48 Semiología médica y técnica exploratoria

como palpar de buenas a primeras la parte enfer­

ma, sin haberla precedido de una atenta y deta­
llada inspección. La palpación complementa la
inspección; en ningún caso la sustituye.
2. Manos tibias y con las uñas cortadas. Se co­
locan de plano, como acariciando, sobre la pared.
El frío embota todas las formas de sensibilidad, y
el contacto de la mano fría en la superficie cutá­
nea provoca por vía refleja la contractura de los
músculos subyacentes y el aumento de la tensión
parietal, con el consiguiente desmedro de la pal­
pación. El calentamiento de las manos se consi­
Fig. 1-14. Temblor «a sacudidas» desencadenado al gue frotándolas entre sí o aproximándolas a una
intentar la flexión dorsal de la muñeca teniendo fijo el
fuente de calor. Se considera que están en condi­
antebrazo (flapping tremor).
ciones térmicas adecuadas cuando no provocan
sensación de frío al poner los dedos en contacto
con el cuello del explorador.
tirones verticales o ligeros movimientos de rota­ 3. Todo va mejor cuanto más se palpa y menos
ción o pronosupinación. se comprime. Se debe evitar el hundir la mano en
En la drogadicción, se señala un movimiento el abdomen que se explora, ya que la reacción de
anormal de la boca, como de masticación, con defensa del paciente impide que la palpación
frotamiento repetido de la lengua con la cara in­ posterior sea lo suave que debe ser. El palpar
terna del labio inferior. suavemente, «como acariciando el vello», y pro­
curando molestar lo menos posible a los enfer­
mos, es lo que ha creado el calificativo de «tiene
■ PALPACIÓN buenas manos», que todo médico debe esforzar­
se en merecer. «Hay que evitar que las manos, al
Es el método de exploración que se vale del sen­ palpar, parezcan garras».
tido del tacto. Permite el examen de las partes nor­ 4. Suavidad de la superficie que se explora. Los
males o patológicas colocadas bajo la piel o en detalles profundos se perciben mejor espolvo­
cavidades naturales de pared flexible, como el ab­ reando la piel de la zona correspondiente con
domen y el escroto, por la aplicación metódica de polvos de talco o untándola con vaselina, lo que
los dedos o la mano sobre la superficie cutánea. disminuye las asperezas de la piel, facilita el des­
Además de la palpación directa, se practica la palpa­ lizamiento de los dedos y embota menos la sen­
ción indirecta, por medio de instrumentos; esta últi­ sación táctil.
ma permite explorar los conductos y las cavidades
naturales o accidentales en las que no puede pene­
trar el dedo del médico. Puede decirse que los ins­ TIPOS
trumentos con que se practica esta exploración
están destinados, esencialmente, a prolongar los La palpación puede ser uni o bimanual, según
dedos del práctico o, mejor dicho, son continua­ se acuda a una o ambas manos, y uni o bidigital,
ción del tacto. Dichos instrumentos reciben nom­ según se investiguen puntos dolorosos, coleccio­
bres diversos, como sondas, catéteres, estiletes, etc. nes fluctuantes u orificios (hemiarios, etc.).

1. Palpación unimanual. Es útil para explorar la

TÉCNICA región precordial, las paredes torácicas, la tensión
del vientre y algunos órganos abdominales (híga­
Aunque varía según el órgano que se vaya a do, bazo, ciego, colon sigmoideo) que asientan en
explorar y la finalidad que se persiga, conviene la línea media, en los hipocondrios o en las fosas
que se adapte a unas sencillas normas generales que ilíacas, lugares donde existe un plano posterior de
es útil recordar: apoyo resistente; en estos casos, la mano palpato-
ria o mano activa deprime los tegumentos de una
1. Debe seguir a la inspección. Nada revela manera progresiva y permanente, aprovechando
tanto la deficiente educación clínica del médico las fases espiratorias para aumentar la presión; en
 Generalidades 49

cambio, cuando se explora la movilidad respirato­

ria de ¡as visceras del abdomen, sobre todo hígado
y bazo, la mano aplicad^ sobre la estructura que
se explora o inmediatamente por debajo de ella
permanece quieta, para así poder advertir el des­
plazamiento de las formaciones subyacentes; por
eso se la denomina -mano en acecho*.
2. Palpación hnktnual Ambas manos pueden
ser activas como, por ejemplo, en la maniobra de
la «amplexación» de Lasegue, en que, compren­
diendo entre ellas sucesivamente ambas mitades
del tórax, permiten apreciar las diferencias de vo­
lumen, especialmente en los derrames y en las sín-
fisis pleurales, y reconocer por una presión sufi­
ciente la existencia de fracturas costales, gracias a
la crepitación ósea y al dolor provocado (fig. 1 -15),
y en la palpación bimanual de la pared abdominal
(fig. 1-16) o bien una activa y otra pasiva, ya sea:

a) Pina relajar la pared. La mano pasiva se

apoya sobre la superficie abdominal a poca dis­
tancia de la mano activa y hace presión sobre
ella, con el «talón* de la mano (maniobra de
Obrastzow [fig. 1-17 A] o con la cara palmar de
los dedos (maniobra de Galambos [fig. 1-17 Bj)
se denomina »mano de relajación».
b) Para crear un apoyo resistente. Como ocurre Fig. 1-15. Maniobra para apreciar la elasticidad pul­
cuando se coloca la mano en la región lumbar monar (ampkxación).
para palpar el riñón o el colon ascendente o pal­
pación oponente; se denomina -mano de sosten* guc este fin sobreponiendo la mano pasiva (que
(fig- M8). hace solamente fuerza) encima de la activa; se
c) Para ayudar o favorecer la penetración de la denomina «mano de presión* (fig. 1-19).
mano activa. En el caso de abundante panículo d) Para investigar el signo de la •oleada ascitüa*
adiposo o de gran desarrollo muscular, se consi- o de Morgagni (v. más adelante).

¡J Fig. 1-16. Palpación bimanual con dos manos activas. A) Modo conecto de colocar los extremos digitales Los
z pulpejos de los dedos forman una línea recta (levantando un poco ambos índices), cuyos distintos puntos en un
8 instante dado reciben simultáneamente las sensaciones de lo que se toca, y por un fenómeno de suma, la pcrccp-
J ción se amplifica; lo que no ocurre colocando las manos en contacto con los bordes radicales de los índices (B),
o pues la línea dipalpatoria es quebrada.
50 Semiología médica y técnica exploratoria

Fig, 1-17. Palpación bimanual con tina mano activa y otra pasiva. Para relajar la pared, la mano pasiva se apoya
sobre la superficie abdominal, a poca distancia de la mano activa, y hace presión SObfC iílki ya SC3 COTI '.'1 'talón de
la mano, maniobra de Obrastzow (A), o con la cara palmar de los dedos, procedimiento de Galambos (B).

Fig. 1-18. Palpación oponente. La mano auxiliar de Fie» 1-19. Palpación con manos sobrepuestas. Oiil en
sostén crea un apoyo resistente en la región lumbar caso de abundante panículo adiposo o de gran desarro­
para palpar el riñón o el colon ascendente. llo muscular. La mano pasiva hace fuerza sobre la acti­
va (mano auxiliar de presión).

Tacto
Al palpar, debe colocarse al enfermo en la po­
sición más adecuada para cada órgano, es decir,
Es la palpación digital de una cavidad natural
en aquella en que la relajación de la pared es má­
con uno o más dedos. Puede ser:
xima y el órgano se hace más abordable.
El médico debe evitar que asome a su rostro 1. Siíít/’k. Si se limita a una cavidad (faringe,
la impresión que le produce el hallazgo de un vagina, recto).
dato de gran interés o la desorientación de una 2. Doble. Si alcanza dos al mismo tiempo
búsqueda infructuosa; el enfermo, en estos mo­ (vagina y recto).
mentos, está espiando su expresión y, además, 3. Coinbhuub. Si escando el dedo o dedos de
la familia dudará de é! si lo que dice no se halla una mano en la vagina o recto, los dedos de la
en consonancia con lo que expresó antes su ros­ otra mano deprimen el abdomen por encima de
tro. la sínfisis del pubis en busca o no de aquéllos.
 Generalidades 51

■ PERCUSIÓN percutir las clavículas durante el examen de los

pulmones (percusión directa y suave con el dedo)
Este método semioJógicor debido a Aucn- y al iniciar la percusión del tórax, para darnos
brugger (1761} y vulgarizado media centuria des­ cuenta rápida de sí las bases se encuentran ocu­
pués por Corvisart (1808), fue estudiado con padas (fig, 1-20),
base científica a partir de Piorry (inventor del ple- 2, En •resorte». Es una variante de la anterior,
símetro), Wintrich, Skoda y Traube. en la cual el dedo medio o índice flexionados o
Consiste en goí/var suavemente la superficie bien los dedos agrupados, se disparan contra la
del cuerpo con el fin de obtener sonidos cuyas pared abdominal (fig, 1-21). Es muy útil para el
cualidades permiten reconocer el estado físico diagnóstico de un derrame perifonea! libre,
del órgano subyacente, A esta percusión, llamada 3- Media! o digitíhdigitól, de Gerhardt- Es la
comparativa porque por medio de ella compara­ más usada; se interpone entre el dedo que golpea
mos el sonido que se obtiene con el que normal­ (dedo percutor) y la superficie del cuerpo, un
mente se encuentra en esta misma región, se dedo (medio o índice) de la otra mano (dedo ple-
opone la que sirve para limitar los símetro). Este método tiene una serie de venta­
contomos de los órganos. El procedimiento es jas, como son su comodidad, pues no requiere
exactamente el mismo (salvando las distancias) instrumento alguno, da sonidos dE una gran pu­
que el empleado por los taberneros (el padre de reza y completa la sensación auditiva con una
Áuenbrugger lo era) para determinar, por medio táctil particular (percusión palpatoría, de Ebs-
de golpes dados con los dedos o con un martillo, tein), que difiere si Ja zona sobre la que actúa es
el nivel del contenido de SUS barriles. mate o sonora (fig. 1-22).
El dedo ¡destnietro se apoya con cierta firmeza
sobre la zona que explorar, adaptándolo a las de­
MÉTODOS sigualdades de la superficie para eliminar la inter­
posición de aíre entre éste y la piel.
Son plurales y adecuados a cada zona a percutir: 4. Con /rt plato dorsal ríe ios dedos. Con los
dedos ligeramente fláciclos, se golpea rítmica­
1, inmediata o directa. Era la que usaba Auen- mente y con suave energía la superficie que estu­
brugger, golpeando directamente con los dedos diar. Es un método excelente para determinar la
de una mano dispuestos en forma de gancho o presencia de ascítis en voluminosos abdómenes
mano de comadrón. Esta percusión apenas se con gran distensión aérea (fig. 1-23),
usa, pues en las regiones blandas el sonido que 5. Piítorfonue. Es la aplicación solamente del
produce es muy apagado y poco claro. Sólo recu­ extremo de la falange terminal del dedo plesune-
rrimos a ella para valorar el chipoteo gástrico, tro, estando los restantes dedos levantados y sepa-
aiqop un so utxMZuCínB ufB JPKlC3OlDj "NOSSVWO

Fig. 1*20. A) Percusión directo o inmediata del tórax (método de Auenbrugger). Los cuatro dedos de la mano se
disponen reunidos y encorvados de manera que sus yemas queden en un mismo plano vertical y formando con la
palma de la mano un ángulo agudo; se percute sobre el tórax merced a movimientos de charnela de la articulación
de la muñeca. Este proceder es útil para darse cuento rápida, al comenzar la percusión, de si las bases pulmonares
se encuentran ocupadas. B) Lo mismo vale para la ascítis.
52 Semiología médica y técnica exploratoria

Percusión en resoné.

Fig. 1-22 Ay B. Percusión digitodigital (método deGerhardt).

Fig. 1-23 Ay B. Percusión con la Faceta dorsal de los dedos.

Fig. 1-24 A y B. Percusión puntiforme. El dedo plesímetro puede estar a plano o doblado por la primera y
segunda falanges, apoyando en la zona la punta del dedo.
 Generalidades 53

Fig. 1-26 A-C. Percusión a saltos.

rados de la piel con la finalidad de no amortiguar

las vibraciones producidas y de restringir al máxi­
mo la superficie plesimé trica del dedo (fig. 1-24).
6. Ofto^rofí^cn digital de Plcsch. Es otra técni­
ca consistente en flexionar en ángulo recto la
II falange de! dedo percutido sobre la l, aplicarlo
apoyándolo en la extremidad distal de la 111 falan­
ge, colocada verticalmente a continuación de la II,
■vs

y percutir sobre la interlínea anicular entre la I y II

falanges (fig. 1-25). Se emplea para demarcar zonas
3 Fig. 1-2S . Ortopercusión digital, de Pksch. A, B) de reducida y limitada extensión, en las que a ve­
0 Ápex izquierdo, C, D) Apcz derecho. ces es difícil colocar el dedo plano (regiones supra-
54 Semiología médica y técnica exploratoria

clavicular y axilar). El extremo del dedo percutor, Los sonidos corresponden a un conjunto de vi­
con la uña cortada al rape, golpea de tal manera braciones formadas por la superposición de un
que la dirección del golpe es perpendicular al dedo tono fundamental y de tonos secundarios, de fre­
plesímetro, cosa que se consigue flexionándolo de cuencia múltiple, llamados «armónicos»16.
modo que su falange terminal se halle en ángulo Los ruidos están formados por muchos soni­
recto con el hueso mctacarpiano; este golpe per­ dos y resulta una suma de vibraciones de aspecto
pendicular es una de las principales condiciones irregular y aperiódico. Si producen una sensación
para obtener un buen sonido regular, si bien ofrece desagradable se califican de «estridentes».
ciertas dificultades para el principiante. Los movi­ Las terminaciones del nervio auditivo son ex­
mientos de la mano que percute deben efectuarse citadas por vibraciones cuya frecuencia se sitúa
a nivel de la articulación metacarpofalángica, per­ entre 20-20.000 ciclos/s o hertzios; por debajo de
maneciendo el antebrazo rígido e inmóvil. 20 hertzios hablamos de infrasonidos (y llamamos
7. Percusión a saltos, de Neumann. Es muy ondas infrasonoras a las ondas por ellas produci­
aconsejable este método, que consiste en golpear das), y por encima de 20.000 hertzios, de ultraso­
rápidamente y retirar con presteza el dedo per­ nidos y ondas ultrasonoras.
cutor una vez obtenido el sonido. El golpe será
ligero, seco, elástico. Procedemos en la misma
forma que lo hacen los martillos del piano al CARACTERÍSTICAS
separarse de las cuerdas, o como cuando desea­ DE LOS SONIDOS
mos obtener un tono claro al percutir en un gong
(fig. 1-26 A-C). Percutiendo las distintas regiones del cuerpo,
se auscultan sonidos de características diferentes:
Debe percutirse siempre sobre el mismo dedo
y a golpes espaciados y no, como se suele hacer, 1. Sonido mate. Se obtiene sobre órganos sin
sobre el índice o medio indistintamente y a gol­ aire, como las grandes masas musculares de los
pes repetidos. No debemos olvidar que se. trata muslos (sonido femoral). El término matidez es
de obtener un sonido y no una sucesión de ellos, absoluto y no necesita adjetivos. Los frecuente­
a veces contradictorios, cuando no se toman las mente empleados, «matidez de madera», «mati­
precauciones debidas. dez pétrea», «matidez hídrica», tienen por objeto
evidente describir tanto la nota oída como la re­
sistencia percibida por el dedo.
CARACTERÍSTICAS El sonido mate es débil (pues las vibraciones
producidas son poco amplias); cuando se percute
Debe ser suave, superficial y siempre de igual in­ el tórax de un paciente con un derrame pleural, el
tensidad. Los principiantes suelen hacerla con ex­ sonido claro pulmonar lo oyen bien todos los
cesiva energía («sus manos parecen un martillo presentes, mientras que el mate del derrame
neumático») y olvidan que aun la percusión lla­ pleural es audible solamente por los que están
mada fuerte debe ser relativamente ligera, es de­ cerca del paciente, al ser de tonalidad (frecuencia)
cir, que no se ha de percibir a gran distancia. alta y de duración breve.
Al percutir, ponemos en vibración cuerpos 2. Sonido timpánico. Se obtiene sobre el estó­
elásticos que emiten ondas sonoras, las cuales, mago e intestino. Las vibraciones son sencillas, re­
propagándose a través de un medio elástico (ge­ gulares, con ausencia casi completa de sobre tonos
neralmente aire), llegan a nuestro oído y produ­ o armónicos. Se distinguen un sonido timpánico
cen en él la sensación de sonido. agudo y otro grave, con una serie de sonidos inter­
Las ondas sonoras pueden representarse por medios entre ambos extremos, en relación con la
líneas onduladas y en ellas cada vibración equi­ tensión del gas contenido en la cavidad. Si ésta es
vale a una porción de la onda que comprende excesiva, la percusión obtiene un sonido mate.
dos salientes sucesivos. La distancia entre los 3. Sonido claro o resonante pulmonar. Se obtie­
puntos que limitan dicha porción se denomina ne por la percusión del pulmón y resulta de la vi­
longitud de onda, y la que media entre un saliente bración del aire situado entre las lengüetas tensas
y un entrante, amplitud de onda (fig. 1-27 A). El
tiempo que tarda la onda de propagación en 16«Armónicos» son sonidos cuya frecuencia es múltiplo de
avanzar una longitud de onda se llama período, y la de otros denominados «fundamentales», y que se producen
el número de vibraciones por segundo, frecuencia. simultáneamente con éstos.
 Generalidades 55

c
Fig. 1-27. A) Longitud y amplitud de las ondas sonoras. B) Sonido fuerte y débil; depende de la intensidad de las
vibraciones producidas. C) Altura o tono; depende de la frecuencia.

del parénquima. Es fuerte, resonante, de baja tona­ del tórax o de la boca. Este sonido puede obtener­
lidad y rico en armónicos, que determinan su cuali­ se también por medio de la percusión del tórax de
dad o timbre. un niño mientras llora.
4. Sonido metálico (resonancia anfórica). Se
asemeja al timpánico, excepto en que la nota es
más resonante y como haciendo eco, y tiene una CUALIDADES DE LOS SONIDOS
calidad claramente metálica. Se oye sobre cavi­
dades de paredes lisas de no menos de 4 cm de Las cualidades sónicas dependen de las vibra­
diámetro y en el neumotorax a gran tensión. Nos ciones, frecuencia, intensidad y elasticidad de las
haremos una idea aproximada escuchando el so­ estructuras (fig. 1-27 B y C):
nido que produce la percusión suave de uno de
nuestros carrillos convenientemente dilatado por 1. Intensidad. Guarda relación con la ampli­
insuflación. También vale sostener contra la ore­ tud de las vibraciones producidas. Depende de la
ja una pelota pequeña de goma, a la que se per­ fuerza con que se golpea (un diapasón produce
cute con la uña. Esta nota se compone de armó­ siempre el mismo sonido, pero más o menos in­
nicos altos con un tono fundamental bajo. Su tenso según la mayor o menor energía empleada
duración es mayor que la del tono timpánico. para ponerlo en movimiento), así como de la
5. Ruido de olla cascada (bruit de pot felé, de los masa y constitución física particular del órgano
autores franceses). Fue descrito primero por Laen- percutido. Con un golpe de la misma fuerza, el
nec al percutir el tórax de tuberculosos. Tiene gran tórax de un adulto da una nota más intensa que
semejanza acústica con el sonido que resulta de un tórax infantil; asimismo, en iguales condicio­
percutir ligeramente una olla cascada o rajada o la nes, la nota del pulmón es más intensa que la del
pera de un pulverizador. También vale el siguien­ hígado, porque el pulmón, con su contenido aé­
© VASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito

te artificio, se unen las palmas de las dos manos reo, es un órgano mucho más elástico y vibra,
sin comprimirlas y de modo que quede un peque­ por tanto, con mayor facilidad. Los sonidos pue­
ño espacio de aire entre ellas, y con el dorso de den ser, según su intensidad, fuertes y débiles.
una de las dos se dan ligeros golpes sobre la rodi­ 2. Altura o tono. Depende de la frecuencia. Se
lla, de forma que a consecuencia del golpe brusco expresa en ciclos por segundo o hertzios. Los so­
el aire contenido en la cavidad se escape por los nidos de gran frecuencia son agudos o altos; los
lados. Es un ruido estenótico que se produce cuan­ de poca frecuencia, graves o bajos. Será de utili­
do el aire contenido en una cavidad se ve obligado dad para el estudiante recordar que cuanto más
a salir de ella bruscamente a través de una abertu­ mate es la nota, más alto es el tono, y comparar
ra estrecha o pequeña hendidura. Se oye mejor si las diferentes notas de un dispasón de 256 vibra­
se percute durante la espiración y manteniendo el ciones por segundo con las de otro de 128.
sujeto la boca abierta. Se aconseja poner el oído o 3. Timbre. Cualidad del sonido en virtud de
el pabellón del estetoscopio lo más cerca posible la cual el oído distingue dos sonidos del mismo
56 Semiología médica y técnica exploratoria

roño c intensidad al ser producidos por diversos

instrumentos (piano y violín). Este carácter
guarda relación con los sonidos armónicos que
acompañan al fundamental y cuyo número e in­
tensidad varían según c! instrumento de donde
proceden,
4. Duración. Guarda relación con la intensi­
dad y amplitud de la vibración inicial y la elasti­
cidad del tejido presentado. Así la nota mate del
hígado, considerando iguales los demás factores,
no sólo es menos intensa que la nota pulmonar,
sino de una menor duración.

Al ocupamos en la percusión del tórax insisti­

remos sobre la v//>wddir simpdfiai o consonancia
+ <¡wrc c sonar con), cuya importancia ya
fue subrayada por Skoda.

