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Nefrologia 11ed-2019 Unlocked
Nefrologia 11ed-2019 Unlocked
Coordinadora
Inés Aragoncillo Saúco
Autores
Inés Aragoncillo Saúco Isabel Galán Carrillo Erika Lozano Rincón
David Arroyo Rueda Alejandro García Álvarez Nicolás Macías Carmona
Antonio Barat Cascante Ana María García Prieto Luis Sánchez Cámara
Pablo Javier Cannata Ortiz Tania Linares Grávalos Alba Santos García
Francisco Díaz Crespo Esther Torres Aguilera
Directores de la obra
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osorio
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento
de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la
publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en
todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo
de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras
fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada
medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es
correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer
los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el
permiso previo de los titulares del copyright.
VI
Índice |
VII
Repaso anatomofisiológico
01 ORIENTACIÓN MIR
Lo más importante de este tema introductorio para el examen es conocer:
•• Los mecanismos de medida y estimación del filtrado glomerular.
•• La autorregulación glomerular y la activación del eje renina-angiotensina- aldosterona.
•• Las principales funciones de cada segmento tubular (transportadores y permeabilidad
al agua).
•• Las principales funciones hormonales del riñón.
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Túbulo distal
Arteria y vena
interlobulares
Arteria renal
Vena renal
Arteria
Capilares renal
peritubulares
Vénula
Uréter
Túbulo
colector
medular
Asa de Henle
Epitelio parietal
A. aferente
Epitelio visceral
Células (podocitos)
productoras
de renina
B
Endotelio Espacio de Bowman
(capilares)
Lacis
itelio
C. epitelial Subep
visceral
elio
ndot
Sube
2
01. Repaso anatomofisiológico | NF
La zona interna del capilar reposa directamente sobre las células del mesan- •• De los 600 ml/min de flujo plasmático renal, el 20% se filtra, constitu-
gio, que “tapizan” el endotelio fenestrado (véase Figura 3 y Figura 5). Por yendo el filtrado glomerular (FG = 120 ml/min; fracción de filtración =
tanto, la lesión del mesangio suele acompañarse de hematuria, ya que los FG/FPR = 20%). El método más exacto para medir el FG es el aclara-
hematíes quedan expuestos a las fenestraciones del endotelio (si la barrera miento de inulina (también utilizados Iohexol o Iotalamato), pero dado
de permeabilidad está intacta se podrá ver hematuria sin proteinuria signi- que son sustancias exógenas, en la práctica clínica se utiliza más el
ficativa acompañante). aclaramiento de creatinina con la recogida de orina de 24 horas.
El aclaramiento de creatinina (Cr) puede sobreestimar ligeramente el
Además, las células mesangiales tienen capacidad fagocitaria, contráctil, FG en condiciones fisiológicas, pues parte de la Cr en orina proviene
mensajera y estructural (sintetizan las proteínas de la matriz mesangial, que de la secreción tubular proximal. En situación de fallo renal grave esta
constituyen el soporte central del glomérulo). Si se estimula el mesangio sobreestimación puede superar el 10%.
por citocinas proinflamatorias, factores de crecimiento u otras sustancias, El FG también puede estimarse mediante fórmulas a partir de una cifra
las células mesangiales pueden proliferar y aumentar la síntesis de matriz puntual de Cr en sangre. Son especialmente útiles para evitar la reco-
mesangial, pudiendo llegar a formar nódulos, lesión histológica asociada a gida de orina de 24 horas. La cifra de Cr plasmática por sí sola puede
algunas glomerulopatías como la esclerosis nodular diabética de Kimmes- ser poco fiable, ya que cuando se eleva por encima de los valores de
tiel-Wilson. referencia (0,6-1,2 mg/dl), el aclaramiento puede haberse reducido ya
más del 50%.
Los mecanismos de lesión y su correlación clínica se estudiarán en profundi- Las fórmulas más usadas son la de Cockcroft-Gault (a partir de la crea-
dad en el Capítulo 6, pero a modo de introducción, en la Figura 5 se repre- tinina plasmática, el sexo, la edad, el peso y la talla), la fórmula MDRD
sentan las principales estructuras dañadas y su correlación clínica. (a partir de la Cr plasmática, el sexo, la edad, la raza y otros parámetros
analíticos) y la fórmula de CDK-EPI (a partir de la Cr plasmática, el sexo
M. basal
Insuficiencia renal aguda y la edad). El resultado aparece desglosado para raza afroamericana y
Insuficiencia renal subaguda
otras razas (MIR 15-16, 112; MIR 12-13, 206).
Síndrome nefrítico
Subendotelio
Otra sustancia útil para medir el FG es la cistatina, una proteína pro-
ducida en todas las células nucleadas, que se degrada en el túbulo
C. endotelial
Subepitelio renal. Cuando cae el FG, la cistatina se acumula en sangre, por lo que
C. epitelial
se han desarrollado también fórmulas para calcular el FG mediante
su concentración en sangre. Dado que su determinación es más cara
que la creatinina, el cálculo de FG mediante cistatina aún no se ha
generalizado, pero parece ser más exacto que el aclaramiento de Cr,
Barrera ya que la cistatina no se secreta a nivel del túbulo proximal y, por tanto,
de permeabilidad C. mesangial
no sobreestima el FG. Aunque la Cr sigue siendo el biomarcador más
ampliamente utilizado para estimar el FG, el uso de cistatina es cada
Proteinuria Hematuria vez más frecuente.
S. nefrótico
Recuerda
Figura 5. Daño estructural glomerular y su correlación clínica
Para medir el filtrado glomerular lo más:
•• ADECUADO ES: Cl Cr (sobreestima)
Filtrado glomerular. •• EXACTO es: Cl inulina
Métodos de medida del filtrado glomerular •• ESTIMADO SIN ORINA DE 24 HORAS: fórmulas
Cockcroft-Gault-MDRD-CDK-EPI
La principal función del glomérulo es fabricar la orina primitiva a partir de Peso Raza ↓
un ultrafiltrado compuesto de agua y solutos (menores a 7.000 Da) que se Talla Otros Raza
obtiene gracias a la presión de filtración. El ultrafiltrado primitivo o filtrado Edad - Cr - sexo
glomerular (FG) tiene una composición similar a la del plasma, pero sin pro-
teínas (Na+, K+, Cl-, HCO3-, Mg++, PO43-, SO42-, urea, creatinina, ácido úrico…).
Se forma en el espacio de Bowman y, posteriormente, atraviesa el túbulo •• El plasma que sale por la arteriola eferente es de 600- 120 = 480 ml/min,
donde sufre los mecanismos de absorción y secreción hasta llegar a la pelvis es decir, la sangre está más concentrada: tiene un hematocrito entre
renal en forma de orina definitiva. un 5-10% más alto que la sangre en la arteriola aferente. Un FG de 120
ml/min equivale a afirmar que se filtran en total 180 l/día de orina pri-
En un sujeto sano el FG es de 120 ml/min y supone en torno a un 20% del mitiva. Es decir, que la totalidad del líquido plasmático (3 l) pasa unas
flujo plasmático renal: 60 veces diarias por nuestras nefronas.
•• Por las arteriolas aferentes entran aproximadamente 1.200 ml de san-
gre por minuto (flujo sanguíneo renal = 20% del gasto cardíaco = 1.200
ml/min). Recuerda
•• El flujo plasmático renal (FPR) es la mitad del flujo sanguíneo renal
(FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el aclaramiento de ácido paraa- El FG en un sujeto sano es de 120 ml/min.
minohipúrico (PAH).
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Recuerda
La angiotensina II es el vasoconstrictor más importante a nivel glomeru-
AINE
lar y es clave en situaciones de hipoperfusión transitoria (MIR 14-15,
213).
Actúa fundamentalmente a nivel de la arteriola eferente (MIR 17-18,
48). Figura 6. Autorregulación del filtrado glomerular y riesgos de los IECA
en situaciones de hipoperfusión renal
4
01. Repaso anatomofisiológico | NF
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
B. Movimiento de agua
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01. Repaso anatomofisiológico | NF
A. Movimiento de solutos y reaccionará “avisando” a la arteriola aferente a través de las células del
lacis, incrementando la síntesis de renina y aumentando el FG gracias a la
En este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en función activación del SRAA y de angiotensina II.
de la cantidad de ClNa que alcanza el segmento. Hay un transportador apical
que reabsorbe Cl- y Na+, un canal apical que reabsorbe calcio y un transpor-
Túbulo distal
tador basolateral que intercambia Na+ por calcio.
•• Cotransportador apical Cl- Na+. Mueve Na+ y Cl- desde la luz del túbulo Células yuxtaglomerulares
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
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01. Repaso anatomofisiológico | NF
•• Túbulo colector medular y papilar. La ADH induce la inserción de El 85-90% de la eritropoyetina se sintetiza a nivel renal y la disminu-
acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua. ción de su síntesis es la principal causa de anemia en los pacientes con
enfermedad renal crónica.
En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusión renal, la hipotensión arte-
rial activa el eje RAA y también la ADH (mecanismo de activación no osmolar
de la ADH) aumenta la reabsorción de HCO3-, Na+ y H2O. En esta situación Recuerda
se tendrá un volumen urinario bajo, con osmolaridad en orina aumentada
y [Na+]o < 20 mEq/l. Gracias al mecanismo contracorriente, el intersticio se hace hipertónico
y la orina se diluye en el asa de Henle.
Otras hormonas que modifican diversas funciones del riñón son:
•• PTH. Inhibe la reabsorción de fósforo en el túbulo proximal y estimula
la reabsorción de calcio en el distal.
Preguntass
•• Prostaglandinas. Estimulan la síntesis de renina a nivel de la arteriola
aferente, al tiempo que reducen la actividad vasoconstrictora de la MIR MIR 18-19, 139
MIR 17-18, 48
angiotensina II. También interfieren con el efecto vasoconstrictor de MIR 16-17, 43
la adenosina sobre la arteriola aferente, mecanismo implicado en el MIR 15-16, 112
feedback tubuloglomerular. Por último, aumentan el flujo sanguíneo MIR 14-15, 213
en la médula renal, vasodiltando los vasa recta. MIR 13-14, 39
MIR 12-13, 206, 207
•• Eritropoyetina. Sintetizada en las células peritubulares y mesangia-
MIR 11-12, 223
les, es el principal estimulador de la eritropoyesis del organismo.
Asa de Henle
· Reabsorción del 20-25% NaCl 1.200 H2O
· Creación del mecanismo contracorriente H 2O
· Reabsorción del 60% del Mg
· Reabsorción del 10-20% del bicarbonato filtrado
NaCl
H2O
Osm
variable
100-1.200
mOsm/l
Vídeo 1-Figura 10. Principales transportadores y funciones de cada segmento del túbulo renal
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Atlas de
imagen
Ideas
C l ave
El riñón tiene tres funciones básicas: depurativa (eliminando las sustan- En el túbulo proximal se absorbe entre el 60-80% de todo lo filtrado,
cias de desecho), homeostática (manteniendo el equilibrio hidroelec- siendo el único segmento capaz de reabsorber glucosa, aminoácidos y
trolítico y ácido-base) y endocrina (sintetizando eritropoyetina, renina y fosfato (estimulado por angiotensina II).
1,25(OH)2 vitamina D).
El mecanismo de contracorriente del asa de Henle es imprescindible
El flujo sanguíneo renal es aproximadamente el 20% del gasto cardíaco, para crear un intersticio hipertónico que sea capaz de “arrastrar” agua del
es decir, 1.200 ml/min. El flujo plasmático renal es la mitad del flujo san- túbulo colector medular a los capilares, y poder así concentrar la orina
guíneo renal (600 ml/min). El FG normal es el 20% del flujo plasmático (mediado por ADH). Las patologías tubulointersticiales cursan con poliu-
renal (120 ml/min). ria por fallo de este mecanismo.
El método más exacto para medir el FG es el aclaramiento de inulina y La reabsorción de magnesio se produce mayoritariamente en el asa de
el más adecuado el aclaramiento de creatinina. El FG se puede estimar Henle.
mediante fórmulas sin que sea necesario para éstas la recogida de orina
de 24 horas. En el túbulo distal se realiza el ajuste de la calciuria, mientras que en tú-
bulo colector cortical se ajusta la secreción de potasio e hidrogeniones
La angiotensina II es la hormona más importante para el mantenimiento (mediado por aldosterona).
del FG en situaciones de hipoperfusión renal.
Casos
C l í n i co s
Paciente de 81 años que acude a Urgencias por astenia, debilidad y males- Paciente de 50 años remitido por su MAP a la consulta de Nefrología por hi-
tar general de varios días de evolución. El paciente está en tratamiento con pomagnesemia crónica con requerimiento de aportes orales de magnesio.
omeprazol, enalapril, amlodipino, ácido acetilsalicílico y amoxicilina-cla- Si la causa fuese de origen renal, ¿en qué segmento tubular se esperaría
vulánico desde hacía una semana por infección respiratoria. Refiere de- encontrar con mayor probabilidad alguna alteración?
posiciones diarreicas muy abundantes de 4 días de evolución. A su llegada
a Urgencias presenta PA de 80/40 mmHg y en analítica destaca una crea- 1) Túbulo proximal.
tinina de 4,5 mg/dl (previamente normal). En el hemograma leucocitosis 2) Probablemente tenga una afectación glomerular.
con neutrofilia, sin eosinofilia. ¿Cuál de los fármacos se sospecharía que ha 3) Asa de Henle.
podido contribuir en mayor grado al deterioro de función renal? 4) Túbulo colector cortical.
RC: 4
10
Trastornos hidroelectrolíticos específicos
02
ORIENTACIÓN MIR
Tema complejo, pero a la vez muy preguntado, debemos estudiarlo con detenimiento para
entender y recordar:
•• La hiponatremia, etiologías, diagnóstico y manejo, prestando especial atención al SIADH
que se tratará con detalle en el Capítulo 11.
•• La hiperpotasemia, su diagnóstico y manejo, así como los fármacos que provocan
hiperpotasemia con mayor frecuencia.
•• La lectura de gasometrías, haciendo hincapié en diferenciar las acidosis metabólicas
con anión gap normal y aquéllas con anión gap alto. En los últimos años han aparecido
preguntas sobre el concepto de compensación adecuada y lo que significa un trastorno
mixto. Es un tema muy rentable, ya que cada vez aparecen más preguntas relacionadas
con lectura de gasometrías que afectan también al bloque de neumología.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
El algoritmo diagnóstico se muestra en la Figura 1. •• Recuérdese que los sueros con NaCl más usados en la clínica diaria son:
-- Suero fisiológico/isotónico 0,9%: con
concentración de Na+ y osmolaridad
similares a las del plasma. Su infusión
Hiponatremia
no produce cambios en Osm de VEC
Nap < 135 mEq/l
ni VIC, pero sí aumenta el volumen
· Hiperglucema Pseudohiponatremia:
Alta Osmolaridad Normal · Hiperlipidemia extracelular. Puede corregir las situa-
· Manitol o glicerol plasmática · Hiperproteinemia ciones tanto de hiponatremia como
de hipernatremia con VEC bajo (MIR
Baja 09-10, 219).
Verdadera hiponatremia
NaO + KO < Nap - - Suero hipotónico/hiposalino 0,45%:
(el riñón elimina agua libre) aporta cantidades de Na+ y osmolari-
NaO + KO > Nap
(el riñón no elimina agua libre → ADH activada) dad inferiores al plasma. Su infusión
produce descenso de Osm en VEC,
Potomanía/alcoholismo con paso de agua hacia el interior de
Suero hiposalino i.v. Volumen
extracelular la célula. Útiles en hipernatremias
Insuficiencia renal grave
con Osmp alta y VEC normal (MIR
11-12, 107). Se deben evitar en
Bajo Normal o alto Alto
situaciones de hipotensión arterial.
-- Suero hipertónico 3%: aporta canti-
NaO > 20 mEq/l NaO < 20 mEq/l dades de Na+ y osmolaridad superio-
NaO > 40 mEq/l NaO < 20 mEq/l
(pérdidas renales) (pérdidas extrarrenales)
res al plasma. Su infusión aumenta la
Osm de VEC → sale agua de las célu-
· Pérdidas digestivas · SIADH · ICC
· Diuréticos recientes · Síndrome de Addison · SN las a favor de gradiente osmótico.
(diarrea, laxantes, ostomías...)
· Síndrome pierde-sal · Grandes quemados · Hipotiroidismo · Cirrosis Útiles como suplemento en hipona-
· Diuréticos pasados tremias con VEC alto o en hiponatre-
mias graves con edema cerebral con
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia (ICC: insuficiencia cardíaca; SN: síndrome nefrótico) necesidad de tratamiento urgente.
12
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos | NF
B. Hipernatremia Déficit H2O = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático - 140) / 140]
Es la elevación de la [Na+]p por encima de 145 mEq/l. Se debe a la pérdida Cuando se acompaña de depleción de VEC, se requiere también la expan-
de agua (pérdida exclusiva de agua, pérdida de más agua que sodio) o a la sión con suero salino (si hipotensión arterial) o hiposalino (si normotensión
ingesta de solutos mayor que la de agua (difícil acceso al agua, deterioro del o hipertensión) (véase Figura 2) (MIR 11-12, 107).
centro de la sed…).
Potasio
Recuerda El 98% del K+ corporal es intracelular (~ 140mEq/l). La diferencia en su
concentración a ambos lados de la membrana celular (intracelular y extra-
La retención de agua en exceso se asocia a hiponatremia; la pérdida de celular) es el determinante del potencial de membrana en reposo, que es
agua en exceso se asocia a hipernatremia. fundamental para la transmisión neuromuscular.
A. Hipopotasemia
Causas
Se define hipopotasemia como el [K+] plasmático inferior a 3,5 mEq/l.
•• Diabetes insípida. Por déficit en la actividad de ADH.
•• Pérdidas gastrointestinales asociadas a baja ingesta hídrica. Vómitos Dada la distribución del potasio, los niveles de K+ en plasma no siempre
y/o diarreas con intolerancia oral o en pacientes añosos con el centro reflejan el estado de la reserva de K+ corporal. Por ejemplo, cuando se
de la sed deteriorado. pierde potasio por vía digestiva o urinaria, parte del potasio intracelular sale
•• Otras pérdidas: desde el interior de las células. Por ello, en la hipopotasemia, en relación a
-- Hiperhidrosis. pérdidas, hay que calcular el déficit total de potasio (plasmático + intrace-
-- Golpe de calor. lular). En otras ocasiones puede haber descenso de potasio en plasma sin
-- Toxicodermia, quemaduras extensas. pérdida neta de K+, por ejemplo, al administrar β2-agonistas, que favorecen
•• Entradas de Na+ en exceso: la distribución del potasio al espacio intracelular.
-- Uso de bicarbonato 1M en maniobras de resucitación.
-- Error en la formulación de biberones. Causas
-- Ingesta de agua de mar u orina en náufragos.
•• Hipopotasemia por redistribución de [K+]p al interior celular (sin pér-
Clínica dida neta de K+):
-- Alcalosis (metabólica o respiratoria): en alcalosis se activa el
La hipernatremia se produce porque existe un déficit de agua en el VEC, lo intercambiador H+/K+ de la membrana celular, favoreciendo
que eleva la concentración de [Na+]p. Cuando se ve un descenso en el agua la salida de protones de la célula y la entrada de potasio. Este
extracelular, significa que existe un descenso aún mayor de agua intracelu- mecanismo es más importante en las alcalosis metabólicas.
lar. Esta deshidratación intracelular causa:
•• Menor secreción de las glándulas exo-
crinas: sequedad de piel y mucosas.
•• Menor secreción por los cuerpos Hipernatremia
ciliares: globos oculares depresibles, Nap > 135 mEq/l
signo del pliegue.
•• Deshidratación de las células del Volumen
centro de la sed: sed intensa (en extracelular
pacientes con centro de la sed con- Bajo Alto
servado).
Normal
•• Deshidratación del SNC: fiebre,
vómitos, estupor, irritabilidad, riesgo Pérdida de H2O > Na Ganancia de H2O < Na
de hemorragia subaracnoidea, con- Pérdida de H2O > Na
vulsiones, coma, muerte.
· Ahogados en el mar
Diagnóstico Diabetes insípida · Administración
Nap < Nao+ Ko Nap > Nao+ Ko Osmo < Osmp de soluciones hipertónicas…
Véase el algoritmo diagnóstico en la (pérdidas extrarrenales) (pérdidas renales)
Figura 2.
13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
-- Insulina: estímulo directo sobre la Na-K-ATPasa de la membrana Cuando la hipopotasemia cursa con depleción neta de K+, se producen cam-
celular. La insulina favorece la entrada de K+ en la célula. bios en la función celular de varios sistemas endocrinos:
-- Broncodilatadores β2-agonistas (salbutamol, fenoterol…): estí- •• Inhibe la síntesis de aldosterona (y estimula ligeramente la síntesis de
mulo directo sobre la Na-K-ATPasa de la membrana celular. Los renina a modo de feedback).
broncodilatadores de este tipo estimulan el movimiento de K+ al •• Inhibe la síntesis de insulina.
espacio intracelular. •• Aumenta la resistencia renal a la ADH.
-- Otras: catecolaminas, intoxicación por cloroquina, parálisis
periódica hipopotasémica, delirium tremens, entre otras.
•• Hipopotasemia por falta de ingesta (con pérdida neta de K+). Es rara,
pues la mayor parte de los alimentos tienen cantidad suficiente de
este ion. Se puede ver en desnutrición severa, anorexia nerviosa o en
alcoholismo.
•• Hipopotasemia por pérdidas renales de K+ (con pérdida neta de
K+):
-- Diuréticos: furosemida y tiazidas (MIR 12-13, 118) asocian
alcalosis metabólica. En ocasiones se acompaña de hipomag-
nesemia; en estos casos, se debe reponer primero el magnesio.
Acetazolamida asocia acidosis metabólica.
-- Tubulopatías: síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman, sín-
drome de Liddle, que asocian alcalosis metabólica.
-- Acidosis tubulares: acidosis tubular renal distal o tipo I, acidosis
tubular renal proximal o tipo II.
-- Hiperaldosteronismo primario o secundario: como, por ejem-
plo, en la estenosis de arteria renal. Figura 3. Trazados electrocardiográficos típicos de la hipopotasemia
-- Otros: poliuria, cetoacidosis, fármacos como cisplatino, triamte- tóxica: ondas U en precordiales
reno, penicilina, anfotericina B...
•• Hipopotasemia por pérdidas digestivas de K+ (con pérdida neta Diagnóstico
de K+):
-- Vómitos. La hipopotasemia tiene origen doble: eliminación Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 4.
de K+ por los vómitos + pérdida urinaria de K+. Los vómitos
inducen depleción de volumen → activación del eje RAA Tratamiento
→ aldosterona activa secreción de potasio y protones en el
túbulo colector cortical, produciendo alcalosis metabólica Se basa en la administración de K+, ya sea por vía oral (dieta o suplementos)
hipopotasémica. o intravenosa. En las pérdidas de potasio urinarias o digestivas se debe cal-
-- Pérdidas intestinales (pérdida directa de potasio y bicarbonato cular el déficit real de potasio: por cada descenso de 0,3 mEq/l en la [K+]p
por las heces): hay un déficit real de 100 mEq.
›› Diarrea: asocia acidosis metabólica.
›› Abuso de laxantes: asocia acidosis metabólica. La reposición debe ser siempre cautelosa y con monitorización estrecha de
›› Derivaciones de tipo ureterosigmoidostomía, colostomía, los niveles de potasio.
gastrostomía, etc.: asocia acidosis metabólica.
›› Adenoma velloso: puede asociar tanto acidosis como alca- Por vía intravenosa, lo más utilizado es el cloruro potásico (KCl), que
losis metabólica en función de si el adenoma velloso pierde debe diluirse en suero fisiológico. La administración de KCl tiene riesgo
o no pierde ácido clorhídrico. de producir flebitis, por lo que se deben tener las siguientes precaucio-
-- Pérdidas por sudor. Sólo son significativas en caso de sudoración nes: la administración debe ser a un ritmo inferior a 20 mEq/h, en con-
profusa o en fibrosis quística. centración inferior a 50 mEq/l y en cantidad diaria total que no exceda
los 200 mEq.
Clínica
En ciertas ocasiones puede ser útil frenar la pérdida renal de K+ con espi-
La hipopotasemia, con o sin depleción real de K , causa hiperpolarización
+
ronolactona, triamtereno o amilorida. Sin embargo, hay que tener cuidado
de las membranas de células excitables, afectándose la función del músculo siempre que se combinen suplementos de K+ con diuréticos ahorradores de
liso, esquelético y cardíaco. K+ por el riesgo de hiperpotasemia.
•• Músculo liso: estreñimiento, íleo paralítico.
•• Músculo esquelético: calambres, debilidad, parálisis flácida. Puede
haber parálisis respiratoria. En hipopotasemias extremas se produce Recuerda
rabdomiólisis.
•• Músculo cardíaco: bradicardia sinusal, alargamiento de la repolariza-
•• Los trastornos de K+ afectan al músculo cardíaco, estriado y liso.
ción, aparición de ondas U, torsade de pointes, fibrilación ventricular…
•• Los trastornos del Na+ afectan al SNC.
(Figura 3).
•• Riñón: poliuria, nefritis intersticial, quistes renales, ERC…
14
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos | NF
15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
A B C Tratamiento
16
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos | NF
ciones del calcio en relación a patologías óseas se tratarán en la •• Anión gap: [Na+ – (Cl- + HCO3-)] normal = 10 ± 2 mEq/l. Es la diferencia
Sección de Reumatología. entre el catión más prevalente (Na+) y los aniones más prevalentes en
•• Magnesio. El magnesio en un sujeto sano se encuentra entre 1,7-2, el plasma (Cl- y HCO3-). Estima la cantidad de aniones no medidos. En
2 mg/dl. un sujeto sano se mantiene en 10 ± 2 mEq/l. Es especialmente útil
-- El magnesio es fundamental para la actividad de numerosas enzi- en el diagnóstico diferencial de las acidosis metabólicas (véase más
mas; interviene en la replicación y transcripción del ADN y en la adelante).
traducción del ARNm. Un adecuado nivel de magnesio es esen-
cial para el normal funcionamiento de la bomba Na-K-ATPasa, de En nefrología se suele trabajar con gasometrías venosas (GV), en vez de
tal forma que el magnesio plasmático influye sobre las concen- arteriales. Las GV tienen el inconveniente de que no proporcionan un valor
traciones séricas de otros cationes. Es frecuente que en situacio- útil de la pO2 (de interés en neumología) y la pCO2 puede estar ligeramente
nes de hipomagnesemia se vea hipopotasemia e hipocalcemia sobreestimada. Como ventaja, tienen buena correlación con los valores de
asociadas. En esos casos, hasta que no se corrija la cifra de mag- pH y HCO3- y su extracción es menos dolorosa.
nesio, no se conseguirá mejorar el resto de alteraciones iónicas
(MIR 13-14, 97). Los conceptos fundamentales para poder leer adecuadamente las gasome-
-- La causa más frecuente de hipomagnesemia es un descenso de trías son:
la ingesta (pacientes desnutridos o alcohólicos). También es habi- •• Trastorno puro. Un solo trastorno modifica el pH fisiológico. (p. ej.,
tual ver hipomagnesemia en relación a pérdidas digestivas de sepsis → acidosis metabólica).
diferentes etiologías. El magnesio se reabsorbe entre el túbulo •• Trastorno mixto. Presencia simultánea de más de un trastorno áci-
proximal, el asa de Henle y el túbulo distal, por lo que patologías do-base (p. ej., sepsis + hiperventilación → acidosis metabólica + alca-
o diuréticos que afecten a estos segmentos tubulares también losis respiratoria). Los trastornos mixtos se sospechan principalmente
asociarán hipomagnesemia. Sin embargo, hay que recordar que en dos situaciones:
la reabsorción fundamental de magnesio tiene lugar en el asa -- Por la historia clínica: p. ej., paciente con EPOC (acidosis respira-
de Henle, a diferencia del resto de solutos que se reabsorben en toria) + sepsis (acidosis metabólica).
mayor medida en el túbulo proximal. -- Por una respuesta compensadora mayor o menor de la esperada
(véase más adelante).
