Grado en Fisioterapia

Fisioterapia Comunitaria, Salud Pública y Gestión en Fisioterapia. Curso académico 2022-23

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA
Universidad de Granada

TEMA 1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES SOBRE SALUD Y SALUD PÚBLICA.

DETERMINANTES DE SALUD

1. CONCEPTO DE SALUD

Hasta bien avanzado el siglo XX, el concepto de salud que se tenía, y aún hoy conserva gran parte
de la comunidad, era negativo: se poseía salud cuando no se estaba enfermo. La falta de
enfermedad, la salud, venía definida por la no percepción de enfermedad por el profesional
sanitario, la sensación de salud del ciudadano, las causas, circunstancias o condiciones por las
que aquella se produce (determinantes de salud), los criterios políticos, sociales y económicos
dominantes y los conocimientos científicos.

Stampar, en 1945, emite la hoy universalmente admitida definición, aceptada en 1946 por la
O.M.S. como punto uno de su carta fundacional, que dice: “la salud es el completo bienestar
físico, psíquico y social y no sólo la ausencia de enfermedad o achaque”. Esta definición tiene la
gran ventaja de considerar la salud con un sentido holístico y positivo, comprende todos los
aspectos del ser humano de forma individual y colectiva. No obstante, desde los años cincuenta,
se le empieza a criticar que equipara bienestar a salud (lo que no es del todo exacto), es una
utopía, pues rara vez o nunca se alcanzará el “completo” bienestar físico, mental y social, es
estática, y además es subjetiva, no se puede medir de una forma objetiva.

En la década de los cincuenta Sigerist valora la salud como un ritmo, cuando dice “vivimos un
ritmo específico, determinado por la naturaleza, la cultura y los hábitos. Un ritmo inalterado es
la salud, la enfermedad es la interrupción de este”. En un sentido parecido Laín Entralgo en
1973, dice que la salud será “la capacidad del organismo de resistir sin reacción morbosa, un
estado habitual en el que se aúnen la normalidad y la posibilidad de un rendimiento óptimo”.

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La importancia que tienen sobre la salud los determinantes relacionados directa o

indirectamente con los factores ambientales, las estrategias de salud y de control de medio
ambiente que se influyen recíprocamente y las asociaciones causales entre factores
socioambientales y los efectos sobre la salud, han sido la causa de que algunos autores den
definiciones de salud relacionadas con el equilibrio medioambiental. Entre ellos destaca la dada
por Wyllie en 1970 que adapta y resume sus propias ideas con las de otros autores diciendo que
la salud es “el continuo y perfecto ajuste del hombre a su medio ambiente, y la enfermedad el
continuo y perfecto desajuste del hombre a su medio ambiente”.

Milton Terris por su parte, afirma que la salud tendrá dos polos, uno subjetivo, la sensación de
bienestar; y el otro objetivo y medible, la capacidad de funcionamiento, detectable en distintos
grados. De acuerdo con estas ideas, Terris modifica la definición de la O.M.S. y define la salud
como “un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no sólo
la ausencia de enfermedad o achaque”. Este concepto es más operativo, pues al quitar el
término “completo” elimina la utopía, mantiene el bienestar y añade la capacidad de
funcionamiento (trabajo, estudio, gozar de la vida, etc.) y con ello la posibilidad de medir el
grado de salud. Terris en la definición de su trabajo “Epidemiología de la Salud” utiliza distintos
criterios de medición: cuantificación del rendimiento, estudio de la capacidad de
funcionamiento, medición de la falta de rendimiento, causas y motivos que dan lugar al buen o
mal funcionamiento del individuo y de la comunidad. Este autor establece las bases para pasar
de un concepto estático de salud a uno dinámico. Así, en su trabajo “Aproximaciones a la
Epidemiología de la Salud” establece el concepto de continuo salud-enfermedad. La salud y
enfermedad formarían un continuo que en su polo negativo tendría la enfermedad, en cuyo
extremo se situaría la muerte y en su polo positivo la salud, en el extremo de este se situaría el
óptimo de salud (definición de la OMS). En el centro del continuo habría una zona neutra en la
que sería imposible separar lo normal de lo patológico, pues ambas situaciones coexistirían.
Tanto en el polo positivo (salud) como en el negativo (enfermedad) existen distintas gradaciones
de salud o enfermedad respectivamente.

Cuando se aplica a la comunidad el esquema del continuo salud-enfermedad, como el óptimo

de salud es difícilmente alcanzable y la muerte es inevitable, se sustituyen estos términos por el
de “elevado nivel de bienestar y funcionamiento” y el de “muerte prematura”.
Tanto la salud como la enfermedad son altamente influenciables por factores sociales,
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culturales, económicos y ambientales: todos estos factores actúan sobre la zona neutra del
continuo, provocando la evolución hacia la salud o enfermedad, negativa o positivamente, de
acuerdo con su mala o buena calidad.

2. DETERMINANTES DE SALUD

Johan Peter Frank, a finales del siglo XVIII en su obra “Política sanitaria” describe toda una serie
de determinantes que producirían la conservación de la salud o la pérdida de ella,
posteriormente destaca la causa principal de enfermar cuando dice “la miseria del pueblo es la
causa de la enfermedad”.

