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SALUD PBLICA Y

ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

La presente es una publicacin de:

www.corpuslibros.com

Lemus, Jorge Daniel


Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Jorge Daniel Lemus y Valentn Arages y Oroz. - 1a ed. &LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWtFRV
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1. Salud Pblica. I. Arages y Oroz, Valentn II. Ttulo
CDD 614

DERECHOS RESERVADOS
&RUSXV(GLWRULDO\'LVWULEXLGRUD
editorial@corpuslibros.com
jdlemus@corpuslibros.com
www.corpuslibros.com
7XFXPiQ7HO)D[  
&$$5 &LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV$UJHQWLQD

Editor: Esteban Oscar Mestre

7LUDGDHMHPSODUHV
6HWHUPLQyGHLPSULPLUHQPD\RGH
Buenos Aires - Argentina

ISBN: 

Foto de tapa: &RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH$WHQFLyQ3ULPDULDHQ$OPD$WD.D]DMLVWiQ HQWRQFHV8566 




No est permitida la reproduccin total o parcial


de esta obra, ni su tratamiento o transmisin por
cualquier medio o mtodo, sin autorizacin escrita
de la Editorial.

SALUD PBLICA Y
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD
Jorge D. Lemus, Valentn Arages y Oroz,
Mara Carmen Lucioni y colaboradores

ERRNVPHGLFRVRUJ

www.corpuslibros.com

AUTORES

JORGE DANIEL LEMUS

0pGLFR'RFWRUHQ0HGLFLQD\HQ6DOXG3~EOLFD3RVGRFWRUDGRHQHO4XHHQV0HGLFDO&HQWHU7KH8QLYHUVLW\RI
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6DOXG&RPXQLWDULD\GHOD'LSORPDWXUDHQ(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6'LUHFWRUGHOD
0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG8&(63URIHVRU+RQRUDULRGHO,QVWLWXWR8QLYHUVLWDULR&(0,&
Director del Captulo de Epidemiologa, ADMISAL, Asociacin Mdica Argentina
3URIHVRU5HJXODU7LWXODUGH6DOXG3~EOLFDH,QYHVWLJDGRU3ULQFLSDO)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$\3UHVLGHQWHGHO
Consejo Asesor de Salud del Ministerio de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
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,QYHVWLJDGRUGHO&21,&(7'LUHFWRUGHO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$3UHVLGHQWH
de la Sociedad Argentina de Administracin de Organizaciones de Atencin de la Salud y Salud Pblica, AMA
0LQLVWURGH6DOXGGHO*RELHUQRGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV 

VALENTN ARAGES Y OROZ

0pGLFR (VSHFLDOLVWD HQ &DUGLRORJtD 8QLYHUVLGDG GH (O 6DOYDGRU  \ 0HGLFLQD 6DQLWDULD $0$  )XQGDFLyQ
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8&(6'LSORPDGRHQ'LUHFFLyQGH(PSUHVDVGH6DOXG 3URJUDPD',5(6 8QLYHUVLGDG$XVWUDO3URIHVRULQYLWDGR
GH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/3URIHVRU7LWXODUGHOD0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRV
GH6DOXG8&(63URIHVRUGHOD&DUUHUDGHJUDGRGH0HGLFLQDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8&(63URIHVRUGH
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$JXGRV-XDQ$)HUQiQGH]*&$%$([6HFUHWDULRGHO*UXSRGH7UDEDMRHQ(SLGHPLRORJtDH,QIHFFLRQHV+RVSLWDO
)HUQiQGH]'LUHFWRUGHO&DStWXORGH$GPLQLVWUDFLRQGH6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXG$'0,6$/$0$
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FDStWXORVGHOLEURVKDUHFLELGRYDULRVSUHPLRVLQFOX\HQGRHO*RQ]iOH]&DPEDFHUHVHO1iMHUD\HOILUMINIS
8&(6 DODH[FHOHQFLDHQODWUD\HFWRULDHQ6DOXG3~EOLFD0LHPEURGHOD&DUUHUDGH,QYHVWLJDGRUGHO*RELHUQRGH
OD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV(QWUH\VHKDGHVHPSHxDGRFRPR'LUHFWRU*HQHUDO$GMXQWRGH
3URJUDPDV&HQWUDOHV'LUHFWRUGH5HGHVGH6HUYLFLRVGH6DOXG'LUHFWRU*HQHUDOGH5HGHV\3URJUDPDVGH6DOXG\
Director Mdico de Programas Centrales, Ministerio de Salud del GCABA

DRA. MARA CARMEN LUCIONI


Mdica, Diplomada en Administracin Hospitalaria y Sistemas de Salud y Doctora en Salud Pblica. Posdoctorado
HQHO4XHHQV0HGLFDO&HQWHU7KH8QLYHUVLW\RI1RWWLQJKDP5HLQR8QLGR
3URIHVRUD$GMXQWDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/
Profesora Adjunta de Salud Pblica, Directora de la Diplomatura en Salud Pblica y Directora del Posgrado en
6DOXG6RFLDO\&RPXQLWDULD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6
'RFHQWH$XWRUL]DGDGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$

0LHPEURGHOD&RPLVLyQ'LUHFWLYDGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQGH2UJDQL]DFLRQHVGH$WHQFLyQGH
la Salud y Salud Pblica, AMA
-HIDGH'LYLVLyQUHD3URJUDPiWLFD+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV-XDQ$)HUQiQGH]*&$%$-HIDGHO'HSDUWDPHQWR
7pFQLFR+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV-XDQ$)HUQiQGH]*&$%$
'LUHFWRUDGHOD/LFHQFLDWXUDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG\'LUHFWRUDGHO'RFWRUDGRHQ6DOXG3~EOLFD
)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6
'LUHFWRUD$VRFLDGDGHOD0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG8&(6
Directora del Captulo de Salud Pblica ADMISAL Asociacin Mdica Argentina
$XWRUDGHPiVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQHQ6DOXG3~EOLFDOLEURVRFDStWXORVGHOLEURVKDUHFLELGR
SUHPLRVDODLQYHVWLJDFLyQLQFOX\HQGRHO*RQ]iOH]&DPEDFHUHV  \HO1iMHUD 

COLABORADORES

IGNACIO ARAGES Y OROZ

))</8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV

EDUARDO CRIADO FERNNDEZ (ESPAA)

'LUHFWRU*HUHQWH$WHQFLyQ3ULPDULDUHD(O%LHU]R6$&</3RQIHUUDGD /HyQ
/LFHQFLDGRHQPHGLFLQD\FLUXJtDSRUOD8QLYHUVLGDGGH6DODPDQFD
(VSHFLDOLVWDHQFLUXJtDJHQHUDO\DSDUDWRGLJHVWLYR
Diplomado en derecho sanitario
'LUHFWRUPHGLFR+RVSLWDO&RPDUFDOGHHO%LHU]R3RQIHUUDGD /HRQ
'HVGH'LUHFWRU*HUHQWHGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHHO%LHU]R

RICARDO DURLACH
Mdico infectlogo. Doctor en Medicina
Director mdico del Hospital Alemn de Buenos Aires
3URIHVRU3URWLWXODU\'LUHFWRUGHOD&DUUHUDGH(VSHFLDOLVWDGH(QIHUPHGDGHV,QIHFFLRVDVGHOD8QLYHUVLGDG&DWyOLFD
Argentina
3UHVLGHQWHGHOD&RPLVLyQ'LUHFWLYDGHO,7$(6 ,QVWLWXWR7pFQLFRGH$FUHGLWDFLyQGH(VWDEOHFLPLHQWRV$VLVWHQFLDOHV

KUMIKO EIGUCHI

3URI7LWXODUGH%LRTXtPLFDH,QPXQRORJtD86$/
3URI7LWXODUGH0HWRGRORJtDGHOD,QYHVWLJDFLyQ'RFWRUDGRGH6DOXG3~EOLFD8&(6
'LUHFWRUD*HQHUDOGH'RFHQFLDH,QYHVWLJDFLyQ0LQLVWHULRGH6DOXG*&%$

DANIELA R. LEMUS
Mdica. Diplomada en Salud Pblica. Docente de la Catedra de Salud Pblica. Dpto. de Salud Comunitaria.
)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6,QYHVWLJDGRUDGHOD)XQGDFLyQ&,'(6$UJHQWLQD

FERNANDO AXEL LEMUS

'LSORPDGRHQ6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(60pGLFRGHO+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV
-XDQ$)HUQiQGH]*&%$3URIHVRUGHO,QWHUQDGR5RWDWRULRHQ$36)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$3URIHVRUGH
OD&iWHGUDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/3URIHVRUGHO'HSDUWDPHQWRGH$WHQFLyQ3ULPDULDGH
6DOXG)DFXOWDGGH0HGLFLQD,QVWLWXWR8QLYHUVLWDULR%DUFHOy'RFHQWHGHOD&iWHGUDGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH
&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(60LHPEURGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQGH2UJDQL]DFLRQHVGH$WHQFLyQ
de la Salud y Salud Pblica, Asociacin Mdica Argentina

DELIA OUTOMURO

0pGLFD 8%$ /LFHQFLDGDHQ)LORVRItD 8%$


'RFWRUDHQ0HGLFLQD 8%$
3URIHVRUD5HJXODU$GMXQWDGH%LRpWLFD 8%$
3URIHVRUD5HJXODU$GMXQWDGH0HGLFLQD,QWHUQD 8%$
(['LUHFWRUDGHO'HSDUWDPHQWRGH+XPDQLGDGHV0pGLFDV)DFXOWDGGH0HGLFLQD 8%$
'LUHFWRUDGHO,QVWLWXWRGH%LRpWLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD 8%$
-HIHGH'HSDUWDPHQWRGH&RQVXOWRULRV([WHUQRV+RVSLWDO3LxHUR0LQLVWHULRGH6DOXG*&$%$
Coordinadora del Programa de Biotica, Ministerio de Salud, GCABA

RAFAEL SNCHEZ HERRERO (ESPAA)

/LFHQFLDGRHQ0HGLFLQD\&LUXJtD8QLYHUVLGDGGH9DOODGROLG
'8(8QLYHUVLGDGGH9DOODGROLG
Mdico especialista en Medicina de familia
Coordinador de equipos de Atencin Primaria en Gerencia de Atencin Primaria de Valladolid Este
-HIHGH6HUYLFLRGHRUJDQL]DFLyQ\IXQFLRQDPLHQWRGHHTXLSRVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHO6$&</
Director Tcnico de Atencin Primaria de SACYL

CLAUDIO TABOADELLA
Mdico Especialista en Medicina del Trabajo
([PLHPEURGHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD&RPLVLyQ,QWHUQDFLRQDOGH6DOXG2FXSDFLRQDO  \6HFUHWDULR
1DFLRQDOSRU$UJHQWLQDDQWHODPLVPD \
3UHVLGHQWHGHOD$VRFLDFLyQ/DWLQRDPHULFDQDGH6DOXG2FXSDFLRQDO 
3UHVLGHQWHGHO&RPLWp&LHQWtFRGHOD)HGHUDFLyQ$UJHQWLQDGH0HGLFLQDGHO7UDEDMR 

9LFHSUHVLGHQWH6RFLHGDGGH0HGLFLQDGHO7UDEDMRGHOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV 
3URIHVRU$GMXQWRGH0HGLFLQDGHO7UDEDMR&DUUHUDGH(VSHFLDOLVWDHQ0HGLFLQDGHO7UDEDMR 8&$
Gerente Mdico Asociart ART SA

ndice
PRLOGO / 17

INTRODUCCIN / 65

CAPTULO 1: APS: EVOLUCIN INTERNACIONAL Y


RENOVACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE
SALUD / 21

CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD EN ATENCIN PRIMARIA / 66

LA APS Y LAS TRES GENERACIONES DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE


SALUD / 21
PRIMERA GENERACIN DE REFORMAS / 21
SEGUNDA GENERACIN DE REFORMAS / 21
TERCERA GENERACIN DE REFORMAS Y LA APS / 22
LA UNICEF Y EL FRACASO DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD / 24
DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD INTEGRAL A LA SELECTIVA / 24
DECLARACIN REGIONAL SOBRE LAS NUEVAS ORIENTACIONES DE LA
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD (DECLARACIN DE MONTEVIDEO
26/30 DE SEPTIEMBRE DE 2005) / 28
RENOVACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD EN
LAS AMRICAS / 28
INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2008 LA ATENCIN
PRIMARIA DE LA SALUD, MS NECESARIA QUE NUNCA. ORGANIZACIN
MUNDIAL DE LA SALUD / 31
INTRODUCCIN / 31
CINCO FALLOS COMUNES EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN DE
LA SALUD / 33
CMO LA EXPERIENCIA HA MODIFICADO LA PERSPECTIVA DEL MOVIMIENTO
EN PRO DE LA APS / 35
CUATRO CONJUNTOS DE REFORMAS DE LA APS / 35
APROVECHAR LAS OPORTUNIDADES / 37

CAPTULO 2: APS: EVOLUCIN NACIONAL Y EN LA


CIUDAD DE BUENOS AIRES / 41
MARCO DE LA EVOLUCIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 41
LA ATENCIN PRIMARIA EN ARGENTINA / 47
ANTECEDENTES HASTA LA DECLARACIN DE ALMA-ATA / 47
LAS IDEAS / 47
DCADA DEL 80 DEL SINCRETISMO A LA DISCUSIN CONCEPTUAL / 48
DCADA DEL 90 DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN A LA PLANIFICACIN
ESTRATGICA / 52
LA APS DESPUS DEL AO 2000. DE LA CAPACITACIN Y CONSOLIDACIN
A LA MEDICINA INTEGRADA / 52
OBJETIVOS / 53

CAPTULO 3: GESTIN EN APS: ANLISIS DE


SITUACIN Y PROPUESTAS DE MEJORA / 65

DEFINICIN DE LA OFERTA DE SERVICIOS / 66


EL MARCO COMPETENCIAL DE LA ATENCIN PRIMARIA / 66
LAS FUNCIONES DE ATENCIN PRIMARIA / 66
ANLISIS DE LA SITUACIN / 68
LA OFERTA DE SERVICIOS / 68
SERVICIOS BSICOS ASISTENCIALES / 68
SERVICIOS ADMINISTRATIVOS. LAS UNIDADES DE ATENCIN AL USUARIO EN
ATENCIN PRIMARIA / 68
ACTIVIDADES DE SOPORTE: DOCENCIA E INVESTIGACIN / 69
SITUACIONES ESPECIALES / 69
LAS COMUNIDADES CON ALTO RIESGO SOCIAL / 70
ORGANIZACIN DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 71
GESTIN Y ORGANIZACIN EN ATENCIN PRIMARIA / 73
ANLISIS DE LA SITUACIN / 73
DEFINICIN DE OBJETIVOS EN SALUD COMO BASE DE LA PLANIFICACIN
SANITARIA / 73
PLANIFICACIN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN ATENCIN PRIMARIA / 74
CONTINUIDAD EN LA ATENCIN SANITARIA / 74
MOTIVACIN, IMPLICACIN Y SATISFACCIN DE LOS PROFESIONALES / 75
SISTEMAS DE INFORMACIN COMO ELEMENTO ESTRATGICO / 75
RESOLUCIN EN ATENCIN PRIMARIA / 75
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIN Y DEPENDEN
DEL SISTEMA / 76
HERRAMIENTAS DE APOYO, EQUIPAMIENTO Y ACCESO A PRUEBAS
DIAGNSTICAS / 76
LA FORMACIN CONTINUADA EN ATENCIN PRIMARIA / 77
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS ORIENTADAS AL
CIUDADANO / 78
ESTRATEGIA 1: POTENCIAR LA TRANSFORMACIN DE LA ATENCIN
PRIMARIA EN AGENCIA DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78
ESTRATEGIA 2: ORIENTAR LA ORGANIZACIN DE SERVICIOS A LA MEJORA
DE LA ACCESIBILIDAD / 78
ESTRATEGIA 3: ADECUAR LA DOTACIN DE RECURSOS HUMANOS Y LA
GESTIN DE LA ORGANIZACIN DE LAS CONSULTAS PARA UNA ADECUADA
ATENCIN, GARANTIZANDO LA NO EXISTENCIA DE LISTAS DE ESPERA EN

ATENCIN PRIMARIA / 78
ESTRATEGIA 4: INTEGRAR LAS UNIDADES ADMINISTRATIVAS EN LA
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 78
ESTRATEGIA 5: IMPULSAR UNA IMAGEN DE LA ATENCIN PRIMARIA COMO
UN SISTEMA DE CALIDAD Y DE CONFIANZA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS

/ 78
ESTRATEGIA 6: IMPULSAR LA PARTICIPACIN DE LOS CIUDADANOS EN EL
SISTEMA SANITARIO Y EN LA ATENCIN PRIMARIA / 79
DE SALUD DE LOS CIUDADANOS

ESTRATEGIA 7: POTENCIAR LA AUTONOMA DE LOS CIUDADANOS Y LA


CAPACIDAD DE DECIDIR SOBRE SU SALUD / 79
ESTRATEGIA 8: DESARROLLAR ACTUACIONES QUE PROMUEVAN LOS
AUTOCUIDADOS Y QUE MODIFIQUEN LA EXCESIVA MEDICALIZACIN DE LA

/ 79
ESTRATEGIA 9: OPTIMIZAR LA CARTERA DE SERVICIOS PARA MEJORAR LA
RESPUESTA A LAS NECESIDADES EN SALUD DE LA POBLACIN / 79
ESTRATEGIA 10: POTENCIAR LAS ACTIVIDADES DE PROMOCIN DE LA
SALUD Y PREVENCIN / 79
ESTRATEGIA 11: POTENCIAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN LOS EQUIPOS
DE ATENCIN PRIMARIA RURALES / 80
PRCTICA SANITARIA

ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFECTIVIDAD Y LA RESOLUCIN / 80


ESTRATEGIA 12: HACER ACCESIBLES LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS
DISPONIBLES EN EL REA SANITARIA A LOS FACULTATIVOS DE ATENCIN
PRIMARIA / 80
ESTRATEGIA 13: MEJORAR LAS TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN EN
ATENCIN PRIMARIA / 80
ESTRATEGIA 14: MEJORAR LA EFECTIVIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS DESARROLLADOS POR LOS PROFESIONALES
SANITARIOS / 80
ESTRATEGIA 15: PROMOVER LA EFECTIVIDAD EN LA ATENCIN A LAS
PATOLOGAS CRNICAS / 81
ESTRATEGIA 16: IMPULSAR LA ELABORACIN E IMPLANTACIN DE
GUAS CLNICAS Y LOS INTERCAMBIOS DE INFORMACIN SOBRE BUENAS

/ 81
ESTRATEGIA 17: IMPULSAR EL USO RACIONAL Y DE CALIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS / 81
ESTRATEGIA 18: PROMOVER LA EVALUACIN Y DIFUSIN DE LOS
RESULTADOS EN SALUD / 81
ESTRATEGIA 19: PROMOVER UN SISTEMA DE REFERENCIA DE MEDICIN DE
PRCTICAS PARA SU GENERALIZACIN EN EL SISTEMA SANITARIO

RESULTADOS EN SALUD ORIENTADO A LOS PROFESIONALES Y


A LA POBLACIN

/ 82

ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82


ESTRATEGIA 20: ESTIMULAR CAMBIOS EN LAS ORGANIZACIONES DE
ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA QUE FAVOREZCAN LA
CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82
ESTRATEGIA 21: POTENCIAR LA COMUNICACIN Y COORDINACIN ENTRE
ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 22: IMPULSAR LA GESTIN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES
INTEGRADOS ENTRE ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 23: POTENCIAR LA COORDINACIN DE LAS ACTUACIONES
REALIZADAS DESDE ATENCIN PRIMARIA Y SALUD PBLICA / 82
ESTRATEGIA 24: IMPULSAR EN ATENCIN PRIMARIA MODELOS
RESOLUTIVOS DE ATENCIN CONTINUADA / URGENCIAS QUE GENEREN
CONFIANZA EN LOS CIUDADANOS / 83
ESTRATEGIA 25: FOMENTAR EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES
COMUNITARIAS DESDE ATENCIN PRIMARIA / 83
ESTRATEGIA 26: AUMENTAR LA IMPLICACIN DE LOS PROFESIONALES
EN LA ATENCIN DOMICILIARIA Y EN LA ATENCIN A LAS PERSONAS CON
PROBLEMAS DE DEPENDENCIA / 83
ESTRATEGIA 27: MEJORAR LA COORDINACIN SOCIOSANITARIA / 83

ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA PARTICIPACIN Y EL DESARROLLO


PROFESIONAL / 84
ESTRATEGIA 28: FAVORECER LA FORMACIN CONTINUADA Y LA ACTIVIDAD
DOCENTE EN LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 29: INCENTIVAR EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE
INVESTIGACIN EN LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 84

ESTRATEGIA 30: AUMENTAR LA MOTIVACIN DE LOS PROFESIONALES Y


/ 84
ESTRATEGIA 31: INCENTIVAR EL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN
PRIMARIA EN COMUNIDADES CON MAYOR RIESGO SOCIAL Y SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 32: PROMOVER LA EVALUACIN DE LAS COMPETENCIAS
PROFESIONALES Y DE LA CALIDAD DE LOS CENTROS / 85
MEJORAR EL CLIMA LABORAL

ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFICIENCIA, GESTIN Y ORGANIZACIN / 85


ESTRATEGIA 33: GENERALIZAR UN MODELO DE CALIDAD TOTAL QUE INCIDA
EN TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 34: IMPULSAR LA PLANIFICACIN SANITARIA BASADA EN LAS
NECESIDADES EN SALUD, CON LA PARTICIPACIN DE LOS PROFESIONALES
SANITARIOS Y LOS CIUDADANOS / 86
ESTRATEGIA 35: IMPULSAR LOS CONTRATOS / PLANES DE GESTIN
FUNDAMENTADOS EN LOS PLANES DE SALUD Y EN LOS OBJETIVOS DE

/ 86
ESTRATEGIA 36: POTENCIAR QUE LA ASIGNACIN DE RECURSOS EST

POLTICA SANITARIA

EN RELACIN CON EL NIVEL DE OFERTA DE SERVICIOS ESTABLECIDA EN LA

/ 86
ESTRATEGIA 37: IMPULSAR EL LIDERAZGO EN LA ORGANIZACIN COMO UNA
HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA UNA ATENCIN PRIMARIA DE
CALIDAD / 86
ESTRATEGIA 38: POTENCIAR LAS ESTRUCTURAS DE DIRECCIN DE LAS
REAS DE SALUD / 87
ESTRATEGIA 39: IMPULSAR LOS RGANOS DE GOBIERNO EN LAS REAS DE
SALUD CON REPRESENTACIN DE LOS PROFESIONALES Y CIUDADANOS / 87
ESTRATEGIA 40: INCREMENTAR LA DESCENTRALIZACIN DE LA GESTIN EN
LOS CENTROS DE SALUD PARA MEJORAR LOS RESULTADOS / 87
PLANIFICACIN SANITARIA

CAPTULO 4: LA REGIONALIZACIN SANITARIA Y LA


ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD EN
LA CIUDAD DE BUENOS AIRES / 89
CIUDAD DE BUENOS AIRES: PLANIFICACIN, PROGRAMACIN Y
EJECUCIN / 94
PRIMERA ETAPA (1984-1988) / 94
SEGUNDA ETAPA (1989-1991) / 95

ANEXO I - DECRETO N 281/11 / 96


ANEXO II - DECRETO N 642/09 / 97
ANEXO III - RESOLUCIN N 1304/MSGC/11 / 99
TERCERA ETAPA (1992-2007) / 102
CUARTA ETAPA (2008 HASTA EL PRESENTE) / 103
ESTUDIO, DESARROLLO E IMPLEMENTACIN DE LAS REGIONES
SANITARIAS / 103
EVALUACIN Y PERSPECTIVAS FUTURAS DE LAS REAS
PROGRAMTICAS / 105
SISTEMAS LOCALES Y DISTRITOS DE SALUD / 113
1. EL PROCESO DE REGIONALIZACIN / 113
2. LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD / 115
3. LOS DISTRITOS DE SALUD / 118

ADDENDA / 121
REFORMAS ESENCIALES EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES A PARTIR DEL
AO 2008.
ATENCIN PRIMARIA Y SISTEMA HOSPITALARIO, REDES INTEGRADAS DE
SERVICIOS DE SALUD /121

CAPTULO 5: SISTEMA DE EFECTORES DE SERVICIOS DE


SALUD COMUNITARIA DE COMPLEJIDAD
ASCENDENTE

/ 129

HOSPITALES GENERALES CENTROS DE SALUD Y ACCIN COMUNITARIA


CENTROS MDICOS BARRIALES MDICOS DE CABECERA / 129
CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNIDADES DE ATENCIN DE LA
SALUD DESCENTRALIZADAS. CONCEPTO, FUNCIONES Y POLTICAS DE
OPTIMIZACIN / 131
DESCRIPCIN DEL SISTEMA DE COMPLEJIDAD ASCENDENTE EN EL QUE SE
/ 137

INSCRIBE LA REORGANIZACIN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

OBJETIVOS DE LA REORGANIZACIN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN A


TRAVS DE CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNASAD / 138

VENTAJAS DE LOS SERVICIOS INTEGRADOS / 170


EL SISTEMA SANITARIO DE DISTRITO / 171
EL SISTEMA DE ENVO DE CASOS: UNA RELACIN BIDIRECCIONAL / 177

CAPTULO 6: SISTEMAS DE INFORMACIN


EN APS / 179
PANORAMA INTRODUCTORIO / 179
EL CONTINUO HECHOS-DATOS-INFORMACIN Y LOS DISPOSITIVOS
/ 180

ORGANIZACIONALES PARA GENERAR INFORMACIN

OBSTCULOS PARA ADQUIRIR INFORMACIN / 183


SISTEMAS DE INFORMACIN EN LOS SILOS Y LAS REGIONES
/ 184
SILOS / 187
APS / 188
SANITARIAS

INFORMACIN EN EFECTORES DE SALUD: MBITO HOSPITALARIO Y EL


PRIMER NIVEL DE ATENCIN / 189

INTERLUDIO: EL HOSPITAL / 141

ROL ESTRATGICO DE LA INFORMACIN / 191

GENERACIONES DE HOSPITALES / 144


PRIMERA GENERACIN / 144
SEGUNDA GENERACIN / 145
TERCERA GENERACIN / 145

CAPTULO 7: SISTEMAS DE INFORMACIN


GEORREFERENCIAL (SIG) EN SALUD PBLICA
Y APS / 197

EL HOSPITAL MODERNO: HOSPITAL EMPRESA / 146

ESPACIALIDAD Y CARTOGRAFA / 197


ESCALA / 201
DISTANCIA / 202
ALTURA / 202
ORIENTACIN / 202
LOCALIZACIN / 202

TIPOLOGAS HOSPITALARIAS / 147


TIPOLOGA CLAUSTRAL / 147
TIPOLOGA PABELLONAL / 147
TIPOLOGA MONOBLOQUE / 148
MODELO POLIBLOQUE / 148
MODELO BLOQUE BASAMENTO / 149
MODELO SISTMICO / 149

QU ES PRECISAMENTE UN SISTEMA DE INFORMACIN GEOGRFICA


(SIG)? / 202

ESTRATOS FUNCIONALES EN EL HOSPITAL / 149


HOSPITALES DE ALTA RESOLUCIN / 151

APLICACIONES POTENCIALES DE LOS SIG EN SALUD, EPIDEMIOLOGA Y


GESTIN DEL CONOCIMIENTO EN ORGANIZACIONES DE SALUD / 203

RELACIN ENTRE EL HOSPITAL BASE Y EL CENTRO DE SALUD: UNA HISTORIA


/ 151

SOFT DISPONIBLE PARA ANLISIS SIG / 208

DE DESENCUENTROS

LA RED DE SERVICIOS EN ESCENA; FLUJOS, CIRCULARIDAD, REFERENCIA Y


CONTRARREFERENCIA / 153
COBERTURA PORTEA DE SALUD; MDICOS DE CABECERA Y CENTROS
MDICOS BARRIALES / 157
LA RELACIN ENTRE EL PRIMERO Y EL SEGUNDO NIVEL MEDICINA
INTEGRADA / 165
ATENCIN INTEGRADA: VENTAJAS Y DESVENTAJAS / 167
INTEGRACIN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS / 167
LIMITACIONES A LA INTEGRACIN / 168
PUNTOS FUNDAMENTALES DE LA EVALUACIN DE LA APLICACIN DE LA
ESTRATEGIA MUNDIAL DE SALUD PARA TODOS / 168
TENDENCIAS DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SALUD / 168

ANEXO IV - EXPRESIN GEORREFERENCIADA DE


DIVERSOS PROBLEMAS Y EVENTOS DE SALUDENFERMEDAD / 211
CAPTULO 8: CALIDAD EN APS / 215
CALIDAD EN ATENCIN DE LA SALUD / 215
OBJETOS DEL CONTROL DE CALIDAD EN SALUD / 217
VARIABILIDAD DE LA PRCTICA PROFESIONAL / 219
DIALCTICA ENTRE VARIABILIDAD Y CALIDAD / 219
ESTUDIOS SOBRE VARIABILIDAD DE PRCTICA PROFESIONAL / 220
EL EFECTO GLOVER, O EL PARADIGMA DE LA AMIGDALECTOMA / 220

SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA VPP / 222


MTODO DE USO APROPIADO / 224
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Y MEJORA DE LA CALIDAD / 224
DONABEDIAN COMO PUNTO DE INFLEXIN / 226
AUDITORA MDICA COMO PARADIGMA DE CONTROL DE CALIDAD EN
SALUD / 231
TOPOLOGA Y NATURALEZA DE LA AUDITORA MDICA / 232
PASOS EN EL DISEO DE UNA AUDITORA / 234
SELECCIN DE UN TPICO PARA AUDITAR / 235
IDENTIFICACIN DE OBJETIVOS ESPECFICOS / 236
ESPECIFICACIN DE CRITERIOS Y ESTNDARES / 236
PARA QU SE NECESITA UN ESTNDAR? / 237
RECOGIDA DE DATOS / 238
ANLISIS DE DATOS Y COMPARACIN CON CRITERIOS Y ESTNDARES / 238
ACUERDO E IMPLEMENTACIN DEL CAMBIO / 238
CMO PUEDE SUPERARSE LA RESISTENCIA AL CAMBIO? / 239
ESTRATEGIAS PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO-DEVOLUCIONES / 239
MONITORIZACIN / 241
ENTENDIENDO LA VARIACIN. CONTROL ESTADSTICO DEL PROCESO / 242
QU SE HACE UNA VEZ QUE SE TIENEN TODOS LOS DATOS / 245
ESTRATEGIA DE EVALUACIN DE CALIDAD EN APS / 246
LA EVALUACIN Y LA GARANTA DE LA CALIDAD / 247
EJEMPLO DE PROCESO NACIONAL ENCAMINADO A INICIAR O FORTALECER LA
EGC / 247
GUA PARA LA EVALUACIN Y GARANTA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE
SALUD A NIVEL DE DISTRITO / 247

CAPTULO 9: MEDIOS, MTODOS E INSTRUMENTAL


EPIDEMIOLGICOS EN SALUD PBLICA Y ATENCIN
PRIMARIA / 251
POBLACIN Y TCNICAS DE MUESTREO / 251
TIPO DE ESTUDIO / 253
TCNICAS DE RECOLECCIN DE DATOS / 256
PROBLEMAS PARTICULARES DEL MUESTREO: CMO SOLUCIONAR LO
IRRESOLUBLE / 256
SOLUCIONES IN EXTREMIS O QU PODRA ENSAYARSE / 258
1) FIJAR UN PORCENTAJE DE LA POBLACIN COMO TAMAO
MUESTRAL / 258
2) PARTIR DE LA IDEA DE QUE EL PORCENTAJE DE SUJETOS CON CIERTO
RASGO ASCIENDE AL 50%, PARA OBTENER EL MAYOR TAMAO MUESTRAL
POSIBLE / 258
INSTRUMENTOS TRADICIONALES DE MEDICIN EPIDEMIOLGICA / 260

RIESGO Y CONCEPTOS CONEXOS (UN DRAMA EN TRES ACTOS) / 263


ACTO UNO: DEFINICIONES, CONCEPTUALIZACIONES Y BOSQUEJO
EPISTEMOLGICO DEL RIESGO. ROTHMAN, MIETTINEN, AYRES, DE
ALMEIDA: PRESENTACIN DE LOS DRAMATIS PERSONAE / 263
ACTO DOS: DE LOS AS LLAMADOS FACTORES DE RIESGO (O MARCADORES
DE RIESGO?) Y DE LA EPIDEMIOLOGA DE TALES FACTORES
O FACTOROLOGA / 267
ACTO TRES: DE LA POSIBLE MEDICIN DEL RIESGO / 271
MEDIDAS DE SIGNIFICACIN ESTADSTICA / 273
ERRORES POTENCIALES DE LOS ESTUDIOS / 274
VALIDEZ Y CONFIABILIDAD / 274
PRUEBAS / 276
INSTRUMENTOS ESTRATGICOS DE LA EPIDEMIOLOGA / 279
1. ESTRATEGIAS DE TRAZADORES / 279
2. ESTRATEGIA DE UNIDADES GEOGRFICO-POBLACIONALES / 279
3. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA CENTINELA / 280
4. ESTRATEGIA DE ESTUDIOS DE ESCENARIOS O NICHOS
SOCIOECOLGICOS / 280
5. ESTRATEGIA DE MAPAS INTELIGENTES / 280
6. ESTRATEGIA DE EVALUACIONES EPIDEMIOLGICAS RPIDAS / 280
7. ESTRATEGIAS DE CONGLOMERADOS (CLUSTERS) / 281
8. ESTRATEGIAS DE INSTRUMENTOS DE PRIORIZACIN DE RIESGOS E
INTERVENCIONES / 281
9. PAQUETES INFORMTICOS ESPECIALIZADOS / 281
ENDEMIAS Y EPIDEMIAS. ESTUDIO DE BROTES EPIDMICOS / 283
DEFINICIN DEL CASO / 287
CONFIRMACIN DE BROTE EPIDMICO / 288
ETAPAS DE LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE UN BROTE / 292
ETAPA DESCRIPTIVA / 292
ETAPA ANALTICA / 294
ETAPA DE INTERVENCIN (EXPERIMENTAL) / 298
SCREENING / 298
QU HACER Y QU NO EN LA INVESTIGACIN DE UN BROTE
/ 300

O EPIDEMIA

ADDENDA: ESTUDIO DE BROTES / 301


PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN / 301
SEGUNDA PARTE: DEFINICIN DE CASO / 302
TERCERA PARTE: ELECCIN DE CONTROLES / 302
CUARTA PARTE: PERFIL DE CASOS, TASA DE OCURRENCIA / 302
QUINTA PARTE: EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA / 303
SEXTA PARTE: COMPARACIN DE CASOS Y CONTROLES: LUGAR DE
RESIDENCIA / 303
SPTIMA PARTE: COMPARACIN DE CASOS Y CONTROLES: HIGIENE Y
ESTADO SANITARIO DEL MEDIO / 303
OCTAVA PARTE: PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES DE INTERVENCIN EN EL
SILOS / 304
ANEXO ANLISIS EPIDEMIOLGICO Y GESTIN SANITARIA DE LA
A H1N1: EXPERIENCIA EN LA CIUDAD DE BUENOS
AIRES (INVIERNO DE 2009) / 304

EPIDEMIA DE GRIPE

MEDIDAS DE OCURRENCIA DE EVENTOS O PROBLEMAS DE SALUD / 260

I. INTRODUCCIN / 304
II. MTODO Y ESTRATEGIA DE GESTIN / 305
III. RESULTADOS Y CONSIDERACIONES GENERALES / 308
IV. CONCLUSIONES / 309

CAPTULO 10: FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN


ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 311

TRASFONDO / 361
TIENE SENTIDO INTERVENIR? / 361
SALUD Y ENFERMEDAD / 363
PEQUEOS RIESGOS DISEMINADOS: UN GRAN PROBLEMA SANITARIO / 364
PREVENCIN INDIVIDUAL VS. ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO / 367

INTRODUCCIN / 311
RENOVACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 312

DIAGNSTICO PRECOZ E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD / 368

CAMPO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD / 313

INDIVIDUOS Y POBLACIONES: LOS EXTREMOS DEL CONTINUUM / 369

ARTICULACIN E INFLUENCIA / 314


DIFICULTADES EN EL CAMPO DEL RECURSO HUMANO / 316
LA FORMACIN DEL PERSONAL DE LA EDUCACIN SUPERIOR / 317
LOS DESAFOS Y METAS EN EL DESARROLLO DE LOS RECURSOS
HUMANOS / 318
EDUCACIN MDICA Y ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 319
LA EDUCACIN Y LA ARTICULACIN AL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD
PARA LA FORMACIN EN APS / 322
CAPACITACIN DE POSGRADO EN SERVICIOS. LAS RESIDENCIAS / 326
LAS COMPETENCIAS / 328
ACCIONES PARA EL CAMBIO / 332
CONCLUSIN / 332

QU PUEDE CONSIDERARSE NORMAL? / 370

EL ESTUDIO DE WHITEHALL Y EL REPORTE BLACK / 372

CAPTULO 11: EVALUACIN DE TECNOLOGAS EN


SALUD / 335

LOS ORGENES DE LA MEDICINA DEL BIENESTAR / 375

CAPTULO 12: PROMOCIN DE LA SALUD / 345

A MODO DE SNTESIS / 371


POR QU ALGUNOS ENFERMAN Y OTROS NO / 371

CAPTULO 14: UNA TICA PARA LA BIOTICA EN LA


ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 375
INTRODUCCIN / 375

EL SNDROME DE ULISES, LA EXPLOSIN DE COSTOS Y LA MUERTE DE UNA


UTOPA / 377

SOBREVUELO HISTRICO / 345

DE LA MEDICINA DE CONSUMO A LA MEDICINA SOSTENIBLE / 378

NOMINALISMO / 349

LA METAS OLVIDADAS DE LA MEDICINA / 379

LA CARTA DE OTTAWA, LALONDE, CARELIA DEL NORTE Y SALUD PARA


TODOS / 349

DE LA MEDICINA POSITIVISTA A LA APS / 380

ACCIONES EN PROMOCIN DE LA SALUD / 350


1. CONSTRUCCIN DE POLTICAS PBLICAS SALUDABLES / 350
2. CREACIN DE ENTORNOS FAVORABLES A LA PROMOCIN
DE LA SALUD / 351
3. FORTALECIMIENTO DE LA ACCIN COMUNITARIA Y
EMPODERAMIENTO / 351
4. DESARROLLO DE APTITUDES PERSONALES / 351
5. REORIENTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD / 352

TICA COMUNITARISTA / 381


LA TICA DE LA BIOTICA EN APS: EL COMUNITARISMO LIBERAL / 382
ALGUNAS REFLEXIONES FINALES / 385

CAPTULO 15: PARTICIPACIN COMUNITARIA / 387


ANTECEDENTES / 387

CUESTIONES RECIENTES / 354

CONSIDERACIONES GENERALES / 388

CUMBRE Y OBJETIVOS DEL MILENIO / 355

LOS DISTINTOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL Y SU


RELACIN CON LA UNIDAD ESTRATGICA DE SALUD / 388

AUTOGESTIN COMUNITARIA / 356


ADDENDA / 359
CONCEPTOS DE LA PROMOCIN DE LA SALUD: DUALIDADES DE LA TEORA
DE LA SALUD PBLICA (MILTON TERRIS) / 359

CAPTULO 13: INDIVIDUOS ENFERMOS Y POBLACIONES


ENFERMAS / 361

LOS DIVERSOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL / 388


LAS ASOCIACIONES GREMIALES / 388
LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS U ORGANIZACIONES DE BASE / 389
FUNDACIONES EMPRESARIAS / 390
LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES / 391
EL RELEVAMIENTO DE LA INFORMACIN / 393

LEGISLACIN / 394

INTERLUDIO: SOBRE LA POSIBILIDAD DE PREDECIR EL FUTURO Y EL


/ 433

PROBLEMA DEL ORCULO EN LA PLANIFICACIN

SITUACIN ACTUAL DEL RELACIONAMIENTO HOSPITAL-COMUNIDAD / 394


LAS DIVERSAS MODALIDADES DE RELACIONAMIENTO / 394
LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LOS HOSPITALES.
CONCEPTOS, PROBLEMAS Y ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIN / 396
MODELOS DE PARTICIPACIN DE LA COMUNIDAD / 398

SOBRE LA TOMA DE DECISIONES / 435


DE VUELTA LA MULTICAUSALIDAD / 437
ECOS CAUSALES / 438

VOLUNTARIOS COMUNITARIOS DE SALUD / 398

LOS MODELOS CAUSALES EN ROTHMAN / 440

CONSEJOS LOCALES DE SALUD, COMITS LOCALES DE SALUD, ETC. / 399

PARA TERMINAR: ALGUNAS FISURAS EN EL EDIFICIO CAUSALISTA / 441

CONSEJOS LOCALES DE DESARROLLO COMUNAL / 399


PARTICIPACIN COMUNITARIA EN LAS ESTRUCTURAS ORGANIZACIONALES DE
LAS INSTITUCIONES DE SALUD / 400
PROBLEMAS QUE PLANTEA LA PARTICIPACIN COMUNITARIA / 400
EVALUACIN DE LA PARTICIPACIN COMUNITARIA / 402
MARCO CONCEPTUAL DE LA PARTICIPACIN COMUNITARIA A EVALUAR / 403
EVALUACIN DE LA AMPLITUD DE LA PARTICIPACIN / 403
ESCALA PARA LOS INDICADORES DE PARTICIPACIN DE LA
/ 405
INDICADOR / 405
CALIFICACIN / 405
COMUNIDAD

LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LAS REAS


PROGRAMTICAS HOSPITALARIAS / 406
ACTIVACIN Y DIRECCIONALIDAD DE LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EN EL
/ 409

MBITO HOSPITALARIO

LOS ESPACIOS DE CONCERTACIN EN EL CAMPO DE LA PARTICIPACIN


COMUNITARIA HOSPITALARIA / 410
LA PLANIFICACIN PARTICIPATIVA / 411

COMPLEJIDAD Y CAOS / 442


EN TORNO A SOKAL O EL CABALLO DE TROYA DE LA
POSMODERNIDAD / 442
PARADIGMAS DE LA COMPLEJIDAD / 444
ASOCIACIONES DBILES Y PREDICCIONES DE BAJA ESTABILIDAD / 445
CAOS, ESTRUCTURAS DISIPATIVAS Y MODELOS NO LINEALES / 446
REDES INDEPENDIENTES DE ESCALA / 448
TEORA DE LAS CATSTROFES / 449
LECCIONES PARA LA EPIDEMIOLOGA / 450
MODELIZACIN / 450
REED Y FROST Y SU MODELO EPIDMICO / 452
MODELOS ESTOCSTICOS / 455
MODELIZACIN DE LA PESTE NEGRA / 456
EL SOFTWARE DE SIMULACIN STELLA / 458

CAPTULO 17: CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIN DE


SALUD / 463
CONDICIONES DE VIDA / 464
ESTADO ACTUAL DE LAS CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIN
/ 465

DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA PARTICIPACIN


COMUNITARIA / 414

DE SALUD

LA INVESTIGACIN EN PARTICIPACIN COMUNITARIA / 415

EL PRIMER QUINQUENIO DEL SIGLO XXI (2000-2004) - LA GRAN


CRISIS / 467

CAPTULO 16: CAUSA, MODELOS CAUSALES


COMPLEJOS, PREDICCIN Y MODELIZACIN / 417
CAUSA O MULTICAUSALIDAD? / 417
SOBRE EL AZAR / 418
INDUCCIN Y FALSACIN / 420
MS ALL DE LA FALSACIN: EL COMPLEJO TERICO Y LA TESIS DE
DUHEM-QUINN / 421
POSTULADOS DE HENLE-KOCH Y CRITERIOS DE HILL: LA CAUSA
/ 423
CAUSAS NECESARIAS, SUFICIENTES Y CONTRIBUYENTES / 425

SITUACIN DE SALUD / 469


MORTALIDAD Y MORBILIDAD / 470
PROBLEMAS ESPECFICOS DE SALUD POR GRUPOS POBLACIONALES / 471
PROBLEMAS ESPECFICOS DE SALUD POR TIPO DE ENFERMEDAD
O DAO / 473
ANEXO DOCUMENTAL / 474
BASES DEL PLAN FEDERAL DE SALUD 2004-2007, MINISTERIO DE
SALUD DE LA NACIN, 2004 / 475

CAPTULO 18: INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA Y


SALUD PBLICA / 477

DEMARCADA

CAUSALIDAD MULTICAUSALIDAD EN OTROS CONTEXTOS / 428

PANORMICA / 477
METDICA / 479

METODOLOGAS RIVALES EN CIENCIA: LAS RECONSTRUCCIONES


RACIONALES / 479
ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIN / 481
TAXONOMA / 483
CONSIDERACIONES EPISTEMOLGICAS SOBRE MEDIDAS ABSOLUTAS Y
RELATIVAS / 485
UTILIDADES Y LIMITACIONES DE LAS DIFERENTES FORMAS DE MEDIR / 486
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EVIDENCIAS EN APS / 488
DISEOS DE INVESTIGACIN CUANTITATIVOS / 491
DISEO CASO CONTROL (RETROSPECTIVO) / 491
PLANEAMIENTO Y CONDUCCIN DEL ESTUDIO / 497
PLANEAMIENTO. CUESTIONES CENTRALES A TENER EN CUENTA / 497
DEFINICIN Y SELECCIN DE LOS CASOS / 497
DEFINICIN Y SELECCIN DE LOS CONTROLES / 497
CONDUCCIN DEL ESTUDIO / 498
PROBLEMAS EN LA MEDICIN DE LA EXPOSICIN / 498
CASOS Y CONTROLES DENTRO DE UNA COHORTE. CASOS Y CONTROLES
ANIDADOS / 499
INTERLUDIO: CONFUSIN / 499
CONTROL DE FACTORES DE CONFUSIN EN ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES / 500
ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA CONFUSIN / 502

1. PROGRAMA DE ATENCIN MDICA PRIMARIA / 540


PROGRAMA MDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA / 541
RESOLUCIN N 201/2002 MINISTERIO DE SALUD ARGENTINA / 541
ANEXO I (FRAGMENTO) / 542
ANEXO DOCUMENTAL / 543
LEY BSICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES (153) / 545

CAPTULO 20: PLANIFICACIN Y PROGRAMACIN


SANITARIAS / 549
PLANIFICACIN Y PROGRAMACIN SANITARIAS / 549
A MODO DE INTRODUCCIN / 549
TRINGULO DE GOBIERNO / 552
POLTICAS Y FUNCIN PBLICAS / 552
PLANIFICACIN ESTRATGICA / 555
TIPOS DE PLANIFICACIN / 555
PROGRAMACIN SANITARIA / 556
IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS / 560
PRIORIZACIN / 562

EL EFECTO PROCUSTO / 505


EL SESGO DE BERKSON / 507
LA PARADOJA DE SIMPSON / 508

ENFOQUES Y MTODOS DE IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES


/ 564
PRIORIZACIN CUALITATIVA / 565

CUN FIABLE ES LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA? / 511


EL PROBLEMA DE LA SOBREABUNDANCIA DE DATOS: CUANDO MS
ES PEOR / 512
DISEO DE COHORTES (PROSPECTIVO) / 513
EL MOJN EPIDEMIOLGICO DE FRAMINGHAM / 513
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES / 517

PREPROGRAMACIN Y PROGRAMACIN / 565


DESARROLLO DEL PLAN DEL PROGRAMA / 565

DISEOS DE PREVALENCIA DE TIPO ANALTICO O TRANSVERSAL / 517


REPORTE DE CASO O DE SERIE DE CASOS / 521
DISEOS DE INTERVENCIN (EXPERIMENTALES) / 521
CARACTERSTICAS GENERALES / 521
REQUERIMIENTOS METODOLGICOS DEL ENSAYO CLNICO
CONTROLADO / 523
1. DISEO Y EJECUCIN / 524
2. PROBLEMAS ESPECIALES EN UN ENSAYO CLNICO / 524
DISEOS EXPERIMENTALES ESPECIALES / 524
DISEOS CUASI EXPERIMENTALES / 525
INVESTIGACIONES CUALITATIVAS / 526

DE SALUD

PRODUCTIVIDAD DE LOS RECURSOS / 565


EFICACIA POTENCIAL O TERICA DE LOS RECURSOS (POTENCY) / 565
ELEMENTOS TCNICOS: EL PLAN DE OPERACIONES / 565
EVALUACIN DE PROGRAMAS SANITARIOS / 567
PROPSITOS DE LA EVALUACIN Y CUESTIONES CONEXAS / 572
INCIDENCIA DE LA POLTICA EN LA EVALUACIN / 578
ADMINISTRACIN ESTRATGICA / 580

CAPTULO 21: HISTORIA DE LAS IDEAS Y LOS MODELOS


EPIDEMIOLGICOS / 585
INTRODUCCIN / 585
PARADIGMAS EN EPIDEMIOLOGA / 587
OBJETOS Y MODELOS DEL CAMPO DE LA SALUD / 589

CAPTULO 19: POLTICAS Y SISTEMAS DE SALUD / 529

IDEAS SOBRE LA ENFERMEDAD / 591

SISTEMAS DE SALUD / 535

EN TORNO A PESTES Y PLAGAS / 592

ANEXO DOCUMENTAL. PROGRAMA MDICO OBLIGATORIO / 539


RESOLUCIN N 939/2000 ANEXO I MINISTERIO DE SALUD
ARGENTINA / 539

ESTADSTICA COMO RECUENTO DE RECURSOS DEL ESTADO / 594


CONTADORES Y PRINCIPALMENTE ANALISTAS DE EVENTOS / 594

LEYES DE ENFERMEDAD Y TABLAS DE SUPERVIVENCIA / 596


ADOLPH QUETELET: UN PUNTO DE INFLEXIN / 597
LA ESTADSTICA ALEMANA Y LA ARITMTICA POLTICA INGLESA / 599
FARR Y LA ESTADSTICA EPIDEMIOLGICA DEL FUNCIONARIADO: EL USO
ADMINISTRATIVO DE LA NOVEL DISCIPLINA / 601
EL BRUMOSO ENSAYO DE BAYES: INTERLUDIO NECESARIO HACIA OTRA
/ 602

SEMMELWEISS Y LA FIEBRE PUERPERAL / 610


EL MTODO NUMRICO Y LA REVOLUCIN INDUSTRIAL / 612
EPIDEMIOLOGA NOVECENTISTA Y LA PREEMINENCIA DEL GERMEN / 614
REDES DE CAUSALIDAD, CAJAS NEGRAS Y CAJAS CHINAS / 615
EPIDEMIOLOGA CONTEMPORNEA / 617

MIRADA A LAS PROBABILIDADES

EL CLERA COMO ENFERMEDAD PARADIGMTICAMENTE COLONIAL: SNOW


Y LA INFLUENCIA DE LA POLTICA EN LOS MODELOS CIENTFICOS / 605

BIBLIOGRAFA CONSULTADA Y RECOMENDADA / 619


NDICE ANALTICO / 643

Prlogo

$IRUWXQDGDPHQWHHOGHEDWHVREUHODVHVWUDWHJLDVGHODVDOXGFROHFWLYDSDUDDOFDQ]DUODWDQGHVHDGDPHWDGHHTXLGDGHQ
VDOXGQRKDQDOL]DGR&HOHEUDPRVSRUORWDQWRTXH-RUJH/HPXV9DOHQWtQ$UDJHV\2UR]0DUtD&DUPHQ/XFLRQL\VX
HTXLSRQRVLQWURGX]FDQQXHYDPHQWHHQHVWHGHEDWH<HVWRHVDVtSRUTXHORVTXHKHPRVWUDEDMDGRHQODLQYHVWLJDFLyQ
ODGRFHQFLD\ODSUiFWLFDGHODVDOXGFROHFWLYDHQORV~OWLPRVDxRVQRVKHPRVHQIUHQWDGRQRVRORFRQTXHODDQVLDGD
meta no se logr sino tambin con el desafo de realizar un anlisis crtico del por qu de ese fracaso.
La historia de la Salud Publica desde sus inicios conocidos se ha preocupado de este problema. El mensaje sobre las
FDXVDVTXHOOHYDQDODLQMXVWLFLD\DODLQHTXLGDGHQVDOXGVHSXHGHUHVXPLUHQGRViPELWRV3RUXQODGRODLQMXVWLFLD
HQHOGHVDUUROORHFRQyPLFRVRFLDO<SRURWURODGRORVSUREOHPDVHQODRUJDQL]DFLyQ\QDQFLDFLyQGHODVDOXG'HQWUR
GHOPDWHULDOWHPiWLFRTXHVHGHVDUUROODHQHVWHWUDWDGRH[LVWHQDQWHFHGHQWHVSDUDDQDOL]DUDPERVFDPSRVGHOFRQRFLPLHQWR
Por un lado la relacin entre salud y desarrollo tiene numerosas referencias histricas. La ltima propuesta es el
DQiOLVLV\ODUHH[LyQFRQWHQLGRVHQHOPHQVDMHVREUHORVGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVGHODVDOXGHODERUDGDSRUOD206
3RURWURODGRWDPELpQVHSXHGHHQFRQWUDUQXPHURVRVLQWHQWRVGHUHRUJDQL]DFLyQVDQLWDULDTXHKDQWUDWDGRGHUHVROYHUHVWH
WHPDGHQWURGHOVHFWRUVDOXG6LQHPEDUJRVHKDGHPRVWUDGRTXHDSHVDUGHHVRVHVIXHU]RVH[LVWHQFODUDVHYLGHQFLDVVREUH
la persistencia de las inequidades en salud.
'RFXPHQWRVGHRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVFRPRRSLQLRQHVGHH[SHUWRV\GHIXQFLRQDULRVGHORVSDtVHVDUPDQ
TXHODVLWXDFLyQGHLQHTXLGDGHQVDOXGHQODPD\RUtDGHORVSDtVHVQRPHMRUy8QGRFXPHQWRKLVWyULFRVREUHHO
WHPDVHHQFXHQWUDHQ3ODQGH6DOXGSDUDODV$PpULFDVHGLWDGRHQSRUOD236GRQGHVHSRQtDHQHYLGHQFLDODV
LQHTXLGDGHVHQVDOXGDOPHQFLRQDUTXHHOGHVDItRGHODGpFDGDHUDHOSURYHHUVHUYLFLRVGHVDOXGDOGHORVKDELWDQWHV
de la regin que no lo reciban adecuadamente.
$GHPiVHQHVWHPLVPRGRFXPHQWRVHKDFtDPHQFLyQGHODHVWUHFKDUHODFLyQHQWUHODVDOXG\HOGHVDUUROORDUPiQGRVH
que la salud es un producto intersectorial y depende del desarrollo global. Las decisiones econmicas no deben
SHUGHUGHYLVWDTXHODILQDOLGDGGHODHFRQRPtDHVHOKRPEUH\VXELHQHVWDU\TXHHOKRPEUHQRHVVRORXQPHGLRGHOD
HFRQRPtDVLQRVXQVXGHVWLQRVXVHQWLGR\VXUD]yQGHVHU
(VWDPLVPDDUPDFLyQODYROYHPRVDHQFRQWUDUHQORVGRFXPHQWRVFRQWHQLGRVHQODGHFODUDFLyQGHOD0HWDGH
6DOXGSDUD7RGRVGHQLGDSRUORVSDtVHVLQWHJUDQWHVGHOD206HQHODxR\HQORVGHODFRQIHUHQFLDGH$OPD
$WDGHGRQGHVHUHDUPDQORVSULQFLSLRVGHHTXLGDGDFFHVLELOLGDGHFRQyPLFDFXOWXUDO\JHRJUiFD\HOURO
fundamental de la comunidad, insistindose en que el sistema de salud es un componente del desarrollo social as
como un instrumento de justicia.

18

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

1XHYDPHQWHHQHODxROD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXGLQVLVWtDHQODQHFHVLGDGGHUHGXFLUHOH[FHVR
GHPRUWDOLGDG\GHPRUELOLGDGH[SHULPHQWDGDSRUODSREODFLyQHQH[WUHPDSREUH]D\OD236DUPDEDTXHHO
GHODSREODFLyQGH$PpULFD/DWLQD\HO&DULEHHVGHFLUDOUHGHGRUGHPLOORQHVGHSHUVRQDVQRUHFLEHDWHQFLyQ
GHODVDOXGHQIRUPDDGHFXDGD
La misma situacin de desigualdad se encuentra en las tasas de mortalidad infantil reportadas por la OPS para el
SHUtRGRHQGRQGHVHPXHVWUDTXHORVSDtVHVFRQLQJUHVRVDOWRVWHQtDQXQDWDVDGHSRUPLOPLHQWUDVTXH
ORVGHPHQRUHVLQJUHVRVOOHJDEDDSRUPLO
0iVUHFLHQWHPHQWHHVWHSDQRUDPDSRFRDOHQWDGRUVHGHVFULEHGHQXHYRHQGRFXPHQWRVRFLDOHVGHOD236DUPiQGRVH
TXHORVSURJUHVRVGHODVPHWDVVDQLWDULDVIXHURQPHQRUHVGHORSUHYLVWRPHQFLRQiQGRVHFRPRFDXVDVGHODPLVPDD
ODIDOWDGHFRRUGLQDFLyQLQWUDHLQWHUVHFWRULDODOGpFLWGHUHFXUVRVQDQFLHURV\DODGpELOSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQ
HQODVGHFLVLRQHVFRQFOX\HQGRTXHD~QSHUVLVWHODIDOWDGHHTXLGDGHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG\KD\XQ
QRWDEOHJUDGRGHH[FOXVLyQFRQUHODFLyQDORVPHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQVRFLDOGHVDOXG<HVWDVPLVPDVDUPDFLRQHV
VREUHHOHYLGHQWHIUDFDVRHQORVORJURVSDUDXQDVDOXGFROHFWLYDFRQHTXLGDGVHYXHOYHQDHQFRQWUDUHQHOGRFXPHQWRGH
DSR\RDODUHVROXFLyQGHODUHQRYDFLyQGHODHVWUDWHJLDGH$36GHO$OOtVHDUPDTXHDSHVDUGHTXHH[LVWLHURQ
ORJURVSURPHGLRJOREDOHVVHDGPLWHTXHODVLQHTXLGDGHVHQVDOXGDXPHQWDURQ
(OHYLGHQWHIUDFDVRGHORV~OWLPRVDxRVGHODVSROtWLFDVGHVDOXGVHREVHUYDFXDQGRVHDILUPDTXHDSHVDUGHTXHVH
LQWURGXMRXQDYDULHGDGGHUHIRUPDVLQLFLDGDVSRUHODXPHQWRGHORVFRVWRVSRUPDODFDOLGDGLQHILFLHQWHVVHUYLFLRVOLPLWDGRV
SUHVXSXHVWRVQXHYDVWHFQRORJtDV\SRUHOFDPELRGHOUROGHO(VWDGRODPD\RUtDGHODVUHIRUPDVDOFDQ]DURQUHVXOWDGRV
OLPLWDGRV\KDVWDQHJDWLYRVPHGLGRVHQWpUPLQRVGHPHMRUDUODVDOXG\ODHTXLGDG<ORTXHHVPiVFRQWXQGHQWHD~QVH
UHFRQRFHTXHODH[SHFWDWLYDLQKHUHQWHGHTXHODHVWUDWHJLDGH$36LEDDGLVHPLQDUQDWXUDOPHQWHORVEHQHFLRVGHVDOXG
HQIRUPDHTXLWDWLYDQRRFXUULy
Concluimos: la promesa de Salud Para Todos no se cumpli.
)UHQWH D HVWD UHDOLGDG QRV SUHJXQWDPRV FXiOHV GHEHQ VHU ODV SROtWLFDV \ HVWUDWHJLDV HQ VDOXG SDUD ODV SUy[LPDV
dcadas. Como lo hemos mencionado antes, el debate sobre las desigualdades de la sociedad, la relacin de la pobreza
FRQODVDOXGKDHVWDGRVLHPSUHSUHVHQWH(QHOFDPSRHVSHFtFRGHODVDFFLRQHVGHVDOXGWDPELpQVHDYDQ]yPXFKRHQ
temas propios, tanto en lo que hace a las polticas de salud como a metodologa sanitaria.
5HVXOWDUi~WLOUHSDVDUPX\EUHYHPHQWHGHVGHODGpFDGDGHORVDxRVKDVWDQXHVWURVGtDVHOQXPHURVR\YDOLRVR
FRQMXQWRGHPDWHULDO\GHH[SHULHQFLDVHQVDOXGFROHFWLYDRULHQWDGDVDODHTXLGDGHQVDOXG(OORVVHSXHGHQHQFRQWUDUHQ
la literatura internacional y nacional en libros y documentos disponibles.
6yORSDUDPHQFLRQDUORVPiVUHOHYDQWHVHQFRQWUDPRV\DHQODGpFDGDGHORVDxRV\DPSOLRVGHEDWHVVREUHOD
UHODFLyQGHODSREUH]DFRQORVQLYHOHVGHVDOXG\ODQHFHVLGDGGHHQIRFDUQXHYRVHVTXHPDVGHGHVDUUROOR<DHQHVRV
DxRVVHPHQFLRQDEDFODUDPHQWHWDPELpQODFULVLVGHOVHFWRUVDOXG\ODQHFHVLGDGGHORJUDUFREHUWXUDXQLYHUVDOOLJDGD
DODSURJUDPDFLyQORFDO\DODSDUWLFLSDFLyQVRFLDO6HUHTXHUtDDGHPiVODPRYLOL]DFLyQ\FRQWULEXFLyQGHORVUHFXUVRV
KXPDQRV\QDQFLHURVSDUDWDOQ6HGHQtDQ\HMHFXWDEDQLPSRUWDQWHVH[SHULHQFLDVHQSURJUDPDVGHVDOXGUXUDO\
GHUHJLRQDOL]DFLyQVDQLWDULDDVtFRPRODIRUPDFLyQGHUHGHVGHDWHQFLyQFRPRXQDIRUPDGHLGHQWLFDUQHFHVLGDGHVGH
SREODFLRQHVSRVWHUJDGDV$OPLVPRWLHPSRVHGHVDUUROODURQPHWRGRORJtDVGHSODQLFDFLyQ\GHDGPLQLVWUDFLyQVDQLWDULD
aplicadas a los sistemas de salud y a los establecimientos sanitarios. El hospital y los centros de salud fueron tambin
REMHWRGHDQiOLVLVSDUDORJUDUPD\RUFDOLGDG\HFLHQFLD
$GHPiV VH DYDQ]y HQ H[SHULHQFLDV UHODFLRQDGDV FRQ SURJUDPDV GH VDOXG FRPXQLWDULD KDFLHQGR pQIDVLV HQ OD
formacin de RRHH en salud, contribuyendo a enriquecer la teora y prctica de la medicina comunitaria y la medicina
VRFLDO8QDYDQFHLPSRUWDQWHORFRQVWLWX\yODLQWURGXFFLyQGHODWHRUtDJHQHUDOGHVLVWHPDVODLQYHVWLJDFLyQRSHUDWLYD\OD
LQYHVWLJDFLyQGHVLVWHPDVGHVDOXG\VXDSOLFDFLyQDODQiOLVLV\GHVDUUROORGHORVVLVWHPDVGHVDOXG/DLQYHVWLJDFLyQ
HSLGHPLROyJLFD ODV HQFXHVWDV GH VDOXG \ GH XWLOL]DFLyQ GH VHUYLFLRV ORV SURJUDPDV GH HVWDGtVWLFDV VDQLWDULDV ODV
LQYHVWLJDFLRQHVFOtQLFDV\GHVHUYLFLRVGHVDOXGWRPDURQXQDPSOLRGHVDUUROORFRQWULEX\HQGRDOIRUWDOHFLPLHQWRGHO
VHFWRUHQEDVHDHYLGHQFLDVFLHQWtFDVHQODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV\GHWHFQRORJtDVPpGLFDV
3DUDOHODPHQWHVHREVHUYDDGHPiVODFRQWULEXFLyQGHODUHH[LyQORVyFDDOFDPSRGHODVDOXGFROHFWLYDHQHVSHFLDO
el tema de la Biotica aplicada tanto a la tica de la distribucin de recursos como a la utilizacin de tecnologas. Los

Prlogo

19

SURJUDPDVGHQDQFLDFLyQGHOVHFWRUORVVLVWHPDVSURYLQFLDOHVGHSURWHFFLyQ\GHREUDVVRFLDOHVWUDWDURQGHDXPHQWDU
ODFREHUWXUDQDQFLHUD
(QFRQWUDPRVDGHPiVH[SHULHQFLDVHQODHMHFXFLyQGHSURJUDPDVGHDWHQFLyQLQWHJUDOGHJUXSRVSULRULWDULRVPDGUH
\ QLxR DGROHVFHQWHV YHMH] \ HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV SDUDVLWDULDV GH SDWRORJtDV SUHYDOHQWHV SURJUDPDV GH
UHKDELOLWDFLyQGHODVDOXGGHVWDFiQGRVHHQWUHHOODVODVFDPSDxDVGHLQPXQL]DFLRQHVHQE~VTXHGDGHFREHUWXUDVWRWDOHV
Se iniciaron los estudios sobre tecnologas mdicas y el desarrollo y utilizacin de los medicamentos. Se asiste tambin
DDPSOLRVGHEDWHVVREUHODQHFHVLGDGGHXQDLQWHJUDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDXQDDWHQFLyQLQWHJUDOGHODSREODFLyQ
SDUDHQIUHQWDUODVHJPHQWDFLyQGHOVHFWRU\SDUDORJUDUXQDDGHFXDGDUHODFLyQGHOGHVDUUROORVRFLDOVHDYDQ]yHQODV
acciones de proteccin del medio y el control del saneamiento bsico. Estas propuestas se analizan tanto en mbitos
rurales como especialmente enfrentando los desafos de la urbanizacin y los problemas de las grandes ciudades.
&RPRFRQWLQXLGDGGHHVWDVGpFDGDVGHIUXFWtIHUDSURGXFFLyQFRQFHSWXDOPHWRGROyJLFD\GHH[SHULHQFLDVFRQFUHWDVVH
GHQHHQODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRV\HQODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG6HSURGXFHGHHVD
IRUPDXQDQXHYDUHDUPDFLyQGHORVSULQFLSLRVGHVROLGDULGDGMXVWLFLDHTXLGDG\GHODE~VTXHGDGHOFRPSURPLVR
JOREDOGHOGHVDUUROORSDUDORJUDUVDOXGFRQpQIDVLVHQODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\DWHQFLyQ(QODGpFDGDGHORVDxRV
\WUDQVFXUULGRVDxRVGHODGHQLFLyQGHODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRVVXUJHXQDQXHYDSROtWLFDGHVDOXGPXQGLDO
Tanto en los pases de las Amricas como en todos los integrantes de la OMS y como una continuacin
conceptual, se propone una reorganizacin total del sector salud, tomando como antecedentes las polticas y estrategias
anteriores, potenciados por los cambios polticos ocurridos en los pases hacia la democratizacin, la participacin,
la descentralizacin y el desarrollo local. En las Amricas, este proceso de cambio fue impulsado por la Resolucin
;9GHVHSWLHPEUHGHDSUREDGDSRUOD;;;,,,5HXQLyQGHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD236(QHOODVHVXEUD\D
la urgente necesidad de acelerar la transformacin de los sistemas nacionales de salud mediante el desarrollo y
IRUWDOHFLPLHQWRGHORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXG 6,/26 FRPRWiFWLFDRSHUDWLYDGHODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULD
TXHVHFRQVLGHUDFODYHSDUDDOFDQ]DUODPHWDGHVDOXGFRQHTXLGDG
'HQLyHOSURFHVRGHHVWDEOHFLPLHQWR\GHVDUUROORGHORV6,/26FRPRXQDSROtWLFDVRFLDOHQODTXHORVDVSHFWRV
UHODFLRQDGRVFRQODVHVWUXFWXUDVGHSRGHU\ODVSROtWLFDVGHJRELHUQRVHHQWUHOD]DQFRQIDFWRUHVFXOWXUDOHVGHQDQFLDPLHQWR
y desarrollo econmico, y de organizacin y administracin del Estado en general, y de los sistemas de salud en
particular. Estas propuestas son posteriormente apoyadas por la relacin de la promocin de la salud a los mbitos
PXQLFLSDOHVGHQLpQGRVHGHHVDPDQHUDHOFRQFHSWRGHPXQLFLSLRRFLXGDGVDOXGDEOHDVtFRPRHODQiOLVLVGHOD
RUJDQL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXGODDGPLQLVWUDFLyQKRVSLWDODULDODFDOLGDGGHDWHQFLyQODDXWRHYDOXDFLyQ\OD
DFUHGLWDFLyQGHHVWDEOHFLPLHQWRV([LVWHQQXPHURVDVSXEOLFDFLRQHVTXHGHWDOODQGLFKDVH[SHULHQFLDVTXHGHPXHVWUDQ
la decisin de polticas hacia el proceso de descentralizacin de la accin sanitaria.
'HHVWDPDQHUDOOHJDPRVDQHVGHODGpFDGDGHORVGRQGHVHFRQWLQ~DDUPDQGRTXHHOVLVWHPDGHVDOXGHVXQD
parte integrante del sistema social, lo que hace que sea el resultado de su entorno histrico, social, cultural, tcnico y
SROtWLFR3DUDTXHHVWRVHDIDFWLEOHHVHVHQFLDOTXHODUHIRUPDVHOOHYHDFDERGHPDQHUDTXHWRGDVODVIXHU]DVVRFLDOHV
puedan manifestarse. Por lo tanto, el componente poltico territorial es fundamental. Aparecen adems propuestas
orientadas a los denominados subsidios a la demanda y un predominio de la teora de mercado aplicada a la
organizacin de los sistemas de salud. Continuando con nuestro desarrollo histrico encontramos que, a partir del
DxR\IUHQWHDQXHYDVHYLGHQFLDVGHTXHODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRVQRVHORJUyVHSRQHpQIDVLVDXQGHEDWH
UHQRYDGRVREUHHTXLGDGHQVDOXG\VHGHQHQODVPHWDVGHOPLOHQLR6HUHQXHYDQORVDSRUWHVFRQFHSWXDOHVGHOD
ORVRItDpWLFRPRUDOODVFLHQFLDVGHODVDOXGODVFLHQFLDVPpGLFDVODVFLHQFLDVVRFLDOHVDSOLFDGDVDODVDOXGFROHFWLYD
ODHSLGHPLRORJtDVRFLDOHQWUHRWUDVGRQGHXUJHQGHQLFLRQHVFRQFHSWXDOHV\RSHUDWLYDVUHODFLRQDGDVFRQODVDOXG\
la equidad.
'HVWDFDPRVHQWUHHOODVODSURSXHVWDTXHDSDUWLUGHODGHQLFLyQGHLQHTXLGDGFRPRDTXHOODVGLIHUHQFLDVHQVDOXG
LQQHFHVDULDVHYLWDEOHV\DGHPiVLQFRUUHFWDVHLQMXVWDVOOHJDDXQDH[SOLFLWDFLyQRSHUDWLYDFRPRODVGLIHUHQFLDV
sistemticas en el estado de salud y en la atencin de la salud recibidas por grupos de poblacin debidas a factores
VRFLDOHVHFRQyPLFRVFXOWXUDOHV\RSRUHOGLIHUHQWHDFFHVRXWLOL]DFLyQFDOLGDG\QDQFLDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVGH
DWHQFLyQGHODVDOXG
<HQORTXHKDFHDODGHQLFLyQGHODVGHFLVLRQHVGHSROtWLFDHLQWHUYHQFLRQHVVREUHHTXLGDGVHSURSRQHQDTXHOODV
GHFLVLRQHVGHSROtWLFDHVWUDWHJLDV\DFFLRQHVSURJUDPiWLFDVGHQLGDVSRUXQDVRFLHGDGWDQWRDQLYHOQDFLRQDO

20

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

FRPRORFDODWUDYpVGHVXVOtGHUHVHLQVWLWXFLRQHVWDQWRHQHOiPELWRS~EOLFRFRPRSULYDGR\FRPXQLWDULRHQXQ
FRQWH[WRGHGHVDUUROORGHPRFUiWLFRSDUWLFLSDWLYRRULHQWDGRDHYLWDU\FRUUHJLUODVGHVLJXDOGDGHVVRFLDOHVHFRQyPL
FDVHGXFDFLRQDOHV\ODVGHVLJXDOGDGHVHQHODFFHVRXWLOL]DFLyQFREHUWXUDHIHFWLYDFDOLGDG\QDQFLDPLHQWRGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXG'HHVWDGHILQLFLyQUHVXOWDHYLGHQWHFUHHPRVODQHFHVLGDGGHGHMDUH[SOtFLWRVQRVRORORVSUREOHPDV
sino las responsabilidades del sector salud, las que se resumen en el informe anual de la OMS sobre la salud mundial del
DxRGRQGHVHDUPDTXHODGLIHUHQFLDHQWUHXQVLVWHPDGHVDOXGTXHIXQFLRQDDGHFXDGDPHQWH\RWURTXHQROR
KDFHSXHGHPHGLUVHHQPXHUWHVGLVFDSDFLGDGHVHPSREUHFLPLHQWRKXPLOODFLyQ\GHVHVSHUDQ]D&RQFOXLPRVSRUOR
WDQWRTXHODVDOXGFROHFWLYDHQIUHQWDKR\YLHMRV\QXHYRVGHVDItRV
6HUiQHFHVDULRGHHVWDPDQHUDXQGHEDWHVREUHODSURGXFFLyQ\DUWLFXODFLyQGHFRQRFLPLHQWRVODGHQLFLyQGHODV
necesidades, las acciones prioritarias y la organizacin adecuada para la aplicacin de esos conocimientos. Para
HOORHOVHFWRUVDOXGGHEHUiPRYLOL]DUVHKDFLDXQQXHYRSDUDGLJPD
Estamos seguros de que los contenidos de este libro contribuirn a un apropiado debate para orientar a los
VLVWHPDVGHVDOXGDFXPSOLUFRQVXVUHVSRQVDELOLGDGHVGHSURPRYHUODVDOXGSUHYHQLUODHQIHUPHGDG\DWHQGHUD
ODSREODFLyQFRQHTXLGDG\FDOLGDG/RVFRQRFLPLHQWRV\H[SHULHQFLDVSUHVHQWDGDVSHUPLWLUiQVLQOXJDUDGXGDVD
SURPRYHUORVFDPELRVHQHVHVHQWLGR
Jos Mara Paganini
'LUHFWRUIXQGDGRUGHO&HQWUR,QWHUGLVFLSOLQDULR8QLYHUVLWDULRSDUDOD6DOXG ,186
GHOD)DFXOWDGGH&LHQFLDV0pGLFDVGHOD81/3$UJHQWLQD
3UHVLGHQWHGHO&HQWUR(VSHFLDOL]DGRSDUDOD1RUPDOL]DFLyQ\$FUHGLWDFLyQHQ6DOXG &(1$6
(['LUHFWRUGH6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXG236206([&RRUGLQDGRUGH3URJUDPDVGH236HQSDtVHVODWLQRDPHULFDQRV

APS: Evolucin internacional y


renovacin de la Atencin Primaria de Salud

La APS y las tres generaciones


de reformas de los sistemas de salud
6HJ~QHO,QIRUPHVREUHOD6DOXGHQHO0XQGRHQHODxR
a lo largo del siglo XX se podran describir tres
generaciones superpuestas de reformas de los sistemas
de salud. Estas surgieron no solo por fallas percibidas
en los sistemas de salud, sino tambin porque se buscaED PD\RU HFLHQFLD MXVWLFLD \ FDSDFLGDG GH UHVSXHVWD
DODVH[SHFWDWLYDVGHODVSHUVRQDVDTXLHQHVVLUYHQORV
sistemas.

Primera generacin de reformas


,QYROXFUyODFUHDFLyQGHVLVWHPDVQDFLRQDOHVGHDWHQFLyQ VDQLWDULD \ H[WHQVLyQ D ORV SDtVHV GH LQJUHVRV
medianos de los sistemas de seguro social, principalPHQWHHQORVDxRVFXDUHQWD\FLQFXHQWDHQORVSDtVHV
ms ricos y un poco despus en los ms pobres. Para
QDOHVGHORVVHVHQWDPXFKRVVLVWHPDVIXQGDGRVR
DxRVDQWHVHVWDEDQVRPHWLGRVDIXHUWHVSUHVLRQHV
los costos se incrementaban, en especial a medida
TXHHOYROXPHQ\ODLQWHQVLGDGGHODDWHQFLyQKRVSLtalaria aumentaban por igual en los pases desarrollados y en desarrollo. En los sistemas de cobertura nominal para toda la poblacin, quienes ms utilizaban
ORV VHUYLFLRV GH VDOXG VHJXtDQ VLHQGR ORV TXH WHQtDQ
mejor situacin econmica, y los intentos para llegar
a los pobres solan ser incompletos. Demasiadas personas seguan dependiendo de sus propios recursos
SDUD SDJDU ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \ D PHQXGR VROR
podan obtener atencin de poca calidad.

Segunda generacin de reformas


/RV GHVYtRV GH ODV UHIRUPDV GH SULPHUD JHQHUDFLyQ VH
caracterizaron, en la mayora de los pases en desarrollo, por recibir los principales hospitales urbanos las dos
terceras partes del presupuesto de salud del gobierno,
DSHVDUGHTXHDWHQGtDQDSHQDVGHODOGHODSRblacin. Los estudios sobre lo que en realidad hacan
ORV KRVSLWDOHV UHYHODEDQ TXH OD PLWDG R PiV GHO JDVWR
de hospitalizacin se destinaba a tratar afecciones que a
menudo podran haberse resuelto mediante la atencin
DPEXODWRULD(VWROOHYyDODQHFHVLGDGGHKDFHUXQFDPELR SURIXQGR TXH KLFLHUD ORV VLVWHPDV PiV HFDFHV HQ
IXQFLyQGHORVFRVWRVPiVHTXLWDWLYRV\PiVDFFHVLEOHV
/DVHJXQGDJHQHUDFLyQGHUHIRUPDVYLRHQODSURPRFLyQ
de la atencin primaria de salud una ruta para alcanzar
la cobertura asequible de toda la poblacin. Se estableFLyXQIXHUWHFRPSURPLVRGHYHODUSRUTXHWRGRVORVKDELWDQWHVUHFLELHUDQXQQLYHOPtQLPRGHVHUYLFLRVGHVDlud, alimentos y educacin, junto con un suministro suFLHQWHGHDJXDSRWDEOH\VDQHDPLHQWREiVLFR/D$36
WUDMRODLQVLVWHQFLDHQPHGLGDVGHVDOXGS~EOLFDUHODWLYDV
D OD DWHQFLyQ FOtQLFD OD SUHYHQFLyQ HQ UHODFLyQ FRQ OD
curacin, los medicamentos esenciales y la educacin
de la gente por los trabajadores comunitarios de salud.
Al adoptar la APS como la estrategia para alcanzar la
meta de salud para todos &RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH
$OPD$WD  KR\$OPDW\.D]DMVWiQ  OD 206 GLR
XQQXHYRLPSXOVRDODVLQLFLDWLYDVSDUDOOHYDUDWHQFLyQ
sanitaria esencial a todas las personas en todo el mundo. El trmino primario SURQWR DGTXLULy XQD YDULHGDG
de connotaciones, algunas de ellas de carcter tcnico,

22

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

relacionadas con el primer contacto con el sistema de


VDOXGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQORVWUDWDPLHQWRVVHQFLOORVTXHSRGtDQVHUVXPLQLVWUDGRVSRUSURYHHGRUHVFRQ
SRFRDGLHVWUDPLHQWRRODVLQWHUYHQFLRQHVSDUDDWDFDUODV
causas primarias de las enfermedades, y otras de ndole
poltica, dependiendo de la accin multisectorial o de
la participacin comunitaria. La multiplicidad de signiFDGRV \ VXV FRQVHFXHQFLDV D PHQXGR FRQWUDGLFWRULDV
SDUDODSROtWLFDH[SOLFDQSRUTXpQRKD\XQVRORPRGHOR
de atencin primaria y por qu ha sido difcil imitar los
HMHPSORVH[LWRVRVGHORVSDtVHVRHVWDGRVTXHDSRUWDURQ
las primeras pruebas de que poda lograrse un mejoramiento sustancial de la salud a un costo asequible. En
muchos pases se hicieron considerables esfuerzos por
adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que
SUHVWDUDQ VHUYLFLRV EiVLFRV \ HFDFHV HQ IXQFLyQ GHO
costo, en establecimientos rurales sencillos, a la poblacin que hasta ese momento tena poco o ningn acceso
a la moderna atencin de salud. A pesar de estas interYHQFLRQHVPXFKRVGHHVRVSURJUDPDVVHFRQVLGHUDURQ
FRQ HO WLHPSR FXDQWR PHQRV IUDFDVRV SDUFLDOHV (O nanciamiento era inadecuado, los trabajadores tenan
SRFRWLHPSRSDUDGHGLFDUORDODSUHYHQFLyQ\DODH[tensin hacia la comunidad; su adiestramiento y equipo
HUDQLQVXFLHQWHVSDUDORVSUREOHPDVTXHDIURQWDEDQ\
OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ HUD WDQ GHFLHQWH TXH VH FDracterizaba como primitiva en lugar de primaria, en
particular cuando la atencin primaria se limitaba a los
SREUHV\VRORDORVVHUYLFLRVPiVVHQFLOORV
Ha quedado demostrado que resulta particularmente
difcil hacer que los sistemas de envo UHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD SURSLRVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGHLQGLVSHQVDEOHVSDUDVXGHVHPSHxRDGHFXDGRIXQFLRQHQGHIRUPD
DGHFXDGD/RVVHUYLFLRVGHORVQLYHOHVLQIHULRUHVGHOVLVtema a menudo se utilizaban mal, de manera que quienes
SRGtDQHYLWDEDQSRUORFRP~QHVRVQLYHOHVHLEDQGLUHFWDPHQWHDORVKRVSLWDOHV8QDFRQVHFXHQFLDGHHOORIXHTXH
ORVSDtVHVVLJXLHURQLQYLUWLHQGRHQFHQWURVGHWHUFHUQLYHO
ubicados en las ciudades.
En los pases desarrollados, la atencin primaria se ha
integrado mejor en la totalidad del sistema, quizs porque
se ha asociado ms con el ejercicio de la medicina geneUDO \ IDPLOLDU \ FRQ SURYHHGRUHV GH XQ QLYHO PiV EDMR
como las enfermeras de atencin directa y los asistentes
PpGLFRV8QDPD\RUGHSHQGHQFLDGHHVWHWLSRGHSHUVRnal forma el ncleo de los programas actuales de reforma
GH PXFKRV SDtVHV GHVDUUROODGRV (IHFWLYDPHQWH FRPR
KDFHQRWDU6WDUHOGODDWHQFLyQSULPDULDVHKDGHQLGR
GHVFULWR\HVWXGLDGRDPSOLDPHQWHHQORVFRQWH[WRVHQTXH
VHGLVSRQHGHUHFXUVRVVXFLHQWHVDPHQXGRHQUHODFLyQ
con especialistas en medicina de familia o medicina general. Los programas correspondientes a esas descripciones son mucho ms ambiciosos que los planes inacepWDEOHPHQWHUHVWULFWLYRV\GHVDOHQWDGRUHVSDUDODDWHQFLyQ

primaria que se han propuesto a los pases de ingresos


EDMRV/DOODPDGDDWHQFLyQUHJXODGD managed care SRU
ejemplo, procura sobre todo fortalecer la atencin primaULD\HYLWDUORVWUDWDPLHQWRVLQQHFHVDULRVHQHVSHFLDOOD
hospitalizacin. Las crticas ms importantes al enfoque
SULQFLSDOGHOPRYLPLHQWRGHDWHQFLyQSULPDULDVHEDVDQ
en que presta poca atencin a la demanda de asistencia
VDQLWDULDSRUSDUWHGHODJHQWH\VHFRQFHQWUDFDVLHQH[FOXVLYD HQ VXV QHFHVLGDGHV SUHVXQWDV /RV VLVWHPDV QR
cumpliran su cometido cuando estos dos conceptos no
VRQFRQJUXHQWHVSRUTXHHQWRQFHVORVVHUYLFLRVRIUHFLGRV
QRSXHGHQFRLQFLGLUFRQDPERV/DDWHQFLyQLQVXFLHQWH
DODGHPDQGDVHUHHMDUtDHQHOKHFKRGHTXHOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WDKDFHFDVRRPLVRGHOQDQFLDPLHQWR\
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUSULYDGRDPHQRV
que se interprete que la participacin comunitaria comSUHQGHQDQFLDPLHQWRSULYDGRHQSHTXHxDHVFDOD
Se estima que la pobreza es una de las razones por
ODVTXHTXL]iVODVQHFHVLGDGHVQRVHH[SUHVHQHQODGHPDQGD \ HVR SRGUtD UHVROYHUVH RIUHFLHQGR OD DWHQFLyQ
VDQLWDULDDFRVWRORVXFLHQWHPHQWHEDMRQRVRORHQWpUminos monetarios, sino tambin en tiempo y en gastos
H[WUDPpGLFRV +DEUtD PXFKDV UD]RQHV TXH GHWHUPLQDQ
una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo
que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimienWRV PpGLFRV \ RIUHFHU VHUYLFLRV WDO YH] QR EDVWD SDUD
UHVROYHUOD

Tercera generacin de reformas y la APS


En general, tanto las reformas de la primera generacin
como las de la segunda se han regido mucho por la
oferta. La preocupacin por la demanda es ms caracterstica de los cambios de la tercera generacin, que
actualmente est en marcha en muchos pases e incluye
reformas tales como hacer que el dinero siga al paciente y abandonar la costumbre de simplemente dar a los
SURYHHGRUHV XQ SUHVXSXHVWR TXH D VX YH] VXHOH HVWDU
determinado por necesidades presuntas.
Si la base de organizacin y la calidad de la atencin
primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial,
JUDQSDUWHGHORVIXQGDPHQWRVWpFQLFRVVLJXHVLHQGRYilida y se ha mejorado continuamente. Este logro puede
FRQVLGHUDUVH D JUDQGHV UDVJRV FRPR XQD FRQYHUJHQFLD
SDXODWLQDKDFLDORTXHOD206OODPDHOQXHYRFRQFHSWR
del acceso para toda la poblacin, segn el cual se pretende facilitar atencin sanitaria esencial de alta calidad,
GHQLGDVREUHWRGRSRUHOFULWHULRGHHFDFLDHQIXQFLyQ
GHORVFRVWRVDWRGRVHQYH]GHODFFHVRDWRGDODDWHQcin posible para toda la poblacin o solo la atencin
ms sencilla y ms bsica para los pobres.
/DV LQWHUYHQFLRQHV VDQLWDULDV \ QXWULFLRQDOHV SXHden lograr un cambio sustancial en la salud de grandes

1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud

poblaciones y obtener buena salud a bajo costo, si los


HVIXHU]RVVHFRQFHQWUDQGHPRGRVHOHFWLYRHQODVHQIHUPHGDGHVTXHRFDVLRQDQXQDFDUJDJUDQGHSHURHYLWDEOH
de mala salud, constituyendo la base de los conjuntos de
LQWHUYHQFLRQHV OODPDGRVesenciales o prioritarios, que
VHKDQHODERUDGRHQYDULRVSDtVHVDSDUWLUGHLQIRUPDFLyQ HSLGHPLROyJLFD \ FiOFXORV GH HFDFLD HQ IXQFLyQ
GHORVFRVWRVGHODVLQWHUYHQFLRQHV
(VWD HYROXFLyQ WDPELpQ VXSRQH DVLJQDU PD\RU LPSRUWDQFLDDODVQDQ]DVS~EOLFDVJDUDQWL]DGDV\UHJODmentadas por el sector pblico, pero no necesariamente
D OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV SRU ORV HVWDEOHFLPLHQWRV
pblicos.
$PHQXGRORVULFRVXVDQPiVORVVHUYLFLRVGHDWHQcin sanitaria prestados por el gobierno, aunque por lo
JHQHUDOHVWiQGHVWLQDGRVDORVSREUHV(VWHVHVJRDIDYRU
de los ms ricos se debe en gran parte al uso desproporFLRQDGRGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVSRUODVSHUVRQDV
adineradas.
La distribucin de la atencin primaria es casi siemSUHPiVEHQHFLRVDSDUDORVSREUHVTXHODDWHQFLyQKRVSLWDODULDORTXHMXVWLFDODLPSRUWDQFLDTXHVHDVLJQDD
DTXHOODFRPRXQDIRUPDGHOOHJDUDORVPHQRVIDYRUHFLGRV$XQDVtORVSREUHVDYHFHVREWLHQHQPHQRVEHQHcios de la APS que los ricos.
Los pobres suelen recibir gran parte de su atencin
DPEXODWRULD SHUVRQDO GH SURYHHGRUHV SULYDGRV \ HVRV
VHUYLFLRVORVSXHGHQIDYRUHFHUPiVRPHQRVTXHODDWHQcin ofrecida por el sector pblico. En muchas de las
reformas actuales de la tercera generacin se incorporan
las ideas de responder ms a la demanda, tratando cada
YH]PiVGHORJUDUHODFFHVRSDUDORVSREUHV\KDFLHQGR
KLQFDSLp HQ HO DVSHFWR QDQFLHUR LQFOXLGRV ORV VXEVLGLRV\QRVRORHQODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRU
pblico.
(QSDUWHUHHMDQORVSURIXQGRVFDPELRVSROtWLFRV\
HFRQyPLFRVTXHVHKDQYHQLGRSURGXFLHQGRHQHOPXQGR /D DFHQWXDGD LQWHUYHQFLyQ HVWDWDO HQ OD HFRQRPtD
SHUGtD FUHGLELOLGDG OR TXH FRQGXMR D OD YHQWD R OLTXLdacin de las empresas del Estado, a la promocin de
PiVFRPSHWHQFLDWDQWRLQWHUQDFRPRH[WHUQDDODUHGXFcin de controles y reglamentaciones gubernamentales
y, en general, a dejar la situacin librada a las fuerzas
GHO PHUFDGR 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD LGHROyJLFR HVWR
VLJQLFDEDDVLJQDUPD\RULPSRUWDQFLDDODFDSDFLGDGGH
GHFLVLyQ\ODUHVSRQVDELOLGDGLQGLYLGXDOHV3RUHOODGR
SROtWLFR VLJQLFDED OLPLWDU ODV SURPHVDV \ ODV H[SHFWDWLYDVDFHUFDGHORTXHGHEtDQKDFHUORVJRELHUQRVHQ
particular por conducto de los ingresos generales, para
DMXVWDUVH PHMRU D VX YHUGDGHUD FDSDFLGDG QDQFLHUD \
de organizacin.
/RV VLVWHPDV GH VDOXG QR KDQ TXHGDGR D VDOYR GH
HVWRVFDPELRVDJUDQHVFDOD8QDGHODVFRQVHFXHQFLDV
ha sido el aumento considerable del inters por los me-

23

FDQLVPRVH[SOtFLWRVGHVHJXURHQHVSHFLDOORVGHQDQFLDPLHQWR SULYDGR (Q ORV SDtVHV GHVDUUROODGRV KXER


cambios en otras reas, tales como quin determina
cmo se utilizarn los recursos, y en los arreglos mediante los que se mancomunan los fondos y se paga a
ORVSURYHHGRUHV6HKDUHVSRQVDELOL]DGRDORVPpGLFRV
generales y los mdicos de atencin primaria, en su calidad de porteros del sistema sanitario, no solo de la
salud de sus pacientes sino tambin de las consecuencias ms generales del uso de recursos para cualquier
tratamiento prescrito. En algunos pases, esta funcin se
ha formalizado mediante el establecimiento de la asignacin de presupuestos por los mdicos generales y los
mdicos de atencin primaria, por ejemplo, mediante la
asignacin de fondos para el ejercicio de la medicina
JHQHUDOHQHO5HLQR8QLGR\HQODV2UJDQL]DFLRQHVSDUD
HO0DQWHQLPLHQWRGHOD6DOXGHQORV(VWDGRV8QLGRV(O
SRGHUKDSDVDGRHQJUDQPHGLGDGHORVSURYHHGRUHVD
ORVDVHJXUDGRUHVTXHDFWXDOPHQWHHQ((88FRQWURODQ
en gran parte el acceso de los mdicos a los pacientes
\YLFHYHUVD
En todo caso, est claro lo siguiente:

 +R\ HO PXQGR HVWi H[SHULPHQWDQGR FRQ PXFKDV
YDULDQWHV\QRHVWiFODURFXiOHVODPHMRUPDQHUDGH
proceder.

1RH[LVWHXQPRGHORSDUDFRQVWUXLURUHFRQVWUXLUXQ
sistema de salud.

S parece haber algunas conclusiones claras acerca
GHODVRUJDQL]DFLRQHVODVUHJODV\ORVLQFHQWLYRVTXH
ms contribuyen a que un sistema de salud utilice
sus recursos para alcanzar sus metas.
Al respecto, se hace referencia a que la declaracin
GH$OPD$WD HQ  HQ SDUWLFXODU VX DUWtFXOR  KD
sido tan poco concreta y tan polismica, que no ha loJUDGRVXVORDEOHVREMHWLYRVWUDQVIRUPDUORVVLVWHPDVGH
salud, en especial en los pases pobres, con el objetiYRGHORJUDUVHUYLFLRVGHVDOXGFRPRORVGH,QJODWHUUD
)UDQFLD&XEDR&RVWD5LFDHQORVTXH\DHQDTXHOORV
PRPHQWRV VH YHQtD GHVDUUROODQGR XQD EXHQD DWHQFLyQ
VDQLWDULDHQHOSULPHUQLYHODSDUWLUGHODFRPELQDFLyQ
del uso racional y razonable de la tecnologa, la coordinacin de las acciones sanitarias con otros sectores
de la sociedad, la participacin de la gente en la toma
GH GHFLVLRQHV \ OD LQWHJUDFLyQ \ H[WHQVLyQ DUPyQLFD H
LQWHOLJHQWHGHODVH[SHULHQFLDVGHORV3URJUDPDVGH6Dlud Basados en la Comunidad, a los sistemas de salud
nacionales.
'RV FRQMXQWRV GH UD]RQHV SRGUtDQ H[SOLFDUOR SRU
XQODGRXQDGHQLFLyQWDQSROLVpPLFD  FRPRODGHO
concepto de APS enunciado en Alma-Ata, permiti que
FXDOTXLHUFRQFHSFLyQSROtWLFDGHODVRFLHGDG GHVGHODV
YLVLRQHV XOWUDFRQVHUYDGRUDV \ QHROLEHUDOHV KDVWD SRVLFLRQHV SURJUHVLVWDV \ UHYROXFLRQDULDV  OR XVDUD HQ VX

24

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

SURSLREHQHFLRDSDUWLUGHXQDLQWHUSUHWDFLyQSDUWLFXlar que hacan de l en funcin de sus intereses. Para


algunos es sinnimo de atencin general ambulatoria,
para otros atencin cerca del hogar, en Inglaterra se la
considera como el campo de accin del mdico general.
En otros pases como Dinamarca incluye enfermeras y
otras personas que trabajan en salud. Para muchos es
implementacin y desarrollo de la medicina familiar.
Pero, concretamente, lo que se decidi en Alma-Ata fue
que la estrategia metodolgica para alcanzar la meta
SURSXHVWD6DOXGSDUDWRGRVHQHOHVOD$36/D
$36 HQ VX FRQWH[WR DPSOLR LQFOX\H WRGR OR TXH WLHQH
SRVLELOLGDGHVGHLQXLUHQODVDOXGHQIDWL]DQGRYDORUHV
FRPRODSURPRFLyQGHODVDOXGDWUDYpVGHODHGXFDFLyQ
y la participacin comunitaria.

La UNICEF y el fracaso de la
Atencin Primaria de Salud
Segredo Prez y col. publican un documento que desFULEH ODV GLFXOWDGHV KDOODGDV HQ OD DSOLFDFLyQ GH OD
HVWUDWHJLD GH $36 TXH QRV SDUHFH QHFHVDULR H[SRQHU
ntegramente.

De la Atencin Primaria de
Salud Integral a la Selectiva
Por las razones que hemos comentado, el modelo de
Alma-Ata de Atencin Primaria de Salud fue atacado
casi desde el principio. Este ataque surgi incluso del
mismo sector de la salud pblica. Ya en 1979, antes
de que la crisis de la deuda y los programas de ajuste
estructural fueran usados como argumento en contra,
Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren de la Fundacin
Rockefeller argumentaban que la versin integral de la
Atencin Primaria de Salud (APS-I) enunciada en la
declaracin de Alma-Ata era demasiado cara y demasiado poco realista. Si se queran mejorar las estadsticas de salud, planteaban, habra que apuntar a los
JUXSRVGHDOWRULHVJRPHGLDQWHLQWHUYHQFLRQHVHFLHQWHV
elegidas con mucho cuidado. Esta nueva intervencin
ms limitada se conoce como Atencin Primaria de Salud Selectiva (APS-S).
Este nuevo planteamiento despoja a la APS de sus
conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social
y econmico fue eliminada, de la misma forma que lo
fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacionados con la salud en el planteamiento de los programas. Adems, desapareci la piedra angular que era la
SDUWLFLSDFLyQ GH ODV FRPXQLGDGHV HQ OD SODQLFDFLyQ
decisin y control de la APS. Esta versin selectiva y sin
contenido poltico (y por tanto inofensiva) de la APS se
redujo as a unas pocas intervenciones tecnolgicas de
alta prioridad, determinadas no por las comunidades

sino por expertos internacionales en salud. De esta forma, la Atencin Primaria de Salud Selectiva fue rpidamente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de
salud y muchas de las organizaciones internacionales
ms grandes e importantes.
Los gobiernos de las minoras privilegiadas con
intereses creados para mantener las desigualdades del
orden establecido tenan pocas ganas de aplicar la
APS-I. Aunque nadie se atrevi a decir pblicamente
que el modelo de APS de Alma-Ata era subversivo, ya
desde el principio hubo muchas voces importantes proclamando que no llegara a funcionar. Estos fueron los
mismos gobiernos y las mismas voces que corrieron a
apoyar a la APS-S.
Otro contratiempo para la Atencin Primaria de
Salud Integral: la recesin mundial de los aos 80. Los
aos 80 trajeron una combinacin de recesin mundial,
deuda externa sofocante, polticas de ajuste devastadoras, escalada de los gastos militares, empeoramiento
de la pobreza y destruccin medioambiental masiva; y
cada uno de estos agravando a los otros en un crculo
vicioso. Los pases subdesarrollados, en especial sus
ciudadanos ms pobres, sufrieron grandes retrocesos
WDQWRTXHHO81,&()DSRGyDORVFRPRODGpFDGDGHODGHVHVSHUDQ]D(QHO(VWDGR0XQGLDOGHOD
,QIDQFLD81,&()LQIRUPDTXH
x 'XUDQWH OD GpFDGD GH ORV  ORV LQJUHVRV PHGLRV
han descendido entre un 10% y un 25% en casi toda
IULFD\HQODPD\RUSDUWHGH$PpULFD/DWLQD Los
ms afectados fueron familias que incluso antes de
la bajada de ingresos no ganaban lo bastante para
la adecuada alimentacin de sus hijos. En muchos
pases [...] comienzan a detectarse indicios de un
aumento de la desnutricin.
x En los 37 pases ms pobres se han registrado [...]
reducciones del 50% en el gasto per cpita en atencin de salud.
x En estos 37 pases el gasto en educacin baj un
25%. Y en casi la mitad de los 103 pases en desarrollo con datos recientes se aprecia un descenso
en el porcentaje de nios y nias de 6 a 11 aos
escolarizados en la enseanza primaria. Esto tiene
especial importancia para la salud, ya que el nivel
medio de educacin femenina suele relacionarse
con la mortalidad infantil.
Ante estos crecientes obstculos para el objetivo de
VDOXGSDUDWRGRVDFRPLHQ]RVGHORVHO81,&()VH
enfrent a algunas decisiones difciles. Una de las ms
duras fue si fomentara la Atencin Primaria de Salud
,QWHJUDOROD6HOHFWLYD'HEHUtD81,&()FRQWLQXDUVX
dura batalla a favor de un planteamiento amplio y liberador como se anunciaba en Alma-Ata? O, debera
QDYHJDU FRQ ORV YLHQWRV FRQVHUYDGRUHV GH OD GpFDGD
apuntndose a un planteamiento ms selectivo que po-

1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud

dra contar ms fcilmente con el apoyo de poderosos


JRELHUQRVLQVWLWXFLRQHV\IXHQWHVGHQDQFLDFLyQ"(UD
una eleccin difcil y crucial.
3RU GHVJUDFLD HO 81,&() FRPHQ]y D UHWLUDU VX
apoyo a una atencin de salud integral y equitativa. En
vez de renovar su peticin de los aos 70 de un orden
econmico internacional ms justo, expresada en la deFODUDFLyQGH$OPD$WDHO81,&()FRPHQ]yDKDEODU
de una fuerza contraria que afecta a la infancia del
mundo: la continua recesin econmica como si las
polticas socialmente regresivas impuestas a los pases
pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza. El
KHFKRGHTXHHO81,&()KDEODUDGHPRGLFDUORVDMXVtes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de
los ajustes en s mismos, era equivalente a aceptar la
desigualdad y la pobreza como hechos inalterables de
la vida.
Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales
que incrementan la desigualdad y la pobreza no podran
ser corregidas, se hizo ms fcil argumentar que el objetivo de Alma-Ata de salud para todos no era realista.
&ODUDPHQWHHOFRPSOHWRELHQHVWDUItVLFRPHQWDO\VRcial resultaba inalcanzable para los cada vez ms millones de personas viviendo en una pobreza espantosa.
,QFOXVRHOREMHWLYRPpGLFRGHDXVHQFLDGHHQIHUPHGDG
era inalcanzable dados los recortes en los servicios de
salud y el incremento del hambre y la pobreza.
Ya que salud para todos dej de ser una meta viable,
HO81,&()RSWySRUODVXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO
La Revolucin en pro de la Supervivencia Infantil: una poltica de ajuste para la Salud: en 1983, el
81,&()DQXQFLyTXHHVWDEDDGRSWDQGRXQDQXHYDHVtrategia diseada para lograr una revolucin en pro
del desarrollo y la supervivencia infantil, a un costo
accesible para los pases pobres. &ODUDPHQWHGHQWURGHO
modelo de la APS-S, la Revolucin en pro de la Supervivencia Infantil fue presentada como una versin ms
SHUODGDEDUDWD\IDFWLEOHGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
Salud diseada para proteger a los nios del impacto de
las cada vez ms deterioradas condiciones econmicas.
Dirigida principalmente a nios menores de cinco aos,
su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil
HQHO7HUFHU0XQGRHQHODxR&RQHVWHQGDED
prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la
VDOXGTXHHQLQJOpVIRUPDQHODFUyQLPR*2%,
x Monitorizacin (control) del crecimiento (Growth
Monitoring)
x Terapia de rehidratacin oral (Oral rehydratation
therapy)
x Lactancia materna (Breastfeeding)
x Inmunizacin (Immunization)
(QUHVSXHVWDDODSUHRFXSDFLyQGHTXH*2%,SXGLHUDVHUGHPDVLDGRVHOHFWLYRHO81,&()DODxRVLJXLHQWH UHFRPHQGy XQD YHUVLyQ DPSOLDGD *2%,)))

25

DxDGLHQGRSODQLFDFLyQIDPLOLDUVXSOHPHQWRVDOLPHQWLcios ()RRG6XSSOHPHQWV) y educacin femenina. Aunque


ODUHVSXHVWDDODYHUVLyQOLPLWDGDGH*2%,KDEtDVLGR
HQWXVLDVWD OD YHUVLyQ DPSOLDGD *2%,))) KD WHQLGR
SRFRp[LWRHQWUHORVGRQDQWHV\ORVPLQLVWHULRVGHVDOXG
'HKHFKRHQODSUiFWLFDUHDO*2%,IXHDPHQXGRD~Q
ms recortado. Muchas naciones limitaron sus principales campaas de supervivencia infantil a la terapia
GHUHKLGUDWDFLyQRUDOHLQPXQL]DFLRQHVTXHHO81,&()
comenz a llamar los dos motores de la Revolucin
en pro de la Supervivencia Infantil. Algunos pases incluso utilizaban la mayor parte de sus presupuestos en
slo uno de estos motores, descuidando el otro.
(QDSDULHQFLDHODUJXPHQWRGH81,&()DIDYRUGH
*2%,SDUHFHFRQYLQFHQWH%HQ:LVQHUIXHUWHFUtWLFRGH
*2%,ORKDUHVXPLGRHQFXDWURSDVRV
1. /RV UHFXUVRV QDQFLHURV \ KXPDQRV SDUD OD$WHQcin Primaria de Salud en los pases pobres son
escasos, y se hacen ms escasos por la persistente
crisis econmica internacional.
2. Existen tecnologas sencillas, baratas y muy accesibles para salvar vidas infantiles.
3. 7DPELpQ H[LVWHQ PpWRGRV SDUD SRSXODUL]DU HVWDV
tecnologas a bajo coste (por ejemplo, el marketing social).
3RUORWDQWR*2%,GHEHUtDGHVHUSXHVWRHQPDUFKD
ya de manera prioritaria.
6LVHXVDHODSR\RQDQFLHUR\JXEHUQDPHQWDOFRPR
indicador determinante, la Revolucin en pro de la SuSHUYLYHQFLD,QIDQWLOSXHGHYHUVHFRPRXQp[LWRFDVLLQmediato. Los gobiernos protectores de las empresas de
ambos hemisferios, que apenas haban apoyado la APS
,QWHJUDOUHFLELHURQHO*2%,FRQHQWXVLDVPR86$,'\
HO%DQFR0XQGLDOSURPHWLHURQPD\RUD\XGDHFRQyPLFDOD6DQWD6HGH EDVHFHQWUDOGHOD,JOHVLD&DWyOLFD 
\ HO 5RWDU\ ,QWHUQDWLRQDO WDPELpQ VH VXELHURQ DO WUHQ
A mediados de los 80, prcticamente todos los pases
subdesarrollados haban lanzado una campaa promoFLRQDQGRDOJXQDVRWRGDVODVLQWHUYHQFLRQHVGHO*2%,
No obstante, no todo el mundo ha estado contento
con la Revolucin en pro de la Supervivencia Infantil.
*2%,KDVLGRFULWLFDGRSRUGDUDOWDSULRULGDGDXQDV
pocas intervenciones de salud seleccionadas. Indiscutiblemente, las terapias de inmunizacin y rehidratacin
RUDOVRQLQWHUYHQFLRQHVHFDFHV\EDUDWDVTXHSXHGHQ
ayudar a salvar la vida de muchos nios, aunque algunas veces slo de forma temporal. Muchos activistas sociales y promotores de salud, sin embargo, argumentan
que el cambio desde una Atencin Primaria de Salud
,QWHJUDODXQD6HOHFWLYD\DO*2%,IXHSDUDORVJRELHUnos y los profesionales de la salud una forma de evitar
profundizar en las causas sociales y polticas de la falta
de salud, para conservar as las desigualdades del orGHQHVWDEOHFLGR&RPRXQDXWRUDSXQWy(OHIHFWRGH

26

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

esta [especie de] promocin de la APS-S bajo el paraguas de la APS es mantener las intervenciones de salud
EDMRUPHFRQWUROPpGLFR\SRVSRQHUODQHFHVLGDGGH
un cambio social, econmico y poltico a largo plazo.
(O81,&()KDUHFLELGRIXHUWHVFUtWLFDVSRUVXDFHStacin, aunque haya protestado a veces, de las polticas
de ajuste impuestas por los gobiernos y por haberse resignado a planteamientos muy limitados de atencin de
VDOXG*HRUJH.HQWDXWRUGHThe Politics of Children SurYLYDO (/DVSROtWLFDVGHVXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO), seala que:
Tal resignacin no es la nica respuesta posible.
Incluso adaptndose a las restricciones econmicas deVDUUROODQGRWpFQLFDVEDUDWDVGHLQWHUYHQFLyQHQVDOXG
es posible resistir y luchar contra dichas restricciones.
En vez de limitarse a preguntar cmo pueden adaptarse los ciudadanos y los empleados de la salud pblica,
XQRSXHGHWDPELpQSUHJXQWDUVHFyPRSRGUtDQYROYHUVH
UPHVGHIHQVRUHVGHVXFDXVDFXOWLYDQGRXQDEDVHGH
poder propia y haciendo notar sus exigencias.
Por representar un abandono del potencial ms libeUDGRUGHOD$36,DIDYRUGHOPiVOLPLWDGR\FRQVHUYDGRU
GHOD$366DOJXQRVFUtWLFRVKDQOODPDGRDOD5HYROXFLyQHQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOODUHYROXFLyQ
TXHQRHV8QDFRVDHVFLHUWDHODSR\RGHO81,&()
DOD$366HOHFWLYDDWUDYpVGHOD5HYROXFLyQHQSURGH
OD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOUHSUHVHQWDXQJUDQFDPELRGH
estrategia con profundas implicaciones polticas.
(O81,&()VHGHHQGHGHHVWDFUtWLFDLQVLVWLHQGRHQ
TXHOD5HYROXFLyQHQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOHV
compatible con la APS Integral, sugiriendo que representa
la punta de lanza de la APS. Sin embargo, las medidas en
SURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOKDQVLGRDPHQXGRSXHVWDV
en prctica de la misma forma que la atencin mdica ofrecida por el doctor de La Historia de Rakku, con resultados
SUHYLVLEOHVHOWUDWDPLHQWRIXHDSOLFDGRFRQp[LWRSHURHO
SDFLHQWHPXULy3XHVWRTXHODVPHGLGDVGHOD5HYROXFLyQ
HQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOQRFRPEDWHQDGHFXDGDmente las causas sociales fundamentales que contribuyen a
ODPXHUWHGHORVQLxRVVRQPXFKRPHQRVYLGDHIHFWLYDV
GHFRPRTXHVHUtDQVLVHDFRPSDxDUDQGHXQDHVWUDWHJLD
PiVLQWHJUDO(QVXVHVFULWRV81,&()FRQWLQ~DVHxDODQGR
las causas sociales de la falta de salud, pero las medidas de
VDOXGUHDOHVTXHIRPHQWDODVHYLWDQFXLGDGRVDPHQWH(VWR
VLWXDUtDDO81,&()HQXQDSRVLFLyQGHEDMRULHVJRSROtWLFR
3HURTXpSDVDFRQORVQLxRV"
Creemos que las medidas de salud incluidas en la
LQLFLDWLYD HQ SUR GH OD 6XSHUYLYHQFLD ,QIDQWLO SRGUtDQ
KDFHUPiVSRUVDOYDUYLGDV3HURSDUDTXHHVWRRFXUUD
estas medidas prioritarias de salud necesitan ser puestas
en prctica de una forma integral y liberadora. Cuando
es controlada por los consumidores, la promocin de la
salud puede ser un componente importante, e incluso

punta de lanza para el desarrollo y el cambio social. De


hecho, este es uno de los principales temas de este libro. Pero el proceso no es tan sencillo como sugiere el
81,&()+D\WDQWRVSODQWHDPLHQWRVSDUDODVLQWHUYHQciones de salud como los hay para el desarrollo.
&RPRFRQODVHVWUDWHJLDVGHGHVDUUROORODVLQWHUYHQciones en salud nunca son polticamente neutrales: pueGHQSURPRYHULQGHSHQGHQFLD\DXWRVXFLHQFLDRSXHGHQ
IRPHQWDUGHSHQGHQFLD\SDVLYLGDG3XHGHQDSR\DUFXDOquier forma, justa o injusta, de gobernar. Pueden prepaUDUHOFDPLQRSDUDXQHVWDGRVRFLDOHTXLWDWLYRRSXHGHQ
VRVWHQHUXQRLQMXVWR\GHVSyWLFR/RVSODQLFDGRUHVGH
la salud deben ser prudentes para formular y poner en
SUiFWLFD LQWHUYHQFLRQHV TXH IDFLOLWHQ XQ FDPELR VRFLDO
SURJUHVLVWDHQYH]GHGLFXOWDUOR/DIDOWDGHLQWHQFLyQ
R GH FDSDFLGDG  GHO 81,&() SDUD DEDUFDU OD GLPHQVLyQSROtWLFDGHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVHVHQJUDQ
SDUWH OD UHVSRQVDEOH GH ORV LQVXFLHQWHV \ D PHQXGR
LQVRVWHQLEOHV UHVXOWDGRV GH VXV GLYHUVDV HVWUDWHJLDV GH
VXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO
$QDU$VDPRD%DDKGLUHFWRU(MHFXWLYR$GMXQWRGH
OD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG 206 UHFRQRFLy
en Buenos Aires que la entidad fue incapaz de afrontar
ODLGHRORJtDGHPHUFDGRSUHGRPLQDQWHHQORVPLHQWUDV TXH HO H[ GLUHFWRU GH OD HQWLGDG +DOIGDQ 0DKOHU
UHVSRQVDELOL]yD81,&()GHOIUDFDVRGHORVSODQHVGH
atencin primaria.
Las confesiones e imputaciones fueron formuladas
en el marco de la Conferencia Internacional de Salud en
%XHQRV$LUHVFRQODSDUWLFLSDFLyQGHVDQLWDULVWDVGH
SDtVHV\GHOD206OD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQD
GHOD6DOXG 236 81,&()\OD&(3$/
/DDWHQFLyQSULPDULDDYDQ]yFRQOD206SHUROD
OMS tambin fue parte del problema cuando en la dcaGDGHOFRPSUHQGLPRVTXHQRDOFDQ]DUtDPRVORVREMHWLYRVDPELFLRVRVTXHQRVKDEtDPRVSURSXHVWR\FDtPRV
en la indeferencia o el pnico, declar Asamoa-Baah, al
iniciarse la conferencia.
El director de la OMS asegur que algunas instituciones y algunos pases perdieron la fe en la atencin
SULPDULDGHODVDOXGGXUDQWHORV
3HURFRQyHQTXHHOFRQJUHVRGH%XHQRV$LUHVUH~QDDXQDJDOD[LDGHHVWUHOODVTXHDSRUWDQPLODxRVGH
H[SHULHQFLDFRPRSDUDUHFXSHUDUODLQLFLDWLYDDJUHJyHO
ghans Asamoa-Baah.
$ VX YH] +DOIGDQ 0DKOHU SUHVLGHQWH GH OD 206
durante tres perodos y titular de la organizacin duranWH OD$VDPEOHD GH$OPD$WD GH  TXH PDUFy XQD
bisagra en la atencin de la salud primaria, mencion
D 81,&() FRPR XQD GH ODV FDXVDV GHO IUDFDVR GH ODV
REMHWLYRVWUD]DGRVHQDTXHOODRSRUWXQLGDG
81,&()FDPELyHQVHJXLGDGHRULHQWDFLyQ\DEDQdon las ideas de Alma-Ata, dijo Mahler al periodis-

1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud

PR8QDHQWUHYLVWDGLULJLGDDORVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQH[SUHVDFLUFXQVWDQFLDGDPHQWHVXRSLQLyQVREUHOD
HYROXFLyQGHOD$36\VXVUHFXHUGRVVREUH$OPD$WD
w
(QOD6HFUHWDUtDGHOD&RQIHUHQFLDPLVFROHJDV\\R
estbamos convencidos de que necesitbamos ms
tiempo para preparar documentos de informacin
JHQHUDO D OR FXDO VH RSXVR HO &RQVHMR (MHFXWLYR
cuando acord que la conferencia deba celebrarse
en 1978. Mirando hacia atrs, me complace que nos
demolieran.
w
De muchos pases. Numerosos documentos procedan de organizaciones no gubernamentales
21* 7DPELpQIXHLPSRUWDQWHXQDSXEOLFDFLyQGH
la OMS titulada La salud por el pueblo, basada en
LQIRUPDFLyQIDFLOLWDGDSRUGLVWLQWRVSDtVHV21*H
LQVWLWXFLRQHV'HVSXpVGHVXFUHDFLyQOD2UJDQL]Dcin Mundial de la Salud (OMS) prest durante muchos aos gran atencin a las enfermedades transmisibles. Eso fue durante la guerra fra, cuando
las superpotencias competan siempre para ocupar
HO SULPHU SXHVWR /RV (VWDGRV 8QLGRV GH $PpULFD
apoyaron la erradicacin del paludismo y la Unin
6RYLpWLFDDERUGyODHUUDGLFDFLyQGHODYLUXHOD
Muchos de los miembros de la Secretara de la OMS
eran grandes partidarios de prestar mayor atencin
a las enfermedades transmisibles. Entonces, en el
decenio de 1960, los Estados Miembros empezaron
a recriminar a la OMS la falta de apoyo por su parte a sus servicios de salud. En el decenio de 1970, la
6HFUHWDUtDGHOD206FRPHQ]ySRUQDEXVFDUXQ
equilibrio entre los programas verticales (centrados en una sola enfermedad) y el enfoque horizontal
(centrado en los sistemas de salud).
w
+XERFRQLFWRHQWUHHOHQIRTXHSRSXODUEDVDGRHQ
la comunidad, sobre la atencin primaria de salud,
DSR\DGR SRU 21* \ DOJXQRV IXQFLRQDULRV GH OD
OMS, y el enfoque centralizado sobre sistemas de
VDOXG GHIHQGLGRSRU OD 8QLyQ 6RYLpWLFD1R SXHGH
haber un enfoque sin el otro, deben combinarse.
1R VyOR OD 8QLyQ 6RYLpWLFD VLQR PXFKRV (VWDGRV
Miembros apoyaron un enfoque centralizado sobre
sistemas de salud. La atencin primaria de salud no
WHQGUip[LWRVDOYRTXHSRGDPRVFRQVHJXLUODSDUWLcipacin de personas, familias y comunidades, pero
esta participacin comunitaria slo funcionar si se
tiene el apoyo del sistema de salud.
w
Esperaba que se convirtiera en la conferencia ms
GHFLVLYDTXHOD206KDEtDRUJDQL]DGRGHVSXpVGH
su fundacin [1948]. Pero la Secretara deseaba lograr un consenso, lo cual era vital. Aquello no implicaba tratar de convencer a nuestros adversarios
de que estaban equivocados, sino tratar de unirnos
a ellos con un mayor grado de comprensin. Esto

27

fue exactamente lo que ocurri en Alma-Ata. Era un


clima casi espiritual, no en el sentido religioso, sino
en el sentido de que las personas queran acometer
algo grande. Hubo muchos enfrentamientos durante
los meses de preparacin y en la propia conferencia. No obstante, la impresin predominante era
que debamos llegar a un consenso.
No fue fcil. Por ejemplo, el incluir la SODQLFDcin familiar junto con la atencin maternoinfantil en la Declaracin hizo que todo se viniera abaMR3HURJUDFLDVDODYROXQWDGGHKDFHUXQVDFULFLR
por nuestros objetivos compartidos, alcanzamos un
consenso espiritual. Es asombroso cunto se critic
HVWHFRQVHQVRGHVSXpV&DGDYH]TXHSUHJXQWDEDD
esos detractores:
+DEpLV OHtGR UHDOPHQWH OD GHFODUDFLyQ \ HO LQforme de Alma-Ata?, la mayora deca: 4XLpQ
leera esa basura? Incluso entre el personal de la
OMS, slo algunos se molestaron realmente en leerla y releerla.
w
+D\XQPRPHQWRGHOD&RQIHUHQFLDTXHQXQFDROYLGDUp $ VX WpUPLQR XQD MRYHQ PpGLFD DIULFDQD
vestida con un precioso atuendo africano ley en
voz alta la Declaracin de Alma-Ata. Muchas personas tenan lgrimas en los ojos. Nunca cremos
que llegaramos tan lejos. Aquel fue un momento
sagrado. Para la mayora de las personas, AlmaAta fue una verdadera revolucin de pensamiento.
La salud para todos es un sistema de valores, cuyo
FRPSRQHQWH HVWUDWpJLFR OR FRQVWLWX\H OD DWHQFLyQ
primaria de salud. Las dos van unidas. Uno ha de
saber adnde quiere que le lleven sus valores, y ah
es donde tenamos que aplicar la estrategia de atenFLyQ SULPDULD ,QPHGLDWDPHQWH GHVSXpV KXER XQD
especie de jbilo. Algunos sugieren que no se hizo
QDGDGHVSXpVGHDTXHOORSHURHVRHVWHUULEOHPHQWHLQMXVWRVLXQRYHTXpKLFLHURQODVUHJLRQHV\ORV
Estados Miembros de la OMS en los primeros aos
que siguieron.
Por ejemplo, varios Estados Miembros de la OMS
progresaron de forma sustantiva. Pero disponan
GH PiV UHFXUVRV 7DPELpQ IULFD KDEtD SXHVWR HQ
marcha algunos de los ejemplos ms asombrosos de
atencin primaria de salud, por ejemplo en Mozambique, mientras que los esfuerzos de otros pases se
vieron lentamente erosionados por el clima poltico
y econmico que imperaba. Aos ms tarde, la OMS
registr y sigui ejecutando el consenso de AlmaAta, obteniendo diversos resultados positivos en diferentes regiones y pases.
w
El decenio de 1970 fue propicio para la justicia soFLDO(VHHVHOPRWLYRGHTXHGHVSXpVGH$OPD$WD
en 1978, todo pareca posible. Luego se produjo un

28

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

VHULRUHYpVFXDQGRHO)RQGR0RQHWDULR,QWHUQDFLRnal (FMI) promovi el Programa de Ajuste Estructural con todo tipo de privatizaciones, lo que provoc escepticismo en torno al consenso de Alma-Ata y
debilit el compromiso con la estrategia de atencin
primaria. Las regiones de la OMS seguan luchanGRHQORVSDtVHVSHURQRVHREWXYRDSR\RGHO%DQco Mundial ni del FMI. Y la mayor decepcin fue
cuando algunos organismos de las Naciones Unidas
pasaron a un enfoque selectivo de la atencin primaria de salud. Eso nos llev a empezar desde cero.
Habamos empezado con programas de atencin
de salud selectivos, centrados en una nica enfermedad, como el paludismo y la tuberculosis, en los
decenios de 1950 y 1960. A continuacin tuvimos
este despertar espiritual e intelectual que sali de
Alma-Ata, y de repente algunos defensores de la
propuesta de atencin primaria de salud volvieron
una vez ms al antiguo enfoque selectivo. Quizs,
paradjicamente, Alma-Ata tuvo en esos casos
el efecto opuesto al previsto, ya que hizo que las
personas pensaran demasiado en la seleccin, en
lugar de seguir la doctrina de Alma-Ata de salud
para todos.
w
La Declaracin hizo ms que responder a mis expectativas y super con creces las expectativas de
ORVJRELHUQRVODV21*\ODVSHUVRQDVLPSOLFDGDV
Nunca se ha concedido tanta importancia a la salud. La salud slo es completa para quienes la ven
a la luz completa, y est fragmentada para quienes
la ven a la luz fragmentada. Esta evidencia estaba
omnipresente en las deliberaciones de Alma-Ata. La
Declaracin tuvo tremendas repercusiones inmediatas, dado que las personas abandonaron AlmaAta con la conviccin de que haban participado en
una revolucin sanitaria.
w
La atencin primaria de salud es ahora ms necesaria que nunca, y no slo porque se ha de encontrar
la forma de vincular lo que aconteci durante los
primeros aos que siguieron a Alma-Ata y lo que
existe ahora. Sigue habiendo una memoria de atencin primaria de salud en las regiones y los Estados
0LHPEURVGHOD206\HQWUHODV21*TXHDSR\DQD
la OMS que puede volver a impulsarse.
w
El objetivo no era erradicar todas las enfermedades
y dolencias para el ao 2000; sabamos que eso habra sido imposible. Nuestro objetivo era centrar la
atencin del mundo en las desigualdades sanitarias
y tratar de alcanzar un nivel aceptable de salud,
distribuido equitativamente en todo el mundo.
w
La OMS est empezando algo muy importante.
5HJUHVDDODPDUDYLOORVDGHQLFLyQGHVDOXGGHOD
OMS. Si las personas la hubieran respetado ms,

el que la salud es un estado de completo bienestar


fsico, mental y social, y no solamente la ausencia
GHDIHFFLRQHVRHQIHUPHGDGHVXQDGHQLFLyQTXH
IXHULGLFXOL]DGDSRUQXPHURVRVSURIHVLRQDOHVPpGLFRV$SR\RUPHPHQWHORTXHDKRUDHVWiKDFLHQGR
OD 206 &RQVLGHUR H[FHSFLRQDOPHQWH YDOLHQWH HO
KHFKRGHTXHOD'LUHFWRUD*HQHUDOGHOD206>'UD
0DUJDUHW&KDQ@KD\DFRPHQ]DGRHOGHEDWHFRQORV
Estados Miembros sobre cmo revitalizar la atencin primaria de salud.

Declaracin regional sobre las nuevas


orientaciones de la Atencin Primaria
de la Salud (Declaracin de Montevideo
26/30 de septiembre de 2005)
Renovacin de la Atencin
Primaria de la Salud en las Amricas
(VWDHYROXFLyQGHOD$36FRQWRGDVVXVLPSOLFDQFLDV
GLVFXVLRQHVH[SHULHQFLDVGLYHUVDV\UHVXOWDGRVHLPSDFWRVGLVtPLOHVOOHYyDOD236206DUHQRYDUHOWUDEDMR
en esta estrategia, planteo sintetizado en el Documento
KRPyQLPRSXEOLFDGRHQMXOLRGH
'LFHVX5HVXPHQ(MHFXWLYR'HVGHKDFHPiVGH
DxRVVHUHFRQRFHDOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXGFRPR
uno de los componentes fundamentales de un sistema
GHVDOXGHIHFWLYR/DVH[SHULHQFLDVHQSDtVHVGHVDUUROODGRV\HQYtDVGHGHVDUUROORGHPXHVWUDQTXHOD$36SXHGH LQWHUSUHWDUVH \ DGDSWDUVH D XQD DPSOLD YDULHGDG GH
FRQWH[WRV SROtWLFRV VRFLDOHV FXOWXUDOHV \ HFRQyPLFRV
/D VLWXDFLyQ DFWXDO UHTXLHUH GH XQ H[DPHQ H[KDXVWLYR
GHOD$36WDQWRHQODWHRUtDFRPRHQODSUiFWLFDDVt
como de una mirada crtica acerca de cmo puede renovarseFRQHOQGHTXHUHHMHPHMRUODVQHFHVLGDGHV
contemporneas en materia de salud y de desarrollo de
la poblacin. Este documento, escrito por mandato de
los Estados Miembros de la Organizacin PanamericaQDGHOD6DOXG 236 PHGLDQWHXQDUHVROXFLyQGH
GHQHODSRVLFLyQGHOD236FRQUHVSHFWRDODSURSXHVWD
GHUHQRYDFLyQGHOD$366XREMHWLYRHVDSRUWDULGHDV
\UHFRPHQGDFLRQHVTXHKDJDQSRVLEOHHVWDUHQRYDFLyQ
\D\XGHQDIRUWDOHFHU\GDUQXHYRtPSHWXDOD$36GH
forma que pueda liderar el desarrollo de los sistemas de
VDOXGPiVDOOiGHOSUy[LPRFXDUWRGHVLJOR
/D206KDYHQLGRSURPRYLHQGROD$36GHVGHDQWHVGHIHFKDHQODTXHVHDGRSWyFRPRHVWUDWHJLD
FHQWUDOSDUDDOFDQ]DUHOREMHWLYRGH6DOXGSDUD7RGRV
Desde entonces, el mundo y la APS han cambiado drsWLFDPHQWH(OSURSyVLWRGHODUHQRYDFLyQGHOD$36HV
UHYLWDOL]DUODFDSDFLGDGGHWRGRVORVSDtVHVGHRUJDQL]DU
XQDHVWUDWHJLDFRRUGLQDGDHIHFWLYD\VRVWHQLEOHTXHSHUPLWDUHVROYHUORVSUREOHPDVGHVDOXGH[LVWHQWHVDIURQWDU

1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud

ORV QXHYRV GHVDItRV HQ VDOXG \ PHMRUDU OD HTXLGDG (O


REMHWLYR~OWLPRGHXQHVIXHU]RGHHVWDQDWXUDOH]DHVORgrar mejoras sostenibles en salud para toda la poblacin.
(QWUHODVUD]RQHVTXHMXVWLFDQODUHQRYDFLyQGHOD
$36VHHQFXHQWUDQORVQXHYRVGHVDItRVHSLGHPLROyJLFRV
que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las
debilidades e incoherencias presentes en algunos de los
GLVWLQWRVHQIRTXHVGHOD$3VHOGHVDUUROORGHQXHYRVFRnocimientos e instrumentos sobre buenas prcticas que
SXHGHQLQFRUSRUDUVHSDUDLQFUHPHQWDUODHIHFWLYLGDGGH
la APS; el reconocimiento creciente de la APS como estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para
reducir las desigualdades en materia de salud; y, por ltimo, el creciente consenso respecto a que la APS es
un enfoque slido para abordar las causas de la falta de
salud y de las desigualdades.
Por lo tanto, se considera que una estrategia reQRYDGD GH$36 HV XQD FRQGLFLyQ HVHQFLDO SDUD ORJUDU
REMHWLYRVGHGHVDUUROORDQLYHOLQWHUQDFLRQDOFRPRORV
contenidos en la Declaracin del Milenio de las NacioQHV 8QLGDV ORV REMHWLYRV GH 'HVDUUROOR GHO 0LOHQLR X
2'0 DVtFRPRSDUDDERUGDUODVFDXVDVIXQGDPHQWDOHVGHODVDOXGWDOFRPRKDGHQLGROD&RPLVLyQGHOD
206VREUHORV'HWHUPLQDQWHV6RFLDOHVGHOD6DOXG\
SDUDFRGLFDUODVDOXGFRPRXQGHUHFKRKXPDQRFRPR
han articulado algunas constituciones nacionales, gruSRV GH OD VRFLHGDG FLYLO \ RWURV 3DUD UHQRYDU OD$36
ser necesario apoyarse en el legado de Alma-Ata, aproYHFKDUDOPi[LPRODVOHFFLRQHVDSUHQGLGDV\ODVH[SHriencias acumuladas durante ms de un cuarto de siglo,
adems de reinterpretar y modernizar el enfoque y la
prctica de la APS para estar en disposicin de afrontar
los desafos del siglo XXI.
Persisten desafos considerables: algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis, continan siendo
importantes problemas de salud: la infeccin por el VIH/
SIDA es una amenaza continua en casi todos los pases de
la Regin, y estn aumentando las enfermedades no transPLVLEOHV$GHPiV OD 5HJLyQ KD H[SHULPHQWDGR FDPELRV
econmicos y sociales generalizados que han tenido gran
repercusin en la salud. Estas transformaciones incluyen
DVSHFWRVFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQORVFDPELRVHQODGLHWD\ODDFWLYLGDGItVLFDODGLIXVLyQGHODLQIRUmacin, la urbanizacin, y el deterioro de las estructuras
sociales y los sistemas de apoyo, todo lo cual, directa o
indirectamente, ha condicionado una serie de problemas
de salud como la obesidad, la hipertensin y las enfermeGDGHVFDUGLRYDVFXODUHVHODXPHQWRGHORVWUDXPDWLVPRV\
ODYLROHQFLDORVSUREOHPDVUHODFLRQDGRVFRQHOFRQVXPR
de alcohol, tabaco y drogas, y la constante amenaza de desastres naturales y de infecciones emergentes.
(VWDVWHQGHQFLDVVHSURGXFHQHQHOFRQWH[WRGHXQ
empeoramiento global de las desigualdades en lo que se

29

UHHUHDODVDOXGFXHVWLyQGHLPSRUWDQFLDFODYHSDUDOD
UHQRYDFLyQGHOD$363RUHMHPSORHOGHODPRUWDOLGDGPDWHUQDDIHFWDDOGHODSREODFLyQPiVSREUH
de los pases; en algunos de ellos, la diferencia en la esSHUDQ]DGHYLGDHQWUHORVPiVULFRV\ORVPiVSREUHVKD
OOHJDGRDVHUGHFDVLDxRV/DGLVWULEXFLyQGHVLJXDO
GHODVQXHYDVDPHQD]DVSDUDODVDOXG\GHVXVIDFWRUHV
GHULHVJRKDDJUDYDGRWRGDYtDPiVODVGHVLJXDOGDGHVHQ
materia de salud, tanto al interior de los pases como
entre los diferentes pases. El aumento de las desigualdades no slo representa el fracaso del sistema de saOXG VLQR TXH VHxDOD OD LQFDSDFLGDG GH ODV VRFLHGDGHV
de abordar las causas subyacentes de los problemas de
salud y de la injusta distribucin en ellas.
A medida que nuestra comprensin de la salud se ha
ampliado, tambin lo ha hecho el reconocimiento de las
OLPLWDFLRQHVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWUDGLFLRQDOHVSDUD
responder a las necesidades de la poblacin. Para muchos en la Regin, la salud es un fenmeno con implicaciones sociales, econmicas y polticas y, sobre todo,
un derecho fundamental, y las desigualdades, la pobre]DODH[SORWDFLyQODYLROHQFLD\ODLQMXVWLFLDHVWiQHQWUH
las causas ms importantes de los problemas de salud
TXH DIHFWDQ D OD JHQWH SREUH \ PDUJLQDGD ,QYHVWLJDciones recientes han dilucidado las complejas relaciones
TXHH[LVWHQHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVHFRQyPLcos, polticos y ambientales de la salud y su distribucin
en la sociedad. Ahora sabemos que cualquier enfoque
SDUDPHMRUDUODVDOXGGHEHDUWLFXODUVHHQXQFRQWH[WRVRcioeconmico y poltico ms amplio y ha de colaborar
con mltiples sectores y actores.
En la mayora de los pases de las Amricas se han
realizado reformas de los Sistemas de Salud en los treinWD ~OWLPRV DxRV HQWUH ODV UD]RQHV TXH KDQ SURSLFLDGR
dichas reformas se encuentran el aumento de los costos,
ORV VHUYLFLRV LQHFLHQWHV \ GH HVFDVD FDOLGDG ODV UHVtricciones en los presupuestos pblicos, el desarrollo de
QXHYDVWHFQRORJtDV\ORVFDPELRVSURGXFLGRVHQHOURO
GHOHVWDGR$SHVDUGHODVHQRUPHVLQYHUVLRQHVHIHFWXDdas, los resultados de la mayora de las reformas han
VLGROLPLWDGRVFRQWUDGLFWRULRVRLQFOXVRQHJDWLYRVHQOR
TXHVHUHHUHDODPHMRUDGHODVDOXG\ODHTXLGDG
Aunque slo algunos pocos pases han aplicado una
HVWUDWHJLDGH$36LQWHJUDODQLYHOQDFLRQDOSDUHFHTXH
otros estn empezando a inclinarse por enfoques ms
LQWHJUDOHVGDQGROXJDUDPXFKDVH[SHULHQFLDVDSHTXHxDHVFDODDORODUJRGHOD5HJLyQ
9DULRVREVHUYDGRUHVKDQLQWHQWDGRH[SOLFDUSRUTXp
la APS GLHUH tanto de un pas a otro. En la Regin de las
$PpULFDVHQSDUWLFXODUQRHVH[WUDxRHQFRQWUDUGLIHUHQWHVSXQWRVGHYLVWDVREUHOD$36GHELGRDODVSHFXOLDULdades del desarrollo histrico de la salud y la atencin a
la salud, as como al legado de diferentes sistemas pol-

30

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

WLFRV\VRFLDOHV2WURVVXJLHUHQTXHODH[SOLFDFLyQDHVWD
GLYHUJHQFLDVHHQFXHQWUDHQODVGHQLFLRQHVDPELFLRVDV
\DOJRYDJDVGHOD$36FRQWHQLGDVHQOD'HFODUDFLyQGH
$OPD$WD DOJXQRV DUPDQ TXH PLHQWUDV TXH PXFKDV
LQLFLDWLYDVHIHFWLYDVGH$36VHGHVDUUROODURQHQORVDxRV
posteriores a dicha conferencia, el mensaje principal
se distorsion debido a los cambios de orientacin que
adoptaron las agencias internacionales de salud y a los
procesos de globalizacin. Independientemente de las
FDXVDVQDOHVORFLHUWRHVTXHWUDV$OPD$WDHOFRQFHSto de APS se fue ampliando y haciendo ms confuso, y
la APS no ha conseguido todo lo que sus propulsores se
haban propuesto.
3RUWRGDVHVDVUD]RQHVHOFRQFHSWRUHQRYDGRGHOD
APS debe propugnar ms enrgicamente un enfoque ra]RQDGR\EDVDGRHQODHYLGHQFLDTXHSHUPLWDORJUDUXQD
DWHQFLyQXQLYHUVDOLQWHJUDOHLQWHJUDGD(VWRQRTXLHUH
GHFLUTXHVHGHEDQLQWHUUXPSLUWRGRVORVSURJUDPDVYHUticales o que estos no sean necesarios. En efecto, los
SURJUDPDVYHUWLFDOHVVRQQHFHVDULRVFRQIUHFXHQFLDSDUD
atender brotes o problemas de salud que afecten en tal
alta proporcin a la poblacin que constituyan un factor
que entorpezca de forma considerable el desarrollo ecoQyPLFR\VRFLDOGHXQSDtV
'HQLPRV XQ VLVWHPD GH VDOXG EDVDGR HQ OD $36
como un enfoque amplio de la organizacin y operacin
de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcan]DUHOPD\RUQLYHOGHVDOXGSRVLEOHVXSULQFLSDOREMHWLYRDOWLHPSRTXHPD[LPL]DODHTXLGDG\ODVROLGDULGDG
GHOVLVWHPD8QVLVWHPDGHWDOQDWXUDOH]DVHJXtDSRUORV
principios propios de la APS tales como dar respuesta
a las necesidades de salud de la poblacin, orientacin
hacia la calidad, responsabilidad y rendicin de cuentas
de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, particiSDFLyQHLQWHUVHFWRULDOLGDG
/DHVHQFLDGHODGHQLFLyQUHQRYDGDGHOD$36VLJXH
siendo la misma que la de la Declaracin de Alma-Ata.
6LQHPEDUJRODQXHYDGHQLFLyQVHFHQWUDHQHOVLVWHPD
de salud en su conjunto; incluye a los sectores pblico,
SULYDGR\VLQQHVGHOXFUR\HVDSOLFDEOHSDUDWRGRVORV
SDtVHV'LVWLQJXHHQWUHYDORUHVSULQFLSLRV\HOHPHQWRV
subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora prinFLSLRV QXHYRV FRPR OD VRVWHQLELOLGDG \ OD RULHQWDFLyQ
hacia la calidad. Descarta la idea de que la APS sea un
FRQMXQWRHVWLSXODGRGHVHUYLFLRVGHVDOXG\DTXHpVWRV
deben ser congruentes con las necesidades locales en
materia de salud. De igual modo, descarta que la APS se
GHQDSRUWLSRVHVSHFtFRVGHSHUVRQDOGHVDOXGSXHVWR
que los equipos que trabajan en la APS deben determinarse de acuerdo con los recursos disponibles, las prefeUHQFLDVFXOWXUDOHV\ODHYLGHQFLDGLVSRQLEOH
Esta estrategia est destinada a guiar la transformacin de los sistemas de salud de manera que puedan

DOFDQ]DU VXV REMHWLYRV \ VHU VXFLHQWHPHQWH H[LEOHV


FRPRSDUDDGDSWDUVHDORVQXHYRVGHVDItRVTXHYD\DQ
surgiendo con el transcurso del tiempo. Reconoce que
OD$36HVDOJRPiVTXHODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGH
VDOXG HQ VHQWLGR HVWULFWR VX p[LWR GHSHQGH GH RWUDV
funciones del sistema de salud y de otros procesos sociales.
8QDHVWUDWHJLDSDUDUHQRYDUOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
la Salud incluir:
x Completar la implementacin de la APS all donde
HVWHSURFHVRKD\DIDOODGR ODDJHQGDLQFRQFOXVDGH
ODVDOXG JDUDQWL]DQGRHOGHUHFKRGHWRGRVORVFLXdadanos a la salud y al acceso XQLYHUVDOSURPRYLHQGRDFWLYDPHQWHODHTXLGDGHQPDWHULDGHVDOXG\OD
PHMRUDGHORVLQGLFDGRUHVGHVDOXG\FDOLGDGGHYLGD
tanto en trminos absolutos como en su distribucin.
x )RUWDOHFHUOD$36SDUDDIURQWDUORVQXHYRVGHVDItRV
DWUDYpVGHODPHMRUDGHODVDWLVIDFFLyQGHORVFLXGDGDQRV \ GH ODV FRPXQLGDGHV FRQ ORV VHUYLFLRV \
ORVSURYHHGRUHVGHVDOXGODPHMRUDGHODFDOLGDGGH
la atencin y la gestin, y el fortalecimiento de las
polticas, el entorno y las estructuras institucionales
necesarias para lograr la realizacin plena de todas
las funciones del sistema de salud.
x Incorporar la APS en una agenda ms amplia de
equidad y desarrollo humano, mediante la articulaFLyQGHODUHQRYDFLyQGHOD$36FRQORVHVIXHU]RV
SDUDIRUWDOHFHUORVVLVWHPDVGHVDOXGSURPRYLHQGR
las mejoras sostenibles de la participacin comuniWDULD\ODFRODERUDFLyQLQWHUVHFWRULDOHLQYLUWLHQGRHQ
el desarrollo de los recursos humanos.
7RGRHOORUHTXHULUiDSUHQGHUGHODVH[SHULHQFLDVSRVLWLYDV\QHJDWLYDVGHVDUUROODUXQDHVWUDWHJLDGHDERJDca y articular las responsabilidades y los roles de los
pases, las organizaciones internacionales y los grupos
GH OD VRFLHGDG FLYLO LQYROXFUDGRV HQ HO SURFHVR GH UHQRYDFLyQ
(QWUHORVIDFWRUHVLGHQWLFDGRVFRPRbarreras a la
LPSOHPHQWDFLyQ HIHFWLYD GH OD$36 VH HQFXHQWUDQ ODV
GLFXOWDGHV LQKHUHQWHV D OD WUDQVIRUPDFLyQ GHO VHFWRU
VDOXG GHVGH ORV HQIRTXHV FXUDWLYRV HQ HO PDUFR KRVSLWDODULR KDVWD ORV SUHYHQWLYRV HQ HO iPELWR GH OD
comunidad. Entre las limitaciones se encuentran la segmentacin y la fragmentacin de los sistemas de salud,
la falta de compromiso poltico, la coordinacin inadecuada entre las comunidades y las entidades locales,
QDFLRQDOHV \ DJHQFLDV LQWHUQDFLRQDOHV LQFOX\HQGR ODV
SROtWLFDVGHDMXVWH\HOpQIDVLVHQORVSURJUDPDVYHUWLFDOHV ODXWLOL]DFLyQLQDGHFXDGDGHODLQIRUPDFLyQORFDO\
la escasa cooperacin intersectorial.