•• Respuesta compensadora. La presencia de un trastorno ácido-base
Recuerda desencadena un mecanismo de compensación. En un trastorno puro
la respuesta compensadora es opuesta al trastorno inicial. Por ejem-
En situación de hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia es plo, una acidosis metabólica (descenso de HCO3-) se compensará con
prioritario corregir el magnesio para poder corregir el resto de cationes. un descenso de pCO2 (alcalosis respiratoria).
-- La respuesta compensadora debe ser adecuada y proporcional.
En la Tabla 1 se recogen las respuestas compensadoras de los
cuatro tipos de trastornos.
Recuerda -- Una compensación inadecuada (compensación en exceso o falta
de compensación) implica un trastorno mixto, que supone un
factor de gravedad adicional al trastorno.
Enfermedad renal crónica + hipercalcemia → exceso de aportes de cal- -- Las respuestas compensadoras NO normalizan el pH. Si el pH
cio, vitamina D o sospechar mieloma múltiple.
fuera normal, no existiría estímulo para la compensación. De
esta forma, las respuestas compensadoras acercan el pH a la nor-
malidad, pero no llegan a normalizarlo por completo. Por ello,
si un paciente tiene pH normal solo hay dos posibilidades: está
sano o tiene un trastorno mixto.
2.2. Equilibrio ácido-base
Respuestas compensadoras
17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
18
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos | NF
Acidosis metabólica
Por pérdida de bicarbonato: Por aparición de nuevo ácido:
•• Hiperclorémica •• Normoclorémica
•• Anión gap normal •• Anión gap aumentado (MIR 10-11, 101)
Hipopotasémicas: Endógeno:
•• Pérdidas renales: •• Lactoacidosis:
-- Acidosis tubular renal proximal (tipo II) -- Shock séptico, hemorrágico, cardiogénico
-- Acidosis tubular renal distal (tipo I) -- Isquemia
-- Acetazolamida -- Rabdomiólisis
•• Pérdidas intestinales: -- Quemaduras
-- Diarreas •• Cetoacidosis:
-- Ostomías -- Diabética
-- Drenajes… -- De ayuno
•• Insuficiencia renal (MIR 13-14, 130)
•• Otras:
-- Enfermedades congénitas del metabolismo de los carbohidratos o de los aminoácidos…
Hiperpotasémicas: Exógeno:
•• Pérdidas renales: •• AAS: inicialmente produce alcalosis respiratoria por estímulo directo del centro respiratorio, posteriormente
-- Hipoaldosteronismo (primario y secundario) produce acidosis metabólica
-- Fármacos que inhiben SRAA: IECA, ARA-II •• Metformina: origina lactoacidosis
-- AINE •• Alcoholes
-- β-bloqueantes
-- Acidosis tubular renal tipo IV
-- Diuréticos ahorradores de K+
Alcohol Ácido Clínica
Metanol Fórmico •• Deterioro neurológico grave
•• Ceguera
Etanol Acético •• Hepatopatía
•• Deterioro neurológico
Etilenglicol Oxálico •• Cristaluria, fallo renal
•• Deterioro neurológico grave
Tabla 2. Causas de acidosis metabólica (MIR 13-14, 130; MIR 10-11, 101)
19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
pH
(pH < 7,1) o con insuficiencia renal. En las acidosis metabólicas agudas con •• pH alcalémico > 7,45; nunca llega a ser neutro a pesar de que se com-
anión gap normal, el tratamiento con bicarbonato es menos restrictivo y se pense respiratoriamente.
utiliza si el pH es < 7,20 con el objetivo de aumentar el pH hasta esa cifra. •• Bicarbonato alto > 27 mEq/l.
•• pCO2 alta > 40 mmHg.
En estos casos, el tratamiento se puede realizar con infusión de bicarbonato
i.v., del que hay dos concentraciones: 1/6 molar (M) y 1 molar. El riesgo más A. Causas
importante es la sobrecarga de volumen por la infusión de sodio.
El aumento del bicarbonato plasmático puede deberse al aumento de la
En la acidosis metabólica crónica el tratamiento con bicarbonato oral está entrada del bicarbonato, a la disminución de la eliminación renal del mismo
más extendido, siempre que no genere otros problemas. (sinónimo de aumento de la pérdida de H+ urinario) o al paso de H+ al inte-
rior de la célula.
20
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos | NF
B. Clasificación y diagnóstico Una acidosis respiratoria se reconocerá en la gasometría por pH bajo, pCO2
alta y HCO3- alta. La respuesta compensadora a nivel renal tarda varios días
La alcalosis metabólica se puede clasificar en cloro-sensible o cloro-resis- en ser eficaz, por lo que en situaciones de acidosis aguda el bicarbonato
tente en función de su respuesta a la administración de Cl-. sube 1 mEq/l por cada 10 mmHg que aumenta la pCO2 (el pH estará muy
bajo). En situaciones crónicas, donde el riñón ha tenido tiempo de aumen-
Las alcalosis metabólicas cloro-sensibles cursan con Cl- en orina bajo tar la reabsorción de bicarbonato, éste sube entre 3-4 mEq/l por cada 10
(Cl- < 20 mEq/l) y son principalmente las que presentan pérdida de ácido mmHg que aumenta la pCO2 (el pH estará más cerca del rango normal).
de origen intestinal (vómitos, aspiración nasogástrica, adenoma velloso…).
Tienen buena respuesta a la administración de suero fisiológico. Entre las causas de acidosis respiratoria aguda las más frecuentes son las
intoxicaciones por fármacos (benzodiacepinas, opiáceos...), aunque tam-
Las alcalosis metabólicas resistentes al cloro cursan con Cl- en orina alto bién es posible ver hipoventilación aguda en relación a otras causas (crisis de
(Cl- > 40 mEq/l): uso actual de diuréticos, hiperaldosteronismo, administra- miastenia gravis, hipofosforemia grave, crisis asmática con agotamiento de
ción de bicarbonato. la musculatura respiratoria tras un periodo de hiperventilación y otras cau-
sas de insuficiencia respiratoria grave...). Entre las causas más frecuentes de
C. Clínica hipoventilación crónica se debe recordar la enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC) o el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
La clínica suele producirse por la hipopotasemia acompañante o por la (MIR 14-15, 98). El tratamiento será el de la causa subyacente (véase la
depleción de volumen. Sección de Neumología).
•• Efectos sobre el [K+]p: desplazamiento del [K+]p hacia la célula e hipo-
potasemia. B. Alcalosis respiratoria
•• Efectos sobre el calcio: aunque no varía el calcio total, aumenta la frac-
ción unida a proteínas y baja el calcio iónico (libre): tetania, espasmo- La alcalosis respiratoria ocurre por hiperventilación alveolar, con aumento de la
filia, convulsiones. eliminación de pCO2. Puede ser de causa aguda (crisis de ansiedad, inicio de una
•• Efectos sobre el metabolismo: aumenta la producción de lactato (la crisis asmática, intoxicación por AINE...) o subaguda/crónica (mal de altura). Se
alcalosis activa la glucólisis). De hecho, en alcalosis metabólicas seve- detectará en la gasometría por pH alto, pCO2 baja y bicarbonato bajo.
ras (HCO3- > 40 mmol/l) suele encontrarse una elevación moderada del
anión gap, entre otras causas, por elevación de lactato. Como en cualquier trastorno respiratorio, la compensación renal completa
•• Efectos sobre el músculo liso: vasoespasmo coronario, vasoconstric- tarda unos días en terminarse. En la alcalosis respiratoria aguda por cada 10
ción intracraneal (cefalea). mmHg que baja la pCO2, el bicarbonato disminuirá 2,5 mEq/l (pH más alto)
•• Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las arrit- En las crónicas, por cada 10 mmHg que baje la pCO2, el bicarbonato bajará 5
mias inducidas por el K+, insuficiencia cardíaca refractaria que sólo res- mEq/l (consiguiendo un pH más cercano a la normalidad) (MIR 09-10, 94).
ponde a la reducción de la concentración de bicarbonato plasmático.
El tratamiento será el de la causa subyacente; por ejemplo, aumentar la
D. Tratamiento pCO2 respirando en una bolsa en una crisis de ansiedad. En ocasiones, el
tratamiento será farmacológico, como en el caso del mal de altura: se trata
En las alcalosis sensibles al cloro, la base del tratamiento consiste en aportar produciendo acidosis metabólica mediante la administración de acetazo-
suero salino hasta expandir el espacio extracelular. En los casos resistentes lamida. Para el manejo específico de las patologías respiratorias véase la
al cloro, menos frecuentes, se requieren terapias más específicas (espirono- Sección de Neumología.
lactona, amilorida…).
Preguntass
En general, el tratamiento se basa en corregir la hipovolemia y la depleción MIR MIR 18-19, 133, 197
MIR 17-18, 14, 144
de Cl-, K+ o Mg++: MIR 16-17, 185-PQ
•• Infusión de suero fisiológico al 0,9%. MIR 15-16, 43-PQ
•• Suplementos de KCl, añadidos al suero fisiológico. MIR 14-15, 98
•• Reposición de Mg++ si hay hipomagnesemia asociada. MIR 13-14, 44-CD, 97, 130, 140-NM
•• Si el volumen plasmático está aumentado, inducir bicarbonaturia con MIR 12-13, 118, 123
acetazolamida o con espironolactona. MIR 11-12, 102, 106, 107
MIR 10-11, 101, 228
MIR 09-10, 94, 167, 219
Acidosis y alcalosis respiratoria
Aunque son temas cuyo diagnóstico y tratamiento se estudiarán en la Sec-
ción de Neumología, hay que recordar las etiologías más frecuentes de cada
trastorno.
Atlas de
A. Acidosis respiratoria imagen
Se considera acidosis respiratoria la reducción del pH sanguíneo secundaria
a una retención primaria de CO2. Implica siempre una alteración de la ven-
tilación alveolar.
21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
L os trastornos del agua repercuten en la concentración de Na+ y pro- En hipopotasemias y/o hipocalcemias asociadas a hipomagnesemia es
ducen sintomatología a nivel del SNC. Los trastornos de K+ producen imprescindible corregir los niveles de Mg previamente a corregir los de
sintomatología en el muscular. K o Ca, respectivamente.
En las hiponatremias con osmolaridad plasmática normal (pseudohipo- Las respuestas compensadoras de los trastornos ácido-base puros acer-
natremias) o elevada no se produce edema cerebral. can el pH a la normalidad, pero no llegan a normalizarlo por completo.
La gravedad de las alteraciones en la natremia o la potasemia, dependerán Ante un pH neutro (cercano a 7,4) con alteraciones en bicarbonato y
más de la velocidad de instauración que de las cifras plasmáticas alcanzadas. pCO2 hay que sospechar un trastorno mixto.
El tratamiento de la hiperpotasemia aguda es una urgencia e incluye tres Las acidosis metabólicas se dividen en dos grandes grupos: aquellas pro-
medidas fundamentales: proteger el corazón de la toxicidad del K, redu- ducidas por pérdidas de bicarbonato (cursan con anión gap normal) y
cir temporalmente el [K+]p desplazándolo al interior celular y eliminarlo aquellas producidas por la presencia de otro ácido (cursan con anión
del organismo. gap aumentado).
La calcemia en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica Ante una acidosis metabólica con anión gap aumentado hay que calcular el
(ERC) estará descendida en relación al déficit de 1,25-dihidroxivitamina D. Osmol gap. Si está elevado, sospechar la presencia de un alcohol en la sangre.
El magnesio es esencial para el correcto funcionamiento de la bomba Las principales causas de alcalosis metabólica son los vómitos y el uso
Na-K-ATPasa. crónico de diuréticos (de asa y tiazidas).
Casos
Cl í n i co s
En una tarde calurosa de un 23 de julio, le llaman al busca desde el cuarto Paciente de 71 años que acude a Urgencias por debilidad intensa en miem-
de shock. Le informan que acaba de llegar una mujer de 63 años, obesa, bros inferiores que le impiden la deambulación y malestar general. Refiere
con antecedentes de HTA en tratamiento con IECA, diabética tipo II en tra- que ha iniciado un fármaco nuevo hace 2 semanas tras estar ingresado por
tamiento con sitagliptina y metformina, y dislipidemia en tratamiento con un infarto de miocardio. A su llegada a Urgencias se objetiva el siguiente
pitavastatina y ezetrol. Constantes vitales: PA 90/40 mmHg; FC 104 lpm; electrocardiograma:
T.a 37,2 0C. A la exploración física graves signos de deshidratación, taquip-
nea intensa y debilidad generalizada. Le avisan por presentar la paciente
el siguiente resultado en la gasometría venosa: pH 7,34; pCO2 27 mmHg;
bicarbonato 13 mmol/l; Na 147 mmol/l; Cl 100 mmol/l; K 6,2 mmol/l; Ca
libre 1,21 mmol/l. ¿Qué trastorno ácido-base presenta la paciente y qué
parámetro analítico se solicitaría ante dicho contexto clínico?
RC: 3
22
Alteraciones en el sedimento urinario
03 ORIENTACIÓN MIR
Tema sobre conceptos básicos del sedimento urinario que enlaza con los capítulos
de patología glomerular y tubulointersticial. Merece la pena conocer la definición
y formas de medida de la proteinuria (y albuminuria), la hematuria glomerular
y distinguir los principales tipos de cilindros y las situaciones en las que aparecen.
3.3. Leucocituria
Habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias, se expresa en número
de leucocitos por campo en la microscopía óptica. De forma aislada es poco
frecuente (piuria estéril), aunque puede aparecer en la tuberculosis renal, las
nefritis intersticiales crónicas o en la nefritis lúpica. En la Figura 2 se muestra
un ejemplo de sedimento urinario con leucocituria, agregados leucocitarios y
hematuria en el contexto de una nefritis intersticial aguda, y en la Figura 3 los
leucocitos aparecen junto con las bacterias en una infección del tracto urinario.
3.2. Proteinuria
La valoración de la proteinuria en el sedimento urinario mediante tira reac-
tiva es un método semicuantitativo y se clasifica en leve (+), moderada (++)
o intensa (+++), dando una idea aproximada de la intensidad. Cuando la pro-
teinuria supera 1 g/día suele aparecer espuma en la orina y (+++) en la tira.
La forma más exacta de medir la pérdida proteica en orina es a través de la Figura 2. Sedimento urinario con leucocituria, agregados leucocitarios
cuantificación en orina de 24 horas, siempre que ésta esté bien recogida. y hematuria en el contexto de una nefritis intersticial aguda
23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
En general, se forman en situaciones de oliguria en las que la proteína de Eosinófilo Similares a los leucocitarios •• Nefritis por hipersensibilidad
pero con predominio
secreción tubular (Tamm-Horsfall) sale al exterior con la morfología del de eosinófilos. Suelen
túbulo en el que se haya formado el cilindro, que actúa como un molde. En acompañarse de eosinofiluria
función de la situación clínica en la que se forme, el cilindro será diferente.
Céreo El molde de proteína •• Nefropatía intersticial
La Figura 4 muestra un cilindro hialino y la Figura 5 representa los principa- de Tamm-Horsfall está crónica
les tipos de cilindros. Las características más importantes de los principales desestructurado por •• LES con predominio
cilindros se representan en la Tabla 1. deformidad en el túbulo de daño tubulointersticial
en el que se origina
Preguntass
MIR MIR 18-19, 134
MIR 16-17, 19
Figura 4. Cilindro hialino
C. leucocitario C. hialino
C. hemático C. granuloso
24
03. Alteraciones en el sedimento urinario | NF
Atlas de
imagen
Ideas
C l ave
Albuminuria normal (< 30 mg/día o < 30 mg/g Alb/Cr), microalbu- Cilindros granulosos → Necrosis tubular aguda.
minuria (30-300 mg/día o 30-300 mg/g Alb/Cr), macroalbuminuria
(> 300 mg/día o más de 300 mg/g Alb/Cr). Cilindros hemáticos → Síndrome nefrítico (hematuria glomerular + oliguria).
Hematuria glomerular: caracterizada por la presencia de hematíes dis- Cilindros eosinófilos → Sugieren nefritis por hipersensibilidad.
mórficos.
Sedimento telescopado → brote de LES.
Cilindros hialinos → FRA prerrenal.
Casos
C l í n i co s
Mujer de 29 años de edad que acude a la urgencia por disminución del volu- Ante un cociente de Alb/Cr en la primera orina de la mañana de 220 mg/g,
men de diuresis, refiere un cuadro de 2 semanas de evolución de astenia, do- se puede hablar de:
lor articular con inflamación de codo y muñeca izquierdos, lesiones cutáneas
eritematosas en tórax y aftas orales. Al interrogatorio afirma presentar desde 1) Normoalbuminuria.
hace meses orinas espumosas y en la exploración física presenta edemas 2) Microalbuminuria.
maleolares de reciente aparición. Le extrañaría encontrar en el sedimento: 3) Macroalbuminuria.
4) Proteinuria nefrótica.
1) Proteinuria +++.
2) Glucosuria +++. RC: 2
3) 15/20 hematíes por campo.
4) Sedimento telescopado.
RC: 2
25
Fracaso renal agudo
04 ORIENTACIÓN MIR
Debes conocer la analítica típica de FRA prerrenal y FRA parenquimatoso.
Recuerda que el manejo terapéutico del FRA depende del estado de hidratación del paciente.
Es clave realizar un adecuado diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de FRA
y las diferencias con la ERC. Recuerda las indicaciones de diálisis urgente.
4.1. Definición daño glomerular y tubular. Hasta el 40% de los FRA parenquimato-
sos son “no oligúricos” y tienen mejor pronóstico que los oligúricos.
El fracaso renal agudo (FRA) o insuficiencia renal aguda (IRA) se define como En caso de anuria (diuresis inferior a 100 ml/día) hay que descartar
un deterioro brusco de la función renal, que tiene lugar en horas o días. Su principalmente: uropatía obstructiva infra o supravesical, FRA paren-
expresión analítica es el descenso del filtrado glomerular (FG), que conlleva quimatoso severo (glomerulonefritis [GN] rápidamente progresiva
elevación de los productos nitrogenados en sangre. con proliferación extracapilar severa, necrosis cortical) o alteracio-
nes vasculares severas (disección de arteria renal bilateral, trom-
Los límites para definir y clasificar correctamente el FRA varían según los boembolismo).
diferentes autores. Las definiciones basadas en la cifra de creatinina sérica 2. Origen o localización de la lesión. Prerrenal o funcional, parenqui-
son inexactas, ya que ésta varía según la edad, el sexo y la constitución del matoso o intrínseco y postrenal u obstructivo (véanse Apartados 4.4,
individuo (véase Capítulo 01). 4.5 y 4.6).
El FRA se puede clasificar en función del volumen de diuresis o en función En situaciones de hipoperfusión renal ciertos fármacos pueden precipitar o
del origen y localización de la lesión. empeorar el FRA al interferir con los mecanismos de autorregulación: IECA
1. Volumen de diuresis. Se hablará de FRA oligúrico cuando la diuresis o ARA-II (inhiben angiotensina II, impidiendo vasoconstricción de la arteriola
sea < 400 ml/día. El volumen de diuresis depende del tipo de FRA (p. eferente); AINE (inhiben las prostaglandinas, produciendo vasoconstricción
ej., el FRA prerrenal es oligúrico por definición) y de la severidad del renal, principalmente en la arteriola aferente).
26
04. Fracaso renal agudo | NF
4.5. Insuficiencia renal aguda Figura 1. NTA severa (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
parenquimatosa
Clínica, diagnóstico y manejo
Etiología
Ante la sospecha de FRA parenquimatoso es fundamental realizar una eco-
La insuficiencia renal aguda parenquimatosa, renal o intrínseca, se caracte- grafía renal. Los hallazgos de la imagen permitirán hacer un diagnóstico dife-
riza por la NTA, es decir, lesión/muerte de las células tubulares, que puede rencial con ERC y FRA obstructivo.
27
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
En el FRA parenquimatoso los riñones tienen un tamaño conservado, buena Clásicamente, dentro de la NTA se distinguen tres fases o estadios:
diferenciación corticomedular y suelen mostrar aumento de la ecogenici- 1. Fase inicial o de instauración. Comprende el periodo entre el inicio
dad. En la ERC los riñones estarán disminuidos de tamaño, tendrán mala de la lesión renal (tóxica o isquémica) y la lesión tubular establecida
diferenciación corticomedular y escaso grosor cortical (Figura 2). con muerte de células tubulares. Si la lesión es severa, cursa con oli-
goanuria.
A B C
2. Fase de mantenimiento. Comprende hasta la restauración de la diu-
resis. Es la fase más grave, debido al deterioro del FG. Pueden apa-
recer complicaciones como clínica urémica, acidosis, hiperpotasemia
o sobrecarga de volumen de difícil control que impliquen riesgo vital
para el paciente y condicionen necesidad de diálisis. La diuresis en esta
fase puede ser variable.
Figura 2. (A) Riñón sano; (B) FRA parenquimatoso; (C) ERC 3. Fase de resolución. Periodo de poliuria “ineficaz” hasta que se recu-
pera la función renal y la capacidad de concentración de la diuresis.
La recuperación de la NTA requiere que las células tubulares dañadas se En este momento, la orina todavía no es capaz de eliminar suficientes
sustituyan por otras nuevas por mitosis de las células supervivientes, restau- productos nitrogenados ni sustancias tóxicas y el túbulo todavía no
rando la integridad del epitelio tubular. maneja bien el agua, el sodio y el resto de los iones.
La duración media de la NTA es de 12-15 días y puede resolverse en menos El manejo de los pacientes con NTA incluye: retirada de posibles nefrotó-
de 30 días si se corrige la causa. xicos (como en cualquier FRA), manejo de las complicaciones analíticas
(alteraciones iónicas, de equilibrio ácidobase, etc.), manejo del volumen
En un FRA parenquimatoso con hipoperfusión renal mantenida, aunque se (sueroterapia frente a diuréticos en función del estado de hidratación del
pongan en marcha los mismos mecanismos de defensa que en un FRA pre- paciente) y tratamiento etiológico específico. En caso de no conseguir un
rrenal, éstos no funcionarán adecuadamente porque las células tubulares adecuado manejo de forma conservadora, puede ser necesario indicar
estarán muertas y no responderán a estímulos hormonales. El diagnóstico hemodiálisis urgente (Tabla 2), por ejemplo, en la intoxicación por litio o
de una NTA se realiza con los criterios que aparecen en la Tabla 1. alcoholes (MIR 16-17, 185- PQ). El estudio se completa con la búsqueda
del proceso subyacente, siendo en algunos casos necesario realizar una
biopsia renal.
Recuerda
La nefrotoxicidad por contraste yodado se puede prevenir con hidratación
En FRA prerrenal, la orina está concentrada en todo (Osmo > 500 mOsm/kg) (sueroterapia), bicarbonato y N-acetilcisteína, pero el grado de evidencia
menos en sodio (Nao < 20 mEq/l).
es bajo.
Diálisis urgente
FRA prerrenal FRA parenquimatoso
•• Disnea secundaria a sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos (edema agudo
Osmolaridado (mOsm/l) > 500 < 450 de pulmón)
Na+o (mEq/l) < 20 > 40 •• Hiperpotasemia grave que no ha respondido a tratamiento médico
•• Acidosis metabólica grave que no ha respondido a tratamiento médico
Excreción fraccional Na +
<1 >2
(EFNa+ ) (%) •• Situaciones clínicas graves secundarias a la uremia: encefalopatía, pericarditis
urémica…
Ureao/ureap >8 <3
•• Intoxicaciones agudas (litio, metanol, etilenglicol)
Ureap /Crp > 40 < 20
Tabla 2. Indicaciones de diálisis urgente
Volumen urinario Oliguria Variable
Sedimento urinario Cilindros hialinos Cilindros granulosos
Índice de fracaso renal (IFR) <1 >1 4.6. Insuficiencia renal aguda
BUN (nitrógeno ureico)/Cr > 20 < 10-15
EFNa = (Nao x Crp) / (Cro x Nap) x 100
postrenal
IFR = (Nao x Crp) / Cro
28
04. Fracaso renal agudo | NF
Recuerda
Atlas de
La causa más frecuente de FRA en varones de > 60 años es el FRA pre-
rrenal, pero siempre hay que sospechar un FRA obstructivo si tienen imagen
HBP o adenocarcinoma de próstata.
29
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
↑ Urea ↑ Cr
Figura 4. Algoritmo de diagnóstico y manejo del FRA (VEC: volumen extracelular; NPC: nefrostomía percutánea)
Ideas
C l ave
Existen tres tipos de FRA: prerrenal, parenquimatoso y postrenal. ≥ 2%, Osm orina < 450 mOsm/kg H2O. El tratamiento es etiológico. Si
falla, se emplea diálisis.
E l FRA prerrenal se produce cuando desciende el flujo plasmático al ri-
ñón. Datos típicos: Na+ orina < 20 mEq/l, EFNa+ orina < 1%, Osm orina > E l FRA postrenal se produce por obstrucción de la vía urinaria. Datos tí-
500 mOsm/kg H2O. El tratamiento es restaurar la perfusión glomerular, picos: Na+ y K+ en orina próximo al plasmático; diuresis variable. El trata-
habitualmente corrigiendo la causa del FRA. miento es la descompresión de la vía urinaria.
E l FRA parenquimatoso (NTA) es por lesión directa (tóxica o isquémica) L a ecografía renal es clave para valorar la diferenciación corticomedular
o indirecta del túbulo. Datos típicos: Na+ orina > 40 mEq/l, EFNa+ orina y el tamaño renal, lo que ayuda a diferenciar FRA agudo/crónico.
Casos
C l í n i co s
Varón de 75 años, con antecedentes de DM, HTA y cardiopatía isquémica 1) El tratamiento consiste en la administración de suero salino.
revascularizada, con FEVI 30%. Acude a Urgencias por aumento de disnea 2) Se trata de un fracaso renal agudo prerrenal en contexto de descompen-
habitual en los últimos días, ortopnea de 3 almohadas y disnea paroxísti- sación de insuficiencia cardíaca congestiva.
ca nocturna, acompañado de edemas progresivos en la última semana en 3) En este caso la presencia de cilindros hialinos orienta a un probable sín-
miembros inferiores, con fóvea, hasta rodilla. A la exploración física llaman drome nefrítico.
la atención crepitantes bibasales. Hace 15 días tenía analítica en su médico 4) La presencia de sodio en orina tan elevado orienta a fracaso renal de tipo
de Atención Primaria sin alteraciones. Se realiza analítica de sangre, que parenquimatoso.
muestra: Hb 14 g/dl, leucocitos 5.000 (fórmula leucocitaria normal), Cr 4,2
mg/dl, urea 184 mg/dl, Na 135 mEq/l, K 4,9 mEq/l. En analítica de orina RC: 2
llama la atención: Na 14 mEq/l, EFNa 0,7%, cilindros hialinos. Sin hematuria
ni proteinuria. Señale cuál de las siguientes es verdadera:
30
04. Fracaso renal agudo | NF
Señale cuál de los siguientes índices urinarios no se corresponde con un 3) Osm urinaria = 250 mOsm/kg.
FRA parenquimatoso: 4) EFNa = 4%.
31
Enfermedad renal crónica
05 ORIENTACIÓN MIR
Se debe conocer la clasificación de la ERC y los principales factores de progresión.
Se deben dominar las alteraciones del metabolismo óseo-mineral y la anemia
asociadas a ERC.
Se debe conocer el tratamiento inmunosupresor del trasplante renal.
5.3. Etiología
5.2. Clasificación
En la Figura 1 se muestra la distribución de la ERC por etiologías.
La Tabla 1 muestra la clasificación de la ERC en las guías internacionales
de nefrología KDIGO, según el FG y la proteinuria. Tanto la disminución del
FG como el aumento de la albuminuria incrementan el riesgo cardiovascu- 5.4. Clínica (Tabla 2)
lar del paciente y predicen mayor progresión de la enfermedad renal. De
hecho, la albuminuria, que aparece tanto por defecto inicial en la barrera
de filtración como por aumento de la presión en los capilares glomerulares Alteraciones endocrinas
(asociado a hiperfiltración), resulta el principal factor de progresión de la
ERC (MIR 16-17, 137; MIR 16-17, 139; MIR 14-15, 102).
