“Psicologia y políticas publicas de salud (cap. 3)” (De Lellis).

Tras la concepción del ser humano como una máquina que propuso la concepción
cartesiana, aparecen como críticas a ésta otras corrientes naturalistas que buscaba entender al ser
humano como un sistema que interactúa con el ambiente: ya no se puede considerar al hombre
como aislado; el humano está relacionado, como sujeto biológico, con el sustrato ambiental, el
conductual y el mental.

Se tiende a considerar a la salud desde su negativo: salud es ausencia de enfermedad. Pero

la verdad es que es un concepto ambiguo y relativo, y así lo expone la definición de la cátedra:
“salud es la situación de relativo bienestar físico, psíquico, social y ambiental, considerando que
dicha situación es producto de la interaccion permanente y reciproca entre las personas y el
ambiente.” De esta definición surgen algunas cosas a tener en cuenta.

En Primer lugar, considerar a la salud multidimensionalmente (psíquicamente, físicamente,

etc.), lleva a estudiarla como un fenómeno complejo y, como tal, debe ser abordado desde el
paradigma de la complejidad. En segundo lugar, implica una situación de equilibrio inestable, que
va tendiendo de la salud a la enfermedad constantemente.

Hasta acá, hablando de salud en general. Pasando al tema de salud mental en particular,
tiende a pensarse en la salud mental relacionada a las psicosis o enfermedades mentales. La
realidad es que toda enfermedad tiene que si o si algo de mental (ya sea por su génesis, su
evolución o su desenlace). Mencionada la importancia de la salud mental, la idea es considerar la
integración de “lo mental” en las acciones generales de salud, con sentido protectivo,
promocional, y preventivo primario. A partir de acá, se apunta a trabajar en la prevención más que
en la curación (se busca volcarse a la salud y no a la enfermedad).

Con lo visto hasta acá se ve que la idea es dejar de considerar a la salud mental en relación
a la enfermedad y por lo tanto a la curación, para pasar a pensar en la salud y por lo tanto en la
prevención y promoción de la salud. ¿Cuál sería el beneficio? Es más económico trabajar en el
nivel primario de la salud que en el secundario o terciario.

“Perspectivas en salud publica y salud mental” (De Lellis).

CAPITULO 1

Comienza definiendo al concepto de salud a lo largo de la historia. En la Edad Antigua hay

una concepción que considera a la salud mágico-religiosamente, la salud es una bendición de los
dioses.

En la Edad Media, en el mundo occidental, la salud era proveniente de Dios y la

enfermedad sinónimo de estar poseído. Los árabes relacionaban la salud con el equilibrio de
principios básicos.
 En la Modernidad la salud fue concebida como ausencia de enfermedad.

En la actualidad, la salud pasa a considerarse en términos positivos, y teniendo en cuenta

que la salud depende del contexto, por lo que una sociedad puede tener una idea de salud distinta
a otra.

La cátedra propone la siguiente definición de salud: situación de relativo bienestar físico,

psíquico, social y ambiental, considerando que esa situación es producto de la interacción
sujeto-medio ambiente.

Si bien con la Revolucion Industrial se da algún avance en cuanto a la idea de salud como
cuestión del Estado, La salud publica comienza a tener valor a partir de los ideales de libertad e
igualdad de la Revolucion Francesa. Tras las dos Guerras, se crean la ONU y la OMS, llegando a
afianzarse la idea del estado como garante de la salud alrededor de las décadas del 60 y 70.

En este contexto, en Canadá, Lalonde (ministro de salud) reconoce que la salud estaba
determinada por el estilo de vida de las personas, y que los estilos de vida tienen que ver con la
interacción sujeto-ambiente. En relación a esto se publica el modelo de campo de salud, que tiene
cuatro componentes:

Biología humana: todos los componentes de la salud que se manifiestan en el cuerpo humano.

Medio ambiente: factores externos a la persona sobre los cuales tiene poco o ningún control.

Estilo de vida: decisiones que toma el sujeto respecto de su salud y sobre las cuales si decide.

Organización de la atención de salud: cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las
personas y los recursos destinados a la prestación de salud.

Al plantearlo así y estudiarlo de la misma forma, uno reconoce que las principales causas
de enfermedad se relacionan mas con la biología humana, el medio ambiente y los estilos de vida,
que con la organización de la atención de salud.

La salud publica busca garantizar el derecho a la salud considerándola una necesidad

básica. Es un concepto que incluye saberes de distintos orígenes, por lo que la salud publica
incluye un campo amplio de técnicas y teorías que buscan mejorar la salud, el bienestar, y la
calidad de vida de las personas.

Hay dos conceptos a tener en cuenta dentro de la salud publica: promoción y prevención.

Promocion: La promoción de la salud se dirige a modificar los determinantes de salud. La

promoción de la salud se apoya en la satisfacción de las necesidades básicas y el derecho a otras
aspiraciones. En función de estos dos se han propuesto cinco ejes estratégicos de la promoción de
la salud: construir políticas publicas saludables; crear entornos favorables; fortalecer la acción
comunitaria; desarrollar estilos de vida saludables; y reorientar servicios de salud.
 La promoción de la salud debe ser interdisciplinaria y desarrollarse en los niveles
estructural y de los estilos de vida.

Prevencion: Abarca las medidas destinadas a evitar la aparición de enfermedades, asi com a
proteger a los grupos más susceptibles y mitigar las consecuencias de las enfermedades una vez
que aparecieron. La prevención se divide en primaria, secundaria y terciaria.

La primaria alude a acciones adoptadas sobre ciertas poblaciones en riesgo para suprimir
factores de riesgo (por ejemplo actividades destinadas a prevenir el VIH en población escolar).

La secundaria son aquellas acciones destinadas a lograr el diagnostico temprano, busca

detectar (por ejemplo detectar la hipertensión arterial en su estado inicial realizando controles
periódicos).

La terciaria tiene como fin disminuir las secuelas una vez que se produjo la enfermedad
(por ejemplo el kinesiólogo).

En la historia de la salud pública hay una serie de modelos de determinación de la salud

que han predominado según la época.