■ AUSCULTACIÓN
La auscultación, como método de exploración
clínica, consiste en aplicar el sentido del oído
para recoger todos aquellos sonidos o ruidos que
se producen en los órganos.
Estos ruidos pueden ser originados por el pro­
pio órgano (contracción cardíaca; borborigmos
intestinales) o en el órgano mismo, pero sin que
Fig. 1-28. Auscultación inmediata. La oreja del móh-
éste tome una participación inmediata en su pro­ tn se aplica sobre cí cuerpo del individuo examinado in*
ducción (soplos intracardíacos). terponiendo un lienzo fino, no almidonado ni de seda.
Aunque Hipócrates ya conocía no sólo el rui­
do de sucusión que lleva su nombre, sino tam­
bién los roces pleuríticos, que él comparaba al enfermo; el localizar con poca exactitud el lugar
crup do de un trozo de cuero, debe atribuirse el donde radica la lesión (el tamaño reducido del es­
descubrimiento de la auscultación a Laenncc tetoscopio permite señalar el sitio preciso); el no
(1791-1826), también el primera en emplear el ser posible en ciertas regiones anatómicas cir­
estetoscopio. La obra del grñn clínico Francés ha cunscritas. como supradaviculares o axilares, en
sido perfeccionada por gran número de autores, las que no cabe aplicar el pabellón de h oreja, ni
entre los que citaremos, limitándonos a los clási­ aconsejable en el plano anterior del tórax en la
cos a Skoda, Wintrich. Traubc y Gerhardc mujer, por razones obvias. Mantiene su vigencia
para las bases del pulmón en el plano posterior.
2. ita lítete J-jj se escucha
TIPOS mediante un aparato llamado esrcrosccpd o forren-
Es el método más empleado por eludir
La auscultación, como la percusión, puede ser: muchos de los inconvenientes que hemos señala­
do para la auscultación directa, pero el estudiante
l. Directa (inmediata). En ella se aplica la debe familiarizarle con esta última para los casos
oreja, ejerciendo cierta presión, directamente so­ en que, por motivos imprevistos, no lleve su fo­
bre el cuerpo del examinando, con interposición nendoscopio o se vea obligado a auscultar a un
de un ligero paño de hilo (fig. 128). Es de técnica
fácil (no requiere instrumental) y obtiene los rui­ |TEs!M¡ti¡KDp0: iMinitnéñia ■ modo de írcmpetílh acústica
dos intensos y puros, evitando los parásitos debi­ que íirve para auscultar aparalD semejante al es­
dos al roce del fonendoscopio con la piel. Sus in­ tetoscopio mis perfeccionado (con membrana, campana. o im-
convenientes son la excesiva proximidad del ta.i Vi y para audición biauricular.
 Generalidades 57

niño al que puede suscitar temores el aspecto del vo de Piedrahita (el primero en Europa que intenta
aparato. demostrar la posibilidad del diagnóstico y pronós­
Para que la auscultación con un fonendoscopio tico por el olor y sabor que ofrecen los líquidos
resulte eficiente, influyen, aparte la pericia y oído orgánicos), J. L. Petit, Langer, Landré, Beauvais,
musical del práctico, el hábito de utilizarlo, así Hipp, Cloquet, Monin y Menini, entre otros.
como el realizarla en un ambiente silencioso, cosa De la misma manera que en la inspección, co­
más factible en el consultorio del médico que en menzaremos a recoger nuestras impresiones ol­
los medios hospitalarios con rumores de fondo, fatorias cuando entremos en la habitación del
debidos a factores humanos o instrumentales, que enfermo o cuando en la clínica hospitalaria nos
alcanzan niveles de 60-70 decibelios. Se debe te­ acerquemos a la cabecera de éste. El número de
ner en cuenta que un sonido cardíaco apenas per­ datos positivos obtenidos depende de la memoria
ceptible en completo silencio debe tener una in­ olfatoria del médico, adquirida con la práctica.
tensidad 12 veces superior para ser oído con la El olor que se percibe en los enfermos suele
misma claridad en la sala del hospital. ser complejo y resulta de la mezcla del produci­
do por el aire espirado, sudor, emanaciones de
No hay que olvidar que, para sacar buen las cavidades naturales (nariz, boca, vulva y va­
partido a un fonendoscopio, lo primero que hace gina, ano y recto [gases intestinales, etc.]), se­
falta es saber auscultar. creciones purulentas (fístulas) o exudados (úlce­
ras secretantes cutáneas), etc. En algunas
La parte más importante de todo el sistema ocasiones, como venenos volátiles (anhídrido
auscultatorio es lo que queda entre los auricula­ sulfuroso, ácido cianhídrico, plomo, tetraetilo,
res del fonendoscopio. etcétera), es útil fijarse en el olor de la ropa im­
pregnada por el tóxico.
El olor de las secreciones cutáneas es característico
■ OLFATO18 en algunas enfermedades. Citaremos el propio del
sudor de los tíficos; de la melitococia (como paja
La aplicación del sentido del olfato, en clínica, mojada); de los reumáticos; de la linfogranuloma-
comienza con Hipócrates, al que siguen Teofrasto tosis maligna (recuerda el del esputo purulento di­
de Efeso («Todo es más o menos odorífero», escri­ luido), de la acidemia isovaleriánica (como queso
bía en su tratado de 14 capítulos De odoribus), Bra­ agrio); mucoviscidosis; de los tuberculosos (el su­
dor, sobre todo el axilar, es muy penetrante). En
18E1 hombre pertenece a los llamados miaos matos, mientras
los niños con raquitismo, los sudores nocturnos de
que el corzo, perro y otros mamíferos se encuentran entre los cabeza y nuca que empapan la almohada despi­
macrosmatus. En cumpaiación con los animales, el sentido del den un olor peculiar y penetrante.
olfato en el hombre es débil, pero frente a otros de sus sentidos El aire espirado huele, a veces, de manera ca­
es muy sensible.
racterística, impregnando en ocasiones el am­
La olfatometría sirve para medir, definir y valorar el sentido
del olfato en el individuo. Puede ser subjetiva y objetiva; esta biente. Citaremos el olor a fruta fresca (como
última no forma aún parte de la práctica habitual. Dos factores manzana) o heno recién cortado del coma diabé­
importantes son el umbral olfativo (olfatometría cuantitativa) y tico; el sui generis del alcohólico; el de ajos en las
la discriminación (valiéndose de sustancias odoríferas estables,
intoxicaciones por selenio o telurio; el de almen­
perfectamente definidas, no absorbibles).
Es bien conocido el hecho de que la especie humana posee dras amargas en la intoxicación por nitrobence-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tres zonas cutáneas especialmente dedicadas a producir olores, no (esencia de mirbana); el penetrante en la into­
las cuales están dotadas de pelos para mantenerlos, son las axilas, xicación yódica, fenólica, por tetracloruro de
región anogenital y la areola del pezón.
En las axilas, son las glándulas sudoríparas apocrinas las ge­
neradoras de olores y en la región anogenital, aparte el sudor, davía es corriente la depilación del área genital por parte de las
contribuyen al olor el esmegma en el hombre y las secreciones mujeres) y la aplicación de desodorantes y perfumes por parte
vuívares y vaginales en la mujer. El lactante huele intensamente de la mujer y la circuncisión en el hombre. La pregunta es. si
la areola del pezón, y ello le atrae. ello, a la larga, podrá tener una repercusión sobre la sexualidad.
No hay que encarecer la importancia del olfato en la con­ Creemos que el asunto es muy discutible. La verdad es que por
ducta de los animales (incluido el homo sapiens) en lo tocante a muchas feromonas que emitan hombres y mujeres, nada supe­
la atracción sexual. Todos secretan unas sustancias odoríficas ra a la vista, por lo que a la atracción sexual se refiere (y una
de origen hormonal (feromonas) excitantes sexuales, al ser cap­ axila depilada es a la vista de muchos más atractiva), y por lo
tadas por la pituitaria de individuos del sexo opuesto. que toca a los olores, un buen perfume o simplemente el olor
Llama la atención el hecho de que nuestra actual civiliza­ «a limpio» tienen para cualquier persona medianamente culti­
ción trata de suprimir los olores corporales mediante el rasura­ vada, un poder erotizante muy superior a ciertos olóréS. pór
do de axilas (del mismo modo que en el mundo musulmán to- muy «naturales» que sean.
58 Semiología médica y técnica exploratoria

carbono o debido a procesos que radican en la rado de la orina de los diabéticos. Los pacientes
nariz (ocena), boca (dientes, amígdalas), vías aé­ nos refieren, con frecuencia, el gusto amargo de
reas superiores (abscesos y, sobre todo, gangrena los vómitos biliosos; el ácido de los gástricos; el
pulmonar, bronquitis fétidas, etc.), esófago (cán­ fecal de las crisis obstructivas intestinales y el sa­
cer, megaesófago, divertículos), estómago (gas­ lado en las vómicas por quiste hidatídico abierto
tritis, cáncer, úlcera), hígado (hepatitis graves, en el árbol respiratorio.
necrosis, recuerda el mercaptano; factor hepáti­ El gusto es percibido por una serie de papilas
cas), intestino (colitis, estreñimiento [aliento es- más abundantes en la lengua, pero también pre­
tercoráceo]), etc. sentes en el paladar, faringe y laringe. Cuentan
El olor de la orina, es aromático y, a veces, mo­ también el sentido del olfato y el tacto.
dificado por ingesta de algunos alimentos, como Se pueden detectar cuatro sabores fundamenta­
espárragos, coles, cebollas, ajos. Es amoniacal (en les, así, dulce, salado, ácido y amargo.
la orina recién obtenida), en los casos de reten­
ción con infección urinaria; fétido (como podri­
do), en las orinas albuminosas; de manzanas, Alteración específica
orujo o hierba cortada, en la diabetes descom­
pensada (por la acetona); de jarabe de arce (maple Se ha observado que diferentes enfermedades
syrup disease), en la leucinosis; de flores de lúpulo pueden alterar el sentido del gusto, haremos una
o apio en las orinas ricas en fenilalanina y ácidos pequeña reseña de carácter específico:
fenilpirúvico y fenilacético; estercoráceo, en las
fístulas vesicorrectales. La trementina, copaiba, 1. Lesiones bucales extensas. Algunas actúan
azafrán y valeriana originan un sutil olor a vio­ como si se anestesiara la lengua y el paladar. Las
letas. dentaduras colocadas entre el paladar duro y el
El olor de las heces normales se debe a la pre­ blando tapan las papilas ubicadas en este lugar.
sencia de escatol. En la dieta cárnea y dispepsia de Se observa disminución de la sensibilidad para el
putrefacción es pútrido (por la gran cantidad ácido y amargo.
de indol, escatol y anhídrido sulfuroso), y agrio, 2. Discinesia gonadal cromatinnegativa. Sensi­
como manteca rancia, en la de fermentación. bilidad normal para el dulce y el salado; niveles
Muy repugnante (pero muy característico) es el muy elevados para el amargo.
de la melena y cáncer ulcerado del recto19. 3. Seudohipoparatiroidismo. Menor sensibili­
A veces, los gases emitidos, además de odorí­ dad gustativa para el amargo y para el ácido, nor­
feros, son inflamables, lo que propició que el em­ mal para el dulce y salado.
pleo de aparatos electroquirúrgicos ocasionase 4. Síndrome de Riley-Day. Disminución muy
explosiones durante su manejo (cirugía del tubo intensa o abolición absoluta de la sensibilidad
digestivo). gustativa. La mayoría de estos pacientes son in­
capaces de distinguir el agua de las soluciones
con diferentes sabores, aun a concentraciones
■ SENTIDO DEL GUSTO fuertes.

El gusto es el sentido que, en sí, directamente,

tiene menos importancia en clínica. El afán de ■ TERMOMETRÍA CLÍNICA
llegar al diagnóstico llevó a los médicos hipocrá-
ticos a investigar el sabor dulce o amargo del ce­ Tiene por objeto el estudio de la temperatura
rumen (mereciendo por ello el nombre de «co- del cuerpo, la cual se altera en el curso de múlti­
prófagos» por parte de los autores satíricos), el ples procesos patológicos.
acre duradero de las partes necrosadas, el azuca­ Se aconsejan dos tomas diarias en el mismo
sitio. Por existir un ritmo nictemeral (con dos
máximos a las 9 y 18 h y dos mínimos a las 3 y
19Citaba Von Hochenegg la siguiente anécdota personal: 12 h, aun estando el sujeto encamado) se aconse­
«Con ocasión de una excursión de caza se vio obligado a esca­ ja hacerlo en las dos primeras. La temperatura
lar una montaña detrás de un cazador al que conocía hacía axilar fisiológica no suele superar los 37 °C, la in­
años. El extraño olor nauseabundo de los gases intestinales del
guinal los 37,2 °C, la bucal los 37,4 °C y la rectal
que le precedía, le indujo a reconocer al cazador en una choza,
confirmándose su sospecha de que éste padecía un carcinoma los 37,8 °C. Es preferible confiar en las vías axi­
de la porción alta del recto». lar, bucal y rectal.
 Generalidades 59

TERMÓMETRO 2. Boca. El bulbo del termómetro se coloca

debajo de la lengua. Los labios se mantienen ce­
Aparato inventado por Galileo, es el útil idó­ rrados. Existen unas delgadas cubiertas de plásti­
neo para verificar la temperatura corporal. Instru­ co cambiables para evitar el contacto, a veces
mento de aplicación habitual en la práctica clínica séptico, entre la boca y el cristal del aparato.
desde hace algo más de un siglo. La primera gráfi­ 3. Recto. Se obtienen cifras constantes pese a
ca térmica fue publicada por Traube en 1851. la presencia de escíbalos, malos conductores del
El termómetro más usado consta de un tubo calor. Están influidas por el ejercicio físico (mar­
capilar cerrado, de vidrio, ensanchado en la parte cha) y procesos inflamatorios pelvianos. En los
inferior a modo de pequeño depósito, que con­ recién nacidos pueden producirse ulceraciones
tiene un líquido, por lo común mercurio, el cual, hemorrágicas y perforaciones rectales, por lo que
dilatándose o contrayéndose por el aumento o deben utilizarse termómetros con bulbo en vez
disminución del calor, señala los grados de tem­ de puntiagudos.
peratura en una escala colocada al lado o grabada 4. Vagina. Pese a su evidente incomodidad,
sobre el tubo. Por motivos prácticos, suele com­ da valores estables.
prender de 35-42 °C. Los anglosajones se mantie­ 5. Conducto auditivo. Ofrece datos térmicos
nen fieles a la escala de Fahrenheit. Existen tam­ muy exactos y constantes. Los termómetros de­
bién termómetros metálicos garantizados para ben adaptarse por medio de un bulbo distal. Si
una precisión de 0,2 °C y electrónicos con már­ no se es prudente, hay riesgo de perforación del
genes de error de 0,1 °C. tímpano. Tienen gran predicamento los termó­
Se comienza limpiando el termómetro, sobre metros electrónicos.
todo cuando vamos a ponerlo en la boca. Se han 6. Pliegue inguinal. Es aplicable la técnica de
observado vulvitis y gonococias rectales (estas la toma en axila.
últimas en niñas hospitalizadas) consecutivas al
uso de un termómetro no desinfectado y común
para toda una sala de enfermos, por lo que es CARACTERÍSTICAS DE LA
exigencia el personalizar el termómetro. TEMPERATURA CORPORAL
Se observa si la columna de mercurio está cerca
del depósito. De no ser así, se la hace bajar sacu­ Cabe señalar que, en un cierto número de su­
diendo el aparato. En caso de que se rompa la co­ jetos sanos, la temperatura basal axilar excede los
lumna de mercurio, bastará con calentar el depósi­ 37 °C {«floridez térmica»).
to hasta lograr unir la parte que asciende con la El estudio comparativo entre las temperaturas
rota. Una vez juntas, bastará sacudir y todo el mer­ axilar y rectal tiene notoria utilidad clínica para el
curio bajará, dejando el termómetro en condicio­ diagnóstico de los procesos sépticos pelvianos
nes de ser utilizado. Debe ponerse en cada ocasión (anexitis, pelviperitonitis), y apendiculares agu­
una sola vez, y no menos de 2 ni más de 5 rnin. dos, en la que la diferencia puede alcanzar hasta
2 °C a favor de esta última. Este dato clínico es
muy estimable. En el colapso, baja la temperatu­
LUGAR DE TOMA ra de la piel (hasta menos de 34 °C en las formas
DE LA TEMPERATURA álgidas) y se mantiene la del recto. En la isque­
mia intestinal de origen vascular, la temperatura
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Es conveniente tomarla en los orificios natura­ rectal es muy baja.

les, reflejo fiel de la interna, en lugar de la cutá­
nea, mucho más variable. En una habitación fría,
por ejemplo, la temperatura de la piel puede des­ TIPOS SEMJOLÓGIC.OS
cender notablemente, sin que se altere para nada
la intema. Se aconsejan: Interesa precisar el alcance de los términos hipo­
1. Cavidad axilar. Si la toma se realiza en termia, distermia, febrícula, hipertermia y fiebre.
este punto, la mano del lado correspondiente
se ha de aplicar sobre el hombro del lado
opuesto con el fin de comprimir la axila en es­ Hipotermia
tudio. Son inconvenientes, la excesiva descar­
nación de los sujetos emaciados y el exceso de La temperatura rectal es inferior a 35 °C. Exis­
pilosidad. ten varios niveles:
60 Semiología médica y técnica exploratoria

1. Hipotermia ligera entre 28-34 °C. Es fre­ rregulador hipotalámico + ausencia de la fosfori­
cuente por la acción combinada del frío y tóxicos lación oxidativa a nivel mitocondrial + elevación
depresores del sistema nervioso central y perifé­ de la cantidad celular de adenosinmonofosfatocí-
rico (fenotia ciñas). clico. Existen grupos familiares portadores de
2. Profunda. Entre los 17-28 °C. una afección muscular sensible a la succinilcolina
3. Muy profunda. Inferior a los 17 °C. Se y al halotano; al parecer, presentan de una mane­
emplea en la cirugía cardíaca a cielo abierto y en ra congénita una elevación de la creatinfosfocina-
neurocirugía. sa y del pirofosfato inorgánico.
Si la temperatura es inferior a 30 °C aparece
rigidez global, midriasis bilateral arreactiva, livi­
deces y una cianosis en placas; la bradicardia es Fiebre
extrema. Se comprende la importancia de practi­
car un examen electrocardiográfico prolongado Es una compleja reacción def organismo, ca­
en presencia de esta muerte aparente; la real ocu­ racterizada por la elevación de la temperatura
rre por fibrilación ventricular. corporal y motivada por causas múltiples, la ma­
yoría infecciosas20. Al ascenso térmico acompa­
ñan síntomas y signos diversos a cargo del apara­
Distermia to circulatorio (taquicardia, hipotensión, soplos
cardíacos sistólicos [ruidos febriles]), respiratorio
Es un neologismo caro a los clínicos españoles. El (polipnea), digestivo (lengua saburral, anorexia,
aumento de la temperatura corporal (> 38 °C), que sensación de plenitud gástrica, sed excesiva, etc.),
no obedece a causa orgánica o infecciosa, es funcio­ nervioso (cefalalgia, abatimiento general, insom­
nal pura. Por tal motivo, es bien tolerada siendo las nio o sueño intranquilo, excitabilidad general e
pruebas de laboratorio mudas. Es más frecuente en incluso convulsiones [más frecuentes en niños
sujetos lábiles vegetativos. Son posibles signos de entre 6 meses y 4 años y en crisis tónicas más
estirpe diencefálica, como obesidad, delgadez, ano­ que tonicoclónica] y a veces trastornos psíquicos
rexia, trastornos del metabolismo hídrico o de los
hidratos de carbono, alteraciones del sueño, etc. 3,,La toxina de los gérmenes patógenos contiene un lipopo-

lisacárido termostable capaz de producir al ser inyectado, y

después de un período de latencia de cerca de una hora, una ca­
Febrícula racterística elevación difásica de la temperatura corporal aso­
ciada a leucopenia inicial seguida de leucocitosis; las inyeccio­
nes sucesivas de este «pirógeno exógeno» microbiano provocan
Estado febricular o subfebril. Fiebre modera­ reacciones febriles cada vez menos acentuadas (tolerancia).
da, entre 37-38 °C, ligada a la existencia de esta­ Actúa sobre el sistema nervioso directamente, y sobre todo
dos organolesionales o de naturaleza infecciosa por intermedio de un pirógeno endógeno liberado bajo un estí­
mulo a nivel de las células de los tejidos agredidos y leucocitos
de larga duración. Es acusada por el sujeto; pali­ polinucleares, lo que explica el período de latencia antes citado
dez anémica, cansera, pérdida de peso, etc. Exis­ Este pirógeno endógeno es una proteína termolábil que pasa al
ten signos biológicos reveladores. suero y provoca una rápida reacción febril, la cual se produce
también si este suero se inyecta a otro paciente; el pirógeno en­
dógeno es, pues, tiausferible. Puede ser obtenido de los leuco­
citos no sólo in vivo sino iit vitro, poniéndolos en contacto con
Hipertermia las endotoxinas bacterianas.
I.a normal actividad del centro hipotalámico y del sistema
Es el aumento súbito e intenso de la tempera­ autónomo simpático son necesarios para que la reacción febril
de los pirógenos exógenos se verifique; al simpático cabe atri­
tura corporal (> 41 °C) por motivos múltiples. En
buir la vasoconstricción periférica que constituye el momento
la forma maligna, se acompaña de rigidez mus­ inicial de la reacción fébril (clínicamente traducida por la sensa­
cular difusa con fasciculaciones (se inician a nivel ción de frío) reduciendo la termodispersión y favoreciendo el
de los maseteros), taquicardia sinusal extrema, aumento de la temperatura corporal. A propósito de este au­
mento debe recordarse que se verifica sobre todo a cargo de los
hipotensión sistémica y gran polipnea, con aci-
órganos internos supra e infradiafragmáticos y cerebro, mien­
dosis y piel seca. Se observa tras anestesias gene­ tras que la temperatura de los tejidos superficiales, especial­
rales (1 x 10.000), golpes de calor y bajo la acción mente de las extremidades, puede mantenerse casi normal c in­
del nitrofenol etiocolanona, hormona tiroidea, cluso baja. Esto tiene importancia en lo que se refiere a la
exactitud de la termometría; los valores de la temperatura axi­
«fiebre del cinc» o «de los fundidores», paradóji­
lar e inguinal son influidos por la de los tejidos de las extremi­
camente tras la toma de ácido acetilsalicílico, etc. dades; en cuanto a la termometría oral, sus cifras se ven afecta­
Se cree que obedece a un fallo del sistema termo- das por la vasoconstricción de los tejidos mucosos.
 Generalidades 61

[delirio febril]). La piel se percibe caliente y hú­ aún más días. Se observa en las llamadas fiebres
meda, enrojecida, sobre todo en la cara (enrojeci­ recurrentes (española, africana), sodoku y menin-
miento febril) y sudada, especialmente después gococemias crónicas.
del escalofrío, que constituye el momento inicial 5. Fiebre ondulante. Series de ondas febriles
de la reacción febril. Esta es producida por la va­ separadas por intervalos de apirexia o febrícula.
soconstricción cutánea a cargo del sistema autó­ Es propia de la melitococia, endocarditis lenta y
nomo simpático. Determina la intensa y fugaz enfermedad de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein).
sensación de frío, con tiritera, castañeteo de
dientes, horripilación y favorece la elevación de
la temperatura corporal al reducir la termodisper-
sión. En procesos sépticos, los escalofríos se repi­
ten con frecuencia durante el curso febril. Exis­
ten, además, oliguria (la orina febril es concen­
trada [color oscuro, peso específico elevado]) y
aumento del metabolismo basal, con proteólisis
excesiva y combustión aumentada de hidratos de
carbono y grasas; por consiguiente, en las enfer­
medades infecciosas de larga duración siempre
sobreviene un intenso adelgazamiento.
En ocasiones, existe, más o menos acentuado,
el síndrome subjetivo de la fiebre sin elevación
térmica; se habla entonces de «fiebre sin hiper-
termia», de observación frecuente en individuos
con distonía neurovegetativa.