A. Alteraciones del metabolismo mineral
(Figura 2)
Recuerda
La ERC altera la regulación de calcio, fósforo y vitamina D, con aparición de
Cuando existe aumento de la presión intraglomerular, aparece hiper-
hiperparatiroidismo secundario (elevación de PTH), enfermedad metabólica
filtración y con ello proteinuria. La proteinuria es el principal factor de
progresión de la ERC independientemente de su etiología. ósea y calcificaciones vasculares, que incrementan la mortalidad cardiovas-
cular de estos pacientes.
32
05. Enfermedad renal crónica | NF
es
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QA
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fil
tic
on
sc
No
rs
st
ul
Va
te
Si
er
te
In
Gl
Di
DM 24% Vasculares 15,3% Glomerulonefritis 13,2% Intersticiales 7,6% molécula reguladora del metabolismo de la vitamina D y el fósforo (acción
EPQA 6,6% Sistémicas 4,9% Otras 4,4% No filiadas 22,3% fosfatúrica), implicada en las alteraciones del hiperparatiroidismo secun-
dario, y estrechamente vinculada a las complicaciones cardiovasculares y
Figura 1. Registro de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) la progresión de la enfermedad renal. Por último, en ERC se observa una
de distribución de ERC por etiologías en España, en mayores de 15 disminución de la expresión del correceptor α-Klotho, una proteína trans-
años durante el año 2016 (MIR 10-11, 102)
membrana parte del complejo receptor de FGF23 que se ha asociado con la
sensibilidad a la insulina y la protección al envejecimiento.
FG Alteración Manejo
33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
-- Enfermedad ósea mixta urémica. Asociación de elevado remo- sobre todo en aquellos casos en los que se demuestra que la glán-
delado y defecto en la mineralización. dula paratiroides ha desarrollado autonomía para secreción elevada
-- Enfermedad ósea adinámica. Bajo remodelado óseo sin defecto de PTH sin estímulos (hiperparatiroidismo terciario).
de mineralización. Asociada a cifras anormalmente bajas de PTH
y elevadas de calcio. Más frecuente en pacientes ancianos y dia- B. Otras alteraciones hormonales
béticos.
-- En todos estos casos puede existir además osteoporosis: dismi- •• Crecimiento. La uremia impide la correcta utilización de las hormonas,
nución del volumen óseo. ya que asocia un déficit de las proteínas transportadoras habituales.
•• Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Debe En niños condiciona un enlentecimiento del crecimiento y dismi-
entenderse la enfermedad mineral ósea de la ERC como una enfer- nución de la talla. En adultos es frecuente observar alteraciones del
medad sistémica que afecta a tejidos blandos, sobre todo vasos san- ritmo sueño-vigilia o modificación del carácter.
guíneos, válvulas cardiacas y piel (Figura 3). La uremia favorece la •• Hormonas sexuales. Alteraciones que conducen a la esterilidad por
aparición de calcificaciones vasculares, habitualmente aparecen es amenorrea y disfunción eréctil.
estadio 5 de ERC y aumentan la mortalidad cardiovascular de estos •• Alteraciones tiroideas. Disminuye la conversión periférica de T4
pacientes. a T3.
•• Empeoramiento del control de la glucemia en pacientes diabéticos
En un bajo porcentaje de pacientes puede desarrollarse una arteriolopatía por aumento de la resistencia periférica a la insulina y paralelamente
urémica calcémica, conocida como calcifilaxis, con extensas calcificaciones descenso de su eliminación renal con mayor riesgo de hipoglucemias
de piel, músculo y tejido celular subcutáneo, y una elevada mortalidad rela- (MIR 12-13, 58-ED).
cionada con ulceraciones de la piel con mala respuesta a tratamiento anti-
biótico.
Alteraciones hematológicas
El tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral incluye:
•• Restricción del consumo de fósforo con la dieta y quelantes de fós- A. Anemia
foro con las comidas cuando lo primero no sea suficiente. Se prefieren
los quelantes no cálcicos a los que llevan calcio en el principio activo. La anemia es un dato constante en la ERC, con muy pocas excepciones,
•• Reposición de calcio y vitamina D cuando sea necesario y siempre como la enfermedad poliquística del adulto. Habitualmente se trata de una
que las cifras de fósforo se consigan mantener dentro del rango de anemia normocítica normocrómica, aunque en algunos casos puede ser
normalidad. microcítica hipocrómica, y sus principales causas son:
•• En el hiperparatiroidismo grave que no se controla con las medidas •• Déficit de eritropoyetina (EPO) por disminución de la producción
previas se utilizan moléculas que evitan la producción de PTH por la renal, y disminución de su acción en casos de hiperparatiroidismo
glándula paratiroidea: análogos de la vitamina D (como el paricalci- secundario (la PTH es una toxina urémica y bloquea los receptores
tol) y calcimiméticos, que se unen al receptor de calcio estimulador de EPO).
de PTH bloqueándolo (como cinacalcet o el recientemente aprobado •• Déficit absoluto de hierro (disminución de la absorción intestinal), des-
para pacientes en diálisis etecalcetida). censo de las proteínas transportadoras y mala utilización periférica del
•• Como última opción terapéutica en casos de persistencia de PTH ele- mismo, ambos por el estado inflamatorio crónico.
vada que asocia hipercalcemia o hiperfosforemia, a pesar de todas las •• Déficit de ácido fólico, vitamina B12, así como de otros cofactores de
medidas médicas mencionadas, puede realizarse paratiroidectomía, la eritropoyesis.
34
05. Enfermedad renal crónica | NF
La causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular. Existe una Hiperpotasemia y acidosis metabólica
tendencia crónica a la retención de sodio y agua que, junto con las calcifi- con anión gap elevado
caciones cardiovasculares y la arterioesclerosis llevan a hipertensión arte-
rial e insuficiencia cardíaca. En la ecocardiografía es frecuente encontrar
hipertrofia ventricular izquierda con disfunción diastólica. Son también En estadios avanzados de ERC se producirá disminución de la reabsorción de
habituales la enfermedad coronaria y vascular periférica en relación a todo bicarbonato en el túbulo proximal, disminución de la excreción de K y H+ en
lo mencionado previamente. el túbulo distal y disminución del filtrado de aniones que aumentan el gap.
Inicialmente pueden manejarse de forma conservadora con quelantes del
Para el manejo de estas complicaciones es esencial la restricción de la potasio con las comidas y bicarbonato oral, aunque su falta de control es
ingesta de sodio, el uso de diuréticos para el control de la volemia y el indicación de terapia renal sustitutiva.
empleo de otros antihipertensivos según las cifras de PA. Los antihiper-
tensivos de elección en todo paciente con proteinuria son los bloqueantes
del SRAA; enlentecen la progresión y pueden usarse hasta estadios finales, Recuerda
siempre vigilando el riesgo de hiperpotasemia y suspendiéndolos en situa-
El tratamiento de la ERC se basa en restringir la ingesta de sal y tratar
ciones de hipoperfusión renal transitoria o hiperpotasemia mal controlada la HTA, control de la proteinuria con BSRAA, tratamiento de la anemia y
(MIR 13-14, 44-CD; MIR 09-10, 43-CD). Se deben controlar el resto de fac- las alteraciones del metabolismo óseo-mineral. Cuando no existe buen
tores de riesgo cardiovascular. control médico en ERC avanzada, se programa la entrada en diálisis.
Alteraciones digestivas
Son característicos el mal sabor de boca, el fetor urémico (mal olor secun- 5.5. Terapia renal sustitutiva
dario de la degradación de la urea en saliva), la anorexia (alteración urémica
que mejora muy rápido con la hemodiálisis), las náuseas, los vómitos y el Con la terapia renal sustitutiva (TRS) se hace referencia a hemodiálisis, diá-
estreñimiento por enlentecimiento del tránsito intestinal. Además, la ure- lisis peritoneal o trasplante renal. Mientras que la hemodiálisis y la diálisis
mia disminuye la capacidad de absorción de nutrientes y se ha observado peritoneal sólo sustituyen la capacidad de filtrado de sustancias del riñón, el
que existe mayor tendencia a úlcera péptica y al sangrado digestivo. trasplante renal es capaz de realizar todas las funciones renales de nuevo.
Alteraciones neurológicas En ERC, la indicación de inicio de TRS está relacionada con el FG. En general
se acepta que está indicado el inicio de TRS para FG < 10 ml/min. Siempre se
Existe disfunción del sistema nervioso periférico (como mononeuropatía o debe individualizar esta indicación dependiendo de la rapidez de progresión
polineuropatía, frecuente el síndrome de piernas inquietas), pero también de la ERC en estadio 4 (p. ej., los diabéticos en general progresan rápido al
del central, sobre todo para cifras muy elevadas de urea: disminución del final de la enfermedad), y según la tolerancia clínica a los síntomas urémi-
nivel de consciencia que puede llevar a crisis epilépticas y coma. Estas com- cos y la respuesta al tratamiento conservador de la sobrecarga de volumen,
plicaciones son cada vez menos frecuentes por el inicio precoz de diálisis. la acidosis metabólica y la hiperpotasemia. Un mal control clínico/analítico
puede precipitar el inicio de TRS a pesar de un FG > 10 ml/min, mientras que
Alteraciones cutáneas una excelente tolerancia y respuesta con progresión lenta, puede permitir el
inicio de TRS con FG más bajos de 10 ml/min.
La coloración característica es cetrina (por anemia y retención de urocro-
mos); muy frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario a Hemodiálisis (Figura 4-Vídeo 1)
hiperfosforemia, aumento de PTH y calcificaciones subcutáneas), y si las
cifras de urea son muy altas, se podría ver la escarcha urémica (polvo fino La hemodiálisis consiste en interponer dos compartimentos líquidos (sangre
resultante tras la evaporación de un sudor con alta urea). y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana semipermeable, lla-
mada filtro o dializador. La sangre se extrae del paciente puncionando una
Alteraciones nutricionales vena arterializada a través una fístula arteriovenosa (lo ideal) o mediante un
catéter (habitualmente un catéter permanente yugular tunelizado).
Actualmente, el sobrepeso es el índice de masa corporal más frecuente
en los pacientes estables con ERC; sin embargo, debido al estado inflama- La membrana semipermeable permite el intercambio por gradiente de con-
torio crónico, la mayoría están malnutridos con aumento de masa grasa y centración (difusión) de solutos de pequeño peso molecular: creatinina, urea,
descenso de masa magra, lo que les lleva a otras complicaciones, como la sodio, potasio, etc., que pasan de la sangre al líquido de diálisis, mientras
35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Calcificación
Tinte cetrino coronaria
Riñones pequeños
Prurito
Piel seca
Alteraciones
metabolismo
óseo-mineral
Figura 5. Localización del trasplante renal
36
05. Enfermedad renal crónica | NF
Infecciosas:
•• Infecciones oportunistas (paciente inmunodeprimido) (CMV, pneumocistis,
virus BK). Más frecuentes en el primer año postrasplante Atlas de
Recidiva de glomerulopatía primaria de base:
•• Las que recidivan con mayor frecuencia en el postrasplante renal
imagen
son las glomerulopatías C3, especialmente la enfermedad de los depósitos
densos
•• La que recidiva más rápido en el postrasplante renal es la GN focal y
segmentaria idiopática
Ideas
C l ave
Las alteraciones de sedimento o de iones por patología tubular, incluso La anemia de la ERC es multifactorial. Para tratarla se deben reponer
con FG conservado, también se consideran ERC. primero hierro y vitaminas, y tras ello valorar inicio de eritropoyetina. El
objetivo de este tratamiento es una Hb 10-12 g/dl.
La causa más frecuente de ERC es la diabetes mellitus.
La acidosis metabólica, la hiperpotasemia y la sobrecarga de volumen
La proteinuria es el principal factor de progresión de la ERC, se trata con aparecen en estadios avanzados de ERC, y si no se manejan correcta-
bloqueantes del sistema RAA, que disminuyen la presión glomerular, la mente con tratamiento conservador, son motivo de inicio de terapia
hiperfiltración y, por tanto, la proteinuria. renal sustitutiva (diálisis, trasplante).
En la ERC, la PTH y el P están elevados, mientras el calcio y la vitamina D El tratamiento estándar de inmunosupresión de mantenimiento del
están descendidos. trasplante renal incluye prednisona + tacrolimus + micofenolato.
37
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Casos
C l í n i co s
Mujer de 48 años de edad, trasplantada renal desde hace un año, con fun- 3) G3b A2.
ción renal estable en 65 ml/min. Sigue tratamiento de forma crónica con 4) G3b A3.
prednisona 5 mg al día, tacrolimus de liberación retardada 4 mg/día y mi-
cofenolato de mofetilo 250 mg cada 12 horas. Ha tenido varias infecciones RC: 2
por CMV, con respuestas al tratamiento sin enfermedad invasiva, pero que
vuelven a recidivar. ¿Cómo optimizaría el tratamiento con el objetivo de evi- Mujer de 65 años de edad con enfermedad renal crónica de etiología vas-
tar más recidivas? cular, estadio 4 A2, en tratamiento con quelante de potasio y bicarbonato
oral. Acude a la revisión en la consulta con astenia y algo de prurito, sin sin-
1) No puede optimizarse, la terapia que lleva es la indicada en todo tras- tomatología gastrointestinal. En la analítica presenta: Hb 9,5 g/dl, plaque-
plante renal. tas 250.000/mcl, leucocitos 8.000/mcl. Glucosa 100 mg/dl, Cr 3,1 mg/dl,
2) Podría bajarse o eliminarse la dosis de prednisona. urea 120 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 4 mEq/l, HCO3– 24 mEq/l. IST (índice de
3) Podría sustituirse el micofenolato por everolimus. saturación de transferrina) 25%, ferritina en rango, vitamina B12 y ácido fólico
4) Podría disminuirse la dosis de tacrolimus. en rango. Ca 8,5 mg/dl, P 6 mg/dl, PTH 150 pg/ml, 1-25-dihidroxi-vitamina
D 25 ng/ml. ¿Qué se añadiría al tratamiento de esta paciente?
RC: 3
1) Vitamina D3 en gotas y hierro oral.
Varón de 58 años de edad diagnosticado de enfermedad renal crónica 2) Quelantes cálcicos de fósforo y hierro intravenoso.
secundaria a nefropatía diabética. Presenta FG estimado por CKD-EPI de 3) Quelantes de fósforo y eritropoyetina subcutánea.
50 ml/min e índice de albúmina/creatinina en orina de 150 mg/g. ¿En 4) Calcio oral separado de las comidas y hierro intravenoso.
qué estadio clasificarías a este paciente?
RC: 3
1) G3a A1.
2) G3a A2.
38
Introducción a la patología glomerular
06 ORIENTACIÓN MIR
Este tema resulta imprescindible para poder entender el conjunto de la patología
glomerular y aunque la nomenclatura es poco preguntada de forma directa en el MIR,
sí se repiten con frecuencia preguntas sobre la clínica y el manejo de los síndromes
nefrótico y nefrítico.
39
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
pesadas a nivel glomerular (enfermedad de cadenas ligeras cuando el Las técnicas de microscopía óptica con diferentes tinciones permiten realizar
depósito es kappa, amiloidosis de tipo AL cuando el depósito es lambda una valoración global del parénquima renal y, a nivel glomerular, permite valo-
o enfermedad de cadenas pesadas cuando se depositan cadenas pesa- rar la presencia o ausencia de proliferación celular, depósito en diferentes áreas,
das) y en otras gammapatías monoclonales con afectación renal. infiltración en el glomérulo por células inflamatorias, zonas de engrosamiento
•• Depósito de C3. En ocasiones, la vía alterna del complemento se de la membrana basal, zonas de hialinización o esclerosis, etc. En la Figura 2 se
activa permanentemente de forma aberrante, depositándose grandes ven diferentes tinciones de microscopía óptica de glomérulos sanos.
cantidades de C3 en el glomérulo con nulo o mínimo depósito de Ig.
Puede ocurrir por mutación de alguno de los factores reguladores de Posibles contraindicaciones para la realización de biopsia renal
la vía alterna o por aparición de autoanticuerpos dirigidos contra ellos. •• Riñones pequeños o atróficos sugestivos de ERCT
Las enfermedades que presentan esta histología se denominan glo- •• Rechazo a la firma del consentimiento informado
merulopatías C3. •• Múltiples quistes bilaterales
•• Riesgo elevado de hemorragia
•• Depósitos no inmunes. La nefropatía diabética es la entidad más •• HTA severa mal controlada
importante de daño glomerular con depósitos no inmunes, presen- •• Hidronefrosis
tando depósito de productos finales de glucosilación avanzada. Otras •• Absceso-infección
•• Paciente no cooperador durante el proceso
entidades con depósitos no inmunes son la amiloidosis secundaria o
la enfermedad de Fabry. Tabla 3. Contraindicaciones para la realización de biopsia renal (MIR
16-17, 138)
•• Daño glomerular en ausencia de depósitos. Puede estar en relación
a daño directo sobre la célula epitelial (GN de cambios mínimos y glo-
meruloesclerosis focal y segmentaria), daño directo sobre la célula
endotelial (ANCA vasculitis y microangiopatías trombóticas) o daño
estructural de la MBG (enfermedades del colágeno tipo IV).
•• Nefropatía IgA
•• GN postestreptocócica
Depósito de ICC •• GN asociadas a la infección
y/o IC in situ •• Nefropatía membranosa
•• Nefropatía lúpica
•• Nefropatía asociada a la crioglobulinemia
•• Gammapatías monoclonales
Depósito •• Enfermedad de cadenas ligeras
de inmunoglobulinas •• Enfermedad de cadenas pesadas
•• Amiloidosis primaria (AL)
Depósito de C3 •• Enfermedad de depósitos densos
(glomerulopatías C3) •• Glomerulonefritis C3
•• Nefropatía diabética Figura 2. Tinciones de microscopía óptica de glomérulos sanos.
Depósitos no inmunes •• Amiloidosis secundaria (A) Hematoxilina eosina. (B) Tricrómico de Masson. (C) Tinción de
•• Enfermedad de Fabry plata. (D) Tinción con ácido peryódico Schiff (cortesía de Dr. Cannata
•• Nefropatía de cambios mínimos y Dr. Barat)
•• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Sin depósitos •• Vasculitis ANCA Sin embargo, será la IFD la que permitirá conocer la composición de los
•• Microangiopatías trombóticas depósitos (IgG, IgA, C3, etc.), realizando el diagnóstico diferencial en función
•• Enfermedades del colágeno tipo IV del tipo de depósito y del patrón de la inmunofluorescencia (granular frente
Tabla 2. Tipos de daño glomerular y entidades asociadas a lineal). Otras técnicas como la inmunohistoquímica o la microscopía elec-
trónica pueden ser definitivas para el diagnóstico de patologías con depósi-
tos o alteraciones no visibles en la microscopía óptica o con la IFD. La biopsia
6.2. Principales patrones renal es clave no sólo para realizar un diagnóstico de certeza sino también
para valorar el pronóstico en función de la gravedad del daño y la presencia
histológicos de daño glomerular de lesiones reversibles frente a irreversibles (Tabla 4).
La biopsia renal es clave para realizar el diagnóstico de certeza de las GN pri- Lesiones reversibles Lesiones irreversibles
(índices de actividad) (índices de cronicidad)
marias y secundarias, aunque no en todas ellas ni en todos los casos estará
indicado realizar biopsia renal. En la Tabla 3 se pueden ver las posibles con- Proliferación endocapilar, asas Glomeruloesclerosis, fibrosis
de alambre periglomerular
traindicaciones para realizar una biopsia renal; sus indicaciones se irán estu-
diando en cada una de las entidades por separado. Semilunas epiteliales Semilunas fibrosas
40
06. Introducción a la patología glomerular | NF
En la microscopía óptica, dependiendo de la zona dañada, existe una serie utilizando, en la actualidad es más correcto referirse a la entidad de
de patrones histológicos de daño glomerular que pueden ser comunes a base indicando la presencia de proliferación extracapilar asociada (p.
varias enfermedades y que se deben definir y diferenciar en la biopsia renal. ej., nefropatía IgA con proliferación extracapilar). Hay entidades en las
Los principales patrones que hay que conocer para el MIR son: que típicamente se ven semilunas y afectación rápidamente progre-
•• Patrón mesangial. Depósito en mesangio, que se acompaña de pro- siva y otras en las que es excepcional ver semilunas (nefropatía mem-
liferación de células mesangiales. Por ejemplo, nefropatía mesangial branosa, nefropatía de cambios mínimos…).
IgA: depósitos de IC de IgA y de fracción C3 del complemento. •• Esclerosis focal y segmentaria. Se define como fibrosis parcheada
•• Patrón mesangiocapilar. Depósitos en mesangio acompañado de pro- (segmentaria) en menos del 50% de los glomérulos (focal). Aparece
liferación mesangial importante y depósitos en espacio subendotelial sobre todo en relación con la proteinuria mantenida (fundamental-
(cuando son masivos producen rigidez del capilar y se denominan mente en relación con hiperfiltración como, por ejemplo, en casos de
depósitos en “asa de alambre”). En este contexto el citoplasma de la obesidad mórbida), pero también es posible verla en relación a tóxicos
célula mesangial puede llegar a rodear el capilar (extensión circunfe- directos sobre la célula epitelial como el VIH o la heroína. La albúmina
rencial del mesangio) y junto al depósito en subendotelio produce una en grandes cantidades en el espacio de Bowman puede lesionar el
imagen característica de “doble contorno” de la membrana basal glo- epitelio visceral y parietal, produciendo muerte de estas células con
merular. Por ejemplo, infecciones crónicas o subagudas como VHC o fibrosis y empeoramiento de la proteinuria. Es típico encontrar sine-
endocarditis, con depósito de ICC y complemento (C3-C4). quias: zonas de contacto entre la membrana basal y la cápsula de Bow-
•• Patrón endocapilar. Con proliferación de células endoteliales, mesan- man (desapareciendo el espacio de Bowman) debido a esta fibrosis.
giales y habitualmente otras células reclutadas por mediadores infla- Si se deja evolucionar la proteinuria, las lesiones terminarán siendo
matorios, como leucocitos. Se acompaña de depósitos a todos los globales (todo el glomérulo afectado) y difusas (> 50% de glomérulos
niveles: mesangial, subendotelial y subepitelial. Se puede acompañar lesionados).
de humps (jorobas), que son acúmulos de C3 en puntos concretos de
la membrana basal donde hay microrroturas que son contenidas por
estos humps. Es típico de daño glomerular agudo. Por ejemplo, glo- 6.3. Daño glomerular
merulonefritis postestreptocócica, con depósitos de IC de IgG y frac-
ción C3 del complemento.
y su correlación clínica
•• Proliferación extracapilar. Aparece cuando se produce un daño tan
grave a nivel de la barrera de filtración que se rompe la MBG con salida •• Daño mesangial → hematuria. Entre las muchas funciones de las
de proteínas de elevado peso molecular al espacio de Bowman. La células mesangiales y la matriz mesangial que fabrican, es clave la pro-
presencia de proteínas como el fibrinógeno en esta zona de rotura tección del endotelio fenestrado a nivel del glomérulo. El daño mesan-
induce proliferación de células epiteliales (podocitos y células de la gial, habitualmente relacionado con depósito de IC, se traduce en
cápsula de Bowman), con mayor proliferación en la zona de rotura y hematuria que puede ser macroscópica o microscópica en función de
menor a medida que se aleja de la misma, de tal forma que se rellena la gravedad del daño y la velocidad a la que éste se produce.
el espacio de Bowman en forma típica de semiluna (Figura 3). Las Hasta en el 80% de las ocasiones, la existencia de hematuria no se debe
semilunas al formarse están constituidas por células epiteliales vivas a una lesión glomerular sino de la vía urinaria, resultando importante
(semiluna epitelial), pero con el tiempo estas células mueren y la distinguirlas. En la Tabla 5 se muestran los datos que pueden orientar
semiluna queda constituida por tejido cicatricial (semiluna fibrosa). Es a esta diferencia. Destaca que la hematuria glomerular presenta en un
importante señalar en la histología el porcentaje de glomérulos afec- elevado porcentaje hematíes dismórficos, que se ven deformados por
tados con semilunas y cuántas de ellas son epiteliales o fibrosas, ya los cambios químicos y físicos que sufren desde el glomérulo hasta la
que las semilunas epiteliales son lesiones reversibles y las fibrosas no. orina. Estos hematíes dismórficos pueden ser espiculados, pero son
también característicos los acantocitos (con “forma Mickey Mouse”).
A B
Glomerular Urológica
41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
una lesión sobre la membrana basal, sobre el podocito o sobre ambos, •• El FG no tiene por qué verse afectado. Al menos de inicio, muchos
se daña la barrera de permeabilidad y aparece proteinuria patológica. síndromes nefróticos tienen el FG normal.
Al hablar de proteinuria es importante definir:
-- La cuantía de la proteinuria en gramos al día (g/d) teniendo en En la Figura 4 se muestra un resumen de las alteraciones que se producen
cuenta que por encima de 3,5 g/día se considerará proteinuria en el síndrome nefrótico.
en rango nefrótico.
-- El tamaño de las proteínas filtradas. Si la proteinuria es a expen-
Daño de la barrera de permeabilidad → Proteinuria
sas de proteínas de bajo peso molecular, fundamentalmente
albúmina, se hablará de proteinuria selectiva y si, por el con-
Selectiva → PM bajo (albúmina) No selectiva → todo tipo de PM
trario, se pierden por orina proteínas de todo tipo, se hablará de
proteinuria no selectiva.
Si proteinuria > 3,5 g/día → proteinuria nefrótica → síndrome nefrótico
El daño de la barrera de permeabilidad puede deberse a:
-- Depósito (inmune o no inmune) a nivel subendotelio, subepitelio
o en el espesor de la MBG (p. ej., nefropatía membranosa: depó- Pérdida de factores
↓ P. oncótica Hipoalbuminemia
coagulación, IG...
sitos subepiteliales).
-- Alteración estructural de la MBG (p. ej., enfermedades del colá- Aumento de la síntesis
Edemas ↓ VCE Infecciones
geno IV). hepática de lipoproteínas
-- Daño directo tóxico sobre la célula epitelial (VIH, heroína…).
TVR
-- Hiperfiltración mantenida: aumento de la presión de filtrado en SRAA Hipotensión Dislipidemia
el ovillo capilar que provoca pérdida de proteínas por aumento +
de la presión hidrostática (p. ej., pérdida de masa renal).
Como se ha visto en el apartado anterior, la proteinuria mantenida
Figura 4. Síndrome nefrótico (PM: peso molecular; VCE: volumen
puede terminar dando lugar a lesiones de esclerosis, ya sea focal y seg- circulante efectivo; TVR: trombosis de vena renal)
mentaria (p. ej., obesidad mórbida, VIH, heroína) o global y difusa (p.
ej., nefropatía diabética, nefroangioesclerosis). Por ello, la proteinuria Cuando se describe un síndrome nefrótico es importante hacer referencia a
es el mayor factor de progresión hacia la ERCT. las características cualitativas de la proteinuria (selectiva frente a no selec-
•• Proliferación de células endoteliales o epiteliales → deterioro agudo tiva), y si existe en caso de presentar alguna característica clínica o analítica
o rápidamente progresivo de la función renal. Cuando existe prolife- fuera de lo habitual (hematuria, hipertensión o deterioro del FG), se hablará
ración del endotelio o de las células de la barrera de filtración (semi- de síndrome nefrótico impuro. En la Tabla 6 se presentan las causas más
lunas), no sólo se verá hematuria y/o proteinuria, sino que además se frecuentes de síndrome nefrótico.
podrá encontrar deterioro rápido de la función renal.
Síndrome nefrótico
42
06. Introducción a la patología glomerular | NF
El tratamiento del síndrome nefrótico, además del tratamiento etiológico El síndrome nefrítico es, por tanto, un síndrome que aparece en aquellas
siempre que sea posible, se basa en (MIR 13-14, 131): GN que tienen patrón de daño endocapilar (proliferación de células endote-
•• Tratamiento de la proteinuria con BSRAA (IECA o ARA-II). Disminuyen la liales + proliferación de células mesangiales + depósitos a todos los niveles;
presión intraglomerular y, por tanto, disminuyen la protenuria de cual- p. ej., GN postestreptocócica), o extracapilar (proliferación de células epi-
quier etiología. La única excepción es el niño con cambios mínimos, en teliales con forma de semiluna; p. ej., brote grave de LES, enfermedad de
el que la buena respuesta a corticoides suele evitar el uso de BSRAA. Goodpasture…). Las causas más frecuentes están expuestas en la Tabla 7.
