XV CONGRESO INTERNACIONAL

AVANCES EN MEDICINA 2013

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA

MODULO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD

“EXPERIENCIA, VENTAJAS Y
DESVENTAJAS DEL SISTEMA
DE REPORTE DE EVENTOS
ADVERSOS EN EL HOSPITAL
ESPAÑOL”

Mtra. Raquel Anaela Martínez Meza

Directora de Calidad Hospital Español
 ¿Quiénes somos?
El Hospital Español es una Institución que cuenta con un total de 400 camas
censables y 166 camas no censables. Además de más de 30 especialidades
médicas para la atención de nuestros pacientes.
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……

1 2003/ ESTRUCTURA ORGANÍZACIONAL PARA LA

GESTIÓN DE LA CALIDAD. “Estandarización”

2 2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS

2007

3 2009 ENFOQUE EN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
INICIO DEL PROGRAMA DE
EVENTOS ADVERSOS EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL

4 2013….. CONSOLIDACIÓN DEL CAMBIO EN LA

CULTURA ORGANIZACIÓN
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……

1 2003-2004 / ESTRUCTURA ORGANÍZACIONAL

PARA LA GESTIÓN DE CALIDAD

*DEPARTAMENTO DE CALIDAD

*EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

*DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

*DOCUMENTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN
DE PROCESOS
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……

2 2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS

*IMPLEMENTACIÓN DE PROYECTOS DE
MEJORA CONTINUA CON IMPACTO EN LA
CALIDAD

*SGC ISO 9000-SERVICIOS DE APOYO AL

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……

3 2009-2010/ ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……

3 2009-2013.. ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE
¿SEGURIDAD DEL
PACIENTE? ¿TRABAJO EN
COLABORACIÓN?
¿ PARTICIPACIÓN
MULTIDISCIPLINARIA?
¿REFERENCIA A BUENAS
PRÁCTICAS?
SEGURIDAD DEL PACIENTE
RIESGOS vs DAÑO
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE,
RIESGOS vs DAÑOS……

1 IDENTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE RIESGOS

2 SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS

ADVERSOS

** Riesgo : Contingencia o proximidad de un daño

Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua
Perspectiva General del Modelo de Calidad y Seguridad en el
Hospital Español
SEGURIDAD
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
E PROACTIVO POTENCIALES EN LOS PROCESOS
N CLÍNICOS Y DE GESTIÓN B S
a e
Implementar Seguimiento y
F Identificar Priorizar Analizar
acciones ** Medición
r g
r u
O e r
r i
Q CONOCIMIENTO DE LOS EVENTOS
a d
U REACTIVO
ADVERSOS QUE OCURREN EN LA s a
ORGANIZACIÓN d
E Establecer Implementar Seguimiento y
d *
Identificar Analizar e *
S cambios acciones ** Medición

** Referencia a
Buenas prácticas

CULTURA ORGANIZACIONAL EN CALIDAD Y SEGURIDAD

Usted que opina....

•¿EXISTE
RIESGO?
Y EN NUESTROS HOSPITALES
¿EXISTEN RIESGOS?
 PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOS
1.IDENTIFICACIÓN

2.CALIFICACIÓN
5.SEGUIMIENTO Y
CUANTIFICACIÓN

4.MEDIDAS
PARA
DISMINUIR LOS 3.PRIORIZACIÓN
RIESGOS
*AMEF

¡AMEF!
Antecedentes del programa de notificación
de eventos adversos en el Hospital
Español……

39 79 165 866 695 1012

INICIO DEL PROGRAMA

2007 NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS SOLO SE INVOLUCRA AL PERSONAL
- DE ENFERMERÍA
2008 CENTRADO EN EVENTOS DE MEDICACIÓN

ALCANCE HACIA LA PARTE MÉDICA

2009 NOTIFICACIÓN DE CASI FALLAS Y OTROS EVENTOS ADVERSOS

ALCANCE A TODO EL PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN

2010 CLASIFICACIÓN DE LOS EVENTOS POR IMPACTO EN EL PACIENTE
ANÁLISIS DE EVENTOS A TRAVÉS DE UN COMITÉ MULTIDISCIPLINARIO