Semiológicamente, distinguiremos con arreglo

al aspecto de la curva térmica reflejada en la grá­
fica (fig. 1-29), los siguientes tipos de fiebre:

1. Fiebre continua. Las oscilaciones diarias,

máxima y mínima, no llegan a 1 °C; así ocurre en
la neumonía neumocócica, fiebre tifoidea no tra­
C I I I I I ti______________________ i__ i__ I__ L
tada, etc.
2. Fiebre remitente. Oscilaciones diarias supe­
riores a 1 °C, sin alcanzar en ningún momento la
normal; encontramos este tipo en supuraciones,
bronconeumonía, etc.
3. Fiebre intermitente. Se encuentra apirexia
entre los accesos febriles. La temperatura sube
bruscamente después de un escalofrío, y descien­
de también rápidamente a la normal o subnor­
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mal, acompañándose de abundante sudación. Se

observa en las septicemias, sepsis urinaria y bi­
liar, absceso del hígado y en el paludismo con ac­
cesos cotidianos (fiebre cotidiana), a días alternos
(terciana) o después de los dos días de apirexia
(cuartana). La fiebre quintana (llamada también «de
los cinco días») se observa en la enfermedad pro­
ducida por la Rickettsia quintana, transmitida por
los piojos.
4. Fiebre recurrente. Caracterizada por alter­
nancia de períodos de fiebre continua en meseta, Fig. 1-29. Distintos tipos de fiebre. A) Continua.
que duran 2, 5 o más días, seguidos de una fase B) Remitente. C) Intermitente. D) Fiebre palúdica ter­
de remisión apirética que persiste otros tantos o ciana con acceso cada «tercer» día. E) Fiebre recurrente.
62 Semiología médica y técnica exploratoria

6. Fiebre en «dromedario», en «joroba de camello»tica, con sedantes; la de origen hipertiroideo,

o en «silla de montar». En la poliomielitis anterior con yodo y antiroideos; la del «síndrome pos­
aguda, caracterizando los estadios inicial, de la- tinfarto de Dressler» (febrícula + eosinofilia),
tencia, preparalítico y paralítico. La fiebre en con salicilatos y cortisona; la de la embolia pul­
«dromedario» invertida se observa en las leptos- monar (y de otros procesos venosos trombosan-
pirosis. tes), con heparina (resiste a los antibióticos;
7. Fiebre inversa. Cifras máximas durante la dato clínico valorable) y la que acompaña a al­
noche y por la mañana. Se ha señalado en la gra- gunas crisis graves de hipoglucemia, a la perfu­
nulina tuberculosa, cáncer de estómago, vegeta­ sión de glucosa.
ciones adenoideas, enfermedad de Basedow y fi-
lariasis.
8. Fiebre héctica. Se observan grandes oscila­ ■ MÉTODOS
ciones diarias muy irregulares. Propia de tubercu­ COMPLEMENTARIOS
losis avanzadas y sepsis hepatobiliar.
9. Fiebre periódica o familiar mediterránea. Inte­ Los métodos complementarios, como su nom­
gra una serie de trastornos que reciben el nombre bre indica, completan la exploración clínica facili­
de «enfermedad periódica», descrita por Reimann tando el diagnóstico. Se distinguen los análisis de
(1948), en sujetos jóvenes de raza judía o, en su laboratorio y los métodos gráficos.
defecto, de tronco mediterráneo, a veces con ca­
rácter familiar. Esencialmente, se caracteriza por Los métodos complementarios complemen­
una poliartritis con signos inflamatorios y ede­ tan, de ningún modo suplen la clínica.
matosos en varias articulaciones, un cuadro peri-
tonítico benigno y un síndrome febril de aspecto Existen un cierto número de exámenes de la­
seudopalúdico, en crisis de hipertermia de escasa boratorio cuya investigación es obligada en to­
duración. Cada episodio morboso dura varias dos los pacientes que acuden a la consulta mé­
horas o pocos días, y aparece nuevamente a los dica, sobre todo, si es por vez primera. Un
7, 14, 21, 28 o cualquier múltiplo de 7 días des­ hemograma completo, glucemia, perfiles lipídi-
pués de su acceso anterior. Puede durar décadas, co, renal y hepático, y un análisis básico de ori­
pero también puede ser motivo de muerte por na. Si el aspecto del paciente y la primera im­
colapso, nefrosis o amiloidosis. presión diagnóstica tras la anamnesis y la
10. Fiebre catamenial. Así se denomina la ele­ exploración física orientan hacia determinada
vación térmica febricular que experimentan mu­ patología, es preceptivo pedir los análisis espe­
chas mujeres algunos días antes de la menstrua­ cíficos orientados a determinadas alteraciones.
ción y que suele cesar en cuanto aparece la Es absolutamente indefendible pedir una batería
menstruación o pasada ésta. Es signo de labilidad de análisis «para ver lo que encuentro» y de este
neurovegetativa en relación con actividad lesio- modo orientar el diagnóstico; si no se tiene la
nal o de resorción de hormonas ováricas. más mínima orientación diagnóstica, se debe
11. Fiebre de origen indeterminado. Son fiebres reiniciar la anamnesis o consultar con otro cole­
persistentes no diagnosticadas. La mayoría de es­ ga los datos recogidos en el interrogatorio y ex­
tos pacientes no sufren enfermedades raras, sino ploración; de este modo, es mucho más fácil pe­
manifestaciones atípicas de procesos corrientes, dir los análisis correctos evitando tener muchos
como infecciones con predominio de la tubercu­ datos en la mano y no saber dónde y cómo co­
losis, neoplasias, colagenosis, etc. locarlos.
En los demás exámenes de laboratorio, el pa­
pel del médico se limita a interpretar los datos
Prueba terapéutica del analista.
(diagnóstico ex juvantibus) Se podría incluir en este capítulo una explica­
ción sobre las bases de los numerosos métodos
Ocasionalmente, puede ser de gran ayuda complementarios de diagnóstico (endoscopias,
para el clínico; la fiebre de origen infeccioso ecografías, TAC, etc.), pero hemos preferido ha­
cede con los antibióticos; la colagenótica y tu- cerlo de forma sucinta en algunos capítulos como
moral, a los corticoides y antiblásticos; la neuró­ forma específica de exposición
106 Semiología médica y técnica exploratoria

distante. En ambos casos, la neoformación se 5. Anomalías de la escápula. Es una dismorfia

manifiesta bajo la forma de nodulos dolorosos y congénita habitual, en la que una escápula (casi
de crecimiento rápido. La costilla es frágil a su ni­ siempre la izquierda) se encuentra situada 2-3 cm
vel y pronta a la rotura. Cabe señalar que es posi­ más alta que la otra, sin que pueda demostrarse
ble, aunque muy raro, el mieloma costal solita­ anormalidad alguna en la columna vertebral ni en
rio, el cual evoluciona más lentamente. el tórax.
b) Procesos inflamatorios agudos (osteítis tifódi-
ca, tuberculosa, por gérmenes sépticos, etc.).
Ocasionan un abultamiento más o menos cir­ Inspección dinámica de la pared
cunscrito, que llega a supurar y aun fistulizarse. del tórax
Son tanto más dolorosos cuanto más se afecta el
periostio. Como punto de predilección se seña­ Sirve para precisar las características de los
lan las extremidades costales anteriores, los cartí­ movimientos respiratorios en lo que se refiere a
lagos y las articulaciones esterno y costocondra- su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.
les y esternoclavicular. La sífilis es capaz de
producir salientes seudoexostósicos de evolución Respiración normal. Consiste de la suce­
gomosa. sión rítmica y fluida de los movimientos de ex­
c) Fracturas costales. Pueden ser traumáticas pansión (inspiración) y de retracción (espiración
(si son múltiples o bilaterales trastornan la fun­ torácica), sin que el ojo pueda observar ningún
ción respiratoria) o espontáneas, por una violen­ intervalo entre el final del uno y el comienzo del
ta contracción muscular al toser y estornudar, y otro. Representando por 10 todo el tiempo ocu­
en las embarazadas en ocasión de un esfuerzo, pado por el acto respiratorio y la pausa que le si­
debido a que en ellas el tórax está sometido a gue, podría considerarse la duración de la inspi­
una tensión continua por el desarrollo del útero. ración igual a 5, la espiración a 4, y la pausa que
En las costillas, el sitio habitual de fractura es a le sigue, a l7.
la altura de la línea axilar anterior, en la inter­
sección de los músculos serrato mayor y obli­ Tipos respiratorios. En estado normal (figu­
cuo mayor del abdomen. Para el diagnóstico, es ra 2-21), se observan dos tipos8:
decisivo el dolor circunscrito sobre un punto
costal (que puede crepitar a la presión), y que al 1. Toracoabdominal. Propio del sexo masculi­
comprimir el tórax en diferentes planos los do­ no, la contracción enérgica del diafragma motiva
lores se presentan localizados en el mismo sitio,
contrariamente a lo que sucede en una contu­ 7Sibson ha dado una descripción clásica del movimiento

sión; si se invita al paciente a levantar un peso, del tórax en el acto respiratorio: «Durante la inspiración, se le­
se percibe un dolor violento en el punto de frac­ vantan las primeras costillas y las clavículas, y por medio de és­
tas, el esternón y todas las costillas conectadas con él. Las costi­
tura (maniobra de Brandel). Recordaremos que llas superiores convergen; las inferiores divergen. Los cartílagos
cuando se halla fracturada sólo una costilla, se costales superiores forman un ángulo recto con el esternón, y
produce, en virtud del apoyo de las costillas ve­ los inferiores, a partir del VII se separan de los del lado opues­
cinas, únicamente una hendidura fina, demos­ to, como si quisieran ampliar el espacio abdominal entre ellos
justamente debajo del cartílago xifoides, siendo el efecto que se
trable radiológicamente sólo cuando el rayo amplifique la base del tórax. El cuello se acorta y cí abdomen
central se halla con exactitud en el plano de la aparentemente se alarga.
fractura. A veces puede hacerse su diagnóstico En la espiración, el esternón y las costillas descienden. Las
retrospectivo por el callo que se forma al conso­ costillas superiores divergen y las inferiores convergen. Los car­
tílagos superiores forman un ángulo más obtuso con el ester­
lidarse la fractura. nón, y los cartílagos superiores de las partes opuestas se apro­
d) Cartílagos costocondrales. Pueden ser asien­ ximan como si quisieran estrechar el espacio abdominal entre
to de procesos inflamatorios o traumáticos, en ellos, justamente debajo del xifoides, siendo el efecto que todo
ocasión de esfuerzos excesivos y repetidos. el tórax baje y se estreche. El cuello se alarga y se acorta el ab­
domen». Añadiremos, que existe un balance normal entre los
e) Espacios intercostales. Se angostan, llegando movimientos respiratorios torácicos y los correspondientes del
incluso a desaparecer en los casos extremos, por abdomen, con retracción de este último en la inspiración y dila­
disponerse las costillas como las tejas de un teja­ tación en la espiración.
do, en la sínfisis pleural, atelectasia y tuberculo­ ‘"Estos tipos respiratorios son conocidos desde tiempo in­
memorial pues ya fueron descritos por el filósofo chino Lao-
sis crónica. Lo contrario sucede en el enfisema, Tsé quinientos años antes de Jesucristo, sugieren un carácter
derrame pleural reciente, neumotorax y parálisis sexual secundario que no se modifica durante la evolución nor­
de los músculos intercostales. mal del individuo.
 Neumología 107

la dilatación inspiratoría de la parte inferior del

tórax y abdomen.
2. Costal superior. Propio del sexo femenino.
La acción de los músculos de la cintura escapular,
sobre todo escalenos y esternocleidomastoideos,
desplaza hacia arriba y adelante la parte superior
del tórax, con un máximo a nivel de la III y IV
costillas.

La respiración toracoabdominal (o masculina)

se observa en la mujer con procesos doloro­
sos del tórax o con signos de virilización; la in­
versión del tipo respiratorio en el hombre, dáse
en casos de feminización, asma bronquial y pro­
cesos abdominales (ascitis, peritonitis, tumor
voluminoso).

Frecuencia respiratoria. Es el número de

actos respiratorios por minuto; varía por múlti­
ples causas, entre las que cuentan los esfuerzos
físicos, las excitaciones psíquicas, el trabajo di­
gestivo, el tono vegetativo del sujeto y sobre
todo la edad. En condiciones básales, la frecuen­ Fig. 2-21. Tipos respiratorios. La mujer respira prin­
cia al nacer es de 44 respiraciones por minuto; de cipalmente por la parte superior del tórax. En el hom­
26, a los 5 años; de 20, a los 15-20 años; de 18, a bre tiene gran importancia la respiración por el diafrag­
los 20-25 años; de 16, a los 25-30 años, y de 18, ma y el abdomen.
por encima de los 40 años. Se explora colocando
la mano sobre el pecho del enfermo y contando
las respiraciones por minuto. La relación entre el
ritmo de la respiración y el del pulso es aproxi­ es por consiguiente más correcto hablar de bradi-
madamente de 1 a 4. batipnea.
El aumento de las necesidades respiratorias se
compensa, en el sujeto normal, acrecentando la
amplitud de los movimientos respiratorios sin Trastornos del ritmo respiratorio
modificación ostensible de su número (batipnea),
como es frecuente en los deportistas entrenados, Los más interesantes son los que a continua­
o elevando su frecuencia, caso corriente (taquip- ción vamos a considerar:
nea). Ambas representan modalidades reactivas
normales y son, como la respiración del sujeto Respiración de Cheyne-Stokes (ciclopnea
sano, actos inconscientes, o sea, no asociados a [Letamendi]). Considerada por Traube una
signos de fatiga respiratoria. Si la demanda de respiración propia del automatismo bulbar, su
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

oxígeno es muy acusada, estos acrecentamientos mecanismo íntimo no se conoce por completo; lo
en el número y amplitud resultan insuficientes y que sí sabemos es que dos factores son necesa­
la compensación, sin menoscabo de la hemato- rios para que se produzca, el déficit irrigatorio
sis, se consigue por un aumento considerable de cerebral y la hipoexcitabilidad del centro respira­
la frecuencia respiratoria, con conservación de la torio. Se caracteriza por una fase de apnea, de
amplitud normal (taquiptiea simple), con disminu­ duración variable (10-30 seg) seguida de una se­
ción de dicha amplitud (respiración superficial), o rie de respiraciones, que progresivamente van
con aumento de la amplitud (polipnea). aumentando en amplitud y frecuencia para luego
La disminución de la frecuencia respiratoria se volver a decrecer hasta una nueva fase apneica, y
llama bradipnea, puede alcanzar cifras muy bajas, así periódica y sucesivamente (fig. 2-22).
hasta de 6 respiraciones por minuto en atletas Durante el período de apnea o interrupción de
entrenados y en reposo. Como sea que al mismo la respiración, el CO2 se acumula en la sangre y
tiempo está aumentada la amplitud respiratoria, gradualmente estimula el centro respiratorio has-
108 Semiología médica y técnica exploratoria

ta que éste alcanza un máximo de actividad, pro­ 5. Intoxicaciones (morfínica, barbitúrica). En

duciendo una serie de respiraciones profundas. las que disminuye la excitabilidad del centro res­
Esta respiración forzada elimina su exceso, con piratorio.
lo que desaparece la estimulación del centro res­ Durante el sueño profundo de algunas perso­
piratorio y la respiración cesa de nuevo hasta que nas ancianas, y en menor número en niños, pue­
la reacumulación del CO2, lo vuelve a activar. de observarse una «respiración cíclica» que ofrece
La respiración de Cheyne-Stokes no es una cierta semejanza con la que nos ocupa.
verdadera disnea, ya que no constituye una res­
piración penosa para el enfermo, pues éste no se Respiración «grande» de Kussmaul. De­
da cuenta de ella por estar más o menos incons­ pende de una estimulación enérgica del centro res­
ciente. piratorio por acidosis. Es propia del coma urémico
Este tipo de respiración se observa en: y del diabético clásico (el hiperosmolar no cetoaci-
dótico tiene disnea, pero no de este tipo). Consiste
1. Afecciones vasculares esclerosas del cerebro. en una inspiración profunda y ruidosa seguida de
Muchas veces acompañadas de hipertensión ar­ una pausa, y de una espiración rápida separada
terial. por un intervalo de la inspiración que la sigue. Es
2. Insuficiencia cardíaca izquierda. Por miocar- llamativo el contraste entre la energía de las excur­
diosclerosis asociada con una afectación vascular siones respiratorias y la debilidad general del suje­
general con aumento de la tensión arterial o sin to, que permanece tranquilo y quieto sin mostrar
ella. Esto último explica que nunca se observe en disnea ni signo alguno de obstáculo en la respira­
las lesiones valvulares, en las que faltan los facto­ ción. Durante esta inspiración el pulso es siem­
res locales cerebrales; cuando coincide con pulso pre dícroto, se regulariza al cesar y vuelve a hacer­
alternante y ritmo de galope («tríada de Scherf»), se dícroto en la inspiración siguiente.
tiene un significado ominoso.
3. Algunas neuropatías orgánicas tumorales. He­ Respiración de Biot. Consiste en breves
morragia cerebral, meningoencefalitis, etc. pausas apneicas sucesivas, si bien en los períodos
4. Respirando el aire enrarecido de las grandes intermedios la respiración es regular y de profun­
altitudes. Somervell y Pugh-Ward la observaron, didad normal. Es índice de lesión del centro res­
respectivamente, a partir de los 5.200 m, en los piratorio (meningitis, tumores, hematoma extra-
miembros de las expediciones de Bruce (1922) y dural) (fig. 2-23).
de Hunt (1953) al Everest, aunque siempre estan­
do dormidos y acostados y jamás en vigilia o en Respiración paradójica. Cuando las frac­
posición sentada o erguida. En el propio Edmund turas costales son múltiples o bilaterales, o la
Hillary, el primero que llegó a la cumbre del Eve­ costilla se fractura en dos o más puntos, o se aso­
rest, el ciclo respiratorio consistía en dos respira­ cian a fracturas del esternón, se puede perder la
ciones cada una de las cuales duraba 3 s, seguidas estabilidad de la pared torácica con grave trastor­
por una pausa de 10 s; y en Lowe, otro miembro no para la función respiratoria. Esto es lo que se
de la misma expedición, en tres respiraciones conoce con el nombre de «volet costal» (flail chest,
profundas con una pausa intercalar de igual dura­ tórax en postigo, flacidez o inestabilidad de la
ción. pared torácica). Durante la inspiración, y como
 Neumología 109

consecuencia de la presión negativa intratorácica, das seguidas de una espiración rápida, motivo de
las costillas fracturadas se deprimen hacia el tó­ un ruido particular conocido como «suspiro».
rax, interfiriendo con la expansión del pulmón Acompañada de una sensación angustiosa de so­
subyacente. El pulmón es incapaz de expandirse foco y ansiedad, puede durar varias horas, y cede
vicariando la inspiración en el contralateral (res­
piración pendular). En la espiración sucede lo
contrario; cuando la caja torácica se deprime, el
«volet» es lanzado hacia el exterior.
Algo similar ocurre con el mediastino durante
la inspiración, es atraído hacia el lado sano, y en la
espiración, hacia el patológico (balance mediastí-
nico). La circulación de retorno al corazón queda
dificultada (fig. 2-24).

Respiración alternante. Descrita por Galli

(1918) y Netousek (1925), consiste en la sucesión
alternada de una respiración grande y de otra pe­
queña; es un fenómeno idéntico al del pulso al­
ternante, con una sístole fuerte seguida de otra
pequeña, y así sucesivamente. Se observa en su­
jetos desnutridos o caquécticos.

Respiración en escalera. Se observa a con­

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tinuación de un esfuerzo físico intenso y prolon­

gado, y en ocasiones tras practicar la clásica
prueba de Valsalva. Las respiraciones son cada
vez más profundas hasta un cierto límite, a partir
del cual disminuye la amplitud. Se atribuye al au­
mento de la tensión endocraneal durante el es­
fuerzo, la cual compromete la circulación y con­
secutiva nutrición del tejido nervioso; con el
ritmo escaleriforme ascendente, cesa esta anó­
mala situación.
Fig. 2-24. «Volet costal» o flail chest mostrando la res­
Respiración suspirosa (o disfrénica). Se piración paradójica externa (B), comparada con la respi­
caracteriza por una serie de inspiraciones profun­ ración normal (A).
110 Semiología médica y técnica exploratoria

más o menos temporalmente después de una ins­ 1. Primera fase. Es activa inspiratoria. Se ob­
piración y espiración completas, logradas al cabo serva la apertura progresiva de la boca, la dilata­
de varios intentos. Es frecuente en sujetos jóve­ ción de la porción laríngea de la faringe y la dis­
nes (sobre todo mujeres, con una historia de ten­ tensión del tórax con descenso del diafragma. La
sión emocional crónica, conflictos espirituales y dilatación de la faringe es enorme, alcanzando
casi siempre con una vida asociada a una frustra­ tres o cuatro veces su calibre normal. Hay tam­
ción progresiva). bién descenso de la lengua y hueso hioidcs. Du­
rante esta fase, la hipotensión torácica aspira la
Respiración jadeante. Es entrecortada y sangre de las venas corporales hacia el corazón,
teatral. La inspiración, ruidosa y rápida, se sigue por lo cual impulsa la circulación sanguínea. La
de una espiración violenta. El sujeto está agitado compresión de las venas yugulares origina estasis
y siente que le falla el aire, se señala después de venosa cefálica.
ejercicios físicos y de excitaciones psíquicas. El 2. Segunda fase. Corresponde al acmé inspi-
«jadeo» constituye la representación típica de la ratorio. Estos fenómenos de distensión alcanzan
pasión sexual al acercarse el clímax u orgasmo. su máximo en este período, en que es posible,
en sujetos predispuestos, la luxación de la mandí­
Hipo. Es una convulsión inspiratoria brus­ bula.
ca, determinada por la contracción mioclónica 3. Tercera fase. Es pasiva espiratoria. Está
del diafragma acompañada de disminución del marcada por una espiración lenta y ruidosa; un
calible de la glotis, lo que produce un ruido gutu­ bostezo rara vez se presenta aislado; a veces se
ral característico. Entre la forma aislada y el hipo acompaña de flexión pronta y luego extensión
persistente (mal hipante), existe una forma inter­ lenta y graduada de los miembros, en particular
media de hipo o «flutter» diafragmático (corea de los pectorales (desperezo).
diafragmática) con sacudidas clónicas, cuya fre­
cuencia llega a 60 por minuto, mientras que la I.as causas desencadenantes del bostezo son múl­
del hipo es baja, del orden de 15. tiples:
Se trata de un reflejo visceromotor con un
centro nervioso coordinado (bulbopontino, en la 1. Fisiológicas. Citaremos la somnolencia, así
vecindad del respiratorio y del vómito), y vías como el despertar de un sueño profundo, aburri­
aferentes y eferentes constituidas por los mismos miento, hambre, plenitud gástrica posprandial,
nervios (vago y frénico). Hay dos tipos de hipo: etcétera. Puede ser contagioso, sin ser exclusivo
(también el reír, sonreír o llorar son factores de
1. Central. Puede aparecer en los tumores imitación). A veces, la fatiga excesiva y el emba­
pontocerebelosos o de la medula espinal, en la razo son su causa. Se puede provocar voluntaria­
hidrocefalia, en los abscesos cerebrales, meningi­ mente el bostezo con cuatro o cinco aperturas de
tis tuberculosa y, en general, en todos los síndro­ la boca.
mes de hipertensión craneal, así como en la ence­ 2. Patológicas. Las más importantes son las
falitis epidémica, en la tabes, en la epilepsia y en lesiones del tronco cerebral, siendo signo de gra­
la hemorragia cerebral. También en ciertas into­ vedad, y como secuela respiratoria de la encefali=
xicaciones endógenas (uremia, coma diabético, tis letárgica, asociado a suspiros e hipo de tipo
coma hepático) o exógenas (digital, yohimbina, espasmódico. También se ha señalado en la his­
alcohol, etc.). En las personas nerviosas, se regis­ teria, miastenia grave, epilepsias diencefálicas,
tra un hipo de origen central ante cualquier estrés hemiplejía (en que puede observarse el bostezo
emocional. A veces, adquiere la forma de un «tic» acompañado de la extensión del brazo paraliza­
ruidoso (tic eructante). do), en la corea, etc. Es frecuente en la convale­
2. Periférico. Tiene su origen en visceras di­ cencia de las enfermedades de larga duración.
gestivas, torácicas (tumores y adenopatías me- Los hipnóticos favorecen su aparición.
diastínicas, pericarditis con derrame, etc.) o lesio­
nes de la región cervical, como espondilitis, El bostezo es atribuible a una descarga en la es­
fracturas, metástasis óseas, etc. tructura motriz bulbocerebral, despertada por un
estado de excitabilidad particular del sistema reti-
Bostezo. Situado entre los reflejos automá­ culado ascendente, correspondiendo a una baja de
ticos y los movimientos expresivos, consta de la vigilancia precediendo al sueño; además, o en
tres fases: vez de, a disminución de la excitabilidad de los
 Neumología 111

centros nerviosos inferiores, con liberación de los

subyacentes a fin de restablecer la circulación ce­
rebral insuficiente para mantener el estado de vigi­
lia, provocando una hipertensión venosa.