•• Dieta. Se recomienda una dieta con restricción leve de proteínas (can-
tidad diaria recomendada): 0,8-1 g/kg de peso al día. Además, se debe Síndrome nefrítico
restringir el consumo de sal y el aporte líquido para no contribuir a la •• GN postestreptocócica (causa más frecuente en el niño)
retención hidrosalina. •• Otras GN asociadas a la infección
•• Diuréticos. Ayudan al control de la retención hidrosalina, pero deben •• GN con proliferación extracapilar: asociada a múltiples enfermedades
glomerulares o sistémicas (enfermedad de Goodpasture, nefritis lúpica,
utilizarse con precaución por el estado de hipovolemia efectiva de los
crioglobulinemia, vasculitis ANCA, GN mesangiocapilar con proliferación
pacientes (tercer espacio, mala distribución del volumen), monitori- extracapilar...)
zando exploración física y función renal. •• Microangiopatía trombótica
•• Tratamiento de la dislipidemia con hipolipemiantes. •• Otras causas
•• Profilaxis de enfermedad tromboembólica. No indicada de forma Tabla 7. Causas más frecuentes de síndrome nefrítico
generalizada; se debe individualizar.
El manejo del síndrome nefrítico implica la búsqueda y tratamiento de la
enfermedad subyacente. El manejo general es el del fracaso renal agudo,
6.5. Síndrome nefrítico con soporte, diuréticos y valoración de la necesidad de diálisis urgente.
43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
La proliferación extracapilar puede complicar cualquier patología glo- mas. Se acompaña de hiperlipidemia, tendencia a trombosis venosas y
merular y se observa en la biopsia como aparición de semilunas. tendencia a infecciones por las proteínas perdidas por orina. Inicialmen-
te no suele existir disminución del FG.
La lesión del mesangio se correlaciona habitualmente con hematuria,
mientras que la alteración de la barrera de permeabilidad da lugar a pro- El síndrome nefrítico se caracteriza por un fracaso renal agudo que se
teinuria. manifiesta como oliguria, HTA y edemas por retención hidrosalina. Se
acompaña de hematuria y proteinuria en rango subnefrótico.
El síndrome nefrótico se caracteriza por una proteinuria en rango nefró-
tico (> 3,5 g/día) que produce hipoalbuminemia, lo que da lugar a ede-
Casos
C l í n i co s
Varón de 31 años de edad si antecedentes médicos que acude a Urgencias Mujer de 61 años de edad sin antecedentes de interés que es derivada a la
por oliguria. Presenta PA 160/100 mmHg y edemas en MMII. En la analítica consulta de Nefrología por edemas de aparición en el último mes, que han
de sangre se observa Cr 3 mg/dl y U 120 mg/dl. En la analítica de orina ido aumentando. En la analítica de sangre se encuentra Cr 1 mg/dl, U 40
existe hematuria de 50 hematíes/campo y proteinuria con índice prot/Cr mg/dl. Presenta elevación de LDL-colesterol. En la analítica de orina de 24
de 1 g/g. ¿Qué síndrome clínico presenta este paciente? horas se observa proteinuria de 6 g al día. ¿Qué síndrome clínico y qué otro
dato apoyaría el diagnóstico?
1) Síndrome nefrótico.
2) Síndrome nefrítico. 1) Síndrome nefrítico: si presenta HTA, se confirmará esta sospecha.
3) Enfermedad renal crónica. 2) Síndrome nefrítico: si presenta hematuria, se confirmará esta sospecha.
4) Hematuria aislada. 3) Síndrome nefrótico: si presenta HTA, se confirmará esta sospecha.
4) Síndrome nefrótico: puede presentar complicaciones trombóticas o in-
RC: 2 fecciones asociadas, pero no son datos imprescindibles para el diagnós-
tico del síndrome.
RC: 4
44
Glomerulonefritis
07 ORIENTACIÓN MIR
Es uno de los temas más preguntados y rentables para el examen. En cada glomerulonefritis
deberemos conocer el cuadro clínico y analítico típico prestando especial atención al
complemento, la histología característica, las indicaciones de biopsia y el tratamiento
específico.
45
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Recuerda
Ante un paciente que presenta hematuria macroscópica recidivante en
brotes, en el contexto de faringitis sin latencia y con complemento nor-
mal, se debe pensar en una nefropatía IgA.
Diagnóstico
El diagnóstico está basado en la clínica y en los datos de laboratorio. En el
B 30-50% de los casos se ha demostrado aumento de IgA sérica, pero este
hallazgo no es suficientemente específico para establecer el diagnóstico. No
suele existir hipocomplementemia, probablemente porque la activación es
leve y el consumo no excede a la síntesis hepática.
Tratamiento
No existe tratamiento específico de la nefropatía IgA. El manejo debe cen-
trarse en controlar la presión arterial y la proteinuria en los pacientes que
desarrollen esos síntomas (fundamentalmente con fármacos bloqueantes
Figura 1. (A) Microscopía óptica (depósito y proliferación mesangial).
del SRAA).
(B) Inmunofluorescencia IgA de la nefropatía IgA
(cortesía de Dr. Díaz Crespo)
Los corticoides (en monoterapia) están indicados en pacientes con protei-
nuria > 1 g/día, además del uso de BSRAA. La inmunosupresión intensiva
•• Remisión espontánea (5-15%). (corticoides ± ciclofosfamida o azatioprina) se reserva para pacientes con
•• El 40-50% presenta brotes de hematuria macroscópica tras una infección deterioro rápido de la función renal.
respiratoria, una infección del tracto GI o un esfuerzo físico intenso (la
hematuria ocurre en las primeras 24 horas sin existir periodo de latencia). Pronóstico
Lo más característico es verlo en relación con amigdalitis bacterianas o
infecciones virales del sistema respiratorio superior (MIR 16-17, 232; Son factores de mal pronóstico el desarrollo de insuficiencia renal, la apari-
MIR 13-14, 123; MIR 12-13, 117). ción de hipertensión arterial, la edad avanzada, la presencia de proteinuria
•• Curso lentamente progresivo: el 30-40% presenta hematuria micros- persistente (> 1 g/ día) y la obesidad. En estos casos el riesgo de progresión
cópica, que se acompaña frecuentemente de proteinuria leve-mode- a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) es de aproximadamente el 20%
rada. Suele detectarse en exámenes de rutina. a los 10 años del diagnóstico.
•• Curso rápidamente progresivo: menos de un 10% presenta síndrome
nefrótico o glomerulonefritis rápidamente progresiva. De forma La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con faringitis de
excepcional pueden debutar como hipertensión maligna. repetición.
En cuanto a las asociaciones clínicas, la mayoría de los pacientes con nefro- La nefropatía IgA puede recidivar en el trasplante. La frecuencia varía mucho
patía IgA sólo presentan afectación renal, aunque existen ciertas asociacio- entre diferentes series. La recidiva histológica (no clínica) se calcula en un 60%.
nes que se deben conocer:
•• Cirrosis (principalmente de etiología alcohólica) y otras formas de La denominada clasificación de Oxford identifica las principales variables
enfermedad hepática grave. Son la causa más frecuente de nefropatía que se correlacionan con el pronóstico renal independientemente de la clí-
IgA secundaria. Se deben a un defecto en la eliminación de inmuno- nica, de los niveles de proteinuria y del control de la presión arterial. En
complejos de IgA a nivel hepático. función de la presencia o ausencia de los siguientes hallazgos histológicos
•• Enfermedad celíaca. Por formación de anticuerpos anti-gliadina de en la biopsia renal cada paciente tendrá un determinado score pronóstico
tipo IgA. (0, 1 o 2).
•• Otras. Dermatitis herpetiforme, artritis seronegativas, carcinoma de •• Hipercelularidad mesangial.
células pequeñas, linfomas de células T (micosis fungoide), tubercu- •• Glomeruloesclerosis segmentaria.
46
07. Glomerulonefritis | NF
A B C
Figura 2. (A) Tinción de plata, microscopía óptica (spikes) (cortesía de Dr. Barat y Dr. Cannata). (B) IFD (depósito subepitelial IgG) (cortesía de Dr. Cannata
y Dr. Barat). (C) Microscopía electrónica, detalle de depósito subepitelial y spikes
47
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
48
07. Glomerulonefritis | NF
•• Inmunofluorescencia. Depósitos de IgG y C3 distribuidos en un patrón Es posible encontrar elevación de anticuerpos anti-estreptolisina O
difuso granular. Es característico el patrón en “cielo estrellado” cuando (ASLO), entre otros.
los depósitos se distribuyen en el mesangio, subendotelio y subepite-
lio (sobre todo en las fases tempranas) (Figura 3B). Ocasionalmente
pueden encontrarse otros reactantes inmunes como IgM o IgA, pero Recuerda
son menos frecuentes.
Ante un síndrome nefrítico con descenso de C3 que aparece tras una
•• Microscopio electrónico. Lo más característico son los depósitos elec-
faringitis aguda y con un periodo de latencia de 1-3 semanas, se debe
trodensos subepiteliales denominados humps o jorobas, constituidos pensar en una GN postestreptocócica.
por C3 (Figura 3C).
Diagnóstico
Recuerda
La GNPE normalmente se diagnostica basándose en la clínica descrita, y en
Los humps son característicos de la GNPE, pero no son patognomónicos
la demostración de una infección reciente por estreptococo β-hemolítico
y pueden observarse en otras glomerulonefritis como en el LES, la crio-
globulinemia o las glomerulopatías C3 del grupo A. No se realiza biopsia renal para confirmar el diagnóstico en la
mayoría de los pacientes, ya que habitualmente la resolución del cuadro
comienza en 1-2 semanas desde la presentación.
Clínica
Las indicaciones de biopsia renal son:
La forma de presentación más característica es el síndrome nefrítico de ini- •• Sospecha inicial de otra GN hipocomplementémica que debute con
cio súbito con el antecedente de una infección por Streptococcus pyoge- síndrome nefrítico o presentación como glomerulonefritis rápida-
nes, con un periodo de latencia de 1-3 semanas en infecciones faríngeas y mente progresiva.
de 3-6 semanas en infecciones cutáneas. Este periodo de latencia es clave •• Complemento persistentemente bajo (> 6 semanas).
para diferenciarla de la nefropatía IgA en la que la hematuria coincide con la •• Episodios recurrentes de hematuria que sugieran nefropatía IgA.
infección. Los síntomas más frecuentes en el momento de la presentación •• Elevación persistente o incremento progresivo de la creatinina sérica.
son los edemas (secundarios a la retención hidrosalina por la oliguria), el
brote de hematuria macroscópica (30-50%) y la HTA (50-90%). Tratamiento
Las alteraciones analíticas son: No existe un tratamiento específico de la GNPE. El manejo consiste en tra-
•• Disminución del filtrado glomerular. tamiento de soporte enfocado al manejo de la sobrecarga de volumen que
•• Análisis de orina: hematuria con hematíes dismórficos con o sin cilin- causa las complicaciones clínicas (habitualmente con restricción de líquidos y
dros hemáticos, diferentes grados de proteinuria (habitualmente menor sal, y uso de diuréticos). La diálisis estará indicada en los pacientes con fracaso
de 2 g/día, en menos del 5% de los casos alcanza rango nefrótico). renal oligúrico y sobrecarga de volumen sin respuesta a diuréticos. Sólo aque-
•• Disminución del FG. llos pacientes con cultivo positivo para S. pyogenes deben recibir antibiótico.
•• Hipocomplementemia transitoria (especialmente de C3) en aproxima-
damente el 90% de los pacientes, sobre todo en las primeras 2 sema- Pronóstico
nas, y que suele normalizarse en 6-8 semanas.
•• Cultivos. Dado que la GNPE sucede semanas después de la infección La mayoría de los pacientes, particularmente los niños, presentan recupe-
por S. pyogenes, sólo el 25% de los pacientes presentan cultivos posi- ración completa y resolución del proceso en las primeras 2 semanas desde
tivos en la garganta o en la piel. el inicio del cuadro (> 90%). Sin embargo, hay un pequeño porcentaje de
•• Serología. Títulos elevados de anticuerpos contra productos extra- pacientes que persisten con complicaciones renales (como HTA, proteinuria
celulares del estreptococo son evidencia de una infección reciente. o cierto grado de insuficiencia renal).
A B C
Figura 3. (A) Tinción de hematoxilina eosina, patrón proliferativo endocapilar (cortesía de Dr. Barat y Dr. Cannata). (B) Inmunofluorescencia positiva
para C3 a todos los niveles. GN postinfecciosa (cortesía de Dr. Díaz Crespo). (C) Microscopía electrónica, detalle de humps
49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
7.6. Glomerulonefritis extracapilares minaba a esta entidad “nefrosis lipoidea” en relación a estos hallaz-
gos). Los vasos y el intersticio no están afectados.
o rápidamente progresivas •• Inmunofluorescencia. Lo característico es la ausencia de depósitos
(MIR 10-11, 103).
Aunque tradicionalmente se han clasificado dentro de GN primarias, actual- •• Microscopio electrónico. Borramiento de los pedicelos por fusión de
mente la proliferación extracapilar se entiende como la expresión de daño los mismos en las células epiteliales viscerales (Figura 4). Si bien esta
glomerular grave con rotura de la MBG y formación de semilunas (MIR lesión es característica y obligada para el diagnóstico, no es específica
10-11, 217). Aun así, se sigue utilizando la clasificación en tipo I, II o III en y puede encontrarse en proteinurias graves de cualquier etiología.
función del tipo de daño glomerular:
•• Tipo I. Mediada por IC in situ (enfermedad de Goodpasture).
•• Tipo II. Mediada por ICC (LES, crioglobulinemia, GN primarias con pro-
liferación extracapilar…).
•• Tipo III. No mediada por IC (ANCA vasculitis, MAT…).
7.7. Enfermedad
por cambios mínimos
La enfermedad por cambios mínimos (ECM) y la glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (GEFS) son podocitopatías, es decir, enfermedades glomerulares
definidas por lesiones primarias del podocito con o sin afectación de las célu-
las del epitelio parietal del glomérulo. Algunos autores sugieren que podrían
ser diferentes variantes de una misma entidad y, aunque no hay consenso al Figura 4. Nefropatía de cambios mínimos fusión pedicelar
(cortesía de Dr. Díaz Crespo)
respecto, hay pacientes en los que coexisten ambos tipos de lesión en la histo-
logía y pacientes con lesiones de ECM que evolucionan con el tiempo a GEFS.
Clínica
Epidemiología
En la mayoría de los casos la forma de presentación es el síndrome nefró-
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el niño, siendo el pico tico, a menudo después de una infección respiratoria o de una infección
de edad entre los 2-6 años. En algunas series presenta ligero predominio sistémica. Las principales manifestaciones son:
masculino. También puede ser causa de síndrome nefrótico en el adulto, •• Proteinuria en rango nefrótico, fundamentalmente a expensas de
pero con mucha menos frecuencia (10-15%). albúmina (selectiva), pudiendo alcanzar los 15-20 g/día.
•• Hematuria microscópica en el 20% de los niños, siendo mayor el por-
Etiopatogenia centaje en adultos.
•• Edemas y ganancia de peso.
La causa subyacente de la ECM no está clara. La evidencia acumulada
sugiere que existe una disfunción sistémica de los linfocitos T que resulta Como alteraciones analíticas se puede encontrar:
en la producción de un factor de permeabilidad glomerular. Este factor cir- •• Hipoalbuminemia grave e hiperlipidemia, como parte del síndrome
culante afectaría directamente a la barrera de permeabilidad, produciendo nefrótico.
una marcada proteinuria y fusión de los procesos podocitarios. Esta teoría •• Aumento leve de las cifras de Cr sérica en el momento del diagnóstico
se sustenta en observaciones como la remisión inducida durante la infec- (30-40%). Sin embargo, el fracaso renal agudo es una complicación
ción por sarampión (que modifica la inmunidad mediada por células T), la infrecuente, algo más común en adultos.
mayor frecuencia de esta entidad en los pacientes con linfoma de Hodgkin •• Las cifras de complemento son normales.
o atopia, y la excelente respuesta a esteroides.
La mayoría de casos de ECM son idiopáticos (o primarios), pero existen casos Recuerda
secundarios donde el comienzo del síndrome nefrótico ocurre en relación
La enfermedad por cambios mínimos es la causa más frecuente de sín-
con fármacos (p. ej., AINE), neoplasias (particularmente las neoplasias hema-
drome nefrótico en el niño.
tológicas), infecciones, historia de alergia (hasta en el 30% de los pacientes) y
otros. Los casos familiares son raros y se han asociado a déficits congéni-
tos o mutaciones de proteínas que conforman el slit podocitario, tienen Diagnóstico
peor evolución que el resto y evolucionan con mucha frecuencia a GEFS.
Ante un síndrome nefrótico en el niño, dado que la causa más frecuente es
Anatomía patológica la ECM, se asume el diagnóstico y se inicia tratamiento. Si el curso no es el
esperado y/o no existe una buena respuesta al tratamiento, se sospechará
•• Microscopio óptico. Glomérulo normal o con mínimo refuerzo mesan- una etiología distinta (GEFS) y estaría indicada la realización de biopsia renal
gial. Los túbulos pueden presentar vacuolas de lípidos y proteínas en (MIR 15-16, 155). En los adultos con síndrome nefrótico de etiología incierta
el interior de las células epiteliales tubulares (antiguamente se deno- está indicada la realización de biopsia renal desde el primer momento.
50
07. Glomerulonefritis | NF
Entre los factores pronósticos de mala evolución se han sugerido recaídas GESF primaria GESF secundaria
Epidemiología Recuerda
La asociación de GEFS con obesidad, VIH y adicción a la heroína se ha
La GEFS es la lesión histológica más común en adultos con síndrome nefró-
preguntado en el MIR.
tico en Estados Unidos (aprox. 35%), pero es mucho menos habitual en
otros países. La frecuencia relativa varía con la raza, siendo más alta su pre-
valencia en la raza afroamericana. Anatomía patológica
Etiopatogenia Las lesiones histológicas de la GEFS no permiten diferenciar las formas pri-
marias de las secundarias.
En la GESF primaria se basa en una lesión grave del epitelio visceral o podo- •• Microscopio óptico. Esclerosis segmentaria en < 50% de los gloméru-
cito produciendo muerte de las células epiteliales y esclerosis de la zona los con fusión cicatricial entre el epitelio parietal y visceral (sinequia),
dañada. En la mayoría de los pacientes con GEFS este daño podría estar con expansión del mesangio y colapso de luces capilares en estos seg-
producido como consecuencia de uno o más factores circulantes. Entre los mentos (Figura 5). También pueden observarse depósitos hialinos,
factores etiopatogénicos estudiados destacan el suPAR (soluble urokinase que probablemente representan acúmulos de proteínas plasmáticas.
plasminogen activating receptor) y el CLCF1 (cardiotrophin-like cytokine fac- Los glomérulos yuxtamedulares son los más comprometidos por la
tor 1), pero se desconoce si realmente están implicados en la etiopatogenia. lesión segmentaria. Es frecuente encontrar focos de atrofia tubular,
Se han descrito formas genéticas relacionadas con mutaciones de diferen- fibrosis intersticial e infiltrado inflamatorio.
tes genes que codifican proteínas implicadas en la función y diferenciación
podocitaria, localizadas en el diafragma de hendidura. Los más estudiados
son el gen NPHS1, que codifica la nefrina, y el gen NPHS2, que codifica
la podocina, ambos fundamentales para el correcto funcionamiento de
la barrera de permeabilidad podocitaria. En estos casos puede haber lesio-
nes iniciales de ECM que evolucionan posteriormente a GEFS (Tabla 2).
51
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
52
07. Glomerulonefritis | NF
a bajos niveles en la circulación, por lo que existen numerosos c1q…) en las GNMC asociadas a LES, o C3 intenso sin Ig en las GNMC
mecanismos de regulación de esta activación (factor H, factor asociadas a la disregulación de la vía alterna del complemento (en las
H-related proteins [CFHR 1-5], factor I, MCP, etc.) para prevenir glomerulopatías C3 podría existir depósito Ig en mucha menor intensi-
el daño celular. dad, pero siempre con predominancia del complemento; por ello tam-
En los trastornos que conducen a una disregulación de la vía bién se denominan GN “C3-dominantes”). Es muy frecuente que las
alterna del complemento, existe una hiperactivación de C3 con GNMC mediadas por ICC puedan desarrollar proliferación extracapilar
liberación de C3b y factores de la vía final que se depositan en el (semilunas) con insuficiencia renal rápidamente progresiva.
glomérulo. En este caso no existe depósito de Ig y, por tanto, la La microscopía electrónica permite localizar los depósitos y se utilizaba
inmunofluorescencia típicamente es positiva para C3, pero nega- para clasificar las GNMC: mesangiales y subendoteliales en la tipo I, intra-
tiva para C4, C1q o inmunoglobulinas. Todas las GN con depósito membranosos en la tipo II o EDD, y subepiteliales (además de mesangiales
predominante de C3 se denominan glomerulopatías C3 y se cla- y subendoteliales) en la tipo III. En las GNMC mediadas por complemento,
sifican en enfermedad de los depósitos densos (EDD) o glomeru- la microscopía electrónica sirve para distinguir entre la enfermedad de los
lonefritis C3 (GNC3) según la localización de los depósitos. depósitos densos (EDD) y la glomerulonefritis C3 (GNC3):
La disregulación de la vía alterna del complemento puede •• La EDD se caracteriza por depósitos densos, “en cinta”, o en forma de
deberse a mutaciones, polimorfismos genéticos o a autoanti- salchicha, en el espesor la membrana basal glomerular.
cuerpos contra proteínas reguladoras (p. ej., IgG anti-c-3-conver- •• La GNC3 se caracteriza por depósitos mesangiales y subendoteliales
tasa o C3 nefritic factor [C3Nef], que estabilizan la C3convertasa que, a veces, se acompañan de subepiteliales e intramembranosos.
y prolongan su vida media al impedir su inactivación y degrada- La mayoría de los casos de GNMC tipo III están mediadas por comple-
ción). Lo más habitual es la presencia de C3NeF o una pérdida mento (con C3 sin Ig).
de actividad del factor H. Algunas de las mutaciones asociadas
con las glomerulopatías C3 también se asocian con el síndrome
hemolítico urémico atípico. Recuerda
Anatomía patológica Las glomerulopatías C3 se caracterizan por depósito intenso de C3 sin
depósito acompañante de Ig. Este depósito de C3 será intramembrano-
so en la EDD y mesangial y subendotelial en la GNC3.
•• Microscopio óptico. El depósito de Ig, complemento o ambos en el
mesangio y subendotelio supone un daño agudo con una fase inicial
inflamatoria con proliferación mesangial y endocapilar en la que las
células inflamatorias infiltran el glomérulo dando lugar al patrón lobu- Clínica
lado (Figura 6A). Después ocurre una fase de reparación, en la que hay
expansión mesangial y generación de nueva membrana basal alrededor Se presenta más frecuentemente en la infancia y en adultos jóvenes, pero puede
de los depósitos y células inflamatorias de los capilares glomerulares, ocurrir a cualquier edad. Los pacientes con GNMC clásica frecuentemente se
dando la apariencia de duplicación de la membrana basal (llamada MBG presentan con un síndrome nefrótico “impuro” en el que existe hematuria glo-
“raíl de tren” o doble contorno de la MBG) (Figura 6B). La microsco- merular y puede existir o no insuficiencia renal (fenotipo “nefrítico-nefrótico”).
pía óptica únicamente distingue el patrón mesangiocapilar o membra- Sin embargo, la presentación y el curso clínico puede ser muy variable.
noproliferativo y no permite distinguir subtipos o clasificarlas.
•• Inmunofluorescencia. Permite distinguir entre GNMC mediadas por La EDD es una enfermedad rara, más frecuente en niños y adultos jóve-
IC (con depósito de Ig y complemento) o por complemento (con depó- nes. En la mayoría de los pacientes existen anticuerpos-C3 nephritic
sito de complemento sin Ig) (Figura 6C). factors (C3NeF) que estabilizan la C3 convertasa (80%) y suele existir
Ocasionalmente, la inmunofluorescencia puede orientar la etiología: hipocomplementemia de C3. Suele existir síndrome nefrótico y evolu-
IgM e IgG policlonales en la GNMP asociada al VHC, Ig monotípicas cionar progresivamente hacia la ERCT. Se asocia a la presencia de drusas
con restricción de cadena kappa o lambda (una sola cadena ligera) en en la membrana de Bruch de la retina (degeneración macular) y a lipo-
GNMC asociadas a gammapatías, patrón full house (IgG, IgM, IgA, c3, distrofia parcial.
A B C
Figura 6. (A) Microscopía óptica, patrón mesangiocapilar (lobulado); (B) Microscopía óptica, patrón mesangiocapilar (dobles contornos);
(C) IFD patrón mesangiocapilar (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
53
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
54
07. Glomerulonefritis | NF
PODOCITOPATÍAS
Sinequias
Icc
Mesangio
y proliferación Fusión pedicelar
mesangial
Glomerulonefritis membranosa
Glomérulo normal Glomerulonefritis extracapilar
IC in situ subepiteliales
Humps
Polimorfonucleares
Extensión circunferencial
del mesangio
Imagen de “doble contorno”
Mesangiales Mesangiales
Depósito intramembranoso C3
Depósitos ICC+ IS Subendoteliales Depósitos ICC Subendoteliales
Subepiteliales (”asa de alambre”)
55
Depósitos no inmunes (nefropatía diabética, Fabry, amiloidosis secundarias...)
GLOMERULONEFRITIS
Depósitos de inmunoglobulinas (gammapatías monoclonales,
amiloidosis primaria, GN fibrilar...)
MAT ECM GEFS ANCA vasculitis Enfermedad NM GNPE NIgA GNMC Otras
GNRP III de Goodpasture
MO: patrón MC MO: normal MO: esclerosis Proliferación MO: proliferación MO: spikes MO: patrón MO: proliferación MO: patrón MC Nefropatía lúpica,
necrosis fibrinoide (± nefrosis segmentaria extracapilar extracapilar IFD: IgG ⊕⊕⊕ endocapilar y depósito IFD: GN asociada
imagen en “capas lipoidea) < 50% de los Vasculitis IFD: IgG lineal y C3⊕ en subepitelio IFD: IgG ⊕⊕⊕ mesangial I. Depósito a crioglobulinemia,
de cebolla” ME: fusión glomérulos necrotizante subepitelial ME: spikes y C3⊕⊕⊕ a todos IFD: IgA ⊕⊕⊕ subendotelial GNRP II
pedicelar Esclerosis los niveles y C3+ en mesangio y mesangial (si semilunas)
variable (”cielo estrellado”) IgG, IgM, C3 y C4
ME: humps II. Depósito
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
intramenbranoso
(enfermedad
depósitos densos) C3
III. Depósito a todos
los niveles de C3 ± Ig
IRA trombopenia SN niño SN 2/3 IRRP IRRP ISN adulto SNi Hematuria
56
anemia hemolítica 20% hematuria HTA Hem + Prot Hem + Prot 30% hematuria macroscópica
Coombs - IR Variable SN
impuro,
Sni, HTA...
Figura 8. Glomerulonefritis
07. Glomerulonefritis | NF
Ideas
C l ave
La NIgA se caracteriza por brotes de hematuria macroscópica en el con- La GESF se asocia a situaciones de hiperfiltración como el descenso de
texto de infecciones faríngeas, digestivas o situaciones de esfuerzo físico masa renal o la obesidad mórbida, pero también aparece en relación a
intenso. La biopsia presenta depósito de IgA y C3 de predominio mes- tóxicos como VIH o heroína. Debuta como SN. La forma idiopática re-
angial. Complemento normal. cidiva muy rápido en el trasplante renal. Presenta sinequias con escle-
rosis parcheada en menos del 50% de los glomérulos. Complemento
La NM es la causa más frecuente de SN biopsiado en el adulto. Se asocia normal.
con VHB y adenocarcinomas, la forma autoinmunitaria está mediada por
la presencia de anticuerpos anti PLA2. Presenta depósito subepitelial de La GNMC tipo I se asocia a VHC, crioglobulinemia y discrasias sanguíneas
IgG y C3. Complemento normal. presenta depósito de IgG, IgM, C3 y C4 de predominio en mesangio y
subendotelio. Hipocomplementemia por la vía clásica.