ALCANCE DEL PROGRAMA HACIA RESIDENTES Y MÉDICOS

2011 INTERNOS DE PREGRADO
CLASIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS DE ACUERDO A OMS

2012 ÉNFASIS EN LA RETROALIMENTACIÓN AL PERSONAL

- ANÁLISIS POR CATEGORÍA DE ACUERDO A LA OMS
2013 FORTALECIMIENTO EN LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS
CAUSA -RAÍZ
 NÚMERO DE EVENTOS ADVERSOS INFORMADOS POR
AÑO
1012
1000 866
NÚMERO DE EVENTOS

800 695

600

400
165
200 79
39
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012

FUENTE: PROGRAMA DE EVENTOS ADVERSOS HE

• La literatura reporta que 1 de cada 10 pacientes hospitalizados
sufre un evento adverso prevenible.
• Sólo se notifican el 5% de los eventos adversos que se
producen

?
NOTIFICACIÓN
VOLUNTARIA
VS
BÚSQUEDA
INTENCIONADA
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE
NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
ADVERSOS EN EL HOSPITAL
ESPAÑOL
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL
PROGRAMA
El programa Fomentar la
de Eventos notificación .
Adversos en El número de
El evento informes de
el Hospital eventos adversos
adverso es
Español “Pilar es un indicador del
una nivel de
de la cultura sensibilización del
oportunidad
del cambio personal hacia el
para mejorar. cambio en la
para la cultura de calidad y
Seguridad” seguridad
OBJETIVO
Gestionar un sistema de notificación voluntaria y
confidencial que nos permita identificar los eventos
adversos así como los eventos potenciales (casi –
fallas) para analizarlos desde un enfoque de sistema,
con el fin de prevenir, reducir ó evitar su ocurrencia
mejorando la seguridad de los pacientes en el
Hospital Español.
 ¿Qué es un evento adverso?
DEFINICIONES OPERATIVAS
Seguridad
• Es el conjunto de procesos institucionales
(barreras) que reducen ó eliminan la
probabilidad de que ocurran eventos adversos
en nuestros pacientes.
Evento adverso
• Es una falla no intencionada, en el proceso de
atención que puede o no causar daño.
 ¿Qué es un evento adverso?
Evento Centinela
• Es un evento adverso en donde se presenta la
muerte (incluye toda muerte imprevista no
relacionada con el curso natural de la enfermedad) o
una pérdida permanente de una función, que puede
requerir un cambio de estilo de vida del paciente,
incluye también el robo de infante y/o entrega
equivocada del recién nacido, así como la cirugía en
el lugar incorrecto, procedimiento incorrecto, cirugía
al paciente equivocado y muerte materna.
•
 ¿Qué es un evento adverso?

Cuasi- falla
• Es una falla no intencionada en el proceso de
atención que no alcanzó al paciente.
PRINCIPIOS DEL PROGRAMA
1.Información confidencial del Paciente y del Hospital.

2.Análisis de los eventos con un enfoque de sistemas.

3.Herramienta de aprendizaje para la mejora del

SISTEMA HOSPITARIO - ENFOCADO AL PACIENTE.

4.No PUNITIVO
 Programa de Eventos Adversos en el
Hospital Español
• El evento adverso puede ser notificado por cualquier persona
que lo identifica a través del formato establecido que se
encuentra disponible en todas las áreas clínicas.
• El formato se envía directamente a la Dirección de Calidad o
puede depositarse en los buzones específicos distribuidos por
todo el hospital.
• Se evalúa el impacto del evento en el paciente.
• Si el impacto es de 6 o más se analiza por el comité de
eventos adversos utilizando la metodología del análisis causa-
raíz.
• Se categoriza el evento de acuerdo a la recomendación de la
OMS.
 •El evento ocasiona la muerte
del paciente.
•Robo de infante y/o error en la
entrega del RN.