Anomalías de la amplitud y simetría de los

movimientos respiratorios
Fig. 2-25. «Puntos de apoyo» de la mirada en la ins­
Las más notorias son las siguientes:
pección dinámica del tórax en los planos anterior y
posterior.
Aumento bilateral y simétrico de la am­
plitud respiratoria. Puede producirse sin mo­
dificación de la frecuencia respiratoria (batipnea), cipal (tumoral o no) y en la hemiplejía (signo de
con disminución de ella (bradibatipnea) o con su Egger) aun en coma.
aumento (polipnea). Las dos primeras son pro­
pias de algunos sujetos (deportistas bien entrena­ Aumento o disminución circunscritos de
dos) para compensar sus necesidades respirato­ la expansión inspiratoria. El primero es pro­
rias, o de algunas variedades de disnea. La pio de aquellas zonas limitadas cuyo pulmón
respiración «grande» de Kussmaul es el ejemplo subyacente suple pur otras vecinas enfermas,
más conspicuo de polipnea. como el vértice en un derrame de la base, y esta
última en los procesos apicales. La disminución
Reducción bilateral y simétrica de la am­ se señala en el segmento de pared torácica en re­
plitud respiratoria. Se observa en aquellas lación con una lesión pleural o pulmonar subya­
formas de disnea en que la sucesión rápida de los cente que limita su expansión normal.
movimientos respiratorios se opone a su ampli­
tud (respiración superficial o corta), así como en Inspección de las regiones apicales. Para
la espondiloartritis anquilosante (afectación de su estudio, el enfermo se sienta con el tórax des­
las pequeñas articulaciones) y poliomielitis (pará­ nudo y con la cabeza ligeramente inclinada hacia
lisis de los músculos intercostales). En la fibrosis delante y abajo. El observador se coloca inmedia­
pulmonar intersticial difusa, al inspirar hondo, se tamente detrás del paciente y explora desde arri­
percibe un momento antes de llegar al final de la ba visualmente y comparando las líneas externas
inspiración, la sensación de que ésta es detenida; del tórax, la forma, tamaño y depresión inspira­
este paro inspiratorio se debe a pérdida de la toria de las fosas supraclaviculares y el juego de
elasticidad del pulmón. las paredes torácicas en el movimiento de la res­
piración. En pacientes poco o nada colaboradores
Aumento o disminución unilateral de la resulta de ayuda para el examen de las zonas api­
expansión inspiratoria. Son fáciles de apreciar cales el descenso ligeramente forzado de la cabe­
examinando al enfermo mientras respira, y toman­ za, según la técnica de Loewenberg. (fig. 2-26).
do cumplida nota de los «puntos de apoyo de la
mirada» (fig. 2-25). El aumento se observa en aquel Inspección de los espacios intercostales.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

hemitórax cuyo pulmón, en función vicariante, su­ Puede evidenciar su fuerte hundimiento (tiraje) en
ple el déficit funcional del pulmón del lado opues­ los casos en que existe dificultad para la entrada
to enfermo (atelectasia masiva, derrame pleural, de aire en el pulmón, y su anormal abombamien­
neumonía lobular, etc.). La distensión exagerada to en las crisis de disnea espiratoria (asmática).
del revestimiento cutáneo puede ser causa, en cier­
tos sujetos, de estrías cutáneas lineales. La menor Inspección de la movilidad del diafragma.
expansión de un hemitórax en relación con el Se explora colocando al enfermo en decúbito su­
opuesto normal o distendido (por función vicarian­ pino. Observaremos que al contraerse el diafrag­
te) se observa en procesos pleuropulmonares agu­ ma y hundirse en la cavidad abdominal, provoca
dos (pleuritis, neumonía) o crónicos (tuberculosis, un vacío en la cavidad pleural, con lo cual la pre­
sínfisis pleural), en las afecciones dolorosas (pleu- sión atmosférica produce la depresión de los últi­
rodinia, miositis reumática, fractura costal), en la mos espacios intercostales (fenómeno diafragmá-
atelectasia masiva por oclusión del bronquio prin- tico de Litten). La movilidad diafragmática puede
112 Semiología médica y técnica exploratoria

Fig. 2-26 A y B. Técnica de Loewenberg para examinar la movilidad de las regiones apicales.

estar alterada en las afecciones pulmonares y PARTES BLANDAS Y CAJA

pleurales de la base, en el absceso subfrénico, en TORÁCICA
la miosicis primaria del diafragma, en las perito­
nitis y ascitis. En el enfisema broncógeno avan­ La mano aplicada llana y muy abierta se pasea
zado, puede darse el fenómeno inverso, o sea, la sobre todas las regiones torácicas; luego, con una
aspiración del diafragma durante la inspiración palpación más profunda y metódica, se precisan
(prueba de Staehelin). los detalles que han llamado la atención en el
curso del examen.
En los sujetos sanos, el tórax no duele al ser
a PALPACIÓN palpado. Si esto ocurre, debe buscarse dónde re­
side la causa aigiógena, ya sea en las partes blan­
Una vez efectuada la inspección del tórax, se das (piel y tejido celular subcutáneo, músculos
procede a su palpación; confirma y completa [miositis]), en los huesos (costillas, esternón, vér­
muchos de los datos obtenidos por la primera, tebras dorsales) y en los cartílagos cond roeos tales
pero de ninguna manera la sustituye. Requiere o en las articulaciones.
una cierta educación del tacto, fácil de adquirir La sensibilidad aumentada de la piel (se ex­
con la práctica. plora tirando de un pelo, pellizcándola sin brus­
Nos proporciona datos sobre las partes blan­ quedades o arrastrando la punta de una aguja)
das y caja torácica; ganglios del cuello, axilas y cuando no es por una causa local, por otra parte
tórax; movimientos respiratorios; frémito pecto­ fácil de observar, se debe a un «reflejo viscero-
ral o vocal; elasticidad pulmonar; frémitos larin- sensitivo» (casi siempre acompañado de un «re­
gotraqueal, brónquico, cavernoso y pleural; fluc­ flejo visceromotor», causa de concractura muscu­
tuación torácica; laringe y tráquea. lar) a partir de la pleura, pulmón, corazón o
 Cardiología. Angiología 227

El aumento o disminución de la intensidad y tono ma toma un timbre especial (éclat tympanique, de

del primero y segundo ruidos se observan en las cir­ Guéneau de Mussy).
cunstancias que a continuación se indican:
b) Foco pulmonar:
1. Aumento de la intensidad del primer ruido
cardíaco. Se produce cuando acrece la energía de — Es normal en niños o jóvenes hasta de
la sístole ventricular, como en ocasión de esfuer­ 24 años.
zos, emociones, hipertiroidismo, distonía neuro- — Elevación tensional de la pequeña circula­
vegetativa, etc. Las sístoles prolongadas (en la ción, como en la congestión pulmonar pasiva (es­
extrasistolia; bloqueo auriculoventricular, etc.) tenosis mitral, insuficiencia izquierda).
facilitan el llenado ventricular, por lo cual la sís­ — Congestión activa pulmonar shunt D-I.
tole que a ellas sigue es, de acuerdo con la «ley — Elevación de resistencia (estenosis mitral,
del volumen diastólico», más enérgica. La altera­ cor pulmonale agudo o crónico).
ción patológica del aparato valvular mitral, como — Hipertensión pulmonar primaria.
acontece en la estenosis mitral pura, modifica los
caracteres acústicos de este primer ruido, que se 4. Disminución de la intensidad del segundo rui­
toma intenso y a veces con un timbre metálico. do cardíaco.
Estas mismas alteraciones del aparato valvular
mitral, en condiciones extremas, pueden llevar al a) Foco aórtico:
aplazamiento del primer ruido, como ocurre en
— Insuficiencia izquierda, estenosis e insufi­
presencia de acentuada calcificación, fimosis de
ciencia aórtica.
la válvula mitral, o ambas.
— Hipotensión arterial.
2. Disminución de la intensidad del primer ruido
cardíaco: b) Foco pulmonar:

a) Cuando la contracción cardíaca es débil (mio­ — Insuficiencia derecha.

carditis, infarto, etc.) o insuficiente. El llenado ven­ — Estenosis pulmonar.
tricular, como en el shock.
b) En la insuficiencia mitral. Por el escape de
sangre del ventrículo a la aurícula, lo que impide Timbre
que la presión intraventricular ascienda a sufi­
ciente altura y con prontitud durante el período Se modifica si se perturba cualquiera de los ele­
isométrico. mentos que intervienen en la fisiogenia de los rui­
c) En la endocarditis aguda. El edema valvular dos cardiovasculares; así, por ejemplo, el de la
motiva un ruido leve, velado, comparado al pro punta puede hacerse más pastoso, velado al hiper­
ducido por un «tambor con sordina». trofiarse el ventrículo, debilitarse la sístole o ede-
d) Cuando los ventrículos empiezan a contraerse. matizarse la mitral y, en cambio, es más vibrante
Estando las válvulas auriculoventriculares muy en las sístoles rápidas y enérgicas o en la esclerosis
alejadas entre sí, con un espacio P-R prolongado. de la válvula mitral, como en la estenosis.
Cuando las válvulas aórticas se esclerosan (sí­
3. Aumento de la intensidad del segundo ruido filis, ateroma), el segundo ruido adquiere un tim­
<S> MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cardíaco. bre especial comparado con el sonido que se ob­

tiene al golpear con el pulpejo de un dedo la otra
a) Foco aórtico: mano aplicada plana contra el oído. Se percibe
un cierto timpanismo si en la vecindad del cora­
— Elevación tensional en la gran circulación, zón existen cámaras aéreas a tensión, como neu­
ya sea permanente (enfermedad hipertensiva; ne- motorax, distensión gástrica o un absceso sub-
frosclerosis, estenosis ístmica de la aorta), ya ac­ diafragmático con gas.
cesional (crisis hipertensivas).
— En la elevación del diafragma (obesidad,
meteorismo, embarazo), que acercan el vaso a la Frecuencia
pared.
— Válvula y orificio valvular vibrátil, como La cifra normal varía entre límites muy am­
en la aortitis sifilítica, ateromatosa; en esta últi­ plios, desde 38-40 s/min (sístoles minuto) en su­
228 Semiología médica y técnica exploratoria

jetos vagotónicos a 95-100 en distónicos vegeta­ El desdoblamiento por retraso del componen­
tivos con simpaticotonía; la óptima es de 60- te aórtico (más acusado en la espiración) se ob­
70 s/min: serva:

1. Taquicardia (más de 90 s/min). Puede ser a) Por aumento de la resistencia al vaciado ven­
regular (sinusal, paroxismal) o irregular (fibrila- tricular izquierdo (sobrecarga sistólica). Como en
ción auricular, extrasistolia irregular). Un aumen­ la estenosis aórtica e hipertensión arterial genera­
to aparente de la frecuencia cardíaca se obser­ lizada.
va en: b) Por sobrecarga diastólica ventricular izquierda.
Como en algunos casos de conducto arterioso y
a) Desdoblamiento del primer ruido cardíaco pericarditis constrictivas; en éstas la sobrecarga
(tum-tum-ta). Se atribuye a disincronismo de los diastólica se presenta sólo en la espiración, origi­
componentes valvular, muscular y arterial del nando el retraso del componente aórtico del se­
primer ruido. Se ausculta en la región de la punta gundo ruido, sin que el pulmonar varíe de posi­
y con el enfermo en decúbito dorsal y algo obli­ ción.
cuado hacia la izquierda y en apnea espiratoria. c) Por retardo de la activación del ventrículo iz­
Se encuentra en el 23 % de los niños y adoles­ quierdo. Como en el bloqueo de rama completo y
centes y en el 15 % de los adultos sanos. El des­ en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, tipo
doblamiento patológico se señala en el bloqueo B. En el conducto permeable y la estenosis aórti­
de rama derecha (retraso del componente tricus- ca, el soplo y el apagamiento del segundo ruido,
pídeo), extrasístoles ventriculares, hipertensión respectivamente, impiden a menudo la percep­
general. Debe evitarse la confusión con un ritmo ción del desdoblamiento, fácil de apreciar en los
de galope. restantes casos.
b) Desdoblamiento del segundo ruido (tum-ta-
ta). Su hallazgo es tan constante que su ausencia 2. Bradicardta (menos de 60 s/min, sin reba­
debe hacernos pensar (excluidas la mala técnica sar un mínimo de 35 s/min). Puede ser accesional
de auscultación, enfisema, adiposidad, respira­ o permanente. El pulso suele latir con igual fre­
ción superficial, equilibrio tensional de ambos cuencia; cuando esto no ocurre hablamos de
ventrículos [como en el complejo de Eisenmen- «bradisfigmia sin bradicardia», como en los rit­
ger], estenosis subaórtica) en un fallo izquierdo o mos y extrasístoles bloqueados.
coronario latentes. El motivo de este fenómeno
reside en que, al aumentar durante la inspiración
el retorno venoso al corazón derecho, eleva la re­ Ritmo
pleción ventricular derecha y esto produce un
asincronismo entre ventrículo derecho e izquier­ Para poder juzgar sus anomalías es preciso re­
do con prolongación de la sístole mecánica dere­ cordar, como punto de comparación, la cadencia
cha y subsiguiente retraso del componente pul­ del ritmo pareado normal:
monar del segundo ruido.
En condiciones anormales, este desdobla­ 1. Ritmo fetal (embriocardia [Huchard], rit­
miento puede ser por retraso del cierre de las mo leporino [Wolf], cmiclocardia [Müllerj).
válvulas pulmonares (se acentúa al final de la Stockes (1864) lo describe por primera vez. Los
inspiración como una exageración del fenóme­ tonos se oyen iguales, con isocronismo del pe­
no normal) o del componente aórtico que se si­ queño y gran silencio (tum-tum-tum-tum). Re­
túa al final de la espiración (desdoblamiento cuerda el ritmo fetal o del corazón del conejo.
paradójico o inverso) detrás del ruido pulmo­ Según Müller, se debe a que, en los corazones
nar. El desdoblamiento por el primer motivo muy rápidos, pasa inadvertido el segundo rui­
(retraso de las válvulas pulmonares) se da en el do, oyéndose sólo un silencio igual separando
bloqueo de la rama derecha (por retardo de ac­ dos ruidos sistólicos. Su significación varía en
tivación ventricular), comunicación interauricu­ relación con la causa que motiva la taqui­
lar (sobrecarga ventricular derecha diastólica) y cardia.
estenosis mitral por prolongación de la sístole 2. Ritmo pendular. Se igualan los silencios; no
mecánica. En estos casos, el fenómeno persiste así los ruidos (tum-ta-tum-ta). Recuerda el tic-tac
auscultando al paciente sentado o en la posi­ del péndulo de un reloj. La taquicardia es mode­
ción de pie. rada. Es signo de fallo miocárdico.
234 Semiología médica y técnica exploratoria

nuyen los sistólicos mitrales y aórticos, los cuales frémito palpatorio. Se auscultan en el precordio
se perciben mejor, lo mismo que los diastólicos cerca de la base del corazón. Se diferencian de los
básales (aórtico y pulmonar), durante la apnea tonos y soplos valvulares:
postespiratoria. Esta maniobra es muy útil para
diferenciar el soplo sistólico de la insuficiencia 1. Por su carácter acústico de roce. Que re­
tricuspídea del de la insuficiencia mitral. cuerda los resoplidos de una locomotora de va­
La maniobra de Valsalva debilita los fenóme­ por a distancia, subiendo una pendiente.
nos acústicos procedentes del corazón derecho, 2. Por auscultarse independientemente de los
al contrario de lo que ocurre con la «prueba de la tonos cardíacos.
aspiración» de Müller. 3. Por no propagarse.
La compresión hepatoabdominal refuerza los 4. Por su carácter variable en una y otra ex­
fenómenos auscultatorios tricuspídeos al provo­ ploración.
car un mayor lleno diastólico de las cavidades 5. Por aumentar de intensidad. Al inclinar el
derechas, con la ventaja de no modificar las con­ cuerpo hacia delante, en. la espiración forzada o
diciones pulmonares y no requerir una participa­ al ejercer presión con la cápsula del estetoscopio.
ción activa por parte del paciente. Lo distingue del roce pleural, que desaparece en
Las aminas presoras (fenilefrina, mefentermi- la apnea respiratoria.
na, etc.) aumentan la presión aórtica sin variar
apenas la de la arteria pulmonar, y se observa,
asimismo, un incremento del gradiente diastólico ■ SEMIOLOGÍA DEL PULSO
aorta-ventrículo izquierdo, lo cual motiva la ARTERIAL
acentuación o evidencia del soplo de la insufi­
ciencia aórtica mientras permanece inalterado el El estudio del pulso arterial comienza con los
de la insuficiencia pulmonar (dato valioso para albores de la Clínica (recordaremos que ya unos
el diagnóstico diferencial de estos soplos diastóli­ 2.500 años a. de C. se compuso en China un de­
cos básales). tallado tratado del pulso, en el que se hace refe­
La mayor diferencia tensional entre las arte­ rencia a unas doscientas formas distintas de
rias aorta y pulmonar acentúa el soplo provocado éste, y que el médico egipcio Imhotep [3.000
por un conducto arterioso, el cual se convierte en años a. de C.] afirmaba que el «pulso» era un ín­
continuo (si sólo era sistólico), mientras que el de dice del corazón y de las condiciones del enfer­
la comunicación interauricular no se modifica mo), pero sólo adquiere su plenitud con Solano
(dato diferencial útil). de Luque (nacido en Montilla [Córdoba] en
Se pueden reconocer y diferenciar por la sim­ 1684 y fallecido en Antequera en 1738), quien
ple auscultación unos 20 soplos distintos. Mien­ en su obra, de resonancia europea, Observaciones
tras algunos definen una determinada valvulo- sobre el pulso, relaciona los fenómenos de éste
patía, por ejemplo, el arrastre (o retumbo) con el diagnóstico, evolución y pronóstico de
presistólico frente a la estenosis mitral, la mayo­ las enfermedades.
ría son inespecíficos, corriendo su diferenciación
a cargo de otros datos aportados por el resto La toma del pulso es un acto que se ha de rea­
del cuadro clínico. Aumenta la responsabilidad del lizar de manera instintiva al visitar a un enfermo
clínico si consideramos que a nivel de un foco por vez primera, sobre todo si guarda cama,
auscultatorio cabe percibir soplos irradiados de como mirar la lengua, poner el termómetro y pre­
otros orificios valvulares y la posibilidad de so­ guntar por las características de la orina.
plos en corazones sanos.
Sobre las características acústicas y diagnósti­ La palpación del pulso puede practicarse so­
co diferencial de los distintos soplos insistiremos bre cualquier arteria que sea superficial y descan­
detalladamente en la semiología clínica aplicada. se sobre un plano relativamente duro, pero la
más adecuada para esta maniobra es la radial a
nivel de la muñeca y entre los tendones del supi-
Roces pericárdicos nador largo, por fuera, y palmar mayor, por den­
tro (canal del pulso) y la carótida más cerca de la
Descritos por Collin, discípulo de Laennec, re­ presión aórtica central que el pulso de una extre­
sultan del frote de las hojas pericárdicas inflama­ midad. La relativa frecuencia de alteraciones de
das y despulidas. Pueden ir acompañados de un las paredes vasculares o de anomalías de posi-
 Cardiología. Angiología 235

ción aconseja que se tome simultáneamente el 4. Velocidad con que asciende el pulso, o sea,
pulso en ambas arterias radiales, con objeto de el tiempo que tarda en ser elevado por cada pul­
elegir, en los exámenes sucesivos, aquella en que sación el dedo que palpa.
mejor se aprecian los latidos para estudiar los ac­ 5. Dicrotismo.
cidentes del pulso. 6. Tensión o dureza (tensión arterial).
El brazo se dispone moderadamente extendi­
do, con el antebrazo en semipronación y la mu­
ñeca algo flexionada. El médico pinza esta última Número de pulsaciones por minuto
entre el pulgar sobre la cara dorsal y los pulpejos
de los dedos índice y medio sobre la arteria, ejer­ Se estiman con el indicador de segundos de
ciendo una presión moderada. El dedo que más un reloj o con instrumentación automática. Se
orienta es el próximo al puño, por lo cual es útil, cuentan las de un cuarto o medio minuto, y se
como aconsejó Fouquet en 1765, explorar el pul­ multiplica por 4 o por 2 la cifra obtenida; tam­
so radial izquierdo con la mano derecha, y el bién se pueden contar las pulsaciones durante
pulso radial derecho, con la mano izquierda. 30 s, sirviendo los 15 s últimos de comprobantes
Cuando el pulso arterial no es determinable de los primeros. Si el pulso es muy rápido, con­
con facilidad, puede ser confundido con las pul­ viene limitarse a contarlo varias veces seguidas,
saciones propias, que percibe el explorador en la por espacio de 5 s, porque, siendo monosílabas
extremidad de sus dedos; esta eventualidad se da casi todas las palabras que representan cifras
cuando el práctico es también un hipertenso o un poco elevadas, pueden pronunciarse, como los
pletórico. En caso de duda, es recomendable que latidos del pulso, más rápidamente, y no sucede
el propio explorador se palpe su pulso radial con lo propio con los números más altos. El pulso
la mano izquierda y vea si coincide o no la fre­ es prácticamente incontable a una frecuencia de
cuencia de ambos pulsos; es excepcional que am­ 180 s/min (sístoles minuto).
bos, médico y enfermo, tengan en aquel momen­ En condiciones normales, y tratándose de suje­
to idéntico ritmo. tos sanos y en reposo, el número de pulsaciones
Las pulsaciones correspondientes a cada sísto­ por minuto guarda relación con la edad y estado
le se perciben con cierto retraso según lo que dis­ neurovegetativo del sujeto; con arreglo a la prime­
ten del corazón. La velocidad de propagación de ra, así, hasta los 2 años, 120-140 s/min, subiendo a
la onda del pulso en las arterias es de 5-6 m/s. 170-200 durante las crisis de llanto, para bajar a 80-
Por este motivo, la pulsación radial no coincide 90 durante el sueño; de 2-6 años, 110; 6-10 años,
con el primer tono, que indica el comienzo de la 100; a partir de los 10 años, 90 s/min, y alcanza la
sístole ventricular, sino con el pequeño silencio. cifra propia de los adultos en la adolescencia.
Es aconsejable simultanear la toma del pulso con En los adultos, se encuentran como cifras me­
la auscultación del corazón, por la posibilidad de dias las de 66 s/min en los hombres y de 74 en
contracciones ventriculares frustradas (no llegan las mujeres, con límites entre 60 y 100 s/min, se­
a abrir las válvulas sigmoideas aórticas a conse­ gún sean, sujetos vagotónicos o simpaticotónicos;
cuencia de la pequeña repleción diastólica), que señalaremos que los atletas con intensa vagoto-
sólo se aprecian por el choque de la punta, pero nía, por sobreentrenamiento, presentan frecuen­
sin traducción periférica (pulso deficitario, bradisfig- cias muy bajas, apenas influidas por el ejercicio.
mia sin bradicardia). Citaremos a Abebe Bikila (campeón olímpico de
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

maratón), 42; Anquetil, Bartali, Baldini, Indurain

(ciclistas) con cifras entre 36-40 s/min.
CONSIDERACIONES Cuando el número de pulsaciones por minuto
EN LA PALPACIÓN en un adulto en reposo es superior a 90, habla­
DEL PULSO mos de taquicardia, y si es inferior a 60, de bradi­
cardia.
Al palpar el pulso, consideraremos de manera
sucesiva:
Taquicardia
1. Número de pulsaciones por minuto, o sea,
su frecuencia. Atendiendo a sus características clínicas (nú­
2. Ritmo. mero de pulsaciones, modo de comienzo y térmi­
3. Volumen. no, duración) se clasifican en dos grandes grupos:
236 Semiología médica y técnica exploratoria