1) Modelo de causa simple efecto simple: predominante en los siglos 19 y 20 consideraba

la idea de que un agente era el causante de la enfermedad (un virus causa tuberculosis
o cólera).
2) Modelo de cause multiple efecto simple: mas de una causa opera para que se
produzca la enfermedad.
3) Modelo de causa multiple efecto multiple: alrededor de 1980, se relaciona con el
concepto de campo de salud de Lalonde. La enfermedad es concebida como un evento
que tiene lugar en multiples niveles sistémicos, donde un subsistema es influido por su
superior e influye a los inferiores.

Durante la década del 90 cobra valor la idea de determinantes sociales de la salud. Los
DDS son las condiciones en las que las personas viven, trabajan y mueren, estando estas
condiciones determinadas por el contexto social, económico y político. Se busca, con los DDS
explicar que las diferencias en la distribución de los ingresos, de la riqueza, del empleo, entre
otros, genera diferencias entre los grupos.

Dentro de los DDS hay dos modelos que explican la relación entre la constitución de la
sociedad y cómo ésta constitución determina la situación de salud de la población.

El primer modelo es el de Dahlgren y Whitehead. Este modelo está representado por

anillos donde las personas se sitúan en el centro representando las condiciones relacionadas con
la edad, el sexo y el género, que también influyen en la salud. El siguiente nivel es el de los estilos
de vida y las conductas personales. Le sigue el nivel de las redes sociales y comunitarias (la familia,
el grupo de pares, etc.). Le sigue la educación, el desempleo, el agua e higiene, etc. Y finalmente
esta el nivel de las condiciones políticas, socioculturales y medioambientales.
 El otro modelo es el de Castellanos. Para este autor la situación de salude de la población
se relaciona con las condiciones de vida. Cada familia o individuo, a su vez, tiene su propio estilo
de vida, relacionado con sus características biológicas, laborales, y habitos.

La relacion es entendida como un sistema jerarquico y abierto, donde cada nivel superior
incluye a todos los que están por debajo, pero a la vez cada uno es un nivel con organización
propia.

En los niveles generales (mas superiores) las relaciones de determinación se expresan en

periodos prolongados en el tiempo. En los niveles particulares (condiciones de vida), las relaciones
se expresan en mediano plazo, mientras que en el nivel singular, la determinación se muestra a
corto plazo (es muy rápido notar un cambio en el habito de una persona, por ejemplo). Ocurre que
si bien los cambios en los niveles generales son mas lentos, éstos perduran más en el tiempo una
vez que ocurren.

Las intervenciones en salud publica se dan en los diferentes niveles antes descriptos.

“Introduccion a la psicología de la salud” (Morales Calatayud).

Comienza otra vez hablando de la definición de salud, comentando que primero se la

determinaba como ausencia de enfermedad. Luego se la considero como positiva, teniendo en
cuenta que tanto la salud como la enfermedad están condicionadas por situaciones que están más
alla del cuerpo y que pertenecen al ambiente o a las condiciones de vida.

Habiendo introducido aquello que va más alla del hombre, considerar a un individuo sano
es considerarlo en equilibrio entre su cuerpo y mente, y bien ajustado al entorno social y físico.

Esto de considerar al hombre en relación con el ambiente es una postura de la psicología

ecológica, y desde acá se explica a la salud multideterminadamente. Vista de manera
multideterminada, se hace necesario tener en cuenta los aportes de otras ciencias (sociología,
psicología, etc.), para poder hacer un estudio del concepto de salud y sus determinantes.

Una de estas ciencias que viene a apoyar la nueva idea de salud ecológica
multideterminada es la epidemiologia, ciencia que se ocupa del estudio de la causalidad de las
enfermedades y su distribución en la población. En sus comienzos, esta disciplina buscaba estudiar
el modo y distribución de las enfermedades contagiosas; mas tarde se convirtió en una ciencia que
se ocupa del estudio descriptivo y analítico de la salud y la enfermedad como fenómenos
biológicos y sociales.

Ademas de la epidemiologia, otras disciplinas como la medicina, la biología, la psicología y

la sociología, participan en el estudio de los problemas de salud. Pero este punto de vista
expansivo proviene de un largo recorrido que conllevo cambios metodológicos y paradigmáticos.
 En el Renacimiento fue que se comenzó a incorporar el método científico, y a partir de ahí
se pueden diferenciar dos cuerpos teoricos: medicina clínica y medicina social, donde la medicina
clínica representa el paradigma individual-reduccionista y la medicina social el social-expansivo.

El paradigma individual-reduccionista considera al hombre solamente como el reservorio

de la enfermedad, aislado del contexto. El paradigma social-expansivo, en cambio, lo que hace es
ubicar al hombre si en contexto y poner al Estado a cargo de la salud de la población.

“Perspectivas en salud publica y salud mental” (De Lellis).

CAPITULO 2

Es acerca de los determinantes sociales y el desarrollo humano.

El desarrollo humano sitúa a las personas en el centro del desarrollo, con la idea de que
todas las personas se beneficien de él. Surge la discusión sobre cuáles deben ser las dimensiones
que guian al desarrollo humano, para poder evaluarlas a lo largo del tiempo e ir viendo como se
desarrollan los distintos grupos. Así, el Indice de Desarrollo Humano considera: PBI per cápita,
esperanza de vida al nacer y tasas de alfabetización como indicadores de desarrollo. A estos
indicadores se le fueron agregando otros: situación de pobreza, acceso al agua potable, etc.

Actualmente los indicadores giran en torno al empleo, seguridad física, empoderamiento,

ocio y felicidad.

El desarrollo incluye, como otro concepto, la idea de ser sustentable. Esta noción propone
compatibilizar los aspectos ecológicos, económicos y sociales del desarrollo. Que el desarrollo sea
sustentable quiere decir que satisface las necesidades actuales pero sin comprometer a las
generaciones futuras. Para medir este tipo de desarrollo, se proponen otros indicadores:
superficie preservada de bosques nativos, porcentaje de tierra degradada por erosion, etc. La
nocion de desarrollo sustentable es importante porque relaciona al sujeto con el ambiente.