Esta afirmación era sostenida por Horwitz en la descripción del círculo de pobreza-enfermedad
y por la Asamblea de la OMS de 1969 cuando concluye que “las principales causas de la
enfermedad son la incultura y la pobreza”.

Durante los años setenta aparecen varios modelos que intentan explicar la producción o pérdida
de salud y sus determinantes, entre otros: el modelo holístico de Laframboise (1973), el
ecológico de Austin y Werner (1973) y el de bienestar que elabora Travis (1977). El esquema de
Laframboise fue desarrollado por Marc Lalonde; ministro canadiense de sanidad, en el
documento “Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses”. Según Lalonde el nivel de
salud de una comunidad estaría influenciado por cuatro grandes grupos de Determinantes:
1) La biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento).
2) El medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural).
3) Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, violencia,
conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sociosanitarios, etc.).
4) El sistema de asistencia sanitaria (mala utilización de recursos, sucesos adversos producidos
por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia, etc.)

En el momento actual sabemos que todos los factores que integran los determinantes de salud
son modificables. Algunos como la biología humana que en 1974 se consideraban poco
influenciables, hoy con los nuevos descubrimientos genéticos y los nuevos métodos diagnósticos
y terapéuticos basados en la biotecnología sabemos que este determinante es modificable, que
su participación en muchos procesos (cáncer, diabetes, Alzheimer, artritis, enfermedades
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cardiovasculares, malformaciones congénitas, etc.) es importante y, por tanto, su

responsabilidad como causa de salud y enfermedad está incrementándose.

Los factores que constituyen el grupo 2 (medio ambiente) y el 3 (hábitos de vida y conductas de
salud) en ocasiones son difícilmente separables, en ocasiones se confunde la pertenencia a uno
u otro, por ejemplo, la drogadicción es un hábito de conducta negativo de salud, pero a la vez
es una contaminación sociocultural del ambiente. Las diferencias entre las distintas clases
sociales influyen de forma manifiesta en la presentación de las distintas enfermedades, hábitos
y factores de riesgo.

El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constituyen los hábitos de salud o estilos de vida.
Se trata de comportamientos que actúan negativamente sobre la salud, a los que el hombre se
expone voluntariamente y sobre los que podría ejercer un mecanismo de control. Es el grupo
que más influencia tiene sobre la salud. Entre los más importantes destacan:
- Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol) prohibidas (cocaína, marihuana,
heroína), fármacos psicoactivos.
- Sedentarismo y falta de ejercicio.
- Mala alimentación con consumo excesivo de azúcares y grasas de origen animal.
- Situaciones psíquicas morbígenas; situación de estrés, violencia, conducta sexual insana,
conducción peligrosa.
- Mala utilización de los cuidados médicos.

El cuarto y último determinante del esquema de salud de Lalonde es la organización de los

cuidados de salud. Cita como posibles efectos negativos sobre la salud la mala organización de
los cuidados de enfermería, la inadecuada praxis médica, el mal uso y abuso de los
medicamentos o la producción de sucesos o eventos adversos (EA). En ellos incluye como
productores de salud o enfermedad, además de los referidos, los cuidados odontológicos, la
optometría, la quiropráctica (fisioterapia) y la podología.

Lalonde valora la adecuación entre el gasto sanitario y los distintos determinantes de salud,
pocos años después, Dever valora para los Estados Unidos la distribución de la mortalidad y la
distribución del gasto sanitario entre los distintos determinantes. El sistema sanitario es
responsable del 11% de la mortalidad y gasta el 90,6% del presupuesto sanitario. Los estilos de
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vida causan un 43% de mortalidad y el gasto sanitario es del 1,2%. El medio ambiente produce
el 19% de la mortalidad y un gasto sanitario del 1,5%. Por último, la biología humana es origen
del 27% de la mortalidad y del 6,9% del gasto sanitario.

Otro modelo de determinantes fue el propuesto por Tarlov en 1989 y 1999, quien clasifica los
determinantes de salud en cinco niveles, desde el más individual hasta el más generalizado e
intersectorial en el que casi nada tiene que ver las actuaciones en el campo de la salud. La
atención sanitaria se excluye como determinante de salud, considerándola como estrategia
reparadora. La relación de niveles propuestos en este modelo es:
- Nivel 1. Determinantes biológicos, físicos y psíquicos.
- Nivel 2. Determinantes de estilo de vida.
- Nivel 3. Determinantes ambientales y comunitarios.
- Nivel 4. Del ambiente físico, climático y contaminación ambiental.
- Nivel 5. Determinantes de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales.

3. SALUD PÚBLICA

Se define como el esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y

promocionar el bienestar de la población cuando está sana, y a restaurar y restablecer la salud
cuando ésta se pierde y en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrándolo
de nuevo en su medio social, laboral y cultural.

4. SALUD COMUNITARIA

Es igual que la salud pública con la diferencia que introduce la participación de la comunidad en
la planificación, administración, gestión y control de las acciones que conducen al óptimo estado
de salud. En ella se pueden diferenciar un polo tecnocrático que es la propia salud pública y un
polo participativo de la comunidad.
5. PROTECCIÓN DE LA SALUD

Comprende las acciones dirigidas a la protección del medio ambiente en los supuestos de
saneamiento ambiental e higiene de los alimentos.