1. Taquicardia sinusal. El estímulo parte del tiva es análoga a la común en la fiebre tifoidea),
nodulo sinusal. Se caracteriza: etc. En la fiebre amarilla, el pulso, rápido al co­
mienzo, desciende pronto a 50 y aún más, a pesar
a) Por su frecuencia relativamente moderada, de persistir la temperatura (signo de Fayet).
pues no suele rebasar las 150 s/min, aunque se El ritmo es proporcionalmente más alto en la
citan hasta 160-180 en ejercicios intensos en jó­ escarlatina, fiebre reumática, difteria, endocardi­
venes simpaticotónicos. tis bacteriana subaguda, tuberculosis, sepsis, pe­
b) Por comenzar y terminar paulatinamente. ritonitis, neumonía grave (preshock), etc.
c) Por ser, en cierto modo, proporcional a la causa b) Intoxicaciones. La nicotina, café, té, alcohol,
que la origina (más esfuerzo realizado o más fiebre, adrenalina, atropina, nitrito de amilo, talio, etcéte­
trae como consecuencia mayor rapidez del pulso). ra, producen aumento de la frecuencia cardíaca,
d) Por disminuir con las maniobras o fármacos por diferentes mecanismos; paralizando el vago
que excitan el nervio vago, como la compresión de en sus terminaciones (atropina); inhibiendo las ex­
los globos oculares, del seno carotídeo, etc., y au­ citaciones del vago (nicotina); obrando por las vías
mentar con las que estimulan el simpático, como reflejas sobre el vago (alcohol como excitante de la
la atropina. mucosa bucal y faríngea); excitando directamente
el tejido neuromuscular del corazón (cafeína, talio)
Puede observarse en múltiples circunstancias, o excitando los aceleradores (adrenalina), o provo­
que clasificaremos en normales o fisiológicas y cando una mejor irrigación sanguínea del nodulo
patológicas. auricular mediante la dilatación de las arterias co­
La taquicardia sinusal fisiológica se señala: ronarias (nitrito de amilo).
c) Enfermedades cardiovasculares. La taquicar­
a) En los neurodistónicos con simpaticotonía y dia se señala en muchas de ellas y es muy llama­
en las emociones y estados de agitación psíquica. tiva en la astenia circulatoria.
b) En los esfuerzos, especialmente si recaen En las cardiopatías descompensadas, obedece
en sujetos poco entrenados o en lábiles vegetati­ a un mecanismo complejo; hipoexcitabilidad va-
vos con predominio simpaticotónico. gal por aumento de la acidez de la sangre; a un
c) En el ortostatismo, siendo el aumento máxi­ reflejo acelerante a partir de las venas cavas y de
mo de 25 pulsaciones. la aurícula derecha dilatadas por la gran cantidad
d) En el período digestivo, sobre todo si se in­ de sangre que acude del sistema muscular; a un
gieren alimentos alérgicos. déficit en la irrigación del nodulo de Keith-Flack.
e) En la estimulación erótica. Boas y Goldsch- El aumento de la frecuencia del pulso es signo
midt han observado que el esfuerzo muscular y precoz de las miocarditis e indica su presencia en
las alteraciones hemodinámicas propias del el curso de un proceso infeccioso (tifoidea, reu­
esfuerzo del coito y orgasmo motivan ascensos matismo poliarticular agudo, etc.).
hasta de 120-146 pulsaciones en sujetos de ritmo En la insuficiencia aórtica, existe una taquicar­
basal normal. Esto, unido al aumento tensional, dia resistente al reposo y a la digital, sobre la que
explica la relativa frecuencia de accidentes en su­ llamó la atención Corrigan, cuya utilidad reside
jetos con cardiopatías o esclerosis vascular. en que acorta la diástole, evitando un excesivo
f En los estímulos dolorosos. reflujo de sangre.
g) Calentamiento del cuerpo. En la tromboflebitis, el pulso rápido y ascen­
dente (pulso rampante o signo de Mahler) se señala
La taquicardia sinusal patológica se observa en: por su precocidad y constancia.
d) Endocrinopatías. La taquicardia es, tal vez,
a) Procesos febriles de naturaleza infecciosa. Ge­ el signo clínico más precoz y constante de hiper-
neralmente, por cada grado que sube la tem­ tiroidismo, como precisó Charcot. El ritmo varía
peratura, el ritmo del pulso aumenta 10 s/min poco durante el día, incluso en la posición de pie,
(36,8 °C = 60 s/min; 37,8 °C = 70 s/min). y aumenta su frecuencia durante el sueño, dato
El ritmo del pulso es más bajo que lo indicado clínico de gran valor diagnóstico. La compresión
anteriormente, en relación con la fiebre en la ti­ del seno carotídeo y las drogas modificadoras del
foidea, melitococia, mononucleosis infecciosa, sistema nervioso surten poco efecto.
parotiditis epidémica, gripe (este dato tiene valor, En la enfermedad de Addison, la hipotensión
para diferenciarla del catarro traqueobronquial fe­ se acompaña de una mayor frecuencia del pulso,
bril trivial); paludismo agudo (la bradicardia rela­ más manifiesta al ponerse el sujeto en pie.
 Cardiología. Angiología 237

La taquicardia de la insuficiencia gonadal obe­ En la auscultación cardíaca, los tonos son, al

dece a un desequilibrio vegetativo. principio, apagados en relación con la taquicar­
e) Neuropatías. Precozmente en las porfíricas, dia; más tarde, aparecen soplos por dilatación
síndrome de Guillain-Barré y diabéticas. de las cavidades cardíacas y, finalmente, ritmo de
La de los neuróticos simpaticotónicos es muy galope cuando el fallo miocárdico es patente.
lábil, cediendo algo durante el sueño; se acompa­ Al cesar la crisis, el pulso suele presentar una
ña, a veces, de respiración suspirosa, precordial- alternancia más o menos duradera antes de reco­
gias y palpitaciones. Dell’Acqua y Aschner dife­ brar el ritmo normal.
rencian la aceleración neurótica del pulso de la
motivada por el hipertiroidismo, por medio de
la prueba del ortostatismo ya que mientras que Bradicardia
en estos sujetos el aumento supera el máximo
normal (25 s/min), en los hipertiroideos es míni­ La existencia de un pulso lento, por debajo de
mo (5-10 s/min) y aun nulo. 60 s/min, puede ser debido a un retardo de la
frecuencia cardíaca (bradisfigmia con bradicardia;
2. Taquicardia paroxística o paroxismal. Son «pulso lento» con «corazón lento») o á qué algu­
ritmos de origen heterotópico, extrasistólico, que nas contracciones cardíacas no tienen traducción
se caracterizan por: periférica, como en la extrasistolia ventricular y
arritmia completa. En el primer caso, se percibe a
a) Frecuencia insólita del número de latidos la auscultación un ritmo de tres tiempos, y a ni­
cardíacos. vel del pulso una frecuencia menor (pulso defici­
b) Comienzo y terminación súbitos', de ahí su tario extrasistólico; «pulso lento» sin «corazón
denominación de paroxística. Su duración es va­ lento»; bradisfigmia sin bradicardia).
riable; desde horas a días, semanas y aun meses. La biadicardia verdadera puede ser sinusal o
La crisis aparece en ocasiones sin causa aparente; por bloqueo auriculoventricular:
en otras, el motivo es conocido.
c) Terminar (a veces) con las maniobras que es­ 1. Bradicardia sinusal. Se caracteriza por:
timulan el vago (tragar un grueso bolo alimentario,
compresión del seno carotídeo, vómitos, etc.), a) Una frecuencia cardíaca por debajo de 60 (ci­
siempre que el centro heterotópico sea auricular, fra mínima de promedio en los sujetos normales)
pues esta maniobra es ineficaz en los ventnculares. y no inferior a 35 s/min.
d) Acompañarse de un trazado electrocardio- b) Modificarse con el esfuerzo, fiebre, emocio­
gráfico distinto según el origen, auricular, nodal o nes y los fármacos inhibidores del vago o excita­
ventricular del estímulo heterotópico. dores del simpático, a la vez que se acentúa con
En plena crisis, los dedos que palpan la arteria los estimulantes del neumogástrico (compresión
radial perciben una sucesión tan rápida de latidos ocular o del seno carotídeo o del trayecto del
que el pulso se hace incontable. El pulso es pe­ vago, maniobra de Valsalva, o administración de
queño y rítmico, con la excepción de algunas ta­ fármacos vagomiméticos).
quicardias ventriculares, en las que la insuficien­ c) No acompañarse, salvo raras excepciones,
cia del volumen sistólico no puede vencer la de trastorno funcional alguno.
resistencia de las sigmoideas aórticas en algunas
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de las contracciones, y puede determinar una La bradicardia sinusal puede ser fisiológica o
aparente irregularidad de ritmo, que sólo es peri­ patológica y, según su duración, accesional o per­
férica. Subjetivamente, el paciente experimenta manente:
un shock precordial, al que sigue un latido rápido
que, después de un lapso, cesa de manera brusca. a) Bradicardia sinusal fisiológica accesional. Se
Puede unirse dolor cardiógeno isquémico (taqui­ observa en múltiples circunstancias. Los alpinis­
cardia paroxística anginosa)', en otras, la disminu­ tas que intentaron escalar el monte Everest en
ción de la presión sistólica determina isquemia 1922 (expedición Bruce), al llegar a los 4.000 m, y
cerebral y pérdida de conciencia (taquicardia paro­ a pesar del esfuerzo realizado, tenían un prome­
xística sincopal). Si la crisis se prolonga, se agotan dio de 50 s/min (datos recopilados por Hówárd).
las posibilidades funcionales del miocardio y apa­ Hace más de 60 años, los corredores de maratón
rece un cuadro de insuficiencia cardíaca congesti­ eran excluidos de la marina de EE.UU. debido a
va (forma asistólica de la taquicardia paroxística). la bradicardia sinusal extrema asintomática. En
238 Semiología médica y técnica exploratoria

los últimos años, la intensidad de los entrena­ te en apendicitis agudas gangrenosas (signo de
mientos se ha incrementado y, en algunos depor­ Kahn).
tistas, la bradicardia sinusal extrema puede ser — En el hipotiroidismo, síndrome famélico y
un signo de sobreentrenamiento o fatiga crónica. avitaminosis Bt.
La estimulación del seno carotídeo muy sensible — Al cerrar con una intervención quirúrgica
puede motivar una cardioinhibición, incluso con una fístula arteriovenosa extensa (signo de Nico-
lipotimia. Ya es conocida la bradicardia fugaz ladini-Branham).
motivada por la compresión de ambos globos
oculares (reflejo de Aschner-Dagnini). 2. Bradicardia por bloqueo auriculoventricular
b) La bradicardia sinusal fisiológica permanente completo. El número de pulsaciones por minuto es
se señala en individuos vagotónicos y cursa, fre­ muy bajo, y casi siempre inferior a 40 (ritmo
cuentemente, con hipotonía arterial. Estos indivi­ idioventricular)15. Esta bradicardia no se modifica
duos suelen ofrecer gran resistencia a la fatiga con el ejercicio, emociones, drogas taquicardi-
física, y es curiosa la observación de que los atle­ zantes como la atropina, etc,, y puede ser bien
tas, casi sin excepción, tienen el ritmo lento. En tolerada o dar un conjunto de síntomas o signos
ellos, todas las causas taquic.ardizantes (fiebre, por isquemia cerebral (vértigos, atúfenos, crisis
ejercicio, emociones, etc.), si bien aumentan el epileptiformes, etc.) e incluso la muerte si la pau­
número de pulsaciones, lo hacen de manera mo­ sa diastólica se prolonga excesivamente. El pulso
derada. Cabe preguntarse si son bradicárdicos radial es voluminoso y amplio (pulsus magnus).
porque se dedican al deporte, o bien si son atle­
tas porque su bradicardia aumenta considerable­
mente su resistencia a la fatiga. Ritmo
c) Bradicardia sinusal patológica:
Las pulsaciones normales se suceden con in­
— Intoxicaciones. Bromuros, cianuros sódico tensidad e intervalos normales. Los trastornos del
y potásico, nitroglicol, veratrina, óxido de carbo­ ritmo regular se llaman arritmias.
no, colina, policarpina, ácido salicílico, ergotami-
na, plomo, digital, ruda, muscarina, sales biliares,
quinina, eserina, delfinina (principio activo del Arritmia respiratoria
Delphinium staphisagria), rauwolfia serpentina, pi­
cadura de araña de mar (Trachinus draco). La frecuencia cardíaca aumenta durante la ins­
— Infecciones. Fiebre tifoidea, melitococia, piración, para retrasarse durante la espiración. Es
mononucleosis infecciosa, parotiditis epidémica, frecuente en los adolescentes (60-65 %), sobre
psitacosis, fiebre Q, algunas rickettsiosis (fiebre todo durante el sueño, y puede acompañarse de
botonosa), paludismo agudo (bradicardia relativa bradicardia y del reflejo oculocardíaco exagera­
tifoidosímil, en el 57 % de los casos), etc. do, signos ambos de estirpe vagal. Carece de sig­
— Hipertensión endocraneal. Tumores, he­ nificación. Es una arritmia ritmada (alorritmia) por
morragia ventricular o meníngea, meningitis (aun la periodicidad alternante de las inspiraciones y
febril), edema cerebral, traumatismos, etc. espiraciones. * 1 2 3 *
— Procesos cardiovasculares. Hipertensión
arterial (ley de Marey), estenosis aórtica incluso
I,KE1 ritmo idioventricular puede ser activo (fibrilaciones au­
con fallo cardíaco, infarto cardíaco (sobre todo riculares, taquicardias paroxísticas supraventriculares) o pasivo
posterior) y corazones seniles aun en plena clau­ por depresión o inhibición sinusal y nodal o bloqueo auriculo-
dicación. ventricular completo con imposibilidad para el estímulo sinu­
— Ictericias. Es signo frecuente en las hepatoce- sal, auricular o nodal de alcanzar el ventrículo. Como causas de
este bloqueo se citan:
lulares y obstructivas, pero falta siempre en las he-
molíticas. Se explica por la acción vagotónica de las 1. La agenesia del fascículo de His, a veces con carácter
familiar; en este caso, la bradicardia suele ser moderada y no se
sales biliares y por estimulación refleja del vago por
acompaña de crisis nerviosa.
las vías biliares distendidas, como ocurre en el caso 2. Su lesión anatómica irreparable por arteriosclerosis, in­
de enclavamiento de un cálculo. Si hay infección farto del tabique, comunicación interauricular, etc. Si la in­
concomitante, la bradicardia es menos patente. terrupción es debida a infiltración colateral en relación con
granulomas reumáticos o inflamatorios, el ritmo puede norma­
— Procesos coliculares abdominales. Sobre
lizarse al cesar la causa.
todo hepáticos y renales calculosos (estimulación 3. Espasmos de su arteria nutricia (o de Haas), de origen
refleja vagal) e intestinales. También está presen­ ne urógeno.
242 Semiología médica y técnica exploratoria

1. El volumen sistólico de expulsión del ventrí­

culo izquierdo y, consiguientemente, el volumen
sanguíneo total.
Pulso normal 2. La frecuencia de contracción cardíaca.
3. La elasticidad que ofrecen los vasos ante la
«oleada» sanguínea sistólica.
4. Las resistencias periféricas, es decir, la ma­
Pulso dicroto
yor o menor facilidad que los grandes vasos y ar-
teriolas oponen a la corriente sanguínea en la
diástole cardíaca.
Pulso alternante
El volumen de expulsión sistólico rige los va­
TTTTAA Pulso bigémino
lores de la máxima o tensión sistólica (Mx). La resis­
tencia periférica, o sea la relación entre el conti­
nente vascular y el contenido sanguíneo, regula
los valores de la mínima o tensión diastólica (Mn).
La diferencia entre la máxima y la mínima recibe
el nombre de presión diferencial o presión del pulso
(PD), que expresa en realidad la adaptación del
corazón a la resistencia que debe vencer.
La presión eficaz o media corresponde a la pre­
Espiración Espiración sión que debería tener un régimen arterial cons­
tante que, en sustitución del ritmado, diese en
igual período el mismo paso de sangre. La pre
sión eficaz (PE) sólo se puede valorar con el mé­
todo oscilométrico. Suele ser igual a la mitad de
Pulso paradójico de Kussmaul la Mx más 2 ó 3.
Fig. 3-15. Traducción esquemática de algunas de las En condiciones óptimas, la toma de la tensión arte­
principales variedades de pulso arterial. rial ha de seguir una metódica para evitar falsos
resultados:

Tensión arterial 1. Enfermo en decúbito dorsal sobre la cama,

camilla de exploración o sentado con el brazo
Se estima por medio de los tonómetros o es- algo flexionado, abducido y a la altura aproxima­
figmomanómetros, que expresan en cifras los re­ da del corazón (si se encuentra a nivel inferior
sultados16. falsea, elevándola, la cifra de tensión diastólica o
Son cuatro los factores fundamentales que deter­ mínima).
minan la presión reinante en el árbol arterial: 2. Se vigila que los vestidos no compriman la
raíz del miembro.
3. El manguito neumático, vacío de aire, se
16Los términos presión sanguínea, y tono o tensión arterial, aplica apretado en el tercio medio del brazo, de
aunque expresan conceptos diferentes, se emplean indistinta­
mente por tener el mismo valor. El primero, significa el esfuer­
zo de la sangre contra las paredes de la arteria que la contiene;
tono o tensión arterial es la reacción elástica de la arteria a di­ pulsación a las distintas presiones a que se somete la arteria o
cha presión, a la que equilibra. región arterial explorada.
La técnica de la mensuración de la tensión arterial es fácil, El primer aparato empleado para medir la tensión o presión
pero debe ser cuidada en sus detalles, para evitar dificultades o de la sangre en el hombre fue ideado por Jules Herison en
motivos de error en la lectura. 1834. Von Basch (1887) y Putam (1889) consmiyeron mndftlns
Todos los tonómetros o esfigmomanómetros comprenden más exactos, pero debe considerarse a Riva-Rocci (1095) el ini­
tres elementos esenciales, así, un manómetro de mercurio o di­ ciador de la esfigmomanometría moderna, por ser el primero
gital, que indica las presiones en milímetros de mercurio o ci­ en emplear el brazalete, el cual permite la compresión unifor­
fras en dígitos, un compresor de las arterias, que permite ejer­ me de un segmento de miembro, y el manómetro de cubeta de
cer a voluntad una presión sobre la arteria o arterias o una mercurio, cuyo nivel indica la cifra tensional.
descomprensión igualmente gradual de aquéllas, y un indica­ En la actualidad, se aconsejan modelos electrónicos; de
dor pulsátil, que permite apreciar la presencia o aumento de la exactitud absoluta, peso sumamente ligero, volumen ínfimo,
pulsación por efecto de la compresión y los caracteres de esta manejo sencillo y no precisa fonendoscopio.
 Cardiología. Angiología 243

manera que su borde inferior se halle unos centí­ un momento en que, aparentemente, los valores
metros por encima del pliegue del codo (el brazal se estabilizan.
aplicado flojo falsea la lectura). En toda primera visita, se aconseja tomar la
4. La columna de mercurio del tonómetro presión en ambos brazos y luego en las extremi­
debe estar vertical, con el menisco a nivel de los dades inferiores, no sólo por las posibles discor­
ojos del observador. dancias tensionales, sino por cuanto cabe que
5. Es necesario que el brazal, de material exista únicamente hipertensión en los brazos o
inextensible que contiene la cámara insuflable de en las piernas.
goma, desborde claramente esta última por enci­ La presión máxima de la pedia, colocando el
ma y por debajo, con el fin de evitar la formación brazal sobre el tobillo, es 20-40 mm superior a la
de hernias y desplazamientos. de la arteria humeral, sin que exista diferencia
6. La presión sanguínea es muy sensible a entre ambas en lo que a la presión mínima o
las reacciones emocionales, sobre todo en sujetos diastólica se refiere17.
hiperemotivos. Se pueden registrar diferencias
hasta de 30 mm Hg entre la mensuración ten- La toma de la presión en las extremidades
sional practicada por el médico habitual del en­ inferiores debería formar parte de la práctica
fermo y la efectuada por otro desconocido para médica en los enfermos cardiovasculares, junto
él. con el examen de la tensión braquial, ausculta­
Este factor emotivo se descarta, en parte, pro­ ción cardíaca y estudio del fondo del ojo.
cediendo como sigue:
También es útil instruir a enfermos hiperten-
a) No se medirá la tensión hasta muy avan­ sos en la automedición de su presión arterial,
zada la exploración clínica, cuando se haya sintoni­ para su mejor control. El enfermo deber medirla
zado psíquicamente con el enfermo. Se le hará tres veces al día, de preferencia por la mañana al
comprender que si se le investiga la tensión aile- levantarse, en el curso de la tarde y al acostarse.
rial, no es porque se sospeche una hipertensión, Siempre debe tomarse de pie y acostado, y los
sino porque se hace en todos los enfermos, sea resultados deberán anotarse fielmente, para así
cual fuere su dolencia. valorar la respuesta del paciente a su tratamiento
b) Se distraerá la atención del enfermo mien­ antihipertensivo.
tras actuamos, mediante conversación amena y La influencia del ortosíatismo sobre la tensión arte­
optimista. rial, en un individuo normal, se manifiesta por:
c) El médico no debe poner cara pensativa ni
manifestar con expresiones de sorpresa las cifras 1. Aceleración del pulso no superior a
que vaya registrando. Si éstas son muy altas, es 25 s/min.
mejor falseárselas de entrada, y luego decir la 2. Aumento o disminución leve de la pre­
verdad a los pacientes. De no proceder así, des­ sión sistólica.
pertaríamos en el paciente la obsesión de la cifra 3. Aumento de la presión diastólica, +
tensional o «hipertensofobia». 5 mm Ilg (fig. 3-16).
Para que la determinación sea correcta, se rea­
lizará con cierta rapidez, a fin de evitar una exce­ Son métodos fundamentales para la valoración de
siva estasis venosa o arteriolocapilar en todo el la tensión arterial el táctil o palpatorio, el ausculta-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

segmento del miembro situado debajo del brazal, torio y el oscilométrico. Es útil combinarlos mi­
capaz de modificar el régimen presor o hacer di­ diendo la presión máxima del brazo (radial) y
fícil la lectura. pierna (pedia, retromaleolar interna) por palpa­

La cifra definitiva sólo se establecerá después

de haber practicado en breve intervalo tres o cua­
ría poca atención que suele prestar el médico a la toma de
tro mediciones, insuflando cada vez en el brazal la presión arterial en las piernas dimana del grosor de las partes
una presión de 20-30 mm Hg por encima de la blandas, en desproporción con la escasa longitud de los man
supuesta máxima. La razón de ello se encuentra güitos de los aparatos para la toma de tensión. El manguito se
en que prodigando las investigaciones manomé- arrolla a la pierna de manera que su extremo distal quede in­
mediatamente encima de los maléolos. La campana del fonen­
tricas tiene lugar un descenso paulatino de la pre­ doscopio se aplica sobre la parte anterior del tobillo, guiándo­
sión sistólica, que puede, en ocasiones, alcanzar nos por la palpación del pulso de la pedia. En cierto número de
varios centímetros de mercurio, hasta que llega sujetos sanos (10 %), este vaso no se alcanza ni oye.
244 Semiología médica y técnica exploratoria

Acostado De pie Acostado De pie

presión sist. ± 0 mm Hg presión sist.

presión dias. + 5 mm Hg presión días. \ - 35 mm Hg
+ 17 pulsaciones \ - 55 mm Hg
Pulso Pulso
^+15 pulsaciones
-19%
- 28 %
Volumen sist. Volumen sist.