La GNPE tiene presentación aguda, habitualmente en forma de SNi con
latencia tras infección faríngea por S. pyogenes. Presenta depósito a to- La EDD se asocia a alteraciones de la regulación en la vía alterna del
dos los niveles de IgG y C3 (humps). Hipocomplementemia por la vía complemento. Presenta depósitos intramembranosos de C3 sin Ig. Hi-
alterna. pocomplementemia por la vía alterna.
Casos
C l í n i co s
Varón de 58 años remitido a la consulta de nefrología por proteinuria. En la Varón de 4 años que acude a Urgencias por edemas en miembros inferiores
analítica de sangre solicitada por su médico de atención primaria presenta Cr y en párpados. Se realiza analítica de sangre presenta Cr de 0,5 mg/dl, urea
1,3 mg/dl, urea 46 mg/dl, Alb 2,9 g/dl, Na 143 mEq/l, K 3,8 mEq/l. En la analí- 35 mg/dl, pH 7,34, HCO3 22 mEq/l, Na 133 mEq/l, K 4,2 mEq/l, Alb 2,0 g/dl,
tica de orina: Osm 305 mOsm/l, Na 75 mEq/l e índice proteínas/creatinina en Mg 2,5 mg/dl, P 4,0 mg/dl. En la orina de 24 horas presenta albuminuria de
orina de 4.600 mg/g. En la exploración física presenta leves edemas en am- 4 g/24 h. Ante la sospecha de síndrome nefrótico secundario a enfermedad
bos miembros inferiores. ¿Cuál de las siguientes entidades es más probable? por cambios mínimos se decide ingreso en nefrología y se inicia tratamien-
to con corticoides. A los 15 días el niño continúa con edemas generalizados
1) Glomerulonefritis mesangial IgA. y con índice proteínas/creatinina en orina de 5,8 mg/mg. ¿Cuál es la acti-
2) Glomerunonefritis membranosa. tud más correcta?
3) Glomerulonefritis postestreptocócica.
4) Glomerulonefritis por cambios mínimos. 1) Inicio de terapia de depuración extrarrenal.
2) Biopsia renal.
RC: 2 3) Continuar corticoterapia hasta completar 4 semanas.
4) Iniciar doble tratamiento inmunosupresor.
RC: 3
57
Afectación renal
08
en las enfermedades sistémicas
ORIENTACIÓN MIR
Junto con el capítulo anterior, es otro de los temas más rentables y preguntados en el examen.
Es fundamental conocer el tipo de daño glomerular más frecuente en cada una
de las enfermedades sistémicas, prestando especial atención a la clínica típica de las vasculitis
ANCA, la histología de la enfermedad de Goodpasture, las formas de daño renal
en el mieloma múltiple y a las clases de nefropatía lúpica.
8.1. Introducción
En este capítulo se incluye la patología renal más relevante de algunas
enfermedades sistémicas. Otras enfermedades sistémicas se describen en
temas específicos (nefropatía diabética, microangiopatías trombóticas, poli-
quistosis hepatorrenal, etc.).
El síndrome renopulmonar o síndrome de Goodpasture es la asociación Figura 1. Hemorragia pulmonar en radiografía de tórax y TC,
en el contexto de síndrome renopulmonar
de hemorragia pulmonar (Figura 1) y una glomerulonefritis. Existen varias
causas de síndrome renopulmonar, entre las que destacan la enferme-
dad por anticuerpos antimembrana basal glomerular (o enfermedad de
Goodpasture), las vasculitis asociadas a ANCA, el LES o la crioglobuline- Recuerda
mia. El patrón más habitual de daño glomerular es la proliferación extra- Hemorragia alveolar + FRA + Hematuria glomerular = síndrome re-
capilar con semilunas con afectación rápidamente progresiva (GNRP) y la nopulmonar.
clínica más frecuente en el brote es el síndrome nefrítico.
Patología Depósitos
Microangiopatías trombóticas Ausencia
Vasculitis •• Ausencia Ausencia
de pequeño vaso •• IgA (Schönlein-Henoch) IgA Policlonales + C3
Enfermedad por anti-MBG (enfermedad de Goodpasture) IgG LINEAL ± C3
Nefropatía lúpica IgG, IgA, IgM C3, C1q, C4
Crioglobulinemia III IgM + IgG policlonales C3, C1q, C4
II IgM monoclonal + IgG policlonal
I IgM monoclonal
Gammapatías monoclonales y mieloma múltiple Cadenas ligeras Monoclonal ± C3, C1q
Cadenas pesadas
Inmunoglobulinas
Amiloidosis AL Fibras (8-10 nm) Cadena ligera Monoclonal ± C3
AA SAA
GN fibrilar Fibras (16-24 nm) IgG Policlonal ± C3
GN inmunotactoide Microtúbulos (30-50 nm) Ig Monoclonal ± C3
Glomerulopatía C3 (EDD y GNC3) Ausencia C3
Enfermedad de Fabry Gb3 (globotriaosilceramida)
Síndrome de Alport Ausencia
Tabla 1. Depósitos presentes en la biopsia renal de las diferentes enfermedades sistémicas (leyenda rosa: monoclonal; leyenda verde: policlonal)
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08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF
a la pérdida de la integridad del vaso con hemorragias locales y al compro- La afectación renal en todas ellas suele ser una GN pauciinmune (sin depó-
miso de la luz con isquemia distal y necrosis (Tabla 2). sitos) con necrosis focal y proliferación extracapilar con semilunas (GNRP III)
(MIR 11-12, 21), aunque existen patrones atípicos como la nefritis intersti-
Pueden afectar a un único órgano o condicionar una patología sistémica con cial. Excepto en la PAM pueden existir granulomas en distintas localizacio-
afectación multiorgánica con síntomas generales como síndrome constitu- nes, pero son infrecuentes en la biopsia renal. La microscopía óptica se
cional, febrícula, artralgias, mononeuritis múltiple, etc. utiliza para el diagnóstico, pero además tiene utilidad pronóstica al esta-
blecer el número de glomérulos afectados, el tipo de semilunas (celulares,
Vasculitis •• Arteritis de Takayasu fibrocelulares o fibrosas; Figura 2) y la esclerosis glomerular.
de grandes vasos •• Arteritis de células gigantes
Vasculitis •• Poliarteritis nodosa
de vaso mediano •• Enfermedad de Kawasaki
•• Vasculitis asociadas a ANCA
-- Poliangeítis microscópica (PAM)
-- Granulomatosis con poliangeítis (Wegener) (GPA) Semiluna epitelial (celular)
-- Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
(Churg-Strauss) (GEPA)
Semiluna fibrosa
Generalidades
Son vasculitis necrotizantes de pequeño y mediano vaso, sin depósito de
Figura 2. Proliferación extracapilar en biopsia renal. Diferentes tipos
inmunocomplejos, y frecuentemente asociadas a la presencia de anticuer- de semilunas (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
pos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) específicos anti-mieloperoxida
(MPO) con patrón perinuclear en la inmunofluorescencia, también deno-
minados p-ANCA o anti-proteinasa 3 (PR3), con patrón citoplásmico en la
inmunofluorescencia, también llamados c-ANCA. Epidemiología
Existen tres variantes clinicopatológicas principales: poliangeítis microscó- En general, las vasculitis por ANCA son más frecuentes en la raza caucásica.
pica (PAM), granulomatosis con poliangeítis (GPA, antigua granulomatosis PAM y GPA son muchos más habituales que GEPA, que sólo supone el 10%
de Wegener) y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA, previa- de las vasculitis. PAM es más común que GPA en el Sur de Europa y en Asia,
mente síndrome de Churg-Strauss), y existen afectaciones aisladas de un mientras que GPA predomina en el Norte de Europa y EEUU (países anglo-
órgano, especialmente limitadas al riñón. sajones).
Su patogenia es compleja y parecen estar implicadas células T, células endo- Las vasculitis ANCA se pueden dar a cualquier edad, pero son más frecuen-
teliales, neutrófilos y monocitos, e incluso la vía alterna del complemento, tes a edades más avanzadas (especialmente PAM, pero también GPA). El
además de la formación de ANCA por las células B. La GEPA se distingue pico de edad de la GEPA es a los 40 años.
fácilmente del resto por la presencia de eosinofilia, pero la PAM y la GPA se
solapan en las manifestaciones clínicas y a veces son difíciles de diferenciar. Manifestaciones clínicas
La clínica y el pronóstico dependen más del tipo de ANCA (anti-PR3 o anti-
MPO) que del tipo de vasculitis, y además de clasificarse en PAM, GPA o Algunos síntomas que pueden aparecer y son comunes en las vasculitis pau-
GEPA las vasculitis asociadas a ANCA se clasifican en ANCA-PR3, ANCA-MPO ciinmunes incluyen: malestar general, fiebre, tos, anorexia, pérdida de peso,
o ANCA negativas. artralgias, púrpura cutánea. Estos síntomas prodrómicos, que simulan un
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
cuadro constitucional o pseudogripal, pueden durar semanas o meses antes o corticoides con rituximab (se prefiere rituximab en pacientes en
de que se alcance el diagnóstico. edad fértil con deseos de descendencia, alopecia o toxicidad previa
por ciclofosfamida). Recientes estudios han demostrado que el trata-
La afectación renal puede ir desde alteraciones asintomáticas en el sedi- miento con inhibidores del receptor del C5a (avacopan) podría resul-
mento (hematuria, proteinuria) a GNRP. La GNRP es la afectación típica del tar beneficioso en el tratamiento de inducción de estas entidades. El
brote de vasculitis ANCA con semilunas en la biopsia renal e IFD negativa tratamiento de mantenimiento tras la remisión es con azatioprina o
(ausencia de depósito significativo de Ig o complemento). El complejo de rituximab. Este tratamiento se mantiene 1-2 años, vigilando la apari-
ataque a la membrana podría jugar un papel clave en el daño endotelial ción de posibles recaídas. El pronóstico sin tratamiento es muy malo,
en estas entidades. Es más frecuente en PAM y GPA que en GEPA (80% vs. especialmente en la GPA, con una mortalidad del 90% en los 2 prime-
25%). La aparición de síndrome renopulmonar también puede aparecer en ros años.
las tres entidades. Otras manifestaciones son más típicas (no necesaria- •• En la GEPA el tratamiento con corticoides sistémicos en monoterapia
mente exclusivas) de cada una de las vasculitis. generalmente tiene buena respuesta. En casos graves o refractarios
•• PAM. Es una vasculitis necrotizante de pequeño vaso típica del se puede añadir ciclofosfamida en inducción o azatioprina en mante-
paciente añoso, que se manifiesta con síntomas generales, GNRP y/o nimiento.
hemorragia pulmonar. Dos tercios de los pacientes presentan mono- •• En todas las vasculitis ANCA se recomienda añadir plasmaféresis al tra-
neuritis múltiple. No hay granulomas y casi el 90% tiene ANCA, la tamiento en aquellos pacientes con rápido deterioro de función renal
mayoría anti-MPO. o daño renal grave (Cr > 4 mg/dl o que requieren diálisis), hemorragia
•• GPA. Es una vasculitis necrotizante de vaso pequeño y mediano con pulmonar o presencia concomitante de anti-MBG.
formación de granulomas a diversos niveles. Son más típicas las mani-
festaciones a nivel ORL (rinitis, sinusitis, úlceras nasales, nariz “en silla
de montar”) y respiratorias (en forma de granulomas que pueden Recuerda
estar cavitados). Más del 80% tiene ANCA, típicamente anti-PR3.
A excepción de la aparición de granulomas, el resto de síntomas de
La plasmaféresis es clave en el tratamiento de la enfermedad de Goodpas-
PAM y GPA pueden cursar en ambas entidades, haciendo que sea difí-
ture y el brote de crioglobulinemia. En las vasculitis ANCA se asocia en
cil distinguirlas. Por ello, algunos autores abogan por dar más impor- casos de deterioro grave de FG o hemorragia pulmonar.
tancia a los anticuerpos, llamándolas vasculitis asociada a ANCA tipo
PR3 o tipo MPO independientemente de la clínica.
•• GEPA. Es una vasculitis, aunque a veces no aparece desde el inicio. La clí-
nica respiratoria aparece en el 90% de los pacientes, y puede incluir rini-
tis alérgica, asma bronquial, neumonía eosinofílica, hemorragia alveolar 8.4. Enfermedad por anticuerpos
y aparición de infiltrados pulmonares migratorios o evanescentes. La
eosinofilia en sangre periférica es característica, y puede acompañarse
anti-MBG
de elevación de IgE. Puede haber clínica cutánea (65%), cardiovascu- (enfermedad de Goodpasture)
lar, gastrointestinal o neurológica (tanto central como neuropatía peri-
férica). Histológicamente, los granulomas se acompañan de vasculitis Es un trastorno en el que existen anticuerpos contra el colágeno IV de la
eosinofílica. Sólo el 50% tienen ANCA, que suelen ser anti-MPO. membrana basal glomerular resultando en una GN rápidamente progresiva
•• Otras vasculitis. La vasculitis ANCA limitada al riñón es histológi- con proliferación extracapilar. Es una enfermedad infrecuente (< 5% de las
camente similar a la PAM, la mayoría con ANCA que en un 80% son biopsias renales) y supone menos del 20% de GNRP.
anti-MPO. El diagnóstico suele ser más tardío por no existir manifesta-
ciones extrarrenales. También se han reportado casos de vasculitis por Etiopatogenia y clínica
fármacos, que suelen ser ANCA positivas tipo anti-MPO. Los fármacos
más asociados son la hidralazina, el propiltiouracilo y otros antitiroi- La mayoría de los casos son idiopáticos, pero existen algunos factores rela-
deos, y la minociclina. cionados:
•• En ocasiones se puede identificar un daño previo, a nivel pulmonar
Diagnóstico (tabaco, infecciones respiratorias, inhalación de coca o hidrocarburos,
MIR 10-11, 217) o de la MBG (UPO, litotricia). Se piensa que este daño
El diagnóstico de sospecha se basa en la clínica acompañada de positividad expone un epítopo que desencadena la respuesta inmunitaria y la pro-
de ANCA, pero el diagnóstico de confirmación es histológico, generalmente ducción de anticuerpos contra el mismo.
por biopsia cutánea o renal. Es importante recalcar que el título de ANCA no •• Algunas veces se asocia a vasculitis ANCA, 10-40% de los casos positi-
se correlaciona necesariamente con la gravedad del brote. vidad ANCA combinada con anti-MBG positivo.
•• Ocurre en algunos pacientes trasplantados con nefritis hereditaria o
El diagnóstico de presunción permite iniciar tratamiento de forma precoz, síndrome de Alport (con anormalidades en las cadenas alfa del colá-
imprescindible en estas patologías, pero se debe obtener una biopsia lo geno IV) al recibir un riñón de un donante con el antígeno normal del
antes posible para confirmarlo y evaluar el pronóstico. colágeno IV.
•• Existe susceptibilidad genética en pacientes con HLA DR4 y DR15,
Tratamiento mientras que los pacientes con DR1 y DR7 están protegidos.
•• En la GPA y PAM con afectación renal el tratamiento inmunosupre- Los anticuerpos generalmente son IgG1 e IgG3 frente al dominio NC1 de la
sor inicial se basa en la combinación de corticoides con ciclofosfamida cadena alfa-3 del colágeno IV de la membrana basal, aunque también puede
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08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF
haber anticuerpos frente la cadena alfa-4 y alfa-5. El daño está limitado al tratamiento depende de la precocidad del diagnóstico y del grado de
alveolo y al glomérulo por la distribución de las cadenas alfa. Las cadenas alfa- afectación renal, siendo infrecuente la recuperación de la función renal si
3, alfa-4 y alfa-5 se expresan sobre todo en MB glomerular y MB alveolar, requieren diálisis al inicio de la enfermedad o si existe afectación de todos
débilmente en MB tubular, y se detecta en la cóclea, el ojo y el plexo coroideo. los glomérulos.
La presentación clínica en la mayoría de los casos es una insuficiencia renal El tratamiento es la plasmaféresis (elimina los anticuerpos circulantes y
rápidamente progresiva con síndrome nefrítico completo en el brote. En el otros mediadores inflamatorios; MIR 13-14, 132), combinada con corti-
50% de los pacientes existe además hemorragia alveolar con disnea, tos, coides y ciclofosfamida (disminuyen la producción de anticuerpos), pues la
hemoptisis, infiltrados pulmonares en la radiología y un DLCO aumentado enfermedad puede ser grave y existe un alto riesgo de daño renal irreversi-
por la presencia de hemoglobina en los alveolos. La afectación pulmonar ble. Los pacientes que no toleran o rechazan ciclofosfamida pueden recibir
aislada es excepcional. rituximab. Los anticuerpos anti-MBG pueden utilizarse para monitorizar la
respuesta al tratamiento. El trasplante renal tiene buenos resultados con
Puede existir anemia por el sangrado pulmonar prolongado, y es típica la baja tasa de recurrencia de la enfermedad.
ausencia de síntomas generales (como fiebre, pérdida de peso o artralgias
que normalmente sugieren vasculitis ANCA). La presentación en jóvenes La enfermedad por anticuerpos anti-MBG se ha incluido dentro de las vas-
menores de 30 años suele ser un síndrome renopulmonar completo con culitis de pequeño vaso por inmunocomplejos (Chapel-Hill), con la peculia-
hemorragia pulmonar, mientras que en los pacientes mayores es más fre- ridad de que los inmunocomplejos se forman in situ al unirse los anti-MBG
cuente la presencia de GN aislada. al colágeno IV, y los vasos afectados son únicamente los capilares glomeru-
lares y alveolares secundariamente al daño de la membrana basal.
Diagnóstico
Debe sospecharse en todo paciente con GN aguda o GNRP, particularmente 8.5. Vasculitis por IgA
si se acompaña de hemorragia pulmonar. El diagnóstico requiere demostrar
la presencia de anticuerpos anti-MBG en sangre o en el riñón. La biopsia
(púrpura de Schönlein-Henoch)
renal debería hacerse en cualquier caso (salvo contraindicaciones) para con-
firmar el diagnóstico (la sensibilidad de los anti-MBG en suero es variable) y Es una vasculitis leucocitoclástica sistémica de pequeño vaso asociada al
evaluar el pronóstico (actividad/cronicidad). depósito de inmunocomplejos de IgA-1, que se caracteriza por la presencia
de púrpura, artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal. Es la vasculi-
Biopsia renal. En la MO se observa una GN proliferativa extracapilar con tis más frecuente en niños, pues ocurre generalmente en la infancia (3-15
semilunas (GNRP I) y la inmunofluorescencia muestra depósito lineal de años, media de 7 años), y a diferencia del resto de vasculitis, la mayoría son
IgG+++ (raramente IgM o IgA) a lo largo de los capilares glomerulares, y oca- autolimitadas.
sionalmente en los túbulos distales (asociado a nefritis intersticial y fibrosis)
(Figura 3) (MIR 11-12, 22). Clínica y etiopatogenia (MIR 10-11, 105)
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la nefropatía diabética donde La afectación renal y la patogenia son similares a la nefropatía por IgA.
también se puede ver depósito lineal de IgG.
Existe púrpura palpable por vasculitis leucocitoclástica cutánea (sin trom-
bopenia ni coagulopatía; Figura 4), artritis o artralgias en más del 80% de
los casos, el 50% presenta dolor abdominal (20-30% con sangrado gastroin-
testinal) y la enfermedad renal ocurre en el 20-54% (más habitual y más
grave en adultos). La clínica renal más frecuente es la hematuria glomerular
con o sin proteinuria, pero puede existir síndrome nefrótico, HTA o insufi-
ciencia renal llegando a progresar a ERCT (más común en adultos).
Tratamiento y pronóstico
El pronóstico sin tratamiento es muy malo, con rápida progresión a
enfermedad renal terminal y una elevada mortalidad. La respuesta al Figura 4. Púrpura cutánea
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
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08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF
En la inmunofluorescencia hay tinción para IgG en más del 90% de casos e Tratamiento
IgA e IgM en el 60-70%. Se acompañan de C3 y C1q en el 80% de casos. C4
es algo menos común y su tinción más débil. La presencia de las tres inmu- En todos los pacientes con LES se recomienda el tratamiento con cloro-
noglobulinas con C3 y C1q es conocida como patrón full house, caracterís- quina, a no ser que exista contraindicación para su uso.
tico de la nefropatía lúpica (Figura 5).
El tratamiento ante la sospecha clínica y analítica se debe iniciar en cuanto
IgG IgA IgM sea posible y se debe hacer biopsia renal para realizar el ajuste del mismo
y la valoración del pronóstico (MIR 09-10, 82). En líneas generales, el tra-
tamiento del brote grave de nefritis lúpica se basa en bolos de corticoides
e inmunosupresores (ciclofosfamida o micofenolato), y en el tratamiento
de mantenimiento se usan corticoides a dosis bajas asociados a inmunosu-
presores en pauta descendente (micofenolato o azatioprina). En casos de
nefritis lúpica refractaria puede ser útil el uso de rituximab.
Pronóstico
C3 C1q C4 Lambda
Clínica Asintomática Alteraciones del Alteraciones del sedimento HTA, hematuria, Proteinuria en rango ERCT
sedimento con y deterioro de función renal proteinuria importante nefrótico.
función renal y deterioro grave de FG FG conservado
normal al inicio, pero deterioro
posterior
En la biopsia: según evolución: A (lesiones agudas) o C (lesiones crónicas); y según extensión: S (segmentaria) o G (global)
Tabla 3. Clases de nefropatía lúpica (MIR 14-15, 104)
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
•• Crioglobulinemia tipo III (40-50%). Ambos componentes (IgG e IgM) mente el 50% a los 10 años desde el diagnóstico. Las principales causas de
son de carácter policlonal. Aunque también se asocian a VHC suelen muerte son la infección y la causa cardiovascular.
relacionarse principalmente con enfermedades del tejido conjuntivo y
en menor frecuencia con síndromes linfoproliferativos. Enf. GP ANCA LES CRIO
Corticoides + + + +
Manifestaciones clínicas Ciclofosfamida (CF) + + + +
Micofenolato
(alternativa a CF) - - + -
Las manifestaciones renales varían según el tipo de crioglobulinemia. Las
distintas causas subyacentes explican la alta variabilidad clínica. Rituximab En casos En casos
(alternativa a CF) - + refractarios refractarios
Plasmaféresis Si IR grave Si anemia
La proteinuria o la hematuria aisladas son más frecuentes que el síndrome o hemolítica
nefrótico, el síndrome nefrítico o el fracaso renal agudo. + hemorragia o hemorragia
+
•• Crioglobulinemia tipo pulmonar pulmonar
I. Produce signos rela- Tabla 4. Resumen del tratamiento del brote de diferentes vasculitis
cionados con hipervis- de pequeño vaso
cosidad dando lugar a
fenómenos trombóti-
cos y/o vasculitis por 8.8. Poliarteritis nodosa
depósito de inmuno-
complejos. Es una vasculitis necrotizante sistémica de arterias musculares de tamaño
Clínicamente pro- mediano que puede afectar a la arteria renal o sus ramas principales con
duce fenómeno de inflamación mural del vaso y formación de microaneurismas en las bifurca-
Raynaud, isquemia ciones. La mayoría de los casos son idiopáticos, pero existe asociación con la
digital, púrpura o sín- infección por VHB (30%), VHC o tricoleucemia. Suele presentarse en adultos
tomas neurológicos. y es más frecuente en varones (x 1,5).
•• Las crioglobuline-
mias tipo II y tipo III El riñón es el órgano más frecuentemente afectado y lo más habitual es la
cursan con síndrome HTA vasculorrenal (por isquemia y activación del SRAA), pero puede existir
constitucional, artral insuficiencia renal (nefropatía isquémica) o incluso infartos renales. Tam-
gias, neuropatía peri- bién puede haber hematomas perirrenales por rotura de microaneurismas.
férica y púrpura trom-
bopénica y necroti- El tratamiento incluye corticoides asociados a otros inmunosupresores en
zante (Figura 6). Se función de la gravedad (ciclofosfamida, azatioprina o metotrexato si la función
caracterizan por hipo- Figura 6. Púrpura necrotizante. renal está conservada) y bloqueantes del SRAA para el tratamiento de la HTA.
complementemia por Crioglobulinemia (cortesía de Dra.
la vía clásica. Panizo)
8.9. Otras patologías
Diagnóstico
autoinmunitarias
La biopsia renal suele mostrar un patrón de glomerulonefritis mesangioca-
pilar con depósito de IgG, IgM, C3 y C4 en mesangio y subendotelio. Puede Artritis reumatoide
haber trombos capilares intraluminales, engrosamiento de la membrana
basal glomerular (dobles contornos), depósito de inmunoglobulinas en El daño renal en la artritis reumatoide puede ser consecuencia directa de
asas capilares y depósitos subendoteliales en “huella dactilar” en el micros- la enfermedad o mucho más frecuentemente por la toxicidad de fármacos
copio electrónico. Puede haber con frecuencia proliferación extracapilar como los AINE (nefrotoxicidad, nefritis intersticial aguda y crónica, necrosis
(GNRP tipo II). de papila, etc.).
Tratamiento En algunos pacientes existe síndrome nefrótico que puede ser secundario
a una amiloidosis secundaria (en pacientes con artritis reumatoide de largo
El tratamiento de las crioglobulinemias secundarias es el de la enfermedad tiempo de evolución) o a una nefropatía membranosa (tradicionalmente
de base. Los casos graves o con afectación renal importante se tratan con asociada al tratamiento con sales de oro y D-penicilamina). Otros tipos de
corticosteroides asociados a ciclofosfamida o rituximab, y plasmaféresis. En daño menos frecuente son la GNMC por ICC o la vasculitis reumatoide.
la Tabla 4 se puede observar un resumen de los tratamientos de las princi-
pales vasculitis de pequeño vaso) Síndrome de Sjögren
Pronóstico El síndrome de Sjögren se asocia típicamente a un infiltrado linfoplasmocí-
tico en glándulas salivales y lacrimales que conduce a síndrome seco, pero
El pronóstico generalmente se relaciona con la enfermedad de base o el puede afectar al riñón hasta en 2/3 de los pacientes en forma de nefritis
desarrollo de complicaciones. La media de supervivencia es de aproximada- intersticial y defectos de función tubular.
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08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF
La nefritis tubulointersticial crónica es la manifestación renal más fre- Respecto a las llamadas GN relacionadas con la infección:
cuente, caracterizada en la histología por un infiltrado tubulointersticial, •• La GN aguda postestreptocócica se entiende como una entidad aparte
a veces con granulomas, y en fases avanzadas fibrosis y atrofia tubular. por una característica diferencial que es el periodo de latencia desde
Se manifiesta con insuficiencia renal, leves alteraciones del sedimento y que ocurre la infección estreptocócica hasta que se desarrolla el pro-
defectos de función tubular (ATR tipo 1 hasta en el 25% de los pacien- ceso inflamatorio del glomérulo.
tes, síndrome de Fanconi, diabetes insípida nefrogénica e hipopotase- •• El resto de GN relacionadas con la infección ocurren mientras la infec-
mia), pero puede llegar a evolucionar a ERCT. Se trata con esteroides y ción está activa (no son postinfecciosas sino coinfecciosas).
azatioprina con resultados variables. La enfermedad glomerular es mucho
menos frecuente, generalmente GNMC o NM por inmunocomplejos, y se En la Tabla 5 aparece el diagnóstico diferencial entre la GNPE y otras GN
trata con corticoides más ciclofosfamida o rituximab. asociadas a la infección.