1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud

El clima econmico tambin se cita como un factor


limitante, dados los cambios en las ideologas econmicas y polticas y la inestabilidad de las condiciones
macroeconmicas que suelen conducir a la subinversin
en servicios y sistemas de salud/DLQYHUVLyQHQUHFXUsos humanos se considera un rea esencial que requiere
DWHQFLyQGDGRTXHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
depende en gran medida de quienes trabajan en ellos.
El personal de salud debe recibir una capacitacin inWHJUDO GHVGH HO SXQWR GH YLVWD WpFQLFR \ KXPDQtVWLFR
VX GHVHPSHxR QR VyOR GHSHQGH GH VXV FRQRFLPLHQWRV
y habilidades, sino tambin de su entorno de trabajo y
GH ODV SROtWLFDV GH LQFHQWLYRV DSURSLDGDV WDQWR D QLYHO
local como global. Tambin se ha llamado la atencin
VREUHODHVFDVH]GHOSHUVRQDOGHHQIHUPHUtDDQLYHOLQternacional y su distribucin desigual, adems de las
GLFXOWDGHVSDUDFRQVHUYDUORGHELGRJHQHUDOPHQWHDODV
FRQGLFLRQHVGHHPSOHRSRFRDWUDFWLYDV\DODVSROtWLFDV
internacionales que tienden a estimular su emigracin
KDFLDORVSDtVHVPiVGHVDUUROODGRV(VSHFtFDPHQWHHQWUHQRVRWURVODIDOWDGHDFRPSDxDPLHQWRSUHVXSXHVWDULR
de las decisiones polticas y la falta de recurso humano
SRUHMHPSORHQIHUPHUDV KDQGHPRVWUDGRVHUOLPLWDQWHV
H[WUHPRVSDUDHOIRUWDOHFLPLHQWRGHODHVWUDWHJLD
0DFLQNR\FRO  H[SUHVDQDOUHVSHFWRTXHXQ
DUJXPHQWRGHSHVRSDUDDERJDUDIDYRUGHODUHQRYDFLyQ
es subrayar que la Declaracin del Milenio y la APS
son estrategias complementarias. La APS es un mtoGRHVHQFLDOSDUDORJUDUORV2EMHWLYRVGH'HVDUUROORGHO
Milenio, ya que en ellos el sistema de salud se concibe
FRPR XQD LQVWLWXFLyQ VRFLDO TXH UHHMD ORV YDORUHV GH
ODVRFLHGDG\SHUPLWHOOHYDUDODSUiFWLFDHOGHUHFKRD
DOFDQ]DU HO JUDGR Pi[LPR GH VDOXG SRVLEOH &DOFXODQ
TXH ORJUDU HVRV REMHWLYRV SXHGH OOHYDU XQRV  DxRV
WHQLHQGRHQFXHQWDTXHORVGRVSULPHURVDxRVVHGHVWLnarn a analizar la situacin y el resto a desarrollar las
OtQHDVHVSHFtFDVGHDFFLyQ/DVOtQHDVHVWUDWpJLFDVGHEHQHVWDEOHFHUVHDQLYHOQDFLRQDOVXEUHJLRQDOUHJLRQDO
y mundial.

Informe sobre la salud en el mundo


2008 La Atencin Primaria de la
Salud, ms necesaria que nunca.
Organizacin Mundial de la Salud
Introduccin
+DFHDxRVODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVHSUHVHQWy
FRPRXQFRQMXQWRGHYDORUHVSULQFLSLRV\HQIRTXHVGHVtinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones
GHVIDYRUHFLGDV(QWRGRVORVSDtVHVRIUHFtDXQDPDQHUD
de mejorar la equidad en el acceso a la atencin de salud

31

\ODHFLHQFLDHQODPDQHUDHQTXHVHXVDEDQORVUHFXUVRV/DDWHQFLyQSULPDULDDGRSWyXQDYLVLyQKROtVWLFDGH
la salud que iba mucho ms all del limitado modelo
mdico. Reconoca que muchas de las causas bsicas de
la mala salud y de la enfermedad escapaban al control
del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordarVH D WUDYpV GH XQ HQIRTXH DPSOLR TXH DEDUTXH D WRGD
OD VRFLHGDG 'H HVH PRGR FXPSOLUtD YDULRV REMHWLYRV
mejorar la salud, disminuir la morbilidad, aumentar la
HTXLGDG\PHMRUDUHQRUPHPHQWHODHFDFLDGHORVVLVtemas de salud.
Hoy en da, los sistemas de salud, incluso en los paVHVPiVGHVDUUROODGRVQRDOFDQ]DQHVRVREMHWLYRV$XQque se han realizado notables progresos para mejorar la
VDOXGOXFKDUFRQWUDODHQIHUPHGDG\DODUJDUODYLGDODV
personas no estn satisfechas con los sistemas de salud
TXHH[LVWHQHQWRGRHOPXQGR8QDGHODVPD\RUHVSUHRFXSDFLRQHVVHUHHUHDOFRVWRGHODDWHQFLyQGHVDOXG
6H WUDWD GH XQD SUHRFXSDFLyQ UHDOLVWD \D TXH  PLOORQHVGHSHUVRQDVFDHQHQODSREUH]DWRGRVORVDxRVDO
FRVWHDUODDWHQFLyQVDQLWDULD8QQ~PHURD~QPD\RUGH
personas no puede acceder a ningn tipo de atencin
de salud.
El problema radica en que los sistemas de salud y
ORVSURJUDPDVGHGHVDUUROORGHODVDOXGVHKDQFRQYHUWLGRHQXQPRVDLFRGHFRPSRQHQWHVGLVSDUHV(OORVHHYLGHQFLDHQODH[FHVLYDHVSHFLDOL]DFLyQGHORVSDtVHVULFRV
y en los programas impulsados por donantes y centrados
HQXQDVRODHQIHUPHGDGGHORVSDtVHVSREUHV8QDJUDQ
SURSRUFLyQGHORVUHFXUVRVVHGHVWLQDDORVVHUYLFLRVFXUDWLYRVSDVDQGRSRUDOWRODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQ
\SURPRFLyQGHODVDOXGTXHSRGUtDQUHGXFLUHQXQ
ODFDUJDGHPRUELOLGDGDQLYHOPXQGLDO(QUHVXPHQORV
VLVWHPDVGHVDOXGVRQLQMXVWRVLQFRQH[RVLQHFLHQWHV\
PHQRVHFDFHVGHORTXHSRGUtDQVHU$GHPiVVLQXQD
reorientacin sustancial es probable que los actuales sisWHPDVGHVDOXGVHYHDQGHVERUGDGRVSRUORVFUHFLHQWHV
GHVDItRVGHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODVSDQGHPLDVGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVODVQXHYDVHQIHUPHGDdes emergentes, como el SRAS, y las repercusiones del
cambio climtico.
En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y
SUHYHUORVQXHYRVGHVDItRVORVVLVWHPDVVDQLWDULRVSDUHFHQKDOODUVHDODGHULYDMiQGRVHXQDWUDVRWUDSULRULGDGHVDFRUWRSOD]RGHPDQHUDFDGDYH]PiVIUDJPHQWDGD
\VLQXQDLGHDFODUDGHOUXPERDVHJXLUVHVHxDODHQHO
,QIRUPH VREUH OD VDOXG HQ HO PXQGR  WLWXODGRLa
atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca.
Con la publicacin de este informe el 14 de octubre,
OD206HVSHUDLQLFLDUXQGHEDWHDQLYHOPXQGLDOVREUH
OD HFDFLD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG FRPR XQD
forma de reorientar los sistemas nacionales de salud.
(Q XQ HGLWRULDO SXEOLFDGR UHFLHQWHPHQWH HQ OD UHYLVWD

32

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

The Lancet, la Directora General de la OMS, Margaret Chan, escribi: Ante todo, la atencin primaria de
salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la
atencin de salud, desde los hogares hasta los hospitaOHVHQODTXHODSUHYHQFLyQHVWDQLPSRUWDQWHFRPROD
FXUD\HQODTXHVHLQYLHUWHQUHFXUVRVGHIRUPDUDFLRQDO
HQORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
(QUHDOLGDGOD206HVSHUDUHDYLYDUHVHGHEDWH/D
DWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVHSXVRRFLDOPHQWHHQPDUFKDHQFXDQGRORV(VWDGRV0LHPEURVGHOD206
UPDURQOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WD(VRIXHKDFH
DxRV8QRVFXDQWRVSDtVHVSHUVLJXLHURQHVWHLGHDO3HUR
FRPRDUPDOD'UD&KDQ(VWHHQIRTXHVHPDOLQWHUpret casi de inmediato.
La atencin primaria de salud se interpret errneamente como la prestacin de una mala atencin a
ORV SREUHV 7DPELpQ VH FRQVLGHUy TXH VH FHQWUDED H[FOXVLYDPHQWH HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ$OJXQRV
ODFDOLFDURQGHXWySLFD\RWURVSHQVDURQTXHHUDXQD
amenaza para el cuerpo mdico.
En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS
SURSRQHTXHORVSDtVHVEDVHQVXVGHFLVLRQHVUHODWLYDVDO
sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro
RULHQWDFLRQHVQRUPDWLYDVDPSOLDVHLQWHUFRQHFWDGDV(Vtas cuatro orientaciones representan los principios bsicos de la atencin de salud.
&REHUWXUD XQLYHUVDO para que los sistemas sean
HTXLWDWLYRV \ HFLHQWHV WRGDV ODV SHUVRQDV GHEHQ WHner acceso a la atencin de salud de acuerdo con sus
necesidades y con independencia de su capacidad de
pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en
materia de salud producen dcadas de diferencias en
ODHVSHUDQ]DGHYLGDQRVyORHQWUHSDtVHVVLQRGHQWUR
de los pases. Estas desigualdades plantean riesgos, en
particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer
una cobertura para todos constituye un desafo econmico, pero en la actualidad la mayora de los sistemas
se basa en pagos directos, que es el mtodo menos
HTXLWDWLYR \ HFD] /D 206 UHFRPLHQGD VLVWHPDV GH
mancomunacin de fondos y de prepago, como los planes de seguro. Brasil comenz a trabajar para lograr la
FREHUWXUDXQLYHUVDOHQ\DKRUDOOHJDDOGH
la poblacin.
Servicios centrados en las personas: los sistemas
de salud pueden reorientarse para responder mejor a
ODV QHFHVLGDGHV GH ODV SHUVRQDV D WUDYpV GH SXQWRV GH
SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVLQWHJUDGRVHQODVFRPXQLGDGHV
&DGDXQDGHODVcasas de salud de la Repblica
,VOiPLFDGH,UiQSUHVWDVHUYLFLRDXQDVSHUVRQDV
son responsables del acusado descenso de la mortalidad
de las dos ltimas dcadas, en las que la esperanza de
YLGD SDVy GH  DxRV HQ  D  DxRV HQ  /D
HVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGGH1XHYD=H-

ODQGLDTXHVHSXVRHQPDUFKDHQKDFHKLQFDSLpHQ
ODSUHYHQFLyQ\ODJHVWLyQGHODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV
Las policlnicas cubanas han contribuido a que los
cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de
YLGD DxRV GHORVSDtVHVHQGHVDUUROORGHOPXQGR(O
3URJUDPDGH6DOXG)DPLOLDUGH%UDVLOSURSRUFLRQDXQD
atencin de calidad a las familias en su domicilio, en las
clnicas y en los hospitales.
Polticas pblicas saludables:ODELRORJtDQRH[SOLFDSRUVtVRODPXFKDVGHODVGLIHUHQFLDVGHORQJHYLGDG
FRPR OD GLIHUHQFLD GH  DxRV HQWUH ORV EDUULRV ULFRV
y pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de lo que
DIHFWDDODVDOXGVHKDOODIXHUDGHODHVIHUDGHLQXHQcia del sector sanitario. Los Ministerios de Comercio,
0HGLR$PELHQWH(GXFDFLyQ\RWURVLQX\HQHQODVDOXG
y, sin embargo, se suele prestar muy poca atencin a las
decisiones de estos ministerios que la afectan. La OMS
considera que todas deberan ser objeto de deliberaciones y que es preciso integrar ampliamente un enfoque
de la salud en todas las polticas en todos los gobierQRV (OOR H[LJLUi PRGLFDU ORV FiOFXORV SROtWLFRV \D
que algunas de las mayores mejoras de la salud pueden
lograrse por medio de programas de desarrollo desde
la primera infancia y la educacin de las mujeres, pero
HVSRFRSUREDEOHTXHHVWRVEHQHFLRVVHKDJDQUHDOLGDG
durante el o los mandatos de un nico poltico.
Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se enFDPLQDUiQGHIRUPDQDWXUDODPRGHORVPiVHTXLWDWLYRV
HFLHQWHV TXHIXQFLRQHQPHMRU \HFDFHV TXHDOFDQFHQ VXV REMHWLYRV $Vt SXHV ms que mandar y controlar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos
los componentes de la sociedad incluidos los que tradiFLRQDOPHQWHQRLQWHUYLHQHQHQODVDOXGWLHQHQTXHSDUWLFLSDULQFOXVRODVRFLHGDGFLYLOHOVHFWRUSULYDGRODV
comunidades y el sector empresarial. Los responsables
GHODVDOXGGHEHQJDUDQWL]DUTXHORVJUXSRVYXOQHUDEOHV
WHQJDQXQDSODWDIRUPDSDUDH[SUHVDUVXVQHFHVLGDGHV\
que se preste atencin a estas peticiones. Las posibilidades son enormes. En la mitad de los pases del mundo, los problemas de salud son la mayor preocupacin
personal para una tercera parte de la poblacin. Para
asumir un liderazgo sensato es necesario saber lo que
IXQFLRQD6LQHPEDUJRODLQYHVWLJDFLyQVREUHVLVWHPDV
GHVDOXGHVXQDHVIHUDTXHDPHQXGRUHFLEHQDQFLDFLyQ
LQVXFLHQWH
(QORV(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDSRUHMHPSORWDQ
VyORVHGHGLFDHOGHOJDVWRGHOSUHVXSXHVWRQDFLRQDOHQPDWHULDGHVDOXGDODLQYHVWLJDFLyQVREUHVLVWHPDV
GHVDOXG1RREVWDQWHODLQYHVWLJDFLyQHVQHFHVDULDSDUD
JHQHUDU ODV PHMRUHV SUXHEDV FLHQWtFDV TXH VLUYDQ GH
base para tomar decisiones de salud.
$OSHUVHJXLUHVWRVFXDWURREMHWLYRVGHDWHQFLyQSULmaria de salud, los sistemas nacionales de salud pueden

1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud

OOHJDUDVHUPiVFRKHUHQWHVPiVHFLHQWHVPiVHTXLWDWLYRV\PXFKRPiVHFDFHV
(VSRVLEOHDYDQ]DUHQWRGRVORVSDtVHV$KRUDPiVTXH
QXQFDH[LVWHQRSRUWXQLGDGHVSDUDHPSH]DUDFDPELDUORV
VLVWHPDVGHVDOXG\FRQYHUWLUORVHQDWHQFLyQSULPDULDGH
VDOXGHQWRGRVORVSDtVHV/DVGLFXOWDGHVGLHUHQHQSDtVHVFRQGLVWLQWRVQLYHOHVGHLQJUHVRVSHURWDPELpQH[LVWHQ
aspectos comunes. Se gasta ms dinero que nunca en salud
y se tienen ms conocimientos para abordar los problemas
sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologas mdicas. Actualmente tambin se reconoce que las amenazas
y oportunidades en materia de salud son comunes en todo
el mundo. La ayuda es importante para algunos pases,
pero la gran mayora del gasto sanitario procede de fuentes
QDFLRQDOHV,QFOXVRKR\HQGtDHQIULFDHOGHORV
recursos destinados a la salud procede de fondos nacionales. As pues, la mayora de los pases tiene la capacidad
QHFHVDULDSDUDFRPHQ]DUDDYDQ]DUKDFLDORVEHQHFLRVGH
ODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG\EHQHFLDUVHGHHOORV

Cinco fallos comunes en la prestacin


de servicios de atencin de la salud
Atencin inversa. Las personas con ms medios cuyas necesidades de atencin sanitaria casi siempre son menores son las que ms atencin consumen, mientras que
las que tienen menos medios y ms problemas de salud son
ODVTXHPHQRVFRQVXPHQ(OJDVWRS~EOLFRHQVHUYLFLRVGH
VDOXGVXHOHEHQHFLDUPiVDORVULFRVTXHDORVSREUHVHQ
todos los pases, ya sean de ingresos altos o bajos.
Atencin empobrecedora. Cuando la poblacin carece de proteccin social y suele tener que pagar la atencin
GHVXSURSLREROVLOORHQORVSXQWRVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSXHGHYHUVHHQIUHQWDGDDJDVWRVFDWDVWUyFRV0iV
GHPLOORQHVGHSHUVRQDVFDHQHQODSREUH]DWRGRVORV
DxRVSRUYHUVHREOLJDGDVDFRVWHDUODDWHQFLyQVDQLWDULD
Atencin fragmentada y en proceso de fragmentacin. /DH[FHVLYDHVSHFLDOL]DFLyQGHORVSURYHHGRUHVGH
DWHQFLyQGHVDOXG\ODH[FHVLYDIRFDOL]DFLyQGHPXFKRV
programas de control de enfermedades impiden que se
adopte un enfoque holstico con respecto a las personas
y las familias atendidas y que se comprenda la neceVLGDG GH OD FRQWLQXLGDG DVLVWHQFLDO /RV VHUYLFLRV TXH
prestan atencin sanitaria a los pobres y los grupos marginados casi siempre estn muy fragmentados y sufren
una gran falta de recursos; por otra parte, la ayuda al
desarrollo a menudo acenta esa fragmentacin.
Atencin peligrosa. Cuando los sistemas no estn
GLVHxDGRVDGHFXDGDPHQWH\QRJDUDQWL]DQODVFRQGLFLR-

33

nes de seguridad e higiene necesarias, se registran unas


tasas altas de infecciones nosocomiales y se producen
errores en la administracin de medicamentos y otros
HIHFWRVQHJDWLYRVHYLWDEOHVTXHFRQVWLWX\HQXQDFDXVD
subestimada de mortalidad y mala salud.
Orientacin inadecuada de la atencin. La asignaFLyQGHUHFXUVRVVHFRQFHQWUDHQORVVHUYLFLRVFXUDWLYRV
que son muy costosos, pasando por alto las posibilidaGHVTXHRIUHFHQODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQSULPDULD
\SURPRFLyQGHODVDOXGGHSUHYHQLUKDVWDHOGHOD
carga de morbilidad. Al mismo tiempo, el sector de la
salud carece de los conocimientos necesarios para mitiJDUODVUHSHUFXVLRQHVQHJDWLYDVHQODVDOXGGHVGHRWURV
VHFWRUHV \ DSURYHFKDU WRGR OR TXH HVRV RWURV VHFWRUHV
puedan aportar a la salud.
(ODSR\RDODUHQRYDFLyQGHOD$36VHGHEHDTXH
los formuladores de las polticas sanitarias son cada
YH]PiVFRQVFLHQWHVGHTXHODDWHQFLyQSULPDULDSXHGH
propiciar un rumbo ms claro y una mayor unidad en
HODFWXDOFRQWH[WRGHIUDJPHQWDFLyQGHORVVLVWHPDVGH
VDOXG\FRQVWLWX\HXQDDOWHUQDWLYDDODVVROXFLRQHVLPSURYLVDGDVSUHVHQWDGDVHQODDFWXDOLGDGFRPRUHPHGLR
de los males del sector de la salud. Tambin se tiene
FDGDYH]PiVFRQFLHQFLDGHTXHSRUGLVWLQWRVPRWLYRV
ODDWHQFLyQGHVDOXGFRQYHQFLRQDOSUHVWDGDDWUDYpVGH
GLYHUVRVPHFDQLVPRVQRVyORHVPHQRVHFD]GHORTXH
SRGUtDVHUVLQRTXHDGROHFHGHXQDVHULHGHGHFLHQFLDV
y contradicciones generalizadas.
(O GHVIDVH HQWUH ODV H[SHFWDWLYDV \ ORV UHVXOWDGRV
preocupa a las autoridades sanitarias y, debido al creciente peso econmico y la importancia social del sector
GHODVDOXGWDPELpQHVPRWLYRGHFUHFLHQWHSUHRFXSDcin entre los polticos.
5HVXOWDUHYHODGRUTXHSRUWpUPLQRPHGLRVHKLFLHUD
referencia a temas relacionados con la atencin sanitaria
PiVGHYHFHVHQFDGDXQRGHORVUHFLHQWHVGHEDWHV
SDUD ODV HOHFFLRQHV SULPDULDV HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV
Seguir haciendo lo mismo que se ha hecho hasta ahora
QRHVXQDRSFLyQYLDEOHSDUDORVVLVWHPDVGHVDOXGSi
VHTXLHUHQFRUUHJLUODVPHQFLRQDGDVGHFLHQFLDVKDUiQ
falta mecanismos de gestin y responsabilizacin colecWLYDV PiV HFDFHV FRQ XQ UXPER \ XQ SURSyVLWR PiV
claros, para abordar los problemas de salud de hoy y
del futuro. Y esto es precisamente lo que la gente espera
que ocurra. A medida que se modernizan las sociedades,
ODVSHUVRQDVH[LJHQPiVDVXVVLVWHPDVGHVDOXGWDQWR
para ellas como para sus familias, y para la sociedad en
ODTXHYLYHQ3RUORWDQWRODSREODFLyQHVFDGDYH]PiV
partidaria de que mejore la equidad sanitaria y desapaUH]FDODH[FOXVLyQGHTXHORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHFHQWUHQHQ ODV QHFHVLGDGHV\ ODVH[SHFWDWLYDVGH ODJHQWH

34

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

PRIMEROS INTENTOS DE IMPLANTAR


LA APS

ACTUALES CUESTIONES DE INTERS


PARA LAS REFORMAS DE LA APS

Acceso ampliado a un paquete bsico de


intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales
para los pobres del medio rural

Transformacin y reglamentacin de los actuales


sistemas de salud, con el n de lograr al acceso
universal y la proteccin social en salud

Concentracin en la salud materno infantil

Cuidado de la salud de todos los miembros de la


comunidad

Respuesta integral a las expectativas y necesidades


Focalizacin en un nmero reducido de enfermedades,
de las personas, considerando todos los riesgos y
principalmente infecciosas y agudas
enfermedades pertinentes
Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el
saneamiento y la educacin sanitaria a nivel de las
aldeas

Promocin de modos de vida ms saludables y


mitigacin de los efectos de los peligros sociales y
ambientales para la salud

Tecnologa sencilla para agentes de salud voluntarios


no profesionales de las comunidades

Equipos de trabajadores de la salud que facilitan


el acceso a tecnologa y medicamentos y el uso
adecuado de estos

Participacin en forma de movilizacin de recursos


locales y gestin centrada en la salud a travs de
comits locales de salud

Participacin institucionalizada de la sociedad civil


en el dilogo sobre polticas y los mecanismos de
rendicin de cuentas

Servicios nanciados y prestados por los gobiernos


con una gestin vertical centralizada

Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en


un contexto globalizado

Gestin de una situacin de creciente escasez y


reduccin de recursos

Orientacin del crecimiento de los recursos para la


salud hacia la cobertura universal

Ayuda bilateral y asistencia tcnica

Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto

Atencin primaria como anttesis de los hospitales

Atencin primaria como coordinadora de una


respuesta integral a todos los niveles

La APS es barata y requiere slo una pequea


inversin.

La APS no es barata, requiere inversiones


importantes, pero permite utilizar los recursos mejor
que las dems opciones.

Tabla 1.1: Concepciones clsicas y actuales de APS

de que haya seguridad sanitaria en las comunidades en


TXHYLYHQ\GHSRGHURSLQDUVREUHODVFXHVWLRQHVTXH
afectan a su salud y la de sus comunidades.
(VDVH[SHFWDWLYDVFRLQFLGHQFRQORVYDORUHVHQTXHVH
EDVyOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WDH[SOLFDQODDFWXDOH[Lgencia de que los sistemas de salud se ajusten ms a esos
YDORUHV\RWRUJDQXQUHQRYDGRDSR\RVRFLDO\SROtWLFRDO
DFWXDOPRYLPLHQWRHQSURGHOD$36HQVXVLQWHQWRVSRU
UHIRUPDUORVVLVWHPDVGHVDOXG/DVH[SHFWDWLYDVFUHFLHQWHV\HODPSOLRDSR\RDORVYDORUHVFRQVDJUDGRVHQOD'Hclaracin de Alma-Ata no siempre se han traducido con
IDFLOLGDGHQXQDWUDQVIRUPDFLyQHIHFWLYDGHORVVLVWHPDV
de salud. Ha habido circunstancias y tendencias ajenas
al sector de la salud por ejemplo, procesos de ajuste esWUXFWXUDOVREUHODVTXHHOPRYLPLHQWRHQSURGHOD$36
KDWHQLGRSRFDLQXHQFLDRFRQWURO$GHPiVPXFKDVYHFHVHOPRYLPLHQWRKDVLPSOLFDGRHQH[FHVRVXPHQVDMH
lo que ha dado lugar a la aplicacin de frmulas generales, no adecuadas a situaciones y problemas distintos.
Como consecuencia de ello, las autoridades sanitarias nacionales y mundiales han considerado en oca-

siones la APS no como un conjunto de reformas, que


es lo que se pretenda, sino como un programa ms de
DWHQFLyQGHVDOXGTXHSURSRUFLRQDEDXQDDWHQFLyQGHFLHQWHDSHUVRQDVSREUHV(QHVWDHYROXFLyQHVWiLPSOtcito el reconocimiento de que para que los sistemas de
salud tomen el rumbo adecuado hace falta un conjunto
de reformas concretas que tengan en cuenta los diferenWHVFRQWH[WRV\TXHUHVSRQGDQDORVGHVDItRVVDQLWDULRV
DFWXDOHV\SUHSDUHQSDUDORVGHPDxDQD
(VWDVUHIRUPDVYDQPXFKRPiVDOOiGHODSUHVWDFLyQ
GHVHUYLFLRVbsicos y superan los lmites establecidos
con respecto a los elementos fundamentales de los sistemas nacionales de salud. Por ejemplo, para alinear los
VLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVHGHORVYDORUHVTXHJXtDQ
la APS harn falta polticas ambiciosas en materia de recursos humanos. Sin embargo, sera ingenuo pensar que
estas se pueden establecer independientemente de las
SROtWLFDVGHQDQFLDFLyQRGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGH
la reforma de la funcin pblica y de las disposiciones
UHODWLYDVDODPLJUDFLyQWUDQVIURQWHUL]DGHORVSURIHVLRnales de la salud.

1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud

Al mismo tiempo, las reformas de la APS y el moYLPLHQWRHQSURGHOD$36TXHODVIRPHQWDWLHQHQTXH


DMXVWDUVH PiV DO FDPELR VRFLDO \ D ODV FUHFLHQWHV H[SHFWDWLYDVTXHDFRPSDxDQORVSURFHVRVGHGHVDUUROOR\
PRGHUQL]DFLyQ/DSREODFLyQGHOPXQGRHQWHURH[SUHVD
FDGDYH]PiVVXRSLQLyQVREUHODVDOXGSRUFRQVLGHUDUOD
XQHOHPHQWRTXHLQX\HHQVXYLGDFRWLGLDQD\ODGHVXV
familias, y sobre la manera en que su sociedad se ocupa
de la salud y la atencin sanitaria.
/D GLQiPLFD GH OD GHPDQGD GHEH UHHMDUVH HQ ODV
polticas y los procesos de adopcin de decisiones.
La reorientacin necesaria de los sistemas de salud
KDGHEDVDUVHHQGDWRVFLHQWtFRVVyOLGRV\HQXQPDQHMR
racional de la incertidumbre, pero en ese proceso tambin ha de tenerse en cuenta lo que las personas esperan
de la salud y la atencin sanitaria para s mismas, sus
IDPLOLDV\VXVRFLHGDG(OORHQWUDxDDUUHJORV\QHJRFLDciones delicadas con numerosas partes interesadas, lo
FXDOVXSRQHGHVYLDUVHWRWDOPHQWHGHORVPRGHORVOLQHDOHV\YHUWLFDOLVWDVGHOSDVDGR$VtHQHVWRVPRPHQWRV
ODVUHIRUPDVGHOD$36QRHVWiQGHQLGDVHVHQFLDOPHQWH
SRUORVHOHPHQWRVDTXHVHUHHUHQ\WDPSRFRH[FOXVLYDPHQWHSRUODHOHFFLyQGHODVLQWHUYHQFLRQHVGHFRQWURO
GHHQIHUPHGDGHVTXHKD\TXHH[SDQGLUVLQRSRUODGLQimica social que determina la funcin de los sistemas de
salud en la sociedad.

Cmo la experiencia ha modicado la


perspectiva del movimiento en pro de la APS
Cuatro conjuntos de reformas de la APS
Las reformas de la APS se estructuran en cuatro grupos
TXHUHHMDQODFRQYHUJHQFLDHQWUHODHYLGHQFLDGLVSRQLble sobre lo que se necesita para articular una respuesta
HFD]DORVDFWXDOHVGHVDItRVVDQLWDULRVORVYDORUHVGH
equidad, solidaridad y justicia social que guan el moYLPLHQWRHQSURGHOD$36\ODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDV
de la poblacin en las sociedades en proceso de modernizacin.
x reformas que garanticen que los sistemas de salud
contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia
VRFLDO\HOQGHODH[FOXVLyQGDQGRSULRULGDGVREUH
WRGR DO DFFHVR XQLYHUVDO \ OD SURWHFFLyQ VRFLDO HQ
salud: reformas en pro de la cobertura universal;
x UHIRUPDVTXHUHRUJDQLFHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQ
forma de atencin primaria, esto es, en torno a las
QHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVGHODVSHUVRQDVSDUDTXH
sean ms pertinentes socialmente y se ajusten mejor
D XQ PXQGR HQ HYROXFLyQ DO WLHPSR TXH SHUPLWDQ

35

obtener mejores resultados: reformas de la prestacin de servicios;


x reformas que mejoren la salud de las comunidades,
PHGLDQWH OD LQWHJUDFLyQ GH ODV LQWHUYHQFLRQHV GH
salud pblica y la atencin primaria y el establecimiento de polticas pblicas saludables en todos los
sectores: reformas de las polticas pblicas;
x UHIRUPDV TXH VXVWLWX\DQ OD H[DJHUDGD GHSHQGHQFLD
de los sistemas de mando y control, por un lado, y
la inhibicin y laissez-faire del Estado, por otro, por
XQ OLGHUD]JR LQWHJUDGRU SDUWLFLSDWLYR \ GLDORJDQWH
capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud.

Reformas del liderazgo


El primero de estos cuatro conjuntos de reformas tieQH SRU REMHWR UHGXFLU OD H[FOXVLyQ \ ODV GHVLJXDOGDGHV
VRFLDOHV HQ VDOXG (Q GHQLWLYD ORV GHWHUPLQDQWHV GH
esas desigualdades requieren una respuesta por parte
de la sociedad, y la adopcin de decisiones polticas y
tcnicas que afectan a muchos sectores. Las desigualdades sanitarias tambin estn determinadas por las
desigualdades en cuanto a la disponibilidad, el acceso
\ODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVSRUODFDUJDQDQFLHUDTXH
estos factores imponen a las personas, e incluso por las
barreras lingsticas, culturales y de gnero que a menudo subsisten en la manera en que se ejerce la prctica
clnica.
8QDFRQGLFLyQLQGLVSHQVDEOHSDUDTXHORVVLVWHPDV
de salud puedan reducir las inequidades que presentan
HVJDUDQWL]DUDWRGRVHODFFHVRDORVVHUYLFLRVHVWRHV
colmar la brecha en la oferta de los mismos. Las redes
GHVHUYLFLRVVRQPXFKRPiVDPSOLDVDKRUDTXHKDFH
DxRV SHUR KD\ JUDQGHV JUXSRV GH SREODFLyQ TXH KDQ
quedado a la zaga. En algunos lugares, las guerras y
ODVFRQWLHQGDVFLYLOHVKDQGHVWUXLGRODLQIUDHVWUXFWXUD\
en otros, la atencin de carcter comercial no regulada
RIUHFHVHUYLFLRVSHURQRQHFHVDULDPHQWHORVTXHKDFHQ
IDOWD(OGpFLWGHRIHUWDGHDWHQFLyQVLJXHVLHQGRXQD
realidad en muchos pases, por lo que la ampliacin de
ODVUHGHVGHVHUYLFLRVHVXQREMHWLYRSULRULWDULRFRPROR
HUDKDFHDxRV
A medida que ha ido aumentando la oferta general
GHVHUYLFLRVGHVDOXGKDTXHGDGRFDGDYH]PiVSDWHQWH
que los obstculos al acceso constituyen un importante
factor de inequidad: en particular, los honorarios coEUDGRVDORVXVXDULRVVRQXQDLPSRUWDQWHFDXVDGHH[clusin de la atencin requerida. Adems, cuando las
personas tienen que comprar atencin sanitaria a un precio por encima de sus posibilidades, los problemas de
salud pueden desembocar rpidamente en una situacin

36

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHSREUH]DREDQFDUURWD3RUHVHPRWLYRODDPSOLDFLyQ
GHODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHEHFRUUHUSDUHMDFRQODSURteccin social en salud, que se consigue estableciendo
sistemas de mancomunacin de fondos y de prepago en
sustitucin del pago directo de honorarios por parte de
los usuarios. Las reformas destinadas a garantizar la coEHUWXUDXQLYHUVDOHVWRHVHODFFHVRXQLYHUVDOXQLGRDOD
proteccin social en salud constituyen una condicin
indispensable para mejorar la equidad sanitaria. Como
VHREVHUYDHQORVVLVWHPDVTXHKDQORJUDGRXQDFREHUWXUDFDVLXQLYHUVDOHVDVUHIRUPDVVHGHEHQFRPSOHPHQWDU
con otra serie de medidas dinmicas para llegar a los
grupos desatendidos, que son aquellos en los que los
VHUYLFLRV\ODSURWHFFLyQVRFLDODSHQDVD\XGDQDFRQWUDUUHVWDUODVFRQVHFXHQFLDVVDQLWDULDVGHODHVWUDWLFDFLyQ
social.
Muchas personas de esos grupos dependen de redes
de atencin que se encargan de la salud de comunidades enteras. Aqu es donde entra en juego el segundo
conjunto de reformas: las reformas de la prestacin de
VHUYLFLRV
El propsito de las reformas de la prestacin de serYLFLRV HV WUDQVIRUPDU OD SUHVWDFLyQ GH DWHQFLyQ VDQLWDULD FRQYHQFLRQDO HQ DWHQFLyQ SULPDULD RSWLPL]DQGR OD
FRQWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGORVVLVWHPDVGH
salud locales, las redes de atencin sanitaria y los distritos sanitarios a la salud y la equidad, y respondiendo al
PLVPRWLHPSRDODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDVFRQUHVSHFWR
DOREMHWLYRGHSRQHUDODVSHUVRQDVHQHOFHQWURGHOD
atencin sanitaria creando una armona entre mente y
cuerpo y entre las personas y los sistemas. Estas reformas no son sino un subconjunto de las reformas de
la APS, pero tienen tal importancia que a menudo han
ocultado la agenda ms amplia de la APS. A la consiJXLHQWH FRQIXVLyQ VH KD DxDGLGR OD VLPSOLFDFLyQ H[FHVLYD GH OR TXH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQWUDxD \ GH OR
TXHODGLVWLQJXHGHODDWHQFLyQVDQLWDULDFRQYHQFLRQDO
1XPHURVRVGDWRVFLHQWtFRVDYDODQODVYHQWDMDVFRPSDUDWLYDVHQFXDQWRDHFDFLD\HFLHQFLDGHODDWHQFLyQ
de salud organizada como atencin primaria centrada en
las personas. Pese a las diferencias en la terminologa
empleada, sus caractersticas principales estn bien deQLGDV DWHQFLyQFHQWUDGDHQODVSHUVRQDVLQWHJUDOLGDG
e integracin, continuidad asistencial y participacin de
ORVSDFLHQWHVODVIDPLOLDV\ODVFRPXQLGDGHV 
8QDDWHQFLyQFRQHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVUHTXLHUHVHUYLcios de salud organizados en consecuencia, con equipos
multidisciplinarios cercanos a los usuarios que se ocupen de un grupo de poblacin determinado, colaboren
FRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV\RWURVVHFWRUHV\FRRUGLQHQ
las contribuciones de los hospitales, los especialistas y
las organizaciones comunitarias. El reciente crecimiento econmico ha trado consigo recursos adicionales

para la salud, lo que unido a la creciente demanda de


UHVXOWDGRVPHMRUHVFUHDH[FHOHQWHVRSRUWXQLGDGHVSDUD
UHRULHQWDUORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHVKDFLDODDWHQcin primaria, no slo en los lugares que cuentan con
recursos, sino tambin en aquellos donde los fondos son
escasos y las necesidades, muchas. En los numerosos
pases de ingresos bajos y medios en que la oferta de
VHUYLFLRVHVWiHQXQDIDVHGHH[SDQVLyQDFHOHUDGDH[LVWH
DKRUDODSRVLELOLGDGGHWRPDUXQUXPERTXHTXL]iHYLWH
algunos de los errores cometidos en el pasado en los
pases de ingresos altos. La atencin primaria as conVLGHUDGDHQORVHQWRUQRVFRQUHFXUVRVVXFLHQWHVVHKD
VREUHVLPSOLFDGR SHOLJURVDPHQWH HQ ORV HQWRUQRV FRQ
pocos recursos.
/DDWHQFLyQSULPDULDVHKDGHQLGRGHVFULWR\HVWXGLDGRDPSOLDPHQWHHQORVFRQWH[WRVHQTXHVHGLVSRQH
GHUHFXUVRVVXFLHQWHVDPHQXGRHQUHODFLyQFRQHVSHcialistas en medicina de familia o medicina general. Los
programas correspondientes a esas descripciones son
mucho ms ambiciosos que los planes inaceptablemenWHUHVWULFWLYRV\GHVDOHQWDGRUHVSDUDODDWHQFLyQSULPDULD
que se han propuesto a los pases de ingresos bajos: la
atencin primaria es un mbito al que las personas pueGHQOOHYDUWRGDXQDVHULHGHSUREOHPDVGHVDOXG\DVt
x es inaceptable que en los pases de ingresos bajos
la atencin primaria slo se ocupe de unas cuantas
enfermedades prioritarias;
x la atencin primaria es una base desde la que se
gua a los pacientes por todo el sistema de salud;
es inaceptable que en los pases de ingresos bajos
la atencin primaria se reduzca a un simple puesto
sanitario o a un agente de salud comunitario aislado;
x la atencin primaria facilita las relaciones entre pacientes y mdicos, y los pacientes participan en la
adopcin de decisiones sobre su salud y atencin
VDQLWDULDDGHPiVFUHDYtQFXORVHQWUHODDWHQFLyQGH
VDOXGLQGLYLGXDO\ODVIDPLOLDV\FRPXQLGDGHVGHORV
pacientes;
x es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la
atencin de salud se reduzca a un canal unidireccioQDOGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSDUDLQWHUYHQFLRQHVGH
salud prioritarias;
x ODDWHQFLyQSULPDULDDEUHRSRUWXQLGDGHVDODSUHYHQcin de enfermedades y la promocin de la salud,
as como a la deteccin temprana de enfermedades;
es inaceptable que en los pases de ingresos bajos
ODDWHQFLyQSULPDULDVLUYDVyORSDUDWUDWDUGROHQFLDV
comunes;
x la atencin primaria requiere equipos de profesionales sanitarios: mdicos, personal de enfermera y
SHUVRQDO DX[LOLDU FRQ DSWLWXGHV VRFLDOHV \ FRQRFL-

1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud

mientos biomdicos concretos y especializados; es


inaceptable que en los pases de ingresos bajos la
atencin primaria sea sinnimo de atencin prestada por personal no profesional con escasos conocimientos tcnicos a los pobres de zonas rurales que
no pueden permitirse nada mejor;
x ODDWHQFLyQSULPDULDUHTXLHUHLQYHUVLRQHV\UHFXUVRV
VXFLHQWHVSHURVHUHYHODOXHJRFRPRXQDEXHQDLQYHUVLyQHQFRPSDUDFLyQFRQODVGHPiVRSFLRQHVGLVponibles; es inaceptable que en los pases de ingresos
EDMRVODDWHQFLyQSULPDULDVHWHQJDTXHQDQFLDUFRQ
SDJRVGLUHFWRVSDUWLHQGRGHOVXSXHVWRHTXLYRFDGRGH
que es barata y los pobres deben poder permitrsela.
La atencin primaria puede contribuir en gran medida
a mejorar la salud de las comunidades, pero no basta para
UHVSRQGHUDORVGHVHRVGHODVSHUVRQDVGHYLYLUHQFRQGLciones que garanticen la proteccin de su salud, fomenten
ODHTXLGDGVDQLWDULD\OHVSHUPLWDQYLYLUVHJ~QVXVYDORUHV
Las personas esperan tambin que sus gobiernos adopten
una serie de polticas pblicas para afrontar los desafos sanitarios, como los que plantean el proceso de urbanizacin,
HOFDPELRFOLPiWLFRODGLVFULPLQDFLyQSRUPRWLYRVGHJpQHURRODHVWUDWLFDFLyQVRFLDO/DVSROtWLFDVS~EOLFDVDEDUcan las polticas y los programas tcnicos que tratan los
problemas de salud prioritarios. Esos programas se pueden
GLVHxDUGHPDQHUDTXHVHDSOLTXHQDWUDYpVGHODDWHQFLyQ
primaria y al mismo tiempo la refuercen; si no es as, pueGHQ VRFDYDU ORV HVIXHU]RV SRU UHIRUPDU OD SUHVWDFLyQ GH
VHUYLFLRVDXQTXHQRVHDGHIRUPDLQWHQFLRQDGD/DVDXtoridades nacionales son las principales responsables de
DGRSWDUODVGHFLVLRQHVFRUUHFWDVHQODIDVHGHGLVHxR
Los programas concebidos para abordar problemas
VDQLWDULRVSULRULWDULRVDWUDYpVGHODDWHQFLyQSULPDULDVH
KDQGHFRPSOHPHQWDUFRQLQWHUYHQFLRQHVGHVDOXGS~EOLFDDQLYHOQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDO(VWDVSXHGHQSURSLFLDUHFLHQFLDVGHHVFDOD\DQWHDOJXQRVSUREOHPDV
VRQOD~QLFDRSFLyQYLDEOH/DHYLGHQFLDGLVSRQLEOHGHmuestra de forma abrumadora que la adopcin de meGLGDVDHVHQLYHOHQHOFDVRGHDOJXQDVLQWHUYHQFLRQHV
TXHSXHGHQLUGHVGHODVUHODWLYDVDODKLJLHQHS~EOLFD\
ODSUHYHQFLyQGHHQIHUPHGDGHVKDVWDODVGHSURPRFLyQ
de la salud, puede contribuir de forma importante a la
VDOXG6LQHPEDUJRFXULRVDPHQWHHVDVLQWHUYHQFLRQHV
VHGHVFXLGDQHQWRGRVORVSDtVHVVHDFXDOVHDVXQLYHOGH
LQJUHVRV(VWRVHREVHUYDVREUHWRGRHQORVPRPHQWRVGH
FULVLV\DPHQD]DVJUDYHVSDUDODVDOXGS~EOLFDFXDQGR
la capacidad de respuesta rpida no slo es fundamental
para garantizar la salud, sino tambin para mantener la
FRQDQ]DGHODSREODFLyQHQHOVLVWHPDGHVDOXG
La formulacin de polticas pblicas, sin embargo, es
algo ms que la salud pblica clsica. Las reformas de la
atencin primaria y la proteccin social dependen fun-

37

damentalmente de que se elijan polticas sanitarias por


ejemplo en materia de medicamentos esenciales, recursos
KXPDQRVRQDQFLDFLyQTXHUHVSDOGHQODVUHIRUPDVIDYRUDEOHVDODHTXLGDG\ODDWHQFLyQFHQWUDGDHQODVSHUsonas. Adems, est claro que la salud de la poblacin
se puede mejorar con polticas controladas por sectores
distintos del de la salud. Los planes de estudios, la poltica de las empresas con respecto a la igualdad entre
hombres y mujeres, la inocuidad de los alimentos y los
ELHQHV GH FRQVXPR R HO WUDQVSRUWH GH GHVHFKRV Wy[LFRV
son otras tantas de las cuestiones que pueden marcar profundamente e incluso determinarla salud de comunidaGHVHQWHUDVGHPDQHUDSRVLWLYDRQHJDWLYDHQIXQFLyQ
de las decisiones que se tomen. Si se adoptan medidas
orientadas en concreto a la colaboracin intersectorial,
es posible tener debidamente en consideracin la salud
en todas las polticaspara garantizar que, junto con los
REMHWLYRV\PHWDVGHORVGHPiVVHFWRUHVORVHIHFWRVHQOD
VDOXGLQX\DQHQODVGHFLVLRQHVGHSROtWLFDS~EOLFD
&RQHOQGHOOHYDUDGHODQWHHVDVUHIRUPDVHQHOHQWRUQR
H[WUDRUGLQDULDPHQWHFRPSOHMRGHOVHFWRUGHODVDOXGVHUi
QHFHVDULRUHLQYHUWLUHQHOOLGHUD]JRS~EOLFRGHPDQHUDTXH
se fomenten modelos de colaboracin para el dilogo sobre polticas con mltiples interesados, porque esto es lo
que la gente espera y lo que mejores resultados da. Si las
DFWXDFLRQHVHQWRUQRDOD$36VHEDVDQHQODH[SHULHQFLD
H[WUDtGD GH p[LWRV \ IUDFDVRV DQWHULRUHV ODV DXWRULGDGHV
VDQLWDULDV SXHGHQ GHVHPSHxDU XQD ODERU PXFKR PiV Hcaz de formulacin e introduccin de reformas de la APS
DGDSWDGDVDODVFLUFXQVWDQFLDV\ODVGLFXOWDGHVFRQFUHWDV
de los pases. La gobernanza de la salud representa un gran
desafo para los ministerios de salud y dems instituciones
gubernamentales y no gubernamentales con una funcin
de liderazgo en el terreno de la salud.
Estos ya no pueden contentarse con administrar el sisWHPDWLHQHQTXHFRQYHUWLUVHHQRUJDQL]DFLRQHVGLVFHQWHV
Para ello hace falta un liderazgo integrador que permita
la participacin de toda una serie de interesados ajenos
al sector pblico, desde mdicos hasta miembros de la
VRFLHGDGFLYLO\GHVGHFRPXQLGDGHVKDVWDLQYHVWLJDGRUHV
\SHUVRQDOXQLYHUVLWDULR/DVHVWUDWHJLDVQHFHVDULDVDQ
de mejorar la capacidad de las autoridades sanitarias para
OOHYDUDFDERODVUHIRUPDVGHOD$36FRQVLVWHQHQWUHRWUDV
HQXWLOL]DUFRQHVHQORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQVDQLWDULDDSURYHFKDUODVLQQRYDFLRQHVGHOVHFWRUGHODVDOXG
\ODVGLQiPLFDVFRQH[DVGHWRGDVODVVRFLHGDGHV\FUHDU
FDSDFLGDGPHGLDQWHHOLQWHUFDPELRGHH[SHULHQFLDVWDQWR
DQLYHOQDFLRQDOFRPRFRQRWURVSDtVHV

Aprovechar las oportunidades


Los cuatro conjuntos de reformas de la APS se basan en
YDORUHV FRPSDUWLGRV TXH JR]DQ GH DPSOLR DSR\R \ HQ

38

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

desafos comunes a un mundo en proceso de globalizacin. Sin embargo, para determinar la manera de actuar
deben tenerse en cuenta las realidades claramente disWLQWDVGHFDGDSDtV/DVUHIRUPDVUHODWLYDVDODFREHUWXUD
XQLYHUVDOODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVODSROtWLFDGHOVHFtor pblico y el liderazgo no se pueden introducir como
un modelo o un paquete uniforme. En los pases con un
HOHYDGRJDVWRHQVDOXGTXHHVHOFDVRGHFDVLWRGRVORV
SDtVHV GH LQJUHVRV DOWRV KD\ XQ DPSOLRPDUJHQ QDQciero para acelerar el cambio de enfoque de la atencin
terciaria a la atencin primaria, crear un entorno normaWLYRPiVVDOXGDEOH\FRPSOHPHQWDUORVVLVWHPDVELHQRUJDQL]DGRVGHFREHUWXUDXQLYHUVDOFRQPHGLGDVFRQFUHWDV
SDUDUHGXFLUODH[FOXVLyQ(QORVQXPHURVRVSDtVHVFRQ
UiSLGRFUHFLPLHQWRGHOVHFWRUGHODVDOXGGRQGHYLYHQ
PLOORQHVGHSHUVRQDVHOSURSLRFUHFLPLHQWREULQda la oportunidad de basar los sistemas de salud en los
principios de una slida atencin primaria y de la coberWXUDXQLYHUVDOHQXQPRPHQWRHQTXHHVWiHQSOHQDH[SDQVLyQHYLWDQGRORVHUURUHVSRUDFFLyQFRPRLQYHUWLU
de forma desproporcionada en la atencin terciaria, u
RPLVLyQFRPRQRLQYHUWLUHQSROtWLFDVS~EOLFDVVDOXGDbles, que han caracterizado ltimamente a los sistemas
de salud de los pases de ingresos altos. Hay que reconoFHUTXHHOGHVDItRHVPXFKRPD\RUSDUDORVPLOORQHVGHSHUVRQDVTXHYLYHQHQORVSDtVHVGHIULFD\$VLD
sudoriental, donde el sector de la salud est creciendo
OHQWDPHQWH\SDUDORVPiVGHPLOORQHVGHSHUVRQDV
TXHYLYHQHQ(VWDGRVIUiJLOHV6LQHPEDUJRLQFOXVRHQ
esos casos, hay signos de crecimiento y pruebas de que
este se puede acelerar sin recurrir al mtodo contraproGXFHQWH\QRHTXLWDWLYRGHORVSDJRVGLUHFWRVHQORVSXQWRVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVTXHRIUHFHQSRVLELOLGDGHVGHH[SDQGLUORVVLVWHPDV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXG'H
hecho, estos pases tienen la necesidad, ms que ningn
otro, de optar por la APS y, como en el resto del mundo,
pueden empezar a hacerlo de inmediato.
(ODFWXDOFRQWH[WRLQWHUQDFLRQDOHVIDYRUDEOHDXQD
UHQRYDFLyQ GH OD$36 /D VDOXG PXQGLDO HV REMHWR GH
una atencin sin precedentes, en la que destacan el creciente inters por la unidad de accin, el aumento de
los llamamientos en pro de una atencin integral y uniYHUVDO\DVHDSRUSDUWHGHODVSHUVRQDV9,+SRVLWLYDV
o por quienes se ocupan de proporcionar tratamiento
y atencin, ministros de salud o el Grupo de los Ocho
* \ODSUROLIHUDFLyQGHPHFDQLVPRVGHQDQFLDFLyQ
LQQRYDGRUHV GH FDUiFWHU PXQGLDO UHODFLRQDGRV FRQ OD
solidaridad global. Asimismo, hay signos claros y poVLWLYRV GH XQ PD\RU GHVHR GH FRODERUDU HQ HO HVWDEOHcimiento de sistemas sostenibles para la salud en lugar
de aplicar enfoques parciales y fragmentados. Al mismo
WLHPSRVHDEUHODSHUVSHFWLYDGHUHIRU]DUODLQYHUVLyQ
LQWHUQDHQODUHYLWDOL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXGHQ

WRUQR D ORV YDORUHV GH OD$36 (O FUHFLPLHQWRGHO 3,%


FLHUWDPHQWHYXOQHUDEOHDODGHVDFHOHUDFLyQGHODHFRnoma, las crisis alimentaria y energtica y el calentamiento global est impulsando el gasto sanitario en el
PXQGRHQWHURFRQODQRWDEOHH[FHSFLyQGHORV(VWDGRV
IUiJLOHV$SURYHFKDUHVWHFUHFLPLHQWRHFRQyPLFREULQdara oportunidades para introducir las reformas necesaULDVGHOD$36TXHQRVHKLFLHURQHQORVDxRVRFKHQWD\
QRYHQWD6yORXQDSHTXHxDSDUWHGHORVJDVWRVVDQLWDULRV
se destinan actualmente a corregir distorsiones comunes
del funcionamiento de los sistemas de salud o a superar
ORV REVWiFXORV TXH OLPLWDQ OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV
SHUR HVDV SRVLELOLGDGHV H[LVWHQ \ HVWiQ FUHFLHQGR FRQ
rapidez. La solidaridad y la ayuda mundiales seguirn
siendo necesarias como complemento y ayuda a los pases que progresen lentamente, pero pasarn a ser menos
importantes en s que los intercambios, el aprendizaje
conjunto y la gobernanza global. Esta transicin ya se
ha producido en la mayor parte del mundo: casi todos
los pases en desarrollo han dejado de depender de la
ayuda. La cooperacin internacional puede acelerar la
FRQYHUVLyQ GH ORV VLVWHPDV GH VDOXG GHO PXQGR HQWUH
otras cosas, mediante una mejor canalizacin de la ayuGDSHURORVYHUGDGHURVSURJUHVRVVHORJUDUiQJUDFLDVD
una mejor gobernanza de la salud en los pases, tanto
en los de ingresos bajos como en los de ingresos altos.
Las autoridades sanitarias y los dirigentes polticos
constatan con incomodidad las actuales tendencias del
GHVDUUROORGHORVVLVWHPDVGHVDOXG\ODHYLGHQWHQHFHVLdad de adaptacin a los cambios en la demanda y los deVDItRVVDQLWDULRV\DODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDVHQUHODcin con la salud, lo que acenta la oportunidad de aplicar las reformas de la APS. La frustracin de la gente y
la presin por que haya una atencin de salud distinta
\PiVHTXLWDWLYD\XQDPD\RUSURWHFFLyQHQVDOXGSDUD
la sociedad estn en aumento: nunca hasta ahora haba
KDELGRH[SHFWDWLYDVWDQJUDQGHVFRQUHVSHFWRDORTXH
las autoridades sanitarias, y en concreto los ministerios
de salud, deberan estar haciendo a ese respecto. Si se
DSURYHFKDHVWHLPSXOVRODLQYHUVLyQHQODVUHIRUPDVGH
la APS podra acelerar la transformacin de los sistemas
de salud, de manera que los resultados sanitarios sean
PHMRUHV\VHUHSDUWDQGHIRUPDPiVHTXLWDWLYD(OPXQGR GLVSRQH GH WHFQRORJtD PiV DYDQ]DGD \ GH PHMRUHV
sistemas de informacin, lo que le ofrece la posibilidad
GH VDFDU HO Pi[LPR SURYHFKR GH OD WUDQVIRUPDFLyQ GH
los sistemas sanitarios. La creciente participacin de la
VRFLHGDG FLYLO HQ OD HVIHUD GH OD VDOXG \ OD PD\RU HFLHQFLDGHHVFDODGHOVDEHUFROHFWLYRHQHOSODQRPXQGLDO
SRUHMHPSORHQHOiPELWRGHORVPHGLFDPHQWRVHVHQFLDOHV UHIXHU]DQWDPELpQODVRSRUWXQLGDGHVGHp[LWR
(QORVGLH]~OWLPRVDxRVODFRPXQLGDGPXQGLDOKD
empezado a ocuparse de la pobreza y la desigualdad en

1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud

el planeta de forma ms sistemtica, por ejemplo, estaEOHFLHQGRORV2'0\SRQLHQGRGHUHOLHYHODFXHVWLyQGH


la desigualdad en la formulacin de las polticas sociales. A lo largo de ese proceso, el tema de la salud, muy
relacionado con todo ello, ha ocupado un lugar destacaGR(VWREULQGDODRSRUWXQLGDGGHLPSULPLUPiVHFDFLD
a la accin sanitaria, y crea adems las condiciones sociales necesarias para establecer alianzas slidas fuera
GHO VHFWRU GH OD VDOXG$Vt ODV DFWLYLGDGHV LQWHUVHFWRULDOHVYXHOYHQDVHUSURWDJRQLVWDV$FWXDOPHQWHPXFKDV

39

de las autoridades sanitarias consideran que su responsabilidad con respecto a la salud ya no se limita a las
LQLFLDWLYDVGHVXSHUYLYHQFLD\FRQWUROGHHQIHUPHGDGHV
VLQRTXHHQWUDxDFDSDFLGDGHVLPSRUWDQWHVYDORUDGDVSRU
las personas y la sociedad. La legitimidad de las autoULGDGHVVDQLWDULDVGHSHQGHFDGDYH]PiVGHORELHQTXH
sepan desarrollar y reformar el sector de la salud con
DUUHJORDORVYDORUHVGHODSREODFLyQWDQWRSRUORTXHVH
UHHUHDODVDOXGFRPRDORTXHVHHVSHUDGHORVVLVWHPDV
de salud en la sociedad.

APS: Evolucin nacional y


en la ciudad de Buenos Aires

Marco de la evolucin de la
Atencin Primaria de la Salud
6L ELHQ KD VLGR WUDWDGR HQ H[WHQVR HQ RWUD SDUWH FDEH
considerar una sntesis del marco histrico de la APS,
SDUDFRQWH[WXDOL]DUVXHYROXFLyQQDFLRQDO
+DQH[LVWLGRGLYHUVDVLQWHUSUHWDFLRQHVVREUHHOLPpacto y resultado de los conceptos e instrumentos declarados en Alma-Ata, desde las ms pesimistas, que
sugieren un gran fracaso, hasta las ms optimistas, que
sugieren su plena aceptacin mundial, con presencia en
todas las reformas sanitarias emprendidas en todos los
SDtVHVGHOPXQGR8WLOL]DUHPRVFRPREDVHSDUDHVWHFDptulo la interpretacin de la propia OMS, discutiendo
OXHJRODSHUWLQHQFLD\UHOHYDQFLDGHDOJXQRVFRQFHSWRV
\ DUPDFLRQHV D OD OX] GH OD H[SHULHQFLD DUJHQWLQD \
latinoamericana.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud en su
,QIRUPHVREUHODVDOXGHQHOPXQGRDORODUJRGHO
siglo XX habra habido tres generaciones superpuestas
de reformas del sistema de salud. Estas surgieron no
solo por las fallas percibidas en los sistemas de salud,
VLQRWDPELpQSRUTXHVHEXVFDEDPD\RUHFLHQFLDMXVWLFLD\FDSDFLGDGGHUHVSXHVWDDODVH[SHFWDWLYDVGHODV
SHUVRQDVDTXLHQHVVLUYHQORVVLVWHPDV
La primera generacin se caracteriz por la creacin de sistemas nacionales de atencin sanitaria y por
OD H[WHQVLyQ D ORV SDtVHV GH LQJUHVRV PHGLDQRV GH ORV
VLVWHPDV GH VHJXUR VRFLDO SULQFLSDOPHQWH HQ ORV DxRV
cuarenta y cincuenta en los pases ms ricos y un poco
GHVSXpVHQORVPiVSREUHV3DUDQDOHVGHORVVHVHQWD
PXFKRVVLVWHPDVIXQGDGRVyDxRVDQWHVHVWDEDQ

sometidos a fuertes presiones. Los costos se incremenWDEDQHQHVSHFLDODPHGLGDTXHHOYROXPHQ\ODLQWHQVLdad de la atencin hospitalaria aumentaba por igual en
los pases desarrollados y en desarrollo. En los sistemas
de cobertura nominal para toda la poblacin, quienes
PiVXWLOL]DEDQORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHJXtDQVLHQGRORV
que tenan mejor situacin econmica, y los intentos
para llegar a los pobres solan ser incompletos. Demasiadas personas seguan dependiendo de sus propios reFXUVRVSDUDSDJDUORVVHUYLFLRVGHVDOXG\DPHQXGRVROR
podan obtener atencin de poca calidad.
(VWRVSUREOHPDVHUDQHYLGHQWHV\FDGDYH]PiVDJXdos en los pases pobres. Las potencias coloniales en
frica y Asia, y los gobiernos de Amrica Latina haEtDQ HVWDEOHFLGR VHUYLFLRV GH VDOXG TXH HQ VX PD\RUtD
H[FOXtDQDODVSREODFLRQHVLQGtJHQDV3RUHMHPSORVLXQ
modelo europeo de atencin sanitaria se implantaba en
ORV SDtVHV GH IULFD DGPLQLVWUDGRV SRU *UDQ %UHWDxD
estaba principalmente concebido para los funcionarios
FRORQLDOHV\ORVH[SDWULDGRVFRQVHUYLFLRVVHSDUDGRVR
de segunda categora, si es que los haba, para los afriFDQRV6HFRQDEDDODVPLVLRQHVFDULWDWLYDV\DORVSURgramas de salud pblica la prestacin de algn tipo de
asistencia para la mayora, como ocurra en partes de
Europa. En consecuencia, en estas antiguas colonias y
pases de bajos ingresos, el sistema de salud nunca haEtDSRGLGRSUHVWDUQLVLTXLHUDORVVHUYLFLRVPiVEiVLFRV
a las personas de las zonas rurales. Se haban construido establecimientos de salud y consultorios, pero principalmente en las zonas urbanas. En la mayora de los
pases en desarrollo, los principales hospitales urbanos
reciban en torno a dos terceras partes del presupuesto

42

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

de salud del gobierno, a pesar de que atendan apenas


GHDGHODSREODFLyQ/RVHVWXGLRVVREUHORTXH
HQUHDOLGDGKDFtDQORVKRVSLWDOHVUHYHODEDQTXHODPLWDG
o ms del gasto de hospitalizacin se destinaba a tratar
afecciones que a menudo podran haberse resuelto mediante la atencin ambulatoria, como las enfermedades
diarreicas, la malaria, la tuberculosis y las infecciones
respiratorias agudas.
3RU FRQVLJXLHQWH H[LVWtD OD QHFHVLGDG GH HIHFWXDU
XQ FDPELR UDGLFDO TXH KLFLHUD D ORV VLVWHPDV PiV HFDFHVHQIXQFLyQGHORVFRVWRVPiVHTXLWDWLYRV\PiV
accesibles. De esta manera, la segunda generacin de
UHIRUPDV YLR HQ OD SURPRFLyQ GH OD DWHQFLyQ SULPDULD
de salud una ruta para alcanzar la cobertura asequible
GHWRGDODSREODFLyQ(VWHHQIRTXHUHHMDEDODH[SHULHQcia adquirida con los proyectos de control de enfermeGDGHV GH ORV DxRV FXDUHQWD HQ SDtVHV FRPR 6XGiIULFD
OD5HS~EOLFD,VOiPLFDGH,UiQ\ODDQWLJXD<XJRVODYLD
7DPELpQVHEDVDEDHQORVp[LWRV\ORVH[SHULPHQWRVGH
China, Cuba, Guatemala, Indonesia, Nger, la RepbliFD8QLGDGH7DQ]DQLD\HOHVWDGRGH0DKDUDVKWUDHQOD
India. Algunos de estos pases, y otros como Costa Rica
y Sri Lanka, lograron resultados de salud muy buenos a
XQFRVWRUHODWLYDPHQWHSHTXHxR\HQWDQVRORDxRV
VHDJUHJDURQGHDDxRVDODHVSHUDQ]DGHYLGDDO
nacer. En cada caso, haba un compromiso muy fuerte
GHYHODUSRUTXHWRGRVORVKDELWDQWHVUHFLELHUDQXQQLYHO
mnimo de servicios de salud, alimentos y educacin,
MXQWRFRQXQVXPLQLVWURVXFLHQWHGHDJXDSRWDEOH\VDneamiento bsico. Estos eran los elementos clave, junto
FRQODLQVLVWHQFLDHQPHGLGDVGHVDOXGS~EOLFDUHODWLYDV
D OD DWHQFLyQ FOtQLFD OD SUHYHQFLyQ HQ UHODFLyQ FRQ OD
curacin, los medicamentos esenciales y la educacin
de la gente por los trabajadores comunitarios de salud.
Al adoptar la atencin primaria como la estrategia para
alcanzar la meta de salud para todos en la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud de la
20681,&()FHOHEUDGDHQHQ$OPD$WD8566
DFWXDOPHQWHOODPDGD$OPDW\.D]DMVWiQ OD206GLR
QXHYRLPSXOVRDODVLQLFLDWLYDVSDUDOOHYDUDWHQFLyQVDnitaria bsica a las personas en todo el mundo.
El trmino primario SURQWR DGTXLULy XQD YDULHGDG
de connotaciones, algunas de ellas de carcter tcnico
UHODFLRQDGDVFRQHOSULPHUFRQWDFWRFRQHOVLVWHPDGH
VDOXGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQORVWUDWDPLHQWRVVHQFLOORVTXHSRGtDQVHUVXPLQLVWUDGRVSRUSURYHHGRUHVFRQ
SRFRDGLHVWUDPLHQWRRODVLQWHUYHQFLRQHVSDUDDWDFDUODV
FDXVDVSULPDULDVGHODVHQIHUPHGDGHV \RWUDVGHtQGROH
SROtWLFD GHSHQGLHQWHVGHODDFFLyQPXOWLVHFWRULDORGH
ODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD /DPXOWLSOLFLGDGGHVLJQLFDGRV\VXVFRQVHFXHQFLDVa menudo contradictorias
para la polticaH[SOLFDQSRUTXpno hay un solo modelo
de atencin primaria y por qu ha sido difcil imitar los

HMHPSORVH[LWRVRVGHORVSDtVHVRHVWDGRVTXHDSRUWDURQ
las primeras pruebas de que poda lograrse un mejoramiento sustancial de la salud a un costo asequible. En
muchos pases se hicieron considerables esfuerzos por
adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que
SUHVWDUDQ VHUYLFLRV EiVLFRV \ HFDFHV HQ IXQFLyQ GHO
costo, en establecimientos rurales sencillos, a la poblacin que hasta ese momento tena poco o ningn acceso
a la moderna atencin de salud. En la India, por ejemplo, estos trabajadores recibieron adiestramiento y se
UHSDUWLHURQHQPiVGHSXHVWRVGHVDOXGVHJ~Q
lo cual nominalmente atendan a casi dos terceras partes
de la poblacin.
$SHVDUGHHVWDVLQLFLDWLYDVFRQHOWLHPSRPXFKRV
de esos programas se consideraron cuanto menos fraFDVRV SDUFLDOHV (O QDQFLDPLHQWR HUD LQDGHFXDGR ORV
trabajadores tenan poco tiempo para dedicarlo a la preYHQFLyQ\DODH[WHQVLyQKDFLDODFRPXQLGDGVXDGLHVWUDPLHQWR \ HTXLSR HUDQ LQVXFLHQWHV SDUD ORV SUREOHmas que afrontaban, y la calidad de la atencin era tan
GHFLHQWHTXHVHFDUDFWHUL]DEDFRPRprimitiva en lugar
de primaria, en particular cuando la atencin primaria
VHOLPLWDEDDORVSREUHV\VRORDORVVHUYLFLRVPiVVHQcillos. Ha quedado demostrado que resulta particularmente difcil hacer que los sistemas de envo UHIHUHQFLD
\FRQWUDUHIHUHQFLD SURSLRVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGH
LQGLVSHQVDEOHVSDUDVXGHVHPSHxRDGHFXDGRIXQFLRQHQ
GHIRUPDDGHFXDGD/RVVHUYLFLRVGHORVQLYHOHVLQIHULRres del sistema a menudo se utilizaban mal, de manera
TXHTXLHQHVSRGtDQHYLWDEDQSRUORFRP~QHVRVQLYHOHV
HLEDQGLUHFWDPHQWHDORVKRVSLWDOHV8QDFRQVHFXHQFLD
GHHOORIXHTXHORVSDtVHVVLJXLHURQLQYLUWLHQGRHQFHQWURVGHWHUFHUQLYHOXELFDGRVHQODVFLXGDGHV
En los pases desarrollados, la atencin primaria se
ha integrado mejor en la totalidad del sistema, quizs
porque se ha asociado ms con el ejercicio de la mediFLQDJHQHUDO\ IDPLOLDU\ FRQSURYHHGRUHVGHXQ QLYHO
ms bajo como las enfermeras de atencin directa y los
DVLVWHQWHVPpGLFRV8QDPD\RUGHSHQGHQFLDGHHVWHWLSR
de personal forma el ncleo de los programas actuales
de reforma de muchos pases desarrollados. La llamada
DWHQFLyQ UHJXODGD managed care  SRU HMHPSOR SURFXUDVREUHWRGRIRUWDOHFHUODDWHQFLyQSULPDULD\HYLWDU
los tratamientos innecesarios, en especial la hospitalizacin.
Cabe formular crticas al enfoque principal del moYLPLHQWRGHDWHQFLyQSULPDULDSRUTXHSUHVWDPX\SRFD
atencin a la demanda de asistencia sanitaria por parte
GHODJHQWH\VHFRQFHQWUDFDVLH[FOXVLYDPHQWHHQVXV
necesidades presuntas. Los sistemas no cumplen su cometido cuando estos dos conceptos no son congruenWHVSRUTXHHQWRQFHVORVVHUYLFLRVRIUHFLGRVQRSXHGHQ
FRLQFLGLU FRQ DPERV /D DWHQFLyQ LQVXFLHQWH D OD GH-

2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires

PDQGDVHUHHMDHQHOKHFKRGHTXHOD'HFODUDFLyQGH
$OPD$WDKDFHFDVRRPLVRGHOQDQFLDPLHQWR\ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUSULYDGRDPHQRVTXHVH
interprete que la participacin comunitaria comprende
QDQFLDPLHQWRSULYDGRHQSHTXHxDHVFDOD
La pobreza es una de las razones por las que quizs
ODV QHFHVLGDGHV QR VH H[SUHVHQ HQ OD GHPDQGD \ HVR
SXHGH UHVROYHUVH RIUHFLHQGR OD DWHQFLyQ VDQLWDULD D XQ
FRVWRORVXFLHQWHPHQWHEDMRQRVRORHQWpUPLQRVPRQHWDULRV VLQR WDPELpQ HQ WLHPSR \ HQ JDVWRV H[WUDPpdicos. Pero hay muchas otras razones que determinan
una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo
que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimienWRV PpGLFRV \ RIUHFHU VHUYLFLRV WDO YH] QR EDVWH SDUD
resolverla.
En general, tanto las reformas de la primera generacin como las de la segunda se han regido mucho por
la oferta. La preocupacin por la demanda es ms caracterstica de los cambios de la tercera generacin que
actualmente est en marcha en muchos pases e incluye
reformas tales como hacer que el dinero siga al paciente y no que el paciente siga al dinero como se ha
dicho y abandonar la costumbre de simplemente dar a
ORVSURYHHGRUHVXQSUHVXSXHVWRTXHDVXYH]VXHOHHVWDU
determinado por necesidades presuntas.
Si la base de organizacin y calidad de la atencin
primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial,
JUDQSDUWHGHORVIXQGDPHQWRVWpFQLFRVVLJXHVLHQGRYiOLda, y se ha mejorado en forma continua. Este logro puede
FRQVLGHUDUVH D JUDQGHV UDVJRV FRPR XQD FRQYHUJHQFLD
SDXODWLQD KDFLD OR TXH OD 206 OODPD HO QXHYR FRQFHSto del acceso para toda la poblacin, segn el cual se
pretende facilitar atencin sanitaria esencial de alta caliGDGGHQLGDSULQFLSDOPHQWHSRUHOFULWHULRGHHFDFLDHQ
IXQFLyQGHORVFRVWRVDWRGRVHQYH]GHODFFHVRDWRGDOD
atencin posible para toda la poblacin o solo la atencin
ms sencilla y ms bsica para los pobres.
'H FXDOTXLHU PRGR GLYHUVRV WUDEDMRV TXH HVWXGLDron la contribucin de la APS a una serie de medidas
GHUHVXOWDGRVHQVDOXGGHSDtVHVGHUHQWDDOWDGHOD
OCDE, han sugerido que un buen sistema de atencin
SULPDULD\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHORQJLWXGLQDOLGDG VHJXL-

43

PLHQWR GH SDFLHQWHV HQ HO WLHPSR  FRRUGLQDFLyQ HQWUH


QLYHOHV RULHQWDFLyQ IDPLOLDUFRPXQLWDULD \ UHJXODFLyQ
JHRJUiFDTXHIDFLOLWHHODFFHVRVHDVRFLDQDXQDPHMRU
VDOXGGHODSREODFLyQ3HURH[LVWHdependencia de senda1 WUDV  DxRV GH HYROXFLyQ H LQFHVDQWHV UHIRUPDV
QLQJXQRGHHVRVSDtVHVKDFUX]DGRODPHGLDGLYLVRULD
entre el grupo muy orientado hacia la atencin primaria
y el grupo poco orientado hacia ella.
3DUD6WDUHOGODDWHQFLyQSULPDULDVXHOHSHUFLELUVH
como el componente ms esencial de un buen sistema
de salud. No obstante, en esta poca de creciente espeFLDOL]DFLyQDOJXQRVODYHQFRPRXQREVWiFXORDUFDLFR
que demora innecesariamente el acceso a un especialista. En algunos lugares, tener que acudir a un mdico
JHQHUDODQWHVGHSRGHUYLVLWDUDXQHVSHFLDOLVWDVHFRQVLdera una violacin del derecho del paciente a elegir su
atencin y un fenmeno incompatible con la ideologa
GHPHUFDGRHQODSURYLVLyQGHVHUYLFLRV
El nmero ideal de mdicos generales por habitanWHHVFXHVWLyQPX\GHEDWLGD\YDUtDVHJ~QODGHQLFLyQ
de atencin primaria que se aplique. Algunos estudios
han mostrado una relacin directa entre el acceso a serYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\HOQLYHOJHQHUDOGHVDOXG
de una poblacin; otros han encontrado que los costos
de la atencin se reducen al reducirse el nmero de mdicos generales por habitante.
Al ser quien decide si un paciente debe ir a un especialista, el mdico general limita indirectamente el
nmero de pruebas complejas innecesarias y potencialmente yatrgenas. Por otra parte, hasta la fecha, no se ha
probado que la atencin primaria redunde en resultados
PpGLFRVGHVIDYRUDEOHV(QXQHVWXGLRPX\H[WHQVRTXH
VHUHDOL]yHQORVDxRVRFKHQWDHQSDtVHVLQGXVWULDOLzados occidentales, los sistemas de salud orientados a
la atencin primaria se asociaron con costos ms bajos,
mayor satisfaccin por parte de los usuarios, mejor niYHOGHVDOXG\PHQRUXVRGHPHGLFDPHQWRV1RREVWDQte, hay pocos datos sobre la relacin entre los resultados
REWHQLGRV\ODVGLVWLQWDVYDULDEOHVTXHHQWUDQHQMXHJR
HQODDWHQFLyQSULPDULDHOWLSRGHPpGLFRTXHODSURYHH
el mtodo de remuneracin, la medida en que el mGLFR JHQHUDO LQWHUYLHQH HQ HO WUDWDPLHQWR GH SDFLHQWHV

1
/DH[SUHVLyQTXHPHMRUUHVXPHHOFRQFHSWRdependencia de senda path dependance HVVLPSOH\OODQDPHQWHTXHODKLVWRULDFXHQWD
+RGJVRQ $XQTXHVHHQIUHQWDXQDJDPDGHSRVLEOHVIXWXURVHVLQHYLWDEOHTXHHQHOGHVHQYROYLPLHQWRVRFLDOODVFRQGLFLRQHV
iniciales cuenten. La historia siempre pasa factura. No slo la herencia institucional acumulada en el pasado pesa en las opciones polWLFDVGHOSUHVHQWHVLQRTXHWDOHQWUDPDGRLQVWLWXFLRQDOVLUYHGHIUDJXDDXQDVRUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHVFX\DFDSDFLGDGGHVXSHUYLYHQFLD
depende del mantenimiento del statu quo. Por lo tanto, los cambios en la tecnologa social, aunque no necesariamente en la tecnologa
ItVLFDUHSUHVHQWDQXQDDPHQD]DDODVUHODFLRQHVGHSRGHUH[LVWHQWHV
Este concepto se emparenta con lo que se llama encapsulamiento ceremonialTXHVLJQLFDLQFDSDFLGDGGHFDPELDUGHLQYHQWDUGHLQQRYDUGHGLVHxDULQVWLWXFLRQHVSDUDHQIUHQWDUQXHYRVSUREOHPDVRQXHYDVH[SUHVLRQHVGHYLHMRVSUREOHPDV &DWDOi2OLYHUDV5HY&LHQFLDV
Soc

44

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

POBLACIN CUBIERTA
INTERVENCIONES INCLUIDAS

SLO LOS POBRES

TODA LA
POBLACIN

Bsica o sencilla

Atencin sanitaria
primitiva

Concepto original

Esencial o ecaz en funcin de los costos

Atencin Primaria

El nuevo concepto de
acceso para todos

Todo lo que sea mdicamente til

De salud selectiva (nunca


de consider seriamente)

El concepto clsico de
acceso para todos

Tabla 2.1: Cobertura de la poblacin por varias intervenciones, segn las diferentes nociones de atencin primaria
de la salud. $GDSWDGRGH)UHQN-%XLOGLQJRQWKHOHJDF\SULPDU\KHDOWKFDUHDQGWKHQHZSROLF\GLUHFWLRQVDW:+2
'LVFXUVRSURQXQFLDGRDQWHOD$VRFLDFLyQ(VWDGRXQLGHQVHGH6DOXG3~EOLFD&KLFDJR,OOLQRLVGHQRYLHPEUHGH

KRVSLWDOL]DGRVHWF8QRGHORVSRFRVHVWXGLRVUHDOL]Ddos sugiere, por ejemplo, que los sistemas basados en


el cobro de una tarifa por consulta tienen consecuenFLDV GHVIDYRUDEOHV HQWUH HOODV XQD GLVWULEXFLyQ PHQRV
HTXLWDWLYDGHPpGLFRVGHQWURGHXQDSREODFLyQPHQRV
remisiones a especialistas, menos encuentros semanales
entre mdico y paciente y una mayor frecuencia de las
YLVLWDVDGRPLFLOLR
/RVEHQHFLRV\ODVGHVYHQWDMDVGHORVVLVWHPDVGH
salud estructurados en torno a la atencin primaria dan
OXJDUDDPSOLDVHVSHFXODFLRQHV3DUDH[DPLQDUODFXHVWLyQFRQYHUGDGHURULJRUHVSUHFLVRTXHODLQYHVWLJDFLyQ
se centre en las distintas caractersticas de la atencin
SULPDULDXWLOL]iQGRODVFRPRYDULDEOHVSDUDGHWHUPLQDU
los resultados de la atencin.
/RVFRQFHSWRVGHTXHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV\
nutricionales pueden lograr un cambio sustancial en la
salud de grandes poblaciones y el de obtener buena salud a bajo costo si los esfuerzos se concentran de modo
VHOHFWLYRHQODVHQIHUPHGDGHVTXHRFDVLRQDQXQDFDUJD
JUDQGHSHURHYLWDEOHGHPDODVDOXGFRQVWLWX\HQODEDVH
GH ORV FRQMXQWRV GH LQWHUYHQFLRQHV OODPDGRV bsicos,
esenciales o prioritariosTXHVHKDQHODERUDGRHQYDULRV
pases a partir de informacin epidemiolgica y clcuORVGHHFDFLDHQIXQFLyQGHORVFRVWRVGHODVLQWHUYHQciones. Adems, las fallas comunes en el diagnstico y
el tratamiento, debidas al adiestramiento inadecuado y
DODVHSDUDFLyQH[FHVLYDHQWUHODVDFWLYLGDGHVGHFRQWURO
GHHQIHUPHGDGHVKDQPRWLYDGRHODJUXSDPLHQWRGHODV
LQWHUYHQFLRQHV \ HO DGLHVWUDPLHQWR PiV FRPSOHWR SDUD
apoyarlas; en este sentido, es digna de mencin la estraWHJLD GH DWHQFLyQ LQWHJUDGD D ODV HQIHUPHGDGHV SUHYDlentes de la infancia.
(VWD HYROXFLyQ WDPELpQ VXSRQH DVLJQDU PD\RU LPSRUWDQFLDDODVQDQ]DVS~EOLFDVJDUDQWL]DGDV\UHJODmentadas por el sector pblico, pero no necesariamente
D OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV SRU ORV HVWDEOHFLPLHQWRV
S~EOLFRV < HVWR HQWUDxD XQD VHOHFFLyQ H[SOtFLWD GH

ODV SULRULGDGHV HQWUH ODV LQWHUYHQFLRQHV UHVSHWDQGR HO


SULQFLSLR pWLFR GH TXH TXL]i VHD QHFHVDULR \ HFLHQWH
UDFLRQDU ORV VHUYLFLRV SHUR TXH HV LQDGPLVLEOH H[FOXLU
DJUXSRVHQWHURVGHSREODFLyQ6LQHPEDUJRGHQLUXQ
FRQMXQWRGHLQWHUYHQFLRQHVTXHEHQHFLDUtDQGHSUHIHrencia a los pobres si se aplicaran cabalmente a la poblacin es ms fcil que garantizar que la mayora de
ORV SREUHV HQ UHDOLGDG VH EHQHFLDUiQ R TXH OD PD\RUtDGHORVEHQHFLDULRVVRQSREUHV/RVVHUYLFLRVGH
atencin sanitaria prestados por el gobierno, aunque por
lo general estn destinados a los pobres, a menudo los
usan ms los ricos. En 11 pases para los cuales la disWULEXFLyQGHORVEHQHFLRVVHKDFDOFXODGRDSDUWLUGHOD
distribucin del gasto pblico y de las tasas de utilizacin, el quintil ms pobre de la poblacin nunca recibe
QLVLTXLHUDODSDUWHTXHOHFRUUHVSRQGH  \HQVLHWH
GHHVRVSDtVHVHOTXLQWLOPiVULFRUHFLEHHQWUH\
GHO EHQHFLR WRWDO (VWH VHVJR D IDYRU GH ORV ULFRV VH
GHEHHQJUDQSDUWHDOXVRGHVSURSRUFLRQDGRGHORVVHUYLcios hospitalarios por las personas adineradas, quienes
FRQXQDH[FHSFLyQ VLHPSUHUHFLEHQSRUORPHQRVHO
GHOEHQHFLRJHQHUDO/DGLVWULEXFLyQGHODDWHQFLyQSULPDULDHVFDVLVLHPSUHPiVEHQHFLRVDSDUDORV
SREUHV TXH OD DWHQFLyQ KRVSLWDODULD OR TXH MXVWLFD OD
importancia que se asigna a aquella como una forma de
OOHJDU D ORV PHQRV IDYRUHFLGRV$XQ DVt ORV SREUHV D
YHFHVREWLHQHQPHQRVEHQHFLRVGHODDWHQFLyQSULPDULD
que los ricos. Los pobres suelen recibir gran parte de
su atencin ambulatoria personal que corresponde al
grueso de la utilizacin que hacen del sistema de salud
y de los gastos sanitarios costeados con su propio dinero
y, adems, brinda la principal oportunidad para lograr
RWUDV JDQDQFLDV GH VDOXG GH SURYHHGRUHV SULYDGRV \
HVRVVHUYLFLRVORVSXHGHQIDYRUHFHUPiVRPHQRVTXHOD
atencin ofrecida por el sector pblico.
En muchas reformas actuales de la tercera generacin se incorporan las ideas de responder ms a la dePDQGDWUDWDQGRFDGDYH]PiVGHORJUDUHODFFHVRSDUD

2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires

ORVSREUHV\KDFLHQGRKLQFDSLpHQHODVSHFWRQDQFLHro, incluidos los subsidios, y no solo en la prestacin


GHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUS~EOLFR(VWDVWHQWDWLYDVVRQ
ms difciles de caracterizar que las reformas anteriores,
SRUTXHREHGHFHQDXQDPD\RUGLYHUVLGDGGHUD]RQHVH
LQFOX\HQPD\RUH[SHULPHQWDFLyQ(QSDUWHUHHMDQORV
profundos cambios polticos y econmicos que se han
YHQLGR SURGXFLHQGR HQ HO PXQGR 3DUD QDOHV GH ORV
DxRVRFKHQWDHVWDEDHQPDUFKDHQ&KLQD(XURSD&HQWUDO \ OD DQWLJXD8QLyQ 6RYLpWLFDOD WUDQVIRUPDFLyQGH
las economas centralizadas en economas de mercado.
/DDFHQWXDGDLQWHUYHQFLyQHVWDWDOHQODHFRQRPtDHVWDED
perdiendo credibilidad en todas partes, lo que condujo
DODYHQWDR OLTXLGDFLyQGHODVHPSUHVDVGHO(VWDGRD
la promocin de ms competencia, tanto interna como
H[WHUQDDODUHGXFFLyQGHORVFRQWUROHV\ODVUHJODPHQtaciones gubernamentales y, en general, a dejar la situacin librada a las fuerzas del mercado. Desde el punto
GHYLVWDLGHROyJLFRHVWRVLJQLFDEDDVLJQDUPD\RULPportancia a la capacidad de decisin y la responsabiliGDGLQGLYLGXDOHV3RUHOODGRSROtWLFRVLJQLFDEDOLPLWDU
ODVSURPHVDV\ODVH[SHFWDWLYDVDFHUFDGHORTXHGHEtDQ
hacer los gobiernos, en particular por conducto de los
LQJUHVRVJHQHUDOHVSDUDDMXVWDUVHPHMRUDVXYHUGDGHUD
FDSDFLGDGQDQFLHUD\GHRUJDQL]DFLyQ
/RV VLVWHPDV GH VDOXG QR KDQ TXHGDGR D VDOYR GH
HVWRVFDPELRVDJUDQHVFDOD8QDGHODVFRQVHFXHQFLDV
ha sido el aumento considerable del inters por los meFDQLVPRVH[SOtFLWRVGHVHJXURHQHVSHFLDOORVGHQDQFLDPLHQWR SULYDGR (Q YDULRV SDtVHV DVLiWLFRV VH KDQ
efectuado reformas que incluyen esos cambios; en consecuencia, el seguro de salud para todos se ha introducido en diferentes grados en la Repblica de Corea, MaODVLD6LQJDSXU\&KLQD SURYLQFLDGH7DLZiQ 7DPELpQ
se han hecho reformas en Argentina, Chile, Colombia y
0p[LFRFRQREMHWRGHXQLFDUDPSOLDURIXVLRQDUODFRbertura de seguro, y as lograr una mayor participacin
en el riesgo; asimismo, una combinacin de atencin sanitaria costeada por el seguro y directamente por el asegurado ha reemplazado gran parte del sistema pblico
en todos los pases que anteriormente eran comunistas.
En los pases desarrollados que ya contaban con cobertura para toda la poblacin, han tenido lugar cambios
JHQHUDOPHQWH PHQRV GUiVWLFRV HQ HO QDQFLDPLHQWR GH
la atencin sanitaria.
Pero ha habido cambios sustanciales en quin determina cmo se utilizarn los recursos y en los arreglos
mediante los que se mancomunan los fondos y se paga
DORVSURYHHGRUHV(QRFDVLRQHVVHKDUHVSRQVDELOL]DGR
a los mdicos generales y a los mdicos de atencin primaria, en su calidad de porteros del sistema sanitario,
no solo de la salud de sus pacientes sino tambin de las
consecuencias ms generales del uso de recursos para

45

cualquier tratamiento prescrito. En algunos pases, esta


funcin se ha formalizado mediante el establecimiento
de la asignacin de presupuestos por los mdicos generales y los mdicos de atencin primaria, por ejemplo,
mediante la asignacin de fondos para el ejercicio de
ODPHGLFLQDJHQHUDOHQHO5HLQR8QLGR foundholders 
las organizaciones para el mantenimiento de la salud
Health Maintenance Organizations  HQ ORV (VWDGRV
8QLGRV \ ODV DVRFLDFLRQHV GH HMHUFLFLR SURIHVLRQDO LQGHSHQGLHQWHHQ1XHYD=HODQGD(QORV(VWDGRV8QLGRV
HOSRGHUKDSDVDGRHQJUDQPHGLGDGHORVSURYHHGRUHV
a los aseguradores, que actualmente controlan en gran
SDUWH HO DFFHVR GH ORV PpGLFRV D ORV SDFLHQWHV \ YLFHYHUVD
Como puede inferirse, esta interpretacin histrica
bien que una historia demasiado cercana, que quiz
QHFHVLWH GH XQD PD\RU SHUVSHFWLYD SDUD RSWLPL]DU VX
HQWHQGLPLHQWRWRPDFRPRXQDQDWXUDOHYROXFLyQGHOD
$36 OD LQFRUSRUDFLyQ GH H[SHULHQFLDV FRPR OD GH ORV
foundholders y el managed care, entre otras formas de
prestar atencin tanto a la demanda como a la compeWHQFLD H LQFHQWLYRV 6LQ FDHU HQ XQ fundamentalismo
sobre la conceptualizacin declarada en Alma-Ata, hoy
PXFKDV GH HVWDV H[SHULHQFLDV VRQ SRU OR PHQRV PX\
GLVFXWLGDV$VLPLVPRDSDUHFHQQXHYRVSHOLJURVGHDOHjarse de algunos conceptos liminares sobre la APS, aun
FXDQGRODVUHIRUPDV\DYDQFHVVHDQDSDUHQWHPHQWHXQ
gran progreso.
(Q *UDQ %UHWDxD HQ  HO JRELHUQR ODERULVWD
RSWySRUPDQWHQHUXQSDSHOUHOHYDQWHSDUDORVJHQHUDOLVWDVFRPRHMHGHOVLVWHPDDWUDYpVGHODFUHDFLyQGH
ORVJUXSRVGH$WHQFLyQ3ULPDULD 3&*7primary care
groups primary care trusts (VWDQXHYDSROtWLFDWHQtD
PXFKRV SXQWRV GH FRQWDFWR FRQ OD LQLFLWDWLYD GH FRPSUD WRWDO GH VHUYLFLRV Total purchasing pilots TPP /
Agrupaciones de generalistas con capacidad de compra
GHWRGRVORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVSDUDVXSREODFLyQ TXH
VHGHVDUUROOyHQDVROLFLWXGGHXQDVHULHGHfundholders TXH TXHUtDQ H[WHQGHU VX FDSDFLGDG GH FRPSUD
a emergencias, maternidad, ingresos psiquitricos, ingresos mdicos y geriatra. Algunos resultados destacan
el escaso impacto conseguido por la forma en que se
introdujeron los TPPs; la funcin compradora de los geQHUDOLVWDVSDUHFHWHQHUPiVHIHFWLYLGDGFXDQGRVHWUDWD
GHDOWHUDUHOHTXLOLEULRHQDTXHOORVVHUYLFLRVTXHSXHGHQ
salir del hospital, y menos en los aspectos propios del
GHVHPSHxR \ OD FDOLGDG GH ORV VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
SDUD OR TXH OD DXWRULGDG GH GLVWULWR SRGUtD WHQHU PiV
UHOHYDQFLD 
El managed care DWHQFLyQJHUHQFLDGDFXLGDGRVGLULJLGRVRDWHQFLyQQRUPDWL]DGD HVXQHQIRTXHGHGHVDUUROORGHVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGTXHWLHQHXQDLPportancia creciente. Su mayor progreso se ha producido

46

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

HQ ORV ((88 GRQGH VH OH UHFRQRFH FRPR XQD GH ODV
caractersticas principales de las propuestas de reforma
GHVDOXG\DXQTXHHOFRQFHSWRQRHVIRUPXODGRH[SOtcitamente, sus elementos estn presentes en propuestas
GHUHIRUPDGHVDOXGGHYDULRVSDtVHVGH$PpULFD/DWLQD
\HO&DULEH 236206 1DFLyFRPRXQDDOWHUQDWLYDSDUDODSREODFLyQIUHQWHDOSDJRGLUHFWRDPpGLFRV
y hospitales; los planes de salud asumen la responsaELOLGDGGHRIUHFHUGHWHUPLQDGRVVHUYLFLRVDXQDSREODFLyQYROXQWDULDPHQWHDOLDGDDFDPELRGHXQDSULPDMD
DQXDO&RPSUHQGHODFUHDFLyQGHLQFHQWLYRVSDUDTXHORV
DOLDGRVHOLMDQSODQHVGHEDMRFRVWR\HOGHVDUUROORGH
estndares uniformes de sistemas de informacin, que
SHUPLWLUtD D ORV FRPSUDGRUHV \ VXV DOLDGRV FRPSDUDU
la utilizacin, costo, calidad y satisfaccin del desemSHxRGHORVGLIHUHQWHVSODQHVHQFRPSHWHQFLD\SRUOR
WDQWRKDFHUHOHFFLRQHVPiVFRVWRHIHFWLYDV+DQJDQDGR
importancia a raz de la aparicin de grupos de usuarios
TXHQDQFLDQVXDWHQFLyQFRQODPRGDOLGDGGHSDJRSRU
FDSLWDFLyQHOVHUYLFLRHVWiDFDUJRGHPpGLFRVGHFXLGDGRVSULPDULRVTXHQRWLHQHQFRQWUDWRVH[FOXVLYRV/D
H[LVWHQFLDGHXQDUHGGHSURYHHGRUHVHVODFDUDFWHUtVWLFD
ms importante que distingue a la atencin gerenciada;
HO DOLDGR TXH VH DWLHQGH IXHUD GH OD UHG GH VHUYLFLRV
tiene una limitada cobertura o no tiene cobertura por el
VHUYLFLRHVWRVSODQHVGHJHUHQFLDLQFOX\HQDFWLYLGDGHV
GHUHYLVLyQGHODXWLOL]DFLyQ&DVLWRGDVODVDFWLYLGDGHV
de una organizacin de salud, basada en el managed
care pueden ser consideradas de marketing, y este debe
VHUYLVWRFRPRXQFRQFHSWR\XQSURFHVRHOFRQFHSWR
de entender las necesidades y deseos de sus miembros,
PLHQWUDVTXHHOSURFHVRHVFUHDU\HQWUHJDUVHUYLFLRVTXH
satisfagan los deseos de los miembros y renan metas
QDQFLHUDV\GHFDOLGDG
Al respecto resulta interesante transcribir los conFHSWRVGH(OOLV\%XUQV -RXUQDORI0DQDJHG&DUH, 1997
/ -RXUQDORI,QWHJUDWHG&DUH TXHLQWURGXFHQDKRra el integrated care.
Los costos para el cuidado de la salud estn creciendo ms rpido que la habilidad de las economas
nacionales para sostenerlos. La contencin de costos se
KDVHJXLGRULJXURVDPHQWHHQ((88GRQGHXQVLVWHPD
FRPSOHMRGHLQFHQWLYRV\SHQDOLGDGHVHVXVDGRSRUORV
SURYHHGRUHV GH VDOXG SDUD FRQWURODU FDOLGDG \ FRVWRV
RSHUDWLYRVOtPLWHV(VWHVLVWHPDHVFRQRFLGRFRPRManaged care 0& 
8QD GHQLFLyQ WtSLFD SRGUtD GHVFULELUOR FRPR XQ
DFHUFDPLHQWR SODQLFDGR SDUD EULQGDU VHUYLFLRV Ppdicos, buscando controlar costos y mejorar la calidad
PHGLDQWHXQDYDULHGDGGHPpWRGRVTXHSRGUtDQLQFOXLU
FRQWURODU OD DFFHVLELOLGDG UHYLVLyQ GH HVWiQGDUHV GH
WUDWDPLHQWR\HOXVRGHLQFHQWLYRVSDUDPHMRUDUODHciencia.

Est en el corazn del managed care que lo que es


PHMRU SDUD HO SDFLHQWH SXHGH VHU GHQLGR \ FRQYHUWLGR
HQXQSURWRFRORTXHSXHGHVHULPSOHPHQWDGRFRQHFDcia. El 0&, por su naturaleza altera las decisiones de los
mdicos sobre sus pacientes. Busca limitar la libertad clnica donde esta libertad podra resultar en la prescripcin
GHXQWUDWDPLHQWRQRHFLHQWHQLHIHFWLYR&RPLHQ]DQD
emerger pruebas apuntando a una mejora de los resultados y una percepcin, por parte de los pacientes, de los
EHQHFLRVGHXQDFHUFDPLHQWRSODQLFDGRSDUDVXWUDWDPLHQWR/RTXHWRGDYtDWHQHPRVTXHYHUHVHOXVRGHO0&
SDUDFRQWHQHUFRVWRV6HJXUDPHQWHYHQGUi/DVYHQWDMDV
potenciales del 0&SDUDORVSURYHHGRUHVQRKDQVLGRLJQRUDGDVSRUODLQGXVWULDGHORVVHJXURVSULYDGRV/DLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD\DYLRODRSRUWXQLGDGHQHVWHFDPSR
Creemos que es tiempo de una discusin en la imSOHPHQWDFLyQ\GLVHxRGHSURJUDPDVGH0&. No sabePRVFyPRSRGUtDHYROXFLRQDUIUHQWHDODVWHQVLRQHVHQtre la libertad clnica y la contencin de costos. Tambin
TXHUHPRVH[DPLQDUFyPRHVWRVSURJUDPDVSRGUtDQGHsarrollarse cuando se aplican a sistemas de salud fuera
GH((88
+D VLGR REMHWR GH FRQWURYHUVLD HQ ORV ((88 \ VX
OOHJDGDD(XURSDVHYHFRQSUHRFXSDFLyQSRUSDUWHGH
los clnicos y los gerenciadores. Asumimos que el 0&
sera un trmino que todos los trabajadores de la salud
reconoceran como una coleccin de herramientas y tcnicas con las que se brindaran cuidados de alta calidad
y accesibles econmicamente. Pero el trmino tom
XQVLJQLFDGRGHFRQWUROH[WHUQRDKRUURGHFRVWRV\
PiVD~QDOJRQRGHVHDEOHTXHYLQRGH((886LQWpWLFDPHQWH0& es una mala palabra.
$ SHVDU GH OD LQFHUWLGXPEUHTXH H[LVWH HQ OD PHQte de los europeos, persiste una importante fuerza para
HO GHVDUUROOR GH SUiFWLFDV FRVWR HIHFWLYDV (Q HO 5HLQR
8QLGRXQQ~PHURGHFOtQLFRVKDDGRSWDGRODWpFQLFDGH
integrated care pathway ,&3  (Q OD GHVFULSFLyQ GHO
QXHYRVLVWHPDQDFLRQDOGHVDOXGVHKL]RPHQFLyQGHUHFRQVWUXLUORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHPDQHUDTXHEULQGHQ
salud de alta calidad, basada en la necesidad, no en la
capacidad para pagar. Se reemplaza el mercado interno con cuidados integrales. Mucho, sino toda de esta
YLVLyQ HVWi EDVDGR HQ PXFKDV KHUUDPLHQWDV TXH HVWiQ
agrupadas bajo el amplio trmino de 0&, pero se aconsej no usar esta palabra. Qu comprende integrated
care FXLGDGRVLQWHJUDGRV "'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHO
Gobierno cuidados integrados e integralesSURYHHUi; en
el hogar, consejos rpidos y sencillos e informacin a
las personas sobre salud-enfermedad y el sistema nacional de salud; en la comunidad, consejo y tratamiento en
consultorios locales y centros de salud; en el hospital,
UiSLGR DFFHVR D VHUYLFLRV HVSHFLDOL]DGRV UHODFLRQDGRV
con consultorios locales y centros de salud.

2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires

Estos escenarios comprenden aspectos que hoy debemos considerar como integrated care y no managed
care.
Integracin en trminos de gerenciamiento de enferPHGDG HV SDUWH GH XQD YLVLyQ GHO IXWXUR 3RU PXFKDV
condiciones, el cuidado de alta calidad es dado por un
equipo de profesionales que pueden ser doctores o enfermeras entrenados, que trabajan en Atencin Primaria
o totalmente basado en la prctica hospitalaria.
Como colofn de este captulo es importante transcribir el Informe de la Comisin sobre Macroeconoma y
Salud; Macroeconomics and health: investing in health
for economic development*LQHEUD206
x 6H GHVWDFD HO SDSHO JUDQGHV UHSHUFXVLRQHV TXH
DOJXQDVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVEiVLFDV\GHEDMR
costo pueden tener en las principales causas de enIHUPHGDGHVHYLWDEOHV
x /DV LQWHUYHQFLRQHV SDUD DWDFDU HVWRV SUREOHPDV GH
salud forman parte integral de las estrategias y programas nacionales de atencin primaria de salud
$36  TXH HQ JUDQ SDUWH FDUHFHQ GH IRQGRV VXcientes.
x Hay argumentos que podran ser utilizados para reQRYDUHOLQWHUpVGHORVJRELHUQRVHQLQYHUWLUHQSURgramas o estrategias de APS.
x 1RHVFODURHOEHQHFLRGHFDPELDUHOQRPEUHGHOD
estrategia de APS al de estrategia de desarrollo de
sistemas cercanos al cliente.
x (OHMHUFLFLRGHHVWLPDUHOQLYHODFWXDOGHORVJDVWRV
en atencin primaria y la GHFLHQFLD GH FREHUWXUD
GH GLIHUHQWHV WLSRV GH VHUYLFLRV SXHGH VHU XQD KHUUDPLHQWD~WLOSDUDLGHQWLFDUODVQHFHVLGDGHVQDFLRQDOHVHVSHFtFDVGHUHDVLJQDFLyQRPRYLOL]DFLyQGH
recursos a los que hay que hacer frente.

La Atencin Primaria en Argentina


Antecedentes hasta la Declaracin de Alma-Ata
1XHVWUR SDtV WXYR GHVGH FDVL XQ VLJOR DQWHV GH$OPD
$WD XQ LPSRUWDQWH PRYLPLHQWR VDQLWDULR UHODFLRQDGR
con la determinacin social de las enfermedades, en esSHFLDODWUDYpVGHODVLGHDVGH9LUFKRZ\SRULQWHUPHGLR
GHQXHVWURVVDQLWDULVWDVGHQGHOVLJOR;,;\SULQFLSLRV
GHO;;:LOGH3HQQD\&RQLVREUHWRGR
6HJ~Q:DLW]NLQ  GHVGHTXHDSDUHFLyHOFOiVLco trabajo de Virchow sobre medicina social a mediados
del siglo XIX, las siguientes generaciones en general
KDQ ROYLGDGR VX PHQVDMH \ VRODPHQWH PiV WDUGH KDQ
descubierto las condiciones de la sociedad que generan
enfermedad y mortalidad. Ahora, cuando los factores
patognicos del lugar de trabajo y del medio ambiente
DPHQD]DQODVXSHUYLYHQFLDGHODKXPDQLGDG\GHRWUDV

47

IRUPDV GH YLGD QR HV VRUSUHQGHQWH TXH HVWRV SUREOHmas conciten la atencin. Los trabajos actuales sobre
los determinantes sociales de los estados de salud, sin
HPEDUJRUDUDYH]UDVWUHDQVXWHPSUDQDKLVWRULDLQWHOHFWXDO(QYH]GHHVWRHVWRVWUDEDMRVWLHQGHQDSUHVHQWDUVH
FRPR QXHYRV GHVFXEULPLHQWRV FRPR VL ODV JHQHUDFLRQHV DQWHULRUHV QR KXELHVHQ KHFKR REVHUYDFLRQHV VLPLlares y no hubiesen llegado a las mismas conclusiones
acerca de la causa social de la enfermedad y la muerte.
(QIDWL]yODVFLUFXQVWDQFLDVKLVWyULFDV\PDWHULDOHV
concretas en las cuales apareca la enfermedad, las fuer]DVVRFLDOHVFRQWUDGLFWRULDVTXHLPSHGtDQODSUHYHQFLyQ
\ HO URO GHO LQYHVWLJDGRU SURSRQLHQGR UHIRUPDV (Q HO
anlisis de la etiologa multifactorial, Virchow sostena
que los factores causales ms importantes eran las conGLFLRQHVPDWHULDOHVGHODYLGDFRWLGLDQDGHODJHQWH(VWD
PLUDGDLPSOLFDEDTXHXQVLVWHPDGHVDOXGHIHFWLYRQR
podra limitarse al tratamiento de perturbaciones patoVLROyJLFDVGHSDFLHQWHVLQGLYLGXDOHV 'HDFXHUGR
con este anlisis, las condiciones sociales inadecuadas
incrementaban la susceptibilidad de la poblacin frente
al clima, agentes infecciosos, y otros factores causales
HVSHFtFRVQLQJXQRGHORVFXDOHVSRUVLVyORHUDVXciente para producir una epidemia; el progreso de la
PHGLFLQDGHELHUDHYHQWXDOPHQWHSURORQJDUODYLGDKXmana, pero la mejora de las condiciones sociales podra
REWHQHU HVWH UHVXOWDGR FRQ PD\RU p[LWR \ UDSLGH]$O
GHVFULELUODVLQDGHFXDGDVFRQGLFLRQHVGHYLYLHQGDQXWULFLyQ\YHVWLGR9LUFKRZFULWLFDEDODDSDWtDGHORVIXQcionarios gubernamentales por ignorar que estas eran
las causas bsicas de la enfermedad.

Las ideas
2WUR KLWR VLJQLFDWLYR UHHUH %RQD]RWD %RQD]RWD
 HVHQODGpFDGDGHOHOJRELHUQRGHOMXVWLFLDlismo con el Ministerio del Dr. Carrillo, donde pasan
FRVDV GH XQD VLJQLFDFLyQ HQRUPH HQ OD SUREOHPiWLFD
VDQLWDULDDUJHQWLQD$WUDYpVGHOGHVDUUROORGHODVREUDV
sociales acceden a la posibilidad de atencin de salud
enormes sectores, antes marginados de la posibilidad
de la misma; se duplica el nmero de camas del sector
pblico, el hospital pblico adquiere un carcter y la red
efectora nacional adquiere una presencia que no se conoca con anterioridad. Por esa poca se instalaba tambin la fragmentacin del sistema sanitario, el modelo
mdico hegemnico y el hospitalocentrismo.
'HQWURGHHVWHPDUFRKLVWyULFRSUHYLRVHSXHGHQGHVFULELUGLYHUVDVDFWLYLGDGHVOLJDGDVDOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQDODUHJLRQDOL]DFLyQ\DODH[WHQVLyQGHODFREHUWXUD
La ronda sanitaria, metodologa de trabajo que se empez
a hacer en Colombia y despus fue trasladada a nuestro
SDtVDODSURYLQFLDGH-XMX\SRUHO'U&DUORV$OEHUWR$O-

48

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

YDUDGR(VWHIXHXQH[WUDRUGLQDULRPpGLFRHQFDUJDGRHQ
su momento de la erradicacin del paludismo en el nordesWHDUJHQWLQRHQ(VWDronda sanitariaHUDODYLVLWD
peridica cada dos meses, realizada por agentes sanitarios,
enfermeros sanitarios y asistentes sociales, con un contenido que tena una serie de posibilidades; inmunizaciones,
GHWHFFLyQGHJUXSRVYXOQHUDEOHVHWF HOGtDGHGLFLHPbre de 1966, cuando se crea el Programa de Salud Rural en
Jujuy, se recuerda el da del agente sanitario. El Plan Rural
VHLQLFLyHQ-XMX\HQHODxRFRQGRViUHDVSURJUDPiticas, entre ellas Perico y Tilcara y luego las acciones se
H[WHQGLHURQDWRGRHOWHUULWRULRSURYLQFLDO\DPXFKDVRWUDV
SURYLQFLDV  0DQWHUROD
(QWDPELpQHVGHVWDFDEOHHO3UR\HFWRGH3ODQGH
6DOXG3URYLQFLDOGH1HXTXpQDFX\RIUHQWHVHKDOODEDQOD
'UD(OVD0RUHQR\HO'U1pVWRU3HUURQH 4XLUQR&RVWD
 $TXtODVPHWDVRSULRULGDGHVTXHVHMDQVRQXQD
DGHFXDFLyQGHORVVHUYLFLRVSDUDEULQGDUDFFHVLELOLGDG\
atender la demanda; atencin materno-infantil con control de la embarazada, segn normas que se elaboraron
a propsito; atencin institucional del parto; control del
QLxR VHJ~Q QRUPD DVLVWHQFLD DOLPHQWDULD FRQ OHFKH HQ
SROYRDHPEDUD]DGDV\QLxRVEDMRFRQWUROYDFXQDFLRQHV
FRQWUROGHWXEHUFXORVLVFRQWUROGHODKLGDWLGRVLVH[WHQVLyQGHORVVHUYLFLRVRGRQWROyJLFRVFRQDWHQFLyQHVSHFLDO
de los escolares; tarea de saneamiento bsico.
+DFLDHQODSULPHUDUHXQLyQGH0LQLVWURVGH6DOXG
3~EOLFDVHGHQHXQDVHULHGHH[SHULHQFLDV\HQIXQFLyQGH
HOODVTXHODHVWUDWHJLDIXQGDPHQWDOSDUDH[WHQGHUODFREHUWXUD\OOHJDUDYDVWRVVHFWRUHVFDUHQFLDGRVGHORVVLVWHPDV
formales de atencin de la salud es la APS. De all se incorSRUDHQWRGRVORVGRFXPHQWRVRFLDOHVGHOD236\WDPELpQ
de los gobiernos que forman parte de ese organismo internacional La posicin del gobierno argentino en la Conferencia
de Alma-Ata, su presentacin de cul es el concepto de la
GHQLFLyQRFLDOHQHVHPRPHQWRIXHOD$36FRPRXQFRQjunto de acciones sanitarias programadas de baja complejidad dirigidas a las personas y al medio, que constituyen el
SXQWRGHFRQWDFWRFRQODFRPXQLGDG\ODIXHU]DGHULYDGDGHO
VLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGUHJLRQDOL]DGD\HVWUDWHJL]DGD
HQYDULRVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG6LJQLFDEDSDUDHOJRELHUQRXQDORVRItDSDUDODDFFLyQXQFRQMXQWRGHDFFLRQHVSURJUDPDGDVSDUDODVDOXGWDPELpQVXSHUYLVDGDVXQDSXHUWDGH
HQWUDGDDOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQPHFDQLVPRVGH
GHULYDFLyQHVFDORQDGRVUHIHUHQFLDGRVGHPRGRGHUHJXODU
HODFFHVRVHJ~QVHDQHFHVDULRDWRGRHOUDQJRGHVHUYLFLRV
TXHRIUHFHHOVLVWHPDGHVDOXG %ORFK

Dcada del 80 Del sincretismo


a la discusin conceptual
En el transcurso de la llamada GpFDGDSHUGLGDODDFWLYLdad en atencin primaria pasar de la sincrtica asocia-

cin de medicina rural-atencin primaria caractersticas


de las polticas del Ministerio de Salud en el primer
TXLQTXHQLRDODVDUPDFLRQHVFRQFHSWXDOHVTXHVHSDUDban a la estrategia de APS de la atencin de los pobres y
de la poblacin no urbana.
/DLQWURGXFFLyQGHHVWRVFRQFHSWRVHVWXYROLJDGDD
las ideas corrientes en el campo de la medicina social,
del sanitarismo progresista y de la poltica.
Se pueden seguir cronolgicamente estos aportes
y discusiones en los documentos de las Jornadas de
$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGTXHFRPHQ]DURQHO
GHDEULOGHRUJDQL]DGDVSRUOD$VRFLDFLyQGH0pGLFRV5HVLGHQWHVGHO+RVSLWDOGH1LxRV5LFDUGR*XWLprrez y la Comisin Argentina de Residentes del Equipo
GH6DOXGEDMRHOOHPD6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR
7RGRVSDUDODVDOXGHQHODxR(QOD-RUQDGD
se agreg la primera de Medicina Social, en orden a lo
\DH[SUHVDGR(QORVOLEURVUHVXOWDQWHVGHODGHVJUDEDFLyQVHOHFFLyQGHWH[WRV\JXtDVELEOLRJUiFDVVHSXHGH
ya notar, de forma incipiente, una posicin sanitaria disFXUVLYDVREUHODLPSRUWDQFLDGHODHVWUDWHJLDVXPDUFR
conceptual interdisciplinario e intersectorial, su peso en
ODV IXWXUDV SROtWLFDV VDQLWDULDV \ ODV H[SHULHQFLDV FRQcretas de los primeros miembros del equipo de salud,
GHGLFDGRVIXQGDPHQWDOPHQWHDODSHUVSHFWLYDGH9RXUL
de &RQMXQWRGHDFWLYLGDGHVHQHOUHFLHQWHSULPHUQLYHO
de atencin que conformaban los CeSAC.
3RU DTXHOORV DxRV 1HUL GHFtD KD\ TXH GHVWUXLU OD
imagen consciente o inconsciente de que la APS es un
VHUYLFLR GH VDOXG SDUD ORV PDUJLQDGRV TXH QR SXHGHQ
alcanzar el modelo de atencin opulenta de los grupos
PiVIDYRUHFLGRV+D\TXHUHHPSOD]DUHVWDLPDJHQSRU
ODGHTXHWRGREXHQVHUYLFLRHQVDOXGWRGDEXHQDPHGLFLQDVHGHVDUUROOHGHVGHXQDEDVHGHPi[LPRQLYHO
GHPi[LPDSDUWLFLSDFLyQGHORVPLHPEURVLQWHUHVDGRV
\TXHHVWRYDLJXDOPHQWHSDUDORVSREUHV\ORVULFRVGHO
mundo, y Testa, en los pases donde la APS no constituye la puerta de entrada a un sistema regionalizado y
dirigido a toda la poblacin y con adecuados mecanisPRVGHUHIHUHQFLDVHWUDQVIRUPDHQDWHQFLyQSULPLWLYD
GHVDOXGHVGHFLUHQXQVHUYLFLRGHVHJXQGDFDWHJRUtD
para una poblacin tambin de segunda, y ya no es la
puerta de entrada al sistema de salud sino el nico serYLFLR GLVSRQLEOH SDUD OD SREODFLyQ D OD TXH HVWi GHVWLnado.
'HVWDFDPRVDOJXQRVFRQFHSWRVH[SUHVDGRVHQHVDV
publicaciones.
x /DLPSRUWDQFLD\DFWXDOLGDGGHOWHPDQRVFRQYRFy
a la organizacin de estas jornadas. Creemos que es
DWUDYpVGHODHVWUDWHJLDGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
la Salud como conseguiremos solucionar muchos de
los problemas sanitarios de nuestro pas. Es por eso

2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires

que reunimos a integrantes del equipo de salud de


WRGDVODVGLVFLSOLQDVSURYHQLHQWHVGHGLVWLQWRVOXJDres del pas, de distintas corrientes de pensamiento y
GLIHUHQWHVH[SHULHQFLDVGHWUDEDMRFRQODLQWHQFLyQ
de generar un profundo debate y fomentar el intercambio y la integracin de los distintos grupos en
WRUQR D XQ REMHWLYR FRP~Q &RPLVLyQ 2UJDQL]DGRUD
x A la APS le fuimos agregando cosas y, a medida
TXHTXHUtDPRVSHUIHFFLRQDUODtEDPRVFRQYLUWLpQGRODHQXQDFRVDPiVDEVWUDFWDGHPHQRVVLJQLFDGR
operacional concreto, a tal punto que en los trabajos
ms recientes, lo que nos queda, y lo tomo de uno de
los Cuadernos de Salud Pblica de la OMS, cuando
trata el desarrollo global de los sistemas de salud, lo
encuentra reforzado por tres elementos esenciales;
ODDGRSFLyQSRUOD$VDPEOHD0XQGLDOGHOD6DOXGGH6DOXGSDUDWRGRVHQHODxRODIRUPXlacin en la conferencia internacional de Alma-Ata,
del concepto de APS como estrategia principal para
conseguir la salud para todos. Es como estrategia,
$36 FRPR YD D VHU DQDOL]DGD HQ HO FXUVR GH ODV
MRUQDGDVDPHGLGDTXHODYD\DQGHQLHQGRTXHHO
FRQFHSWRYD\DKDFLpQGRVHFDUQHHQORVWUDEDMDGRUHV
GHODVDOXGQRVYDDSHUPLWLUGHOLQHDU\SHUODUHQWUH
WRGRV HO VLVWHPD GH VHUYLFLRV GH VDOXG TXH QXHVWUR
pas necesita y merece. Se nos termin ya el moPHQWRHQTXHHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGYD\DD
ser imaginado por algn lcido talento, o por alguna
noche de insomnio de algn hombre inspirado. Va a
salir del trabajo fecundo, de la discusin permanente
GHWRGRVQRVRWURV 9HURQHOOL
x Concebimos la APS como una estrategia en salud
GHQWURGHODVSROtWLFDVHQVDOXGTXHGHQHHQSULPHU
OXJDUDOHVWDGR2EYLDPHQWHSDUDKDFHUUHIHUHQFLDD
una estrategia, se requiere inmediatamente entender
TXHODSRVLELOLGDGGHYLDELOL]DUODHVWiHVWUHFKDPHQWH
ligada a las posibilidades que, desde el Estado, se
puedan desarrollar las mismas. Esto supone analizar
el contenido de lo que se dice cuando se establece la
relacin entre poder y estrategia y, analizar tambin,
FXiO HV HO SRGHU TXH H[SUHVDGR HQ HO JRELHUQR GH
XQ GHWHUPLQDGR HVWDGR YD D GHVSOHJDU XQD HVWUDWHJLDHQWHQGLpQGRODFRPRXQDHVWUDWHJLDDQLYHOQDFLRQDO 6WHLQ
x El estudiante de medicina, est capacitado para
HMHUFHUIXQFLRQHVGH$36HQODFRPXQLGDG"1RSDUD
ORTXHHVWiFDSDFLWDGRHVSDUDYHUODFRPXQLGDGPH
SDUHFH TXH HV HO ~QLFR REMHWLYR TXH SHUVLJXHQ ORV
mdulos de APS, no es para tener mano de obra que
WUDEDMHVLQRSDUDSRQHUJHQWHTXHYHDORTXHHVOD
UHDOLGDG HQ HVWH VHQWLGR PH SDUHFH PX\ SRVLWLYR
No descarto que poco a poco al ir profundizndose

49

\PHMRUiQGRVHODH[SHULHQFLDVHSXHGDGDUXQIXQdamento terico ms importante. Tenemos un plan


estructurado en un primer mdulo, y en un segundo
mdulo donde se hacen cosas de mayor complejidad. La idea es que tengan de un comienzo hasta el
QDOHVDH[SHULHQFLDUHDOHVWRHVPX\LQWHUHVDQWHHQ
los papeles, pero poner en marcha un plan de este
WLSR FRQ  HVWXGLDQWHV QR HV QDGD IiFLO HV XQ
GHVDItR PX\ JUDQGH )HOL]PHQWH OD SULPHUD H[SHULHQFLDTXHKHPRVKHFKRKDVLGREDVWDQWHH[LWRVD
-DLPH(WFKHYHUU\
x (O RWUR SUREOHPD TXH YD GH ODV LQVWLWXFLRQHV KDFLD
afuera es el de la participacin popular, que tambin
requiere una atencin muy cuidadosa, porque esta
HVODFDUDH[WHUQDGHODGHPRFUDWL]DFLyQ(OKHFKR
de que nosotros, como personal de salud, estemos
acostumbrados ideolgicamente a que los problemas de salud son problemas de los mdicos, es la
SULQFLSDO EDUUHUD SDUD UHVROYHU HQ IRUPD SHUPDnente y real los problemas de salud, creada dentro
del personal de salud y fortalecida por la gente que
est afuera; porque la gente que est afuera tambin
en muchas circunstancias cree que los problemas
de salud son problemas de los mdicos y en consecuencia no reclaman para s el derecho que tiene
GHLQWHUYHQLUHQHVWDVFXHVWLRQHV/DWUDQVIRUPDFLyQ
social no se hace desde el sector salud. Lo que se
puede hacer es organizarlo un poco mejor, ser ms
HFLHQWHPHMRUDUDOJXQRVPHFDQLVPRVGHODHFDFLD VHFWRULDO GH ORV PHFDQLVPRV DGPLQLVWUDWLYRV
Pero no se transforma la sociedad desde el sector
VDOXG/DFRPELQDFLyQSROtWLFDUHSURGXFWLYDPiV
QDFLRQDOLVPR GHIHQVLYR SURGXFH XQD GHPRFUDFLD
IRUPDO OLEHUDOFRQVHUYDGRUD TXH LQVWLWXFLRQDOL]D
numerosos mecanismos ideolgicos de control, conocidos desde Althusser como aparatos ideolgicos
GHO(VWDGR PDQWHQLHQGRWDPELpQFLHUWRQLYHOGHUHSUHVLyQItVLFDWROHUDEOH 8QRGHHVRVPHFDQLVPRV
HVODPHGLFLQDWUDGLFLRQDO 7HVWD
x El proyecto de trabajo de la APSM es un proyecto
de transformacin, y no un trabajo de control social, como pareciera que es el de los trabajadores
de la salud y en general el de los profesionales. No
hay un modelo mdico hegemnico, hay un modelo
SURIHVLRQDOKHJHPyQLFRTXHWLHQHTXHYHUFRQQXHVWUDVXQLYHUVLGDGHV6HWUDWDUtDGHFyPRPDQHMDPRV
nuestro saber, de la circulacin social que se permita
y posibilite a nuestro saber. Es claro que no tenemos
FDSDFLWDFLyQ HQ HVWD QXHYD DOWHUQDWLYD HV EXHQR
UHFRUGDU TXH QR KD\ GHQLFLRQHV TXH ODV HVWDPRV
haciendo con nuestro trabajo. Aquel que plantee que
APS es clara o que tiene la precisa est bastante
DOHMDGRGHORTXHVLJQLFD$360R$36HVXQDFUL-

50

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

sis, es una autocrtica de las modalidades habituales en nuestro quehacer cotidiano. No tenemos una
receta, no tenemos un libro, tenemos prctica y la
responsabilidad social de compartir nuestro conociPLHQWR &RKHQ
x A partir de 1977, despus de ALMA-ATA, se introduce en la Repblica Argentina otro pensamiento
FRORQLDOLVWDTXHHVHOGHOD$36GHVDUUROODGRH[DFtamente con la estampa que el imperio le pone a los
SDtVHVGHO7HUFHU0XQGRSDUDTXHHVWHVLVWHPDVLUYD
SDUDHYLWDUODHFORVLyQTXHHOPXQGRYDDSURGXFLU
si sigue con tanta injusticia. Quizs debiera ser un
SRFR PiV H[SOtFLWR SRUTXH Vp TXH DOJXQRV SLVRV
tcnicos, intelectuales y aun emocionales se estn
PRYLHQGR Vp TXH OHV PXHYH HO SLVR D ORV PXFKDchos de Neuqun. Pero quiero que sepan que para
XQSDtVTXHWLHQHPiVGHOGHVXVSURIHVLRQDOHV
sin trabajo, crear otra frmula de trabajo como la
de un agente sanitario que de todas formas es un
agente sanitario, crear este instrumento sin darle la
participacin a los profesionales que estn en condiFLRQHVSHURHOSUHVXSXHVWRQRODGDQRVGHVYtDGHOD
YHUGDGHUDOXFKDSRUODTXHWHQHPRVTXHSODQWHDUQRV
si el problema es el presupuesto. El problema es el
presupuesto y en consecuencia no es buscar recurVRVKXPDQRVGHVHJXQGDRWHUFHUDSDUDUHVROYHUHVWH
SUREOHPD )HUUDUD
x La APS es simplemente hacer lo que el pueblo
necesita, es hacer lo que hay que hacer primero,
aunque parezca de gollete, es aplicar ciertas lgicas elementales de raciocinio humano a la salud y
a los recursos del pueblo. La APS tiene una lgica
HOHPHQWDO HQ VX FRQFHSFLyQ ORVyFD GRFWULQDULD
poltica, prctica. Entonces, tanto se ha dicho y publicado, tantas toneladas de interpretaciones en una
PDUDxDFDVLSVLFRDQDOtWLFDGHWUDWDUGHYHUTXHPiV
SRGHPRVDSRUWDU&RQUHVSHFWRDODVH[SUHVLRQHV
DODVGHQLFLRQHV\ROHVVXJLHURDORVLQWHJUDQWHV\
a los organizadores del seminario que no entren en
HO FDPLQR GH ODV GHQLFLRQHV QL GH OD WHRUL]DFLyQ
Tratemos de incorporar a esto los principios fundamentales del esclarecimiento de lo que es la particiSDFLyQSRSXODU 7DQRQL
x Es que hablar de APS o hacer propuestas sobre
APS es realmente estar pensando en una reformuODFLyQ WRWDO GH ORV VLVWHPDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG
Y tambin en un cambio de actitud por el conjunto
del sistema y de sus integrantes frente a lo que es la
atencin de la salud. Que no es meramente como
fue interpretado e implementado en buena parte del
mundo, principalmente en buena parte del Tercer
Mundo. Ac hay una primera cosa, entonces, que
hay que entender; decir APS quiere decir reformular

WRGR5HIRUPXODUORVQLYHOHV\ODVGLVWLQWDVDFWLWXGHV
GHHVRVQLYHOHVGHQWURGHOSURJUDPDGHVDOXG\GH
FyPRVHDWLHQGHDODJHQWH 1HUL
x $OJXQRV DQDOL]DQ OD GHQLFLyQ TXH KDFH OD 206
HQVREUH$WHQFLyQ3ULPDULD\GHGXFHQTXHVH
trata de un instrumento de dominacin del imperialismo sobre los pueblos. Al mismo tiempo, otros
OHHQODGHQLFLyQGHOD206\GLFHQHVWDPRVIUHQWH
a un instrumento de liberacin de los pueblos. Y
esto tambin es una realidad que muchos de ustedes
habrn percibido, la cual se debe mirar en relacin
DODVUHDOLGDGHVFRQFUHWDVGHORVSXHEORV /LZVN\

Como Liwsky haba planteado, de las primeras formulaciones, en trminos de ideologa, surgan interpretaciones polares. Creo que esas interpretaciones
polares no son casualidades, sino que surgen de una
lectura inicial de los materiales que fueron dando
origen a la idea de Atencin Primaria. Porque esas
contradicciones estn adentro mismo de esta lnea
de trabajo. Yo quiero reforzar el aspecto de transIRUPDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXG6LVHGLVHxDXQ
sistema de salud paralelo, como ser un modelo presWDGRUSDUDXQDFODVHVRFLDOHVSHFtFD\HOVLVWHPD
de salud tradicional queda indemne, estaramos en
ODVLWXDFLyQTXHVHSODQWHD6HGHEHLQYROXFUDUDOVLVWHPD 5RYHUH
x Lo ms importante a dilucidar con respecto a la APS
HVVLVHWUDWDGHXQDDWHQFLyQSULPDULDRSULPLWLYDHV
decir, si sus establecimientos conforman o no parte de
ODUHGDVLVWHQFLDO(VWRQRGHSHQGHGHXQDGHQLFLyQ
legal del establecimiento en cuestin, sino del derecho real del usuario a acceder a toda red asistencial.
(QHVWHVHQWLGRPiVHIHFWLYRTXHODGHFODUDFLyQGH
OD H[LVWHQFLD GH XQD UHG UHJLRQDOL]DGD \ FRQ SURFHGLPLHQWRVGHUHIHUHQFLDGHFODUDFLyQIRUPDOYLJHQWH
HQWRGRVORVSDtVHVGHOFRQWLQHQWHHVHOPHFDQLVPR
GH QDQFLDPLHQWR TXH RUGHQD VXEVHFWRULDOPHQWH DO
VHFWRU/RJUDYHHVTXHORVVHUYLFLRVGHFREHUWXUD
pblica, destinados a la poblacin de menores recursos, son los nicos que no reciben fondos de los otros
subsectores, siendo por el contrario los fondos pbliFRVXQDGHODVIXHQWHVLPSRUWDQWHVSDUDORVVHUYLFLRV
SULYDGRVRGHODVHJXULGDGVRFLDO 7HVWD
x En toda una serie de trabajos realizados con equipo
LQWHUGLVFLSOLQDULR \ TXH HQWUH  \  VXSXVR
el estudio de 14 comunidades, al tratar de obtener
informacin sobre los principales problemas que
afectaban a dichas comunidades, reiteradamente se
VHxDODEDQORVVLJXLHQWHVSUREOHPDVIDOWDGHWUDEDMR
falta de dinero, falta de alimento, falta de agua, falta
GHRWURVVHUYLFLRV\FDVLVLHPSUHHQHVWHRUGHQ3DUD
el sector mdico del equipo este tipo de respuestas

2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires

implicaba que los conjuntos sociales no estaban preocupados por los problemas de salud/enfermedad;
que los mismos seran considerados secundarios
por la poblacin; que los estratos subalternos son
menos sensibles a la incidencia de la enfermedad.
Otra mirada y otra profundidad indicara otra lectuUD3ULPHURVHxDODUtDTXHODSREODFLyQHQIXQFLyQGH
sus propias condiciones inmediatas percibe, por lo
PHQRVSDUFLDOPHQWHDODHQIHUPHGDGFRPRXQDYDriable dependiente de fenmenos estructurales y que
son estos los que quieren solucionar. Segundo que
dado que la enfermedad y en algunos de estos conWH[WRVODPRUWDOLGDGVRQSDUWHFRQVWDQWHGHODYLGD
cotidiana, la preocupacin se orienta hacia procesos
sociales y econmicos que aseguren la salud, ms
TXHFRPEDWDQODHQIHUPHGDG 0HQpQGH]
x (QOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHVGHVGHHO0LQLVterio de Salud, hay una poltica en salud que intenta
GHVDUUROODU SURJUDPDV GH $36 $7$0'26  TXH
LQWHQWDGHVDUUROODULQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDV
GHORVWUDEDMDGRUHVGHODVDOXG(QOD$UJHQWLQDQR
KDEUiLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDTXHOOHYHGHQWUR
GHVXVYDULDEOHVXQDTXHHVPX\LPSRUWDQWHFRPR
son los efectos epidemiolgicos de la represin y
TXH KDQ SURYRFDGR XQD FDWiVWURIH VRFLDO \ TXH KD
producido tambin catstrofes urbanas durante el
SHUtRGR\FX\RVHIHFWRVD~QSHUGXUDQ &ODUD
x (VWRVLJQLFDTXHDODKRUDGHDQDOL]DUODVWpFQLFDV
sociales, tales como las que estn relacionadas con
la APS, con todas estas modalidades autogestionarias, participacionistas, estas modalidades alternatiYLVWDVHQJHQHUDOGHEHPRVWHQHUSUHVHQWHTXHHOODV
en s mismas, si bien aceptables en principio, no
REVWDQWHHQFLHUUDQXQDDPELJHGDGTXHVHUHVXHOYH
HQODVFRQWH[WXDOL]DFLRQHVKLVWyULFRVRFLDOHVHQTXH
ellas funcionan. Con esto quiero decir que no son
FRQFHSWRV TXH GHVFULEDQ XQtYRFDPHQWH DOJR HQ VX
RSHUDFLyQ \ HQ VX FRQFHSFLyQ VLQR TXH YDQ D GHSHQGHUGHOFRQWH[WRHQTXHHOODVIXQFLRQDQSDUDTXH
SRGDPRVDSUHFLDUUHDOPHQWHVXVLJQLFDGRKLVWyULFR
VRFLDO 6DPDMD
x /DVDOWHUQDWLYDVWHyULFDV\SROtWLFDVTXHVHRIUHFHQ
en el campo de la salud son bastante pobres, por decirlo de alguna manera. Por un lado hay una persistencia de un asistencialismo distribucionista que no
ha hecho autocrtica con respecto a las posiciones
TXHGHIHQGtDHQODGpFDGDGHORV\SRURWURODGR
hay toda una fuerte e importante corriente que detrs
GHXQDSUHVHQWDFLyQHFLHQWLVWDGHHQGHODSURIXQGL]DFLyQGHXQPRGHORSULYDWLVWDHQODRUJDQL]DFLyQ
GHORVVHUYLFLRVGHVDOXG)UHQWHDOGLVWULEXFLRQLVPR
\IUHQWHDOHFLHQWLVPRSULYDWLVWDFDEHDODVFLHQFLDV

51

sociales, al igual que ha ocurrido en algunos pases


latinoamericanos y algunos europeos, contribuir al
GHVDUUROORGHDOJXQDDOWHUQDWLYDDODFRQVWUXFFLyQGH
algn modelo en el cual puedan alcanzar consenso
posiciones que consideran a la salud en el plano de
OD MXVWLFLD VRFLDO OD HTXLGDG \ WDPELpQ OD HFLHQFLD 0HUFHU
x 6RODPHQWH XQD SHUVRQD PX\ FDYHUQtFROD GLUtD TXH
ORVRFLDOQRSHVDHQODVDOXG2MRTXHDOJXQRVFDYHUQtFRODVVRQSURIHVRUHVXQLYHUVLWDULRVDVtTXHKD\TXH
tenerlos en cuenta. Pero realmente, esto ya es marginal al pensamiento dominante. Pero lo que yo quiero
plantear es que cuando uno habla de ciencias sociales
y salud corre el riesgo de mezclar cosas un poco diIHUHQWHV9ROYDPRVXQPRPHQWRDOFRQFHSWRGHTXp
es APS. Recuerden que en Alma-Ata la declaracin
IXHUPDGDSRUWRGRHOPXQGRSRUHO0LQLVWHULRGH
Salud de Hait, por el Ministro de Salud de los milicos argentinos, por el Ministro de Salud de Somoza
\HVWRVUHJtPHQHVTXHHYLGHQWHPHQWHYHQODVDOXGGH
RWUDIRUPD /DGHFODUDFLyQGH$WHQFLyQ3ULPDULD
GH$OPD$WDHVXQDHVSHFLHGHWHVWSUR\HFWLYRXQR
YHDOOtORTXHTXLHUH<HQHVHVHQWLGRVLSODQWHDPRV
ciencias sociales y salud, el grado de ambigedad es
tan enorme que corremos el riesgo de que sea otro
WHVW SUR\HFWLYR 3RU HVR WDO YH] FRQYHQJD GLIHUHQFLDUXQSRFRGHTXpHVWDPRVKDEODQGR (VFXGHUR

x ([LVWHHQVDOXGXQFDPSRGHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFRTXHVHRFXSHGHORVDVSHFWRVVRFLDOHVUHODFLRnados con el proceso salud-enfermedad y con los
VHUYLFLRV GH VDOXG" 6t \ KD UHFLELGR GLIHUHQWHV GHnominaciones, entre otras, Medicina Social, Ciencias Sociales aplicadas a Salud, Ciencias Sociales
en Salud. La primera que aparece histricamente
HV0HGLFLQD6RFLDO\VHUHHUHHQIRUPDJHQHUDODO
objeto de estudio en ese campo del conocimiento.
Los otros nombres designan las disciplinas incluidas en el mencionado campo del conocimiento y en
DOJXQDVFLUFXQVWDQFLDVVHHVSHFLFDQODVGLVFLSOLQDV
particulares. As, desde las ciencias sociales, la sociologa mdica, la economa mdica, la economa
poltica de la salud, etc. y desde las ciencias mdicas, la epidemiologa social, la higiene social.
*DUFtD
x Y casi siempre cuando pensamos en interdisciplina, entonces pensamos, claro, contratemos a un
antroplogo, a un socilogo y a un economista. Y
es posible que haya que hacerlo, pero el problema
es mucho ms que eso. El problema fundamental es
la posibilidad de construir un objeto comn al cual
QRVDSUR[LPHPRVGHVGHGLIHUHQWHVGLVFLSOLQDVGLVciplinas que ya tienen un esquema conceptual, por

52

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

lo tanto, un arsenal metdico y, por lo tanto, unas


OH\HVGHYDOLGH]XQRVFULWHULRVGHYDOLGH]TXHQRHV
fcil de compaginar y adicionalmente un problema
PX\ JUDYH HO SUREOHPD GHO SRGHU HQ ORV VDEHUHV
Porque eso s, el economista est dispuesto a discutir, pero l ser la autoridad en economa porque la
economa es su ciencia madre y a los mdicos, en el
problema de la malaria, cmo puede un economista
imponernos su criterio. Entonces el problema era,
\DQRHOGHOFRQRFLPLHQWRTXHHQPLRSLQLyQHVHO
SUREOHPDSULQFLSDOHUDHVWHRWURUHHMRGHODSURblemtica del poder. Porque el problema del poder
no es slo cmo el Estado lo ejerce, son todos estos
circuitos del poder, es este poder del saber que est
permanentemente circulando en cada momento y
que lo tenemos por todos los poros tanto en lo indiYLGXDO\PiVHQORFROHFWLYRHQORVRFLDO )UDQFR
$JXGHOR

Dcada del 90 Del primer nivel de


atencin a la planicacin estratgica
A partir de la Declaracin de Santa Rosa, en el mbiWRGHO&2)(6$HO\GHQRYLHPEUHGHHQ
GRQGHVHH[SUHVDEDTXHOD$36HUDODUHIRUPDHVSHUDGD
en el Sistema de Salud Argentino, en el mbito de la
6XEVHFUHWDUtDGH$WHQFLyQ0pGLFD 3URJUDPDV3ULRULWDULRV VHFRPHQ]yDDSOLFDUHO3ODQ1DFLRQDOGH$WHQFLyQ
Primaria de Salud que comprenda:
x Inclusin obligatoria de la APS en el marco del Programa Nacional de Hospitales de Autogestin, con
XQSRUFHQWDMHMRSDUDQDQFLDUHOSULPHUQLYHO
x Incorporacin de las Normas de APS en el Programa Nacional de Garanta de Calidad
x Incorporacin de un Programa de Reforma de la
$36DWUDYpVGHXQFUpGLWRGHO%,'TXHLQFOX\HUD
capacitacin, mejoramiento de la calidad e incentiYRVDOWUDEDMRHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ

La APS despus del ao 2000.


De la capacitacin y consolidacin
a la medicina integrada
A pesar de la estrategia, qued a todos claro que no se
KDEtDDOFDQ]DGRODGHQLFLyQKRUL]RQWHGHVDOXGSDUD
WRGRVHQHODxRXQDH[SUHVLyQFRP~QHQHVRV
DxRVHUDTXHDOSDVRTXHVHVHJXtDVHUtDDOFDQ]DGDHQ
DxRV$FWXDOL]DGDFRPRVDOXGSDUDWRGRVHQ
HOPHQRUWLHPSRSRVLEOHODHVWUDWHJLDGH$36UHQRYy
VXVREMHWLYRVSHURVLJXLyVLHQGRHOFDPLQRPiVLQGLcado para constituir el ncleo principal de un sistema
de salud.