A B C
Fig. 3-16. A) Regulación circulatoria normal. B) Disregulación hiperdiastólica. C) Disiegulación hipodiastólica.

ción, y la mínima por auscultación (humeral), o ma; descomprimiendo más, se escuchan nuevos
por ésta u oscilometría en la pierna: tonos y después la mínima verdadera. En otras
palabras, hay una zona por encima de las gran­
1. Método táctil o palpatorio (Riva-Rocci y Eh- des oscilaciones en que la arteria pulsa pero no
ret). Se insufla el brazal aplicado por encima del da fenómenos sonoros.
codo (brazo) o maléolo (pierna), hasta que el pul­ En la práctica, esta causa de error puede ser
so radial o pedio desaparecen (presión supramá- eliminada si la medida auscultatoria de la presión
xima). Luego se deja salir aire poco a poco hasta arterial es ayudada por la palpación simultánea
que aquéllos reaparecen, momento que señala la del pulso arterial, el cual persiste durante el inter­
presión sistólica o máxima (Mx). Entonces, me­ valo en que desaparecen los tonos auscultatorios.
diante palpación de la humeral (debajo del borde En la respiración profunda, se produce una
interno del bíceps o de su tendón, o también en evidente reducción de las vibraciones acústicas
su contacto íntimo) o la retromaleolar interna, se debidas a los tonos arteriales; si el sujeto conti­
continúa la descompresión del brazal, percibién­ núa intencionalmente una respiración profunda,
dose de esta forma un latido cada vez más inten­ se produce un vacío auscultatorio, cuya causa es
so y vibrante hasta un máximo, a partir del cual la reducción del flujo sanguíneo en el brazo.
desciende más o menos bruscamente la intensi­ 3. Método oscilométrico. Requiere un aparato
dad del latido, resalte palpatorio que corresponde provisto de oscilógrafo (tipo Pachón, von Rec-
a la presión mínima o diastólica (Mn). klinghausen, lacoél, etc.). Con el método oscilo-
2. Método auscultatorio (Korotkov). Proce­ métrico se puede medir la Mx, la Mn y la PE,
diendo como en el método palpatorio, se susti­ insuflando hasta que no oscila la aguja o hasta
tuye la palpación por la auscultación con un fo­ que no se perciba el latido arterial o pedio, se
nendoscopio aplicado sobre la humeral o la descomprime progresivamente, observando bien
retromaleolar. Insuflado el brazal hasta que no se cada 5-10 mm Hg si se mueve la aguja oscilomé-
perciban los latidos (presión supramáxima), se trica, y procurando no descomprimir y conectar
descomprime progresivamente hasta oír la pri­ el oscilómetro simultáneamente.
mera pulsación (Mx); continuando la descompre­ Se da como oscilación suficiente para la Mx,
sión, las pulsaciones aumentan de intensidad, se la que alcanza la amplitud de una división grande
hacen más secas y a veces soplantes, hasta que de la escala oscilométrica o, en el caso de apa­
bruscamente disminuyen (Mn). recer varias de la misma amplitud (supramáxi-
El registro de la presión con este método per­ mas), cuando aumenta. Continuando la descom­
mite comprobar, sobre todo en hipertensos, un presión, las oscilaciones van siendo cada vez
fenómeno conocido como trou auscultatoire o «la­ mayores hasta una máxima o una meseta de os­
guna auscultatoria». Consiste en que comprimida cilaciones máximas; aquélla o el punto medio de
la arteria humeral hasta la oclusión, se la des­ éstas corresponde a la PE. Descomprimiendo to­
comprime gradualmente, hasta que se escuchan davía más, va reduciéndose paralelamente la am­
tonos que indican la máxima, luego tonos más plitud de las oscilaciones hasta llegar a una fase
fuertes y, a continuación, un silencio que da la en la que no se modifican; la primera de ellas re­
impresión de haberse rebasado la presión míni­ presenta la Mn.
 Cardiología. Angiología 245

La mayoría de los clínicos aconsejan recurrir 150

al método auscultatorio ayudado por la palpa­ 140
ción simultánea del pulso arterial. en
T Sistólica
130
E
E 120
Las cifras normales de la tensión arterial varían
con el sexo (algo superior en el masculino al prin­ 110
£
cipio; a partir de los 45 años se invierten los tér­ CÜ
c 100
'O
minos), raza (menor tensión en los orientales), V) Diastólica
o 90
constitución (inferior en los asténicos que en los o. -x-x-’
pícnicos; se ha descrito un tipo constitucional 80
pletórico, hipertenso, característico; bajo, forni­ 70
do, faz rubicunda, con cuello corto y tendencia a 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
la obesidad y a accidentes vasculares), herencia Edad (años)
Varones • t Hembras
ligada al sexo (la incidencia de hipertensión es
mucho mayor en hermanos del mismo sexo que Fig. 3-17. Variaciones fisiológicas de la presión arte­
en los de sexo opuesto) y edad. rial sistémica en función de la edad y sexo. (Según Ha-
En los niños (es obligado el empleo de mangui­ milton Pickering Robert Sowny.)
tos pediátricos), la Mx es de 40-60 mm Hg al
nacer, de 80 al año, de 80-90 a los 10 años y de
110 mm Hg a los 15 años; la Mn no rebasa los
60-80 mm Hg.
Para los adultos, se han establecido como va­ quicardia; lo propio ocurre en los estados emoti­
lor límite normal las cifras de 140/90 mm Hg en vos en sujetos con simpaticotonia.
condiciones básales y de 160/95 mm Hg en to­ b) Fiebre. Produce la misma situación hemo-
mas «casuales» no básales; en los ancianos (a par­ dinámica que el hipertiroidismo.
tir de los 65 años en el hombre y de 70 en la c) Bloqueo auriculoventricular completo. Aquí la
mujer) con sistema vascular rígido aumenta la frecuencia cardíaca es baja, pero el llenado dias-
presión sistólica, con una diastólica normal o li­ tólico de cada contracción ventricular es muy
geramente reducida y gran diferencia. grande.
Las denominadas fórmulas tensiométricas son d) Fístulas arteriovenosas. La hipertensión
los esquemas prácticos que se consiguen con los sistólica es producida por el aumento del volu­
datos que se han obtenido durante la toma de la men sanguíneo y del volumen-minuto corres­
presión arterial: pondiente.
e) Conducto arterioso persistente. La presión di­
1. Fórmula normal. Las cifras tensionales ferencial es más acentuada por la caída de la pre­
guardan relación con la edad y sexo del sujeto sión diastólica; esta última disminuye con el es­
examinado. No pasan de los 160/90 mm Hg has­ fuerzo (prueba de Bóhn).
ta los 60 años; a partir de esta edad pueden ser f) Insuficiencia aórtica. El aumento del llenado
mayores sin significado patológico. diastólico determina en esta enfermedad la ele­
La presión diferencial es, aproximadamente, vación de la presión sistólica; la diastólica es muy
un tercio de la máxima (40-60 mm Hg), y la pre­ baja (incluso cero) con la diferencial muy amplia.
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sión media o eficaz equivale a la mitad de la g) Arteriosclerosis. Por rigidez de los grandes
presión máxima más 2-3, siendo en 20-30 mm vasos y arteriolas, los cuales han perdido el papel
Hg superior a la mínima o diastólica. de reservorio de volumen y presión que normal­
La presión sistólica a nivel de la pedia supera mente poseen, para hacer progresar la sangre du­
a la humeral en 20-40 mm Hg, siendo la diastóli­ rante la diástole.
ca o mínima igual en ambos vasos (fig. 3-17). h) Después de grandes esfuerzos. En las perso­
2. Hipertensión sistólica aislada. Por aumento nas sanas, hay un aumento de la presión arterial
del volumen sistólico de expulsión ventricular o sistólica (como mínimo del 10 % en relación con
por disminución de la elasticidad de los grandes los valores básales), con disminución de la míni­
vasos. Se observa en: ma hasta 50 mm Hg.

a) Hipertiroidismo. El aumento del volumen- 3. Hipertensión diastólica aislada. Se presenta

minuto en esta afección es consecuencia de la ta- de manera transitoria en:
246 Semiología médica y técnica exploratoria

a) Individuos con notable reactividad del siste­ ta las presiones sistólica y diastólica con frecuen­
ma vascular en los momentos de tensión psíquica te predominio de la primera. Puede durar minu­
o sobreesfuerzos. tos, muchas horas e incluso varios días. Al remi­
b) En los hipertensos (primarios o secunda­ tir el cuadro, la tensión arterial adquiere su valor
rios) o en los cardiópatas normotensos durante inicial. La sintomatología clínica es muy variada;
las fases de insuficiencia cardíaca congestivovenosa. desde trastornos muy leves (cefaleas pulsátiles,
Por aumento de las resistencias periféricas; dado nucalgia, estado vertiginoso, zumbidos de oído,
que coincide, en el primer caso, con una caída anomalías de la visión, palpitaciones, trastornos
importante de la presión sistólica, hablamos de estenocárdicos, etc.) hasta la insuficiencia aguda
hipertensión decapitada. La caída de la tensión cardíaca, convulsiones, infartos cardíaco o cere­
máxima con aumento mayor o menor de la míni­ bral e incluso del exitus letalis.
ma y consiguiente reducción de la presión dife­ La génesis de las crisis tensíonales hipertensivas
rencial es el dato más conspicuo (el SOS o signo puede ser:
de alarma) de un corazón que claudica. Con el
tratamiento, los valores de las presiones máxima a) Hormonal. Feocromocitoma y feocromo-
y mínima se separan y aumenta la presión dife­ blastoma, hiperplasia de la medula suprarrenal,
rencial. toxicosis gravídica, climaterio, tirotoxicosis, etc.
b) Neurógena. Insuficiencia cerebral vascular
Cualquier ascenso de la tensión arterial dias- vertebrobasilar, encefalitis, tumores del tercer
tólica que supere los 90 mm Hg, aun cuando pa­ ventrículo, por lisis transversa de la medula espi­
sajero, ocurrido durante las edades joven y me­ nal por encima de T5, siringomielia, tabes (crisis
diana de la vida, debe ser interpretado como un vasomotoras de Pal), polirradiculoneuritis (esti­
«toque de alarma», pues a partir de este instante mulación simpática por un exceso de noradrena
puede contarse con un aumento posterior de la lina), intensos estímulos dolorosos, sobrecargas
tensión arterial. emocionales intensas y repentinas (hipertensión
4. Hipertensión sistodiastólica. Cuando el mio­ de situación).
cardio es eficiente, la elevación de la presión La compresión bilateral del globo ocular en
diastólica por incremento de las resistencias peri­ sujetos con prevalente orientación simpaticomi-
féricas acarrea una subida paralela y concomitan­ mética puede ser causa de hipertensión y taqui­
te de la presión sistólica para la adecuada perfu­ cardia.
sión de los órganos. c) Cardiovascular. Corazón hipercinético, an-
Según su relación mutua, se distinguen tres gitis, esfuerzos (el esfuerzo muscular y las altera­
formas: ciones hemodinámicas propias del coito y del or-

a) Equilibrada. El esfuerzo sistólico que hizo

subir la máxima representa una reacción del co­ 18Según su etiología, la hipertensión permanente se clasifica

razón a la resistencia periférica que eleva la míni­ en primaria y secundaria a procesos renales unilaterales o bilate­
rales; procesos endocrinos (3,2 %); neurógenos (0,8 %); cardio­
ma. Las cifras de ambas guardan la relación nor­ vasculares (coartación aórtica, policitemia vera), etc.
mal de (la mínima equivale a la mitad de la Según su forma evolutiva, se consideran:
máxima), más 1-2. 1. Hipertensión simple. Asintomática. Los niveles de la pre­
b) Desequilibrada por predominio de la mínima. sión diastólica no suelen ser altos. Este período de latencia sue­
El aumento de la máxima es menor en relación al le durar unos 10 años.
de la mínima. Indica fallo cardíaco en el curso de 2. Hipertensión complicada. El aumento ten si onal ha reper­
cutido sobre órganos vitales (corazón, cerebro, riñón, retina) en
una hipertensión por resistencias periféricas au­ grado variable. La fibrosis arterial con hiperplasia elástica de la
mentadas. íntima es la lesión más característica de esta sobrecarga mecá­
c) Desequilibrada en favor de la máxima. Es nica.
propia de los hipertensos neurotónicos, arterios- 3. Hipertensión acelerada o maligna. Puede ser primitiva o
seguir a una forma primaria benigna. Sus características son la
clerosis con eretismo cardíaco o hipertensión de hipertensión diastólica fija por encima de 130 mm Hg, afecta­
la menopausia. La presión diferencial está au­ ción renal acelerada y progresiva con signos de insuficiencia y
mentada. uremia (cefalea intensa, anorexia, náuseas y vómitos, somno­
lencia y, al final, excitación, delirio, disnea y pericarditis seca),
edema papilar y hemorragias retinianas con disminución acen­
La hipertensión sistodiastólica puede ser per­ tuada de la agudeza visual. La muerte sobreviene pronto por
manente o paroxística™. Esta última aparece en for­ uremia. El signo anatomopatológico que define esta fase es la
ma de accesos normotensos o hipotensos y afec­ necrosis arteriolar fibrinoide.
 Cardiología. Angiología 247

gasmo pueden motivar accesos tensionales brus­ 5. Hipertensión braquial aislada. Es propia de
cos de 100-160 mm Hg y aun más; ello, junto la coartación ístmica de la aorta. Esta anomalía
con el aumento de la frecuencia del pulso, expli­ tensional se acompaña de un evidente retardo
ca el riesgo, en abuso que no en buen uso, de tal del pulso femoral o pedio respecto al radial. En la
acto en ancianos con taras cardiovasculares), blo­ obliteración crónica de la bifurcación aórtica (sín­
queo cardíaco intermitente, supresión brusca de drome de Leriche) la tensión normal o ligeramente
fármacos antihipertensivos. elevada del brazo contrasta con la falta de pul-
En casi el 5-10 % de los pacientes con un in­ sabilidad e hipotensión de las arterias de las
farto de miocardio aparece, después de su pade­ piernas.
cimiento, una elevación de la tensión arterial, 6. Hipertensión crural aislada. Se señala en la
que puede alcanzar, en un breve lapso, valores insuficiencia aórtica (signo de Hill-Flack), con di­
considerables (exceso de catecolaminas), etc. ferencias de 40 hasta 150 mm Hg (si aparece fallo
d) Nefrógena. Ptosis renal, glomerulonefritis cardíaco esta diferencia disminuye); en los hiper-
difusa y necrosis tubular aguda. tensos esclerosos, pero no en los hipertensos pu­
e) Metabólica y tóxica. Porfiria aguda, síndro­ ros; en la aortitis abdominal; en el síndrome de
me carcinoide (serotonína), intoxicaciones por el lakayasu, con obliteración de los troncos supra-
plomo (acción vascular y central), talio (aumento aórticos; en casos de gestación avanzada, y en al­
del tono simpático), óxido de carbono (áreas va­ gunos sujetos hipertiroideos.
somotoras), enfermedad del queso (en los sujetos 7. Anisosfigmia braquial. Es normal una leve
tratados con inhibidores de la monoaminooxida- diferencia a favor del brazo derecho (no supe­
sa [IMAO]); el factor que desencadena las crisis rior a 20-30 mm Hg) por el desigual desarrollo
hipertensivas es la tiramina existente en el queso, de las partes blandas. Es acentuada (pulsas diffe-
sustancia que normalmente es metabolizada por rens) en casos de anomalías congénitas o adqui­
la monoaminooxidasa presente en el intestino y ridas (placas ateromaiosas, trombosis) de las
el hígado; por bloqueo de esta enzima, la tirami­ arterias subclavia o humeral; aneurismas del ca­
na es absorbida en cantidades mayores y libe­ yado aórtico o tronco braquiocefálico; coarta­
ra noradrenalina en las terminaciones nerviosas ción aórtica atípica, si interesa el origen de la ar­
simpáticas, por cuanto es un simpaticomimético, teria subclavia; disfagia lusoria (nacimiento a la
con lo cual se inicia la crisis hipertensiva; las cri­ izquierda de la arteria subclavia derecha); com­
sis hipertensivas aparecen, por lo general, de una presión por tumores intratorácicos mediastíni-
a cuatro horas después de haberse ingerido el cos; hemiplejías con cifras más altas o más bajas
queso; los aumentos paroxísticos de la tensión en el lado paralizado.
arterial pueden ser de gran intensidad, alcanzar Se han señalado diferencias transitorias en las
valores no mensurables de más de 300 mm Hg crisis anginosas, en el infarto de miocardio (es­
de presión sistólica y determinar hemorragias ce­ pasmo arterial); en el síndrome de la fosa supra-
rebrales y exitus letalis. No existe ninguna relación clavicular (o de la entrada torácica) el pulso del
directa entre la duración del tratamiento con los lado afecto disminuye al girar la cabeza hacia el
IMAO, así como la cantidad de queso ingerido y otro lado («maniobra de Adson», más patente si
la aparición de las crisis hipertensivas. También el sujeto hace una inspiración profunda y man­
aparecen crisis hipertensivas en los pacientes tra­ tiene el cuello en extensión) o comprimiendo la
tados con IMAO no sólo después de la ingestión fosa supraclavicular; otras veces, al levantar los
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de queso, sino después de la de carne cocida en brazos o presionar los hombros hacia atrás y
marmita cuyas paredes se han revestido de una abajo con el sujeto en la posición militar de
masa de pan fermentado (Sturm), así como des­ firmes.
pués del tratamiento adicional con pequeñas do­ 8. Hipotensión arterial. Las tensiones máxima
sis de simpaticomiméticos, puesto que la acción y diastólica se encuentran por debajo de los lími­
de estos medicamentos después del tratamiento tes mínimos, estimados en 90/50 mm Hg.
previo con IMAO es potenciada a consecuencia La hipotensión se clasifica en:
de la metabolización alterada por ellos de la no­
radrenalina y la adrenalina. a) Primaria o esencial. De etiología desconoci­
f) Diversa. Alergia, adrenalina, aminas sim- da, se encuentra en el 25-30 % de la población.
paticomiméticas (en sujetos hipersensibles), emo­ Es frecuente en asténicos (predominio femenino)
ciones, intervenciones quirúrgicas (liberación de neurodistónicos. Las molestias pueden ser míni­
catecolaminas), etc. mas o nulas; cuando no ocurre así, hablamos de
248 Semiología médica y técnica exploratoria

un complejo sintomático hipotónico. Los pacien­ pensar el almacenamiento de la sangre en la peri­

tes tienen un tono vital bajo, con lasitud general, feria, anormalmente dilatada (pacientes con ex­
fatiga fácil (en especial por la mañana) y dificul­ tensas varicosidades, embarazo), o bien con un
tad para concentrarse en sus labores cotidianas. tono vasomotor deficitario (convalecencia, pos­
En lo que se refiere a la cabeza, acusan sensación toperatorio, etc.). EJ. flujo sistólico está muy dis­
de vacuidad y vértigos (sobre todo en los cam­ minuido, lo cual es un fenómeno muy caracterís­
bios bruscos de posición), obnubilación, acufe- tico (v. fig. 3-16 B).
nos, enturbiamiento de la vista y centelleos, bos­ 2. Disregulación hipodiastólica (forma hipodi-
tezos irreprimibles, etc.; al tracto gastrointestinal, námica de Schellong, hipotensión ortostática con
presentan inapetencia, náuseas, eructos o regüel­ ausencia o deficiencia de reflejos vasomotores).
dos, meteorismo, discinesias de las vías biliares, Fallan los mecanismos de regulación periférica;
etc. Son frecuentes fenómenos vasomotores (en­ es decir, falta de vasoconstricción arterial o me­
rojecimiento y palidez súbitas), crisis diaforéticas canismo de contrarregulación, que se opone al
(en todo el cuerpo o sólo en las partes distales frías), estancamiento de la sangre en la periferia vascu­
palpitaciones con extrasístoles o sin ellas aisla­ lar. Esta forma se caracteriza por la caída ortostá­
das, molestias estenocárdicas con irradiación al tica de las presiones sistólica y diastólica, y el
brazo izquierdo. Gran inquietud interna y au­ notable aumento de la frecuencia del pulso. Es
mento de la irritabilidad, con cuadros depresivos bastante más rara que la forma hiperdiastólica y
graves después de muchos años de evolución. Es­ se acompaña con una gran frecuencia de síncope
tos sujetos suelen vivir mucho, por cuanto son postural (v. fig. 3-16 C).
víctimas poco propicias de enfermedades cardio­
vasculares y renales. Cuando la reducción de los volúmenes sistóli­
b) Secundaria. Se observa en enfermedades co y diastólico, a consecuencia del ortostatismo,
endocrinas (de Addison, Sheehan, Klinefelter, llega a un cierto límite, se produce el llamado
etc.); cardiopatías orgánicas (estenosis mitral, «colapso postural u ortostático», con intensa ta­
aórtica, pulmonar, miocarditis y pericarditis, an­ quicardia (rara vez bradicardia) y estado de pre­
gina de pecho, infarto de miocardio, arteriescle­ colapso o colapso verdadero.
rosis, arritmias, etc.); afecciones pulmonares, so­ La metódica de exploración para clasificar la hiper­
bre todo crónicas (enfisema, esclerosis pulmonar, tensión arterial (premisa indispensable para su co­
tuberculosis, embolismo pulmonar, cor pulmonale, rrecto tratamiento) precisa de una exploración
etc.); infecciones agudas con shock por bacterias o exhaustiva que comprende:
sus toxinas; accesos vasovagales que acompañan
al estrés; compresión del seno carotídeo, hipoclo- 1. Exploración física completa. De todos los
remia, etc. aparatos o sistemas con especial hincapié en el
c) Ortostática. Aparece con el sujeto sentado cardiovascular y renal. Se comprobarán las cifras
o de pie, nunca acostado. Es consecuencia del es­ tensionales en las cuatro extremidades (posible
tancamiento de la sangre en las partes declives diferencia entre ambas humerales; hipertensión
del cuerpo, por el fallo de los mecanismos de braquial con cifras bajas en las piernas [coarta­
compensación. Los trastornos son más acentua­ ción aórtica]), sin olvidar el fondo del ojo y la
dos durante la mañana y se atenúan en el curso práctica de un electrocardiograma.
de la jornada. 2. Examen radiológico. Radiografía del cora­
zón y grandes vasos para definir la repercusión
En el comportamiento de la presión diastólica, dis­ de la hipertensión arterial (aumento de las ca­
tinguiremos: vidades izquierdas) o aclarar su etiología (im­
presión de las arterias costales en la coartación
1. Disregulación hiperdiastólica (disregulación aórtica); simple del abdomen, calcificaciones (li­
hipotónica de Schellong, hipotensión ortostática tiasis, nefrosclerosis), ocupación celda renal (tu­
con reflejos vasomotores conservados). Se puede mor); pielografías descendentes o ascendentes;
observar una caída de la presión máxima, ele­ cistografía simple (retención por una próstata
vación de la mínima, pinzamiento notable de aumentada) y posmiccional (seriada si existe re­
la presión diferencial y, asimismo, taquicardia flujo ureterovesical, causa de algunos tipos de
acentuada. hipertensión renal); ecografía y TAC abdomina­
Estas modificaciones son consecuencia de las les (tumores suprarrenales); arteriografía renal
reacciones de contrarregulación que intentan com­ para definir las alteraciones del árbol vascular.
 Cardiología. Angiología 249