El diagnóstico es clínico y serológico: los anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) GN postestreptocócica GN relacionadas con otras infecciones
son relativamente específicos del síndrome de Sjögren. El diagnóstico diferen- •• Faringoamigdalitis •• Endocarditis
cial incluye otras patologías sistémicas que asocian nefropatía tubulointersticial: •• Impétigo-erisipela •• Infecciones por S. aureus (piel y partes
blandas en diabéticos, neumonías
la enfermedad relacionada con IgG4, la enfermedad tubular autosómica domi-
asociadas a VM)
nante, la nefritis intersticial con uveítis (TINU) o la sarcoidosis. •• Osteomielitis…
Infancia Adultos de edad avanzada
Enfermedad relacionada con IgG4
Latencia (14-21 días) No latencia (infección ACTIVA)
Trastorno sistémico autoinmunitario de etiopatogenia desconocida carac- Hipocomplementemia C3 Vía alterna, vía clásica o normal
terizada por un aumento de IgG4 en suero y tejidos afectados. La mayoría (vía alterna)
se asocia a lesiones esclerosantes sistémicas con sialoadenitis, pancreatitis Síndrome nefrítico Síndrome nefrítico/nefrótico/alteraciones
autoinmunitaria, fibrosis retroperitoneal y linfadenopatías. del sedimento
Diferentes patrones según el momento y la agresividad:
La manifestación renal más frecuente es la nefritis tubulointersticial con un •• Patrón endocapilar (aguda) ± Proliferación extracapilar
infiltrado inflamatorio con células plasmáticas, fibrosis intersticial y depó- •• Patrón mesangiocapilar (subaguda/crónica) ± Proliferación extracapilar
sitos de IgG4 en la membrana basal tubular. En ocasiones se acompaña de IgG + C3 En S. aureus: depósitos predominantes
nefropatía membranosa por IgG4. Generalmente existe un aumento de IgG de IgA (IgA dominante o codominante
con IgG) + C3
total e IgG4, y puede asociar aumento de IgE, hipocomplementemia por la
vía clásica y eosinofilia. Autolimitada. Tratamiento Mejora al TRATAR LA INFECCIÓN
sintomático
El tratamiento con corticoides suele ser eficaz, y en casos refractarios puede Tabla 5. Diferencias entre GNPE y otras GN asociadas a la infección
ser útil rituximab.
Los pacientes con microangiopatía trombótica (MAT) o trombosis deben Aunque esta entidad se estudiará de forma más detallada en la Sección de
tratarse con anticoagulación, pero el tratamiento con corticoides o plasma- Hematología, no se debe olvidar el cuadro clínico típico del paciente con
féresis no está bien establecido mieloma múltiple y afectación renal. Ante un paciente que acude a urgen-
cia con dolor óseo generalizado, que presenta en la analítica anemia grave
(déficit de eritropoyetina + invasión tumoral en la médula ósea), aumento
8.10. Glomerulonefritis de proteínas totales, deterioro de función renal e hipercalcemia, la sos-
pecha es clara (recuérdese que la insuficiencia renal se suele acompañar
relacionadas con infecciones de hipo y no de hipercalcemia). Ante un cuadro de estas características se
deberá solicitar inmunoelectroforesis en sangre y en orina y, en función de
Las infecciones en general son responsables de múltiples patologías glo- los hallazgos, realizar el diagnóstico de confirmación mediante biopsia de
merulares por distintos mecanismos, entre los que destacan la formación médula ósea.
de inmunocomplejos circulantes o in situ, daño directo por el microorga-
nismo o también pueden actuar como desencadenantes de otras patologías Lo más frecuente es que el mieloma sea productor de una inmunoglobulina
subyacentes (Figura 7). monoclonal y, además, sintetice un exceso de cadenas ligeras, que serán las
65
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Circulantes Glomerulopatías
In situ
C3
GNM
MAT
EDD GNC3 (PTT/SHU, HTA maligna)
IgA-IgG (Depósitos de C3)
codominancia
(Staph aureus) ECM GEFS
(VIH, parásitos)
Activación de C5-C9
GNMP
(VHC)
SHU atípico
NlgA
Sin depósitos
causantes del daño glomerular. Lo más habitual es que el pico monoclonal •• La proteinuria de Bence Jones aumenta la susceptibilidad a fármacos
sea de tipo IgG, con menor frecuencia de IgA o IgM y menos del 10% de nefrotóxicos y la administración de contraste yodado puede desenca-
los mielomas presentan producción de cadenas ligeras sin producción de denar un cuadro de FRA oligúrico.
inmunoglobulina, en estos casos se hablará de mieloma de cadenas ligeras •• Cuando se produce pérdida masiva de cadenas ligeras por orina, éstas
o mieloma de Bence Jones y se acompañará de hipogammaglobulinemia pueden llegar a precipitar dando lugar a un cuadro de FRA oligúrico
(MIR 13-14, 103). llamado riñón de mieloma que puede precisar hemodiálisis urgente
(Figura 8).
Recuerda
Anemia severa + hipercalcemia + dolores óseos + insuficiencia renal →
mieloma múltiple.
66
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF
Con CL
(proteinuria a nefrotóxicos (p. ej., contraste
Cadenas ligeras
Aunque la mayoría de los pacientes tienen daño tubular por cadenas lige- de yodado)
Bence-Jones)
Proteinuria
ras, la insuficiencia renal en un paciente con mieloma múltiple suele ser de
Depósito Riñón de mieloma (cilindros
etiología multifactorial (MIR 10-11, 104; MIR 09-10, 95) en túbulo de cadenas ligeras, FRA)
•• Con mucha menor frecuencia es posible ver invasión renal por células
Lambda amiloidosis de tipo AL
plasmáticas (2% de los mielomas), a diferencia de la infiltración linfoci-
taria, que suele ser difusa, en el mieloma ocurre predominantemente Depósito Kappa enfermedad de cadenas ligeras Sin CL
glomerular
en el seno del hilio renal.
C Enfermedad de cadenas pesadas
•• FRA por hipercalcemia secundaria a reabsorción ósea inducida por el P
factor activador de osteoclastos (IL-1), por hiperuricemia o por acido- Tabla 6. Tipos de daño renal en el mieloma múltiple
sis tubular renal.
•• Síndrome de hiperviscosidad, más habitual en los mielomas IgM (0,3%
de los mielomas) y en la macroglobulinemia de Waldenström.
•• Mayor predisposición para las infecciones, pudiendo aparecer incluso 8.12. Enfermedades
microabscesos intrarrenales.
por depósitos fibrilares
En la Figura 9 y en la Tabla 6 se resumen los tipos de afectación renal del
mieloma. Algunas glomerulopatías son secundarias al depósito de estructuras fibri-
lares en mesangio y/o capilares. Tradicionalmente se han clasificado en
El tratamiento del mieloma múltiple se detallará en la Sección de Hemato- función de la tinción con rojo Congo en depósitos amiloides y no amiloi-
logía (candidatos frente a no candidatos a trasplante de médula ósea), pero des, pero los hallazgos distintivos de cada una son ultraestructurales en la
cabe destacar que gracias a la aparición de nuevos fármacos quimioterápi- microscopía electrónica.
67
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
En la biopsia renal, la amiloidosis AL (depósito de cadenas ligeras, rojo Gb3 se acumula particularmente en el endotelio, células musculares lisas
Congo +, birrefringente verde manzana; Figura 10) se debe diferenciar de de los vasos y pericitos, dando lugar a oclusión vascular, isquemia e infartos.
otras formas de amiloidosis (sin cadenas ligeras) y de las enfermedades por También existe acumulación de Gb3 en ganglios dorsales y autonómicos,
depósitos monocolonales (rojo Congo), porque tienen un pronóstico y tra- cardiomiocitos, válvulas cardíacas y fibras del sistema de conducción, y en
tamiento muy diferentes. En la biopsia renal, la microscopía óptica revela glomérulo, túbulo e intersticio.
nódulos glomerulares amorfos de material hialino. La tinción rojo Congo
positiva con birrefringencia verde manzana permite hacer el diagnóstico Se manifiesta en la infancia o adolescencia con hiposudoración (intole-
diferencial con otras glomerulopatías nodulares (véase Figura 10): nefro- rancia al ejercicio físico), dolor neuropático intermitente en extremidades
patía de Kimmelstiel-Wilson en la diabetes, glomerulonefritis por otros (acroparestesias), telangiectasias y angioqueratomas en “zona de bañador”
depósitos fibrilares, glomeruloesclerosis nodular idiopática, entre otras. El (ingles, caderas y periumbilicales). En los adultos existe afectación cardíaca
diagnóstico específico del subtipo de amiloidosis con técnicas de inmuno- y cerebral progresiva, incluyendo hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI),
68
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF
insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, valvulopatías, trastornos de la Alport son fenotipos de diferente gravedad de un mismo proceso patogé-
conducción y enfermedad cerebrovascular con AIT e ictus a edad temprana nico (la disrupción de la membrana basal por errores en el colágeno tipo IV).
(MIR 16-17, 92-NR).
Síndrome de Alport o nefritis hereditaria
La enfermedad renal ocurre en el 50% de los varones y el 20% de mujeres
a los 35 años, y la incidencia aumenta con la edad (hasta más del 80%). En Es una glomerulopatía hereditaria progresiva que se acompaña de sordera
general se manifiesta con proteinuria (a veces en rango nefrótico) e insufi- neurosensorial y alteraciones oculares. Se debe a un trastorno primario
ciencia renal progresiva, y puede existir poliuria y polidipsia o quistes rena- de la membrana basal por mutaciones en genes que codifican las cadenas
les sinusales en la ecografía. Sin tratamiento, una elevada proporción de alfa-3, alfa-4 o alfa-5 del colágeno IV, con una herencia variable. La mayo-
pacientes desarrollan progresivamente ERCT. ría están ligadas al cromosoma X (COL4A5), pero existe herencia autosó-
mica recesiva en el 15% y autosómica dominante en el 20-30% (COL4A3
Se debe sospechar en pacientes con síntomas típicos o en jóvenes con HVI, o A4).
infartos, ictus, síndrome nefrótico o enfermedad renal sin otras causas que
lo justifiquen, y siempre que exista historia familiar. El diagnóstico puede La enfermedad renal suele presentarse con microhematuria persistente
hacerse por niveles bajos de alfa-galactosidasa o por análisis de mutaciones. en la infancia, pero pueden existir episodios de hematuria macroscó-
La biopsia renal puede ayudar al diagnóstico, pero no suele ser necesaria (a pica y con el tiempo se desarrolla proteinuria, HTA e insuficiencia renal
veces es un diagnóstico accidental en biopsias por proteinuria o insuficien- progresiva (más grave en los casos ligados al X o AR, que requieren
cia renal). En la microscopía óptica se aprecia vacuolización de podocitos y tratamiento renal sustitutivo a los 15-35 años). La pérdida de audición
células epiteliales del túbulo distal, y puede derivar en un patrón de esclero- neurosensorial bilateral generalmente empieza en frecuencias altas y
sis focal y segmentaria, con intensa fibrosis tubulointersticial. En la micros- progresa de forma paralela a la enfermedad renal. Las manifestaciones
copía electrónica los depósitos aparecen como lisosomas aumentados de oculares pueden incluir alteraciones del cristalino (20-30% tienen len-
tamaño con estructuras lamelares concéntricas “en capas de cebolla” en su ticono anterior, que es característico de la enfermedad), catataras sub-
interior (Figura 11). capsulares, alteraciones corneales y de la retina. Los casos ligados al X
pueden tener leiomiomas.
69
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Intratubular
Cadenas ligeras (nefropatía por cilindros) Mieloma y gammapatías
Hipercalcemia
FRA (hipovolemia y vasoconstricción) •• (PTHrp) Ca. epidermoides (pulmón), adenocarcinoma renal, etc.
Alteraciones
tumoral
•• (Calcitriol] linfomas
Hiponatremia SIADH paraneoplásico Ca. microcítico (pulmón), SNC…
70
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF
Ideas
C l ave
La afectación renal de la púrpura de Schönlein-Henoch es indistingui- La amiloidosis primaria se distingue de enfermedad por depósito de
blede la nefropatía por IgA. cadenas ligeras (o pesadas) por teñirse con rojo Congo (birrefringencia
verde manzana con luz polarizada) y tioflavina T.
En el síndrome renopulmonar, siempre que exista hemorragia alveolar,
el tratamiento debe incluir plasmaféresis, además de corticoides y ciclo- La infección por VHC es la causa más frecuente de crioglobulinemia mix-
fosfamida o rituximab. ta y provoca una GN membranoproliferativa por inmunocomplejos con
o sin proliferación extracapilar.
En la enfermedad por anticuerpos anti-MBG existe un depósito de IgG
lineal a lo largo de la membrana basal glomerular y alveolar, dando lugar Los contrastes yodados y la deshidratación pueden precipitar FRA por
a una GNRP y hemorragia pulmonar. obstrucción intratubular por cilindros de cadenas ligeras (riñón de mie-
loma).
En la nefropatía lúpica existe depósito de todas las clases de Ig (IgG,
IgA,IgM) y factores del complemento de la vía clásica (C1q, C3, C4…). Las GN relacionadas con la infección no tienen periodo de latencia (no
son postinfecciosas) y mejoran al tratar la infección.
La causa más frecuente de síndrome nefrótico en el mieloma múl-
tiple en ausencia de proteinuria de Bence-Jones es la amiloidosis En el síndrome de Alport existen alteraciones oculares (lenticono ante-
primaria, y la afectación renal más frecuente de la amiloidosis es la rior), sordera neurosensorial y afectación renal con hematuria, proteinu-
proteinuria. ria e insuficiencia renal progresiva. No recidiva en el trasplante renal.
Casos
C l í n i co s
Mujer de 33 años de edad con antecedentes de rash cutáneo con la expo- Mujer de 73 años que acude a urgencias por lumbalgia de 2 meses de
sición al sol y episodios ocasionales de artritis poliarticular consulta por evolución. El análisis de sangre muestra Hb 9,7 g/dl, VCM 98 fl, plaquetas
empeoramiento de su clínica habitual, esta vez acompañada de aparición 135.000, leucocitos 5.500 (fórmula normal), Cr 1,6 mg/dl, Na 139 mEq/l,
de edemas maleolares. Analíticamente presenta deterioro de función re- K 3,1 mEq/l, HCO3- 19 mEq/l, Ca2+ 11,2 mg/dl. El estudio mediante inmu-
nal con Cr 2,2 mg/dl, urea 84 mg/dl, con C3 24 mg/dl y C4 7 mg/dl. En la noelectroforesis muestra un pico monoclonal de IgG lambda y la biopsia de
analítica de orina destaca la presencia de proteinuria de 2 g/d con micro- médula ósea un 18% de células plasmáticas. ¿Cuál de las siguientes altera-
hematuria en el sedimento. En este contexto se decide iniciar tratamiento ciones no sería esperable?
empírico con bolos de metilprednisolona i.v. y micofenolato v.o. A los 2
días del ingreso se realiza biopsia renal. ¿Cuál de los siguientes hallazgos le 1) Síndrome nefrótico.
extrañaría encontrar en la anatomía patológica de esta paciente? 2) Insuficiencia renal aguda.
3) Glucosuria e hiperfosfaturia.
1) Semilunas epiteliales en más del 70% de los glomérulos. 4) Brotes de hematuria macroscópica.
2) Depósitos en asa de alambre.
3) Depósito aislado de IgA en mesangio, con negatividad para el resto de Ig RC: 4
y fracciones del complemento.
4) Patrón de full house con positividad en la IFD para IgA, IgG, IgM, C3, C4
y C1q.
RC: 3
71
Microangiopatías trombóticas
09 ORIENTACIÓN MIR
Lo más importante es entender en qué consiste la microangiopatía trombótica
y hacer el diagnóstico diferencial entre las diferentes causas, conociendo a fondo
las diferencias entre PTT, SHU típico y SHU atípico.
9.1. Definición •• En el SHU típico la toxina Shiga, producida por una enterobacteria (la
más frecuente, Escherichia coli), es la que genera la lesión endote-
La microangiopatía trombótica (MAT) consiste en un daño endotelial de lial. Es frecuente hablar de este síndrome como STEC-SHU (Shiga-to-
etiología variable que favorece la aparición de agregados plaquetarios xina-E-coli-SHU).
en la zona lesionada, con la consiguiente trombocitopenia de consumo. •• En el SHU atípico existe un exceso de activación de la vía alterna del
Estos trombos plaquetarios estrechan la luz capilar, dificultando el paso de complemento. Esta disregulación de la vía alterna puede ser debida a
los hematíes que se fragmentan generando esquistocitos y dando lugar a una alteración genética heredada (habitualmente mutaciones genéti-
anemia hemolítica. Debido a la oclusión vascular, se verán signos clínicos cas de penetrancia incompleta que predisponen a episodios de SHUa
y/o analíticos de fallo orgánico, siendo el riñón uno de los órganos más tras un desencadenante, en general, de tipo infeccioso), o bien por
afectados. la formación autoanticuerpos adquiridos contra el factor H o alguna
de sus proteínas reguladoras. El daño endotelial estará provocado
por el exceso de activación del complejo de ataque a la membrana
9.2. Etiología (CAM). Entre las proteínas alteradas más importantes en esta entidad
se encuentran el factor H y sus proteínas reguladoras, el factor I, factor
Entre las entidades clínicas caracterizadas por lesiones de MAT más fre- B, o la MCP [membrane cofactor protein] (CD46).
cuentes, se encuentran la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), el
síndrome hemolítico urémico típico (SHU) y el síndrome hemolítico urémico
atípico (SHUa) o mediado por complemento. En la Tabla 1 se muestra un 9.4. Anatomía patológica
resumen de sus principales causas.
Los principales vasos afectados son las pequeñas arterias renales, las arte-
Causas de MAT Mecanismo lesivo riolas aferentes y los capilares del ovillo glomerular. En el microscopio óptico
PTT Déficit en la actividad de ADAMTS13 (< 5%) es característico el engrosamiento de la íntima de las arteriolas, e hiper-
SHU Infección por la toxina Shiga (E.coli enterohemorrágico trofia muscular, con imagen típica “en capas de cebolla” (Figura 1). Hay
O157:H7, Shigella, otras) (MIR 09-10, 207) frecuentes eritrocitos fragmentados en la pared y trombos intraluminales.
SHU atípico Disregulación de la vía alterna del complemento: En los glomérulos pueden verse imágenes de necrosis fibrinoide e imágenes
mutaciones/autoanticuerpos → Factor H, factor I, factor B, de doble contorno de la pared capilar con patrón de tipo mesangiocapi-
C3, MCP...
lar, pudiendo aparecer proliferación extracapilar con semilunas. En casos
Tabla 1. Principales etiologías de microangiopatía trombótica primaria de graves de MAT pueden predominar las lesiones isquémicas a nivel del
glomérulo.
Sin embargo, son muchas las entidades que pueden producir lesiones de
MAT, entre ellas infecciones (Streptococcus pneumoniae, VIH…), fármacos Aunque lo más frecuente es que la inmunofluorescencia sea negativa para
(clopidogrel, quimioterápicos), déficit de vitamina B12, preeclampsia, enfer- Ig y complemento, ocasionalmente pueden verse depósitos de C3.
medades autoinmunitarias (LES, síndrome antifosfolípido…), HTA maligna o
acelerada. En estos casos se hablaría de MAT secundaria, aunque es proba-
ble que muchos de ellos sean en realidad casos de SHUa, donde la disre-
gulación de la vía alterna se ponga de manifiesto ante un desencadenante
inicial (infección, una situación de embarazo, etc.).
9.3. Patogenia
La lesión endotelial inicial en la MAT puede aparecer por diferentes motivos:
•• En la PTT el desencadenante es el déficit de la actividad de la enzima
ADAMTS13 (congénito o adquirido con presencia de autoanticuerpos
contra la enzima), que normalmente se encarga de romper los mul-
tímeros de factor von Willebrand. Si desciende la ADAMTS13, estos Figura 1. Imagen en capas de cebolla en arteriolas renales y hematíes
multímeros no se degradan y favorecen la agregación plaquetaria. fragmentados en la pared arterial (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
72
09. Microangiopatías trombóticas | NF
9.7. Tratamiento
El tratamiento debe contemplar las medidas terapéuticas de soporte (del
fracaso renal agudo, HTA, anemia, trombocitopenia, etc.), y el tratamiento
específico para frenar y revertir la situación de MAT.
73
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
En casos de PTT se pueden asociar corticoides a la plasmaféresis. El uso ble la vacunación para Neisseria meningitidis, S. pneumoniae y Haemophi-
de rituximab está indicado en caso de mala respuesta al tratamiento inicial lus influenzae. El SHUa puede recidivar con frecuencia, incluso después del
o alteraciones neurológicas muy graves. Entre las terapias en investigación trasplante renal; por lo que eculizumab está indicado también en el tras-
para el futuro tratamiento de la PTT destacan el tratamiento sustitutivo con plante renal de estos pacientes.
enzima ADAMTS13 recombinante y el desarrollo de anticuerpos dirigidos
contra el factor von Willebrand (caplacizumab). El pronóstico depende del tipo de MAT. En la PTT el pronóstico ha mejorado
desde el tratamiento con plasmaféresis aunque más de la mitad de los pacien-
En el SHU típico el manejo inicial debe ser sintomático y se recurrirá a la tes pueden presentar recidivas. El pronóstico del SHU típico es muy bueno,
plasmaféresis en casos de mala evolución clínica. con recuperación completa en más del 70% de los pacientes, mientras que el
SHUa tiene peor pronóstico y elevada recidiva en el trasplante (el pronóstico
El tratamiento de elección en el SHUa es eculizumab. Es un anticuerpo varía dependiendo de la alteración subyacente, peor pronóstico si hay muta-
monoclonal que inhibe el factor complemento C5, bloqueando la activación ciones del factor H y mejor pronóstico si hay mutaciones de CD46).
del CAM. La administración de eculizumab hace al paciente más vulnerable
a la infección por gramnegativos encapsulados, por lo que es imprescindi- A modo de resumen, se expone todo lo explicado anteriormente en la Tabla 2.
Preguntass
MIR MIR 15-16, 110, 114
MIR 14-15, 78-HM, 79-HM
MIR 11-12, 229-HM Atlas de
MIR 09-10, 207
imagen
Ideas
C l ave
La microangiopatía trombótica (MAT) es un tipo de lesión histológica -- SHU atípico: diagnóstico de exclusión. Consiste en una disregula-
que a nivel clínico se evidencia por anemia hemolítica no autoinmunita- ción de la vía alterna del complemento con sobreactivación del
ria y trombopenia de consumo. complejo de ataque a la membrana, que da lugar a daño endote-
lial. El paciente puede ser un niño o un adulto con una MAT junto
Hay muchas enfermedades que causan MAT. Entre ellas, destacan: a coprocultivo negativo y actividad normal de ADAMTS13. Puede
-- PTT: adulto con trombopenia muy grave y actividad de ADAMST13 haber un desencadenante habitualmente infeccioso. Tratamiento
muy baja. con eculizumab.
74
09. Microangiopatías trombóticas | NF
Casos
C l í n i co s
¿Cuál de los siguientes NO es característico de la microangiopatía trom- Una niña de 6 años acude a Urgencias por oliguria. No tenía historia previa
bótica? de diarrea ni fiebre. Se realiza una analítica que aprecia una anemia (Hb
7 g/dl) con parámetros hemolíticos, una trombopenia (60.000 plaq/mm3)
1) Anemia hemolítica autoinmune. y una alteración de la función renal de nueva aparición (Cr 3,5 mg/dl). El
2) Trombopenia de consumo. frotis de sangre periférica confirmó la presencia de esquistocitos. Se com-
3) Elevación de LDH. pletó el estudio con un coprocultivo (negativo para enterobacterias) y un
4) Presencia de esquistocitos en sangre periférica. estudio del complemento, con niveles de C3 bajos. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es FALSA?
RC: 1
1) Se trata de un caso de SHU atípico con alta probabilidad.
Un niño de 5 años acude a Urgencias. Presenta cuadro de diarrea aguda, 2) Pueden existir mutaciones genéticas heredadas en factores reguladores
insuficiencia renal y anemia hemolítica microangiopática. El diagnóstico de la vía alterna del complemento que predispongan a los episodios de
más probable es: MAT.
3) La actividad de ADAMTS13 estará descendida, como en la PTT.
1) Glomerulonefritis aguda. 4) Previa vacunación contra el meningococo, el tratamiento de elección
2) Síndrome hemolítico urémico. será eculizumab.
3) Hepatopatía tóxica.
4) Gastroenteritis aguda sin signos de gravedad. RC: 3
RC: 2
75
Nefropatía diabética
10 ORIENTACIÓN MIR
La nefropatía diabética es la lesión renal secundaria a la diabetes.
Se caracteriza por proteinuria e insuficiencia renal progresivas.
Este término abarca a todas las manifestaciones renales de la diabetes 10.2. Patogenia
mellitus (DM) y afecta a todos los segmentos renales, tanto glomérulo como
túbulo, intersticio y vasos. Una de las complicaciones más importantes de la
y anatomía patológica
DM es el desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC), que constituye un
importante marcador pronóstico en estos pacientes. En la nefropatía diabética confluyen muchos factores lesivos: aumento de
citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento como TGF-β,alteración
de las concentraciones de óxido nítrico y prostaglandinas, activación anó-
10.1. Epidemiología mala del eje RAA, presencia de productos de degradación de la glucosilación
avanzada, etc. Todos estos factores provocan (Figura 1):
La aparición de nefropatía diabética (ND) se estima entre un 30-40% a los 15 •• Cambios hemodinámicos. En situación de hiperglucemia se observa
años del diagnóstico de la DM, tanto en DM1 como DM2. vasodilatación de la arteriola aferente y vasoconstricción de la arte-
riola eferente. Esto genera hipertensión intraglomerular, con la consi-
El desarrollo de ND depende fundamentalmente del tiempo de evolución, el guiente hiperfiltración, proteinuria y su efecto deletéreo a largo plazo
control glucémico, la carga genética y el control de otros factores de riesgo en el glomérulo.
como la obesidad o la hipertensión. Una vez establecida, la progresión de •• Cambios anatómicos. La hiperglucemia mantenida daña podocitos,
la ND dependerá sobre todo del control de la proteinuria. La ND es la causa MBG y mesangio, favoreciendo la aparición de proteinuria y fibrosis
más frecuente de ERC a nivel mundial. por diferentes mecanismos.
76
10. Nefropatía diabética | NF
patía diabética) que corresponden a células PAS (+) cargadas de lucógeno, debido a su mayor riesgo cardiovascular, mayor velocidad de progresión, y
situadas en el túbulo contorneado distal y en la porción recta del túbulo a la presencia frecuente de hiperpotasemia y acidosis (AT IV).
contorneado proximal. En estadios de vasculopatía diabética avanzada se
suele asociar acidosis tubular tipo IV (ATIV) con hipoaldosteronismo hipo- Otras manifestaciones clínicas de la DM son la mayor incidencia de infeccio-
rreninémico por hialinización de la arteriola aferente (con importante nes urinarias, en relación a la glucosuria o al desarrollo de complicaciones
rigidez de la misma). También es bastante frecuente la presencia de hiali- secundarias a la afectación microvascular, como la vejiga neurógena o la
nización de la arteriola eferente. En estadios finales de ND se verá fibrosis necrosis de papila.
tubulointersticial progresiva.
Para el cribado de la ND se debe realizar una determinación de albuminu-
ria o cociente Alb/Cr anual. En los pacientes con DM2 desde el momento
del diagnóstico y en los DM1 a partir de los 5 años del diagnóstico de la
enfermedad. Ante la presencia de proteinuria en un paciente diabético se
debe plantear el diagnóstico diferencial con otras glomerulopatías, especial-
mente con la NM (Tabla 1).
