Grado en Fisioterapia

Fisioterapia Comunitaria, Salud Pública y Gestión en Fisioterapia. Curso académico 2022-23

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA
Universidad de Granada

TEMA 2. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. NIVELES Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

1. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

En el desarrollo de una enfermedad en una persona pueden delimitarse las siguientes fases:
1.1. Período Prepatogénico. Desde el nacimiento (o incluso antes), hasta el inicio de la
enfermedad. Durante él actúan factores de riesgo que finalmente desencadenan la
enfermedad. El tiempo que transcurre entre la actuación de cada uno de los factores de riesgo
y el inicio de la enfermedad es el llamado período de inducción, específico para cada factor.
1.2. Período Patogénico. Desde que se inicia la enfermedad (cambios irreversibles a nivel
anatomopatológico) hasta que se produce el desenlace. Se distinguen dos subperíodos:
- Período de latencia: Tiempo que transcurre entre el inicio anatomopatológico de la
enfermedad y su manifestación clínica.
- Período de enfermedad clínica: Tiempo que transcurre entre el inicio de las
manifestaciones clínicas de la enfermedad y el desenlace.
1.3. Período de resultado. Aquel en el que se produce cualquiera de los posibles desenlaces
de la enfermedad: curación, muerte, secuelas (por ejemplo, incapacidades) o cronificación.

2. NIVELES DE PREVENCIÓN

Clásicamente se distinguen tres niveles de prevención:

2.1. Prevención Primaria. Se realiza siempre en el período prepatogénico, sobre los factores
de riesgo de enfermar. Incluye, entre otras medidas, el saneamiento ambiental, las
inmunizaciones, etc. Con ella se evita la aparición de casos nuevos de enfermedad (disminuye
la incidencia).
2.2. Prevención Secundaria. Se basa en que para muchas enfermedades, su tratamiento
precoz (en la fase de latencia), mejora el pronóstico de la enfermedad y/o reduce la
propagación de la misma en la comunidad. Depende, por tanto, de que pueda realizarse un
diagnóstico precoz de dicha enfermedad, antes de que pase al estadío clínico.
2.3. Prevención Terciaria. Se aplica en las fases de enfermedad manifiesta y en la de
desenlace, con los siguientes objetivos:
- Prevenir recaídas, complicaciones y secuelas de la enfermedad.
- Lograr la rehabilitación física y psíquica del sujeto, así como su reinserción laboral y social.
A los tres niveles anteriores se suma el concepto de Prevención Cuaternaria: conjunto de
actividades que intentan evitar, reducir o paliar el perjuicio provocado por las intervenciones

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3. ESTRATEGIAS GENERALES DE PREVENCIÓN EN SALUD PÚBLICA

A. ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO: Se basa en identificar individuos con necesidades especiales

(de alto riesgo), a fin de intervenir selectivamente sobre ellos, sin actuar sobre el resto de la
población. Es una estrategia básicamente dependiente de los servicios sanitarios.
Mecanismo de intervención: Requiere dos tipos de actuaciones:
a) Identificación selectiva de individuos de alto riesgo: Cribado:
- De sujetos altamente expuestos a uno o varios factores de riesgo modificables.
- De sujetos con enfermedades en estadíos preclínicos.
b) Intervención sobre los sujetos etiquetados de alto riesgo. Para ello es necesario:
- Que exista una intervención efectiva.
- Que existan recursos para ofrecerlo a quien lo necesita.
- Aceptación de la intervención por parte de la población seleccionada.
- Mantenimiento del programa a largo plazo.

Ventajas:
a) La intervención es apropiada al individuo: sólo los individuos de alto riesgo la reciben.
b) Evita interferencias con aquellos que no están en alto riesgo.
c) Fácilmente acoplada en el sistema sanitario: mantiene la idea de la prevención en la
asistencia clínica tradicional.
d) Ofrece una buena relación coste-efectividad de los recursos a corto plazo, sobre todo si
se selecciona bien la población de alto riesgo.

Inconvenientes:
a) Escasa contribución al control global de la enfermedad. La mayor parte de los casos
proceden de los individuos con bajo riesgo, mucho más numerosos que los de alto riesgo.
b) La prevención se medicaliza: etiquetar de alto riesgo a un individuo aparentemente sano
puede traumatizarlo.
c) Éxitos parciales y temporales: los factores de riesgo no se erradican de la población, los
sujetos de alto riesgo seguirán existiendo. Las estrategias de alto riesgo deben mantenerse
indefinidamente.
d) Estrategia comportamental inadecuada: Es difícil cambiar los hábitos de vida de los
individuos si se les pide que actúen de forma diferente a como actúa la mayoría de los
individuos de su comunidad.
e) Problemas de factibilidad y coste:
- La efectividad y seguridad de la intervención puede que no llegue a ser del 100%.
- La aceptabilidad de la intervención puede ser baja.
- Los costes a largo plazo pueden ser excesivos.