$ SDUWLU GHO DxR  HO 3URJUDPD GH 5HIRUPD \D


H[SXHVWRWRPDODVLJOD352$36\VREUHODEDVHGHOD
5HVROXFLyQGHOGHMXQLRGH\OD5HVROXFLyQGHOGHHQHURGHSDVDDQDQFLDUIXQdamentalmente el Programa Nacional de Mdicos de
Cabecera.
El Programa Nacional de Mdicos de Cabecera
es un programa destinado a brindar cobertura de primer
QLYHODPEXODWRULRDORVKDELWDQWHVTXHQRSRVHDQFREHUtura mdica y que no cuenten con otra posibilidad de
atencin que la que les puede brindar el sistema pblico,
HVWDQGRSUHYLVWDVXLPSOHPHQWDFLyQHQWRGRHOWHUULWRULR
de la Nacin, mediante la adhesin de los efectores de
Salud de las distintas jurisdicciones.
La Coordinacin del Programa est a cargo de la
Subsecretaria de Atencin Primaria de la Salud y el gasto que demanda el Programa es imputado a los crditos
asignados a las partidas del presupuesto de este Ministerio y de otras jurisdicciones.
El Subsecretario de Atencin Primaria de la Salud se
halla facultado para gestionar la suscripcin de Cartas
de Compromiso con los efectores de Salud jurisdiccionales para el cumplimiento de las funciones asignadas.
(O3URJUDPDGLVHxDGRSRUHO0LQLVWHULRHVLPSOHmentado por el Gobierno de la Jurisdiccin, con el apo\RVXSHUYLVLyQ\QDQFLDFLyQGHFUHFLHQWHGHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ/DQDQFLDFLyQGHFUHFLHQWH
consiste en:
/D-XULVGLFFLyQDWUDYpVGHVXRUJDQLVPRGH6DOXGHV
la encargada de gestionar el sistema de atencin mdica,
procurando que se realice bajo criterios de accesibiliGDG\SDUWLFLSDFLyQGHORVEHQHFLDULRVLPSOHPHQWDQGR
XQPRGHORGHDWHQFLyQTXHRUGHQHHOXMRSUHVWDFLRQDO
UHVSRQVDELOLFHDORVGLYHUVRVDFWRUHVVREUHODDVLJQDFLyQ
GHORVUHFXUVRV\SULYLOHJLHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWH
por encima de las ecuaciones econmicas.
La Jurisdiccin selecciona al profesional que cumplir la funcin de Mdico de Cabecera, pudiendo reunir
SDUDHVWDWDUHDHO$SR\RGHORV1LYHOHVGH&RODERUDFLyQ
La Jurisdiccin Acotada propone al Ministerio de
Salud de la Nacin los nombres y currculum de los
profesionales, y el Ministerio de Salud contrata a tales
SURIHVLRQDOHV SRU XQ PRQWR TXH SRGUi VHU PRGLFDGR
FRQHODFXHUGRGHODVSDUWHVFDGDVHLV  PHVHV
La elaboracin de los padrones sobre la base del caWDVWURGHEHQHFLDULRVODVLWXDFLyQVRFLRHFRQyPLFDGH
ORVEHQHFLDULRVGHFDGDGLVWULWR\ORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRV GLVSRQLEOHV VHUYLUiQ GH EDVH SDUD HO HVWDEOHFLmiento de metas y programas sanitarios.

2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires

Guas de estudio que se utilizan para que los alumnos del programa elaboren trabajos sobre pacientes de
su propia prctica
$VLJQDFLyQGHWXWRUHVRVXSHUYLVRUHV\DFFHVLELOLGDG
continua a ellos.
'HYROXFLyQSRUSDUWHGHORVWXWRUHVGHFRPHQWDULRV
FRQFDUiFWHUIRUPDWLYRVREUHORVWUDEDMRVSUiFWLFRVTXH
deben realizar los profesionales a capacitar.
Aprobacin del programa mediante el cumplimiento de todos los trabajos prcticos y aprobacin de los
H[iPHQHV
3DUDSRGHUUHQGLUORVH[iPHQHVORVDOXPQRVGHEHrn haber completado los trabajos prcticos indicados
en las guas de estudio.
Debe incluir entre sus contenidos los temas que el
ministerio determine.
Complementariamente, el Departamento de Educacin para la Salud y el Departamento de Salud Ambiental del Ministerio de Salud de la Nacin tendrn a su
cargo la capacitacin de los profesionales del Programa
en temas tales como Relacin Mdico Paciente, ViolenFLD)DPLOLDU6DOXG$PELHQWDOHWFPHGLDQWHODUHDOL]Dcin de encuentros regionales de dos das de duracin.
(O 3URJUDPD SUHYp OD FRRUGLQDFLyQ FRQ RWURV SURgramas y reas ministeriales tales como Salud Bucal,
reas de Riesgo, Patologas de Riesgo, etc.
En el marco del Programa se establece, en colaboracin con el Ministerio de Educacin de la Nacin, el
programa El Mdico en la Escuela, destinado a brinGDUDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHODVDOXGD
ORVDOXPQRVGHORVHVWDEOHFLPLHQWRVHGXFDWLYRVGHQLYHO
primario y secundario.
En su estructura de gestin, el Programa establece
XQ1LYHOGH&RODERUDFLyQDFDUJRGHGLVWLQWDVHQWLGDGHV
colaboradoras pudiendo ejercer esa funcin aquellas orJDQL]DFLRQHVQRJXEHUQDPHQWDOHV 21* TXHKDELHQGR
sido designadas como tales por el gobierno jurisdiccional o el Ministerio de Salud de la Nacin, tengan entre
VXV REMHWLYRV OD PHMRUD GH OD VDOXG GH OD SREODFLyQ \
cuenten local o regionalmente con una adecuada insercin comunitaria.

53

QRUDULRVGHORVSURIHVLRQDOHVGHHVHQLYHOORVSURIHVLRQDOHV TXH VH GHVHPSHxDQ FRPR 0pGLFRV GH &DEHFHUD


en el marco del Programa cumplen un rol asistencial
IXQGDPHQWDOTXHSHUPLWHIRUWDOHFHUHVHQLYHOGHDWHQcin, desarrollando acciones de promocin de la salud,
SUHYHQFLyQ\UHKDELOLWDFLyQGHODHQIHUPHGDGGHVWLQDdas a poblacin sin cobertura mdica que no cuente con
otra posibilidad de atencin que la del sistema pblico,
DXPHQWDQGR OD DFFHVLELOLGDG DO SULPHU QLYHO GH DWHQcin, impulsando la eliminacin de las barreras a la acFHVLELOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDHQWRGRVVXVQLYHOHV
SURPRYLHQGRODLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDVLQWHJUDOHV
de APS, fomentando la recuperacin de las acciones de
ORV DFWRUHV IXQGDPHQWDOHV GHO VLVWHPD UHDUPDQGR DO
profesional mdico como eje del sistema de atencin
mdica, y obteniendo como producto adicional la descentralizacin de la consulta hospitalaria y la resolucin
GHOGHORVSUREOHPDVHQHVWHQLYHOGHFRQVXOWD

Capacitacin en servicio
6LHQGR YRFDFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXG IRPHQWDU HO
perfeccionamiento de los recursos humanos del sector
VDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\HQSURFXUDSHUPDQHQWHGH
ODH[FHOHQFLDHOPRGHORSUHYpHOGHVDUUROORGHSURJUDmas de capacitacin continuada y sistemtica del recurVRKXPDQRDWUDYpVGHODUHDOL]DFLyQSHULyGLFDGHFXUsos de capacitacin obligatorios para los profesionales
GHHVHQLYHO\SURPXHYHODFDSDFLWDFLyQHQVHUYLFLRGH
ORVSURIHVLRQDOHVTXHVHGHVHPSHxDQFRPRPpGLFRVGH
cabecera en el marco del programa y de profesionales
PpGLFRVFRQIXQFLRQHVVLPLODUHVHQSURJUDPDVDQHV

Creacin de una red de agentes de promocin


El Programa Nacional de Mdicos de Cabecera constiWX\HHQODSUiFWLFDXQDYHUGDGHUDUHGGHDJHQWHVRGLIXVRUHVGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG
\SURPRFLyQGHODVDOXGDWUDYpVGHODFRRUGLQDFLyQ\
DSR\RUHFtSURFRFRQRWURVSURJUDPDVDQHVGHVDUUROODGRVSRUHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ 3520,1
352$36/86,'$'(1*8(HWF 

Integracin a la organizacin sanitaria

Objetivos

Los mdicos de cabecera del Programa realizan sus tareas en coordinacin e incorporados a la organizacin
VDQLWDULDSURYLQFLDO\RPXQLFLSDOGHVDUUROODQGRVXDFWLYLGDG HQ IRUPD LQWHJUDGD FRQ HO UHVWR GH ORV QLYHOHV
GH OD RUJDQL]DFLyQ \ HQ HVWUHFKD LQWHUFRQH[LyQ FRQ HO
+RVSLWDOGH5HIHUHQFLD/RFDO=RQDO\FRQOD5HGGH
6HUYLFLRV+RVSLWDODULRVMXULVGLFFLRQDO\GHWRGRHOSDtV

Fortalecimiento del primer nivel de atencin

Medicamentos

$WUDYpVGHODLPSOHPHQWDFLyQGHO3URJUDPD1DFLRQDO
GH 0pGLFRV GH &DEHFHUD \ OD QDQFLDFLyQ GH ORV KR-

(O 3URJUDPD 1DFLRQDO GH 0pGLFRV GH &DEHFHUD SUHYp


ODQDQFLDFLyQGHPHGLFDPHQWRVSDUDODSREODFLyQEH-

54

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

QHFLDULDVREUHODEDVHGHXQDUHIHUHQFLDWHUDSpXWLFDR
YDGHPpFXPHVSHFtFRSDUDHVWHQLYHOGHDWHQFLyQ

Registro de la poblacin
/D HODERUDFLyQ GH ORV SDGURQHV QRPLQDGRV GH EHQHciarios, sobre la base del catastro de poblacin, la siWXDFLyQ VRFLRHFRQyPLFD GH ORV EHQHFLDULRV GH FDGD
GLVWULWR\ORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRVGLVSRQLEOHVVLUYHQ
de base para el establecimiento de metas y programas
sanitarios. El Programa arbitrar las medidas para que
esa informacin est disponible, en coordinacin con
ORVUHVSHFWLYRVVLVWHPDVMXULVGLFFLRQDOHV\FRQHODSR\R
GHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD 9,*,$ 

una serie de mtodos que estimulan el buen comportamiento prestacional de los efectores o desalientan los
GHVYtRVRULHQWDGRVDFRUUHJLUFRQGXFWDVTXHSURSHQGDQ
DODVXERVREUHSUHVWDFLyQHQODDWHQFLyQGHHVWHQLYHO
\JDUDQWL]DUODFDOLGDGGHDWHQFLyQPpGLFDSURYLVWDDORV
EHQHFLDULRVGHO3URJUDPDPHGLDQWHODHYDOXDFLyQSHULyGLFDGHODSURGXFFLyQ\FRQGXFWDSUHVFULSWLYDGHFDGD
profesional, y la calidad de atencin sobre la base de
GLVWLQWDV YDULDEOHV TXH LQFOX\HQ ODV SUHVWDFLRQHV EULQdadas, el cumplimiento de programas de proteccin y
SURPRFLyQODVDWLVIDFFLyQGHORVEHQHFLDULRV\ORVtQdices Sanitarios de la poblacin.

Descentralizacin y racionalizacin
Informacin
Como elemento fundamental para alcanzar los objetiYRV HO 3URJUDPD HVWDEOHFH ORV PHFDQLVPRV GH XMR \
procesamiento de toda la informacin necesaria para
ODHYDOXDFLyQGHODPDUFKDGHO3URJUDPD\ODWRPDGH
GHFLVLRQHVGHQHXQFLUFXLWRUXWLQDULRGHXMRGHLQIRUmacin, estableciendo qu informacin requerir, a quines, qu tipo de procesamiento aplicar, por qu medios,
cules son las salidas estndar, y quines los receptores
permanentes de la misma, de manera de obtener informacin epidemiolgica y de funcionamiento del modelo, tanto en lo que hace a sus indicadores de uso como a
ODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRV

El modelo de Mdico de Cabecera representa, en el conWH[WRDFWXDOXQDKHUUDPLHQWDGHIXQGDPHQWDOLPSRUWDQFLD


SDUDSDVDUDXQVLVWHPDGRQGHHOWUiQVLWRGHOEHQHFLDULR
se halle sistematizado, bajo la tutela de dicho profesional.
(Q HVH VHQWLGR HO 3URJUDPD SURPXHYH OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ\UDFLRQDOL]DFLyQGHORVUHFXUVRV\ODHFLHQFLDHQ
las acciones de asistencia sanitaria en todo el territorio de
OD5HS~EOLFDDWUDYpVGHOGHVDUUROORGHXQPRGHORGHDWHQFLyQPpGLFDTXHOHSHUPLWHFXPSOLUFRQHOREMHWLYRVDQLWDULRSURSXHVWRRSWLPL]DQGRODUHODFLyQFRVWREHQHFLR\
consiguiendo una distribucin de los recursos ms justa y
HFLHQWHDWUDYpVGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQ

Marco legal
Vigilancia epidemiolgica
$WUDYpVGHO3URJUDPD1DFLRQDOGH0pGLFRVGH&DEHFHUD
\HQFRRUGLQDFLyQFRQHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD 9,*,$ ORVPpGLFRVVHWUDQVIRUPDQHQYHUGDGHURVFHQWLQHODVHSLGHPLROyJLFRV GHODSREODFLyQEHQHFLDULDORTXHVHYHUHIRU]DGRSRUHOKHFKRGHTXHFDGD
Mdico de Cabecera deber confeccionar por cada paciente una Historia Clnica segn el modelo establecido,
ODTXHGHEHUiUHFRJHUWRGDVORVKHFKRVGHYDORUPpGLFR
que se consideren necesarios para prestar el apoyo debido
a la asistencia del paciente, de la que ser responsable.

Integracin pblica-privada
El Programa impulsa la colaboracin de instituciones
S~EOLFDV \ SULYDGDV GHO VHFWRU KDFLHQGR XQ OODPDGR D
ODVPLVPDVSDUDVXDFWLYDSDUWLFLSDFLyQHQORVWHPDVGH
inters comn, y entendiendo que un acuerdo poltico
\ SUHVWDFLRQDO GH ODV LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV \ SULYDGDV
del sector salud, es un camino idneo para contribuir
a la mejora de la atencin mdica y de la salud de la
poblacin.

Calidad de atencin mdica


6LHQGR IXQFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXG SURPRYHU OD
calidad en los cuidados de salud, se han desarrollado

El marco legal del Programa Nacional de Mdicos


GH &DEHFHUD HVWi GDGR SRU HO 'HFUHWR  GHO 3RGHU
(MHFXWLYRGHIHFKDGHMXQLRGHOD5HVROXFLyQ
0LQLVWHULDO  GHO  GH MXQLR GH  TXH HVWDblece el Programa Nacional de Mdicos de Cabecera,
REMHWLYRV\OtQHDVGHDFFLyQiPELWRWHUULWRULDODFWLYLGDGHVDGHVDUUROODUHVWUXFWXUDQDQFLDFLyQ\PRGHOR
GHDWHQFLyQ\OD5HVROXFLyQ0LQLVWHULDOGHOGH
HQHURGHTXHHVWDEOHFHORVPRQWRVGHQWURGHORV
cuales pueden realizarse las contrataciones de profesionales mdicos.
Estos Programas fueron renegociados con el ente
crediticio BID luego de la crisis econmica de diFLHPEUHGH6HHVWDEOHFLyXQQXHYR3URJUDPD\VH
QDQFLDURQQXHYDV\PRGLFDGDVDFWLYLGDGHV
(QHO3URJUDPD1DFLRQDOGH6DOXGODHVtrategia de atencin primaria era concebida de la forma
TXHVHH[SRQHDFRQWLQXDFLyQ

La estrategia de Atencin Primaria de la


Salud como organizador del sistema
La Atencin Primaria de la Salud es una estrategia que
concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad-atencin de las personas y del conjunto social, a
WUDYpVGHODLQWHJUDFLyQGHODDVLVWHQFLDODSUHYHQFLyQ

2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires

de enfermedades, la promocin de la salud y la rehabilitacin.


7LHQH FRPR PLVLyQ H[WHQGHU HO VLVWHPD VDQLWDULR D
la intimidad de los hogares, permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la poblacin, mejorando la
FRPXQLFDFLyQGHOLQGLYLGXR \VXIDPLOLDVXVVDEHUHV\
FXOWXUD FRQODPHGLFLQDFLHQWtFD
La atencin primaria ser la prioridad absoluta y
ODVDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQREWHQGUiQXQD
DVLJQDFLyQFUHFLHQWHGHUHFXUVRV/DHVWUDWHJLDDYDQ]DUi
SURJUHVLYDPHQWHKDFLDODGHVFHQWUDOL]DFLyQGHHVWDVDFciones de forma sistemtica y organizada.
De esta manera, se conseguir que sean los gobierQRVORFDOHV SULPHURODVSURYLQFLDV\OXHJRWDPELpQORV
PXQLFLSLRV  TXLHQHV FRQFHQWUHQ VXV HVIXHU]RV HQ GHVplegar una estrategia de Atencin Primaria de la Salud,
DVtFRPRHQDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHVDrrollando polticas saludables, informando y modelando
conductas.
6HEXVFDUiTXHODLPDJHQREMHWLYRGHORVJRELHUQRV
municipales no se limite a garantizar acceso sino a alFDQ]DUSURJUHVLYDPHQWHODVPHWDVGHXQPXQLFLSLRVDOXdable, integrando las reas de salud con las de ambiente
y desarrollo sustentable.
Esta integracin surge de la necesidad de asociar el
diagnstico del paciente a las condiciones sanitarias de
ODFRPXQLGDGHQTXHYLYHVXVKiELWRVSHUVRQDOHVVXV
DFWLYLGDGHVRFXSDFLRQDOHV\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOHFRsistema. De esta manera, es posible trabajar sobre los
IDFWRUHVGHYXOQHUDELOLGDG\ULHVJRVRFLRDPELHQWDOWDOHV
como las condiciones sanitarias inadecuadas, la falta de
acceso a agua potable, la deforestacin, la prdida de diYHUVLGDGELROyJLFDHOGHWHULRURGHODFDOLGDGGHDLUHHQ
FLXGDGHV\HQHOLQWHULRUGHODVYLYLHQGDVODH[SRVLFLyQ
a sustancias qumicas.
(V HYLGHQWH TXH OD HVWUDWHJLD GH DWHQFLyQ SULPDULD
HVDOWDPHQWHSRVLWLYDHQVXFRVWRHIHFWLYLGDG\WDPELpQ
que su implementacin adecuada debe ser planteada a
QLYHOORFDO6LQHPEDUJRKD\GRVREVWiFXORVKLVWyULFRV
para ello. Por un lado, el carcter hospitalocntrico del
VLVWHPDTXHVHUHHMDHQTXHD~QORVFHQWURVGHPD\RU
complejidad, destinan gran parte de sus recursos y serYLFLRV DO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ 3RU RWUR ODGR ORV
DOWRVFRVWRVHQTXHVHGHEHLQFXUULUSDUDGLVHxDULPSOHPHQWDU\HYDOXDUXQVLVWHPDGH$36FRVWRVTXHPXFKDV
YHFHVORVJRELHUQRVORFDOHVQRFRQVLJXHQVXVWHQWDU3DUD
superar estos obstculos, el Ministerio nacional desarrollar una estrategia que permita asistir a los Centros de
$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG &$36 TXHVHFRPSURmetan con implementar un adecuado modelo de APS.
La asistencia desde Nacin consistir, en primer
OXJDU HQ HO GLVHxR GH XQ PRGHOR GH DWHQFLyQ DGHFXDdo para la APS en centros locales. En segundo lugar, el

55

0LQLVWHULRQDFLRQDOVHRFXSDUiGHODSURYLVLyQGHPHGLcamentos para garantizar el acceso a los mismos de la


poblacin de bajos recursos. Para esto ha implementado
el Programa Remediar. Tambin se continuar con la
SURYLVLyQGHOHFKHYDFXQDVDQWLFRQFHSWLYRVHWF(VWR
LPSOLFDLQFRUSRUDUXQLQFHQWLYRGLUHFWRVREUHODSREODFLyQ SDUD FRQGXFLU OD GHPDQGD SRU VHUYLFLRV GH VDOXG
hacia los CAPS en lugar de hacia los hospitales. AdePiV1DFLyQ\SURYLQFLDVDFUHGLWDUiQ\FODVLFDUiQORV
&$36UHDOL]DUiQFDSDFLWDFLyQHLQWURGXFLUiQLQFHQWLYRV
a los profesionales.
3DUDHODxRDXQFXDUWRGHVLJORGHODHVWUDWHgia, un grupo de trabajo se ocup de la Revisin de las
Polticas de Atencin Primaria de Salud, y arrib a las
siguientes conclusiones.

Resultados nacionales en
Atencin Primaria de la Salud
En el transcurso del Seminario-Taller de Atencin PriPDULDGHOD6DOXGDSURSyVLWRGHORVDxRVGH$OPD
$WD UHDOL]DGR HQ %XHQRV$LUHV HQ HO DxR  HQ OD
(VFXHODGH6DOXG3~EOLFDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH
OD8%$VHGLVFXWLHURQORVUHVXOWDGRVGHODYHUVLyQDUgentina, obtenidos por el grupo de trabajo del epgrafe.
(VWDUHYLVLyQGHODVSROtWLFDVGH$36HQODUHJLyQGHODV
Amricas y el Caribe, fue desarrollada oportunamente
por la OPS/OMS para obtener anlisis actualizado de la
estrategia y lograr una posicin ms institucional en la
UHDGHFXDFLyQGHODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG
3DUDORJUDUORVREMHWLYRVSURSXHVWRVOD8QLYHUVLGDG
GH+DUYDUGHODERUyXQDHQFXHVWDVREUHHOWHPDGH$36
TXHIXHGLVWULEXLGDHQWUHDFWRUHVUHOHYDQWHVFRQSRGHU
HQWRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOQDFLRQDOLQWHUPHGLRV HVWDGXDOHV \R SURYLQFLDOHV UHJLRQDOHV  \ ORFDOHV GH 
pases de la regin.
7DPELpQVHUHDOL]yXQDUHYLVLyQGHWRGDODLQIRUPDFLyQHODERUDGDVREUH$36HQODUHJLyQHQFXHVWLyQ)XHURQFRQVXOWDGRVOLEURVWUDEDMRVFLHQWtFRVGRFXPHQWRV
RFLDOHV \ WDPELpQ OLWHUDWXUD GHO iUHD JULV VREUH HVWH
WHPD$GHPiV IXHURQ FRQVXOWDGRV H[SHUWRV QDFLRQDOHV
HQODWHPiWLFD/RVUHVXOWDGRVSULQFLSDOHVVHH[SUHVDQHQ
ORVJUiFRVGHODVSiJLQDVVLJXLHQWHV D 
/D HQFXHVWD IXH DQDOL]DGD SRU OD 8QLYHUVLGDG GH
&KLOH)DFXOWDGGH0HGLFLQD(VFXHODGH6DOXG3~EOLFD
Se discuti entonces una primera sntesis de las concluVLRQHVQDOHVGHODVLWXDFLyQGHOD$36HQODUHJLyQGH
Amrica Latina y Caribe, sobre estas bases.
La APS enfrenta desafos desde distintos enfoques.
Epidemiolgicamente, la situacin de la salud ha tenido
en la regin de las Amricas y el Caribe, en la dcada de
XQFRQVWDQWHSURJUHVR6LQHPEDUJRKDVLGR
desigual, mientras que alfabetismo, acceso al agua po-

56

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

table y saneamiento bsico, mortalidad infantil, inmunizaciones y atencin perinatal han mejorado en algunos
SDtVHV\HQRWURVVHPDQWLHQHQQLYHOHVGHUHWUDVR
La situacin de la salud entre pases, as como en
el interior de estos, es dispar, pero con tendencias que
se irn haciendo ms importantes y probablemente con
peso distinto en los diferentes pases de la regin. ProEOHPDVGHODYLGDXUEDQDODGURJDHODOFRKROLVPRHWF
y problemas de salud mental junto a las enfermedades
no transmisibles implicarn cambios en la demanda de
VHUYLFLRVGHVDOXG
Debido a este escenario, el desafo para la APS como
estrategia es encontrar las acciones propias del sector
VDOXGHTXLOLEUDGDVFRQODVLQWHUYHQFLRQHVLQWHUVHFWRULDles, fuera de los lmites de competencia del sector salud.
El desarrollo de la APS ha sido dispar en los diferentes pases de la regin en cuestin. Se encuentran antecedentes desde ms de cuatro dcadas, sobre instancias
polticas para perfeccionar el sector salud. Como ejemplo: planes decenales, creacin de centros de estudios
GHOGHVDUUROOR &(1'(6 \HOGHVDUUROORGHODPHWRGRORJtDGHSODQLFDFLyQ &(1'(6236 
'HEHQDJUHJDUVHORVHVIXHU]RVSDUDH[SDQGLUODFREHUWXUDUHDOL]DGRVFRQp[LWRHQWUHORVDxRVSRU
Chile, Costa Rica y Cuba.
'XUDQWHORVDxRVHQHOFRQWH[WRHFRQyPLFRGLfcil, se dio menor importancia a la APS, si se compara
FRQHOLQWHUpVRWRUJDGRDRWURVQLYHOHVGHODRUJDQL]DFLyQ
de salud. El grueso del gasto se concentr en los hospitales. Sin embargo, en la segunda mitad de la dcada y
de la mano de la propuesta de SILOS, descentralizacin
\GHVFRQFHQWUDFLyQSDUWLFLSDFLyQVRFLDOQXHYRVPRGHlos de atencin y ms capacidad gerencial, trajeron un
impulso a la APS como integrante de la organizacin de
los sistemas nacionales de salud.
7HQLHQGRORDQWHULRUFRPREDVHHQORVDxRVQRYHQta la APS se encuentra en medio de los cambios de los
VLVWHPDVGHVDOXGHQYDULRVSDtVHVGHODUHJLyQ$OJXQRV
FRQWHQLGRVHVSHFtFRVH[SXHVWRVHQ$OPD$WDHVWiQSUHsentes en las reformas, como municipalizacin del primer
QLYHO %ROLYLD%UDVLO&RORPELD&KLOH  FDPELRV HVWUXFWXUDOHVSDUFLDOHV 0p[LFR RVLQFDPELRV &RVWD5LFD 
(QHODxRODPD\RUtDGHORVSDtVHVGHODUHJLyQVH
HQFXHQWUDQHQFDUDQGRXQFDPELRHQVXRIHUWDGHVHUYLFLRVGH
VDOXGIRUWDOHFLHQGRSURJUDPDVRULHQWDGRVDJUXSRVYXOQHUDEOHV0p[LFRSULYLOHJLDODDGRSFLyQGHSDTXHWHVDFRWDGRVGH
VHUYLFLRVEiVLFRV\%UDVLOHVWiHQHOFDPELRGHPRGHORVGH
atencin, fortaleciendo el enfoque de salud familiar.
([LVWHQHYLGHQWHVDYDQFHV\ORJURVGHOD$36HQODUHgin analizada, pero se debe reconocer que hay una considerable diferencia entre la realidad actual y una situacin
en que la APS sea el eje del sistema de salud. Muchos de
los problemas diagnosticados contemporneamente a Al-

PD$WDVLJXHQYLJHQWHVHQODDFWXDOLGDG IDOWDGHFRRUGLnacin en el sector salud y entre este y otros sectores, dbil


SDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\SUREOHPDVGHQDQFLDPLHQWR 
8QDWHQGHQFLDREVHUYDGDHQORV~OWLPRVDxRVHVOD
ambulatorizacin de la atencin. En esta estrategia, la
APS es absolutamente participante como protagonista
inicial de una red asistencial.
6LELHQHOWpUPLQRDPEXODWRUL]DFLyQVHUHHUHDSURcedimientos diagnsticos y teraputicos, el concepto es
DSOLFDEOH D FDPELRV HQ OD PDQHUD GH SUHVWDU VHUYLFLRV
GHQLYHOSULPDULR'HVGHODFRQVHFXHQFLDLQPHGLDWDGHO
acortamiento de los tiempos de internacin, la APS deber hacer hincapi en los cuidados en la casa y en el
ambiente laboral, enfatizar el auto cuidado de la salud
propia, de la familia y la comunidad.
)UHQWH D ODV HYLGHQFLDV GH PHMRUHV UHVXOWDGRV FRQ
sistemas de salud integrados y con APS desarrollada,
estas deberan facilitar las decisiones polticas para impulsar estrategias de APS centradas en la salud familiar.
6HJ~QHVWDUHYLVLyQHOHQIRTXHGHVDOXGIDPLOLDUVH
SXHGHWUDQVIRUPDUHQXQQXHYRSDUDGLJPDSDUDODVH[LJHQFLDVGHVHUYLFLRVGHVDOXGGHODFRPXQLGDG
6HVHxDODODH[LELOLGDGGHOHQIRTXH\HQWHQGHUGH
manera amplia el concepto de salud familiar. Las realidades diferentes de los pases de Amrica Latina y el
Caribe pueden plasmar modelos y gestin distintos, con
LJXDOHIHFWLYLGDG
,PSRUWDQWHVUHGLVHxRVLPSOHPHQWDFLyQGHFDPELRV
FRQVWLWX\HQ GHVDItRV TXH LPSOLFDQ PRGLFDFLRQHV D
QLYHOGHSUHVWDGRUHVHQODQDQFLDFLyQHVWDELOLGDGGH
las polticas, transparencia de la gestin y creacin de
recursos destinados a la APS. Muy importante es el desarrollo del recurso humano. Todo esto se traduce en
H[LJHQFLDVDJRELHUQRV\RUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVGH
FRRSHUDFLyQWpFQLFD\QDQFLHUD
A manera de conclusin, aconseja desplazar el inters desde el contenido de la APS hacia su implementacin. Teniendo en cuenta los procesos y los actores
UHOHYDQWHVSUHVWDUDWHQFLyQDODVUHDOLGDGHVGLYHUVDV\D
la historia del tema salud en cada pas.
(Q HVWH FRQWH[WR ORV UHVXOWDGRV GH OD HQFXHVWD HQ
Argentina ofrecen casi similares condiciones, las que
VXUJHQ \ VH SUHVHQWDQ HQ ORV VLJXLHQWHV JUiFRV ELHQ
TXH SUHOLPLQDUHV SHUR OLJDGRV WDQWR D ORV QLYHOHV SULYDGRGHODVHJXULGDGVRFLDO\S~EOLFRFRPRQDFLRQDO
SURYLQFLDO \ PXQLFLSDO /RV PLVPRV IXHURQ REMHWR HQ
HO 6HPLQDULR7DOOHU GH GLYHUVDV LQWHUSUHWDFLRQHV SHUR
coincidiendo en la persistencia de la fortaleza de la esWUDWHJLD\HQODQHFHVLGDGGHH[WHQGHUODGLVHPLQDUOD\
enriquecerla en las propias polticas de salud.
Otro hito est dado por la llamada Declaracin Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la
DWHQFLyQSULPDULDFRQVHQVXDGDHOGHDJRVWRGH

2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires

Antecedentes (dcada del 60/70)

Programa de Agentes Sanitarios de Jujuy


Programa de Neuqun

Etapa preliminar o del programa de salud rural


(1978-1984)

Extensin de la cobertura y actividades bsicas


mnimas de prevencin y promocin de la salud a
travs del Agente Sanitario

Etapa de introduccin de la estrategia de atencin


primaria de salud (1984-1987)

Programa de Atencin Primaria de Salud en reas


Rurales, con introduccin de la salud ambiental y el
concepto de reas programticas

Etapa de avance conceptual y extensin


metodolgica (1987-1999)

reas Programticas en los Hospitales Generales de


la ciudad de Buenos Aires
Estrategia del proceso de planicacin del sistema
de salud Incorporacin al COFESA (La Pampa y
Mendoza, 1996) y los lineamientos para un Plan
de Salud Decreto 1269/92 (incorporacin a las
Polticas Instrumentales) Decreto 578/93 (APS y
reas Programticas en los Hospitales Pblicos)
Res. Ministerial 432/92 (Incorporacin de la APS
al Programa Nacional de Garanta de Calidad)
Res. Ministerial 497/97 (Plan Nacional de APS)
Proyecto de Reforma de la APS en la Argentina
BID AR 120

Etapa de implementacin y de reforma (a partir de


2000)

Decreto 455/2000 (APS como estrategia


fundamental) Res. Ministerial 939/2000 (APS en
el PMO) Res. Ministerial 436/2000 (Programa
Nacional de Mdicos de Cabecera) PROAPS
(Programa de reforma de la APS BID 1193/2000)
que incluye, a partir del 2002, el Programa
REMEDIAR

57

Tabla 2.2: Atencin Primaria de la Salud Evolucin del concepto e implementacin de actividades desde la
dcada del 60

Nosotros, las Ministras y Ministros de Salud y sus


representantes reunidos en el marco de la Conferencia
Internacional de Salud para el Desarrollo: Derechos,
hechos y realidades, que se realiz en la Ciudad de
%XHQRV$LUHVORVGtDV\GHDJRVWRGHOSDUD
DQDOL]DU ORV ORJURV \ ODV GLFXOWDGHV HQ OD LPSOHPHQtacin de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud y con el objeto de propiciar el fortalecimiento de
FRQVHQVRV\DHVWDEOHFLGRV\JHQHUDUQXHYDVSURSXHVWDV
tendientes a la consagracin de una estrategia de salud
para la equidad, basada en la atencin primaria.
&RQVLGHUDQGR\WHQLHQGRHQFXHQWDTXH
5HDUPDPRVTXHGLVIUXWDUHOPi[LPRJUDGRGHVDlud que se pueda alcanzar es uno de los derechos
fundamentales de todo ser humano sin distincin de
raza, religin, ideas polticas o condicin econmica
o social, siendo esto responsabilidad y deber del Estado conjuntamente con la participacin ciudadana.
5HFRQRFHPRVTXHORVHVIXHU]RVGHODVVRFLHGDGHV\
las polticas pblicas deben orientarse hacia el desarrollo humano. Esto implica que dichos esfuerzos
requieren encaminarse al mejoramiento de la calidad
GHYLGDGHORVSXHEORVHQFRQWUDGHODSREUH]D\OD
H[FOXVLyQDVHJXUDQGRODLJXDOGDGGHRSRUWXQLGDGHV

y el desarrollo de las capacidades de las personas y


sus comunidades.
 /D VDOXG VH HQFXHQWUD FRQGLFLRQDGD SRU GLYHUVRV \
dinmicos determinantes sociales, econmicos, culturales y ambientales. La responsabilidad por su cuiGDGRHVGHWRGRV\HOUROGHORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRV
de salud, basados en la estrategia de atencin primaULDHVFODYHHLQFOX\HDODFRPXQLGDG(VWRLPSOLFDOD
necesidad de polticas de Estado y compromiso desde
WRGRVORVVHFWRUHVRUJDQLVPRVS~EOLFRVVHFWRUSULYDdo, organizaciones de la comunidad, organizaciones
internacionales y de cada uno de los ciudadanos.
4. Reconocemos que la salud es fundamental para la
FRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGHGHVDUUROORFRQYHQLGRV
LQWHUQDFLRQDOPHQWHLQFOXLGRVORVTXHJXUDQHQOD'Hclaracin del Milenio, que refuerzan a la salud como
una parte esencial del desarrollo y que, por lo tanto,
es necesario aumentar los compromisos polticos de
todos los sectores y recursos destinados al sector salud.
$UPDPRVTXHODHTXLGDGXQLYHUVDOLGDG\VROLGDULdad deben regir los sistemas y las polticas de salud
y desarrollo.
/DHVWUDWHJLDGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG $36 
VHEDVDHQYDORUHV\SULQFLSLRVTXHVLJXHQYLJHQWHV\

58

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 2.1: Denicin de Atencin Primaria

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

S
L
R
D
S
IL
AL
NF
N
N
CA
CA
LE
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LIA
NT
CI
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CI
PL
UC
EV
IM
EV
AG
EN
OV
ED
PR
AL
PR
AT
PR
LA

D
LU
SA

S
Figura 2.2: Qu servicios son considerados de APS

NO

NO S

1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires

IST
LS
DE

A
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DO

LT
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O
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AD

DA
TO

LA

D
IZ A

C
OS

PT
OS

LA

UE
OQ

NO

PA

SU
DE

RB

...

Figura 2.3: Situacin actual de la APS

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

10

20

20

40

40

60
70
70

60

50

40
10

10

PACIENTES VISTOS POR EL

SISTEMAS DE CITAS Y

SE FOMENTA ADSCRIPCIN

MISMO PRESTADOR

SEGUIMIEINTO

REAS

NUNCA O CASI NUNCA

A VECES

Figura 2.4: Modelo de APS de atencin continua

SISTEMA REF Y CONTRARREF BUENA DOTACIN DE MDICOS


Y ENFERMERAS

GENERALMENTE O SIEMPRE

59

60

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

100%
10
20
20
20
20
90%
30
30
30
30
80%
40
50
50
50
60
60
60 60 20 40
60
70%
30
70
80
60%
30
50
50% 100 100
70
60
60
40%
40 20
10
10
60
30%
50
50
30
50
50
50
40
40
40 20
20%
30
30
30
30
20
10%
10
10
10 0
10 10
10
0%
S
L
L
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AS
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EN
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CO
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DX
ED
RO
AL
EN
I
P
C
PE
ES
C
ZA

NUNCA O CASI NUNCA

A VECES

GENERALMENTE O SIEMPRE

Figura 2.5: Modelo de atencin de APS integralidad. Grado en que los establecimientos entregan los siguientes servicios

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

30
50

20

50

20
50

70
40

50

50

10
NORMAS DE
REGISTRO PARA
CRECIMIENTO
DESARROLLO Y
VACUNACIONES

80

70

10
REGISTRO DE
VACUNAS Y
CRECIMIENTO PARA
EL USUARIO

NUNCA O CASI NUNCA

REGISTRO DE
CONTROL
PRENATAL

A VECES

CONTROL
PRENATAL
PARA EL USUARIO

GUAS CLNICAS

POLTICAS
DE RELACIN ENTRE
NIVEL PRIMARIO Y
OTROS

GENERALMENTE O SIEMPRE

Figura 2.6: Modelo de atencin de APS coordinacin. Coordinacin entre niveles de APS

2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires

MUYDESAC

NI AC NI DESAC

BUENA COORD ENTRE PREST PBLICOS

MUYAC
10

90

PRIV Y VOL

COORDINACIN NIVEL PRIMARIO HTAL

COORD ADM EFECTIVA ENTRE NIVELES

COORDINACIN POLTICO ADM ENTRE

10

40

50

NAC REG LOCAL

10

50

40

ADECUADA

0%

20%

10

20

70

SECTOR SALUD Y OTROS

61

40%

60%

80%

100%

Figura 2.7: Modelo de atencin de APS coordinacin. Efectividad de la coordinacin entre niveles del sistema
de salud

LOCAL

20

INTERMEDIO

20

50

30

70

10

50

NACIONAL

0%

20%

NO DESARROLLADOS

50

40%
NEUTRO

60%

80%

100%

MUY DESARROLLADOS

Figura 2.8: Planicacin. Se encuentran las capacidades y herramientas para planicar sucientemente desarrolladas para apoyar el enfoque de APS?

62

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

40

SON DEL MISMO PAS

HAY GRAN RECAMBIO


DE MDICOS

60

20

20

LOS MDICOS EN
GENERAL TIENEN
INTERS EN EL NIVEL
PRIMARIO

60

40

50

SON JVENES RECIN


EGRESADOS

10

20

0%

20%

10

70

40%

60%

DESAC MUY DESAC

NEUTRO

80%

100%

AC MUY AC

Figura 2.9: Los mdicos que se desempean en APS

SIN AVANCES

NEUTRO

DESARROLLO CAPACIDAD SOLICITAR

AVANCES MUY SIGNIFICATIVOS

40

COOPERACIN INTERNA
DESARROLLO RECURSOS HUMANOS
INVESTIGACIN Y TECNOLOGA
APROPIADAS

10
70

30

70

30
80

COSTOS SOSTENIBLES

40
70

COLABORACIN INTERSECTORIAL

20
30

80

PARTICIP. COMUNITARIA

0%

20

40

TECNOLOGAS APROPIADAS

EQUIDAD

40

20

20
50

20%

40%

30

60%

80%

100%

Figura 2.10: Logros alcanzados por la APS en el pas: principios. Cul es la valoracin del grado de avance en
los principios del enfoque de APS en los ltimos 20 aos?

2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires

DESAC MUYDESAC

DEAC MUYAC

40

PROMOCIN DE LA SALUD

40

30

EXPECTATIVA DE VIDA

20

70

CAPACIDAD DE RESPUESTA
DE ESTABLECIMIENTOS

20

30

10

MEDS ESENCIALES

0%

10

50
40

SERV DE SALUD PBLICA

20

50

POLTICAS ECONMICAS CONTRA LA


POBREZA

SERV PREVENTIVOS

NEUTRO

20
40

50

20
40

40

30

20%

63

40%

30

60%

80%

100%

Figura 2.11: En qu reas ha habido mejoras sustanciales

que deben orientar la estructura y funcionamiento de


ORVVLVWHPDVGHVDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\SDUDWRGRV
7. Los problemas de salud no respetan fronteras entre
los estados y jurisdicciones. Por un lado, afrontaPRVVLWXDFLRQHVUHODFLRQDGDVFRQYLHMRVSUREOHPDV
FRPRODSREUH]D\ODH[FOXVLyQTXHDXQUHTXLHUHQ
VROXFLyQ 3RU RWUR ODGR H[LVWHQ QXHYDV SUREOHPiticas relacionadas con temas ambientales, cambios
GHPRJUiFRV HVWLORV GH YLGD QR VDOXGDEOHV \ OD
emergencia o reemergencia de enfermedades.
 /D QHFHVLGDG GH DIURQWDU ORV YLHMRV \ QXHYRV GHVDItRV HQ VDOXG UHQXHYDQ OD LPSRUWDQFLD GH KDFHU
HIHFWLYDODLPSOHPHQWDFLyQGHORVYDORUHV\SULQFLpios de la estrategia de APS en los sistemas de salud.
$FDVLDxRVGH$OPD$WDODVLWXDFLyQGHVDOXG
de gran parte de la humanidad es deplorable y no
JR]DGHXQDDWHQFLyQGHVDOXGLQWHJUDOHTXLWDWLYDR
ni siquiera bsica.
/RVVLVWHPDVGHIRUPDFLyQGHUHFXUVRVKXPDQRVHQ
salud, en general, no responden a las actuales neceVLGDGHVVDQLWDULDVTXHUHHMDQODFRPSOHMLGDGVRFLDO
ni estn preparados para implementar acciones de
SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ HQ XQ WUDEDMR HQ HTXLSR
intersectorial y con participacin comunitaria.
(VWDPRVPX\OHMRVGHDOFDQ]DUODV0HWDVUHODWLYDVD
la salud, contenidas en la Declaracin del Milenio.
(QHVRLQX\HQHQWUHRWUDVSROtWLFDVVRFLDOHV\HFRQyPLFDVTXHDWHQWDQFRQWUDODHTXLGDG\GLFXOWDGHVTXHVHREVHUYDQHQORVVLVWHPDVGHVDOXG
(VLPSHUDWLYRVRUWHDUHVWDVGLFXOWDGHV\GHVDUUROODU
acciones que nos acerquen no solo al logro de los

2EMHWLYRVFRQWHQLGRVHQOD'HFODUDFLyQGHO0LOHQLR
VLQRDOSOHQRFXPSOLPLHQWRGHORVYDORUHV\SULQFLpios que sustentan la APS.
Acordamos los siguientes principios:
/DVDOXGHVXQDFDXVD\XQIDFWRUJHQHUDGRUGHGHVDrrollo y crecimiento de una nacin. Es por este motiYRTXHFRQVLGHUDPRVDODVDOXGFRPRXQDLQYHUVLyQ
y no como un gasto y tambin como una responsabilidad del Estado y la sociedad en su conjunto.
14. El cuidado de la salud basado en la equidad es un
IDFWRU FODYH GH GHVDUUROOR \ SXHGH HVWLPXODU HQIRTXHV HTXLWDWLYRV HQ RWURV VHFWRUHV (VWR UHTXLHUH
fuertes polticas pblicas que incluyan a todos los
actores sociales.
3DUDORJUDUODHTXLGDGHQVDOXGHVLPSHUDWLYRDYDQ]DUKDFLDODFREHUWXUDXQLYHUVDOHLQWHJUDOGHVDOXG
para la poblacin mundial, con enfoque de gnero
LQFOXVLYDQRGLVFULPLQDWRULD\SULRUL]DQGRORVJUXSRVYXOQHUDEOHV
3RU OR WDQWR QRV FRPSURPHWHPRV D GHVDUUROODU
SURFHVRVTXH
7HQJDQHQFXHQWDORVYDORUHV\SULQFLSLRVGHODHVtrategia de Atencin Primaria, para orientar las polticas, la estructura y funciones de los sistemas de
VDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\SDUDWRGDVODVSHUVRQDV
17. Reconozcan el papel protagnico y rector del Estado, y la participacin de las familias, comunidades
\ GHPiV DFWRUHV HQ OD RULHQWDFLyQ SODQLFDFLyQ \
cuando correspondiere, en la implementacin y sustentacin de las polticas y acciones en salud, en forma integral e intersectorial.

64

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

 'HWHUPLQHQ HO FRQMXQWR GH SURJUDPDV \ VHUYLFLRV


necesarios para lograr equidad en salud, para que
los distintos pases puedan implementar, de acuerdo
DORVGLIHUHQWHVFRQWH[WRV
$VHJXUHQHODGHFXDGRQDQFLDPLHQWRGHODVDFFLRnes y prestaciones que cada pas considera necesarias, asegurando su sostenibilidad, de manera de
SURSHQGHUXQDFREHUWXUDXQLYHUVDO
,QFRUSRUHQDOGLVHxRHLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDV
GHVDOXG\GHVDUUROORIDFWRUHVWDOHVFRPRQLYHOVRcioeconmico, cultura, etnia, gnero, edad y discapacidad.
7LHQGDQDHOLPLQDUODVGHVLJXDOGDGHVH[LVWHQWHVHQ
las prestaciones sanitarias y su calidad al interior de
los pases.
 7LHQGDQ D HYLWDU TXH ORV VLVWHPDV GH VDOXG UHSURduzcan las inequidades dadas en otros sectores y se
GLVHxHQSROtWLFDVS~EOLFDVFRRUGLQDGDVHQIRUPDLQWHUVHFWRULDOTXHSURPXHYDQODLQFOXVLyQVRFLDO\OD
reduccin de la pobreza.
)DYRUH]FDQODDUWLFXODFLyQHQWUHODVDXWRULGDGHVVDQLWDrias y las entidades formadoras de recursos humanos en
salud, para que dichos recursos se adecuen a las necesi-

GDGHVGHODSREODFLyQGHVDUUROOHQQXHYDVFDSDFLGDGHV
SDUDDERUGDUODVQXHYDVSUREOHPiWLFDVVRFLDOHVDPELHQtales y sanitarias con un enfoque interdisciplinario.
 7LHQGDQ D TXH ODV DXWRULGDGHV VDQLWDULDV VH LQYRlucren, comprometan y pugnen por lograr que la
orientacin y gestin de polticas pblicas de otros
sectores atiendan necesidades sanitarias como, por
ejemplo, el acceso al agua potable, alimentos seguros, trabajo decente, ambiente sano y adecuadas
FRQGLFLRQHVGHYLYLHQGD
,QFOX\DQHQODVSXEOLFDFLRQHVRFLDOHVLQGLFDGRUHV
para medir la equidad.
 )RUWDOH]FDQ OD FRRSHUDFLyQ \ FRPSOHPHQWDFLyQ
entre pases e Instituciones en el abordaje de cuestiones sanitarias de preocupacin local, nacional e
internacional.
5HVSDOGHQXQUiSLGRDYDQFHHQODLPSOHPHQWDFLyQ
de las mencionadas acciones, en un marco de equidad y justicia social, para lograr el disfrute del ma\RUQLYHOSRVLEOHGHVDOXGTXHHVXQGHUHFKRIXQGDmental de todo ser humano, sin distincin de raza,
religin, ideologa poltica o condicin econmica
o social.

Gestin en APS:
Anlisis de situacin y propuestas de mejora1
Eduardo Criado Fernndez
Rafael Snchez Herrero

Introduccin
/D DWHQFLyQ SULPDULD KD VLGR XQ HOHPHQWR FODYH HQ HO
GHVDUUROORGHO6LVWHPD1DFLRQDOGH6DOXGHVSDxRO\VX
UHIRUPDKDLQXLGRPX\SRVLWLYDPHQWHHQODFDOLGDGGH
la atencin sanitaria prestada a la poblacin. TranscuUULGRVPiVGHDxRVGHVGHHOLQLFLRGHODUHIRUPDGH
atencin primaria y dados los cambios ocurridos en este
tiempo, tanto de carcter tecnolgico y epidemiolgico
FRPRGHPRJUiFRKD\FRQRFLPLHQWR\H[SHULHQFLDVXFLHQWHSDUDHYDOXDUFXiOKDVLGRVXDSRUWDFLyQ
(Q (VSDxD GHVGH OD SXEOLFDFLyQ GHO 5HDO 'HFUHWR
GHHVWUXFWXUDVEiVLFDVGHVDOXGTXHGHQLy\
sent las bases de la actual red de atencin primaria, el
QXHYR PRGHOR GH DWHQFLyQ SULPDULD VH KD H[WHQGLGR \
DDQ]DGRSXGLpQGRVHGHFLUHQWpUPLQRVJHQHUDOHVTXH
presta cobertura a la prctica totalidad de la poblacin
HVSDxROD/DUHGGHFHQWURVGHVDOXGHQORVTXHWUDEDMDQORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDVHKDH[WHQGLGRDO
1

conjunto del territorio. Asimismo, se han incorporado


QXHYRV SURIHVLRQDOHV DO VLVWHPD TXH KDQ PHMRUDGR VX
QLYHOFLHQWtFRWpFQLFRFRQODLQWURGXFFLyQGHODHVSHFLDOLGDGGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD\ODJHQHUDOL]DFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQFRQWLQXDGD
se han producido mejoras notables en la oferta de serYLFLRV \ HQ VX PHGLFLyQ FDUWHUD GH VHUYLFLRV  \ VH KD
DYDQ]DGRHQODGHVFHQWUDOL]DFLyQGHODJHVWLyQFRQXQD
mayor participacin de los profesionales.
Todo ello ha redundado en mejores resultados en salud
y en un alto grado de satisfaccin de los ciudadanos con la
atencin primaria, hecho reiterado en las encuestas de satisIDFFLyQTXHVHKDQLGRVXFHGLHQGRDORODUJRGHHVWRVDxRV
(Q OtQHDV JHQHUDOHV VH SXHGH DUPDU TXH OD UHforma ha supuesto un esfuerzo importante de equipaPLHQWRKRPRJpQHRSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
XQD LQFRUSRUDFLyQ GH VHUYLFLRV EiVLFRV XQLIRUPH \
de calidad, junto a un intento de organizacin racioQDO GH OD DFWLYLGDG 6LQ HPEDUJR DXQTXH OD YDORUD-

Presentado en Buenos Aires, en el XV Congreso Argentino de Administracin Hospitalaria. Ministerio de Salud GCABA, octubre
%DVDGRHQHO'RFXPHQWR$36HQHOVLJOR;;,FRQODFRODERUDFLyQGHSHUVRQDODVLVWHQFLDOGLUHFWLYR\GRFHQWHGH6HUYLFLR
GH3URJUDPDV$VLVWHQFLDOHV6HUYLFLR0DGULOHxRGH6DOXG0DGULG&HQWURGH6DOXG'HOLFLDV6XU=DUDJR]D&RQVHMR*HQHUDOGHGLSORPDGRVHQ7UDEDMR6RFLDO\$VLVWHQWHV6RFLDOHV%DUFHORQD6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD0iODJD'LYLVLyQ
GH$WHQFLyQ3ULPDULDGHO,QVWLWXW&DWDOiGH6DOXW%DUFHORQD6HUYLFLR0XUFLDQRGH6DOXG6XEGLUHFFLyQ*HQHUDOGH$WHQFLyQ3ULPDULD
8UJHQFLDV\(PHUJHQFLDV0XUFLD(TXLSRGH$WHQFLyQ3ULPDULD/DV&DOHVDV0DGULG6RFLHGDG(VSDxRODGH3HGLDWUtD([WUDKRVSLWDODULD\$WHQFLyQ3ULPDULD6DODPDQFD)HGHUDFLyQGH$VRFLDFLRQHVGH(QIHUPHUtD&RPXQLWDULD\$WHQFLyQ3ULPDULD0iODJD&HQWURGH
6DOXG9LFHQWH6ROGHYLOOD0DGULG6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD*HQHUDO/XJR'LUHFFLyQGH$WHQFLyQ3ULPDULD\&RPXQLWDULD6HUYLFLR9DVFRGH6DOXG9LWRULD6HUYLFLRGH6DOXGGHO3ULQFLSDGRGH$VWXULDV2YLHGR&HQWURGH$WHQFLyQ3ULPDULD&$36(%DUFHORQD
'LUHFFLyQ$WHQFLyQ3ULPDULD1DYDUUD*HUHQFLDGHO+RVSLWDO&DP0LVVHV,EL]D6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD5XUDO\*HQHUDOLVWD
6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD6DODPDQFD,QVWLWXWRGH,QIRUPDFLyQ6DQLWDULD0LQLVWHULRGH6DQLGDG\&RQsumo, Madrid. Centro Instituto Cataln de la Salud, Terrasa, Barcelona.

66

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

cin global de la reforma de la atencin primaria en


(VSDxD HV PX\ SRVLWLYD \ VRQ PX\ LPSRUWDQWHV ORV
DYDQFHV \ ORJURV REWHQLGRV VH REVHUYD XQD VHULH GH
SUREOHPDV TXH GHEHQ YHUVH FRPR RSRUWXQLGDGHV GH
mejora. Son muchos los retos que ha de afrontar la
DWHQFLyQSULPDULDFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODGLIXVLyQGHQXHYDVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV
el incremento de enfermedades crnicas, la incorporacin de personas inmigrantes, as como aspectos
estructurales relacionados con la presin asistencial
en determinadas zonas.
0iVGHH[SHUWRVHQORVJUXSRVGHWUDEDMR\PiV
GH  UHXQLRQHV GH WUDEDMR KDQ FRLQFLGLGR HQ VHxDODU
FXiOSXHGHVHUHOFDPLQRDVHJXLUHQORVSUy[LPRVDxRV

Contenido de la actividad
en Atencin Primaria
(Q UHODFLyQ D OD RIHUWD GH VHUYLFLRV HQ DWHQFLyQ SULmaria, las principales aportaciones de la reforma del
SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQKDQVLGRODSURSLDGHQLFLyQ
GHIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVODLQWHJUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV\FXUDWLYDVHOWUDEDMRHQHTXLSRV
multidisciplinares, el desarrollo de la concepcin de
cuidados, el establecimiento de puentes con la red
socio-sanitaria y la adaptabilidad a las circunstancias
FDPELDQWHV \ KHWHURJpQHDV GH WLSR GHPRJUiFR R
HSLGHPLROyJLFRTXHFRQGLFLRQDQODDFWLYLGDGHQHVWH
QLYHO/DUHIRUPDKDVXSXHVWRDVLPLVPRSUHVHUYDUORV
YDORUHV IXQGDPHQWDOHV GHO 6LVWHPD 1DFLRQDO GH 6DOXG XQLYHUVDOLGDG HTXLGDG QDQFLDFLyQ \ DVHJXUDmiento pblico.
%LHQHVFLHUWRTXHODVGLFXOWDGHVVRQFUHFLHQWHV
\TXHWUDVORVHIHFWRVSRVLWLYRVVHUHFRQRFHQLPSRUtantes retos. Acotar las competencias de atencin primaria en relacin a la atencin especializada sigue
VLHQGR FRPSOLFDGR /DV DFWLYLGDGHV GH SUHYHQFLyQ
y promocin, o la propia orientacin a los cuidados,
siguen siendo subsidiarias de la tradicional atencin
FXUDWLYD /RV HTXLSRV PXOWLGLVFLSOLQDUHV SUHVHQWDQ
FRQLFWRVHQODGHQLFLyQGHIXQFLRQHV/RVSXHQWHV
FRQ OD UHG VRFLRVDQLWDULD QR ORJUDQ XQD HIHFWLYLGDG
completa en trminos de coordinacin. El horizonte de la atencin realmente compartida entre los dos
QLYHOHV GHO VLVWHPD VDQLWDULR HVWi WRGDYtD OHMRV /D
H[LELOLGDG H[LJLEOH D DWHQFLyQ SULPDULD QR WHUPLQD GH UHVROYHU SOHQDPHQWH ORV FRQGLFLRQDQWHV GH OD
GLVSHUVLyQJHRJUiFDODVGHPDQGDVGHODSREODFLyQ
inmigrante y los pacientes desplazados, las necesidades de atencin a la dependencia o las necesidades de
LQWHUYHQFLyQ HQ FROHFWLYRV FRQ SUREOHPDV VRFLRHFRnmicos.

Denicin de la oferta de servicios


6HHQWLHQGHSRURIHUWDGHVHUYLFLRVHOFRQMXQWRGHDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVWpFQLFDV\DGPLQLVWUDWLYDVTXH
UHDOL]DQORVSURYHHGRUHVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
(OQ~OWLPRGHHVWDRIHUWDHVODSURSLDPHWDGHOVLVWHPDVDQLWDULRODPHMRUDGHOQLYHOGHVDOXGGHORVFLXdadanos, sus familias y la comunidad. Para que esta
RIHUWDGHVHUYLFLRVDOFDQFHHVWHREMHWLYRGHEHFXPSOLU
dos requisitos: responder a necesidades o demandas
UHDOHVGHODSREODFLyQ\HVWDUVXVWHQWDGDHQHYLGHQFLDV
FLHQWtFDV
/DRIHUWDGHVHUYLFLRVWLHQHXQDGREOHIXQFLyQ
 'HQLUFODULFDU\GLIHUHQFLDUODDFWLYLGDGDVLVWHQcial y no asistencial que debe desarrollarse en el
marco de la atencin primaria
 Constituirse en instrumento de gestin, ya que permiWHHVWDEOHFHUREMHWLYRVGHDFWXDFLyQIDFLOLWDUSURFHVRV
de mejora continua de la calidad y adecuar los moGHORVRUJDQL]DWLYRVGHOHTXLSRGHDWHQFLyQSULPDULD

El marco competencial
de la Atencin Primaria
Desde el inicio de la reforma de la atencin primaria se
KDQHYLGHQFLDGRGLFXOWDGHVHQODGHQLFLyQGHOPDUFR
FRPSHWHQFLDO \ GH IXQFLRQHV HQWUH ORV QLYHOHV DVLVWHQciales del Sistema Nacional de Salud. Este problema se
puede entender desde dos dimensiones diferentes:
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDSURIHVLRQDOFRQIUHFXHQFLD
se parte de la premisa de que una mayor especializacin
HQ FXDOTXLHU FDWHJRUtD  FRQGXFH D XQD SUHVWDFLyQ GH
PiVFDOLGDG\PiVUHVROXWLYD(VWDFLUFXQVWDQFLDXQLGD
hasta hace poco tiempo al monopolio de la formacin,
GHO GHVDUUROOR FLHQWtFR \ OD WHFQRORJtD SRU SDUWH GHO
KRVSLWDO KD SURYRFDGR OD H[LVWHQFLD GH WHQVLRQHV SHUPDQHQWHVHQWUHFOtQLFRV\JHVWRUHVGHGLIHUHQWHVQLYHOHV
asistenciales.
La hegemona de la especializacin y la tcnica
han conducido a un desequilibrio en la asignacin de
UHFXUVRV\HQODFRQVLGHUDFLyQVRFLDOGHDPERVQLYHOHV
asistenciales.

Las funciones de Atencin Primaria


Se diferencian cuatro funciones bsicas de la atencin
primaria:
D Atencin directa
E Relacin con la comunidad
F 'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
G Organizacin y gestin

3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora

D 3RUDWHQFLyQGLUHFWDVHHQWLHQGHODDWHQFLyQDSHUVRnas con problemas de salud con independencia de su


HGDGVH[RSDWRORJtDRPRGDOLGDGGHDWHQFLyQ3XHGHQGLIHUHQFLDUVHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV\QRDVLVWHQciales. Los primeros los desarrollan profesionales saQLWDULRV PpGLFRVGHIDPLOLDSHGLDWUDVHQIHUPHURV\
DX[LOLDUHVGHHQIHUPHUtD FRQODLQWHUYHQFLyQGHRWURV
profesionales de apoyo segn los modelos organizaWLYRV PDWURQDV WUDEDMDGRUHV VRFLDOHV RGRQWyORJRV
VLRWHUDSHXWDV SVLFyORJRV HWF  /RV VHUYLFLRV QR
asistenciales son responsabilidad de los profesionales
de las unidades de atencin al usuario, apoyados en
ocasiones por trabajadores sociales, y comprenderan
DFWLYLGDGHVGHLQIRUPDFLyQDOXVXDULRJHVWLyQGHFLtas, prestaciones no asistenciales o accesibilidad a las
GLVWLQWDVXQLGDGHVGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG
E /DIXQFLyQGHUHODFLyQFRQODFRPXQLGDGHQJOREDODV
DFWLYLGDGHVGHLQWHUYHQFLyQFRPXQLWDULD\HOFRQMXQWR
de actuaciones de educacin para la salud que se realizan en el mbito comunitario.
F /DIXQFLyQGHGRFHQFLDLQFOX\HUHVSRQVDELOLGDGHVHQ
la formacin de profesionales de la salud en el peULRGR GH SUHJUDGR PHGLFLQD SHGLDWUtD HQIHUPHUtD
WUDEDMRVRFLDO HQHOSRVJUDGR 0,5GHPHGLFLQDGH
familia y comunitaria, MIR de pediatra, especialiGDGGHHQIHUPHUtDGHIDPLOLD\FRPXQLWDULD \HQOD
IRUPDFLyQFRQWLQXDGDLQWHUQD\H[WHUQDDOHTXLSRGH
DWHQFLyQSULPDULD/DLQYHVWLJDFLyQGHEHVHUXQDIXQFLyQ HVSHFLDOPHQWH LQFHQWLYDGD SRU VX HVFDVR GHVDrrollo actual, incluye a todos los miembros del equipo
y pretende profundizar en el conocimiento clnico,
HSLGHPLROyJLFR\RUJDQL]DWLYR
G /DIXQFLyQGHRUJDQL]DFLyQ\JHVWLyQLQFOX\HHOFRQjunto de actuaciones dirigidas a orientar la atencin
\ORVVHUYLFLRVDOFLXGDGDQRDVtFRPRODVFRUUHVSRQdientes a organizacin interna y coordinacin con
las estructuras de gestin del sistema de salud.
El Equipo de atencin primaria es multidisciplinar.
Por eso, sus funciones y responsabilidades son compartidas entre los distintos profesionales en muchas situaciones, por lo que resulta muy complejo compartimentarlas
SRUHVWDPHQWRSURIHVLRQDO3DUWLHQGRGHTXHHOQLYHOGH
atencin primaria debe ser la puerta de entrada al sistePDVDQLWDULR DJHQFLDGHVDOXGGHORVFLXGDGDQRV \TXH
los profesionales deben actuar como gestores de casos y
coordinadores del caminar del paciente dentro del sistema
DJHQWHVGHVDOXG ODVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVGHEHQVHU
DVXPLGDVGHIRUPDFRPSDUWLGD\FRQFULWHULRVGHHFDFLD
\HFLHQFLDSRUHOFRQMXQWRGHPLHPEURVGHOHTXLSR

67

Las funciones detalladas de los Equipos de atencin


primaria son:
 *HVWLyQGHODDWHQFLyQRUJDQL]DFLyQGHODDFWLYLGDG
y de gestin bsica del equipo
 Atencin clnica directa:
- Atencin en el centro
- Atencin domiciliaria
- Atencin continuada y urgencias
 6H LQFOX\H OD DWHQFLyQ TXH VH SXHGD SURSRUFLRQDU
WHOHIyQLFDPHQWH R D WUDYpV GH OD XWLOL]DFLyQ GH ODV
QXHYDVWHFQRORJtDV
 &RRUGLQDFLyQFRQHOVHJXQGRQLYHODVLVWHQFLDO DWHQFLyQHVSHFLDOL]DGDKRVSLWDODULD
 &RRUGLQDFLyQ FRQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD
PXQLFLSDOGHOD&RPXQLGDG$XWyQRPD
 Atencin y participacin comunitaria:
- 5HDOL]DULQWHUYHQFLRQHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
HQ&HQWURVHGXFDWLYRVFHQWURVGHPD\RUHVXQLYHUVLGDGHVDVRFLDFLRQHVFHQWURVVDQLWDULRVHWF
- Colaborar con las organizaciones comunitarias:
Consejos de zona, ONG, asociaciones de ayuda
mutua, etc.
- ,GHQWLFDU\SULRUL]DUODVQHFHVLGDGHV\SUREOHmas de salud de la comunidad con participacin
de esta
- ,GHQWLFDUORVUHFXUVRVFRPXQLWDULRVGLVSRQLEOHV
- 3ULRUL]DU LQWHUYHQFLRQHV \ HODERUDU SURJUDPDV
comunitarios con participacin de la comunidad. Desarrollar e implementar programas coPXQLWDULRV\HYDOXDUORVFRQSDUWLFLSDFLyQGHOD
comunidad
- Participar en una adecuada coordinacin intersecWRULDOHVSHFLDOPHQWHFRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV
- )DYRUHFHU \ FRODERUDU HQ DFWLYLGDGHV GH SDUWLcipacin real de la comunidad en el cuidado y
promocin de la salud
 *HVWLyQGHORVUHFXUVRVVDQLWDULRVGHPDQHUDHFLHQWH
 *HVWLyQGHGRFXPHQWDFLyQDGPLQLVWUDWLYD FHUWLFDGRVPpGLFRVYLVDGRGHUHFHWDVSDUWHVMXGLFLDOHV\
RWURV
 Gestin de la incapacidad laboral
 5HJLVWURGHODDFWLYLGDG&UHDFLyQPDQWHQLPLHQWR\
H[SORWDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHLQIRUPDFLyQ
 Vigilancia epidemiolgica
 ,QYHVWLJDFLyQIRUPDFLyQ\GRFHQFLDSDUDPDQWHQHU
la competencia profesional. Participacin en la formacin pregrado, posgrado y continuada
 ,QIRUPDFLyQGHODRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVVRciales y sanitarios
 Gestin de la calidad
6HFRQVLGHUDQODHTXLGDGODHIHFWLYLGDGODHFLHQFLD\ODRULHQWDFLyQDODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVTXHVH

68

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GDQDORVFLXGDGDQRVFRPRORVYDORUHV\SULQFLSLRVGHO
VLVWHPDVDQLWDULRHVSDxRO$GHPiVGHHVWRVYDORUHVSDUD
TXHODVIXQFLRQHVEiVLFDVGHDWHQFLyQSULPDULDVHOOHYHQ
DGHODQWHHVSUHFLVRGHQLUORVVHUYLFLRVGHWLSRDVLVWHQcial, de salud pblica, de apoyo y de atencin a la comunidad que ha de ofrecer atencin primaria, as como la
organizacin ms adecuada dentro del sistema de salud
SDUDRIUHFHUFRQODPD\RUFDOLGDGHVRVVHUYLFLRV

Anlisis de la situacin
La oferta de servicios
/DGHVFULSFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVD
WUDYpVGHXQDFDUWHUDGHVHUYLFLRVVHLQLFLyDFRPLHQ]RV
GHODGpFDGDGHORVHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGJHVWLRQDGRVSRUHO,16$/8'JHQHUDOL]iQGRVHSRVWHULRUPHQWH
DO UHVWR GH VHUYLFLRV GH VDOXG /D FDUWHUD GH VHUYLFLRV
VXSRQHHOFRPSURPLVRGHOVHUYLFLRVDQLWDULRFRQHOFLXdadano en relacin a las prestaciones que se le ofrecen.
Para los profesionales es, adems, un instrumento de
HYDOXDFLyQ \ GH GHOLPLWDFLyQ GH FRPSHWHQFLDV < SRU
ltimo, para los gestores supone una herramienta de
SODQLFDFLyQ\HOHFFLyQGHSULRULGDGHV(VWHLQWHQWRGH
armonizacin de la oferta en atencin primaria ha dado
buenos resultados, al menos para garantizar la equidad
GHDFFHVR\ODFDOLGDGGHOVHUYLFLR$HOORKDFRQWULEXLGR
ODLQFOXVLyQHQODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHORVFULWHULRVGH
poblacin diana, normas tcnicas de calidad e indicadores de cobertura y resultados.
1R REVWDQWH WRGDYtD HV FRQVLGHUDEOH HO GHVFRQRFLPLHQWR GH ORV XVXDULRV GH ORV VHUYLFLRV UHDOHV D ORV
que tienen derecho, entre otras cosas por su escasa
SDUWLFLSDFLyQHQHOGLVHxRGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV(Q
cuanto a los profesionales, hay cierto cuestionamiento
al entender que, en pocos casos, la cartera ha recogido
HOFRQMXQWRGHODDFWLYLGDGSURIHVLRQDOQRVLHQGRDGHms, proporcional la asignacin de recursos a la carga
GH WUDEDMR )LQDOPHQWH OD HYDOXDFLyQ GH OD FDUWHUD GH
VHUYLFLRVKDSUHVHQWDGRSUREOHPDVQRGHVGHxDEOHV$Vt
no ha conseguido establecer correcciones que permitieUDQ WHQHU HQ FXHQWD ODV HVSHFLFLGDGHV VRFLRHFRQyPLFDV\GHPRJUiFDVGHFDGD]RQDEiVLFDGHVDOXGQRKD
FRQVHJXLGR XQD FRRUGLQDFLyQ HIHFWLYD HQ ORV VHUYLFLRV
QHFHVDULDPHQWHFRPSDUWLGRVFRQHOVHJXQGRQLYHO\HQ
VXFRQFHSFLyQKDDGROHFLGRGHXQGLVHxRSLUDPLGDOFRQ
poca implicacin de los profesionales asistenciales en
VXHODERUDFLyQ\PRGLFDFLRQHV

1DFLRQDOGH6DOXGGHEHJDUDQWL]DUODJOREDOLGDGFRQWLnuidad y accesibilidad de la atencin a lo largo de toda la


YLGDGHODVSHUVRQDVDFWXDQGRFRPRJHVWRU\FRRUGLQDdor de casos y regulador del caminar del paciente por una
organizacin asistencial multiprofesional. La reforma de
OD DWHQFLyQ SULPDULD LQLFLDGD HQ  KD VXSXHVWR XQ
VLJQLFDWLYRLQFUHPHQWRHQODVSUHVWDFLRQHV\FDSDFLGDG
UHVROXWLYDGHHVWHQLYHODVLVWHQFLDOFRQXQGHVDUUROORLPSRUWDQWHHQORV~OWLPRVDxRVWDQWRFXDOLWDWLYRFRPR
FXDQWLWDWLYRGHVXRIHUWDRFDUWHUDGHVHUYLFLRV8QDFDUWHUDFRPSUHQGLGDSRUXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRVGLULJLGRV
hacia las personas, familias y grupos sociales, de promoFLyQGHODVDOXGSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGDVLVWHQFLD
sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud y
UHKDELOLWDFLyQ$GHPiV OD FDUWHUD GH VHUYLFLRV KD IDYRrecido el desarrollo de las funciones de docencia, formaFLyQHLQYHVWLJDFLyQDVtFRPRODJHVWLyQGHODDWHQFLyQ\
OD FRRSHUDFLyQ HQWUH QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV7RGR HOOR KD
SUHWHQGLGRJDUDQWL]DUODFRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGH
HTXLGDGHIHFWLYLGDGHFLHQFLD\YLDELOLGDGGHOVLVWHPD
HQXQPDUFRGHFDOLGDG$SHVDUGHOJUDQDYDQFHFRQVHguido hasta ahora por la atencin primaria y la ampliacin
GHODFDUWHUDGHVHUYLFLRVHVQHFHVDULRVHJXLUDYDQ]DQGR
\VLHVSRVLEOHFRQXQDSHUVSHFWLYDSUHPRQLWRULD<DHQ
ORV~OWLPRVDxRVVHKDSURGXFLGRHQQXHVWURHQWRUQRXQD
VHULHGHFDPELRVVRFLRGHPRJUiFRVLPSRUWDQWHVTXHKDQ
VXSXHVWRPRGLFDFLRQHVGHOHQWRUQRGHORVVHUYLFLRVGH
atencin primaria y que nos alertan sobre dnde debemos
dirigir nuestros esfuerzos. Algunos de estos cambios son:
 (QYHMHFLPLHQWRSREODFLRQDO
 $XPHQWR GH OD SUHYDOHQFLD GH SDWRORJtDV FUyQLFDV
\R GHJHQHUDWLYDV GLDJQRVWLFDGDV DGHPiV HQ XQD
fase ms precoz de la enfermedad
 Aumento de las situaciones de dependencia
 $XPHQWR\YDULHGDGGHORVSUREOHPDVSVLFRVRFLDOHV
y de las demandas relacionadas con la salud mental
 Incremento de la poblacin inmigrante
 Cambios en la estructura familiar
 Incremento de la morbimortalidad asociada a los esWLORVGHYLGDQRVDOXGDEOHV
 Mayor informacin por parte de los usuarios y camELRV HQ HO FRQFHSWR GH VDOXG JHQHUiQGRVH QXHYDV
QHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVHQVDOXG
 0D\RUH[LJHQFLDSRUSDUWHGHORVXVXDULRVHQODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV
 ,PSRUWDQWHGHVDUUROORFLHQWtFR\WHFQROyJLFR

Servicios bsicos asistenciales

Servicios administrativos. Las unidades


de atencin al usuario en Atencin Primaria

/D DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG FRPR HO QLYHO LQLFLDO


bsico y central de la atencin sanitaria en el Sistema

/D HYROXFLyQ GH OD DWHQFLyQ SULPDULD KD SXHVWR GH


PDQLHVWRTXHHQVXUHIRUPDQRVHSRQGHUDURQDGH-

3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora

cuadamente todos los aspectos que con el tiempo seUtDQ UHOHYDQWHV HQ OD SUHVWDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV 6L
ELHQ ORV DVSHFWRV DVLVWHQFLDOHV HVWDEDQ ELHQ GHQLdos, no sucedi lo mismo con lo que deban de ser
ORV GLVSRVLWLYRV DGPLQLVWUDWLYRV GH DSR\R D OD ODERU
FOtQLFRDVLVWHQFLDO/RVSURIHVLRQDOHVGHORVVHUYLFLRV
DGPLQLVWUDWLYRV DO HVWDU HQ FRQWDFWR GLUHFWR FRQ HO
usuario, son un elemento de capital importancia por
su papel ante los ciudadanos y ante la propia organizacin interna.
Al inicio de la reforma de la atencin primaria, se
UHTXHUtDGHQLUODVQXHYDVIXQFLRQHVGRWDUGHSHUVRQDO
\DGHFXDUODIRUPDFLyQGHORVVHUYLFLRVDGPLQLVWUDWLYRV
Inicialmente, no todos los centros disponan de personal
no sanitario de apoyo, sobre todo en el mbito rural. En
GRQGH H[LVWtD HVWD JXUD ODV DFWLYLGDGHV GHVDUUROODGDV
se centraban en la organizacin del acceso a las consultas mediante la entrega de nmeros y la recogida de
DYLVRVGHDVLVWHQFLDDGRPLFLOLR
En la actualidad, el grado de desarrollo de las uniGDGHV DGPLQLVWUDWLYDV GH DWHQFLyQ DO XVXDULR HQ ORV
FHQWURVGHVDOXGHVPX\KHWHURJpQHR/DSURSLDHYROXcin de la tecnologa y de los requerimientos sociales
KDQKHFKRTXHGLVPLQX\DQODVDFWLYLGDGHVPiVRPHQRVPHFiQLFDVDIDYRUGHIXQFLRQHVTXHUHTXLHUHQXQD
PD\RU HVSHFLDOL]DFLyQ (Q ORV FRQVXOWRULRV SHTXHxRV
hay menos personal de apoyo, lo que se puede paliar
en parte mediante la tecnologa que dote al centro de
FRQH[LyQon line\DWUDYpVGHPRGHORVRUJDQL]DWLYRV
desde la cabecera de los centros de salud. No obstanWHORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRV PpGLFRV\HQIHUPHUDV 
TXHWUDEDMDQVRORVHQFRQVXOWRULRVPXFKDVYHFHVKDQ
de asumir estas tareas.
$XQTXHVHUtDGLItFLOGHQLUXQDXQLGDGDGPLQLVWUDWLYDGHDWHQFLyQDOXVXDULRtipoTXHIXHUDYiOLGDSDUD
WRGR HO WHUULWRULR VH SXHGHQ GLIHUHQFLDU ORV VHUYLFLRV
que desde ella se prestan en dos reas funcionales, seJ~Q D TXLpQ YD\DQ GLULJLGDV$Vt H[LVWLUtDQ VHUYLFLRV
dirigidos al clienteH[WHUQR ORVFLXGDGDQRV XQDRFLQDGHXVXDULRV\RWURVVHUYLFLRVGLULJLGRVDO cliente
LQWHUQR ORV WUDEDMDGRUHV GHO HTXLSR ODV XQLGDGHV GH
DSR\R \ ODV HVWUXFWXUDV GLUHFWLYDV GH JHVWLyQ  \ XQD
RFLQD GH FHQWUR DQWLJXDPHQWH FRQFHELGD FRPR XQD
VHFUHWDUtD  (VWD GLYLVLyQ HV ~WLO FDUD D OD UHJXODFLyQ
de los procedimientos, aunque en la cotidianeidad del
WUDEDMRHQORVHTXLSRVUHVXOWDPiVYLUWXDO(VWDGLIHUHQciacin no supone la necesidad de especializacin por
parte de los profesionales de las unidades administraWLYDVDXQTXHVtMXVWLFDODVHSDUDFLyQGHGRVJUDQGHV
espacios funcionales para estas reas y una preparaFLyQVXFLHQWH

69

Actividades de soporte:
docencia e investigacin
Docencia
/DV DFWLYLGDGHV GH LQYHVWLJDFLyQ \ GRFHQFLD FRQVWLWX\HQ XQD GLPHQVLyQ PiV GH ORV VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ
primaria. La oferta asistencial de atencin primaria se
HQULTXHFH\VHMXVWLFDVRFLDOPHQWHFXDQGRVHGHVDUUROODDFRPSDVDGDFRQODVDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQGHORV
SURIHVLRQDOHVKDFLDHOH[WHULRURSDUDVDWLVIDFHUQHFHVLdades internas del equipo. De igual forma, el desarrollo
GHOtQHDVGHLQYHVWLJDFLyQUHIXHU]DHLQFUHPHQWDODFDlidad de las prestaciones asistenciales tradicionales de
los equipos.

Investigacin
/DLQYHVWLJDFLyQHVLPSUHVFLQGLEOHHQWRGRVORViPELtos profesionales sanitarios, ya que la prctica clnica,
ODLQYHVWLJDFLyQ\ODGRFHQFLDIRUPDQXQFRQMXQWRTXH
GHQHHOWUDEDMRGHFDOLGDG(VDWUDYpVGHODWUDQVPLVLyQ
GHOFRQRFLPLHQWRDODVQXHYDVJHQHUDFLRQHV\GHOGHVDUUROORHLQQRYDFLyQHQHOFRQRFLPLHQWRFRPRVHSXHGH
contribuir al progreso del sistema sanitario y de sus profesionales.

Situaciones especiales
La atencin urgente en atencin primaria
El modelo actual de atencin a las urgencias es fruto de
ODHYROXFLyQGHOPRGHORH[LVWHQWHDQWHVGHODUHIRUPD
(QODV]RQDVXUEDQDVH[LVWtDQVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVTXH
IXQFLRQDEDQ FRQ SHUVRQDO FRQWUDWDGR HVSHFtFDPHQWH
para esta funcin, de lunes a sbado, desde las 17 hasWDODVKRUDVGHOGtDVLJXLHQWH DWHQGtDQODVGHPDQGDV
SURGXFLGDVKDVWDODVGHODPDxDQD \ODVKRUDVORV
GRPLQJRV\IHVWLYRV(QWUHODV\ODVKRUDVHOUHVponsable de las urgencias domiciliarias era el mdico
de familia o pediatra de cupo y zona pero, en las reas
urbanas, lo ms habitual era que los ciudadanos se desSOD]DVHQDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVKRVSLWDODULRVWDQWR
en horario diurno como nocturno. En las zonas rurales
los mdicos de APD permanecan de guardia localizada
KRUDVGtDVDODxR
Con la reforma de la atencin primaria, los centros
de salud comenzaron a atender las consultas urgentes
en el centro, mientras estos permanecan abiertos, y las
urgencias domiciliarias hasta las 17 horas, de lunes a
ViEDGR ,QLFLDOPHQWH VH PDQWXYLHURQ ORV GLVSRVLWLYRV
HVSHFtFRVGHXUJHQFLDVDXQTXHIXHURQHYROXFLRQDQGR
VHJ~QODV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVDGLVSRVLWLYRVFRQ
distintas denominaciones y modelos de organizacin.
En los centros rurales se implant el modelo de atencin continuada, normalmente en los centros cabecera

70

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

de las zonas bsicas de salud, cubriendo la atencin las


KRUDVORVGtDVGHODxRSRUORVSURIHVLRQDOHVGHO
equipo y, en caso necesario, con la contratacin de profesionales de refuerzo para la atencin continuada.
La atencin a las urgencias desde atencin primaria
presenta las siguientes fortalezas:
 $FFHVLELOLGDG \ SUR[LPLGDG /D DWHQFLyQ SULPDULD
est muy bien posicionada para ofrecer a la poblaFLyQ VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ FRQWLQXDGDXUJHQFLDV
accesibles y cercanos. Los ciudadanos demandan
DOVLVWHPDVDQLWDULRVHUYLFLRVTXHSURSRUFLRQHQXQD
UHVSXHVWDLQPHGLDWD\UHVROXWLYDDVXVGHPDQGDVGH
DWHQFLyQ\FRQODPi[LPDRIHUWDKRUDULDSRVLEOH
 Continuidad de los profesionales. Los profesionales
de los equipos de atencin primaria pueden asegurar
ms fcilmente la continuidad de la atencin, lo que
redundar en una mayor resolucin y calidad de los
VHUYLFLRV
 Implicacin de enfermera. La implicacin de los
profesionales de enfermera en la atencin a la patoORJtDDJXGD\GHODVXUJHQFLDVFRQOOHYDXQEXHQQLYHOGHUHVROXFLyQGHORVSUREOHPDV\GHVDWLVIDFFLyQ
tanto de los profesionales como de los ciudadanos.
 Informatizacin de la historia clnica. Al hacer ms
accesible la historia clnica a aquellos profesionales
TXHDWLHQGHQXUJHQFLDVVHIDYRUHFHODFRQWLQXLGDGGH
ODDWHQFLyQ\PHMRUDODHFLHQFLD(QXQIXWXURIDFLlitar la posibilidad de compartir informacin clnica
entre los equipos y los puntos de atencin a urgencias, tanto de atencin primaria como hospitalaria.
Entre las debilidades actuales tambin destacamos:
 'LYHUVLGDGGHPRGHORV1RH[LVWHXQPRGHORFODUR
de atencin continuada/urgencias de atencin priPDULD +D\ PXFKD YDULDELOLGDG WHUULWRULDO /RV KRUDULRV\VHUYLFLRVTXHVHRIUHFHQVRQKHWHURJpQHRV
 Competencia con los hospitales. Los distintos actoUHVGHOVLVWHPD SDFLHQWHVSURIHVLRQDOHV\JHVWRUHV 
tienden a considerar que los problemas agudos y las
urgencias deben atenderse en los hospitales. Esto
SXHGH FRQGLFLRQDU TXH ODV LQYHUVLRQHV SDUD OD PHjora de las urgencias se dirijan principalmente a la
atencin especializada.
 3RFD GHQLFLyQ GHO SURGXFWR DWHQFLyQ FRQWLQXDGDXUJHQFLDV  1R TXHGD VXFLHQWHPHQWH FODUR TXp
debe hacerse fuera de los horarios de apertura normal de los centros de salud. En muchos casos se trata de facilitar el acceso a los ciudadanos que, por
SUREOHPDV ODERUDOHV R IDPLOLDUHV WLHQHQ GLFXOWDG
para ser atendidos dentro de los horarios normales;
en otros se trata de asegurar la continuidad de la
DWHQFLyQ WHUPLQDOHV SDWRORJtDV FUyQLFDV GHVFRP-

SHQVDGDVHWF \HQRWURVDWHQGHUYHUGDGHUDVXUJHQcias o emergencias.


 &RQGLFLRQHVODERUDOHVPHMRUDEOHV6HREVHUYDQSUREOHPDV ODERUDOHV HQ HVWH iPELWR VDODULRV GHVSODzamientos, seguridad, descanso durante la guardia
RGHVSXpVGHXQDJXDUGLDQRFWXUQDVXVWLWXWRVHWF 
Todo ello condiciona que, en algunos casos, este tipo
GHDFWLYLGDGQRVHDDWUDFWLYDSDUDORVSURIHVLRQDOHV
 (VFDVDLQYHUVLyQHQHTXLSDPLHQWRV\WHFQRORJtD(V
preciso disponer de los recursos tcnicos y diagnsticos necesarios para mejorar la capacidad resolutiYDGHODDWHQFLyQDODVXUJHQFLDV<HVWRQRVLHPSUH
es as.
 Distinta carga de trabajo entre profesionales. Se constata un desequilibrio en la presin asistencial de los
GLIHUHQWHVSURIHVLRQDOHVFRQXQDDPSOLDYDULDELOLGDG
territorial. La implicacin de enfermera en la atenFLyQDODVSDWRORJtDVDJXGDV\DODVXUJHQFLDVHVYDULDda. En algunos puntos de atencin continuada no se
GLVSRQHGHVRSRUWHDGPLQLVWUDWLYR\HQRWURVH[LVWHQ
FHODGRUHVTXHQRUHDOL]DQWDUHDVDGPLQLVWUDWLYDV
 )RUPDFLyQ3DUDPDQWHQHUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ
urgente es preciso hacer mayores esfuerzos en la
formacin con el objeto de mantener y mejorar las
KDELOLGDGHVTXHUHTXLHUHQHVWRVVHUYLFLRV

Las comunidades con alto riesgo social


La atencin primaria es responsable de la atencin sanitaria de toda la poblacin, y realiza esta labor desde
el entorno mismo de las personas, sus familias y sus
comunidades. No obstante, la heterogeneidad de las
FRPXQLGDGHV HV HYLGHQWH SRU PX\ GLYHUVRV FRQGLFLRQDQWHVVLHQGRPX\FRPSOLFDGRGHQLU\FODVLFDUHVWDV
diferencias. En cualquier caso, de las diferencias surge
GLVWLQWRQLYHOGHQHFHVLGDGGHDWHQFLyQ\HQFRQVRQDQFLDGLVWLQWRQLYHOGHGLFXOWDGSDUDORVSURIHVLRQDOHV
Los factores sociales son, en un sentido amplio, el
principal condicionante de las diferencias entre comuniGDGHV(OQLYHOHFRQyPLFRHOVRFLDORHORUJDQL]DWLYROD
cultura formada por el conjunto de creencias, prcticas
\H[SHFWDWLYDV\HOJUDGRGHLQWHJUDFLyQIDPLOLDUJUXSDO
\VRFLDOGHQHQYDULRVXPEUDOHVSDUDHOFRQWDFWRHODFFHVRODFRPXQLFDFLyQODHPSDWtDODLQWHUDFWLYLGDGOD
LQXHQFLD\ODDFHSWDFLyQ
Tradicionalmente, en el mbito de la gestin, los niFRVDVSHFWRVFRQVLGHUDGRVSDUDYDORUDUODQHFHVLGDGGHO
usuario y la asignacin de recursos en atencin primaria
KDQVLGRODHGDGODFRQGLFLyQDGPLQLVWUDWLYDGHSHQVLRQLVWD\ODGLVSHUVLyQJHRJUiFDDSOLFDGDVDVXYH]VROR
DORVPpGLFRV6LQHPEDUJRUHVXOWDHYLGHQWHTXHH[LVWHQ
comunidades con especiales necesidades, que precisan

3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora

mayor dedicacin, mayores recursos y mayor esfuerzo


LQGLYLGXDOGHORVSURIHVLRQDOHVSDUDUHVSRQGHUGHIRUPD
HFLHQWHQR\DDVXVSUREOHPDVGHVDOXGVLQRVLPSOHmente a sus demandas. A modo de ejemplo, la simple
capacidad del paciente para comprender informaciones
HVFULWDVVLPSOLFDGHIRUPDPX\LPSRUWDQWHODODERUGH
todos los profesionales de un equipo al reducir el tiempo
requerido para comprender un tratamiento, gestionar un
documento u obtener una cita.
(QODVFRPXQLGDGHVPiVGHVIDYRUHFLGDVH[LVWHPiV
frecuentacin, mayor medicalizacin de problemas soFLDOHV GLFXOWDGHV GH FRPXQLFDFLyQ PD\RU QHFHVLGDG
GH HGXFDFLyQ VDQLWDULD LQGLYLGXDO \ FROHFWLYD \ HVWR
produce mayor presin sobre los profesionales de estos
equipos.
3DUDORVSURIHVLRQDOHVUHVXOWDPiVDWUDFWLYRHOHMHUcicio en comunidades normalizadas si no se dispone de
XQPRGHORGHLQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFRRUJDQL]DWLYRR
de reconocimiento. Por desgracia, en la mayor parte de
ORVFDVRVVRQODVPRWLYDFLRQHVPRUDOHVRHOUHWRSURIHsional, las que compensan con la amenaza siempre presente del cansancio, el abandono o el estrs profesional.
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDHVWUDWpJLFRORVVHUYLFLRVVDnitarios deben decidir su grado de compromiso con las
comunidades de alto riesgo social. Hay razones slidas
para una apuesta decidida y especial hacia estas comunidades y hacia los equipos que en ellas actan:
 La mejora de la salud y la integracin social de dichas zonas generan para el conjunto de la sociedad
H[WHUQDOLGDGHVSRVLWLYDVGHDOWRYDORUHQORVDVSHFWRV
- Sanitario: El control de enfermedades transmisibles, la liberacin de recursos hospitalarios
por menor morbilidad y la racionalizacin de la
demanda
- Econmico: Menor uso de recursos por disminucin de la morbilidad, racionalizacin del gasto
- Social: Mejor integracin social, disminucin de
OD FRQLFWLYLGDG HGXFDFLyQ VRFLDO WUDQVPLVLyQ
GHYDORUHV
 eWLFDPHQWHHVSUHFLVRIDYRUHFHUXQDGLVFULPLQDFLyQ
SRVLWLYD GH ODV ]RQDV GHVIDYRUHFLGDV /D LJXDOGDG
terica en la asignacin de recursos a tales equipos
implica la inequidad real para la poblacin y los
profesionales, puesto que factores como el grado de
DVHJXUDPLHQWR SULYDGR OD PRUELOLGDG HO SHUO GH
DXWRFXLGDGRGHODSREODFLyQ\PXFKRVRWURVPRGLcan el denominador de los recursos disponibles.
 /RVHTXLSRVVRQMXQWRFRQORVFHQWURVHGXFDWLYRV
ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVPHMRUDFHSWDGRV\PiVYDORrados en los barrios, ms cuanto mayor sea su problemtica. As, a su misin puramente asistencial se
OHDxDGHXQYDORUGHLQWHJUDFLyQVRFLDO

71

Organizacin de los equipos


de Atencin Primaria
El trabajo en equipo es una caracterstica fundamental del
modelo de atencin primaria de nuestro sistema sanitaULR8QDDWHQFLyQSULPDULDGHFDOLGDGSUHFLVDGHHTXLSRV
de atencin primaria bien organizados y cohesionados en
WRUQR DO REMHWLYR FRP~Q GH RIUHFHU D ORV FLXGDGDQRV OD
PHMRUDWHQFLyQSRVLEOHGHVGHODSUR[LPLGDG\ODSHUVRQDOL]DFLyQ TXH RIUHFH HVWH QLYHO GH DWHQFLyQ 8QD RUJDnizacin de los equipos de atencin primaria centrada en
HOFLXGDGDQRFRQXQGLVHxRGHORVVLVWHPDVGHDWHQFLyQ
en funcin de las necesidades de la poblacin y no solo
en funcin de los intereses y necesidades de los profesioQDOHVKDGHSHUPLWLUDYDQ]DUHQHOGHVDUUROORGHODSURSLD
atencin primaria.
(OPRGHORRUJDQL]DWLYRHQHTXLSRVGHDWHQFLyQSULmaria ha permitido impulsar la actual oferta asistencial
\ SUHVHUYDU ORV YDORUHV IXQGDPHQWDOHV GH OD DWHQFLyQ
primaria: atencin integral, integrada, continua, etc.
(QWUHORVDVSHFWRVPiVSRVLWLYRVSRGHPRVGHVWDFDU
 Trabajo en equipo multidisciplinar. Desde el inicio
GH OD UHIRUPD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQ  HO
modelo de trabajo en equipo multidisciplinar ha
ido sustituyendo al modelo anterior de trabajo inGLYLGXDOHQODFRQVXOWDWDQWRGHPpGLFRVGHIDPLOLD
como de pediatras. Adems, el incremento en la dotacin de profesionales de enfermera y la incorpoUDFLyQGHRWURVSURIHVLRQDOHV WUDEDMDGRUHVVRFLDOHV
RGRQWyORJRV VLRWHUDSHXWDV KLJLHQLVWDV GHQWDOHV
DX[LOLDUHVGHHQIHUPHUtDSHUVRQDOGHVRSRUWHDGPLQLVWUDWLYR HWF  KD FRQWULEXLGR VLJQLFDWLYDPHQWH
DOGHVDUUROORSURJUHVLYRGHODFXOWXUDGHOWUDEDMRHQ
equipo en atencin primaria.
 Continuidad y longitudinalidad de la asistencia. El
seguimiento de un problema de salud sin soluciones
GHFRQWLQXLGDG\ODDWHQFLyQDORODUJRGHOFLFORYLWDO
GHXQDSHUVRQD\VXIDPLOLDDWUDYpVGHOWLHPSRKDQ
VLGRIDYRUHFLGRVSRUHOWUDEDMRHQHTXLSR
 +LVWRULD FOtQLFD FRPSDUWLGD 8QR GH ORV SULQFLSDOHV
logros de la reforma de la atencin primaria ha sido
la implantacin de la historia clnica compartida, elePHQWRTXHKDFRQWULEXLGRHQVLJQLFDWLYDPHGLGDD
la continuidad de la atencin entre los profesionales.
 Aumento del tiempo asistencial y de la accesibilidad. La ampliacin de los horarios de atencin al
ciudadano que propici la reforma, con la dedicacin de los profesionales a jornada completa, acomSDxDGDGHODLPSODQWDFLyQGHODSURJUDPDFLyQGHYLVLWDVPHGLDQWHFLWDSUHYLDKDQSURSLFLDGRXQDPHMRUDVLJQLFDWLYDGHODDFFHVLELOLGDGGHORVFLXGDGDQRV
DORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD

72

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

 ,QIRUPDWL]DFLyQ /D SURJUHVLYD LQIRUPDWL]DFLyQ


tanto de las agendas como de la historia clnica, ha
IDFLOLWDGRPHMRUDVRUJDQL]DWLYDVGHORVFHQWURVDVt
como el creciente desarrollo de sistemas de informacin que permiten disponer de datos actualizados y
DEOHVVREUHODDFWLYLGDG\UHVXOWDGRVGHORVHTXLSRV
QHFHVDULRVSDUDLPSOHPHQWDUPHMRUDVRUJDQL]DWLYDV
 )RUPDFLyQSRVJUDGRHQ0HGLFLQDGH)DPLOLD\&RPXQLWDULD/DFUHDFLyQGHHVWDHVSHFLDOLGDGHQ
y su posterior obligatoriedad para el ejercicio en
DWHQFLyQSULPDULDDSDUWLUGHJDUDQWL]yXQQLYHOPtQLPRIRUPDWLYRGHORVPpGLFRVTXHHMHUFHQHQ
HO VLVWHPD \ OD XQLFDFLyQ GHO SHUO FRPSHWHQFLDO
GHOFROHFWLYR
Como principales debilidades del modelo actual se
SXHGHQVHxDODU
 Rigidez del sistema. La actual rigidez de la normatiYDODERUDO\GHODVHVWUXFWXUDVGHJHVWLyQQRIDFLOLWD
ODLQQRYDFLyQ\GLFXOWDHOGHVDUUROORGHODSRWHQFLDlidad de la atencin primaria de salud.
 Burocracia. La persistencia de modelos de prescripcin de medicamentos y de incapacidad temporal,
no adaptados a las necesidades actuales, genera una
sobrecarga de tareas burocrticas que recaen sobre
todo en los profesionales sanitarios y que disminuyen de forma considerable su tiempo de dedicacin
D WDUHDV FOtQLFDV PiV HFLHQWHV \ PHMRU YDORUDGDV
por los ciudadanos. La informatizacin ha supuesto
XQ LQGXGDEOH DYDQFH SHUR QR KD ORJUDGR HOLPLQDU
el problema.
 ,QVXFLHQWHGHQLFLyQGHODVIXQFLRQHVGHORVSURIHsionales. La creacin de los equipos de atencin priPDULDQRYLQRDFRPSDxDGDGHXQDFODUDGHQLFLyQ
de las funciones de sus componentes. La persistencia de esta situacin ha propiciado un desarrollo heterogneo de los equipos que genera tensiones entre
distintos profesionales; mdicos de familia, pediaWUDVHQIHUPHUDVDX[LOLDUHVGHFOtQLFDDGPLQLVWUDWLYRVFHODGRUHVHWF/DSREODFLyQHQJHQHUDOGHVFRQRFHODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHDOJXQRVSURIHVLRQDOHV
GHORVFHQWURVGHVDOXGHQIHUPHUtDDGPLQLVWUDWLYRV
trabajadores sociales, etc.
 'LVWULEXFLyQSRFRHFLHQWHGHODVFDUJDVGHWUDEDMR
*HQHUDGDSRUODIDOWDGHGHQLFLyQGHODVIXQFLRQHV
de los distintos profesionales.
 ,QVXFLHQWHLPSOLFDFLyQGHODHQIHUPHUtDHQODDWHQcin de procesos agudos y urgencias. La incorporacin de los profesionales de enfermera a los equiSRVHQJHQHUDOFRQXQDSURSRUFLyQHTXLYDOHQWHDOD
GHPpGLFRV PRGHORXQLGDGEiVLFDDVLVWHQFLDO 
ha propiciado una creciente implicacin de la enfermera en la atencin de las patologas crnicas

y en la atencin domiciliaria, sin que se haya desarrollado de manera adecuada su implicacin en la


DWHQFLyQGHODVSDWRORJtDVDJXGDVSUHYDOHQWHV\GH
las urgencias. Esta situacin genera que una parte
importante de la poblacin asignada a una unidad
EiVLFDDVLVWHQFLDOWHQJDGLFXOWDGSDUDDFFHGHUDORV
VHUYLFLRVGHHQIHUPHUtDHQHVSHFLDOORVGHSUHYHQcin y promocin de la salud.
 Organizacin del equipo centrada en la medicina
y enfermera de familia. El liderazgo y nmero de
mdicos de familia y enfermera entre los miembros
del equipo condiciona, en ocasiones, una menor parWLFLSDFLyQGHOUHVWRGHSURIHVLRQDOHVHQORVREMHWLYRV
\DFWLYLGDGHVGHOHTXLSR
 3RFDH[LELOLGDGGHODVDJHQGDV/DLQFRUSRUDFLyQGH
ODVFRQVXOWDVSURJUDPDGDV\ODFLWDSUHYLDDODFXOWXUD
RUJDQL]DWLYDGHORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDQR
VLHPSUH VH DFRPSDxy GH XQ SRVWHULRU GHVDUUROOR GH
DJHQGDVH[LEOHV\GHFDOLGDG/DJHVWLyQGHOWLHPSR
asistencial adaptado a las necesidades de los ciudaGDQRV\DODYDULDELOLGDGGHODGHPDQGD SHULRGRVGH
HSLGHPLDOXQHVSXHQWHVHWF KDFHQHFHVDULRHOGHVDUUROORGHDJHQGDVH[LEOHV\GLQiPLFDV
 'HFLHQFLDVHVWUXFWXUDOHV\GHGRWDFLyQGHUHFXUVRV
KXPDQRV(OHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODLQcorporacin creciente de poblacin inmigrante y la
PD\RUH[LJHQFLDGHFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVS~EOLFRV
de los ciudadanos han propiciado un desajuste entre
las dotaciones de los equipos de atencin primaria y
las necesidades reales de atencin.
 &DSDFLGDGUHVROXWLYD/DGRWDFLyQGHPHGLRVGLDJnsticos, la limitacin del acceso de los mdicos de
familia y los pediatras a algunas pruebas complementarias y la presin asistencial condicionan, entre
RWURVIDFWRUHVODFDSDFLGDGUHVROXWLYDGHODDWHQFLyQ
primaria.
 6LVWHPDUHWULEXWLYR(OVLVWHPDUHWULEXWLYRXQLIRUPH
\ FRQ HVFDVD LPSODQWDFLyQ GH LQFHQWLYRV OLJDGRV D
REMHWLYRVGLFXOWDHOUHFRQRFLPLHQWRGHORVSURIHsionales con mayores responsabilidades y de aquellos que obtienen mejores resultados.
 )DOWDGHWLHPSRSDUDODVDFWLYLGDGHVQRDVLVWHQFLDOHV
La presin asistencial creciente ha condicionado, en
PXFKRVFDVRVHODEDQGRQRSURJUHVLYRGHDFWLYLGDdes no asistenciales propias de la atencin primaria
FRPR ODV DFWLYLGDGHV FRPXQLWDULDV OD IRUPDFLyQ
FRQWLQXDGDODGRFHQFLD\ODLQYHVWLJDFLyQ
 'LFXOWDGHVSDUDODFRQWUDWDFLyQGHSHUVRQDO(QORV
~OWLPRV DxRV KD KDELGR XQ SURJUHVLYR DXPHQWR GH
ODGHPDQGDGHSURIHVLRQDOHVIRUPDGRVDWUDYpVGHO
VLVWHPD0,5TXHKDLQXLGRHQXQDGLFXOWDGSURJUHVLYDSDUDFXEULUGHWHUPLQDGDVYDFDQWHVSHULRGRV
GHYDFDFLRQHVHWF

3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora

73

 Aumento de la frecuentacin de la poblacin. Dis/RVYDORUHVHQORVTXHKDGHEDVDUVHODJHVWLyQS~WLQWRVIDFWRUHVFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREOD- EOLFDSRGHPRVYLQFXODUORVD


FLyQODPHGLFDOL]DFLyQGHSURFHVRVVLROyJLFRVOD
YLVLyQGHODDWHQFLyQVDQLWDULDFRPRREMHWRGHFRQ la solidaridad, en el sentido de contribuir a disminuir
VXPRHVWiQJHQHUDQGRXQDXPHQWRHQODXWLOL]DFLyQ
ODVGHVLJXDOGDGHVTXHDIHFWDQDORVPiVYXOQHUDEOHV
GHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
 la equidad, para que el sistema sanitario realice una
 Desgaste profesional. Hay muestras de que algunos
oferta de calidad para todos
IDFWRUHVTXHLQX\HQHQHOJUDGRGHVDWLVIDFFLyQOD la integracin de cuidados, para asegurar la coordiERUDOFRPRHOH[FHVRGHWUDEDMRODWHQVLyQODERUDO
QDFLyQFRQHOUHVWRGHORVUHFXUVRVTXHLQWHUYLHQHQ
\ODHVFDVDSURPRFLyQSURIHVLRQDOKDQHPSHRUDGR
en el cuidado de la salud
HQORV~OWLPRVDxRV(VWRVIDFWRUHVSXHGHQVHUIXHQWH
 ODpWLFDGHVHUYLFLRS~EOLFRTXHSURPXHYDODHFLHQde estrs que conduce al desgaste profesional.
cia, la participacin de los ciudadanos y la implicaFLyQDFWLYDGHORVSURIHVLRQDOHV
$OJXQRVIDFWRUHVGHOHQWRUQRTXHWDPELpQLQX\HQ
son:

Anlisis de la situacin
 'HVDUUROORGHODVQXHYDVWHFQRORJtDVGHODLQIRUPDFLyQ/DFUHFLHQWHLPSODQWDFLyQGHODVQXHYDVWHFQRlogas en la prctica de la atencin primaria requiere
una reorganizacin de las tareas de los profesionales
\ IDFLOLWD OD PHMRUD GHO QLYHO GH UHVROXFLyQ GH ORV
equipos de atencin primaria y de su relacin con
RWURVQLYHOHVGHDWHQFLyQ HVSHFLDOL]DGD\VHUYLFLRV
VRFLDOHV 
 (QYHMHFLPLHQWR GH OD SREODFLyQ \ FDPELRV GHPRJUiFRV(OSURJUHVLYRHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODcin genera tensiones, al aumentar la demanda de
VHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\GHDWHQFLyQDODGHpendencia; esto, sumado a la falta de profesionales,
genera la necesidad de replantear la organizacin de
GHWHUPLQDGRVVHUYLFLRV\HOSDSHOGHDOJXQRVSURIHVLRQDOHVGHOFHQWUR WUDEDMDGRUHVVRFLDOHVDGPLQLVWUDWLYRVDX[LOLDUHVGHFOtQLFDHQIHUPHUtDHWF 
 )DOWD GH FRRUGLQDFLyQ FRQ HO QLYHO HVSHFLDOL]DGR \
los recursos sociales. No se ha cumplido el objetiYRLQLFLDOGHKDFHUGHODDWHQFLyQSULPDULDHOFHQWUR
del Sistema Nacional de Salud. Sigue habiendo una
separacin entre la atencin primaria y la especializada y los recursos sociales, sin que, en general,
se haya conseguido un grado aceptable de coordinaFLyQHQWUHQLYHOHV

Denicin de objetivos en salud


como base de la planicacin sanitaria

/DH[LVWHQFLDGHXQDGHQLFLyQHVWUDWpJLFDGHREMHWLYRV
en salud, denominado mayoritariamente Plan de Salud,
YLJHQWH HQ OD DFWXDOLGDG FRQ FDUiFWHU SOXULDQXDO HQ OD
mayora de las Comunidades Autnomas, supone un
LQVWUXPHQWRFODYHSDUDHODQiOLVLVGHODVQHFHVLGDGHVHQ
VDOXGGHFDGDHQWRUQRDVtFRPRSDUDODSODQLFDFLyQ\
HYDOXDFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV\SDUDODFRRUGLQDcin interinstitucional. El Plan de Salud constituye un
HOHPHQWRGHHVWDELOLGDGGHODSROtWLFDVDQLWDULDDOMDU
las directrices a largo plazo y, en relacin a las necesidades detectadas de salud, incorpora la participacin de los
SURIHVLRQDOHV\GHORVFLXGDGDQRVFRQJXUDQGRXQHOHmento de compromiso con ellos. La elaboracin de los
Planes de Salud es responsabilidad de las administraciones autonmicas siendo, en algunos casos, aprobados o
YDORUDGRVHQORV3DUODPHQWRVDXWRQyPLFRV$GHPiVHQ
DOJXQDV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVVHKDDYDQ]DGRKDFLD
ODHODERUDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHiPELWRSURYLQFLDO
El fundamento de estas estrategias ha de apoyarse
en la informacin epidemiolgica sobre morbilidad y
PRUWDOLGDGTXHSHUPLWHGHQLUSULRULGDGHVFRQFULWHULRV
GHHTXLGDG\GHHFLHQFLD(QODVHVWUDWHJLDVGLULJLGDVD
ODPHMRUDGHODVDOXGHVFODYHVXFDUiFWHUPXOWLVHFWRULDO
Gestin y organizacin
FRQ OD SDUWLFLSDFLyQ GH RWURV VHFWRUHV SROtWLFDV GH YLen Atencin Primaria
YLHQGDWUDQVSRUWHDOLPHQWDFLyQ TXHHVWiQUHODFLRQDGRV
Las estrategias de gestin en una organizacin sanitaria con la salud.
Por otro lado, estos Planes de Salud tienen algunas
compleja, como es el Sistema Nacional de Salud, constituyen el instrumento para intentar armonizar los inte- debilidades, como su tendencia a la burocratizacin, la
UHVHV\H[SHFWDWLYDVGHORVWUHVJUXSRVGHDJHQWHVLPSOL- frecuente falta de coherencia entre Planes de Salud y
FDGRVHQpO ORVDGPLQLVWUDGRUHVORVSURIHVLRQDOHV\ORV Planes de Gestin, las amenazas en la sostenibilidad
FLXGDGDQRV  KDFLD XQ REMHWLYR FRP~Q SURSRUFLRQDU \ QDQFLHUD\HOLPSDFWRGHORVFDPELRVSROtWLFRV$GHUHFLELUODDWHQFLyQVDQLWDULDFRQHOPi[LPRQLYHOSRVLEOH PiVHQRFDVLRQHVKD\XQDH[FHVLYDRULHQWDFLyQKDFLD
GHHFDFLD\HFLHQFLDFLHQWtFRWpFQLFD\RUJDQL]DWLYD ODDWHQFLyQSULPDULDFRPRVXVWHQWDGRUDGHORVREMHWLYRV

74

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHO3ODQGH6DOXGFRQXQDEDMDLQWHJUDFLyQHQVXGLVHxR
\DSOLFDFLyQGHRWURVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
Otros aspectos mejorables seran la coordinacin de
ORVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVFRQODUHGGHVDOXGS~EOLFD\OD
informacin que reciben los ciudadanos y los propios
SURIHVLRQDOHV VDQLWDULRV HQ UHODFLyQ D ORV REMHWLYRV HQ
salud y su desarrollo.
(V SRU WDQWR IXQGDPHQWDO DVHJXUDU TXH OD SODQLcacin estratgica en salud establecida en las ComuQLGDGHV GLVSRQJD GH SURFHGLPLHQWRV GHQLGRV SDUD VX
HODERUDFLyQ GHVDUUROOR \ HYDOXDFLyQ SHULyGLFD VLHQGR
aconsejable que desde las administraciones y los coUUHVSRQGLHQWHV 3DUODPHQWRV DXWRQyPLFRV VH SURPXHYD
ODSDUWLFLSDFLyQ\ODWUDQVSDUHQFLDLQIRUPDWLYDKDFLDORV
ciudadanos y hacia los profesionales sanitarios.
Por ltimo, es bsico alcanzar la armonizacin entre
las estrategias autonmicas de salud y las del Estado, en
la medida en que muchos de los problemas contemplaGRVSXHGHQVHUDERUGDGRVFRQPD\RUHFLHQFLDGHPDQHUDFRQMXQWD\FRQPHQRULQXHQFLDGHRWURVLQWHUHVHV
que no sean estrictamente sanitarios.

Planicacin de la oferta
de servicios en Atencin Primaria
/DJHVWLyQTXHIDYRUHFHHOGHVDUUROORGHODRUJDQL]DFLyQ
sanitaria es aquella que se basa en el conocimiento, lo
TXHVXSRQHFUHDU\GLIXQGLUHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFR
DSR\DU\GLYXOJDUORVSURFHVRVHFLHQWHVGHJHVWLyQFOtQLFD IDYRUHFHU ODV LQYHUVLRQHV VRFLDOPHQWH UHOHYDQWHV
WUDGXFLUHYLGHQFLDVHQSURFHVRVGHJHVWLyQGHOFDPELR
\IDYRUHFHULQQRYDFLRQHVIXQGDPHQWDGDV)UHQWHDHVWH
modelo de gestin, el gerencialismo burocrtico persiJXHHOFRQWUROGHOJDVWRFRPRREMHWLYRQDOVLQUHQWDELOL]DUODVH[SHULHQFLDVGHODRUJDQL]DFLyQ\SURGXFLHQGR
el distanciamiento de profesionales y ciudadanos.
/D SODQLFDFLyQ DQXDOSOXULDQXDO GH REMHWLYRV TXH
se realiza actualmente en las Comunidades Autnomas,
EDMR XQD UHODFLyQ FRQWUDFWXDO QDQFLDGRUSURYHHGRU
FRQWULEX\HDGLVPLQXLUODYDULDELOLGDGHQODRIHUWDGHORV
VHUYLFLRV\DODPHMRUDGHVXHFLHQFLD3HUPLWHODDGDSWDFLyQDORVFDPELRVGHPRJUiFRV\VRFLDOHVDGPLWHOD
participacin de los profesionales en el pacto, y es una
oportunidad para el benchmarking FRPSDUDFLyQ SDUD
DSUHQGHUGHODVPHMRUHVSUiFWLFDV HQWUHORVSURYHHGRUHV 6X YLQFXODFLyQ UHDO D OD RULHQWDFLyQ PDUFDGD SRU
ORV3ODQHVGH6DOXGHVYDULDEOHDOJXQDV&RPXQLGDGHV
$XWyQRPDVGHQHQHVWUDWHJLDVHQVDOXGFRQXQFDUiFWHU
SOXULDQXDOFRPSDWLELOL]iQGRORFRQREMHWLYRVGHJHVWLyQ
de carcter anual.
(OGHVSOLHJXHGHODSODQLFDFLyQVHSURGXFHen cascada GHVGH ORV QLYHOHV WHUULWRULDOHV PiV DOWRV FRQ ODV
reas de salud, hasta los profesionales de las distintas

XQLGDGHVGHSURYLVLyQ/DFDSDFLGDGGHLQWHUYHQFLyQGH
ORVGLVWLQWRVDJHQWHVLPSOLFDGRVHVYDULDEOHDORODUJRGH
este proceso: en la mayora de las Comunidades AutQRPDVH[LVWHSDUWLFLSDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDrios, pero no as de los ciudadanos en el mbito que les
afecta.
(OVHJXLPLHQWRGHORVREMHWLYRVVHKDYLVWRLPSXOVDGRHQORV~OWLPRVDxRVSRUHOGHVDUUROORGHODVQXHYDV
WHFQRORJtDVTXHDGHPiVSHUPLWHXQiJLOSURFHVRGHHYDluacin. Los sistemas de informacin permiten medir
LQGLFDGRUHVFODYHWDOHVFRPRHOQLYHO\ WLSRGHDFWLYLGDG OD XWLOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV ORV FRVWHV OD FDOLdad y la satisfaccin de los ciudadanos, para establecer
comparaciones entre centros y garantizar los derechos
de los ciudadanos.
En algunas Comunidades Autnomas se han implePHQWDGRPHWRGRORJtDVGHPHMRUDGHFDOLGDGYLQFXODGDV
DODGHQLFLyQ\HYDOXDFLyQGHREMHWLYRVDVtFRPRHVWUDWHJLDVGHLQFHQWLYDFLyQHQUHODFLyQDODFRQVHFXFLyQ
de determinadas metas institucionales.
Son factores limitantes la sostenibilidad econmiFDGHODRIHUWDHOWRGDYtDLQVXFLHQWHGHVDUUROORGHORV
sistemas de informacin sanitaria y la parcialidad de los
VLVWHPDVGHHYDOXDFLyQDPHQXGRGLULJLGRVPiVKDFLD
los procesos que hacia resultados. En ocasiones, el impacto de las prioridades polticas altera el desarrollo de
ORVREMHWLYRVSUHYLVWRVHQJHVWLyQ6HFRQVLGHUDTXHOD
SODQLFDFLyQGHREMHWLYRVGHEHLQFOXLUODYDORUDFLyQGH
los recursos necesarios para su realizacin, lo que no
siempre ocurre.

Continuidad en la atencin sanitaria


La falta de continuidad entre atencin primaria y atenFLyQHVSHFLDOL]DGDVLQFULWHULRVFOtQLFRV\RUJDQL]DWLYRV
comunes, es uno de los principales problemas de nuestro sistema sanitario. Esto origina perjuicios al ciudadano que tiene una imagen fraccionada del sistema y
HVFDXVDGHSUREOHPDVGHHFLHQFLD\GHDFFHVLELOLGDG
3DUD WUDWDU GH VROXFLRQDUOR H[LVWH OD WHQGHQFLD FUHFLHQWHHQODV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVGHSURPRYHUXQD
DWHQFLyQLQWHJUDGDDWUDYpVGHHVWUDWHJLDVGHJHVWLyQFOtQLFDTXHGHQHQODVLQWHUYHQFLRQHVDJDUDQWL]DUHQFDGD
QLYHO(OPRGHORSUHGRPLQDQWHHVHOGHJHVWLyQFOtQLFD
GH SURFHVRV FRQ GHQRPLQDFLRQHV GLYHUVDV GLUHFFLyQ
FOtQLFDSURFHVRVFODYHGHDWHQFLyQLQWHUGLVFLSOLQDUSURFHVRVLQWHJUDOHVHWF 
/DYLVLyQLQWHJUDOGHODDWHQFLyQSHUPLWHVLWXDUDOD
atencin primaria como eje del proceso, y orientar este
KDFLD ODV H[SHFWDWLYDV \ QHFHVLGDGHV GHO SDFLHQWH (O
GLVHxR GHO SURFHVR GH DWHQFLyQ UHTXLHUH XQD VHOHFFLyQ
GH ORV SUREOHPDV SUHYDOHQWHV FRQ DOWR LPSDFWR HQ OD
VDOXG \ HQ HO JDVWR VDQLWDULR TXH MXVWLTXH HO HVIXHU-

3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora

]RLQYHUVRUSDUDHVWHWLSRGHLQLFLDWLYDV(QHVWHGLVHxR
LQWHUYLHQHQ WDQWR DWHQFLyQ SULPDULD FRPR DWHQFLyQ HVpecializada y los recursos sociales de apoyo consideUDQGRDGHPiVODVH[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV(QOD
JHVWLyQ FOtQLFD GH SURFHVRV VH GHQHQ ORV SURWRFRORV
GH LQWHUYHQFLyQ WDQWR FOtQLFD FRPR DGPLQLVWUDWLYD DVt
FRPR ORV SURFHGLPLHQWRV GH HYDOXDFLyQ GHO SURFHVR \
GHORVUHVXOWDGRVQDOHV\RLQWHUPHGLRV6RQHOHPHQWRV
FODYHODGHQLFLyQGHODVSUXHEDVFRPSOHPHQWDULDV\ORV
FLUFXLWRVGHGHULYDFLyQPXWXDHQWUHDWHQFLyQSULPDULD\
atencin especializada.

Motivacin, implicacin y
satisfaccin de los profesionales
Los estudios realizados en diferentes entornos coinciden
HQPRVWUDUXQQLYHOPHGLREDMRHQODVDWLVIDFFLyQGHORV
profesionales, en relacin a las cargas asistenciales y a la
SHUFHSFLyQGHGHFLHQWHVRSRUWHGLUHFWLYR &RUWpVet al. 
/DVHVWUDWHJLDVGHPRWLYDFLyQHLQFHQWLYDFLyQHVWiQ
IRFDOL]DGDVDFWXDOPHQWHKDFLDODPHMRUDGHODHFLHQFLD
\VHFHQWUDQHQREMHWLYRVWDOHVFRPRRIHUWDGHVHUYLFLRV
calidad de la atencin, uso racional del medicamento,
HWF/RVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQGHODV&RPXQLGDGHV
$XWyQRPDVPXHVWUDQYDULDFLRQHVHQFXDQWRDODYDOLGH]
GHORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQ\DODSDUWLFLSDFLyQGHORV
SURIHVLRQDOHVHQVXGLVHxR
Algunos estudios alertan sobre el posible impacto
QHJDWLYRGHORVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQSRUTXHDOUHquerir un mayor control sobre la actuacin profesional,
producen una percepcin de mayor presin laboral de
los profesionales, y esto repercute en la satisfaccin de
los pacientes.
/RVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQGLULJLGRVDFRQVHJXLU
REMHWLYRVDFRUWRSOD]RVLQXQDSODQLFDFLyQDPHGLR\
largo plazo que permita percibir al profesional las mejoUDVTXHVHSUHWHQGHLQWURGXFLUHQHO6LVWHPDVHYDORUDQ
FRPRHIHFWLYRVDFRUWRSOD]R\VyORGXUDQWHHOWLHPSR
TXHGXUDODLQFHQWLYDFLyQSHURQRFRQVLJXHQHQJHQHUDOODLPSOLFDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVFRQORVREMHWLYRV
y estrategias de mejora de la organizacin. Se considera
UHOHYDQWHODYLQFXODFLyQGHORVLQFHQWLYRVDORVREMHWLYRVHVWDEOHFLGRVHQORVSDFWRVGHJHVWLyQGRWDQGRDODV
iUHDV GH DXWRQRPtD VXFLHQWH SDUD GHVDUUROODU HVWUDWHJLDVGHLQFHQWLYDFLyQ\PRWLYDFLyQ
/DFDUUHUDSURIHVLRQDOVHFRQJXUDFRPRXQSRVLEOH
HOHPHQWRGHPRWLYDFLyQSDUDORVSURIHVLRQDOHVDXQTXH
VHGHWHFWDXQDSUHRFXSDQWHKHWHURJHQHLGDGHQVXFRQguracin en las distintas Comunidades Autnomas, que
SXHGHGHVYLUWXDUVXSURSyVLWR\FRQGXFLUDXQDLQHTXLdad en las condiciones laborales y profesionales en el
conjunto del Estado. Se remite al captulo 4 para una
PD\RULQIRUPDFLyQVREUHODHYDOXDFLyQSURIHVLRQDO

75

Sistemas de informacin
como elemento estratgico
(O GHVDUUROOR GH ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ HV FODYH
para la gestin sanitaria basada en el conocimiento, para
ODDFFLyQFRRUGLQDGD\SDUDODHYDOXDFLyQGHUHVXOWDGRV
Es necesario orientar los sistemas de informacin hacia
IyUPXODVTXHSHUPLWDQYDORUDUHOLPSDFWRGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVHQODPHMRUDGHOQLYHOGHVDOXGGHODSRblacin, y que aseguren la continuidad de la atencin
HQWUHQLYHOHV
La reforma de atencin primaria ha potenciado el
XVRUXWLQDULRGHODKLVWRULDFOtQLFDFRQYLUWLpQGRODHQOD
base para mantener la calidad de la atencin as como
para asegurar la continuidad y la longitudinalidad de
ODPLVPD(QODPD\RUtDGHORVFHQWURVGHVDOXG
HVSDxROHVGLVSRQHQDGHPiVGHKLVWRULDVFOtQLFDVLQIRUmatizadas. La historia clnica informatizada, junto con
ODWDUMHWDVDQLWDULDLQGLYLGXDOVHFRQJXUDFRPRHOHMH
del sistema de informacin y su fuente principal.
/RV DYDQFHV HQ HVWH FDPSR KDQ VLGR LPSRUWDQWHV
en todas las Comunidades Autnomas, aunque con
diferencias en relacin al grado de implantacin de la
historia clnica electrnica, la disponibilidad de cuadro
de mando integral, de informacin compartida entre niYHOHVHWF
Los modelos de historia adoptados son distintos
DXQTXHH[LVWHXQDWHQGHQFLDJHQHUDODOXVRGHKLVWRULDV
clnicas orientadas por problemas, que es el modelo que
mejor se adapta a las necesidades de informacin en
DWHQFLyQSULPDULD\VHXWLOL]DQGLYHUVDVFODVLFDFLRQHV
DXQTXH HV PX\ XWLOL]DGD OD &,$3 &ODVLFDFLyQ ,QWHUQDFLRQDO GH $WHQFLyQ 3ULPDULD  XQLGD DO FRQFHSWR GH
episodio de atencin. No obstante, hay problemas en
ODFRPSDWLELOLGDGGHORVVLVWHPDVHQWUHORVGRVQLYHOHV
asistenciales y en la utilizacin de sistemas que permitan compartir la informacin entre profesionales, aseJXUDQGRDODYH]ODFRQGHQFLDOLGDGGHODLQIRUPDFLyQ
clnica.
La mayora de las Comunidades estn desarrollando
sus sistemas de informacin, en algunos casos comparWLGRVHQWUHDPERVQLYHOHV(QDOJXQDV]RQDVVHKDDYDQ]DGRKDFLDXQFXDGURGHPDQGRLQWHJUDODQLYHOGH&Rmunidad Autnoma, distrito/rea de salud, y equipos,
que permite un seguimiento continuo de indicadores
YLQFXODGRVDREMHWLYRVHVWDEOHFLGRV

Resolucin en Atencin Primaria


La atencin primaria supone el primer contacto del
paciente con el sistema sanitario y constituye el lugar
GRQGHVHDWLHQGHQ\UHVXHOYHQODPD\RUSDUWHGHVXVSUR-

76

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

blemas de salud. Su utilidad depende de su grado de accesibilidad, de su capacidad para dar cuidados integraOHVDORODUJRGHODYLGDGHOSDFLHQWH ORQJLWXGLQDOLGDG 
garantizando la coordinacin de los cuidados prestados
HQGLIHUHQWHVQLYHOHV3DUDORJUDUHVWRVREMHWLYRVVHQHFHVLWDXQDDWHQFLyQSULPDULDUHVROXWLYD
(QORV~OWLPRVWLHPSRVODXWLOL]DFLyQGHHVWHQLYHO
asistencial ha aumentado considerablemente. Al ser la
atencin primaria el primer contacto del usuario con el
VLVWHPD VDQLWDULR HV DTXt GRQGH VH KDFH PiV HYLGHQWH
el desequilibrio entre el incremento de la demanda y la
capacidad de respuesta asistencial.
La meta o imagen horizonte de la atencin primaULDSRGUtDUHVXPLUVHFRPRUHVROYHUGHIRUPDHIHFWLYD
HFLHQWH \ VDWLVIDFWRULD ORV SUREOHPDV GH VDOXG GH ORV
pacientes en base poblacional, integrando las diferentes
SDUFHODVGHODSHUVRQD ODERUDOIDPLOLDU\VRFLDO HQXQ
PDUFRGHHTXLGDG\MXVWLFLDGLVWULEXWLYD
$WHQGHUFRQFDOLGDGHVQHFHVDULRSHURQRVXFLHQWH
$GTXLHUH XQD JUDQ UHOHYDQFLD HQ HO EXHQ R PDO KDFHU
OR TXH SRGUtDPRV GHQLU PiV FRPR idoneidad de las
actuaciones ante los problemas de salud. Resolucin es
un concepto que integra calidad e idoneidad y que debe
VHUHOQ~OWLPR(OREMHWLYRQRHVDWHQGHUHVUHVROYHU
En este sentido, atender cinco o diez pacientes probaEOHPHQWHQRVHDUHOHYDQWHHQWDQWRTXHQRVHUHVXHOYDQ
VXV SUREOHPDV 3HUR Vt HV UHOHYDQWH TXH VH UHDOLFH XQ
DGHFXDGRVHJXLPLHQWRDOyGHORVGLDEpWLFRVRVH
UHVXHOYDQDGHFXDGDPHQWHFLQFRRGLH]FDVRVGHKRPEUR
GRORURVR5HVROYHUHVHOREMHWLYRSHURVLHPSUHHQEDVH
a trminos poblacionales.
El enunciar esta meta es el primer paso que abre
otras necesidades: En primer lugar, hay que hacerODRSHUDWLYD\UHDOLVWDHQODSUiFWLFDDVLVWHQFLDO(OOR
FRQOOHYD LGHQWLFDU WDQWR HQ HO iUHD GH SUHYHQFLyQ
como en la de atencin a problemas de salud, los
SURFHVRV DVLVWHQFLDOHV GH PD\RU UHOHYDQFLD \ GHQLU
HQ FDGD XQR GH HOORV ORV HOHPHQWRV FODYH HQ WpUPLnos de resolucin. En segundo lugar, hay que asuPLUTXHODVPHWDVQRVHFRQYLHUWHQHQUHDOLGDGSRUHO
hecho de ser enunciadas. Son necesarios cambios en
ODHVWUXFWXUD LQIUDHVWUXFWXUDVDGHFXDFLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRVFRPSHWHQFLDSURIHVLRQDOHWF \HQ
HO SURFHVR PRGHOR RUJDQL]DWLYR  SDUD SRVLELOLWDU
los resultados, aunque esto no los garantice. En tercer
OXJDUQRPHMRUDUiODFDSDFLGDGUHVROXWLYDVLQLPSOLcacin de los profesionales. Por lo general, la poltica
de personal de las organizaciones funcionarizadas no
IDYRUHFHHOHVWDEOHFLPLHQWRGHGLIHUHQFLDVHQIXQFLyQ
GHORVUHVXOWDGRVORTXHGLFXOWDORVLQFHQWLYRVSRU
el trabajo bien hecho o que los trabajadores asuman
QXHYDV UHVSRQVDELOLGDGHV 6H SXHGH DUPDU TXH VLQ
PRWLYDFLyQQRKD\UHVROXFLyQ

A continuacin se analizarn ms profundamente


cules son estos factores que inciden en la capacidad
de resolucin, cul es la situacin actual en nuestro
SDtV\SRUQVHKDUiXQDVHULHGHSURSXHVWDVGHPHjora.

Factores que inuyen en la resolucin


y dependen del sistema
Recursos y nanciacin
3DUDUHVROYHUGHPDQHUDVDWLVIDFWRULDORVSUREOHPDVVDnitarios de la poblacin, la organizacin sanitaria debe
disponer de recursos en personal, equipamiento y meGLRVDSURSLDGRV\VXFLHQWHV(OGpFLWGHUHFXUVRVSXHde dar lugar a una menor resolucin en atencin primaULDLQVXFLHQWHWLHPSRGHFRQVXOWD\GLFXOWDGHVSDUD
UHDOL]DURWUDVODERUHVSURSLDVGHHVWHQLYHOUHGXQGDQGR
HVWRHQXQDPHQRUHFLHQFLDGHOVLVWHPD
(O FUHFLPLHQWR SURJUHVLYR GH OD GHPDQGD DVLVWHQFLDO XQLGR D XQ Q~PHUR LQVXFLHQWH GH PpGLFRV SDUD
DWHQGHUOD VH YH UHHMDGR HQ TXH HVWRV SURIHVLRQDOHV
DWLHQGHQ HQ (VSDxD XQ  PiV GH SDFLHQWHVGtD TXH
OD PHGLD GH ORV SDtVHV HXURSHRV ,QIRUPH GH OD 206
+HDOWK &DUH 6\VWHPV LQ 7UDQVLWLRQ, Spain. European
2EVHUYDWRU\ RQ +HDOWK &DUH 6\VWHPV :+2 UHJLRQDO
2IFHIRU(XURSD 
Por otro lado, la necesidad de personal de enfermera tiene relacin directa con las funciones y tareas
asistenciales que asuman. As, en los casos en que enfermera atienda patologa de baja complejidad, urgencias
HQORVFHQWURV DOHVWLORGHORVwalk-in centers atendidos
SRUHQIHUPHUDV DGHPiVGHODVWpFQLFDV\SURJUDPDVGH
crnicos, se producir una mayor necesidad de dotacin
de enfermeros en los centros de salud.
Por otra parte, tambin hay que tener en cuenta que
H[LVWHXQDHVFDVH]GHSHUVRQDODGPLQLVWUDWLYR\GHDSRyo, que obliga al personal sanitario a dedicar una parte
LPSRUWDQWH GH VX WLHPSR D DFWLYLGDGHV EXURFUiWLFDV HQ
detrimento de las asistenciales, constituyendo este heFKRXQDGHODVFDUHQFLDVPiVJUDYHVGHQXHVWUDDWHQFLyQ
primaria.

Herramientas de apoyo, equipamiento


y acceso a pruebas diagnsticas
Las herramientas de apoyo y el equipamiento clnico en
atencin primaria han constituido un determinante funGDPHQWDOGHODRIHUWDGHVHUYLFLRVTXHSRGtDQEULQGDUVH
GHVGHDWHQFLyQSULPDULDDVtFRPRXQIDFWRUGHFLVLYRHQ
ODSURSLDFDSDFLGDGUHVROXWLYDGHHVWHQLYHO
Las herramientas de apoyo diagnstico y el equipaPLHQWRVRQSRUGHQLFLyQFDPELDQWHVHQHOWLHPSRHQ
IXQFLyQGHORVDYDQFHVWHFQROyJLFRV\HOFRQRFLPLHQWR

3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora

FLHQWtFRTXHKDFHTXHVHYD\DQLQFRUSRUDQGRDOJXQDV
o dejando de usar otras.
El acceso a las pruebas diagnsticas en nuestro pas
ha sido muy heterogneo en funcin de factores geoJUiFRVRUJDQL]DWLYRVRGHRWURWLSR6LQHPEDUJRHQ
XQD SHUVSHFWLYD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GHO VLJOR ;;,
\ WHQLHQGR HQ FXHQWD HO QLYHO GH IRUPDFLyQ DFWXDO GH
ORVPpGLFRVGHIDPLOLD\SHGLDWUDVHVREOLJDGROOHYDUD
cabo una ampliacin de la oferta de pruebas diagnsticas en atencin primaria que permitan aumentar su caSDFLGDGUHVROXWLYD
Cuando el acceso a los medios diagnsticos y teraputicos que precisan los pacientes est limitado, el
PpGLFR GH DWHQFLyQ SULPDULD GHULYD PiV \ SRU WDQWR
HV PHQRV UHVROXWLYR /D HFLHQFLD GHO VLVWHPD H[LJH
TXH VROR VH GHULYHQ D DWHQFLyQ HVSHFLDOL]DGD SUREOHmas seleccionados adecuadamente, y susceptibles de
VHUDERUGDGRVDHVHQLYHO3RUWDQWRXQHOHPHQWRFODYH
para mejorar la resolucin en atencin primaria es el
acceso de los profesionales a las pruebas diagnsticas
que precisa el paciente. No obstante, habr que tener
en cuenta que muchas pruebas diagnsticas han sido
YDOLGDGDVHQHQWRUQRVGHDOWDSUHYDOHQFLDGHHQIHUPHGDG KRVSLWDO \SRUWDQWRKD\TXHWHQHUSUHFDXFLRQHV
D OD KRUD GH DFHSWDU GLFKD YDOLGH] HQ RWURV iPELWRV
GRQGHODSUHYDOHQFLDHVPHQRU\HOHVSHFWURGHHQIHUmedad es menos RULGR, como ocurre en atencin primaria.
$O QR FRQVLGHUDU ORV QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV FRPR
compartimentos estancos se entiende que la apuesta no
puede ser de pruebas diagnsticas ubicadas en atencin
primaria, sino accesibles para los profesionales de este
QLYHODVLVWHQFLDO
El criterio general para considerar que una prueba diagnstica debe ser accesible desde atencin
primaria es que de los resultados de su aplicacin
PHMRUHODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGHOSULPHUQLYHO
de atencin. De igual forma, el criterio para proponer que un equipamiento o instrumento diagnstico
se encuentre en el centro de salud es que, adems de
PHMRUDU OD FDSDFLGDG UHVROXWLYD VHD UHQWDEOH HQ XQ
sentido amplio, tanto econmico como en trminos
de accesibilidad.
Se considera inadecuado poner lmites al catlogo
de pruebas complementarias a las que tenga acceso el
mdico de familia y el pediatra de atencin primaria,
VLHQGRHOSURSLRIDFXOWDWLYRHOTXHYDORUHODLGRQHLGDG
de las solicitudes, en funcin de las necesidades del paciente y su capacitacin profesional.
1R REVWDQWH \ GDGD OD KHWHURJHQHLGDG H[LVWHQte en la actualidad en equipamientos y accesibilidad, es importante apostar por un paquete bsico
que debe quedar garantizado para todo equipo de

77

DWHQFLyQSULPDULD\TXHVLUYDGHUHIHUHQFLDDODVHVtructuras de gestin. Al igual que se detalla la oferWD GH VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD FRPR JDUDQWtD
de prestaciones para los ciudadanos, disponer de un
referente en pruebas diagnsticas y equipamiento
WDPELpQ GHEH VHUYLU FRPR JDUDQWH GH DFFHVLELOLGDG
para los ciudadanos.

Dotacin tecnolgica
El acceso rpido a tecnologas de apoyo puede ser
XQLQFHQWLYRSDUDODEXHQDSUiFWLFDFOtQLFDDGHPiV
de aumentar la eficiencia, siempre que estas tecnologas se usen de forma adecuada. Son especialmente determinantes para ello: la informatizacin de las
historias clnicas, la digitalizacin de las imgenes,
el acceso informtico a pruebas complementarias y
ODFRQH[LyQWHOHPiWLFDHQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGH
atencin.
Con respecto a la historia clnica informatizada, y
WHQLHQGRSUHVHQWHTXHGHEHVHUYLUSDUDPHMRUDUODDWHQFLyQDOSDFLHQWHKD\TXHVHxDODUTXHDSRUWDQXPHURVDV
YHQWDMDVFRPRVRQXQPD\RUFRQWHQLGRGHLQIRUPDFLyQ
la informacin es ms legible, se facilita la protocolizacin de los procesos y la transmisin de resultados y
IDYRUHFH OD LQYHVWLJDFLyQ 7DPELpQ SXHGH WHQHU DOJ~Q
LQFRQYHQLHQWHFRPRHVHOFDPELRHQODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWH \ OD H[LVWHQFLD GH ULHVJRV HQ UHODFLyQ D OD
FRQGHQFLDOLGDGGHORVGDWRV

La formacin continuada en Atencin Primaria


+D\ TXH VHxDODU TXH PXFKRV HTXLSRV GH DWHQFLyQ SULPDULD UHDOL]DQ DFWLYLGDGHV GH IRUPDFLyQ FRQWLQXDGD
para sus propios miembros. Aun as, sigue teniendo nuPHURVRVUHWRVFRPRODVGLFXOWDGHVRUJDQL]DWLYDVSDUD
su realizacin, el que gran parte de ella se realiza fuera
del horario laboral, que su impacto real en la calidad
del trabajo clnico no sea bien conocido, que una parte
LPSRUWDQWHGHODPLVPDHVWpRUJDQL]DGDRQDQFLDGDSRU
ODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD FRQJUHVRVUHXQLRQHVFKDUODV
HWF TXHODDVRFLDPXFKDVYHFHVDVXVSURPRFLRQHVFRmerciales, etc.
La formacin continuada tiene un doble papel: manWLHQHHOSHUOFRPSHWHQFLDOGHOSURIHVLRQDO\PRGHODOD
cultura organizacional. Ambos componentes tienen una
importancia trascendente en la capacidad resolutiva del
profesional. En todo caso, para aumentar esta capacidad en atencin primaria es preciso fomentar e integrar
ORVFRQFHSWRVGHODPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDGH
una manera global en todo el sistema de salud, creando
JXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFDTXHDEDUTXHQDORVGRVQLYHOHV
de atencin, con sus correspondientes adaptaciones teUULWRULDOHV &RPXQLGDGHV$XWyQRPDV 

78

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Estrategias de mejora de la calidad de


los servicios orientadas al ciudadano
Estrategia 1: Potenciar la transformacin
de la Atencin Primaria en agencia
de salud de los ciudadanos
Propsito: 3URPRYHU OD FRRUGLQDFLyQ GH ORV UHFXUVRV
para garantizar la continuidad y longitudinalidad de la
atencin sanitaria.

Estrategia 3: Adecuar la dotacin de


Recursos Humanos y la gestin de la
organizacin de las consultas para una
adecuada atencin, garantizando la no
existencia de listas de espera
en Atencin Primaria
Propsito: $VHJXUDU XQ WLHPSR VXFLHQWH GH FRQVXOWD
para la atencin de los pacientes.

Lneas de actuacin
Lneas de actuacin
 Potenciar el papel de la atencin primaria como
coordinadora de los recursos sanitarios y como reJXODGRUDGHORVXMRVGHSDFLHQWHVJHQHUDGRVHQHO
sistema
 'HVDUUROODU SURJUHVLYDPHQWH HQ DWHQFLyQ SULPDULD
ODVFRPSHWHQFLDV\ORVUHFXUVRVSUHFLVRVSDUDOOHYDU
adelante esta funcin de agencia
 Impulsar que los profesionales de medicina de familia, pediatra y enfermera acten como agentes
de salud del usuario del Sistema Nacional de Salud,
ejerciendo como guas y coordinadores de los recursos necesarios para responder a sus necesidades de
salud
 3URPRYHU TXH ORV FLXGDGDQRV WHQJDQ GHUHFKR D OD
eleccin de su agente de salud dentro de los lmites
que garanticen un adecuado funcionamiento del sistema sanitario.

Estrategia 2: Orientar la organizacin


de servicios a la mejora de la accesibilidad
Propsito: Mejorar el acceso de los usuarios a los serYLFLRVVDQLWDULRV

Lneas de actuacin
 Optimizar la gestin de agendas y la ordenacin de
ORVXMRVGHXVXDULRVSRWHQFLDQGRHOXVRGHagendas inteligentes, adaptndolas a las necesidades de
la poblacin
 Potenciar el uso de las tecnologas, como el telfono
o el correo electrnico, para los procesos de consulta, as como la citacin electrnica
 $GHFXDU\H[LELOL]DUORVVHUYLFLRVSDUDJDUDQWL]DU
el acceso a una prestacin sanitaria de calidad a los
usuarios, fundamentalmente a aquellos que perteneFHQDGLIHUHQWHVFODVHVVRFLDOHV\DFROHFWLYRVGHVIDYRUHFLGRV
 *HQHUDOL]DUODRIHUWDGHFLWDSUHYLDHQWRGRVORVFHQtros de salud.