A favor En contra
77
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
en ausencia de HTA, vigilando la aparición de hiperpotasemia en estadios Aunque aún no se ha aprobado su uso en FG < 45 ml/min, es importante
avanzados y siempre que lo permitan las cifras de PA. La espironolactona mencionar un grupo destacado dentro de los nuevos antidiabéticos orales:
también es un buen antiproteinúrico pero, como el resto de los diuréticos los inhibidores del SGLT-2 (dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina).
ahorradores de potasio, se debe evitar o monitorizar muy estrechamente Actúan bloqueando el cotransportador sodio-glucosa SGLT-2 a nivel del
cuando el FG baja de 30 ml/min. Desde estadios precoces se debe restrin- túbulo proximal, donde se reabsorbe un 90% de la glucosa filtrada en el glo-
gir la sal y en estadios avanzados se deben restringir los alimentos ricos en mérulo (el resto lo hace a través del cotransportador SGLT-1). Aumentan la
potasio (frutas, frutos secos) y puede ser necesario el uso crónico de resi- glucosuria y la natriuresis mejorando la HbA1c con poco riesgo de hipoglu-
nas de intercambio iónico para controlar la hiperpotasemia, sobre todo en cemia. Estudios recientes han demostrado que reducen el riesgo cardiovas-
pacientes con ATIV. cular de los pacientes diabéticos y podrían tener un efecto antiproteinúrico
potente, por lo que podrían ser muy útiles en el manejo de la ND. Sus princi-
Respecto a la ingesta proteica se recomienda una dieta normoproteica o pales efectos secundarios son la poliuria y el riesgo de infecciones urinarias.
discretamente hipoproteica (0,8-1 g/kg/día). El control de la PA debe ser lo
más ajustado posible, pero evitando episodios de hipotensión, por lo que
Preguntas
se recomienda una PA < 130/80 mmHg en todo paciente con microalbumi-
nuria. Un buen control glucémico también es fundamental, pero evitando MIR MIR 16-17, 137, 139
MIR 15-16, 40
hipoglucemias, por lo que el objetivo de HbA1c variará dependiendo del MIR 14-15, 102
perfil del paciente; de forma general se recomienda HbA1c < 7-7,5%. En MIR 12-13, 58-ED
pacientes añosos con mayor comorbilidad se puede ampliar a 8% y en los
jóvenes con buen cumplimiento y poca comorbilidad se intentará llegar a
una HbA1c < 6,5-7%.
Ideas
C l ave
En la nefropatía diabética existe hipertensión intraglomerular, que con- La proteinuria y la insuficiencia renal son de aparición lenta y progresiva.
duce a hiperfiltración.
El tratamiento se basa en control de proteinuria, de hipertensión y de
Al microscopio óptico existen dos patrones diferenciados: glomerulos- glucemia. Para los dos primeros se recomienda IECA/ARA-II como pri-
clerosis difusa y nodular. mera elección.
Casos
C l í n i co s
Varón de 60 años que presenta síndrome nefrótico. ¿Cuál de los siguientes Señalar en cuál de las siguientes circunstancias está más indicado el trata-
no haría sospechar nefropatía diabética? miento con IECA/ARA-II:
RC: 3 RC: 1
78
Trastornos tubulointersticiales del riñón.
11
Fármacos y riñón
ORIENTACIÓN MIR
Es clave conocer la nefritis tubulointersticial aguda (concepto, etiología y fármacos implicados),
así como las diferencias clínicas entre las patologías glomerulares y tubulointersticiales.
Hay que estudiar los efectos de los AINE sobre el riñón. Debemos conocer a fondo
las características y los efectos secundarios de cada diurético. Es fundamental conocer
la clínica y analítica de SIADH y la diabetes insípida. Las tubulopatías hereditarias y las acidosis
tubulares son enfermedades poco frecuentes y se han preguntado poco en la última década,
pero debemos recordar el perfil de paciente típico de cada una de ellas, especialmente AT IV
y síndrome de Fanconi.
Generalidades ••
••
Oliguria
Hematuria
•• Poliuria, polidipsia. Nicturia,
isostenuria
•• Cilindros hemáticos •• Leucocituria
•• Proteinuria (albúmina) •• Cilindros leucocitarios
Los trastornos tubulointersticiales son enfermedades renales en las que •• HTA •• Proteinuria tubular (habitualmente
existen anomalías funcionales e histológicas que afectan a túbulos e inters- •• Acidosis metabólica (posible AG alto) < 2 g/día)
ticio. Tanto clínica como histológicamente, hay que distinguir dos formas: •• Presión arterial normal (síndrome
“pierde-sal”)
aguda y crónica. •• Acidosis metabólica (AG normal)
Tabla 1. Semiología según la localización de la lesión: glomerular
Etiología frente a tubulointersticial (MIR 18-19, 134; MIR 15-16, 113; MIR 14-15, 103)
79
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
4. Idiopática (5-10%). Nefropatía por anticuerpos antimembrana basal Clínica (MIR 16-17, 136; MIR 14-15, 100)
tubular, síndrome de nefropatía intersticial con uveítis (TINU).
5. Alteraciones metabólicas. Hipercalcemia aguda, hiperuricemia grave. Independientemente de la causa, la nefritis intersticial aguda se manifiesta
como un fracaso renal agudo o subagudo, a menudo acompañado de sín-
Patogenia tomas extrarrenales (malestar general, náuseas, vómitos…). Clásicamente
se ha descrito una asociación clínica típica constituida por la presencia de
Se produce una reacción inmunológica habitualmente tras la segunda expo- eosinofilia, fiebre, rash cutáneo y artralgias, aunque la clínica completa se
sición al alérgeno. El cuadro es dosisindependiente del mismo. ve en menos de un 25% de los casos. El paciente puede referir dolor lumbar
sordo en ambas fosas renales por distensión de la cápsula renal a causa del
Anatomía patológica infiltrado inflamatorio.
Suele apreciarse: En orina se suele observar hematuria microscópica, con proteinuria mode-
•• Macroscópicamente, riñones discretamente aumentados de tamaño. rada, eosinofiluria y leucocituria estéril. No es habitual encontrar cilindros
•• Microscópicamente: hemáticos (MIR 18-19, 134).
-- Infiltrado inflamatorio intersticial compuesto característica-
mente por eosinófilos, linfocitos T y macrófagos. También pue- Como en el resto de patologías intersticiales, el volumen de diuresis suele
den aparecer polimorfonucleares y células plasmáticas. Los estar conservado o incluso aumentado debido a un defecto en la concentra-
túbulos renales aparecen separados entre sí a causa del infil- ción de la orina, si bien ocasionalmente puede cursar con oliguria.
trado (Figura 1).
-- El edema intersticial es un hallazgo típico.
Recuerda
Antecedente de fármaco + FRA + Eosinofilia + Rash + Artralgias + Fiebre
+ Dolor lumbar alto = NIA
Diagnóstico
Debe sospecharse en todo paciente que presente fracaso renal agudo con
sedimento urinario poco expresivo y haya recibido tratamiento con algu-
nos de los fármacos frecuentemente implicados. Para ello es necesario revi-
sar el tratamiento del paciente e identificar el posible fármaco causal. La
presencia de eosinofilia plasmática y eosinofiluria, así como de las manifes-
taciones típicas apoya el diagnóstico, si bien su ausencia no debe excluirlo.
Puede aparecer además elevación de IgE sérica. El diagnóstico definitivo es
por biopsia renal, que se hará en casos de duda diagnóstica o mala evolu-
ción. La biopsia en ningún caso debe retrasar el inicio del tratamiento.
Tratamiento
AINE Rifampicina
β-lactámicos
Quinolonas La primera medida a tomar es la retirada del fármaco. El uso de corticoides
instaurado precozmente a dosis altas (0,5-1 mg/kg/día) durante 2-3 sema-
nas, seguido de un periodo de retirada progresiva de los mismos sin exceder
Rash Fiebre
Eosinofilia un total de 8 semanas de tratamiento, ha demostrado mejorar el pronóstico
de esta entidad.
Artralgias
11.3. Nefritis tubulointersticial
NIA crónica
Este trastorno se debe a lesiones prolongadas sobre el intersticio. Produce
Dolor lumbar alto una marcada atrofia tubular y fibrosis intersticial. Suele presentar una pro-
gresión lenta a insuficiencia renal y clínicamente es poco expresiva (la poliu-
ria, la nicturia y la isostenuria son las manifestaciones más habituales). La
causa más frecuente es la farmacológica (analgésicos [MIR 15-16, 111],
litio, platinos), aunque también puede deberse a uropatía obstructiva, infec-
Figura 1. Nefritis tubulointersticial aguda. Histología ciones (pielonefritis crónica), nefropatías congénitas, hiperuricemia de larga
(cortesía de Dr. Díaz Crespo) y clínica
evolución (nefropatía gotosa, presenta HTA asociada a diferencia del resto),
80
11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón | NF
Puede verse necrosis de papila con pérdida de parénquima renal en la papila A. Tubulopatías
y aumento de los cálices dando lugar a imágenes radiológicas características
en la urografía i.v. o la uro-TC (“signo de copa” o “signo del anillo”). La necro- Acidosis tubular proximal, tipo II (ATII). Consiste en una disminución de la
sis de papila es más frecuente en pacientes diabéticos y en la nefropatía actividad de la anhidrasa carbónica habitualmente de causa adquirida y con
intersticial por analgésicos (MIR 16-17, 140). menor frecuencia de causa congénita. La causa más frecuente es la toxi-
cidad por cadenas ligeras en el contexto de un mieloma múltiple, aunque
La NTI crónica se asocia a mayor riesgo de desarrolla carcinomas urotelia- también puede aparecer en relación a fármacos antivirales como tenofovir,
les a largo plazo. El tratamiento se basa en corregir la causa cuando sea antineoplásicos como ifosfamida, antibióticos como aminoglucósidos o a
posible (p. ej., suspender analgésicos) y en el tratamiento de soporte de toxicidad por metales pesados (plomo, cobre, cadmio, mercurio…).
la ERC.
Consiste en una disminución en la reabsorción proximal de bicarbonato y
Recientemente se ha acuñado el término nefritis intersticial autosómica sodio, con bicarbonaturia, acidosis metabólica y aumento de la natriuresis
dominante (NTAD) para englobar aquellas entidades con patrón de heren- con poliuria acompañante. El bicarbonato que alcanza el túbulo colector
cia autosómico dominante que tienen en común el daño tubulointersticial cortical (TCC) se comporta como un anión no reabsorbible, provoca mayor
crónico con fibrosis lenta y progresiva, aparición de insuficiencia renal en gradiente electronegativo del habitual (al separarse del sodio que es reab-
la edad adulta, anemia desproporcionada respecto al grado de insuficien- sorbido) y favorece mayor secreción tubular de potasio, asociando hipopo-
cia renal y presencia de quistes corticomedulares de pequeño tamaño (no tasemia (entra dentro de las causas de acidosis hipopotasémica).
siempre presentes). Destaca gran variabilidad clínica inter e intrafamiliar. La
más importante dentro de estas entidades es la enfermedad quística medu- Como en cualquier acidosis metabólica crónica se encontrará hipercalciu-
lar (véase Tabla 2 del Capítulo 12). La NTAD se ha descrito asociada a muta- ria acompañando al cuadro (consecuencia de la utilización del carbonato
ciones de diferentes genes, entre los que destacan UMOD (uromodulina, de calcio del hueso como tamponador de protones), sin embargo, en esta
frecuente asociación con hiperuricemia y gota) y MUC-1 (mucina, habitual- patología es excepcional encontrar litiasis asociadas a la hipercalciuria. Esto
mente sin manifestaciones extrarrenales). Con menor frecuencia se asocia a se debe a que el déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo proximal tiene
mutaciones de REN (renina) o HNF1B (factor nuclear hepático 1b). como consecuencia una elevación de la pérdida de citrato en orina (hiper-
citraturia), que al unirse con el calcio forma citrato de calcio, compuesto
La Tabla 2 muestra el diagnóstico diferencial entre la enfermedad tubuloin- soluble que evita que el calcio precipite con el oxalato o con el fosfato, “pro-
tersticial aguda y la crónica. tegiendo” al paciente de la formación de litiasis.
81
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
descrito formas congénitas. Asocia una ATII y también entra dentro de las de 30 ml/min. Son los diuréticos de elección en pacientes con impor-
causas de acidosis hipopotasémica. El paciente presentará bicarbonaturia tante sobrecarga de volumen, especialmente aquéllos que presentan
con acidosis metabólica, glucosuria con aumento del riesgo de infecciones HTA volumen dependiente. En los pacientes con importante sobrecarga de
urinarias, aminoaciduria con déficit de aminoácidos esenciales y fosfaturia volumen, pero con hipotensión arterial (p. ej., síndrome nefrótico, cirro-
con hipofosforemia asociada. sis, insuficiencia cardíaca…) deberá administrarse a una dosis ajustada a
la capacidad de relleno intravascular del paciente para evitar empeorar
El tratamiento se basa en tratar la causa y administrar suplementos orales la hipotensión y la hipoperfusión renal. Tanto furosemida como torase-
de bicarbonato, aminoácidos esenciales y fosfato. mida bloquean el cotransportador Na+/2Cl-/K+ del asa de Henle (similar
al síndrome de Bartter), aumentando de forma importante la diuresis.
B. Diuréticos Al afectarse el mecanismo contracorriente, por ser este transportador
el principal responsable del mismo, la diuresis tendrá una osmolaridad
•• Acetazolamida. Diurético proximal que bloquea la acción de la anhi- similar a la plasmática (isostenuria). Los efectos secundarios que se deben
drasa carbónica (provocando una ATII) aumentando la eliminación de vigilar son los derivados del bloqueo del cotransportador y de la mayor
sodio y, por tanto, la natriuresis. Sus efectos secundarios más importan- llegada de NaCl a los segmentos más distales (hipotensión, hipomagne-
tes son acidosis metabólica e hipopotasemia, por lo que es un diurético semia, hipercalciuria con riesgo de litiasis y alcalosis hipopotasémica).
poco utilizado. Está indicado en aquellos casos en los que es necesario Aunque pueden ser causa de hiponatremia, ésta es menos frecuente que
alcalinizar la orina, en el mal de altura (mejora el grado de alcalosis res- con otros diuréticos, ya que al romperse el mecanismo contracorriente,
piratoria por hiperventilación produciendo acidosis metabólica) y en el disminuye la capacidad del túbulo colector medular para reabsorber agua
glaucoma, ya que disminuye la producción de humor acuoso. y produce cierto grado de deshidratación que compensa la pérdida total
•• Inhibidores de la SGLT-2 (gliflozinas). Son fármacos de reciente de sodio.
comercialización que bloquean el cotransportador principal de sodio/
glucosa de túbulo proximal SGLT-2. Su principal acción es glucosúrica y Túbulo distal
al mismo tiempo natriurética, por lo que se utilizan como antidiabéti-
cos orales y, además, tienen efecto diurético (véase el tratamiento de
la nefropatía diabética en el Capítulo 10). A. Tubulopatías
82
11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón | NF
La clínica y la analítica son superponibles a las del hiperaldosteronismo, Acidosis tubular tipo IV. Disfunción del túbulo colector cortical con dificul-
pudiendo denominarse pseudohiperaldosteronismo, pero se diferencian en tad para eliminar potasio e hidrogeniones. Suele ser un trastorno adquirido
la edad de presentación y en que en el síndrome de Liddle, tanto renina en el contexto de nefropatías tubulointersticiales crónicas o situaciones de
como aldosterona están bajas, mientras que en el hiperaldosteronismo la hipoaldosteronismo primario o secundario. Tiene especial relevancia en
renina está suprimida, pero la aldosterona estará elevada. En la Tabla 3 se pacientes diabéticos de tipo 2 con vasculopatía avanzada en los que se com-
puede ver el diagnóstico diferencial con el resto de tubulopatías hereditarias. bina una menor llegada de nutrientes y oxígeno a este segmento tubular
con una progresiva hialinización de la arteriola aferente que reduce su capa-
Acidosis tubular tipo I o distal (ATI). Trastorno que suele ser congénito cidad de síntesis de renina con el consiguiente hipoaldosteronismo hipo-
(autosómico dominante o autosómico recesivo), aunque puede ser adqui- rreninémico. En estos pacientes es típico ver acidosis hiperpotasémica en
rido en relación a hipercalciuria de diferentes etiologías, asociado a enfer- mayor medida de la que correspondería al FG que presentan. En la Tabla 4
medades autoinmunitarias (síndrome de Sjögren, artritis reumatoide…) o a se pueden ver las similitudes y diferencias de los tres tipos de acidosis tubu-
toxicidad por fármacos (ifosfamida, ibuprofeno...), etc. lares renales.
Defecto Alteración excreción H+ (congénita) Disfunción túbulo colector cortical Descenso de la reabsorción HCO3-
(adquirida, DM2) en el túbulo proximal (adquirida, MM)
Localización Túbulo colector cortical Túbulo proximal
Clínica •• Retraso crecimiento Hipoaldosteronismo hiporreninémico •• Hipercalciuria moderada,
•• Hipercalciuria con litiasis pero con hipercitraturia
•• Nefrocalcinosis •• Ausencia de litiasis
Potasio en sangre Bajo Alto Bajo
pH en orina tras sobrecarga ácida > 5,5 (no puede acidificar) < 5,5 (pueden acidificar la orina)
Tabla 4. Acidosis tubulares renales
83
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
El tratamiento se basa en restricción de potasio, administración de diuréti- casos graves), que se acompañará de orina muy concentrada (Osmo > 300
cos de asa y bicarbonato oral. mOsm/l) y sodio en orina inadecuadamente alto para una situación de hipo-
natremia ([Na+]o > 40 mEq/l).
B. Diuréticos
Además de corregir la etiología que provocó el SIADH, las alternativas para
Diuréticos ahorradores de potasio. Todos ellos bloquean la absorción de tratar la hiponatremia asociada al SIADH se basarán en:
sodio a nivel del túbulo colector cortical (similar a una AT IV), pero lo hacen •• Restricción hídrica y aporte de sal. Es la primera medida a tomar y
por diferentes mecanismos: puede ser suficiente en el caso de hiponatremia leve y oligosintomá-
•• Espironolactona y eplerenona. Impiden la acción de aldosterona tica con SIADH de causa corregible.
uniéndose al su receptor. Tienen especial indicación en pacientes con •• Aporte de suero fisiológico ± suplemento de hipertónico. De elec-
hipertensión arterial, hiperaldosteronismo y pacientes con ICC grave o ción en hiponatremias sintomáticas. Se buscará una osmolaridad en el
alto riesgo cardiovascular asociado, ya que ambos mejoran el remode- aporte de suero mayor a la osmolaridad plasmática. Siempre teniendo
lado cardíaco tras un IAM. La eplerenona tiene mayor coste por lo que cuidado de no corregir demasiado rápido la natremia (aumento
quedará reservada para aquellos casos en los que espironolactona máximo de 10-12 mEq en las primeras 24 h) y no producir excesiva
provoque ginecomastia como efecto secundario. sobrecarga de volumen.
•• Amilorida y triamtereno. Bloquean de forma directa el canal de sodio. •• Tratamiento diurético. El tratamiento con diuréticos de asa será efi-
Actualmente su uso queda limitado al síndrome de Liddle, y a aquellos caz especialmente cuando la osmolaridad urinaria sea muy elevada,
pacientes con intolerancia a espironolactona y eplerenona. pues al romper el mecanismo contracorriente dificultará la absorción
de agua a nivel del túbulo colector medular. En pacientes refractarios a
Todos ellos comparten como efectos secundarios la acidosis metabólica las medidas mencionadas está indicado el uso de tolvaptán, acuarético
(suele ser leve porque la bomba de protones es capaz de seguir funcio- que actúa de forma competitiva con el receptor de V2 de la ADH.
nando de forma parcial aún en contra de gradiente) y la hiperpotasemia
que requiere monitorización estrecha de los niveles séricos de potasio. Diabetes insípida (DI). Consiste en la incapacidad del túbulo colector medu-
Estos diuréticos no se recomiendan cuando el FG baja de 30 ml/min por el lar para reabsorber agua. Puede ser de origen:
riesgo de hiperpotasemia tóxica. En la Tabla 5 se pueden estudiar los efec- •• Central. No se sintetiza ADH. Puede ocurrir por cualquier lesión de
tos sobre el potasio y pH de los diferentes diuréticos. tipo isquémico a nivel de hipotálamo y/o neurohipófisis. Se ve en
lesiones vasculares, tumorales, meningitis, sarcoidosis, autoinmune...
Diuréticos de asa y tiazídicos Alcalosis hipopotasémia Excepcionalmente puede ser hereditaria (AD).
Ahorradores de potasio Acidosis hiperpotasémica •• Nefrogénica. La secreción de ADH es normal, pero no funcionan
adecuadamente los receptores V2. Puede ser congénita o adquirida,
Acetazolamida Acidosis hipopotasémica
asociada a enfermedades sistémicas (amiloidosis renal, síndrome de
Vaptanes No alteran pH ni potasio
Sjögren, mieloma...), a fármacos (asociación típica con la toma crónica
Tabla 5. Diuréticos, pH y potasio de litio en el trastorno bipolar [MIR 17-18, 132]) o a alteraciones ióni-
cas crónicas (hipopotasemia, hipercalcemia).
Túbulo colector medular
La DI provoca la eliminación de grandes cantidades de orina muy diluida
Osmo < Osmp. El sujeto pierde gran cantidad de agua, aumentando de forma
A. Tubulopatías transitoria su Osmp, lo que le genera sed y le impulsa a beber agua. Si bebe
suficiente, se compensa la pérdida de agua y no se producen cambios en la
Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). Se caracteriza por un natremia. Si el paciente no repone la pérdida de agua, aparece hipernatre-
aumento patológico de la síntesis de hormona antidiurética. Es una de las mia (MIR 15-16, 109-ED; MIR 14-15, 9-CD) (más frecuente en pacientes
causas más frecuentes de hiponatremia en el ámbito hospitalario. Puede ancianos y en neonatos). La clínica es la típica de la hipernatremia con irrita-
verse en (MIR 11-12, 106): bilidad, temblor, cefalea y en casos graves hemorragia cerebral o mielinólisis
•• Patología tumoral: típico del carcinoma microcítico de pulmón. centropontina. Cuando es congénita, la madre puede presentar polihidram-
•• Enfermedades pulmonares: neumonía, tuberculosis, micosis, absce- nios durante el embarazo debido a la poliuria del feto.
sos (MIR 10-11, 228).
•• Patología del SNC que asocie inflamación a nivel del hipotálamo: El diagnóstico se realiza fundamentalmente por las características clínicas y
traumatismo, encefalitis, meningitis, aneurismas, trombosis, tumores, analíticas. El test de la deprivación de agua permite realizar el diagnóstico
sarcoidosis, arteritis de la temporal… diferencial de la potomanía (el paciente potómano será capaz de concentrar
•• Fármacos: AINE, opiáceos, benzodiacepinas, carbamazepina, clor- la diuresis y el paciente con diabetes insípida no), y la administración de
propamida, IMAO, anticonceptivos orales, antipsicóticos, citostáticos, desmopresina (ADH sintética) permitirá diferenciar la DI central de la nefro-
antidepresivos, anestésicos… génica (la central mejorará tras administrar desmopresina, pero la nefrogé-
•• Otras situaciones: dolor, náuseas, respiración asistida, porfiria, sín- nica no).
drome de Guillain-Barré...
El tratamiento consistirá en acceso libre al agua, dieta baja en sodio, hidro-
La principal consecuencia del aumento en la reabsorción de agua en el clorotiazida (a pesar de ser un diurético, las tiazidas pueden ser fármacos
túbulo colector medular es la aparición de hiponatremia dilucional (Osmp< beneficiosos en esta patología, ya que cuando las tiazidas se combinan con
300 mOsm/l) con la clínica característica (bradipsiquia, bradilalia, tendencia leve restricción de sodio se produce una cierta depleción de volumen que
al sueño y edema cerebral con convulsiones, coma y riesgo de muerte en activa el eje RAA con aumento de la absorción de sodio y agua a nivel del
84
11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón | NF
Na+ + Na+
aa - +H 2Cl-
H2O + CO2 HCO 3 K+ NaCl H 2O
H2O
Diabetes
Mg2+ K+
insipida
H 2O
nefrogénica
H2O H2 O
Acidosis tubular tipo II o proximal Disfunción
H2O NaCl de V2
Disfunción de la anhidrasa carbónica H2O
H2O NaCl
H 2O
Diurético
NaCl vaptanes
H2O
H2O H2O Inhiben
NaCl
H 2O el receptor
H2O
Diurético acetazolamida de V2
Inhibe la anhidrasa carbónica
H2O
H2O
Diurético
furosemida
inhibe el H 2O
cotransportador Osm
Na+/2Cl-/K+ variable
Síndrome de Bartter 100-1.200
Disfunción del cotransportador mOsm/l
Na/2Cl/K
Vídeo 1. Enfermedades y diuréticos que afectan a los transportadores del túbulo renal
túbulo proximal, y disminuyendo la poliuria de estos pacientes) e indome- 11.5. Daño renal asociado a AINE
tacina (los AINE bloquean la síntesis de PG a nivel renal. Las PG inhiben la
acción de la ADH por lo que inhibiéndolas es posible mejorar la actividad Aunque el consumo de AINE se asocia fundamentalmente a daño tubuloin-
de la ADH disponible disminuyendo la poliuria). La DI central se tratará con tersticial agudo (NIA, NTA) o crónico, no hay que olvidar que también pue-
desmopresina inhalada. den producir daño a nivel glomerular y en la vía urinaria.
85
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
de fármacos en la insuficiencia renal En estos casos también habría que tener en cuenta el efecto de ciertos
inhibidores enzimáticos (cimetidina, ketoconazol, eritromicina, valproato,
La enfermedad renal y sus comorbilidades asociadas pueden interferir en la etc.), que aumentarían aún más la toxicidad de estos fármacos o de induc-
absorción, distribución, metabolismo y excreción de un elevado número de tores enzimáticos (fenitoína, fenobarbital, rifampicina, alcohol, tabaco, etc.)
fármacos, aumentando habitualmente la vida media (VM) del fármaco, así que por el contrario reducirían los niveles plasmáticos de los mismos (MIR
como el tiempo de estado estacionario del mismo (4-5 veces la VM) (MIR 10-11, 198).
14-15, 209). Es poco frecuente que sea necesario ajustar la dosis de un
fármaco cuando el FG es > 50-60 ml/min (MIR 10-11, 206).
Preguntass
Los fármacos con eliminación de predominio renal tienden a acumularse en MIR MIR 18-19, 134, 136
situación de insuficiencia renal (Figura 2), por lo que habitualmente hay que MIR 17-18, 132
disminuir la dosis y los intervalos de administración de fármacos como glu- MIR 16-17, 136, 140
copéptidos, aminoglucósidos, cefalosporinas, quinolonas, aciclovir, foscar- MIR 15-16, 109-ED, 111, 113
net, ganciclovir, etambutol, rifampicina, insulina, digoxina, etc. (MIR 12-13, MIR 14-15, 9-CD, 100, 103, 209
58-ED). Esto se debe individualizar para cada fármaco, que se debe ajustar MIR 12-13, 58-ED, 118
MIR 11-12, 106
en función del FG y el peso de cada paciente. Además, depende de otras
MIR 10-11, 198, 206, 228
características del paciente (p. ej., el síndrome nefrótico puede aumentar la
porción libre de fármaco por hipoproteinemia), por eso hay ciertos fárma-
cos como, por ejemplo, vancomicina, gentamicina, digoxina, anticoagulan-
tes (warfarina, acenocumarol) o tacrolimus, en los que además de ajustar la
dosis y el intervalo se debe monitorizar periódicamente las concentraciones
del fármaco. Atlas de
imagen
Además, la insuficiencia renal crónica reduce de forma significativa la expre-
sión de los citocromos CyP2c19 y CyP3A4, disminuyendo el metabolismo
hepático esperado de algunos fármacos como tacrolimus, captopril, cefa-
Ideas
C l ave
Los hallazgos propios de las enfermedades intersticiales son poliuria, po- En pacientes con diabetes de larga evolución y mayor grado de hiper-
lidipsia, nicturia, leucocituria y acidosis metabólica con AG normal. potasemia y acidosis metabólica del esperado, se debe sospechar ATIV.
Los hallazgos propios de las enfermedades glomerulares son hematuria, El SIADH es una causa frecuente de hiponatremia en el ámbito hospita-
proteinuria, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico y cilindros hemáticos. lario. El diagnóstico se basa en la presencia de hiponatremia dilucional
con Osmp baja, Osmo elevada y Nao > 40 mEq/l.
La causa más frecuente de síndrome de Fanconi y de ATII es la toxicidad
por cadenas ligeras en el mieloma múltiple. Los fármacos con eliminación renal deben ajustarse y, ocasionalmente,
monitorizarse en situación de insuficiencia renal.
La nefritis tubulointersticial aguda cursa con insuficiencia renal aguda o
subaguda asociada a síntomas de alergia (fiebre, exantema, artralgias y
eosinofilia). Suele ser secundaria a la ingesta de fármacos. Es dosis-inde-
pendiente.