B. ESTRATEGIA POBLACIONAL: Se basa en dos supuestos, que son habituales para la mayoría
de los factores de riesgo de las enfermedades:

1. Debe existir una relación dosis-respuesta entre el factor de riesgo y la enfermedad

asociada: a mayor nivel de exposición al factor de riesgo, mayor riesgo de enfermar. Por

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ejemplo, a mayores niveles de colesterol en sangre, mayor es el riesgo de que un sujeto
sufra un infarto de miocardio. Si esta relación dosis-respuesta es cierta, una reducción,
aunque sea pequeña, en la intensidad de exposición al factor, conllevará una reducción
(también pequeña), en el riesgo de enfermar.
2. La gran mayoría de la población está expuesta a factores de riesgo con una intensidad
media-baja (es decir, asociada a un riesgo medio-bajo de enfermar). No obstante, si se
cumple el primer supuesto, este riesgo disminuirá si se reduce aún más la exposición al
factor de riesgo.
Si los dos supuestos anteriores son ciertos, la realidad es que la gran mayoría de los casos de
enfermedad que se dan en una población no ocurren entre los individuos de alto riesgo (porque
estos, aunque tengan un riesgo de enfermar muy alto, son muy pocos), sino entre los individuos
con un riesgo medio-bajo (porque, aunque su riesgo sea mucho menor, son mucho más
numerosos). Por eso, el objetivo de la estrategia poblacional es disminuir los niveles de
exposición (o aumentar la resistencia) de toda la población. De esta forma, a nivel de cada
individuo se producirá una pequeña reducción de su riesgo de enfermar, pero esta reducción
afectará a prácticamente todos los individuos de la población.

Mecanismo de intervención: Las intervenciones para actuar sobre los factores de riesgo a nivel
poblacional suelen implicar a todos los sectores de la sociedad, no sólo a los sanitarios (puesto
que los principales determinantes de la enfermedad son, sobre todo, económicos y sociales).
Pueden ser de dos tipos:
a) Retirar o reducir una exposición antinatural: tabaco, obesidad, exceso de sal o de grasas,
etc. En general se trata de medidas seguras, aceptables en base a una presunción razonable
de beneficio.
b) Añadir un factor antinatural (o en dosis antinaturales) que teóricamente confiere
protección: fármacos, vacunas, altas dosis de ácido fólico, cloración del agua, uso de
mascarillas en pandemia, etc. No puede hacerse una presunción de seguridad a priori y se
requieren evidencias firmes de beneficio y seguridad.

Ventajas:
a) Radical: la estrategia poblacional actúa sobre las raíces de los problemas de salud (los
factores de riesgo en las poblaciones) y no sobre sus manifestaciones extremas (los individuos
ya enfermos o con un riesgo muy alto de enfermar).
b) Poderosa: Una medida preventiva aplicada sobre toda la población puede ofrecer un
beneficio muy pequeño para cada uno de los individuos, pero el beneficio acumulado para la
población en su conjunto puede ser muy grande (paradoja de la prevención). Así por ejemplo,
una reducción del 5% en los valores medios de tensión arterial se traduciría en una
disminución del 30% en la frecuencia de accidentes cerebrovasculares, mientras que esta
enfermedad podría reducirse en sólo un 15% si todos los casos de hipertensión arterial fueran
diagnosticados, tratados y controlados.
c) Apropiada: Los estilos de vida personales son condicionados socialmente. Es ilógico esperar
que los individuos se comporten de forma diferente a sus "lideres"; es más apropiado buscar
un cambio general en las normas comportamentales y en las circunstancias que facilitan su
adopción. Una vez que la sociedad ha aceptado nuevas normas de comportamiento,
mantener los estilos de vida sanos no requiere esfuerzos adicionales para los individuos.

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Inconvenientes:
a) Baja aceptabilidad: En la medicina preventiva, la perspectiva de un beneficio personal para
la salud ofrece una motivación muy débil para aceptar un cambio (que no es ni sustancial ni
inmediato); también supone poca motivación para los médicos: aquellos que se embarcan
entusiastas en una campaña de educación antitabaco se ven decepcionados cuando
descubren que los porcentajes de abandonos que consiguen no superan el 5-10%. Todavía es
mayor la dificultad que los profesionales sanitarios tienen para ver la salud como un problema
de la población y no sólo de los individuos.
b) Baja factibilidad: Si la salud futura ofrece poca motivación para individuos y médicos, el
rango que ocupa en las prioridades de los gobiernos y los líderes industriales (cuya implicación
es imprescindible en esta estrategia), es aún menor.
c) Elevado coste a corto plazo, que suele disuadir de aplicar una estrategia cuyos beneficios
se percibirán a largo plazo.
d) Seguridad cuestionable: Puesto que las intervenciones poblacionales ofrecen escasos
beneficios a cada individuo participante, si dicha intervención entrañara algún riesgo para la
salud, aunque fuera pequeño y difícil de detectar, podría sobrepasar los beneficios de la
intervención. Por otra parte, si las exposiciones moderadas a un factor de riesgo ejercen un
efecto beneficioso para la salud, como posiblemente ocurra con el alcohol (relación con el
riesgo de ECV en forma de U o J), la estrategia de población supondrá un perjuicio para
algunos individuos.

¿Qué estrategia elegir ante un problema de Salud Pública?:

En general, ambas estrategias deben ser empleadas en salud pública, aunque existen algunas
circunstancias en que una de ellas es preferible:

- Si el problema es sanitariamente importante, su relación con la exposición es dosis

dependiente sin umbral, y la intervención no supone un riesgo para la salud, la estrategia
poblacional es la ideal: por ejemplo, reducción del consumo de tabaco en la población general
para reducir la incidencia de cáncer y ECV, obligatoriedad en el uso de mascarilla en la
problación, como medida de prevención de la infección de SARS-CoV-2.

- Si el problema se localiza sólo en determinados grupos de alto riesgo, en su relación con la

exposición se pueden definir valores umbrales bajo los cuales el riesgo es escaso o nulo, y
sobre todo, si la intervención preventiva entraña algún riesgo sobre la salud, la estrategia de
alto riesgo es preferible: por ejemplo, la realización de la amniocentesis para el cribado del
síndrome de Down, sólo en mujeres de alto riesgo.

Desgraciadamente, la mayor parte de los problemas en salud pública no pueden circunscribirse

totalmente a ninguna de las dos situaciones anteriores, si bien, en términos generales, la
estrategia poblacional es teóricamente más poderosa.