A nivel individual, el período critico para el desarrollo humano es la primera infancia. En

este contexto, tanto aspectos como un ambiente seguro y libre de contaminantes, y una figura de
apego cuidadosa asi como que esta figura tenga una vivienda segura, ingresos, y acceso a la salud,
es importante para su desarrollo.

En relacion a esto, Bronfenbrenner propuso una “teoría bioecologica del desarrollo

humano”, que se inserta en el paradigma ecológico de las ciencias sociales. Este paradigma nace
de la ecología, ciencia que estudia las relaciones entre los organismos y sus ambientes, dando un
marco para entender dichas relaciones. Bronfenbrenner afirmaba que el grado de desarrollo que
un niño puede alcanzar depende de las características de su ecosistema (visto tanto natural como
socialmente).

Propone cuatro tipo de sistemas:

Microsistema: incluye al niño.

Mesositema: sistema formado por interaccion de microsistemas.

Exosistema: medio social externo al niño en el que no participa pero sí lo determina (por ejemplo
el trabajo de los padres).

Macrosistema: los sistemas que incluyen todos (institucional, social, y cultural).

Estos cuatro sistemas están atravesados por el cronosistema, que se refiera al transcurrir
temporal de los cuatro sistemas, incluyendo el desarrollo de la vida del sujeto tanto como el
contexto sociohistorico.

Otras dos corrientes para comprender el desarrollo y la salud infantil son la salud
ambiental y la psicología ambiental. Ambas brindan herramientas para estudiar el ambiente y su
influencia sobre el niño. La salud ambiental, por un lado, estudia los aspectos de la salud humana
que están determinados por cuestiones físicas, químicas, biológicas y sociales que están en el
ambiente. La psicología ambiental, en cambio, estudia las relaciones psicológicas que se
entablecen con el ambiente.

“Salud publica: perspectiva holística, psicología y paradigmas” (De Lellis, Saforcada).

Es corriente que dentro de la salud mental, se considere el estar sano como “no estar
enfermo”. A la vez, se sostiene la diferenciación entre enfermedades mentales y organicas, sin
considerarlas como parte de un todo. En relacion a esto, Maturana y Varela consideran que la
salud no es una cosa sino un proceso. O sea que los estilos de vida, los habitos, creencias,
representaciones sociales, etc., son distintas cosas que van a llevar a determinar qué es y cómo
logra el sujeto o la comunidad acercarse a la idea de salud propia.

Dos son los paradigmas que explican la medicina: el individual-restrictivo y el social-

expansivo. Tradicionalmente, el desarrollo de la medicina se dio en torno al individual-restrictivo.
Lo mismo ocurrió con la psicología, lo que llevó a que los profesionales en psicología se formen
solamente para trabajar con la enfermedad, se trató a los pacientes de manera aislada, así como el
psicólogo trabajó aislado de otras disciplinas.

Es necesario lograr un cambio de paradigma (pasar al social-expansivo) tanto en la

medicina como en la psicología.

“El proceso de salud-enfermedad y sus emergentes desde la perspectiva compleja” (De Lellis).
 El método cartesiano llevo a separar la mente del cuerpo, por lo que cada una era tratada
de manera separada. Actualmente nos encontramos dentro de un nuevo paradigma, el de la
complejidad.

A diferencia del paradigma anterior que asume un mundo inmutable, el nuevo paradigma
se nutre de tres aportes teóricos: teoría sistémica, teoría de la información y teoría de la
cibernética.

La teoría de los sistemas sostiene que los sistemas son totalidades que son más que la
suma de las partes (no se puede estudiar al hombre sin tener en consideración cosas como el
ambiente o la familia); la teoría de la información se enfoca en estudiar la comunicación (la
transmisión de la misma, estudiando los agentes); la teoría cibernética es una combinación de las
dos anteriores: estudia la comunicación en el contexto de los sistemas.

El nuevo paradigma emergente (el de la complejidad), presenta las siguientes

características: vincula el conocimiento de los elementos o partes con el conjunto del que forman
parte; la causalidad es multiple, teniendo en consideración la relacion entre varios elementos y
niveles del sistema; no busca el saber total ya que es inaccesible, busca acercarse lo mas que se
pueda.

En la salud publica, este idea de los paradigmas se ve de la siguiente manera: por un lado
tenemos el individual-restrictivo, y por el otro (en relacion a la complejidad) tenemos el social-
expansivo. Mientras que el paradigma individual-restrictivo tiene una visión simplificada de la
salud-enfermedad, considerando causas simples para efectos simples, el social-expansivo tiene
una visión compleja de los problemas de salud, sumando aportes de distintas disciplinas.

Entonces, en el paradigma de la complejidad en salud publica, hay cinco conceptos

centrales a tener en cuenta:

1) Proceso: señala la concatenación de los eventos. Lo actual es el resultado de una serie de

eventos que se sucedieron, por eso hay que estudiar históricamente, teniendo en cuenta
los procesos que se fueron dando para llegar hasta donde estamos hoy. Salud-enfermedad
es un proceso que nunca es estable.
2) Niveles de análisis: Los sistemas vivos se organizan en niveles jerárquicos según la
complejidad que presenten. En el hombre, por ejemplo, tenemos lo que decían
Castellanos y los otros dos.
3) Causalidad compleja: Implica la intervención de distintos circuitos de retroalimentación,
que involucran elementos del mismo nivel y de niveles superiores o inferiores. Esto, en
salud publica, se relaciona con la idea de prevención primaria, secundaria y terciaria; con
la idea de los planes, programas y proyectos: variarán los resultados en función de dónde
se opere.
4) Auto-organización: La solución está dentro del sistema.
5) Diversidad: Como sistemas complejos, éstos son heterogéneos. En salud publica esto se ve
en los diferentes actores que participan asi como las distintas disciplinas.
“El concepto de salud comunitaria: una nueva perspectiva en salud publica” (De Lellis,
Saforcada).

En la década del 70 fue cuando se cristalizó el paradigma individual-restrictivo en la salud.

Este modelo tradicional se planta estudiando desde la enfermedad y si bien la comunidad
colabora, aun está lejos de la posición de salud comunitaria, donde sí el principal componente es
la comunidad, la conformación de equipos multidisciplinario y se trabaja desde la salud.