 Adecuar los recursos de personal sanitario y no saniWDULR DGDSWiQGRORV DO SHUO GH DFWLYLGDG GH ORV SURIHVLRQDOHV \ EDViQGRVH HQ FULWHULRV GHPRJUiFRV GH
IUHFXHQWDFLyQ VRFLDOHV QLYHO VRFLRHFRQyPLFR LQPLJUDFLyQ GLVSHUVLyQJHRJUiFDHLQVXODULGDGHLPSOHPHQWDQGRODXWLOL]DFLyQGHFODVLFDFLRQHVGHSDFLHQWHV
VHJ~QHOFRQVXPRSUHYLVLEOHGHUHFXUVRV casemix
 Gestionar la organizacin de las consultas y el taPDxRGHORVFXSRVGHIRUPDTXHSHUPLWDDORVSURfesionales disponer del tiempo necesario para cada
paciente, todo ello sin que se produzca un impacto
QHJDWLYRVREUHODVGHPRUDVHQODDWHQFLyQ
 0HMRUDU OD HFLHQFLD RUJDQL]DWLYD GH ORV HTXLSRV
mediante la redistribucin de las cargas de trabajo.

Estrategia 4: Integrar las unidades


administrativas en la estructura organizativa
de los equipos de Atencin Primaria
Propsito: Potenciar la organizacin de las unidades
DGPLQLVWUDWLYDV FRQ HO REMHWR GH PHMRUDU ORV VHUYLFLRV
al ciudadano.

Lneas de actuacin
 3URPRYHUTXHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDVVHFRQYLHUWDQHQODventanilla nica de informacin y gesWLyQ GH WRGRV ORV WUiPLWHV DGPLQLVWUDWLYRV GH DWHQcin primaria y otras gestiones en relacin al sistema sanitario que necesite el ciudadano
 ,QFRUSRUDU SURJUHVLYDPHQWH QXHYDV WHFQRORJtDV GH
la informacin que permitan desburocratizar tareas
y agilizar la funcin de gestora con los usuarios
 5HFRQRFHUODJXUDGHORVUHVSRQVDEOHVRGLUHFWRUHV
GHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDV

Estrategia 5: Impulsar una imagen de la


Atencin Primaria como un sistema de
calidad y de conanza para resolver los
problemas de salud de los ciudadanos
Propsito: )RUWDOHFHUODLPDJHQGHODDWHQFLyQSULPDULD
ante los ciudadanos.

3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora

Lneas de actuacin
 Desarrollar estrategias de marketing para fortalecer
ODLPDJHQGHODDWHQFLyQSULPDULD\ODFRQDQ]DGH
los ciudadanos en sus profesionales
 Informar adecuadamente a la sociedad sobre la carWHUDGHVHUYLFLRVORVSURFHGLPLHQWRVGHWUDEDMR\ORV
resultados de atencin primaria
 )DYRUHFHUTXHODHYDOXDFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV\
de resultados en salud sea conocida por los ciudadanos
 3URPRYHUHOFRQRFLPLHQWR\ODFXOWXUDGHVHJXULGDG
del paciente en atencin primaria.

Estrategia 6: Impulsar la participacin de


los ciudadanos en el sistema sanitario
y en la Atencin Primaria
Propsito: Potenciar el papel de los usuarios en el sistema sanitario.

Lneas de actuacin
 3URPRYHUHOFRQWUROVRFLDOVREUHHOGHVDUUROORGHORV
SODQHVGHVDOXGDWUDYpVGHODLQIRUPDFLyQSHULyGLFD
y transparente a los ciudadanos sobre necesidades
HQVDOXGUHFXUVRVGLVSRQLEOHVRIHUWDGHVHUYLFLRV\
resultados obtenidos.
 )RUPDOL]DUHQODViUHDVGHVDOXGRHQHOQLYHOWHUULWRULDOTXHVHGHWHUPLQHyUJDQRVFRQVXOWLYRVGHSDUticipacin social que incluyan asociaciones y orgaQL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDVGHORVXVXDULRVDVtFRPR
administraciones locales que debatan y propongan
PHMRUDVHQUHODFLyQDODSODQLFDFLyQODRUJDQL]DFLyQ\ODSURYLVLyQGHORVVHUYLFLRV
 Integrar la medida de la satisfaccin de los usuarios
FRPRLQGLFDGRUGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
 Impulsar un modelo de liderazgo de la organizacin
TXHFRQWULEX\DDJHQHUDUXQDDFWLWXGSRVLWLYDGHORV
profesionales a la participacin de los ciudadanos.

Estrategia 7: Potenciar la autonoma


de los ciudadanos y la capacidad de
decidir sobre su salud
Propsito: )DFLOLWDU DO XVXDULR OD WRPD GH GHFLVLRQHV
sobre su salud.

Lneas de actuacin
 Impulsar herramientas para ofrecer, a los ciudadanos en su conjunto, informacin rigurosa e independiente sobre aspectos prioritarios de la salud y
acerca de sus derechos y deberes ante el sistema
sanitario
 Mejorar la informacin que los profesionales facilitan al paciente, con objeto de asesorarle y ayudarle

79

en la toma de decisiones, para que asuma mayor responsabilidad en relacin a su salud.


 3URPRYHU ODV GHFLVLRQHV FRPSDUWLGDV HQWUH SURIHsionales y pacientes en relacin a la salud.

Estrategia 8: Desarrollar actuaciones


que promuevan los autocuidados y que
modiquen la excesiva medicalizacin
de la prctica sanitaria
Propsito: 3URPRYHUORVDXWRFXLGDGRVGHFDOLGDG

Lneas de actuacin
 3URPRYHUODVDFWLYLGDGHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
dirigidas a fomentar los autocuidados y los cambios
HQORVHVWLORVGHYLGDHQGHWULPHQWRGHODPHGLFDOLzacin innecesaria
 )DFLOLWDUDORVFLXGDGDQRVLQIRUPDFLyQLQGHSHQGLHQWHDFHUFDGHORVEHQHFLRV\ULHVJRVGHOXVRGHPHdicamentos y de los procedimientos diagnsticos y
teraputicos
 Considerar en todos los programas de formacin
GLULJLGRV D SURIHVLRQDOHV \ JHVWRUHV HO REMHWLYR GH
reducir la tendencia hacia la medicalizacin de la
prctica sanitaria.

Estrategia 9: Optimizar la cartera de


servicios para mejorar la respuesta a las
necesidades en salud de la poblacin
Propsito: $GDSWDUODFDUWHUDGHVHUYLFLRVDODVQHFHVLdades de la poblacin.

Lneas de actuacin
 ,GHQWLFDU GH IRUPD SHULyGLFDODV QHFHVLGDGHV UHDles de los ciudadanos, para adecuar la prestacin de
VHUYLFLRVDORVFDPELRVGHPRJUiFRVHSLGHPLROygicos, culturales y tecnolgicos
 Actualizar peridicamente la cartera, incorporando
DTXHOORVVHUYLFLRVFX\DHIHFWLYLGDG\HFLHQFLDHVtn demostrados
 $UPRQL]DUORVREMHWLYRVGHODFDUWHUDGHVHUYLFLRVGH
atencin primaria y especializada con los de salud
pblica y los de atencin sociosanitaria
 )DYRUHFHU OD SURQWD LQFRUSRUDFLyQ GH ODV QXHYDV
WHFQRORJtDV FX\D VHJXULGDG HFDFLD HIHFWLYLGDG \
HFLHQFLDHVWpQGHPRVWUDGDVHQDWHQFLyQSULPDULD

Estrategia 10: Potenciar las actividades


de promocin de la salud y prevencin
Propsito: 0HMRUDU ORV VHUYLFLRV GH SURPRFLyQ GH OD
VDOXG\SUHYHQFLyQRIUHFLGRVGHVGHDWHQFLyQSULPDULD

80

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Lneas de actuacin
 (VWLPXODU OD LQFRUSRUDFLyQ HQ OD RIHUWD GH VHUYLFLRV GH DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDV \ GH SURPRFLyQ
GHVDOXGVHJ~QFULWHULRVGHHYLGHQFLDFLHQWtFD\
HIHFWLYLGDG
 ,QWHJUDUORVLQGLFDGRUHVGHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV
realizadas en atencin primaria, en los indicadores
de salud de las Comunidades Autnomas y del Sistema Nacional de Salud
 3URPRYHUODLPSOLFDFLyQGHORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDHQODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQ\
promocin de la salud, asegurando que los profesionales dispongan del tiempo adecuado para su
realizacin, tanto en consulta como en la comunidad
 3URPRYHUODDFWXDOL]DFLyQVLVWHPiWLFDGHORVSURIHsionales en promocin y educacin para la salud, as
como en aspectos epidemiolgicos.

Estrategia 11: Potenciar la calidad de la


atencin en los equipos de Atencin
Primaria rurales
Propsito: Mejorar la calidad de la atencin en el medio rural y en zonas aisladas.

Lneas de actuacin
 Dotar de equipamiento y sistemas de informacin a
los consultorios y puntos de urgencias rurales, para
JDUDQWL]DU OD FDSDFLGDG UHVROXWLYD OD LQWHUFRQVXOWD
FRQDWHQFLyQHVSHFLDOL]DGD\XQPRGHORHIHFWLYRGH
transporte sanitario
 0HMRUDUODGRWDFLyQWHFQROyJLFDGHORVVHUYLFLRVGH
DWHQFLyQDOXVXDULRHQHOPHGLRUXUDOSDUDIDYRUHFHU
la intercomunicacin y las funciones de gestora
 'LVFULPLQDUSRVLWLYDPHQWHODVDFWLYLGDGHVGHLQYHVtigacin y formacin de profesionales que ejercen
en condiciones de aislamiento y dispersin
 3URPRYHUODLQFHQWLYDFLyQSURIHVLRQDOSDUDIDYRUHcer la permanencia y estabilidad laboral, y mejorar
ODRIHUWDGHVHUYLFLRVHQHOPHGLRUXUDO

Estrategias de mejora de la
efectividad y la resolucin

Lneas de actuacin
 Establecer un catlogo de pruebas diagnsticas y de
equipamiento bsico, garantizando el acceso desde
FXDOTXLHU SXQWR GHO SULPHU QLYHO DVLVWHQFLDO TXH
SHUPLWDLQFRUSRUDUGHPDQHUDSURJUHVLYDHODFFHVRD
ODVQXHYDVWHFQRORJtDVGLDJQyVWLFDVFX\DDSOLFDFLyQ
UHVXOWHHFLHQWHHQDWHQFLyQSULPDULD
 (ODERUDUSURWRFRORV\JXtDVTXHGHQDQORVFULWHULRV
de uso racional de pruebas diagnsticas
 (YDOXDUSHULyGLFDPHQWHHOXVRUDFLRQDOGHSUXHEDV
GLDJQyVWLFDVHQDPERVQLYHOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR

Estrategia 13: Mejorar las tecnologas


de la informacin en Atencin Primaria
Propsito: Mejorar el acceso, la gestin y la comuniFDFLyQHQWUHQLYHOHVGHODLQIRUPDFLyQVDQLWDULDGHORV
pacientes.

Lneas de actuacin
 Completar la informatizacin de todos los centros
de salud y consultorios perifricos, incluyendo la
FRQH[LyQWHOHPiWLFDFRQHOQLYHOKRVSLWDODULR
 Impulsar la historia clnica electrnica con informaFLyQFRPSDUWLGDHQWUHORVGLIHUHQWHVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHV DVHJXUDQGR OD FRQGHQFLDOLGDG GH OD LQIRUmacin y el secreto profesional
 )DYRUHFHUHODFFHVRSRUYtDLQIRUPDWL]DGDGHVGHORV
FHQWURVGHVDOXGDODVSUXHEDVGLDJQyVWLFDV\H[iPHQHV FOtQLFRV UHOHYDQWHV TXH VH KD\DQ UHDOL]DGR
HQFXDOTXLHUiPELWRGHOVLVWHPDVDQLWDULR LQIRUPHV
GHDOWDKRVSLWDODULDLQIRUPHVGHFRQVXOWDVH[WHUQDV
H[SORUDFLRQHV UDGLROyJLFDV UHVXOWDGRV DQDOtWLFRV
LQIRUPHVGHHQIHUPHUtDDODOWDWUDWDPLHQWRVHWF
 Mejorar los sistemas informticos para reducir la
EXURFUDFLD \ IDFLOLWDU ODV DFWLYLGDGHV GH PHMRUD GH
FDOLGDGDVLVWHQFLDOGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
 Potenciar la utilizacin por los profesionales de recursos tecnolgicos que les permita acceder a la agenda
y a la historia clnica en el domicilio del paciente.

Estrategia 14: Mejorar la efectividad


en los procedimientos administrativos
desarrollados por los profesionales sanitarios
Propsito: $XPHQWDUODFDSDFLGDGUHVROXWLYD

Estrategia 12: Hacer accesibles las


pruebas diagnsticas disponibles en el
rea sanitaria a los facultativos de Atencin
Primaria
Propsito: Mejorar la capacidad diagnstica en atencin primaria.

Lneas de actuacin
 5HGLVHxDUORVGRFXPHQWRVGHUHFHWDFRQYLVLyQDVLVtencial, de forma que se puedan prescribir todos los
frmacos indicados al paciente durante el periodo
GHWLHPSRTXHVHFRQVLGHUHRSRUWXQR UHFHWDPXOWLSUHVFULSFLyQ

3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora

 Poner en funcionamiento la receta electrnica que


OOHYH FRQVLJR PXOWLSUHVFULSFLyQ SUHVFULSFLyQ WHPSRUDO FRPXQLFDFLyQ WHOHPiWLFD FRQ OD RFLQD GH
IDUPDFLDHLQFRUSRUHHOYLVDGRHQHOSURFHGLPLHQWR
electrnico
 Mejorar la gestin de los procesos de la incapacidad
WHPSRUDOPHGLDQWHODVLPSOLFDFLyQGHORVWUiPLWHV
DGPLQLVWUDWLYRV\ODPHMRUDHQODFDOLGDGGHODSUHVcripcin de la IT
 *DUDQWL]DU TXH FDGD QLYHO DVLVWHQFLDO JHVWLRQH ORV
SURFHGLPLHQWRV DGPLQLVWUDWLYRV JHQHUDGRV SRU VX
DFWLYLGDG LQFDSDFLGDG ODERUDO UHYLVLRQHV SURJUDPDGDVWUDQVSRUWHVDQLWDULRSUXHEDVHWF 

Estrategia 15: Promover la efectividad


en la atencin a las patologas crnicas
Propsito: Mejorar la atencin a los pacientes crnicos.

Lneas de actuacin
 Impulsar estrategias para abordar de manera inteJUDO ODV SDWRORJtDV FUyQLFDV PiV SUHYDOHQWHV FRQWHPSODQGR ORV DVSHFWRV SUHYHQWLYRV GLDJQyVWLFRV
teraputicos, rehabilitadores y sociosanitarios.
 'LVHxDU PRGHORV GH VHJXLPLHQWR GH ORV SDFLHQWHV
polimedicados que refuercen la adherencia terapuWLFD\JDUDQWLFHQXQDOWRQLYHOGHVHJXULGDGDQWHORV
posibles riesgos de los medicamentos
 Potenciar la atencin farmacutica para lograr una
mayor calidad en el seguimiento y el control de los
tratamientos crnicos.

Estrategia 16: Impulsar la elaboracin e


implantacin de guas clnicas y los
intercambios de informacin sobre
buenas prcticas para su generalizacin
en el sistema sanitario

81

 (VWDEOHFHU DFWLYLGDGHV SDUD HO LQWHUFDPELR GH OD


informacin y de conocimientos entre los profesionales, que permitan el aprendizaje de las mejores
prcticas.

Estrategia 17: Impulsar el uso racional


y de calidad de los medicamentos
Propsito: Lograr una prescripcin farmacutica de
calidad.

Lneas de actuacin
 (ODERUDULQGLFDGRUHVGHFDOLGDGEDVDGRVHQHYLGHQFLDFLHQWtFDSDUDHYDOXDUHOXVRUDFLRQDOGHORVPHdicamentos
 Elaborar e implantar guas clnicas y teraputicas
conjuntas, entre los diferentes mbitos de atencin,
GHORVSUREOHPDVGHVDOXGGHPD\RUSUHYDOHQFLD
 'HVDUUROODUSODQHVGHLQYHVWLJDFLyQLQGHSHQGLHQWHV
de los intereses de la industria farmacutica sobre
UHVXOWDGRV HQ VDOXG GHULYDGRV GH OD XWLOL]DFLyQ GH
GLIHUHQWHVDOWHUQDWLYDVWHUDSpXWLFDV
 Desarrollar los sistemas de informacin y las nueYDV WHFQRORJtDV SDUD TXH ORV SURIHVLRQDOHV SXHGDQ
disponer de herramientas de mejora de la calidad de
la prescripcin
 Impulsar planes de formacin independientes, que
mejoren la prctica clnica
 Potenciar las actuaciones de los farmacuticos de
atencin primaria en el mbito del uso racional de
los medicamentos y el trabajo conjunto con los responsables de la prescripcin
 9DORUDUH[SHULHQFLDVSLORWRHQODVTXHVHFRQWHPSOH
la participacin conjunta de profesionales mdicos y
de enfermera en la prescripcin de medicamentos.

Estrategia 18: Promover la evaluacin


y difusin de los resultados en salud

Propsito: Mejorar la prctica clnica.

Lneas de actuacin
 Disponer de guas de prctica elaboradas con criWHULRVGHPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDHVWDEOHciendo los procedimientos de actualizacin de las
mismas
 Incorporar sistemas de informacin en consulta que
permitan el acceso en lnea a la informacin cientFDPiVUHOHYDQWH
 3URPRYHUODIRUPDFLyQFRQWLQXDGDEDVDGDHQJXtDV
clnicas
 Desarrollar estrategias dirigidas a la implantacin
GH ODV JXtDV FOtQLFDV DVt FRPR D OD HYDOXDFLyQ GHO
impacto de esta implantacin

Propsito: 0HMRUDUORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQGHUHVXOtados en atencin primaria.

Lneas de actuacin
 3URPRYHU TXH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG UHDOLFHQ HYDluacin de resultados en salud en atencin primaria,
hospitalaria y conjuntos
 Impulsar que las administraciones y asociaciones
SURIHVLRQDOHV \ FLHQWtFDV GLYXOJXHQ ORV HVWXGLRV
sobre resultados en salud
 Impulsar que la informacin sobre resultados sea
FRPSUHQVLEOHDFFHVLEOH\DXWRH[SOLFDWLYD
 3URPRYHUTXHORVVHUYLFLRVGHVDOXGUHDOLFHQODH[plotacin descentralizada de las bases de datos cl-

82

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

QLFRVDQLYHOGHiUHD\]RQDEiVLFDGHVDOXG\TXH
HVWRVLUYDSDUDODVHVWUDWHJLDVGHIRUPDFLyQHLQFHQWLYDFLyQSURIHVLRQDO
 Mejorar la integracin de datos de atencin primaria
y del hospital para facilitar a los profesionales la auWRHYDOXDFLyQGHVXVUHVXOWDGRV

Estrategia 19: Promover un sistema de


referencia de medicin de resultados en
salud orientado a los profesionales y
a la poblacin
Propsito: Mejorar la homogeneidad y comparabilidad
de los resultados en salud.

Lneas de actuacin
 Constituir una red de trabajo con participacin
de sociedades cientficas de atencin primaria,
atencin especializada, sociosanitaria y salud
S~EOLFD FRQ HO REMHWLYR GH LPSXOVDU XQ VLVWHPD
de referencia para la medicin de resultados en
salud
 3URPRYHU XQD KRPRJHQHLGDG EiVLFD HQ ODV GHQLciones de los indicadores ms que una homogeneiGDGHVWULFWDHQORVVLVWHPDVGHH[SORWDFLyQ
 Impulsar la obtencin de indicadores que permitan
OD YDORUDFLyQ FRPSDUDWLYD GH UHVXOWDGRV SDUFLDOHV
REWHQLGRVHQiPELWRVHVSHFtFRV
 ,PSXOVDUODGHQLFLyQGHtQGLFHVVLQWpWLFRVGHUHVXOtados en salud.

Estrategias de mejora
de la continuidad asistencial
Estrategia 20: Estimular cambios en las
organizaciones de Atencin Primaria y
atencin especializada que favorezcan
la continuidad asistencial
Propsito: Mejorar la continuidad asistencial.

Lneas de actuacin
 (VWDEOHFHUREMHWLYRVGHVDOXG\DVLVWHQFLDOHVFRPXnes para atencin primaria y especializada
 3URPRYHUXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQYiOLGRTXHJDUDQWLFHODFRRUGLQDFLyQHIHFWLYDHQWUHQLYHOHV\SHUPLWDFRPSDUWLUORVUHVXOWDGRVFODYHSUHVHUYDQGROD
FRQGHQFLDOLGDGGHORVGDWRVFOtQLFRVVHQVLEOHV
 Gestionar desde atencin primaria las interconsultas
con atencin especializada, impulsando la capacidad real de los mdicos de familia y pediatras de
atencin primaria, como agentes de salud del sistePDGHHOHJLUORVVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRV

 ,QFHQWLYDUODVDFWLYLGDGHVPL[WDVGHIRUPDFLyQHLQYHVWLJDFLyQ
 0DQWHQHUXQDRUJDQL]DFLyQGHQLGDSDUDFDGDQLYHO
asistencial.

Estrategia 21: Potenciar la comunicacin


y coordinacin entre Atencin Primaria
y atencin especializada
Propsito: 0HMRUDUODFRPXQLFDFLyQHQWUHQLYHOHVDVLVtenciales.

Lneas de actuacin
 Crear circuitos de coordinacin entre atencin priPDULD \ HVSHFLDOL]DGD \ IDYRUHFHU iPELWRV GH HQcuentro que faciliten la relacin formal e informal
HQWUH SURIHVLRQDOHV VHVLRQHV FOtQLFDV UHXQLRQHV
entre profesionales, grupos de mejora continua de
OD FDOLGDG HQFXHQWURV HQWUH GLUHFWLYRV GH DWHQFLyQ
SULPDULD\HVSHFLDOL]DGDHWF
 Potenciar la utilizacin de la historia clnica electrQLFD FRPSDUWLGD SDUD ORV GRV QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV
SUHYLDGHQLFLyQGHORVFRQWHQLGRVFRPXQHV
 3UHYHU ORV UHFXUVRV QHFHVDULRV SDUD IDFLOLWDU OD FRPXQLFDFLyQ HQWUH SURIHVLRQDOHV SHUVRQDO WHOHIyQLFDLQIRUPiWLFDHWF \HOXMRGHODLQIRUPDFLyQ
FOtQLFDDWUDYpVGHVRSRUWHVGLJLWDOHVHQWUHHOFHQWUR
de salud y el hospital
 ,PSXOVDUHOGHVDUUROORGHODWHOHPHGLFLQDDWUDYpVGH
interconsultas por correo electrnico, telefnicas,
consultas on line, sesiones multiconferencia, etc.

Estrategia 22: Impulsar la gestin de los


procesos asistenciales integrados entre
Atencin Primaria y atencin especializada
Propsito: Mejorar la coordinacin asistencial entre
atencin primaria y especializada.

Lneas de actuacin
 )DFLOLWDUODJHVWLyQSRU SURFHVRV DVLVWHQFLDOHVLQWHJUDGRVHQWUHQLYHOHVIDYRUHFLHQGRODVconsultas de
acto nico y la utilizacin de guas de prctica clnica compartida
 ,PSXOVDUODXWLOL]DFLyQGHLQGLFDGRUHVFRPXQHVHYDluables y comparables.

Estrategia 23: Potenciar la coordinacin


de las actuaciones realizadas desde
atencin primaria y salud pblica
Propsito: Mejorar las prestaciones relacionadas con la
salud pblica.

3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora

Lneas de actuacin
 Establecer frmulas de relacin directa y coordinaFLyQHVWUDWpJLFDHQWUHORVVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD
y la red asistencial de atencin primaria, integrando
las actuaciones de las administraciones locales con
competencias en salud pblica.

Estrategia 24: Impulsar en Atencin


Primaria modelos resolutivos de
atencin continuada / urgencias que generen
conanza en los ciudadanos
Propsito: Mejorar la calidad de la atencin de urgencias.

Lneas de actuacin
 Impulsar modelos de urgencias acordes a las necesidades de los ciudadanos en relacin a la accesibilidad y resolucin.
 Mejorar la organizacin territorial de la atencin a
urgencias en coordinacin con el hospital.
 Implicar en las urgencias a los profesionales saniWDULRVDWUDYpVGHPRGHORVGHRUJDQL]DFLyQFRPSDWLEOHVFRQHOFRQMXQWRGHDFWLYLGDGHVGHOHTXLSRGH
atencin primaria.

83

Lneas de actuacin
 Impulsar planes de accin de atencin domiciliaria
ejecutados desde atencin primaria, en los que se
GHQDQ ORV REMHWLYRV GH OD DWHQFLyQ VDQLWDULD D ODV
personas dependientes y sus cuidadores
 Impulsar la coordinacin de esos planes con otros
GLVSRVLWLYRV VDQLWDULRV KRVSLWDOL]DFLyQ GRPLFLOLDULD \FRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV
 Incluir en la atencin sanitaria domiciliaria los cuidados sanitarios a pacientes dependientes, a grandes
LQFDSDFLWDGRVSDFLHQWHVFRQWUDVWRUQRPHQWDOJUDYH
DGROHVFHQWHV\MyYHQHVLQFDSDFLWDGRV\DSDFLHQWHV
en situacin terminal
 *HQHUDOL]DU DFWLYLGDGHV GH SURPRFLyQ GH OD VDOXG
GH SUHYHQFLyQ GH VLWXDFLRQHV TXH JHQHUHQ GHSHQdencia, y aquellas orientadas al mantenimiento y
UHFXSHUDFLyQGHODFDSDFLGDGSDUDDFWLYLGDGHVGHOD
YLGDGLDULDGHVGHDWHQFLyQSULPDULD
 Incluir en los programas de atencin domiciliaria la
atencin a las necesidades psicosociales de los cuidadores con dependencia.
 Incorporar en los programas de atencin domiciliaria la atencin a personas con nutricin enteral, la
aplicacin de terapias respiratorias y otras tcnicas
VLRWHUDSpXWLFDV

Estrategia 25: Fomentar el desarrollo de


actividades comunitarias desde
Atencin Primaria

Estrategia 27: Mejorar la coordinacin


sociosanitaria

Propsito: Potenciar la participacin comunitaria y la


atencin a la comunidad prestada desde atencin primaria.

Propsito: 0HMRUDU OD FRRSHUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV


VDQLWDULRV \ ORV VHUYLFLRV VRFLDOHV HQ OD DWHQFLyQ D ORV
usuarios.

Lneas de actuacin

Lneas de actuacin

 Estimular la constitucin de los Consejos de Salud y


VXVDFWLYLGDGHVLPSOLFDQGRDWRGRVORVDJHQWHVVRciales, en las reas de salud, distritos u otra demarcacin territorial en la que se considere necesario
 Generalizar la implantacin de proyectos multisectoriales de educacin para la salud dirigidos hacia
FROHFWLYLGDGHVRLQGLYLGXRVFRQSUiFWLFDVGHULHVJR
RULHQWDGRVKDFLDODPRGLFDFLyQGHHVWLORVGHYLGDR
la mejora de sus problemas de salud
 ,PSXOVDUODUHDOL]DFLyQGHDFWLYLGDGHVGLULJLGDVDOD
comunidad desde los centros de salud.

Estrategia 26: Aumentar la implicacin


de los profesionales en la atencin
domiciliaria y en la atencin a las
personas con problemas de dependencia
Propsito: Mejorar la atencin domiciliaria.

 3URPRYHUXQDYLVLyQFRPXQLWDULDGHODDVLVWHQFLD\
la coordinacin y comunicacin entre las diferentes
administraciones implicadas en la atencin sociosanitaria
 )DYRUHFHUSROtWLFDVGHFRPXQLFDFLyQ\GLYXOJDFLyQ
entre los sectores sanitario y social, adquiriendo
compromisos conjuntos
 3URPRYHU OD JXUD GH gestor de casos dentro del
sector sanitario, encargado de la coordinacin de la
DWHQFLyQLQGLYLGXDOL]DGDDFDGDSHUVRQD
 )DYRUHFHU OD SDUWLFLSDFLyQ GH ODV DVRFLDFLRQHV GH
enfermos y familiares en los programas de autocuidado
 Impulsar la complementariedad de las acciones del
VLVWHPD VDQLWDULR DWHQFLyQ SULPDULD  LQVWLWXFLRQHV
D\XQWDPLHQWRV  \ RUJDQL]DFLRQHV QR JXEHUQDPHQWDOHVTXHUHDOL]DQDFWLYLGDGHVHQORVGRPLFLOLRV
 ,PSXOVDU OD JXUD GHO WUDEDMDGRU VRFLDO HQ DWHQFLyQ
primaria para mejorar la coordinacin sociosanitaria.

84

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Estrategias de mejora de la participacin


y el desarrollo profesional
Estrategia 28: Favorecer la formacin
continuada y la actividad docente
en los equipos de Atencin Primaria
Propsito: 0DQWHQHU\PHMRUDUODFXDOLFDFLyQGHORV
profesionales.

Lneas de actuacin
 3RWHQFLDU \ QDQFLDU SURJUDPDV SHUPDQHQWHV GH
formacin continuada del equipo, compatibilizando
REMHWLYRV LQVWLWXFLRQDOHV GHPDQGDV IRUPDWLYDV GH
los profesionales y necesidades de salud de la poblacin
 ,QFHQWLYDUODIRUPDFLyQFRQWLQXDGDHQORVFHQWURV
GH VDOXG D WUDYpV GH PHFDQLVPRV IDFLOLWDGRUHV
de la formacin como liberaciones parciales de
DVLVWHQFLD UHVHUYD GH WLHPSRV DFFHVR JUDWXLWR D
KHUUDPLHQWDV IRUPDWLYDV \ SXEOLFDFLRQHV YtD ,Qternet
 3RWHQFLDUODVDFFLRQHVIRUPDWLYDV VHVLRQHVFOtQLFDV
\WDOOHUHV HQHOSURSLRFHQWURGHVDOXG
 ,PSXOVDU SODQHV IRUPDWLYRV LQGLYLGXDOL]DGRV \
orientados a la mejora competencial, incorporando
KHUUDPLHQWDVHYDOXDWLYDVSDUDFDGDSURIHVLRQDO
 3URPRYHUHVWXGLRVGHHYDOXDFLyQGHOLPSDFWRGHOD
formacin sobre la mejora de la prctica clnica
 ,PSODQWDUXQVLVWHPDGHUHFHUWLFDFLyQLQFHQWLYDGR
SRVLEOHPHQWHXQLGRDODFDUUHUDSURIHVLRQDO \FRQ
FDUiFWHUYROXQWDULR
 )DFLOLWDU HO UHFRQRFLPLHQWR D ORV SURIHVLRQDOHV GRFHQWHV D WUDYpV GH WLHPSRV SURSLRV GH GRFHQFLD
REMHWLYRV HVSHFtFRV HQ ORV FRQWUDWRV GH JHVWLyQ
LQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFDGHODVWXWRUtDVYDORUDFLyQ
en la carrera profesional y apoyo en equipamiento
 )DYRUHFHU OD FUHDFLyQ \ PDQWHQLPLHQWR GH ODV HVtructuras de apoyo a la docencia en las reas de salud; y establecer un plan de coordinacin con otras
estructuras docentes como las del hospital y la uniYHUVLGDG
 3URPRYHUODVURWDFLRQHVGHHVSHFLDOLVWDVHQIRUPDcin y estudiantes de pregrado por atencin primaria
 Potenciar los contenidos propios de atencin primaULDHQHOGLVHxRFXUULFXODUGHPHGLFLQD\HQIHUPHUtD
y la creacin de departamentos de atencin primaria
HQODXQLYHUVLGDG
 Orientar la formacin y capacitacin de los profesioQDOHVGHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDVKDFLDODVKDELOLdades en comunicacin y tecnologa informtica
 )RPHQWDUHOGHVDUUROORGHDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQ
on line para mejorarla en centros aislados.

Estrategia 29: Incentivar el desarrollo


de las actividades de investigacin
en los equipos de Atencin Primaria
Propsito: Mejorar el conocimiento de los problemas
GHVDOXGHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ

Lneas de actuacin
3RWHQFLDUODLQYHVWLJDFLyQHQDWHQFLyQSULPDULD
 Impulsar la creacin de estructuras, grupos y redes
GHLQYHVWLJDFLyQHVWDEOHVHQDWHQFLyQSULPDULDTXH
se interrelacionen y comuniquen con el resto de gruSRVGHOiPELWRKRVSLWDODULRXQLYHUVLWDULRXRWURV
 )DFLOLWDUODIRUPDFLyQHQPHWRGRORJtDGHODLQYHVWLgacin, tanto en la formacin pregrado y posgrado
como en la formacin continuada
 Primar los proyectos que planteen la resolucin de
incertidumbres en la prctica habitual y que faciliten la aplicacin de los resultados a las condiciones
reales de trabajo
 ,PSXOVDUSUR\HFWRVGHLQYHVWLJDFLyQVREUHODJHVWLyQ
de atencin primaria
 )DFLOLWDU HO UHFRQRFLPLHQWR GH WLHPSRV SURSLRV GH
LQYHVWLJDFLyQ LQFOX\pQGRVH HQWUH ORV REMHWLYRV GH
los contratos de gestin
 )RPHQWDUHOUHFRQRFLPLHQWRGHODDFWLYLGDGLQYHVWLgadora en la carrera profesional
 (VWDEOHFHU OtQHDV GH QDQFLDFLyQ HVSHFtFDV SDUD
ODLQYHVWLJDFLyQGHSUREOHPDVGHVDOXGSULRULWDULRV
en atencin primaria, con fondos procedentes de los
VHUYLFLRVGHVDOXGDXWRQyPLFRVGHODVFRQVHMHUtDV
GH ODV DJHQFLDV GH LQYHVWLJDFLyQ \ GH ORV FROHJLRV
SURIHVLRQDOHV\VRFLHGDGHVFLHQWtFDV
 Liberar parcialmente recursos humanos para la inYHVWLJDFLyQ\SURPRYHUIyUPXODVGHFRQWUDWDFLyQ\
UHODFLyQ ODERUDO H[LEOHV TXH SHUPLWDQ OD GHGLFDFLyQDODLQYHVWLJDFLyQDVtFRPRGHVDUUROODUSODQHV
de formacin de becarios.

Estrategia 30: Aumentar la motivacin de


los profesionales y mejorar el clima laboral
Propsito: 0HMRUDUODPRWLYDFLyQSURIHVLRQDO

Lneas de actuacin
 Incorporar en la carrera profesional el reconocimiento de los mritos profesionales, la implicacin
HQ ODV WDUHDV \ OD PHMRUD FRQWLQXD GHO GHVHPSHxR
profesional
 Desarrollar la carrera profesional con criterios de
coherencia entre las distintas Comunidades AutnoPDVFRQSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHORVSURIHVLRQDOHVHQ
VXHODERUDFLyQ\HYDOXDFLyQ

3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora

 ,PSXOVDUVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFDSDUD
todos los profesionales del equipo, en funcin de la
FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ SUHVWDGD PHMRUDV REMHWLYDbles en el proceso de atencin, resultados en salud
\VDWLVIDFFLyQGHORVFLXGDGDQRV \GHODGHGLFDFLyQ
profesional.
 3URPRYHULQFHQWLYRVEDVDGRVHQLQGLFDGRUHVPHGLbles mediante los sistemas de informacin, que moQLWRULFHQODVDFWLYLGDGHVLQGLYLGXDOHV\GHHTXLSR\
UHGHQLEOHVHQUHODFLyQDODVQXHYDVQHFHVLGDGHVGH
salud o de la organizacin
 3URPRYHUXQPRGHORGHUHWULEXFLRQHVPL[WDVFRQXQ
FRPSRQHQWHYDULDEOHTXHHVWpOLJDGRDODFRQVHFXFLyQGHREMHWLYRV
 3URPRYHU OD PRWLYDFLyQ D WUDYpV GH LQFHQWLYRV QR
econmicos, como la facilitacin de la formacin
continuada, la mejora en las condiciones laborales,
la mejora en los recursos, mayor autonoma en la
toma de decisiones, la participacin en la organi]DFLyQGHOWUDEDMRDWUDYpVGHJUXSRVGHPHMRUDHO
DFFHVRDWHFQRORJtDPD\RUH[LELOLGDGHQODFRPposicin de los equipos, etc.
 ,PSXOVDUREMHWLYRVGHHTXLSRFRPXQHVFODULFDQGR
las funciones y distribuyendo de forma equilibrada
las cargas laborales
 3RWHQFLDUODJXUDGHOGLUHFWRUFRRUGLQDGRUGHFHQtro de salud, apoyando su papel de liderazgo parWLFLSDWLYRGRWiQGROHGHPD\RUFDSDFLGDGHMHFXWLYD
SDUDGLVWULEXLUODVDFWLYLGDGHVPD\RUDXWRQRPtDHQ
ODWRPDGHGHFLVLRQHV\HQHOPDQHMRGHORVFRQLFtos en el centro
 Desarrollar actuaciones, incluyendo estrategias de
marketing, que refuercen el clima organizacional, la
FRKHVLyQODPRWLYDFLyQODVDWLVIDFFLyQ\HOVHQWLGRGH
pertenencia de los profesionales a atencin primaria
 (VWDEOHFHU SURJUDPDV HVSHFtFRV GH DSR\R D ORV
profesionales que trabajan en centros especialmente
FRQLFWLYRV\TXHVXIUHQDPHQD]DVRDJUHVLRQHV

Estrategia 31: Incentivar el trabajo de los


equipos de Atencin Primaria en
comunidades con mayor riesgo social
y sanitario

85

 $GHFXDU OD GRWDFLyQ GH UHFXUVRV IDYRUHFHU OD SHUmanencia de los profesionales y apoyar a los equipos de atencin primaria que trabajan en comunidades con alto riesgo
 Potenciar la orientacin multidisciplinar, integral e
integrada en las caractersticas del entorno, facilitando los recursos materiales y legales para una coRUGLQDFLyQHIHFWLYD\iJLOHQWUHVHUYLFLRVGHVDOXG
HGXFDWLYRVDVRFLDFLRQHV\OtGHUHVFLXGDGDQRV\VHUYLFLRVVRFLDOHVHQFRPXQLGDGHVGHDOWRULHVJRVRFLDO
 $GDSWDUORVVHUYLFLRV\ODLQIRUPDFLyQIDFLOLWDGRVD
los usuarios a las necesidades de las comunidades
de alto riesgo.

Estrategia 32: Promover la evaluacin


de las competencias profesionales
y de la calidad de los centros
Propsito: Mejorar la competencia profesional y la calidad de los centros.

Lneas de actuacin
 'HVDUUROODUVLVWHPDVGHDFUHGLWDFLyQTXHGHQDQORV
criterios de calidad de los centros y de los profesionales de atencin primaria
 5HFRQRFHU ODV LQLFLDWLYDV GH ORV GLIHUHQWHV SURIHsionales para acreditar su desarrollo profesional por
metodologas contrastadas por centros o instituciones de reconocido prestigio
 $VLJQDUUHFXUVRVQDQFLHURVTXHJDUDQWLFHQHOGHVDrrollo de estos sistemas
 ,QFHQWLYDU \ DSR\DU ODV LQLFLDWLYDV HQFDPLQDGDV DO
GHVDUUROORGHKHUUDPLHQWDVGHHYDOXDFLyQ\GHIRUmacin continuada, como ECOE y Portafolio
 'HQLU FULWHULRV DGHFXDGRV SDUD OD FHUWLFDFLyQ \
UHFHUWLFDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHV\GHORVHTXLSRV
FRQODSDUWLFLSDFLyQGHH[SHUWRV\VRFLHGDGHVFLHQWtFDV
 Establecer los procesos y la metodologa pertinente
TXHIDFLOLWHHODFFHVRDODUHFHUWLFDFLyQDWRGRVORV
profesionales y equipos
 3URPRYHUTXHODFRPSHWHQFLDSURIHVLRQDOVHDGDSWH
DODRIHUWDGHVHUYLFLRV

Propsito: 0HMRUDUODDWHQFLyQDORVFROHFWLYRVFRQPDyor riesgo social y sanitario.

Estrategias de mejora de la eciencia,


gestin y organizacin

Lneas de actuacin

Estrategia 33: Generalizar un modelo de

 ,QWURGXFLUVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQDWUDYpVGHLQGL- calidad total que incida en todas


FDGRUHVVRFLRHFRQyPLFRV\GHXWLOL]DFLyQGHVHUYL- las estructuras del sistema sanitario
FLRVTXHSHUPLWDQLGHQWLFDUODVQHFHVLGDGHVHQVDOXGGHODVFRPXQLGDGHVFRQDOWRULHVJRRH[FOXVLyQ Propsito: Mejorar la calidad.
social

86

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Lneas de actuacin
 Implantar el modelo de calidad que ms se adecue a
las necesidades del sistema sanitario
 ,GHQWLFDUORVSURFHVRVTXHGHQHQHOSURGXFWRQDO
GH OD DFWLYLGDG \ VHOHFFLRQDU LQGLFDGRUHV GH FDOLGDG
aceptados de forma generalizada por los profesionales
 Asignar presupuestos y recursos complementarios
que den apoyo a las actuaciones de formacin y
FDPELRGHULYDGDVGHODDSOLFDFLyQGHORVSURJUDPDV
de calidad
 'LVHxDU DFWXDFLRQHV GLULJLGDV D OD LPSOLFDFLyQ GH
los distintos grupos profesionales en los sistemas
GHFDOLGDGDWUDYpVGHSURFHGLPLHQWRVGHQLGRV SRU
HMHPSORFRQWUDWRVGHJHVWLyQ
 Desarrollar el modelo de trabajo basado en la gestin clnica como herramienta que mejora la calidad,
LQFRUSRUDQGRODHYDOXDFLyQSHUPDQHQWH\HODSUHQGL]DMHUHH[LYRFRPRDFWLYLGDGHVGHFDOLGDG
 *HQHUDOL]DUODHYDOXDFLyQGHORVSDUiPHWURVTXHPLden la calidad de funcionamiento de las organizaFLRQHV OLGHUD]JRFRKHVLyQFOLPDRUJDQL]DFLRQDO\
VDWLVIDFFLyQGHORVSURIHVLRQDOHV 

Estrategia 34: Impulsar la planicacin


sanitaria basada en las necesidades en salud,
con la participacin de los
profesionales sanitarios y los ciudadanos
Propsito: $GDSWDUODSODQLFDFLyQVDQLWDULDDODVQHFHsidades en salud.

Lneas de actuacin
 Elaborar peridicamente las estrategias de salud
prioritarias en cada Comunidad Autnoma con la
participacin de los responsables sanitarios, los profesionales y los ciudadanos
 Asegurar la coordinacin entre las estrategias de salud de las Comunidades Autnomas y las de mbito
estatal
 3URPRYHUSURFHGLPLHQWRVGHVHJXLPLHQWRHYDOXDcin y actualizacin de las estrategias de salud del
Sistema Nacional de Salud y de las Comunidades
Autnomas por parte de los profesionales sanitarios y de los rganos de participacin de los ciudadanos.

Estrategia 35: Impulsar los contratos /


planes de gestin fundamentados en los
planes de salud y en los objetivos
de poltica sanitaria
Propsito: ,PSOLFDUDORVSURIHVLRQDOHVHQORVREMHWLYRV
de la poltica sanitaria.

Lneas de actuacin
 Impulsar que los planes para los mbitos territoriales de gestin estn basados en los planes de salud
GHFDGD&RPXQLGDG$XWyQRPD\HQORVREMHWLYRV\
estrategias del Sistema Nacional de Salud
 'HVDUUROODU ORV REMHWLYRV GH JHVWLyQ SDUD FDGD XQD
GH ODV XQLGDGHV GH SURYLVLyQ GHQLHQGR UHVSRQVDELOLGDGHVDQLYHOLQGLYLGXDO\GHJUXSRSURIHVLRQDO
 ,PSXOVDUODYLQFXODFLyQHQWUHORVFRQWUDWRVGHJHVtin de atencin primaria y especializada en el marco del rea de salud.

Estrategia 36: Potenciar que la asignacin


de recursos est en relacin con el nivel
de oferta de servicios establecida
en la planicacin sanitaria
Propsito: Asegurar los recursos necesarios para proSRUFLRQDUODRIHUWDGHVHUYLFLRV

Lneas de actuacin
 Ajustar la asignacin de recursos a la oferta real de
VHUYLFLRVYDORUDQGRVXJUDGRGHLQQRYDFLyQ
 ,QFUHPHQWDU ORV UHFXUVRV QDQFLHURV GHVWLQDGRV D
atencin primaria de salud por encima del incremento
de la media de los presupuestos sanitarios pblicos,
de manera que permita dotar a la atencin primaria de
los recursos y herramientas necesarias para reforzar
su papel en el Sistema Nacional de Salud
 Impulsar la equidad en la distribucin del gasto sanitario pblico entre Comunidades Autnomas as
como en el mbito de cada Comunidad
 5HDOL]DUHYDOXDFLRQHVHFRQyPLFDVTXHSHUPLWDQYDORUDUODHFLHQFLDGHORVGLIHUHQWHVVHUYLFLRVRIHUWDGRV

Estrategia 37: Impulsar el liderazgo en


la organizacin como una herramienta
fundamental para una Atencin
Primaria de calidad
Propsito: 0HMRUDUODVDFWXDFLRQHVGLUHFWLYDV

Lneas de actuacin
 Implicar a los responsables polticos en el apoyo a la
atencin primaria
 Comprometer a los responsables de la gestin para
que lideren los cambios en la organizacin
 3URPRYHUHOOLGHUD]JRFOtQLFRGHORVSURIHVLRQDOHVTXH
WHQJDQHOUHFRQRFLPLHQWRGHVXVFRPSDxHURVHLPSXOVDUHVWLORVGHOLGHUD]JRGHPRFUiWLFR\SDUWLFLSDWLYR
 Impulsar la formacin para la implantacin de procesos de gestin clnica a los profesionales que asuman liderazgo en la organizacin.

3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora

Estrategia 38: Potenciar las estructuras


de direccin de las reas de salud
Propsito: Mejorar el apoyo de las estructuras de direcFLyQDODVDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHV

87

FLSDFLyQ FRPLVLRQHVMXQWDVIDFXOWDWLYDVHWF HQOD


GHQLFLyQGHODVHVWUDWHJLDVGHJHVWLyQ

Estrategia 40: Incrementar la


descentralizacin de la gestin en los
centros de salud para mejorar los resultados

Lneas de actuacin
 Potenciar la autonoma de gestin que permita la orJDQL]DFLyQGHODDWHQFLyQFRQH[LELOLGDGVXFLHQWH
dentro del marco legal y presupuestario
 ,PSXOVDUODGHQLFLyQGHODVFRPSHWHQFLDVGHORVGLUHFWLYRV\ODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHODIXQFLyQ
GLUHFWLYD DFFHVLELOLGDGFDSDFLGDGUHVROXWLYD\DSR\RWpFQLFRHQWUHRWURV
 3URPRYHUTXHORVGLUHFWLYRVDFUHGLWHQHQORVSURFHVRVGHVHOHFFLyQXQQLYHOFRPSHWHQFLDOGHQLGRHQ
relacin a las tareas a desarrollar
 'HVDUUROODUODIRUPDFLyQGHORVGLUHFWLYRV\ODFDUUHra profesional en el mbito de la gestin.

Estrategia 39: Impulsar los rganos de


gobierno en las reas de salud con
representacin de los profesionales
y ciudadanos
Propsito: Desarrollar rganos de gobierno en las reas
de salud.

Lneas de actuacin
 3URPRYHUHOGHVDUUROORQRUPDWLYRTXHGHQDHQFDGD
mbito la composicin de los rganos de gobierno
GH ODV iUHDV GH DFXHUGR D FULWHULRV GH UHSUHVHQWDWLYLGDG LQVWLWXFLRQDO \ VRFLDO  VX IXQFLRQDPLHQWR
competencias y procedimientos de control
 Impulsar estrategias de implicacin de los profesioQDOHVDWUDYpVGHODFUHDFLyQGHHVWUXFWXUDVGHSDUWL-

Propsito: $XPHQWDUODLPSOLFDFLyQGHORVGLUHFWLYRV\
profesionales de los centros en la gestin y organizacin.

Lneas de actuacin
 ,PSXOVDU OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ SURJUHVLYD GH OD
gestin de la organizacin y de los recursos en
DWHQFLyQ SULPDULD FRQ GLVWLQWRV QLYHOHV GH DXWRnoma
 )DYRUHFHUODGHVFHQWUDOL]DFLyQPHGLDQWHHOLPSXOVR
de la participacin de los profesionales en la toma
de decisiones y la utilizacin de los contratos de
JHVWLyQFRQREMHWLYRVHYDOXDEOHV
 (YDOXDUODVGLVWLQWDVHVWUDWHJLDVHQGHVFHQWUDOL]DFLyQ
y difundir sus resultados
 )RPHQWDUODH[LELOLGDGVXFLHQWHHQODRIHUWDGH
VHUYLFLRV GH FDGD FHQWUR SDUD SRGHU UHVSRQGHU D
necesidades locales, considerando las estrategias
de salud establecidas en cada Comunidad Autnoma y en el conjunto del Sistema Nacional de
Salud para asegurar la equidad en la oferta de serYLFLRV
 'HQLU HO SHUO GH FRPSHWHQFLDV GH ORV GLUHFWLYRV
de los centros de salud para alcanzar los mejores
resultados
 3ODQLFDUODIRUPDFLyQGHORVGLUHFWLYRVGHORVHTXLSRV GH DWHQFLyQ SULPDULD SURPRYLHQGR XQD RIHUWD
sistemtica de formacin en gestin y organizacin
H LPSODQWDU IyUPXODV SDUD HYDOXDU OD FDOLGDG GH OD
IXQFLyQGLUHFWLYD

La regionalizacin sanitaria y la estrategia de Atencin


Primaria de la Salud en la ciudad de Buenos Aires
Regiones sanitarias, reas Programticas de Salud
y Efectores del Primer Nivel

/DVGLFXOWDGHVKDOODGDVHQODLPSOHPHQWDFLyQGHOD$36
\ ORV 6,/26 D QLYHO LQWHUQDFLRQDO DIHFWDURQ FRPR HV
REYLR\HQIRUPDPiVDSUHFLDEOHDORVSDtVHVHQYtDVGH
desarrollo. En el caso de nuestro pas, en donde ha sido
WUDGLFLRQDOPHQWHGLFXOWRVDHVWDLQWHUUHODFLyQDOSXQWRGH
hablarse de un sistema de salud fragmentado, la implementacin de esta estrategia se dej en un primer momento bajo la responsabilidad de los efectores pblicos, con el
nimo de que ms adelante se suscitara la incorporacin
bien que lenta e insegura de los efectores de los dems
subsectores.
El problema radicaba en que la creacin de un Distrito de Salud con instituciones y profesionales solo del
iPELWRS~EOLFRQRUHVSRQGHSRUFRPSOHWRDODGHQLFLyQ
ni al profundo concepto que la sustenta. Para sortear esta
GLFXOWDGFRQHOUHWRUQRDODGHPRFUDFLDHQODGpFDGDGHO
VHGHQRPLQyDOiUHDJHRJUiFRSREODFLRQDO\HSLGHmiolgico-social que debera constituir un distrito con
el trmino de rea programtica, referido a un hospitalEDVHWpUPLQRTXH\DVHYHQtDXVDQGRHQYDULRVVHQWLGRV
en la Repblica Argentina, como luego comentaremos.
Se debe recalcar y creemos que la reiteracin no es
HQYDQRODVVXWLOHVSHURVLJQLFDWLYDVGLIHUHQFLDVHQWUH
Distritos de Salud y reas Programticas. En el primer
caso, el distrito poseeYDULDVLQVWLWXFLRQHV\HIHFWRUHVLQGLYLGXDOHV GH VDOXG DGHFXDGDPHQWH FRRUGLQDGRV (Q HO
VHJXQGRXQKRVSLWDO S~EOLFR posee un rea sujeta a un
SURJUDPD HQ JHQHUDO GH DWHQFLyQ SULPDULD GH OD VDOXG
FRQVXVUHVSHFWLYRVQLYHOHVDVFHQGHQWHVGHFRPSOHMLGDG
SDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDHWF 
Para sintetizar los conceptos, se trataba de una estrategia de rea programtica que aspiraba constituirse

FRQHOWLHPSRODLQWHJUDFLyQGHORVHIHFWRUHVGHORVWUHV
VXEVHFWRUHV OD FRRUGLQDFLyQ HWF  HQ XQD HVWUDWHJLD GH
distritos de salud. El subsector pblico tena, adems de
ODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHSUHYHQFLyQSULPDULDVHFXQGDULD
\WHUFLDULDODGHVHUYLUGHFDWDOL]DGRUSDUDHVWHSURFHVR
de consolidacin de la estrategia de SILOS y distritos de
salud. En el fondo no son ms que etapas de un mismo
SURFHVR\QRSXGLHQGROHJDOPHQWHSODQLFDUHOVXEVHFtor pblico a los otros dos la nica manera de comenzar
a implementar la estrategia.
En nuestro medio el trmino rea programtica fue
DFXxDGRHQODGpFDGDGHO\ODVSULPHUDVDSOLFDFLRQHV
prcticas del concepto datan del primer quinquenio del
 6H GHVWDFDQ HQ HVWH VHQWLGR OD H[SHULHQFLD GH -XMX\
en 1967 en el medio rural o la del rea de Promocin y
Proteccin del Hospital Ramos Meja de Buenos Aires en
1971 en el medio urbano, por citar slo dos ejemplos
de diferentes mbitos en los que se aplicaron conceptualizaciones similares.
/XHJRGHOD&RQIHUHQFLDGH$OPD$WD\ODH[WHQVLyQ
mundial de las estrategias de SILOS y Distritos de Salud,
VHFRPLHQ]DDDYDQ]DUWDQWRHQODWHRUtDFRPRHQODSUiFtica de las reas programticas. En el primer caso, durante
ORVSULPHURVDxRVGHODGpFDGDGHODSDUHFHQODVSULPHras GHQLFLRQHV, entre las que se destacan:
- en el medio acadmicoHVHOiPELWRJHRJUiFRGH
cobertura asignado a un establecimiento, para ejecutar el programa de atencin mdica y de saneamiento
ambiental. El rea programtica de cada hospital se
GHWHUPLQDVHJ~QGLVWLQWDVHVSHFLFDFLRQHVSRUHMHPSORODFDSDFLGDGGHVXVVHUYLFLRVGHLPSOHPHQWDUODV
DFWLYLGDGHV SURJUDPiWLFDV OD SRVLELOLGDG GH DFFHVR

90

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

JHRJUiFRGHODSREODFLyQ\ODUHODFLyQFRQRWURVFHQtros asistenciales. Debe distinguirse de la anterior a la


denominada iUHD GH LQXHQFLD, determinada por la
demanda espontnea y regular de pacientes residenWHVIXHUDGHOiUHDSURJUDPiWLFD(OiUHDGHLQXHQFLD
habitualmente, es mucho ms amplia que el rea programtica y deber ser tenida en cuenta en la prograPDFLyQGHDFWLYLGDGHVKRVSLWDODULDV
- en el medio asistencial pblico, UHDGH,QXHQFLD
 'HQLFLyQ mbito de donde proceden, con cierta
regularidad, pacientes que espontneamente concuUUHQDOHVWDEOHFLPLHQWRRDDOJXQRVGHVXVVHUYLFLRV
(O iUHD GH LQXHQFLD HQ OD SUiFWLFD HV PiV DPSOLD
que el rea programtica, o bien, para algunos serYLFLRV VH VXSHUSRQH GHQWUR GH OD PHQFLRQDGD iUHD
UHD3URJUDPiWLFD'HQLFLyQmbito de cobertura
DVLJQDGRDXQRRYDULRVHVWDEOHFLPLHQWRVRVHUYLFLRV
que lo componen, a quienes les corresponde cumplir
con el programa de atencin mdica de la comunidad
GHOiUHD\UHDOL]DUODVDFFLRQHVSUHYLVWDVSDUDPRGLFDUIDYRUDEOHPHQWHODVFRQGLFLRQHVDPELHQWDOHV(O
rea Programtica est determinada por la capacidad
GH ORV VHUYLFLRV SDUD ODV DFWLYLGDGHV DVLJQDGDV SRU
las posibilidades de acceso de la poblacin a los serYLFLRV\ODH[LVWHQFLDRIDFLOLGDGHVGHLQVWDODFLyQGH
XQUHJLVWURELRGHPRJUiFRGHODSREODFLyQGHOiUHD
&LHUWRV VHUYLFLRV GH XQ PLVPR HVWDEOHFLPLHQWR SXHGHQH[WHQGHUGHGLVWLQWDIRUPDORVOtPLWHVGHVXViUHDV
programticas, en razn del grado de especializacin
RWLSRGHHVWD SRUHMHPSORXQVHUYLFLRGHSVLTXLDWUtD
infantil en condiciones de brindar su especial atencin
DORVSDFLHQWHVGHWRGDXQDSURYLQFLD 
- en el medio de la salud pblica, rea programtica
GHXQHVWDEOHFLPLHQWRHVXQDVXSHUFLHGHOLPLWDGDSRU
FLUFXQVWDQFLDVJHRJUiFDVGHPRJUiFDVVDQLWDULDV\
WpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDV GRQGH PHGLDQWH XQ SURFHVR
GHSURJUDPDFLyQ\FRQGXFFLyQXQLFDGDGHWRGRVORV
recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer
las necesidades de salud de la poblacin que la habita.
En la VIII Reunin Nacional de Autoridades de
Salud Pblica 6DQWLDJRGHO(VWHUR DWUDYpVGHO'RFXPHQWRVHRIUHFHQSRUSULPHUDYH]ODV3DXWDVSDUDGHterminar el rea programtica de un establecimiento, a
saber:
- 'HOLPLWDFLyQGHODVXSHUFLH
&XDQGRH[LVWDQDFFLGHQWHVJHRJUiFRVFRQLQXHQFLD
H[FHVLYD VREUH OD DFFHVLELOLGDG D ORV VHUYLFLRV VHUiQ
considerados como lmites entre reas.
- Circunstancias de comunicacin
 6H UHOHYDUi OD UHG YLDO \ GHWHUPLQDUi ORV WLHPSRV GH
DFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRVHVWDEOHFLHQGRHOWLHPSR

Pi[LPRHQWUHHOXVXDULRPiVDOHMDGR\HOVHUYLFLRD
VX DOFDQFH DVt FRPR ORV WLHPSRV Pi[LPRV HQWUH HO
HVFDORQDPLHQWRSURJUHVLYRUHIHUHQFLDGRGHVHUYLFLRV
Para ello se tendr en cuenta la factibilidad en base a:
- Tipo de camino
- Tipo de transporte
- Animal
- Traccin
- Motorizado
3~EOLFR\SULYDGR
- &LUFXQVWDQFLDVGHPRJUiFDV
- Se considerar o analizar la concentracin de la poblacin del rea.
- Permanente
&LUFXQVWDQFLDO PLJUDFLRQHVODERUDOHV
- Se considerar los grupos etreos de la poblacin del
rea.
- Se considerar el asiento de escuelas e instituciones de
la comunidad del rea.
- Circunstancias sanitarias
- Asiento de los establecimientos y su complejidad
)OXMRGHODSREODFLyQHQVXGHPDQGD6HPHGLUiSRUHO
nmero de egresos del establecimiento de no residentes en el rea.
- Morbilidad y mortalidad estimada del rea de cada establecimiento
- &LUFXQVWDQFLDVWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDV
- Procurar la coincidencia con los lmites poltico-admiQLVWUDWLYRV
- Recursos del rea
- Considerar los recursos humanos y su concentracin
por establecimiento y su rea
- Considerar los recursos fsicos y distribucin por establecimiento
- Considerar medios de comunicacin y transporte de
cada establecimiento en su rea.
Estos intentos de conceptos y normas coinciden con
GLYHUVDVSXEOLFDFLRQHV HQ$WHQFLyQ0pGLFD5HYLVWDGH
OD (VFXHOD GH 6DOXG 3~EOLFD HWF  HQ GRQGH VH RIUHFH
GLYHUVRVHMHPSORVGHDSOLFDFLRQHVHQODVOODPDGDVreas
operativas o de demostracin.
A pesar de este importante desarrollo conceptual y
metodolgico terico, producto de sanitaristas argentinos
que ms tarde tendrn gran importancia para diseminar la
HVWUDWHJLDHQODUHJLyQGHODV$PpULFDV 3DJDQLQL%R\HU
HWF HVWDVSULPHUDVH[SHULHQFLDVGHLPSOHPHQWDFLyQQR
prosperaron en forma sustancial, especialmente en el niYHOPXQLFLSDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV
+DFLD  OD SODQLFDFLyQ WULHQDO SURSXHVWD SRU OD
Secretara de Salud Pblica no contemplaba el estudio de
iUHDVHSLGHPLROyJLFRVRFLDOHVDXQTXHDSR\DEDDFWLYLGDGHVHQ]RQDVGHULHVJRVRFLDO villas de emergencia DWUD-

4. La regionalizacin sanitaria...

YpVGHORV+RVSLWDOHV*HQHUDOHVHXIHPLVPRTXHVXSRQtD
cierta idea de regionalizacin de la ciudad con instituciones de base o referencia.
La metodologa de trabajo desarrollada consideraba
que la poltica sanitaria que prioriza a los sectores marginados o de ms alto riesgo debe implementar planes de
SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ D SDUWLU GH OD FRPXQLGDG (Q
ODVYLOODVGHHPHUJHQFLDFRPRHQWRGDODFRPXQLGDG
H[LVWHQ GRV WLSRV GH QHFHVLGDGHV ODV VHQWLGDV SRU VXV
KDELWDQWHV ODV FXDOHV PXFKDV YHFHV VRQ UHDOHV  \ ODV
UHDOHVSURSLDPHQWHGLFKDV QRVLHPSUHGHWHFWDGDVSRUOD
FRPXQLGDG 3RUORWDQWRVHWUDWDUiGHEXVFDUVROXFLRQHV
SULPHUDPHQWHDTXHOODVLGHQWLFDGDVSRUORVLQGLYLGXRVR
JUXSRVHVWLPXOiQGRORVVLPXOWiQHDPHQWH DWUDYpVGHODV
WpFQLFDVGHHGXFDFLyQVDQLWDULD DUHFRQRFHURWUDVQHFHVLdades reales, que pueden tener posibilidades de solucin.
(V LPSRUWDQWH GHVWDFDU XQD YH] PiV TXH QR VH GHEHQFUHDUH[SHFWDWLYDVKDVWDGLVSRQHUGHORVUHFXUVRVVXFLHQWHVSDUDVXVDWLVIDFFLyQ$WUDYpVGHHVWHHVTXHPDVH
pretende que la UHVHUYDGHVDOXG TXHHVWDUtDGDGDSRU
la preocupacin de la comunidad en colaborar con un
SUR\HFWRVDQLWDULR VHWUDQVIRUPHHQrecurso de salud HV
decir la comunidad asumiendo la tarea concreta de coODERUDFLyQ (OpQIDVLVGHFDGDWUDEDMRHVWDUiGDGRHQHO
DSURYHFKDPLHQWRGHORVrecursos internosD KXPDQRV
(M MXQWDV YHFLQDOHV GHOHJDGRV GH SDVLOOR DVRFLDFLRQHV
UHOLJLRVDV E ,QVWLWXFLRQHV (MFOXEHVHVFXHODVGHDGXOWRVFHQWURVGHVDOXGHWF 6HKDEUiGHSURFXUDUQRDOWHUDU
el ritmo y tcnicas intrnsecas, de los recursos internos
mencionados. La colaboracin de la comunidad slo poGUiDOFDQ]DUVHDWUDYpVGHSUR\HFWRVTXHLQFOX\DQDFFLRQHVVLPSOHV\FRQFUHWDVTXHUHVSRQGDQDREMHWLYRVFODURV
los que debern ser compartidos por sus miembros y al
hacerlo puede aumentar su capacidad para tratar no slo
HVWRV SUREOHPDV VLQR RWURV PiV FRPSOHMRV VHJ~Q YD\DQ
VXUJLHQGR GHWHUPLQDFLyQGHODVQHFHVLGDGHVUHDOHV 
transformacin de las necesidades reales en necesidades
sentidas, mediante la aplicacin de tcnicas de educaFLyQ SDUD OD VDOXG   LQGLYLGXDOL]DFLyQ GH ODV UHVHUYDV
GHVDOXGSURPRYLHQGRHQORVJUXSRVVXWUDQVIRUPDFLyQ
HQUHFXUVRVGHVDOXG GHVDUUROORGHDFFLRQHVVDQLWDULDV
VRFLDOHVFRQFUHWDVDWUDYpVGHODFRODERUDFLyQGHJUXSRV
ORFDOHVHQDSR\RGHORVHTXLSRVVDQLWDULRV HVWDPHWRGRORJtDJHQHUDODSURPRFLyQKXPDQDHQODVYLOODVHQWHQdindose por promocin la ascensin del hombre en todas
sus dimensiones: biolgica, psicolgica, social, cultural y
transcendente.
El mismo documento incorpora algunas caracterstiFDVTXHSRVWHULRUPHQWHFUHDUiQGLFXOWDGHVDODHVWUDWHJLD
de reas Programticas. En el captulo de mejoras arquiWHFWyQLFDVH[SUHVD2EMHWLYRV(VSHFtFRVDGDSWDFLyQGH
los Centros de Salud en cantidad y capacidad asistencial
DODVQHFHVLGDGHVGHODVYLOODVGHHPHUJHQFLD$FFLRQHVD

91

Desarrollar: 1. Construccin de Centros de Salud; en las


iUHDVGHVSURYLVWDVGHORVPLVPRV\HQGRQGHORVH[LVWHQWHVVHDQREVROHWRV3UHYLHQGRODHUUDGLFDFLyQVXFHVLYDGH
ODV YLOODV VH XWLOL]DUiQ PDWHULDOHV IiFLOPHQWH GHVPRQWDbles que permitan su posterior traslado y emplazamiento
HQRWUDV]RQDVQHFHVLWDGDV5HPRGHODFLyQDPSOLDFLyQ
y modernizacin: de los Centros de Salud cuyas estructuUDVHGLOLFLDVORSHUPLWDQVLQLQYHUVLRQHVGHLPSRUWDQFLD
Como se puede apreciar, se asocia el concepto de
&HQWURGH6DOXGFRQLQVWLWXFLRQHVOLJDGDVDORVDVHQWDmientos urbanos de bajo nivel socioeconmico, se sientan
las bases de construcciones precarias y no se las pone
HQUHODFLyQFRQHO+RVSLWDO*HQHUDOFRPSOLFDQGRODUHferencia y contrarreferencia posterior y dejndolos en
dependencia del nivel central, en especial para su mantenimiento y provisiones, caracterstica que de all en ms
marcar su futuro.
2WURGDWRUHVFDWDEOHHVODDGYHUWHQFLDVREUHODFUHDFLyQGHH[SHFWDWLYDVGLItFLOPHQWHVROXFLRQDEOHV(QHVWH
SULPHUTXLQTXHQLRGHODGpFDGDGHOHQTXHODVH[SHULHQFLDVGHWUDEDMRH[WUDPXUDOQRSDVDUiQGHVHUXQDFRQWLQXDUHIHUHQFLDDOQLYHOKRVSLWDODULRGHSDFLHQWHVWDPL]Ddos en espordicas salidas a la comunidad o detectadas
en algunos pocos centros perifricos, se cre empero una
GHPDQGD QR VDWLVIHFKD SRU ORV VHUYLFLRV QR SUHSDUDGRV
SDUDHODXPHQWRGHDFWLYLGDG HVSHFLDOPHQWHORVGHRGRQWRORJtD \TXHHYDFXDURQFRPRSXGLHURQODVGHULYDFLRQHV
VLQFRPSUHQGHUHOVHQWLGRQDOGHOWUDEDMRDe all que comunidades de riesgo comenzaran a ver al hospital como
expulsor, y el hospital a esta poblacin como intrusa.
(QORV~OWLPRVFLQFRDxRVGHODGpFDGDGHO\ORV
SULPHURVGHODGHOODVLWXDFLyQQRYDULyHPSHxiQGRVH
ODVDFWLYLGDGHVHQODHUUDGLFDFLyQGHORVQ~FOHRVKDELWDcionales transitorios, lo que implic el cierre o la disolucin de algunos centros de salud o equipos interdiscipliQDULRVGHODVYLOODVGHVDFWLYDGDVDODYH]TXHVHLQLFLDEDQ
LPSRUWDQWHVREUDVGHUHIDFFLyQRPDQWHQLPLHQWRHQYDULRV
hospitales generales. El eje de la estrategia se bas en el
apuntalamiento de las instituciones de salud hospitalaULDV\GHORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDTXHGDQGRUHGXFLGRHO
inters a las estrategias de atencin primaria y de reas
programticas.
(QWUH WDQWR \ FRPR VH KD H[SUHVDGR HQ HO iPELWR
nacional y acadmico las estrategias de regionalizacin
seguan siendo promocionadas, aun cuando habra que esSHUDUDODGYHQLPLHQWRGHODGHPRFUDFLDSDUDTXHVHLQLFLDUDQDSOLFDFLRQHVGHPD\RULPSDFWR(QVHFRPLHQ]DQGRVH[SHULHQFLDVLPSRUWDQWHVD ODGHOD3URYLQFLDGH
6DOWD\E ODGHODFLXGDGGH%XHQRV$LUHVHQHOiPELWR
UXUDO\XUEDQRUHVSHFWLYDPHQWH(QODSULPHUDWDQVyORXQ
DxRDQWHV  HUDLQH[LVWHQWHXQHVTXHPDHOHPHQWDOGH
UHJLRQDOL]DFLyQ\GHQLFLyQGHODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHO
VHFWRUVDOXG\PHQRVORKDEtDSDUDORVVHUYLFLRVDVLVWHQ-

92

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ciales; la centralizacin de los recursos era total y la parWLFLSDFLyQORFDOGHODFRPXQLGDGLQH[LVWHQWH(QVH


VDQFLRQDHQODOHJLVODWXUDSURYLQFLDOOD/H\1SURPXOJDGDSRUHO3RGHU(MHFXWLYRHOGtDGHVHSWLHPEUHGH
6HGHQHQFRQSUHFLVLyQODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODV
unidades regionales de programacin y administracin
GHODVDOXG iUHDRSHUDWLYD ODIRUPDGHJRELHUQRGHODV
iUHDVRSHUDWLYDVODVPLVLRQHVIXQFLRQHV\UHVSRQVDELlidades del rea y de su conduccin poltica y tcnica. Al
UHD2SHUDWLYDXQLGDGGHSURJUDPDFLyQDGPLQLVWUDFLyQ
\HMHFXFLyQGHWRGDVODVDFFLRQHVGHVDOXGOD/H\OD
GHQHFRPRXQiUHDWHUULWRULDO\XQDMXULVGLFFLyQDGPLQLVWUDWLYD\SURJUDPiWLFD/DFRQGXFFLyQODUHDOL]DXQ'LUHFWRUGHOiUHDRSHUDWLYDTXHHVVLQH[FHSFLyQHO'LUHFWRU
del establecimiento de salud base del rea y un Consejo
6DQLWDULRTXHDVHJXUDODLQWHUYHQFLyQGHWRGRVORVVHFWRUHV
GHODFRPXQLGDGDWUDYpVGHUHSUHVHQWDQWHVGHPRFUiWLFDmente elegidos por los pobladores desde los distintos sectores. La funcin de Director de Hospital es reemplazada
por la funcin de Director del rea operativa.
3RU OD 5HVROXFLyQ 0LQLVWHULDO 1  6DOWD HVWDEOHFH ORV OtPLWHV WHQWDWLYRV GH FDGD XQD GH ODV FXDUHQWD
\ WUHV iUHDV HQ TXH VH UHJLRQDOL]D OD SURYLQFLD 'HQH
ORVVHUYLFLRVORFDOHVGHVDOXGTXHVHUiQbase de rea y
GRQGHUHVLGLUiHOJRELHUQRGHOVHUYLFLRGHVDOXG'HQH
ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ $QH[R,,,GHOD5HVROXFLyQ 
LGHQWLFiQGRVHODVLJXLHQWHFRPSRVLFLyQGHOSULPHUQLYHO
6HUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVGHVDOXG
&HQWURGH6DOXG6HUYLFLRDPEXODWRULRFRQDWHQFLyQ
mdica diaria y permanente, realizada por profesionales
mdicos, odontlogos y otros que residen en la localidad.
Atencin de enfermera permanente.
3XHVWR 6DQLWDULR 6HUYLFLR GH DWHQFLyQ GH OD VDOXG
ambulatorio, con o sin atencin mdica peridica, asistido por profesionales que se desplazan desde el Hospital
Base. Posee enfermera permanente.
6HUYLFLRVQRLQVWLWXFLRQDOHV
3XHVWRMRGHDWHQFLyQ6HUYLFLRGHDWHQFLyQGHODVDOXGTXHVHUHDOL]DHQHVFXHODVVHGHVGHFHQWURVYHFLQDOHV
YLYLHQGDVGHSREODGRUHVIiEULFDVRHVWDEOHFLPLHQWRVDJUtcolas, mineros o industriales, parroquias, etc., en forma
SURJUDPDGD\SHULyGLFDSRUSURIHVLRQDOHVGHOVHUYLFLRGH
VDOXGGHOiUHDRSHUDWLYD
6HFWRUGHWUDEDMR&RQMXQWRGHYLYLHQGDV\WHUULWRULR
JHRJUiFR FRQVWLWXLGR SRU FLQFXHQWD D GRVFLHQWRV FLQcuenta familias, segn su grado de dispersin rurales y
urbanas, bajo la responsabilidad de un agente sanitario,
promotor y ejecutor de las acciones bsicas de salud, en la
PRGDOLGDGYLVLWDGRPLFLOLDULDSURJUDPDGD\VLVWHPiWLFD
8QVHFWRUGHWUDEDMRSXHGHWHQHURQRVHUYLFLRVLQVWLWXcionales o no institucionales de salud.
(VWHLQVWUXPHQWROHJDOHQVX$QH[R,,HVWDEOHFH
ORVOtPLWHVWHUULWRULDOHVGHFDGDiUHDRSHUDWLYD

ORVVHUYLFLRVTXHFRQWLHQHFDGDiUHDRSHUDWLYDVHJ~Q
QLYHO
- los sectores de trabajo
 OD FDUWRJUDItD EiVLFD GH FDGD iUHD RSHUDWLYD UHJLRQDOL]DGDKDVWDODPi[LPDSURIXQGLGDGQHFHVDULD HO
VHFWRU 
(OiUHDRSHUDWLYDHVODXQLGDGGHSURJUDPDFLyQ\DGministracin del sistema pblico de salud.
(OVHFWRUGHWUDEDMR 67 HVODXQLGDGGHHMHFXFLyQGH
WRGDVODVDFFLRQHVEiVLFDVGHOSURJUDPDGHH[WHQVLyQGH
la cobertura.
6HGHEHWHQHUHQFXHQWDTXHHQHOVLVWHPDGHHYDOXDFLyQ\PRQLWRUHRODLQIRUPDFLyQVHUHDOL]D\HYDO~DSDUD
cada uno de los sectores de trabajo.
$FRPLHQ]RVGHODUHJLRQDOL]DFLyQLQFOXtD
 UHDVRSHUDWLYDV
 6HUYLFLRVORFDOHVGHVDOXGGHGLIHUHQWHFRPSOHMLdad, que funcionaban como cabecera del rea operaWLYD
 64 Centros de Salud
 3XHVWRVVDQLWDULRV
 3XHVWRVMRVGHDWHQFLyQ
 6HFWRUHVGHWUDEDMR
7DQWR R PiV LQWHUpV SRU WUDWDUVH GH XQD PHJDOySROLV FDVR HVSHFLDO VREUH HO TXH QR H[LVWH D~Q DPSOLD
ELEOLRJUDItDSRVHHODH[SHULHQFLDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV/XHJRGHYDULRVLQWHQWRVIUXVWUDGRVGHDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHVHQORVSULPHURVDxRVGHODGpFDGD
GHOHQWUHORVTXHGHEHGHVWDFDUVHHO3URJUDPDGH
$WHQFLyQDO5HFLpQ1DFLGROOHYDGRDODSUiFWLFDSRU
XQ -HIH GH UHD 0pGLFR  VXSHUYLVRUDV VRFLyORJRV
SVLFyORJRV \R DVLVWHQWHV VRFLDOHV  DGHPiV GH SHUVRQDO DGPLQLVWUDWLYR \ HQWUH  \ $VLVWHQWHV 6RFLDOHV
GRPLFLOLDULDV ORV KRVSLWDOHV YROYLHURQ D UHDOL]DU SUiFticas intramurales, si se quiere, hasta con un refuerzo
GH VX GHVFUHLPLHQWR WUDGLFLRQDO VREUH ODV DFWLYLGDGHV
comentadas. Es caracterstica en este sentido la habitual
respuesta al, por ejemplo, descenso de la cobertura de
LQPXQL]DFLyQFRQODSURORQJDFLyQYHVSHUWLQDGHORVYDcunatorios hospitalarios, como si la inaccesibilidad de
ODSREODFLyQ JHRJUiFDFXOWXUDOVRFLDOHWF HVWXYLHUD
necesariamente relacionada con el aumento de la oferta
GHVHUYLFLRVLQWUDKRVSLWDODULRV
5HFLpQHQHO'HFUHWRTXHFDPELDEDODHVWUXFWXUD
de la Secretara de Salud Pblica y Medio Ambiente de la
Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, incorporaba
asimismo una Direccin General Adjunta de reas Programticas, lo que supona la adopcin de esta estrategia
en forma rigurosa y amplia en el mbito de la Ciudad.
Por esa poca, las autoridades de la Secretara se ocupaban asimismo de la salud en las grandes ciudades y
sustentaban la base terica de este comienzo de regionali-

4. La regionalizacin sanitaria...

zacin: el abordaje del problema de la salud en las grandes ciudades puede efectuarse desde distintos ngulos
VHJ~QHOSXQWRGHYLVWDGHOREVHUYDGRU2WUDFLUFXQVWDQcia que condiciona su enfoque es el grado de integracin
conceptual con que se pretende efectuar el abordaje antes
FLWDGR(VXQSURFHVRTXHUHVSRQGHDODHYROXFLyQGHOD
enfermedad en el hombre y su distribucin en la poblaFLyQXUEDQD(OSHUOGHODVHQIHUPHGDGHVKDFDPELDGR
en la poblacin a lo largo del tiempo y el espacio.
(QORVSDtVHVGHVDUUROODGRVORVGDxRVPiVIUHFXHQWHV
SXHGHQGHVFULELUVHDWUDYpVGHHWDSDVVXFHVLYDVTXHGHVde principios de siglo a la fecha, se presentan secuencialmente: y que en el tercer mundo es dable encontrarlas en
forma simultnea. Ellas son:
Primera Etapa: la de las enfermedades infecciosas
ligadas a la pobreza, malnutricin, falta de higiene y haFLQDPLHQWR/DSURYLVLyQGHDJXDSRWDEOHVDQHDPLHQWR
YDFXQDFLyQ DOIDEHWL]DFLyQ \ YLYLHQGD GLJQD WLHQHQ LPSDFWRUHVROXWLYRDHVWRVGDxRV(OGHVFHQVRGHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOFXDQGRSRVHHFLIUDVVXSHULRUHVDSXHGH
atribuirse a estos cambios sociales y asistenciales.
Segunda Etapa: se caracteriza por el predominio de
ODSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODUQHRSOiVLFD\ORVDFFLGHQWHV
como principales causas de defuncin dentro de la poblaFLyQHQJHQHUDO(QORVQLxRVPD\RUHVSHVDQORVSDGHFLmientos crnicos y los problemas de conducta; y en el
perodo neonatal, la predominancia de las afecciones de
origen perinatal y gentico. La presencia de patologa deJHQHUDWLYD\WUDVWRUQRVHPRFLRQDOHVDVRFLDGRVDOSURFHVR
UHSURGXFWLYRDSDUHFHQFXDQGR\DVHKDEtDQVXSHUDGRODV
gestosis, las hemorragias y los traumatismos obsttricos.
Es una etapa en que se jerarquiza la atencin secundaria
\WHUFLDULDDWUDYpVGHHVSHFLDOLGDGHV\VXEHVSHFLDOLGDGHV
PpGLFDV TXH UHTXLHUHQ GH XQD WHFQRORJtD FDGD YH] PiV
FRPSOHMD\VRVWLFDGDSDUDHOGLDJQyVWLFR\HOWUDWDPLHQto. El eje de la atencin mdica pasa por el hospital y el
centro especializado.
Tercera Etapa: encuentra mltiples causas de desequilibrio personal con el medio, en la contaminacin del
suelo, el aire, y las aguas; como consecuencia, los alimenWRVTXHVHLQJLHUHQFRQVXVDGLWLYRV\FRQVHUYDQWHV\HO
arrastre de plaguicidas, ponen en peligro la salud humana.
3RURWURODGRODVPRGLFDFLRQHVVRFLDOHVGHODVIDPLOLDV
ODVFRPXQLGDGHV\ODVUHODFLRQHVODERUDOHVLQX\HQVREUH HO FRPSRUWDPLHQWR /DV PDQLIHVWDFLRQHV GH YLROHQcia, drogadiccin y alcoholismo se hacen presentes. En
las comunidades pobres, que son la mayora de la poblacin, persisten las enfermedades de la primera etapa. En
ODVSHUVRQDVDFRPRGDGDVGHODV]RQDVXUEDQDVVHREVHUYD
HOSHUOVHxDODGRSDUDODVHJXQGD\HQORVJUDQGHVFRQJORPHUDGRVKXPDQRVVHSDGHFHQORVGDxRVGHODWHUFHUD
GHELGRDOGHWHULRURDPELHQWDO\VRFLDOTXHDFRPSDxDDO
FUHFLPLHQWRXUEDQRPDVLYR

93

/DVHWDSDVVHxDODGDVKDQOOHYDGRDSURSXHVWDVGHVROXFLyQDWUDYpVGHWUHVHQIRTXHVTXHWLHQHQDSOLFDFLyQHQ
WRGRHOHVSDFLRGHQXHVWURVSDtVHVODSUREOHPiWLFDGH
ORVPDUJLQDGRVODSUREOHPiWLFDGHODDGPLQLVWUDFLyQGH
ODVDOXG\ODSUREOHPiWLFDGHODSREODFLyQ\VXELHQHVtar. En el primer caso se propone el enfoque de riesgo, la
atencin primaria de la salud y el estudio de la tecnologa
apropiada; en el segundo, el diagnstico epidemiolgico,
OD SODQLFDFLyQ \ HO SURFHVR GH UHJLRQDOL]DFLyQGHVFHQtralizacin, mientras que en el tercero un enfoque integral
e intersectorial.
Asimismo los Directores de Hospital comenzaron a
considerar la necesidad de su apertura a la Comunidad; en
DJRVWRGHVHH[SUHVDED
/DLQVWLWXFLyQKRVSLWDODULDKDVLGRODTXHH[SHULPHQt en ms amplia medida las consecuencias de este camELR HQHOPHGLR (OKRVSLWDOKDWUDVSDVDGRVXVOLPLWDGDV
IURQWHUDVGHDQWDxRGHMDQGRGHYLYLUDLVODGRHQVXUHFLQWR
\KDGHQLGRVXSURSLDGRFWULQDLQFRUSRUDQGRQRUPDVGH
RUJDQL]DFLyQFLHQWtFD\SUR\HFWDQGRVXIXQFLyQDVLVWHQFLDOHQUHODFLyQFRQHOKRPEUHFRPRLQGLYLGXR\HQWHVRcial a un tiempo, adoptando el ejercicio de sus funciones
a las necesidades de la poca. En su esencia, el concepto
de salud ha determinado un cambio de actitud del hombre
ante la salud como problema. El sentido del derecho a la
VDOXGDIHFWDDOGHUHFKRGHSUHYHQFLyQGHODVHQIHUPHGDdes, al derecho de una correcta infraestructura sanitaria, al
derecho a la defensa del medio ambiente, al derecho a la
proteccin del trabajo, a la asistencia, a la rehabilitacin,
al derecho a la promocin y mejora de la salud misma...
El hospital, dijimos, se proyecta actualmente y dentro de
VXQDOLGDGHVSHFtFDHQPXWXDLQWHUFRQH[LyQ\GHSHQdencia con el medio comunitario.
Otros trabajos proponan:
 WUDQVIRUPDUDORVKRVSLWDOHVHQLQVWLWXFLRQHVRULHQWDGDVKDFLDODSURPRFLyQGHODVDOXG\SUHYHQFLyQGH
ODHQIHUPHGDGHQVXiUHDGHLQXHQFLDJHRJUiFD\
social, constituyendo reas programticas en donde se
pueda realizar medicina integrada.
 HOKRVSLWDOGHEHVXSHUDUVXWUDGLFLRQDOREMHWRPHUDPHQWH DVLVWHQFLDO SRU HO PiV DPSOLR GH SUHYHQLU OD
HQIHUPHGDG\SURPRYHUODVDOXG
 HVWRVFDPELRVGHEHQLUSUHFHGLGRV\DFRPSDxDGRVGH
una profunda transformacin de las actitudes y aptitudes de sus integrantes y de las relaciones entre ellos.
  ORV REMHWLYRV GHQLGRV VHUtDQ D  GHVDUUROODU DFWLYLGDGHV H[WUDPXUDOHV GH SURWHFFLyQ \ SURPRFLyQ GH
OD VDOXG E  GHVDUUROODU OD DVLVWHQFLD GRPLFLOLDULD F 
GHVDUUROODU SURJUDPDV GH GRFHQFLD H LQYHVWLJDFLyQ
YLQFXODGRVFRQODVQHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQGHODV
GLYHUVDV iUHDV G  GHVDUUROODU DFWLYLGDGHV GH HGXFDFLyQVDQLWDULD HGXFDFLyQGHODGHPDQGD H UHVWLWXLU
la medicina al campo antropolgico, permitiendo que

94

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

HOHVWXGLDQWH\HOSURIHVLRQDOSDUWLFLSHQDFWLYDPHQWH
HQODFRPXQLGDGI DSUR[LPDUVHDOFRQRFLPLHQWRGH
ODGHPDQGDHIHFWLYDGHODSREODFLyQGHFDGDiUHDKRVSLWDODULDJ UHRUGHQDUODGHPDQGDGHORVVHUYLFLRVGH
DWHQFLyQPpGLFD\K GRWDUDOKRVSLWDOGHORVUHFXUVRV
necesarios materiales y humanos para cumplir con
estos postulados.
$SHVDUGHGDUVHSRUSULPHUDYH]ODVFRQGLFLRQHVSDUD
comenzar con la estrategia en Buenos Aires, su ejecucin
GXUDUiYDULRVDxRV
/D5HVROXFLyQ1 %0GHOGHIHEUHURGH 
de la Secretara de Salud Pblica y Medio Ambiente de
la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, estableci un sistema de seleccin de profesionales que habran
GHVHUGHVLJQDGRVLQWHULQDPHQWHFRPR-HIHVGH'LYLVLyQ
R8QLGDGUHD3URJUDPiWLFDHQORV+RVSLWDOHV*HQHrales de Agudos. Esta Resolucin fue cuestionada por la
$VRFLDFLyQ GH 0pGLFRV 0XQLFLSDOHV HO  GH PDU]R GH
HVH DxR HQ FRQVLGHUDFLyQ D   VHU LQFRQVXOWD   LQVWLWXFLRQDOL]DUGHVLJQDFLRQHVLQWHULQDVGHRULJHQFHQWUDO 
QRHVWDEOHFHUQRUPDVFODUDVGHHYDOXDFLyQ\SHUPLWLUTXH
profesionales no mdicos pudieran acceder a esas funciones de conduccin.
(QVHUHDOL]yQDOPHQWHHOFRQFXUVRDELHUWRSDUD
SURYHHUORVFDUJRVGHSURIHVLRQDOHVGHFRQGXFFLyQSDUD
las primeras ocho reas programticas de similar nmeURGH+RVSLWDOHV*HQHUDOHVGH$JXGRV\UHFLpQHQ
GLYHUVRV'HFUHWRVSRQtDQHQIXQFLRQHVDORV-HIHVGH'LYLVLyQVHOHFFLRQDGRV$SDUWLUGHHVWHPRPHQWRVHSXHGH
decir que comienza la aplicacin concreta de la estrategia,
OXHJRGHORVSRVWXODGRVWHyULFRV\ODVEUHYHV\VLHPSUH
UHGXFLGDVH[SHULHQFLDVGHFDPSR\DDQDOL]DGDV
(QORVSUy[LPRVDFiSLWHVVHDQDOL]DUiQORVSUREOHPDV GH SODQLFDFLyQ SURJUDPDFLyQ HMHFXFLyQ \ HYDOXDFLyQDTXHGLHURQRULJHQFRQYLUWLpQGRVHVLQOXJDUD
GXGDVHQXQDGHODVH[SHULHQFLDVGHVDOXGS~EOLFDPiV
interesantes y fructferas de la regin de las Amricas,
WDQWRSRUVXH[WHQVLyQFRPRSRUODVHQRUPHVHQVHxDQzas que para la estrategia de SILOS en grandes ciudades
permiti recoger.
Debe aceptarse que, a partir de ella y de sus resultados, es prcticamente impensable un retroceso hacia
la etapa de instituciones de salud no comprometidas con
una poblacin y un medio ambiente de responsabilidad.
(QHVHVHQWLGRHO'HFUHWR GHDEULOGH UHULpQGRVHDORV+RVSLWDOHV3~EOLFRVGH$XWRJHVWLyQ +3$ 
REOLJDGHQLWLYDPHQWHDWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVDWUDEDMDU
H[WUDPXUDOPHQWH/DFLWDGDQRUPDH[SUHVD
$UW   (O +RVSLWDO 3~EOLFR GH$XWRJHVWLyQ DFWXDUi
como organismo descentralizado de acuerdo con las
QRUPDVYLJHQWHVHQFDGDMXULVGLFFLyQ\FRQODVIDFXOtades legales que le asigna la autoridad competente en
HOPDUFRGHGLFKDVQRUPDVFRQFDSDFLGDGSDUD 

G LQWHJUDUUHGHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQRWURVHVWDEOHFLPLHQWRV DVLVWHQFLDOHV S~EOLFRV R SULYDGRV GHELGDPHQWHKDELOLWDGRVSRUDXWRULGDGFRPSHWHQWHSUHYLD


autorizacin de la autoridad jurisdiccional.
$UW(ODFFLRQDUGHGLFKRVHVWDEOHFLPLHQWRVGHEHUi
UHXQLUORVVLJXLHQWHVUHTXLVLWRV  G GHVDUUROODUDGHPiVGHODVDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQTXHOHDVLJQHODDXWRULGDGFRUUHVSRQGLHQWH
acciones de promocin y proteccin de la salud y de
SUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGHQODViUHDVSURJUDPiWLFDV\HQODUHGGHVHUYLFLRVTXHSXHGDLQWHJUDU

Ciudad de Buenos Aires: planicacin,


programacin y ejecucin
3RGHPRVGLYLGLUHVWHDFiSLWHHQFXDWURHWDSDVODTXHYD
GHDODGHKDVWDODGHKDVWD
\ODGHODOSUHVHQWHFDVLWUHVGHFHQLRVHQWRWDO

Primera etapa (1984-1988)


(QHOSULPHUSUREOHPDTXHHQFRQWUyHOHVWDEOHFLPLHQWR
de las reas programticas fue sin duda cmo realizar la diYLVLyQJHRJUiFDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6LHQGREDVWDQWHFRPSOLFDGRHVWXGLDUODVUHVSHFWLYDViUHDVGHLQXHQFLD
de cada Hospital General de Agudos y emprender los trabajos de diagnstico epidemiolgico-social necesarios para
GHWHUPLQDUFLHQWtFDPHQWHFDGDiUHDVHGHFLGLyXWLOL]DUOD
]RQLFDFLyQXWLOL]DGDSRUHOVLVWHPDGHHPHUJHQFLDV\FDWiVWURIHV &,3(&OXHJR6$0( (VWDGLYLVLyQHQGRFHiUHDV
una por cada hospital general, completada por la transforPDFLyQGHO+RVSLWDO7RUQ~WXYRYHQWDMDV\GHVYHQWDMDV
(QWUHODVYHQWDMDVVHFXHQWD
<DHVWDEDLPSOHPHQWDGD\VHHYLWDEDXQDQXHYDGLYLVLyQ
- Los hospitales conocan perfectamente los lmites utiOL]DGRV iUHDGHUHVSRQVDELOLGDG 
- La poblacin, en general y por utilizar el sistema de urJHQFLDVWDPELpQWHQtDFRQFLHQFLDGHHVWD]RQLFDFLyQ
- Se ahorraba un tiempo precioso, pues otro sistema lleYDUtDFRPRPtQLPRWUHVDxRVDUULHVJDQGRLQ~WLOPHQWH
la continuidad de la implementacin de la estrategia.
(Q~OWLPRWpUPLQRVHSRGtDOXHJRPRGLFDUDWUDYpV
de los estudios producidos por las mismas reas programticas.
<HQWUHODVGHVYHQWDMDV
6HLQWURGXFtDXQD]RQLFDFLyQTXHKDEtDVLGRUHDOL]DGD
segn los iscronos del sistema de urgencia, es decir,
sin tomar en cuenta las caractersticas de la poblacin
cubierta.
/DGLYLVLyQUHVXOWDQWHQRHUDFRPSDWLEOHFRQODV]RQDV
FHQVDOHV\FRPRVLHVWRIXHUDSRFRH[LVWtDQGLVWULWRV

4. La regionalizacin sanitaria...

electorales, escolares y policiales, por supuesto, ninguno coincidente.


- Era difcil epidemiolgicamente saber los numeraGRUHVSREODFLRQDOHV OXHJRVHUHDOL]DURQHVWXGLRVGH
DSUR[LPDFLyQFHQVDO 
- Los indicadores de morbimortalidad seguan otros paWURQHVJHRJUiFRV
([LVWtDQSREODFLRQHVGHULHVJR 9LOODVGHHPHUJHQFLD
&DVDVWRPDGDVRLQWUXVDGDV TXHHUDQGHOiUHDGHLQXHQFLDGHXQKRVSLWDOSHURTXHGDEDQHQODSURJUDmtica de otra.
- La falta de precisin epidemiolgico-social agreg
ms confusin sobre la estrategia a los profesionales
del hospital.
7HQLHQGRODHVWUDWHJLDH[LVWHQFLDUHDODSDUWLUGH
FRQHOQRPEUDPLHQWRHIHFWLYRGHORVRFKRSULPHURVMHIHV
VHSXHGHGHFLUTXHODVDFWLYLGDGHVGHSURJUDPDFLyQORFDO
FRPHQ]DURQHQHVDIHFKDDXQTXHQRODVGHSODQLFDFLyQ
FX\DSUREOHPiWLFDVHKDH[SXHVWR(QWUH\HQtonces, puede destacarse:
- la incorporacin de modalidades descentralizadas y
no tradicionales de atencin de la salud para acercarla
al lugar de residencia o de trabajo del usuario, especialmente en las reas de poblacin ms desprotegida.
 OD FUHDFLyQ GH iUHDV JHRJUiFDV GHO KRVSLWDO SDUD OD
H[WHQVLyQGHVXUHVSRQVDELOLGDGVRFLDO
- la proyeccin de los hospitales a la comunidad meGLDQWHFRQWDFWRVXLGRVFRQODVHQWLGDGHVFRPXQLWDULDVH[LVWHQWHVHQVXiUHDGHUHVSRQVDELOLGDGHVFXHlas, sociedades de fomento, clubes de barrio, consejos
YHFLQDOHV
- la realizacin de importantes esfuerzos en el sentido de
UHRULHQWDU\IDYRUHFHUXQDRIHUWDGHVHUYLFLRVEiVLFRV
y sencillos de salud en forma precoz y oportuna destinados prioritariamente a aquellos grupos de poblacin
de mayor riesgo social y econmico, jerarquizando
ODVDFFLRQHVSUHYHQWLYDV\GHSURWHFFLyQGHODVDOXG
 OD DGRSFLyQ FRPR HVWUDWHJLD FODYH D OD DWHQFLyQ SULPDULD \ OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD D WUDYpV GH OD
asignacin de reas programticas de responsabilidad
DORVKRVSLWDOHVJHQHUDOHVDVtFRPRVXYLQFXODFLyQWpFQLFD\DGPLQLVWUDWLYDFRQORVFHQWURVGHVDOXG\DFFLyQ
FRPXQLWDULDSDUDIDYRUHFHUODGHULYDFLyQVLVWHPiWLFD
de todas aquellas personas que requirieron atencin
mdica especializada de diagnstico y tratamiento de
mayor complejidad y tecnologa.
(QORV~OWLPRVPHVHVGH\SULPHURVGHHQ
VXFHVLYDVUHXQLRQHVGHORVSULPHURVRFKRUHVSRQVDEOHVGH
cada rea programtica, con el Director General Adjunto,
se comenz a tratar la problemtica de implementacin de
DFWLYLGDGHV$TXtVXUJLyHOVHJXQGRSUREOHPDVLODGLYL-

95

sin rea Programtica era un servicio, con lo que se impona la necesidad de asignarle recurso fsico y humano,
o bien era una coordinadoraGHDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHV
GHORVVHUYLFLRV\DH[LVWHQWHV SHGLDWUtDWRFRJLQHFRORJtD
FOtQLFDPpGLFDHWF (QHOSULPHUFDVRVHFRUUtDHOULHVJR
de crear un segundo hospital, tal cual haba sucedido con
ORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDV VHGHFtDTXHHQJUDQSDUWHGHO
da no estaba el hospital de guardia, sino que la guardia
estaba de hospital \FUHDUXQQXHYRservicio-centrismo,
DKRUD GHO iUHD SURJUDPiWLFD (Q HO VHJXQGR WRGDYtD HO
ULHVJR HUD PD\RU SRUTXH FRQ ODV GLFXOWDGHV WUDGLFLRQDOHVGHORVVHUYLFLRVSDUDUHDOL]DUDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHV
y de atencin primaria se corra el riesgo de arriesgar todo
OR DYDQ]DGR /D VROXFLyQ QR OD GLR XQ HVWXGLR FLHQWtFR
GHOSUREOHPDVLQRFRPRHQHOFDVRGHOD]RQLFDFLyQOD
propia coyuntura.
(VWDQGR ORV SULPHURV SRFRV FHQWURV GH VDOXG  HQ
\HQ DFDUJRGHOD'LYLVLyQ&HQWURVGH6DOXGGHOQLYHOFHQWUDO\GHORV'LUHFWRUHVGH+RVSLWDOGHODV
UHVSHFWLYDViUHDV VHJ~QTXpSUREOHPDVHWUDWDUD \HO3URJUDPDGH6DOXG(VFRODU LPSOHPHQWDGRDSUHVXUDGDPHQWH
FXDQGRVHPXQLFLSDOL]yHOiUHDHGXFDWLYDHQOD&LXGDGGH
%XHQRV$LUHV DFDUJRGHORV'HSDUWDPHQWRVGH3HGLDWUtD
\&RQVXOWRULRV([WHUQRVHOMHIHGHiUHDSURJUDPiWLFDFRmenz a ocuparse de esos temas, por lo que necesariamente se hizo cargo en forma transitoria de profesionales
GHHMHFXFLyQELHQTXHQRHQIRUPDFODUD\GHQLWLYD
Pronto la falta de personal, especialmente no mdico,
VHKL]RHYLGHQWH\VHFRPHQ]yDDVLJQDUDOiUHDSURJUDmtica instructores de residentes, residentes y becarios
GHSURJUDPDVHVSHFLDOHVHQODPHGLGDGHODH[WHQVLyQGH
SURJUDPDV\DFWLYLGDGHV+DFLDQHVGH\DOD'LYLsin rea Programtica contaba con el manejo de recurVRVItVLFRV\KXPDQRVSURSLRVSHURH[LVWtDJUDQFRQIXsin sobre su real alcance en cuanto al manejo futuro o
sobre sus responsabilidades en la coordinacin de otros
HIHFWRUHVGHRWURVVHUYLFLRV

Segunda etapa (1989-1991)


(QHOUiSLGRDXPHQWRGHODVDFWLYLGDGHVHVSHFLDOPHQWHODVH[WUDPXUDOHVOOHYyDODQHFHVLGDGGHGHWHUPLQDUGLYHUVRVSXQWRVFUtWLFRVTXHQRVHKDEtDQWHQLGRHQ
cuenta en los primeros tiempos de implementacin. DiYHUVDViUHDVHVWXYLHURQVRPHWLGDVDYHUGDGHUDVcrisis de
crecimiento, constituyndose una estrategia de solucin
FRQ HO REMHWLYR GH FRQIRUPDU XQ 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV
de Salud Comunitaria. La Direccin General Adjunta
de reas Programticas realiz, con la colaboracin de
WRGRVORV-HIHVGH'LYLVLyQXQGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQ
PRGHORREVHUYDGR \OXHJRGHVDUUROOyXQ3ODQGH2SWLPL]DFLyQGHODVGRFHiUHDV 5HVROXFLyQ6&91 
\GHORV&HQWURVGH6DOXG 5HVROXFLyQ6&91 

96

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

En este perodo se logr sentar bases conceptuales


slidas, funciones claras y normas precisas, respaldadas
por los correspondientes instrumentos legales. Se deben
GHVWDFDUORVDYDQFHVSURGXFLGRVHQODVVLJXLHQWHViUHDV

Anexo I
Decreto N 281/11
%XHQRV$LUHVGHPD\RGH
VISTO:
/RV 'HFUHWRV 1  1  1  1
1\HO([SHGLHQWH1\
1%ROHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH
%XHQRV$LUHV3iJLQD1
CONSIDERANDO:
4XH PHGLDQWH HO 'HFUHWR 1  VH DSUREDURQ ODV
reas Programticas de los Hospitales Generales de
$JXGRV \ ORV UHVSHFWLYRV &HQWURV GH 6DOXG \ $FFLyQ
&RPXQLWDULD &(6$&  HVWDEOHFLHQGR VX GHSHQGHQFLD
de aquellas;
4XHHQYLUWXGGHODQRUPDFLWDGDWDPELpQVHDSUREDURQ ORV FULWHULRV GH FDWHJRUL]DFLyQ SRU QLYHOHV GH
complejidad para los CESAC, as como sus localizaFLRQHV GHSHQGHQFLD RUJiQLFD QLYHOHV GH FRPSOHMLGDG
y denominaciones de los Centros de Salud y Accin
Comunitaria;
Que por ltimo, en el Decreto mencionado se aproEDURQORVSHUOHVGHORVSXHVWRVGHORVFDUJRVGHFRQduccin Jefe de Centro de Salud y Accin Comunitaria
&(6$&  -HIH GH &RRUGLQDFLyQ 0pGLFD &(6$&  \
-HIHGH5HODFLRQHV&RPXQLWDULDV &(6$& 
Que asimismo y a efectos de una ptima redistribucin de recursos fsicos, humanos y tecnolgicos y debiGRDODQHFHVLGDGGHFRQWDUFRQVHUYLFLRVDOWDPHQWHHVSHFLDOL]DGRVVHFUHySRUPHGLRGHO'HFUHWR1
ORV&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULDQ~PHURV
\\SRUHO'HFUHWR1
HO&HQWURGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD1
4XH FRQIRUPH OR H[SXHVWR \ FRQ HO Q GH DFWXDOL]DU \ RUJDQL]DU HQ XQ VROR DFWR DGPLQLVWUDWLYR OD LQformacin bsica referente a los Centros de Atencin
3ULPDULDDWUDYpVGHO'HFUHWR1VHPRGLFDURQ
ORV 'HFUHWRV 1  \  UHHPSOD]iQGRVH
HO$QH[R,9$\,9%GHO'HFUHWR1\HO
$QH[R , GHO 'HFUHWR 1  HVWDEOHFLpQGRVH XQD
renumeracin de la totalidad de los Centros de Salud
\$FFLyQ&RPXQLWDULDVXQLYHOGHFRPSOHMLGDGXELFDcin, hospital y regin sanitaria de los que dependen;
4XH PHGLDQWH HO 'HFUHWR 1  VH UHVROYLy
PRGLFDUSDUFLDOPHQWHHO'HFUHWR1HOHYDQGR

HO QLYHO MHUiUTXLFR GHO &HQWUR GH 6DOXG \$FFLyQ &RPXQLWDULD 1  GHSHQGLHQWH GHO +RVSLWDO *HQHUDO GH
$JXGRV 'U ,JQDFLR 3LURYDQR GH 6HFFLyQ D 8QLGDG
RWRUJiQGRVHOHHO1LYHOGH&RPSOHMLGDG,,\FRQVLJQDQGR VX QXHYR HPSOD]DPLHQWR VLWR HQ OD FDOOH$ULDV 1
GHO%DUULRGH6DDYHGUD
Que la actual administracin del Gobierno de la CiuGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVKDYHQLGRGHVDUUROODQGR
GLIHUHQWHVSROtWLFDVS~EOLFDVSDUDPHMRUDUODHFLHQFLD\OD
HFDFLDGHVXJHVWLyQ
Que los cambios en la organizacin propiciados por el
SUHVHQWHWLHQHQHQPLUDFRDG\XYDUDPHMRUDUHOGHVDUUROOR
GHVHUYLFLRVGHVDOXGDFFHVLEOHVTXHSURGX]FDQUHVXOWDGRV
satisfactorios en la comunidad, siempre manteniendo un
QLYHODVLVWHQFLDOGHFDOLGDG
Que los titulares de la Regiones Sanitarias efectuaron
XQD HYDOXDFLyQ FRPR FRQVHFXHQFLD GHO FRQWURO GH JHVWLyQ HQ ODV 'LYLVLRQHV UHDV 3URJUDPiWLFDV HQ ORV DxRV
XWLOL]DQGRFRPRSDUiPHWURVSDUDHVWDODGLVWULEXFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRHQODV
reas Programticas y los Centros de Salud y Accin Comunitaria y la infraestructura de los mismos;
4XHHQYLUWXGGHODPHQWDGDHYDOXDFLyQVHUHFRPHQGy
ODFUHDFLyQGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULDODDPSOLDFLyQGHODFREHUWXUD\VHUYLFLRVSODVPDdo en las crecientes consultas efectuadas por la poblacin
\ODGLYHUVLGDGGHSUHVWDFLRQHV\HOGHVDUUROORGHGLYHUVRV
SURJUDPDV\DFWLYLGDGHVUHDOL]DGRVHQDTXHOORV
Que por otra parte debe tenerse en cuenta la ntima
UHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHODHGXFDFLyQ\ODVDOXGFRQVLGHradas actualmente como basamentos indisolubles de la
FDOLGDGGHYLGDGHQXHVWUDVRFLHGDGTXHKDFHQHFHVDULDOD
creacin de una Seccin de Salud Escolar, sustentada en
un programa de atencin de la salud de educadores y educandos que propenda el alcance de un satisfactorio estado
SVLFRItVLFRGHWRGRVORVDOXPQRVGHOVLVWHPDHGXFDWLYR
Que, en tal sentido, es necesario realizar cambios en
las reas Programticas, adecundolas a los actuales procesos de descentralizacin y jerarquizar un sistema baVDGR HQ OD DWHQFLyQ SULPDULD GH OD VDOXG TXH SURPXHYD
la equidad, mejore la calidad en la atencin, garantice el
GHVDUUROORSURIHVLRQDO\DXPHQWHODHFDFLDHQODJHVWLyQ
de los recursos;
4XHDWHQWRORH[SXHVWRSUHFHGHQWHPHQWH\FRQHOREjeto de fortalecer la promocin, proteccin y control de la
salud, as como tambin el desarrollo de lo concerniente a
ODVDOXGHVFRODUFRUUHVSRQGHHOHYDUHOQLYHOGHOD'LYLVLyQ
UHDV3URJUDPiWLFDVD'HSDUWDPHQWRVPRGLFiQGRVHOD
denominacin de los mismos a reas Programticas de
Salud en cada uno de los Hospitales Generales de Agudos
GHO0LQLVWHULRGH6DOXGFUHiQGRVHOD'LYLVLyQ3URJUDPDV
y Centros de Salud y la Seccin de Salud Escolar, que
dependern de aquellos;

4. La regionalizacin sanitaria...

4XHDVLPLVPRFRUUHVSRQGHPRGLFDUODGHSHQGHQFLD
RUJiQLFRIXQFLRQDOGHOD'LYLVLyQGH3URPRFLyQ\3URWHFcin de la Salud, de la Seccin Control de Salud y de los
&HQWURV GH 6DOXG \$FFLyQ &RPXQLWDULD &(6$&  TXH
dependern de los Departamentos reas Programticas
de Salud;
4XHFRQIRUPHORHVWDEOHFLGRSUHFHGHQWHPHQWH\DQ
de efectuar la cobertura de los cargos inherentes a las jefaturas de los citados Departamentos reas Programticas
GH6DOXGUHVXOWDGHDSOLFDFLyQDOFDVRHOSXQWRGHOD
2UGHQDQ]D1\VXUHJODPHQWDFLyQ
4XHHQYLUWXGGHHOORFRUUHVSRQGHUHXELFDUDORVSURIHVLRQDOHVDFDUJRGHODVLQVWDQFLDVFX\DPRGLFDFLyQGH
QLYHOVHSURSLFLDDXWRPiWLFDPHQWHHQHOQXHYRQLYHOFRQ
todos los derechos y obligaciones;
Que asimismo resulta necesario aprobar los criterios
GH FDWHJRUL]DFLyQ SRU QLYHOHV GH FRPSOHMLGDG SDUD ORV
&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD &(6$& \HVWDEOHFHUODVORFDOL]DFLRQHVGHSHQGHQFLDRUJiQLFDQLYHOHV
de complejidad y denominaciones de los mentados Centros;
4XHHQYLUWXGGHORVFDPELRVLQVWDGRVSRUHOSUHVHQWH
UHVXOWDFRQYHQLHQWHGHURJDUHO'HFUHWR1
Por ello, y en uso de las facultades conferidas por los
DUWtFXORV\GHOD&RQVWLWXFLyQGHOD&LXGDG$XWynoma de Buenos Aires,
(/-()('(*2%,(512'(/$&,8'$'$87120$'(%8(126$,5(6'(&5(7$
$UWtFXOR(OpYDVHHOQLYHOGHODV'LYLVLRQHVUHDV
Programticas a Departamentos y modifcase la denominacin de los mismos a rea Programtica de Salud en
cada uno de los Hospitales Generales de Agudos del Ministerio de Salud.
$UWtFXOR&UpDQVHOD'LYLVLyQ3URJUDPDV\&HQtros de Salud y la Seccin Salud Escolar, que dependern del Departamento rea Programtica de Salud de los
distintos Hospitales Generales de Agudos del Ministerio
GH6DOXGFRQIRUPHODHVWUXFWXUDTXHREUDFRPR$QH[R,
el que a todos los efectos forma parte integrante del presente.
$UWtFXOR  0RGLItFDVH OD GHSHQGHQFLD RUJiQLFR
IXQFLRQDO GH OD 'LYLVLyQ 3URPRFLyQ \ 3URWHFFLyQ GH OD
Salud, de la Seccin Control de Salud y de los Centros
de Salud y Accin Comunitaria, los que dependern del
Departamento rea Programtica de Salud, conforme la
HVWUXFWXUDTXHREUDFRPR$QH[R,HOTXHDWRGRVORVHIHFtos forma parte integrante del presente.
$UWtFXOR  $SUXpEDQVH ODV IXQFLRQHV GH ORV 'HSDUWDPHQWRVUHD3URJUDPiWLFDGH6DOXGGHOD'LYLVLyQ
Programas y Centros de Salud, de la Seccin Salud Escolar, de los Centros de Salud y Accin Comunitaria, de
OD'LYLVLyQ3URPRFLyQ\3URWHFFLyQGHOD6DOXG\GHOD

97

6HFFLyQ&RQWUROGH6DOXGODVTXHFRPR$QH[R,,DWRGRV
sus efectos forma parte integrante del presente.
$UWtFXOR(VWDEOpFHVHTXHORVWLWXODUHVGHODV-HIDWXUDVGH'LYLVLyQUHD3URJUDPiWLFDFX\RQLYHOVHPRGLFDSRUHODUWtFXORGHOSUHVHQWHVHUiQDXWRPiWLFDPHQWH
reubicados en los Departamentos, rea Programtica de
6DOXGFRQIRUPHORGLVSRQHHOSXQWRGHOD&DUUHUD
0XQLFLSDO GH 3URIHVLRQDOHV GH OD 6DOXG 2UGHQDQ]D 1
\VXVPRGLFDWRULDV
$UWtFXOR$SUXpEDQVHORVFULWHULRVGHFDWHJRUL]DFLyQSRUQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGSDUDORV&HQWURVGH6DOXG
\$FFLyQ&RPXQLWDULD &(6$& GHFRQIRUPLGDGFRQOR
GHWDOODGRHQHO$QH[R,,,HOTXHDWRGRVVXVHIHFWRVIRUPD
parte integrante del presente.
$UWtFXOR'HMiVHHVWDEOHFLGRTXHODVORFDOL]DFLRQHV
GHSHQGHQFLDRUJiQLFDQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG\GHQRPLnaciones de los Centros de Salud y Accin Comunitaria
&(6$& ORVRQDFRUGHORHVWDEOHFLGRHQHO$QH[R,9HO
que a todos sus efectos forma parte integrante del presente.
$UWtFXOR'HUyJDVHHO'HFUHWR1
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH+DFLHQGDDUELWUDUiODV
PHGLGDVSUHVXSXHVWDULDVSHUWLQHQWHVDQGHGDUFXPSOLmiento a lo dispuesto en el presente decreto.
$UWtFXOR(OSUHVHQWHGHFUHWRHVUHIUHQGDGRSRUHO
0LQLVWURGH6DOXGHO0LQLVWURGH+DFLHQGD\SRUHOVHxRU
Jefe de Gabinete de Ministros.
Artculo 11.- Dse al Registro, publquese en el BoOHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVFRPXQtTXHVH
a la Subsecretara de Gestin de Recursos Humanos y a
la Direccin General de Gestin Pblica y Presupuesto
y para su conocimiento y dems efectos, remtase al MiQLVWHULRGH6DOXG&XPSOLGRDUFKtYHVH0$&5,/HPXV
- Grindetti - Rodrguez Larreta

Anexo II
Decreto N 642/09
3XEOLFDGRHQHO%2&%$1GHO
%XHQRV$LUHVGHMXOLRGH
VISTO:
/DV /H\HV 1  \ 1  HO 'HFUHWR 1 
*&%$HO([SHGLHQWH1\
CONSIDERANDO:
4XHHO'HFUHWR1*&%$GLVSXVRODGHVFRQFHQtracin de la atencin mdica dentro del rea programtica de cada establecimiento asistencial, pudiendo efectuarse dichas prestaciones en consultorios mdicos de caUiFWHUSULYDGRTXHFXHQWHQFRQODKDELOLWDFLyQSHUWLQHQWH
Que asimismo el citado Decreto dispuso la incorpoUDFLyQFRPR0pGLFRGH&DEHFHUDGHORVSURIHVLRQDOHV

98

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

mdicos que, perteneciendo a la Carrera de ProfesionaOHV GH OD 6DOXG HIHFW~HQ FRPR DFWLYLGDG FRPSOHPHQWDULDWDUHDVGHDVLVWHQFLDDSDFLHQWHVGHULYDGRVSRUORV
KRVSLWDOHVHQHOiUHDSURJUDPiWLFDGHORVPLVPRVMiQdose por otra parte la forma de eleccin de los referidos
profesionales;
4XH PHGLDQWH /H\ 1  VH FUHy OD &REHUWXUD
3RUWHxD GH 6DOXG &R36  FRQ HO REMHWR GH JDUDQWL]DU
el derecho del acceso a la cobertura integral, personalizada y gratuita y la atencin de la salud, jerarquizando
HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQFRQIRUPHHODUWtFXORGH
OD /H\ 1  \ HQ ORV WpUPLQRV GH OR GLVSXHVWR SRU
HO 'HFUHWR 1 *&%$- VXV FRPSOHPHQWDULRV \
PRGLFDWRULRV
Que de conformidad con lo establecido en el artculo
GHODFLWDGDOH\HOEHQHFLRDOFDQ]DDWRGRVORVKDbitantes que no posean cobertura de salud de ninguna
ndole y acrediten su residencia en la Ciudad Autnoma
de Buenos Aires;
4XH HO DUWtFXOR  GH OD UHIHULGD QRUPD GHWHUPLQy
TXHODDXWRULGDGGHDSOLFDFLyQGHODPLVPDHVHOQLYHO
jerrquico superior del Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires en materia de Salud;
4XHFRUUHVSRQGHUHJODPHQWDUOD/H\1
Que en este sentido, es menester establecer que la
&REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG &R36  HV DEDUFDWLYD GHO
VLVWHPD GHQRPLQDGR 3ODQ 0pGLFR GH &DEHFHUD FRQ
sus planes incorporados;
Que por otra parte corresponde reglamentar la forma en que debe acreditarse la residencia en la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires.
Que corresponde asimismo establecer que el Ministerio de Salud es la autoridad de aplicacin de la Ley
1
4XHDORVQHVGHXQDDGHFXDGDJHVWLyQGHORVUHFXUVRVQDQFLHURVGHVWLQDGRVSDUDHOSUHFLWDGR6LVWHPD
UHVXOWDLPSUHVFLQGLEOHHIHFWXDUHOUHOHYDPLHQWRGHODSREODFLyQFRQ\VLQFREHUWXUDFRQHOQGHEULQGDUDTXLHnes carecen de cobertura mdica de la seguridad social
RSULYDGDXQ6LVWHPDGH$WHQFLyQ3ULPDULDTXHSHUPLWD
SUHYHQLUFRQWLQJHQFLDVGHVDOXG
4XH HV QHFHVDULR GRWDU D ORV EHQHFLDULRV GHO 6LVWHPDGHXQGRFXPHQWRGHLGHQWLFDFLyQVDQLWDULDTXH
impida la sustitucin de persona, como as tambin la
DGXOWHUDFLyQ GHO PLVPR FRQ HO Q GH HYLWDU GDxRV HQ
GHWULPHQWRGHRWURVEHQHFLDULRV
4XH UHVXOWD FRQYHQLHQWH GLVSRQHU TXH OD DXWRULGDG
sanitaria puede propiciar el cambio de profesional a peGLGRGHOEHQHFLDULR
Que a efectos de que la autoridad de aplicacin de la
/H\1ORJUHHIHFWXDUXQDSODQLFDFLyQGHORVUHFXUVRVWHQGLHQWHDXQDJHVWLyQRSHUDWLYDPHQWHHFLHQWH
GHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG &R36 UHVXOWDSUR-

picio establecer la integracin de un cuerpo colegiado


en el mbito de la Subsecretara de Atencin Integrada
de Salud;
4XHHOFLWDGRFXHUSRGHEHUiHQXQSOD]RGHQRYHQWD
das de integrado, informar al Ministerio de Salud sobre
ODYLJHQFLD\YLUWXDOLGDGGHODVQRUPDVTXHVHDSOLFDQHQ
HO6LVWHPD3ODQ0pGLFRGH&DEHFHUD\TXHVHDQDSOLFDEOHVDO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXGDVtFRPR
GLVHxDU\SURSRQHUPHFDQLVPRVGHGLIXVLyQGHOUHIHULGR
6LVWHPDDQGHSXEOLFLWDU\GDUDFRQRFHUHOPLVPRDVXV
SRWHQFLDOHVEHQHFLDULRV
4XHHO3RGHU(MHFXWLYRDWUDYpVGHOD$XWRULGDGGH
Aplicacin, debe arbitrar las medidas que permitan el
FRQRFLPLHQWR GH OD &REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG SRU ODV
SHUVRQDVUHIHULGDVHQHODUWtFXORGHOD/H\TXHVHUHJODmenta, debiendo en consecuencia proceder a la difusin
pblica de la misma;
Que corresponde disponer que el Ministerio de Salud es la instancia responsable de dictar las normas opeUDWLYDVQHFHVDULDVSDUDODLPSOHPHQWDFLyQGHORGLVSXHVWRHQHOSUHVHQWHGHFUHWR\SDUDUHVROYHUWRGDVLWXDFLyQ
QR SUHYLVWD HQ HO PLVPR GHELHQGR HQ WRGRV ORV FDVRV
facilitar la incorporacin del peticionante a la cobertura;
Que las medidas que se propugna implementar por el
SUHVHQWHWLHQHQHQPLUDJDUDQWL]DUORVEHQHFLRVGHOVLVWHPDTXHHOOHJLVODGRUKDFUHDGRSRUOD/H\1FRQHO
objeto de que todo residente de la Ciudad Autnoma de
%XHQRV$LUHVFXHQWHFRQODFREHUWXUDGHOSULPHUQLYHOGH
atencin, derecho contemplado en la Ley Bsica de Salud;
Que la Procuracin General de la Ciudad de Buenos
$LUHVKDWRPDGRODLQWHUYHQFLyQTXHOHFRPSHWHGHFRQIRUPLGDGFRQORGLVSXHVWRSRU/H\1
Por ello, y en uso de las atribuciones conferidas por
ORV$UWtFXORV\GHOD&RQVWLWXFLyQGHOD&LXGDG
Autnoma de Buenos Aires,

El jefe de gobierno de la Ciudad


Autnoma de Buenos Aires decreta:
$UWtFXOR'pMDVHHVWDEOHFLGRTXHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG &R36 DEDUFDHOVLVWHPDGHDWHQFLyQPpGLFD
GHVFRQFHQWUDGDFUHDGDSRU'HFUHWR1*&%1
$UWtFXOR  6HUiQ EHQHFLDULRV GH OD &REHUWXUD
3RUWHxD GH 6DOXG ODV SHUVRQDV FRQ UHVLGHQFLD KDELWXDO
y permanente en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
que carezcan de todo tipo de cobertura mdica.
$UWtFXOR/DUHVLGHQFLDHQOD&LXGDG$XWyQRPD
de Buenos Aires se podr acreditar en forma fehaciente
\WDOFRPRVHYLHQHHIHFWXDQGRHQHO6LVWHPDGHQRPLQDGR3ODQ0pGLFRGH&DEHFHUDGHELHQGRHVWDUUDGLFDGR HO GRPLFLOLR GHO EHQHFLDULR HQ WRGRV ORV FDVRV
en el rea Programtica del Hospital correspondiente
al mismo.

4. La regionalizacin sanitaria...

$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGHVODDXWRULGDG
GHDSOLFDFLyQGHOD/H\1
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGLVSRQGUiGHXQ
SOD]RGHQRYHQWD  GtDVSDUDHIHFWXDUHOUHOHYDPLHQWR
de la poblacin que se encuentra registrada en el sistema
SUHYLVWRHQHO'HFUHWR1*&%1HQORVWpUPLQRV
GHODUWtFXORGHOD/H\1
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGHEHUiLGHQWLFDUDFDGDEHQHFLDULRLQVFULSWRPHGLDQWHFUHGHQFLDOOD
cual deber ser insustituible, inalterable e intransferible.
$UWtFXOR$OPRPHQWRGHODLQVFULSFLyQHOEHQHFLDULRUHFLELUiHOOLVWDGRGHSURIHVLRQDOHVDFUHGLWDGRV
con sus domicilios, das y horarios de atencin.
$UWtFXOR  (O EHQHFLDULR SRGUi XQD   YH] SRU
DxR VROLFLWDU HO FDPELR GHO PpGLFR HOHJLGR GHQWUR GHO
listado de los de su misma rea Programtica, conforme
a los requisitos que determine la autoridad de aplicacin.
$UWtFXOR(OGHUHFKRDFDPELRGHSURIHVLRQDOHV
LQGLYLGXDO\HOPpGLFRRWRUJDGRDOEHQHFLDULRSULQFLSDO
no impide el ejercicio del mismo derecho a los otros
PLHPEURVGHOJUXSRFRQYLYLHQWH
$UWtFXOR  (O 0LQLVWHULR GH 6DOXG GHEHUi LQWHgrar una Comisin Permanente de Administracin y
&RQWUROGHO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXGOD
cual depender de la Subsecretara de Atencin Integrada de Salud y estar compuesta por agentes del sistema,
VLQTXHHOORLPSRUWHPRGLFDFLyQDOJXQDHQODVFRQGLFLRQHVEDMRODVFXDOHVSUHVWHQVHUYLFLRVHQHOiPELWRGHO
Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
$UWtFXOR  'HQWUR GH ORV QRYHQWD   GtDV GH
LQWHJUDGD OD &RPLVLyQ D TXH VH UHHUH HO DUWtFXOR 
deber:
D (OHYDUXQLQIRUPHVREUHODYLJHQFLD\DSOLFDELOLGDG
de las normas que se aplican en el Sistema Plan
0pGLFRGH&DEHFHUD\TXHVHDQDSOLFDEOHVDO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG
E 'LVHxDU\SURSRQHUDOD$XWRULGDGGH$SOLFDFLyQORV
mecanismos de difusin del Sistema de Cobertura
3RUWHxDGH6DOXGDQGHSXEOLFLWDU\GDUDFRQRFHU
HO6LVWHPDDVXVSRWHQFLDOHVEHQHFLDULRV
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGLFWDUiODVQRUmas necesarias para la implementacin de lo dispuesto en
HOSUHVHQWHGHFUHWR\SDUDUHVROYHUWRGDVLWXDFLyQQRSUHYLVWDHQHOPLVPRGHELHQGRHQWRGRVORVFDVRVIDFLOLWDUOD
incorporacin del peticionante a la cobertura.
$UWtFXOR  (O 0LQLVWHULR GH +DFLHQGD D WUDYpV
GH OD 'LUHFFLyQ *HQHUDO 2FLQD GH *HVWLyQ 3~EOLFD \
Presupuesto, arbitrar las medidas que correspondan
para la asignacin de los crditos necesarios para el
cumplimiento de lo dispuesto.
$UWtFXOR(OSUHVHQWH'HFUHWRHVUHIUHQGDGRSRU
ORVVHxRUHV0LQLVWURVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\SRUHO
VHxRU-HIHGH*DELQHWHGH0LQLVWURV

99

$UWtFXOR  'pVH DO 5HJLVWUR SXEOtTXHVH HQ HO


%ROHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVFRPXQtquese al Ministerio de Hacienda, y para su conocimienWR \ HIHFWLYR FXPSOLPLHQWR UHPtWDVH DO 0LQLVWHULR GH
6DOXG &XPSOLGR DUFKtYHVH 0$&5,  /HPXV  *ULQdetti - Rodrguez Larreta

Anexo III
Resolucin N 1304/MSGC/11
%XHQRV$LUHVGHDJRVWRGH
VISTO:
/D /H\ %iVLFD GH 6DOXG 1  OD 5HVROXFLyQ 1 
06*&\HO([SHGLHQWH1%ROHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV3iJLQD1
\
CONSIDERANDO:
4XHOD/H\%iVLFDGH6DOXG1HQVXDUWtFXORHVWDbleci el Subsector estatal de salud, que se organiza territorialmente en unidades de organizacin sanitaria denominadas regiones sanitarias, integradas cada una de ellas
por unidades locales o reas de salud;
Que asimismo la citada norma dispuso en sus artcuORV\ODUHJLRQDOL]DFLyQVDQLWDULDHVWDEOHFLHQGR
el nmero de regiones sanitarias, su delimitacin, objetiYRVFRQGXFFLyQ\FRQVHMRVUHJLRQDOHV
Que considerando que la descentralizacin en regiones sanitarias permitira una mejor programacin, organi]DFLyQ\HYDOXDFLyQGHODVDFFLRQHVVDQLWDULDVPHGLDQWH
OD 5HVROXFLyQ 1 *&$%$06*& VH FUHDURQ ODV
Regiones Sanitarias I, II, III y IV;
Que asimismo en tal Resolucin se determin que, a
efectos de articular las mismas, se debe tener en consiGHUDFLyQ OD GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFRSREODFLRQDO EDVDGD
HQ IDFWRUHV GHPRJUiFRV VRFLRHFRQyPLFRV FXOWXUDOHV
HSLGHPLROyJLFRVODERUDOHV\GHYtDV\PHGLRVGHFRPXnicacin;
4XHSDUDHOORVHWXYRHQFXHQWDTXHOD/H\1
establece para la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
XQD GLYLVLyQ SROtWLFD \ DGPLQLVWUDWLYD HQ TXLQFH  
Comunas;
Que tales unidades geopolticas comparten elemenWRVFRPXQHVFRPRVHUVLPLODUHVFRQWH[WRVFRQGLFLRQHV
VRFLDOHV HVWUXFWXUDFLyQ DGPLQLVWUDWLYD GLVWULEXFLyQ GH
recursos y problemticas de salud, que, desde el punto
GH YLVWD VDQLWDULR LPSRQHQ VX FRQVLGHUDFLyQ SDUD HVtructurar la descentralizacin del subsector estatal de
VDOXGGHODIRUPDHQODTXHVHKDEUiGHUHVROYHU
4XHHQYLUWXGGHORH[SXHVWRODV5HJLRQHV6DQLWDrias, fueron delimitadas territorialmente, as la Regin

100

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Regin sanitaria

rea programtica de Salud Hospital General de Agudos Cabecera

Comuna

rea de Salud del Hospital General de Agudos Jos Mara Perna

rea de Salud del Hospital General de Agudos Jos Mara Ramos


Meja

rea de Salud del Hospital General de Agudos Cosme Argerich

rea de Salud del Hospital General de Agudos Teodoro lvarez

rea de Salud del Hospital General de Agudos Parmenio Piero

rea de Salud del Hospital General de Agudos Donacin Francisco


Santojanni

rea de Salud del Hospital General de Agudos Abel Zubizarreta

11

rea de Salud del Hospital General de Agudos Enrique Torn

15

rea de Salud del Hospital General de Agudos Carlos Durand

5y6

rea de Salud del Hospital General de Agudos Vlez Sarseld

10

rea de Salud del Hospital General de Agudos Ignacio Pirovano

12 y 13

rea de Salud del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez

14 y 2

Tabla 4.1: Articulacin de las reas Programticas con las Comunas (RES 1304/11)

6DQLWDULD,FRPSUHQGHJHRJUiFDPHQWHODV&RPXQDV
\OD5HJLyQ6DQLWDULD,,FRPSUHQGHODV&RPXQDV
\OD5HJLyQ6DQLWDULD,,,FRPSUHQGHUiODVFRPXQDV
\\OD5HJLyQ6DQLWDULD,9FRPSUHQGHODV
&RPXQDV\
Que continuando con el proceso de descentralizacin, resultando prioritario fortalecer un sistema basaGRHQODDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXGTXHSURPXHYDOD
equidad, mejore la calidad en la atencin, garantice el
GHVDUUROORSURIHVLRQDO\DXPHQWHODHFDFLDHQODJHVtin de los recursos, tal lo normado por la Ley Bsica
GH 6DOXG \ FRQ GLFKR SURSyVLWR VH HOHYy PHGLDQWH HO
'HFUHWR 1 *&$%$ HO 1LYHO GH ODV UHDV GH
Salud, denominndolas Departamentos reas Programticas de Salud en cada uno de los Hospitales Generales de Agudos del Ministerio de Salud, crendose la
'LYLVLyQ 3URJUDPDV \ &HQWURV GH 6DOXG \ OD 6HFFLyQ
Salud Escolar, dependiendo de aquellas;
4XH HO DUWtFXOR  GH OD OH\ UHIHULGD HVWDEOHFH TXH
dichas reas Programticas de Salud responden a una
GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFRSREODFLRQDO \ WHQGHUiQ D DUWLFXODUVHFRQODVFRPXQDVVLHQGRODVHGHDGPLQLVWUDWLYD
de las competencias locales en materia de salud;
4XHHQYLUWXGGHHOORFRUUHVSRQGHHVWDEOHFHUGHQWUR
de cada Regin Sanitaria la articulacin entre las reas
Programticas de Salud de los Hospitales Generales de
Agudos y cada una de las Comunas creadas por la norPDWLYDFLWDGDDWHQGLHQGRDODGLVWULEXFLyQGHODVPLVmas en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires;
Por ello, en uso de las atribuciones conferidas por el
DUWtFXORGHOD/H\1

(/0,1,6752'(6$/8'5(68(/9(
1    %ROHWtQ 2FLDO GH OD &LXGDG GH
%XHQRV$LUHV3iJLQD1
Artculo 1.- Establcese la articulacin de cada una
de las reas Programticas de Salud de los Hospitales
Generales de Agudos del Ministerio de Salud con las
Comunas de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, en
ORVWpUPLQRVGH\GHOD/H\%iVLFDGH6DOXGGHOD
Ciudad Autnoma de Buenos Aires y conforme la distriEXFLyQGHODV&RPXQDVTXHVHHVWDEOHFHQHQHO$QH[R,
$UWtFXOR  5HJtVWUHVH 3XEOtTXHVH HQ HO %ROHWtQ
2FLDO GH OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV FRPXQtTXHVH
para su conocimiento a las Subsecretarias de Atencin
Integrada de Salud, de Administracin del Sistema de
6DOXG\GH3ODQLFDFLyQ6DQLWDULD&XPSOLGRDUFKtYHse. Lemus
7DPELpQVHDYDQ]yHQODSURWRFROL]DFLyQ~QLFDGHODV
DFWLYLGDGHVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGDWUDYpVGH
OD5HVROXFLyQ6&9DVDEHU
1- Historia Clnica epidemiolgica-psicosocial
SURWRFRORGHUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD
SURWRFRORGHFRQWDFWRVLQWHUQDFLRQDOHV
4- protocolo de registro de bibliografa
SURWRFRORGHUHJLVWURGHLQYHQWDULR
6- protocolo de recurso humano
7- protocolo de centros de salud y accin comunitaria
SURWRFRORGHHIHFWRUHVFRPXQLWDULRV
9- protocolo de screening de salud escolar
SURWRFRORGHSURGXFFLyQGHVDOXGHVFRODU
11- seguimiento integral para el programa de salud escolar

4. La regionalizacin sanitaria...

 LQWHUYHQFLRQHV HVSHFtFDV HQ HO SURJUDPD GH VDOXG


escolar
SURWRFROR~QLFRGHOD5HGGH$GLFFLRQHV
Asimismo se cre un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica que permiti obtener datos y anlisis locales,
FRQYDULDEOHVHLQGLFDGRUHVTXHQRDSRUWDEDHOVLVWHPD
central, dirigido fundamentalmente a registros hospiWDODULRVREYLRVWDUGtRVHLQ~WLOHV(VWDSURWRFROL]DFLyQ
SHUPLWLyWHQHUSDUDORVSULPHURVUHVXOWDGRVVREUH
iUHDVGHLQXHQFLDDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDVGHOHTXLSR
LQWHUGLVFLSOLQDULRFRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXG\GLVSHUVLyQ GH OD RIHUWD \ GHPDQGD GH VHUYLFLRV (VWRV GDWRV
SHUPLWLHURQ RSWLPL]DU OD FUHDFLyQ GH QXHYRV FHQWURV
mejor ubicados en las reas de riesgo y las necesidades
de recurso humano.
2WUDVDFWLYLGDGHVHQHVWHFDPSRIXHURQODLQFRUSRUDFLyQGHORVQXHYRV&HQWURVDODHVWUXFWXUDHVWDEOHGHOD
6HFUHWDUtDGH6DOXGSRUHO'HFUHWR\HOHVWDEOHFLPLHQWRGHVXVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG
/D5HVROXFLyQHVWDEOHFtDHQVX$QH[R,ORV
QLYHOHVGHFRPSOHMLGDGGHORVHIHFWRUHVSHULIpULFRV
Centros de Salud y Accin Comunitaria:
&RPSOHMLGDG, 3RVWDVDQLWDULDRHTXLYDOHQWH
D  FRQ R VLQ WHUUHQR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH
destino
E  FRQ R VLQ HGLFLR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH
destino o montado sobre trailler sanitario u otra estructura
F VLQFRQWLQXLGDG
G UHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOODad hoc
H VLQMHIDWXUDIRUPDO JUXSRGHWUDEDMR
&RPSOHMLGDG,, 81$6$'6HQVRUVDQLWDULRHWF
D  FRQ R VLQ WHUUHQR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH
destino
E  FRQ R VLQ HGLFLR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH
destino
F FRQFRQWLQXLGDG
G UHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOOD%
H MHIDWXUDGHVHFFLyQ
&RPSOHMLGDG,,, &HQWURGH6DOXG
D HGLFLRGHSURSLHGDGPXQLFLSDOSDUDHVHGHVWLQR
E WHUUHQRGHSURSLHGDGPXQLFLSDOSDUDHVHGHVWLQR
F FRQWLQXLGDG
G FRQRVLQVHUYLFLRGHJXDUGLD
H UHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOOD$
I -HIDWXUDGH8QLGDG
5HJLRQDOL]DFLyQ6HHPSUHQGLHURQGLYHUVRVWUDEDMRV
de anlisis epidemiolgico-social de las doce reas
programticas, lo que permiti conocer su compoVLFLyQGHPRJUiFDODViUHDVGHULHVJRODV]RQDVGH
LQXHQFLD\UHVSRQVDELOLGDG\HOSORWHRGH&HQWURVGH

101

VDOXG/RVUHVXOWDGRVGHHVWRVWUDEDMRVVHH[SRQHQHQ
HO&DStWXORUHVSHFWLYR
5HFXUVR+XPDQR6HFRQVROLGyODHVWDELOL]DFLyQGHO
SHUVRQDOGHODViUHDV HQJHQHUDOHQFRQWUDWRVUHQRYDEOHVSRUXQDxR DWUDYpVGHOD2UGHQDQ]D
SURPXOJDGDSRUHO'HFUHWR
 25'(1$1=$$UWtFXOR7RGRVDTXHOORVSURIHVLRQDOHVTXHVHGHVHPSHxHQFRPRLQVWUXFWRUHVGHSURgramas especiales y/o becarios, con una antigedad
QRLQIHULRUDVHLV  PHVHVDODIHFKDGHSURPXOJDcin de la presente en reas programticas y Centros
GH6DOXGSDVDUiQDUHYLVWDUHQOD&DUUHUD0XQLFLSDO
de Profesionales de la Salud, aprobada por Ordenanza
1 %01 FRQHOJUDGRGH3URIHVLRQDO
$VLVWHQWHGHKRUDVHQFDUiFWHUGHLQWHULQRSUHYLD
seleccin interna en el mbito donde cumplen dicha
IXQFLyQ$UWGHRUGHQ
 '(&5(721 %0 3URP~OJDVHOD2UGHQDQ]D1VDQFLRQDGDSRUHO+RQRUDEOH&RQFHMR'HOLEHUDQWHHQVXVHVLyQGHOGtDGHPD\RGH
'pVHHWF
)RUPDFLyQ\&DSDFLWDFLyQ9LJLODQFLDHSLGHPLROyJLca. En este perodo se realiz un esfuerzo maysculo
HQ OD FDSDFLWDFLyQ GH ORV QLYHOHV GH FRRUGLQDFLyQ \
ejecucin, especialmente en el rea de epidemiologa,
pero tambin en las de Atencin Primaria, SILOS y
$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVEDMRXQ3URJUDPDGH
)RUPDFLyQ&DSDFLWDFLyQ\5HFLFODMHGH5HFXUVR+Xmano para reas Programticas, con los siguientes
mdulos:
I - reas Programticas, Silos y Distritos de Salud
,,$GPLQLVWUDFLyQGH6LVWHPDVGH6HUYLFLRVGH6DOXG
Comunitaria
III - Sistema de Complejidad Ascendente y Efectores
Perifricos
,9(SLGHPLRORJtD EDMRXQVXESURJUDPDHVSHFLDO
FRPRVHFRPHQWDUiRSRUWXQDPHQWH
V - Epidemiologa aplicada a Distritos de Salud
VI - Informtica y Sistemas de Informacin en reas
programticas
9,,3ODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQORFDO\FHQWUDO
UHGHVGHVHUYLFLRV
9,,,  (YDOXDFLyQ GH SURJUDPDV \ DFWLYLGDGHV HQ
reas programa
IX - Las ciencias sociales y del ambiente en el proceso de salud-enfermedad y en la estrategia de reas
programticas
X - La estrategia de reas programa en las polticas de
descentralizacin
;,)RUPDFLyQORFDOGHOUHFXUVRKXPDQRSDUDiUHDV
programticas y efectores perifricos

102

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

 5HGHV \ 3URJUDPDV &RPR VH YHUi HQ HO FDStWXOR


correspondiente, se consensuaron programas centrales cuando su alcance era para todas las reas, pero
VLHPSUHFRQFRRUGLQDFLyQ\HMHFXFLyQORFDO 6DOXG
HVFRODU6DOXGGHOD0XMHU\OD)DPLOLD$GLFFLRQHV
HWF  $VLPLVPR HQ WRGDV ODV iUHDV VH GHVDUUROODURQ
SURJUDPDVGHLQYHVWLJDFLyQDFFLyQORFDOHVGLULJLGRV
a las reales necesidades de la comunidad y con su inWHUYHQFLyQHQWRGRVORVSDVRVGHOSURFHVR0XFKRVGH
estos programas comenzaron a trabajar en Red, lo que
LQWHJUDEDSRVLWLYDPHQWHDODFRPXQLGDGHOiUHDSURJUDPiWLFD\VXVHIHFWRUHVORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV
\ ORV QLYHOHV HVSHFLDOL]DGRV D SHVDU GH ORV HVFDVRV
UHFXUVRV\ODVP~OWLSOHVGLFXOWDGHVHQODUHIHUHQFLD
contrarreferencia.
3UHVXSXHVWR&RQRFLHQGRODVGLFXOWDGHVSUHVXSXHVtarias de los hospitales y su tradicional prioridad por
ODVLQYHUVLRQHVHQDOWDFRPSOHMLGDGVHWUDWyGHDVHJXUDUXQXMRGHIRQGRVHLQVXPRVDWUDYpVGHOD5HVROXFLyQ6&9TXHH[SUHVD
 DXWRUL]DUDJLUDUDORVKRVSLWDOHVEDVHSDUDVXH[FOXVLYDDSOLFDFLyQDODDGTXLVLFLyQGHORVLQVXPRVEisicos de efectores perifricos y reas programticas, el
GHORVQXHYRVIRQGRVLQJUHVDGRVPHQVXDOPHQWH
DODFXHQWDHVSHFLDOGHOD6HFUHWDUtDFRQSHULRdicidad mensual cada rea Programtica informar a
la Direccin General de Atencin Mdica del uso y
destino dado a cada partida girada.
 'HFXDOTXLHUPRGRHVWHUHIXHU]RQDQFLHURGHVHguridad no comprometa la teora de que el Hospital Base debe hacerse cargo del presupuesto de
sus centros y en la prctica no demostr mayor
HFDFLD
+DVWD HO Q GHO DxR  ODV UHDV 3URJUDPiWLFDV
FRQWDEDQFRQFHQWURVGH6DOXGGHGLIHUHQWHQLYHOHVtructura edilicia y recurso humano, habiendo crecido en
IRUPDLPSRUWDQWHVXVDFWLYLGDGHVHLPSDFWRORTXHOOHYyD
las autoridades a proponer la creacin de un DepartamenWRGH6DOXG&RPXQLWDULDTXHLQWHJUDUDODVGLYLVLRQHVGH
rea Programtica, Promocin y Proteccin de la Salud
\6HUYLFLR6RFLDORXQD6XEGLUHFFLyQHTXLYDOHQWHRXQD
Direccin de Distrito de Salud suprahospitalaria, todos
SUR\HFWRVTXHQDOPHQWHWXYLHURQHVFDVRDSR\RSROtWLFR
\IXHUWHUHVLVWHQFLDWpFQLFDDQLYHOKRVSLWDODULR
(OWHUFHUSHUtRGRFRPSUHQGHDSDUWLUGHODxRFDracterizado por un cambio estructural en la Secretara de
6DOXG3~EOLFDTXHFRQOOHYyODGHVDSDULFLyQGHOD'LUHFcin General Adjunta de reas Programticas, aunque alJXQDVGHVXVIXQFLRQHVIXHURQDVXPLGDVSRURWURVQLYHOHV
Sin lugar a dudas el tiempo demostr la necesidad de este
DSR\RFHQWUDODXQDHVWUDWHJLDGHPDVLDGRMRYHQSHURHQ

ORVKRVSLWDOHVEDVHODVUHVSHFWLYDVGLYLVLRQHVRXQLGDGHV
de reas programticas continuaron con los compromisos
DVXPLGRV FRQ OD FRPXQLGDG$ ODV DFWLYLGDGHV \D WUDGLFLRQDOHVVHDJUHJyXQDYLUWXDOUHVSRQVDELOLGDGFRPSOHWD
HQODYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDORFDOGHSDUWLFXODULQWHUpV
SRUORVSUREOHPDVGHSUHYHQFLyQGHOFyOHUDFDPSDxDGH
poliomielitis, meningitis, etc.
$VLPLVPRVHWUDWyGHVGHHOQLYHOFHQWUDOGHHYDOXDUOD
produccin de efectores y programas en relacin al persoQDOLQYROXFUDGR\DSR\DUODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD FUHDQGR FRPLWpV HVSHFLDOHV D HVH Q DXQTXH DPEDV
DFWLYLGDGHV FDUHFLHURQ GH FRQWLQXLGDG \ VXFLHQWH QLYHO
tcnico.
0iVLQWHUHVDQWHUHVXOWyODSURGXFFLyQFLHQWtFDGHORV
QLYHOHVORFDOHV&LHQWRVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQFRPHQ]DURQDSUHVHQWDUVHDUHXQLRQHVFLHQWtFDVMRUQDGDV
\FRQJUHVRVQDFLRQDOHVHLQWHUQDFLRQDOHVH[SRQLHQGRODV
H[SHULHQFLDVGHOSULPHUGHFHQLRGHDFWLYLGDGHV(QPXFKDVUHDV3URJUDPiWLFDVODSURGXFFLyQFLHQWtFDLJXDOy
RVXSHUyDODVUHDOL]DGDVSRUORVVHUYLFLRVWUDVFHQGLHQGR
HOQLYHOQDFLRQDO\HPSUHQGLHQGRLQYHVWLJDFLRQHVFRODERUDWLYDVFRQFHQWURVDVLVWHQFLDOHVRXQLYHUVLGDGHVH[WUDQjeras.
'HEHDJUHJDUVHTXHGLYHUVDV&iWHGUDVGH6DOXG3~EOLFD(SLGHPLRORJtD\$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGHQYLDURQDVXVDOXPQRVGHSUHJUDGR\SRVJUDGRDSURYHFKDQGR
ODH[FHOHQWHUHODFLyQGRFHQWHDVLVWHQFLDOTXHSHUPLWLyOD
HVWUDWHJLD6LELHQD~QQRYHGRVDSDUDQXHVWURPHGLRHVWD
reorientacin de la docencia en epidemiologa y salud pEOLFDVHKDGHFRQWDUHQWUHXQRGHORVPD\RUHVp[LWRVGH
la corta historia de los Distritos de Salud en la Ciudad de
Buenos Aires.
Digamos por ltimo que el personal de conduccin y
HMHFXFLyQLQFRUSRUDGRDHVWDH[SHULHQFLDVyORFRQFRQRFLPLHQWRVWHyULFRVEiVLFRV GDGRTXHQRH[LVWtDFDVLKLVWRULD
SUHYLD KDGHVDUUROODGRFRQHOWUDQVFXUVRGHOWLHPSRXQD
PDHVWUtDSUiFWLFDHQODHVWUDWHJLDGH6,/26FRQYLUWLpQGRVHHQHOSULPHUQ~FOHRGHH[SHUWRVHQHOSDtVSDUDHO
iUHDFUtWLFDGHPHJDOySROLV(VWRVKDQGHQLGROHQWDSHUR
seguramente, un marco y una doctrina que ha protegido
DODVDFWLYLGDGHVGHiUHDSURJUDPiWLFDGHFR\XQWXUDVSROtWLFDV GHVIDYRUDEOHV HPEDWHV SVHXGRWpFQLFRV GH SRFD
racionalidad o incursiones demaggicas ingenuas, estaEOHFLHQGRDWUDYpVGHJUDQGHVGLFXOWDGHVXQQ~FOHRGH
DFWLYLGDGHVFRQSULRUL]DFLyQGHODVSREODFLRQHVGHULHVJR
GHLPSDFWRHYDOXDGR\UHVXOWDGRSUREDGR

Tercera etapa (1992-2007)


(VWDHWDSDHVWXYRFDUDFWHUL]DGDSRUHOLQFUHPHQWROHQWR
SHURFRQWLQXRGHODVDFWLYLGDGHVGHODViUHDVSURJUDPiticas, as como el crecimiento del nmero de Centros de
6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD &(6$& \ODLQFRUSRUD-

4. La regionalizacin sanitaria...

FLyQGHRWURVHIHFWRUHVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ1RV
UHIHULPRVDORV&HQWURV0pGLFRV%DUULDOHV &0% \D
ORV0pGLFRVGH&DEHFHUD 0& DVtFRPRODLQFRUSRUDFLyQGHOQDQFLDPLHQWRSRUHO352)(\GHO&RRUGLQDGRUGHHVWD~OWLPDJXUD
(QORV~OWLPRVDxRVGHODGpFDGDGHOVHFUHD
OHQWDPHQWHXQDJXUDGHtrack Approach con las reas
programticas y los Hospitales Base, con una dependencia cada da ms directa de los CESAC con los niYHOHVFHQWUDOHVGH$36\GHRWURVSURJUDPDVYHUWLFDOHV
que comenz a resentir las relaciones entre el primer
QLYHO\HOVHJXQGRQLYHOGHDWHQFLyQ
En esta etapa es de destacar la aparicin de la Ley
Bsica de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires, que incorporaba la autonoma en salud, y la poVLELOLGDGGHFRPSOHWDUGHQLWLYDPHQWHODUHJLRQDOL]Dcin, al crear las regiones sanitarias, las reas de salud
y las comunas, tres conceptos que como detallamos
anteriormente permiten alcanzar una real estrategia
de SILOS.
En este perodo, caracterizado por el anclaje de las
reas programticas en multitud de funciones y tareas,
programas centrales y locales, y el dominio de las actiYLGDGHVH[WUDPXUDOHVGHORV+RVSLWDOHV%DVHVHDVLVWH
tambin al desarrollo del raciocinio epidemiolgico
VXFLHQWHSDUDKDFHUVHFDUJRGHODYLJLODQFLDJHQHUDO
H LQWHQVLFDGD HQ FDVRV GH HQIHUPHGDGHV LQIHFWRFRQWDJLRVDV GHQJXH KHSDWLWLV HWF  R WR[LDOLPHQWDULDV
entre otras.