¿Cuál es el El error se

impacto en
El error contribuyo
y/o causo daño
*10 produjo pero no
llego al paciente

el paciente?
permanente al
paciente *9 3
CASI-FALLA

Error del sitio y/o

procedimiento
quirúrgico, incluye El evento alcanzó al
procedimientos paciente, pero no le
fuera del quirófano
*8 4 causo daño, ni precisó
ninguna intervención

*Notificación
inmediata
Se comprometió la vida del
*7 5 El evento alcanzó al paciente,
no le causa daño, pero se
precisa intervención y/o
paciente y se precisó
intervención para mantener *6 monitorización para comprobar
que no hay daño.
su vida
El evento contribuyó o causó
Tomada y modificada de National Coordinating Council for
daño temporal y/o prolongó Medication Error Reporting and Prevention. 2001.
la estancia hospitalaria
CATEGORIZACIÓN SEGÚN EL TIPO DE EVENTO ADVERSO

EVENTOS RELACIONADOS CON EVENTOS RELACIONADOS CON

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS. EL MANEJO DE LA SANGRE
EVENTOS RELACIONADOS CON EVENTOS RELACIONADOS CON
PROCEDIMIENTOS NO INFORMACIÓN DEL
CLÍNICOS EXPEDIENTE CLÍNICO

EVENTOS RELACIONADOS CON EVENTOS RELACIONADOS CON

ACCIDENTES DEL PACIENTE EL MATERIAL MÉDICO

EVENTOS RELACIONADOS CON EVENTOS RELACIONADOS CON

MEDICACIÓN EL EQUIPO BIOMÉDICO

EVENTOS RELACIONADOS CON

EVENTOS RELACIONADOS CON INFRAESTRUCTURA/
LA DIETA INSTALACIONES
Modalidades de análisis…
1. Agregación de los datos.
Permite identificar información ( tendencias, patrones),que que no se
obtienen de forma individual

2. Análisis multidisciplinario por expertos.

Sistema de análisis involucrando a los expertos que conocen las
circunstancias clínicas y al sistema hospitalario.

3.Análisis oportuno del evento

Los eventos se analizan en un período corto de tiempo y las
recomendaciones se difunden lo más rápidamente
posible.(especialmente en riesgos graves)

4.Análisis causa-raíz
Esta herramienta nos ha permitido analizar las causas desde un enfoque
de sistema y aprender de los errores.
PRINCIPIOS PARA EL ANÁLISIS
1)Examinar el sistema y los procesos, no los individuos.
- Identificar ¿porqué ocurrió el error?
- Evaluar las barreras de seguridad que existen en el
proceso analizado.
2)Desarrollar un ambiente de aprendizaje organizacional.

3)Mantener un ambiente sin juicios y abierto a la discusión.

4)Establecer estrategias y compromisos para evitar que

vuelva a ocurrir.

“APRENDER DE NUESTROS ERRORES”

FACTORES QUE SE ANALIZAN EN EL SISTEMA
HOSPITALARIO
Factores relacionados con el Paciente o la
1 familia

Factores relacionados con Políticas y/o

2 procedimientos

3 Material y Equipo

4 Instalaciones físicas

Diseño organizacional
5
6 Individuo

“APRENDER DE NUESTROS ERRORES”

 FACTORES QUE SE ANALIZAN EN EL SISTEMA
HOSPITALARIO
Factores relacionados con el
Paciente o la familia
Factores relacionados con Políticas
y/o procedimientos
ESTRUCTURA
Paciente de alto riesgo
Cultura o creencias religiosas
Alteración emocional o de la conducta del paciente y/o la familia
Barreras para la comunicación
Paciente vulnerable
Ausencia de políticas y/o procedimientos
Políticas y/o procedimientos poco claros ó incompletos
Desconocimiento de políticas y/o procedimientos
Falla en la solicitud de material y/o equipo
Material y/o equipo proporcionado de forma equivocada