“Epidemiología básica” (Bealehole, Bonita).

La epidemiologia tiene origen en la idea de que los factores ambientales influyen en la

enfermedad. Una definición de epidemiologia es: “estudio de la distribución y de los
determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones
especificas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios”, donde el objeto
de estudio es la población humana.

En salud publica, la epidemiologia tiene varios usos: se puede usar para ver las causas de
enfermedades transmisibles y así trabajar sobre los métodos preventivos; se puede usar para
describir el estado de salud de la población (esto es útil pues al tener noción de esto, se logra
hacer un mejor uso de los recursos del Estado); etc.

“Epidemiología social: nuevas perspectivas en relacion con el fenomeno salud-enfermedad”

(Sutton).

Como ya dijimos, la epidemiologia estudia la distribución y los determinantes de la salud

de las poblaciones. La epidemiologia social trabaja en pos de reducir las inequidades de salud en
las poblaciones.

En el desarrollo de la disciplina, Cassel estudió las incidencias sociales en la salud. Encontró

que las condiciones ambientales producen efectos en la salud, siendo el ambiente tanto físico
como social. Por estos descubrimientos se hizo necesario pasar a considerar la incidencia del
ambiente en la salud: de allí la epidemiolgia social.

La epidemiología social, entonces, se define como la rama de la epidemiologia que estudia

la distribución y los determinantes sociales del estado de salud. Busca relaciones socio-
ambientales que afectan a la salud. Algunos de los conceptos básicos de esta rama de la
epidemiolgía son:

a) Perspectiva poblacional: Los individuos están inmersos en comunidades, por ello es que no
pueden quedar éstas fuera de consideración.
b) Comportamiento en el contexto social: El ambiente influye en el comportamiento (y en la
salud) al moldear valores, creencias, etc.
 c) Analisis contextual multivariado: La epidemiologia considera distintos niveles de análisis
(como planteaban Whitehead y Castellanos).
d) Perspectiva de desarrollo y del curso de la vida: Se busca identificar las alteraciones en la
salud que provocan cambios sociales y ambientales (cosas como el estatus social o la
migración).
e) Susceptibilidad general a los padecimientos: El hecho de que el paciente enferme o no, o
lo haga en determinada etapa de la vida depende de las condiciones estresantes en las
que vive.

“Enfermería comunitaria: métodos y técnicas.” (Ramos Calero).

El diagnostico es la primera fase del proceso de planificación. En la atención primaria de la

salud, el análisis de la situación es conocido mejor como diagnóstico, entendido éste como el
proceso de recogida de datos y su pasaje a información que permite conocer cuáles son los
problemas (para luego poder planificar).

El diagnostico tiene su base teórica en una serie de elementos:

-Salud: dado que la salud es algo que se define en el contexto, hay que ver qué es para una
comunidad la salud y qué para otra, para poder partir de esa base.

-Determinantes de la salud: ningún problema de la salud es producto de una sola causa.

-Medida de la salud: se puede medir positivamente (tratando de cuantificar el grado de bienestar

de las personas), hacerlo negativamente (valorándola cuando no está), o medirla indirectamente
(estudiándola a través de sus determinantes).

-Comunidad: la salud varía de comunidad en comunidad. Una comunidad es un grupo que

comparte la misma situación (en cuanto a posibilidades, contexto, valores, etc.).

-Problema: un problema es una desviación en relación de lo que previamente se consideró como

optimo.

-Necesidad: por necesidad se entienden aquellos factores cuya ausencia le impiden al sujeto
alcanzar un estado óptimo de bienestar. Las hay de tres tipos: normativa (lo establecen los
profesionales), expresada (lo que cada individuo expresa como necesidad), y comparativa (se
comparan los servicios brindados en una comunidad con los de otra de características similares).

El diagnostico posee una metodología propia que consiste primero en una fase
preparatoria, en la que se define el ámbito de la comunidad a estudiar, y se formulan los objetivos
que se desean alcanzar. Luego viene la fase de recogida de datos, en la que se realiza la
observación directa, las encuestas, etc., con el fin de juntar datos. Luego toca la parte de la fase de
tratamiento y elaboración, donde se transforman los datos en información que se pueda usar.
Viene la fase de análisis e interpretación, donde se analiza la información para luego, en la fase de
conclusiones, llegar a describir la situación de salud de la comunidad.

Luego menciona una serie de formas de recolectar datos, pero lo que nos importa es el
tema de los indicadores. Los indicadores son medidas indirectas de la realidad, indirecta porque a
partir de ellos se infiere la situación. Los indicadores que podemos tener, por ejemplo, son:
indicadores demográficos (densidad de la población, tasa de natalidad, etc.); indicadores de medio
físico (condiciones del aire o del suelo, etc.); indicadores de atención a la salud (organización del
servicio de salud, etc.); y otros. Otro tipo de indicadores los conforman las escalas de medidas de
salud y de calidad de vida. Bowling clasifica las escalas en cinco grupos: medidas generales del
estado de salud (usadas para cuantificar el estado de salud de la persona encuestada); medidas de
capacidad funcional (mide el nivel de funcionamiento de las personas); medidas de bienestar
psicológico (cuestionarios con ítems sobre los síntomas mas frecuentes de trastornos como la
ansiedad o la depresión); medidas de las redes de apoyo social (trata de estudiar la cadena de
relaciones que rodean al individuo y cómo satisfacen sus necesidades); y las medidas del estado de
animo (que miden la felicidad del sujeto).

“La comunidad como objetivo y sujeto de la acción social.” (Montero).

En general, las definiciones de “comunidad” giran en torno a características tales como la

ocupación común de un área geográfica, las relaciones sociales entre los miembros, el sentido de
pertenencia, y la cultura compartida, entre otros.