3. Exámenes de laboratorio. Además de los ■ METODOS

habituales en sangre y orina, utilizados en todos COMPLEMENTARIOS
los tipos de hipertensión arterial, existen algu­ EN EL DIAGNOSTICO
nos especiales, como las catecolaminas (adrena­
lina, noradrenalina) o su derivado el ácido vanil- ELECTROCARDIOGRAFÍA
mandélico, fácilmente detectable en la orina
(valores normales = 6-10 mg/día) en la sospecha La actividad cardíaca da lugar a la producción
de un feocromocitoma; los esteroides suprarre­ de unas diferencias de potenciales eléctricos (co­
nales (17-cetosteroides y 17-hidroxicorticoides) rriente de acción) que, recogidas por galvanóme­
persistentemente elevados en el síndrome de tros especiales (electrocardiógrafos), quedan re­
Cushing, después de la prueba de estimulación gistradas en forma gráfica (electrocardiograma
(Thorn), los 17-cetosteroides se elevan sobre la [ECG]).
cifra total en el doble o más, y los 17-hidroxi- En el ser humano, sólo en escasas ocasio­
corticoides de tres a siete veces sobre los valo­ nes (intervenciones torácicas) se tiene ocasión de
res básales; aldosterona, valiosa para diferenciar aplicar los electrodos del galvanómero sobre el
el hiperaldosteronismo primario (enfermedad mismo corazón, por lo que lo hacemos sobre la
de Conn) y estados con hiperaldosteronismo se­ piel.
cundario; angiotensina, aumentada en la hiper­ Einthoven aconsejó aplicar los electrodos en
tensión vasculorrenal. puntos precisos, fijó tres tipos de conexiones,
4. Pruebas de función renal. Indicadas en todas que se designan con los nombres de derivaciones
las hipertensiones de etiología dudosa. Se ha I, II y III (DI, DII y DIII) derivaciones clásicas o bi­
comprobado que la biopsia renal viene señalando polares:
su afectación en el 90 % de los casos de hiper­
tensión aparentemente no complicada. 1. Primera derivación (DI). Mide la diferencia
5. Pruebas de reactividad vascular. Sirven para de potencial entre los dos brazos; el electrodo del
fijar el componente neurogénico de la hiperten­ lado izquierdo está en relación con el polo positi­
sión arterial en estudio: vo del galvanómetro, el brazo derecho con el
polo negativo.
a) Prueba del frío (Hiñes; Brown). En el feo­ 2. Segunda derivación (DII). Mide la diferen­
cromocitoma y en la hipertensión arterial esen­ cia de potencial entre el brazo derecho (polo ne­
cial de base neurogénica, cuando se introduce gativo) y pierna izquierda (polo positivo).
durante 5 min una mano en agua fría, se observa 3. Tercera derivación (DIII). Mide la diferencia
una elevación de más de 20 mm Hg en la presión de potencial entre el brazo izquierdo (polo nega­
arterial diastólica, con respecto a las cifras bá­ tivo) y la pierna del mismo lado (polo positivo)
sales. (fig.3-18).
b) Prueba postural (Crampton). Se toma la
tensión arterial cada minuto durante 5 min, con Wolferth y Wood han impuesto en clínica las
el enfermo echado en la mesa de exploración. Se derivaciones monopolares de los miembros y
le hace poner de pie y se vuelve a tomar la ten­ las torácicas (o precordiales), con la ventaja de
sión durante los 5 min siguientes. Después de si­ poder explorar zonas cardíacas hasta entonces
tuarse nuevamente en decúbito, vigílese la posi­ mudas al examen eléctrico. Se usan las acordadas
bilidad de un «rebote hipertensivo». por la American Heart Association, cuya nomen­
Generalmente, hay un nuevo aumento tensio- clatura es: R, de right (derecha), conexión con el
nal al ponerse de pie, que se pone más de mani­ brazo derecho; L, de lefl (izquierda), con el brazo
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fiesto en los hipertensos esenciales; frente a ello, izquierdo; F, de foot (pie), con la pierna izquierda;
en el 81 % de los enfermos con hipertensión por C, de chest (tórax), con la pared torácica; B, de
feocromocitoma o con estenosis de la arteria re­ back (espalda), con la espalda.
nal, existe una hipotensión ortostática (el pacien­ Para las derivaciones precordiales se han fijado
te no debe tomar medicación hipotensora alguna seis puntos:
que pueda desvirtuar el resultado).
1. IV espacio intercostal, sobre el borde ester­
6. Pruebas farmacológicas. En la práctica, nal derecho.
quedan relegadas al diagnóstico del feocromo­ 2. IV espacio intercostal, sobre el borde ester­
citoma. nal izquierdo.
636 Semiología médica y técnica exploratoria

ENFERMEDAD ACTUAL cemia repercuten en la densidad del cristalino, lo

que provoca variaciones en el poder de refrac­
Los procesos oculares se manifiestan por tras­ ción, a veces hasta de tres dioptrías. La pérdida
tornos de la visión, dolor y cefalea, anomalías en intermitente de la visión, de unos pocos minutos
la secreción lacrimal y vértigos. de duración, es un síntoma que revela la insufi­
ciencia de las arterias basilar o carótida. Si este
síntoma se acompaña de edema de la papila,
Trastornos de la visión cabe pensar en el aumento de la presión intracra­
neal.
Visión lejana confusa. Este trastorno se
debe, por lo común, a la miopía; es frecuente en Ceguera súbita unilateral recidivante.
los niños, quienes no suelen darse cuenta del de­ Es, a veces, de génesis oscura y pronóstico benig­
fecto. Para mejorar su visión, adoptan general­ no. Rara vez la crisis amaurótica dura más de
mente un gesto característico, en que arrugan los 5 min. Se observa:
párpados y la nariz.
Las cataratas nucleares y la diabetes sin trata­ 1. En la trombosis de la carótida interna ipso-
miento son causa frecuente de miopía progresi­ lateral o del tronco de la carótida. Va acompaña­
va, la cual hace borrosa la visión lejana, sin modi­ da de trastornos motores sensitivos de las extre­
ficación perceptible de la próxima. midades contralaterales; diferencia de la tensión
ocular con descenso de la tensión en el ojo afec­
Visión próxima confusa. Este defecto se to; soplo a nivel de la bifurcación carotídea.
encuentra: 2. En sujetos jóvenes como equivalente de la
migraña.
1. En los afectos de hipermetropía impropia­ 3. En algunas cardiopatías embolígenas, como
mente corregida. estenosis mitral con fibrilación auricular o sín­
2. En los pacientes de 30-50 años de edad drome del arco aórtico.
con poder de acomodación anormal y presbicia pre­ Algunos de estos casos deben ser etiquetados
matura. de «amaurosis fugaz» de origen indeterminado.
3. En los de más de 50 años cuya presbicia es
ya manifiesta. Pérdida súbita o paulatina de la visión de
4. En aquellos cuya acomodación es subnor­ un ojo. La primera, sin dolor ni otros sínto­
mal debido al tratamiento de la hipertensión con mas, se observa en la oclusión de la arteria cen­
ganglioplé jicos. tral de la retina. Se trata de personas casi siempre
5. En los tratados con instilaciones de ciclo- ancianas, y no es raro que el episodio ocurra de
pléjicos o con grandes dosis de atropina, u otros noche, de modo que el paciente despierta ciego
antiespasmódicos. de un ojo.
Los pacientes afectos de oftalmoplejía interna La amaurosis gradual obedece, entre otras, a las
como resultado de la parálisis del III par, suelen causas que se citan:
estar tan perturbados con la diplopía resultante
que no se quejan de no poder leer con el ojo 1. Oclusión de la vena central. Acompañada, a
afectado. veces, de visión teñida de rojo si la hemorragia
invade el vitreo.
Visión confusa a cualquier distancia. 2. Glaucoma agudo. Si además de la pérdida
Este síntoma requiere un examen oftalmológico visual gradual el paciente ve círculos irisados al­
completo, puesto que nos enfrentamos a la posi­ rededor de las luces y experimenta dolor intenso,
bilidad de defectos de refracción, catarata, glau- opacidad de la córnea, midriasis, enrojecimiento
coma o lesiones varias de la córnea, el vitreo, la y aumento de la tensión ocular.
retina, el nervio óptico o las vías ópticas superio­ 3. Iritis aguda. La cual va acompañada de do­
res. lor moderado, miosis, opacidad del humor acuo­
so y enrojecimiento.
Visión confusa intermitente en ambos 4. Neuritis óptica. Que provoca dolor al mo­
ojos. Si los intervalos de visión confusa son de ver el ojo, pérdida más rápida de la visión, reduc­
varias horas o hasta de un día, es posible que se ción del reflejo pupilar y edema de la papila con
trate de diabetes, pues las fluctuaciones de la glu­ alteración de la visión cromática.
 Oftalmología 637

5. Neuritis retrobulbar. Aparecen los mismos hemianopsias homónimas de 10-30 min de dura­
síntomas que en el anterior caso, pero en éste, las ción, pero casi nunca escotomas centelleantes.
papilas aparecen normales. Los pacientes con tumores de los lóbulos tem­
poral u occipital algunas veces ven imágenes y
Pérdida de la visión en ambos ojos. Rá­ hasta escenas complejas de tipo diverso. Estos fe­
pida o lenta, se observa en procesos sépticos bi­ nómenos, que recurren periódicamente, consis­
laterales, lesiones de los nervios ópticos, quias­ ten en la confusión de la derecha e izquierda, y
mas o vías ópticas superiores, arteritis temporal desorientación; ven a las personas caminar por
y después de hemorragias gastroduodenales o las paredes, en posición horizontal, etc.
genitales copiosas.
Micropsia y macropsia. La micropsia es el
Miodesopsia. Al dirigir la mirada al cielo término que se aplica a un trastorno visual en
azul, a la nieve o a una superficie intensamente que los objetos se ven más pequeños de lo que
iluminada, pueden verse partículas flotantes que son en realidad; suele ser consecuencia del espas­
desaparecen al intentar mirarlas directamente. mo de la acomodación; otras veces aparece en
Estos remanentes del sistema vascular fetal o ciertos trastornos mentales. El edema de la má­
condensaciones del vitreo no tienen significado cula puede dar motivo a este síntoma, aunque en
patológico, aunque si son de aparición brusca y este caso es más frecuente la metamorfopsia.
asocian fotopsias o fosfenos, pueden ser síntoma La macropsia se observa muy raras veces; casi
de un desprendimiento de vitreo posterior e in­ siempre está asociada a lesiones de la retina.
cluso de desgarros retiñíanos periféricos; lesio­
nes, estas últimas, que pueden progresar a un Metamorfopsia. Es éste un trastorno en
desprendimiento de retina. Es, por lo tanto, nece­ que los objetos aparecen deformados, de manera
sario un estudio oftalmoscópico, previa dilata­ que el paciente ve un cuadro asimétrico y un
ción farmacológica de la pupila, para observar el círculo ovalado. Generalmente, lo causa edema o
estado de la retina en su totalidad. hemorragia de la mácula, coroiditis, desprendi­
Algunos pacientes nerviosos se quejan de que miento de retina y otras alteraciones. Este defec­
al cerrar los ojos o después de mirar objetos bri­ to puede aparecer también en el astigmatismo
llantes con los ojos abiertos ven imágenes cromá­ sin corregir. La causa más frecuente es la dilata­
ticas (moscas volantes). Estos fenómenos entópi­ ción macular por degeneración asociada a la
cos se supone que son hematíes en su curso a edad, de carácter progresivo e incapacitante.
través de los capilares de la porción macular de la
retina. Prorropsia. Es la proyección visual a lo le­
jos de los objetos circundantes, y uno de los sín­
Escotoma centelleante de la jaqueca (tei- tomas de las crisis uncinadas propias de las lesio­
copsia). Esos escotomas aparecen como equi­ nes del lóbulo temporal cerca del centro de la
valentes del aura migrañosa, posiblemente en el olfacción en la región de la cuña.
momento de ocurrir la constricción de los vasos
cerebrales. El paciente ve bruscamente, a un lado Cromatopsia. Aparición de círculos como
del eje de la visión una mancha luminosa, que de arco iris alrededor de las luces causada por
aumenta de tamaño, se vuelve pulsátil y llega a edema de la córnea, tal como ocurre en el glauco-
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interceptar la visión de la mitad de los campos ma agudo y en la catarata nuclear; en el primer

visuales de uno o de ambos ojos. Al llegar a su caso, el fenómeno es intermitente y depende de
máxima intensidad, el fenómeno puede desapa­ la tensión infraocular, mientras que en el segun­
recer bruscamente en medio de explosiones cro­ do es constante.
máticas. Poco después, empieza la cefalalgia en La «eritropsia» (visión roja) es consecuencia de
la mitad de la cabeza opuesta al aura visual. Los hemorragias prerretinianas, pero también pueden
aspectos visuales pueden ser muy variados; gene­ provocarla una exposición prolongada a la nieve
ralmente, duran unos 10 min, pero ocasional­ u otra luz cegadora, la afaquia, la iridectomía y la
mente persisten durante 30 min. midriasis prolongada.
Hay que observar al paciente muy cuidadosa­ La «xantopsia» (visión amarilla) puede ser cau­
mente para no pasar por alto una lesión cerebral. sada por la ictericia, la intoxicación por santoni-
La insuficiencia intermitente de la carótida inter­ na, clortiácida o el envenenamiento por monóxi-
na, de la vertebral o de la basilar, puede producir do de carbono.
638 Semiología médica y técnica exploratoria

La «visión descolorida o azulada» puede ser demás, no afectan apreciablemente la capacidad

provocada por el digitalismo; en estos casos, los visual), retinitis pigmentosa y avitaminosis A.
objetos pueden aparecer como si estuviesen cu­ En algunas formas de catarata, los enfermos
biertos de copos de nieve. ven mejor, de manera paradójica, en la penum­
El phénoméne du bluet (azulejo) cursa con la vi­ bra. Tal ocurre en la localización nuclear. La mi-
sión de objetos teñidos de diversos colores (Rei- driasis facilitada por la luz escasa motiva que
ter). queden en el área pupilar porciones transparen­
tes del cristalino y la visión es mejor; lo opuesto
Fotofobia. Se señala en albinismo ocular, ocurre en las cataratas de localización periférica
glaucoma congénito y en las lesiones del polo an­ y ecuatorial. La miosis facilitada por la luz fuerte
terior del ojo, característicamente secundarias a disminuye los círculos de dispersión, que pertur­
patología inflamatoria como las uveítis anteriores ban la visión.
o bien las alteraciones corneales con irritación in­
diana y miosis secundaria. La exagerada fotosen­ Fosfenos. Sensación de luz en ausencia de
sibilidad de los niños se reconoce con facilidad estímulos visuales para la retina. Pueden aparecer
por el frecuente parpadeo, pestañeo y guiños de de manera espontánea o provocarse de diferentes
uno o ambos ojos. La presencia de un «ojo gran­ formas. La oscuridad no es un requisito indispen­
de» (el primer signo que llama la atención) y el sable; sólo se requiere la ausencia de estímulos
aumento de la presión intraocular confirman el visuales externos.
diagnóstico. Son legión los psiconeuróticos que Los fosfenos espontáneos son posibles en es­
alegan hallarse más cómodos con gafas oscuras; tados de exaltación mística, al meditar en la os­
sin darse cuenta, buscan la protección de los cris­ curidad, en el llamado «cine de los prisioneros»,
tales de color, lo que equivale a un velo o ele­ experiencia ésta vivida en calabozos oscuros.
mento de disimulo.

Oscilopsia. Esta interesante manifestación

revela una disfunción cerebelosa o póntica, a ve­ ‘La controvertida etimología de los términos hemeralopía y
nictalopía explica que la «ambliopía crepuscular» sea denomi­
ces acompañada de nistagmo. El enfermo no nada hemeralopía por los franceses y nictalopía por los anglo­
puede reconocer a sus semejantes si éstos están sajones. El síntoma consiste en ver (relativamente) mejor de
en movimiento; otras veces, él mismo también noche que de día. Para evitar confusionismos, es mejor deno­
tiene que estar perfectamente quieto para reco­ minar la ambliopía crepuscular con el término «hesperanopía»,
derivado de «hesper» (tarde) y «anopsia» (fallo de visión).
nocer incluso los objetos familiares. Este fenóme­ Tiene gran interés para el tráfico rodado el estudio de la
no aparece a veces en la esclerosis múltiple, así densidad luminosa (brillo) de los objetos en la oscuridad. De­
como en otras lesiones de la protuberancia. Se ha pende de varios factores, así, de la fatiga ocular (después de
registrado también como efecto tóxico de la es­ una penosa jornada laboral) y ángulo de observación del con­
ductor; estado de la calzada (las de revestimientos claros, por
treptomicina sobre los nervios vestibulares. El ejemplo las de hormigón, son más favorables que las oscuras
mecanismo de este síntoma se atribuye a la ata­ de asfalto, y las secas más que las mojadas, en las que una gran
xia de los movimientos oculares, de modo que parte de la luz proyectada por los faros es reflejada en la misma
los globos no pueden moverse suave y lentamen­ dirección); empleo de luces largas (alcanzan 100 m) o de cruce
(50 m) y densidad de tráfico, pues los ojos del conductor, aun
te desde un punto de fijación a otro. mirando la calzada, se encuentran, poco más o menos, en el
ángulo de reflexión de los faros que se aproximan en sentido
Visión múltiple. La visión doble impone contrario; si éstos conservan la luz larga, el conductor ve muy
un completo examen neurológico y oftalmológi­ oscura su propia pista del lado derecho y se sumerge en un
«agujero negro» a causa del deslumbramiento. A los factores
co, pues puede indicar un trastorno cerebral gra­ anteriores se suman las franjas de reflexión de la pista, provo­
ve; también aparece, sin embargo, como motivo cadas por los vehículos que se aproximan en sentido contrario,
de paresia de alguno de los músculos extraocu­ las cuales pueden alcanzar, si la pista está mojada, una densi­
lares. dad luminosa casi igual a la de los faros. Esta luz se pierde para
el conductor del coche que se aproxima en sentido contrario,
La diplopía en un ojo, y hasta la visión triple o por reflexión sobre su propia pista. Las densidades luminosas
cuádruple, puede deberse a anormalidades de la de los objetos que se encuentran sobre la carretera, delante del
córnea, cristalino, vitreo o retina. conductor (obstáculos, peatones, franja central, etc.), apenas di­
fieren en cuanto a su magnitud, de las que existen sobre la pro­
pia calzada. La posibilidad de su percepción depende decisiva­
Nictalopía1. Significa visión difícil a la luz mente de la diferencia de densidad luminosa respecto al medio
velada o crepuscular. Se observa en alteraciones envolvente, aunque también, al mismo tiempo, de la densidad
de los medios refringentes del ojo (que, por lo luminosa absoluta del objeto y de su medio ambiente.
 Oftalmología 639

El «ver las estrellas» puede ser inducido por un

golpe en la cabeza u otro medio mecánico. Un
procedimiento menos violento consiste en pre­
sionar los globos oculares con los dedos, presión
que si es mantenida durante unos segundos pro­
voca la aparición de dibujos chispeantes, muchas
veces con subestructuras más o menos elabora­
das alrededor de un centro luminoso.
Los fosfenos provocados por la presión son si­ Fig. 7-1. Un ligero toque sobre el párpado (derecha)
produce fosfenos que tienen forma circular (círculos o
milares a la luz exterior y tienden a presentarse
arcos concéntricos; izquierda). Los fosfenos que se pro­
en un punto del campo visual opuesto al que se ducen a causa de una presión ligera tienen tendencia a
aplica la presión (fig. 7-1). presentarse en un punto del campo visual opuesto al
Una especie diferente de fosfenos inducidos que se aplica la presión.
mecánicamente resulta cuando se mueven brus­
camente los globos oculares después de haber
permanecido en la oscuridad por algún tiempo Lyer» (fig. 7-3 C-D), en las que no se revela una
(fig. 7-2). diversa distancia espacial.
Los fosfenos pueden también inducirse por
una serie amplia de agentes químicos. Uno de
ellos es el alcohol; un sujeto afecto de delirium tre- Dolor. Cefalea
mens puede percibir un campo de pequeñas man­
chas brillantes, moviéndose, y que el paciente En un 25 % de todos los pacientes con cefa­
puede interpretar como insectos (delirio cenesté- leas, se culpa a la vista de estas molestias, aun en
sico). Determinadas toxinas, como las de la es­ aquellos casos en que ni el aspecto exterior ni el
carlatina, pueden provocar también fosfenos. Las examen oftalmoscópico permiten reconocer una
drogas alucinógenas, como la mescalina, psilobi- afección ocular manifiesta. El grupo más nutrido
cina y LSD, pueden evocar fosfenos y dibujos se observa en la «astenopía o vista cansada» (de­
abstractos. En realidad, los fosfenos son uno de terminada por el sobreesfuerzo del músculo ciliar
los rasgos característicos de la intoxicación psico- para la acomodación), heteroforias (estrabismo
délica. latente) o deslumbramiento. Los pacientes se
Los fosfenos acentuados están asociados a quejan de cansancio, sobre todo en la visión pró­
una serie de alteraciones, como las jaquecas, des­ xima, de dolores sordos en los ojos o detrás de
prendimiento de retina (en relación con movi­ ellos y en la frente, así como de dolores de cabe­
mientos oculares), compresión tumoral sobre el za con carácter de neuralgia supraorbital. Mu­
nervio óptico en determinados puntos de su re­ chas veces experimentan igualmente dolores en
corrido intracraneal, alteración vascular, estímu­ la profundidad del cráneo, con sensación de vér­
los eléctricos, etc. tigo, mareo y vómitos. El dolor punzante en los