Cuarta etapa (2008 hasta el presente)


$SDUWLUGHGLFLHPEUHGHVHLQFRUSRUDXQDSODQLcacin estratgica de base epidemiolgica para la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, caracterizada por un
declogo de reformas esenciales:
- Estudio, desarrollo e implementacin de las Regiones Sanitarias
- Aseguramiento de la Atencin Integrada de Salud
- Estudio de la migracin de las antiguas reas
3URJUDPiWLFDV FRQ OtPLWHV HQ ORV LVyFURQRV GHO
6$0( DODVQXHYDVUHDV3URJUDPiWLFDVGH6DOXG
con base en las Comunas incluidas en las Regiones
Sanitarias
- ,QFRUSRUDFLyQGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXGGHPRderna infraestructura, supliendo algunos a aquellos
creados transitoriamente, con estabilizacin de sus
FRUUHVSRQGLHQWHVQ~PHURV\QLYHOHVGHUHVROXFLyQ
- Reordenamiento de los Recursos Humanos de las
iUHDV GH VDOXG \ GH ORV HIHFWRUHV GHO SULPHU QLYHO
eliminando los nombramientos por suplencias de
guardia o mdulos asistenciales y nombrando las
Jefaturas correspondientes

103

- ([WHQVLyQGHOFRQRFLPLHQWRHSLGHPLROyJLFR\GHORV
sistemas de informacin
- 'HVDUUROORGHODJHVWLyQFOtQLFDHQHOSULPHUQLYHO
DVt FRPR OD LQFRUSRUDFLyQ D HVWUDWHJLDV GH HYDOXDcin de la calidad de atencin
- Incorporacin a las redes y programas centrales,
como lgicos nodos y efectores
- ,QFOXVLyQGHOSULPHUQLYHODODVUHIRUPDVGHJHVWLyQ
de insumos en los hospitales base, as como la urJHQWHGLVWULEXFLyQGHQXHYRHTXLSDPLHQWR
- ([WHQVLyQDVHJXUDPLHQWR\SURPRFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ FRQYHQLRVFRQ
XQLYHUVLGDGHV S~EOLFDV \ SULYDGDV 5HVROXFLRQHV
'HFUHWRV/H\HVGH%LRpWLFDH,QYHVWLJDFLyQ

Estudio, desarrollo e implementacin de


las Regiones Sanitarias
Regiones sanitarias - Ley Bsica de Salud
 $UW

Regiones Sanitarias. Nmero y delimitacin

La Autoridad de Aplicacin debe establecer
regiones sanitarias en un nmero no menor de
WUHV   RULHQWiQGRVH D GHVDUUROODU OD FDSDFLdad de resolucin completa de la red estatal en
cada una de las mismas, coordinando y articulando los efectores de los tres subsectores, y
FRQWHPSODQGR OD GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFRSREODFLRQDOEDVDGDHQIDFWRUHVGHPRJUiFRVVRcioeconmicos, culturales, epidemiolgicos,
ODERUDOHV\GHYtDV\PHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ
Regiones sanitarias - Ley Bsica de Salud
 $UW
 5HJLRQHV6DQLWDULDV2EMHWLYR
 /DV UHJLRQHV VDQLWDULDV WLHQHQ FRPR REMHWLYR
OD SURJUDPDFLyQ RUJDQL]DFLyQ \ HYDOXDFLyQ
de las acciones sanitarias de sus efectores. Tienen competencia concurrente y especializada
VHJ~QODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGHQLGDSDUD
las mismas, y en su articulacin en redes loFDOHVUHJLRQDOHVLQWHUUHJLRQDOHVFRQORVVHUYLcios de mayor complejidad.
Regiones sanitarias - Ley Bsica de Salud
 $UW
 Regiones Sanitarias. Conduccin y Consejos
Regionales
 Cada regin sanitaria est conducida por un
funcionario dependiente de la autoridad de
aplicacin, y establece un consejo regional integrado por representantes de los efectores, de

104

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

las reas de salud, de los trabajadores profesionales y no profesionales, y de la comunidad


reas de salud - Ley Bsica de Salud
 $UW
 Regiones Sanitarias. Lineamientos
 Las reas de salud se desarrollan en base a los
siguientes lineamientos:
D UHVSRQGHQDXQDGHOLPLWDFLyQJHRJUiFRSREODcional y tendern a articularse con las futuras
comunas;
E VRQODVHGHDGPLQLVWUDWLYDGHODVFRPSHWHQFLDV
locales en materia de salud;
F VRQFRQGXFLGDV\FRRUGLQDGDVSRUXQIXQFLRQDULR
de carrera;
G FRQVWLWX\HQXQ&RQVHMR/RFDOGH6DOXGLQWHJUDdo por representantes de la autoridad de aplicacin, de los efectores y de la poblacin del
rea
H  DQDOL]DQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV VRFLRHSLGHPLROyJLcas locales, pudiendo proponer la cantidad y
SHUOGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
reas de salud - Reglamentacin de la Ley Bsica
GH6DOXG'HFUHWR

El establecimiento de las reas de Salud se


UHDOL]DUiGHQWURGHORVQRYHQWD  GtDVKiELles posteriores a la sancin de la Ley de Descentralizacin y de su correspondiente reglamentacin
 Clusula transitoria; Implementacin progreVLYD2EMHWLYRV
 Hasta tanto se sancione la reglamentacin
mencionada en el prrafo anterior, la Secretara de Salud del GCABA instrumentar la
creacin de reas de salud en la Ciudad, en
relacin con los actuales CGP, en las que proPRYHUi OD RUJDQL]DFLyQ GHO SULPHU QLYHO GH
atencin.
 Dichas reas de salud tendrn como objetiYRV
D FRPHQ]DUODVH[SHULHQFLDVGHLQWHJUDFLyQGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
E DVXPLUSOHQDPHQWHODVDFFLRQHVGHVDOXGGHHVH
SULPHUQLYHO
F GHVDUUROODUODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHODVDOXG\
G FRRUGLQDUVXDFWLYLGDGFRQORVHIHFWRUHVGHDWHQcin primaria de las distintas dependencias del
Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires.

reas de salud - Reglamentacin de la Ley Bsica


de Salud - Decreto
 Regiones Sanitarias. Coordinador del rea de
Salud
 /DFRRUGLQDFLyQGHODDFWLYLGDGGHFDGDiUHD
de salud estar a cargo de un Coordinador del
rea de Salud, quien deber ser integrante de
la Carrera Profesional Hospitalaria. Ser designado por la Secretara de Salud. El Coordinador de rea de Salud organizar las acWLYLGDGHVFRQORV-HIHVGHUHD3URJUDPiWLFD
correspondientes.
 (O&RRUGLQDGRUGHOUHDGH6DOXGFRQYRFDUi
a las organizaciones intermedias de la socieGDGSDUDODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFWLYLGDGHVGH
salud.
 La participacin en estas tareas se realizar
DWUDYpVGHORV&HQWURVGH6DOXG0pGLFRVGH
Cabecera y los Consultorios Barriales de Mdico de Cabecera del Gobierno de la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires. Sin perjuicio de
ello, el personal en cuestin mantendr su
GHSHQGHQFLDDGPLQLVWUDWLYD/DVOLFHQFLDVRUGLQDULDVRH[WUDRUGLQDULDVDVtFRPRFXDOTXLHU
decisin que afecte a los agentes destinados
a cada rea debern ser conformadas por el
Coordinador de rea de Salud.
&2081$6<6$/8'
 Quince comunas cuyos lmites respetan las
identidades barriales que, en muchos casos,
los CGP desconocan.

Subsidiariedad de la actuacin del Gobierno


Central en relacin con las competencias de
las Comunas. Es decir, que todo lo que puede
ser resuelto en el mbito comunal, no debe ser
abordado por el Gobierno Central.

(QHODFWXDOSURFHVRGHWUDQVLFLyQVHGLVROYLy
DORV&*3VSDUDUHHPSOD]DUORVSRU&HQtros de CGPCs, conforme a los lmites de las
comunas.

Las Comunas son unidades de gestin poltica


\ DGPLQLVWUDWLYD FRQ FRPSHWHQFLD WHUULWRULDO
Son instancias de gobierno local con competencia en un barrio o en un conjunto de barrios.

Son organismos de gobierno con un mbito


territorial propio, con base poblacional y con
autoridades electas.

4. La regionalizacin sanitaria...

(OFDVRGHVDOXG\HGXFDFLyQSRUVHUVHUYLFLRV
esenciales para la poblacin, la Constitucin
de la Ciudad fue clara al ponerlos en cabeza
del Gobierno Central.

6LQHPEDUJRFRQODVFRPXQDVORVYHFLQRVSRGUiQSDUWLFLSDUGHODSODQLFDFLyQ\FRQWUROGHO
funcionamiento de la escuela o del centro de
salud del barrio.

3HURGHEHUiQVXMHWDUVHDODSROtWLFDHGXFDWLYD
\VDQLWDULDJHQHUDOHQFX\DIRUPXODFLyQYDQD
participar las Juntas Comunales, en el seno del
Consejo de Coordinacin Intercomunal.

35238(67$6'(5(*,21$/,=$&,1
Las publicadas son:
 Propuesta de Sistemas Jurisdiccionales de
3UHVWDFLyQGH6DOXG )HUUDURet al
 Proyecto de regionalizacin del Sistema Pblico de Salud de la Ciudad de Buenos Aires
%DUWRPHRet al
 Sistemas de Informacin georreferencial y su
utilidad en el anlisis de la regionalizacin sanitaria de la ciudad autnoma de Buenos Aires - Aplicacin del Modelo Epidemiolgico
(VSDFLDO6HFXHQFLDO'LVFULPLQDQWH 6'6 \OD
tecnologa de los indicadores compuestos para
la delimitacin de reas y Regiones de Salud
/HPXV-'$UDJHV\2UR]9/XFLRQL0&
'SWRGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$'SWR6DOXG&RPXQLWDULD8&(6
+RVSLWDO-XDQ$)HUQiQGH]3DUWHArchivos Argentinos de Epidemiologa 9RO ,; 1
  \3DUWHArchivos Argentinos
de Epidemiologa 9RO1 

Evaluacin y perspectivas futuras de las


reas programticas
Habiendo transcurrido un decenio de trabajo ininterrumSLGR\KDELHQGRDFXPXODGRODVXFLHQWHH[SHULHQFLDHQ
la estrategia para tan siquiera hablar de ella como tal, se
SXHGHLQWHQWDUHYDOXDUODHSLGHPLROyJLFDPHQWHFRQHOREMHWR GH UHRULHQWDU DFWLYLGDGHV GH SREUH LPSDFWR VHxDODU
ORVEXHQRVUHVXOWDGRV\HYLWDUDTXHOODVLQWHUYHQFLRQHVTXH
se han demostrado intiles o aun perniciosas.
Pero se debe tener mucho cuidado en cmo, qu,
TXLpQHV \ SDUD TXp HYDOXDU (Q ORV ~OWLPRV DxRV KHPRV

105

HVFXFKDGR DXQTXH QXQFD YLPRV SXEOLFDGRV  DOJXQRV


informes tcnicamente incompletos o imprecisos que
QRSHUPLWHQDOFDQ]DUORVREMHWLYRVDQWHVPHQFLRQDGRV\
D~Q PiV SXHGHQ SURYRFDU FRQFOXVLRQHV HTXLYRFDGDV H
LQJHQXDV&RPSUHQGHPRVHQHVWHFDVRDFLHUWDVHYDOXDciones que, por ejemplo, demuestran y critican que los
programas implementados por cada rea programtica
VRQGLIHUHQWHVHQQ~PHURREMHWLYR\DFWLYLGDGHVGHVXV
YHFLQDV DGHFXDFLyQ ORFDO TXH HV XQR GH ORV SURSyVLWRV
PiVFDURVDODHVWUDWHJLD RTXHHOFRFLHQWHHQWUHQ~PHURGHSURIHVLRQDOHV\SDFLHQWHVDVLVWLGRVVHxDODODLQHciencia de la tarea en relacin con los indicadores de los
DPEXODWRULRV GHO +RVSLWDO %DVH VLQ WHQHU HQ FXHQWD ORV
diferentes mtodos de abordaje, tiempo de consulta del
equipo y, en especial, no computar los tiempos de tareas
FRPXQLWDULDV (QJHQHUDOHVWDVHYDOXDFLRQHVSDUFLDOHVR
metodolgicamente errneas se deben mucho menos a la
oposicin a la estrategia que al desconocimiento tcnico
GHORVSURFHGLPLHQWRVGHVXHYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFD
Debemos tener en cuenta en este sentido que, en la
ELEOLRJUDItDQRDEXQGDQSURFHGLPLHQWRVGHHYDOXDFLyQGH
DFWLYLGDGHV HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ \ HVWUDWHJLDV
de reorientacin. Recientemente nos hemos ocupado de
este tema en otras publicaciones, con estas premisas susWDQWLYDV
tanto los distritos de salud y las reas programticas,
como sus efectores; centros de salud y otras formas de
unidades perifricas, permiten y en ese sentido deben
VHUHYDOXDGRVWUDVODGDUHOREMHWLYRGHVGHODHQIHUPHGDG
a la salud, del tratamiento a la promocin de salud, de la
SUiFWLFDLQGLYLGXDODOWUDEDMRHQHTXLSR\GHODKHJHPRQtD
de los profesionales a la cooperacin intersectorial, la participacin comunitaria y la autorresponsabilidad.
([SUHVDQ /ySH] $OED \ FRO TXH ORV SURJUDPDV GH
control de calidad se han desarrollado durante muchos
DxRV FDVL HQ H[FOXVLYD HQ HO PHGLR KRVSLWDODULR GHELGR
al mayor prestigio de la asistencia que se presta en ellos,
al papel preponderante de dicho medio en la estructura
sanitaria en el momento en que se instauraron los criterios
GHFDOLGDGDODPD\RUIDFLOLGDGSDUDHYDOXDUODDVLVWHQcia que prestan y a la necesidad de rentabilizar los costos
KRVSLWDODULRV HO FRQWURO HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ
HQFDPELRHVWDUtDGLFXOWDGRHQWUHRWURVPRWLYRVSRUOD
HVFDVDGRFXPHQWDFLyQH[LVWHQWHHQHVWHQLYHOODLQWHUGLVFLSOLQDULHGDGGHVXVDFWLYLGDGHVODDXVHQFLDGHQRUPDV\
estndares y, fundamentalmente, por la escasa importanFLDTXHDYHFHVVHDVLJQDDXQDSUiFWLFDPiVOLJDGDDOD
SUHYHQFLyQ TXH D OD UHFXSHUDFLyQ 3RU VX SDUWH +HDWKHU
3DOPHU Harvard School of Public Health DFHSWD
TXH H[LVWHQ HQ OD DWHQFLyQ SULPDULD GHVDItRV HVSHFLDOHV
para la garanta de la calidad. En primer lugar es difcil
organizar una garanta interna de calidad porque la atenFLyQSULPDULDVHSUHVWDHQFHQWURVSHTXHxRVFRQSRFRSHU-

106

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

sonal. Si cada centro o equipo debe desarrollar su propio


programa interno, se debera formar a grandes cantidades
GHLQGLYLGXRVSDUDTXHUHDOL]DUDQySWLPDPHQWHODHYDOXDFLyQGHVXVDFWLYLGDGHV(QIRUPDH[WUHPDVLVRORKD\GRV
PpGLFRVHQXQ&HQWUROHVVHUiGLItFLOH[DPLQDUGHIRUPD
REMHWLYDHOWUDEDMRGHORWUR6LQFRQVLGHUDUPiVTXHODDVLVtencia reparadora, tambin debera tenerse en cuenta que
los profesionales en estos Centros tienen cierto aislamiento de la educacin continuada y su reacreditacin debera
basarse en la prctica de la medicina familiar antes que en
la superespecializacin. Si ahora consideramos las reales
IXQFLRQHV TXH VH HVSHUDQ GHO SULPHU QLYHO KDOODUtDPRV
TXH QR H[LVWHQ IXHQWHV PX\ FRQRFLGDV GH H[SHULHQFLDV
anteriores, ni instrumentos consensuados y probados, en
HVSHFLDOHQHOFDPSRGHODHYDOXDFLyQGHiUHDVSURJUDPiticas y distritos de salud.
6DEHPRVTXHWUDGLFLRQDOPHQWHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGSXHGHKDFHUVHYDORUDQGR
HVWUXFWXUDHVGHFLUUHFXUVRVKXPDQRVItVLFRV\QDQcieros que se necesitan para proporcionar la atencin
a las personas.
SURFHVRFRPSUHQGHODVDFWLYLGDGHVTXHORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGOOHYDQDFDERVREUHODVSHUVRQDVFRmunidades y medio ambiente, y la relacin entre los
LQGLYLGXRV\HOVLVWHPD
UHVXOWDGRORVFDPELRVTXHVHSURGXFHQDQLYHOGHVDOXG
de la poblacin asistida, incluyendo impacto y el cosWREHQHFLRHQWpUPLQRVGHVDOXG
6LELHQODHYDOXDFLyQGHODHVWUXFWXUDHVPX\LPSRUWDQWH OXJDU ItVLFR WHFQRORJtD DGHFXDGD FDSDFLWDFLyQ
GHO HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR HWF  SDUD +HDWKHU 3DOPHU
ODVHYDOXDFLRQHVGHOSURFHVR\GHOUHVXOWDGRVRQSDUDOD
atencin primaria un desafo especial debido a algunas
FDUDFWHUtVWLFDVGHWHUPLQDGDVGHODDWHQFLyQHQVXFRQWH[WR+HPRVGLFKRTXHORVREMHWLYRVGHHOODVRQODSUHYHQFLyQHOWUDWDPLHQWRFRQVHUYDGRUGHODVGROHQFLDVPHQRUHV
y, a largo plazo, el tratamiento de la enfermedad crnica
tanto como la educacin para la salud y la participacin
comunitaria. Es por lo tanto complicado hallar medidas
del resultado apropiadas y comprobadas para estas condiciones. Por ejemplo, la tasa de mortalidad, medida de
resultado muy utilizada normalmente para la atencin
hospitalaria, carece aqu de sentido por ser rara la muerWH HQ ODV DFWLYLGDGHV GH DWHQFLyQ SULPDULD \ VL RFXUUH
lo hace despus de que el paciente ha sido ingresado en
un hospital, de modo que se hace difcil saber si hay que
atribuirla estadsticamente al hospital o al prestador de
atencin primaria. Sin embargo, esto an parece posible
GHVROXFLRQDUDOSXQWRGHTXHHQ((88ODV352 Peer
Review Organizations UHYLVDQUHJXODUPHQWHORVLQJUHVRV
HQ ORV KRVSLWDOHV GHELGRV D  HQIHUPHGDGHV TXH TXL]i
VHSXGLHUDQKDEHUHYLWDGRPHGLDQWHXQDDWHQFLyQSULPDULD
de alta calidad. Se pide al rea o al Centro del que proce-

den estos pacientes que coopere en un estudio sobre el


por qu ocurrieron estos ingresos y si, de hecho, podran
KDEHUVHHYLWDGR0iVGLItFLOHVHYDOXDUODVDFWLYLGDGHVGH
SODQLFDFLyQGHXQiUHDSURJUDPiWLFDODVLQYHVWLJDFLRQHV
HSLGHPLROyJLFDVTXHGHEHUtDOOHYDUDFDERRODFREHUWXUD
de inmunizaciones resultante.
Las medidas del proceso para la calidad de la atencin
SULPDULDGHEHQLQFOXLUDVLPLVPRODHYDOXDFLyQGHFyPR
VHGHVHPSHxDQODVWDUHDVGHHGXFDFLyQ\FRRUGLQDFLyQHV
decir, sobre una secuencia de asistencia antes que sobre
YLVLWDVDLVODGDVGHEHUtDQWUDWDUFXHVWLRQHVFRPR
 (VWDEDQ ORV QLxRV UHFLELHQGR OD LQPXQL]DFLyQ DGHFXDGD\VHOHVHVWDEDH[DPLQDQGRGHDFXHUGRFRQXQ
SURJUDPD"
)XQFLRQyODUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLDFRQHOVHUYLFLRGHOKRVSLWDOEDVH"R
- Se pesquisan las embarazadas para comenzar las taUHDVGHFRQWURO\HGXFDFLyQ"
3iUUDIR DSDUWH PHUHFH OD HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ
en el marco de la atencin primaria. Huguet Recasens
H[SUHVD TXH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV GH DWHQFLyQ SULPDULDSRGUtDQGHQLUVHFRPRDTXHOODRUJDQL]DFLyQHQ
FRQVWDQWHPRYLPLHQWRFRQVWLWXLGDHQSULPHUOXJDUSRU
los profesionales sanitarios, quienes tienen un propsiWREiVLFDPHQWHDVLVWHQFLDO\SUHYHQWLYR\FRQWLHQHQXQ
VLVWHPDGHYDORUHVFRUSRUDWLYRVSURSLREDVDGRHQODH[SHULHQFLDKLVWyULFDGHODSURIHVLyQ\VXYLYHQFLDDFWXDO
en el seno de la sociedad. En segundo lugar, estos profeVLRQDOHVVHUHODFLRQDQDFWLYDPHQWHFRQORVGHPDQGDQWHV
GHVXVVHUYLFLRVORVXVXDULRVVXVIDPLOLDV\VXPHGLR
ambiente, mediante la aplicacin de sus conocimientos
y tcnicas en unos equipamientos fsicos y tecnolgiFRVWUDWDQGRGHORJUDUODPi[LPDSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD3RU~OWLPRH[LVWHXQDHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYD\GH
gestin con la funcin de coordinar, conducir y controlar estas relaciones y los recursos disponibles entre los
SULQFLSDOHV FRPSRQHQWHV GH HVWDV YDULDEOHV 'LUHFFLyQ
GHGLVWULWRRGHiUHDSURJUDPiWLFD 
(V DTXt GRQGH VH KDFH WRGDYtD PiV GLFXOWRVD OD
HYDOXDFLyQ HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ MXVWDPHQWH
en el eje fundamental de optimizacin de resultados y
en el centro de la estrategia de cambio emprendida, y en
donde se hacen ms necesarios los aportes instrumentales para facilitar este proceso.
(QRUGHQDLUGHVDUUROODQGRXQLQVWUXPHQWRHFD]\
TXHSHUPLWDVXSHUIHFFLRQDPLHQWRSURJUHVLYRDVtFRPR
TXH WRPH HQ FXHQWD OD H[SHULHQFLD DFXPXODGD HQ HO
tema, se puede utilizar el siguiente sistema protocolizaGRPRGLFDGRGH/DYDGHQ]\FRO/ySH]$OED\+3DOPHUTXHSHUPLWHXQDVHQFLOODHYDOXDFLyQGHODHFLHQFLD
total del rea programtica y los Centros de Salud, a traYpVGHOLQGLFDGRUSRUFHQWXDOGHGHVDUUROOR ,3' SRU

4. La regionalizacin sanitaria...

ODFLIUDUHODWLYDGHUHVSXHVWDVDUPDWLYDVVREUHHOWRWDO
FRQVLGHUDGRGHYDULDEOHVLQYHVWLJDGDV
(VWHVLVWHPDSHUPLWHJHQHUDULQYHVWLJDFLRQHVHQVHUYLFLRVGHVDOXGGHQLYHOSULPDULRGHWLSRLQIRUPDWL]DGR
XWLOL]DQGRORVSDTXHWHVHSLGHPLROyJLFRVHQXVR (3,,1)2*/,0HWF \HVWDEOHFHUXQSURJUDPDFRQWLQXRGH
HYDOXDFLyQTXHSHUPLWHFRQRFHUHOLPSDFWRGHGLYHUVDV
DFWLYLGDGHV GH RSWLPL]DFLyQ HPSUHQGLGDV DVt FRPR
FRPSDUDU HVWiQGDUHV GH GLYHUVDV iUHDV SURJUDPiWLFDV
GLVWULWRV GH VDOXG iUHDV RSHUDWLYDV R HIHFWRUHV SHULIpricos.
&RQ HO SURWRFROR H[SOLFLWDGR VH KD FRPSDUDGR HO
DYDQFHUHJLVWUDGRHQHOSULPHUGHFHQLRFRQUHVXOWDGRV
ms que satisfactorios. Tambin se ha demostrado cmo
la produccin de los centros de salud y los equipos inWHUGLVFLSOLQDULRV KD FUHFLGR H[SRQHQFLDOPHQWH FRQ HO
correspondiente aumento de su personal; pero ya hemos
DGYHUWLGRVREUHODVSRVLEOHVIDODFLDVGHFRPSDUDUHVWRV
LQGLFDGRUHVFRQRWURVIXHUDGHFRQWH[WR'LFH%DUUHQHFKHDTXHODFDWHJRUtDHFLHQFLDRSURGXFWLYLGDGDSOLFDGDDXQDLQVWLWXFLyQS~EOLFDPHUHFHGHWHQLGDUHH[LyQ
La relacin produccin obtenida-recursos insumidos,
que de una manera general constituye el componente
EiVLFR GH FXDOTXLHU GHQLFLyQ GH HFLHQFLD R SURGXFWLYLGDGHQXQDHPSUHVDRLQVWLWXFLyQS~EOLFDVLQQHV
de lucro, est acotada, condicionada y caracterizada no
VRORSRUHOWLSRHVFDOD\VLJQLFDGRVRFLDOGHOSURGXFWR
QDOTXHVHVXSRQHODRUJDQL]DFLyQGHEHSURGXFLUVLQR
WDPELpQSRUVXQDOLGDGRPLVLyQVRFLDO\DVHDFRPR
LQVWUXPHQWR FDWDOL]DGRU YLDELOL]DGRU H LPSXOVRU GH OD
produccin de otras reas y organizaciones pblicas y
SULYDGDVTXHLQWHJUDQHODSDUDWRSURGXFWRUQDFLRQDO3RU
HVWDVUD]RQHVODQRFLyQGHHFLHQFLDRSURGXFWLYLGDGGH
una empresa o institucin pblica descentralizada o no,
debe referirse, necesariamente, a la relacin resultado
social de la produccin-costo social de los recursos insumidos. De todas maneras, es imprescindible desligar
\QRFRQIXQGLUHOFDUiFWHUGHFLWDULRGHXQDLQVWLWXFLyQ
S~EOLFDFRQHOFDUiFWHUGHLQHFLHQWH(VQHFHVDULRUHFRQRFHUTXHHOQRPLVLyQVRFLDOGHXQHPSUHVD TXH
GHSHQGHGHOHVWLOR\QLYHOGHGHVDUUROORGHXQDVRFLHGDG
\GHORVYDORUHVTXHODLQIRUPDQ SXHGHFRQQDUODDOD
SURGXFFLyQGHELHQHVRVHUYLFLRVHQXQDHVFDOD\HQXQ
rea que puede ser tericamente rentable o cuasirrentable, pero que en la mayora de los casos constituye un
iUHDSRUGHQLFLyQLQKHUHQWHPHQWHQRUHQWDEOH'HOR
que se trata en todo caso sera de estimar qu proporcin
GHOPRQWRGHOGpFLWHVLQKHUHQWHDODPLVLyQVRFLDOGH
la empresa o institucin y al uso como instrumento de
polticas que de ellas hace el gobierno, y qu proporcin
GHHVHPRQWRSXHGHVHUDWULEXLGDDODLQHFLHQFLDWHFQROyJLFD\DGPLQLVWUDWLYDFRQTXHODRUJDQL]DFLyQXWLOL]D
los recursos asignados.

107

/DVDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQVHH[tendieron a la casi totalidad de las reas programticas;


D HQHOSUHJUDGRGHODFDUUHUDGHPHGLFLQDHQODVDVLJQDWXUDV$WHQFLyQ3ULPDULD 0$3 \6DOXG3~EOLFD
HQOD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV\(SLGHPLRORJtD
\6DOXG3~EOLFDHQOD8QLYHUVLGDGGHO6DOYDGRU
E HQHOSUHJUDGRGHODVFDUUHUDVGH3VLFRORJtD(QIHUPHUtD\6HUYLFLR6RFLDOGHGLYHUVDVXQLYHUVLGDGHVH
institutos terciarios
F HQHOSRVJUDGRGH(SLGHPLRORJtD6DOXG3~EOLFD3ODQLFDFLyQHQ6DOXGHWFGHGLYHUVDVXQLYHUVLGDGHV
+DFLDWHQtDQDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLD\SUHVHQWDEDQWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQYDULDViUHDVSURJUDPiticas y estos trabajos se incorporaron a la bibliografa
nacional e internacional, as como las presentaciones a
VHPLQDULRV MRUQDGDV \ FRQJUHVRV D ODV UHVSHFWLYDV DFtas y libros de resmenes. Se estima en dos centenares
HOQ~PHURGHWUDEDMRVUHIHULGRVDODDFWLYLGDGHQiUHDV
programticas, centros de salud o programas de interYHQFLyQORVSURGXFLGRVHQODSUHVHQWHGpFDGD
Pero luego de esta etapa de consolidacin, que aseJXUyVXIXWXURUHVWDDXQVXSHUDUSUREOHPDVFODYHRSWLPL]DUFRQFHSWRV\DFWLYLGDGHV\VREUHWRGRDYDQ]DUHQ
ODGLUHFFLyQGHORVREMHWLYRVSXHVFRPRGHFtDXQJUDQ
KRPEUHFLYLOSDUDGHWHUPLQDUTXpFDPLQRKD\TXHVHguir, es necesario saber adnde se quiere llegar. Esto
requiere tiempo, ya que el desarrollo y fortalecimiento de las reas programticas es un proceso complejo
y delicado, necesariamente a largo plazo. El proceso
KDDYDQ]DGRDULWPRVGLIHUHQWHVHQFDGDOXJDU6LQHPEDUJRDXQHQORVTXHKDDYDQ]DGRPiVWRGDYtDIDOWDQ
DVSHFWRVTXHLQWURGXFLU3RUHMHPSORHQDOJXQDVH[SHriencias se ha logrado descentralizacin en aspectos adPLQLVWUDWLYRVSHURQRHQORVQDQFLHURVRELHQVHFRQVtituye un buen modelo de atencin con caractersticas
PX\SRVLWLYDVSHURQRVHORJUDODSDUWLFLSDFLyQSOHQDGH
la comunidad.
,QYROXFUDUWRGRVORVDFWRUHV\GDUOHVWRGDVODVFRQGLciones necesarias para que se desarrolle el proceso que
implica un rea programtica es una tarea delicada que
requiere un enfoque largoplacista.
El desarrollo de reas programticas es un proceso
que no termina puntualmente sino que responde a las
necesidades y cambios de la poblacin. Sus resultados
en cuanto a atencin integral de salud sern tangibles
no a corto plazo sino a mediano y largo plazo. Pero, una
YH]DOFDQ]DGRVVHPDQWHQGUiQFRQVWDQWHVVLHPSUHTXH
el rea programtica actualice sus tcticas de acuerdo
con lo que dicte la poblacin.
&RPR PtQLPR XQD YLVLyQ IXWXULVWD GH ODV$3 \ OD
APS debera incluir la consideracin de los siguientes
fenmenos o los siguientes ejes:

108

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

 ([WHQVLyQ GH ORV FRQFHSWRV IXQGDPHQWDOHV GH ODV


HVWUDWHJLDVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG\UHDV
Programticas
Especialmente el reconocimiento de la APS como estrategia global y las reas Programticas como estrategia operacional. Se debe recalcar que un sistema local de salud
FRPSUHQGHODDUWLFXODFLyQGHWRGRVORVUHFXUVRVH[LVWHQWHV
en una zona para su mejor utilizacin, adecuacin a la realidad local y, sobre todo, el establecimiento de una relacin de mutua responsabilidad con la poblacin adscrita.
(VDUHVSRQVDELOLGDGHVODFODYHSDUDXQDRSHUDFLyQDSURSLDGD\HFLHQWHSRUTXHFUHDODVFRQGLFLRQHVIDYRUDEOHV
SDUDODSURJUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYD
\ SDUD OD HYDOXDFLyQ VRFLDO D WUDYpV GH XQD UHDO SDUWLFLpacin comunitaria. El concepto de reas programticas
denota proceso ms que frmula de operacin. Este proceso est determinado por la intencionalidad y por los
factores polticos, sociales, econmicos y tecnolgicos de
cada pas. Por lo tanto, no es un proceso que concluye;
al contrario, es un proceso permanente y cambiante. Por
HVRQHFHVLWDXQDGLVFXVLyQFRQVWDQWHGHVXVVLJQLFDGRV\
DOFDQFHVDODOX]GHODVQXHYDVH[SHULHQFLDV
(QHVWHFRQWH[WRODViUHDVSURJUDPiWLFDVFRQVWLWX\HQ
en la Ciudad de Buenos Aires un planteamiento operacioQDOSDUDODWUDQVIRUPDFLyQGHOVLVWHPDGHVDOXG IXHUWHPHQWHKRVSLWDODULR LPSDFWDGRSRUODFULVLVHFRQyPLFDSROtWLFD
\VRFLDOTXHKDSURYRFDGRLQVXFLHQFLDGHUHVSXHVWDVLQVWLWXFLRQDOHV\IDOWDGHHTXLGDGHFLHQFLD\HFDFLD
3RUHOORWLHQHQFRPRREMHWLYRJHQHUDUVHUYLFLRVGHVDlud con tres caractersticas:
D H[WHQVLyQGHODFREHUWXUD HTXLGDG
E XWLOL]DFLyQySWLPDGHORVUHFXUVRV HFLHQFLD
F PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDG HFDFLD
Al presente constituyen el cambio ms importante en
salud de las ltimas tres dcadas, habida cuenta de que
aun no se implantaron los mecanismos de autogestin y
descentralizacin hospitalarias, entre otras estrategias no
HIHFWLYL]DGDV6XIXWXURGHSHQGHSXHVGHODGLVHPLQDFLyQ
GH HVWRV FRQFHSWRV FODYH WDQWR HQWUH HO SRGHU GHFLVRULR
como entre la poblacin y los trabajadores de la salud.
2. 0RGLFDFLRQHVHVWUDWpJLFDV
Esto implica:
- La decisin poltica, traducida en apoyo permanente
\ VXFLHQWH D OD DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG \ HQ OD
UHRULHQWDFLyQGHWRGRHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
8QDQXHYDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGTXH
contemple los procesos de descentralizacin, regionalizacin, integracin funcional, y fortalecimiento de
ORVQLYHOHVORFDOHVHQIXQFLyQGHOHQIRTXHGHODDWHQcin primaria.
(OGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHDSR\R\UHIHUHQFLDHQ
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHIRUPDWDOTXHFDGDSHU-

VRQDSXHGDWHQHUDFFHVRDORVQLYHOHVGHOVLVWHPDGH
VHUYLFLRVGHVDOXGTXHQHFHVLWH
/DUHYLVLyQGHODVWHFQRORJtDVXWLOL]DGDVHQWRGRVORV
QLYHOHVGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG\HOGHVDUURllo de tecnologa apropiada.
- La coordinacin intersectorial para la formulacin de
SROtWLFDV FRPSDWLEOHV HQWUH Vt \ D QLYHO FRPXQLWDULR
para acciones concretas.
- El desarrollo institucional de todos los rganos del sector
VDOXGSDUDTXHDGTXLHUDFDSDFLGDGRSHUDWLYDVXFLHQWH
en particular en relacin con el apoyo logstico, la suSHUYLVLyQORVSURFHVRVGHSODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQ\
JHUHQFLD\ORVSURFHVRVGHHYDOXDFLyQ\FRQWURO
/DSDUWLFLSDFLyQGHODVFRPXQLGDGHVDWRGRVORVQLYHOHVSDUDODGHQLFLyQGHSUREOHPDVHVWDEOHFLPLHQWR
GHSULRULGDGHVHMHFXFLyQVXSHUYLVLyQFRQWURO\HYDOXDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHVDOXG
- El desarrollo de recursos humanos.
- La realizacin de la atencin de salud con un enfoque
JOREDODWUDYpVGHODLQWHJUDFLyQGHORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV/DDWHQFLyQGHODVDOXGLPSOLFDSUHYHQFLyQ
curacin y rehabilitacin del estado fsico y mental de
las personas.
/DIDFLOLWDFLyQGHOFRQWH[WRRUJDQL]DFLRQDOSDUDODDSOLcacin de las polticas municipales de descentralizacin de los sistemas de salud.
- La promocin de la participacin social en salud: en
HVWH VHQWLGR OD VRFLHGDG HQ VX FRQMXQWR D WUDYpV GH
sus organizaciones sectoriales, comunitarias y poltiFDVHQVXVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHUHSUHVHQWDFLyQHVWi
llamada a participar en el funcionamiento de las reas
programticas.
- El proporcionar mbitos ms idneos para la prograPDFLyQHQORVQLYHOHVORFDOHV
/DGHQLFLyQGHUHVSRQVDELOLGDGHVSDUDODVFREHUWXUDV
HTXLWDWLYDVGHODVSREODFLRQHVDFDUJR
(OPHMRUDPLHQWRGHODHFLHQFLDDGPLQLVWUDWLYDDJLOLzando y optimizando los procesos de gestin.
(ODSR\RDOGHVDUUROORGHGLVHxRVORFDOHVGHUHGHVGH
VHUYLFLRV
- La retroalimentacin de las polticas municipales para
KDFHUODVPiVVHQVLWLYDVDODVQHFHVLGDGHVGHODSREODcin.
)RUPDFLyQ\FDSDFLWDFLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRV
Dado que si se busca un cambio, la capacitacin debe
estar orientada a facilitar ese cambio, la diseminacin
del raciocinio epidemiolgico ha demostrado ser en este
sentido la mejor opcin. Las reas programticas son una
aplicacin concreta de la epidemiologa y as lo reconoce
HO'HFUHWRTXHHQXPHUDVXVIXQFLRQHVSRURWURODGR
HOFRQRFLPLHQWRGHORFROHFWLYRXQLFDHOWUDEDMRGHOHTXLpo interdisciplinario.

4. La regionalizacin sanitaria...

Se ha hecho mucho en este sentido, pero resta an


mucho por hacer en las reas de:
- fortalecimiento de los docentes
- cambios en los mtodos pedaggicos
- desarrollo del material didctico adecuado
- profesionalizacin del epidemilogo
GLVHPLQDFLyQGHODVLQYHVWLJDFLRQHV
- incorporacin de la bibliografa seleccionada
3RURWUDSDUWHWDPELpQVHQHFHVLWDDYDQ]DUHQ
- el mejoramiento y actualizacin de la formacin tcnica de los funcionarios locales para que aumenten
su capacidad de hacerse cargo de las responsabilidades que trae consigo la descentralizacin
 OD LQWHJUDFLyQ GH OD GRFHQFLD XQLYHUVLWDULD FRQ ODV
reas programticas
ODFDSDFLWDFLyQHVSHFtFDHQJHUHQFLD\DGPLQLVWUDcin de distritos de Salud
- el desarrollo de habilidades para fomentar la admiQLVWUDFLyQORFDOFRQXQDSHUVSHFWLYDHVWUDWpJLFD
Por ltimo, debe tenerse presente un tema siempre
recurrente: la educacin continuada de los profesioQDOHV \D TXH DOHMDGRV GH ORV VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
obligan a implementar rotaciones continuas o discontinuas, cursos especiales y otras formas de capacitacin
especiales.
'HVDUUROORGHQXHYRPRGHORGHDWHQFLyQ
Esto implica la transicin de una organizacin de
fuerte orientacin biomdica hacia un sistema de saOXGTXHRWRUJXHPD\RUSHVRUHODWLYRDORVDVSHFWRVGHO
medio fsico-social y del comportamiento. En el nueYRPRGHORVRQWUDVFHQGHQWDOHVORVHVSDFLRV HVWLORVGH
YLGDPHMRUDPLHQWRGHOPHGLRIDPLOLDUVRFLDO\ODERUDO HQGRQGHODFRPXQLGDG\ODVRUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHV SXHGHQ WHQHU XQD SDUWLFLSDFLyQ HIHFWLYD SRVLEOHmente ms aun que las propias instituciones del sector
salud. Se plantean cambios que implican pasar:
- de una tecnologa altamente inapropiada hacia una
WHFQRORJtDGHVDUUROODGDFRQEDVHHQODLQYHVWLJDFLyQ
- de la centralizacin a la descentralizacin
GHORVSHTXHxRVUHVXOWDGRVDFRUWRSOD]RDORVUHVXOtados integrales a largo plazo
GHODVGHFLVLRQHVGHDOWRQLYHODODVGHFLVLRQHVHQXQ
SURFHVRSDUWLFLSDWLYR
- de las jerarquas a las redes de trabajo.
$FWXDOPHQWHGLYHUVRVSODQHVGHVDOXGSDUDOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVDYDQ]DQHQHVWHVHQWLGRVREUHGRV
ejes:

109

4.1 Profundizando la regionalizacin con la determinaFLyQDODPDQHUDGHODH[SHULHQFLDFDQDGLHQVHGHFXDWUR


a seis distritos de salud en los que se pueda:
FRQWDUFRQLQIRUPDFLyQGHPRJUiFD\HSLGHPLROyJLFD
de la poblacin objeto
WHQHUXQLQYHQWDULRDFWXDOL]DGRGHORVVHUYLFLRVH[LVtentes
- recibir informacin sobre la utilizacin de los recursos
- obtener consenso comunitario sobre prioridades
 SRVHHU FRPSOHWR FRQRFLPLHQWR GH ORV GLYHUVRV DVSHFWRVGHODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRVSDUDOOHQDUODVSULQFLSDOHVGHFLHQFLDVGHOVLVWHPDGHSUHVtaciones
- establecer mecanismos de comunicacin y colaERUDFLyQ LQWHUVHFWRULDO DVt FRPR GH SODQLFDFLyQ
FRQWURO GH FDOLGDG \ VXSHUYLVLyQ FRQWLQXD GH ORV
VHUYLFLRV
ORJUDUFDSDFLGDGSDUDLGHQWLFDUSUREOHPDVGHVDOXG\
capacidad para buscar y ofrecer soluciones a situacioQHVFRQFUHWDVHQJUXSRVKXPDQRVHVSHFtFRV
Estos distritos contaran con una Direccin General
de Salud Comunitaria propia.
,QFRUSRUDQGRDORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGGHODV
reas, con sus propios consultorios particulares a la
PDQHUDEULWiQLFDDOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHVSHFLDOPHQWHHQODV]RQDVGHPHGLRDDOWRSRGHUDGTXLVLWLYR
Esto, por supuesto, no implica la desaparicin de los
centros de salud, sino la progresin de la estrategia hacia el apuntalamiento del PpGLFRGHFDEHFHUD.
&UHDQGRXQ'HSDUWDPHQWRGH6DOXG&RPXQLWDULDD
QLYHOGHORV+RVSLWDOHV%DVHTXHPHMRUHODVUHODFLRQHV
GH ODV 'LYLVLRQHV GH UHD 3URJUDPiWLFD 3URPRFLyQ \
3URWHFFLyQGHOD6DOXG\6HUYLFLR6RFLDOHLQWHJUHVXV
DFWLYLGDGHV\OtQHDVGHDERUGDMH
5. 2SWLPL]DUODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\ODLQWHUsectorialidad
Se ha determinado que la participacin social genera:
- conciencia de su situacin a los pobladores de la comunidad
XQQXHYRVHQWLGRGHUHVSRQVDELOLGDGHQFXDQWRDGHrechos y obligaciones del estado y la comunidad
- democratizacin de los sistemas y procesos de decisin
- prioridad para las necesidades de los ms necesitados
QXHYDVSHUVSHFWLYDVGHGHVDUUROORVRFLDO
3RUORTXHVHSURSXJQDDYDQ]DUHQHVHVHQWLGRDWUDYpV GH ORV &RQVHMRV GH 6DOXG SDUD TXH OD FRPXQLGDG
pueda lograr:

110

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

LQWHUYHQLUHQODWRPDGHGHFLVLRQHVSRUPHGLRGHJUXpos organizados
- determinar las necesidades y la jerarquizacin de las
mismas
- responsabilizarse por su propio diagnstico y sus decisiones
VFDOL]DUODEXHQDPDUFKDGHODVODERUHVGHOVHFWRU
Para ello, el rea Programtica debe optimizar:
 OD LGHQWLFDFLyQ HQ HO QLYHO PXQLFLSDO GLVWULWDO \
local de todos los grupos organizados que propician
con sus acciones el bienestar comunitario, lo cual
quiere decir que no slo se debe de incluir los gruSRV TXH WUDGLFLRQDOPHQWH VH KDQ YLQFXODGR FRQ HO
sector salud.
ODSURPRFLyQGHODFRPXQLFDFLyQFRQVWDQWHXLGD\
REMHWLYDGHWRGRVORVJUXSRVRUJDQL]DGRVGHOiUHDGH
LQXHQFLDGHOQLYHOORFDOGHWDOIRUPDTXHFDGDXQR
de ellos conozca las acciones que desarrollan los dePiVSDUDDVtHYLWDUODGXSOLFLGDG\ODVFRQWUDGLFFLRQHV
HQORVREMHWLYRVGHWUDEDMRGHODVRUJDQL]DFLRQHV
- la capacitacin de los grupos organizados de su comunidad en tcnicas para el trabajo en equipo y la
SURPRFLyQGHDFWLYLGDGHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
partiendo de las necesidades de la poblacin.
Por otra parte, es necesario tambin desarrollar an
PiV OD LQWHUVHFWRULDOLGDG D QLYHO iUHD SURJUDPiWLFD HV
HVWDXQDGHODVSRVLELOLGDGHVTXL]iVPHQRVH[SORWDGDVDO
SUHVHQWHVLVHH[FOX\HHOSDUWLFXODUFDVRGHOVLVWHPDHGXFDWLYRTXHSRUHOp[LWRREWHQLGRGHEHVHUXQHMHPSORGH
H[FHOHQWHLPSDFWR\UHVXOWDGR6LQQ~PHURGHSURJUDPDV
DXPHQWDUtDQODHFDFLDHFLHQFLD\HIHFWLYLGDGVLVHORJUDUD HVWH REMHWLYR 3HUR OD LQWHUVHFWRULDOLGDG ORFDO QHcesita de la descentralizacin local de todos los sectores
para ser una realidad, la idea de crear alcaidas puede
DYDQ]DUHQHVWHDVSHFWR
Algunas medidas que se han propuesto para contribuir al desarrollo de la intersectorialidad comprenden:
IRUWDOHFHUHOSURFHVRGHSODQLFDFLyQVHFWRULDOFRQPD\RUDSR\RSROtWLFRWHFQROyJLFRDGPLQLVWUDWLYR\GH
dotacin de recursos
IRUWDOHFHUODSODQLFDFLyQDQLYHOORFDOHLQFUHPHQWDUOD
capacidad de participacin comunitaria
- fortalecer el proceso de descentralizacin de recursos
KXPDQRVQDQFLHURVPDWHULDOHVGHWUDQVSRUWH\WHFQROyJLFRVFRQODQDOLGDGGHDXPHQWDUODFDSDFLGDG
UHVROXWLYD GH ORV QLYHOHV UHJLRQDOHV \ ORFDOHV (VWR
puede hacer ms gil la intersectorialidad local
- establecer un sistema de informacin de programas y
DFWLYLGDGHV GH FDGD VHFWRU SDUD TXH KD\D XQD DWUDFFLyQQDWXUDOHQWUHODVLQVWLWXFLRQHVFX\RVREMHWLYRVH
informaciones coincidan.

6. )LQDQFLDPLHQWR GH OD$WHQFLyQ 3ULPDULD \ GH ODV


UHDV3URJUDPiWLFDV\&RQVWUXFFLyQ0DQWHQLPLHQWR
\5HIDFFLyQGHORV&HQWURVGH6DOXG
(QHVWHWHPDGHFLVLYRSDUDHOIXWXURGHODViUHDVSURJUDmticas se puede y se debe mejorar drsticamente la
actual situacin, bien que el tema alcanza a todo el sisWHPDVDQLWDULRGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6HDYDQ]D
KDFLDXQQDQFLDPLHQWRPL[WR S~EOLFRSULYDGR\GHODV
REUDV VRFLDOHV  SHUR EDMR ODV FRQGLFLRQHV SUHVHQWHV GH
FULVLVSRVLEOHPHQWHODSULQFLSDOIXHQWHGHQDQFLDPLHQWRVHDODUHPRFLyQGHORVIDFWRUHVGHLQHFLHQFLDODVHVWUXFWXUDVLQHTXLWDWLYDVGHUHFXUVRV\ODUHFRPSRVLFLyQGH
prioridades para atacar los problemas de los sectores poblacionales que ms contribuyen al problema de salud.
6LVHDSOLFDQHVWRVFRQFHSWRVSUREDEOHPHQWHHOQDQFLDmiento y el desarrollo del sistema de efectores perifricos
recibira la atencin que merece; el centro de salud no
sera una institucin para la poblacin de riesgo socioeconmico y sera utilizado por toda la poblacin. En este
momento esto no sucede, y no porque los centros sean
H[FOXVLYDPHQWHpara pobres, sino porque son pobres.
(YDOXDFLyQHLQWHJUDFLyQGHORV3URJUDPDVGH6DOXG
(VQHFHVDULDXQDPD\RUHYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHODV
DFWLYLGDGHV SURJUDPiWLFDV SDUD HYLWDU FRQWLQXDU FRQ DFciones de bajo impacto y pobre resultado, as como conocer las reales necesidades de recursos humanos y fsicos.
Esto es en parte resultado de la falta de conocimiento sobre las tcnicas de programacin.
Por otra parte y adems de los siempre presentes proEOHPDVGHOiUHDSURJUDPiWLFDFRQORVVHUYLFLRVKRVSLWDlarios, el problema fundamental que no ha permitido la
LQWHJUDFLyQGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQHVHOHQIRTXH
tipo atencin de la enfermedad el cual implica, entre
otras cosas, que las acciones del sector sean la mayora de
ODVYHFHVUHVSXHVWDVDLVODGDVDSUREOHPDVVHFXHQFLDOHVGH
salud. En busca del cambio de este enfoque se ha iniciado
ODLQWHJUDFLyQGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQFRQWURO\
de curacin.
(OSULQFLSDOREMHWLYRHQHVWHDVSHFWRHVFDPELDUWRWDOmente la forma en que tradicionalmente se han ejecutado
los programas. Lo comn no es slo que no haya coorGLQDFLyQHQWUHSUHYHQFLyQ\FXUDFLyQVLQRWDPELpQTXH
sean instituciones diferentes las que atienden cada aspecto. Esto hace ms difcil generar la coordinacin.
Para lograr la horizontalidad de los programas de preYHQFLyQFRQWURO\FXUDFLyQHVQHFHVDULRFDPELDUODIRUPD
tradicional de administrarlos desde sus races, analizando
su ubicacin en cada uno de los siguientes aspectos:
- estructura organizacional
- espacios polticos
SURFHVRDGPLQLVWUDWLYR
HVWUXFWXUDGHQDQFLDPLHQWR

4. La regionalizacin sanitaria...

- insumos que necesitan


- poblacin a la que se dirigen
- resultados esperados.
8. Creacin de Sistemas de Informacin Locales
Si bien se han logrado grandes progresos, en este campo resta realizar esfuerzos suplementarios para conocer
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXGGHODSREODFLyQGHFDGD
rea programtica. La incorporacin de herramientas
HSLGHPLROyJLFDVPRGHUQDV PpWRGRVUiSLGRVGHLQYHVWLgacin epidemiolgica, mapas inteligentes, tcnicas de
FOXVWHUV HWF  \ OD H[WHQVLyQ GHO XVR GH OD LQIRUPiWLFD
(SL,QIR(SL0DS&OXVWHUHWF SRGUtDQFDPELDUHVWD
VLWXDFLyQSHURVyORVLVHDFRPSDxDQGHXQDH[WHQVLyQ
de la capacitacin en epidemiologa y salud pblica.
$OJXQDViUHDVKDQDYDQ]DGRHQHVWHWHUUHQRPDQWHniendo al presente sistemas de informacin de base loFDOGHLPSRUWDQWHPDJQLWXGTXH\DSXHGHQH[SOLFDUSRU
ejemplo, el impacto de la instalacin de un Centro de
6DOXGVREUHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOHQXQiUHDRSHUDWLYD
o imprimir un Boletn comunitario sobre los indicadores de salud y gestin hospitalaria ms trascendentales.
Estos resultados pueden ser fcilmente trasladados a
RWUDVUHDV3URJUDPiWLFDVDWUDYpVGHSODQHVGHFDSDcitacin y educacin continuada de los equipos interdisciplinarios.
Se debe recordar en este sentido que el proceso de
formacin para el desarrollo y fortalecimiento de las
reas programticas es muy amplio, pero como contenidos mnimos podran mencionarse los siguientes:
* Anlisis de la poblacin:
LGHQWLFDFLyQGHORVSUREOHPDVGHVDOXG
- estructura, actitudes y prcticas de la poblacin
- interpretacin de los indicadores biomdicos, econmicos, polticos, culturales, ecolgicos y coyunturales
- generacin, administracin y diseminacin de informacin
- estadsticas sobre la situacin de salud
LQYHQWDULRGHUHFXUVRVLQWUDHLQWHUVHFWRULDOHV
3ODQLFDFLyQ
- bases legales de la desconcentracin y descentralizaFLyQHQiUHDVGHVDOXGYLJHQWHVHQHOPXQLFLSLR
- toma de decisiones
- formulacin de un plan de accin para el desarrollo
integral y toma de decisiones para los proyectos y
para la decisin poltica, para ejecutar las acciones
necesarias
HYDOXDFLyQGHOHIHFWRGHORVSURJUDPDVHQHOSURFHso de desarrollo y procedimientos adoptados para
apoyarlos
HYDOXDFLyQGHOLPSDFWRHQODUHFXSHUDFLyQ\PDQWHnimiento de la salud en la poblacin.

111

9. Aumento de la capacidad de gestin


Tanto los jefes de rea de centros de salud y coordinadores de programas, como los propios directores de hospitales-base, necesitan mayor capacidad de gestin, pues
DOLQDGHFXDGRGHVDUUROORDGPLQLVWUDWLYR\JHUHQFLDOVHOH
reconoce actualmente como una seria limitacin para el
crecimiento de la estrategia.
De cualquier modo, casi todos los programas de capacitacin en Administracin Hospitalaria, as como las
Carreras de Salud Pblica, han incorporado contenidos de
SILOS, Distritos de Salud y reas Programticas. Menos
optimista es el panorama de inclusin de contenidos epidePLROyJLFRV PRGHUQRV VXSHUYLYLHQGR RULHQWDFLRQHV KDFLD
las enfermedades infectocontagiosas, estudios de brotes y
YLJLODQFLDGHODLQIHFFLyQQRVRFRPLDOH[FOXVLYDPHQWH
eQIDVLVHQODLQYHVWLJDFLyQORFDO
4XHGDSRUGHODQWHSDVDUGHODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD HQJHQHUDOUHSURGXFFLyQGHH[SHULHQFLDVDPHULFDQDVRHXURSHDV
HQRWURFRQWH[WRQDQFLDGDVSRUODERUDWRULRVGHHVSHFLDOLGDGHVPHGLFLQDOHV H[WHQGLGDSRUORVVHUYLFLRVDDTXHOOD
VXVWDQWLYDTXHRULHQWHODWRPDGHGHFLVLRQHVHQODViUHDV
de tecnologas apropiadas, grupos poblacionales de riesgo,
cobertura, implementacin de programas, entre otras.
La Organizacin Panamericana de la Salud recoPLHQGD WUHV IDVHV SDUD HVWDEOHFHU SURJUDPDV GH LQYHVtigacin-accin:
3ULPHUD)DVH,GHQWLFDFLyQ
- riesgos y recursos comunitarios
- historia de la comunidad
- hechos de impacto
- recursos disponibles
- formas en que se podra dar la participacin comunitaria
6HJXQGD)DVH'LDJQyVWLFR
LQYHVWLJDFLRQHVGHFDPSR REVHUYDFLyQGHFRQGLFLRQHV
GHYLYLHQGDFRQIHFFLyQGHPDSDVLQWHOLJHQWHV
- comparacin con las condiciones mnimas aceptables
7HUFHUD)DVH5HVXOWDGRV
SUHVHQWDFLyQ\UHYLVLyQFRQVWDQWHGHODVFDUDFWHUtVWLFDV
y de la situacin de la comunidad
- presentacin de los resultados y discusin con la comunidad
RULHQWDFLyQGHODVPHGLGDVFRUUHFWLYDVQHFHVDULDV
Agregando otro aspecto en el que se puede trabajar
HVHQODLQYHVWLJDFLyQRSHUDWLYDFRPRXQDPDQHUDGHEXVFDULQQRYDFLRQHVHQODVIRUPDVGHDFWXDFLyQPHMRUDVHQ
ODDGPLQLVWUDFLyQGHORVUHFXUVRVHFLHQFLDHQODVDFFLRnes y seguridad en el sistema. Seguramente quedan muFKDVPiViUHDVGHLQYHVWLJDFLyQQHFHVDULDVSDUDSURPRYHU
las reas programticas, pero de cualquier modo interesa
destacar la urgencia en incorporar de manera sistemtica

112

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ODLQYHVWLJDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGHQGRQGHVHHYDO~H
en cada caso la relacin entre la reorganizacin propuesta
\ODHTXLGDGHFLHQFLD\HFDFLDHVSHUDGDV
Debemos agregar por ltimo que, si bien hay una
JUDQGLVWDQFLDHQWUHHOREMHWLYR\ODUHDOLGDGHVQHFHVDULR
continuar con los esfuerzos para contribuir al desarrollo
GHHVWDH[SHULHQFLDORFDOGHGHVDUUROOR\IRUWDOHFLPLHQWR
de reas programticas y distritos de salud.
0XFKRVGHORVSUREOHPDVTXHGHQtDPRVHQHOGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQGHOSULPHUTXLQTXHQLRGHODH[SHULHQcia o se han resuelto o han comenzado a solucionarse en
SDUWH /RV WUDVFULELPRV SDUD UHFRUGDU FyPR DYDQ]DPRV
cuanto falta an por hacer y cmo no son problemas diferentes a los hallados en otras latitudes:
([LVWHQSUREOHPDVGHGHFLVLyQSROtWLFDSUHVXSXHVWDULD GH UDFLRQDOLGDG QRUPDWLYD \ HVWUXFWXUDOHV TXH
impiden tanto la aplicacin coherente de la estrategia
como su optimizacin.
  1R VH WLHQH XQD GHELGD FRQFHSWXDOL]DFLyQ GHO VLVtema, de los Centros y de otras formas de atencin
LQWHJUDGDHLQWHJUDOGHODVDOXGH[WUD\RLQWUDPXUDOHV
GLYHUVDVPRGDOLGDGHVRUJDQL]DFLRQDOHVGHFDGDiUHD 
$FWXDOPHQWHHOVLVWHPDORJUDEDMDFREHUWXUDIXQFLRna en su mayor parte con demanda espontnea y se
muestra incapaz de satisfacer las necesidades de salud de la poblacin. Se destaca el riesgo de asociar la
implementacin de estrategias de atencin primaria a
LQVWLWXFLRQHVGHWRGRRUGHQ &HQWURV8QLGDGHV6HQVRUHVHWF TXHSXHGHQQRVHUHIHFWLYDV
1RHVySWLPRHOFRQWLQXRTXHGHEHLQLFLDUVHDQLYHO
de la familia y se incorpora como funcin de mltiples
LQVWLWXFLRQHV\VHUYLFLRVGHVDOXGSUHVWDQGRVHUYLFLRV
a las personas y al ambiente.
1RSDUHFHFODUDPHQWHGHQLGDODUHVSRQVDELOLGDGGH
ORVMHIHVGHFHQWURV\QRH[LVWHQMHIDWXUDVWLWXODUHV
(OUHFXUVRKXPDQRTXHVHGHVHQYXHOYHHQHVWRV&HQWURVQRUHVSRQGHPXFKDVYHFHVDODVQHFHVLGDGHVGH
estas instituciones, en cuanto a su formacin, lo que a
SHVDUGHOYROXQWDULVPRFUHDGLVWRUVLRQHVHQHOGHVHPSHxR \ IXQFLRQDPLHQWR GHO HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR
GHVDOXG/DLQHVWDELOLGDGGHUHYLVWDGHOSHUVRQDOQR
SHUPLWHXQDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSHUPDQHQWH\DGHcuada a las necesidades de la poblacin.
([LVWHIDOWDGHVXPLQLVWURVHVHQFLDOHVORFXDOUHVWULQJHODHIHFWLYLGDGGHOWUDEDMRGH&HQWURV\8QLGDGHV
especialmente medicamentos y alimentos bsicos.
6HUHFROHFWDSRFDLQIRUPDFLyQSDUDODSURJUDPDFLyQ
local y esta poca consume tiempo del personal sin que
se oriente a las necesidades de los propios Centros. La
LQIRUPDFLyQHVFDSWDGD\HQYLDGDDRWURVQLYHOHV\QR
se recibe respuesta ni datos analizados.
/DEDMDFDSDFLGDGGHJHVWLyQH[LVWHQWH\ODGHELOLGDG GH ORV SURFHVRV GH RULHQWDFLyQ HYDOXDFLyQ \

MHIDWXUDUHVWULQJHQODHFLHQFLDGHORVVHUYLFLRVFRmunitarios.
/RVDVSHFWRVRUJDQL]DWLYRVSDUDDOFDQ]DUFREHUWXUDV
~WLOHVVRQPX\GHFLHQWHVVXSDSHOHVIXQGDPHQWDOPHQWH SDVLYR WDQWR SRU HO ODGR GH VHU VLPSOHPHQWH
UHDFWLYRVDODGHPDQGDFRPRSRUODGHELOLGDGGHVX
interrelacin con los hospitales para la referenciacontrarreferencia.
11 - La asignacin de una determinada comunidad de
ULHVJR D &HQWURV \ 8QLGDGHV 'HVFHQWUDOL]DGDV GHEH
VHUFODUDPHQWHGHQLGDGHQWURGHFDGDiUHDSURJUDPiWLFDQRVLHQGRFRQYHQLHQWHODVXEGLYLVLyQGHOiUHD
HQQXHYDVVXEiUHDV([LVWHXQGHIHFWXRVRUHODFLRQDmiento del personal con la comunidad.
/RVDVSHFWRVFXOWXUDOHV\GHFRPSRUWDPLHQWRGHOD
FRPXQLGDGVXDFWLWXGIUHQWHDORVVHUYLFLRV\ODVEDrreras que limitan el acceso a ellos, no son puntos suFLHQWHPHQWHWHQLGRVHQFXHQWDDVtFRPRWDPSRFRHO
papel que deben jugar las comunidades en la adminisWUDFLyQGHORV&HQWURV\81$6$'\ORVPHFDQLVPRV
GHSDUWLFLSDFLyQSRVLEOHV([LVWHJUDQGHVLQIRUPDFLyQ
sobre las condiciones socioculturales, econmicas y
de percepcin de problemas de salud de las comuniGDGHVDTXLHQHVVHSUHWHQGHVHUYLU
1RHVWiQH[SOLFLWDGRVORVREMHWLYRVTXHFRQHVSHFtFRVLQGLFDGRUHVGHEHUtDQDOFDQ]DUVH LQGLFDGRUHV
GHPRUWDOLGDGPRUELOLGDG\GHPHWDVGHSURJUDPDV 
)DOWDGHQLUGHQLWLYDPHQWHORVDVSHFWRVHVWUXFWXUDOHVGHODVUHODFLRQHVGH&HQWURV\8QLGDGHVFRQHO
6LVWHPDGH6HUYLFLRV\SDUWLFXODUPHQWHFRQODVUHDV
Programticas y los Hospitales Base.
 ([LVWHSRFDRQXODSURJUDPDFLyQ\QRUPDWL]DFLyQ
local, debilidad en la asesora y en la capacitacin y
QXODORJtVWLFDWUDQVSRUWHFRPXQLFDFLRQHV\YLiWLFRV
16 - Desconocimiento de la estructura y caracteres epidemiolgicos de la comunidad asociada e inadecuada
participacin de la comunidad en la toma de decisioQHVHLQH[LVWHQFLDGHPHFDQLVPRVDGHFXDGRVSDUDOD
participacin.
17 - Ausencia de prestigio y futuro en el personal asignado, estando ausente tanto de su propia educacin conWLQXDFRPRGHODSRVLELOLGDGGHGRFHQFLDXQLYHUVLWDULD
HLQYHVWLJDFLyQ
  6H DEXVD GHO WpUPLQR FREHUWXUD UHODFLRQiQGROR HVSHFLDOPHQWHDXQDLQIUDHVWUXFWXUD FHQWUR81$6$'
HWF \QRDFREHUWXUDSRUVHUYLFLRVLQWHJUDOHVFRPXnitarios.
1RVRQFODURVORVREMHWLYRVDDOFDQ]DU\ODVIXQFLRQHV
TXHGHEHQVHUUHDOL]DGDVSRUORV&HQWURV\81$6$'
para el desarrollo de la estrategia de atencin primaria.
  /D DVLJQDFLyQ GH UHFXUVRV WDQWR GHVGH HO KRVSLWDO
EDVHFRPRDQLYHOFHQWUDOHVDOHDWRULD\QRSHUPLWHHO
desarrollo de una administracin situacional.

4. La regionalizacin sanitaria...

1RKD\PHWRGRORJtDGHHYDOXDFLyQGHORJURV\FRQWUROGHDFWLYLGDGHVHQORVGLIHUHQWHVQLYHOHVVREUHOD
SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDTXHSHUmita una autocorreccin oportuna. No se conoce el
impacto sobre la situacin de la poblacin que tienen
ODVGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHV
/DHVWUXFWXUDItVLFD\HOUHFXUVRKXPDQRVRQGHFLWDULRV R SDUDGyMLFDPHQWH H[FHVLYRV FRQ IRUPDV GH
renta totalmente inestables y disciplinas por lo menos
de eleccin caprichosa y desigual.
(QUHVXPHQTXHDFLQFRDxRVGHVXFUHDFLyQ&HQWURV\
81$6$'DGROHFHQGHXQDFWLYLVPRVLQSURSyVLWRLQPHUVRVGHQWURGHXQDSODQLFDFLyQKHWHURJpQHDTXHFRQYLHUWH
a cada uno en una historia distinta....
+R\WRGRHVWRHVWiHQYtDVGHVXSHUDFLyQ\ODViUHDV
programticas y la atencin primaria de la salud que
EULQGDQHVWiQSDUDTXHGDUVHFRPRH[SUHVDEDHOLQIRUPH
de Canad.
6L ELHQ WRGDYtD H[LVWHQ FUtWLFDV TXH TXLHUHQ XQ iUHD
SURJUDPiWLFD LGHDO \ SHUIHFWD SDUDGyMLFDPHQWH R QR
VXVFULSWDVSRUWHyULFRVGHODVDOXGS~EOLFD HVWDVVHROYLdan de que la nica forma de seguir adelante es asuPLU HO ULHVJR GH LQLFLDU H[SHULHQFLDV VHOHFFLRQDGDV D
SDUWLUGHFRQWHQLGRVPtQLPRVGHQLGRVHQFDGDFDVR
$SDUWLUGHDKtVHGHEHLUFRUULJLHQGR\SHUIHFFLRQDQGR ORV PRGHORV GH DFFLyQ \ DPSOLDQGR ODV H[SHULHQFLDV HQ Q~PHUR \ FDOLGDG (VWR LPSOLFD OD UHQXQFLD
DGLVHxDU\XWLOL]DUXQPRGHORWHyULFRWHyULFDPHQWH
SHUIHFWR TXH DSOLFDGR FRPR XQD UHFHWD DVHJXUH HO
GHVDUUROORSOHQRGHODViUHDVSURJUDPiWLFDV)OH[LELOLGDG VLPSOLFLGDG \ DJLOLGDG VRQ ORV UHTXLVLWRV SDUD
SURPRYHU\GHVDUUROODUODViUHDVSURJUDPiWLFDVFRQ
FRUDMH\GHWHUPLQDFLyQ/RQHFHVDULRHVGHFLGLUGyQGH
HPSH]DU\VHJXLUDGHODQWHFRQVWUX\HQGRDPHGLGDGH
cada comunidad.

Sistemas locales y distritos de salud


1. El Proceso de Regionalizacin
Se considera a la estrategia de SILOS un medio para el
SURFHVRGHUHJLRQDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHQLGD HVWD ~OWLPD FRPR XQ HVTXHPD GH LPSODQWDFLyQ
racional de los recursos de salud, organizados dentro de
una disposicin jerrquica en la que es posible ofrecer una
Pi[LPD DWHQFLyQ HQ ORV FHQWURV SULPDULRV \ ORV GHPiV
VHUYLFLRVYDQVLHQGRDSURSLDGDPHQWHXWLOL]DGRVGHDFXHUGRFRQODVQHFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHVGHOHQIHUPR
0RUDHV 1RYDHV \ &DSRWH 0LU VLVWHPDWL]DQ GH HVWH
PRGRODVGLYHUVDVGHQLFLRQHVTXHVHKDQRIUHFLGRVREUH
la regionalizacin:

113

6RPHUV\6RPHUV  ODGHQHQFRPRXQVLVWHma formal de asignacin de recursos con una aproSLDGD GLVWULEXFLyQ JHRJUiFD GH ODV LQVWDODFLRQHV
de salud, de los recursos humanos y programas,
GHPDQHUDTXHODVGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHVSURIHVLRnales cubren todo el espectro de la atencin comSUHQVLYDSULPDULDVHFXQGDULDWHUFLDULD\GHODUJD
SHUPDQHQFLDFRQWRGRVORVDFXHUGRVFRQH[LRQHV\
mecanismos de referencia necesarios, establecidos
SDUD LQWHJUDU YDULRV QLYHOHV H LQVWLWXFLRQHV HQ XQ
FRQMXQWRFRKHUHQWH\FDSDFHVGHVHUYLUDWRGDVODV
necesidades de los pacientes, dentro de una base
SREODFLRQDOGHQLGD
*LQVEHUJ  VXSRQHTXHODUHJLRQDOL]DFLyQHVOD
DVLJQDFLyQGHUHFXUVRVRVHUYLFLRVHQXQDGHWHUPLnada rea, en un orden que facilite el acceso, ofrezFD DOWD FDOLGDG GH VHUYLFLRV EDMR FRVWR HTXLGDG
con una mejor y ms rpida respuesta a los deseos
y necesidades de los consumidores.
La regionalizacin es un mecanismo de descentraOL]DFLyQGHODDGPLQLVWUDFLyQWpFQLFD\GHVHUYLFLRV\
debe tener como resultado inmediato el aumento de la
cobertura y con ello el impacto en los problemas de
salud, necesitando de:
 LQFUHPHQWRGHODFDSDFLGDGRSHUDWLYDGHORVVLVWHPDV
 IRUWDOHFLPLHQWRGHORVSURFHVRVGHSODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQ
 GHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQDGPLQLVWUDWLYD
  FRQWULEXFLyQ \ SDUWLFLSDFLyQ HQ HO HVIXHU]R SRU OD
organizacin de la comunidad, que permita la participacin de ella en la decisin de la solucin de sus
problemas de salud
 GHVDUUROOR\PHMRUXWLOL]DFLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRVHQIDWL]DQGRHQODUHGHQLFLyQGHODVIXQFLRQHV\
responsabilidades
 LQFRUSRUDFLyQHIHFWLYDGHOVHFWRUVDOXGHQORVSURFHsos nacionales de desarrollo
 IRUWDOHFLPLHQWRGHODDUWLFXODFLyQLQWHUVHFWRULDO
 GHVDUUROORGHODLQYHVWLJDFLyQ\WHFQRORJtDVDGHFXDdas
 H[WHQVLyQGHODFDSDFLGDGLQVWDODGDSRVWHULRUDODH[SORWDFLyQHFLHQWHGHODFDSDFLGDGH[LVWHQWH
Para lograrla se parte de la necesidad del funcionaPLHQWR LQWHJUDO GH OD UHG GH VHUYLFLRV FRQIRUPDGD SRU
WRGDVODVXQLGDGHV KRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXGRXQLGDGHV HTXLYDOHQWHV IRUPDV GH DWHQFLyQ DPEXODWRULDV ORV
SURJUDPDVGHVDOXGHWF DFRUGHVDODVUHODFLRQHV\GHVDrrollo tcnico-econmico y social del pas. En donde no
GHEHGHVDWHQGHUVHHOQLYHOGHDWHQFLyQSULPDULDHVWUDWHJLD
FRPRKHPRVYLVWRLQHOXGLEOHSDUDDDQ]DUODsalud para

114

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

todosFRQHOQLYHOGHPiVDOWDFRPSOHMLGDG\TXHSHUPLWH
ODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDHFLHQWHGHWRGRVORVSDcientes de la red al hospital.
El proceso de regionalizacin no es, como habitualPHQWH VH SLHQVD XQD VLPSOH WDUHD GH GLYLGLU JHRJUiFDPHQWH XQ SDtV UHJLyQ SURYLQFLD R PXQLFLSLR VLQR OD
SURIXQGL]DFLyQXOWHULRUTXHDSDUWLUGHVXEGLYLVLRQHVWHUULWRULDOHVSHUPLWHODH[WHQVLyQGHODFREHUWXUDHVWDVHUiGHterminada por un proceso ininterrumpido de satisfaccin
de necesidades y de la demanda, del tipo de instalacin,
HWF7DPELpQHVIXQGDPHQWDOTXHORVVHUYLFLRVWHQJDQOD
calidad necesaria para satisfacer las necesidades de salud.
(VWDEOHFLGD HVWD QHFHVLGDG LGHQWLFDPRV GLIHUHQWHV QLYHOHVGHSURIXQGL]DFLyQGHODUHJLRQDOL]DFLyQORVFXDOHV
pueden ser: sistemas locales, distritos, reas programtiFDV]RQDVRSHUDWLYDVHWF
(QHVWHFRQWH[WRGLYHUVRVWpUPLQRVSXHGHQVHUXVDGRV FRQ HO PLVPR VHQWLGR VLHQGR HQ UHDOLGDG GLYHUVDV
estrategias de un mismo proceso; regionalizacin, disWULWDOL]DFLyQ GHVFHQWUDOL]DFLyQ VLVWHPDV GH VHUYLFLRV
VLVWHPDV ORFDOHV GH VHUYLFLRV GH VDOXG VHGH GH VHUYLFLRV
de salud, regiones sanitarias, reas hospitalarias o reas
programticas, reas de salud, programacin local de serYLFLRVPyGXORVGHVDOXGXQLGDGHVWHUULWRULDOHVXQLGDGHV
DGPLQLVWUDWLYDVHWF
([LVWLUtDQGRVIRUPDV\GRVPRGHORVGHUHJLRQDOL]Dcin:
D 3DUD.HUU:KLWH  ODVGRVIRUPDVGHUHJLRQDOL]DFLyQVHUtDQODJHRJUiFD\ODVLVWpPLFDGRQGHOD
~OWLPDHVHQEDVHDSREODFLRQHVGHQLGDVQRJHRJUiFDPHQWH\VtSRUVXPDWUtFXODRLQVFULSFLyQHQORV
VHUYLFLRV(QDPERVFDVRVLPSOLFDVLHPSUHXQRUGHQDmiento o reordenamiento de recursos con alteracin
GHIXQFLRQHV\GHODVUHODFLRQHVHQWUHORVSURYHHGRUHV
GHVHUYLFLRVGHVDOXG
 (QHVWHVHQWLGRODUHJLRQDOL]DFLyQYLHQHVLHQGRXWLOLzada tanto para denominar modestos acuerdos entre
KRVSLWDOHV \ RWURV VHUYLFLRV FRPR SDUD UDFLRQDOL]DU
WRGRVORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQXQDJUDQiUHDJHRJUiFDRXQSDtVFRPR6XHFLD5XVLDR&XEDGRQGHORV
centros de salud, clnicas, hospitales distritales o regionales son diferenciados por funcin, pero ntimamente articulados uno con el otro, en un rea especFD2WURVSDtVHVFRPR+RODQGD,WDOLD&DQDGiR,Vrael estn en fase de implementacin o con propuestas
piloto en determinadas localidades.
E 3DUD*ODVJRZet al  ODUHJLRQDOL]DFLyQWLHQH
dos modelos distintos:
HODGPLQLVWUDWLYRTXHHVVRODPHQWHXQDdescentralizacinGHDXWRULGDGFRQODQDOLGDGGHDXPHQWDU
OD H[LELOLGDG HQ ORV DMXVWHV GH ORV VHUYLFLRV GH
salud

- el organizacional, por el que se enfatizan los papeOHVIXQFLRQDOHVHQWUHORVVHUYLFLRV\ODDVLJQDFLyQ


de recursos.
En este sentido, el principio bsico de la regionalizacin es que la atencin a la salud debe ser ofrecida al
Pi[LPR QLYHO SRVLEOH SRU HO QLYHO LQIHULRU GHO VLVWHPD
Para que eso sea factible, habr que equilibrar los deseos
GHOS~EOLFR\WHQHUORVVHUYLFLRVGHVDOXGDSRFDGLVWDQFLD
de sus casas, as como instalaciones centralizadas de mayor prestigio y complejidad.
Digamos por ltimo que la regin no es slo un conFHSWRJHRJUiFRVLQRWDPELpQXQFRQFHSWRRUJDQL]DFLRQDO\JHUHQFLDO3DUD&DVWHOODQRV  VHUtDQODVunidades bsicas de administracin. Segn Sheps y Madison
  HQ HO SURFHVR GH UHJLRQDOL]DFLyQ OD DVLJQDFLyQ
de recursos y la organizacin de instituciones complejas
es alcanzada cuando se trata de una determinada regin
HVSHFtFD 3DUD HVWRV ~OWLPRV DXWRUHV HO WpUPLQR UHJLRnalizacin puede ser utilizado con precisin slo cuando
H[LVWHXQQLYHOFHQWUDOPXQLFLSDOSURYLQFLDORQDFLRQDO
UHVSRQVDEOHSDUDODQRUPDWL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\XQDHMHFXFLyQGHQLYHOORFDO
3RURWURODGRGLIHUHQWHVDXWRUHVVHUHHUHQDRWURVPRGHORV GH UHJLRQDOL]DFLyQ QR JHRJUiFD SHUR HQ VLVWHPDV
FHUUDGRVFRPRHVHOFDVRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUD
YHWHUDQRVGH((88 *DYD]]L&XVWLV RGHOD
.DLVHU3HUPDQHQWHSRUHOVHFWRUSULYDGRGHHVWHPLVPR
SDtV /HH\et al &DSRWH\9LOODU  VHxDODQTXHHOQLYHOEiVLFRDGPLQLVWUDWLYRDOSURIXQGL]DUVH
la regionalizacin, debe ser el territorio con sus recursos de
salud y no la simple unidad bsica, utilizando como criteULRGHHFLHQFLDHOHOHYDUHOQLYHOGHVDOXGGHODSREODFLyQ
\QRVRORDGPLQLVWUDUSURGXFFLyQGHDFWLYLGDGHVGHVDOXG
El sistema integrado de traslado del paciente por suFHVLYRVQLYHOHVGHDWHQFLyQHVWiEDVDGRHQODSUHPLVDGH
que los hospitales son instituciones con cuidados especializados y que sus costos son sustancialmente reducidos
DWUDYpVGHODLPSODQWDFLyQGHRWURVVHUYLFLRVSHULIpULFRV
PiVVLPSOLFDGRV3HVHDORTXHUHHUH6WHJH\-XUNRYLFK
 TXHWRGDYtDQRHVWiGHPRVWUDGRTXHODDEVRUFLyQ
GHORVFDVRVPHQRVFRPSOHMRVSRUHOQLYHOSULPDULREDMH
ORVFRVWRVJOREDOHVGHRSHUDFLyQQRFDEHGXGDGHTXH
HVXQDLPSRUWDQWHPRWLYDFLyQSDUDODUHRUJDQL]DFLyQGH
ORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRVGHVDOXG/DGLVSRQLELOLGDGGH
FRQVXOWRULRVH[WHUQRV\VHUYLFLRVGRPLFLOLDULRVWLHQHXQ
HIHFWRVLJQLFDWLYRQRWDQWRHQODVWDVDVGHKRVSLWDOL]Dcin como en la permanencia hospitalaria.
1RYDHV\&DSRWHDVLPLVPRH[SUHVDQTXHHOHQIRque de regionalizacin torna la atencin mdica ms
HIHFWLYDFRQ ySWLPR XVR GH ORV UHFXUVRV GHSHQGLHQWHV
GH OD LQWHJUDFLyQ YHUWLFDO \ KRUL]RQWDO /D LQWHJUDFLyQ
YHUWLFDORFXUUHHQWUHORVQLYHOHVSULPDULRV\ORVHVSHFLDOL]DGRV\ODKRUL]RQWDOHVODTXHVHUHHUHDODUHODFLyQ

4. La regionalizacin sanitaria...

ORFDOHQWUHODVYDULDVFDWHJRUtDVGHDWHQFLyQ/DUHJLRQDOL]DFLyQ FRPR LQWHJUDFLyQ YHUWLFDOL]DGD WDPELpQ HV


UHIHULGDHQORVVHUYLFLRVSULYDGRVFRPRVXFHGHHQORV
((88 :HLO 
Dentro de este concepto, el enfermo deber recibir
atencin mdica lo ms cerca de su casa y ser encamiQDGRDORVRWURVQLYHOHVSRUUHIHUHQFLDPpGLFD(VWHPRYLPLHQWRSODQLFDGRGHSDFLHQWHVGHXQQLYHODRWURGH
acuerdo con indicaciones diagnsticas, requiere un intercambio permanente de conocimientos y habilidades
por diferentes canales. Implica, tambin, que los serYLFLRVFRQPHQRUJUDGRGHHVSHFLDOL]DFLyQVRQHVFDVDmente distribuidos y los ms especializados y de menor
uso son ms centralizados. La regionalizacin puede ser
FRQVLGHUDGD VHJ~Q /HZLV   FRPR XQD IRUPD GH
robinhoodismo, donde los recursos de salud redundantes y fcilmente accesibles a los ricos son eliminados o
transformados en recursos ms accesibles a los pobres.
3DUD6KHSV\0DGLVRQ  UHJLRQDOL]DFLyQLQFOX\H
la construccin y aceptacin de una ORVRItDGHOHVSDFLR
social, es decir, de la regin como base de la organizaFLyQGHODVLQVWDODFLRQHV\HOSHUVRQDOSDUDVHUYLFLRVGH
salud de alta calidad econmicos y accesibles.
(V QHFHVDULR GHVWDFDU TXH HQ OD HYROXFLyQ GH HVWH
FRQFHSWRPXFKDVYHFHVVHKDUHJLRQDOL]DGRODFRQVXOWD
mdica y la atencin a la morbilidad, descentralizando
el hospital algunas de sus atenciones. Pero, al perfeccionarse la regionalizacin, este concepto debe ser ms
DPSOLRHLQWHJUDO/DUHGGHVHUYLFLRVKRVSLWDOHV\VLVWHmas locales de salud no solo debe atender la morbilidad
\ODFRQVXOWDPpGLFDVLQRXQQ~PHURGHDFWLYLGDGHVTXH
HVUHVSRQVDELOLGDGGHORVVHUYLFLRVFRPRKLJLHQHHVFRODU GH ORV DOLPHQWRV SURJUDPDV FRQWUD GDxRV HVSHFtFRV GHWHFFLyQGHFiQFHUKLSHUWHQVLyQHQIHUPHGDGHV
LQIHFFLRVDV\PHWDEyOLFDVHWF GHELpQGRVHGLULJLUORV
VHUYLFLRV FRQ FULWHULRV \ HQIRTXHV HSLGHPLROyJLFRV \
VRFLDOHVWHQLHQGRFRPRREMHWLYRFHQWUDOODGLVPLQXFLyQ
GH OD PRUELOLGDG \ PRUWDOLGDG \ FRPR UHVXOWDGR QDO
PRGLFDUHOFXDGURKLJLpQLFRHSLGHPLROyJLFRGHODSRblacin asignada. La coordinacin intersectorial no puede disminuir ni cambiar que la responsabilidad por la
PRGLFDFLyQGHOFXDGURGHPRUELOLGDG\PRUWDOLGDGGH
la poblacin es, en primera instancia, responsabilidad
GHORVVHUYLFLRVS~EOLFRVGHVDOXG

2. Los Sistemas Locales de Salud


$UPD 3DJDQLQL TXH ORV Sistemas Locales de Salud
(SILOS) GHEHQ YHUVH FRPR XQLGDGHV EiVLFDV RUJDQL]DWLYDVGHXQDHQWLGDGJOREDOSOHQDPHQWHDUWLFXODGDTXHHV
el sistema nacional de salud. Es decir los sistemas locales
GHVDOXGFRQVWLWX\HQHOSXQWRIRFDOGHSODQLFDFLyQ\JHVWLyQSHULIpULFDVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGEDMRODLQXHQFLD

115

LQWHJUDGRUD\QRUPDWLYDGHODFRRUGLQDFLyQQDFLRQDOGHO
VLVWHPDGHVDOXGQLYHOHQHOTXHVHIRUPXODQSROtWLFDVJOREDOHV\VHGHQHQORVVLVWHPDVGHDSR\RORJtVWLFRWpFQLFR
\DGPLQLVWUDWLYRTXHUHTXLHUHODHMHFXFLyQGHSURJUDPDV\
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHQHOQLYHOORFDO
De la misma manera que en la Regin de las Amricas
se ha elaborado la propuesta de los SILOS, en el mbito
PXQGLDO \ FRQ HO PLVPR MXVWLFDWLYR VH KD GHQLGR OD
estrategia de apoyo a los distritos de salud, todos como
base para acelerar la aplicacin de la estrategia de
APSGHQLGDHQ$OPD$WD\UHDUPDGDHQ5LJD  
\WHQLHQGRHQFXHQWDTXHODVHYDOXDFLRQHVUHDOL]DGDVSRU
ORV SDtVHV GHPXHVWUDQ TXH ORV DYDQFHV ORJUDGRV QR KDQ
DOFDQ]DGR D UHVROYHU ORV SUREOHPDV EiVLFRV GH VDOXG \
atencin de la salud de los grupos poblacionales ms
necesitados.
$GHPiV OD FULVLV HFRQyPLFRQDQFLHUD TXH DIHFWD
D OD PD\RUtD GH ORV SDtVHV KD SXHVWR HQ HYLGHQFLD ORV
SUREOHPDVHQODHFLHQFLD\HFDFLDGHORVVLVWHPDVGH
salud, los que deben mejorar si se pretende alcanzar una
mayor utilizacin de los escasos recursos y as contriEXLUDORJUDUODGLVWULEXFLyQPiVHTXLWDWLYDGHORVPLVPRV (VWD H[LJHQFLD GH PD\RU HTXLGDG HFDFLD \ HFLHQFLDVHHQFXHQWUDHQPDUFDGDGHQWURGHXQFRQWH[WR
GHPRJUiFRHSLGHPLROyJLFRVRFLDO\HFRQyPLFRFRQ
SURIXQGRVFDPELRVHQODQHFHVLGDG\GHPDQGDGHVHUYLFLRV\HQODUHGHQLFLyQGHOUROTXHOHFRUUHVSRQGHDORV
sistemas de salud en el desarrollo poltico-democrtico
y en la participacin de cada pas.
$VtORV6,/26VHGHQHQHQXQHVSDFLRSREODFLRQDO
determinado, teniendo en cuenta todos los recursos para
ODVDOXG\HOGHVDUUROORVRFLDOH[LVWHQWHHQHOPLVPRUHVpondiendo a los procesos de descentralizacin del Estado
y del sector salud, a las necesidades de la poblacin y a
ODHVWUXFWXUDGHODUHGGHVHUYLFLRV\RUJDQL]iQGRVHSDUD
facilitar la conduccin integral de las acciones; por lo que
QRSXHGHQVHUFRQVLGHUDGRVFRPRDYHFHVVHKDKHFKR
como un ente jurdico o fsico, o como una propuesta tcnica de reorientacin fsico-funcional de las unidades de
VHUYLFLRHQXQHVSDFLRORFDOFRQDXWRQRPtDHQUHODFLyQ
al sistema nacional de salud. Al contrario, la propuesta
de los SILOS representa un elemento tctico, fundamental dentro del proceso de transformacin de los sistemas
nacionales de salud, de los cuales son parte inseparable.
Repetimos pues que no se trata de un simple
HVSDFLR JHRJUiFR HV WDPELpQ XQ HVSDFLR GHPRJUiFR HSLGHPLROyJLFR WHFQROyJLFR HFRQyPLFR
VRFLDO\VREUHWRGRSROtWLFR, insertado en una totalidad histrica donde se articulan, por una parte, las
XQLGDGHVSURGXFWRUDVGHVHUYLFLR\SRURWUDSDUWHOD
poblacin con sus diferentes necesidades y posibiliGDGHV HQ XQD UHODFLyQ ELXQtYRFD \ WRWDOL]DGRUD 'H
esta relacin y solamente de ella, y en este espacio y

116

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

solamente en l el espacio de los SILOS es que se


puede transformar en acciones la misin de las instituciones de salud.
(O'RFXPHQWR&'GHOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXGGHQHODVVLJXLHQWHVcaractersticas de los SILOS:
- Constituyen una SURSXHVWD GH GLYLVLyQ GHO WUDEDjo dentro de los sistemas nacionales de salud con
FULWHULR JHRJUiFRSREODFLRQDO HQ iUHDV XUEDQDV R
rurales.
6HGLVHxDQDSDUWLUGHODVnecesidades de la poblaFLyQGHQLGDVHQWpUPLQRVGHULHVJRV
- Han de dar VHUYLFLRVDORVLQGLYLGXRVIDPLOLDV\JUXpos sociales, y prestar atencin a las comunidades
y el ambiente, coordinando los recursos disponibles
sean o no del sector salud y facilitando la participacin social.
- Permiten integrar los recursos sanitarios, incluyendo hospitales, centros y puestos de salud, en una red
GH VHUYLFLRV LQWHUUHODFLRQDGRV FRQ QLYHOHV GH DWHQcin acordes a las necesidades de la poblacin.
- Son parte fundamental del Sistema Nacional de Salud
DOTXHYLJRUL]DQ\FRQHUHQXQDQXHYDRULHQWDFLyQ

([LJHQSDUDVXGHVDUUROORODparticipacin de la comunidad mediante el establecimiento de una relacin de responsabilidad recproca.


- Su tamaoHVYDULDEOHGHDFXHUGRFRQODVUHDOLGDGHV
GHFDGDSDtVVLHQGRFRQYHQLHQWHXQQLYHOUHVROXWLYR
GHDOPHQRVXQVHJXQGRQLYHOGHFRPSOHMLGDGFRPELQDGRFRQXQXVRHFD]GHORVUHFXUVRV
$UWLFXODQ HO GHVDUUROOR GH SURJUDPDV TXH VLUYHQ D
las necesidades de la poblacin con la estructura y
HO IXQFLRQDPLHQWR GH OD FDSDFLGDG LQVWDODGD H[LVtente.
- Adems de la capacidad tecnolgica que le otorgue
un adecuado poder de resolucin a los problemas
de salud de su rea, debern poseer una adecuada
FDSDFLGDGWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYD en las reas de
SODQLFDFLyQ DGPLQLVWUDFLyQ LQIRUPDFLyQ HSLGHmiologa y un conjunto mnimo de recursos humanos adecuadamente adiestrados.
/DDFWXDFLyQDQLYHOORFDOQRVLJQLFDXQDDXWRQRma de ese espacio: al contrario, se debe entender por niYHOHVORFDOHVODH[LVWHQFLDGHVLWXDFLRQHVTXHUHSUHVHQWDQ
IUDFFLRQHVGHXQDYDULDEOHHVGHFLUSDUWHGHXQDWRWDOLGDG
El espacio local es la combinacin de una estructura epi-

Sistema educativo

Escuelas

Sistema nacional
de sevircios de salud

Otros

Universidad

Escuelas de
formacin
tcnica

Privado

Cooperativas

Pblico

Subsistema
institucional

Sistema
econmico

Seguridad
social

Industrias
Grupos

Primarios
Subsistema
popular

Comercios

Poblacin
Otros

Servicios
de salud
ambiental

Subsistema
tradicional
(ROLX)

Grupos
sociales
Grupos
tnicos

Org.
tnicas

Autoridad
local

Sindicatos

Org.
culturales y
deportivas
Partidos
polticos

Org.
comunitarias

Sistema poltico

Figura 4.1: Escenario epidemiolgico de los sistemas locales de salud

Org.
religiosas

Sistema cultural

Sistema de
atencin de salud

4. La regionalizacin sanitaria...

117

demiolgica, de una estructura socioeconmica, de una


estructura de poder y de una organizacin tcnica espeFtFDTXHFRQVWLWX\HQODEDVHGHODVUHODFLRQHVHQWUHODV
estructuras referidas y los recursos, en la cual la realidad
social es el resultado de la interaccin de todas estas estructuras. )LJXUD

D  /D H[LVWHQFLD GH XQ VLVWHPD GH SODQLFDFLyQ DGministracin e informacin que permita recolectar
datos sobre situacin de salud y prestacin de serYLFLRV TXH LQFRUSRUH HO DQiOLVLV HSLGHPLROyJLFR \
DGPLQLVWUDWLYR GH HVD LQIRUPDFLyQ \ TXH XWLOLFH HO
anlisis para el proceso de gestin.

Es un poco en este sentido, que una corriente de


SODQLFDFLyQHVWUDWpJLFDSRVWXODHOFRQFHSWRGHHVSDFLR
SREODFLyQ (V QHFHVDULR UHFDOFDU HQ IRUPD UHODWLYD HO
contenido poltico del espacio local.
3RUXQDSDUWHSRUTXHHVDKtGRQGHVHPDQLHVWDQ
ODVHVWUXFWXUDVGHSRGHUORFDOH[SUHVDGDVHQUHGHVGH
VROLGDULGDGH[LVWHQWHV\GHODVDOLDQ]DV\FRQLFWRVTXH
VHGDQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVLQGLYLGXDOHVJUXSDles e institucionales, que juegan un papel en dicha estructura.
'HODLQWHUUHODFLyQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVVRFLDles en situacin, en un espacio determinado, es que se
puede lograr una negociacin sobre un proyecto que
conduzca a mejorar la atencin de salud, sobre las formas de desarrollarlo y sobre los compromisos y responsabilidades que es necesario asumir para lograr los
REMHWLYRVHVWDEOHFLGRV
En consecuencia, los espacios locales son espacios
polticos donde es posible concertar; o sea, son escenarios de encuentros para el dilogo entre los representantes de las distintas instituciones de un sistema local de
VDOXGTXHVLUYHGHPDWUL]SDUDODGHOLEHUDFLyQGHOFRQRFLPLHQWRFROHFWLYR\ODFRQVWUXFFLyQGHXQSUR\HFWR
concertado, integrando los poderes tcnico, administraWLYR\SROtWLFR(VREYLRTXHHVWRH[LJHODSDUWLFLSDFLyQ
social asegurndole al mbito local las caractersticas de
XQHVSDFLRSDUWLFLSDWLYR
(QORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXGVHYXHOYHPiVFRQcreta la posibilidad de articular el desarrollo de programas que buscan atender las necesidades de la poblacin
con la estructura y el funcionamiento de la capacidad
LQVWDODGD H[LVWHQWH SDUD OD SURGXFFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
QHFHVDULRV'LFKRV YtQFXORVSXHGHQ DFWLYDUVHFRQ PDyor facilidad cuando el proceso de gestin tcnico-adPLQLVWUDWLYDVHSURGXFHHQHOSODQRFRQFUHWRGHOVLVWHPD
GHVDOXGFXDQGRVHDSUR[LPDQDOPi[LPRSRVLEOHORV
SUREOHPDVORFDOHVGHVDOXGSRUXQDSDUWH\HOGLVHxRGH
SURJUDPDV\ODDGDSWDFLyQGHODRUJDQL]DFLyQGHVHUYLcios por la otra.
Ya se ha dicho que los sistemas locales de salud
deben poseer una capacidad tecnolgica y administraWLYDWDOTXHSHUPLWDXQDDGHFXDGDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSDUDXQWDPDxRGHQLGRGHSREODFLyQHQXQiUHD
JHRJUiFRSROtWLFD
'LFKD FDSDFLGDG DGPLQLVWUDWLYD GHEH HVWDU GHQLGD
por la satisfaccin de algunos requisitos mnimos:

E 8QFRQMXQWRPtQLPRGHUHFXUVRVKXPDQRVDGHFXDdamente adiestrados, que cubra la administracin


JHQHUDOGHORVVHUYLFLRVORFDOHVTXHVHDUHVSRQVDEOH
GHODSUHVWDFLyQGHDWHQFLyQPpGLFD\VHUYLFLRVGH
salud pblica, que se ocupe del sistema de informaFLyQ\DWLHQGDORVVHUYLFLRVGHDSR\R
F 8QDGRWDFLyQEiVLFDGHUHFXUVRVItVLFRVHLQVXPRV
FUtWLFRV TXH SHUPLWD HMHFXWDU ODV DFWLYLGDGHV DUULED
mencionadas.
G  8QD FDSDFLGDG SDUD DVLJQDU UHFXUVRV QDQFLHURV
SDUDHOGHVDUUROORGHDFWLYLGDGHVDQLYHOORFDO\
H XQDFDSDFLGDGGHDUWLFXODUVHFRQODSREODFLyQSDUD
la promocin de la salud en el rea.
En otras palabras, los SILOS deben poseer una capacidad bsica de respuesta oSRGHUUHVROXWLYR, que
est fundamentado en la aplicacin del enfoque epidePLROyJLFRHLQFOX\DHOFRQMXQWRGHSURJUDPDV\DFWLYLdades que se utilizan para la solucin de problemas de
salud prioritarios de la comunidad, con la instrumenWDFLyQ GHO FRQFHSWR GH FREHUWXUD IXQFLRQDO FRQ HO Q
de dar respuesta a las necesidades de salud de los gruSRVKXPDQRVYXOQHUDEOHV\GHUHRUJDQL]DUORVVHUYLFLRV
orientados hacia los principales problemas de salud en
HOiPELWRORFDOIDYRUHFLHQGRODFRRUGLQDFLyQGHODVGLferentes instituciones.
Esta estrategia de Sistemas Locales de Salud fue
impulsada en el llamado Mensaje de Santa Cruz de la
6LHUUD %ROLYLDGHDJRVWRGH TXHH[SUHsaba:
4XHODVH[SHULHQFLDVVHxDODQORVHVIXHU]RVQDFLRnales en el anlisis y aplicacin concreta de las propuesWDVGH$OPD$WDGH6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR
en que se hallan comprometidos.
Que la estrategia de implementacin de los Sistemas
/RFDOHVGH6DOXGFRQVWLWX\HXQDSRUWHYiOLGRSDUDORJUDU
OD FRQMXQFLyQ GH HVIXHU]RV VROLGDULRV FX\D H[SUHVLyQ
ms remarcable es la participacin social.
3RUHOORUHDUPDQTXH
5HFRQRFHQHOPDUFRGHODGHPRFUDFLDYLJHQWHHQOD
totalidad de los Estados que constituyen la subregin,
FRPRXQRGHORVIDFWRUHVPiVIDYRUDEOHVSDUDHOORJUR
GH673

118

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Entienden que la paz interna en los pases y entre los


pases es otra contribucin de gran importancia para la
SDUWLFLSDFLyQVRFLDO\HOp[LWRGHODHVWUDWHJLDGHLPSODQtacin y desarrollo de los Sistemas Locales de Salud
6,/26 KDFLHQGRGHOD6DOXGXQSXHQWHSDUDOD3D]
Consideran que los progresos que realice cada pas
QRVyOREHQHFLDQGLUHFWDPHQWHDVXSREODFLyQVLQRTXH
LQXLUiQGHPDQHUDSRVLWLYDDVXVYHFLQRVDWRGDODVXE
regin y a las Amricas en su conjunto.
(QFRQVHFXHQFLDH[KRUWDQDODV$XWRULGDGHVGH6Dlud de los pases que integran la Subregin Andina a:
 5HFRPHQGDU D ORV &XHUSRV 'LUHFWLYRV GH OD 236
206 \ D ORV (VWDGRV 0LHPEUR D TXH SHUVHYHUHQ
y en lo posible incrementen, el apoyo al desarrollo
de los Sistemas Locales de Salud, como tctica para
ORJUDUOD637GHQWURGHODHVWUDWHJLDGH$36
- Presentar ante los foros de las Autoridades de Salud
GHOD6XEUHJLyQSDUDTXHHQWRGDRFDVLyQH[SUHVHQ
HOLQWHUpV\YDORUHVWUDWpJLFRTXHVHFRQHUHDOGHVDUUROORGHORV6LVWHPDV/RFDOHVGH6DOXGSURPRYLHQGRDFWLYLGDGHVFRRSHUDWLYDVHQODViUHDVIURQWHUL]DV
y otras de inters comn.
- Destacar la importancia de la participacin social, la
descentralizacin, intersectorialidad y enfoques tecQROyJLFRVHQODHOHYDFLyQGHOQLYHOGHVDOXGGHORV
SXHEORV\SRUORWDQWRSURPRYHUTXHWRGDVODVDFFLRnes polticas, econmicas y culturales comprendidas
HQ ORV 3DFWRV H ,QLFLDWLYDV TXH XQHQ PXOWL \ ELODteralmente a los Estados que integran la Subregin
Andina, hallen la manera de participar y contribuir a
la causa de la salud de los pueblos.
Y en el Taller sobre Sistemas Locales de Salud
+RQGXUDVGHHQHURGH 
ORV SXQWRV GH FRLQFLGHQFLD LGHQWLFDGRV HQ ODV
propuestas de entendimiento nacional sobre los SILOS
fueron los siguientes:
&RQUHVSHFWRDORV2EMHWLYRV
ORVSDtVHVKDQUDWLFDGRVXFRPSURPLVRGHFRQWLQXDU
realizando esfuerzos para alcanzar la Meta de Salud
SDUD7RGRVHQHO$xR\VHJXLUGHVDUUROODQGR
y perfeccionando la Estrategia de Atencin Primaria en Salud, cuyo elemento tctico operacional ms
importante lo constituye la implementacin y desarrollo de los SILOS para de esta manera, reorganizar y desarrollar los Sistemas Nacionales de Salud
DVHJXUDQGRXQDPD\RUHFDFLDHFLHQFLD\HTXLGDG
del desarrollo de las acciones de salud.
- el desarrollo de los Sistemas Locales de Salud, como
tctica operacional de la Estrategia de Atencin PriPDULD GH VDOXG VH UHDOL]D HQ XQ FRQWH[WR GH FULVLV
HVWUXFWXUDO HQ $PpULFD /DWLQD FX\DV H[SUHVLRQHV
PiVUHOHYDQWHVVRQODGHXGDH[WHUQDODHVFDVH]GH

GLYLVDVODGHYDOXDFLyQODLQDFLyQ\HOGHVHPSOHR
Las polticas de ajuste aplicadas por la mayora de
los pases, est afectando las polticas de desarrollo
social, de las cuales el sector salud es uno de lo ms
perjudicados.
- en tal sentido, una de las precondiciones para un
HIHFWLYRGHVDUUROORGHORV6,/26HVWDUtDDOXGLHQGRD
ODQHFHVLGDGGHFDPELRVHVWUXFWXUDOHVDQLYHOGHO(VWDGRTXHKDJDQSRVLEOHSURFHVRVHIHFWLYRVGHGHVconcentracin y descentralizacin, lo que implica
XQD PRGLFDFLyQ VXVWDQWLYD HQ ORV DFWXDOHV HVWLORV
DGPLQLVWUDWLYRV GH JHVWLyQ GHO GHVDUUROOR QDFLRQDO
en la mayora de los pases representados en esta
reunin.
Con respecto a la concepcin de los SILOS, se mencionan los siguientes aspectos centrales:
&RQVWLWX\HQODXQLGDGWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDGHORV
Sistemas Nacionales de Salud.
- Estn referidos a un espacio-poblacin claramente
GHWHUPLQDGR YLQFXODGR D XQD UHG GH VHUYLFLRV GH
GLVWLQWDFRPSOHMLGDG\FDSDFLGDGUHVROXWLYDFRRUGLnando las instituciones gubernamentales de la seguULGDGVRFLDO\SULYDGDVHQHOGHVDUUROORGHDFFLRQHV
integrales de salud dirigidas a la comunidad y al meGLRDPELHQWHDVtFRPRDODIDPLOLD\DOLQGLYLGXR
- Tienen capacidad para ejercer y ejecutar un grado
importante de delegacin de autoridad y administracin de recursos para la solucin de los problemas
de la salud.
)DFLOLWDQHOGHVDUUROORGHODSDUWLFLSDFLyQVRFLDODPSOLD \ HIHFWLYD TXH LQYROXFUH D OD FRPXQLGDG \ HO
UHVWRGHLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV\SULYDGDVTXHVHUHlacionan directamente con el problema de salud. El
concepto participacin social es usado con distintas
interpretaciones que aluden a participacin comunitaria, participacin popular y participacin social
propiamente dicha, cada una adaptada al espacio poltico del pas en que opera.
 'HVDUUROODQ OD SODQLFDFLyQ \ SURJUDPDFLyQ ORFDO
como un elemento esencial para la organizacin,
GHQLFLyQ\HMHFXFLyQGHODVDFFLRQHVGHVDOXGFRQ
ODQDOLGDGGHDVHJXUDUHOLPSDFWRGHHVWDV

3. Los Distritos de Salud


+HPRVH[SUHVDGRTXHOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD
Salud tambin ha apoyado la estrategia de Distritos de
SaludH[LVWLHQGRSRFDVGLIHUHQFLDVFRQFHSWXDOHVFRQ
los sistemas locales de salud 3DUD ORV REMHWLYRV GH
HVWHWH[WRVHKDDGRSWDGRHVWDGHQRPLQDFLyQSDUDiUHDV
urbanas o rurales que en conjunto conforman un sistema local de salud, especialmente en el caso de grandes

4. La regionalizacin sanitaria...

FLXGDGHVRPHJDOySROLV6HORVKDGHQLGRFRPRXQD
parte del sistema nacional de salud ms o menos autoVXFLHQWH &RPSUHQGH SULPHUR \ SULQFLSDOPHQWH XQD
SREODFLyQ TXH YLYH HQ VX iUHD JHRJUiFD \ DGPLQLVWUDWLYDFODUDPHQWHGHQLGD\DVHDXUEDQDRUXUDO,QFOX\HWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVHLQGLYLGXRVTXHSURYHHQ
atencin de la salud en el distrito, ya sea del gobierno,
GH OD VHJXULGDG VRFLDO QR JXEHUQDPHQWDO SULYDGR \
WUDGLFLRQDO8QVLVWHPDGLVWULWDOGHVDOXGSRUORWDQWR
FRQVLVWHHQXQDJUDQYDULHGDGGHHOHPHQWRVLQWHUUHODcionados que contribuyen a la salud en los hogares,
HVFXHODVOXJDUHVGHWUDEDMRFRPXQLGDGHVDWUDYpVGHO
sector salud y otros sectores relacionados. Incluye la
DWHQFLyQLQGLYLGXDO\WRGRVORVWUDEDMDGRUHVGHODVDOXG
y establecimientos, hasta el hospital de referencia del
SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ\ORVVHUYLFLRVDSURSLDGRV\
otros de diagnstico y de apoyo logstico. Sus elementos componentes necesitan estar bien coordinados por
XQ UHVSRQVDEOH DVLJQDGR D HVWD IXQFLyQ FRQ HO Q GH
juntar todos los elementos e instituciones en un conMXQWR LQWHJUDGR GH VHUYLFLRV GH VDOXG GH SURPRFLyQ
SUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQ
6HUHHUHTXHVHSXHGHFRQFHELUDOGLVWULWRVDQLWDULR
FRPRXQDIRUPDRUJDQL]DWLYD\FRPRPRGHORDVLVWHQFLDODOWHUQDWLYRSRULQWHUPHGLRGHORVFXDOHVVHDUWLFXODQ
diferentes combinaciones tecnolgicas. La naturaleza
GHORVSUREOHPDV\HOSHUOGHQHFHVLGDGHVVRFLDOHVGH
salud deben orientar la eleccin de esas combinaciones
WRPDQGR HQ FXHQWD FULWHULRV WDOHV FRPR XQLYHUVDOLGDG
HTXLGDG UHVROXWLYLGDG DFFHVLELOLGDG HIHFWLYLGDG LQFOX\HQGRHOLPSDFWR\HOFRVWR DFHSWDELOLGDGHWF'H
HVHPRGRODDVLVWHQFLDPpGLFDLQGLYLGXDO FHQWUDOL]DGD
HQODFOtQLFD ODVDFFLRQHVSURJUDPiWLFDVHQVDOXGHQtre otras, compondran modelos asistenciales amplios o
restringidos dependiendo de la situacin local y pueden
ser articulados en el mbito del distrito sanitario. La
concepcin de distrito sanitario como modelo asistenFLDO DOWHUQDWLYR SULYLOHJLD PHQRV OD RUJDQL]DFLyQ GH OD
UHGGHVHUYLFLRVTXHODVDFFLRQHVGHVDOXGPHQRVDOFRQWLQHQWHTXHDOFRQWHQLGRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG,PSOLca analizar el proceso de trabajo en salud indagando soEUHODVQHFHVLGDGHVVRFLDOHVTXHMXVWLFDQODH[LVWHQFLD
de ese trabajo, utilizadas para aprehender y transformar
ODVQHFHVLGDGHVGHVDOXGLQFOXVLYHORVGDxRV\ULHVJRV
Si estas necesidades o problemas de salud mudan en deWHUPLQDGDVFR\XQWXUDV GHQJXHKRPLFLGLRVVXIULPLHQWRSVtTXLFRKDPEUHDQHPLDSRUHMHPSOR VHLPSRQHQ
transformaciones en los procesos de trabajo y en la orJDQL]DFLyQ\JHVWLyQGHODVDFFLRQHVVHUYLFLRV\HVWDblecimientos. Los distritos sanitarios, entendidos como
IRUPDV RUJDQL]DWLYDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG FDSDFHV GH
UHVSRQGHUiJLOPHQWHDQLYHOORFDODQWHPXGDQ]DVHQHO
SHUOVDQLWDULRGHODSREODFLyQDWUDYpVGHFRPELQDFLR-

119

nes tecnolgicas pertinentes, fueron considerados como


XQD DOWHUQDWLYD D ORV PRGHORV DVLVWHQFLDOHV KHJHPyQLFRV\DVHDORVFHQWUDGRVHQODGHPDQGDRIHUWD PRGHOR
PpGLFRDVLVWHQFLDOSULYDGR RORVTXHVHSUHRFXSDQFRQ
las necesidades o problemas del estado de salud de indiYLGXRV\SREODFLRQHV 3DLP
En general los distritos de Salud se basan en la estrategia de atencin primaria, siendo entonces ambas
HVWUDWHJLDVPDQLHVWDPHQWHVLQpUJLFDV&RUUHVSRQGHQD
ODPHQRUGLYLVLyQJHRJUiFRSREODFLRQDO\DGPLQLVWUDWLYDGHQLGDSRUORTXHHQHOFDVRGHXQDPHJDOySROLV
HVWDFRQVWLWXLUtDXQ6,/26\HVWHHVWDUtDGLYLGLGRHQYDULRVGLVWULWRVGHVDOXG\HQHOFDVRGHYDULRVSREODGRV
rurales, cada uno constituira un Distrito y el total un
SILOS.
Se debe destacar muy especialmente que se deben
integrar en el Distrito todas las instituciones o prestaGRUHVLQGLYLGXDOHVGHVDOXGVHDQGHORVVXEVHFWRUHVJXbernamentales, de las obras sociales o seguridad social
\GHOiPELWRSULYDGRSDUDTXHHVWHDOFDQFHVXVYHUGDGHURVREMHWLYRVSDUDORTXHVRQWUDVFHQGHQWDOHVODVWDUHDV
de coordinacin GHORVGLYHUVRVFRPSRQHQWHV
(O'LVWULWRHVODFROXPQDYHUWHEUDOGHOD$36$QLYHO
FRPXQLWDULR WLHQH DFWLYLGDGHV SDUD TXH ORV LQGLYLGXRV
las familias y los grupos mejoren su salud: tambin puede incluir trabajadores de salud de la comunidad. Posee
unidades perifricas o centros de salud, un hospital de
UHIHUHQFLD GHO GLVWULWR DXQTXH D PHQXGR H[LVWHQ RWURV
no gubernamentales, con interrelacin con reas de
educacin, medio ambiente, produccin e industria, etc.
(VWDHVWUDWHJLDWLHQHFRPRYHQWDMDV
6HUXQDXQLGDGJHRJUiFDFRPSDFWD\SRUORJHQHUDO
con posibilidad de acceder a todas sus partes, a menudo en un mismo da.
6HUXQDXQLGDGGHQLGDDGPLQLVWUDWLYDPHQWHTXHVH
repite en todas las regiones del pas.
6HUDGPLQLVWUDGDSRUXQRVSRFRVIXQFLRQDULRVFODYH
lo que facilita el enlace y la coordinacin entre los
representantes locales de las diferentes reas gubernamentales y las ONG asociadas.
- A menudo tiene un ncleo o una ciudad principal que
es el centro de comunicaciones y el comercio, con
ODV FRUUHVSRQGLHQWHV YtDV GH FRPXQLFDFLyQ \ RWURV
VHUYLFLRVLPSRUWDQWHV
6XSREODFLyQHVOREDVWDQWHSHTXHxD KDVWD
KDELWDQWHV SDUDIDFLOLWDUODFRRUGLQDFLyQ\ODJHVWLyQ
GHORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHV

120

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Agente de salud/
familias

Agente de salud/
familias

Agente de salud/
familias

Agente de salud/
familias

Subcentro
Centro II
UNASAD

Agente de salud/
familias

Subcentro
Centro II
UNASAD

Agente de salud/
familias

Mdicos
Salud mental
Obsttricas
Enfermeras
Asistentes sociales
Auxiliares sanitarios

Centro de
salud III/IV

Gobierno y ONG
Participacin
comunitaria
Oficina
de
distrito
de salud

Coordinacin
intersectorial

Hospital
de distrito
o base

Gobierno

Programas

Inmunizaciones
Nutricin

Materno-infantil

Tuberculosis

Medio ambiente Salud escolar

ETS/SIDA

Figura 4.2: Esquema de Distrito de Salud con dependencia externa al hospital (Montreal - Canada)

- Es lo bastante grande como para contar con personal


WpFQLFR\DGPLQLVWUDWLYRHVSHFLDOL]DGR\WLHQHFRPR
problemas:
TXHODHVWUXFWXUDGHPXFKRVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
UHHMDVXIXQFLyQGHPHURVUHFHSWRUHVGHFDVRV
y cuenta con agentes de salud e instalaciones
cuya principal labor clnica consiste en atender
emergencias y problemas de salud raros y de difcil resolucin, con el resultado de un escaln
perifrico descuidado, cuyos agentes carecen de
VXSHUYLVLyQ IRUPDFLyQ \ DSR\R ORJtVWLFR \ XQ
VHJXQGRQLYHO KRVSLWDO DOTXHVHDWULEX\HQGHmasiadas tareas y gasta la mayor parte de sus
UHFXUVRVHQJUDQQ~PHURGHSDFLHQWHVH[WHUQRV
con trastornos primarios.
- TXHODPD\RUSDUWHGHORVGLUHFWRUHVGHVHUYLFLRV
de salud estn dispuestos a responsabilizarse

administrativamente de los centros y agentes


perifricos pero rechazan o ignoran la responsabilidad de dirigir una estrategia de Distrito de
6DOXGFRQVHUYLFLRVLQWHJUDOHVHLQWHJUDGRV\QR
slo para poblacin sino para medio ambiente
LQFOX\HQGRDPELHQWHVRFLDO 
Otras pautas importantes son las dimensiones y
lmites del Distrito y la posicin del Hospital u hosSLWDOHVGHUHIHUHQFLD'LFH1HZHOOTXHQRH[LVWHXQD
dimensin perfecta, puesto que los lmites dependen
GHOWDPDxRGHODSREODFLyQODIDFLOLGDGGHDFFHVRD
HOOD\ODFRQJXUDFLyQGHOD]RQD&XDQGRODSREODFLyQHVUHODWLYDPHQWHSHTXHxDHVGLItFLOMXVWLFDUHO
FRVWRGHXQFHQWURVDQLWDULRGHVHJXQGRQLYHO KRVSLWDO DPHQRVTXHODFRPXQLGDGVHHQFXHQWUHDLVODGD
6LODSREODFLyQHVUHODWLYDPHQWHJUDQGHODLPSRUWDQFLDGHODGHPDQGDSXHGHUHTXHULUXQVHJXQGRQLYHOGH
VHUYLFLRVPD\RU\PiVLPSHUVRQDO(VWRSXHGHWHQHU

4. La regionalizacin sanitaria...

VXVYHQWDMDVHQXQDFLXGDGGHQVDPHQWHSREODGDSHUR
puede hacer difcil u oneroso el contacto entre la gente y ambos escalones en una zona rural de poblacin
dispersa. Los distritos muy poblados, si cuentan con
VXFLHQWH SHUVRQDO SXHGHQ DWHQGHU UHODWLYDPHQWH
ELHQODGHPDQGDGHVHUYLFLRVGHVHJXQGRQLYHO\HPSOHDUDSHUVRQDVHVSHFLDOL]DGDVTXHIRUPHQVXSHUYLVHQ DSR\HQ \ DEDVWH]FDQ DO SHUVRQDO SHULIpULFR 8Q
argumento en contra de los distritos de ese tipo es
TXHODVJUDQGHVDJUXSDFLRQHVGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV
tienden a adquirir un carcter propio en detrimento
de su funcin de apoyo. Hay demasiados hospitales
SURYLQFLDOHV \ FOtQLFRV URGHDGRV GH EDUULRV PLVHUDbles desatendidos.
/RVOtPLWHVDGPLQLVWUDWLYRVGHOGLVWULWRH[LVWHQWHV
han de tomarse en consideracin. La idea de que cada
VHFWRUGHOVHUYLFLRS~EOLFRGHEHWHQHUGLVWLQWRVOtPLWHV
HVDEVXUGDLQFOXVRVLGLHUHQORVFULWHULRVVHFWRULDOHV
HQ FXDQWR DO WDPDxR \ D OD FRQJXUDFLyQ LGHDOHV (O
UHVXOWDGRSRGUtDVHUFDyWLFRVLVHMDUDQXQRVOtPLWHV
para el sector de la salud, otros para el agua y el saneamiento, otros para la polica, etc. La colaboracin
y la respuesta intersectoriales seran difciles. Pese a
ORV DUJXPHQWRV HQ IDYRU GH XQ WDPDxR \ XQD FRQguracin ideales del distrito sanitario, por lo general,
KD\EXHQDVUD]RQHVSDUDDUPDUTXHVXVOtPLWHVGHEHQ
coincidir o ser compatibles con los lmites adminisWUDWLYRV 3XHGH KDEHU GLFXOWDGHV VL HVRV OtPLWHV VRQ
UHVXOWDGRGHDFFLGHQWHVKLVWyULFRVRVLQRUHHMDQLPSRUWDQWHVGLYLVLRQHVVRFLDOHV6LQHPEDUJRSRUORFRmn, los lmites se ajustan a las pautas de transporte
\DODJHRJUDItD\SXHGHQDSURYHFKDUVHLQFOXVRVLORV
WHUULWRULRVHQHOORVFRPSUHQGLGRVWLHQHQTXHGLYLGLUVH
HQXQLGDGHVPiVSHTXHxDVHQIXQFLyQGHORVGLVWULWRV
de salud.
(Q PXFKRV SDtVHV ORV VHUYLFLRV GLVWULWDOHV EDVDdos en la comunidad luchan por ser reconocidos y
obtener recursos frente a la competencia del sistema
KRVSLWDODULR$PHQXGRHOKRVSLWDOUHVXOWDYHQFHGRU
puesto que con frecuencia cuenta con el personal ms
FDOLFDGR\VHHVSHUDGHpOTXHVHRFXSHGHPXFKDV
de las grandes enfermedades potencialmente mortferas.
Los hospitales tienen tambin a su disposicin
PHGLRVGHLQWHUYHQFLyQ\HTXLSRVPiVSHUIHFFLRQDGRV
y, como estn situados en las grandes ciudades, pueGHQ LQXLU FRQ PD\RU IDFLOLGDG HQ TXLHQHV GHFLGHQ
Aunque el distrito puede considerar que esto es injusto, es importante reconocer que ORVKRVSLWDOHVVRQLQdispensables6LQHOPHFDQLVPRGHHQYtRGHFDVRVGHO
distrito al hospital, o los distritos tendran que contar
con importantes recursos especializados, o el sistema
de salud tendra que rechazar o ignorar toda la parte

121

de la tecnologa mdica que, por su propia naturaleza,


ha de tener una base institucional. Los hospitales de
distrito y especializados son el destino ltimo de los
enfermos, de quienes no puede ocuparse el primer niYHO\WDPELpQSXHGHQIDFLOLWDUFLHUWRVVHUYLFLRVFRPR
los de laboratorio y de otra ndole. Lo que se transmite
GHDEDMRDUULEDHQHOVLVWHPDHVHYLGHQWHSHURQRDVt
de arriba abajo. Los intercambios profesionales son
VLQGXGD~WLOHV8QPpGLFRGHOSULPHUQLYHOQHFHVLWD
VDEHU TXp RFXUUH FRQ ODV SHUVRQDV TXH HQYtD DO KRVpital, para tener la posibilidad de corregir sus mtodos, perfeccionar sus aptitudes clnicas e informarse
DFHUFDGHORVQXHYRVIiUPDFRVRWUDWDPLHQWRVTXHFRQ
IUHFXHQFLDOOHJDQDOGLVWULWRDWUDYpVGHODFDGHQDMHrrquica clnica. Ms dudoso es si deben llegar o no
del hospital otros tipos de formacin y apoyo logstico, o si los distritos deben depender directamente de
las autoridades del SILOS o de los hospitales. En el
diagrama de la)LJXUDse esquematiza un distrito
cuya jefatura se ejerce fuera del hospital, una de las
formas que se puede adoptar, no siempre la mejor ni
la ms utilizada, aun cuando es recomendable para diYHUVRVDXWRUHV

Addenda
Reformas esenciales en la Ciudad de Buenos
Aires a partir del ao 2008.
Atencin Primaria y sistema hospitalario,
redes integradas de Servicios de Salud
/D HYROXFLyQ GHO IRUWDOHFLPLHQWR GHVDUUROOR \ H[WHQsin de la estrategia de atencin primaria dentro del
sistema sanitario de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires, ha sido particularmente importante a partir del
DxR
En el Plan Estratgico e Instrumental de Salud
SUHVHQWDGRDOD/HJLVODWXUDHQ1RYLHPEUHGHVH
WHQtDQ HQ FXHQWD OD LQWHJUDFLyQ GH ORV WUHV QLYHOHV GH
DWHQFLyQ GLVFRQWLQXDQGR ODV UHVSHFWLYDV 'LUHFFLRQHV
de Hospitales y de Atencin Primaria, creando la Subsecretara de Atencin Integrada de Salud y las cuatro
UHJLRQHVVDQLWDULDV,QWURGXFtDXQQXHYRPRGHORDVLVWHQFLDO LQWHJUDGR GHQLGR HVWH HQ la forma como se
organizan y combinan los recursos con el propsito
de cumplir las polticas y objetivos de una institucin.
(VWH VH DUWLFXODED FRQ XQ QXHYR PRGHOR GH JHVWLyQ
GHQLGRFRPRla forma en que los administradores del
sistema de servicios de salud administran todos los recursos del sistema con el objeto de lograr las metas
propuestas.

122

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

&RQFUHWDPHQWH HVWDEOHFtD OD FRQFUHFLyQ GH YDULDV


UHIRUPDVHQXQSHUtRGRGHFXDWURDxRV
5(*,21$/,=$&,15HV
 1RUPDWL]DFLyQ GH OD 'RFHQFLD GH *UDGR \ 3RVgrado
 (YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDVHQ6DOXG5HV
 &RQYHQLRFRQOD3URYGH%XHQRV$LUHVUHD0Htropolitana.
*(67,1&/1,&$5HV
 ,QVWLWXWRGH7UDVSODQWHV/H\'LUHFWRULR
'HF
 1XHYR0LQLVWHULRGH6DOXG
 2SWLPL]DFLyQGHO6$0(
 &REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG'HFUHWR
*(67,1325352&(6265HV
 ,QYHVWLJDFLyQ  /H\HV   'HFUHWR
'HFUHWR5HV&RPLWp
&HQWUDOGHeWLFDHQ,QYHVWLJDFLyQ5HV
Auditorio Central del Ministerio

  ,17(51$&,1 325 &8,'$'26 352*5(6,9265HV


 8QLFDFLyQ GH &DUUHUDV \ OODPDGR D &RQFXUVR
SDUD 'LUHFFLRQHV \ 6XEGLUHFFLRQHV (OLPLQDFLyQ
GHORVLQWHULQDWRVSURORQJDGRV'HFUHWR
5HV
 3ULPHU&RQYHQLR&ROHFWLYRGH7UDEDMRGH3URIHsionales de Salud
 $GHFXDFLyQ (VWUXFWXUDV +RVSLWDOHV \ UHDV GH
6DOXG'HFUHWR5HV
/D HVWUDWHJLD GH UHJLRQDOL]DFLyQ HVWXGLDGD SUHYLDmente por los modelos epidemiolgicos Espacial SeFXHQFLDO'LVFULPLQDQWH 6'6 \GH6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRUUHIHUHQFLDOHV *,6 IXHLPSODQWDGDSRUOD
5HVROXFLyQGHOGHHQHURGHFRQODFRQIRUPDFLyQTXHYHPRVHQOD)LJXUD
Se crearon cuatro Direcciones Generales de RegioQHV 6DQLWDULDV LQWHJUDQGR FDGD XQD HOODV D ODV  FRPXQDV HQ ODV TXH VH LED D GLYLGLU SROtWLFDPHQWH HQ HO
futuro, a la Ciudad.

Figura 4.3: Regionalizacin sanitaria de la ciudad de Buenos Aires

4. La regionalizacin sanitaria...

123

Figura 4.4: Marco estratgico de la regionalizacin

A partir de la creacin de la Subsecretara referida, se


OOHYyDGHODQWHXQ3ODQGHLPSODQWDFLyQGHXQD5HGLQWHJUDGDGH6HUYLFLRVGH6DOXGSDUDFDGD5HJLyQ\SDUDWRGR
el sistema de la jurisdiccin.
Las reformas subsiguientes en atencin primaria se
VLVWHPDWL]DQHQOD)LJXUD
Las reformas esenciales paralelas y articuladas para
ODUHGGHVHUYLFLRVUHDOL]DGDVHQORVKRVSLWDOHVTXHFRQYHUJtDQHQODVreas de salud, se pueden sintetizar en la
)LJXUD
Se tomaba en cuenta el enfoque de salud poblacional,
ODYLVLyQVLVWpPLFDHOHQIRTXHHQODLQWHJUDFLyQ\FRRUGLQDFLyQGHVHUYLFLRVODFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQFHQWUDGD
HQODSHUVRQDXQQLYHODGHFXDGRGHDXWRJHVWLyQ\JHVWLyQ
clnica, la seguridad de los pacientes y trabajadores de la

salud y la orientacin a resultados y la rendicin de cuenWDVHYLGHQFLDVUHFRPHQGDGDVSRUOD236


 Atencin Integrada de Salud
'HFUHWR\
5HVROXFLyQ-HIHVGHUHDVGH6HUYLFLRV\GH&HQWURVGH6DOXG
Plan de segunda apertura con integracin de efecWRUHVGHSULPHU\VHJXQGRQLYHO
5HODFLRQD HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ &HQWURV GH
6DOXG0pGLFRVGH&DEHFHUD&HQWURV0pGLFRV%DUULDOHV\(TXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRV FRQHOVHJXQGR
QLYHOGHDWHQFLyQ KRVSLWDOHVJHQHUDOHV\GHQLxRV 
(VWRSHUPLWHRSWLPL]DUORVWXUQRVVLQHVSHUDVLQQHFHVDULDV\DWHQGHUHQWLHPSR\IRUPDDORVSDFLHQWHV

124

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 4.5: Marco estratgico del Sistema de Servicios de Salud

Una red o sistema integrado de salud permite que las


personas resuelvan problemas de salud de diferentes
complejidades, cooperativa y consensuadamente en
diferentes establecimientos; un mismo proceso clnico por una enfermedad cualquiera tiene etapas que
se desarrollan en el primer nivel y etapas en que las
personas son derivadas a especialidades, ya sea en
forma ambulatoria u hospitalizada. El proceso clnico es entonces la gua de la gestin en red y permite
distinguir redes entre establecimientos, o redes de
redes que conectan procesos al interior de un mismo
establecimiento de salud. Las normas de referencia
y contrarreferencia, as como protocolos y guas clnicas, deben ser diseadas mirando la continuidad
XLGDGHGLFKRVSURFHVRV
 Gestin ClnicaGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG
5HVROXFLyQ
Capacitacin para la instrumentacin de la reIRUPDDOSHUVRQDOGHFRQGXFFLyQGHKRVSLWDOHV\
centros de salud
/D JHVWLyQ FOtQLFD SHUPLWH XQD PHMRU JHVWLyQ
FRQGXFFLyQ\DGPLQLVWUDFLyQGHORVKRVSLWDOHV\
FHQWURVGHVDOXGLQYROXFUDQGRDORVVHUYLFLRVHQ
ODUHVSRQVDELOLGDGGHOPDQHMRGHUHFXUVRVKXPDQRV\PDWHULDOHV
Implica una administracin basada en las necesiGDGHVGHORVFLXGDGDQRV\HOPHMRUDPLHQWRGHOD
calidad de las prestaciones.
Se debe entender como autogobierno clnico
como la corresponsabilidad de los equipos clnicos

(metas de produccin y calidad, versus recursos),


para la agregacin de valor a travs de mejoras
constantes de sus procesos, en un contexto de interdependencia y cooperacin entre los distintos
equipos y de estos con otros establecimientos y dispositivos (lgica de sistemas integrados).
 *HVWLyQSRU3URFHVRV
5HVROXFLyQ
&DPELR HVWUDWpJLFR HQ OD RUJDQL]DFLyQ KRVSLWDODULD WDQWR GHQWUR GH XQ KRVSLWDO FRPR HQWUH
YDULRV KRVSLWDOHV UHODFLRQDQGR ORV SURFHVRV GH
DWHQFLyQDORVSDFLHQWHVGHXQDPDQHUDPiVHFLHQWH\UDFLRQDO
(QHVWHVHQWLGR\DVHKDFRPHQ]DGRFRQHO&RPSOHMR+RVSLWDODULR6XUDVRFLDQGRORV+RVSLWDOHV
0RQRYDOHQWHV 0XxL] 8GDRQGR \ )HUUHU <D VH
FXHQWDFRQHO3ODQ0pGLFR\HO3ODQ$UTXLWHFWynico.
$SR\DGRSRUOD$00687(&%$\OD)HGHUDcin de Profesionales
 (YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDV
5HVROXFLyQ
6H KDFtD QHFHVDULR OD (7(6 FRPR KHUUDPLHQWD
GHDSR\RHQHOPHMRUDPLHQWRGHODJHVWLyQVDQLWDULD SDUD HO DVHVRUDPLHQWR HQ LQFRUSRUDFLyQ
GRQDFLyQ FRQGLFLRQHV GH XWLOL]DFLyQ XVR UDFLRQDO\DGTXLVLFLyQGHWHFQRORJtDVDSURSLDGDV
siendo uno de los ejes esenciales en las polticas
de salud.