Material y/o equipo incompleto

Material y Equipo Material y/o equipo no disponible
Falla del material y/o equipo durante el procedimiento
Uso incorrecto del material y/o equipo
Falta de mantenimiento al material y/o equipo
Falta de mantenimiento
Instalaciones físicas Falla de las Instalaciones
Fallas en la comunicación organizacional
Falta de capacitación del personal
Plantilla de personal insuficiente
Retraso debido a fallas del sistema
Diseño organizacional Personal no competente
Fallas en la coordinación interdepartamental
Supervisión inadecuada
Falta o fallas en la inducción al puesto
Sobrecarga de trabajo
Distracción
Individuo Poca experiencia
Incumplimiento a políticas y/o procedimientos
 RETROALIMENTACIÓN
OPORTUNA, ESPECÍFICA Y CON ENFOQUE
PRÁCTICO.
BOLETINES INFORMATIVOS
FOROS MULTIDISCIPLINARIOS
RETROALIMENTACIÓN VERBAL ,A TRAVÉS DEL
PERSONAL QUE PARTICIPO EN EL ANÁLISIS
 NO
DEFINICIONES
¿ES UN • DAÑO: LESIÓN TEMPORAL O PERMANENTE DEL
FIN EVENTO PACIENTE QUE REQUIERE MONITOREO O
ADVERSO? INTERVENCIÓN CLINICA.
• MONITOREO: OBSERVACIÓN O REGISTRO DE SIGNOS
FISIOLÓGICOS.
SI
• INTERVENCIÓN: CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO
NO MÉDICO O QUIRÚRGICOS DERIVADOS DEL EVENTO
¿EL EVENTO ADVERSO.
NIVEL 3
CASI-FALLA ALCANZÓ AL • INTERVENCIÓN NECESARIA PARA MANTENER LA VIDA:
PACIENTE? APOYO CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO
(DESFIBRILACION, INTUBACIÓN Ó RCP).

SI

NO

¿CAUSÓ DAÑO *ANÁLISIS POR EL

NIVEL 4 AL PACIENTE? COMITÉ DE EVENTOS
ADVERSOS

SI

NIVEL 6 *NIVEL 10
NIVEL 5 *NIVEL 7 *NIVEL 8 *NIVEL 9
EL EVENTO CONTRIBUYÓ EL EVENTO OCASIONÓ O
EL EVENTO
EL PACIENTE O CAUSÓ DAÑO SE TRATA DE ERROR EL EVENTO CONTRIBUYÓ A LA
COMPROMETIÓ LA VIDA
REQUIRIÓ TEMPORAL Y/O EN SITIO Y/O CONTRIBUYÓ O MUERTE DEL PACIENTE/
DEL PACIENTE Y SE
INTERVENCIÓN Y/O PROLONGÓ LA PACIENTE CAUSO DAÑO ROBO DE INFANTE /
PRECISO INTERVENCIÓN
MONITORIZACIÓN ESTANCIA QUIRÚRGICO PERMANENTE ERROR EN LA ENTREGA
PARA MANTENERLA
HOSPITALARIA DE RECIÉN NÁCIDO
LECCIONES APRENDIDAS…..

FACTORES QUE
DETERMINAN EL NIVEL DE
CALIDAD Y SEGURIDAD

ESTRUCTURA PROCESOS
25% 75 %
LECCIONES APRENDIDAS…..
IMPLEMENTAR UNA BARRERA DELIMITAR
LOS ERRORES SON EN DE SEGURIDAD NO GARANTIZA CLARAMENTE EL
GENERAL LA QUE NO SE PRODUZCAN ALCANCE DEL
ERRORES, PERO SI REDUCE LA PROGRAMA.
CONJUNCIÓN DE MÁS
PROBABILIDAD DE QUE
DE UN FACTOR APAREZCAN GESTIÓN
ADMINISTRATIVA-
NO SE TRATA DE SABER LABORAL
IMPLEMENTAR UN SISTEMA VS
¿QUIÉN? SINO
DE NOTIFICACIÓN GESTIÓN PARA LA
VOLUNTARIA , APOYA LA ¿CÓMO? MEJORA DE LA
CULTURA DE SEGURIDAD Y ¿PORQUÉ SE HA CALIDAD Y LA
PRODUCIDO? SEGURIDAD

ES DE SUMA IMPORTANCIA
DEMOSTRAR CON HECHOS RETRO-
FACILITAR LA
EL ENFOQUE NO PUNITIVO ALIMENTACIÓN
NOTIFICACIÓN OPORTUNA
LECCIONES APRENDIDAS…..