En una comunidad es necesaria la participación. Es ésta la que vuelve comunitaria a la

acción, la vuelve social. Ella supone actuar conjuntamente pero además colaborar y
comprometerse. Si bien decimos que la participación es necesaria ésta se presenta en niveles,
pudiéndose así hablar de niveles de participación:

1) Núcleo de máxima participación y compromiso (líderes de grupos organizados);

2) Participacion frecuente y alto compromiso (asisten a las cosas organizadas por los
primeros);
3) Participacion puntual y mediano compromiso (participan de situaciones puntuales con
mucha dedicación);
4) Participacion esporádica y bajo compromiso (quienes donan, por ejemplo);
5) Participacion tangencial y compromiso indefinido (presentan simpatía antes el trabajo de
los demás pero no participan);
6) Participacion y compromiso nulos (indiferentes pero no obstaculizadores).

La psicología comunitaria es una psicología tendiente al cambio social. En ella no se da una

relacion sujeto-objeto en la cual el primero estudia al segundo, sino que la relacion es sujeto-
sujeto, donde ambos participan para generar cambios. En relacion a esto, la psicología comunitaria
trabaja principalmente en tres grandes areas: social comunitaria (con énfasis en el desarrollo
comunitario y la organización popular), salud comunitaria (abarcando la promoción prevención y
curación de enfermedades), y el trabajo comunitario en organizaciones.

¿Cuáles son las funciones de la psicología comunitaria? Son dos: catálisis social y asesoría y
asistencia técnica. La primera consiste en la generación y vigilancia de un proceso de cambio
social, en el que los psicólogos asumen el rol de ser quienes impulsan la transformación. La
segunda, consiste en la transmisión de conocimientos a la comunidad (es como que primero dan el
primer paso para generar cambios y después les enseñan como seguir con eso).

Para llevar a cabo estas funciones, el método más usual es el de la investigacion acción
participativa. Esta estrategia parte de los siguientes supuestos:

-Los seres humanos son los constructores de la realidad en la que viven;

-La comunidad es previa al aporte de los psicólogos y posterior a éste;

-Así como cambia la sociedad, la investigación también debe estar abierta a cambios;

-Las relaciones entre los sujetos internos y externos a la comunidad deben ser horizontales.

“La psicología en la promoción de la salud:” (Saforcada).

Fue Lalonde quien mostró la importancia de la promoción de la salud, al realizar la

observación de que los factores que determinan la salud están relacionados con los estilos de vida
y con el medioambiente y no con la capacidad en la prestación de servicios. A partir de esto, se
puso en evidencia que el interés del Estado en salud pública debe ser mejorar los determinantes
de la salud: el modo y las condiciones en las que viven las personas.

Ademas del trabajo de Lalonde, otro aporte importante para considerar la promoción de la
salud fue la formulación de la “estrategia de Atencion Primaria de la Salud”, por la OMS, que
concibe a la salud como un derecho de la población.

Finalmente, en la Carta de Ottawa, la promoción de la salud fue definida como “el proceso
que permite a las personas incrementar el control sobre los determinates de la salud y, en
consecuencia, mejorarla”. Esta definición (asi como la psicología comunitaria) pone el énfasis en la
capacidad de cambio de las personas.

Contando lo de Lalonde mencionamos el tema de los determinantes de la salud. Acá se

amplía. Desde la catedra proponen que individuo y sociedad son parte de una dialéctica
permanente: los sujetos portan y recrean el contexto social en el que viven a la vez que lo van
cambiando. Los estilos de vida son patrones de comportamiento estables a lo largo del tiempo;
tienen una dimensión individual (en tanto son conductas personales) y una colectiva, lo que
explica que los miembros de grupos puntuales lleven estilos de vida similares; conllevan
representaciones que miden los comportamientos; y están determinados por las condiciones
tanto materiales como sociales de vida.

Como dijimos un poco más arriba el ambiente es una de las dos partes de la dialéctica
ambiente-individuo. La psicologia ecológica reconoce entonces la influencia de las variables
ambientales en el comportamiento de las personas; de ahí nace la idea de que es mejor intervenir
en el ambiente que querer curar a los pacientes (es más barato sobre todo). Asimismo, la
promoción de la salud asume que es necesario llevar la salud a los ambientes donde las personas
viven, interviniendo en escuelas, instituciones, hospitales, empresas, municipios, etc.

“Perspectivas en salud publica y salud mental” (De Lellis).

CAPITULO 3

Sobre la atención primaria de la salud. En función de las problemáticas en torno a la salud,

en 1978 se lleva a cabo la conferencia de Alma Ata en la cual se plantea a la atención primaria de
la salud como estrategia. Así fue desarrollándose la Atencion Primaria, y hacia mediados de los 80
habia un debate por ver si se seguie la atención selectiva o universal.

La atención primaria de la salud selectiva orientaba los recursos a problemas puntuales en

salud, enfocándose en los sectores mas relegados de la población. La universal era aplicable a
todos.

Actualmente, tenemos la atención primaria de la salud renovada. Ésta sostiene a la salud

como un derecho, y toma como valor a la equidad. Al hablar de equidad en salud nos referimos a
que no haya diferencias injustas en cuanto al acceso a la atención de la salud.

¿Cúales son los principios que sostiene? En primer lugar, dar respuestas integrales a las
necesidades de la población. Segundo la participación, que contribuye a que los sujetos se
posicionen como protagonistas en los procesos de toma de decisiones. Tercero la
intesectorialidad, que sostiene el trabajo interdisciplinario. Ademas, boga por la cobertura y
acceso universal; el énfasis en la promoción y prevención; y la atención integral y cuidados
apropiados (integralidad supone considerar los multiples determinantes de la salud, y los cuidados
apropiados implican que el acceso a los servicios de salud sea acorde a las necesidades de la
población).

Para que la implementación de la Atencion Primaria de la Salud sea efectiva, se debe tener
en cuenta una regionalización. Esto tiene que ver con la idea del sistema total de salud de
Saforcada, que considera distintos niveles (nación, provincial, municipal) en los que hay que
trabajar. En Argentina, el criterio de regionalización es el de “áreas programáticas”, que consisten
en hospitales generales, hospitales especializados, etc. El problema con esto es que las decisiones
quedan centralizadas en la institución.
 Para superar esto, surge la idea de Áreas de Salud, que responden a un proceso de
descentralización al incluir a la población.