4. La regionalizacin sanitaria...

 &UHDFLyQGHO3URJUDPDGH(YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDVTXHDOFDQ]DDSURFHGLPLHQWRVPHGLFDPHQWRV
\GLVSRVLWLYRV\DHTXLSDPLHQWRVDQLWDULR
 Cobertura Portea de Salud
'HFUHWR5HJODPHQWDULR
0HGLDQWH OD /H\  VH FUHy OD &R36 FRQ HO
REMHWR GH JDUDQWL]DU HO GHUHFKR GHO DFFHVR D OD
FREHUWXUDLQWHJUDOSHUVRQDOL]DGD\JUDWXLWD\OD
DWHQFLyQGHODVDOXGMHUDUTXL]DQGRHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
 (OEHQHFLRDOFDQ]DDWRGRVORVKDELWDQWHVTXHQR
SRVHDQ FREHUWXUD GH VDOXG GH QLQJXQD tQGROH \
acrediten su residencia en la Ciudad Autnoma
de Buenos Aires.
 Abarca el sistema de atencin mdica desconcenWUDGDFUHDGDSRUHO'HFUHWR
 $FUHGLWDFLyQIHKDFLHQWHGHUHVLGHQFLDKDELWXDO\
SHUPDQHQWHHQHOiUHDSURJUDPiWLFD

(OLPSDFWRGHHVWDVUHIRUPDVSHUPLWLyOOHYDUDGHODQte la red integrada de servicios de saludDUWLFXODQGR


UPHPHQWH ORV KRVSLWDOHV HVSHFLDOL]DGRV WHUFHU QLYHO  ORV KRVSLWDOHV JHQHUDOHV VHJXQGR QLYHO  \ ORV
FHQWURV GH VDOXG \ DFFLyQ FRPXQLWDULD PpGLFRV GH
FDEHFHUD FHQWURV PpGLFRV EDUULDOHV SULPHU QLYHO 
FRQODVOtQHDVWUDQVYHUVDOHVGHSURJUDPDV\UHGHVGH
VHUYLFLRV (O VLVWHPD GH DWHQFLyQ PpGLFD GH (PHUJHQFLD\HO3URJUDPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG
se incorporaron estratgicamente a esta concepcin.
5HFRUGDPRVTXHVHGHQH5HGHVLQWHJUDGDVGH6HUYLFLRVGH6DOXGcomo una red de organizaciones que
presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de

VDOXGHTXLWDWLYRVHLQWHJUDOHVDXQDSREODFLyQGHQLda, y que est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud de
la poblacin a la que sirve.
(O SUy[LPR SDVR HV OD VXSHUDFLyQ GH OD VHJPHQWDcin y fragmentacin, en el caso de nuestro pas, de los
diferentes sistemas de las diferentes jurisdicciones, y de
ODH[LVWHQFLDGHXQVLVWHPDS~EOLFRSULYDGRGHODVHJXridad social, del PAMI y de las ART, tratando de inteJUDUORVDXQD~QLFDUHGGHVHUYLFLRV/RVDGHODQWRVHQOD
Ciudad en estos aspectos es lento, muy relacionado a la
jurisdiccin nacional, pero se han logrado importantes
DYDQFHV +RVSLWDOHV GH *HVWLyQ 'HVFHQWUDOL]DGD &RQYHQLRV,QWHUMXULVGLFFLRQDOHV 
(VWD H[SHULHQFLD FRLQFLGH VXVWDQFLDOPHQWH FRQ ODV
recomendaciones de la Organizacin Panamericana de
la Salud; se pretende un hospital en la lgica de las Redes Integradas de Servicios de Salud, un nuevo modelo asistencial traducido en cambios no fciles en la
manera en que pensamos, actuamos y convivimos; se
requiere un modelo de organizacin y gestin diferente
al de un establecimiento autnomo que no tiene compromisos compartidos con otros establecimientos, con
el objeto de lograr mancomunadamente ciertas metas e
impactos en una poblacin determinada.
La siguiente Tabla compara los atributos esenciales
en modelo de atencin y gestin, propuestos por la OPS
HQHO\ODVUHIRUPDVHVHQFLDOHVUHDOL]DGDVHQQXHVtro sistema de salud, en ese mismo sentido.

Tipo

RED

HOSPITAL

Reforma Esencial en la
Red de la CABA

Planicacin en
Red

Denicin desde la red de las


carteras de servicios, sistemas
de referencia y contrarreferencia,
sistemas de retroalimentacin,
control de gestin y
nanciamiento.

Estrategia alineada con


las necesidades de la
poblacin de la red.

Anlisis de la situacin
de salud con base
geodiscriminante.

Los hospitales son parte de un


sistema proveedor de servicios,
estructurados en torno a una
poblacin y territorio a cargo
denidos.

El Hospital tiene
autonoma de gestin,
pero la red dene el
tipo de actividades,
nivel de complejidad
y especialidades en
atencin abierta y
cerrada, incluida la
atencin de urgencia.

Implantacin de
la estrategia de
Regionalizacin
Resolucin MS 31/08.

Poblacin y
Territorio

125

(contina en pgina siguiente)

126

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Atencin
integrada

Atencin
Primaria de
Salud
(perspectiva de
primer nivel de
atencin, de las
cuatro
determinadas
por Vuori)

Gobierno
corporativo

Competencias

Financiamiento

Diversos tipos de
establecimientos de distinta
propiedad y dependencia
prestando organizada, integrada
y cooperativamente servicios
de promocin, prevencin,
diagnstico, tratamiento, gestin
de enfermedades, rehabilitacin
y cuidados paliativos, en forma
armnica con las acciones de
salud pblica que se ejecutan
sobre las personas y el medio
ambiente de dicho territorio
Un primer nivel
multidisciplinario de cobertura
universal altamente resolutivo,
desde donde se modulen
y coordinen los procesos
asistenciales integrados,
asegurando que las acciones
se desarrollen en los lugares
correctos, dotados de las
competencias necesarias y de la
tecnologa apropiada

Estructuracin de
procesos asistenciales
en trminos de agregar
valor a usuarios
de la red; procesos
clnicos diseados
y ejecutados en red.
Descentralizacin
interna: Gestin Clnica
Atencin segn
necesidad de cuidado de
los usuarios
(Atencin Progresiva)

Foco en Atencin
ambulatoria

Se hace necesario que las redes


implementen consejos directivos.

Se hace necesario
que los hospitales
implementen consejos
directivos.

Para conocer necesidades y


expectativas de la personas
usuarias
Para co-construir protocolos
de atencin y denicin de
carteras de servicios de los
establecimientos y reglas de
trabajo para que los procesos
asistenciales se organicen
y ejecuten integrada e
integralmente
Fortalecer mbitos tales
como el fomento de la salud
y la anticipacin del dao, la
integracin de los procesos
centrados en las personas como
sujetos de derechos, y basados en
la atencin de primer nivel

Para articular procesos


asistenciales, logsticos
y de mantenimiento
de manera integrada y
cooperativa (economas
de escala)
Competencias para dar
soporte a una gestin
clnica organizada en
torno a procesos y
enfocada al desempeo
Para concordar
y ejecutar metas
sanitarias, organizando
ecientemente procesos
clnicos y de soporte
Para adaptarse a
requerimientos de la red
y de sus usuarios
Competencias para la
mejora continua

Financiamiento adecuado

Incentivos nancieros
alineados con las metas
de la red

Implantacin de la
Gestin Clnica
Resolucin MS 1554/09
Gestin por Procesos
Resolucin MS 2746/10
Internacin por Cuidados
Progresivos
RES MS 857/12

Nueva estructura de
RRHH, infraestructura
y equipamiento de los
Centros de Salud y
Accin Comunitaria
Decreto 1134/09
Decreto 414/10
Decreto 281/10

reas Locales de Salud


en 15 comunas y con 12
hospitales generales de
referencia RES 1304/11 Y
RES 947/12
Comisin de Gestin
Clnica Res. MS
1554/09
Consejos Regionales y
Locales de Salud Art. 30
y 31/Ley Bsica de Salud

Direcciones de
Redes y Programas,
Docencia, Investigacin,
Emergencias, Salud
Mental y
Evaluacin de
Tecnologas en Salud
Resolucin MS 2066/09
Convenio por el rea
Metropolitana 2008
Tablero de Comando
para metas sanitarias
(Jefatura de Gabinete de
Ministros )

Hospital de Gestin
Descentralizada
(ASI)
(contina en pgina siguiente)

4. La regionalizacin sanitaria...

Gestin integrada de
los sistema de apoyo
clnico, administrativo y
logstico
Gestin basada en
resultados
Servicios de urgencia
hospitalarios
que reciban
mayoritariamente
emergencias de
personas, cuyo
problema de salud no
pudo ser resuelto en el
primer nivel de atencin
y que una proporcin
importante de las
consultas de emergencia
sean derivaciones de
la propia atencin de
primer nivel.

Gobernanza

Un sistema de gobernanza nico


para toda la red
Participacin social amplia
Accin intersectorial y abordaje
de los determinantes de salud y
equidad

Coordinacin
y continuidad
asistencial

Organizar los procesos del


segundo nivel, desde el primer
nivel de atencin, teniendo
como centro al usuario,
implica sistemas de referencia y
contrarreferencia que han sido
construidos participativamente
en red, que estn vigentes
en el cotidiano convivir el
establecimiento.

Sistemas de
informacin
clnica y de
gestin

Para la red

Para los hospitales y


Centros de Salud

Sistema SIGEHOS
Turnos telefnicos

Gestin
estratgica

Gobernanza de la Red

Alta direccin del


hospital, las funciones
de calidad, auditora,
control de gestin y
sistemas de informacin
gerencial, apoyo tico,
docencia, innovacin y
desarrollo

Unicacin de carreras
y llamado a concurso
para Direcciones y
Subdirecciones Decretos
86/11 Res. 337 314
514/11
Directores Generales de
Regin
Coordinadores de Areas
de Salud

Gestin de las
personas por
competencias

Un modelo de redes integradas


requiere una gestin de las
personas por competencias, es
decir, aquellos conocimientos,
habilidades y capacidades
humanas observables y medibles
en la prctica, necesarias
para conseguir un desempeo
excelente en un contexto
de integracin. Gestin por
competencias es la gestin de las
capacidades de los profesionales
y tcnicos con el objeto de
asegurar un desempeo de
excelencia en el sentido de las
necesidades de la red.

Capacidad
organizacional para
instalar un modelo de
gestin descentralizado
del talento, basado en
valores, que instalen
las competencias
requeridas por la
organizacin, capacidad
de innovar y un clima
laboral propicio para el
desarrollo integral de las
personas

Evaluacin anual de todo


el personal del sistema
pblico de salud

Docencia e
Investigacin

El entorno de la docencia e
investigacin tiene el riesgo
de modelar profesionales,
cuyo objeto de trabajo se
reduce al manejo experto de
la enfermedad individual, con
poco inters y compromiso con
las determinantes sociales de los
problemas de salud.

La diversicacin de los
espacios de aprendizaje
e investigacin que hoy
se concentran en los
hospitales es clave para
mejorar la comprensin
de la realidad sanitaria.

Normatizacin de la
Docencia de Grado
y Posgrado y de la
Investigacin en Salud
Leyes 3301/3302
Decreto 1163/09
Decreto 58/11
Resolucin 485/11
Resolucin 716/11

Direcciones Generales de
Regiones Sanitarias
Consejos de participacin
regional y local
Comunas

Cobertura Portea de
Salud
Decreto 642/09

127

Sistema de efectores de servicios de salud


comunitaria de complejidad ascendente

Hospitales generales Centros de salud


y accin comunitaria Centros mdicos
barriales Mdicos de cabecera
6LQOXJDUDGXGDVODFROXPQDYHUWHEUDOGHODHVWUDWHJLD
GHUHDV3URJUDPiWLFDVHVXQDHFLHQWHRUJDQL]DFLyQGH
ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQFRQFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWH\
que asegura una oportuna referencia/contrarreferencia.
3RUORPHQRVGHVGHODGpFDGDGHOGLYHUVRVWUDEDMRV
GH LQYHVWLJDFLyQ HQ VHUYLFLRV KDEtDQ DGYHUWLGR TXH XQ
JUDQ SRUFHQWDMH GH ODV DFWLYLGDGHV GH SUHYHQFLyQ SULPDULD SURPRFLyQ\SURWHFFLyQGHODVDOXG VHFXQGDULD
GLDJQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR  \ WHUFLDULD UHKDELOLWDFLyQ 
VHSRGUtDQUHVROYHUPiVHFD]PHQWHIXHUDGHORVJUDQdes hospitales, ms cerca de la poblacin, con mejor
impacto y resultado en trminos de salud, y a un mucho
menor costo.
(QODH[SHULHQFLDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV\
en un primer momento, se crearon unos pocos Centros
GH6DOXGGHVGHHOQLYHOFHQWUDODSURYHFKDQGRUHFXUVRV
ItVLFRV\DH[LVWHQWHV
Como sabemos, el Centro de Salud Integral es la
estructura funcional y fsica en la que se desarrollan las
DFWLYLGDGHVSURSLDVGHOD$36HQORVWHUUHQRVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQDVLVWHQFLDFXUDWLYD\UHKDELOLWDFLyQ\
reinsercin social, as como en el de las acciones comuQLWDULDV 0DUWtQ=XUUR (VXQWLSRGHRUJDQL]DFLyQTXHDFW~DVREUHXQDFRPXQLGDGGHQLGDJHRJUiFDPHQWHDXQTXHHOWDPDxRGHHVWDSREODFLyQ\HOWLSR
GHVHUYLFLRVSUHVWDGRVKD\DVLGRPX\YDULDEOH
'LFH /ySH])HUQiQGH] TXH HQWHQGLHQGR TXH OD YLsin social de la medicina tiene antecedentes muy claros

en la poca clsica, que se suelen iniciar a mediados del


siglo XIX con las preocupaciones de los reformadores
VRFLDOHVTXHHQIUHQWDURQODVFRQVHFXHQFLDVGHODUHYROXcin industrial. La poltica es la medicina en gran escala
HVXQDIUDVH9LUFKRZTXHVLQWHWL]DHVWDYLVLyQ(QHOVLJOR
que transcurre entre estas primeras propuestas reformadoras y la II Guerra Mundial discurre el primer ciclo de
la historia de los Centros de Salud. En concreto entre los
DxRV\VHSURGXFHDDPERVODGRVGHO$WOiQWLFR
HVWHSULPHUPRYLPLHQWRGHORV&HQWURVGH6DOXG
(Q (XURSD IXQGDPHQWDOPHQWH HQ HO 5HLQR 8QLGR
VH SURGXFH HQ  XQD SULPHUD IRUPXODFLyQ GHQLGD
del concepto de centro de salud integrado por Lord
'DZVRQRI3HQQHQHO,QIRUPHGHOFRQVHMRFRQVXOWLYR
VREUH VHUYLFLRV PpGLFRV \ DQHV 6H SODQWHD OD FRQYHQLHQFLD GH OD UHDOL]DFLyQ GH DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDV
IXVLRQDGDVFRQODVGHWLSRFXUDWLYRHQODDVLVWHQFLDSULPDULD 3DUHFH TXH ODV LGHDV SODQWHDGDV QR WXYLHURQ XQ
JUDQp[LWRHQORVDxRVVXFHVLYRVHQ(XURSD2FFLGHQWDO
quiz, como plantea Roemer, debido a la fuerza poltica
de la prctica mdica particular. No obstante, se mantiene el inters por la propuesta de centros de salud, poQLpQGRVH HQ PDUFKD HQ  HQ HO GLVWULWR ORQGLQHQVH
GH 3HFNKDP XQD QXHYD H[SHULHQFLD GRQGH VH HQIDWL]D
la orientacin hacia la promocin de la salud y se reODWLYL]DODLPSRUWDQFLDGHODDWHQFLyQDOWUDWDPLHQWRGH
HQIHUPHGDGHVPRGLFiQGRVHODLGHDGH/RUG'DZVRQ
,QWHUUXPSLGDODH[SHULHQFLDGH3HFNKDPSRUOD*XHUUD
0XQGLDO SURVLJXH QR REVWDQWH KDVWD HO DxR  (Q
este primer ciclo se produce en Asia y frica la instauUDFLyQGHGLYHUVDVLQLFLDWLYDVGHFHQWURVGHVDOXGGLULgidos fundamentalmente a poblaciones rurales, y auspi-

130

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

FLDGRV\QDQFLDGRVSRULQVWLWXFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHV\
agencias de cooperacin.
(OFDVRGH((88HVWXGLDGRSRU5RVHQHQVXDUWtFXlo El auge y cada de los centros de salud de barrio,
es quiz el que mejor puede ubicarnos en las caracteUtVWLFDVGHHVWHSULPHUFLFORGHOPRYLPLHQWRGHORVFHQtros de salud. Se entenda al Centro de Salud como una
forma de coordinacin entre agencias, integracin entre
ORSUHYHQWLYR\ORFXUDWLYRODHVSHFLDOL]DFLyQRQROD
participacin de la gente, etc. era diferente de ciudad
DFLXGDG\GHH[SHULHQFLDHQH[SHULHQFLD(QJHQHUDO
en este primer ciclo, se puso en marcha la propuesta
entendiendo estos centros de salud como una respuesWDGHEDVHORFDOLQWHJUDGRUGHHVIXHU]RVGLYHUVRVFRQ
XQDRULHQWDFLyQEiVLFDPHQWHSUHYHQWLYD\GLULJLGRVREUH
WRGRDVHFWRUHVGHVIDYRUHFLGRVGHODVRFLHGDG
El segundo ciclo comienza luego de un cambio
ideolgico en Salud Pblica, ms relacionado con la
especializacin, la alta tecnologa y el biologicismo, en
GHWULPHQWRGHXQDYLVLyQPiVVRFLDOGHODPHGLFLQD\ODV
otras ciencias de la salud, que desplaz a los centros de
salud. Pronto los profesionales de salud plantean una
orientacin de tipo comunitario, esto es, sentirse resSRQVDEOHVWDPELpQGHORVTXHQRYDQDODFRQVXOWD3HUR
si el sustrato terico del primer ciclo fue la medicina
social, la de este se basa en la atencin primaria y la
promocin de la salud.
Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar del
Gobierno Canadiense, hizo pblico en 1974 el documenWR$QHZSHUVSHFWLYHRQWKHKHDOWKRIFDQDGLDQVTXH
SXHGHFRQVLGHUDUVHODDSOLFDFLyQSUiFWLFDGHHVWDQXHYD
FRUULHQWHUHQRYDGRUD(O,QIRUPH/DORQGHSURSRQHXQ
conjunto de estrategias para la mejora de la salud de los
canadienses basadas en el anlisis de la realidad, utilizanGRODVFDWHJRUtDVELRORJtDKXPDQDLQXHQFLDVGHO0HGLR
Ambiente y Estilos de Vida y, sobre todo, aportando un
PDUFRSDUDODDFFLyQHQVDOXG +HDOWKHOGFRQFHSW TXH
VREUHSDVDDORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVHLQFOX\HDWRGRVORV
sectores sociales implicados.
/XHJRVHUiQ$OPD$WD\2WWDZD DxRV\UHVSHFWLYDPHQWH ORVQRPEUHVTXHVLQWHWL]DUiQXQDGHWHUPLQDGD IRUPD GH YHU FyPR VH SXHGH PHMRUDU OD VDOXG
GH ODV FROHFWLYLGDGHV /RV DYDQFHV HQWUH $OPD$WD \
Ottawa pueden sintetizarse en:
x +DFHU PiV H[SOtFLWR TXH OD OXFKD FRQWUD ODV GHVLJXDOGDGHV HQ OD VDOXG GHEH VHU XQ REMHWLYR GH ODV
medidas de salud pblica
x (QIDWL]DUODLPSRUWDQFLDGHODPRGLFDFLyQGHHVWLORVGHYLGD\ODVDFFLRQHVVREUHHOPHGLRDPELHQWH
x &ODULFDU HO LPSRUWDQWH SDSHO GH ODV SROtWLFDV TXH
WLHQHQSRUREMHWLYRH[SOtFLWRODVDOXG
x 0RVWUDUTXHQRVyORSUHFLVDPRVXQRVVHUYLFLRVSULmarios de salud como centro del sistema, sino que

todo l, en su conjunto, debe reorientarse para colaborar a mejorar la salud de la gente


x +DFHU PiV HYLGHQWH OD LPSRUWDQFLD TXH ORV RWURV
VHFWRUHV ORV QR VDQLWDULRV  WLHQHQ SDUD PHMRUDU R
empeorar la salud.
Estos dos ciclos darn origen al concepto actual de
FHQWURV GH VDOXG FRPR LQVWLWXFLRQHV GHO SULPHU QLYHO
de atencin de salud, con planteamientos de trabajo en
JUXSR HQWUH ORV SURIHVLRQDOHV FRQ JUDGRV GLYHUVRV GH
LQWHJUDFLyQHQWUHSUHYHQFLyQ\DVLVWHQFLD\XQDPD\RU
o menor orientacin comunitaria, siendo una de las proSXHVWDV FRQ GHVDUUROOR PiV IXHUWH HQ ORV VHUYLFLRV GH
salud de todo el mundo.
8QRGHORVHOHPHQWRVRUJDQL]DWLYRVPiVFODUDPHQte unido con la idea de centro de salud es el carcter
abierto de esta relacin con la poblacin. Se espera que
ORVFHQWURVQRVHDQLQVWLWXFLRQHVVRUGDVRSDVLYDVHQOR
TXHVHUHHUHDODVSHUVRQDVDTXLHQHVDWLHQGHQ(VWDFRQH[LyQDELHUWDFRQODSREODFLyQHVXQDFDUDFWHUtVWLFDTXH
WLHQHQORVGLYHUVRVFHQWURVHQJUDGRYDULDEOH'HVGHHO
modelo en el que el mdico o la enfermera esperan paVLYDPHQWHTXHYD\DQVXUJLHQGRORVGLVWLQWRVSUREOHPDV
y que las personas decidan acudir en busca de ayuda,
KDVWDODDFWLWXGDFWLYDGHE~VTXHGDGHLQIRUPDFLRQHVGH
problemas fuera de los muros de la consulta: en los domicilios, en los colegios, los lugares de trabajo, etc. se
produce toda una gradacin de cantidad de informacin,
GHWUDEDMRVDQLWDULRGHFRQH[LyQHQODTXHODRUJDQL]Dcin que llamamos centro de salud apuesta claramente porque haya una alta interrelacin con su poblacin
DWHQGLGD(VWHFDUiFWHUGHRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVDOtamente interrelacionada con su poblacin y con actitud
DFWLYD\YROFDGDKDFLDHOH[WHULRUHVXQRGHORVVLJQRV
GHQLWRULRVGHORVFHQWURV
/ySH])HUQiQGH]DGYLHUWHWDPELpQO~FLGDPHQWHTXH
GHQWUR GH ORV SURSLRV VHUYLFLRV VDQLWDULRV ORV FHQWURV
estn conectados tambin con las estructuras adminisWUDWLYDVHVWDUHODFLyQVHPHGLDWL]DHQGRVSHUVSHFWLYDV
x TXHODHVWUXFWXUDGHJHVWLyQVHDHVSHFtFDSDUDDWHQcin primaria. En este caso el centro de salud es
FRQVLGHUDGRFRPRXQDXQLGDGRSHUDWLYD'HVGHXQ
QLYHOFHQWUDOlos cerebros que dirigen sus centros de
salud deben obedecer y realizar los programas que
VHGLVHxDQ
x que la estructura de gestin sea comn para los dos
QLYHOHV GH DWHQFLyQ SULPHU \ VHJXQGR QLYHO  /DV
DGPLQLVWUDFLRQHVLQWHUPHGLDV KRVSLWDOUHJLyQVDQLWDULD GHEHQFUHDUHOHVSDFLRproteger a los centros,
para que estos puedan desarrollar su trabajo, pensndose a s mismos como facilitadoras del trabajo
de los centros de salud.

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

/DVHJXQGDSHUVSHFWLYDHVODTXHREWLHQHODVPD\RUHVYHQWDMDVGHOPRGHORFHQWURGHVDOXG\ODFRKHUHQWH
con la estrategia de atencin primaria de salud, en tanto
SHUPLWHODDGDSWDFLyQFRQPiVH[LELOLGDGDODVQHFHVLdades de salud de sus comunidades.
En nuestro pas, estas primeras instituciones de atencin primaria funcionaron en general como consultorios
H[WHUQRV SHULIpULFRV QR HVWDEDQ XELFDGRV HVWUDWpJLFDmente en las poblaciones de riesgo y era escasa la interGLVFLSOLQD&RQODFRQVWLWXFLyQGHODViUHDVSURJUDPiticas y la descentralizacin de las decisiones resultante,
SURQWRHVWDVLWXDFLyQWHQGLyDUHYHUWLUVHQRVyORFRQHO
crecimiento del nmero de Centros de Salud y Accin
&RPXQLWDULD VLQR FRQ VX PiV HFLHQWH UHJLRQDOL]DFLyQ
VREUHODVSREODFLRQHVREMHWLYRSULRULWDULDV/D7DEOD
H[SRQHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODVSREODFLRQHVGHULHVJRHQ
reas concentradas y la ubicacin de los Centros de Salud. Se estableci un 6LVWHPDGH6HUYLFLRVGH6DOXG&RmunitariaGHQWURGHOFXDOVHGHQtDHOUROGHORV&HQWURV
GH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD &(6$& \ODV8QLGDGHV
GH$WHQFLyQGHOD6DOXG'HVFHQWUDOL]DGDV 81$6$' 

Centros de Salud Comunitaria y


Unidades de Atencin de la Salud
Descentralizadas. Concepto,
funciones y polticas de optimizacin
/RV&HQWURVGH6DOXG&RPXQLWDULD\ODV81$6$'VRQ
LQVWLWXFLRQHV GH VDOXG TXH MXVWLFDQ VX H[LVWHQFLD HQ
que los sistemas sanitarios y la prctica de la medicina
REA

POBLACIN
N

TOTAL
%

lvarez

224 600

Argerich

168 700

Durand

KDQWHQLGRWUDGLFLRQDOPHQWHFDVLFRPR~QLFRREMHWLYROD
enfermedad, y han dirigido sus esfuerzos hacia el perfeccionamiento tcnico de los medios diagnsticos y el
tratamiento de patologas establecidas, prestando poca o
QXODDWHQFLyQDODSUHYHQFLyQGHHVWDVDODSURPRFLyQR
FRQVHUYDFLyQGHODVDOXG\DOGLDJQyVWLFRRSRUWXQRHQHO
perodo prepatognico o precoz.
Con la aparicin de las reas Programticas y, denWURGHHOODVGHORVHIHFWRUHVGHVHUYLFLRVFRPXQLWDULRV
de atencin primaria, esta situacin entra en un proceVRJUDGXDO\SURIXQGRGHUHYLVLyQ\FDPELRHOVLVWHPD
ORFDOKDFRPHQ]DGRDJXLDUODEU~MXODGHORVREMHWLYRV
primordiales desde el norte de la enfermedad hacia el de
ODVDOXG3ROtWLFRVSODQLFDGRUHVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRV\FLXGDGDQRVVRQFDGDYH]PiVFRQVFLHQWHVGHTXH
la funcin principal de un sistema sanitario no radica
H[FOXVLYDPHQWHHQJDUDQWL]DUHOGHUHFKRGHOLQGLYLGXR
enfermo a ser bien asistido y tratado, sino que tambin
y en primer lugar, es la de procurar que no enferme, que
VHPDQWHQJDVDQRDVHJXUDUHQGHQLWLYDVXGHUHFKRD
la salud y considerar a la enfermedad como el resultado
GHXQIUDFDVRHQHOORJURGHHVWHREMHWLYR
7DQWRFRPRHO6LVWHPDGH6HUYLFLRVGH6DOXG&RPXnitaria tiende a lograr el cambio de orientacin del sistema
VDQLWDULRGHVGHHOREMHWLYRGHHQIHUPHGDGKDFLDHOREMHWLYRGHVDOXG\DOPLVPRWLHPSRSRWHQFLDUODFRRUGLQDFLyQ
HQWUHHOVHFWRUVDOXG\DTXHOORVRWURV (GXFDFLyQ0HGLR
Ambiente, Accin Social, Deportes, Mujer y Solidaridad
6RFLDOHWF TXHKDQGHLQWHUYHQLUHQHOSURFHVRGHFRQVHFXFLyQGHXQDFDOLGDGGHYLGDDGHFXDGDGHEHORJUDU
GRUPOS DE EDAD

-1

5-9

10-19

20-64

65 Y +

7,7

3 400

3 350

5,8

2 500

2 500

9 650

13 800

26 200

133 000

35 200

7 400

9 900

19 000

101 500

25 900

344 600

11,8

5 200

5 100

14 900

20 600

38 600

206 800

53 400

Fernndez

478 700

16,4

6 600

6 600

19 200

26 900

56 100

292 000

71 300

Penna

165 400

Piero

239 400

5,6

2 600

2 600

7 600

10 900

20 200

98 200

23 200

8,2

3 750

3 750

10 850

16 300

31 300

138 850

34 500

Pirovano

405 800

13,9

6 200

6 200

18 000

26 000

51 800

240 000

57 600

Ramos
Meja

328 900

11,2

4 400

4 400

12 800

17 200

34 500

201 700

53 900

Santojanni

205 600

7,1

3 450

3 450

9 700

14 850

29 200

118 700

26 350

Tornu

100 300

3,4

1 500

1 500

4 350

6 000

11 500

59 550

15 900

Vlez
Srseld

155 700

5,3

2 300

2 300

6 600

10 250

19 950

91 400

23 000

1 600

1 600

4 500

6 800

13 000

62 500

16 350

43 350 43 350

125 550

179 500

351 350

HOSPITAL

Zubizarreta
TOTAL

106 300

3,6

2 924 000

100,0

131

2-4

1 744 200 436 600

Tabla 5.1: Poblacin estimada por grupos de edad, segn reas programticas de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires

132

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

como premisa fundamental, cambiar la orientacin de sus


SURIHVLRQDOHV/DJXUDGHHVWRVKDGHVHUSRWHQFLDGDHQ
muchos de sus contenidos pero tambin transformada por
completo en otros puntos, para lograr su incorporacin
SOHQD D ORV QXHYRV HOHPHQWRV FRQFHSWXDOHV RUJDQL]DWLYRV\IXQFLRQDOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR(VQHFHVDULRXQ
SURIHVLRQDOHQHOTXHVHXQHQODVFDUDFWHUtVWLFDVSRVLWLYDV
tradicionales en los terrenos del conocimiento y contacto
profundo con la poblacin a su cargo y de la continuidad
de la asistencia prestada, con la mstica y el cambio de
orientacin del sistema.
&RQFHSWXDOL]DGRVORVVHUYLFLRVGH$WHQFLyQ3ULmaria y definida esta, en abono del trabajo intra o
intersectorial que forma parte de la estrategia, debera aclararse que esta es parte del desarrollo socioeconmico de los pueblos y que la salud globalmente depende del mejoramiento de las condiciones
\ODFDOLGDGGHYLGDDOPLVPRWLHPSRTXHFRQWULEXye a estos.
(O 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG &RPXQLWDULD
EULQGDGRSRUODVUHVSHFWLYDVUHDV3URJUDPDDWUDYpV
GH VXV HIHFWRUHV +RVSLWDOHV %DVH&HQWURV GH 6DOXG
81$6$' HVXQFRQMXQWRGHPHFDQLVPRVGHELGDPHQWHVHOHFFLRQDGRV\RUJDQL]DGRVDWUDYpVGHORVFXDOHV

los recursos de infraestructura de salud y los recursos


KXPDQRV VH RUGHQDQ \ HVWUDWLFDQ SRU PHGLR GH XQ
SURFHVRDGPLQLVWUDWLYR\GHODRUJDQL]DFLyQGHODWHFnologa mdica y sanitaria, para ofrecer prestaciones
de salud integradas. Se considera que para que estas
SUHVWDFLRQHV WHQJDQ LPSDFWR HQ HO QLYHO GH VDOXG \
bienestar deben ser accesibles a toda la comunidad sin
H[FHSFLRQHVWHQHUFDOLGDGXQLIRUPH\SURSRUFLRQDUVH
en forma continua e integral, de acuerdo a las necesidades del ser humano.
(O6LVWHPDDXQTXHGLVHxDGRSDUDSURSRUFLRQDUVHUYLFLRV GH VDOXG D WRGD OD SREODFLyQ GHEH FRQWHQHU ORV
PHFDQLVPRVGHH[LELOLGDGDGHFXDGRVSDUD
D $WHQGHUDJUXSRVSULRULWDULRVDWUDYpVGHSURIHVLRnales o tcnicos con capacitacin para la estrategia,
amn de la propia de sus disciplinas
E 5HDOL]DUVXESURJUDPDVSDUDUHVROYHUSUREOHPDVGH
salud de carcter local
F  &RQWHQHU IyUPXODV GH LQIUDHVWUXFWXUD \ GH UHcursos humanos para atender las caractersticas
YDULDEOHVGHODSREODFLyQ\VXFRQFHQWUDFLyQGHPRJUiFD
G %ULQGDUXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDHLQWHJUDOHQHTXLGDG
FRQQLYHOHVDVFHQGHQWHVGHFRPSOHMLGDGDVHJXUDGRV

UNIDADES ESPECIALIZADAS
DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

3
HOSPITAL
DE ESPECIALIDAD

HOSPITALES E
INSTITUTOS
ESPECIALIZADOS

DIRECCIN
GENERAL

NIVELES DE ATENCIN

A PR

UNASAD

CENTRO DE
SALUD
COMUNIT.
TIPO 1

CENTRO DE
SALUD
COMUNIT.
TIPO 2

CENTRO DE
SALUD
COMUNIT.
TIPO 3

RANGOS DE
POBLACIN

3 000
a
6 000

3 000
a
6 000

6 000
a
18 000

16 000
a
36 000

REA DE
UBICACIN

DISPERSA

SUBURBANA SUBURBANA SUBURBANA


Y URBANA
Y URBANA
Y URBANA

HOSPITAL
GENERAL

160 000 a 440 000

1 500 000 a 3 000 000

SUBURBANA
Y URBANA

URBANA

Figura 5.1: Sistema de servicios de complejidad ascendente de atencin integrada de salud - CABA

UNIDADES
ESPECIALES
(SALUD MENTAL)

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

Es decir, los Centros de Salud son slo una parte de


un Sistema de complejidad ascendente en determinada
UHD3URJUDPDSDUDHYLWDUTXHODDWHQFLyQSULPDULDTXH
VHEULQGDUiHQHOORVQRVHFRQYLHUWDHQDWHQFLyQGHVHgunda para ciudadanos de segunda, practicada por profesionales de segunda.
La conceptualizacin bsica del sistema es la siguiente:
/RVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGVHWUDGXFHQHQOD
prctica, en la DJUXSDFLyQHVWUDWLFDGD de recursos
para satisfacer necesidades determinadas, cuya organizacin debe dirigirse hacia la solucin de problemas
HVSHFtFRV\DOORJURGHXQDPi[LPDHFLHQFLDHQOD
SURGXFFLyQ\SUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRV/DRUJDQL]DFLyQGHHVWRVVHUYLFLRVVHEDVDHQHOFRQRFLPLHQWR
de la naturaleza del problema que requiere atencin,
y en el contenido tecnolgico para satisfacer esa necesidad: es decir, en la relacin entre la situacin de
VDOXG\ODFRPSOHMLGDGGHVHUYLFLRVUHTXHULGRVSDUD
atenderla. En este sentido, el establecimiento de un
VLVWHPDGHFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWHGHVGH81$6$'
y CESAC hasta el Hospital Base o especializado, no
consiste solamente en el proceso de catalogar unidades, sino que representa una serie de acciones de reorJDQL]DFLyQJHQHUDOGHVWLQDGDVDDUPDUODHVWUXFWXUD
organizacional actualmente muy inestable con el
QGHDVHJXUDUXQDGHVFRQFHQWUDFLyQGHODDWHQFLyQ
SULPDULD PHGLDQWH XQ VLVWHPD GH QLYHOHV DFFHVLEOHV
en equidad para quienes necesiten dicha atencin, a
WUDYpVGHPHFDQLVPRVGHFRRUGLQDFLyQ\DSR\RHQWUH
ORVQLYHOHVPHQFLRQDGRV
- Su administracin coherente necesita de la conjugacin de una serie de recursos legales, tecnolgicos,
de estructura fsica y humana que, debidamente imSOHPHQWDGRVKDFLDODFRPXQLGDGDWUDYpVGHIRUPDV
SUHGHQLGDVPtQLPDVGHVHUYLFLRVFDSDFHVHQSRtencia de crecer modularmente, permitan un real y
PHGLEOHLPSDFWRHQHOQLYHOGHVDOXG\XQDySWLPD
utilizacin de los recursos que a ella se destinan en
la Ciudad de Buenos Aires.
/DSURJUDPDFLyQHIHFWLYDQHFHVLWDGHDFWLYLGDGHV\
de procedimientos de trabajo profundos, en donde
el equipo interdisciplinario y los agentes de salud
o promotores secundarios y primarios entren desde
un principio en contacto con la familia, conozcan
VXLQWHJUDFLyQVXYLYLHQGD\VXPHGLRDPELHQWH\
dentro del proceso de su atencin sigan su historia
\ FDPELRV HQ HO QLYHO GH VDOXG SDUD HVWDU HQ FRQdiciones de establecer las medidas promocionales,
HGXFDWLYDV \ UHSDUDGRUDV TXH OD IDPLOLD UHTXLHUH \

133

DVt D WUDYpV GH XQ SURFHVR GH FRQWURO \ YLJLODQFLD


permanente, se ejerza una atencin de base familiar
y con apoyo interinstitucional.
(VQHFHVDULRGHQLUXQequipo interdisciplinario ptimo mnimo, quedando para el ajuste situacional
local consensuado las posibilidades de crecimiento,
en el sentido de las necesidades de la poblacin y de
la estrategia de atencin primaria. Cada uno de sus
integrantes debe tener dentro de su incumbencia
SURIHVLRQDORFRPXQLWDULDXQSDSHOGHQLGRSDUDOD
atencin integrada e integral, familiar y comunitaria
FRQHOREMHWLYR\PHWDHQHOVHUKXPDQRVXiUHDVRcial, y su medio ambiente. Este equipo de salud debe
WHQHU GHQLGDV VXV DFFLRQHV SUHFLVDGDV VXV PHWDV
con base en rendimientos promedio, y delineados
sus procedimientos bsicos de trabajo.
Este planeamiento es un factor de trascendencia
SDUD HO GHVDUUROOR GH ORV VHUYLFLRV FRQVWLWX\H OD
esencia de la programacin, la precisin de la cobertura y el instrumento de monitoreo de la marcha
GHORVVHUYLFLRVSRUXQLGDGHVHTXLSRVSHUVRQDV(O
sistema slo adquiere formalidad y capacidad cuando se cuenta con los documentos, manuales, guas
\ODVXFLHQWHSURWRFROL]DFLyQHQODTXHVHSUHFLVHQ
ORVOLQHDPLHQWRV\QRUPDVRSHUDWLYDVPHQFLRQDGDV
- El papel de la comunidad es otro factor de trascendencia para el ptimo funcionamiento de la estrategia; de la adecuada participacin de ella depende
HQPXFKRHOp[LWRGH&HQWURV\81$6$'6XLQcorporacin ha sido un instrumento de difcil aplicacin, que en la prctica tropieza con obstculos
de mltiple naturaleza. Las reas Programticas
GHEHQ GLVHxDU PHFDQLVPRV LQWHOLJHQWHV \ FUHDWLYRV SDUD ORJUDU OD SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG
XQRGHORVPiVLPSRUWDQWHVHVODLQYHUVLyQTXHVH
hace en capacitacin y reciclaje en recursos profesionales y el tiempo ptimo para organizar a dicha
FRPXQLGDGFRQODQDOLGDGGHTXHLQWHUYHQJDHQ
el manejo de los programas y emprenda y ejecute
UHDOPHQWHSRUVtPLVPDREUDVGHEHQHFLRSDUDVX
salud y para el mejoramiento social y de su medio
ambiente.
8QDGHFXDGRDFFHVRDORVVHUYLFLRVVHxDODGRFRPR
una de las caractersticas bsicas del sistema, se
GHEHOOHYDUDFDERDWUDYpVGHODFUHDFLyQGHXQVLVtema de complejidad ascendente, tanto de atencin
primaria como secundaria, en lugares estratgicos
\SODQLFDGDPHQWHXELFDGRV\ORPiVFHUFDQRVTXH
VHD SRVLEOH GHO OXJDU GRQGH WDOHV VHUYLFLRV VH UHquieran. Se debe replantear el primero, segundo y

134

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

WHUFHUQLYHOGHFRPSOHMLGDGFRQIRUPHDFULWHULRVGH
agrupacin poblacional, con cobertura asignada, y
EXVFDUPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ\PRYLOLGDG
(QHOSULPHUQLYHOHO&HQWURGH6DOXG&RPXQLWDULD
GHQLGRFRPRODHVWUXFWXUDIXQFLRQDO\ItVLFDHQOD
TXHVHGHVDUUROODQWRGDVODVDFWLYLGDGHVSURSLDVGHOD
atencin primaria en los terrenos de la promocin,
SUHYHQFLyQDVLVWHQFLDFXUDWLYD\GHUHKDELOLWDFLyQ\
reinsercin social, as como en el de la participacin
comunitaria.
Las funciones del Centro de Salud Comunitaria han
de permitir el planeamiento programado, en la prctiFD GLDULD GH ODV JUDQGHV OtQHDV GH DFWLYLGDG GHVFULWDV
como:
$WHQFLyQSUHYHQWLYD\GHSURPRFLyQGHODVDOXG
* Diagnstico y tratamiento de enfermedades - Rehabilitacin y reinsercin social
* Atencin domiciliaria y urgente
* Vigilancia epidemiolgica
'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
Y de aquellas otras necesarias para el anlisis inicial
\YLJLODQFLDSRVWHULRUGHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHODFRmunidad atendida.
El centro de salud comunitaria como institucin ha
GHGHVHPSHxDUXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODFRRUGLQDFLyQ
intersectorial y en la deteccin de casos y problemas, y
ha de recibir y transmitir las informaciones generadas
en la actuacin sobre los mismos.
/DVIXQFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQTXHKDcen referencia a actuaciones sanitarias programadas soEUHLQGLYLGXRVRJUXSRVGHSREODFLyQHVSHFtFRVRGH
riesgo, deben ser asumidas y desarrolladas primordialmente por el Centro de Salud, integrndolas con las de
carcter asistencial.
/DVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVFXUDWLYDV\
de rehabilitacin y reinsercin social forman el ncleo
bsico sobre el que se asientan e integran las restantes
funciones del Centro de Salud Comunitaria como institucin, y han de estar fundamentadas en actuaciones
programadas y protocolizadas que impliquen la colaboUDFLyQ FRQVWDQWH GH ORV GLVWLQWRV LQGLYLGXRV TXH FRPSRQHQORV(TXLSRV,QWHUGLVFLSOLQDULRV\ORVVHUYLFLRVGH
apoyo. Su desarrollo ha de tener lugar en los mbitos
de atencin de las consultas del Centro, as como en el
domicilio, con posibilidades de comunicacin para la
GHULYDFLyQGHXUJHQFLDV
La programacin asistencial ha de responder a las
necesidades y demandas concretas de la poblacin atenGLGD\HVWDUHVSXHVWDQRKDGHVHUSDVLYDVLQRTXHSRUHO
FRQWUDULRKDGHLPSOLFDUODE~VTXHGDDFWLYDGHORVSUR-

EOHPDVGHVDOXGEDMRXQDSHUVSHFWLYDPXOWLGLVFLSOLQDULD
que integre los aspectos biolgicos con los psicolgicos
y sociales.
,PSOLFDGDV HQ WRGDV ODV IXQFLRQHV \ DFWLYLGDGHV
GHVFULWDV SUHYLDPHQWH ODV GH HGXFDFLyQ SDUD OD VDOXG
han de estar dirigidas de forma principal no a la mera
transmisin de conocimientos e informaciones sobre las
caractersticas de las enfermedades, sino a potenciar la
autorresponsabilidad de las personas y comunidades en
el cuidado de su propia salud.
Aunque todas las actuaciones desarrolladas por el
&HQWUR GH 6DOXG KDQ GH WHQHU XQD YHUWLHQWH HGXFDWLYD
en las asistenciales es donde se establece un contacto
SHUVRQDO\GHFRQDQ]DHQWUHHOSURIHVLRQDOVDQLWDULR\
el paciente para tratar un problema concreto, donde las
SRVLELOLGDGHV GH LQWHUYHQFLyQ SRVLWLYD \ HFD] HQ HVWH
terreno son mayores.
El Centro de Salud es el mbito institucional en el
que ha de producirse la participacin comunitaria de
base en las tareas del sistema sanitario, y por ello han
GHVHUDGHFXDGDPHQWHSURPRYLGDV\SRWHQFLDGDVWRGDV
ODVDFWLYLGDGHVGLULJLGDVDHVWHREMHWLYRHVHQFLDOVLQHO
FXDO QR HV SRVLEOH UHDOL]DU XQD YHUGDGHUD$WHQFLyQ GH
OD6DOXGQLFRQVHJXLUODPi[LPDDGDSWDFLyQGHO&HQWUR
a las necesidades concretas de la poblacin atendida y
su consideracin como una estructura propia de la comunidad.
/DVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVGH'RFHQFLDH,QYHVtigacin han de desarrollarse en el Centro de Salud,
de acuerdo a programas preestablecidos que contemplen aspectos de formacin continua y de pre y posJUDGRDVtFRPRRWURVGHLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD\HSLdemiolgica relacionados tambin, al igual que todos
los anteriores, con las necesidades y caractersticas
concretas de la situacin de salud de la comunidad
atendida.
3DUDODSXHVWDHQPDUFKDGHODVDFWLYLGDGHVGRFHQWHV
en general y en particular de las dirigidas a pregraduaGRVHVQHFHVDULDODH[LVWHQFLDGHPHFDQLVPRVGHFRRUdinacin funcional con las facultades correspondientes.
En este sentido, y de forma parecida a lo que sucede con
los hospitales que hoy realizan docencia de pregrado,
es preciso considerar la incorporacin de determinados
&HQWURVGH6DOXGDODHVWUXFWXUDGRFHQWHXQLYHUVLWDULD
y con ella la de los profesionales de los mismos para
impartir los elementos tericos y prcticos propios de
la estrategia.
La gestin de los recursos sanitarios correspondientes al mbito de actuacin del Centro de Salud y la
FRRUGLQDFLyQ IXQFLRQDO FRQ ORV RWURV QLYHOHV GH OD UHG
sanitaria son funciones que ha de asumir aquel como
institucin con recursos propios y que acta como puerWDGHHQWUDGDGHOVLVWHPD(YLGHQWHPHQWHHO&HQWURKD

135

DE DECISIN

PARTICIPACIN EN EL PROCESO

REA PROGRAMTICA

APOYO LOGSTICO

APOYO LOGSTICO

PROMOCIN Y APOYA PARA LA

ORGANIZACIN DE COMUNIDADES

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

ORGANIZACIN DE LA COMUNIDAD PARA LA SALUD

Figura 5.2: Modelo global de niveles de complejidad para las estrategias de atencin primaria y reas programticas

GH UHVSRQGHU D ODV OtQHDV GH SURJUDPDFLyQ GLVHxDGDV


para el conjunto del rea en que est incluido, pero no
por ello ha de dejar de tener un grado importante de
autonoma en la gestin de sus recursos, que le permita
GDUXQDUHVSXHVWDH[LEOH\HFLHQWHDODVQHFHVLGDGHV
concretas de la comunidad a la que atiende. En el terreno de la coordinacin funcional, el Centro de Salud es
HOHMHDOUHGHGRUGHOTXHKDQGHFDQDOL]DUVHORVXMRVGH
GHPDQGDGHVHUYLFLRVKDFLDRWUDVSDUWHVGHOVLVWHPDDVt
FRPRODFRQH[LyQGHORVGLVWLQWRVSURJUDPDVGLVHxDGRV
para el conjunto del rea sanitaria a la que pertenece a
WUDYpVGHVXSUHVHQFLDDFWLYDHQORViPELWRVGHGHFLVLyQ
de la misma.

- En este sistema importa asimismo el tipo de planta fsica para las instituciones de salud que han de
operar, as:
 $ QLYHO WHUFLDULR \ VHFXQGDULR VH GLPHQVLRQDQ
Hospitales Generales y Hospitales Especiali]DGRV FRQVLGHUDQGR HO Q~PHUR GH FDPDV VXFLHQWHVSDUDDWHQGHUHFD]\HFLHQWHPHQWHDOD
poblacin referida.
(QHOPLVPRVHQWLGRDQLYHOSULPDULRVHQHFHsitan unidades que tengan caractersticas arquiWHFWyQLFDV TXH UHHMHQ IXQFLRQDOLGDG DGHFXDda y presentacin digna, con plantillas tipo y
cuadros bsicos de equipo preestablecidos, que
SHUPLWDQFRQEDMRFRVWRRSHUDWLYRVXUHSURGXF-

136

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

reas sin servicios de salud


y sin agentes sanitarios
institucionales
Atencin tradicional
reas sin servicios de salud
y con promotor, agente sanitario,
etc., trabajando a demanda
rea sin servicios de salud
y con promotor o agente sanitario
con visita domiciliaria
sistematizada y programada
rea con Centro de Salud
trabajando a demanda, con
auxiliar y/o enfermera
rea con Centro de Salud
con promotor o auxiliar sanitario,
trabajando en visita domiciliaria
sistematizada y programada
rea con hospital
trabajando a demanda

rea con hospital ms


promotor o agente sanitario
trabajando en visita
domiciliaria sistematizada
y programada
rea con Centro de Salud
y hospital trabajando a demanda e
independientes
rea con promotor o agente sanitario
trabajando en visita domiciliaria
sistematizada y programada
Centro de Salud y hospital con interrelacin

Lo anterior adicionado con


trabajo interseccional coordinado

Figura 5.3: rea de complejidad en la Planicacin de la Atencin Primaria de la Salud y reas Programticas

cin sistemtica hasta alcanzar el nmero requerido. A manera de ejemplo, y considerando


TXHODGHQLFLyQGHODHVWUXFWXUDGHXQ&HQWUR
GH 6DOXG GHVGH XQ SXQWR GH YLVWD DUTXLWHFWynico o de dotaciones, debe ser el resultado del
anlisis de las caractersticas o necesidades y
disponibilidades concretas de su mbito de acWXDFLyQVHH[SXVLHURQORVFXDWURWLSRVH[LVWHQWHVHQOD)LJXUD

ORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\ODLQYHVWLJDFLyQ TXH
MXVWDPHQWHVHUiQHQFDUJDGRVGHLPSOHPHQWDU 
Esta estructura podr ampliarse en la medida de las
QHFHVLGDGHV GH OD SREODFLyQ DVLVWLGD SHUR FRQVHUYDQGR
la coherencia con la estrategia de atencin primaria, para
HYLWDU OD FRQVWLWXFLyQ GH XQ SHTXHxR KRVSLWDO OD LQFRUporacin irracional de profesionales o especializaciones
HQFDQWLGDG\FDOLGDGRODHMHFXFLyQGHDFWLYLGDGHVTXH
VHDQODDQWtSRGDGHODORVRItDDTXtH[SXHVWD

- Por ltimo, la estructura del Recurso humano, perIHFWDPHQWH PRWLYDGD \ UHFLFODGD HQ ORV SULPHURV
DxRV FRQ SURJUDPDV GH FDSDFLWDFLyQ DVLVWHQFLD \
rehabilitacin, y luego por el acceso de personal ya
formado en el pregrado para esta estrategia, se considera un factor de trascendental importancia junto a

/RV &HQWURV GH 6DOXG &RPXQLWDULD \ 81$6$'


constituyen el mbito principal donde ha de producirVHODLQWHJUDFLyQUHDOGHODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQ
SUHYHQFLyQDVLVWHQFLDOHVFXUDWLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ
y reinsercin social. Los equipos interdisciplinarios
asumen estas actuaciones globalmente y los distintos

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

profesionales que los forman los ponen en prctica baViQGRVHHQXQDGLYLVLyQIXQFLRQDOGHOWUDEDMRTXHWHQJD


en cuenta sus diferentes aptitudes, actitudes y disponibilidad, con independencia de su situacin jerrquica o
estamental.
- La atencin del medio ambiente es un factor de accin integral en los Centros de Salud. Ha sido dePRVWUDGDODLQWHUUHODFLyQTXHH[LVWHHQWUHHOKRPEUH
y su medio ambiente, y esta relacin ha originado
HO FRQFHSWR HFROyJLFR GH OD HQIHUPHGDG GHQLpQGRVHHVWDFRPRXQGHVHTXLOLEULRHQWUHHOLQGLYLGXR
y el medio fsico, biolgico y social de su entorno.
/RVVHUYLFLRVGHVDOXGLQWHJUDOHVSRUORWDQWRGHEHQ
comprender la promocin del saneamiento bsico a
QLYHO FRPXQLWDULR HO FRQWURO VDQLWDULR \ DPELHQWDO
DQLYHOORFDO\DQLYHOFHQWUDOHOHVWXGLRDQiOLVLV
QRUPDWLYLGDG \ RUGHQDPLHQWR GH ORV IDFWRUHV DPELHQWDOHV TXH SXHGDQ WHQHU HIHFWRV DGYHUVRV HQ OD
salud del hombre.

Descripcin del sistema de


complejidad ascendente en el que se
inscribe la reorganizacin del
primer nivel de atencin
(OVLVWHPDHVWiLQWHJUDGRSRUWUHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
El primero es responsable del tratamiento y seguimiento
de patologas sencillas y de la promocin y proteccin
GHODVDOXGVHDSR\DHQORVQLYHOHVVXSHULRUHVDORVTXH
UHHUHWHPSRUDOPHQWHSDFLHQWHVRVHxDODSUREOHPDVDPELHQWDOHV (Q JHQHUDO ODV DFWLYLGDGHV GHO SULPHU QLYHO
VHHQIRFDQVREUHWRGRHQSUHVHUYDU\FRQVHUYDUODVDOXG
de la poblacin por medio de acciones de promocin,
SURWHFFLyQHVSHFtFDGLDJQyVWLFRSUHFR]\WUDWDPLHQWR
oportuno de padecimientos que se presentan con frecuencia, cuya resolucin es factible mediante una combinacin de recursos simples y poco complejos.
&RUUHVSRQGHQ DO VHJXQGR QLYHO ODV DFWLYLGDGHV GLULJLGDVDODUHVWDXUDFLyQGHODVDOXGDWHQGLHQGRGDxRV
SRFR IUHFXHQWHV \ GH PHGLDQD FRPSOHMLGDG ORV VHUYL-

Participacin
comunitaria
Determinacin
de
autoridades

Programas

Beneficios
esperados

Necesidades
de salud
Medidas de
control e
intervencin
Mesas de
trabajo

Definicin de
la tecnologa
apropiada

Tecnologas

Proceso

Funciones y
actividades
Distribucin
de servicios

CENTROS
DE
SALUD
Humanos
Movilizacin
de insumos
crticos

Presupuesto

Recurso

Fsicos y
materiales
Financieros
Roles del
equipo

Motivacin
del equipo
de salud

Liderazgo

Comportamiento
y desempeo

Comunicacin
Incentivos
Participacin
y supervisin
Apoyo a puestos
y programas

Vinculacin
del centro
de salud

137

Articulacin

Red de
contactos

Relaciones
internacionales
Internacin con
red hospitalaria

Figura 5.4: reas sustantivas de trabajo en centros de salud

138

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

FLRVTXHRWRUJDVRQSURSRUFLRQDGRVDSDFLHQWHVGHULYDGRVGHOSULPHUQLYHO\DORVTXHVHSUHVHQWDQHVSRQWineamente con urgencias mdico-quirrgicas. En lo que


respecta al medio ambiente, se ejerce el control sanitario y de la contaminacin ambiental, con apoyo del
laboratorio.
(O WHUFHU QLYHO HV DTXHO TXH UHDOL]D DFWLYLGDGHV GH
restauracin y rehabilitacin de la salud a usuarios que
presentan padecimientos de alta complejidad diagnstica y de tratamiento que han sido referidos por otros
QLYHOHVGHDWHQFLyQ$QLYHODPELHQWDOVHHMHUFHQDFFLRQHVQRUPDWLYDV\GHPRQLWRUHRGHODFRQWDPLQDFLyQTXH
requieren de tecnologa especializada.
(OPHFDQLVPRGHGLUHFFLyQ\HQODFHDGPLQLVWUDWLYR
GHO VLVWHPD VH LQWHJUD SRU ORV VLJXLHQWHV QLYHOHV MHUiUTXLFRV XQ QLYHO FHQWUDO HVHQFLDOPHQWH QRUPDWLYR GH
SODQLFDFLyQ GLUHFFLyQ \ FRQWURO XQR LQWHUPHGLR GH
DGDSWDFLyQGHQRUPDV\PDQHMRGHSURJUDPDV\VHUYLFLRVHQHOiPELWRGHOUHD3URJUDPiWLFD\HOQLYHOORFDO
UHSUHVHQWDGRSRUORV&HQWURV\81$6$'
Los conceptos bsicos del sistema son, pues, los siguientes:
/RVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGVHWUDGXFHQHQ
ODSUiFWLFDHQODDJUXSDFLyQHVWUDWLFDGDGHUHFXUsos para satisfacer necesidades determinadas, cuya
organizacin debe dirigirse hacia la solucin de
SUREOHPDV HVSHFtFRV \ DO ORJUR GH XQD Pi[LPD
HFLHQFLDHQODSURGXFFLyQ\SUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRV
/DRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGVHEDVDHQHO
conocimiento de la naturaleza del problema a solucionar, la condicin o situacin de salud que requiere atencin y el contenido tecnolgico para satisfacer esa necesidad; es decir, en la relacin entre
ODVLWXDFLyQGHVDOXG\ODFRPSOHMLGDGGHVHUYLFLRV
requeridos para atenderla.
* Por lo tanto, el proceso de establecimiento de un
VLVWHPD HVFDORQDGR GH VHUYLFLRV QR FRQVLVWH VRODmente en el proceso de catalogar unidades, sino que
representa una serie de acciones de reorganizacin
general, destinadas a desconcentrar la atencin de
ODVDOXGPHGLDQWHXQVLVWHPDGHQLYHOHVDFFHVLEOHV
SDUD TXLHQHV QHFHVLWHQ GLFKD DWHQFLyQ D WUDYpV GH
mecanismos de coordinacin y apoyo entre los niYHOHVPHQFLRQDGRV
$ WUDYpV GH XQ SURJUDPD GH DFWLYLGDGHV \ GH SURFHGLPLHQWRVGHWUDEDMRGHQLGRV&HQWURVGH6DOXG
&RPXQLWDULD\81$6$'VHSUHWHQGHORJUDUTXHHO
mdico y el personal del equipo de atencin primaria entren desde un principio en contacto con la faPLOLDFRQR]FDQVXLQWHJUDFLyQVXYLYLHQGD\VXPHdio ambiente, y dentro del proceso de atencin sigan

VXKLVWRULD\FDPELRVHQHOQLYHOGHVDOXGSDUDHVWDU
en condiciones de establecer las medidas promocioQDOHVHGXFDWLYDV\FXUDWLYDVTXHODIDPLOLDUHTXLHUD
\DVtDWUDYpVGHXQSURFHVRGHFRQWURO\YLJLODQFLD
permanente, ejerzan la medicina familiar, contando
para ello con el apoyo institucional.
(OHTXLSRGHVDOXGDQLYHOSULPDULRVHLQWHJUDFRQ
los equipos ya enunciados, cada uno de ellos con un
SDSHOGHQLGRSDUDODDWHQFLyQLQGLYLGXDOIDPLOLDU
\FRPXQLWDULDFRQODQDOLGDGGHDWHQGHULQWHJUDOmente al ser humano y su medio ambiente.
(VWH HTXLSR GH VDOXG WLHQH GHQLGDV VXV DFFLRQHV
precisadas sus metas con base en rendimientos promedio, y delineados sus procedimientos bsicos de trabajo.
Este planteamiento es un factor de trascendencia para
HO GHVDUUROOR GH ORV VHUYLFLRV FRQVWLWX\H OD HVHQFLD GH
la programacin, la precisin de la cobertura y el insWUXPHQWR GH FRQWURO GH OD PDUFKD GH ORV VHUYLFLRV SRU
unidades, equipos y personas.

Objetivos de la reorganizacin
del primer nivel de atencin a
travs de Centros de
Salud Comunitaria y UNASAD
/DLQIUDHVWUXFWXUDUHFXUVRV\RUJDQL]DFLyQGHHVWHQLYHO
UHVSRQGHQDOKHFKRGHTXHVXQDOLGDGHVODDWHQFLyQGH
necesidades de salud simples, frecuentes y que requieren recursos combinados de poca complejidad y accesibles a la poblacin dependiente.
Las acciones deben tener calidad uniforme, ser caSDFHVGHDWHQGHUFXDQWRPHQRVDOGHORVSUREOHPDV
que se presenten, incluir la participacin de la comuQLGDG \ VX FRVWR QR GHEH VHU HOHYDGR /RV HOHPHQWRV
EiVLFRV GH OD RUJDQL]DFLyQ RSHUDWLYD GH HVWH QLYHO VRQ
los siguientes:

a) Servicios
/DVDFWLYLGDGHVTXHVHWUDGXFHQHQORVVHUYLFLRVPtQLPRVREiVLFRVTXHFDUDFWHUL]DQDHVWHQLYHOHVWiQGLULJLdas no slo a la atencin de los problemas, sino tambin
D OD PRGLFDFLyQ SRVLWLYD GH XQ HVWDGR GH VDOXG SRU
ello, deben abarcar tanto al ser humano como al meGLRDPELHQWH(QODJDPDGHGLFKRVVHUYLFLRV\IRUPD
GHSURSRUFLRQDUORVVHUHFRQRFHTXHSXHGHQH[LVWLUGLYHUVDVPRGDOLGDGHVVHJ~QODVLWXDFLyQJOREDOJUDGRGH
desarrollo institucional, disponibilidad de recursos profesionales, etc.
Aun cuando la caracterstica bsica es la simplicidad de los recursos, en la prctica la combinacin de los
mismos puede no ser tan sencilla y requerir de la conMXJDFLyQRSHUDWLYDGHUHFXUVRVPpGLFRVGHHQIHUPHUtD

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

y de asistencia social, para realizar tareas como las de


GHWHFFLyQGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFRGHJHQHUDWLYDVYLJLlancia epidemiolgica y organizacin de la comunidad.
'HEHFRQWHQHUXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRV\XQDFRPSOHMD
tarea organizacional, si se desea que la atencin para
ser aceptada por la comunidad sea uniforme y de buena calidad, y al mismo tiempo se garantice la permanencia de las acciones.
$OJXQRVGHORVVHUYLFLRVRDFWLYLGDGHVDUHDOL]DUSRU
el equipo de atencin primaria, es decir, el mdico, la
enfermera, el asistente social, etc., tienen una caracterstica bsica fundamental, inherente a la atencin primaria: la consulta y el control de enfermedades. En otros
casos, su inclusin dentro de la gama de prestaciones
depende de la situacin local y del estado de salud de la
comunidad, como ocurre cuando se trata de la alimentacin complementaria y de la promocin de obras de
saneamiento.
/DV DFWLYLGDGHV TXH GHEHQ GHVDUUROODU ORV HTXLSRV
LQWHUGLVFLSOLQDULRV TXHGHQHQDVLPLVPRORVVHUYLFLRV
DSURSRUFLRQDU VRQODVVLJXLHQWHV
&RQRFLPLHQWRGHOHVWDGRGHVDOXGLQGLYLGXDOIDPLliar y comunitario
* Orientacin y capacitacin de la poblacin dependiente para el cuidado de su salud, mediante la formacin de grupos de:
- adultos
JUXSRVMXYHQLOHV
- embarazadas y madres en perodo de lactancia
- mujeres en edad frtil
- escolares
* Nutricin
- orientacin nutricional
- alimentacin complementaria a menores de cuaWURVDxRVHPEDUD]DGDV\PDGUHVHQSHUtRGRGH
lactancia
3URPRFLyQSDUDHOVDQHDPLHQWR$SR\RDODYLJLODQcia y control sanitario del medio ambiente
- deteccin y referencia de problemas de control
ambiental
&RQWUROGHHQIHUPHGDGHVSUHYHQLEOHVSRUYDFXQDFLyQ
* Deteccin oportuna de enfermedades crnico-degeQHUDWLYDV
&RQWURO\YLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDGHHQIHUPHGDdes transmisibles
* Consulta mdica general por grupos de edad, que
comprende:
- a enfermos
- a sanos
GHSODQLFDFLyQIDPLOLDU
- de control del embarazo
- deteccin de incapacidades y referencia para su
rehabilitacin

139

- atencin y referencia de urgencias mdico-quirrgicas, psicolgicas, psiquitricas y sociales


* Atencin odontolgica a grupos prioritarios y atenFLyQRGHULYDFLyQGHXUJHQFLDV
&DSDFLWDFLyQ\DGLHVWUDPLHQWRDSHUVRQDODX[LOLDUGH
la comunidad
* Referencia
- de pacientes al hospital general o rea programtica
- para estudios de laboratorio y diagnstico por
imgenes
- para problemas de control sanitario y ambiental
al rea programtica
 SDUD QRWLFDFLyQ \ FRQWURO HSLGHPLROyJLFR DO
rea programtica.
$XQFXDQGRODVDFWLYLGDGHVUHSUHVHQWDQXQpaquete
mnimo TXH GHQH \ FDUDFWHUL]D OD DWHQFLyQ SULPDULD
HO VLVWHPD RSHUDWLYR GHEH WHQHU FLHUWD H[LELOLGDG GH
adaptacin o enfoque prioritario de acciones, segn el
diagnstico de la situacin de salud y las caractersticas
epidemiolgicas o sociales de la comunidad a atender.
Con objeto de mantener uniformidad en las acciones y
EHQHFLRV VH SUHWHQGH TXH ODV DFWLYLGDGHV PHQFLRQDGDVVHSURSRUFLRQHQHQIRUPDFRQVWDQWHHQWRGRVHUYLFLR
GHDWHQFLyQSULPDULDFXDOTXLHURPLVLyQSXHGHVLJQLcar un deterioro de la calidad, sin embargo, la intensidad, enfoque o prioridad con que se realicen debern
depender de un sistema de programacin que parta de
un diagnstico de la comunidad, del seguimiento de las
DFFLRQHV\GHODDSOLFDFLyQGHOLQHDPLHQWRVRSHUDWLYRV
GHQLGRVSRUHOQLYHOFHQWUDO

b) Agrupamiento de la poblacin
La poblacin a atender puede encontrarse en reas o
bien densamente concentradas, o bien dispersas, o en
asentamientos puntuales propios de una megalpolis.

Tipo y descripcin de unidades


El sistema modular de atencin primaria, que consiste
HQ DVLJQDU   SHUVRQDV D XQ HTXLSR LQWHUGLVFLSOLnario de salud, permite uniformar las caractersticas
generales de las unidades fsicas en que se proporFLRQDUiQ ORV VHUYLFLRV VLQ HPEDUJR HV FRQYHQLHQWH
GLVSRQHU GH FLHUWD H[LELOLGDG SDUD FRQMXJDU DOJXQDV
acciones, administrar adecuadamente las unidades, faFLOLWDUODORJtVWLFD\VREUHWRGRUHVSRQGHUDYDULDQWHV
GHPRJUiFDVORFDOHV
Los Centros de Salud Comunitaria del Sistema deEHQWHQHUFDSDFLGDGSDUDDWHQGHUGHDKDELWDQWHVPHGLDQWHXQFRQVXOWRULRKDVWDKDELWDQWHV
FRQFRQVXOWRULRVRKDELWDQWHVPHGLDQWHXQLGDdes de 6 consultorios.

140

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

La seleccin del tipo de Centro de Salud Comunitaria para un rea determinada depende de los siguientes
factores:
/DGHQVLGDGGHPRJUiFDHQIXQFLyQGHOQ~PHURGH
SHUVRQDV D DWHQGHU HQ XQ iUHD JHRJUiFD GHWHUPLnada
* Las iscronas de acceso, es decir, las distancias a
recorrer por los usuarios para acudir a los Centros
de Salud.
/RV&HQWURVVHxDODGRVFRPRWLSR,,\,,,TXHSHUPLWHQODRSHUDFLyQGHYDULRVHTXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRV
HQXQDVRODSODQWDItVLFDWLHQHQODVVLJXLHQWHVYHQWDMDV

WURGHXQiUHDJHRJUiFDOLPLWDGDSRUXQDLVyFURQDGH
DPLQXWRVGHGHVSOD]DPLHQWRDSLH
(QFDVRGHSREODFLyQGHSHQGLHQWHPL[WD FRQFHQWUDGD\GLVSHUVD ODLVyFURQDVHUiGHXQDKRUDGHGHVSOD]Dmiento utilizando los medios de transporte habituales.

c) Centro de Salud Comunitaria II


(VUHVSRQVDEOHGHODVDOXGGHDKDELWDQWHV
TXHUHVLGDQHQXQiUHDJHRJUiFDGH
SREODFLyQGHSHQGLHQWHFRQFHQWUDGD DPLQXWRV
GHGHVSOD]DPLHQWRDSLH
SREODFLyQGHSHQGLHQWHGLVSHUVD XQDKRUDGHGHVSOD]DPLHQWRXWLOL]DQGRPHGLRVKDELWXDOHVGHWUDQVSRUWH

d) Centro de Salud Comunitaria III


- Agrupar mdulos de atencin primaria para facilitar
HOFRQWUROGHVXVDFWLYLGDGHV
- Intercambiar informacin epidemiolgica y operatiYDHQWUHHOSHUVRQDOGHORVPyGXORV
)DFLOLWDUODDGDSWDFLyQGHODVXQLGDGHVItVLFDVSDUDOD
SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV TXH VH HQFXHQWUDQ UHODFLRnados con grupos de personas y tambin facilitar el
IXQFLRQDPLHQWRGHVHUYLFLRVGHDSR\R
+DFHUDMXVWHVFRQIRUPHDODVYDULDFLRQHVGHPRJUiFDVSRQLHQGRHQIXQFLRQDPLHQWRHOQ~PHURQHFHsario de mdulos a medida que crezcan las reas en
FXDQWRDXVXDULRVGHORVVHUYLFLRV
8QIDFWRUGHRUJDQL]DFLyQRSHUDWLYDTXHVHFRQVHUYD HVWDEOH LQGHSHQGLHQWHPHQWH GHO WLSR GH XQLGDG HV
ODFREHUWXUDGHQLGDGHSHUVRQDVSRUHTXLSRGH
atencin primaria, que asegura la atencin de calidad
XQLIRUPHGHSURJUDPDFLyQ\GHHYDOXDFLyQGHODVDFciones; adems, se mantienen indicadores constantes de
HFLHQFLDRSHUDWLYDGHOSURJUDPD
* Las unidades fsicas de atencin primaria son las siguientes:
81$6$'
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,,
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,,,

a) UNASAD
Estas unidades, ubicadas sobre trailers o en construcFLRQHVDGDSWDGDVDHVWHQHVWiQGHVWLQDGDVDVHUYLUD
poblacin dispersa y se localizan en punto de mayor accesibilidad en el rea enmarcada por la iscrona. Tal el
ejemplo de un asentamiento en una propiedad ocupada
R HQ OD PRYLOL]DFLyQ GH ORV PLVPRV SDUD SREODFLRQHV
dispersas.

b) Centro de Salud Comunitaria I


Tiene la responsabilidad de atender una poblacin deSHQGLHQWHGHDKDELWDQWHVTXHUHVLGHQGHQ-

7LHQHFDSDFLGDGSDUDDWHQGHUGHDKDELtantes, y se ubica en una poblacin dependiente esencialmente urbana y agrupada, o en el lugar de mayor
FRQFHQWUDFLyQGHPRJUiFDHQFDVRGHTXHGHEDDWHQGHU
a poblacin dependiente dispersa.
Es responsable de la salud de los habitantes que reVLGDQHQXQiUHDJHRJUiFDFRQ
 3REODFLyQ GHSHQGLHQWH FRQFHQWUDGD FX\DV LVycronas de desplazamiento a pie hacia el centro
GHVDOXGFRPXQLWDULDVHDGHDPLQXWRV
3REODFLyQGHSHQGLHQWHGLVSHUVD XQDKRUDGHGHVplazamiento por los medios habituales de transSRUWH
* Establecimiento y operacin de un subsistema nico
GHLQIRUPDFLyQTXHSHUPLWDODSURJUDPDFLyQ\HYDluacin adecuada de las adicciones, el control admiQLVWUDWLYR\ODYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD
/DFRRUGLQDFLyQ\VXSHUYLVLyQVHUiUHVSRQVDELOLGDG
GHFDGDXQRGHORVQLYHOHVWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYRV
XELFDGRV HQ ODV UHVSHFWLYDV iUHDV SURJUDPiWLFDV
HYLWDQGRODFUHDFLyQGHXQLGDGHVGHVXSHUYLVLyQHVSHFLDOL]DGDVHQHVWDIXQFLyQGHVGHHOQLYHOFHQWUDO
unidades que adems de no contar con todos los
recursos de la informacin local, crean una lealtad
contradictoria y una doble autoridad.
* Se debe contar con recurso fsico y humano perfectaPHQWHLQGLYLGXDOL]DGRHLQFOXLGRHQXQSUR\HFWRGH
FDSDFLWDFLyQGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQTXHDVHJXUH
el prestigio de la funcin, la educacin continuada y
ODLQYHVWLJDFLyQHQVHUYLFLR
(VLQGLVSHQVDEOHODHYDOXDFLyQ\DQiOLVLVGHSURJUDPDV \ XQLGDGHV GHQWUR GHO FRQFHSWR GH LQYHVWLJDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQODQDOLGDGGHFRQRFHUODHFDFLDGHOVLVWHPDGHORVVXESURJUDPDV\GH
las unidades; y se deben realizar los ajustes necesarios para el mejoramiento general de dicho sistema.

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

* Es importante el establecimiento de un subsistePD ORJtVWLFR TXH SHUPLWD HO XMR HFLHQWH GH ORV
elementos materiales que requieren los Centros y
81$6$'SDUDVXIXQFLRQDPLHQWRHVWHVXEVLVWHPD
GHEHUiDSR\DUVHHQODLQIUDHVWUXFWXUDItVLFDH[LVWHQWH
\HQORVUHFXUVRVGHSHUVRQDOGHORVQLYHOHVWpFQLFRV
\DGPLQLVWUDWLYRVGHUHDV3URJUDPiWLFDV\+RVSLtales Base.
6HGHEHDVHJXUDUHQHVWHVHQWLGRODSURYLVLyQGHDOLPHQWRV\PHGLFDPHQWRVEiVLFRV\DH[SOLFLWDGRVHQ
ODSODQLFDFLyQGHUHDV3URJUDPD
/DSODQLFDFLyQGHORVFHQWURVGHVDOXGGHEHEDVDUVH
HQORH[SOLFLWDGRSRU$UDQGD5HJXOHV  HQHO
sentido de que los CESAC prestan una determinada
FRPELQDFLyQGHWLSRVGHVHUYLFLRVGHVDOXGUHDOL]Ddos de una determinada forma, lo que constituye la
plasmacin concreta de la estrategia de cada equipo
de atencin primaria. En estos mtodos y tcnicas
LQIRUPDOHV GH SODQLFDFLyQ GH PXFKRV HTXLSRV GH
DWHQFLyQ SULPDULD SXHGH KDEHU FODYHV LPSRUWDQWHV
SDUD PHMRUDU ORV SURFHVRV LQIRUPDOHV GH SODQLFDFLyQ3HURMXVWDPHQWHORVPRGHORVGHSODQLFDFLyQ
H[WHUQRVPLGHQVXHFDFLDSRUODFDSDFLGDGGHPRGLFDUHVWDHVWUDWHJLD
* Es necesario que los controles sanitario y ambiental se encuentren ligados a criterios y acciones de
FDUiFWHUHSLGHPLROyJLFRGLULJLHQGRODVDFWLYLGDGHV
de este recurso, en lo posible, hacia el control de
ODVFDXVDVGHGDxRDODVDOXGGHODSREODFLyQFRQ
base en el diagnstico y anlisis de la situacin de
la salud.
3DUDTXHHORWRUJDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVPDQWHQJD
\PHMRUHSURJUHVLYDPHQWHVXFDOLGDGHVIXQGDPHQWDOTXHVHOOHYHDODSUiFWLFDXQSURJUDPDGHHGXFDcin continuada para el personal de los diferentes
QLYHOHV

Interludio: El hospital
El hospital es una institucin milenaria de las pocas
TXHH[LVWHHQODKLVWRULDKXPDQDMXQWRDOD,JOHVLD\
KD HYROXFLRQDGR GHVGH FRQFHSFLRQHV DVLVWHQFLDOLVWDV
UHOLJLRVDV HO SDWLR GH DWUiV GH OD DEDGtD  \ GH EHQHFHQFLD VRFLDO H[SUHVLRQHV GH REOLJDFLyQ GHO (VWDGR
EHQHIDFWRU KDVWD OD DGRSFLyQ SURJUHVLYD GH IRUPDV
RUJDQL]DWLYDVHPSUHVDULDOHVXQDHYROXFLyQTXHVHHVWi
LPSRQLHQGRDQLYHOPXQGLDODSULQFLSLRVGHOVLJOR;;,
(QJHQHUDOVHSXHGHDUPDUTXHHOKRVSLWDOVHKDPDQWHQLGRFRPRXQDLQVWDQFLDDLVODGDGHSURYLVLyQGHVHUYLcios dependiente, segn los lugares y las pocas, ya del
ministerio de salud, la seguridad social, organizaciones
VRFLDOHVJRELHUQRVORFDOHV PXQLFLSLRV \DGHLQVWLWXFLRQHV SULYDGDV FRQ GLIHUHQWHV JUDGRV GH GHVDUUROOR \

141

cobertura y, en muy pocos pases, organizado como parte de un sistema nacional de salud. En la actualidad, y
QRREVWDQWHODKHWHURJHQHLGDGFRQFHSWXDO\RUJDQL]DWLYD
del hospital en la Regin, la tendencia que predomina es
la de los hospitales pblicos administrados directamente
SRU HQWLGDGHV GHO (VWDGR TXH FRH[LVWHQ FRQ KRVSLWDOHV
SULYDGRVFRQ\VLQQHVGHOXFUR
Desde sus inicios, el hospital se concibe como una
XQLGDG GH RIHUWD DVLVWHQFLDO GH VHUYLFLRV HQ OD TXH VH
DSUHFLDXQDGLYLVLyQGHOWUDEDMRSRUWDUHDVRULHQWDGDHQ
funcin de la curacin de enfermedades, con una alta
tendencia a la especializacin de procedimientos y con
una jerarquizacin de funciones basada en la prctica
de la medicina, lo que supedita a criterios mdicos la
UHODFLyQ FRQ RWUDV SURIHVLRQHV \ GHQH HO FDUiFWHU GH
las prcticas institucionales. Las organizaciones en general, y los hospitales en particular, estn regidas por
SURFHGLPLHQWRV GHVFULSFLyQ HVWDQGDUL]DGD \ GHWDOODGD
GHXQDDFWLYLGDGXRSHUDFLyQ 6RQODVJXtDVSDUDODHMHcucin permanente de una misma tarea que, por sus caUDFWHUtVWLFDVHVSHFLDOHVQHFHVLWDQGHRWUDVH[SOLFDFLRQHV
acerca de cmo es hecho en la prctica diaria. Las
LQVWLWXFLRQHVRHVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGLQWHUYLHQHQHQ
ORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\SRVHHQGLYHUVDFRPSOHMLGDGPHGLGDSRUODGLYHUVLGDGGHDFFLRQHVGHVDOXG
que realizan y por el tipo de recurso mdico y de otros
SURIHVLRQDOHVGHVDOXGTXHHQHOORVVHGHVHPSHxDQ
Los hospitales estn afectados por la crisis general
del sector pblico, caracterizada por una restriccin
presupuestaria omnipresente, creciente y penosa, y por
VHYHUDVGHELOLGDGHVGHRUJDQL]DFLyQ\JHVWLyQ+R\HO
KRVSLWDO VH YH DERFDGR D PRGLFDU VX WUDGLFLRQDO IXQcionamiento frente a una poderosa tendencia de reforma sectorial, que busca articular mecanismos para
XQLYHUVDOL]DU OD DWHQFLyQ DSURYHFKDQGR OD FDSDFLGDG
LQVWDODGDWDQWRS~EOLFDFRPRSULYDGDVREUHODEDVHGH
esquemas de aseguramiento, sistemas nacionales de saOXG \ VHSDUDFLyQ GH IXQFLRQHV HQWUH QDQFLDPLHQWR \
SURYLVLyQIRQGRVQDFLRQDOHVRORFDOHVSDUDFRPSUDGH
VHUYLFLRVDUHGHVGHDWHQFLyQ
7RGRV HVWRV FDPELRV FRQYLHUWHQ D OD DXWRQRPtD
hospitalaria en un paradigma que ayuda a responder a
las necesidades de salud de los usuarios y a facilitar la
toma de decisiones en el hospital y sus relaciones con el
entorno. Sin embargo, pocos equipos humanos, y mucho menos los del sector pblico, pueden alcanzar su
autonoma sin pasar antes por un doloroso proceso de
cambio. En la situacin actual, prcticamente todos los
principios de organizacin hospitalaria conocidos deben
PRGLFDUVHHQUHVSXHVWDDODVVLJXLHQWHVQHFHVLGDGHV
3UHVWDUVHUYLFLRVGHFDOLGDG\RULHQWDGRVDOXVXDULR
 /RJUDU DXWRQRPtD UHVSRQVDELOLGDG \ FRPSURPLVR
del profesional

142

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

&RQYHUWLUDORVMHIHVHQOtGHUHVIDFLOLWDGRUHV
'LVSRQHUGHHVWUXFWXUDVDSODQDGDV\iJLOHV
$OFDQ]DUXQHTXLOLEULRHQWUHODVSHUVSHFWLYDVJHUHQcial y clnica, para considerar a los productos ofertados en el hospital no slo desde el mbito de la
oferta mdica, sino como una necesidad o no de la
demanda
 ,QFRUSRUDU FULWHULRV GH FRVWR HFLHQFLD HFDFLD
HIHFWLYLGDGHLPSDFWRHQHODQiOLVLVGHODVFRQGLFLRnes de salud
En pases como el nuestro, el hospital conforma la
FROXPQDYHUWHEUDOGHOVLVWHPDVDQLWDULR6LELHQKHPRV
DEXQGDGR HQ FXHVWLRQHV UHODWLYDV DO KRVSLWDO HQ RWUDV
partes de esta obra y, en especial, en obras anteriores de
nuestra autora1, reiteraremos algunas cuestiones esenFLDOHVDQGHFRQWH[WXDOL]DUORVFRQFHSWRVYHUWLGRVHQ
esta seccin.
Comnmente, los hospitales del tipo general con
ODV FXDWUR FOtQLFDV EiVLFDV \ VHUYLFLR GH XUJHQFLDV \
HPHUJHQFLDV GHO PLVPR PRGR TXH GLYHUVRV WLSRV
de sanatorios, clnicas, etc., corresponden al segundo
QLYHO GH DWHQFLyQ 'HQWUR GH HOORV HO +RVSLWDO 3~EOLFR GHOVXEVLVWHPDRVXEVHFWRUS~EOLFR WLHQHD~Q
mayor importancia al ser el lugar donde se asiste a
la poblacin sin otra cobertura por lo comn la ms
GHVIDYRUHFLGD VRFLRHFRQyPLFD \ FXOWXUDOPHQWH HV
la base del sistema local de salud y es el lugar de
formacin de la mayor parte de los profesionales de
VDOXG/DGHVFULSFLyQ\FODVLFDFLyQGHORVKRVSLWDOHV
u otras instituciones de salud se hacen en general por
los siguientes aspectos:
7LSRGHHVWDEOHFLPLHQWRDxRGHFRQVWUXFFLyQVXSHUFLHFRQVWUXLGDQ~PHURGHFDPDVGHLQWHUQDFLyQ
 3URSLHGDGRWLWXODULGDGPRGDOLGDGGHJHVWLyQ
 )LQDQFLDFLyQS~EOLFDSULYDGDVHJXULGDGVRFLDO
 1LYHODVLVWHQFLDORGHFRPSOHMLGDGSULPDULRVHFXQdario o terciario
 0RGDOLGDG GH DWHQFLyQ DPEXODWRULD KRVSLWDODULD
etc.
 UHD GH LQXHQFLD FHQWUR GH UHIHUHQFLD QDFLRQDO
SURYLQFLDO PXQLFLSDO ORFDO GLVWULWDO FRQ HVSHFLFDFLyQGHVXiUHDSURJUDPiWLFDGHLQXHQFLDGH
UHVSRQVDELOLGDG \ WDPDxR GH OD SREODFLyQ GH UHIHrencia.

Los hospitales son, de todas las empresas pblicas


RSULYDGDVODVLQVWLWXFLRQHVPiVFRPSOHMDVSDUDDGPLQLVWUDU(VWiQLGHQWLFDGRVPiVGHWUHVFLHQWRVHPSOHRV
GLIHUHQWHV GLVWULEXLGRV HQ XQD GLYHUVLGDG GH XQLGDGHV
o departamentos, en general independientes, que si no
HVWiQ ELHQ FRQGXFLGRV WUDQVIRUPDQ HVWRV VHUYLFLRV GH
VDOXGHQYHUGDGHUDV7RUUHVGH%DEHO
Pese a las semejanzas aparentes entre los hospitales, sus programaciones internas suelen ser distintas, as como sus procedimientos. Las diferentes
races histricas de cada institucin, tanto como las
tradiciones culturales, las caractersticas de cada
comunidad, la formacin particular del cuerpo mdico, los usos y costumbres de los pacientes, etc.,
KDFHQLPSRVLEOHODUHGDFFLyQGHXQDJXtDXQLYHUsal que cubra las necesidades bsicas de cualquier
KRVSLWDO 0RUDHV1RYDHV 
3UHVHQWDUODHYROXFLyQGHORVKRVSLWDOHVHQEORTXHVVHSDUDGRVHVGHVFULELUXQXQLYHUVRVLQYLGD\D
que el hospital como genrico es una abstraccin.
(QUHDOLGDGVRORH[LVWHQKRVSLWDOHVFDGDXQRFRQ
XQQRPEUH~QLFRXQRVGXHxRV\XQDPLVLyQHGLFLRVSHUVRQDO\SDFLHQWHV$VtODFXOWXUDKRVSLWDODULDHVXQUHHMRGHSURSyVLWRVDXQTXHWDPELpQ
VRQVLJQLFDWLYRVVXDOLDFLyQUHOLJLRVD\HOHVWDWXV
GHORVSDFLHQWHVTXHDWLHQGH HQHVWHVHQWLGRODORcalizacin determina la naturaleza de la poblacin
DVHUYLU 6XRSHUDFLyQGHSHQGHGHXQDIXHU]DODboral jerrquicamente dispuesta; as los hospitales
adquieren sus identidades propias, reforzadas por
rasgos estructurales edilicios y disposiciones interiores. No son nunca espacios neutrales, ms bien
VRQ FRPR DJXGDV YHOHWDV TXH GHWHFWDQ FDPELRV
mdicos y sociales.
El hospital conforma el paradigma de lo que
hemos dado en llamar estructuras verdaderamente
complejas o supercomplejas /HPXV -' 9 $UDJHV \ 2UR]   VL ELHQ FRPR REVHUYD (WNLQ
SDUDXQDVXHUWHGHLPDJLQDULRFROHFWLYRORVKRVSLWDOHVHVFXHODVHWFWLHQGHQDYHUVHFRPRSDUDGLJmas de la simplicidad, siendo en realidad lugares
DWUDYHVDGRVSRUIXHU]DVFRQWUDGLFWRULDVHQORVTXH
QRWLHQHPXFKRVHQWLGRGHGLFDUODYLGDDEXVFDUOR
PHMRUVLHQGRTXHQHFHVDULDPHQWHHVRYDDFRQYLYLU
FRQORPHQRVPDOR (WNLQ 

Vase, por ejemplo, Administracin Hospitalaria y de Organizaciones de Atencin de la Salud5RVDULR&RUSXV


Se ha dicho de los departamentos de urgencia de los hospitales que poseen articulacin sensible ya que los cambios en la comunidad se reconocen inmediatamente, por ejemplo, en la frecuencia de accidentes de trnsito, impacto de las medidas de control
DOFRKROHPLDXVRGHFDVFR DSDULFLyQGHQXHYDVGURJDVGHXVRLQGHELGRHQODFRPXQLGDGLQFUHPHQWRGHORVKHFKRVYLROHQWRV
HWF(VWDLQIRUPDFLyQSXHGHVHUHPSOHDGDFRPRSXQWRGHSDUWLGDSDUDODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHORVIDFWRUHVGHULHVJR
SDUWLFXODUHVDQLYHOUHJLRQDO 0DUWLQ0$ 

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

Bsicamente estas localizan en su seno una amSOLDGLYHUVLGDGGHIXQFLRQHVREMHWLYRV\VXEVLVWHPDV DWHQFLyQ PpGLFD HGXFDFLyQ LQYHVWLJDFLyQ
KRWHOHUtD WHFQRORJtD \ GLYHUVLGDG GH SHUVRQDO
DOJXQRFRQHGXFDFLyQDOWDPHQWHVRVWLFDGD\RWUR
VLQHGXFDFLyQIRUPDOPXFKDYLVLELOLGDGPHGLiWLFD
y peso en la opinin publica y doble lnea de coPDQGR\DXWRULGDG PpGLFD\DGPLQLVWUDWLYDPL[
LUUHVROXEOH VLWXDFLRQHVHQODVTXHFDVLVLHPSUHVH
GLULPHQ OD YLGD \ OD PXHUWH GLFXOWDG HQ SRQGHrar o medir el funcionamiento de la organizacin
o su rendimiento/resultado. Sobre este fondo, la
DXWRULGDGIRUPDOHVWiUHSUHVHQWDGDSRUXQXMRGH
SRGHUEDMDQGRSRUODMHUDUTXtDHVWRHVXQJUiFR
GHODRUJDQL]DFLyQXRUJDQLJUDPD DXQTXHPXFKDV
YHFHV HV VyOR XQ SHUVRQRJUDPD  (O RUJDQLJUDPD
HVXQDFFLyQVLVWHPDWL]DGDTXHREYLDDOJXQRVKHFKRVGHFLVLYRV\UHDOHVGHFyPRIXQFLRQDQODVRUganizaciones, es como un mapa en cierta medida,
LQYDORUDEOHSDUDHQFRQWUDUFLXGDGHV\UXWDVTXHODV
conectan pero que no nos dice nada de las relaciones econmicas o sociales de las regiones.
&RPR VH KD FLWDGR SDUHFHPRV SURYHQLU GH XQ
molde cultural casi congnitamente rgido y rutinario en el que muchas o todas las decisiones que
mereceran el nombre de estratgicas se toman en el
QLYHOVXSHULRUVLQREMHWLYRVFODURVHQODFRWLGLDQHLGDGFRQSRFDRQLQJXQDFUHDWLYLGDG\ROYLGDGRGHO
FRQWH[WRORVPDQGRVPHGLRVWUDEDMDQQRUPDOPHQWH
EDMR SUHVLyQ UHVXHOYHQ DVXQWRV XUJHQWHV WRGR HV
para ayer y postergan los importantes; en suma,
organizaciones rutinarias, sin anlisis de situacin,
FRQSRFDGHQLFLyQGHREMHWLYRVHVWUDWpJLFRV\DFWLWXGHVWiWLFDFRPRDGHFXDGD\JUiFDPHQWHVHKD
GHQLGRYHUGDGHUDVEyYHGDVPDHVWUDVGHO(VWDGR
de Bienestar.
Son, adems, por lo general, indiferentes al
FRQVXPLGRUGHVXVVHUYLFLRV\FRQIXQGHQHFLHQFLDFRQH[FHVRGHDFWLYLGDGHVSODQWHDQGRVLHPSUH
LQFRUSRUDFLyQGHPiVSHUVRQDO KRUDVH[WUDVDFRVWDGDVRPiVUHFXUVRVFRPR~QLFDDOWHUQDWLYDSDUD
VROXFLRQDU ORV SUREOHPDV  VH KLSHUWURD GH HVWH
modo la estructura y, en consecuencia, se fragmenWDHQDXWRULGDG\YHUVDWLOLGDGKDVWDOOHJDUDVHUVyOR
XQHQRUPHHLQIRUPHJUXSRGHJHQWHFX\R~QLFRQ
parece ser que no se detenga la gran mquina inercial de tareas sempiternas la misma que por otra
SDUWHKDFHVREUHYLYLUDODRUJDQL]DFLyQDXQFXDQGR
cambian las cabezas.
Esta estructura profesionalizada se segmenta
en feudos o reinos formados por profesionales que
YDQLPSRQLHQGRVXVYLVLRQHVSDUFLDOL]DGDV\PX\
localistas a la organizacin, y generan subestruc-

143

WXUDV\VXEFXOWXUDVTXHUHVSRQGHQDSHUOHVHVSHFtFRVGHDFFLyQ&DGDMHIHYDDUPDQGRVXVHFWRU
de acuerdo con los requerimientos necesarios para
ODREWHQFLyQGHVXVREMHWLYRVHVSHFtFRVSHURVLQ
WHQHUHQFXHQWDHOWRGRYHUGDGHURVHUYLFLRFHQWULVmo que impregna toda la organizacin. (VWDYLVLyQ
WLHQHPXFKRTXHYHUFRQODFXOWXUDRUJDQL]DFLRQDO
Recordemos que en ltima instancia las organizaFLRQHVVRQFRPRSHTXHxDVVRFLHGDGHVYLpQGRVHVX
LQGLYLGXDOLGDGHQVXFXOWXUDSDUWLFXODU
6HJ~Q 0DUYLQ +DUULV HO ~QLFR LQJUHGLHQWH GHGLJQR TXH FRQWLHQHQ ODV GHQLFLRQHV DQWURSROyJLFDV GH OD FXOWXUD HV GH WLSR QHJDWLYR \ PiV
all de esta negacin, impera la confusin. Para
algunos antroplogos, la cultura consiste en los
YDORUHV PRWLYDFLRQHV QRUPDV \ FRQWHQLGRV pWLco-morales dominantes en un sistema social. Para
RWURV OD FXOWXUD DEDUFD QR VyOR ORV YDORUHV \ ODV
ideas, sino todo el conjunto de instituciones por
las que se rigen los hombres. Para el propio Harris cultura es el modo socialmente aprendido de
YLGDTXHVHHQFXHQWUDHQODVVRFLHGDGHVKXPDQDV
\TXHDEDUFDWRGRVORVDVSHFWRVGHODYLGDVRFLDO
incluidos el pensamiento y el comportamiento.
+DUULV
/DFXOWXUDGHFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQVHH[SUHVD
HQWUHVQLYHOHVEiVLFRV
$UWHIDFWRVHQWRUQRItVLFROHQJXDMHV MHUJDV 
QRPLQDFLRQHV GH HPSOHDGRV FRPR QRUGLHV 
OHQJXDMHV HQ OD HVFXHOD QRFKLHWWLVWD SRU
ejemplo, todos imprecaban y maldecan como
el maestro pero pocos operaban como l; los
aprendices aprendan ms que rpido a malGHFLUDOR)LQRFKLHWWRDXQDEULHQGRXQVLPSOH
absceso glteo; smbolos y productos.
9DORUHVFRPSDUWLGRVHVWUDWHJLDVREMHWLYRV\ORVRItDVGHOOtGHU QRHVORPLVPRHODPELHQWHGH
OD)XQGDFLyQ)DYDORURTXHHOGHO6DFUH&RHU 
 6XSXHVWRV EiVLFRV FUHHQFLDV SHUFHSFLRQHV
pensamientos, sentimientos inconscientes de
ODRUJDQL]DFLyQLPDJHQGHFDOLGDG/DYLVLyQ\
aspiraciones de los fundadores de la organizaFLyQDVtFRPRVXVYDORUHV\HOVHQWLGRGHPLVLyQ
tienen un papel preponderante en el establecimiento y asentamiento de la cultura inicial, son
los primeros y le imprimen su sello.
Los fundadores establecen la primera cultura y
HVWRHVWiD\XGDGRSRUHOSHTXHxRWDPDxRGHLQLFLR
HVWUXFWXUD VLPSOH  VXFHVLYDPHQWH VH LQFRUSRUDQ
ms personas y cambia la situacin. En un sentiGRODVHPSUHVDVLPLWDQODHYROXFLyQELROyJLFDGH
ODVHVSHFLHV VXSHUYLYHQFLDGHODVPiVDSWDV\H[-

144

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

WLQFLyQGHXQDVFXDQWDVODPD\RUtD VHGLFHTXH
la cultura es fuerte cuando impregna a todos los
miembros de la organizacin y es una especie de
molde frreo; por el contrario, es dbil cuando no
est aceptada por todos los miembros de la organizacin. La organizacin y el grupo nicamente
maduran al tener que hacer frente a cuestiones de
VXSHUYLYHQFLD\FUHFLPLHQWRDSUHQGLHQGRODQHFHVLGDGGHVHUH[LEOH\DGDSWDUVHDODVFDPELDQWHV
condiciones del entorno.
/DFXOWXUDWDPELpQKDVLGRYLVWDFRPRXQDPHtfora *DUHWK0RUJDQ , siendo su mayor fuer]DHOGLULJLUODDWHQFLyQDOVLJQLFDGRVLPEyOLFRH
LQFOXVRPiJLFRGHPXFKRVDVSHFWRVGHODYLGDRUganizacional que son cruciales para entender cmo
la organizacin funciona da a da. La organizaFLyQGLFHpOGHVFDQVDHQXQVLVWHPDGHVLJQLFDGRVFRPSDUWLGRV\HQHVTXHPDVLQWHUSUHWDWLYRVGH
VLJQLFDGRVTXHVHFUHDQ\UHFUHDQFRQWLQXDPHQWH
DXQ DVt ORV QXHYRV HPSOHDGRV SXHGHQ DSUHQGHU D
DFWXDUPDODQRKDFHUQDGD FXOWXUDHVWDWDOEXURFUiWLFD /DFXOWXUDHVXQDHVSHFLHGHDJOXWLQDGRUR
FHPHQWRQRUPDWLYRTXHGDVRSRUWHDWRGDODRUJDQL]DFLyQ2WUDYHQWDMDGHODPHWiIRUDHVVXDSRUWHD
la comprensin del cambio organizacional.
Solemos pensar, al hablar de cambio, en el reHPSOD]R GH WHFQRORJtDV HVWUXFWXUDV VREUH WRGR
KXPDQDURWDUSHUVRQDOLQGHQLGDPHQWHFRPRHQ
HOJRELHUQR KDELOLGDGHVHWFSHURVLELHQHVWRHV
HQSDUWHFLHUWRHOYHUGDGHURFDPELRGHEHWHQHUHQ
cuenta factores de la cultura, como las imgenes
\YDORUHVTXHJXtDQODVDFFLRQHV5HVSHFWRGHORV
lugares, diremos que las personas tienen entornos
ItVLFRV GHQLGRV OD HVWUXFWXUD ItVLFD SURSRUFLRQD
LPSRUWDQWHVHYLGHQFLDV GHOD FXOWXUD /RV GLVHxRV
GHORVHGLFLRV\VXXELFDFLyQVHKDFHQKDVWDFLHUWR
SXQWR SDUD VDWLVIDFHU QHFHVLGDGHV IXQFLRQDOHV OD
IXQFLyQKDFHDOyUJDQR \GHQHTXpSXHGHKDFHUVH
en ellos y con qu facilidad. La cultura corporaWLYD GH /HYL6WUDXVV SRU HMHPSOR VH FDUDFWHUL]D
SRU VLPSDWtD DSHUWXUD \ H[LELOLGDG /D HPSUHVD
WHQtDHQFRQFRUGDQFLDXQHGLFLRFRQRFLQDVFHQtrales que constaba de cuatro plantas alrededor de
un patio central, despachos intercomunicables y
DELHUWRV/RVGHVSDFKRVHMHFXWLYRVGH)RUG0RWRUV
se hallan ubicados en las plantas superiores de la
VHGHFHQWUDOPXQGLDO ODFDVDGHFULVWDO HQ0LFKL-

gan. La disposicin de la sede central es jerrquica


con los pisos superiores ocupados por la ms alta
jerarqua, situacin espacial que se reitera en muFKDV RUJDQL]DFLRQHV D PHGLGD TXH ORV HMHFXWLYRV
o funcionarios de alto rango caen en desgracia son
defenestrados internamente pasando a pisos ms
bajos.

Generaciones de hospitales
Se describen clsicamente tres generaciones de
KRVSLWDOHV 7HVWD 

Primera generacin
/D SDODEUD KRVSLWDO VH UHHUH HQ ODWtQ D hospicio,
lugar destinado al albergue de pobres y menesterosos, y a hospitalesHVWRHVFDULGDGVHGHQHQDVt
el sujeto y el objeto del hospital de primera generaFLyQ&RQHVFDVRRQXORGHVDUUROORFLHQWtFRD\Xdaban ms bien al bien morir. Ms cerca del templo
que del actual modelo de hospital, aquellas instituciones aislaban a los enfermos pecadores del resto
de los supuestamente sanos. Caridad y aislamiento
marcaron los objetivos programticos de esta poca. No solo se aislaba a los sanos de los enfermos,
sino a estos ltimos entre s, de tal manera que los
leprosos estaban separados de los tuberculosos, y
estos de otros enfermos. Esto condicion el modelo arquitectnico de aquella generacin; siguiendo
el modelo francs se construyeron hospitales pabellonados que quiz buscaban, ms que un aislamiento epidemiolgico, una segregacin social.
El recurso humano que se ocupaba de los paFLHQWHV HUDQ UHOLJLRVRV H[ SDFLHQWHV TXH VH TXHdaban para hacer tarea por casa y comida, como en
los talleres protegidos de rehabilitacin psiquitrica del
GCABA, estudiantes de medicina durante su prctica, y un jefe de pabelln que era el nico profesional y la Pi[LPDDXWRULGDG por su prestigio y su
autoridad formal. Cada pabelln era independiente
\VHDXWRDGPLQLVWUDEDWHQtDVXSURSLDFRFLQDODYDdero, laboratorioHWFHUDHQVtXQSHTXHxRKRVSLWDO
En estos hospitales no haba atencin ambulatoria; las personas con recursos se asistan en
los consultorios particulares de los profesionaOHV \ HQ ORV FDVRV JUDYHV VH internaban en sus
mismos domicilios; el indigente reciba atencin

Es curioso que lo mismo pase con los murcilagos, que duermen colgados cabeza abajo en las ramas de los rboles, ocupando
posiciones superiores ramas ms altas a medida que su jerarqua en el grupo es mayor y as, adems, se mantienen ms alejados de los depredadores de tierra.

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

cuando la enfermedad instaurada requera su aislamiento.

Segunda generacin
(O GHVDUUROOR FLHQWtFR WHFQROyJLFR DSRUWy DO
FDPSRGHODDWHQFLyQGHODVDOXGQXHYRVPpWRGRV
de diagnstico y tratamiento y una mayor profesionalizacin en el recurso humano. Los hospitales pasaron de recibir pacientes para ayudarlos a un
bien morir a estudiar las causas de la enfermedad,
e intentar distintos esquemas y abordajes teraputicos. El paciente se mantena a disposicin del
FXHUSR SURIHVLRQDO SDUD DOFDQ]DU WDOHV REMHWLYRV
las internaciones eran prolongadas, ya sea porque
los tratamientos as lo requeran o porque el caso
clnico tena utilidad pedaggica para los estudiantes.
Se arrastran culturas anteriores y los profesionales mantienen esa actitud de seres superiores
frente a los pacientes en inferioridad de condiciones; el profesional de pie junto a la cama y el paciente acostado condicionan tanto para uno como
SDUDHORWURXQDYLVLyQGLVWLQWDGHODUHDOLGDG
6H DWLHQGH H[FOXVLYDPHQWH OD GHPDQGD HVSRQtnea; el hospital cerrado espera que el paciente
JROSHHODSXHUWDGHPDQGDQGRDWHQFLyQ HOFOiVLFR
HQIpUPHQVH \ YHQJDQ  QR H[LVWH FRPSURPLVR
con la comunidad, ni tiene asignada un rea geoJUiFDGHUHVSRQVDELOLGDG
/D SURIHVLRQDOL]DFLyQ VH UHHMD HQ WRGRV ORV
campos del hospital, mdico, enfermera, adminisWUDFLyQHWF&RQORVQXHYRVPpWRGRVGHGLDJQyVWLFR
\WUDWDPLHQWRDSDUHFHQORVQXHYRV6HUYLFLRV&HQWUDles de diagnstico y tratamiento y los profesionales
WpFQLFRV UDGLRORJtD ODERUDWRULR KHPDWRORJtD  6H
HQWDEOD XQD FRPSHWHQFLD HQWUH ORV H[ VHUYLFLRV GH
ORV SDEHOORQHV \ HVWRV QXHYRV VHUYLFLRV FHQWUDOHV
SHURHOPD\RUFRQLFWRHVHOGHSRGHUHQWUHORVH[
pabellones y la administracin central. El jefe de pabelln se resiste a perder su condicin de autoridad
mxima y sigue intentando tener su equipo de rayos
o su laboratorio independiente del central.
$SDUHFHQORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVHQSULQFLSLRGHQWURGHODVVDODV\FRPRH[WHQVLyQGHHVWDV
SDUDHOVHJXLPLHQWRGHSDFLHQWHVH[WHUQDGRVOXHgo como rea de atencin ambulatoria de todo
aquel que lo demandare. Pero, culturalmente, el
FRQVXOWRULRH[WHUQRVHPDQWLHQHFRPRDOJRajeno
al hospital; a las meritocracias les interesa el paciente complejo, y por eso le asigna al consultoULRH[WHUQRXQiUHDUHGXFLGD\XQUHFXUVRKXPDQR
especial.

145

Los profesionales pasan a ser asalariados dentro del hospital; esto, conjuntamente con el desarrollo de los sistemas mutuales y de la seguridad
social, hace que la profesin liberal deje de serlo.
(O(VWDGRLQYLHUWHHQHOVLVWHPDGHDWHQFLyQHQ
salud asumiendo la responsabilidad del mismo, el
concepto de salud es incorporado a los derechos de
los ciudadanos y, con los fondos del tesoro nacioQDOVHQDQFLDQORVKRVSLWDOHV([LVWLHQGRHOUHFXUVRHFRQyPLFR\ODGHFLVLyQSROtWLFDGHYROFDUORDO
campo de la salud, el hospital los utiliza sin cuesWLRQDUVHHFLHQFLDRUHQWDELOLGDG
Para los profesionales, los recursos eran de origen mgico e inagotables, y no deban ser un proEOHPD )LQDQFLHUDPHQWH VH SDVD GHO KRVSLWDO GH
EHQHFHQFLDDOKRVSLWDOS~EOLFR
/D DUTXLWHFWXUD VH PRGLFD DFRPSDxDQGR DO
QXHYRPRGHORGHDWHQFLyQODQHFHVLGDGGHLQWHUconsultas, de interaccin entre los pabellones con
VHUYLFLRVGHGLDJQyVWLFR\VHUYLFLRVFHQWUDOHVFRPR
quirfano, hace inadecuados a los antiguos pabeOORQHVFRQMDUGLQHVDVXDOUHGHGRU/RVQXHYRVKRVSLWDOHVVHFRQVWUX\HQVLJXLHQGRHOPRGHORGHHGLFLRYHUWLFDORGHmonobloque en peine; son ejemplos
de esta poca el Hospital de Clnicas de Buenos
$LUHV HO +RVSLWDO )HUQiQGH] ORV +RVSLWDOHV JHPHORVFRQVWUXLGRVHQHO*UDQ%XHQRV /DQ~V6DQ
0DUWtQ $YHOODQHGD HWF  /RV YLHMRV KRVSLWDOHV
pabellonados se readaptaron arquitectnicamente
con pasillos y galeras que unan los antiguos pabellones.
(OHMHGHOQXHYRPRGHORGHKRVSLWDOHVORRUJDQL]DWLYR\DVtHVFRPRDSDUHFHXQQXHYRHVSHFLDlista, el administrador sanitario, que no slo utiliza las herramientas de la administracin general,
sino que est comprometido con la doctrina de la
salud pblica.

Tercera generacin
El modelo de atencin pasa de la reparacin del
GDxR D OD DWHQFLyQ LQWHJUDGD LQWHJUDO XQLYHUVDO
RSRUWXQDDFFHVLEOHHFD]\HFLHQWH(OKRVSLWDO
tiene asignada un rea programtica, rea geogrFD HSLGHPLROyJLFD \ VRFLDO VREUH OD TXH GHVDUUROODSURJUDPDVGHVDOXGVREUHORVLQGLYLGXRV\
el medio. Se contempla no slo la salud biolgica
de la poblacin sino tambin la psquica y social.
Se trabaja sobre la demanda espontnea pero
tambin se analiza la necesidad y se busca darle
UHVSXHVWD6LJXLHQGRHOPRGHORGH/HYHOO\&ODUF
VHLQFRUSRUDODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\UHKDELOLtacin al quehacer de un hospital. Los hospitales

146

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

VHLQWHJUDQDUHGHVGHVHUYLFLRFRPRHIHFWRUHVGH
un sistema, permitiendo que por cualquiera de las
puertas de entrada se habilite el acceso de todo el
sistema.
El costo de la atencin de la salud se incremenWDVLJQLFDWLYDPHQWHSRUORTXHVHFRQFHQWUDXQD
gran cantidad de recursos de diagnstico y tratamiento en el menor tiempo posible, para reintegrar
rpidamente al paciente a su medio. Las internaFLRQHVVRQEUHYHV\ODDWHQFLyQVHRUJDQL]DHQEDVH
D FXLGDGRV SURJUHVLYRV /DV FDPDV QR VH VHSDUDQ
por especialidad; de los pabellones y las salas se
pasa a internaciones indiferenciadas. Las reas
de internacin se ordenan en autocuidado, cuidaGRVPHGLRVRHVSHFLDOHV\FXLGDGRVLQWHQVLYRV(O
eje de la atencin en el paciente hospitalizado es
el mdico de la sala, que es el interlocutor con el
SDFLHQWH\VXIDPLOLD\DFW~DGHQH[RFRQORVHVSHFLDOLVWDV /RV FXLGDGRV SURJUHVLYRV DPEXODWRULRV
comienzan a partir del centro de salud y su articulacin con los consultorios de especialidades en
HOKRVSLWDOFRQORTXHORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVVH
H[WLHQGHQ PiV DOOi GHO KRVSLWDO SHQHWUDQGR HQ HO
seno de la comunidad.
Los costos crecientes obligan a buscar nueYDV IXHQWHV GH QDQFLDFLyQ \ D ORV FUpGLWRV SUHsupuestarios asignados por el Estado se suman
otras fuentes: facturacin de prestaciones a la seguridad social, empresas de seguros y medicina
SUHSDJD YHQWD GH VHUYLFLRV IDUPDFLD YDFXQDV
HWF YHQWDGHSUHVWDFLRQHV H[iPHQHVSUHRFXSDFLRQDOHV\SHULyGLFRVODERUDOHV 7DPELpQODVIRUPDVGHUHWULEXFLyQGHODFWRPpGLFRVHPRGLFDQ
buscando opciones que complementen el salario
UHGLVWULEXFLyQ GH UHFXUVRV JHQXLQRV  \ DFW~HQ
FRPRLQFHQWLYRV
La administracin es descentralizada o con tendencia a la descentralizacin, encontrndose cada
LQVWLWXFLyQHQXQJUDGRGHDYDQFHGLVWLQWR
Arquitectnicamente los hospitales tienden
D H[WHQGHUVH HQ VXSHUFLH \ QR HQ DOWXUD FRQ XQ
Q~PHURGHFDPDVLQIHULRUD/DViUHDVGHDWHQFLyQDPEXODWRULDDQWHVPLQLPL]DGDVHQVXSHUFLH
proporcional dentro del hospital, adquieren ahora
una gran preponderancia en la utilizacin del espacio, para atender a las necesidades de confort de
los pacientes.

El hospital moderno: Hospital empresa


Dejando de lado cualquier debate ideolgico sobre el tema, debe considerarse al hospital moderno
FRPRXQDYHUGDGHUDHPSUHVDTXHGHEHHQIUHQWDU

procesos de produccin complejos y relacionados


entre s:
w
3URGXFFLyQ FOtQLFD HJUHVRV LQWHUYHQFLRQHV
TXLU~UJLFDVFRQVXOWDV
w
3URGXFFLyQWpFQLFDPpGLFD XQLGDGHVGHDSR\R
diagnstico y teraputico; farmacia, laboratoULRUDGLRORJtD
w
3URGXFFLyQ LQGXVWULDO DOLPHQWDFLyQ ODYDGHUR
HVWHULOL]DFLyQ
Adems de las complejidades de produccin, el
hospital como empresa resulta, desde un punto de
YLVWD VRFLROyJLFR XQD RUJDQL]DFLyQ HQ OD TXH FRH[LVWHQYDULRVJUXSRVFRQLQWHUHVHV\REMHWLYRVGLIHUHQWHV\SRWHQFLDOPHQWHRSXHVWRVDORVREMHWLYRV
de la institucin en su conjunto. La bsqueda de la
HFLHQFLDFRUUHHQSDUDOHORFRQODE~VTXHGDGHOD
HTXLGDGQRKD\HTXLGDGVLQHFLHQFLD
Para satisfacer las necesidades de la poblacin
de su rea programtica, utilizando racionalmente
los recursos disponibles, el hospital empresa deber aplicar las siguientes estrategias:
 Descentralizacin efectiva
La descentralizacin es la estrategia central
GH FXDOTXLHU SURFHVR GH FDPELR 6LJQLFD HO
WUDVSDVR FRPSOHWR GH ORV UHFXUVRV QDQFLHURV
disponibles para la gestin, tanto de los gastos
operacionales como los de remuneraciones e
LQYHUVLyQ (VWR SUHVXSRQH GHQLU \ HVWDEOHFHU
mtodos de reembolso a los hospitales que hagan prctica de la gestin descentralizada.
 &DSDFLWDFLyQGHOUHFXUVRKXPDQR
 8VRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
Manejo de recurso humano. Manejo de tecnoORJtDV HQ VDOXG HYDOXDFLyQ LQFRUSRUDFLyQ
PDQWHQLPLHQWR*HVWLyQHFRQyPLFRQDQFLHUD
0DUFROHJDOGHODJHVWLyQ)RUPDVGHRUJDQL]DFLyQ 'HEH LU DFRPSDxDGD FRQ XQ LQFUHPHQWR
de la retribucin econmica, en forma diferenFLDGDOLJDGDDODPD\RUSURGXFWLYLGDG\DODV
PHMRUHVFDOLFDFLRQHVWpFQLFDV
 Integracin del hospital en un modelo de atencin
El hospital descentralizado debe estar integraGR D XQD UHG GH VHUYLFLRV ORFDOHV LPSXOVDQGR
una mejor funcionalidad de esta. Como integrante de una red, el hospital debe cumplir con
las siguientes funciones:
- Atencin mdica continuada: concentrando
los recursos para reintegrar rpidamente al
paciente a su medio.
- Atencin mdica integral: dada la pertenencia del hospital a una red, esta garantiza la
disponibilidad de todos los recursos para reVROYHUHOFDVR

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

- Programas de rea: el hospital deber tener


un rea de responsabilidad sobre la que deVDUUROOH SURJUDPDV SURSLRV GLDJQyVWLFR
GLVHxRHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQ \WDPELpQ
HMHFXWDU SURJUDPDV YHUWLFDOHV LPSXOVDGRV
por la autoridad sanitaria.
- Normalizacin de las referencias y contrarreferencias: un adecuado sistema de referencias y contrarreferencias garantiza el adecuado funcionaPLHQWRGHODVGHULYDFLRQHVGHQWURGHODUHG
 ,QFRUSRUDFLyQGHHVTXHPDVGHDFUHGLWDFLyQ
Requiere de la creacin de organismos apropiaGRVHQFDUJDGRVGHGHQLU\HMHFXWDUWDODFUHGLtacin, con el objeto de garantizar la calidad de
la atencin.
 ,QFRUSRUDFLyQUDFLRQDOGHQXHYDVWHFQRORJtDV
y rescate de la capacidad instalada actual
Deber rescatarse la capacidad instalada, a
WUDYpV GH HVWXGLRV GH QRUPDOL]DFLyQ \ HTXLSDPLHQWR/DWHFQRORJtDGHEHUiVHUHYDOXDGD HFDFLDHFLHQFLDVHJXULGDG\VXVWHQWDELOLGDG \
luego de considerarla apropiada se incorporar
al proceso de atencin.
 8WLOL]DFLyQ GH PHFDQLVPRV GH LQYHUVLyQ FRQjunta en el rea privada
El sector pblico debera estudiar esquemas de
DVRFLDFLyQ FRQ HO VHFWRU SULYDGR SDUD DERUGDU
SUR\HFWRV FRQMXQWRV GH LQYHUVLyQ WDQWR HQ HO
iUHD GH HTXLSDPLHQWR PpGLFR FRPR GH LQYHUsin en infraestructura arquitectnica.
 'HVDUUROORGHYHUGDGHURVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
El hospital empresa deber desarrollar sistemas
GHLQIRUPDFLyQiJLOHV\HFDFHVSDUDTXHODLQformacin est disponible en forma oportuna al
momento de la toma de decisiones.
 (VWXGLRVGHFRVWRV
Si no conocen los costos de las prestaciones
hospitalarias, resulta imposible la aplicacin de
cualquier estrategia dirigida a la recuperacin
GHOJDVWR QRVHSXHGHQUHFXSHUDUSUHVWDFLRQHV
VLQRVHFRQRFHQORVFRVWRV 'HVXPDXWLOLGDG
resultan los estudios de costos por proceso o
por resultado.
En la prctica, adems de lo descrito, el hospital empresa debera actuar como:
 5HJXODGRUGHORVFRVWRVHQHOPHUFDGRGHODVDOXG
 )RUPDGRU GH UHFXUVRV KXPDQRV HQ JHUHQFLDmiento

147

 ,PSXOVRUGHSURJUDPDVGHGHVDUUROORHLQYHVWLgacin tendientes a garantizar la calidad de la


atencin.

Tipologas hospitalarias
(VWDV JHQHUDFLRQHV VH FRUUHVSRQGHQ DSUR[LPDdamente con la tipologa arquitectnica que predomin en cada poca, surgiendo siete tipologas
clsicas. Siguiendo a Czajkowski4GHOD8QLGDGGH
,QYHVWLJDFLyQGHO,QVWLWXWRGH(VWXGLRVGHO+iELWDW
GHOD)DFXOWDGGH$UTXLWHFWXUD\8UEDQLVPR8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH/D3ODWDVRQ
1. Claustral
3DEHOORQDO
0RQREORTXH
4. Polibloque
%ORTXHEDVDPHQWR
6. Bibloque coligado
7. Sistmico
2WURVWLSRV
Diremos algunas palabras acerca de las ms
importantes.

Tipologa claustral
Surge de los claustros monacales adaptados a cumplir la funcin hospitalaria en las guerras del meGLRHYRHXURSHR8QRGHORVSULPHURVHGLFLRVFRQVWUXLGRVH[FOXVLYDPHQWHFRPRKRVSLWDOVHJHQHUDUtD
HQ 0LOiQ HQ  FRQVWLWXLGR SRU GRV JUXSRV GH
salas en forma de crucero, separadas por un patio
en el que se localizaba el templo. Estas salas de dos
plantas estaban delimitadas por galeras aporticadas
TXHVHUYtDQFRPRFLUFXODFLyQGHSDFLHQWHVDEDVWHFLPLHQWRV\PpGLFRV(VWHKRVSLWDOVLUYLyGHHMHPSOR
a multitud de establecimientos de toda Italia, como
ORVGH3DYtD&RPR7XUtQ*pQRYDHWF
(OWLSRFODXVWUDOSHUYLYLyHQHOKRVSLWDO*XWLprrez de la ciudad de La Plata, construido en los priPHURVDxRVGHHVWHVLJOR

Tipologa pabellonal
Encuentra su primer antecedente conocido en el
Hospital de San Bartolom en Londres, circa 1730.

(YROXFLyQGHORVHGLFLRVKRVSLWDODULRV$SUR[LPDFLyQDXQDYLVLyQWLSROyJLFD7UDEDMRH[SXHVWR\SXEOLFDGRHQDFWDVGHO,9
&RQJUHVR/DWLQRDPHULFDQR\-RUQDGDV,QWHUGLVFLSOLQDULDVGHOD$VRFLDFLyQ$UJHQWLQDGH$UTXLWHFWXUDH,QJHQLHUtD+RVSLWDODULD%XHQRV$LUHV SiJLQDV 

148

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Los orgenes de su desarrollo radican en el hecho


GH SRGHU VHSDUDU ODV SDWRORJtDV HQ GLVWLQWRV HGLFLRV VHSDUDWLVWD \ DQWLFRQWDJLRQLVWD  WUDWDQGR GH
esa manera de controlar las terribles epidemias que
se desataban en estos establecimientos. 8Q HMHPSORHQWUHQRVRWURVHVHOFOiVLFR+RVSLWDO0XxL]GH
la ciudad de Buenos Aires.
Esta concepcin edilicia se apoyaba en las teoUtDVGHORVKLJLHQLVWDVTXHYHtDQHQHODLUHHOPD\RUYHKtFXORGHFRQWDJLRGHODVHQIHUPHGDGHVGH
PRGRTXHODVHSDUDFLyQ\FODVLFDFLyQGHHQIHUPHdades se daba en distintos pabellones articulados
SRUFLUFXODFLRQHVGHVFXELHUWDVHQWRUQRDH[WHQVRV
parques. La separacin de estos pabellones alcan]DEDHQDOJXQRVFDVRVORVPHWURV
(VWD WLSRORJtD VXIULy IXHUWHV PRGLFDFLRQHV
desde el Siglo XVIII. Se debieron en gran medida al problema circulatorio, porque mientras las
teoras sanitaristas propugnaban una mayor sepaUDFLyQHQWUHHQIHUPHGDGHV SDEHOORQHV ODVODUJDV
distancias a recorrer y las condiciones climticas
GHFDGDVLWLRKDFtDQTXHWHQGLHUDQDXQLFDUVHFRQ
circulaciones. Surgen entonces los pabellones ligados por circulaciones abiertas.
Este modelo se difundi en Argentina en
el transcurso del fin del siglo XIX y podemos
encontrarlos en nuestra regin en los HospitaOHV GH &UyQLFRV 6DQ -XDQ GH 'LRV   \ 'U
Alejandro Korn de la Plata. En nuestro pas, el
HMHPSOR PiV VLJQLILFDWLYR GH HVWH PRGHOR HV HO
YLHMR+RVSLWDO,WDOLDQRGH%XHQRV$LUHV  
En ocasiones los pabellones estaban unidos por
circulaciones semicubiertas como el Hospital
/DULERLVLHUH GH 3DUtV   \ HO 1XHYR +RWHO
'LHX   2 ELHQ ORV SDEHOORQHV VH OLJDEDQ
por circulaciones cubiertas como el Hospital
Blackburn de Manchester, Inglaterra. Tambin
H[LVWHQORVSDEHOORQHVOLJDGRVSRUFLUFXODFLRQHV
VXEWHUUiQHDVFRPRHO+RVSLWDO8UEDQGH%HUOtQ
  TXH VLUYHQ SDUD FRQWHQHU ODV LQVWDODFLRnes de calefaccin, agua y desages, permitienGR DGHPiV OD FLUFXODFLyQ GH DOLPHQWRV FDGiYHUHVPpGLFRV\DX[LOLDUHVVLQVXIULUODULJXURVLGDG
del clima; constituyen una prefiguracin de las
circulaciones tcnicas y los entrepisos tcnicos
de los establecimientos de la actualidad.

WDOGHOD4XLQWD$YHQLGDHQ1XHYD<RUNLQDXJXUDGRHQ(VWHHGLFLRFRQWDEDFRQGLH]SLVRV
planteados con forma de X, con el ncleo ocupado
SRUHOFRQMXQWRFLUFXODWRULRYHUWLFDO DVFHQVRUDLUH
acondicionado, sistemas de transporte de lquiGRV JDVHV \ FRPXQLFDFLRQHV  \ ODV GHSHQGHQFLDV
de apoyo, mientras que en las alas se ubicaban las
unidades de internacin.
Las principales caractersticas de esta tipologa
son:
D&LUFXODFLRQHVYHUWLFDOHVSRUPHGLRVPHFiQLFRV
DVFHQVRUHVPRQWDFDPLOODVPRQWDSODWRVPRQtacargas, tubos neumticos y descargas por graYHGDGGHURSDVUHVLGXRVDJXDVVHUYLGDVHWF
b. El transporte de los enfermos se realiza siempre
a cubierto, reducindose el tiempo de despla]DPLHQWR H[LVWHQWH HQ OD WLSRORJtD SDEHOORQDO
aunque se pierdan horas hombre en los halls de
DVFHQVRUHV GDGRTXHORVDVFHQVRUHVIXQFLRQDQ
VLHPSUHFRVDTXHDYHFHVQRRFXUUHHQQXHVWUR
PHGLR 
F6HXQLFDQORVVHUYLFLRVHVSHFtFRVGHOKRVSLWDO R[tJHQR HOHFWULFLGDG HWF  FRPR WDPELpQ
ORV HTXLSRV WpFQLFRV FDOHIDFFLyQ DJXD IUtD \
FDOLHQWHHWF DOFRQQDUORVHQXQDVRODXQLGDG
HGLOLFLD FRQ OR TXH JDQDQ HFLHQFLD \ ORJUDQ
economa por eliminacin de recorridos intiles, mejorndose su mantenimiento.
(VWDWLSRORJtDUHSUHVHQWDXQHQRUPHDYDQFHVRbre la pabellonal, ya que no solo se optimizan los
UHFRUULGRVGHSHUVRQDV\VHUYLFLRVVLQRTXHVREUH
todo mejora la relacin con el paciente, al elimiQDUVHHOPRYLPLHQWRHQWUHSDEHOORQHV\VHPHMRUD
la atencin de este.

Modelo polibloque

Esta tipologa posee la particularidad de desarroOODUVH HQ YDULRV EORTXHV GH QXHYH R PiV SLVRV
unidos o no entre s por circulaciones horizontales. Habitualmente el cuerpo principal o ms sigQLFDWLYR HV HO GHVWLQDGR DO GHSDUWDPHQWR GH LQternacin, que en algunos casos funciona como un
YHUGDGHURKRVSLWDODXWyQRPR(QORVRWURVEORTXHV
SXHGHQXELFDUVHORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVDPEXODWRULRVVHUYLFLRVJHQHUDOHVVHUYLFLRVGHGLDJQyVtico y terapia.
Tipologa monobloque
En algunos casos esta tipologa alcanza tal
6XUJLyHQORV(VWDGRV8QLGRVDOUHGHGRUGHORVDxRV PDJQLWXGTXHVHFRQYLHUWHHQFLXGDGKRVSLWDOWDO
YHLQWH D SDUWLU GH OD WHFQRORJtD GH FRQVWUXFFLyQ HO FDVR GHO &HQWUR 0pGLFR GH 1XHYD<RUN FRQVque la hace posible. La denominada Escuela de WUXLGRHQ(VWHVHFRPSRQHGHGRFHXQLGDGHV
&KLFDJRUHDOL]yHGLFLRVHQDOWXUDFRPRHOKRVSL- agrupadas y relacionadas entre s, que contiene la

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

149

Clnica Vanderbilt, el Hospital Peditrico de NueYD<RUNHO&ROHJLRGH0HGLFLQDGHOD8QLYHUVLGDG


GH&ROXPELDHO+RVSLWDO)HPHQLQR6ORDQHO,QVWLWXWR 1HXUROyJLFR GH 1XHYD<RUN OD (VFXHOD GH
Odontologa y Ciruga Bucal, el Hospital PresbiWHULDQRGH1XHYD<RUN\OD(VFXHOD3UHVELWHULDQD
para enfermeras, entre otros.

se posibilite desarrollar indistintamente cualquier


IXQFLyQRVHUYLFLR
Los sistemas e instalaciones del hospital se
plantean contenidos en un entrepiso tcnico, plenum o V\VWHP RRU, que contiene los sistemas de
agua fra y caliente, electricidad, telecomunicacioQHV FDOHIDFFLyQ GHVDJHV FORDFDOHV \ SOXYLDOHV
R[tJHQRy[LGRQLWURVRDLUHDFRQGLFLRQDGRYHQWLlaciones, etc.; adems, pueden contener circulacioModelo bloque basamento
nes tcnicas en cuanto a transporte de alimentos y
6XUJH HQ ORV DxRV FLQFXHQWD FRPR PHMRUD GH OD residuos entre otros.
(O +RVSLWDO GH OD 8QLYHUVLGDG GH 0DF 0DVWHU
tipologa monobloque, ubicndose en los dos priPHURV SLVRV D PRGR GH SODWDIRUPD ORV VHUYLFLRV de Canad es uno de los primeros ejemplos de esambulatorios y de diagnstico, dejando las plantas WRVHGLFLRV
Entre nosotros encontramos al Hospital Naen altura para la internacin. De esta manera se loJUDODSULPHUDVHSDUDFLyQHQWUHHOPRYLPLHQWRGH cional de Pediatra Dr. Garrahan de Buenos Aires;
personal e internos, por un lado, y consultas por Hospital de La Matanza y Hospital de Brandsen,
entre otros.
el otro.
El primer ejemplo conocido de esta tipologa
Pese a las semejanzas aparentes entre los
HVHO+RVSLWDOGH6DLQW/|HQ)UDQFLDQDOL]DGRHQ
hospitales, sus programaciones internas suelen

Superponindose al basamento se ubican diez ser distintas, as como sus procedimientos. Las
plantas de internacin iguales, que conforman un diferentes races histricas de cada institucin,
bloque. Cada planta se organiza en dos unidades tanto como las tradiciones culturales, las caracGHLQWHUQDFLyQGHYHLQWHFDPDVFDGDXQDFRQXQD tersticas de cada comunidad, la formacin parcirculacin central y el ncleo circulatorio central ticular del cuerpo mdico, los usos y costumbres
constituido por escaleras, montacamillas y ascen- de los pacientes, etc. hacen imposible la redacFLyQ GH XQD JXtD XQLYHUVDO TXH FXEUD ODV QHFHsores en el centro.
En nuestra regin encontramos dos ejemplos VLGDGHV EiVLFDV GH FXDOTXLHU KRVSLWDO 0RUDHV
mejorados de esta tipologa, como son el Hospital 1RYDHV 
=RQDOGH$JXGRV6DQ5RTXHGH*RQQHW\HO+RVSLWDO=RQDOGH$JXGRV'U5RGROIR5RVVLQDOL]DGRV
HQORVDxRV
Estratos funcionales en el hospital

Modelo sistmico

/D RUJDQL]DFLyQ KRVSLWDODULD WLHQH WUHV QLYHOHV HQ


XQDGLYLVLyQYHUWLFDOGHOWUDEDMR QLYHOHVMHUiUTXLFRVDXWRULGDG 

(QORVDxRVVHGHVDUUROODQWHRUtDVTXHSURSHQden a lo que se dio en llamar la H[LELOLGDGGHOSODno, apoyado en el concepto de programa arquitec 1LYHOSROtWLFRVXSHULRURGH'LUHFFLyQ iSLFHHVWUDtnico abierto.
WpJLFR (VWDEOHFHORVREMHWLYRVGHWHUPLQDODVSROtEsto surge del problema que presentan sisteWLFDV\MDODVPHWDVDDOFDQ]DUSRUODRUJDQL]DFLyQ
mas compactos y duros a los cambios, como los
tiene la responsabilidad de la conduccin global de
desarrollados en los monobloques en altura. Es
ODPLVPDSDUDTXHFRQFUHWHVXVQHV
el caso planteado del Hospital de Saint L, en el
 1LYHO LQWHUPHGLR DGPLQLVWUDWLYR R GH JHUHQFLD
TXH H[LVWHQ XQR R YDULRV FXHUSRV HOHYDGRV GHV 7HFQRHVWUXFWXUD\6WDIIGH$SR\R VXVDFWLYLGDGHV
YLQFXODGRV HQWUH Vt \ DSR\DGRV VREUH XQ EDVDse concentran en establecer pronsticos, desarrollar
mento que impide la posibilidad de crecimientos
y ejecutar programas de accin y administrar presuHQIXQFLyQGHODVQXHYDVGHPDQGDVGHHVSDFLRV
puestos.
en el tiempo.
 1LYHORSHUDWLYRLQIHULRURGHHMHFXFLyQ 1~FOHRGH
$KRUD H[LVWH OD SRVLELOLGDG GH GHVDUUROODU HGLRSHUDFLRQHV UHDOL]DODVWDUHDVFRQFUHWDV
FLRV HQ ORV FXDOHV VH REWHQJD XQD H[LELOLGDG
< FLQFR QLYHOHV GH DJUXSDPLHQWRV GH DFWLYLGDGHV
total en la planta, sin interferencias de elementos SDUD GHWHUPLQDU GHSDUWDPHQWRV HQ XQD GLYLVLyQ KRULHVWUXFWXUDOHV FRPR FROXPQDV YLJDV \ WDELTXHV \ zontal del trabajo:

150

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

 )XQFLRQHVVLPLODUHV
 3URGXFWRV
 *UXSRVGHXVXDULRV
 3URFHVRV
 UHDVJHRJUiFDV
Las funciones del Hospital pueden sintetizarse como
VHH[SRQHDFRQWLQXDFLyQ 206 
)XQFLRQHVFOtQLFDV
6HUYLFLRVFOtQLFRV
3ROtWLFDVGHDGPLVLyQQRUPDVTXHUHHMDQODFDSDFLGDGGHOKRVSLWDOSDUDWUDWDUHOSHUOSDWROyJLFR
asignado a ese establecimiento
3URFHVRFOtQLFRFRPSUHQGHHOGLDJQyVWLFRHOWUDWDmiento, la atencin, la rehabilitacin
 'HSDUWDPHQWRV FOtQLFRV FRPSUHQGH ORV GH XUJHQFLDLQWHUQDFLyQ GLIHUHQFLDGDRLQGLIHUHQFLDGDRSRU
FXLGDGRVSURJUHVLYRV \SURFHVRGHDWHQFLyQPpGLFD
a. Ciruga y Centro quirrgico
b. Atencin obsttrica
c. Atencin peditrica
d. Atencin psiquitrica
e. Rehabilitacin
f. Atencin ambulatoria
g. Hospital de da
6HUYLFLRVGH(QIHUPHUtDTXHFRPSUHQGHQXQDDPSOLDYDULHGDGGHDFWLYLGDGHVHQWUHODVTXHVHGHVWDcan cinco categoras principales:
4.1 La atencin fsica y psicolgica diaria del paciente
/DHGXFDFLyQGHORVSDFLHQWHV
/DDVLVWHQFLDDOPpGLFRHQXQDDPSOLDYDULHGDGGH
DFWLYLGDGHV
4.4 El manejo y organizacin de las salas de internaFLyQDQGHSHUPLWLUODFRRUGLQDFLyQGHDFWLYLGDGHV
/DSODQLFDFLyQGHODFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ
con el paciente y educacin de las familias
5HJLVWURVPpGLFRV
6. Control de calidad
&DSDFLWDFLyQHQVHxDQ]DHLQYHVWLJDFLyQ
)XQFLRQHVGHORV6HUYLFLRVGH$VLVWHQFLDDORV&OtQLFRV
A. Laboratorio
B. Produccin de imgenes para el diagnstico
&)DUPDFLD
D. Hemoterapia
E. Esterilizacin
)6HUYLFLRV'LHWpWLFRV
G. Anatoma Patolgica y Morgue
)XQFLRQHVGHORVGHSDUWDPHQWRVGHDSR\R
$ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVWDOHVFRPRDJXD\HOHFtricidad
B. el mantenimiento y reparaciones

&ODKLJLHQHGRPpVWLFDFRPROLPSLH]D\HYDFXDcin de residuos, con especial referencia a los


residuos patolgicos
D. transporte
(ODYDGHUR
)DOPDFHQDMH\GHSyVLWR
G. comunicaciones
+SODQLFDFLyQ\GLVHxR
En general, nuestros hospitales se hallan departamentalizados, siendo un ejemplo tpico de la estrucWXUD UHVXOWDQWH (O KRVSLWDO FRPR \D VH KD H[SUHVDGRQHFHVLWDGHSHUVRQDOFDOLFDGRHQDGPLQLVWUDFLyQ
hospitalaria, campo de la salud pblica de enorme imSRUWDQFLDSRUODVGLFXOWDGHVTXHSUHVHQWDODJHVWLyQ
estratgica de estas instituciones de salud. Ha sido
GHQLGDFRPRXQSURFHVRHQHOTXHVHPRYLOL]DQUHFXUVRVGHSHUVRQDOQDQ]DVHTXLSRVHLQVWDODFLRQHV
LGHDOPHQWHGHPDQHUDHFLHQWH\HFD]SDUDFXPSOLU
ORV QHV GH XQD LQVWLWXFLyQ 6RQ IDFWRUHV FODYH SDUD
una administracin fructfera el nombramiento de un
administrador con dotes de liderazgo y capaz de trabajar con un equipo. Igualmente importantes son la
disponibilidad de recursos y una estructura orgnica
adecuada.
El proceso de administracin hospitalaria consiste
en un ciclo caracterizado por las siguientes funciones:
 3ODQLFDFLyQ
 2UJDQL]DFLyQ SURJUDPDFLyQ \ SUHVXSXHVWRV DVLJQDFLyQDSURSLDGDGHUHFXUVRV\GHQLFLyQGHiUHDV
de responsabilidad y relaciones
 (MHFXFLyQLQFOXLGDVODPRYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV \
la resolucin de problemas operacionales y estructurales
 &RRUGLQDFLyQLQWHJUDFLyQ\FRRSHUDFLyQFRQRWURV
programas y sectores del hospital y la comunidad
 (YDOXDFLyQ UHFRQVLGHUDFLyQ GH PpWRGRV UHGHQLFLyQGHREMHWLYRV
/D IXQFLyQ FODYH GH OD JHVWLyQ KRVSLWDODULD HV OD
de Direccin, en tanto toda institucin debe tener un
solo jefe o director, quien asume la responsabilidad
QDOSRUHOWUDEDMRTXHDOOtVHUHDOL]D6HKDGHEDWLGR
mucho si el Director de un Hospital tiene que ser un
profesional mdico o un profesional no mdico con
la preparacin adecuada. En las instituciones ms
grandes y complejas se tiende a nombrar a un profesional no mdico como Director General, pero en
su gran mayora los hospitales generales estn bajo
la direccin de un mdico. Se necesita entonces que
este profesional reciba una preparacin administraWLYD DGLFLRQDO \ HO UHVSDOGR GH XQ SURIHVLRQDO GH OD

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

administracin a quien poder delegarle la responsabilidad por las funciones no clnicas del Hospital. Aunque estas funciones pueden delegarse a un equipo
competente de acuerdo con la estructura orgnica de
la institucin, el Director del Hospital seguir siendo
la persona responsable de ellas.