86
11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón | NF
Casos
C l í n i co s
Un paciente de 38 años acude a urgencias por dolor lumbar bilateral, para 3) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
el cual ha estado consumiendo Ibuprofeno cada 8 horas las últimas 48 ho- 4) Glomerulopatía membranosa.
ras, sin clara mejoría de la sintomatología. En la analítica de sangre realiza-
da a su llegada a urgencias destaca eosinofilia y creatinina de 4 mg/dl con RC: 2
urea 118 mg/dl. La diuresis se encuentra conservada y en orina presenta
un Na 170 mmol/l y leucocituria. ¿Cuál cree que es la etiología más proba- Solicitan valoración por un paciente de 82 años ingresado en la planta de
ble del cuadro que presenta el paciente? Traumatología tras ser intervenido de una fractura femoral, por presentar
en el control analítico de hoy Cr 2,5 mg/dl. El paciente está sondado y pre-
1) Uropatía osbtructiva. sentabuen ritmo diurético. A la exploración, presenta PA 140/80 mmHg y un
2) Fracaso renal agudo prerrenal por consumo de AINE. rash de predominio en tronco y miembros superiores. Revisando su trata-
3) Nefritis interstiticial aguda inmunoalérgica por AINE. miento, hace 72 horas se inició tratamiento con levofloxacino por una infec-
4) Ateroembolia renal. ción respiratoria y ha recibido AINE para el dolor. En función de la patología
que se sospecha, ¿cuál sería la actitud terapéutica más aconsejable?
RC: 3
1) Administrar sueroterapia, ya que probablemente se trate de un fracaso
Una paciente de 67 años con antecedentes de infecciones urinarias de re- renal agudo prerrenal por deshidratación.
petición es derivada a la consulta de Nefrología por presentar insuficiencia 2) Solicitar un estudio inmunológico e iniciar doble terapia inmunosupresora,
renal crónica con Cr 1,7 mg/dl. En el análisis de orina de 24 horas presenta puesto que parece tratarse de un cuadro glomerular.
proteinuria 600 mg/día y en el sedimento de orina leucocituria con nitritos 3) Modificar la antibioterapia y suspender los AINE, ya que lo más probable
negativos. A la exploración no presenta edemas ni hipertensión arterial. El es que nos encontremos ante una NIIA.
estudio inmunológico solicitado, que incluye niveles de complemento, es 4) Modificar la antibioterapia, suspender los AINE e iniciar tratamiento con
normal. De entre las siguientes, ¿cuál cree que es la etiología más probable corticoides de manera precoz, ya que han demostrado mejorar el pro-
de la insuficiencia renal? nóstico de esta entidad.
87
Enfermedades quísticas hereditarias
12 ORIENTACIÓN MIR
Es de capital importancia dominar la poliquistosis renal del adulto y saber diferenciarla
del resto de poliquistosis.
Las enfermedades renales quísticas se producen por alteración en los cilios -- Genético. No está recomendado de rutina si el diagnóstico clínico
primarios, por lo que se las denomina ciliopatías. y por imagen es claro. Debe reservarse para situaciones espe-
ciales (diagnóstico preimplatacional, pacientes sin antecedentes
familiares de EPQA, niños familiares de primer o segundo grado
12.1. Enfermedad poliquística de caso índice o pacientes con diagnóstico clínico incierto…).
del adulto
La enfermedad poliquística del adulto (EPQA) es un trastorno multisistémico
que se caracteriza por la progresiva aparición de quistes corticales renales
que suelen conducir a la enfermedad renal crónica terminal, generalmente
en la edad adulta. Así mismo se asocia a manifestaciones sistémicas tales
como poliquistosis hepática, hipertensión arterial, aneurismas intracranea-
les, anomalías valvulares y quistes en otros órganos.
•• Epidemiología. Es la enfermedad renal hereditaria más frecuente, con
una prevalencia que oscila entre 1 de cada 400-1.000 recién nacidos
vivos. Los pacientes con EPQA constituyen entre un 6-10% de la pobla-
ción en terapia renal sustitutiva.
•• Etiología. Se debe a mutaciones en los genes PKD1 (78%) y PKD2,
situados en los cromosomas 16 y 4, que codifican la poliquistina 1 y 2,
Figura 1. Imagen macroscópica. EPQA
respectivamente. La herencia es autosómica dominante, con una alta
(cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
penetrancia, por lo que los hijos de padres afectados tienen un 50% de
probabilidades de heredar la enfermedad. •• Pronóstico. La evolución es lenta, pero la mayoría acaba desarrollando
•• Clínica. Véase Tabla 1. ERC terminal (ERCT) en la edad adulta. Los factores de progresión que
•• Diagnóstico: determinan la evolución de la ERC son:
-- Por imagen (Figura 2): -- Mayores:
›› Ecografía. Es la herramienta de cribado recomendada ›› Mutación genética (PKD1 > PKD2).
para los familiares de un caso índice. En ella se evidencian ›› Volumen renal total.
riñones aumentados de tamaño a expensas de múltiples ›› Volumen quístico total.
quistes, que pueden verse también en otros órganos. Los ›› HTA.
quistes suelen aparecer en la adolescencia (MIR 12-13, 121). -- Menores:
›› TC abdominal. Se debe reservar para casos dudosos o en ›› Edad de inicio de los síntomas.
los que se sospeche otra patología renal asociada (litiasis, ›› Proteinuria.
quistes complicados o tumores). La medida evolutiva del ›› Dislipidemia.
tamaño renal suele realizarse con RM por ser más sensible. ›› Alteración de la concentración urinaria.
88
12. Enfermedades quísticas hereditarias | NF
89
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Preguntass
MIR MIR 16-17, 144
MIR 12-13, 121
Atlas de
imagen
Ideas
C l ave
Poliquistosis renal del adulto: AD Cr 16 y 4. Poliuria, hematuria, HTA, masa Enfermedad quística medular: asocia hiperuricemia.
en flanco y poliglobulia. Se asocia con aneurismas cerebrales, quistes
hepáticos, diverticulosis colónica. Esclerosis tuberosa: Inhibidores de la m-TOR para reducir el tamaño de
los angiomiolipomas.
Diagnóstico ecográfico en el adulto o genético en el niño/perinatal. El
tolvaptán en casos seleccionados puede retrasar la progresión. Von Hipple Lindau: alto riesgo de malignización de los quistes.
Nefronoptisis: causa más frecuente de ERC parenquimatosa en las tres Riñón en esponja: benigna. No hereditaria. Litiasis e infecciones urinarias.
primeras décadas de vida.
Casos
C l í n i co s
Varón de 35 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que 1) Suele cursar con anemia desproporcionada en relación con el grado de
acude a urgencias por cuadro de dolor lumbar y hematuria macroscópica. insuficiencia renal.
En la analítica de sangre destaca Cr 1,7 mg/dl y urea 75 mg/dl, siendo el 2) En algunos casos podría ser útil el tratamiento con tolvaptán.
resto de los parámetros normales, y en la analítica de orina se objetiva 3) Es probable que evolucione a insuficiencia renal crónica terminal con ne-
hematuria y proteinuria +++. Se realiza TC abdominal (véase imagen). Rein- cesidad de tratamiento renal sustitutivo.
terrogado refiere que su padre es portador de un trasplante renal y que su 4) Se ha descrito la asociación con la presencia de aneurismas en el polígo-
abuela paterna falleció de insuficiencia renal, pero él nunca había acudido no arterial de Willis.
al médico previamente. Respecto a la entidad que se sospecha como causa
de la insuficiencia renal de este paciente, señalar la respuesta falsa: RC: 1
90
12. Enfermedades quísticas hereditarias | NF
1) Probablemente se trate de una enfermedad poliquística del adulto, dada 3) Con mayor probabilidad nos encontramos ante un síndrome de Cacchi-
la presencia de quistes corticales bilaterales, sería necesario realizar un Ricci y habrá que advertir a la paciente de que presenta un mayor riesgo
cribado ecográfico en los familiares de primer grado dada la herencia de infecciones urinarias y mayor prevalencia de litiasis cálcicas.
autosómica dominante y advertiría a la paciente de que probablemente 4) Posiblemente se trate de una enfermedad quística medular. Habrá que
vaya a necesitar diálisis en el futuro. investigar antecedentes de hiperuricemia y gota, y es de esperar que la
2) Lo más probable es que se trate de quistes renales simples, de curso paciente evolucione a enfermedad renal crónica terminal.
habitualmente benigno; sin embargo, recomendaría seguimiento eco-
gráfico periódico, ya que de forma muy infrecuente se ha descrito malig- RC: 2
nización de los mismos.
91
Hipertensión y riñón.
13
Enfermedades vasculares renales
ORIENTACIÓN MIR
Debemos conocer la clínica, diagnóstico y manejo de la HTA vasculorrenal. Debemos recordar
el diagnóstico diferencial entre trombosis de vena renal, embolia de arteria renal y cólico renal.
Es fundamental recordar el cuadro clínico de la ateroembolia renal, repetidamente preguntado
en el MIR.
•• Hipertensión esencial.
•• Hipertensión secundaria (5-15%) debida a causas: Recuerda
-- Renales.
-- Renovasculares. La HTA es causa y consecuencia del daño renal. La HTA es un importante
factor de progresión a la ERCT.
-- Vasculares.
-- Tumorales.
-- Asociadas al embarazo.
-- Medicamentosas. 13.3. Hipertensión arterial asociada
a enfermedad vascular renal
13.2. Relación entre hipertensión (hipertensión renovascular)
y riñón: patogénesis de la La hipertensión renovascular es secundaria a todas aquellas situaciones que
hipertensión en la enfermedad renal ocasionan una disminución del calibre de una o varias arterias renales, dis-
minuyendo el flujo sanguíneo renal. La reducción de la presión de perfusión
El riñón juega un papel central en la mayoría de las formas de hipertensión renal estimula el eje RAA con efecto vasoconstrictor importante de angio-
(HTA) y, a su vez, es dañado por la misma. De tal forma, que la enfermedad tensina II (ATII), no sólo a nivel de la arteriola eferente de los glomérulos del
renal y renovascular son responsables de aproximadamente la mitad de las riñón ipsilateral a la estenosis, sino también sobre las del riñón contralateral
HTA secundarias. y a nivel sistémico (HTA). Además, aldosterona favorece la reabsorción de
sodio contribuyendo a empeorar la HTA.
La HTA es un hallazgo común en la enfermedad renal, y su patogenia varía
dependiendo del tipo de enfermedad (glomerular frente a vascular) y del Epidemiología
curso de la misma (aguda frente a crónica).
•• Daño glomerular agudo. HTA como consecuencia de retención hídrica La hipertensión renovascular representa el 1-2% de todos los hipertensos.
secundaria a oliguria ± aumento de reabsorción de sodio (resistencia Entre los pacientes hipertensos con sospecha de HTA secundaria moderada-
a la acción de los péptidos natriuréticos y aumento de actividad de la severa, tienen una HTA renovascular entre el 10-45%.
bomba Na-K-ATPasa del túbulo colector cortical) con activación varia-
ble del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Etiología
•• Daño vascular agudo (vasculitis, crisis esclerodérmica). HTA secun-
daria a activación intensa del SRAA inducido por isquemia renal, que Las causas de hipertensión renovascular son:
secundariamente inducen un aumento de la reabsorción de sodio. •• Displasia fibromuscular. Proceso idiopático, no inflamatorio y no arte-
•• Enfermedad renal crónica (ERC). La HTA está presente en el 80-85% rioesclerótico que puede originar estenosis, oclusión, aneurisma y disec-
de los pacientes con ERC. El daño renal por HTA (nefroangioesclerosis) ción de arterias (las más frecuentes las renales, sobre todo la derecha,
es causa directa de progresión de ERC y hay múltiples factores impli- y las carótidas internas). En adultos se presenta más frecuentemente
cados: en mujeres (80-90%), de edad media (en torno a los 50 años) y de raza
-- Alteración de la excreción de sodio. caucásica. De causa desconocida, se ha relacionado con ciertos factores
-- Hiperactivación del SRAA. ambientales (p. ej., tabaquismo), hormonales (4 veces más frecuente en
-- Alteraciones del sistema nervioso central y simpático. mujeres) y factores mecánicos (la arteria renal derecha es mucho más
-- Hiperparatiroidismo secundario: aumento de calcio intracelular móvil que la del riñón izquierdo, y más susceptible a compresiones). Se
que induce vasoconstricción de la vasculatura sistémica. suele clasificar en función de los hallazgos angiográficos; el patrón más
-- Factores también implicados en la hipertensión esencial: dieta, frecuente es el patrón multifocal con afectación de la media y morfolo-
factores ambientales, factores genéticos (mayor prevalencia en gía de arteria arrosariada o en “collar de cuentas” y con menor frecuen-
afroamericanos). cia se observará un patrón focal con hiperplasia intimal circunferencial
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13. Hipertensión y riñón. Enfermedades vasculares renales | NF
y morfología de estenosis tubular. En niños puede aparecer en el con- -- Asimetría en el tamaño o funcionamiento renal.
texto de la neurofibromatosis de von Recklinghausen. -- Edema súbito pulmonar de repetición.
•• Arterioesclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Es
la causa más frecuente de hipertensión renovascular, aumentando La insuficiencia renal que puede acompañar a este proceso por hipoperfu-
la incidencia con la edad (> 60 años) y con la diabetes mellitus; más sión renal mantenida se denomina nefropatía isquémica (hay que diferen-
habitual en varones (66%). Suele asociar otros datos de vasculopatía, ciarla de la nefroangioesclerosis, que es el daño crónico que ocasiona la HTA
tanto a nivel coronario como periférico, así como hipertrofia ventri- sobre la vascularización renal y, secundariamente, sobre las nefronas).
cular izquierda, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal.
•• Otras causas de HTA renovascular:
-- Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces más a mujeres que a Recuerda
hombres. Es muy poco habitual en nuestro medio, pero es una
Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA de difícil control, con
causa frecuente de hipertensión renovascular en Asia y África. inicio brusco, acompañado de alcalosis hipopotasémica, y cuando exis-
-- Disección aórtica. El 20% de los casos de disección aórtica que te deterioro de la función renal o caída de más de 50 mmHg de PA tras
sobreviven desarrollan HTA. iniciar tratamiento con IECA o ARA-II.
-- Aneurisma de arteria renal. Habitualmente asociado a fibrodis-
plasia de la media. Únicamente requiere ablación si es > 2 cm.
La panarteritis nodosa es una vasculitis que afecta a la arteria Diagnóstico
renal produciendo aneurismas con morfología “arrosariada” de
la arteria renal. Dada su baja incidencia, deben estudiarse únicamente aquellos pacientes
hipertensos con sospecha clínica o analítica de HTA renovascular. El diagnós-
Manifestaciones clínicas tico puede realizarse mediante:
•• Ecografía Doppler. De elección para el diagnóstico de sospecha (no
Entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensión renovascular invasiva y no precisa administración de contraste). Aporta datos mor-
se encuentran: fológicos y hemodinámicos de la onda de pulso (la presencia de altas
•• Criterios clínicos/analíticos: velocidades en la arterial renal son sugestivas de estenosis a ese nivel).
-- HTA de comienzo brusco, sin historia familiar de HTA. Es observador-dependiente, pero en manos experimentadas tiene alta
-- Debut de HTA grave (definida como como presión sistólica > 180 sensibilidad y especificidad (MIR 18-19, 135).
mmHg y/o presión diastólica > 120 mmHg) en mayores de 55 años. •• Angio-TC. Si hay dudas en la ecografía Doppler renal se recurrirá a la
-- HTA en población diana: mujeres menores de 50 años (sospechar angio-TC, que requiere la administración de contraste, pero es más sen-
displasia fibromuscular) o varones mayores de 60 años con clínica de sible que la ecografía Doppler y permite realizar el diagnóstico de certeza.
vasculopatía periférica (claudicación, ACVA, cardiopatía isquémica). •• Renograma isotópico con captopril. En el riñón hipoperfundido se
-- Deterioro de la función renal (inexplicado por otra causa) o mantiene la presión de filtrado a expensas de la vasoconstricción
caída de más de 50 mmHg de la PA sistólica tras el inicio de eferente por ATII. Tras el captopril (IECA), disminuye bruscamente la
tratamiento con IECA (MIR 10-11, 107) o ARA-II. La administra- función del riñón afectado y se detecta en el renograma. La sensibili-
ción de inhibidores del SRAA en estos pacientes baja de forma dad y especificidad de esta prueba disminuye cuando el FG es < de 60
brusca la presión arterial (PA), condicionada por una activación ml/min, pero puede ser útil para el diagnóstico en pacientes con alto
constante del eje, pero al mismo tiempo provoca hipoperfusión riesgo de HTA renovascular y función renal conservada.
del riñón ipsilateral a la estenosis por lo que puede empeorar •• Arteriografía. No debe de realizarse para el diagnóstico de sospecha,
la función renal (véase más adelante Apartado Tratamiento). pues obliga a la administración de una cantidad importante de contraste
•• Datos complementarios: yodado (alto riesgo de nefrotoxicidad, especialmente en aquellos pacien-
-- Soplos abdominales (sobre todo soplo sistólico-diastólico con tes con deterioro previo de la función renal) y es una prueba invasiva con
irradiación lateralizada hacia algún flanco) u otros soplos (ocula- riesgo de complicaciones como la ateroembolia. Se solicitará en pacien-
res, carotídeos, femorales). tes con estenosis significativa detectada por ecografía Doppler o angio-TC
-- Hiperaldosteronismo hiperreninémico: alcalosis, hipopotasemia. y orientada a una revascularización (angioplastia/stent) (Figura 1).
A B C
Figura 1. (A) Arteriografía con estenosis de la arteria renal derecha (flecha). (B) Angioplastia: dilatación con balón. (C) Angiografía: colocación de stent (flecha)
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
•• Otras pruebas diagnósticas. Angiografía asociada a tomografía con que desencadena la trombosis propiamente dicha puede ser una hipo-
reconstrucción vascular tridimensional: excelente sensibilidad y espe- tensión prolongada o un episodio de bajo gasto. Puede verse también
cificidad, pero precisa la administración de contraste yodado. Angiorre- en sujetos sanos tras un traumatismo (típico del cinturón de seguri-
sonancia magnética: también muy sensible y específica, pero requiere dad) o, más frecuentemente, tras una manipulación vascular sobre la
la utilización de contraste con gadolinio, contraindicado con los FG infe- arteria renal (trasplante renal, angioplastia para el tratamiento de la
riores a 30 ml/min, por riesgo de producir fibrosis sistémica nefrogénica. HTA vasculorrenal...).
•• Embolia en la arteria renal. Procedente casi siempre de las cavidades
Tratamiento cardíacas izquierdas. La fibrilación auricular es el principal factor causal
en más del 60% de los casos. Otros factores de riesgo para la embolia
El objetivo del tratamiento es doble: cardiogénica son: valvulopatía reumática, prótesis valvulares, endocardi-
•• Protección de la función renal y enlentecimiento de la progresión del tis, dilatación de la aurícula izquierda, edad > 65 años y cirugía cardíaca.
daño renal.
•• Control de la PA y sus complicaciones. Típicamente produce dolor lumbar intenso, similar al de un cólico renal, con
elevación marcada de LDH (> del doble de lo normal), pero mínima o nula
Opciones de tratamiento: elevación de GOT. Suele haber hipertensión brusca por liberación de renina
•• Tratamiento antihipertensivo: desde el territorio isquémico o por el dolor, y fiebre por el extenso daño
-- El tratamiento médico con IECA/ARA-II es de elección en todas tisular. En el sedimento puede haber hematuria (30%) y proteinuria (15%),
las estenosis unilaterales o bilaterales con bajo impacto hemo- pero la función renal y la diuresis se mantienen gracias al riñón contralateral
dinámico, siempre que se consiga controlar la PA sin deterioro (excepto que sea bilateral, que ocurre hasta en el 30% de los casos, o en el
grave de la función renal. Es necesario comenzar con dosis bajas paciente monorreno).
y vigilar la PA y la función renal en todo momento.
-- Los IECA/ARA-II estarán contraindicados en pacientes con este- La primera prueba diagnóstica será una ecografía Doppler (no invasiva)
nosis severa unilateral sobre riñón único funcionante, estenosis pero, si hay dudas diagnósticas, se debe realizar una angio-TC (más sensible;
bilateral severa o siempre que exista deterioro grave de la función permite realizar un diagnóstico de certeza) (MIR 11-12, 111).
renal con su uso independientemente del grado de estenosis.
-- Los calcioantagonistas se han asociado con mejoría de la supervi-
vencia y disminución de la mortalidad cardiovascular en pacien- Recuerda
tes con hipertensión renovascular. Tienen la ventaja de que no
producen deterioro de función renal. De forma general, en las enfermedades vasculares renales:
•• La ecografía Doppler es la primera prueba a realizar; la prueba ideal
-- Otros hipotensores recomendados: β-bloqueantes y diuréticos
para el cribado o diagnóstico de sospecha.
ahorradores de potasio. •• La angio-TC es la prueba más sensible, más útil para llegar al diag-
•• Revascularización. De elección en: nóstico de certeza.
-- Estenosis severa bilateral o unilateral sobre riñón único funcio-
nante (MIR 12-13, 82-CD).
-- HTA refractaria a tratamiento antihipertensivo óptimo con IECA/ El tratamiento se basa en la eliminación del trombo mediante cirugía o
ARA-II. fibrinólisis local. En general, se elige la fibrinólisis por ser menos agresiva.
-- Deterioro grave del FG tras inicio de IECA o ARA-II (caída de FG Transcurridas las primeras 6 horas, el resultado funcional es cada vez peor,
> 50% o Cr x 2). limitándose el tratamiento activo a casos con menos de 24 horas de evolu-
-- Episodios recurrentes de edema agudo de pulmón. ción (el máximo es de 48 horas, a partir de ahí se elige siempre tratamiento
Las técnicas de revascularización son: conservador). En los últimos años se está avanzando en el desarrollo de
-- Angioplastia transluminal percutánea de arteria/s renal/es. técnicas de aspiración del trombo vía endovascular como tratamiento de
Habitualmente con colocación de stent (la ATP simple asocia rees- rescate en aquellos casos donde la fibrinólisis ha sido ineficaz y/o la cirugía
tenosis > 30%) Si la lesión arterioesclerótica afecta al ostium renal está contraindicada
de la aorta abdominal hay mayor tasa de fracaso terapéutico.
-- Cirugía. Reservada para aquellos pacientes con lesiones anatómi- Enfermedad ateroembólica
cas complejas, necesidad de cirugías mayores (aneurisma de aorta o embolia de colesterol
abdominal) o fallo de las técnicas de revascularización percutánea.
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13. Hipertensión y riñón. Enfermedades vasculares renales | NF
Exploración
endovascular
en PL con placas
Eosinofilia de ateroma
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
cutáneo, artralgias y dolor lumbar alto) y también con la nefrotoxicidad por instauración del cuadro, siendo tanto más llamativa cuanto más aguda sea
contraste yodado (Tabla 1). la trombosis. La presentación aguda tanto en niños como en adultos suele
cursar con dolor cólico, hematuria y proteinuria intensa, en adultos, y sobre
Insuficiencia todo en ancianos, la clínica puede ser más insidiosa con deterioro subagudo
renal tras Nefrotoxicidad
Ateroembolia renal de la función renal acompañado de alteraciones del sedimento.
exploración por contraste
endovascular
Inicio A las 48 horas Desde 12 horas después a semanas
después (agudo/subagudo) Recuerda
Recuperación Entre 7-10 días 1/3 recuperan, 1/3 ERC, 1/3 ERCT
con necesidad de diálisis Se debe sospechar TVR en un paciente con SN que comienza
Eosinofilia Ausente Presente
con dolor intenso en fosa renal y hematuria macroscópica.
La trombosis de la vena renal es una patología que aparece como complica- Nefroangioesclerosis
ción de distintos trastornos. Se asocia a:
•• Síndromes de hipercoagulabilidad: La HTA causa lesión en varios órganos diana:
-- Síndrome nefrótico (pérdida renal de antitrombina). •• Retina: causa retinopatía hipertensiva.
-- Neoplasias •• Corazón: ocasiona cardiomiopatía hipertensiva, así como aumento de la
-- Ileocolitis (niños). incidencia de cardiopatía isquémica en cualquiera de sus formas de pre-
-- Síndrome antifosfolípido. sentación.
-- Complicaciones obstétricas. •• Riñón: causa nefroangioesclerosis.
•• Trombosis primaria de cava.
•• Afectación directa de vena renal en tumores, traumatismos o compre- La nefroangioesclerosis es el cuadro histológico y clínico condicionado por
sión de la vena renal (típica en el trasplante renal). la HTA a nivel renal. Afecta fundamentalmente a la microvasculatura preglo-
merular (arterias y arteriolas previas al glomérulo):
La trombosis de la vena renal ocasiona un aumento retrógrado de la pre- •• En la arteriola aferente, en la capa muscular, aparece un material
sión venosa que provoca una trombosis venosa intrarrenal y, finalmente, un homogéneo PAS positivo (a esto se le denomina hialinosis de la arte-
descenso en el flujo y filtrado renal. La clínica depende de la velocidad de riola aferente).
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13. Hipertensión y riñón. Enfermedades vasculares renales | NF
Dilatación
pielocalicial
Isquemia
LDH
Pf
· Leucocituria
Anuria si embolia
· Cristaliuria
bilateral
· Bacteriuria
Proteinuria
Figura 5. Diagnóstico diferencial de trombosis venosa central, embolia arterial renal y cólico nefrítico
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
La causa más frecuente de HTA secundaria es la estenosis de la arteria La EAR es típica en pacientes con FA y la TVR es típica en pacientes con
renal. SN.
Recuerda que en varones mayores de 60 años, la causa más habitual de La ateroembolia renal suele aparecer de forma subaguda tras un proce-
estenosis de la arteria renal es la arterioesclerosis y en mujeres menores dimiento endovascular. Se caracteriza por deterioro del FG acompañado
de 50 a la fibrodisplasia. de lesiones cutáneas, eosinofilia e hipocomplementemia.
Casos
C l í n i co s
Varón de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamien- Mujer de 41 años sin antecedentes personales ni familiares de interés que
to con enalapril y dislipidemia en tratamiento con atorvastatina. Acude a acude a Urgencias tras presentar cefalea holocraneal intensa opresiva no
urgencias derivado desde consulta de alergología tras objetivarse una crea- pulsátil de 2 horas de evolución. Constantes al ingreso: PA 190/110 mmHg,
tinina de 2,4 mg/dl en análisis de sangre, solicitada para estudio de rash FC 85 lpm, T.a 35,9 oC. A la exploración física únicamente destaca soplo
cutáneo de 10 días de evolución. Además, destaca elevación de velocidad abdominal en flanco izquierdo, con pulsos femorales presentes y simétri-
de sedimentación e hipocomplementemia (C3 30 mg/dl, C4 9 mg/dl), con cos, sin signos meníngeos asociados. Analíticamente destaca Cr 1,7 mg/dl
resto de parámetros normales, incluyendo fórmula leucocitaria. Ingreso y presencia de alcalosis hipopotasémica. Señalar la respuesta INCORRECTA
reciente hace 3 semanas por SCASEST, con realización de cateterismo de en relación a la patología paciente:
arterias coronarias donde se descartó lesiones de las mismas, así como
ecocardiografía transtorácica con FEVI normal, con hipertrofia ventricular 1) Es una patología más frecuente en mujeres jóvenes y de edad media.
izquierda. Función renal al alta con creatinina de 1,2 mg/dl, que correspon- 2) La arteria con mayor probabilidad de estar afectada es la arteria renal
de con su función renal basal. Señalar la respuesta CORRECTA en relación a derecha.
la probable causa de fracaso renal agudo de este paciente: 3) Hay una mayor incidencia de cardiopatía isquémica e ictus isquémico,
respecto a la población general.
1) Se debe de iniciar rápidamente tratamiento con bolos de metilpredniso- 4) En niños varones se asocia a neurofibromatosis.
lona ante probable cuadro de nefritis inmunoalérgica.
2) La N-acetilcisteína no ha demostrado ser eficaz como profilaxis primaria RC: 3
para evitar esta patología, siendo más útil la expansión con sueroterapia
previa al procedimiento diagnóstico.
3) Sería conveniente realizar un fondo de ojo al paciente, así como explorar ade-
cuadamente zonas acras en busca de lesiones que apoyen el diagnóstico.
4) Es esperable encontrar ausencia de pulsos distales.
RC: 3
98
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