En la Argentina, los servicios de salud son brindados por tres mediadores: los de origen
publico, los de la seguridad social, y los privados. Puntualmente en el sector publico, hablamos de
niveles de atención. El concepto de niveles responde a que haya una correcta adecuación entre la
demanda y la oferta: en un primer nivel habrá atención a casos mas generales y básicos, en
segundo nivel a hospitales generales y, finalmente, hospitales especializados. En relacion a esto, la
psicologia se presenta así: en un primer nivel cercano a la población se implementan acciones de
promoción de la salud y de prevención primaria. En un segundo nivel representado en hospitales
generales se atiende a la población con riesgo mediano o por demanda espontanea. El tercer nivel
sería el de centros especializados.

“El sistema de servicios de salud.” (Saforcada).

En Alma Ata se postula a la Atencion Primaria de la Salud como la estrategia a seguir. La

APS se concibe como:

-una estrategia reformadora de los servicios de atención;

-mayor racionalización en la administración de las actividades para la población;

-achicar los costos.

Lo importante es que la APS logra una resolución concreta y oportuna de casos,

atendiéndolos cuando todavía no están avanzados.

Teniendo en cuenta la pluralidad, este modelo toma en cuenta el nivel de satisfacción de

los usuarios para hablar de éxito o fracaso, y para ver que camino seguir según sea el caso de
mejorarla. Esto permite planificar teniendo en cuenta las opiniones de los ciudadanos. Hay tres
aspectos que influyen en la satisfacción: características sociodemograficas (edad, sexo, nivel
educativo), características de los proveedores (claridad y extensión de la información que
brindadn) y factores estructurales (forma de pago y accesibilidad).

“Politicas publicas y salud comunitaria:” (De Lellis).

Las políticas publicas corresponden a la la respuesta planificada, organizada y sistematica

ante cuestiones que afectan o interesan al colectivo social. Por definición, lo publico guarda
relacion con lo que interesa a la comunidad, y lo que más interesa a la sociedad es la educación, el
medio ambiente, la seguridad y la salud.
 Las políticas públicas son acciones. Cuando se lleva a cabo una acción para cambiar algo,
se habla de política publica activa; en cambio, cuando se deja estar, son políticas publicas pasivas.

Como dijimos mas arriba, las políticas publicas constituyen respuestas a cuestiones que
fueron problematizadas socialmente. Acá aparece el concepto de agenda publica. Cuando la
sociedad logra meter un asunto en la agenda publica, logra que éste asunto requiera la
intervención del Estado.

Las políticas publicas se sustentan en valores como la equidad, la solidaridad y la

participación. Si bien se destacan estos valores, a la vez suele ocurrir que las políticas publicas se
organizan por áreas para facilitar su administración.

En relacion a las políticas publicas, la psicologia comunitaria tiene que ver. En sus orígenes,
ésta disciplina se ha caracterizado por criticar el ejercicio de la profesión, en base al reduccionismo
que proponía en aquel entonces; también criticaba la orientación que tenían las Instituciones, que
no se preocupaban por situaciones de carácter social. Como solucion, propone una actividad
multidisciplinaria, en contexto y sistémica, y proponía el trabajo en la comunidad.

Aclaran algunas cosas: psicologia EN comunidad alude a salir del consultorio para trabajar
en la comunidad. Psicologia DE la comunidad, profundizando un proceso de acceso a los servicios,
donde el rol era similar al del antropólogo o sociólogo. Psicologia COMUNITARIA es una practica
diriga a la sociedad de un ámbito geográfico determinado y tomando la metodología de diversos
orígenes.

Si bien la psicologia comunitaria ha avanzado enormemente, todavía hay dos cuestiones a

las que hay que mejorar: atender los problemas desde el paradigma de la complejidad, y cambiar
el paradigma en la formación de los profesionales.

“Perspectivas en salud publica y salud mental” (De Lellis).

CAPITULO 4

Hasta la Ilustracion (XVIII y orincipios XIX), la locura se trataba en función de los ideales
religiosos. A partir de ésta época, cambia la posición y se los empieza a atender en asilos. Esta
nueva posición estaba legitimada por:

-La aprbacion del ideario científico de la época por parte de las clases dirigentes;

-El tratamiento moral, que reconocia el disciplinamiento social del medico al paciente;

-La colonia-asilo que consistía en alejar al paciente de la sociedad para su curación.

Si bien este cambio de paradigma fue revolucionario para la época, en la actualidad nos
encontramos con que queda obsoleto frente al nuevo paradigma propuesto en, por ejemplo, la
Ley de Salud Mental. Este nuevo paradigma critica la concepción de peligroso del enfermo mental;
las internaciones como restricción de la libertad; y la asimetría doctor-paciente, entre otros.

Para pensar el nuevo paradigma, hay una serie de aspectos a considerar:

-Capacidad de las personas (las personas están dotadas de habilidades y está en ellos la capacidad
de generar los cambios para curarse).

-Control de las internaciones (que haya intervención para relevar las instituciones donde se
atiende a los pacientes lleva a que no haya mas abusos a los derechos humanos).

-Motivo de internación (antes se los intenaba porque eran peligrosos para los demás, ahora se
considera el riesgo que tiene que ver mas con la posibilidad de daño que con la certeza que
implica el peligro).

-Desinstitucionalizacion (se sale del asilo y se trabaja en comunidad o en niveles primarios o

secundarios de atención).

-Etica y garantía de derechos (al no ser mas alienados, pasan a gozar de derechos tales como
decidir sobre su futuro, sobre la intervención o a acceder a la información).

-Integracion disciplinaria (se trabaja con otros profesionales provenientes de otras ramas de la
ciencia y con actores sociales propios de la comunidad).

“Centros de dia y residencias en la comunidad.” (De Lellis, Rebottaro).

Los centros de día y residencias en la comunidad aparecen como alternativa al modelo

asilar. Si bien estos centros y residencias son mas bien actuales, tienen como base la critica al
modelo manicomial y la idea de protección de los derechos humanos del paciente.