Hospitales de alta resolucin


/D RUJDQL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG HVWi
H[SHULPHQWDQGR XQ SURFHVR DFHOHUDGR GH FDPbio en el que adelantos indudables, como por
ejemplo la ciruga endoscpica o mnimamente
LQYDVLYD ORV QXHYRV IiUPDFRV OD UREyWLFD ORV
VLVWHPDV H[SHUWRV ODV LPiJHQHV OD JHQyPLFD H
LQFOXVR OD SURWHyPLFD OD FLUXJtD YLUWXDO OD WHlemedicina, Internet, estn cambiando la forma
de atender a los enfermos. El conjunto de estos
DYDQFHV SRVLELOLWDUi XQD YHUGDGHUD UHYROXFLyQ
HQODRIHUWDGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV(VYHUGDG
que en forma paralela y paradjica la atencin
de la salud en el mbito pblico se caracteriza
usualmente como, al menos, lenta e ineficaz, lo
TXH WLHQGH D FUHDU XQD LPDJHQ GHVIDYRUDEOH GH
ORVVHUYLFLRVDQWHODRSLQLyQS~EOLFD(OKRVSLWDO
de agudos est cambiando su esencia ms proIXQGD \ VX UD]yQ GH VHU WUDGLFLRQDO OD FOtQLFD
de NOLQpFDPD HVWiHQHQWUHGLFKRDWDOSXQWRTXH
VHDYL]RUDXQKRUL]RQWHHQHOTXHHOKRVSLWDOYDDGHjar de sustentarse sobre este elemento tradicional, la
cama, haciendo que los paradigmas de la asistencia
sanitaria se transformen, segn mencionamos en otra
parte de esta obra y slo detallamos aqu, y de acuerdo a los siguientes asertos:
 /RVSURFHGLPLHQWRVVHHVWiQDPEXODWRUL]DQGR
 /DVHVWDQFLDVEDMDQVLQFHVDU
 /DVDOWHUQDWLYDVDOKRVSLWDOFRQYHQFLRQDO +RVSLWDO
de da, Ciruga Mayor Ambulatoria, Hospital a DoPLFLOLR VHH[WLHQGHQ
 /DGHPDQGDGHODXUJHQFLDFUHFHVLQSDUDU
 /RVFLXGDGDQRVGHDSLHEXVFDQUDSLGH]GHUHVSXHVWD
sobre muchas otras consideraciones clsicas.
$Vt HO QXHYR SDUDGLJPD HQ OD DVLVWHQFLD VDQLWDULD
hospitalaria se basa en la generalizada demanda social
de la llamada Alta Resolucin, en pocas palabras, la raSLGH]\HFLHQFLDGHUHVSXHVWD(OFLXGDGDQRTXLHUHXQD
atencin rpida, bien hecha y sin demoras, y eso implica
una reorganizacin profunda de los centros sanitarios
que debera pasar por:
 5HRUJDQL]DFLyQUHDO \ HIHFWLYD\ QR VyOR FRQFHSWXDO\YDFtDGHOFHQWUR\VXVVHUYLFLRVHQWRUQRDO
paciente

151

 (VWDEOHFLPLHQWRGHXQDFRQVXOWDH[WHUQDHQODTXHHO
REMHWLYRVHDGLDJQRVWLFDU\WUDWDUHQVXFDVRDORVHQIHUPRV HYLWiQGROHV GHVSOD]DPLHQWRV LQQHFHVDULRV
eliminando la burocracia de la propia organizacin
y dando a los profesionales la sensacin de que realPHQWHUHVXHOYHQORVFDVRV
 'RWDUDORV6HUYLFLRV&HQWUDOHVGHDSR\RDOGLDJnstico de los hospitales de mayor presencia y
fortaleza para responder con rapidez a las demandas
 'LVPLQXLU GH IRUPD VLJQLILFDWLYD HO Q~PHUR GH
camas

Relacin entre el hospital base


y el centro de salud:
una historia de desencuentros
(Q HVWH 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG &RPXQLtaria el rol del Hospital Base y su relacin con
los Centros de Salud fue un problema sumamente
discutido, y an lo sigue siendo. En general coH[LVWLHURQ GRV SRVLFLRQHV OD GH ORV TXH TXHUtDQ
que los efectores perifricos conformaran una
HVWUXFWXUDSDUDOHODDORVKRVSLWDOHVEDVH FRQSHUVRQDOPDQWHQLPLHQWR\SUHVXSXHVWRFHQWUDO \OD
de los que sostenan su integracin al Hospital
HQHOiUHDSURJUDPiWLFD/DUPHSRVLFLyQGHORV
-HIHV GH UHD ORJUy UHSHWLGDV YHFHV TXH SULPDUD
OD VHJXQGD QR SXGLHQGR HYLWDU XQ VLQQ~PHUR GH
HSLVRGLRV GH LQWHUYHQFLyQ FHQWUDO VHD HQ SURYLsin de insumos, de personal o de programas y
DFWLYLGDGHVGLYHUVDV
Siendo este el buen camino, se debe reconocer que no siempre las relaciones del Hospital
Base con sus Centros ha sido un lecho de rosas.
$Vt \ WRGR VH GHEH SHUVHYHUDU HQ HO HVIXHU]R GH
integracin, ya que es justamente esta uno de los
REMHWLYRVFODYHHQUHDV3URJUDPiWLFDV6LPLODUHV
problemas han hallado las estrategias a las que nos
HVWDPRVUHULHQGRHQWRGRHOPXQGRHVGHFLUQR
HVXQSUREOHPDH[FOXVLYRGHOD&LXGDGGH%XHQRV
$LUHVQLVLTXLHUDXQSUREOHPDQXHYR
$O UHVSHFWR FRQYLHQH UHSURGXFLU OR H[SUHVDGR
por Taylor:
(V XWySLFR DUPDU TXH HO VLVWHPD GH VDOXG
funcionar mejor si entre los principales elementos
hubiera cooperacin en lugar de una confrontacin
constante. La relacin entre los hospitales y los centros de atencin primaria se ha caracterizado, en el
mejor de los casos, por una indiferencia recproca y,
HQHOSHRUSRUXQDQWDJRQLVPRPDQLHVWR
Los hospitales absorben la mayor parte del cauGDOLQWHOHFWXDO\QDQFLHURGHOVLVWHPDGHVDOXG3DUD

152

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

MXVWLFDUHVWHHVWDGRGHFRVDVHQORVSDtVHVULFRVVH
da por supuesto que el tratamiento hospitalario, por
estar basado en los ltimos adelantos de la ciencia,
es el modo adecuado de abordar los problemas sanitarios. Esta tesis se halla en contradiccin con el
criterio de la atencin primaria de la salud, segn
el cual los hospitales pasarn a ser instituciones de
DSR\R\QRHOFHQWURGHODVDFWLYLGDGHVGHDVLVWHQFLD
VDQLWDULD &RQ HO REMHWR GH DGTXLULU OD SHUVSHFWLYD
necesaria orientada hacia la comunidad, el personal
GHORVKRVSLWDOHVGHEHSDUWLFLSDUHQODVLQYHVWLJDFLRQHVVREUHVHUYLFLRVORFDOHVGHVDOXG
Antes de dar prioridad a la atencin primaria de
VDOXGKDEUiTXHLGHQWLFDUXQGLItFLOSUREOHPDGH
tQGROH SROtWLFD ,QFOXVR ORV KRVSLWDOHV PiV H[FOXVLYDPHQWH GHGLFDGRV D OD DVLVWHQFLD WHUFLDULD VRQ
utilizados como dispensarios de atencin primaria
por quienes poseen el poder poltico y econmico. Dado que los hospitales necesitan del respalGR GH ODV pOLWHV ORV SHTXHxRV WUDVWRUQRV GH VDOXG
que sufren los miembros de este sector acaparan
la atencin de los mejores especialistas. Se reali]DQ DVLPLVPR HQRUPHV HVIXHU]RV GH LQYHVWLJDFLyQSDUDPHMRUDUXQDFDOLGDG\DVXFLHQWH(VWDV
PLQRUtDVMXVWLFDQHVDDSURSLDFLyQGHORVUHFXUVRV
WpFQLFRV\QDQFLHURVHQEHQHFLRSURSLR\GHVXV
familiares alegando que su buen estado de salud
HVLPSRUWDQWHSDUDODQDFLyQ\VXFROHFWLYLGDG6LQ
embargo, tienen que reconocer que, en su propio
LQWHUpVHVFRQYHQLHQWHSUHVWDUDVLVWHQFLDVDQLWDULD
adecuada a todos, en lugar de la mejor asistencia
posible a una minora.
/DHFDFLDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGHVHVHQFLDO
SDUDSRGHUDWHQGHUDWRGRVORVFLXGDGDQRVHFDFLD
que puede aumentarse mediante la realizacin de
LQYHVWLJDFLRQHVVREUHVHUYLFLRVGHVDOXG(VWDVHQWUDxDQODQHFHVLGDGGH LGHQWLFDUORVSUREOHPDV
WDOHVFRPRVHSUHVHQWDQHQODSUiFWLFD H[SHULPHQWDUVREUHHOWHUUHQRQXHYDVPHGLGDVVDQLWDULDV
SDUDWUDWDURSUHYHQLUGHWHUPLQDGRVSUREOHPDVGH
VDOXG HQVD\DUQXHYRVPpWRGRVGHRUJDQL]DFLyQ
GHODDWHQFLyQVDQLWDULD DSOLFDUVLQWDUGDQ]DHVRV
QXHYRV PpWRGRV D ORV VHUYLFLRV JHQHUDOHV PHMRUDQGR VX JHVWLyQ \ VX ORJtVWLFD   IRPHQWDU WRGD
PHGLGDTXHHQWUDxHODSDUWLFLSDFLyQGHRWURVVHFWRUHVGHGHVDUUROOR LPSXOVDUDODFROHFWLYLGDGD
participar en la resolucin de sus propios problePDVVDQLWDULRV OOHYDUXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ
que permita seguir de cerca la situacin y obtener
datos para mejorarla.
El personal hospitalario puede contribuir notaEOHPHQWHDOEXHQIXQFLRQDPLHQWRGHORVVHUYLFLRV
GHDWHQFLyQSULPDULDUHDOL]DQGRYLVLWDVSHULyGLFDV

sobre el terreno. La mayora de los agentes de


atencin primaria se siente muy aislada profesionalmente y nada mejora tanto su propia estima y su
estado de nimo como la comunicacin con otros
colegas. Por lo tanto, es preciso determinar si los
KRVSLWDOHV SXHGHQ DWHQGHU XQD H[WHQVD ]RQD JHRJUiFD\PDQWHQHUVHHQFRQWDFWRSHUPDQHQWHFRQ
los agentes de atencin primaria de salud. Hasta la
fecha los programas de formacin se han organizado principalmente en los hospitales, pero hay que
LGHDU QXHYRV PpWRGRV RULHQWDGRV D OD IRUPDFLyQ
H[WUDPXURV /RV SURJUDPDV GH HQVHxDQ]D SXHGHQ
organizarse dentro de la comunidad haciendo uso
GHWRGRVORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDHOOR(VXQKHFKR SUREDGR TXH OD HQVHxDQ]D GH OD PHGLFLQD HQ
los hospitales da mayor amplitud a la formacin de
los estudiantes; en cambio, habr que determinar
VLORVVHUYLFLRVGHVDOXGFRPXQLWDULRVVLUYHQSDUD
QHVGLGiFWLFRV
(QYH]GHUHVROYHUORVPXFKRVKRVSLWDOHVDJUDYDQ ORV SUREOHPDV GH ORJtVWLFD \ JHVWLyQ TXH VH
plantean a los centros de salud. Por ejemplo, las
farmacias de los hospitales suelen absorber una
parte considerable de los medicamentos y suminisWURVQRUPDOPHQWHGHVWLQDGRVDORVVHUYLFLRVSHULIpricos. El personal de los hospitales da por supuesto
que sus necesidades son ms urgentes porque sus
pacientes suelen presentar afecciones clnicas graYHV\FRPSOLFDGDV'HPDQHUDDQiORJDORVKRVSLtales atraen al mejor personal y suscitan esperanzas
H[DJHUDGDVHQORVHQIHUPRV/DUHDOL]DFLyQGHHVWXGLRVVREUHODPDQHUDGHUHVROYHUHVRVSUREOHPDV
en colaboracin dentro de todo el sistema sanitario
UHGXQGDUi HQ EHQHFLR GH ORV KRVSLWDOHV \ GH ORV
centros de salud.
Asimismo, Tejada Pardo agrega:
La Atencin Primaria de la Salud, como estrategia integral de atencin y los lineamientos de
la poltica nacional de salud, como interpretacin
FRKHUHQWH\DYDQ]DGDGHOHVStULWXWUDQVIRUPDGRUGH
la APS, suponen, necesariamente, una traduccin
de sus concepciones al mbito de los recursos fsicos en salud y, en sentido restringido, al conjunto de la red de establecimientos y la naturaleza de
ODDUWLFXODFLyQGHORVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHVDOXG
TXH H[SUHVDQ WDOHV HVWDEOHFLPLHQWRV (O REMHWLYR
GH OD$36 HQ HVWH iPELWR HV LQYHUWLU OD SLUiPLGH
GH SRGHU H[SUHVDGR HVWH HQ WpUPLQRV WpFQLFRV \
sociopolticos donde el hospital es el establecimiento dominante y absorbente de la red escaloQDGD GH VHUYLFLRV UHIRU]DQGR OD PHGLFDOL]DFLyQ
de la atencin, impidiendo la descentralizacin de
ORV VHUYLFLRV \ HQWRUSHFLHQGR OD SDUWLFLSDFLyQ GH

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

la comunidad. En suma, la preeminencia sobredimensionada del hospital es la base de sustentacin


GHOPRGHORELRPpGLFRUHSDUDWLYRDQWtWHVLVSRUH[FHOHQFLDGHOD$36  /RVUHFXUVRVItVLFRV\VX
naturaleza tecnolgica implcita no son neutros
a las concepciones y a las polticas de salud. De
KHFKR OD FDQWLGDG \ FDOLGDG GH ORV PLVPRV VLUYH
SDUDIDYRUHFHUXREVWDFXOL]DUHOGHVDUUROORGHXQD
estrategia global de enfrentamiento y, por lo mismo, la posibilidad de transformacin de un modelo
GHDWHQFLyQGHVDOXGHQODSHUVSHFWLYDGHOD$36
(O URO TXH FXPSOH HO KRVSLWDO WUDGLFLRQDO WLSR GH
KRVSLWDO DFWXDOPHQWH YLJHQWH  HQ OD HVWUXFWXUD \
IXQFLRQDPLHQWR GH ORV VHUYLFLRV HV SHUIHFWDPHQte funcional a la trenza de poder que domina el
PRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQELRPpGLFRUHSDUDWLYR
ORVSURGXFWRUHVGHWHFQRORJtDVRVWLFDGDGHVDOXG
ODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD\HOPpGLFRFRPRJXUD
central y dominante del equipo de salud.
Es la trenza de poder la que determina los lmites y posibilidades del modelo de atencin de
VDOXG\GHQWURGHOPLVPRGHORTXHVHKDYHQLGRD
GHQRPLQDUVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG\DSUHGHterminado y acotado tecnolgicamente en su funcin de produccin, el que intenta dada una canWLGDG FDVL VLHPSUH OLPLWDGD GH UHFXUVRV QDQFLHros satisfacer una parte de las necesidades reales
de salud de la poblacin. De otro lado, los intereses
de la trenza de poder han desarrollado una funcin de produccin tecnolgicamente muy costoVD\GLVIXQFLRQDODOWLSRGHSDWRORJtDSUHYDOHQWHHQ
nuestras sociedades subdesarrolladas, dependientes y estructuralmente heterogneas, contribuyenGRDDJUDYDUWDOHVFDUDFWHUtVWLFDVHQHOSODQRGHORV
VHUYLFLRVVRFLDOHV\DGHPiVKDFLHQGRHFRQyPLFD
\ QDQFLHUDPHQWH LPSRVLEOH OD FREHUWXUD SOHQD D
toda la poblacin.
(O PRGHOR GH DWHQFLyQ GH VDOXG TXH FRQJXUD
y desarrolla la trenza de poder en referencia, requiere, para su reproduccin ampliada, del predominio del enfoque biomdico de interpretacin del
proceso salud-enfermedad, aun cuando presente la
forma de enfoques multicausales tcnicamente soVWLFDGRV%DMRODFREHUWXUDGHODPXOWLFDXVDOLGDGVH
DGRUQDFRQPiVYDULDEOHV LQFOXVRVRFLDOHVSROtWLFDV \ HFRQyPLFDV  OD XQLFDXVDOLGDG ELRORJLFLVWD R
en el peor de los casos, se esconde el eclecticismo
VHXGRFLHQWtFR FXDOTXLHUYDULDEOHSXHGHVHUODPiV
UHOHYDQWHHQXQPRPHQWRGDGR (VWDPXOWLFDXVDOLdad biologicista es el sustento paradigmtico de la
medicalizacin de los conocimientos y de las prcWLFDVTXHFDUDFWHUL]DQDOPRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQ
GHVDOXG\FX\RVHIHFWRVVHH[SUHVDQHQODGHIRUPD-

153

cin y sobredimensionamiento tecnolgicos, donde


ODVRVWLFDFLyQH[FHVLYD\ODVFDUHQFLDVLQVXOWDQWHV
FRH[LVWHQFRPRUHFtSURFDPHQWHIXQFLRQDOHV

La Red de Servicios en escena;


ujos, circularidad, referencia y
contrarreferencia
0LUDGDVODVFRVDVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODUHG
GH VHUYLFLRV VXSXHVWDPHQWH HO KRVSLWDO WUDGLFLRQDO
IRUPDSDUWHGHXQVLVWHPDHVFDORQDGRGHQLYHOHVGH
atencin, cuya base incluye modalidades de atencin de menor complejidad y donde cada escaln
VXSHULRU D OD SLUiPLGH DVXPH QLYHOHV FXDOLWDWLYDmente crecientes de complejidad. En algunos esquemas, la base de la pirmide es el puesto de salud, en otros es la propia comunidad y los hogares
familiares. El hospital tradicional forma parte de los
escalones de mayor complejidad, distinguindose
FXDOLWDWLYDPHQWHSRUVXWDPDxR Q~PHURGHFDPDV 
\FDSDFLGDGGHUHVROXFLyQ YDULHGDG\FDOLGDGGHWLSRV GH DWHQFLyQ TXH EULQGD $Vt VH GLVWLQJXHQ HO
hospital local, el regional, el de alcance nacional y
HOKRVSLWDOHVSHFLDOL]DGR$VXYH]ORVKRVSLWDOHVVH
rodean de una red perifrica de establecimientos de
menor complejidad, denominados centros de salud
RSROLFOtQLFRV SRVWDVVDQLWDULDVSXHVWRVFRPXQDOHV\DOJXQDVYHFHVKDVWDERWLTXLQHVFRPXQLWDULRV
La relacin entre el hospital y la red perifrica
GHVHUYLFLRVVHVXSRQHRUJDQL]DGDFRPRXQVLVWHma, de modo tal que los establecimientos se distribuyen espacialmente en forma radial y teniendo
como centro a un hospital local o regional, conformando lo que la Organizacin Panamericana de la
Salud denomina en la actualidad un sistema local
GHVDOXG 6,/26 9DULRV6,/26DVXYH]\GHSHQGLHQGRGHOWDPDxRGHOiPELWRJHRVRFLRHFRQyPLFR
del que son responsables, se organizan alrededor
de un hospital regional. Los sistemas regionales de
VDOXG 6,5(6  TXH WLHQHQ FRPR FHQWUR DO KRVSLWDOUHJLRQDOVHDUWLFXODQWHQLHQGRFRPRQLYHOHVGH
mayor especializacin a los hospitales nacionales y
los hospitales especializados. Cada establecimienWRGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVFULWRWLHQHXQiPELWR
geosocioeconmico de responsabilidad y, lo que es
ms importante, tiene una capacidad determinada
de resolucin, de modo tal que las necesidades de
atencin que sobrepasen en complejidad a la capacidad de resolucin asignada deberan, teriFDPHQWH GHULYDUVH D ORV HVWDEOHFLPLHQWRV GH ORV
siguientes escalones de complejidad. Surge as un
SUHVXSXHVWRTXHHVFHQWUDO\GHQLWRULRGHODOyJLFD

154

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

del sistema escalonado, sin el cual pierde gran parte de su sentido: la estructuracin clara y precisa de
un sistema denominado de UHIHUHQFLDV\FRQWUDrreferencias. Es decir, de una lgica estructurada
de relaciones de transferencia de pacientes desde
un establecimiento de menor capacidad de resoluFLyQDRWURGHPD\RUFRPSOHMLGDG ODreferencia R
de un establecimiento de mayor complejidad, a otro de
PHQRUFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQ ODcontrarreferencia 
Se asuma que una de las formas de descongestioQDPLHQWRKRVSLWDODULR HQ SDUWLFXODUGH OD FRQVXOWD H[terna, consista en la desconcentracin de las mismas
\ GH DOJXQRV VHUYLFLRV LQWHUPHGLRV SDUD VHU OOHYDGRV
D FDER SRU HVWDEOHFLPLHQWRV GH VDOXG PiV SHTXHxRV \
menos complejos, articulados espacialmente en forma
de crculos concntricos al hospital. De esa manera, se
esperaba que el grueso de la patologa general podra
ser asumida por esos establecimientos menores, deriYiQGRVHDOKRVSLWDOVRORDTXHOORVFDVRVTXHUHTXHUtDQGH
LQWHUQDPLHQWR GH XQ GLDJQyVWLFR PiV VRVWLFDGR R GH
un tratamiento ambulatorio ms complejo. No se trataEDSXHVGHFRQVWLWXLUXQLGDGHVSURGXFWRUDVGHVHUYLFLRV
aisladas unas de otras, sino, por el contrario, articuladas
y comunicadas entre s, a la manera de una red donde
cada mdulo est unido funcionalmente a los otros. De
DKtHOFRQFHSWRGHUHGGHVHUYLFLRV Los establecimienWRV SHULIpULFRV VH YLVXDOL]DEDQ FRPR XQD H[WHQVLyQ GH
ORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHQXQiPELWRJHRJUiFRORFDO
y regional determinado.
(VWDH[WHQVLyQUDPLFDGD\FRQFpQWULFDGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVVHFRQYHUWtDWDPELpQHQXQLQVWUXmento fundamental de la regionalizacin y descentrali]DFLyQGHORVVHUYLFLRVSURFHVRTXHHUDYLVWRFRPRXQD
DOWHUQDWLYDGHUHRULHQWDFLyQGHPRGHORGHDWHQFLyQSDUD
acercarlo ms a la realidad sanitaria. Por ltimo, y no
PHQRV LPSRUWDQWH VH SHQVDED TXH OD UHG GH VHUYLFLRV
SRGUtD LU SURJUHVLYDPHQWH DPSOLDQGR HO pQIDVLV GH ODV
DFWLYLGDGHVSUHYHQWLYRSURPRFLRQDOHVIUHQWHDODDEVRUFLyQ GHVSURSRUFLRQDGD GH UHFXUVRV GH ODV DFWLYLGDGHV
UHFXSHUDWLYDV
Cul ha sido la prctica de funcionamiento de esta
concepcin terica y, a la luz de la misma, cules sus
OLPLWDFLRQHVFRQFHSWXDOHV"(QSULPHUOXJDUORVHVWDEOHFLPLHQWRVGHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGQRDFWXDURQDUWLFXODGRV\FRPXQLFDGRVHQWUHVt/RVVHUYLFLRV
SHULIpULFRVWXYLHURQJHQHUDOPHQWHHVFDVRVUHFXUVRVSDUD
VDWLVIDFHU VXV QHFHVLGDGHV RSHUDWLYDV \ GH GHVDUUROOR
JHQHUDQGRXQDLPDJHQQHJDWLYDHQODSREODFLyQFRPR
HVWDEOHFLPLHQWRGHGHFLHQWHFDOLGDGGHDWHQFLyQ\GH
segunda categora. Ante esto, la poblacin prefera
atenderse directamente en el hospital, aun en los casos
PiVVHQFLOORVVLQLQWHQWDUVLTXLHUDXWLOL]DUORVVHUYLFLRV
de los centros y puestos de salud. En la prctica, en el

PRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQGHODVDOXGQRH[LVWHXQD
UHGGHVHUYLFLRVFRPRWDO. A lo que se suma las pocas
H[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV/RVPpGLFRVGHKRVSLWDO\
los de los centros de salud parecen pertenecer a organizaciones diferentes, de hecho y hasta culturalmente, los
PpGLFRVGHORVFHQWURVSDUHFHQYHUVHDVtPLVPRVFRPR
de categora inferior.
(QVHJXQGROXJDUORVDYDQFHVHQPDWHULDGHUHJLRQDOL]DFLyQ \ GHVFHQWUDOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VH YLHron seriamente limitados por la ausencia de delegacin
HIHFWLYD GH DXWRULGDG DXWRQRPtD \ UHFXUVRV KDFLD ORV
VHUYLFLRV SHULIpULFRV 0iV ELHQ OD GHVFRQFHQWUDFLyQ
GHORVVHUYLFLRVVLUYLyPXFKDVYHFHVSDUDIRUWDOHFHUHO
centralismo alrededor del hospital y, sobre todo, para
el aumento de la burocratizacin del sistema en su
FRQMXQWR3RURWUDSDUWHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOD
distribucin de los recursos humanos, se increment la
GHVSURSRUFLRQDOLGDGH[LVWHQWHDOGDUVHPiVLQFHQWLYRV
econmicos y facilidades de progreso profesional a los
TXHWUDEDMDQHQORVKRVSLWDOHVIUHQWHDORVVHUYLFLRVSHrifricos, al punto tal que la transferencia a las zonas
rurales y urbano-marginales eran consideradas como un
YLUWXDOdestierro.
En tercer lugar, el sistema de referencia y contrarreferencia result inoperante en los hechos al basarse casi
H[FOXVLYDPHQWHHQPpWRGRVIRUPDOHV\DGPLQLVWUDWLYRV
ORVIDPRVRVmanuales TXHSRUORGHPiVHQDOJXQRV
casos, nunca llegaron a completarse y menos a aplicarVH(QODSUiFWLFDFXDQGRIXQFLRQDURQODVGHULYDFLRQHV
de usuarios, se hicieron en una sola direccin: de los
VHUYLFLRVSHULIpULFRVDOKRVSLWDOFDVLQXQFDDOUHYpV(V
decir la contrarreferencia nunca funcion, con lo que
ODVFRQVXOWDVH[WHUQDVGHORVKRVSLWDOHVQXQFDSXGLHURQ
descongestionarse y, muy por el contrario, crecieron hiSHUWURDGDPHQWH
(QFXDUWROXJDUODSULRULGDGHQODDWHQFLyQSUHYHQWLYRSURPRFLRQDOQRVHYLRUHIRU]DGDSRUHOFUHFLPLHQWR
de los establecimientos de salud perifricos. Ms bien,
ORVFHQWURV\SXHVWRVGHVDOXGWHUPLQDURQSULYLOHJLDQGR
ODDWHQFLyQUHSDUDWLYD\VLUYLHURQGHIRUPDFRQWUDGLFtoria, como canal de intermediacin de recursos para
los propios hospitales. En efecto, los recursos materiales que los hospitales no podan obtener en la puja
SUHVXSXHVWDODOLQWHULRUGHO0LQLVWHULRGH6DOXG 3HU~ 
los conseguan asignndolos a los establecimientos de
PHQRUQLYHOSDUDOXHJRYtDWUDQVIHUHQFLDSUHVXSXHVWDO
trasladarlos al hospital. En el caso de los recursos huPDQRVHVWDVLWXDFLyQHUDSDWpWLFDODVYDFDQWHVHQORV
FHQWURV\SXHVWRVGHVDOXGVHUYtDQFRPRYtDGHLQJUHVR
para terminar mediante los traslados en un hospital o
en el propio organismo central. Contrariamente a los
propsitos primigenios, el centralismo hospitalario termin reforzndose, creciendo los costos y aumentando

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

la burocracia. Que el problema es terico-conceptual


OR HYLGHQFLD OD SURSLD WHUPLQRORJtD XWLOL]DGD SRU FRQYHQFLyQ6HKDEODGHKRVSLWDOEDVH\GHOKRVSLWDOFRPR
FHQWURGHODUHGGHVHUYLFLRV'HDKtTXHVHUHHUDDORV
otros establecimientos como simplemente perifricos;
HV GHFLU HWLPROyJLFDPHQWH OD SHULIHULD H[LVWH VROR HQ
ODPHGLGDTXHWHQJDXQFHQWUR\FRPRHVREYLRHVWH
no es otro que el hospital. Y, lamentablemente, como
centro el hospital no desarrolla una fuerza centrfuga,
sino ms bien concentra y centraliza: es centrpeto por
H[FHOHQFLD
6LELHQFDVLWRGRVHVWRVSUREOHPDVGHODVH[SHULHQFLDV H[SXHVWDV IXHURQ REVHUYDGRV HQ OD GH OD &LXGDG
de Buenos Aires, se debe reconocer que lentamente la
estrategia de reas Programticas se ha ido consolidando, y con ella la relacin Centro de Salud/Hospital
%DVHDSHVDUGHTXHVXVFLWDQP~OWLSOHVLQFRQYHQLHQWHV
a superar. En muchos aspectos deberamos comparar
VDOYDQGRODVGLIHUHQFLDVGHVLVWHPDVVDQLWDULRVQXHVWURV UHVXOWDGRV FRQ OD HYDOXDFLyQ UHDOL]DGD VREUH ORV
&HQWURV /RFDOHV GH 6HUYLFLRV &RPXQLWDULRV HQ 4XHbec, ya que su red de centros de salud representa en
FLHUWRPRGRXQDH[SHULHQFLD~QLFDHQHOPXQGRRFFLdental.
D  (Q DPERV FDVRV ORV FHQWURV QDFLHURQ FRPR OD
LQVWLWXFLyQGHYDQJXDUGLDGHXQDDPELFLRVDUHIRUPDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD\DVLVWHQcia socialFX\RREMHWLYRHUDHVWDEOHFHUXQVLVWHPD
global integrado no solo como organizacin, sino
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODSUHYHQFLyQ\DWHQFLyQ
integrales, de la accin social y la accin sanitaria
respecto de las distintas condiciones del bienestar
\ODVDOXG([LVWLyFLHUWDGLIHUHQFLDHQHOambiente
poltico GH DPEDV H[SHULHQFLDV HQ HO FDVR FDQDdiense los centros nacieron en un perodo espeFtFR GH OD KLVWRULD GH 4XHEHF \ GH ODV QDFLRQHV
occidentales, las dcadas del sesenta y setenta, inXHQFLDGRVSRUODL]TXLHUGDFDUDFWHUL]DGDSRUXQ
QXHYR SURQXQFLDPLHQWR PpGLFR VRFLDO PHGLFLQD
ELRSVLFRVRFLDO SUHYHQFLyQ SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD  XQ SURQXQFLDPLHQWR VRFLROyJLFR JHQHUDOPHQWH RULHQWDGR KDFLD OD L]TXLHUGD FUHDFLyQ GH
una sociedad sana, igualdad, participacin, dePRFUDFLD HWF  \ HQ HO FDVR GH 4XHEHF OD HPHUgencia social de una clase de racionalistas burocrticos que actuaban de acuerdo con conceptos
socialdemcratas sobre la salud pblica y la sociedad. En el caso de la Ciudad de Buenos Aires, los
centros se desarrollaron a partir de mediados de la
GpFDGDGHOHVGHFLUIXHUDGHHVDVFRQFHSFLRQHV
SROtWLFDV\HVWXYLHURQPXFKRPHQRVLQXHQFLDGRV
por ellas, en parte porque ya para esa poca esas

155

concepciones de izquierda no se hallaban en su


mejor momento, en parte por nuestra propia historia anterior. Es quiz por ello que nuestros centros
no representaron una gran revolucin poltica y s
WpFQLFRVDQLWDULD.
E (QDPEDVH[SHULHQFLDVH[LVWLyDQLYHOFLHQWtFR\
poltico una falta de informacin sistemtica sobre
ODV DFWLYLGDGHV LPSDFWR \ UHVXOWDGR (Q QXHVWUR
medio el sistema de informacin tradicional no
quiso o no pudo adaptarse al registro y anlisis
epidemiolgico de prcticas no comparables con
las hospitalarias, quedando pues estas funciones a
FDUJRGHOQLYHOGHODVSURSLDViUHDVSHURFRQSREUH DVFHQVR D ORV QLYHOHV GH GHFLVLyQ$VLPLVPR
en ambas realidades, los centros estaban all para
quedarse a pesar de todos los problemas de implementacin.
F  /RV VHUYLFLRV SUHVWDGRV SRU ORV &(6$& \ 81$6$'FRPSUHQGLHURQF VHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD
$36\GLYHUVRVWLSRVGHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV 
F  VHUYLFLRV VRFLDOHV SULPDULRV F  WUHV SURJUDPDV EiVLFRV VHUYLFLRV LQWHUQRV VHUYLFLRV SDUD OD
PDGUH\HOQLxR\VHUYLFLRVSDUDODHVFXHOD\F 
RUJDQL]DFLyQGHODFRPXQLGDG(QORTXHVHUHHUH
DSUHYHQFLyQSULPDULDORVFHQWURVUHDOL]DURQEiVLFDmente tres tareas:
- trabajo de educacin y propaganda sobre estilos
GH YLGD IROOHWRV SHULyGLFRV ORFDOHV WDOOHUHV
FRQIHUHQFLDVHQSXHVWRVGHDWHQFLyQHWF
- creacin y apoyo de grupos de autoayuda y agentes de salud
- desarrollo de la estructura social local, es decir,
ODFUHDFLyQGHUHFXUVRVVRFLDOHVPRYLOL]DFLyQ\
FRRUGLQDFLyQ GH ORV UHFXUVRV H[LVWHQWHV DSR\R
tcnico a grupos sociales sobre los distintos proEOHPDVTXHLQWHUHUHQHQODVDOXG\HOELHQHVWDU
(VGHFLUORVFHQWURVVHFRQYLUWLHURQHQXQDLQVWLWXFLyQTXHSURYHHVHUYLFLRVEiVLFRVSULPDULRV
de salud pblica y asistencia social con orientacin comunitaria como marco fundamental.
G 7DQWRHQ%XHQRV$LUHVFRPRHQ4XHEHFHOGHVDUUROORGHORVFHQWURVVHDDQLYHOGHODUHGFRPRHQ
IRUPDLQGLYLGXDOKDVLGROHQWRWXPXOWXRVR\FRQLFWLYR'HVSXpVGHOXFKDV\WUDEDMRVGXURVFRQVLguieron imponerse con el tiempo dentro del mbito
GHVHUYLFLRVGHVDOXG\DVLVWHQFLDVRFLDO(QHOFDVR
FDQDGLHQVH VH FXHQWD FRQ  FHQWURV TXH FXEUHQ
WRGRHOWHUULWRULRGH4XHEHF GHOSUHVXSXHVWR
WRWDO HQHOFDVRGH%XHQRV$LUHVVHFXHQWD\DPHdio centenar.

156

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

)DVHIDVHGHSDUWLFLSDFLyQH[SHULmental, controlada por militantes de izquierda. El


FDUiFWHUH[SHULPHQWDOGHODRSHUDFLyQDQLYHOORFDOWLHne en cuenta lo mejor y lo peor. La resistencia no tarda
PXFKRHQOOHJDU/RVFHQWURVVRQVHxDODGRVFRPRQLdos de poltica por las lites mdicas y los legisladores
I /DHYDOXDFLyQGHODDFWLYLGDGGHORVFHQWURVHQDP- que crean las clnicas en respuesta a la amenaza. En
ERVFDVRVIXHH[WUHPDGDPHQWHSRVLWLYD'LFH%R-  VHDEULHURQFHUFDGHFHQWURV HOJRELHUQRDODUzzini para el caso de Quebec, sin duda, los centros PDGR SRU ORV SROtWLFRV FUHD OD HYDOXDFLyQ GH RSHUDhan triunfado, en el curso de su atormentada histo- FLyQGLULJLGDSRUXQFRPLWpGHH[SHUWRV,QIRUPHGHOD
ULD\DSHVDUGHODVGLFXOWDGHVLQPHQVDV\ODIDOWD PD\RUtDPHQRVGLVFXUVRV\UHYROXFLyQPiVVHUYLFLRV
de recursos adecuados, en desarrollar una cantidad 6HGHEHSUHVHUYDUODRULHQWDFLyQKDFLDODSUHYHQFLyQOD
\ YDULHGDG LPSUHVLRQDQWH GH DFFLRQHV FRPXQLWD- participacin, la autonoma local.
ULDV \ SUHYHQWLYDV 1DGLH HQ UHDOLGDG QL VLTXLHUD
)DVHIDVHGHHIHUYHVFHQFLD/RVFHQWURV
el gobierno, se ha tomado el tiempo necesario para buscan a tientas su identidad. Se los acusa de no brindar
HYDOXDU FRUUHFWDPHQWH OD LPSRUWDQWH FRQWULEXFLyQ VHUYLFLRV SRU FDXVDV LQWHUQDV LGHRORJtD GH RSRVLFLyQ
que los centros han realizado al bienestar de la al enfoque curativo GLFXOWDGHV SDUD FRQWUDWDU PpGLcomunidad. Habindose creado un espacio en FRV SHURWDPELpQSRUFDXVDVDMHQDVDVXYROXQWDGOD
los centros para un tipo de medicina diferente, WUDQVIHUHQFLDGHVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDVRFLDOSULPDULD
ms orientada a la comunidad, ms cercana a la SUR\HFWDGDSDUDORVFHQWURVQRWHQGUiOXJDUKDVWD
PHGLFLQD KROtVWLFD YLQFXODGD FRQ ORV FRPSRQHQ- debido a la resistencia institucional. Los centros contites psicosociales de la asistencia primaria bsica, nan siendo peligrosos polticamente y las clnicas prims atenta a los problemas complejos como la YDGDVVHKDQH[SDQGLGRFRQUDSLGH]+DVWDHOJRELHUQR
YLROHQFLDIDPLOLDUODVDOXGPHQWDOHWF6HWHPLy de orientacin socialdemcrata y nacionalista, elegido
TXHORVFHQWURVGHVDOXGSXGLHUDQFRQYHUWLUVHHQ QXHYDPHQWH HQ  EORTXHD VX HYROXFLyQ 0LHQWUDV
PLQL FHQWURV GH HPHUJHQFLD SDUD OOHQDU HO YD- WDQWRVHDQXQFLDODVLJXLHQWHGLUHFWLYDVREUHODIXQFLyQ
FtRHQODSUiFWLFDPpGLFDSULYDGDRGHODVHJXULGDG GHORVFHQWURVGHQWURGHODRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLVRFLDO  R SRU HO FRQWUDULR iPELWRV GRQGH SURIH- cios de asistencia social y salud pblica de Quebec, el
sionales asalariados puedan practicar una atencin &HQWURGHO6HUYLFLR&RPXQLWDULR/RFDOWLHQHODIXQFLyQ
bio-psico-socialFyPRGDPHQWH LQFOXLGRVespacios ms importante. Con la atencin de una zona precisa
GHUHH[LyQHWF SHURORVFHQWURVHVWiQLQJUHVDQ- HOGLVWULWR HO&/6&DSXQWDDPHMRUDUODVFRQGLFLRQHV
GRHQXQDQXHYDHUD(VWDQRHVWiH[HQWDGHSHOLJUR VRFLDOHV\HOHVWDGRVDQLWDULRGHODSREODFLyQDWUDYpVGH
SHURVLJQLFDWDPELpQODDGTXLVLFLyQGHQLWLYDGH XQ HQIRTXH DPSOLR PXOWLGLVFLSOLQDULR  \ FRPXQLWDULR
derechos de ciudadana para los centros, lo cual no (OREMHWLYRGHO&/6&HVWDPELpQTXHODSREODFLyQVHD
HVLQVLJQLFDQWH.
capaz de confrontar con autonoma sus problemas y su
 (Q OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV ODV DFWLYLGDGHV solucin. En el CLSC es donde recae principalmente
asumidas por los Centros de salud, y aun por las ODUHVSRQVDELOLGDGSRUORVVHUYLFLRVSULPDULRV\SRUORV
GLYLVLRQHV UHD 3URJUDPiWLFD GH ORV KRVSLWDOHV SURJUDPDVHVSHFtFRVGHSUHYHQFLyQGLULJLGRVDODFRgenerales, han crecido en forma geomtrica. Sub- munidad.
VLVWHQHQWUHRWURVORVSHOLJURVGH FRQYHUWLUDO
$ HVWH WH[WR VLJXHQ ORV GHWDOOHV RSHUDWLYRV TXH HVcentro de salud en la salitaGHSULPHURVDX[LOLRVGH SHFLFDQODVWDUHDVTXHORV&HQWURVGHEHQRIUHFHUVHUcomunidades antropolgicamente cerradas, inclu- YLFLRVSULPDULRV PpGLFRV\GHDVLVWHQFLDVRFLDO \SURVRFRQDPEXODQFLDV FUHDUORVVRORSDUDYLOODVGH JUDPDV JOREDOHV HVSHFtFRV SUHYHQWLYRV \ FXUDWLYRV 
HPHUJHQFLD R SREODFLRQHV GH ULHVJR \   ROYLGDU GLULJLGRV D JUXSRV YXOQHUDEOHV SHULQDWDOLGDG QLxH] \
DORVSURIHVLRQDOHVTXHDOOtWUDEDMDQ FDSDFLWDFLyQ MXYHQWXGFLXGDGDQRVGHHGDGDYDQ]DGDGLVFDSDFLWDGRV
URWDFLyQHWF 
HQIHUPRVPHQWDOHVHWF/DGLUHFWLYDFRQUPDWDPELpQ
ODPLVLyQJOREDOGHORV&HQWURVHQWpUPLQRVGHSUHYHQFLyQ\SDUWLFLSDFLyQLQGLYLGXDO\FROHFWLYD
Lecciones de Qubec
La declaracin anterior es histrica; es el primer
Al igual que lo ya comentado en anteriores capWXORV VREUH ORV WUHV SHUtRGRV GH OD HYROXFLyQ GH WH[WRRFLDOTXHHVSHFLFDODIXQFLyQGHORV&/6&V\
nuestras reas programticas, en el caso de Quebec FRQUPDDOPLVPRWLHPSRVXIXQFLyQFRPRLQVWLWXFLyQ
KXERWUHVIDVHVTXHSRUORH[SXHVWRHQF HVWDEDQ SURYHHGRUDGHVHUYLFLRV\FRPRLQVWLWXFLyQRULHQWDGDDO
ELHQHVWDUJHQHUDOGHODFRPXQLGDG(OWH[WRGHPXHVWUD
ms ligados a aspectos polticos:
H /DGHSHQGHQFLDGHORVFHQWURVDXQQLYHOORFDOUHgionalizado es similar; en Quebec dependen de las
secretaras subregionales de salud pblica de la coPXQLGDG\HQ%XHQRV$LUHVGHVXHTXLYDOHQWHODV
reas programticas o distritos de salud.

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

tambin que los polticos y tecncratas liberales y socialdemcratas nunca dejaron de creer en la funcin de
los Centros.
)DVH(QHOFDPSRGHDFFLyQFRQtina el debate sobre orientacin de los servicios
YXOQHUDEOH D OD FHQWUDOL]DFLyQ EXURFUiWLFD  YHUVXV
prevencin y orientacin local. Sin embargo, lentamente, disminuyen los dogmas ideolgicos, la breFKDHQWUHSUHYHQFLyQ\FXUD\ODVDQLPRVLGDGHVHQWUH
ORVPpGLFRV/D)HGHUDFLyQ3URYLQFLDOGHORV&/6&V
WUDEDMDFRQSHUVHYHUDQFLDSDUDSURPRYHUHOFRQVHQVR
IXQGDPHQWDO\REWHQHUDSR\RDQLYHOJXEHUQDPHQWDO
/D HVWUDWHJLD GH OD )HGHUDFLyQ HV HO IRUWDOHFLPLHQWR
de la red mediante la obtencin de mandatos precisos
GHOJRELHUQR(QVHOHYDQWDHOEORTXHR\KDVWD
VHRWRUJDQSURJUHVLYDPHQWHQXHYRVPDQGDWRVD
ORV&/6&VVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDGRPLFLOLDULDVHUYLFLRV SDUD OD PDGUH \ HO QLxR VHUYLFLRV HVFRODUHV
VHUYLFLRV VRFLDOHV SULPDULRV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD ODERUDO (Q  UHVXOWD HOHFWR XQ QXHYR JRbierno con tendencias neoconservadoras. Los CenWURV HQWUDQ QXHYDPHQWH HQ GLVFXVLyQ VX HFLHQFLD
ODPXOWLSOLFLGDGGHORVSURJUDPDVORFDOHVQRHYDOXDdos, la duplicidad de funciones. Mientras tanto, los
&HQWURVKDQHQWUDGRHQXQDQXHYDIDVHGHVXKLVWRULD
como estn ms integrados al sistema, deben comSDUWLUHOGLQHUR\HOSRGHUFRQRWURV$QHVGH
el Ministerio encarga la preparacin de un informe
GH HYDOXDFLyQ VREUH ORV &/6&V (O LQIRUPH %UXQHW
que recomienda bsicamente un ajuste de la misin
SRFRVSURJUDPDVSHURVyOLGRV \ODWHUPLQDFLyQGH
la red, es aprobado por el Ministerio. Indudablemente
los centros estn aqu para quedarse.
3RGUtDPRVVHxDODUFRPRFRORIyQGHHVWHFDStWXOR
ORH[SUHVDGRHQODH[SHULHQFLDGH4XHEHFHOGHVDItRGHODHYDOXDFLyQHQUHDOLGDGSRGUtDVHUODFODYH
para lograr mayor poder y autonoma local. Tambin
HVHYLGHQWHTXHODOXFKDGHORVFHQWURVSRUGHUULEDU
la forma tradicional de practicar la medicina y crear
salud, no est terminada. Los centros como instituFLRQHV LQQRYDGRUDV FRQWLQXDUiQ VLHQGR DWDFDGRV SRU
GLYHUVDV F~SXODV 3HUR HVWD OXFKD QR KD WHUPLQDGR
SULQFLSDOPHQWHSRUTXHFUHDUVDOXGVLJQLFDFUHDUOD
sociedad, crear cultura. Con otras instituciones, los
centros trabajan en la construccin de la sociedad
IXWXUD TXH GHVHDPRV VHD HFLHQWH DO Pi[LPR \ XQ
OXJDU HQ GRQGH WRGDYtD OD FDOLGDG GH YLGD QR OOHJXH
en segundo trmino. Se pueden requerir paciencia y
un panorama histrico de medio alcance. En este senWLGRQRSDUHFHPX\SUHWHQFLRVRREVHUYDUODKLVWRULD
de los Centros de Salud como un laboratorio social de
ODYLGDUHDOTXHSXHGHLQVSLUDUHVIXHU]RVHQFXDOTXLHU
parte.

157

Cobertura portea de Salud;


Mdicos de Cabecera
y Centros Mdicos Barriales
El siguiente paso para la constitucin del Sistema
GH6HUYLFLRVGH6DOXG&RPXQLWDULDVHGLRHQRFWXEUH GH  FRQ HO 'HFUHWR  TXH LQFRUSRraba el PLAN DE MDICOS DE CABECERA,
FX\RWH[WRHVHOVLJXLHQWH

Plan mdicos de cabecera


Decreto n 456/96 GCABA
Artculo 1 - Dispnese la desconcentracin de la
atencin dentro del rea Programtica de cada Establecimiento Asistencial.
Artculo 2 - /DV SUHVWDFLRQHV SUHYLVWDV HQ HO
artculo precedente podrn efectuarse en ConsultoULRV0pGLFRVGHFDUiFWHUSULYDGRTXHFXHQWHQFRQ
la habilitacin pertinente.
Artculo 3- Incorprese como Mdico de Cabecera al profesional mdico que perteneciendo a
ODFDUUHUDGH3URIHVLRQDOHVGHOD6DOXG 2UGHQDQ]D%0 \HO+RVSLWDOGHUHIHUHQFLD
HIHFW~HFRPRDFWLYLGDGFRPSOHPHQWDULDWDUHDVGH
DVLVWHQFLDDSDFLHQWHVGHULYDGRVSRUHO+RVSLWDOHQ
el rea Programtica del mismo.
'LFKRV SURIHVLRQDOHV VHUiQ HOHJLGRV D  3RU OD
Secretara de Salud, a propuesta de la Direccin
GHO+RVSLWDODYDODGDSRUHO&RQVHMR$VHVRU7pFQLFR$GPLQLVWUDWLYR &$7$ 
(QGLFKDSURSXHVWDVHGHEHUiYHULFDUSUHYLDmente que los consultorios de los profesionales a
HOHJLUGHEHUiQFRQWHPSODUODFREHUWXUDJHRJUiFD
de las distintas reas que integran al rea Programtica correspondiente.
Artculo 4 - Las prestaciones que se brinden
sern determinadas por la Secretara de Salud.
Artculo 5 - El profesional mdico deber
prestar la atencin en forma personal a cada uno
GHORVSDFLHQWHVTXHOHGHULYHQRTXHVHHQFXHQWUHQ
DVLJQDGRVUHVSHFWLYDPHQWH
D 'HEHUiOOHYDUXQUHJLVWURGLDULRGHSDFLHQWHVGHULYDGRV\FDGDXQRGHHOORVFRQWDUiFRQVXUHVSHFWLYD+LVWRULD&OtQLFDHQODFXDOHOSURIHVLRQDOGHMDUi
asentado debidamente cada acto mdico con las
prescripciones que efectuare en cada caso;
E 3DUDHOFDVRTXHFRUUHVSRQGDXQDLQWHUFRQVXOWD
GHEHUiGHULYDUDOSDFLHQWHFRQODFRUUHVSRQGLHQWHFKDFOtQLFDGHGHULYDFLyQ\GHLQWHUFRQVXOWD
F  /DV GHULYDFLRQHV HQ WRGRV ORV FDVRV GHEHUiQ
efectuarse al Hospital de Referencia tanto sean
para atencin programada o de Emergencia;

158

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

G 3DUDHOFDVRGHWUDWDUVHGHXQDHPHUJHQFLDOR
VHUi D WUDYpV GHO 6LVWHPD GH$WHQFLyQ 0pGLFD
de Emergencia;
H  'HEHUi DWHQGHU  KRUDV VHPDQDOHV OD EDQGD
horaria que se le autorice ser aprobada por la
'LUHFFLyQGHO+RVSLWDOFRQ,QWHUYHQFLyQSUHYLD
de la Secretara de Salud.
Artculo 6 - /DV PRGLFDFLRQHV GH KRUDULRV
o de lugar de atencin debern ser comunicadas
FRQQRPHQRVGHGLH]  GtDVKiELOHVGHDQWHODcin, a la Jefatura del rea Programtica, y deber
VHU DSUREDGD H[SUHVDPHQWH SRU OD 'LUHFFLyQ GHO
+RVSLWDO FRQ LQWHUYHQFLyQ GH OD 6HFUHWDUtD GH 6Dlud debiendo respetarse en todos los casos la ubiFDFLyQ TXH GLVSRQH HO$UW  (Q WRGRV ORV FDVRV
el profesional deber acreditar que ha comunicado
fehacientemente el traslado a los pacientes.
Artculo 7 - La Secretara de Salud podr dar
SRUQDOL]DGDODDFWLYLGDGGH0pGLFRGH&DEHFHUD
FXDQGRKXELHVHFDXVDTXHDVtORMXVWLTXHFRQOD
sola comunicacin fehaciente al profesional.
La comunicacin tendr efecto a partir del dcimo da hbil contado desde la recepcin de la
QRWLFDFLyQ(OSURIHVLRQDOWHQGUiHOPLVPRGHUHFKRGHUHQXQFLDUVLQH[SUHVDUODFDXVD\GLFKRDFWR
unilateral surtir efecto a partir del dcimo da de
recibida la renuncia en el Hospital de referencia.
Artculo 8 (OSURIHVLRQDOUHOHYDGRRUHQXQFLDQWH GHEHUi FRQVHUYDU GXUDQWH HO SOD]R OHJDO
YLJHQWH HQ HO *RELHUQR GH OD &LXGDG$XWyQRPD
de Buenos Aires, las Historias Clnicas y dems
documentacin de atencin de los pacientes del
VLVWHPDVDOYRHQORVFDVRVTXHOHIXHUDUHTXHULGD
para la continuidad de la atencin del paciente,
HQFX\RFDVRGHEHUiGHMDUH[SUHVDFRQVWDQFLDGH
la entrega.
Artculo 9 - El profesional se obliga a cumplir
FRQWRGDVODVQRUPDVYLJHQWHVHQPDWHULDGHGRFXmentacin y/o remisin y/o guarda de las Historias
&OtQLFDVYLJHQWHVHQHO*RELHUQRGHOD&LXGDG
Artculo 10 6HUiQEHQHFLDULRVGHOVLVWHPD
los siguientes:
 /RVKDELWDQWHVGHOD&LXGDGFRQGRPLFLOLRUHDO
en la misma que no cuenten con cobertura de
salud de ninguna ndole.
 /RVKDELWDQWHVGHOD&LXGDGTXHWHQLHQGRFREHUWXUDDWUDYpVGH2EUD6RFLDO\R0XWXDO\R
3UHSDJDGLFKDVLQVWLWXFLRQHVWHQJDQ&RQYHQLR
con la Secretara de Salud.
  3DUD DGKHULUVH DO VLVWHPD FDGD LQWHJUDQWH GHO
grupo familiar deber completar una manifesWDFLyQGHFREHUWXUDFX\DYDOLGH]VHUiGHXQ  
DxR D SDUWLU GH VX DFHSWDFLyQ GLFKD DGKHVLyQ

SRGUi VHU UHQRYDGD DFWXDOPHQWH GH FRQIRUPLdad con lo que establezca la reglamentacin al
respecto.
Artculo 11 - La Secretara de Salud reglaPHQWDUiHQHOSOD]RGHWUHLQWD  GtDVODVPRGDOLGDGHVGHLQFRUSRUDFLyQDOVLVWHPDUHQRYDFLyQ\
H[FOXVLyQ FRPR DVt WDPELpQ GLFWDUi ODV QRUPDV
RSHUDWLYDVTXHSHUPLWDQXQHFLHQWHFRQWUROGHODV
SUHVWDFLRQHVLQGLYLGXDOHV\GHODHFLHQFLDGHOVHUYLFLR
Artculo 12 - Los profesionales nominados
FRPR0pGLFRVGH&DEHFHUDSRUVXDFWLYLGDGHQ
el consultorio percibirn un canon, debiendo asumir la responsabilidad propia, por el desarrollo de
VXDFWLYLGDG
Artculo 13 - El canon que percibir el MGLFRGH&DEHFHUDFRQGLHFLVpLV  KRUDVVHPDQDOHVGHDWHQFLyQHIHFWLYDSUHVWDGDVVHUiHOHTXLYDOHQWH DO YDORU GH FXDWUR   VXSOHQFLDV GH JXDUGLD
GHYHLQWLFXDWUR  KRUDVVHPDQDOHV'LFKRFDQRQ
podr ser ajustado en relacin a las horas de atencin, mantenindose la proporcionalidad descripta
en el presente.
Artculo 14 - El presente Decreto ser refrenGDGRSRUORVVHxRUHV6HFUHWDULRVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\)LQDQ]DV
Artculo 15 - Dse el Registro, publquese en
%ROHWtQ2FLDOGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV
$LUHV\DORVQHVGLVSXHVWRVHQHOSUHVHQWHSDVHD
la Secretara de Salud.

Resolucin SS n 399/996
BOCBA 119 publ. 22/01/1997
Artculo 1 - Los profesionales que se postulen
como mdico de cabecera debern adjuntar a su pedido
la siguiente documentacin:
1. )RWRFRSLDGHWtWXORSURIHVLRQDO
)RWRFRSLDGHODPDWUtFXODKDELOLWDQWH
)RWRFRSLDGHFHUWLFDGRGHHVSHFLDOLVWD HQFDVRGH
FRUUHVSRQGHU 
4. )RWRFRSLDGHWtWXORGHSURSLHGDG\RFRQWUDWRGHORFDFLyQ GHO LQPXHEOH HQ TXH VH SUHVWDUiQ ORV VHUYLcios profesionales.
)RWRFRSLDGHLQVFULSFLyQFRPRSURIHVLRQDODXWyQRmo.
6. )RWRFRSLD GH OD KDELOLWDFLyQ GHO LQPXHEOH FRPR
consultorio mdico de atencin por la autoridad saQLWDULDUHVSHFWLYD
7. )RWRFRSLDGHKDELOLWDFLyQRWRUJDGDSRUHOyUJDQRHVSHFtFRGHO*RELHUQRGHODFLXGDGGH%XHQRV$LUHV
Todas las fotocopias debern presentarse debidaPHQWHFHUWLFDGDV

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

Art. 2 - La Subsecretara de Salud en un plazo


GHFLHQWRRFKHQWD  GtDVFRQODGRFXPHQWDFLyQ
dispuesta en el artculo precedente, confeccionar
OHJDMRV SRU FDGD XQD GH ODV UHVSHFWLYDV iUHDV SURJUDPiWLFDV 'LFKD GRFXPHQWDFLyQ VHUi FRQVHUYDGD
en forma actualizada, por el rgano de control del
sistema.
Art. 3 - Los habitantes con domicilio real en
la Ciudad de Buenos Aires accedern al sistema
correspondiente al rea programtica de su domicilio. Para el caso de situaciones de lmites geoJUiFRV\RGHRWURRUGHQTXHHVWpQUHODFLRQDGRV
directamente con la prestacin ser considerado
por la Subsecretara de Salud.
Art. 4 - 'HURJDGRSRU$UWGHOD5HVROXFLyQ
1%2&%$3XEO
Art. 5 - (OSUHVHQWHVLVWHPDQRH[FOX\HODDWHQcin en los establecimientos asistenciales, de los
pacientes que no renan los requisitos del artculo
GHOGHFUHWR1 13 
Art. 6 - La Subsecretara de Salud anualmente
YHULFDUiODYLJHQFLDGHODUHVSRQVDELOLGDGSURSLD
asumida por cada profesional al momento de su incorporacin al sistema.
Art. 7 - Crase, en el mbito de la Subsecretara de Salud, una comisin permanente, que ser
ODHQFDUJDGDGHFRQVLGHUDUODVPRGLFDFLRQHV\R
adecuaciones que resulten necesarias para la dinmica del sistema.
Art. 8 - $SUXpEDVH HO UHJODPHQWH RSHUDWLYR
\ORVIRUPXODULRVGHXVRREOLJDWRULRLGHQWLFDGRV
como Planilla diana de registro de atencin y
Planilla de interconsulta internacin y que como
$QH[RV,\,,$\%IRUPDQSDUWHLQWHJUDQWHGHOD
presente.
Art 9 - La Direccin General de PlaneamienWR\(YDOXDFLyQGHOGHVHPSHxRGHSHQGLHQWHGHOD
6HFUHWDUtD GH 6DOXG OOHYDUi D FDER HO FRQWURO H[terno continuo de gestin y de auditora mdico
asistencial del sistema y de sus relaciones con los
efectores y usuarios, debiendo informar trimesWUDOPHQWHDOVHxRUVHFUHWDULRGHVDOXGUHVSHFWRGHO
control dispuesto.

Anexo I
Reglamento Operativo
a. 'HORVKDELWDQWHVEHQHFLDULRV
1. /RV XVXDULRV EHQHFLDULRV GHO SODQ GHEHUiQ
acreditarse como habitantes de la Ciudad de
Buenos Aires y su domicilio en el rea programtica del hospital:
D  5HFLER GH XQ VHUYLFLR D VX QRPEUH SDUD HO
caso de tratarse de un menor o incapaz podr

159

ser a nombre de su padre, madre, tutor o enFDUJDGR HQHOTXHJXUHHOGRPLFLOLRRGHOR


contrario, recibo de alquiler.
E 'RFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRQGRPLFLOLRDFWXDlizado
Elegirn sus mdicos de cabecera dentro del
rea programtica del hospital base en que se
halle su domicilio.
6HOHVHQWUHJDUiXQFDUQHWLGHQWLFDWRULRSDUDOD
FRQVXOWD \R GHULYDFLyQ SUHYLD PDQLIHVWDFLyQ
por escrito de su falta de cobertura mdica de
obra social y/o mutual y/o entidades anlogas,
FRQRVLQQHVGHOXFUR
4. Podr elegir libremente su mdico de cabecera
dentro de la lista que el hospital de referencia
H[KLEDKDVWDXQFXSRTXHHOPLVPRGHWHUPLQH
\TXHQRSRGUiVXSHUDUODVSHUVRQDV
El usuario tendr derecho a solicitar cambio de
PpGLFRDWUDYpVGHOiUHDSURJUDPiWLFDGHOKRVSLWDOXQDYH]SRUDxR
6. El usuario podr solicitar la cobertura de su
grupo familiar al rea programtica:
a. Los miembros del grupo familiar debern acreditar los mismos requisitos que el usuario titular.
b. De los Mdicos de Cabecera prestadores
1. Los mdicos de cabecera debern asistir a los
SDFLHQWHVDVLJQDGRVRGHULYDGRVHQVXVSURSLRV
consultorios habilitados legalmente y en forma
totalmente gratuita, en el horario que se enFXHQWUHDSUREDGRFRQLQWHUYHQFLyQGHOMHIHGH
rea programtica.
Debern asistir a los pacientes que soliciten
su atencin, brindndoles el tiempo necesario
que el acto mdico requiere, con buena atencin y dedicacin de acuerdo al arte y ciencia
de su profesin. Solicitar los estudios que
FUHDFRQYHQLHQWH\HVWDEOHFHUiHOWUDWDPLHQWR
pertinente.
Realizar tareas de atencin primaria de la SaOXG \ GHWHUPLQDUi DFFLRQHV GH 3UHYHQFLyQ \
Promocin de la misma entre los pacientes.
4. 'HULYDUi FRQ OD )LFKD &OtQLFD FRUUHVSRQGLHQWH KRMD GH GHULYDFLyQ VHJ~Q PRGHOR DGMXQWR
HQ DQH[R  DO +RVSLWDO GH UHIHUHQFLD SDUD WRGD
consulta o prctica de mayor complejidad. El
+RVSLWDO OH GHYROYHUi ORV UHVXOWDGRV SDUD VHU
adjuntados en su Historia Clnica.
Se interesar y efectuar el seguimiento del
HVWDGR\HYROXFLyQGHVXVSDFLHQWHVLQWHUQDGRV
debiendo dejar constancia de ello en la respecWLYD+LVWRULD&OtQLFD
6. Las urgencias sern realizadas por el SAME,
HO +RVSLWDO QRWLFDUi DO 0pGLFR GH &DEHFHUD

160

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ODSUHVHQFLDGHOSDFLHQWHDQGHLQWHULRUL]DUOR
sobre el estado del mismo y a efectos de que el
3URIHVLRQDOSXHGDVHJXLUVXHYROXFLyQ
7. Procurar dar turnos de atencin con la mayor
FHOHULGDGSRVLEOHHYLWDQGRODHVSHUDRGHPRUDV
/DVFDXVDOHVSDUDGDUSRUQDOL]DGDVODVDFWLYLdades del Mdico de Cabecera sern analizadas
por la Secretara de Salud quien decidir en ltima instancia.
9. /OHYDUi XQ UHJLVWUR GLDULR GH DWHQFLyQ VHJ~Q
PRGHORGHSODQLOOD DGMXQWDHQDQH[R FX\DFRSLDVHUiHOHYDGDPHQVXDOPHQWHDOUHD3URJUDPiWLFDSDUDVXHYDOXDFLyQ
Las Historias Clnicas y dems documentaciones, en caso de cese o denuncia, debern ser
entregadas al Hospital de referencia, quien la
FRQVHUYDUiSDUDVXFRQWLQXLGDGFRQHOSURIHVLRnal que lo sustituya.
11. El profesional podr suspender anualmente la
atencin hasta dos perodos, los que no podrn
VXSHUDUORVFXDUHQWD\FLQFR  GtDVFRUULGRV
en total. Dicha circunstancia deber ser comuQLFDGD FRQ VXFLHQWH DQWHODFLyQ DO UHD 3URgramtica, debiendo informar qu Profesional
del sistema lo reemplazar, debiendo adjuntar
DGHPiVODFRQIRUPLGDGUPDGDSRUHVFULWRGHO
profesional reemplazante.
El rea Programtica establecer la forma y
modo de realizar el control interno y auditora
PpGLFD GH ORV 3URIHVLRQDOHV GHO VLVWHPD HYDluando el impacto social de la prestacin y lleYDQGRLQIRUPDFLyQHVWDGtVWLFDSDUDVXSRVWHULRU
DQiOLVLV\SODQLFDFLyQ
7RGD VLWXDFLyQ QR SUHYLVWD HQ HO SUHVHQWH VHUi
resuelta por la Subsecretara de Salud con inWHUYHQFLyQGHODFRPLVLyQFUHDGDHQHODUWtFXOR
GHODSUHVHQWH

Anexo II A
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Secretara de Salud
Ver Tabla 5.2

Hospital:
Nombre y
Apellido del
paciente

Anexo II B
Secretara de Salud
Ver Tabla 5.3
El Plan incorpor su Coordinacin y otras especialidades por los siguientes Decretos:
DECRETO 3.266/998
BOCBA 626 Publ. 05/02/1999
Artculo 1 - ([WLpQGHVHODGHVFRQFHQWUDFLyQGHOD
atencin en consultorio a la especialidad de tocoginecoORJtDFRQIRUPHDODQRUPDWLYDLQGLFDGDHQHO'HFUHWR
1*&%$ %21 
Art. 2 - Siguiendo los lineamientos del sistema
jurisdiccional de salud, la Secretara de Salud y la
6HFUHWDUtD GH +DFLHQGD \ )LQDQ]DV TXHGDQ IDFXOWDGDV SDUD H[WHQGHU PHGLDQWH UHVROXFLyQ FRQMXQWD
la desconcentracin de la atencin en consultorios
D RWUDV HVSHFLDOLGDGHV \ GH JHQHUDU RWURV VHUYLFLRV
para la atencin de la salud de los beneficiarios del
plan.
Art. 3 - &UpDVH OD JXUD GH FRRUGLQDGRU PpGLFR
del plan mdicos de cabecera, cuyas funciones sern
GHVHPSHxDGDVSRUXQSURIHVLRQDOPpGLFRVHOHFFLRQDGR
entre los mdicos del hospital, con los requisitos establecidos en el presente decreto.
Art. 4 - Los profesionales seleccionados como
coordinadores mdicos debern ser mdicos de ejecucin de planta y dedicar su carga horaria habitual a cumplir la funcin de coordinacin, quedando obligados a
una prestacin semanal total de cuarenta horas. Si su
asignacin horaria fuera menor, la diferencia ser compensada mediante la percepcin del mdulo correspondiente a coordinadores mdicos, en forma proporcional
DODVKRUDVHQTXHH[WLHQGHVXKRUDULR
Art. 5 - Sin perjuicio de las tareas realizadas por
el coordinador mdico, el director del hospital ser el
UHVSRQVDEOH QDO GH OD HFLHQWH DUWLFXODFLyQ HQWUH ORV
PpGLFRVGHFDEHFHUD\ORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV
Art. 6 - El Secretario de Salud delegar, mediante
resolucin, en un funcionario de la Secretara de Salud,
la tarea de producir las incorporaciones y los ceses de

Doctor:
N HC

Edad

Fecha:
Domicilio

Diagnstico

Tabla 5.2: Plan Mdico de Cabecera. Planilla diaria de registro de atencin

Observaciones

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

los profesionales que integren el plan de mdicos de caEHFHUDUHJXODGRVSRUHO'HFUHWR1*&%$ %2


1 
RESOLUCIN SH y F N 199/000
BOCBA 914 Publ. 31/03/2000
Art. 1 -([WLpQGHVHODGHVFRQFHQWUDFLyQGHODDWHQcin en consultorio a la especialidad de odontologa,
FRQIRUPHDODQRUPDWLYDLQGLFDGDHQHO'HFUHWR1
*&%$ %21 \HO'HFUHWR1*&%$
Art. 2 - Cada mdulo de odontlogo de cabecera
FRPSUHQGHUiXQDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHTXLYDOHQWHD
horas semanales, con un tope mensual de cuatro mdulos.
(QHODxRVHLQFRUSRUDQDO6LVWHPDORV&HQWURV
0pGLFRV%DUULDOHVDWUDYpVGHO'HFUHWRTXH
transcribimos;
Artculo 1 - Crase el Programa de Centros Mdicos Barriales, destinados a la atencin integral del
grupo familiar, dentro del Plan Mdicos de Cabecera,
DMXVWiQGRVHDODQRUPDWLYDYLJHQWHSDUDGLFKRSODQ
Art. 2 - Los Centros Mdicos Barriales sern unidades que nuclearn a mdicos de cabecera de distintas
especialidades, y estarn ubicados en reas donde resida
poblacin con riesgo aumentado.

161

Art. 3 - $SUXpEDQVHORVREMHWLYRV\QRUPDVGHIXQFLRQDPLHQWRFRQVLJQDGRVHQHODQH[RTXHIRUPDSDUWH
integrante del presente.
Art. 4 - El presente decreto ser refrendado por los
VHxRUHV6HFUHWDULRVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\)LQDQ]DV
Anexo
Programa Centros Mdicos Barriales
2EMHWLYRV
x Incrementar la accesibilidad a la atencin de la salud
de las poblaciones con riesgo aumentado en zonas
LGHQWLFDGDVFRPRSULRULWDULDVHQOD&LXGDGGH%XHnos Aires.
x Disminuir la morbimortalidad materno-infantil en
estas zonas.
x 'LVPLQXLUODLQFLGHQFLDGHHQIHUPHGDGHVSUHYDOHQWHV
3REODFLyQEHQHFLDULD
x El programa est dirigido a la poblacin sin cobertura de obra social o prepaga, que se acreditar como
WDOHQODRFLQDGHDGPLVLyQGHPpGLFRVGHFDEHFHUD
del hospital del rea.
x 6HLQFHQWLYDUiHOLQJUHVRDOVLVWHPDGHORVJUXSRVGH
PD\RUULHVJRTXHVHHQFXHQWUDQHQHOiUHDJHRJUiFDGHLQXHQFLDGHHVWRVQXHYRVHIHFWRUHV
3. Recursos
(TXLSRSURIHVLRQDO

(Tchese lo que no corresponda)


Referencia

N HC

Apellido y Nombre
Doc. (LC-LE-DNI-CI)
Resumen historia clnica
Diagnstico presuntivo
Interconsulta / Internacin en
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Contrarreferencia

Apellido y Nombre del Mdico tratante

Apellido y Nombre
Doc. (LC-LE-DNI-CI)
Historia clnica N
Edad
Diagnstico y tratamiento sugerido
(En caso de Interconsulta)
Epicrisis
(En caso de Internacin)
Firma y Aclaracin del
Profesional tratante
Tabla 5.3: Plan Mdico de Cabecera. Planilla de Interconsulta - Internacin

162

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

&RQIRUPDFLyQGHO(TXLSRGH7UDEDMR
Los profesionales debern constituir un equipo integrado por:
 GRV PpGLFRVHVSHFLDOLVWDVHQPHGLFLQDIDPLOLDU\
general o especialistas en clnica mdica
- un mdico especialista en pediatra
- un mdico especialista en tocoginecologa pudiendo
la Secretara de Salud disponer la incorporacin de
ms profesionales de acuerdo con las necesidades
GHOiUHDGHLQXHQFLDGHOFHQWUR
x Los mdicos debern estar incorporados a la carrera
de profesionales de la salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
x Como requisito para acceder a dicha seleccin, el
equipo deber presentar un proyecto de trabajo para
disminuir la morbimortalidad materno-infantil en la
poblacin asignada.
x La Secretara de Salud afectar al programa un trabajador social cuya funcin ser la de garantizar la
accesibilidad a la poblacin para la cual est dirigido el programa.
x La Secretara de Salud incorporar un/a enfermero/a
generalista al equipo cuya funcin ser la deteccin
WHPSUDQD GH SDWRORJtDV SUHYDOHQWHV \ VHJXLPLHQWR GHO
tratamiento oportuno mediante controles domiciliarios.
,QFRUSRUDFLyQGHORV3URIHVLRQDOHV
x Los profesionales sern seleccionados segn el perOYLJHQWHSDUDHOPpGLFRGHFDEHFHUD 'LVSRVLFLyQ
'*3\('1 
x Debern presentarse con el equipo conformado y el
proyecto de trabajo mencionado, el cual tendr una
H[WHQVLyQQRPD\RUGH GLH] SiJLQDV
x Sern seleccionados en el hospital de referencia seJ~QORHVWDEOHFHHO'HFUHWR*&%$1
x La Secretara de Salud podr rechazar a uno o ms
de los integrantes del equipo, otorgando un plazo
para el reemplazo del mismo.
0RGDOLGDGGH7UDEDMR
x /RV SURIHVLRQDOHV GHEHUiQ DMXVWDU VX GHVHPSHxR D
las normas de atencin establecidas para los mdiFRVGHFDEHFHUDDVXVPRGLFDWRULDV\DODVTXHVH
SURGX]FDQ HVSHFLDOPHQWH SDUD HVWH SURJUDPD QRUPDVGHFDOLGDGHWF 
x Se deber garantizar la presencia de por lo menos
uno de los profesionales mdicos del equipo en un
horario de atencin amplio.
&RQVXOWRULRV
 (O FHQWUR GHEHUi FRQWDU FRPR PtQLPR FRQ  GRV 
consultorios totalmente equipados para las especialidades solicitadas, una sala de espera y un ambiente
adecuado para la incorporacin y trabajo de un/a
HQIHUPHURD'HEHUiQDWHQGHUHQpOH[FOXVLYDPHQWH
los profesionales que integran el equipo.

x Estos consultorios debern contar con la habilitacin pertinente y los profesionales debern gestionar la autorizacin correspondiente para atender en
el mismo.
x 'HEHUi FRQWDU FRQ SHUVRQDO DGPLQLVWUDWLYR SDUD OD
recepcin y turnos telefnicos.
x /D 6HFUHWDUtD GH 6DOXG SRGUi LGHQWLFDU HO FHQWUR
como perteneciente al sistema de salud del Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, mediante una placa a la entrada del mismo. La placa
DOXGLGDWHQGUiSRUQDOLGDGH[FOXVLYDODLGHQWLFDcin del consultorio como perteneciente al Programa Centros Mdicos Barriales, en el marco del Plan
Mdico de Cabecera.
x En ningn caso la Secretara de Salud asumir resSRQVDELOLGDG FRQWUDFWXDO R H[WUDFRQWUDFWXDO UHVpecto de los requisitos antes mencionados, sean de
QDWXUDOH]D FLYLO FRPHUFLDO SHQDO DGPLQLVWUDWLYD
ODERUDOSUHYLVLRQDORGHFXDOTXLHURWUDtQGROH
3RURWURVDFWRVDGPLQLVWUDWLYRVVHLQFRUSRUyODHQWUHJDGHPHGLFDPHQWRVSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
RESOLUCIN SS N 3.204/001
BOCBA 1127 Publ. 07/02/2001
Artculo 1 - Los hospitales generales dependientes de esta secretara entregarn medicamentos durante
HOHPEDUD]RHQIRUPDJUDWXLWDDODVEHQHFLDULDVGLrectas del Plan Mdicos de Cabecera desde el momento del diagnstico hasta un mes despus de producido
el parto.
Art. 2 -/DSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVHVWDEOHFLGD
SRUHODUWGHODSUHVHQWHGHEHUiDMXVWDUVHDOYDGHPpFXPDSUREDGRSRU'LVSRVLFLyQ'*3\('1\
PRGLFDGRSRU5HVROXFLyQ661
Art. 3 - /RV SURFHGLPLHQWRV SDUD OD SURYLVLyQ GH
PHGLFDPHQWRVDODVEHQHFLDULDVHPEDUD]DGDVGHO3ODQ
Mdicos de Cabecera sern aquellos establecidos meGLDQWHOD5HVROXFLyQ661
Art. 4 - La atencin perinatal y la prescripcin
de medicamentos en dicho perodo se realizarn conforme a las normas de atencin perinatal aprobadas
por el Ministerio de Salud y Accin Social mediante
5HVROXFLRQHV1666666\
636
RESOLUCIN SS N 893/000
BOCBA 945 Publ. 18/05/2000
Artculo 1 - Los Hospitales Generales dependientes de esta Secretara entregarn medicamentos en forma
JUDWXLWD D ORV EHQHFLDULRV GLUHFWRV GHO 3ODQ 0pGLFRV GH
&DEHFHUDPHQRUHVGHDxRV\DORVGH\PiVDxRV
bajo prescripcin de los profesionales integrantes del Plan.

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

Art. 2 -/DSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVHVWDEOHFLGD
SRUHO$UWGHODSUHVHQWHGHEHUiDMXVWDUVHDOYDGHPpFXPDSUREDGRSRU'LVSRVLFLyQ'*3\('1\
VXVPRGLFDWRULDV
Art. 3 - Aprubanse los procedimientos para la
SURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVDORVEHQHFLDULRVGHO3ODQ
0pGLFRV GH &DEHFHUD TXH FRPR$QH[R , LQWHJUDQ OD
presente resolucin.
Art. 4 - La Direccin General de Atencin de la
6DOXGPHGLDQWHODLQWHUYHQFLyQGHOD&RPLVLyQ$VHVRUDGH)DUPDFLDMXQWDPHQWHFRQOD'LUHFFLyQ*HQHUDO
GH3ODQHDPLHQWR\(YDOXDFLyQGHO'HVHPSHxRUHJODPHQWDUi ORV DVSHFWRV QR SUHYLVWRV HQ OD SUHVHQWH UHVROXFLyQ\VXSHUYLVDUiHOFRUUHFWRIXQFLRQDPLHQWRGHO
sistema.
Anexo I
Plan Mdicos de Cabecera
Circuito de prescripcin y entrega de medicamentos
1. De la confeccin de las recetas:
 (O PpGLFR GH FDEHFHUD H[FOXVLYDPHQWH HV TXLHQ
confecciona la receta con la cual la farmacia del
+RVSLWDOSURYHHODPHGLFDFLyQDOEHQHFLDULRGH
\ PiV DxRV \R PHQRU GH  DxRV H[FHSWR UHJODPHQWDFLRQHVHVSHFtFDVGHSURJUDPDVHVSHFLDOHV
1.a Las prescripciones de los subespecialistas, ya sea
por demanda espontnea del paciente o como contrarreferencia a la consulta efectuada por el mdico
de cabecera, no permiten la dispensacin gratuita
del medicamento. Si el mdico de cabecera coincide
con la sugerencia deber confeccionar la receta correspondiente.
1.b Los subespecialistas debern realizar la sugeUHQFLDRLQGLFDFLyQGHDFXHUGRDOYDGHPpFXPGHO
SODQH[FOXVLYDPHQWH/DVSUHVFULSFLRQHVIXHUDGHO
YDGHPpFXP QR SHUPLWLUiQ OD GLVSHQVDFLyQ JUDtuita del medicamento y redundarn en perjuicio
SDUD HO SDFLHQWH (O FRQVXOWRU GHEHUi H[SOLFDU DO
SDFLHQWH OD UD]yQ GH OD LQGLFDFLyQ IXHUD GHO YDdemcum.
2. Modalidad de la prescripcin
D/DSUHVFULSFLyQGHOPHGLFDPHQWRGHEHUiUHDOL]DUVH
SRUQRPEUHJHQpULFRGHODGURJD '&, \H[FOXVLYDPHQWHHQORVUHFHWDULRVRFLDOHVFRQUPD\VHOOR
aclaratorio del mdico.
E/RVUHFHWDULRVVHUiQGREOHV\FRQLGpQWLFDQXPHUDFLyQ8QDUHFHWDSDUDODSUHVFULSFLyQ\RWUD DGRVDGD
\WURTXHODGD SDUDODLQGLFDFLyQ
F(QODUHFHWDGHEHUiQFRQVWDUHOQRPEUHGHOSDFLHQWH
\HOQ~PHURGHEHQHFLDULRDVtFRPRHORORVGLDJnsticos correspondientes.
G(OPpGLFRLQGLFDUiSRU'&,ODGURJD\ODSRVRORga en el recetario de prescripcin.

163

H(QODVHJXQGDSiJLQDUHFHWDULRGHLQGLFDFLyQVH
indicar la posologa, es decir, cmo debe el paciente consumir el medicamento.
I1RVHLQGLFDUiQPiVGHGRVGURJDVSRUFDGDUHFHWD
J 'HEHUi DFODUDUVH OD GXUDFLyQ GHO WUDWDPLHQWR HQ
das para cada droga indicada.
K (O UHFHWDULR RFLDO GHEHUi XWLOL]DUVH VRODPHQWH
SDUDODSUHVFULSFLyQGHPHGLFDPHQWRVGHOYDGHPpcum. Si el profesional desea indicar una droga no incluida, y por lo tanto el paciente NO debe concurrir
DOD)DUPDFLDGHO+RVSLWDODDSURYLVLRQDUVHGHEHUi
KDFHUORHQRWURUHFHWDULRGLVWLQWRDORFLDOSURYLVWR
L /R PLVPR YDOH SDUD OD LQGLFDFLyQ HV GHFLU SDUD
las instrucciones acerca de cmo debe el paciente
utilizar el medicamento. No deber utilizarse el reFHWDULRRFLDOSDUDHVWHtWHP
M/D)DUPDFLDGHO+RVSLWDOQRUHTXLHUHGHXQGXSOLcado para la dispensacin de psicofrmacos. NO deber confeccionarse el mismo.
3. De la dispensacin del medicamento
D0XQLGRGHODUHFHWDRFLDOHOSDFLHQWHGHEHUiGLULJLUVHDOD)DUPDFLDGHO+RVSLWDOHQKRUDULRPDWXWLQR
/DPHGLFDFLyQVHUHWLUDUiDODVKRUDVGHHQWUHJDda la receta.
E(QFDVRGHUHTXHULUVHPHGLFDFLyQGHXUJHQFLDYJ
antibiticos, el farmacutico de guardia cubrir la
necesidad.
F(OIDUPDFpXWLFRUHJLVWUDUiQRPEUHQ~PHURGHDGherente, diagnstico y droga/s prescriptas.
G/OHYDUiDGHPiVXQUHJLVWURGHODPHGLFDFLyQGLVpensada, tanto lo indicado por el mdico como lo enWUHJDGRHIHFWLYDPHQWHDOSDFLHQWHPDUFD\FDQWLGDG
H6LSRUPRWLYRVRSHUDWLYRVRGHIDOWDGHGLVSRQLELOLdad en el momento, la dispensacin no coincide con
la duracin de tratamiento indicada por el mdico,
el farmacutico registrar la cantidad dispensada en
la receta, la que ser regresada al paciente para ser
SUHVHQWDGDQXHYDPHQWHHQHOPRPHQWRRSRUWXQR(O
farmacutico no retendr una receta si no se dispens al paciente la totalidad del tratamiento indicado.
(OSDFLHQWHQRUHTXHULUiXQDQXHYDUHFHWDVLODGLVpensacin no fue completa.
I(OIDUPDFpXWLFRQRSRGUiUHHPSOD]DUODGURJDLQdicada por el mdico. Sin embargo, y de acuerdo a
la disponibilidad de presentaciones y formas farmacuticas, deber aclarar en la receta de indicaciones
de qu manera el paciente cumplir el tratamiento.
Es decir si, por ejemplo, el mdico indic cierta droJDHQGRVLVGHPJSRUGtD\HOIDUPDFpXWLFRGLVpone de comprimidos de cinco miligramos, deber
instruir al paciente sobre la necesidad de consumir
dos comprimidos de cinco miligramos en reemplazo
de uno de diez miligramos. En ninguna circunstan-

164

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

FLD GHMDUi GH SURYHHUVH OD PHGLFDFLyQ DO SDFLHQWH


por carecer de la forma farmacutica indicada. Ante
la duda el farmacutico se comunicar con el mdico tratante.
J/DVUHFHWDVGHEHUiQDUFKLYDUVH\HVWDUGLVSRQLEOHV
para auditora; de la misma manera que el registro
mencionado arriba.
4. Registro de prescripciones
4.a El Coordinador Mdico del Plan Mdicos de CaEHFHUDSURYHHUiPHQVXDOPHQWHDOD)DUPDFLDXQOLVWDGRDFWXDOL]DGRGHORVEHQHFLDULRVHQFRQGLFLRQHV
de recibir la medicacin y de los mdicos autorizados a realizar la prescripcin.
E (O )DUPDFpXWLFR OOHYDUi XQ UHJLVWUR FRPSOHWR GH
las indicaciones de los mdicos y de la medicacin
GLVSHQVDGD D ORV SDFLHQWHV (O SDFLHQWH GHEHUi Umar de conformidad al momento de retirar la medicacin.
4.c El registro se cargar en el sistema informtico diferenciado por paciente.
4.d En el registro informtico deben constar los datos
UHHMDGRVHQOD7DEOD
Con los datos de este registro cruzados con las estadsticas mdicas se realizar el seguimiento para la
HYDOXDFLyQGHOFRQVXPR\SUHYLVLyQGHODVFRPSUDV
H /D )DUPDFLD GHEHUi SURYHHU OD LQIRUPDFLyQ DO
&RRUGLQDGRU0pGLFRRDO&RRUGLQDGRUHQ)DUPDFRloga Clnica del Plan Mdicos de Cabecera en caso
de ser solicitada.
5. Actualizacin del Vademcum
 &RPRLQVWUXPHQWRGLQiPLFRHOYDGHPpFXPGHEHVHU
VRPHWLGRDUHYLVLyQSHULyGLFDSDUDVXDFWXDOL]DFLyQ
D &DGD WUHV PHVHV VH DQDOL]DUiQ ODV HVWDGtVWLFDV GH
FRQVXPRHQODV)DUPDFLDV\HOJUDGRGHVDWLVIDFFLyQ
de mdicos y pacientes.
E /DV GURJDV QR XWLOL]DGDV \ TXH QR SRVHDQ FDUDFtersticas de estacionalidad sern dadas de baja, o
ODVTXHSUHVHQWHQLQFRQYHQLHQWHVDQLYHOQDFLRQDOR
internacional.

F'HDFXHUGRFRQHODYDQFHGHOFRQRFLPLHQWR\ODV
necesidades de los mdicos y, en especial, de la poEODFLyQEHQHFLDULDVHLQFRUSRUDUiQQXHYDVGURJDV
y/o formas farmacuticas.
(O~OWLPRHOHPHQWRGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
FRPXQLWDULDVHLQWURGXMRSRUOD/H\GH&2%(5785$3257(f$'(6$/8' &R36
Artculo 1 - Objeto.&UpDVHOD&REHUWXUD3RUWHxD
GH6DOXG &R36 FRQHOREMHWRGHJDUDQWL]DUHOGHUHFKR
del acceso a la cobertura integral, personalizada y gratuita y la atencin de la salud, jerarquizando el primer
QLYHOGHDWHQFLyQFRQIRUPHHODUWtFXORGHOD/H\1
\HQORVWpUPLQRVGHORGLVSXHVWRSRUHO'HFUHWR1
 %2&%$1 VXVFRPSOHPHQWDULRV\PRGLFDWRULRV
Artculo 2 - PELWRGHDSOLFDFLyQ La Cobertura
3RUWHxDGH6DOXGHVWDEOHFLGDHQHODUWtFXORGHODSUHsente alcanza a todos los habitantes sin cobertura mdica, que acrediten su residencia en la ciudad, de conformidad a lo que se establezca en la reglamentacin.
Artculo 3 - Autoridad de aplicacin. La autoriGDG GH DSOLFDFLyQ GH OD SUHVHQWH OH\ HV HO QLYHO MHUiUquico superior del Gobierno de la Ciudad Autnoma de
Buenos Aires en materia de salud.
Artculo 4 - 6HUYLFLRVLa autoridad de aplicacin
garantiza a los habitantes comprendidos en el artculo
GHODSUHVHQWHOH\ODDWHQFLyQLQWHJUDOSHUVRQDOL]DGD
y gratuita, segn los criterios de organizacin del primer
QLYHOGHDWHQFLyQHVWDEOHFLGRVHQHO&DStWXOR6HJXQGR
GHOD/H\1HQXQDUHGGHFRPSOHMLGDGFUHFLHQWH
FRPRSXHUWDGHHQWUDGDDOVLVWHPDDWUDYpVGHORVPpGLcos de cabecera, debiendo estar la residencia y/o lugar
de trabajo del paciente dentro del rea programtica o
GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFR VDQLWDULD TXH VH HVWDEOH]FD HQ
un futuro.
La autoridad de aplicacin adopta las medidas necesarias para ampliar el plan mdico de cabecera con

Nombre del paciente


Nmero de beneciario
Fecha
Edad

Drogas dispensadas

Sexo

Dosis indicada

Patologa de base

Duracin del tratamiento

Patologa aguda agragada (si la hubiera)


Nombre del mdico
Tabla 5.4: Datos que deben constar en el registro

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

los profesionales necesarios para el cumplimiento de la


presente ley.
Artculo 5 - Acreditacin. La autoridad de aplicaFLyQDWUDYpVGHORVHIHFWRUHVGHVDOXGUHJLVWUDUi\DFUHGLWDUiDORVEHQHFLDULRVTXLHQHVUHFLELUiQHOOLVWDGRGH
profesionales disponibles.
Artculo 6 - Difusin. La autoridad de aplicacin
GHEH DUELWUDU ODV PHGLGDV QHFHVDULDV SDUD LGHQWLFDU
inscribir y brindar cobertura a todos los habitantes indiFDGRVHQHODUWtFXORGHODSUHVHQWHOH\$WDOQGHVDrrolla programas de difusin pblica dirigidos a brindar
LQIRUPDFLyQVREUHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG
Artculo 7 - Seguimiento. La autoridad de aplicacin debe remitir anualmente un informe sobre la implementacin de la presente ley a la Legislatura de la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Artculo 8 - Presupuesto. Los gastos que demande la aplicacin de la presente ley se imputarn a las
partidas presupuestarias correspondientes.
Artculo 9 - Reglamentacin. (O3RGHU(MHFXWLYR
proceder a reglamentar la presente ley en el plazo de
VHVHQWD  GtDVGHVXSURPXOJDFLyQ
Artculo 10 - Comunquese, etc.

La relacin entre el primero y el


segundo nivel Medicina integrada
8QD FRQVHFXHQFLD VXPDPHQWH LPSRUWDQWH GH OD DSOLcacin de la estrategia de Atencin Primaria de Salud
HVVXUHODFLyQFRQHOVHJXQGRQLYHOGHDVLVWHQFLDHIHFtores especializados y hospital general de distrito. En
OD PD\RU SDUWH GH ODV H[SHULHQFLDV LQWHUQDFLRQDOHV XQ
permanente peligro para esta permanente relacin es el
GLYRUFLRHQWUHORVWUHVQLYHOHVGHDVLVWHQFLDVLQH[LVWLU
XQDYHUGDGHUDUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLDHQWUHORVQLYHOHVGHPD\RU\PHQRUFRPSOHMLGDG
La solucin a esta frecuente desinteligencia, que a
YHFHVUHVSRQGHDLQWHUHVHVDVLVWHQFLDOHVJUHPLDOHVSRlticos o conceptuales, ha sido la atencin integrada.
/D 236 *UXSR GH (VWXGLR GH OD 206   KD
GHQLGR OD LQWHJUDFLyQ HQ WpUPLQRV funcionales como
una serie de operaciones encaminadas en esencia a auQDU HVWUXFWXUDV DGPLQLVWUDWLYDV IXQFLRQHV \ DFWLWXGHV
mentales, independientes a otros efectos, de manera que
se combinen hasta formar un todo.
3HURWDPELpQVHKDGHQLGRODH[SUHVLyQservicios
integrados de salud en trminos de organizacin como
aquellos servicios necesarios para la proteccin sanitaria de una zona determinada y que se prestan con
subordinacin a una sola dependencia administrativa,
o de varias pero con las providencias adecuadas para
su coordinacin8QVLVWHPDGHVDOXGGHGLVWULWREDVDGR

165

en la atencin primaria de salud es un segmento ms o


menos autnomo del sistema nacional de salud. Comprende en primer lugar, y sobre todo, una poblacin
ELHQGHQLGDTXHYLYHGHQWURGHXQiUHDDGPLQLVWUDWLYD
\JHRJUiFDFODUDPHQWHGHOLQHDGDVHDXUEDQDRUXUDO
$EDUFDWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVHLQGLYLGXRVTXHSUHVWDQ
VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ GH VDOXG HQ HO GLVWULWR VHDQ JXbernamentales, del seguro social, no gubernamentales,
SULYDGRVRWUDGLFLRQDOHV
As pues, el sistema de salud de distrito est comSXHVWR GH XQD JUDQ YDULHGDG GH HOHPHQWRV UHFtSURFDmente relacionados que contribuyen a la salud en los
hogares, las escuelas, los lugares de trabajo y las comuQLGDGHVDWUDYpVGHOVHFWRUVDOXG\RWURVVHFWRUHVDQHV
El sistema comprende la autoasistencia de todos los
DJHQWHV\HVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGLQFOXVLYHHOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV JHQHUDOHV \ORV
VHUYLFLRVGHDSR\RDSURSLDGRVFRPRODERUDWRULRVGLDJnstico y apoyo logstico. Los elementos que lo componen deben estar bien coordinados por un funcionario
designado para esta funcin, con el objeto de que agrupe todos estos elementos e instituciones en un conjunto integrado de actividades sanitarias de fomento de
ODVDOXGSUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQ 206

/D H[WHQVD UHYLVLyQ ELEOLRJUiFD GH $UPLWDJH
  QR HQFXHQWUD XQD GHQLFLyQ XQLYHUVDO GHO FRQcepto de integracin0iVGHORVWpUPLQRVUHODFLRQDdos con integracinIXHURQUHFXSHUDGRVHQHVWDUHYLVLyQ
HQDOUHGHGRUGHGHQLFLRQHV\FRQFHSWRVPLHQWUDV
que la mayor parte de los trminos y frases tenan una
VROD GHQLFLyQ RWURV WHQtDQ YDULRV S HM cuidado integradoIXHH[SOtFLWDPHQWHGHQLGRSRUYDULRVDXWRUHV
0LHQWUDVTXHPXFKDVGHHVWDVGHQLFLRQHVHUDQVLPLODres y referenciadas a cuidados continuados dentro de un
sistema de salud, una ampli el concepto para incluir
VHUYLFLRV VRFLDOHV YLYLHQGD \ FRPLGD  2WUDV GLIHUHQFLDVLQFOXtDQODQHFHVLGDGGHVHUFRVWRHIHFWLYRDSOLFDbilidad a pacientes complejos, o en un enfoque hacia
FXLGDGRV EDVDGRV HQ OD SREODFLyQ (VWD UHYLVLyQ KDOOy
QXPHURVRVFRQFHSWRVGHLQWHJUDFLyQYHUWLFDOYLUWXDO
KRUL]RQWDOIXQFLRQDOFOtQLFRHWF$VXYH]integracin
SRGUtDVHUWRPDGDFRPRDQLYHOHVVLVWpPLFRVRODFRRUGLQDFLyQGHVHUYLFLRVRSURJUDPDVSDUDXQDSREODFLyQ
GHWHUPLQDGD/DH[SHULHQFLDGHGLYHUVRVSDtVHV *UHFLD
)LQODQGLDHWF DGYLHUWHVREUHORVD~QSRFRVUHVXOWDGRV
de la estrategia.
8Q Q~PHUR HVSHFtFR GH LQGLFDGRUHV IXHURQ SURSXHVWRVSDUDPHGLUTXpQLYHOVHKDEtDORJUDGRHQXQVLVtema integrado de salud: algunos autores los focalizaron
en indicadores para una integracin funcional y clnica.
2WURV ORV XVDURQ SDUD OD HIHFWLYLGDG GH EULQGDU VHUYLFLRVUHGHVGHHIHFWLYLGDGHQSURYHHUVHUYLFLRV\QLYHOHV

166

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

de integracin entre distintas organizaciones dentro de


ODUHG/HJJDW\/HDWW  GHVDUUROODURQLQGLFDGRUHV
GHULYDGRV GH XQD FRPELQDFLyQ GH HVWUXFWXUD SURFHVR
y resultado en orden de capturar informacin tanto en
la implementacin de la integracin como en la performance de los sistemas integrados de salud.
De cualquier modo, la pregunta que se hace Alcaraz
4XLxRQHURHVHOUHVXOWDGRGHLQWHJUDUQLYHOHVDVLVWHQciales superar sistemticamente al de la organizacin
FRQYHQFLRQDO" 6LHQGR OD UHVSXHVWD TXH OD LQWHJUDFLyQ
YHUWLFDO HQWUH QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV HQWHQGLGD FRPR
UHG FRRUGLQDGD GH VHUYLFLRV TXH SURSRUFLRQDQ OD FRQtinuidad asistencial a una poblacin determinada sobre
cuya salud se tiene responsabilidad y cuyos consumos
VDQLWDULRVLPSOLFDQXQULHVJRQDQFLHURWLHQHDSULRUL
PiVYHQWDMDVVDQLWDULDV\HFRQyPLFDVTXHLQFRQYHQLHQWHV 3HUR HVWR LPSOLFD TXH WDO LQWHJUDFLyQ YHUWLFDO SRU
VtPLVPDQRJDUDQWL]DPD\RUHVQLYHOHVGHHFLHQFLDQL
la coordinacin ni la continuidad asistencial. Es preciso
tambin desarrollar una red de interrelaciones horizonWDOHV TXH IDYRUH]FDQ OD FRPXQLFDFLyQ SHUPDQHQWH GH
todos los agentes que participan, dejando a un lado los
protagonismos y las presiones para adquirir mayores
FXRWDVGHSRGHUVLQSULPDFtDVGHXQQLYHOVREUHRWUR
Ntese lo que deca Santos Gmez al respecto:
La atencin primaria se queja de que la Atencin
Especializada no es gil, tiene muchas esperas prolongadas, no trata de igual a igual a sus colegas de APS,
no les informa, les genera prescripciones difciles de
adquirir, etc. La Atencin Especializada se queja de
TXH OD$36 QR UHVXHOYH QDGD GH TXH OH GHULYD FDVRV
banales, de que no frena la demanda de urgencias y
GHTXHEORTXHDHOKRVSLWDO/RVGRVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVFDPLQDQIUHFXHQWHPHQWHVRORVVLQDSHQDVQH[RVGH
XQLyQVDOYRFXDQGRH[LVWHODKRMDGHLQWHUFRQVXOWD
DEULHQGRPLOVXUDVHQHOSURFHVRDVLVWHQFLDO/D$WHQFLyQ3ULPDULDROYLGDQGRFDGDYH]PiVVXVIXQFLRQHV
DVLVWHQFLDOHVVHDOHMDGHOKRVSLWDODOTXHRGLDHYLWDQdo participar en la atencin continuada, acercndose
FDGD YH] PiV D XQD PHGLFLQD GH PDQRV OLPSLDV \
guante blanco. La atencin especializada siempre ms
SUHVWLJLRVDSHURSHUYHUVDQDYHJDGHIRUPDPL[WD S~EOLFD\SULYDGD VHFXHVWUDQGRHQIHUPRVHQVXVFRQVXOWDVH[WHUQDVVLQTXHUHUORVVROWDUFRQODH[FXVDGHTXH
QRKD\YLGDLQWHOLJHQWHIXHUDGHOKRVSLWDORSHQVDQGR
PDOLQWHQWDQGRFRQVHJXLUDFWLYLGDGH[WUDRUGLQDULDTXH
FRPSOHWH ORV VXHOGRV GH OD VDQLGDG S~EOLFD 6DQWRV
*yPH]
Es por ello que se dice que, si el paciente y su proFHVRGHVDOXGHQIHUPHGDGVRQ~QLFRVSDUHFHHYLGHQWH
que nico debera ser el proceso asistencial. El paciente
\VXSURFHVRDVLVWHQFLDOVHPXHYHQDORODUJRGHXQDFD-

dena interdisciplinaria en la que la debida coordinacin


HQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHVHVODFODYHGHOp[LWR(QHVWR
la responsabilidad de las reas programticas de salud.
Sin una adecuada Coordinacin Asistencial no parece
SRVLEOHXQQLYHODFHSWDEOHGHDWHQFLyQVDQLWDULD
La colaboracin intersectorial con miras a la inteJUDFLyQHVPiVIiFLOHQHOQLYHOORFDORGLVWULWDOTXHHQ
ORV QLYHOHV VXSHULRUHV SURYLQFLDO R FHQWUDO  /D LQWHgracin es una manera de optimizar el uso de recursos
escasos y de responder mejor a las necesidades de la
SREODFLyQ 0HMRUDQGR OD HFLHQFLD \ OD HFDFLD \ FRQ
OD SDUWLFLSDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH HGXFDFLyQ \ RWURV
VHUYLFLRVVRFLDOHVODLQWHJUDFLyQWLHQHSRUQDXPHQWDU
ODVDWLVIDFFLyQGHOXVXDULRFRQORVVHUYLFLRVGHVDOXG
No es una estrategia de la que echar mano cuando
ORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVVHTXHGDQVLQIRQGRVQLFRQsiste en acumular responsabilidades en el personal asistencial sin un aumento correspondiente de los recursos.
No es una panacea.
,QWHJUDUQRVLJQLFDHQDEVROXWRSUHVFLQGLUGHGLVFLSOLQDVSURJUDPDVSHUVRQDO\VHUYLFLRHVSHFLDOL]DGRV
QRTXLHUHGHFLUTXHQHFHVDULDPHQWHWRGRVORVVHUYLFLRV
KD\DQGHVHUSUHVWDGRVSRUXQPLVPRSHUVRQDOSROLYDOHQWH 8Q VLVWHPD UDFLRQDO GH HQYtR GH FDVRV UHTXLHUH
HVSHFLDOLVWDVHQORVQLYHOHVVHFXQGDULR\WHUFLDULRVLORV
UHFXUVRVORSHUPLWHQSXHGHVHUFRQYHQLHQWHFLHUWDHVSHFLDOL]DFLyQDQLYHOGHODDWHQFLyQSULPDULD
Ante el ascenso de la hiperespecializacin de la
oferta, la cronicidad de las patologas y los elementos
de comorbilidad en la atencin sanitaria han crecido
H[SRQHQFLDOPHQWH ODV LQWHUGHSHQGHQFLDV FOtQLFDV GH
IRUPD TXH OD EXHQD DWHQFLyQ VDQLWDULD H[LJH PXFKD
ms logstica clnica (gestin clnica) e integracin de
procesos (gestin por procesos) de lo que nunca se
KDEtDQHFHVLWDGR 5HSXOOR /DPHGLFLQDFXEDQDGHH[WHQVDH[SHULHQFLDHQHOiUHDWDPELpQUHSDUy
HQTXHQRVHKDEtDQDOFDQ]DGRORVQLYHOHVGHHFLHQFLD
HVSHUDGRV HQ OD UHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD ([SUHVD
6DQVy   TXH -RQHV 0LORUG 0XNRGVL 0RQWLHO
5RGUtJXH] (QUtTXH] )RXUQLHU 2TXHQGR \ .OLEDQVNLDYDODQHVWDUHDOLGDG5HHUHTXHQRHVLQIUHFXHQWH
que los mdicos de la atencin secundaria o terciaria
LJQRUHQODUHPLVLyQGHOPpGLFRGHOSULPHUQLYHO\VH
consideren en el derecho de cuestionar su conducta, o
comentar, delante del paciente, sobre la calidad de la
UHIHUHQFLD0XFKRVSDFLHQWHVTXHVRQHYDOXDGRVHQORV
hospitales regresan a la comunidad sin un informe de
contrarreferencia, y esta tendencia se apreci aun ante
SDFLHQWHVOOHJDGRVDOKRVSLWDOUHPLWLGRVGHVGHHOQLYHO
primario.
(O SDSHO GH ORV QLYHOHV VHFXQGDULR \ WHUFLDULR QR
HV HO GH VHU MXH] R YHUGXJR GHO QLYHO SULPDULR FDGD
QLYHO GH DWHQFLyQ WLHQH ELHQ HVWDEOHFLGD VX PLVLyQ \

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

GHEHYHODUSRUFXPSOLUODFRQUHVSRQVDELOLGDG'HSURponrselo, los hospitales pueden contribuir mucho ms


a la mejora de la asistencia en general. Cada referenFLD GHEH JHQHUDU XQD FRQWUDUUHIHUHQFLD FRPR H[SUHsin de un elemental principio de educacin, en primer
lugar; cada documento que recibamos procedente de
RWUDLQVWLWXFLyQGHVDOXGGHEHVHUFRQVLGHUDGRYiOLGR\
KDVWDTXHVHGHPXHVWUHORFRQWUDULRYHUtGLFR/RVFDVL
tradicionales problemas con la referencia y la contrarreferencia deben dar paso a relaciones ms ticas y
profesionales que prestigien mucho ms nuestra meGLFLQD D SDUWLU GH OD HOHYDFLyQ GHO SURSLR SUHVWLJLR \
UHVSHWRGHTXLHQHVODGHVHPSHxDPRVFRQWLQ~D6DQVy
el aprendizaje ser entonces multidireccional, y el coQRFLPLHQWR FRQVWUXLGR FRQ OD LQWHOLJHQFLD FROHFWLYD
Actuando de esta manera tendremos ante nosotros la
demostracin prctica de cmo, en efecto, nadie sabe
tanto como todos nosotros juntos.
(VWHJUXSRGHHVWXGLRGHQLyODLQWHJUDFLyQGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXGFRPRHOSURFHVRFRQVLVWHQWHHQUHXQLU
IXQFLRQHV FRPXQHV H[LVWHQWHV HQ XQD PLVPD RUJDQL]DFLyQ R HQ YDULDV SDUD UHVROYHU SUREOHPDV FRPXQHV
comprometerse con una concepcin de los problemas y
unas metas compartidas y utilizar tecnologas y recursos
comunes para alcanzar esas metas. Se trata de promoYHU VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG TXH HVWpQ
plenamente integrados bajo la administracin de un
equipo de personal sanitario de distrito, dirigido por un
DGPLQLVWUDGRUFRPSHWHQWHFRQHOQGHVDFDUHOPi[LPR
rendimiento de recursos escasos.

Atencin integrada: ventajas y desventajas


/DH[SHULHQFLDLQWHUQDFLRQDOKDKHFKRYHUDOJXQDVLPSRUWDQWHVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHODDWHQFLyQLQWHJUDGD
de salud. La integracin es un medio de englobar recurVRV\DFWLYLGDGHVHQFXDQWRVHDIDFWLEOHSDUDVDWLVIDFHU
ODVQHFHVLGDGHVORFDOHV\KDFHUXQXVRHFLHQWHGHORV
UHFXUVRV8QVHUYLFLRORFDOSXHGHHQFRQVHFXHQFLDVHJXLUWHQLHQGRSURJUDPDVYHUWLFDOHVRHVSHFLDOHVFXDQGR
la situacin lo requiera, pero debe al mismo tiempo ser
XQVHUYLFLRLQWHJUDGRFRQODFDSDFLGDGSDUDVRVWHQHUODV
DFWLYLGDGHVGHOSURJUDPDYHUWLFDODODUJRSOD]R$PERV
HQIRTXHVQRVHH[FOX\HQVLQRTXHVHFRPSOHPHQWDQ
/DLQWHJUDFLyQSXHGHDSRUWDURWURVEHQHFLRVDOVLVtema asistencial. Por ejemplo, es ms probable que los
VHUYLFLRV VHDQ VRVWHQLEOHV D ODUJR SOD]R PLHQWUDV TXH
ORV SURJUDPDV YHUWLFDOHV VRQ FRQ IUHFXHQFLD HFDFHV
slo durante un perodo limitado. Con la integracin,
por lo tanto, son mayores las posibilidades de que mejoUHQDORODUJRGHORVDxRVPX\GLYHUVRVLQGLFDGRUHVGHO
estado de salud. Es probable que la mayor participacin
GHODFRPXQLGDGHQORVVHUYLFLRVLQWHJUDGRVDFUHFLHQWH

167

ODVDWLVIDFFLyQFRQHVRVVHUYLFLRV3RUDxDGLGXUDODLQWHgracin suele reducir las diferencias y hacer ms equitaWLYRVHODFFHVR\ODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVHQWUHORV


GLVWLQWRV JUXSRV JHRJUiFRV \ VRFLRHFRQyPLFRV (VRV
factores facilitarn por fuerza la aplicacin de las estrategias de desarrollo sanitario en el futuro, ya que estas
VHLQVWUXPHQWDUiQHQXQRVVHUYLFLRVSOHQDPHQWHLQWHJUDGRVHQYH]GHVXSHUSRQHUVHDXQFRQMXQWRIUDJPHQWDGR
de programas.

Integracin de los servicios sanitarios


/D LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV FRQVWD GH
YDULRVHOHPHQWRVTXHMXQWRVSODVPDQVXLPDJHQFRPSOHWD (VRV GLYHUVRV HOHPHQWRV DEDUFDQ YDULDV iUHDV
importantes:
- La integracin de las tareas asistenciales en un marco determinado
- La integracin de las funciones de gestin y apoyo
- /DLQWHJUDFLyQGHORVFRPSRQHQWHVRUJDQL]DWLYRV
(QUHIHUHQFLDDOGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
HO &RQVHMR (MHFXWLYR GH OD 206 UHFRPHQGy HQ 
XQDHVWUDWHJLDSDUDDWHQGHUODQHFHVLGDGGHVHUYLFLRVEisicos de salud. El Consejo pidi que se afrontaran los
problemas de salud con criterios de sistema y rechaz
VROXFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDVFRPRHOSDVRGHODLQWHJUDFLyQGHSURJUDPDVYHUWLFDOHVDODGHKRUL]RQWDOHV'HVWDc la necesidad de un cambio radical de actitud, de maQHUDTXHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVWUDEDMDUDQGHFRQVXQR
con la comunidad y con otros sectores relacionados con
la salud. Ya no era aceptable que la salud se consideraUD\GHQLHUDDLVODGDPHQWHHQIXQFLyQGHVyORHOVHFWRU
sanitario.
(VWRVDUJXPHQWRVVLUYLHURQGHIXQGDPHQWRHQ
para la Declaracin de Alma-Ata sobre Atencin Primaria de la Salud, mediante la cual la comunidad sanitaria internacional intent, con proclamaciones de
SROtWLFD\HVWUDWHJLDPRGLFDUHOPRGRGHFRQFHELUHO
SUREOHPD GH OD LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG
/D'HFODUDFLyQUHSUHVHQWyXQDYDQFHGHVGHODFRRUGLQDFLyQSXUDPHQWHDGPLQLVWUDWLYDGHORVVHUYLFLRVKDFLD
XQD SHUVSHFWLYD LQVSLUDGD HQ FULWHULRV GH VLVWHPD TXH
destacaba la interrelacin de todos los componentes de
XQVLVWHPDTXHFRPSUHQGHDOLQGLYLGXRODIDPLOLD\OD
comunidad.
8QDYH]PiVVHSURGXMRXQJUDQGHEDWHHQWUHORVTXH
adoptaron un enfoque selectivo para la implementacin
GHOD$36\ORVTXHDSR\DEDQHOGHVDUUROORGHVHUYLFLRV
de APS completos8QVHFWRUTXHVHSUHVWDEDDODHYDOXDFLyQGHODHFDFLDGHORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHUDHO
GHODVDOXGLQIDQWLO/RVSURJUDPDVGH$36VHOHFWLYDKDQ
GDGRUHVXOWDGRVSRVLWLYRVFXDQGRORVGLVSHQVDULRVRIUH-

168

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

can una atencin integrada de salud infantil. Sin ella,


ODV YLVLWDV SHULyGLFDV SRU SHUVRQDO PRQRYDOHQWH GHMDQ
GHVDWHQGLGRVDORVODFWDQWHVQDFLGRVHQWUHYLVLWD\YLVLWD
Son muchos los casos en que incluso una integracin
SDUFLDOGHORVVHUYLFLRVKDGDGRUHVXOWDGRVSRVLWLYRV

transmisibles, como el paludismo, el clera, la esquistosomiasis, la tuberculosis y el sndrome de inmunodeFLHQFLDDGTXLULGD 6,'$ 


Los problemas medioambientales son causa de
preocupacin creciente.

Limitaciones a la integracin
La integracin tropezaba, y aun tropieza, con las limitaciones de la accin sanitaria. Los administradores saQLWDULRVVHKDQUHVLVWLGRDHVWDEOHFHUYtQFXORVFRQRWURV
VHFWRUHVFRORFDQGRWRGDVXFRQDQ]DHQODWHFQRORJtD
SDUDUHVROYHUGHWHUPLQDGRVSUREOHPDVGHVDOXG5HIRU]DEDQ HVWD DFWLWXG ORV PHFDQLVPRV GH QDQFLDFLyQ \
asignacin de recursos para programas con determinaGDVHQIHUPHGDGHV6HKDFtDHOPi[LPRKLQFDSLpHQLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVLGHDGDVSDUDSURGXFLUPHMRUDV
en el estado de salud a corto plazo y apenas se reparaba
en los procedimientos para mejorar de manera sosteniEOHODVDOXGGHODSREODFLyQ(YLGHQWHPHQWHQRKDEtD
LQFHQWLYRVQLQDQFLHURVQLGHRWUDtQGROHSDUDXQHQfoque integrado de la atencin de salud. El personal
sanitario manifestaba su perplejidad pidiendo continuamente fondos adicionales para atender necesidades
por satisfacer. A largo plazo, los donantes ejercan una
LQXHQFLDGHVPHVXUDGDVREUHHOGHVDUUROOR\HOIXQFLRnamiento de los sistemas nacionales de salud en los
SDtVHVEHQHFLDULRV
'HQWUR GH VXV DFWLYLGDGHV SDUD IRUWDOHFHU VXV VHUYLFLRVQDFLRQDOHVGHVDOXGOD206KDFRODERUDGRFRQ
GLYHUVRVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHQDVXQWRVUHODWLYRVDOD
integracin, centrndose principalmente en hacer ms
VRVWHQLEOHV ORV DYDQFHV ORJUDGRV FRQWUD GHWHUPLQDGDV
HQIHUPHGDGHV/DH[SHULHQFLDDGTXLULGDHQODHMHFXFLyQ
de esos programas ha acrecentado la capacidad tcnica
\JHUHQFLDOGHORVVHUYLFLRV

Se estima que globalmente se han agudizado las


disparidades en el estado de salud, se han recrudecido
las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y es
GHFLHQWHODLQWHJUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHV.
Las tareas del futuro son:
- responsabilizacin de los gobiernos ante los grupos
PiVGHVIDYRUHFLGRVGHODSREODFLyQ
UHGHQLFLyQGHODIXQFLyQGHORVJRELHUQRVGHKDFHU
frente a los problemas prioritarios
DXPHQWRGHIRQGRVSDUDVHUYLFLRVGHVDOXG
HTXLOLEULRGHIRQGRVSDUDVHUYLFLRVGHVDOXG
- mayor cooperacin internacional en materia de salud
(V QHFHVDULR HVWDEOHFHU XQ QXHYR PDUFR SDUD XQ
desarrollo sanitario sostenible.

Tendencias de los sistemas


integrados de salud
Los informes de la OMS tienen en cuenta importantes
tendencias sociopolticas relacionadas con el desarrollo
de sistemas integrados de salud. Aunque se aclara que esWRVSUHVHQWDQJUDQGHVYDULDFLRQHVVHJ~QORVSDtVHVFDEH
REVHUYDUHQPXFKRVFDVRVGHWHUPLQDGDVWHQGHQFLDV

+DKDELGRSURJUHVRVHQOD$36SHURPiVVHOHFWLYRV
que de mbito general.

- PD\RUpQIDVLVHQODUHVSRQVDELOLGDGGHOLQGLYLGXROD
familia y la comunidad;
- preocupacin creciente por el medio ambiente y por
ecosistemas mundiales sostenibles, habida cuenta
del crecimiento constante de la poblacin mundial;
- preocupacin creciente y, en muchos pases, medidas prcticas para corregir las desigualdades sociales, satisfacer las necesidades de grupos minoritarios, en particular las minoras tnicas, los discapaFLWDGRV\ODVSHUVRQDVGHVIDYRUHFLGDV\GDUUHVSXHVta a los derechos de las mujeres y los ancianos;
- desilusin creciente con el institucionalismo y el autoritarismo y deseo de participacin y descentrali]DFLyQSXHVWRGHPDQLHVWRSRUODVGHPDQGDVFDGD
YH]PD\RUHVGHODFRPXQLGDG\ORVXVXDULRVGHSDUWLFLSDU HQ OD SODQLFDFLyQ SUHVWDFLyQ \ HYDOXDFLyQ
GHORVVHUYLFLRV

Ha mejorado el estado general de salud, pero est


DXPHQWDQGR OD SUHYDOHQFLD GH DOJXQDV HQIHUPHGDGHV

'HVGH OD SHUVSHFWLYD GH ORV FHQWURV GH VDOXG HVDV


preocupaciones y tendencias se han manifestado en

Puntos fundamentales de la evaluacin


de la aplicacin de la
Estrategia Mundial de Salud para Todos
6H KDQ SURGXFLGR LPSRUWDQWHV DYDQFHV HQ SROtWLFD \
HGXFDFLyQSHURVHKDQYLVWROLPLWDGRVSRUODUHFHVLyQ
mundial.
+D\XQDYROXQWDGFDGDYH]PiVUPHGHDOFDQ]DUOD
salud para todos.

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

DxRV UHFLHQWHV HQ GLIHUHQWHV LQWHUYHQFLRQHV \ FDPELRV


GHSROtWLFDTXHLQX\HQHQODLQWHJUDFLyQ
x 6HKDDFWXDGRSDUDKDFHUDORVVHUYLFLRVPiVHTXLWDWLYRV\PHMRUDUODDFFHVLELOLGDGHQSDUWLFXODUSDUD
ORVLQGLYLGXRV\FRPXQLGDGHVPiVQHFHVLWDGRV
x 6HHVWiGDQGRPHQRVLPSRUWDQFLDDODQDQFLDFLyQ
GH ORV VHUYLFLRV \ PiV D ORV UHVXOWDGRV REWHQLGRV
HQSDUWLFXODUDOHVWDEOHFLPLHQWRGHREMHWLYRV\PHtas para mejorar el estado de salud. Ello implica
UHFRQRFHUODQHFHVLGDGGHGHQLUORVUHVXOWDGRVGH
la accin asistencial y de medir su rendimiento y
funcionamiento y la necesidad de los sistemas de
informacin correspondientes.
x /RVVHUYLFLRVVHHVWiQGHVFHQWUDOL]DGRVDOQLYHOUHJLRQDORGHSREODFLyQDDWHQGHU(VWRYDDFRPSDxDGRGHXQFDPELRKDFLDXQDJHVWLyQ\QDQFLDFLyQGH
ORVVHUYLFLRVVREUHEDVHVPiVORFDOHV
x Se ha tendido a dar preferencia a la atencin priPDULD GH VDOXG VREUH ORV VHUYLFLRV VHFXQGDULRV \
WHUFLDULRV  KDFLpQGRVH PD\RU KLQFDSLp HQ OD
responsabilidad de la comunidad, y la familia y en
la auto atencin y destacando la necesidad de hacer
DFFHVLEOHVORVVHUYLFLRVHVHQFLDOHVGHVDOXG\HOFRVWR JHQHUDOPHQWH PHQRU GH SUHVWDU HVRV VHUYLFLRV
No obstante, los servicios secundarios y terciarios
son parte constitutiva de todo servicio total de salud, por lo que cada pas debe determinar en qu
medida puede proporcionarlos sin comprometer la
asistencia sanitaria esencial.
x La atencin de salud, que giraba en torno al hospital, ha tendido a basarse ms en la comunidad,
en parte por la necesidad de reducir los costos,
pero tambin ante el reconocimiento de que los
VHUYLFLRVGHEDVHFRPXQLWDULDUHVSRQGHQHQJHQHUDOPHMRUDODVQHFHVLGDGHVGHORVLQGLYLGXRV\ODV
comunidades.
x 6HDGYLHUWHPiVODQHFHVLGDGGHWUDQVIHULUUHFXUVRV
GHO WUDWDPLHQWR D OD SUHYHQFLyQ WDQWR SDUD UHGXFLU
HOFRVWRGHORVVHUYLFLRVFRPRSRUODFRQYHQLHQFLD
GHDQWHSRQHUODSUHYHQFLyQDOWUDWDPLHQWRGHODHQfermedad.
x Se ha acentuado la tendencia a hacer a los prestadores de la atencin, en particular a los mdicos, ms
UHVSRQVDEOHVGHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV
y del uso de los recursos.
x 6H KDQ GDGR SDVRV LPSRUWDQWHV KDFLD OD SULYDWL]Dcin y se da creciente importancia a la competencia
FRPRPDQHUDGHLQFUHPHQWDUODHFLHQFLD
3DUDPHMRUDUODLQWHJUDFLyQGHORVVHUYLFLRVKDELGD
cuenta del nmero creciente de su personal, se est pensando en dar mayor participacin a las organizaciones
no gubernamentales. Ahora bien, estas organizaciones

169

GHSHQGHQDYHFHVGHOJRELHUQRSDUDVXQDQFLDFLyQ\D
que sus fuentes de ingresos suelen ser bastante limitadas, y ello reduce su capacidad de competir en la atencin de salud.
Hay, en resumen, una tendencia hacia:
- VLVWHPDVVDQLWDULRVGHGLVWULWRFRQVHUYLFLRVFRPprados, y no tan slo financiados, y basados en
OD SREODFLyQ VL ELHQ HO FRQFHSWR GH FRPSUD GH
ORV VHUYLFLRV HV QXHYR \ HV SUHFLVR GHVDUUROODUlo antes de recomendarlo a la generalidad de los
SDtVHV 
- una organizacin integrada del sistema de salud
para alcanzar prioridades y productos/resultados
FODUDPHQWHGHQLGRVHQSDUWLFXODUXQPHMRUDPLHQWR
GHOHVWDGRGHVDOXGPHGLGRVHJ~QREMHWLYRVVDQLWDULRVSUHMDGRV
- un mejor equilibrio en la asignacin y coordinacin de
recursos en lo que respecta a la atencin hospitalaria y a
la comunitaria, a la atencin secundaria y a la primaria,
DOWUDWDPLHQWR\DODSUHYHQFLyQ\DODVIXQFLRQHVGHORV
GLYHUVRVGLVSHQVDGRUHVHVSHFLDOPHQWHORVPpGLFRV
- organizacin del sistema sanitario de distrito para
asegurar la rendicin descentralizada de cuentas por
el personal y el desarrollo de sistemas integrados de
informacin apropiados.
(O*UXSRGH(VWXGLRH[DPLQyODVH[SHULHQFLDVDFXPXODGDV HQ GLYHUVRV SDtVHV GH ODV VHLV UHJLRQHV GH OD
2062EVHUYyTXHODVHVWUDWHJLDV\SURFHGLPLHQWRVXWLOL]DGRVSDUDOOHYDUDHIHFWRODLQWHJUDFLyQGLHUHQVHJ~Q
ORVSDtVHVGHVFHQWUDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
LQWHJUDFLyQGHSURJUDPDVYHUWLFDOHVDQLYHOGHGLVWULWR
LQWHJUDFLyQ GH VHUYLFLRV S~EOLFRV \ GH RUJDQL]DFLRQHV
no gubernamentales e integracin de la salud en el desarrollo comunitario.
Las conclusiones fueron las siguientes:
1. /RV VHUYLFLRV LQWHJUDGRV GH VDOXG WLHQHQ XQD UHODFLyQFRVWRHFDFLDIDYRUDEOH
Resulta econmico contratar a un solo agente poOLYDOHQWHGHVDOXGHQYH]GHYDULRVPRQRYDOHQWHV
/DLQWHJUDFLyQHVPiVIiFLOHQORVQLYHOHVPiVEDMRV
de preferencia en el punto de primer contacto con
el paciente.
4. (VSUHIHULEOHVLWXDUORVQXHYRVSURJUDPDVHQXQHQtorno integrado, siempre que los programas respondan a los problemas sanitarios de la zona.
8QVHUYLFLRLQWHJUDGRGHVDOXGHVXQEXHQSXQWRGH
HQWUDGD\XQDIXHU]DXQLFDGRUDHQODUHGGHHQWLGDdes dedicadas a sectores relacionados con la salud
como la agricultura, la asistencia social, la educacin, el empleo, las obras pblicas y la administracin local.

170

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

6. /RVVHUYLFLRVLQWHJUDGRVGHVDOXGVRQPiVVRVWHQLEOHVTXHORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHVSHFLDOPHQWHHQ
ORVSDtVHVPiVSHTXHxRV\SREUHV
7. (QXQVHUYLFLRLQWHJUDGRHVIiFLOSHGLUFXHQWDVDORV
UHVSRQVDEOHV \D TXH OD FRPXQLGDG SXHGH REVHUYDU
ms de cerca su comportamiento.

Ventajas de los servicios integrados


/DLQWHJUDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWHQGUtDFXDWUR
YHQWDMDVSULQFLSDOHV
x 0HMRUDGHODHFLHQFLD\ODSURGXFWLYLGDG
/DLQWHJUDFLyQSXHGHKDFHUPiVHFLHQWHHOXVRGH
ORVUHFXUVRV(OSHUVRQDODSURYHFKDPHMRUVXWLHPSRVL
se organizan bien las tareas y se cronograman los serYLFLRV \ HO WUDWDPLHQWR 8QD PHMRU FRRUGLQDFLyQ HQWUH
ORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHORVVHUYLFLRVGHSDUWDPHQWRV\
secciones puede aminorar las necesidades de recursos y
ODGXSOLFDFLyQGHDFWLYLGDGHV6HSXHGHDXPHQWDUODHciencia: a)PHMRUDQGRODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGH
apoyo, como la capacitacin y la logstica, para proporFLRQDUORVVXPLQLVWURV\VHUYLFLRVTXHUHTXLHUHHOSHUVRQDOGHVDOXGHQORVGLIHUHQWHVQLYHOHVb) reduciendo la
GXSOLFDFLyQGHORVUHJLVWURVDQRWDQGRHQXQVRORH[SHdiente todos los datos clnicos, de salud pblica, y de laERUDWRULRUHODWLYRVDXQPLVPRLQGLYLGXRc) reuniendo
ODVDFWLYLGDGHVVHQFLOODVGHSUHYHQFLyQ\WUDWDPLHQWRHQ
HOPLVPROXJDUSDUDDSURYHFKDUDOPi[LPRODVLQVWDODciones y el equipo disponibles; y d) mejorando la proJUDPDFLyQGHORVVHUYLFLRVHVSHFLDOHVGHGLDJQyVWLFR\
tratamiento, especialmente de los hospitales.
x Mejora del estado de salud
/D LQWHJUDFLyQ SXHGH DXPHQWDU OD HFDFLD JOREDO
del sistema y mejorar as la salud de la poblacin. Si se
afrontan los problemas de salud de manera holstica y se
acta contra la enfermedad y contra sus causas profunGDVVHDSURYHFKDUiQPHMRUORVUHFXUVRV\VHUiQPD\RUHVORVEHQHFLRVSDUDODVDOXG8QDSDUWLFLSDFLyQDFWLYD
\VRVWHQLGDGHODFRPXQLGDGORVLQGLYLGXRV\ODVIDPLOLDVHQODSODQLFDFLyQ\YLJLODQFLDGHODDFFLyQVDQLWDULD
puede reducir la dependencia de la comunidad respecto
GHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV\HVWLPXODUODDWHQFLyQGRPLciliaria, reduciendo as la demanda total y el costo de
ORVVHUYLFLRVPpGLFRV/DYLJLODQFLDGHODVDOXGFRQOD
SDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHODFRPXQLGDGSXHGHSURSLFLDUXQ
FRQWUROPiVUiSLGR\HFD]GHODVHSLGHPLDVXQPHMRU
conocimiento de los factores determinantes de las enfermedades, sobre todo en el plano local, una respuesta
integrada a las necesidades clnicas y de salud pblica
GHODFRPXQLGDGXQDPD\RUHFDFLDHQODSURPRFLyQGH
ODVDOXG\ODSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG\XQDEDVHGH

GDWRVSDUDODVLQYHVWLJDFLRQHVVDQLWDULDV\ODHGXFDFLyQ
continua del personal de salud.
x Mejora de la satisfaccin y comodidad de los usuarios
0HMRUDUORVVHUYLFLRVHQDUDVGHODFRPRGLGDG\VDWLVIDFFLyQGHOXVXDULRSXHGHVHUEHQHFLRVRSDUDHVWH\
SDUD ORV VHUYLFLRV (O XVXDULR REWLHQH XQ VHUYLFLR PiV
personalizado y sensible a sus problemas. El costo de
ORVVHUYLFLRVSXHGHGLVPLQXLUDOGHVFHQGHUHOQ~PHURGH
YLVLWDVTXHKDFHHOXVXDULRFRQHODKRUURFRQVLJXLHQWH
de tiempo para este y para el personal. Puede tambin
resultar ms fcil contar con la informacin necesaria
SDUDXQEXHQVHJXLPLHQWR\HQYtRGHORVFDVRV<VREUH
WRGRHOFRPSRQHQWHDVLVWHQFLDOGHOVHUYLFLRSXHGHKDFHUVHPiVHFD]DOFUHDUVHODRSRUWXQLGDGGHFRQVXOWDV\
registros ms personalizados.
x Aumento de la equidad
7RGDVODVH[SHULHQFLDVGHORVSDtVHVDQDOL]DGRVSRU
HO*UXSRGH(VWXGLRUHHMDQHOGHVHRGHPHMRUDUODHTXLGDGHQSDUWLFXODUHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG
/DDFFHVLELOLGDGWLHQHYDULDVGLPHQVLRQHVFRPRODDFcesibilidad fsica, el acceso a cuidados de alta calidad
\ODDFFHVLELOLGDGQDQFLHUD/RVHVIXHU]RVGHLQWHJUDFLyQ HQFDPLQDGRV D KDFHU PiV HFLHQWH HO HPSOHR GH
los recursos en el sector sanitario podran sentar las bases para la equidad al redistribuir las responsabilidades
asistenciales respecto de determinados grupos entre el
sector asistencial pblico, el no gubernamental y el priYDGR(ODFFHVRHTXLWDWLYRDODVDQLGDGHVXQDFXHVWLyQ
de justicia social y encarnacin del derecho humano bsico a la salud.
Las desigualdades en materia de salud, tanto entre
unos pases y otros como en cada uno de ellos, han sido
siempre inaceptables para los defensores de la atencin
SULPDULD/DVLQLFLDWLYDVSRUSURPRYHUXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDGHVDOXGSUHWHQGHQSUHVWDUXQVHUYLFLRPiVHFLHQWH\HFD]TXHVDWLVIDJDODVQHFHVLGDGHVGHWRGDVODV
SHUVRQDV &XDQWR PiV HFLHQWHPHQWH XWLOLFHPRV QXHVtros escasos recursos, ms probable ser que lleguemos
a toda la poblacin.
/RVHVWXGLRVGHOD206SURSRQHQXQQXHYRPRGHOR
de sistema sanitario de distrito, ms apropiado para la
introduccin de la atencin integrada de salud. Se basa
en modelos anteriores elaborados por la OMS, pero
se centra en una atencin primaria dirigida, completa
H LQWHJUDGD FRPR IXQGDPHQWR GHO VLVWHPD 8Q IDFWRU
HVHQFLDOGHHVWHQXHYRPRGHORHVODLQWHJUDFLyQWRWDOGHO
hospital de distrito en el sistema.
(OGLVWULWRHVHOQLYHOPiVLGyQHRSDUDFRRUGLQDUOD
SODQLFDFLyQ VH HIHFW~H HVWD HQ VHQWLGR GHVFHQGHQWH
SRULQLFLDWLYD\VHJ~QFULWHULRVGHOQLYHOVXSHULRUGLUHF-

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

WLYR RDVFHQGHQWH SRULQLFLDWLYD\VHJ~QFULWHULRVGHOD


SREODFLyQ RUJDQL]DUODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDG
HQODSODQLFDFLyQ\ ODHMHFXFLyQ \ PHMRUDUODFRRUGLQDFLyQGHODDVLVWHQFLDVDQLWDULDS~EOLFD\SULYDGD(VWi
OREDVWDQWHSUy[LPRDODVFRPXQLGDGHVFRPRSDUDTXH
se comprendan sus problemas y limitaciones. Muchos
VHFWRUHVFODYHSDUDHOGHVDUUROORHVWiQUHSUHVHQWDGRVHQ
HVWHQLYHOORTXHIDFLOLWDODFRRSHUDFLyQLQWHUVHFWRULDO\
ODJHVWLyQGHORVVHUYLFLRVHQXQDPSOLRIUHQWH
(Q WRGR VLVWHPD VDQLWDULR GH GLVWULWR HFD] FDGD
componente tiene un cometido importante que desemSHxDUHOLQGLYLGXRODIDPLOLDODFRPXQLGDGORVSXHVWRV\FHQWURVGHVDOXG\HOKRVSLWDOGHSULPHUQLYHOGH
HQYtRGHFDVRVDVtFRPRWDPELpQORVDJHQWHVGHVDOXG\
los elementos interrelacionados pertenecientes al sector
sanitario y a otros sectores que prestan apoyo.
(VFDGDYH]PiVHYLGHQWHTXHODUHVSRQVDELOLGDGGH
ODVDOXGHPSLH]DHQHOLQGLYLGXRODIDPLOLD\ODFRPXnidad. El fomento de la salud personal y la aplicacin a
ODYLGDFRWLGLDQDGHORVFRQRFLPLHQWRVVREUHSUHYHQFLyQ
y control de las enfermedades y sobre salud ambiental
HMHUFHQXQLQXMRSRVLWLYRHQORVSUREOHPDVVDQLWDULRV
ORFDOHV(OFXLGDGRGHORVQLxRVSHTXHxRV\GHORVDQFLDnos, la buena alimentacin y los remedios sencillos son
elementos importantes de la salud en la familia. El papel
GHODPXMHUFRPRODSULQFLSDOSURYHHGRUDGHDWHQFLyQGH
salud en el hogar es indispensable para el bienestar de la
IDPLOLD\SRUH[WHQVLyQSDUDODVDOXGGHODFRPXQLGDG
Los sistemas sanitarios de distrito reconocen, alientan y refuerzan esas aportaciones a la salud de la comuQLGDG\DVHJXUDQTXHHOQLYHODVLVWHQFLDOVLJXLHQWHHVWp
DFFHVLEOHFXDQGRVHQHFHVLWH/DVYLVLWDVDORVKRJDUHV
las escuelas y los lugares de trabajo por agentes comunitarios y otros miembros del equipo sanitario refuerzan, a
FRQGLFLyQGHTXHVHKDJDQFRQREMHWLYRVELHQSHQVDGRV
ODLQWHJUDFLyQGHDFFLRQHVVDQLWDULDVEHQHFLRVDVHQGLYHUVRVHQWRUQRV

171

JUDQGLYHUVLGDGGHHOHPHQWRVLQWHUUHODFLRQDGRVTXHVH
ocupan de la salud en hogares, escuelas, lugares de traEDMR\FRPXQLGDGHVDWUDYpVGHOVHFWRUVDQLWDULR\RWURV
VHFWRUHVFRQH[RV,QFOX\HODDXWRDVLVWHQFLD\WRGRVORV
agentes y establecimientos de salud, hasta englobar el
KRVSLWDOGHOSULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV\HOODERUDWRULRFRUUHVSRQGLHQWHDVtFRPRRWURVVHUYLFLRVGHGLDJnstico y apoyo logstico. Sus elementos integrantes tienen que estar bien coordinados por un agente asignado a
HVDIXQFLyQFRQHOQGHFRQMXJDUWRGRVHVWRVHOHPHQWRV
HLQVWLWXFLRQHVHQXQFRQMXQWRFRPSOHWRGHDFWLYLGDGHV
VDQLWDULDVFXUDWLYDV\GHIRPHQWRSUHYHQFLyQ\UHKDELlitacin.
El trmino distrito se utiliza en sentido genrico
SDUDGHQRWDUXQiUHDDGPLQLVWUDWLYDFODUDPHQWHGHQLGDTXHWLHQHSRUORFRP~QXQDSREODFLyQGHD
KDELWDQWHVHQODTXHDOJ~QJpQHURGHJRELHUQR
o administracin local asume muchas de las responsabilidades de los sectores o departamentos del gobierno
central y en la que hay un hospital general para el enYtRGHFDVRV/DRUJDQL]DFLyQGHORVVLVWHPDVVDQLWDULRV
GH GLVWULWR GHSHQGH HQ OD UHDOLGDG FRPR HV REYLR GH
la situacin concreta de cada pas y cada distrito, sin
ROYLGDUODHVWUXFWXUDDGPLQLVWUDWLYD\ODVSHUVRQDVTXH
LQWHUYLHQHQ6LQHPEDUJRORVSULQFLSLRVJHQHUDOHVSDUD
establecer esos sistemas se basan en la Declaracin de
Alma-Ata y en la Estrategia Mundial de Salud para Todos e incorpora lo siguiente:
x equidad
x accesibilidad
x pQIDVLVHQODSURPRFLyQ\ODSUHYHQFLyQ
x accin intersectorial
x participacin de la comunidad
x descentralizacin
x integracin de los programas de salud
x FRRUGLQDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVVDQLWDULDVTXHHVWpQ
separadas.