PRINCIPALES FACTORES
CAUSALES RELACIONADOS CON
EL SISTEMA HOSPITALARIO
•Incumplimiento a Políticas y
procedimientos establecidos
•Falta de capacitación
•Ausencia de políticas y normas
MANTENIMIENTO DEL SISTEMA..

No punitivo Confidencial

Análisis
Independiente multidisciplinario
por expertos

Análisis oportuno,
Retroalimentación
con enfoque
al sistema
sistémico
 UN PROGRAMA PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
OBLIGA A CAMBIOS EN EL
SISTEMA DE ATENCIÓN
HOSPITALARIA
CAMBIO EN LA CULTURA ORGANIZACIONAL

El cambio no solo se trata de transformar un

documento, lo más complejo es modificar
actitudes

El cambio hacia la seguridad del paciente debe ser

un proceso deliberado, intencionado y planeado

El cambio es un proceso ligado al tiempo

El cambio es un proceso difícil ya que implica

romper con hábitos y costumbres
BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN..

1. La falta de conciencia de que un error ha ocurrido

2. La falta de conocimiento de qué se debe
documentar y porqué.
3. Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
4. La falta de familiaridad con los mecanismos de
notificación.
5. Los profesionales sienten que están demasiado
ocupados para documentar.
6.La falta de “feedback” cuando se produce una
notificación.
LECCIONES APRENDIDAS…..
1. Beneficio al involucrar al personal y al médico
responsable del paciente en el análisis del
evento.
2. El programa de notificación de eventos
adversos requiere esfuerzos continuos y
permanentes centrados en la capacitación del
personal y la retroalimentación de los
resultados del programa
3. La importancia de contar con herramientas
para la clasificación de los eventos que
favorezcan el análisis.
LECCIONES APRENDIDAS…..
4. Contar con un formato para la notificación de
los eventos adversos en términos sencillos y
claros que sean comprendido por el personal.
5. La importancia del análisis del evento por un
equipo multidisciplinario vs análisis individual
por un profesional.
6. El programa de eventos adversos esta
vinculado directamente a la ética y
profesionalismo del personal de salud
 La Historia de la Mejora
Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors

¡Librémonos
de las Mejora de la Reducir el
manzanas Calidad daño al
malas! paciente

¡Nosotros
somos Aseguramiento
Seguridad
perfectos! de la Calidad
“Aquí no pasa”
Diseño de
procesos seguros

NO PASIVO REACTIVO PROACTIVO +

ACCIÓN
 No se toman medidas para
corregir y/o mejorar
 No se analizan los incidentes
 Miedo y defensa
 Secreto y silencio
 Se produce daño al
paciente.
 Control de los procesos
REACTIVO
– Auditorias, Acciones correctivas y Seguimiento
de indicadores
– Documentaciónón del sistema  Estrategias para identificar,
– Métodos estadísticos . Priorizar y reducir riesgos
 Estándares y mejores prácticas  Enfoque proactivo
 Resolución de problemas
 Informe de Evento adverso,
(análisis causa-
Casi-raíz)
falla y Evento Centinela
Cuasi falla y Evento Centinela
 No se toman medidas para prevenir riesgos
 Enfoque reactivo
 Continua el daño al paciente
raquel.martinez@hespanol.com

MTRA. RAQUEL ANAELA MARTÍNEZ MEZA

"Lo peor no es cometer un error, sino tratar
de justificarlo, en vez de aprovecharlo como
aviso providencial de nuestra ligereza o
ignorancia".
Santiago Ramón y Cajal
(1852-1934) Premio Nobel
de Fisiología y Medicina,
1906