Herramientas como la Declaracion Universal de los Derechos Humanos, acompañadas del

apoyo social, generaron que el tema de la desmanicomializacion quede en la agenda publica.
Sumado a esto, la Declaracion de Caracas propone la progresiva supresion de manicomios y se
ponen en marcha una red de atención basada en la Atencion Primaria de la Salud.

En resumen, las políticas de reforma del manicomio a la desmanicomializacion

comprenden las siguientes estrategias: implementación de dispositivos de externacion asistida;
adopción de medidas de cuidado y supresión de la violencia hacia los pacientes; modelo tendiente
a la reinserción; y la desnaturalización de la violencia hacia los derechos humanos.

Entonces es que aparecen los centros de dia como alternativa. El centro de dia es un
espacio socio-terapeutico en el que se llevan a cabo acciones tendientes a la rehabilitación de los
pacientes promoviendo el uso máximo de sus potencialidades. Estos centros se caracterizan por
un menor numero de pacientes, lo que permite una atención mucho mas personalizada y esto se
ve en cosas como el tipo de actividad que desarrolla cada paciente.

A modo de resumen, lo que permite el trabajo en centros de dia es reducir el numero de

abandonos sin autorización; reestructurar la medicación psicofarmacológica; brindar mejores
condiciones de vida a los pacientes (cama, ropa, alimentos, etc.); favorece la socialización (porque
como los pacientes van y vienen, son capaces de interactuar con la sociedad); aumentar la toma
de decisiones de los pacientes (eligen que talleres quieren hacer). A la vez, se genera un cambio en
el modo de acercarse al paciente: ahora se tiene en cuenta al grupo familiar, con quien también se
trabaja en la reinserción del paciente.

“A propósito de la Ley Nacional de Salud Mental.” (De Lellis).

Antes de la sanción de la Ley Nacional, sucesos como la sanción de la Ley de Asistencia

Primaria en Salud Mental (2001, que obliga a brindar asistencia primaria en salud mental), o la
creación de la Direccion Nacional de Salud Mental y Adicciones (2010), marcan antecedentes.

La Ley, sancionada en 2011, refuerza el rol del Estado a través de la integración de las
políticas de adicciones a las de salud mental, a través de la consideración de los derechos de los
pacientes, la transformación de los manicomios a centros de atención comunitarios, a través del
uso del enfoque epidemiológico, y a través de la capacitación de los recursos humanos para dejar
atrás el enfoque individual-restrictivo.

Desarrollando cada uno de los desafíos que se propuso la Ley, tenemos:

-Integracion de la política de adicciones en la salud mental: el problema fue que las adicciones se
asociaron al narcotráfico, por lo cual en vez de atender pacientes, se perseguían criminales.
Ademas al centrarse en las drogas prohibidas, otras como el alcohol o el cigarrillo quedaron
naturalizadas. Por lo tanto se propone trabajarlas desde la salud mental, ayudando a los pacientes
con adicciones con los mismos derechos que los de salud mental.

-Fortaleciendo el enfoque epidemiológico: hasta este entonces la información epidemiológica ha

estado casi ausente, por lo que se propone trabajar sobre ello para conocer con mayor
profundidad a la población.

-Asegurar la vigencia de los derechos de los pacientes: a diferencia de los asilos, donde la relacion
entre el medico y el paciente era dispar y el primero decidia sobre el segundo, generando que
haya muchas violaciones a los derechos. Lo que se busca ahora es trabajar desde criterios éticos
profesionales, ayudando al paciente que pasa a tener poder de decisión sobre el tratamiento.

-Transformacion del modelo de atención: se busca la interdisciplinareidad, fortalecimiento de las

acciones comunitarias, creación de dispositivos asistenciales de base comunitaria.
 Tambien se necesita un cambio en la formación de los profesionales para que comiencen a
reconocer el valor de trabajar interdisciplinariamente, y un cambio en el plan de formación, que se
oriente a las necesidades reales de la población.

“Etica y políticas publicas en salud mental.” (De Lellis).

Uno de los puntos que marcamos en el apartado anterior sobre la Ley Nacional de Salud
Mental, era el de trabajar con valores éticos sobre los pacientes. Este texto, entonces, es sobre los
principios deontológicos (que se fija en los deberes éticos del profesional).

Cada profesión regula la mediante códigos (implícitos o explicitos) la forma de relacionarse

con los pacientes y otros profesionales. En un primer momento, la relacion entre el medico y el
paciente era paternalista, en el que importaba la decisión del medico ya que era quien portaba el
conocimiento para curar. A medida que nos acercamos a la actualidad, la postura cambia y se le
reconocen derechos a los pacientes (tales como el derecho al consentimiento libre e informado y a
la elección del tratamiento).

Otro punto de valor ético es el principio de la justicia distributiva. Mientras que la

tendencia es que quienes menos padecen tienen mayor acceso a los servicios de salud, y quienes
mas padecen tienen mayor acceso, el criterio de equidad busca que se trate de modo igual a los
iguales y a los desiguales de modo desigual, buscando asegurar la accesibilidad equitativa a los
servicios de atención o generar practicas para que los pacientes logren la revinculacion social.

“Perspectivas en salud publica y salud mental” (De Lellis).

CAPITULO 6

Sobre el Sistema Total de Salud. Nuestro país, al ser un sistema federal, posee división por
provincias, donde cada una es autónoma y puede tomar sus propias decisiones.

Hacia fines del XIX y durante el XX se configuro el Estado de Bienestar. El Estado asumió la
responsabilidad de proveer los servicios a la población. A partir de los 90 comenzo una etapa de
privatizaciones donde los servicios empezaron a dejar de estar de la mano del Estado y pasaron a
servicios privados. Si bien la privatización genero una solucion a los problemas de la
administración publica, genero una desigualdad en el acceso a los servicios y una visión de que si
uno enferma es por problema de uno, dado el rol frágil del Estado.