El sistema sanitario de distrito


(QHO&RPLWpGHOD206SDUDHO3URJUDPD0XQGLDOGHQLyHOVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRFRPRVLJXH
8QVLVWHPDVDQLWDULREDVDGRHQODDWHQFLyQSULPDria de salud es un sector ms o menos autnomo del
sistema sanitario nacional. Comprende ante todo una
SREODFLyQ ELHQ GHQLGD TXH YLYH HQ XQD ]RQD DGPLQLVWUDWLYD \ JHRJUiFD FODUDPHQWH GHOLPLWDGD VHD HVWD
urbana o rural. Incluyendo todas las instituciones e inGLYLGXRV TXH SUHVWDQ DWHQFLyQ GH VDOXG HQ HO GLVWULWR
pertenezcan al gobierno o a la seguridad social o sean
GHFDUiFWHUQRJXEHUQDPHQWDOSULYDGRRWUDGLFLRQDO8Q
sistema sanitario de distrito consta, por lo tanto, de una

El trmino centro de salud se utiliza para designar


GLYHUVRVPHGLRVHLQVWDODFLRQHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRV
RUJDQL]DGRV GH VDOXG D QLYHO GH GLVWULWR /RV FHQWURV
de salud son, pues, la base institucional a partir de la
TXHVHSUHVWDODPD\RUtDGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
SULPDULD(QWRGRVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRHFD]
VHHVWDEOHFHORPiVFHUFDSRVLEOHGHGRQGHYLYHODJHQWHSDUDREWHQHUODPi[LPDFREHUWXUDXQDUHGGHHVWDblecimientos bsicos de salud, por ejemplo, puestos o
centros de salud.
Los centros de salud pueden adems dirigir programas de desarrollo sanitario, que incluyan la promocin
y proteccin de la salud ambiental en el hogar, en la
HVFXHOD HQ HO WUDEDMR \ HQ ODV DFWLYLGDGHV UHFUHDWLYDV

172

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Estos programas surten mayores efectos cuando estn


LQWHJUDGRV FRQ RWURV VHUYLFLRV GH VDOXG FRPR OD HGXcacin sanitaria en las escuelas o la nutricin infantil.
3DUD ORJUDU XQD EXHQD LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
HQHVHQLYHOVHUHTXLHUHXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQTXH
YLQFXOHHQWUHVtDORVPLHPEURVGHOSHUVRQDOGHORVGLYHUVRVQLYHOHVDVtFRPRFRQORVXVXDULRV\ODFRPXQLdad y con el equipo de gestin del distrito. Los datos
UHODWLYRVDLQGLYLGXRV\IDPLOLDV\DODVFDUDFWHUtVWLFDV
epidemiolgicas de la comunidad son instrumentos de
gestin utilizables tanto en los centros de salud como a
QLYHOFHQWUDOGHOGLVWULWR(OFHQWURGHVDOXGGHEHHVWDU
HQFRQH[LyQFRQOD comunidad y con los hospitales de
SULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRVSDUDXQDDPSOLDJDPDGH
DFWLYLGDGHV
Los hospitales forman parte del sistema sanitario de
distrito. Sus funciones han de complementar y respaldar
ODVDFWLYLGDGHVGH$36HQHOGLVWULWR3XHGHQSURSRUFLRnar las instalaciones bsicas para los sistemas de mantenimiento, informacin y suministro y para las pruebas
de diagnstico y laboratorio que se les pidan. El hospital
de distrito depender de la autoridad sanitaria del distrito y ha de rendirle cuentas a efectos de la integracin de
ORVVHUYLFLRV
Sin embargo, en cuanto organizacin, el hospital
tiene encomendadas una serie de funciones centradas

en la atencin secundaria. Esta atencin es episdica y


especializada y, en la mayora de los casos, cubre slo
SDUWHGHODVQHFHVLGDGHVGHOLQGLYLGXR\ODIDPLOLD3RU
HVWHPRWLYRUDUDVYHFHVHVHFD]FRPREDVHSDUDXQD
atencin integrada de salud, ya que tiende a la introspeccin RULHQWDGD PiV DO SDFLHQWH LQGLYLGXDO TXH DO
FRQMXQWRGHODFRPXQLGDG(VSUHFLVRKDOODUQXHYDVPDQHUDVGHLQWHJUDUORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHQHOVLVWHma sanitario de distrito.
8Q VLVWHPD GH GLVWULWR SOHQDPHQWH LQWHJUDGR GHEH
comprender tambin una amplia gama de componentes
intersectoriales que se combinan para alcanzar objetiYRVVDQLWDULRVHQHOGLVWULWR(QWUHHVRVFRPSRQHQWHVGHEHQJXUDUORVVHUYLFLRVPHGLRDPELHQWDOHVHGXFDWLYRV
y sociales, as como proyectos localmente apropiados
para la obtencin de ingresos.
La recomendacin es que es preciso interconectar a
ORVGLYHUVRVWLSRVGHSHUVRQDOGH$36HQHOVHQRGHXQ
sistema integrado que responda a los intereses y preRFXSDFLRQHVIXQGDPHQWDOHVGHODFRPXQLGDG/DFODYH
SDUDFRQVHJXLUORHVXQDDFFLyQYLJRURVD\FRQVWDQWHGH
la comunidad, no slo como asesora sino, lo que es ms
importante, como poseedora y, por tanto, administradora de una APS integrada.
/D$36HQHVWHFRQWH[WRVLJQLFDXQVLVWHPDDVLVWHQFLDOHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGRDODFRPXQLGDG\GHOTXH

Figura 5.5: Componentes del sistema sanitario de distrito

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

Nivel
asistencial
secundario
(gobierno,
sector
privado,
ONG)
Nivel
asistencial
primario
(gobierno,
sector
privado,
ONG)

Salud de
la madre

Salud del
nio

Ciruga

Salud
mental

Tuberculosis

SIDA

Paludismo

Salud
ambiental

173

Otros
servicios

Atencin primaria de salud

Comunidad

Tabla 5.5: Modelo de sistema sanitario de distrito basado en la atencin primaria de salud
idealmente, la comunidad es propietaria y administradora. Basados en esta infraestructura hay conjuntos de proJUDPDVRVHUYLFLRVYHUWLFDOHVTXHSUHVWDQDWHQFLyQVHFXQdaria, cada uno de los cuales se ocupa de slo una parte
de las necesidades sanitarias de la comunidad. El problePDKDVWDDKRUDKDVLGRTXHHVWRVHOHPHQWRVYHUWLFDOHVKDQ
IUDJPHQWDGRORTXHGHEHUtDVHUXQVHUYLFLRLQWHJUDGR
8QSUREOHPDLPSRUWDQWHHQODLQWHJUDFLyQHVHOOXgar que debe ocupar el hospital en el sistema sanitario
de distrito. Aunque se ha procurado reorientar a los hospitales hacia la salud para todos, ayudndolos a manWHQHUXQDUHODFLyQPiVHFD]FRQOD$36SDUHFHVXEsistir cierta incertidumbre sobra la funcin real de los
hospitales y su encuadre en la APS. Tambin hay cierta
confusin sobre las relaciones entre la APS y otros serYLFLRVFRPXQLWDULRV
En la mayora de los pases, los sistemas de salud se
RUJDQL]DQ\DGPLQLVWUDQHQGRVJUXSRVORVVHUYLFLRVEDVDGRVHQHOKRVSLWDOSRUXQODGR\ORVVHUYLFLRVEDVDGRVHQ
ODFRPXQLGDGSRURWUR(VWDGLVWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRV
VHUHHUHHVHQFLDOPHQWHDOOXJDUGRQGHVHSUHVWDODDWHQFLyQTXHYDGHVGHODPiVGHVFHQWUDOL]DGD HQHOKRJDU 
KDVWDODPiVFHQWUDOL]DGD KRVSLWDOHVGHDOWDWHFQRORJtD 
Cabra decir que la puerta del hospital es la frontera entre
la atencin de base hospitalaria y la basada en la comuniGDG(VWDGLYLVLyQQRWLHQHHQFXHQWDHOQLYHOGHDWHQFLyQ
R GH UHVSRQVDELOLGDG H[LJLEOH 3XHGH DGHPiV OLPLWDU HO
iPELWRGHOD$36KDVWDTXHGDUHVWDUHGXFLGDDXQDYDULDQWHHQHOPRGHORYHUWLFDO
(QOD)LJXUDHO*UXSRGH(VWXGLRSUHVHQWDRWUD
manera de organizar un sistema sanitario de distrito en
ODTXHVHWLHQHQHQFXHQWDHVWRVIDFWRUHV(QHOODVHGLYLde el sistema de salud en atencin primaria y secundaULDQRVHJ~QHOOXJDUGRQGHVHSUHVWDVLQRSRUHOQLYHO
GHUHVSRQVDELOLGDG\ODFRPSOHMLGDGTXHYDQGHVGHOD
autoatencin a las tcnicas ms especializadas.
El modelo elaborado por el Grupo de Estudios, que
VHSUHVHQWDHQOD)LJXUDFRPELQDHVDVGLIHUHQWHVGL-

mensiones del sistema de salud. La APS tiene su principal base en la comunidad, donde est situada la mayor
SDUWHGHHOODSHURWDPELpQHQHOKRVSLWDO YJORVGHSDUtamentos de urgencias y traumatologa y los hospitales
comunitarios, donde agentes de atencin primaria pueGHQHMHUFHUFLHUWDVUHVSRQVDELOLGDGHVFOtQLFDV $VLPLVmo, la atencin secundaria se presta en los hospitales,
como hasta ahora, y en la comunidad. Por ejemplo, el
alta de los pacientes de los hospitales antituberculosos o
psiquitricos y su paso a la comunidad podra o debera
VHJXLUVLHQGRLQFXPEHQFLDGHXQVHUYLFLRHVSHFLDOL]DGR
DPHQRVTXHHVRVSDFLHQWHVVHDQWUDQVIHULGRVGHQXHYR
al cuidado de personal de atencin primaria.
(QOtQHDFRQHOPRGHORGHO*UXSRGH(VWXGLROD)LJXUDPXHVWUDFyPRVHSRGUtDPRGLFDUODGLVWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRV\UHFXUVRVHQWUHORVVHUYLFLRVKRVpitalarios y comunitarios por un lado y los de atencin
primaria y secundaria por otro.
(VWHPRGHORVXJLHUHXQDDOWHUQDWLYDDODGLYLVLyQDFtual de los sistemas de salud en los hospitales y APS,
DVDEHUGLYLGLUHOGLVWULWRDHIHFWRVGHRUJDQL]DFLyQ
HQ$36\DWHQFLyQVHFXQGDULD HVSHFLDOL]DGD $XQTXH
PDQWHQHUHOKRVSLWDOFRPRXQLGDGGHVHUYLFLRVSUHVHQWDFLHUWDVYHQWDMDVWDPELpQWLHQHVXVGHVYHQWDMDV3HUR
tambin las tiene crear un track approachFRQXQQDQFLDPLHQWRSDUDOHOR8QSUREOHPDHQHOSDVDGRKDVLGR
TXHORVUHFXUVRVSDUDOD$36SURYHQtDQGHPXFKDVIXHQtes diferentes, lo que haca muy difcil transferirlos de
sectores poco importantes a otros prioritarios.
Otros prerrequisitos son un marco jurdico con una
ley de salud pblica que respalde el proceso de reforPD\GLULJHQWHVPX\FDSDFHVDQLYHOFHQWUDO\ORFDOTXH
estn persuadidos de la necesidad de la integracin. La
H[SHULHQFLD GH SDtVHV GHVDUUROODGRV \ HQ GHVDUUROOR KD
demostrado que la asignacin directa de fondos al disWULWRSHUPLWHXQXVRLQWHJUDGR\HTXLWDWLYRGHORVUHFXUsos, pero se puede tardar cierto tiempo en equilibrar la
DVLJQDFLyQ GH UHFXUVRV HQWUH OD$36 \ RWURV VHUYLFLRV

174

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 5.6: Divisin de la atencin de salud en el distrito por responsabilidad y complejidad del servicio

Figura 5.7: Integracin de la atencin de salud en


el distrito

Figura 5.8: Transferencia de recursos y servicios de la atencin secundaria de salud a la atencin primaria

(VWRVPpWRGRVFRQWDEOHVGHEHQVHUVXVFHSWLEOHVGHH[Dmen y seguimiento por los funcionarios competentes.


/RVSURJUDPDVGH$36LQWHJUDGRV\ORVVHUYLFLRVGHORV
hospitales deben adoptar este sistema de contabilidad.
/RVVHUYLFLRVVDQLWDULRVGHGLVWULWRGHEHQVHUVHQVLbles a las necesidades de los grupos especiales o desfaYRUHFLGRVGHODFRPXQLGDGGHPDQHUDTXHODVQDOLGDGHV\PHWDVUHHMHQODGLIHUHQWHVLWXDFLyQHSLGHPLROygica y socioeconmica de cada grupo. El personal de
salud participante y el equipo de gestin deben estableFHUGHVGHGHQWURODVQDOLGDGHV\PHWDVJHQHUDOHVGHO
GLVWULWRSODQHVLQWHJUDGRVGHWUDEDMR\ODVQDOLGDGHV\
PHWDVGHFDGDVHUYLFLR
'HHVWDPDQHUDODVSULRULGDGHVVHMDUiQHQEDVHD
la realidad local: las necesidades de la comunidad, la siWXDFLyQJHRJUiFDORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV HQSDUWLFXODUGHSHUVRQDO ODFRPELQDFLyQGHWDUHDVPiVDGHFXDGD
SDUDORVDJHQWHVGHVDOXGODVSRVLELOLGDGHVGHHQYtRGH
casos por referencia- contrarreferencia y las infraestrucWXUDVRUJDQL]DWLYDV\GHJHVWLyQH[LVWHQWHV
En este proceso de PLFURSODQLFDFLyQ juegan un paSHOHVHQFLDOORVFHQWURVGHVDOXG\RWURVVHUYLFLRVGHSULmera lnea. Ahora bien, los centros de salud en muchos

pases funcionan como dependencias puramente admiQLVWUDWLYDVVLQHVWDEOHFHUODVSULRULGDGHVORFDOHVQLVHJXLU


de cerca las mejoras en la salud y la accin asistencial.
Para asegurar que esos sistemas de salud, integraGRV \ FRPSOHMRV UHVSRQGDQ ELHQ \ FRQ HFDFLD D ODV
necesidades, prioridades y emergencias que surjan, se
HODERUDUiQLQGLFDGRUHVTXHD\XGHQDYLJLODUHOIXQFLRnamiento de todo el sistema y de sus partes integrantes.
6RQQHFHVDULRVSDUDPHGLUODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRV\
ODHTXLGDGGHODFFHVR/RVLQGLFDGRUHVVHUYLUiQWDPELpQ
para comparar los resultados con el costo de adquirir los
VHUYLFLRVGHORVGLYHUVRVDJHQWHVGHOVLVWHPD
Para que el personal de salud y los dirigentes comuniWDULRVDFWLYRVHQHOGLVWULWRSXHGDQSDUWLFLSDUUHDOPHQWHHQ
el proceso de integracin de los sistemas de salud, tendrn
que construir una red de apoyo mutuo, para la que sern
precisos cambios de actitud profundos. Esos cambios no
perdurarn si no se organizan programas de adiestramiento
y actualizacin que preparen a la comunidad y a los agentes de salud para sus funciones en un sistema integrado. La
SUHSDUDFLyQGHORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDGSDUDLQYRlucrarse en su propia salud y en el sistema sanitario debe
comenzar en la escuela primaria y continuar despus.

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

VENTAJAS

DESVENTAJAS

U Servicio fsicamente diferenciado y fcilmente


perceptible como unidad de gestin.
U Los servicios, incluido el mantenimiento y otras
actividades de apoyo al sistema sanitario de
distrito, pueden coordinarse bajo el mismo techo.
U Sirve de base para la enseanza, la capacitacin,
el adiestramiento y la investigacin.
U Percibido y valorado por las comunidades como
importante recurso de salud.

U Como centro de poder e inuencia, sigue


dominando los sistemas sanitarios y absorbiendo
recursos de los servicios de atencin primaria
y salud pblica, menos inuyentes, de la
comunidad.
U El grueso de los recursos est movilizado en
forma de instalaciones, equipos, edicios y
servicios de apoyo.
U Con frecuencia, desinters por la APS y tendencia
a centrarse ms en la atencin secundaria o
incluso terciaria.
U Su objetivo fundamental es desarrollar su propia
gama de servicios, ms que atender a las grandes
necesidades sanitarias de la poblacin.
U Puede fragmentar la continuidad esencial de la
atencin (el servicio sin costura) ya que, cuando
se da de alta a los pacientes, puede romperse
el contacto pues el hospital no se considera
responsable del seguimiento.
U El hospital como entidad organizativa puede
fragmentar la organizacin, gestin y prestacin
de la APS.

175

Tabla 5.6: Funcin del hospital en el sistema sanitario de distrito

&RPRHOSHUVRQDOGHVDOXGUHHMDORVYDORUHV\DFWLWXdes de la sociedad a la que pertenece, su formacin debe


LQFOXLUXQQXHYRH[DPHQGHODVDFWLWXGHV\XQDHYDOXDFLyQ FUtWLFD GH ODV OtQHDV GLYLVRULDV HQWUH SURIHVLRQDOHV
Para una capacitacin adecuada se requiere preparar a
ORVDJHQWHVGHVDOXGFRQXQDYLVLyQQXHYDEDVDGDHQXQ
DQiOLVLVGHIXQFLRQHV\XQDGHQLFLyQGHWDUHDVDFWXDOL]Ddos en funcin de un sistema actualizado de salud. Los
planes de estudio para las profesiones sanitarias deben
UHHMDUXQHQIRTXHKROtVWLFRGHODDWHQFLyQGHVDOXG/D
formacin debe equiparar al personal con las aptitudes y
conocimientos requeridos para trabajar con la comunidad
y apreciar la labor de los colegas de otras especialidades.
La preparacin acadmica de los profesionales de saOXG GHEH LQFOXLU XQD H[SHULHQFLD VXSHUYLVDGD GH WUDEDMR
HQ OD FRPXQLGDG (VD H[SHULHQFLD GHEH HVWDU HQPDUFDGD
HQXQSURFHVRGHFDSDFLWDFLyQHQHOVHUYLFLR\HGXFDFLyQ
FRQWLQXD 3DUD DXPHQWDU OD FUHGLELOLGDG GH ORV QXHYRV
SURJUDPDVGHIRUPDFLyQFRQYHQGUtDH[SHGLUGLSORPDVHQ
DWHQFLyQLQWHJUDGDGHVDOXG(VWDVH[SHULHQFLDVGLGiFWLFDV
DEUHQODYtDDXQHQIRTXHPXOWLGLVFLSOLQDULRGHODDWHQFLyQ
de la salud como parte de un equipo, en el que el agente
GLVSHQVDGRUGHXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRVVHVLHQWHPRWLYDGR
a atender las necesidades del paciente en forma holstica y
DHYLWDUODIUDJPHQWDFLyQGHODDVLVWHQFLD)DFLOLWDQWDPbin un enfoque multidisciplinario e integrado de las funFLRQHVGHVXSHUYLVLyQDQLYHOQDFLRQDO\GHGLVWULWR
/DVXSHUYLVLyQGHOSHUVRQDOGHEHLQFOXLUXQDPSOLR
HOHPHQWRGHIRUPDFLyQHQHOVHUYLFLRVREUHWRGRHQORV
distritos grandes donde hay centros o puestos de salud

DLVODGRV (Q HO SUHVXSXHVWR GHEHQ JXUDU SDUWLGDVTXH


SHUPLWDQDOVXSHUYLVRUYLVLWDUWRGRVHVRVSXHVWRVDLQWHUYDORVUHJXODUHV/DYLVLWDGXUDUiOREDVWDQWHSDUDTXHHO
VXSHUYLVRUSXHGDHYDOXDUHOGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOOD
calidad de la atencin y la satisfaccin de la comunidad,
e intentar poner remedio a las diferencias, mejorar la
DWHQFLyQGHVDOXG\OHYDQWDUODPRUDOGHORVDJHQWHVGH
salud, reconociendo su til labor como miembros del
equipo sanitario de distrito.
La informacin sobre los problemas de salud de la
poblacin, los programas sanitarios destinados a abordar
HVWRVSUREOHPDV\ORVVHUYLFLRVGHDSR\RHQHOKRVSLWDO\
GHQWURGHOGLVWULWRVRQHVHQFLDOHVSDUDODSODQLFDFLyQ\OD
JHVWLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHGLVWULWR'HDKtTXHXQ
sistema de informacin sanitaria en el que se combinan
GDWRVPpGLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVHVXQFRPSRQHQWHFUXFLDOGHOVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRHQWRGRVORVQLYHOHV
Especialmente importante es la interaccin, o al menos la
articulacin, de la informacin del hospital con la del distrito en general. No se discuten aqu en detalle esos sistemas de informacin, pero se los considera en relacin
con su funcin de apoyo a la atencin primaria de salud.
En un sistema de salud de distrito es importante conocer no slo el nmero de habitantes que le corresponde a cada unidad de atencin primaria, sino tambin
TXLpQHVVRQHVWRVLQGLYLGXRV\IDPLOLDV\FXiOHVVRQVXV
FRQGLFLRQHVGHYLGDFRVWXPEUHV\FUHHQFLDV3DUDHOOR
se necesita un censo o un sistema de registro. La inforPDFLyQPiVHOHPHQWDODFHUFDGHORVLQGLYLGXRV IHFKD
GH QDFLPLHQWR VH[R GLUHFFLyQ YtQFXOR FRQ HO MHIH GH

176

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

IDPLOLDRDOLDFLyQWULEDO SXHGHUHJLVWUDUVHHQDUFKLYRV
IDPLOLDUHVRHQUHJLVWURVLQGLYLGXDOHV(QDOJXQRVOXJDres los agentes de salud de la comunidad trazan mapas
GH HVWD \ PDQWLHQHQ GDWRV GH OD YLJLODQFLD D QLYHO GH
KRJDU'HHVWHPRGRHVSRVLEOHREWHQHUXQSHUOGHFLHUWDVFRQGLFLRQHV\IDFWRUHVGHULHVJRTXHVHUYLUiGHEDVH
para las estrategias de la atencin primaria de salud.
La unidad de atencin primaria de salud tendr la
UHVSRQVDELOLGDG GH YHODU SRU OD FRQWLQXLGDG GH OD DWHQFLyQLQGLYLGXDOGHDKtTXHGHEDQPDQWHQHUVHHQHOFHQWUR
de salud las historias de los pacientes con enfermedades
crnicas y los datos sobre las alteraciones ambientales
estacionales y episdicas relacionadas con brotes de enfermedades, pero habr que organizar un intercambio sisWHPiWLFRGHLQIRUPDFLyQFRQHOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHO
GHHQYtRGHFDVRVMXQWRFRQFDGDHQYtR(VDVKLVWRULDVVRQ
XQDLPSRUWDQWHIXHQWHGHLQIRUPDFLyQSDUDODHYDOXDFLyQ
Peridicamente se transmitir informacin acerca
GH ODV DFWLYLGDGHV GH OD XQLGDG GH DWHQFLyQ SULPDULD
de salud al equipo de gestin de salud de distrito. La
presentacin de informes se mantendr en la forma ms
VLPSOHSRVLEOHSXHVVHWUDWDGHXQDDFWLYLGDGFRPSOHmentaria para la que los agentes de salud no tienen por
qu transformarse en burcratas. Adems de simple, deEHUiVHUYLUSDUDQHVGHHYDOXDFLyQ\VXSHUYLVLyQ3RU
ltimo, pero no por ello menos importante, el agente de
salud la encontrar comprensible y aceptable.
/RVLQIRUPHVGHEHUiQUHIHULUVHDWRGDVODVDFWLYLGDGHV
del centro de atencin primaria de salud, incluidos los
HQYtRV GH SDFLHQWHV \ D ODV WDUHDV UHDOL]DGDV SRU ORV
DJHQWHV GH VDOXG GXUDQWH ODV YLVLWDV D ORV KRJDUHV \
las escuelas. Habr que dejar constancia de todas las
UHXQLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODVDOXG\GHODVDFWLYLGDGHV
de educacin sanitaria. Estos informes permitirn que el
HTXLSRGHJHVWLyQGHVDOXGGHGLVWULWRHYDO~HODQHFHVLGDG
de apoyo y pueden contribuir a que los miembros del
HTXLSRKDJDQYLVLWDVDOFHQWURGHVDOXG
El sistema de informacin sanitaria de distrito es
igualmente importante en la gestin del hospital del priPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV(VQHFHVDULRVDEHUVLODV
personas que necesitan atencin hospitalaria tienen o no
DFFHVRDOKRVSLWDO\HYDOXDUODHFDFLDGHORVGLYHUVRV
FRQGXFWRV \ SDVRV LQYROXFUDGRV HQ HO HQYtR GH FDVRV
Pero tambin es importante conocer la proporcin de
SDFLHQWHV TXH UHFLEHQ DWHQFLyQ GH QLYHO KRVSLWDODULR
FXDQGR HQ UHDOLGDG SRGUtDQ VHU DWHQGLGRV FRQ HFDFLD
HQXQQLYHOWHFQROyJLFDPHQWHPiVEDMR
3DUD HYDOXDU OD FDSDFLGDG GH XQ KRVSLWDO EDVH GHO
iUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXGSDUDDIURQWDUXQYROXPHQGH
WUDEDMRGDGRHVQHFHVDULRREVHUYDUORVUHVXOWDGRVGHOD
atencin prestada y la proporcin de pacientes remitidos
DXQQLYHOWHFQROyJLFRPiVDOWR

)LQDOPHQWHPHGLDQWHXQDQiOLVLVGHODSURSRUFLyQGH
pacientes que necesitan recibir atencin en el hospital base,
SHURQRKDQVLGRUHPLWLGRVDOOtSRUORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
SULPDULD GH VDOXG VHUi SRVLEOH HYDOXDU OD FDOLGDG GH ORV
FULWHULRV\SURFHGLPLHQWRVSDUDHOHQYtRGHSDFLHQWHV
8QKRVSLWDOEDVHGHiUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXGGHbera reunir las siguientes caractersticas:
Ocupa un lugar en el sistema nacional de servicios
de salud:
- La direccin nacional bajo cuya autoridad se halla lo
reconoce como hospital que presta asistencia clnica
KRUDVSRUGtD
- La capacidad que posee para el diagnstico, tratamiento, atencin institucional y rehabilitacin reSUHVHQWD XQ QLYHO PiV DOWR GH FRPSHWHQFLD TXH OD
IXHQWHGHHQYtRGHFDVRV
3XHGHLGHQWLFDUVHHIHFWLYDPHQWHFRQHOVLVWHPDGH
salud de distrito:
- Se reconoce a s mismo como parte integral del sistema de salud de distrito y del sistema de salud ms
YDVWRTXHVHKDOODSRUHQFLPDGHHVWH
- Participa en la obtencin de informacin y en la plaQLFDFLyQHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDV
GH VHUYLFLRV GH VDOXG GHO GLVWULWR LQFOXVLYH HQ ODV
UHYLVLRQHVGHOSUHVXSXHVWR\ODREVHUYDFLyQGHSURgramas mediante sistemas de informacin adminisWUDWLYD\SURJUDPDVGHFRQWUROGHODFDOLGDG 
- Se ocupa de la salud y el bienestar de toda la poblacin de la zona atendida.
- Es un centro de recursos dispuesto en todo momento
a recibir peticiones de ayuda del comit de salud de
distrito y del personal del sistema de salud de distrito.
- Trata de comprender la prctica de la medicina tradicional en el distrito y su contribucin a la salud de
la comunidad.
Presta apoyo a la atencin primaria de salud:
(VFDSD]GHSUHVWDUDSR\RDOGHVDUUROORGHVHUYLFLRV
GHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG FRPRDWHQFLyQSUHQDWDO\PDWHUQDYLJLODQFLDGHOFUHFLPLHQWRHLQPXQL]DFLRQHV  \ GH DVHJXUDU ODV GHELGDV FRQH[LRQHV
HQYtRVGHFDVRV\FRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQHQWUH
ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\HOKRVSLWDO
7DPELpQHVFDSD]GHSUHVWDUDSR\RDORVVHUYLFLRVGH
atencin primaria de salud, incluida la asistencia a
la administracin, compras, suministros, almacenamiento, mantenimiento y transporte en general.
3XHGHLGHQWLFDUVHHIHFWLYDPHQWHFRQODFRPXQLGDG
- Tiene capacidad para interactuar con los integrantes
GH OD FRPXQLGDG \ VXV RUJDQL]DFLRQHV D WUDYpV GH

5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente

ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXG\FRQ
los representantes de la comunidad en cuestiones de
inters para toda la zona atendida por el hospital, y
HVWiGHGLFDGRDUHDO]DUODDXWRVXFLHQFLD\ODLQGHpendencia de la comunidad.
- Participa con los integrantes de la comunidad y sus
RUJDQL]DFLRQHVHQODSODQLFDFLyQHMHFXFLyQ\HYDluacin de los programas relacionados con el hospital y la comunidad.
Tiene funciones en el envo de casos referencia y
contrarreferencia:
- Es capaz de responder adecuadamente a las necesidades de todos los pacientes remitidos por los estaEOHFLPLHQWRVGHVDOXGGHOSULPHUQLYHOGHFRQWDFWR
RGHHQYLDUORVHQFRQGLFLRQHVGHVHJXULGDGDQLYHOHV
de atencin ms complejos.
7LHQHREOLJDFLyQGHHQYLDUSDFLHQWHVGHYXHOWDDOFHQtro que los remiti en primer lugar con la informacin apropiada.
 2IUHFH XQ FRQGXFWR VHJXUR SDUD HO HQYtR GH WRPDV
de muestras de laboratorio procedentes del distrito
y para la rpida transmisin de los resultados de las
pruebas correspondientes.
Tiene funciones de adiestramiento:
- Elabora programas de adiestramiento y educacin permanente para todas las categoras del propio personal.
- Con el personal de toda categora del sistema de salud de distrito comparte el inters por elaborar programas de adiestramiento tanto para estos grupos
como para la comunidad.
- Cuando corresponde, facilita programas de educacin y adiestramiento basados en la comunidad para
estudiantes de otros hospitales o distritos.
6HLGHQWLFDFRQRWURVVHFWRUHVGHGHVDUUROOR
- Se une al personal de salud de distrito y a la comuniGDGSDUDWUDWDUGHHVWDEOHFHUYtQFXORVHQWUHHOGHVDrrollo de la salud con otros sectores del desarrollo.
Es un recurso para la resolucin de problemas:
- Junto con la comunidad y el personal de toda categora del sistema de salud de distrito, tiene la oportunidad y la necesidad de abordar problemas relacionaGRVFRQODVDOXGGHODVSHUVRQDV\ODHFDFLDGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXG
El hospital base de rea programtica de salud es, por
ORWDQWRPXFKRPiVTXHXQHVWDEOHFLPLHQWRFXUDWLYRTXH
IXQFLRQDHQXQVRORQLYHOHQXQVLVWHPDGHVDOXG(VWiHQ
UHDOLGDGHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGRDWRGRVORVDVSHFWRVGHO
desarrollo de la salud dentro de su distrito. Junto con la co-

177

PXQLGDGORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG\RWURV
sectores del desarrollo, comparte la oportunidad y la obliJDFLyQGHSUHVWDUVHUYLFLRVGHVDOXGHFDFHV\HFRQyPLFDmente accesibles, a la entera poblacin y de hacer participar
DODFRPXQLGDGHQVXSODQLFDFLyQHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQ
Principios rectores para determinar la distribucin
GH WDUHDV HQWUH OD XQLGDG GHO SULPHU QLYHO GH FRQWDFWR
FHQWURGHVDOXG \HOKRVSLWDOEDVH
1. Lo que no se hace o no puede hacerse en el hogar o
en el centro de salud deber hacerse en el hospital y
YLFHYHUVDQRGHEHKDEHUODJXQDVHQHOVLVWHPD
+DEUiTXHHYLWDUODVXSHUSRVLFLyQ\ODFRPSHWHQFLD
DQGHSUHYHQLUJDVWRVLQQHFHVDULRVTXHOHUHVWDUtDQ
HFLHQFLDDOFHQWURGHVDOXG\DOKRVSLWDO
 (O FHQWUR GH VDOXG HV HO OXJDU GRQGH GHEHUi HIHFtuarse el primer diagnstico y donde se tiene la obligacin de prestar asistencia completa, integrada y
FRQWLQXD (O KRVSLWDO HV HO OXJDU GRQGH VH OOHYDQ D
FDERDFWLYLGDGHVTXHSRUDOJXQDUD]yQQRSXHGHQR
no deben descentralizarse ms.
4. En todos los aspectos de la atencin de salud tambin
LQWHUYLHQHQIDFWRUHVSVLFROyJLFRV\FXHVWLRQHVGHULYDdas de las relaciones humanas. Por lo general, cuanto
ms prominentes sean estos elementos, ms adecuado ser el centro de salud como lugar de atencin.
El hospital que no se integra en el sistema de salud de
GLVWULWRFRUUHSHOLJURGHUHVWULQJLUORVVHUYLFLRV\SUHVWDUDWHQFLyQVyORDODVSHUVRQDVTXHYLYHQHQODVSUR[LPLGDGHVD
ODVTXHSXHGHQSDJDUODRDODVTXHWLHQHQDOJXQDLQXHQFLD
social o poltica, mientras que el hospital integrado en el sistema de salud de distrito est a disposicin de todos los que
YLYHQHQHVHGLVWULWRQRLPSRUWDFXiQOHMRVHVWpQGHOKRVSLWDO
o cun pobres sean. Los nicos factores determinantes son el
sufrimiento y la necesidad de esas personas.
El hospital base complementa ODDFWLYLGDGGHORVFHQtros de salud, pero no debe dar en absoluto la impresin
de que compite de alguna manera con ellos. Por el contraULRVXVDFWLYLGDGHVGHEHUiQHVWDUGHVWLQDGDVDIRUWDOHFHU
ODFDSDFLGDGGHORVFHQWURVGHVDOXG\ODFRQDQ]DTXH
estos inspiran. La interaccin del hospital con los centros
GHVDOXGYDULDUiGHDFXHUGRFRQHOQLYHOWpFQLFRGHOSHUsonal que all trabaja y estar sujeta a la orientacin del
FRPLWpGHVDOXGGHGLVWULWRRVXHTXLYDOHQWH

El sistema de envo de casos:


una relacin bidireccional
/DGLVWDQFLDHOWUDQVSRUWH\ODVQDQ]DVVRQIDFWRUHVTXH
QRSXHGHQLJQRUDUVH\TXHLQX\HQHQODPDQHUDGHWUDtar a los pacientes. Todo paciente, sin embargo, recibir
SULPHURDWHQFLyQHQODXQLGDGGHVDOXGGHOSULPHUQLYHO

178

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

de contacto, donde puede administrarse tratamiento inicial adecuado y tomarse una decisin acerca de la neceVLGDGGHUHPLWLUHOSDFLHQWHDOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHO
GHHQYtRGHFDVRV&RQHVWRVHDSURYHFKDUiDOPi[LPR
ODDWHQFLyQSULPDULD\VHHYLWDUiODFRQFXUUHQFLDLQQHcesaria al hospital, ya que los pacientes con trastornos
UHODWLYDPHQWHVLPSOHVQRQHFHVLWDQVHUKRVSLWDOL]DGRVR
recibir atencin ambulatoria en el hospital.
Los pacientes pueden transferirse de la unidad de saOXGHQHOSULPHUQLYHOGHFRQWDFWRDOKRVSLWDOGHOSULPHU
QLYHOGHHQYtRGHFDVRVSDUDUHFLELU
DVHVRUDPLHQWRHVSHFLDOL]DGRH[DPHQWpFQLFR
LQWHUYHQFLyQWpFQLFD
VHUYLFLRVGHKRVSLWDOL]DFLyQ
0LHQWUDV ORV FULWHULRV SDUD HO HQYtR GH HQIHUPRV
pueden ser claros, deber haber en el hospital un centro
designado para la recepcin de los pacientes transferiGRV(VWRVSDFLHQWHVGHEHUiQVHUSURQWDPHQWHYLVWRVSRU
DOJXLHQFRQXQQLYHOVXSHULRUGHHVSHFLDOL]DFLyQGHHVWD
manera se establecer la seriedad de las instituciones a
FDUJRGHOHQYtR\ODUHFHSFLyQGHOSDFLHQWH
En la atencin del paciente hay dos ocasiones especialmente importantes que requieren la cooperacin
\ FRRUGLQDFLyQ HQWUH HO VHUYLFLR GH DWHQFLyQ SULPDULD
y el hospital de remisin: la primera ocasin es la del
HQYtRDOKRVSLWDOODVHJXQGDHVODGHODOWDGHOKRVSLWDO
R HO QDO GH OD DWHQFLyQ DPEXODWRULD (Q DPERV FDVRV
la educacin del paciente y la familia y la transferencia
recproca de informacin sin contratiempos son impresFLQGLEOHVSDUDODHFDFLD\FRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ
Tan pronto como sea posible, el hospital debe dar de
DOWDDORVSDFLHQWHVSDUDHYLWDUTXHVHRFXSHQFDPDVLQnecesariamente. Las disposiciones para la atencin del
paciente despus del alta deben estar correlacionadas a
WUDYpVGHWRGRHOVHUYLFLRGHVDOXGGHGLVWULWR\QRVHSDsar por alto la necesidad de continuar la rehabilitacin.
Cuando el hospital base no pueda tratar al paciente,
VHDSOLFDUiQFULWHULRVVLPLODUHVSDUDGLULJLUHOHQYtRGH
HQIHUPRVDLQVWLWXFLRQHVGHVDOXGGHQLYHOHVVXSHULRUHV
VHFXQGDULRPRQRYDOHQWHRWHUFLDULRSRUHMHPSOR 
Habr circunstancias en las que es posible y aproSLDGR VRVOD\DU HO SULPHU QLYHO GH FRQWDFWR FRPR HQ
casos de trauma intenso y durante una epidemia. Pero,
HQJHQHUDOGHEHUiHYLWDUVHHOautoenvo de casos. Esto
SXHGHORJUDUVHHQJUDQPHGLGDVLVHFXHQWDFRQVHUYLFLRV
de atencin primaria adecuados.
El sistema sanitario de distrito puede brindar un entorno propicio para una fructuosa colaboracin intersectorial. Esta colaboracin puede empezar a modo de esfuerzo
YROXQWDULRLQGLYLGXDOHLUVHWUDVIRUPDQGRHQXQDLQWHJUDFLyQ PiV HVWUXFWXUDGD GH ORV VHUYLFLRV 7LHQH SRU REMHWR
condiciones medioambientales, como el agua salubre y la
PHMRUDGHOVDQHDPLHQWR\ODYLYLHQGD\FRQGLFLRQHVVR-

FLRHFRQyPLFDVFRPRXQDPHMRUDOLPHQWDFLyQ\ODHOHYDFLyQ GH ORV QLYHOHV GH LQJUHVR \ HGXFDFLyQ FRPR PHGLR


para mejorar la salud. Es opinin ampliamente compartida
que, para mejorar en forma continuada el estado de salud
GHODSREODFLyQHVLQGLVSHQVDEOHDYDQ]DUFRQMXQWDPHQWH
en una amplia gama de factores socioeconmicos.
(VWRVFRQFHSWRVWUDWDQGHHYLWDUODVH[SHULHQFLDVQHJDWLYDVHQ$36$OHPDQ\/ySH]  H[SUHVDTXHWUDV
YHLQWHDxRVGHUHIRUPD\GHVDUUROORGHOD$WHQFLyQ3ULPDria en el rea 1 de Salud de la Comunidad de Madrid se
FRQWLQ~DVLQHQVDPEODUORVGRVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVGH
tal forma que el usuario sigue sin percibir en su paso por
el sistema que la APS y la Especializada forman parte de
una misma organizacin. La introduccin de la Gestin
por Procesos trataba de implantar un mtodo para mejorar la calidad asistencial ordenando e integrando las actiYLGDGHV\QHFHVLGDGHVGHORVFOLHQWHVLQWHUQRV\H[WHUQRV
de los Centros de Salud y la Jefatura de rea, consolidanGRHOOLGHUD]JRHQODGLUHFFLyQSDUWLFLSDWLYDSRUREMHWLYRV
y en la gestin clnica de los equipos. Se hace para ello
QHFHVDULRGHQLUHOPDSDGHSURFHVRVFRPRUHSUHVHQWDFLyQ JUiFD \ WHyULFD GH OD RUJDQL]DFLyQ /RV SURFHVRV
RSHUDWLYRV QHFHVLWDQ GH ORV SURFHVRV HVWUDWpJLFRV SDUD
TXHHVWRVOHVVLUYDQGHJXtDHQWUHHOORVORV3$6ORVUHVXOWDGRVGHDXWRHYDOXDFLRQHV()40\ODSROtWLFDGHIRUPDFLyQHLQYHVWLJDFLyQGHOiUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXG
En este caso, hay que destacar la necesaria colaboracin de la atencin especializada del Hospital, se deben
WHQHUHQFXHQWDODVDFWLYLGDGHVGHWRGDODFDGHQDDVLVWHQFLDOFRQLQGHSHQGHQFLDGHTXHVHSURGX]FDQHQRWURQLYHO
asistencial o en otra institucin, en otro departamento o
HQHOPLVPRHTXLSRRVHUYLFLR(VWHDERUGDMHLQWHJUDO\
WUDQVYHUVDOGHORVSURFHVRVHVHOTXHQRVYDDJDUDQWL]DUOD
asistencia continua en la que el usuario no notar brechas
en el transcurso de su relacin con el sistema sanitario.
3DUDTXHHVWRSXHGDVHUDVtODVDFWLYLGDGHVGHORVSURFHVRVVHGHEHQFHQWUDUHQORVSDFLHQWHV\GHQLWLYDPHQWHHQ
los usuarios, para lo que hay que tener en cuenta desde
HOSULQFLSLRVXVQHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVPLGLHQGRVX
grado de satisfaccin y analizando sus propuestas. Es un
trabajo de determinacin de procesos, un mapa en el que
se establecen las relaciones y dependencias y el alineamiento con las misiones de los efectores del rea.
3HVH D ODV H[SHFWDWLYDV TXH SRU GRTXLHU VXVFLWy HO
concepto de la APS, los progresos hacia sistemas de salud basados en este concepto han sido lentos. La APS
SRQHGHUHOLHYHODMXVWLFLDVRFLDOXQFRQFHSWRDPSOLRGH
la salud, la integracin intersectorial y la participacin
GH OD FRPXQLGDG /D QDOLGDG HV GHVDUUROODU VHUYLFLRV
GHSUHYHQFLyQIRPHQWR\UHKDELOLWDFLyQTXHSUHVWHQXQ
WUDWDPLHQWR FRPSOHWR HTXLWDWLYR \ KROtVWLFR /D DWHQcin integrada es, como dijimos al principio, uno de los
HOHPHQWRVPiVLPSRUWDQWHVSDUDHOp[LWRGHODHVWUDWHJLD

Sistemas de informacin en APS

Panorama introductorio
Se dice insistentemente que los cambios que pueden esperarse en este siglo en salubridad estn determinados
SRUXQDVHULHGHWUDQVLFLRQHVGHPRJUiFDHSLGHPLROyJLFD\WHFQROyJLFD$SDUHFHHVWDFRPRODWHUFHUDUHYROXFLyQHQODKLVWRULDGHODKXPDQLGDGWUDVODVUHYROXFLRQHV
agrcola e industrial, y se espera que afecte a la sanidad,
tanto en lo que se llama la gestin de la informacin y
el conocimiento, como en la estructuracin del sector
\HQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHQXHYRVPRGHORVGHUHODFLRnes entre profesionales y de estos con los usuarios. Las
tecnologas de la informacin y comunicacin suponGUiQODLQWURGXFFLyQGHLQQRYDFLRQHVHQODSURYLVLyQGH
VHUYLFLRVVDQLWDULRVTXHLQFOX\DUHQRYDGRVPRGHORVGH
relacin o de agencia y la transformacin en una organizacin sanitaria ms orientada a las necesidades de los
ciudadanos. Podramos decir que, antropolgicamente,
HOKRPEUHHVXQVHUWHFQROyJLFRSRUTXHQRSXHGHYLYLU
HQODQDWXUDOH]DVLQPRGLFDUOD
'XUDQWHOD(GDG$QWLJXD\HO0HGLRHYRODWHFQRORga era algo marginal ligado a lo artesanal y al trabajo
fsico; en la Era Moderna, este panorama cambia profundamente al relacionarse la tecnologa con la ciencia
HLQFRUSRUDUVHDODGLQiPLFDHFRQyPLFD'HVGHQHVGHO
siglo XVIII, el desarrollo tecnolgico cobra impulso y
HQORVVLJORV;;\;;,VHFRQYLHUWHHQSRUWHQWRVRDXQ
cuando surgen interrogantes y cuestionamientos acerca
de los lmites de la tecnologa. En la actualidad, el imSXOVRWUDQVIRUPDGRUGHODWHFQRORJtDKDDWUDYHVDGRODV
GLVWLQWDViUHDVGHODDFWLYLGDGKXPDQDFDHQORVSODQWHRV
WUDGLFLRQDOHV\VXUJHQQXHYDVUHJODV(QFXDOTXLHUWLSR

de organizacin, hospital incluido, la administracin


est estrecha e ntimamente asociada con la informaFLyQFRQVLGHUiQGRVHODXQDHVSHFLHGHLQVXPRFRJQLWLYR
HOHPHQWDOTXHFRQWULEX\HDFRQRFHUSODQLFDUPDQHMDU
\HYDOXDUODIXQFLyQKRVSLWDODULD1RREVWDQWHDOVHUORV
KRVSLWDOHVHVWUXFWXUDVWDQHVSHFtFDV\SHFXOLDUHVQHFHsariamente estos aspectos generales como sus particulaULGDGHVVRQHVHQFLDOHVSDUDGLVHxDUVLVWHPDV\SURGXFLU
LQIRUPDFLyQDOVHUYLFLRGHODJHVWLyQKRVSLWDODULD
La gestin moderna de hospitales afronta el desafo de continuar introduciendo cambios institucionales
que permitan modernizar y adaptar la organizacin, estructura y funcin de los hospitales, para responder de
IRUPDHIHFWLYDDODVGLYHUVDVGHPDQGDVGHDWHQFLyQGH
la salud de la poblacin, a las mltiples complejidades
y restricciones del funcionamiento hospitalario y conWULEXLU DVt DO HIHFWLYR FXPSOLPLHQWR GH VXV REMHWLYRV
Los sistemas de informacin se consideran como insWUXPHQWRVGHDSR\RDORVGLYHUVRVSURFHVRVGHJHVWLyQ
y como herramienta de quienes deben tomar decisiones
relacionadas con la gestin y la funcin hospitalaria.
A pesar de su potencial, los fallos de los sistemas de
LQIRUPDFLyQSXHGHQVHUPiVIUHFXHQWHVTXHORVp[LWRV
HVSHFLDOPHQWHHQHOFRQWH[WRGHODVEXURFUDFLDVJXEHUnamentales en pases en desarrollo.
/D HYROXFLyQ GH ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ HQ
OD TXH GHVWDFD HO YHUWLJLQRVR GHVDUUROOR WHFQROyJLFR
GHVSLHUWD GLYHUVDV H[SHFWDWLYDV H LPSOLFD GLVWLQWDV SRVLELOLGDGHV GH GLVHxDU GHVDUUROODU \ PDQHMDU VLVWHPDV
de informacin. Tal parece que es altamente posible
UHVSRQGHUFRQp[LWRDODVQXHYDVGHPDQGDVGHLQIRUPDFLyQ6LQHPEDUJRODVH[SHFWDWLYDVGHEHQHTXLOLEUDUVH

180

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

con lo que en cada realidad local es posible lograr, para


producir y usar informacin, as como para desarrollar y
manejar sistemas de informacin, por ello es importante contrastar necesidades y capacidades, tanto locales
como nacionales.
([LVWH XQD JUDQ GLYHUVLGDG GH VLWXDFLRQHV TXH VH
SURGXFHQ HQ ORV KRVSLWDOHV H LQX\HQ HQ ORV VLVWHPDV
de informacin. El desarrollo de la informacin y de
sistemas de informacin ms all de los condicionantes internos de este tipo de sistemas ha estado en gran
PHGLGDGHWHUPLQDGRSRUODHYROXFLyQGHODIXQFLyQ\OD
gestin hospitalaria global.
En los sistemas de informacin de los hospitales
VH GHWHFWDQ P~OWLSOHV OLPLWDFLRQHV \ GHFLHQFLDV QR
slo debido a restricciones econmicas, en especial del
sector pblico, sino tambin a modos de gestin inadeFXDGRVDOLPLWDFLRQHVGHODHFLHQFLD\ODHIHFWLYLGDG
hospitalarias y al bajo soporte de la informacin o del
uso que se hace de ella. Para ser til, esta informacin
debe adecuarse a las necesidades, ha de ser de calidad,
RSRUWXQD\HVWDUDODOFDQFHGHORVGLUHFWLYRV6LQHPEDUJR OD LQIRUPDFLyQ QR HV VXFLHQWH SDUD DVHJXUDU XQD
buena gestin. El mayor desafo que plantea un sistePDGHLQIRUPDFLyQHVSUHVWDUDVLVWHQFLDDORVGLUHFWLYRV
del hospital en su papel de estrategas y lderes que buscan acometer las acciones, organizar los medios para
ORJUDUOR \ PRWLYDU DSR\DU \ HYDOXDU HO GHVHPSHxR GH
los recursos humanos. Las herramientas de ayuda a la
decisin constituyen el resultado postrero de cualquier
sistema de informacin.

El continuo hechos-datos-informacin
y los dispositivos organizacionales para
generar informacin
&XDOTXLHUD TXH VHD OD LGHD R PRGHOR ORVyFRFRQceptual que se tenga de la organizacin, est claro que
WUDQVIRUPDHQHUJtDDSDUWLUGHHQWUDGDV inputs GHOPHGLRSDUDJHQHUDUVDOLGDV outputs GHDFXHUGRDORVQHV
RUJDQL]DFLRQDOHVHVSHFtFRV(VWHHVTXHPDVLPSOLFDGRVHUHSURGXFHHQODSURSLDRUJDQL]DFLyQWDQWDVYHFHV
FRPRVXEVLVWHPDVSXHGDQVHULGHQWLFDGRVRGHQLGRV
y cada uno con caractersticas propias, por ejemplo los
SURYHHGRUHVORVFOLHQWHVLQWHUQRVHWF6XJUDGRGHIUDJmentacin puede ser tan grande como se desee o como
LQGLTXHODOyJLFDRVHOOHJXHDOJUDGRPiVSHTXHxRGH
fragmentacin atmico diramos para funciones homogneas. En contra de una organizacin cerrada con
una cultura endogmica, en la que la estrategia sigue a
la estructura, en una organizacin abierta y basada en el
conocimiento, la estructura sigue a la estrategia, tiende
a la descentralizacin y se orienta hacia los profesiona-

les, por lo que necesitar un control amplio: el sistema


de informacin, que se organiza por produccin y serYLFLRV \ FRQ XQD FRPXQLFDFLyQ DVFHQGHQWH HQ YH] GH
GHVFHQGHQWH HQODTXHODJHVWLyQGHORV55++\GHO
FRQRFLPLHQWRUHVXOWDHOHOHPHQWRFODYH
De esta manera, est claro que el cemento de las
QXHYDV RUJDQL]DFLRQHV SDVD D VHU OD LQIRUPDFLyQ (VWD
HVODUHSUHVHQWDFLyQDFWLYD\GLQiPLFDGHODUHDOLGDGFLUFXQGDQWHTXHHOODPLVPDSURSRUFLRQDHQXQFRQWH[WR
GHWHUPLQDGRDWUDYpVGHHOHPHQWRVHVWiWLFRVTXHOODPDmos datos datumORGDGRTXHVHH[WUDHQGHKHFKRV
RFXUULGRVRSHUFLELGRV6XREMHWLYRHVREWHQHU\GLVHPLnar el conocimiento y reducir el grado de incertidumbre
aunque esto dentro de ciertos lmites y proporcionar
DOWHUQDWLYDV TXH GHVHQFDGHQHQ FRPSRUWDPLHQWRV 6H
dice que la informacin forma parte del paisaje y cualquier aspecto que de l nos interese nos brindar conoFLPLHQWRLQWXLWLYRRFRQFUHWRREMHWLYDGRSRUORVGDWRV
Ahora bien, la informacin tiene tambin limitaFLRQHV\HIHFWRVDGYHUVRV(QSULPHUOXJDUFRPRKDFH
notar Agrest, si bien busca reducir la incertidumbre y
por ende la inseguridad, la informacin tiende a un lmite ptimo, ms all del cual una mayor informacin
no aumenta nuestra capacidad de decisin, antes bien,
la empeora. La capacidad de absorber informacin es
limitada, por el hecho cierto de que nuestra propia plaWDIRUPDSDUDWUDPLWDULQIRUPDFLyQ\DOWHUQDWLYDVHVOLPLtada fsicamente. Por eso, debemos tratar de aceptar este
KHFKRWUDWDUGHOOHYDUODLQVHJXULGDGDFHURHVLPSRVLble, y por lo tanto la informacin ser por naturaleza
siempre incompleta en alguna medida. El correlato de
lo que estamos comentando es que el mdico abocado
a la tarea de tomar decisiones a diario, abrumado ante
ODPRQWDxDGHLQIRUPDFLyQQXHYDTXHUHFLEHFDGDGtD\
la necesidad de establecer diagnsticos, puede castigar
al enfermo con medicamentos y estudios que buscan
UHGXFLUODLQWUDQTXLOLGDG\ODLQFHUWLGXPEUH ODGHOPpGLFR  \D TXH HVWi GHPRVWUDGR TXH HO XVR GH UHFXUVRV
diagnsticos y teraputicos mide la reaccin del mdico
ante su propia inseguridad, y por ello es probable que
VHUHTXLHUDXQHQWUHQDPLHQWRPpGLFRHVSHFtFRHQDUDV
de tolerar en cierta medida esta inseguridad, ya que la
LQVHJXULGDG TXH QR PRGLFD FRQGXFWDV SXHGH UD]RQDblemente ser tolerada. Agrest propugna la necesidad de
desabrumacin, como la llama, que incluye facilitar la
informacin, seleccionarla, ponerla en condiciones de
recuperacin, entrenarse en la utilizacin del razonamiento y la jerarquizacin; postula que necesariamente
ODLQIRUPDFLyQGHEHVHUEUHYHDPHQDFODUD~WLO\YHUdadera.
/D QRFLyQ GH HVWD DEUXPDFLyQ R LQWR[LFDFLyQ LQIRUPDWLYD HV FRPSDUWLGD SRU :XUPDQ TXLHQ GHHQGH
la importancia de la forma en la que la informacin

6. Sistemas de informacin en APS

es entregada. Sostiene que es una bendicin la cantidad de informacin disponible, pero es una catstrofe
que la mayor parte de ella no sea entendible, por lo que
debe transitar un proceso de interpretacin, seleccin,
reduccin y organizacin. Gelatt, por su parte, llega a
comentar que en miles de decisiones diarias, adems,
nos enfrentamos con el problema de que la informacin
disponible est sesgada y es en gran medida incompleWD FRQLFWLYD LUUHOHYDQWH \ WHQGHQFLRVD \ HQ PXFKRV
casos, adems, uno decide no tanto por lo que racionalmente deduce sino por creencias o deseo, de modo
que, en la mayora de los casos, uno decide primero y
GHVSXpVH[SOLFDUDFLRQDOPHQWHODGHFLVLyQ
Lo que s est claro, en todo caso, es que la inforPDFLyQSXHGHSURYRFDUWDQWRHQVXHPLVRUFRPRHQVX
UHFHSWRUHIHFWRVQHJDWLYRVSRUVXYROXPHQFRPSOHMLdad o accesibilidad: que hagamos accesible nuestra inIRUPDFLyQJHQHUDLQWUDQTXLOLGDG\FRQGXFWDVGHHYLWDcin, y que otros nos hagan accesible la suya, conducta
GHUHFKD]RSRUH[FHVR/RVULHVJRVGHODLQIRUPDFLyQ
R PiV H[DFWDPHQWH GH TXH HVWD VHD UHFKD]DGD VRQ HO
gran detalle, la incomprensin del problema global por
lejana, la soberbia tcnica, el refugio en la cifra o el
smbolo, la realizacin de anlisis fragmentarios, etc.
/RTXHHVHYLGHQWHHVTXHHOUHFHSWRUGHODLQIRUPDFLyQ
tender a rechazarla o dejarla de lado si no la comprenGHROHUHVXOWDGHPDVLDGRSRFRGLJHULGD \GLJHULEOH 
y debe dedicar gran cantidad de recurso tiempo en estudiarla.

El sistema de informacin que hemos delineado tieQHFRPRQDOLGDGREYLDJHQHUDUFRQRFLPLHQWRHLQIRUmacin. La informacin como recurso se puede conceptualizar como un conjunto de datos ms o menos estructurado y elaborado sobre una realidad o un aspecto de
ella que nos permite conocerla, al menos parcialmente,
SUHYLHQGR\FRPSHQVDQGRVXHYROXFLyQ6XVFDUDFWHUtVWLFDV GHEHUtDQ VHU SRWHQFLDOLGDG GH LQIRUPDU DXQTXH
SDUH]FDSHURJUXOOHVFR FDSDFLGDGGHVHUFRPXQLFDGD\
UHFLELGDWHQHUVLJQLFDGRHQVXFRQWH[WR\SDUDVXUHFLpiente o destinatario, y ser independiente de su soporte
ItVLFR(OUHFXUVRLQIRUPDFLyQGHEHUtDVHUH[SUHVLyQGHO
continuumLQIRUPDWLYRTXHYDGHVGHODIXHQWHSDVDQGR
SRUVXVRSRUWHKDVWDVXXVXDULR MXQWRDVXFRQWHQLGR 
Las distinciones entre los pasos a lo largo de este conWLQXR QR VRQ WHUULEOHPHQWH GLVFUHWDV SHUR H[LVWHQ HQ
HIHFWRHQFLHUWRVQLYHOHV3RUORWDQWRODVGLVWLQFLRQHV
entre datos e informacin aparecen en tonos de gris y,
adems, el trnsito de un lado a otro del continuo [datossabidura] es arduo de transitar. Esto se debe ms que
QDGDDTXHHQXQH[WUHPRGHOHVSHFWURODFRPSUHQVLyQ
VHKDFHFDGDYH]PiVSHUVRQDOKDVWDTXHVHYXHOYHWDQ
ntima que no puede realmente ser compartida con los
dems. En cambio, s puede ser compartido el proceso
TXH OOHYD KDFLD HOOD 'DWRV H LQIRUPDFLyQ DXQTXH VRQ
palabras naturalmente intercambiables en nuestro lenguaje cotidiano, no son lo mismo. La informacin no
VyORWLHQHPiVYDORUVLQRTXHWRPDPiVWUDEDMRFUHDUOD
y comunicarla.

CONSUMIDORES

PRODUCTORES
EXPERIENCIAS

DATOS

INFORMACIN

CONOCIMIENTO

REALIDAD

CONTEXTO

Figura 6.1: Continuo hechos-datos-informacin

181

SABIDURA

182

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

INFORMACIN

ESTRATGICA

TCTICA

OPERATIVA
DATOS

SISTEMA DE INFORMACIN TRANSACCIONAL

Figura 6.2: Datos e informacin segn niveles jerrquicos

En el anlisis de las organizaciones se acepta que el


sistema de informacin adopta la forma de una pirmide
en el sentido de que cuando ms arriba se est menos daWRV\PiVLQIRUPDFLyQVHQHFHVLWD\YLFHYHUVD(VFODUR
en cualquier caso que la gestin del conocimiento y los
sistemas de informacin gerencial constituyen factores
FUtWLFRVGHp[LWRHVGHFLUHOHPHQWRVLQWHUQRVPHGLEOHV
TXHWHQGUiQXQDLQXHQFLDGHFLVLYDHQHOFXPSOLPLHQWR
GHORVREMHWLYRVRUJDQL]DFLRQDOHV
8QYHUGDGHURVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLRnal es un conjunto coherente de elementos interrelacionados, humanos y tecnolgicos, ordenados de forma
interdependiente, que constituye una unidad funcional
VLVWpPLFDRXQWRGRRUJiQLFRRULHQWDGRDXQDDFWLYLGDG
o una necesidad concreta y comn.
Es una microorganizacin dentro de la macroorgaQL]DFLyQ6XIXQFLyQFRQVLVWHHQSURYHHULPiJHQHVFRQFUHWDV\DEVWUDFFLRQHVLQWHOLJLEOHVGHODUHDOLGDG HQRWUDV
SDODEUDVUHHMDUUD]RQDEOHRDFHSWDEOHPHQWHELHQODUHDOLGDG TXHDXPHQWHQQXHVWURFRQRFLPLHQWRDWUDYpVGHOR
que los datos aportan, generando de este modo el proceso
LQIRUPDWLYR(QGHQLWLYDLQWHUSUHWDKHFKRVSDUDHQWHQderlos y transmitirlos; las cifras y los datos con los que
WUDEDMD DXQTXH LPSRUWDQWHV VyOR VRQ RULHQWDWLYRV \ VX
funcin no es discutir el dato sino aportar conocimienWR3RUHVRQXQFDH[WUDHFRQFOXVLRQHVH[FOX\HQWHVDEVRlutistas, tipo blanco o negro, sino que ms bien elabora
un abanico de posibilidades de mayor o menor grado
GHYHURVLPLOLWXGDODOX]GHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOH
Por un lado recibe inputs representados por datos de sus
SUHVWDGRUHVSURYHHGRUHV\EHQHFLDULRVORVDOPDFHQDHQ
grandes bases y los tramita por medio de transacciones
relacionales, para generar outputs en forma de informacin disponible para multiplicidad de clientes internos.

)XQGDPHQWDOPHQWH WDO GLVSRVLWLYR GHEH VHU XQ VRSRUWHHFD]\HFLHQWHGHODDGPLQLVWUDFLyQJHVWLyQ


para que esta tenga menores probabilidades de error y
para que el riesgo en las decisiones sea menor. De este
modo, tanto puede obtener tasas de uso de diferentes
SUHVWDGRUHV R EHQHFLDULRV GHO VLVWHPD FRPR JHQHUDU
HVFHQDULRVGHQHJRFLDFLyQDQDOL]DQGRSHUOHVKLVWyULFRV
GHSUHVWDGRUHVSDUDHYDOXDUHOLPSDFWRGHXQLQFUHPHQWR
de aranceles, por caso. En la actualidad parece una reaOLGDGTXHODPD\RUtDGHODVRUJDQL]DFLRQHVWLHQHGLFXOtades para aprender y llegar al conocimiento. Y no deja
de ser paradjico que esto ocurra en la llamada era del
acceso a la informacin.
/DWHFQRORJtDGHODLQIRUPDFLyQHQVHxDTXHJHQHrar informacin es mucho ms que reunir datos. Muchas entidades son an profundamente burocrticas,
utilizando en sus operaciones cotidianas mltiples
IRUPXODULRV\SUHLPSUHVRVTXHDFXPXODQPRQWDxDVGH
GDWRV TXH XQD YH] XWLOL]DGRV SDUD VXV QHV HVSHFtcos languidecen en cintas magnticas o discos rgidos
sin generar ninguna utilidad. Es ms, esto genera una
GXSOLFDFLyQ GH GDWRV TXH QR VyOR HV LQHFLHQWH VLQR
TXHWDPELpQGHVSLOIDUUDXQDJUDQFDQWLGDGGHYDOLRVD
informacin.
3DUD TXH YHUGDGHUDPHQWH RFXUUD XQ SURFHVR GH
aprendizaje, estos datos de mltiples fuentes deben
reunirse y organizarse de modo consistente para poder
analizarse en el futuro, generando informacin que pueda
VHUYLU D OD DFFLyQ HV GHFLU TXH PRGLTXH SDWURQHV GH
FRPSRUWDPLHQWR \ HQ GHQLWLYD D\XGH D OD WRPD GH
decisiones basada en mecanismos racionales. Esto es lo
que se llama, adems, disponer de la informacin con
RULHQWDFLyQDOFOLHQWH XVXDULRREHQHFLDULR PiVTXHD
OD RUJDQL]DFLyQ HQ Vt 3DUD HMHPSOLFDU VH GLFH HQ HVWH

6. Sistemas de informacin en APS

sentido que los bancos, a pesar de la publicidad que hacen


en contrario, son organizaciones muy estructuradas tal
como son caricaturizadas con cinismo por Scott Adams
en su tira Dillbert orientadas internamente, que juntan
ms de un formulario sobre cada cliente, de modo que
cada uno es clonado desde la administracin, ya que
estos datos nunca se juntan. En cambio, organizaciones
modernas como Amazon.com son empresas orientadas
al mercado y al cliente, que usan y capitalizan de forma
constante los datos que han juntado de sus transacciones
pasadas y apuntan a su conocimiento de primera mano
VREUH VXV FOLHQWHV \ VH GLFH TXH $PD]RQ WLHQH 
PLOORQHVHQWRGRHOPXQGR 

Obstculos para adquirir informacin


&XiOHVVRQORVYHUGDGHURVREVWiFXORVSDUDDOFDQ]DUHO
FRQRFLPLHQWR"
En la prctica y en muchas organizaciones de atenFLyQGHODVDOXGKHPRVFRPSUREDGRTXHORVQLYHOHVGH
conduccin, a menudo, toman decisiones en terreno de
DEVROXWDLQFHUWLGXPEUHRFRQLQIRUPDFLyQSURYLVWDSRU
el Departamento de Sistemas, que suele ser sumamente
falible.
/RVRSHUDGRUHVGHVLVWHPDVVXHOHQVHUH[SHUWRVHQHO
manejo de las herramientas para obtener informacin de
las bases de datos, pero su conocimiento del negocio es
HVFDVR SRULQFUHtEOHTXHSDUH]FD 
Por el otro lado, el personal, que tiene los conocimientos necesarios para el anlisis, desconoce las heUUDPLHQWDVPRGHUQDVDSURSLDGDVSDUDOOHYDUORDFDER
Adems, a menudo tiene una ptica micro que anaOL]D SXQWXDOPHQWH ORV GRFXPHQWRV \ KHFKRV  TXH VH
tienen ante s, pero que se agota en el anlisis a largo
SOD]R 9DOH GHFLU VL ORV GRFXPHQWRV LQGLYLGXDOHV VRQ
FRUUHFWRV \ QR PXHVWUDQ GHVYtRV VXHOHQ VHU FRQIRUPDGRV\DTXHORVSDWURQHVGHODUJRSOD]RVRQLQYLVLEOHV
A lo sumo, y sobre aspectos o prestadores puntuales,
VHSXHGHVROLFLWDUXQDQiOLVLVDVLVWHPDV TXHGHSHQGHr de los tiempos de sistemas y no del que necesita la
LQIRUPDFLyQ  R VH SRGUi DFRPHWHU XQ DQiOLVLV PDQXDO
TXHVXHOHVHUHQJRUURVRRGLItFLOGHOOHYDUDFDERSRUOD
sobreabundancia de datos.
3RVWXODPRVODQHFHVLGDGSXHVGHXQQXHYRVLVWHPD
de informacin organizacional sistmicamente dirigido,
con capacidades de autoorganizacin, que conoce y es
H[SHUWDHQHOQHJRFLRGHODVDOXG\GHPRGRDFFHVRULR
HQHOPDQHMRGHODVKHUUDPLHQWDVQHFHVDULDVSDUDOOHYDU
DGHODQWHODVHYDOXDFLRQHV(VFDSD]GHDQDOL]DUWRGDVODV
WUDQVDFFLRQHVTXHUHDOL]DXQJUXSRGHEHQHFLDULRVHQ
SHUtRGRV GH WLHPSR OR VXFLHQWHPHQWH DPSOLRV FRPR
SDUD KRPRJHQHL]DU YDULDFLRQHV DWULEXLEOHV D DOWHUQDQ-

183

FLDVSXQWXDOHVRHVWDFLRQDOHVUHODWLYDVDSUHVWDGRUHVR
DOLDGRVHQULTXHFLpQGRVHHODQiOLVLVGHHVWHPRGRFRQ
ODSHUVSHFWLYDKLVWyULFD
3HUR HO YHUGDGHUR YDORU DJUHJDGR HVWi GDGR SRU HO
FDPELR GH SXQWR GH YLVWD VREUH ORV KHFKRV 6H JHQHUD
una mirada diferente de los hechos que, a partir de una
gran cantidad de datos no utilizados, emplea una metoGRORJtDTXHFRQXQDySWLFDORQJLWXGLQDOPDFURH[SORUD
\ GHVFXEUH QXHYDV IDFHWDV GH ORV KHFKRV LOXPLQDQGR
aspectos antes ignorados, como relaciones ocultas o
patrones de comportamiento que se reiteran, tanto de
DOLDGRVFRPRGHSUHVWDGRUHVOOHYiQGRQRVDXQPHMRU
conocimiento de los mismos, y haciendo posible delinear cursos de accin.
El enfoque sistmico tambin es un concepto fundamental para el mejoramiento de la calidad, y comprende
el abordaje, tanto de los insumos o recursos como de
ORVSURFHVRVRDFWLYLGDGHVUHDOL]DGRVFRQREMHWRGHJDrantizar resultados o productos de calidad y mejorar la
DWHQFLyQ3DUDOD236DVHJXUDUORVUHFXUVRV SHUVRQDV
infraestructura, materiales, medicamentos, informacin
\WHFQRORJtD HVXQDIRUPDGHPHMRUDUORTXHHQWUDHQ
ODSURYLVLyQGHORVVHUYLFLRV(PSHURHOPHMRUDPLHQWR
de la calidad se centra principalmente en cmo optimizar la operacin de estos recursos combinados, es decir,
ORV SURFHVRV SDUD ORJUDU FDOLGDG HQ OD SURYLVLyQ GH OD
atencin.
En el enfoque sistmico los procesos incluyen dos
componentes principales: qu proceso se hace o ejecuta y cmo se ejecuta; por tanto, el mejoramiento podr
lograrse abordando uno o ambos de estos componentes.
El impacto ms poderoso se consigue al abordar al mismo tiempo la decisin sobre qu proceso o pasos se ejeFXWDUiQ DQWH XQD VLWXDFLyQ DOJRULWPRV JXtDV FOtQLFDV
SURWRFRORVGHDWHQFLyQHWF \ODIRUPDHQTXHHQUHDOLGDGVHSUHVWDODDWHQFLyQ HMHFXFLyQGHORVSURWRFRORVR
pasos de procedimientos, aplicacin de normas clnicas,
HWF (VWDORVRItDGHPHMRUDPLHQWRFRQGXFHDTXHODV
RUJDQL]DFLRQHVVHDQPiVHFLHQWHV\FDSDFHVGHSURSRUcionar atencin de calidad con mayor acceso, dilapidar
menos recursos y con frecuencia reducir el gasto.
Dice DM Berwick que cada sistema est perfectaPHQWHGLVHxDGRSDUDORJUDUH[DFWDPHQWHORVUHVXOWDGRV
que logra. Esta frase incorpora la idea central moderna
GHO PHMRUDPLHQWR GH OD FDOLGDG (O GHVHPSHxR HV XQD
caracterstica de un sistema; por consiguiente, para
DOFDQ]DU XQ QLYHO GLIHUHQWH GH GHVHPSHxR HV HVHQFLDO
efectuar cambios en el sistema. Los sistemas mal disexDGRVHVWiQH[SXHVWRVDLQHFLHQFLDV\DODPDODFDOLdad. Si un sistema no cambia, seguir obteniendo los
mismos resultados. Los enfoques de mejoramiento de
ODFDOLGDGLGHQWLFDQSDUWHVLQQHFHVDULDVUHGXQGDQWHV\
omitidas en los procesos, y tratan de mejorar la calidad

184

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

DFODUDQGRRVLPSOLFDQGRORVSURFHGLPLHQWRV(OFDPELR HIHFWLYR GHEH WRPDU HQ FXHQWD FyPR VH FRRUGLQDQ


ODV SDUWHV GH XQ VLVWHPD \ FyPR VH YLQFXODQ HQWUH Vt
Como no todo cambio es necesariamente una mejora,
los cambios debern someterse a pruebas y estudiarse
R PHGLUVH SDUD DYHULJXDU VL PHMRUDQ OD FDOLGDG GH OD
atencin. Los enfoques que se pueden utilizar para el
PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGVRQD ODUHVROXFLyQUiSLGD
GHSUREOHPDVE ODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVEDVDGDHQ
HTXLSRV\F HOUHGLVHxRGHORVSURFHVRV/DGHFLVLyQGH
utilizar uno u otro enfoque depender de la complejidad
de los problemas que afectan a la calidad. Algunos de
HOORVDWDxHQDSURFHVRVFHQWUDOHV\VHUiQHFHVDULRHIHFWXDUXQDLQYHVWLJDFLyQH[WHQVDPLHQWUDVRWURVVRQPiV
VHQFLOORV\SXHGHQUHVROYHUVHPiVUiSLGRDYHFHVVyOR
FRQDFFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDV
De forma coetnea, se ha producido la emergencia
GHQXHYRVFRQFHSWRVGHJHVWLyQHQODHYROXFLyQTXHKDQ
presentado los sistemas de salud. Lo que se ha estado
produciendo es un cambio lento en la orientacin de los
VHUYLFLRVGHVGHXQDVLWXDFLyQHQTXHVHKDFtDKLQFDSLp
en los productos hacia un mayor nfasis en la orienWDFLyQ DO XVXDULR (VWH HV SUREDEOHPHQWH HO FRQWH[WR
TXH SXHGH H[SOLFDU OD SURJUHVLYD LQFRUSRUDFLyQ GH OD
SUHRFXSDFLyQ SRU OD FDOLGDG \ OD UHVSRQVDELOLGDG accountability 
Hoy se interpreta el liderazgo como un conjunto de
atributos, competencias y habilidades que se pueden
aprender para escuchar y conferir sentido estratgico
DODVRUJDQL]DFLRQHVIRPHQWDUODFRQDQ]DHOGLiORJR
y el trabajo en equipo, y modular el comportamiento
FROHFWLYR /DV FRRUGHQDGDV GH DFWXDFLyQ GHO OtGHU YDQ
desde la contingencia al cambio y desde la complejidad
del presente hacia la incertidumbre a largo plazo. Y sus
HVSDFLRVGHDFFLyQVHUtDQ ODLQXHQFLDJHUHQFLDO 
HOVHQWLGRGHPLVLyQRGHLQWHOLJHQFLDHVWUDWpJLFD OD
capacidad de generar condiciones para el aprendizaje y
HO HPSRGHUDPLHQWR empowerment  \   OD FRQVWUXFFLyQGHODFXOWXUDRUJDQL]DWLYD

Sistemas de informacin en los SILOS y


las regiones sanitarias
6HKDVHxDODGRTXHODQDOLGDGGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQHOFDPSRGHODVDOXGHVODLGHQWLFDFLyQGH
SUREOHPDVSDUWLFXODUHV\FROHFWLYRVODHYDOXDFLyQGHVX
LPSRUWDQFLDUHODWLYDODHVWLPDFLyQGHODSUHYDOHQFLD\HO
FRVWRVRFLDOGHORVPLVPRVODLGHQWLFDFLyQGHODHFDFLD\ORVULHVJRVGHODVGLVWLQWDVIRUPDVGHLQWHUYHQFLyQ
\ OD HYDOXDFLyQ GHO FRVWREHQHFLR GH ODV PHGLGDV GH
SUHYHQFLyQFRQWURO\UHVWDEOHFLPLHQWRGHODVDOXGPiV
precisamente, la informacin sobre salud, distinta de la

informacin mdica, est relacionada con el deseo que


tienen las poblaciones actuales y futuras de mejorar las
FRQGLFLRQHVGHVDOXGLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYDV .HUU
:KLWH (QHVWHVHQWLGRWRGRVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQHQ
salud debe responder al pensamiento epidemiolgico,
habida cuenta de que debe estar orientado a producir
LQVXPRVSDUDQHVDQDOtWLFRVTXHVHKDOODQHQHOFDPSR
de los objetos y determinantes de la epidemiologa.
Mowbray piensa que la toma de decisiones esencia misma de la administracin se basa en la informaFLyQ\TXHDTXHOORVTXHRFXSDQFDUJRVDGPLQLVWUDWLYRV
dentro de cualquier sistema, funcionan o por lo menos
lo intentan, como receptores y perceptores de informacin o de signos emitidos por el medio ambiente como
GHFRGLFDGRUHV GH HVWD LQIRUPDFLyQ FRPR UHVSRQVDbles de la toma de decisiones en lo que respecta al curso
de accin y como autores y transmisores de mensajes
GHVWLQDGRVDLQXHQFLDUDRWURVGHQWURGHOVLVWHPDSDUD
que acten de acuerdo con tales decisiones.
/RVFDPELRVFRQFHSWXDOHV\ORVQXHYRVXVRV\SHUVSHFWLYDVGHODHSLGHPLRORJtDDVtFRPRODVVLHPSUHFDPbiantes necesidades de los sistemas y polticas de salud
han obligado al desarrollo de sistemas de informacin
ms giles y sencillos, dirigidos a ubicar rpida y fFLOPHQWHDSREODFLRQHVYXOQHUDEOHV\GHPD\RUULHVJR
as como a integrar la informacin con los procesos de
educacin y comunicacin a las comunidades del SI/26WDQWRFRPRDPRQLWRUHDUHOFRVWREHQHFLRGHODV
DFWLYLGDGHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGEULQGDGDVSRULQVWLWXFLRQHV\HIHFWRUHVLQGLYLGXDOHV
De este modo han surgido propuestas de informaFLyQEDVDGDHQOD&RPXQLGDGRGH0RQLWRUHRGHFUHFLmiento y de vigilancia no convencionalTXHUHHMDQHO
inters de los actores sociales en obtener instrumentos
de informacin y comunicacin surgidos hasta de la
prctica cotidiana, para lograr informacin para la inWHUYHQFLyQ
(ODYDQFHGHODLQIRUPiWLFDKDSUREDGRWDPELpQKDber sido fundamental para el desarrollo de la epidemiologa y los sistemas de informacin, permitiendo mayor
capacidad de sistematizacin, de agilidad y la socializacin de mltiples elementos relacionados con la salud.
6LHQGR SRU GHQLFLyQ XQ 6,/26 R XQD UHJLyQ VDQLWDULD XQD HVWUDWHJLD H LQVWUXPHQWR SDUD H[WHQGHU OD
FREHUWXUD EDMR ORV FRQFHSWRV GH HTXLGDG HFLHQFLD \
HFDFLDIUHQWHDODVXQLGDGHVJHRJUiFRSREODFLRQDOHV
delimitadas por sus fronteras, han tenido, en lo que resSHFWDDORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQODVVLJXLHQWHVGLcultades relacionadas con la falta de:
 FRQVLGHUDUFRPRXVXDULRVDORVLQWHJUDQWHVGHWRGRV
ORVQLYHOHV
 FXEULUHOQLYHOLQVWLWXFLRQDO\FRPXQLWDULR

6. Sistemas de informacin en APS

  H[WHQVLyQ DO SURFHVR FXPSOLPLHQWR GH DFWLYLGDdes centrndose slo en los resultados, en trminos
GH DXPHQWR GH OD DFFHVLELOLGDG HTXLGDG HFDFLD
HFLHQFLDHLPSDFWR
 LQFOXVLyQGHODVDOXGDPELHQWDO
 LQWHJUDOLGDGSRUORTXHFDGDSURJUDPDVHFRQYLHUWH
HQXQVXEVLVWHPDGHGDWRVGLIHUHQWHVFRQGHQLFLRQHV\FODVLFDFLRQHVGLVWLQWDV
 GHGDWRVGHODSREODFLyQQRFXELHUWDLQVWLWXFLRQDOmente
 DQiOLVLV\SXEOLFDFLyQIUHQWHDXQH[FHVRGHUHFROHFFLyQ\DFXPXODFLyQSDVLYD
(VWDV GLFXOWDGHV SXHGHQ VROXFLRQDUVH FRQYLUWLHQGRHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQDWUDYpVGHODQiOLVLV
epidemiolgico, en un sistema de informacin para
la accin. Se ha dicho que en este sentido no parece
DFHUWDGRSURSRQHUXQDVROD\PDVLYDUHRUJDQL]DFLyQ
ni un modelo impuesto desde algn lugar, sino tan
slo algunas propuestas que permitan desarrollar
PXFKRV \ YDULDGRV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQDFFLyQ
TXHUHVSHWDQGRODVFDUDFWHUtVWLFDVHVSHFtFDVGHFDGD
VLVWHPD ORFDO VHDQ FRPSDWLEOHV FRQ ORV QLYHOHV VXperiores.
(O GLVHxR GHO VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ D SDUWLU GHO
raciocinio epidemiolgico, debe incorporar como mQLPR ORV DVSHFWRV UHODWLYRV D OD LQIRUPDFLyQ SDUD HO
manejo de problemas prioritarios, as como la bsqueda de integralidad en el registro de las problemticas

185

LQYROXFUDGDVFRQHOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDGPiVDOOi
de los fenmenos mrbidos hacia alguno de los aspectos determinantes. Se debe hacer nfasis en la necesidad
de relacionar usos, contenidos y sujetos en funcin de
operacionalizar la participacin social y la toma de deFLVLRQHV ([LVWH XQ LPSRUWDQWH DSRUWH HQ OD QHFHVLGDG
de delimitar tipos de espacio para la circulacin de la
informacin y de las decisiones, as como de saberes inYROXFUDGRVHQODLQIRUPDFLyQ'HHVWDPDQHUDVHSXHGHQ
GHQLUiPELWRVLQWHUQRV\H[WHUQRVDVtFRPRLQIRUPDcin formal e informal.
(V GHFLU FRQYHUWLU ORV GDWRV HQ LQGLFDGRUHV ORV
indicadores en ndices y los ndices en vigilancia epidemiolgica, en el sentido de una informacin para
ODDFFLyQTXHRIUH]FDDOGHFLVRULRHQVDOXGXQDHYDOXDFLyQORPiVH[DFWDSRVLEOHGHODVFRQGLFLRQHVGH
YLGD\GHVDOXGHQIHUPHGDGGHVXFRPXQLGDG(QHVWH
sentido un sistema de informacin forma indisolublePHQWH SDUWH GH XQR GH YLJLODQFLD \ PRQLWRUL]DFLyQ
epidemiolgica que, en conjunto, poseen tres compoQHQWHVHVSHFtFRV
D VXEVLVWHPDGHUHFROHFFLyQGHLQIRUPDFLyQ
E VXEVLVWHPDGHDQiOLVLVGHODLQIRUPDFLyQ
F VXEVLVWHPDGHHYDOXDFLyQGHUHVSXHVWDHLQWHUYHQcin
Para que estos subsistemas tengan sentido, utilidad e
impacto, se hace necesario que cuenten con:
* esquemas apropiados, bien coordinados, de recoleccin de informacin

Dice BERWICK: cada sistema est perfectamente diseado


para lograr exactamente los resultados que logra

HOSPITAL

??
EMERGENCIA
RESTOS MONETARIOS

VOLUMEN DE SERVICIOS

EL DESEMPEO ES UNA CARACTERSTICA SISTMICA, POR LO TANTO, PARA ALCANZAR


UN NIVEL DIFERENTE DE DESEMPEO ES NECESARIO ACTUAR SOBRE EL SISTEMA

SI UN SISTEMA NO
CAMBIA, SEGUIR
OBTENIENDO LOS
MISMOS RESULTADOS

Figura 6.3: Esquema de Berwick sobre la lgica subsumida en los procesos

186

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

* mecanismos rpidos de anlisis de la informacin


recolectada y frmulas oportunas de retroalimentacin para la accin, y
 OD GLVSRQLELOLGDG GH yUJDQRV GH LQWHUYHQFLyQ SDUD
SRGHUWRPDUPHGLGDVFRUUHFWLYDV
Se debe recordar que estos sistemas se originan en la
RSHUDFLyQKDELWXDOGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\VHDSR\DQ
HQ HO SHUVRQDO GH VDOXG H[LVWHQWH SRU OR TXH FRQVWLWXyen una funcin de cooperacin entre los estadgrafos,
epidemilogos y, fundamentalmente, los profesionales
y tcnicos que recogen la informacin. Ello implica la
QHFHVLGDGGHXQXMRELGLUHFFLRQDOHQODIXQFLyQGHFRoperacin, de lo que se desprende:
- La capacitacin de todos los miembros del equipo de
salud, para que tengan idea clara de en qu y para
qu colaboran.
/DHQWUHJDSHULyGLFDGHUHVXOWDGRVDVXQLYHO\HOXVR
de esa informacin por los profesionales que han
colaborado en la creacin de los datos.
(VWDVVDOYDJXDUGDVHQODUHDOLGDGGHORVVHUYLFLRVVRQ
PX\LPSRUWDQWHVSDUDHYLWDUTXHVHFUHHQJUDQGHVVLVWHmas con grandes subregistros por escasa colaboracin.
1RH[LVWHXQDYHUVLyQ~QLFDGHVLVWHPDVGHLQIRUPDcin que sea aplicable en todos los casos y para todas
las situaciones locales. Varan segn las necesidades del
QLYHO\HOiPELWR\WLHQHQTXHSDVDUSRUODDGHFXDFLyQ
FRQORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHV\ODVSRVLELOLGDGHV
GHLQYHVWLJDFLyQ\DQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQSUHVHQWHVHQ
FDGDFLUFXQVWDQFLD&RQLQGHSHQGHQFLDGHHVWDYDULDELOLGDG \ DGHFXDFLyQ H[LVWH XQ FRP~Q GHQRPLQDGRU OD
necesidad de contar con sistemas de informacin simSOLFDGRVDODYH]TXHHFDFHVEDVDGRVHQPHFDQLVPRV
GHQRWLFDFLyQUHDOLVWDVTXHVHDQLQWHJUDGRUHVGHODLQIRUPDFLyQGLVSHUVDGHORVSURJUDPDV\DFWLYLGDGHVTXH
estn apoyados en una red adecuada de infraestructura
bsica de laboratorios y unidades de procesamiento y
anlisis. Slo en presencia de lo anterior puede darse
XQDLQWHUUHODFLyQGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD\
los sistemas de informacin, orientados todos hacia:
D /DJHQHUDFLyQGHKLSyWHVLVGHHVWXGLRDSDUWLUGHOD
informacin sobre ocurrencia y diseminacin de los
SDGHFLPLHQWRV\VXUHODFLyQFRQODVLQWHUYHQFLRQHV
E (ODQiOLVLVPiVHODERUDGRGHODLQIRUPDFLyQJHQHrada
F /DHYDOXDFLyQGHORVUHVXOWDGRVGHDOJ~QSURJUDPD
HVSHFtFR
G /DUHWURDOLPHQWDFLyQKDFLDHOGLVHxR\RSHUDFLyQGH
los sistemas de informacin
8QLQIRUPHGHOD236  DQDOL]DFDEDOPHQWHOD
problemtica de los sistemas de informacin en el mbi-

to de SILOS: el sistema de informacin es la estructura que soporta las informaciones, poniendo en contacto
SURGXFWRUHV\XVXDULRVGHODLQIRUPDFLyQ DXQFXDQGR
HVWRVGRVSDSHOHVFRUUHVSRQGDQDXQDPLVPDSHUVRQD 
Algunas de las principales cuestiones, que se tienen que
HQIUHQWDUHQODGHQLFLyQGHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLRQHV
del SILOS, se relacionan con la poca utilidad que tradicionalmente han tenido estos sistemas para los usuarios
locales. Habitualmente, la informacin es producida por
ODVXQLGDGHVSUHVWDGRUDVGHVHUYLFLRVDSHGLGRGHORVyUJDQRV\SURJUDPDVFHQWUDOHVORVTXHDVXYH]UHTXLHUHQ
la informacin que suponen necesitar, sin ningn tipo de
articulacin entre ellos.
$VtORVQLYHOHVSHULIpULFRVGHHVHVLVWHPDGHLQIRUmacin son sobrecargados de solicitudes de datos, que
VH UHLWHUDQ \ VREUHSRQHQ TXH GHEHQ VHU HQYLDGRV HQ
formularios que no obedecen a ningn tipo de padroni]DFLyQUDFLRQDO\GHORVFXDOHVUDUDYH]RQXQFDYXHOYHQDWHQHUQRWLFLDV7RGRHVWRUHGXQGDHQHOGHVFUpGLWR
del sistema, y contribuye a erigir barreras y resistencias
GHWRGRWLSRSDUDODUHFROHFFLyQ\HQYtRGHODLQIRUPDFLyQ VH GHEH SDUWLU GH OD LGHD TXH HO YROXPHQ GH
informacin a ser colectado y procesado debe ser el
mnimo compatible con las necesidades de los usuarios
y, adems, que cada componente del sistema debe procesar por s mismo la informacin que requiere para su
accionar.
La proliferacin de datos opera como un estorbo
que impide que aun aquellos necesarios puedan ser
procesados y analizados. Cada dato recogido tiene que
WHQHU VX XVR HVSHFLFDGR DVt FRPR WDPELpQ OD SUHcisin y frecuencia con la que debe estar disponible.
No es necesario que un dato tenga mayor precisin
que la necesaria para tomar una decisin, y stas haELWXDOPHQWHDGPLWHQXQPDUJHQGHHUURUUHODWLYDPHQWH
amplio, y tampoco se requiere que se procese el dato
cuando no ser usado... Se debe minimizar el uso de
registros continuos e incrementar el uso de procedimientos tales como el muestreo, los estudios especiales y el uso de fuentes no tradicionales, para contar con
la informacin requerida en el momento oportuno...
ORVLQGLFDGRUHVWUDGLFLRQDOHVGHEHQVHUUHYLVDGRVSDUD
adaptarlos a los requerimientos de las reas locales y
de los establecimientos, las tasas utilizadas habitualmente pierden sentido cuando los denominadores son
SHTXHxRVRORVVXFHVRVTXHPLGHQUHODWLYDPHQWHLQIUHcuentes, por lo que se debe enfatizar la necesidad de
FRQWDUFRQPD\RUQ~PHURGHLQGLFDGRUHVFXDOLWDWLYRV
TXH SHUPLWDQ HYDOXDU ORV KHFKRV VRFLRSROtWLFRV DVRciados con los fenmenos de salud, as como tambin
HVQHFHVDULREULQGDUQXHYDVLQWHUSUHWDFLRQHVDORVLQdicadores tradicionales, es decir, se trata de intentar
QXHYDVOHFWXUDVLQIRUPDGDVSRURWURVPDUFRVWHyULFRV

6. Sistemas de informacin en APS

TXH SHUPLWDQ H[WUDHU PD\RU FDQWLGDG GH LQIRUPDFLyQ


GHYDORUHVTXHHOXVRKDHPSREUHFLGR
Debe tenerse tambin muy en cuenta la incorporaFLyQGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\GHYLJLODQFLDGHQRPLQDGRVQRFRQYHQFLRQDOHVFRQODSDUWLFLSDFLyQGHSHUVRQDOQRPpGLFRHQHOUHJLVWUR\QRWLFDFLyQGHHQIHUPHGDGHVSUREOHPDV\HYHQWRVGHVDOXG(VWRVSXHGHQ
JHQHUDU\XWLOL]DULQIRUPDFLyQHLQGLFDGRUHVHQHOQLYHO
local y el hecho de poder ampliar la posibilidad desde
lo local ms all de las necesidades de los sistemas clVLFRV HO HQIRTXH SUHGRPLQDQWH VREUH OR QR FRQYHQcional en epidemiologa tiene un carcter delimitado,
cual es el de que se caracteriza por utilizar la estructura
comunitaria para obtener informacin que luego pueda
ser incorporada al sistema.
En este marco se pretende superar problemas de inoportunidades, baja calidad y baja cobertura del sistema
FRQYHQFLRQDO DVt FRPR VX LQFDSDFLGDG SDUD HQIUHQWDU
coyunturas.
(QFXDOTXLHUFDVRODVDOWHUQDWLYDVQRGHEHQLQWHUIHULUFRQHOVLVWHPDFRQYHQFLRQDO\PiVELHQGHORTXHVH
trata es de sistematizar oportunamente algunas tcnicas.
/DViUHDVGHDSOLFDFLyQVRQHOUHHMRGHODVHVWDGtVWLFDV
YLWDOHVSRUHMHPSORDSDUWLUGHUHFDEDUVREUHODEDVHGH
la infraestructura comunitaria, mejor informacin sobre
defunciones y nacimientos, etc.
Deben considerarse algunos requisitos para la imSOHPHQWDFLyQGHOVLVWHPDFRPRODLGHQWLFDFLyQGHYDFtRVHQORFRQYHQFLRQDOJDUDQWtDGHFRQWLQXLGDGFDSDcidad de respuesta de los sistemas locales, no competir
FRQHOVLVWHPDIRUPDODSURYHFKDULQIUDHVWUXFWXUDH[LVtente, no transculturar la comunidad y propender por la
intersectorialidad, la participacin de la comunidad y la
SRVLELOLGDGGHFDSWDULQIRUPDFLyQUHOHYDQWHVHOHFFLRQDda y susceptible de ser interpretada directamente.
Con estas bases conceptuales, deberamos ocuparnos
ahora de los insumos mnimos que el sistema de informacin debe aportar al sistema de vigilancia epidemiolgica, es decir, la cadena informacin-anlisis-accin
que estamos pretendiendo. As tendramos en cuenta la
FRQVLGHUDFLyQ\H[LVWHQFLDGHORVVLJXLHQWHVDFiSLWHV
D VLVWHPDUXWLQDULRGHLQIRUPDFLyQGHVDOXGSULRULGDdes - grupos diferenciales - situacin actual de salud
comunitaria
E  PRQLWRUHR GH SREODFLyQ WRWDO GHQVLGDG PHGLGDV
\ FUHFLPLHQWR HWF  HYHQWRV \ SUREOHPDV GH VDOXG
HSLGHPLDV VDOXG DPELHQWDO HWF  \ atendidos en
VDOXG\HQIHUPHGDG SURYLVLyQGHODDWHQFLyQGHOD
salud; estimacin de la accesibilidad, cobertura, imSDFWRGHSURJUDPDV\DFWLYLGDGHV
F GHQLFLyQGHcaso, problema o evento GDGDODLPSRUWDQFLDHSLGHPLROyJLFDGHHVWDDFWLYLGDG\SDUD

187

el caso de las enfermedades se recomienda, por


ejemplo, &DVH'HQLWLRQIRU3XEOLF+HDOWK6XUYHLllance&'&
G IXHQWHVGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLyQGHOXMR
H IXHQWHVDGLFLRQDOHV \QRFRQYHQFLRQDOHV GHLQIRUmacin
I DQiOLVLV\SUHVHQWDFLyQGHORVGDWRV
J XVR\SXEOLFDFLyQGHODLQIRUPDFLyQ tWHPPX\LPSRUWDQWHVLVHTXLHUHOOHJDUD ORVSURGXFWRUHVGH
ODLQIRUPDFLyQFRQHMHPSORVGHSDUDTXpVLUYHQ\
FyPRVHXVDVXFRODERUDFLyQFRQHOVLVWHPD\ D
la comunidad y al poder decisorio, brindando anOLVLVGHODFRQGLFLyQGHYLGD\VDOXGTXHVXVWHQWHQ
LQWHUYHQFLRQHV 
Asimismo, en relacin ahora con los datos del sistema, estos deben:
D HVWDUUHIHULGRVDODVSHUVRQDV
E EDVDGRVHQODSREODFLyQ
F RULHQWDGRVDORVSUREOHPDV LGHQWLFDGRV\FODVLFDGRV SDUDVXSUHYHQFLyQ\VROXFLyQ
G HVWDUUHIHULGRVDOSURYHHGRULGHQWLFDUGyQGH\SRUTXLpQ
VHSURSRUFLRQDHOVHUYLFLRHQHOHVSDFLR\HQHOWLHPSR
H GHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSURFHGLPLHQWRRDOSURFHVR(OVLVWHPDGHEHWHQHUODVIRUPDVGHLQWHUYHQFLyQ
utilizadas.
I ORVGDWRVGHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSHUtRGRGHWLHPSR
relacionando las personas y los lugares en las diferentes pocas.
J GHEHQVHUSUiFWLFRVUHGXFLHQGRDOPtQLPRODFDUJDGH
las personas encuestadas, el tiempo de procesamiento
\VLHVSRVLEOHGHEHQVHUYLUDQHVP~OWLSOHV\
K  VH GHEHQ VHOHFFLRQDU \ MXVWLFDU VRODPHQWH VL KD\
FHUWH]DGHTXHYDQDLQXLUHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
de magnitud sustancial.
3RU ODV GLFXOWDGHV HQ OD FUHDFLyQ RUJDQL]DFLyQ \
operacionalizacin de sistemas de informacin para el
anlisis epidemiolgico, nos referiremos en forma breYH\FRPSOHPHQWDULDDOFDVRSDUWLFXODUGHODHVWUDWHJLD
de SILOS y APS.

SILOS
(Q JHQHUDO VH WUDWD DFWXDOPHQWH GH PRGLFDU ORV WUDGLFLRQDOHV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ D WUDYpV GH OD RUJDQL]DFLyQGHRWURVPRGHORVGHLGHQWLFDFLyQGHSUREOHPDV ORFDOHV SRU HMHPSOR ORV VLWLRV FHQWLQHODV  \
ODXWLOL]DFLyQGHSURFHGLPLHQWRVQRFOiVLFRVHQODYDORUDFLyQ\HQODLGHQWLFDFLyQGHSUREOHPDV FRPRHO
HPSOHRGHPpWRGRVFXDOLWDWLYRVGHLQIRUPDQWHVFODYH
MXLFLRV JUXSDOHV SRQGHUDGRV \ RWUDV WpFQLFDV  8QD
SURSXHVWDGHLGHQWLFDFLyQGHWDOODGDGHORVSUREOHPDV

188

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

percibidos, por ejemplo, tanto por los actores del sisWHPDGHVHUYLFLRVFXDQWRSRUODVSURSLDVFRPXQLGDGHV


SRVLELOLWDXQDREMHWLYDFLyQPD\RUGHODVSULRULGDGHV\
una mejor adecuacin de la aplicacin de los recursos
disponibles.
Asimismo se busca una ptima pero sencilla estraWLFDFLyQVRFLDODSDUWLUGHODLGHQWLFDFLyQJHRJUiFD
GHWRGRVORVJUXSRVKXPDQRVFRQHOQGHDJUXSDUD
WRGDVDTXHOODVSHUVRQDVTXHSRVHHQFRQGLFLRQHVGHYLGD
semejantes que los inducen a tener de manera muy geQHUDOQHFHVLGDGHVUHTXHULPLHQWRV\H[SHFWDWLYDVWDPbin semejantes. En este caso, el sistema de informaFLyQGHEHDSRUWDUDODSODQLFDFLyQ\SURJUDPDFLyQODV
QHFHVLGDGHVGHORVJUXSRVTXHDFXVDQPD\RUHVQLYHOHV
de postergacin y asignarles las prioridades que les corresponden en un sistema de salud que quiere ser socialPHQWHHTXLWDWLYR
3DUD ORJUDU HVWH REMHWLYR HO VLVWHPD GH LQIRUPDcin y el anlisis epidemiolgico no tienen un modelo
nico, pero cuanto ms se disponga de criterios socioeconmico-culturales el proceso de segmentacin e
LGHQWLFDFLyQ GH ORV JUXSRV FRQVLVWHQWHV WHQGHUi D VHU
PiVDGHFXDGRDODUHDOLGDGTXHVHWUDWDGHFRQRFHU8QD
ayuda muy importante en este caso son las encuestas
nacionales de hogares, las de necesidades bsicas insatisfechas, etc., que tienden a reunir los conocimientos
EiVLFRV SDUD SHUPLWLU XQD HVWUDWLFDFLyQ DO PHQRV HQ
tres grupos de estratos:
 ORVHVWUDWRVSREUHVLQWHJUDGRVSRUDTXHOORVTXHUHVponden a las particularidades de la pobreza estructural y los empobrecidos que son los que no poseen
FRQGLFLRQHVEiVLFDVGHSREUH]DSHURFX\RVQLYHOHV
de ingreso se han deteriorado y no alcanzan, con el
LQJUHVR SHU FDSLWD IDPLOLDU D FXEULU ORV QLYHOHV GH
la canasta bsica alimentaria o de la canasta bsica
general.
 ORVHVWUDWRVDOWRVTXHSRVHHQVROYHQFLDSDUDUHVROYHUODPD\RUtDGHVXVSUREOHPDV\SDUDLQFUHPHQWDU
VXVQLYHOHVGHDFXPXODFLyQ
 ORVHVWUDWRVLQWHUPHGLRVXELFDGRVHQWUHORVDQWHULRUHV\TXHSXHGHQOOHJDUDGLYLGLUVHHQDOWRVPHGLRV
\EDMRVVHJ~QORVSDWURQHVGHFODVLFDFLyQTXHVH
consideren.
Casi todas las prioridades y programas de acciones
YDUtDQ HQ FDGD XQR GH ORV HVWDPHQWRV FLWDGRV OR TXH
WLHQHXQDLPSRUWDQFLDFDSLWDOFXDQGRVHGLVHxDQSODQHV
GHLQWHUYHQFLyQGHVHUYLFLRVRDFWLYLGDGHVGHOKRVSLWDO
de referencia, pieza crtica en todo el proceso de ordeQDPLHQWR\SURJUDPDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRV
de salud.

APS
La informacin que genera la APS en la actualidad se
caracteriza por la impermeabilidad y la estrechez de las
HVWDGtVWLFDV RFLDOHV \ SRU OD SURIXVLyQ GH LQLFLDWLYDV
espontneas al lado de una cierta confusin en el anlisis y en el uso que debe hacerse de esta informacin.
6HSUHVHQWDFRPRQHFHVDULDODHODERUDFLyQGHREMHWLYRV
asistenciales medibles, la protocolizacin de una buena
SDUWHGHOWUDEDMRFRWLGLDQRODH[LVWHQFLDGHHVWXGLRVGH
demanda y frecuentacin de tipo institucional, la creacin de una documentacin til para el acto asistencial y
la implantacin de mtodos informticos que colaboren
en estas tareas.
Adems de ser pobre e inadecuada, la circulacin
GHHVWDLQIRUPDFLyQTXHSRGUtDVHUYLUDOHSLGHPLyORJR
del hospital de referencia, de los centros de salud y los
6,/26 SDUD SODQLFDU \ HYDOXDU TXHGD DO PDUJHQ GH
los equipos interdisciplinarios. La optimizacin de la
LQIRUPDFLyQWLHQHSRUREMHWRXQDPHMRUDFXDOLWDWLYDHQ
la la- bor asistencial, ordenando al mismo tiempo, de
manera racional, los datos que cada profesional genera
HQ VX FRQWDFWR FRQ HO VLVWHPD VDQLWDULR H[LVWLHQGR XQ
JUDQLQWHUpVSRUFRQRFHUHOSHUOGHODGHPDQGDDVLVWLGD
FRQHOQGHPHMRUDUODJHVWLyQGHORVFHQWURV\ODSODQLFDFLyQGHO6,/26HQJHQHUDO
(VWH LQWHUpV KD OOHYDGR D PXFKDV H[SHULHQFLDV FDracterizadas por:
/DSURWRFROL]DFLyQSRUSDWRORJtDVSUHYDOHQWHV GLDEHWHV KLSHUWHQVLyQ DUWHULDO (32& HWF  OR TXH KD
RULJLQDGR XQD GRFXPHQWDFLyQ HVSHFtFD SDUD FDGD
protocolo o programa. Tiene el defecto de su espeFLFLGDGORTXHDPHQXGRODKDFHLQFRPSDWLEOHFRQ
XQDGRFXPHQWDFLyQJOREDOHLQWHJUDGDSHURODYLUWXGGHVHUYLUGHEDVHDXQDLQFLSLHQWHHYDOXDFLyQGH
los procesos asistenciales, generando el nacimiento
GHHYDOXDFLRQHVDSOLFDGDVDOD$36
 /DV GLFXOWDGHV HQ OD FRGLFDFLyQ GH PRWLYRV GH
FRQVXOWD HQ JHQHUDO EDVDGDV HQ OD &ODVLFDFLyQ
,QWHUQDFLRQDO GH (QIHUPHGDGHV 206  R HQ VLVWHPiWLFDV HVSHFLDOHV SDUD $36 FRPR OD ,&+33&
:21&$RHOVLVWHPDWULD[LDOSHURDSHVDUGHHOOR
H[LVWHQIDFWRUHVHSLGHPLROyJLFRVGHGLVWXUELRJHQHUDGRV SRU OD IDOWD GH FULWHULRV SDUD FRQYHQLU HO IHQyPHQRTXHKD\TXHFRGLFDUHOPRWLYRVRFLDOGH
FRQVXOWDODLQWHUSUHWDFLyQPpGLFDGHHVWHPRWLYRR
ELHQ HO SUREOHPD PiV UHOHYDQWH GHVGH HO SXQWR GH
YLVWDPpGLFRRSRUODVWpFQLFDVGHPXHVWUHRODPD\RUtDGHODVFXDOHVQRDVHJXUDODUHSUHVHQWDWLYLGDG
de la dinmica de las consultas. Buen ejemplo de
estos problemas es el estudio epidemiolgico de las
consultas de salud mental en el rea de APS, tradi-

6. Sistemas de informacin en APS

FLRQDOPHQWHOLJDGDVDJUDYHVGLVWXUELRVHQORVVLVWHmas de registro y anlisis.


 *UDQ SURIXVLyQ GH HVWXGLRV DLVODGRV \ UHSHWLWLYRV
UHDOL]DGRVSRUORVJUXSRVPiVDFWLYRVHLQQRYDGRUHV
GH$36RHQGDWRVGHIUHFXHQWDFLyQSURGXFWLYLGDG\
gastos por parte de la administracin.
En este sentido, el sistema de informacin debe proPRYHU OD HODERUDFLyQ GH HVWXGLRV FRODERUDWLYRV FRQ HO
objeto de que el epidemilogo logre obtener el marco geQHUDOGHODGHPDQGDVXVYDULDEOHV\VXVFRQGLFLRQDQWHV
/RVUHJLVWURVGHGHPDQGD\IUHFXHQWDFLyQGHGHULYDFLRQHVGHSDFLHQWHV UHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD \GHVHUYLFLRVSURPRYLGRVGHEHQVHUFRRUGLQDGRVUHVSRQGLHQGR
DSHTXHxRVPXHVWUHRVLQWHQVRV\GHJUDQDELOLGDGSDUD
REWHQHU XQD PRQLWRUL]DFLyQ GH OD DFWLYLGDG DVLVWHQFLDO
6HGHEHWHQHUFXLGDGRFRQODVLGHDVGHLQIRUPDFLyQH[KDXVWLYD\FRQWLQXDGDSXHVQRVLHPSUHHVQHFHVDULD\HV
mal acogida por los profesionales que hacen este tipo de
UHJLVWURVGDGRHOJUDQYROXPHQGHGDWRVTXHJHQHUDQ\
ODGLFXOWDGGHDVHJXUDUXQSURFHVR\XQDQiOLVLVVDWLVIDFtorio de la informacin. Los equipos debern plantearse
PXFKDV YHFHV ODV QHFHVLGDGHV LQIRUPDWLYDV DMXVWDGDV D
VXVSURSLRVREMHWRVGHLQWHUYHQFLyQDOSDUGHFRQWULEXLUD
los sistemas generales de informacin.

Informacin en efectores de salud:


mbito hospitalario y el primer
nivel de atencin
La informacin tambin es una herramienta de apoyo
a la calidad global de la funcin hospitalaria. El sistePD GH LQIRUPDFLyQ HVSHFLDOPHQWH FXDQGR HV HFLHQWH
\DEOHSHUPLWHDFFHGHUFRQUDSLGH]DWRGDVODVLQIRUmaciones tiles en el campo de la atencin mdica. De
este modo, la informacin permite establecer una coPXQLFDFLyQ UHDO HQWUH ORV GLYHUVRV DFWRUHV GHO PXQGR
hospitalario.
La informacin, aunque sea completamente adecuaGDVRORSXHGHUHHMDUORTXHDSDUWLUGHFODURVPRGHORV
de gestin y operacin de hospitales es posible reconoFHUGHVFULELUPHGLU\HYDOXDU$HVWHUHVSHFWRVHGHEHQ
considerar dos dimensiones: el sistema hospitalario que
GHPDQGDXQDQiOLVLVFRPSDUDWLYR\HOVLVWHPDGHVDOXG
JOREDOTXHQRVHSXHGHHYDOXDUDPHQRVTXHHOVLVWHPD
de informacin global est debidamente articulado.
El hospital y los sistemas de salud estn insertos en
XQPXQGRQXHYRFRPSHWLWLYR\JOREDOL]DGR\SRUDxDGLGXUDVHYDORUDQFDGDYH]PiVODVUHODFLRQHVGHFRVWR \ EHQHFLR VRFLDO GH ORV UHFXUVRV TXH VH LQYLHUWHQ
La informacin puede permitir mejorar el control y la
HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ DVt FRPR DFRPHWHU DFFLRQHV

189

FRQPiVHFLHQFLD\HIHFWLYLGDGSRUSDUWHGHOKRVSLWDO
/DVDOWHUQDWLYDVGHRUJDQL]DFLyQDFWXDOGHORVVLVWHPDV
GHVDOXGXFW~DQHQWUHEXURFUDFLDVMHUiUTXLFDVFRQGLVWLQWRVQLYHOHVGHGHFLVLyQ\DFFLyQ\VLVWHPDVEDVDGRV
en la interaccin del mercado, especialmente entre proYHHGRUHV \ FOLHQWHV$GHPiV H[LVWHQ VLWXDFLRQHV PL[tas, como la representada por el sistema contractual. El
LQWHUpV SRU FRQRFHU \ HYDOXDU FyPR VH FRPSRUWDQ ORV
VLVWHPDVJOREDOHVHQXQSDtVH[LJHWHQHUFODURHOPRGR
GHRUJDQL]DFLyQJOREDOFyPRHVODFRQJXUDFLyQGHOD
UHG DVLVWHQFLDO \ FXiO HV HO SDSHO TXH GHVHPSHxDQ ORV
hospitales en dicho sistema.
En su funcin moderna, tambin puede ocurrir que
hospitales tradicionalmente dirigidos al sector pblico
puedan funcionar como instituciones abiertas al mercado
FRPSHWLWLYR LQFOXVR FRQ VHUYLFLRV FRQWUDFWXDOHV \ HOOR
desemboca en que el sistema de informacin sea una red
que trascienda la organizacin hospitalaria formal. El
cambio procurado en la gestin hospitalaria y la necesidad de lograr la sostenibilidad econmica de los hospitaOHVH[SOLFDQTXHHQHOORVVHGpJUDQSULRULGDGDODHFLHQFLDPXFKDVYHFHVFHQWUDGDHQODFRQWHQFLyQGHFRVWRV\
HOPHMRUXVRGHOUHFXUVR/D206SURPXHYHXQPRGRGH
GHWHUPLQDU\HYDOXDUORVVLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVH
del rendimiento global, lo que tiene consecuencias para
los modelos de atencin y de informacin hospitalaria.
Tambin la OCDE participa en la promocin de modelos
de atencin en los que se subrayan ms los elementos
econmicos y los centros asistenciales. Por otro lado, la
informacin hospitalaria rutinaria contribuye a perfeccioQDUODYLVLyQGHPRGHORVGHDWHQFLyQ\UHQGLPLHQWRHQOD
medida en que aporta antecedentes empricos.
En el marco de la descentralizacin, el nfasis de
ODVGHFLVLRQHVUHFDHHQHOQLYHOORFDORGHOKRVSLWDOHQ
especial en aquellas de tipo operacional y administraWLYR OR TXH SRQH GH PDQLHVWR OD QHFHVLGDG GH IRUWDOHFHUODVJHVWLRQHVDXWyQRPDVTXHDVXYH]GHPDQGDQ
HODSR\RGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQDXWRVXFLHQWHVHQ
los quienes la producen son los que usan la informaFLyQ/DGHVFHQWUDOL]DFLyQH[LJHHQWUHRWUDVFRVDVTXH
ODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHJHVWLyQTXHDQWHVYDULDEDQHQ
GHSHQGHQFLDGHORVQLYHOHVGHDJUHJDFLyQJHRJUiFD\
DGPLQLVWUDWLYDDKRUDWHQJDQTXHVHUDVXPLGDVSRUWRGRV
ORVQLYHOHV FHQWUDOUHJLRQDO\ORFDO FRPRODSODQLFDcin estratgica, la gestin del personal, los contratos, la
PRQLWRUL]DFLyQ\HYDOXDFLyQ\ODSURJUDPDFLyQ\JHVtin del presupuesto.
6LQHPEDUJRHOFRQFHSWRGHQLYHOHVGHDWHQFLyQ
GHGLVWLQWDFRPSOHMLGDGVLJXHYLJHQWH\H[LJLHQGRXQ
sistema integral y articulado de informacin. Para los
GLVWLQWRVQLYHOHVWLHQHVXPDLPSRUWDQFLDHOLQWHUFDPbio de informacin dirigido a apoyar sus funciones
GHJHVWLyQ HQYtRGHSDFLHQWHVVLVWHPDVGHVXSHUYL-

190

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

sin y de apoyo, y los sistemas de monitorizacin y


YLJLODQFLD
Actualmente, el desarrollo de sistemas de informacin debe satisfacer la necesidad de responder a la ma\RU FRPSOHMLGDG TXH SDXODWLQDPHQWH YDQ DGTXLULHQGR
ORVKRVSLWDOHV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHVWDFiQGRVHORV
siguientes elementos:
,QWHQVDGLQiPLFDGHORVFDPELRVWHFQROyJLFRV TXH
LQFOX\HORVSURSLRVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
* Complejidad y cambios en la organizacin de los
VHUYLFLRVGHVDOXG\ODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDlud. La mayor complejidad tecnolgica de las redes
asistenciales se encuentra en los hospitales, sobre
todo en aquellos centros y unidades tcnicas de especialidad.
&RPSOHMLGDGGHOSURFHVRPLVPRGHSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGLQFOX\HQGRSURFHGLPLHQWRVFOtQLFRV
GHDSR\RGLDJQyVWLFR\WHUDSpXWLFRDGPLQLVWUDWLYRV
y de la propia informacin
&RPSOHMLGDGGHODLQIRUPDFLyQHQKRVSLWDOHV\VHUYLFLRVGHVDOXGLQFOX\HQGRODQRWLFDFLyQQDQFLHUD
GHODVSUHVWDFLRQHVLQGLYLGXDOHVDHQWLGDGHVGHVHJXros o pagadores o a las autoridades sanitarias
'LIHUHQWHVREMHWLYRVGHODVIXHQWHVRULHQWDGDVDSURYHHGRUHVRSURFHGLPLHQWRV
* Las necesidades de polticas y estrategias nacionaOHVWDQWRGHORVVHUYLFLRV\VLVWHPDVGHVDOXGFRPR
de los propios sistemas de informacin.
Adems de las demandas tradicionales de informaFLyQVXUJHQRUHFXSHUDQVXYLJHQFLDRWUDVSDUDDSR\DU
GLYHUVDViUHDVHQWUHODVFXDOHVFDEHPHQFLRQDUODVTXHVH
enumeran a continuacin:
$XWRQRPtD QDQFLHUD FRQGLFLRQHV UHTXHULGDV ORV
OtPLWHV\ODVYHQWDMDVGHXQDDXWRQRPtDQDQFLHUD
*HVWLyQQDQFLHUDGHODVLQYHUVLRQHV LQIUDHVWUXFWXUDV\HTXLSDPLHQWRV
* Mecanismos de recuperacin de los costos
* Seguimiento presupuestario y control de gestin
$QiOLVLVGHFRVWRV\GHODHFLHQFLDKRVSLWDODULD
* Contabilidad analtica
* Anlisis de los costos por grupos relacionados con el
GLDJQyVWLFR *5'
$QiOLVLVGHFRVWRV\PHGLGDGHODHFLHQFLD\ODSURGXFWLYLGDG
La gestin de recursos fsicos y del equipamiento
ha de responder a necesidades de mantenimiento y a la
LQFRUSRUDFLyQGHUHFXUVRVDYHFHVFRPSOHMRV\FRVWRVRV
TXHSUHFLVDQGHXQDSODQLFDFLyQEDVDGDHQFULWHULRVGH
FRVWREHQHFLR\HFLHQFLDHQODJHVWLyQ/DViUHDVUHOHYDQWHVGHJHVWLyQTXHLPSRQHODGLVSRQLELOLGDGGHVLV-

WHPDVGHLQIRUPDFLyQSDUWLFXODUHVVRQODSODQLFDFLyQ
del recurso fsico, la arquitectura y la ingeniera hospitalarias, el suministro de equipamientos, la gestin de los
equipos mdicos, la gestin tcnica y el mantenimiento
GHHTXLSRVODYXOQHUDELOLGDG\HOULHVJRHVWUXFWXUDO\QR
HVWUXFWXUDO/RVVHUYLFLRVGHDSR\RVLJXHQKDELWXDOPHQte un modo de gestin similar al del resto de recursos
fsicos, pero la necesidad de manejar suministros de uso
y recambio rpido obliga a realizar una gestin bastante
dinmica y compleja.
Los cambios de las relaciones entre centros como
ORVTXHLQGXFHQODGHVFHQWUDOL]DFLyQ\ODSULYDWL]DFLyQ
y los cambios de las relaciones de los sectores pblico
\SULYDGRDXPHQWDQHOULHVJRGHUHGXFLUODLQWHJUDFLyQ
y coherencia de la informacin, a menos que haya criterios comunes entre distintos centros, redes e instituciones sobre qu describir y medir, y que se empleen
criterios comunes basados en determinaciones operaFLRQDOHV SRUHMHPSORGHQLFLyQGHKRVSLWDOHVSRUFDWHJRUtDVSURFHGLPLHQWRVWLSRVGHHVSHFLDOLGDGHVHWF 
Al mismo tiempo, se han de aplicar criterios de informacin claros y homogneos sobre datos, indicadores y
estndares. El desarrollo de polticas, estrategias, planes
y programas nacionales de informacin contribuye en
gran medida a lograr la homogeneidad de los sistemas
de informacin, al tiempo que facilita la integracin de
LQIRUPDFLyQ HQWUH GLVWLQWRV FHQWURV QLYHOHV \ VHFWRUHV
relacionados con hospitales.
La Gua de Calidad para pases en desarrollo de
OD 206 4XDOLW\ *XLGH IRU 'HYHORSLQJ &RXQWULHV  GH
 GLFH TXH GDWRV VRQ OD UHSUHVHQWDFLyQ GH KHFKRV
conceptos o instrucciones de una manera formalizada,
adecuada para la comunicacin, interpretacin o procesamiento, en tanto que de informacin se trata, cuando
los datos son analizados e interpretados.
(QORVUHJLVWURVPpGLFRVVRQHVHQFLDOHVODH[DFWLWXG\
ODYDOLGH]SRUHMHPSORODLGHQWLFDFLyQDGHFXDGDTXLHUH
GHFLUTXHORVUHJLVWURVVHUHHUHQXQtYRFDPHQWHDXQSDFLHQWH\WRGRVORVKHFKRVUHOHYDQWHVGHOHSLVRGLRGHFXLGDGRVRQH[DFWDPHQWHUHJLVWUDGRVWRGDVODVSiJLQDVGH
la HC son del mismo paciente; la direccin del paciente
en los registros es la que el propio paciente dice que es.
/DH[DFWLWXG\YDOLGH]HQVLVWHPDVGLFHTXHFDGDSDFLHQWH
GHEHWHQHUXQQ~PHURLGHQWLFDGRU~QLFR OODYHGHLQGL]DFLyQ GHEHQH[LVWLUUHVWULFFLRQHVSDUDQRSRGHULQJUHVDUFXDOTXLHUGDWRtGHPSDUDUHJLVWURVGHLQWHUQDFLyQ S
HMIHFKDLQJUHVR DODGHHJUHVR tGHPSDUDYDORUHVGH
laboratorio, que deben caer dentro de cierto rango acepWDEOHtGHPSDUDFLHUWDVSUiFWLFDV SHMVH[RPDVFXOLQR
no puede aceptar un test de embarazo o una eco ginecolJLFD &RQDELOLGDGTXLHUHGHFLUTXHHO'[HQODKRMDGH
KRVSLWDOL]DFLyQHVFRQVLVWHQWHFRQHO'[GHODHYROXFLyQ
GHOD+&\RWUDVSDUWHVUHOHYDQWHVGHOD+&tGHPFRQORV

6. Sistemas de informacin en APS

procedimientos quirrgicos; el nombre correcto del paFLHQWHJXUDHQWRGRVORVIRUPXODULRVRSURWRFRORV&RPpletado por su parte quiere decir que la primera hoja de
OD+&FRQWLHQHWRGRVORVGDWRVLGHQWLFDWRULRVQHFHVDULRV
SDUDXQtYRFDPHQWHOLDUDXQSDFLHQWH
(Q\XQJUXSRDVHVRUH[SHUWR HQIHUPHUDVPpGLFRV\RWURVSURIHVLRQDOHV GHOD-&$+2SURSXVRORV2EMHWLYRVGH6HJXULGDG1DFLRQDOGH3DFLHQWHV
que constaban de 44 recomendaciones todas de alto impacto y bajo costo.
2EMHWLYRPHMRUDUODH[DFWLWXGGHODLGHQWLFDFLyQ
del paciente. Recomendaciones:
 8VDU FRPR PtQLPR GRV FULWHULRV GH LGHQWLFDFLyQ TXHQLQJXQRVHDHOQ~PHURGHKDELWDFLyQ
 $QWHV GH FXDOTXLHU SURFHGLPLHQWR LQYDVLYR R
TXLU~UJLFROOHYDUDFDERXQSURFHVRGHYHULFDcin para que sea el paciente, procedimiento y
VLWLRFRUUHFWRXVDQGRWpFQLFDVDFWLYDV
(YtWHQVHDEUHYLDWXUDVSHOLJURVDV\VtPERORVTXH
forman parte de la lista de no uso, por ejemplo,
u por unidad ya que se confunde con 4, 0, cc,
escriba preferentemente unidad; g por microgramo ya que se confunde fcilmente con mg
\GHULYDHQXQDGRVLVPLOYHFHVPD\RUHVFULED
preferentemente mcg; > o <, se confunde con 7
l, escriba mayor o menor.
2EMHWLYR  HOLPLQDU FLUXJtDV HQ VLWLR HTXLYRFDGR
SDFLHQWH HTXLYRFDGR \ SURFHGLPLHQWR HTXLYRFDGR
Recomendaciones:
3URFHVRGHYHULFDFLyQSUHRSHUDWRULR
0DUFDUHOVLWLRTXLU~UJLFRHLQYROXFUDUDOSDFLHQte en el proceso
2EMHWLYRPHMRUDUODHIHFWLYLGDGGHORVVLVWHPDVGH
alarma. Recomendaciones:
* Mantenimiento y testeo regular de sistemas de
alarma
$VHJXUDUTXHODVDODUPDVHVWpQDFWLYDGDV\ORVXFLHQWHPHQWHDXGLEOHVHQUHODFLyQDODVGLVWDQFLDV\DOQLYHODF~VWLFRGHODVXQLGDGHV
Segn el :KR([SHUW&RPLWHH, en un trabajo clsico de 1994, las cosas que estn mal en los sistemas de
informacin son:
,UUHOHYDQFLDGHODLQIRUPDFLyQUHFROHFWDGD
0XFKRVGHORVGDWRVTXHUHFRJHHOHTXLSRGHVDlud no son necesarios para las tareas del equipo
(VWiQRULHQWDGRVDORVGDWRVPiVTXHRULHQWDGRV
a la accin
3REUHFDOLGDGGHORVGDWRV
 ([LVWH HVFDVD PRWLYDFLyQ SRU SDUWH GH TXLHQHV
deben recolectar los datos
&DVLQXQFDWLHQHQXQfeed back adecuado

191

'XSOLFDFLyQ\JDVWRHQWUHVLVWHPDVSDUDOHORV
)DOWDGHUHSRUWHV\feed back oportuno
(VFDVRXVRGHODLQIRUPDFLyQ

Rol estratgico de la informacin


/D LQIRUPDFLyQ GHVHPSHxD XQ SDSHO HVWUDWpJLFR TXH
debe ser enfatizado. El enfoque estratgico considera
HQWUH RWURV OD SODQLFDFLyQ HO FRQWURO \ OD FRPXQLFDcin, en los que el sistema de informacin es consideraGRXQLQVXPR1RREVWDQWHWDPELpQH[LVWHXQDJHVWLyQ
de la informacin que acta como insumo, que permite
SODQLFDU\TXHDVXYH]KDGHVHUJHVWLRQDGD
/DLQIRUPDFLyQDWHVRUDXQLQGXGDEOHYDORUHVWUDWpJLco respecto de la gestin y la funcin del hospital, lo que
ODFRQYLHUWHHQXQLQVWUXPHQWRDOVHUYLFLRGHODHVWUDWHJLD \ GH OD WRPD GH GHFLVLRQHV (VWH YDORU HVWUDWpJLFR
DEDUFD ORV GLVWLQWRV WLSRV \ QLYHOHV GH JHVWLyQ \D VHD
del hospital o de su entorno. Las decisiones estratgiFDVUHODFLRQDGDVFRQODSODQLFDFLyQTXHVHVXSRQHD
largo plazo, pueden ser apoyadas por sistemas de informacin que permitan hacer predicciones basadas en
antecedentes histricos y tendencias actuales, lo que en
cierto modo se aplica a las decisiones tcticas relacionadas con la programacin, en general a mediano plazo.
La informacin y los sistemas de informacin se
consideran herramientas de apoyo intermedio a los resSRQVDEOHV GH ORV GLYHUVRV SURFHVRV GH JHVWLyQ GRQGH
es crucial la calidad, oportunidad y utilidad de la informacin.
/DLQFHUWLGXPEUH\ODVXEMHWLYLGDGTXHFRQIUHFXHQFLDDFRPSDxDQDODVGHFLVLRQHVKDELWXDOHVGHODJHVWLyQ
hospitalaria y que son consustanciales a ellas, pueden
controlarse si se dispone de sistemas de informacin
SHUWLQHQWHV\HIHFWLYRV6LQHPEDUJRFDEHUHFRUGDUTXH
ODUHYDORUL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHVXQD
FRQGLFLyQQHFHVDULDSHURQRVXFLHQWHSDUDUHYDORUL]DU
tambin la gestin hospitalaria. Las estrategias de inIRUPDFLyQSDUDHOFDPELRGHEHQLQFOXLUVHHQXQDYLVLyQ
integral del proceso de modernizacin de la gestin hospitalaria.
Por otro lado, la tendencia a la especializacin en la
IXQFLyQKRVSLWDODULDFUHDGHPDQGDVPiVVRVWLFDGDV\
dinmicas de informacin, que incluyen desde datos inGLYLGXDOHVGHWDOODGRVKDVWDFRQVROLGDGRVDJUHJDGRVTXH
LQWHJUDQ GLYHUVDV IXHQWHV \ VH PDQHMDQ HQ DOJXQD UHG
YLUWXDO$GHPiV SDUD TXH ORV FDPELRV HQ OD LQIRUPDFLyQVHDQFRQJUXHQWHVFRQODUHYDORUL]DFLyQKRVSLWDODULD
global, es preciso contar con una orientacin estratgica coherente, tanto en los mtodos y contenidos, como
HQORVUHFXUVRV\ODVWHFQRORJtDV/DQXHYDRULHQWDFLyQ
de los sistemas de informacin debe, por tanto, tener

192

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

capacidad de responder a las distintas demandas de las


QXHYDVPRGDOLGDGHVGHJHVWLyQKRVSLWDODULD
La informacin, para ser til en la decisin estratgica, debe concentrarse en las principales reas y en
los temas centrales de los procesos de cambio, como la
SODQLFDFLyQHVWUDWpJLFDODGHVFHQWUDOL]DFLyQHOFRQWURO
\ODUHVSRQVDELOLGDGRUHQGLFLyQGHFXHQWDV accountability  &RQ HVWH Q HV QHFHVDULR GHVDUUROODU SURFHVRV
RSHUDWLYRV SDUD JHQHUDU LQIRUPDFLyQ D FRUWR SOD]R \
JDUDQWL]DU VX DELOLGDG D PHGLDQR \ ODUJR SOD]R 6XV
caractersticas no slo deben estar supeditadas a las necesidades de la gestin hospitalaria, sino tambin a los
UHFXUVRVGLVSRQLEOHVFRPRHOFRQWH[WRGHLPSODQWDFLyQ
HQHVSHFLDOHQHODPELHQWHLQVWLWXFLRQDOGHORVGLYHUVRV
tipos de hospitales de Latinoamrica y el Caribe.
Dado que este es uno de los aspectos importantes
de la modernizacin hospitalaria, es necesario tener
VXFLHQWH FDSDFLGDG SDUD HYDOXDU VX LPSDFWR GHVGH OD
SHUVSHFWLYDDGPLQLVWUDWLYDHFRQyPLFDHSLGHPLROyJLFD
\VRFLDO6LQHPEDUJRVDOYRFLHUWRVFDVRVPX\SXQWXDles, el anlisis de impacto atribuible es difcil y limitado,
no por falta de herramientas metodolgicas, sino por las
LQQXPHUDEOHVYDULDEOHVTXHVLPXOWiQHDPHQWHHMHUFHQDOJ~QHIHFWRHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG
La informacin contribuye a fortalecer la toma de
GHFLVLRQHV UDFLRQDO \ IDYRUHFH OD LQWHJUDFLyQ LQIRUPDWLYDHQWRUQRDXQDFXOWXUDGHJHVWLyQLQIRUPDGD\UHVponsable. Es importante recordar que los sistemas de
LQIRUPDFLyQSRVHHQDGHPiVGHOYDORULQWUtQVHFRGHOD
IXQFLyQTXHUHDOL]DQODHQRUPHYHQWDMDGHDFWXDUFRPR
YtQFXORGHFRPXQLFDFLyQHVWUDWpJLFD
La informacin tambin aumenta la coherencia de la
organizacin, pues contribuye a aglutinar las funciones
GHORVGLYHUVRVSDUWLFLSDQWHVGHODIXQFLyQKRVSLWDODULD
El desafo a este respecto estriba en difundir la informacin de forma integrada y comunicar las decisiones a los
GLIHUHQWHVHVWUDWRVYHUWLFDOHVFRPRHOSUHVXSXHVWRORV
REMHWLYRV FXDQWLFDGRV FRPR DFWLYLGDGHV ORV FRVWRV
HWF3RUHMHPSORHQORTXHVHUHHUHDOLQJUHVRGHORV
SDFLHQWHVORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQPpGLFDGHEHQSRGHU
FRPXQLFDUHQVXPRPHQWRLQIRUPDFLyQDEOHVREUHODV
QHFHVLGDGHVGHURSDFRPLGDRPHGLFDPHQWRVDQGH
TXHORVVHUYLFLRVGHDSURYLVLRQDPLHQWRODYDQGHUtDFRcina o farmacia puedan responder oportunamente a las
mismas. Del mismo modo, en el rea de gestin admiQLVWUDWLYDHVSUHFLVRYDORUDUGHLQPHGLDWRODVYDULDFLRnes de disponibilidad de insumos o de las rdenes internas de encargos, con objeto de disponer del presupuesto
necesario en tiempo real.
Sin embargo, el sistema de informacin hospitalario afronta el desafo de integrar las informaciones de
WRGDVODVSURIHVLRQHV\DFWLYLGDGHVGHOKRVSLWDO\GHUHagruparlas para obtener un instrumento de conduccin

DOVHUYLFLRGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQGHOFRQWUROGH
los costos, del mejoramiento de la organizacin y de la
estrategia. Este desafo no es fcil de superar, ya que
HO PXQGR KRVSLWDODULR PDQWLHQH YLVLRQHV TXH SXHGHQ
incluso contraponerse, dadas por las diferentes necesiGDGHV LQIRUPDWLYDV GH ORV XVXDULRV UHVSRQVDEOHV GH OD
JHVWLyQHQVXVGLVWLQWRViPELWRVDGPLQLVWUDWLYRVFOtQLFRV\QDQFLHURV
En las tareas de programacin y gestin es de suma
LPSRUWDQFLDFXEULUODLQIRUPDFLyQGHODVGLYHUVDVIXQciones realizadas, incluidas las caractersticas de trabajo
TXHGHVFULEHQODIRUPD WDUHDVHYHQWRVUHVSRQVDELOLGDGHV \ SULRULGDGHV HO REMHWR PHWDV REMHWLYRV \ GHVWLQDWDULRV \ORVIDFLOLWDGRUHV FRQRFLPLHQWRWpFQLFRUHVSRQVDELOLGDGHVLQFHQWLYRV\SURSLHGDG /RLPSRUWDQWH
HVUHDOL]DUXQDQiOLVLVIXQFLRQDOGHFDGDQLYHOGHJHVWLyQ
GHORVVHUYLFLRVWDQWRGHODJHVWLyQFOtQLFD GHSDFLHQWHV FRPRGHODVXQLGDGHVORFDOHVRGHOVLVWHPDGHVDOXG
local. En el caso del hospital destacan funciones relatiYDVDODSURYLVLyQGHVHUYLFLRV VREUHWRGRFXUDWLYRV OD
gestin del recurso y la participacin de la comunidad.
En hospitales ms complejos, a las anteriores se suman
ODVIXQFLRQHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ/DGRFHQFLD
HV XQD GH ODV IXQFLRQHV R DFWLYLGDGHV PiV GLItFLOHV GH
medir e informar, por cuanto tiende a coincidir en gran
parte con la gestin y la operacin cotidiana de los hospitales y slo utiliza de modo parcial los recursos destinados a funciones de asistencia y gestin.
Algunos componentes de la informacin son imporWDQWHVSDUDWHQHUXQDYLVLyQLQWHJUDOGHOKRVSLWDO(QHO
iUHDGHUHFXUVRVGHVWDFDODLQIRUPDFLyQVREUHXQSXxDdo de elementos cruciales: fondos, recursos humanos,
planta fsica e instalaciones, equipamiento y tecnologa,
e insumos. En relacin a los procesos, la informacin se
UHHUHWDQWRDODSURGXFFLyQLQWHUQDLQWHUPHGLD VHUYLFLRV GH DSR\R GLDJQyVWLFR WHUDSpXWLFR DGPLQLVWUDWLYR
\QDQFLHUR FRPRDODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGRQGH
FREUDQ LPSRUWDQFLD OD LGHQWLFDFLyQ GH SDFLHQWHV ODV
DGPLVLRQHVORVHJUHVRVORVSURFHGLPLHQWRVORVVHUYLcios programados, y los grupos de procedimientos. La
informacin asistencial depende en gran medida de la
administracin de registros mdicos, incluida la documentacin de seguros y la auditora clnica.
Al automatizar sus registros de clientes, las instituciones de atencin de salud computarizan, primero, una
JUDQYDULHGDGGHWLSRVGHGDWRVDQLYHOLQGLYLGXDO\OXHJRFRQVWUX\HQEDVHVFROHFWLYDVGHGDWRV/RVWLSRVFDractersticos de datos para registros de salud de pacienWHV LQFOXLGRVORVFRPSRQHQWHVFOtQLFRVDGPLQLVWUDWLYRV
\QDQFLHURV FRPSUHQGHQGDWRVFRGLFDGRVGHGLYHUVR
modo. Debe tenerse en cuenta que los problemas de
YDULHGDG\HVSHFLFDFLyQGHUHTXLVLWRVHQFRQWUDGRVHQ
muchos tipos de datos caractersticos de la atencin de

6. Sistemas de informacin en APS

VDOXGVHDJUDYDQSRUODPDJQLWXG\ODFRPSOHMLGDGGHO
YRFDEXODULR PpGLFR OD FRGLFDFLyQ GH ORV UHVXOWDGRV
FOtQLFRV\ODFODVLFDFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV\GHODV
LQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV
Como el hospital es un sistema abierto, con responsabilidades y funciones sociales, es preciso contar con
informacin producida internamente junto con la que
SURYLHQHGHOHQWRUQRLQVWLWXFLRQDOGHOVLVWHPDGHVDOXG
Esta ltima incluye datos del mbito poltico y econmico e institucional relacionado con el sector salud. En
general destacan los siguientes tipos de informacin:
&DUDFWHUtVWLFDVEiVLFDVGHODVSREODFLRQHVREMHWLYR
DOPDUJHQGHTXHHVWDVVHGHQDQVHJ~QHOiUHDJHRJUiFD ODV FRQGLFLRQHV GH DVHJXUDPLHQWR R SUHYLsin o por la apertura de hospitales al mercado comSHWLWLYR
* La situacin de salud y los factores de riesgo de la
SREODFLyQ REMHWLYR D QLYHO WDQWR LQGLYLGXDO FRPR
FROHFWLYRFRPRDSUR[LPDFLyQDODQHFHVLGDG\DOD
demanda potencial de accin hospitalaria. En este
DFiSLWHVHLQFOX\HODYLJLODQFLDHQVDOXGS~EOLFD
* Las condiciones socioeconmicas de dicha poblaFLyQTXHLQFOX\HQGLYHUVRVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXG \ OD GHPDQGD HO DFFHVR \ HO XVR GH VHUYLFLRV
hospitalarios.
* Las caractersticas del aseguramiento, coberturas,
SODQHVGHEHQHFLRVGHODSREODFLyQ\HOQDQFLDmiento del sector salud en general y del hospital en
particular.
* La situacin de la organizacin estructural y funcional de los hospitales, como centros asistenciales
SURGXFWLYRV (VWD LQFOX\H ORV SURFHVRV LQWHUQRV GH
RUJDQL]DFLyQDGPLQLVWUDFLyQ\SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG\ODJHVWLyQGHORVUHFXUVRVQDQFLHURV
fsicos y del personal. Tambin incluye la informacin para la coordinacin y la complementariedad
entre las unidades estructurales clnicas.
* La informacin de los hospitales incluidos en una
UHGIXQFLRQDOGHVHUYLFLRVGHVDOXGTXHFRPSUHQGH
la informacin sobre el funcionamiento en red con
RWURVVHUYLFLRVGHVDOXGHQHVSHFLDODWUDYpVGHOVLVWHPDGHUHIHUHQFLD\ODUHGGHORVVHUYLFLRVFOtQLFRV
GHQWURGHODUHGGHVHUYLFLRVGHVDOXG
* El rendimiento y el resultado atribuibles a la accin
de los hospitales respecto de su poblacin objeWLYR TXH DEDUFD HO XVR GH VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
FRPRH[SUHVLyQGHDFFHVRHIHFWLYRDORVVHUYLFLRV
los tipos de problemas de salud que se atienden y
la respuesta dada, y el control, la monitorizacin
\ OD HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ \ GH OD SURGXFFLyQ
GHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVUHVSHFWRGHSREODFLRQHV
REMHWLYR

193

Entre los distintos factores que determinan las caUDFWHUtVWLFDV GH OD LQIRUPDFLyQ UHTXHULGD SODQLFDGD
recopilada o producida, destacan los siguientes:
* Determinacin de los contenidos concretos que se
deben abarcar, estn o no relacionados con la organizacin de la atencin de salud, los aspectos institucionales, el proceso de educacin y atencin sanitaria, la poblacin o el entorno.
 8WLOL]DFLyQ RSHUDWLYD TXH VH GDUi D OD LQIRUPDFLyQ
Los usuarios, principalmente los encargados de toPDUODVGHFLVLRQHVFOtQLFDVHGXFDWLYDV\GHJHVWLyQ
GHEHQGHQLUFDGDDSOLFDFLyQHVSHFtFD\ODXWLOLGDG
de la informacin.
/DVRSFLRQHVHQFXDQWRDOXVRGHQXHYRVGDWRVORV
TXHGHEDQJHQHUDUVHRORV\DH[LVWHQWHVTXHVHREWHQJDQGHIXHQWHVLQWHUQDVRH[WHUQDV
1LYHOGHDJUHJDFLyQ LQGLYLGXDOGHOHVWDEOHFLPLHQWRGHODUHGGHDWHQFLyQGHVDOXGQLYHOQDFLRQDO 
que permite hacer ms o me- nos hincapi en lo opeUDWLYR\ODVGHFLVLRQHVORFDOHVRHQORQRUPDWLYR\
las decisiones nacionales.
/DVH[SHFWDWLYDVGHFDOLGDG\RSRUWXQLGDGGHODLQIRUPDFLyQUHVXOWDQWH/DVH[SHFWDWLYDVHVWiQYLQFXODGDV
con lo factible que sea recopilar y producir informacin adecuada.
A pesar de que no se tengan dudas de lo que constitu\HXQLQGLFDGRUDSURSLDGRHQODSUiFWLFDH[LVWHQSUREOHmas en su recoleccin, disponibilidad o construccin,
DVt FRPR GLFXOWDGHV SDUD DGRSWDU ORV PiV SUHFLVRV \
H[DFWRV (OOR H[SOLFD TXH D PHQXGR VH GHEDQ DGRSWDU
LQGLFDGRUHVSRFRYiOLGRVLPSUHFLVRVRGHEDMDFDOLGDG
$OSDVDUUHYLVWDDODHYROXFLyQ\GLIXVLyQGHORVVLVtemas y la tecnologa de informacin en la atencin de
salud, sobresalen los siguientes elementos: el carcter
estratgico de la informacin y de los procesos de camELRHOXVRGHWHFQRORJtDV\PpWRGRVFRQYHQFLRQDOHV\
QRFRQYHQFLRQDOHVSDUDHOGHVDUUROOR\ODVRVWHQLELOLGDG
GHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\ODVQXHYDVWHFQRORJtDV
TXHSHUPLWHQYLDELOL]DU\SRWHQFLDUODFRPXQLFDFLyQLQWHUQD\H[WHUQDGHORVKRVSLWDOHV \VLVWHPDVGHVDOXG 
([LVWHQ GLYHUVDV DSUR[LPDFLRQHV D OR TXH VH HQWLHQGH
RSHUDWLYDPHQWHSRUVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQGHVGHODVTXH
los consideran slo como un conjunto ordenado de datos,
KDVWDODVTXHVHFHQWUDQGHPRGRH[FOXVLYRHQORVDVSHFWRV
de computacin y tecnologa, las que los confunden con un
VRIWZDUHHVSHFtFR FRPRORVVLVWHPDVHMHFXWLYRVGHJHVWLyQ RODVTXHORVFRQVLGHUDQFRPRXQDHVWUXFWXUDJOREDO
TXHSURGXFHLQIRUPDFLyQ6DXHUERUQ\/LSSHYHOGDGRSWDQOD
GHQLFLyQRSHUDWLYDTXHSURSXJQDTXHXQVLVWHPDGHLQIRUmacin es un conjunto de elementos que interactan para loJUDUXQREMHWLYRFRP~Q\TXHSURYHHQLQIRUPDFLyQHVSHFtFDSDUDWRPDUGHFLVLRQHVHQFDGDQLYHOGHXQDRUJDQL]DFLyQ

194

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

/RVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQKDQHYROXFLRQDGRVHgn las demandas cambiantes de la atencin de salud y la


informacin para atencin de salud. Este progreso se ha
YLVWRIDYRUHFLGRDGHPiVSRUODSRVLELOLGDGGHDSOLFDU
QXHYRV DYDQFHV WHFQROyJLFRV HQ ODV RUJDQL]DFLRQHV GH
atencin de salud. Buena parte de los temas abordados
KDVWDSULQFLSLRVGHORVHVWXYLHURQUHODFLRQDGRVFRQOD
manera de aportar informacin a las operaciones admiQLVWUDWLYDV (O DYDQFH HQ DGPLQLVWUDFLyQ H LQIRUPiWLFD
WDPELpQ KD IDYRUHFLGR GLFKD HYROXFLyQ /RV VLVWHPDV
de informacin se han ido utilizando paulatinamente en
DSOLFDFLRQHVFDGDYH]PiVDPSOLDVHQODViUHDVFOtQLFD
DGPLQLVWUDWLYDQDQFLHUD\GHLQWHUDFFLyQKRVSLWDODULD
con las redes y el entorno social. Por otra parte, los sistemas de informacin para la atencin de salud corrieron
SDUDOHORVDODVWHQGHQFLDVHYROXWLYDVJHQHUDOHVGHWRGRV
ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ \ UHFLELHURQ OD LQXHQFLD
del desarrollo tecnolgico: estaciones con computadoUDVFHQWUDOHVH[WHQVDVDSDULFLyQGHPLFURFRPSXWDGRUDV
TXHSHUPLWLHURQHOUHHPSOD]RGHWHUPLQDOHVSDVLYDVOD
FRQH[LyQGHHVWRVFRPSRQHQWHVDXQDUHG\HOGHVDUUROOR
de multimedia y estaciones de trabajo.
3DUD GLVHxDU GHVDUUROODU R DGHFXDU VLVWHPDV GH LQformacin deben tenerse en cuenta los siguientes elementos:

QDQFLHUDRGHLQWHJUDFLyQDIHFWDUDOSHUVRQDO\VXUgir al analizar o usar la informacin. En este sentido,


ODVFULVLVTXHDPHQXGRDWUDYLHVDQORVKRVSLWDOHVSXHGHQ DJUDYDUVH R WHQGHU D VROXFLRQDUVH GHSHQGLHQGR
de la disponibilidad o de la carencia de sistemas de
LQIRUPDFLyQ \ JHVWLyQ $ YHFHV ODV GHFLHQFLDV GH
los sistemas de informacin son los desencadenantes
RDJUDYDQWHVGHGLFKDVFULVLV3RUHOORHVLPSRUWDQWH
UHYLVDUORVSUREOHPDVGHODLQIRUPDFLyQKRVSLWDODULD
actual, que habrn de solucionarse en el futuro, como
la dispersin o la falta de integracin de la informaFLyQ ORV FRQWHQLGRV PDVLYRV QR HVWUDWpJLFRV ODV OLmitaciones del uso por los gerentes o la necesidad de
adaptar los sistemas de informacin a los cambios y
de asegurar su sostenibilidad. Al estudiar las limitaciones de los sistemas de informacin cabe subrayar
que:

* El entorno institucional de los sistemas de informacin; estos sistemas han de adaptarse a muchos tipos
GHRUJDQL]DFLRQHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRVGHVDOXG
* Los cambios dinmicos que se producen en la funFLyQGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQORVGLYHUVRV
QLYHOHVGHDFFLyQ\GHFLVLyQKRVSLWDODULRV\HQORV
VHUYLFLRV\VLVWHPDVGHVDOXG
* La necesidad de integrar informacin y sistemas de
LQIRUPDFLyQ HQ ODV UHGHV DGPLQLVWUDWLYDV DVLVWHQFLDOHV\FRQWUDFWXDOHVGHORVVHUYLFLRV\VLVWHPDVGH
salud
/RVDYDQFHVWHFQROyJLFRVHQODHVWUXFWXUDGHVLVWHmas y las telecomunicaciones, que facilitan el desarrollo de redes coordinadas