Las características de nuestro país (que sea federal y republicano) lleva que el acceso a la
salud posea sus propias cualidades. Como es federal, nos dividimos en provincias, el Estado es
rector y cada provincia gestora. Como es republicano, hay tres podres, donde el ejecutivo se ocupa
de velar por que se cumplan las leyes, el legislativo por la inclusión social, y el judicial por penar el
incumplimiento de las leyes.
 El poder ejecutivo, entonces, tiene un papel rector. La rectoría es el proceso mediante el
cual el Estado (nacional, regional, o local) es capaz de proponer iniciativas que permitan alinear a
los organismos políticos. La rectoría, también cumple las siguientes acciones: conducción (el rol de
la rectoría debe ejercerse en todas las provincias); regulación (medidas para imponer a otros
actores obligaciones y requerimientos); financiamiento (garantiza la asignación de recursos de
acuerdo a las prioridades); coordinación de servicios (debe establecer una red de servicios en
distintos niveles de atención); planificación; formación de recursos humanos (preparar
profesionales para que lleven a cabo las acciones de promoción, prevención y recuperación).

El poder legislativo se ocupa de establecer leyes para garantizar el buen vivir de sus
habitantes.

El poder judicial se ocupa de penar el mal accionar y de mediar si hubieran conflictos entre
actores.

En la Argentina, el subsistema de atención de la salud se ha organizado sobre tres: el

subsector publico (que comprende las instituciones del gobierno nacional, provincial y municipal);
el subsector de la seguridad social (que financia servicios de salud de acuerdo a la rama laboral
para la que aporten); y el subsector privado (que presta servicios de salud ligado a las obras
sociales).

En relacion al susbector privado, éste ofrece una red asistencial en distintos niveles de
atención, siendo estos el primer nivel (donde se trabaja con población de menor riesgo y se
trabaja en acciones de inmunización y educación para la salud, con el fin de promoción y
prevención de enfermedades); el segundo nivel (los hospitales generales donde aumenta el riesgo
y se amplía el servicio ofrecido resolviendo casos de bajo y mediano riesgo); y el tercer nivel
(aumenta la especialización y se atienden pacientes de alto riesgo).

“Perspectivas en salud publica y salud mental” (De Lellis).

CAPITULO 7

Dentro del sistema total de salud, trabaja sobre la salud mental.

En relación al subsistema de salud, las medidas tomadas para la salud mental se organizan
en dos aspectos:

1) Regulacion de los efectores del sistema de salud. La Ley de Salud Mental insta a adpotar
un modelo comunitario de abordaje sustitutivo del modelo asilar y a la construcción de
redes de atención. Si bien esto es lo esperado, históricamente se ha fallado porque las
instituciones de primer nivel de atención no incorporaron adecuadamente profesionales
de salud mental que brinden respuestas apropiadas para este nivel de atención. Tambien
 ocurre que los problemas mas graves, que requerían un abordaje del tercer nivel de
atención, fueron derivados al segundo.
2) Regulacion de las obras sociales y entidades privadas. Han sido escasas las practicas en
salud mental incorporadas a las prestaciones de las obras sociales. Para mejorar esto, se
podrían decretar normas para la habilitación y el control de este tipo de entidades.

“Perspectivas en salud publica y salud mental” (De Lellis).

CAPITULO 8

Sobre la planificación.

Planificación es el proceso por el cual se definen los objetivos de mediano y largo plazo de
una organización, asi como los planes de recursos para alcanzarlos. La planificación entonces, lleva
siempre a introducir previsibilidad, sistematicidad y control basado en la medición. Para planificar
también, se necesita del trabajo de actores de diferentes orígenes y niveles.

Dependiendo de los parámetros político-ideologicos, se determinara el cómo y el para

quien se planifica. Existen dos ramas:

-Planificacion normativa: empleada primordialmente desde el Estado. Trabaja bajo el supuesto de

que los indiviudos se comportan de acuerdo a una decisión racional y se los toma como
destinatarios pasivos de dichas decisiones. Es arbitraria y asimétrica en cuanto a la distribución del
poder.

-Planificacion estratégica: a partir de los 70 empieza a cambiar la postura. Este nuevo modelo
toma en consideración el sistema de significaciones y valores de la comunidad y los cognitivos y
actitudinales de los individuos. Con esto, la planificación comienza a ser un proceso dinámico
donde el escenario de la planificación está íntimamente ligado al contexto socio-historico, el poder
es compartido y se tienen en cuenta mas actores mas alla de los profesionales.

La planificación se lleva a cabo en distintas escalas. La primera es la escala del plan. Aca se
constituye el parámetro técnico-politico dentro del cual se insertan los programas y proyectos. Es
el mas general y en términos de gestión, los cambios producidos en este nivel, si bien son mas
difíciles de concretar en el tiempo, una vez que se producen generan cambios mas duraderos en
las personas.

El segundo nivel es el del programa. Un programa es “un ordenamiento de recursos que

tienen un destino especifico”, y se enmarca en el plan pero añade características que le permiten
ser implementado en corto y mediano plazo.

El proyecto, finalmente, refiere a acciones concretas coordinadas entre si, en un nivel de

operacionalizacion rápido que permite trabajar a corto plazo.
 La planificación consta de distintos pasos:

1) Momento explicativo. Acá se hace un diagnostico del estado de salud de la población, y se

ubican los puntos problematicos presentes, es el momento inicial. Un problema de salud
es un emergente negativo del proceso de salud-enfermedad que ocurre en una población
determinada, por eso la necesidad de estudiar en contexto. Una vez que los problemas se
encuentran, hay que priorizarlos. La priorización se lleva a cabo teniendo en cuenta la
magnitud (el numero de personas afectadas en relacion al total) y la severidad (el impacto
negativo que este problema genera en la salud de las personas). Finalmente se hace un
“árbol de problemas” para determinar causas y consecuencias.
2) Momento normativo. Una vez delimitados el diagnostico, el problema sobre el cual
intervenir, y las causas y consecuencias, se requiere avanzar mediante la formulación del
plan/programa/proyecto. Para ellos se hace primero el objetivo, la finalidad, y las metas
(que varía según sea plan, programa o proyecto). Los objetivos se dividen en generales y
específicos. Seguidamente se pasa a elegir a los destinatarios directos (las personas
mismas) e indirectos (aquellos que quedan pegados al impacto de los primeros). Despues
se delimita la cobertura territorial (que también varia según sea plan, programa o
proyecto), y finalmente se caracterizan las actividades