Ilusión óptica. Es un curioso fenómeno

perceptivo cuyo mecanismo se ignora. Se ha su­
gerido que corresponde a la proyección bidimen-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sional de objetos tridimensionales; los objetos,

que en el campo tridimensional son normalmen­
te más lejanos, aparecen mayores de lo que son
en realidad. Típicos ejemplos son las clásicas ilu­
siones de Hering (fig. 7-3 A) y Ponzo (fig. 7-3 B).
Este mismo principio fue invocado por Tolomeo
para explicar la ilusión que hace aparecer la Luna
mayor cuando se encuentra baja, cerca del hori­
Fig. 7-2. Fosfeno generado por el movimiento del
zonte, y cuando se halla alta, en el cénit. Para ojo, especialmente en el momento de despertar en un
Day, la base de toda ilusión óptica se encuentra cuarto oscuro. Primero aparecen (izquierda) un conjun­
en la interacción neurótica entre el proceso indu­ to de arcos que se originan cerca de la fóvea (punto).
cido por el elemento observado y los del fondo; Un intento de repetirlo produce una imagen desvane­
así se explican las «ilusiones de Zóllner y Müller- cida (derecha) a causa de la fatiga de la retina.
640 Semiología médica y técnica exploratoria

causa un glaucoma inflamatorio crónico que ha­

bía pasado inadvertido hasta este momento);
neuritis del nervio óptico (los dolores se localizan
en las órbitas, pero aparecen también cefaleas
temporofrontales, sobre todo al realizar movi­
mientos con los ojos).
Aunque de origen distante, se experimenta en
órbitas y ojos, la hemicránea migrañosa o histamí-
nica, la arteritis temporal, el zona y neuralgia del
trigémino, los procesos endocraneales (inflamato­
rios, tumorales, vasculares [aneurismas]), etc. No
debemos silenciar la corrección equivocada o una
posición defectuosa de las gafas (muchas veces pro­
duce alivio inmediato un centrado correcto, sobre
Fig. 7-3. A) Ilusión de Hering: las dos líneas horizon­ todo tratándose de cristales intensamente refrin-
tales son paralelas aunque parecen arqueadas. B) Ilu­ gentes o progresivos), así como el dolor orbitario,
sión de Ponzo: la línea horizontal superior parece mu­ unilateral, por congestión de la mucosa a la entrada
cho más larga que la inferior, cuando en realidad son de los senos, mayormente si las conchas intervie­
iguales. C) Ilusión de Zóllner: las líneas verticales no nen en el proceso; suelen experimentarse más al
parecen paralelas cuando en realidad lo son. D) Ilusión despertar si se ha dormido sobre el lado afecto.
de Müller-Lyer: las dos líneas tienen la misma lon­
Ayudan al práctico a catalogar una cefalea
gitud, aunque la inferior parece mucho más larga.
como de origen ocular su localización preferente
en la región periorbitaria frontal y profundidad
del cráneo; su aumento con el ejercicio ocular
ojos y en la cabeza en los deslumbramientos de (sobre todo en ocupaciones en que se exige una
adaptación y contraste, es experimentado por es­ máxima atención de la visión cercana); el ceder
tímulo facial con contracciones de los párpados y durante el sueño, excepto si se trata de procesos
de la musculatura frontal y lagrimeo simultáneo. inflamatorios agudos de la úvea o de un glauco­
Las inflamaciones de los párpados y conjuntivas ma (en este último caso, por aumentar la tensión
acentúan las molestias astenópicas. Por otra par­ intraocular debida a la estasis venosa [acción del
te, las heteroforias y anomalías de la refracción decúbito] y la dilatación de las pupilas por la os­
no corregidas actúan favoreciendo precisamente curidad), y por ir acompañada o no de trastornos
la blefaritis. Representan una fase de transición a de la visión, como turbidez de la imagen, anillos
las verdaderas afecciones oculares determinantes luminosos alrededor de las luces, diplopía, etc.
de cefaleas frecuentemente intensas.
El ardor y prurito oculares se observan en las
conjuntivitis y blefaritis. Aumentan con la expo­ Anomalías de la secreción lagrimal2
sición al polvo y luz excesiva.
Los síntomas álgicos más llamativos son cau­ En las conjuntivitis, la secreción es abundante
sados por las queratitis; iritis o iridociclitis aguda y puede ser serosa, mucosa, mucopurulenta, fi-
metastásica (a las algias oculares se asocian acce­ brinosa y seudomembranosa; aglutina en el bor­
sos cefalálgicos neuralgiformes insoportables so­ de libre y ángulos de los párpados durante la no­
bre la frente y en la profundidad del cráneo, que che y se concreta en la base de las pestañas; es
se explican sobre todo por la acomodación y los escasa en las reacciones alérgicas, estados caren­
movimientos del iris; son especialmente intensos ciales y en el síndrome de Sjógren.
al producirse la miosis durante la acomodación y
la exposición a la luz, y a menudo pueden ser re­
ducidos de repente, con una midriasis terapéuti­ 2Con el nombre de secreción lagrimal se designa el «medio
ca); crisis de glaucoma recidivantes (se toman líquido» que recubre la conjuntiva y la córnea, encontrándose
como migrañas a causa de su unilateralidad y de limitado por el reborde palpebral; una parte de él pasa, por las
su carácter de crisis, máxime teniendo en cuenta vías lagrimales, al meato inferior nasal. Protege la parte anterior
del globo ocular gracias a su función de arrastre de cuerpos ex­
que en la migraña los dolores se localizan tam­ traños y desinfección (presencia, entre otros fermentos, de la li-
bién con mucha frecuencia en los ojos; es fre­ sozima), al mismo tiempo que facilita el deslizamiento de los
cuente que las cefaleas matutinas tengan como párpados evitando su desecación.
 Oftalmología 641

La cantidad de lágrimas puede estar aumentada lo si las vías lagrimales son permeables. En am­
o disminuida. Dase esta última eventualidad en bos casos, las lágrimas caen, con una cadencia
algunas intoxicaciones, como la causada por so­ más o menos rápida, sobre la mejilla del sujeto
lanáceas víricas (belladona, beleño, datura) y bo- (lagrimeo o «epifora»).
tulínica, en los síndromes de Mikulicz y Sjógren, El lagrimeo por hipersecreción se observa en las
en los diabéticos y deshidratados, en la avitami­ conjuntivitis (excepto en las llamadas secas),
nosis A y en la lesión del VII par por encima del cuerpos extraños, inflamaciones del globo ocular
ganglio geniculado con afectación de los filetes (queratitis, iritis, cuerpos extraños intraoculares
secretores del nervio intermediario de Wrisberg. mal tolerados; integra con la fotofobia, dolor y
El paciente experimenta una sensación penosa de blefarospasmo el «síndrome del segmento ante­
sequedad y la mucosa aparece seca, opaca, epi- rior del globo»), emociones y dolores físicos (la
dermizada (xerosis conjuntival). respuesta es excesiva en los enfermos corticome-
El flujo lagrimal aumenta por dos circunstan­ níngeos y subcorticales), procesos neurológicos
cias, en los reflejos (tos, vómitos, bostezos) y en (neuralgias del trigémino y ganglio esfenopalati-
motivaciones psíquicas (risa, dolor psíquico). no, tabes [es uno de los elementos de la «crisis
La vía centrípeta de este reflejo, bilateral, es el oftálmica de Peí»], siringomielia, seudobulbares
nervio trigémino (el llorar reflejo [no así el psí­ [alterna con crisis de risa; crisis de llanto y risa
quico] disminuye con la sección de este nervio, espasmódicos, ajenas a estados anímicos]), into­
pero no con la neurotomía retrogasseriana); y la xicaciones (yodo, arsénico), dacrioadenitis y tu­
de la centrífuga, el parasimpático. El llorar psí­ mores de las glándulas salivales en su inicio, etc.
quico aparece a partir del cuarto mes de vida y El lagrimeo por retención se observa en procesos
va acompañado de una mímica facial llamativa. palpebrales (ectropión paralítico) o de las vías la­
El aumento de lágrimas en los ojos puede de­ grimales.
berse a secreción excesiva o retención a causa de Como secuela de la parálisis facial, se ha des­
una anomalía de las vías lagrimales (estenosis, crito el curioso fenómeno de la «lagrimación pa-
ectropión paralítico). Su diferenciación es fácil; roxística unilateral» despertada por la mastica­
en el primer caso, la secreción aparece de manera ción, sobre todo de ciertos alimentos picantes,
irregular, por crisis, y pasa a la nariz por las vías miel y chocolate. El trastorno es muy molesto y
lagrimales permeables; en el segundo, es cons­ motiva una blefaritis secundaria; se designa
tante, con exacerbaciones, sin que las lágrimas como «síndrome de las lágrimas de cocodrilo» de
vayan a la nariz. Si se instila un líquido coloreado acuerdo con la leyenda de que el cocodrilo vierte
en el saco conjuntival, el sujeto ensucia su pañue­ lágrimas hipócritas mientras devora a su víctima.
Aparece no antes de los seis meses de la parálisis
y se atribuye a hechos degenerativos del ganglio
geniculado (recibe fibras de los nervios facial e
Las lágrimas resultan de la suma de las secreciones de las
intermediario) o del nervio petroso superficial
glándulas lagrimales principales (acuosa), accesorias de la con­
juntiva (mucosa) y palpebrales (fosfolipídica). Su aparato secre­
tor produce una secreción diaria de 30 gotas (1,5 mi).
En el ojo normal, existe una película líquida cuyo espesor Tabla 7-1. Diferencias entre electrólitos y sóli­
varía de 4 p delante de la conjuntiva a 7-9 p en la comea. Esta dos de la sangre y las lágrimas
película es más gruesa y de sección triangular, en menisco, a lo
largo de los bordes libres de los párpados, donde forma dos Lágrimas Suero sanguíneo
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acúmulos que confluyen en el saco conjuntival interno y con­

ducto nasolagrimal. Por este último, sólo se elimina una cuarta
Electrólitos3
parte de la secreción; el resto lo hace por evaporación, la cual
es retardada por la capa superficial lipídica, la media es acuosa, HCO< 26 21-30
y la interna mucoide o fosfolipídica, proviene de las glándulas ci- 128 98-106
palpebrales (su cauterización provoca una evaporación 10 ve­ K+ 24,1 4,1-5,6
ces más rápida), y facilitada por la disminución o ausencia de Na+ 145 136-145
parpadeo.
El pH de las lágrimas es más elevado que el de la sangre, y Sólidos3
su temperatura es de 30-35 °C; contienen un 98 % de agua con 0,67
Proteínas totales 6-7,5
la composición química que se aprecia en la tabla 7-1 (los elec­
trólitos se indican en miliequivalentes por litro, y los sólidos, en
Albúmina 0,39 5-5,5
gramos por ciento). De las enzimas oculares, la más importante Globulinas 0,16 2,5-3
es la lisozima (ausente en el suero sanguíneo) que posee impor­
a Los electrólitos se indican en miliequivalentes por litro, y
tante capacidad antibacteriana. En la cetoacidosis, contiene ce-
tonas (detectables con una tirilla reactiva) en cifras estimables. los sólidos, en gramos por ciento.
642 Semiología médica y técnica exploratoria

mayor. Boyer y Gardner admiten una dirección cefalítico y alopecia [meningouveítis alopécica o
errónea en el proceso regenerativo de las fibras «síndrome de Harada-Vogt-Koyanagi»]), etc. La
nerviosas, con paso de algunas de éstas al nervio actitud del enfermo que sufre fotofobia (horror a
petroso superficial menor (rama secundaria, a la luz) es propia de las afecciones del polo ante­
través del nervio timpánico, del nervio glosofa- rior, del ojo; avanza hacia nosotros con la cabeza
ríngeo, y que, con interposición del ganglio ótico, baja, los párpados contraídos o evitando la luz
envía fibras a la glándula parótida), con estableci­ por el empleo de viseras o gafas de color; en
miento de una anormal conexión entre las iner­ cambio, en las lesiones graves bilaterales del polo
vaciones salival y lagrimal, las cuales transmiten posterior es típica la actitud del enfermo que, con
el reflejo al mascar. la cabeza alta, su andar precavido o la necesidad
Existe una anomalía de la secreción lagrimal de ir acompañado, revelan la pérdida de su vi­
conocida como «lágrimas de sangre», que se ca­ sión. La ptosis parcial de los párpados, (tracoma,
racteriza por la aparición insospechada e indolo­ miastenia), obliga a inclinar la cabeza hacia atrás,
ra de unas gotas de sangre en el ojo, que si son llamando la atención el aspecto oriental «román­
escasas se retienen entre los bordes de los párpa­ tico» o «melancólico» de los ojos, en vivo con­
dos, y si son abundantes se derraman resbalando traste con el asustado de los sujetos con exoftal­
por las mejillas. El fenómeno es transitorio; si es mía bilateral hipertiroidea.
unilateral, cabe pensar en una causa local, como
en pequeños cuerpos extraños enclavados en la
conjuntiva tarsal superior y que lesionan el ojo REGIONES PERIORBITARIA
durante los movimientos; si es bilateral, aparece Y SUPERCILIAR
en procesos generales hemorragíparos. Su fre­
cuencia es mayor en las mujeres con trastornos Aparecen decoloradas, así como la nariz y las
menstruales. El examen ocular durante la crisis o fosas nasales, en algunos casos de síndrome adi-
poco después revela la hiperemia de los vasos en posogenital de Fróhlich y en la enfermedad de
los fondos de saco conjuntivales y puntos hemo­ Simmonds; con manifestaciones seborreicas ex­
rragíparos en la conjuntiva tarsal. tendidas a veces al ala de la nariz y alrededor de
las orejas, en la avitaminosis del complejo B2;
edematosas, en la intoxicación salicilada; infiltra­
Vértigos das, en la mononucleosis infecciosa, triquinosis
(también las sienes y nariz), cloroma y simpato-
Son poco frecuentes. Se señalan en la asteno- blastoma en los niños, etc. En la dermatomiosi-
pía y algunas hemorragias, y van acompañados a tis, se observa una cianosis periorbitaria de tono
veces de mareo, náuseas y aun vómitos. Desapa­ liláceo que se difunde por el resto de la cara («fa-
recen con el reposo ocular y al cerrar los ojos. cies lila o violácea» de Fanconi), acompañada de
un edema duro (no deja fóvea) y doloroso de los
párpados. La tumefacción del ganglio preauricu­
■ INSPECCIÓN. PALPACIÓN lar, a veces muy ostensible, se observa en mu­
chas conjuntivitis agudas (típicamente de origen
La exploración comienza observando el as­ vírico) y crónicas, tumores malignos del párpado,
pecto del enfermo, capaz de facilitarnos orienta­ en la tularemia y en la linforreticulosis benigna
ciones de interés. Tal sucede con algunos estig­ de inoculación. Rara vez llegan a supurar.
mas faciales de la heredolúes, con la acromegalia En las personas ancianas, es frecuente la pre­
acompañada de lesiones del quiasma, con las de­ sencia de arrugas, llamadas vulgarmente «patas
formaciones craneofaciales asociadas en ocasio­ de gallo» a nivel de la región supracigomática,
nes a atrofia óptica, con la posición en tortícolis cuyos pliegues se fruncen al contraerse el orbicu­
de origen ocular (esta posición viciosa tiene por lar.L
fin evitar la sensación de diplopía que sufriría el as cejas se disponen en forma de un arco de
paciente por parálisis de un músculo ocular de concavidad inferior. Están formadas por pelos
acción vertical o rotatoria; la cara se vuelve hacia gruesos y de implantación más irregular en el
el punto en que tendría su máxima acción el hombre que en la mujer. En la vejez, tienden a
músculo paralizado), con la asociación de trastor­ volverse borrascosas (hipertricofridia), cosa que
nos oftalmológicos inflamatorios (especialmente también se observa como típica de ciertas razas
del iris, úvea y retina, con un cuadro meningoen- y familias y en el hipercorticalismo suprarrenal,
 Oftalmología 673

mianopsia horizontal o en altura, caracterizada Existen dos métodos para usar el oftalmosco-
por la ceguera de la mitad superior o inferior de pio, el indirecto y el directo. En el primero, se em­
ambos campos visuales; la hemianopsia homóni­ plea un espejo reflector que sirve para reflejar la
ma doble, con conservación de la visión macular luz dentro del ojo. Va montado sobre un mango
en forma de cañón de escopeta; pueden ser tam­ apropiado y está provisto de una abertura central
bién absolutas o relativas, según que la visión que permite pasar los rayos luminosos que el ojo
haya desaparecido total o parcialmente en la mi­ del paciente envía al ojo del observador. Los mo­
tad enferma (a esta última, se la llama también delos van provistos de un disco de lentes, que si­
«hemiambliopía»); cuando la hemianopsia sólo guen un orden creciente de las más débiles a las
afecta la percepción de los colores, recibe el más fuertes. Cada lente puede ser llevada frente
nombre de «hemicromatopsia». al agujero del espejo por el dedo aplicado al bor­
de acanalado del disco. Inmediata a cada lente
hay una cifra que indica su fuerza en dioptrías.
EXAMEN DEL FONDO DE OJO Colocando el oftalmoscopio delante de cual­
quiera de los ojos a la distancia de unos 40-50 cm
El examen del fondo del ojo es de suma utili­ y reflejando la luz de un foco situado en un pla­
dad. No sólo sirve para el diagnóstico de las en­ no posterolateral, se obtiene el reflejo del fondo
fermedades propias del ojo, sino también de las del ojo; después se sitúa una lente convexa fuer­
que radican en el interior del cráneo y algunas te, de unas 13 dioptrías (llamada «lente objeti­
generales. Su técnica es fácil y, por tanto, no es va»), a su distancia focal (unos 5-8 cm) delante
de exclusiva incumbencia del especialista. El mé­ del ojo. Esta lente se sostiene por sus bordes con
dico general se ha de servir tanto del oftalmosco- el pulgar y el índice de la mano izquierda y se
pio como del fonendoscopio, esfigmomanóme- afianza apoyando los otros dedos sobre la frente
tro, etc., para el diagnóstico de las enfermedades del enfermo.
internas. El fondo del ojo es el único lugar del Con el método indirecto, se obtiene una ima­
cuerpo humano donde pueden contemplarse di­ gen invertida del fondo del ojo, ampliada aproxi­
rectamente las arterias y los vasos capilares. madamente a 3-4 diámetros. Con este método, se
obtiene una visión general del fondo, que parece
contemplarse a vista de pájaro. Por tanto, es muy
12La autoperimetría especular («prueba del espejo», de Palo-
adecuado para los fines del diagnóstico general.
mar-Petit) es útil para la estimación de los defectos homónimos Para el método directo, el más usado, se em­
(hemianopsias, cuadrantanopsias) o altitudinales. Situaremos al plea el oftalmoscopio eléctrico o autoluminoso.
sujeto frente a un espejo (a unos 16,5 cm) solicitando que mire Se obtiene una imagen derecha del fondo del ojo,
su entrecejo (donde colocamos previamente una pequeña se­
ampliada a 12-14 diámetros. Con este método se
ñal); de esta forma, el paciente rige la posición de su mirada.
Vigilaremos que no desplace la cabeza ni la vista del punto de precisan muy bien los detalles.
fijación. Acto seguido, preguntaremos si ve sus dos ojos, parte, Una vez se ha enfocado el fondo del ojo, se
o sólo uno de ellos y si ve toda su cara, o parte de ésta. examinarán sus diferentes partes, con el orden si­
Así, podremos observar: guiente:
1. En caso de hemianopsia homónima derecha completa,
el paciente ve sólo su ojo izquierdo. 1. Papila óptica o entrada del nervio óptico.
2. En caso de hemianopsia homónima izquierda comple­
ta, el paciente ve sólo su ojo derecho. Se encuentra algo hacia el lado nasal o interno
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

3. Si está respetada una pequeña porción o el área macu­ del eje visual; por tanto, para que se ponga de
lar en caso de una hemianopsia homónima, el paciente ve tam­ manifiesto es necesario dirigir el ojo algo hacia
bién parte de la porción nasal del ojo del lado de la hemianop­ dentro, lo cual hace girar el polo posterior del
sia.
4. En caso de cuadrantanopsia homónima superior dere­ globo ocular hacia fuera. La papila es de forma
cha (o izquierda), el paciente ve su ojo izquierdo (o derecho) y circular u oval, de color rosado más pálido que el
parte inferior de su ojo derecho (o izquierdo). resto del fondo del ojo, y está separada de las
5. En caso de cuadrantanopsia homónima inferior dere­
partes adyacentes por un borde bien preciso. El
cha (o izquierda), el paciente ve su ojo izquierdo (o derecho) y
parte superior de su ojo derecho (o izquierdo). centro de la papila presenta una depresión en for­
6. En caso de hemianopsia altitudinal superior o inferior, ma de embudo, formada por la separación de las
el paciente no ve, respectivamente, la frente, cejas y parte supe­ fibras nerviosas. Es más blanca que el resto de la
rior de los ojos, o bien la parte inferior de la cara, boca, nariz y
papila y se le da el nombre de «depresión o exca­
parte inferior de los ojos.
La figura 7-14 ilustra sobre las diferentes variedades de he­ vación fisiológica». Puede ocupar parte o la mitad
mianopsias según la altura de la lesión. de la papila.
674 Semiología médica y técnica exploratoria

2. Artería y vena centrales del nervio óptico. Pasan resto del fondo, por estar desprovista de vasos
a lo largo de la pared interna de la excavación y, al sanguíneos, y muchas veces por hallarse rodeada
alcanzar la superficie de la papila, se bifurcan en de un halo de luz reflejada que le da aspecto de
ramos superiores e inferiores que forman un ángu­ seda tornasolada. La mácula se encuentra en el
lo de 180°. Las arterias se diferencian de las venas centro de la región, es algo más pálida y con fre­
porque su anchura es menor; son de color menos cuencia resplandece.
oscuro; su trayecto es más rectilíneo; presentan un 5. Examen de la periferia del fondo ocular. Es
reflejo brillante en su curso, y se bifurcan después sumamente importante, pues en ella es donde
de salir de la lámina cribosa, al contrario de las ve­ suelen descubrirse primeramente algunas altera­
nas, que lo hacen antes. Si se examina el sitio don­ ciones sintomáticas de la coroiditis diseminada,
de se cruza una arteria con una vena, es posible retinopatía diabética, retinitis pigmentaria, así
ver en condiciones normales las paredes venosas a como pequeñas roturas retinianas (desgarros) o
través de la arteria; además, ni la arteria ni la vena degeneraciones que pueden preceder un despren­
se modifican en su dirección por el cruzamiento, y dimiento de retina. Para el examen de esta región
tampoco se reduce el calibre de las venas. Normal­ hay que dilatar la pupila con un midriático.
mente, los vasos retiñíanos pueden pulsar. Esta
pulsación resulta más visible en las venas que en
las arterias, y se acentúa ejerciendo presión sobre Alteraciones más importantes
el globo ocular. Desaparece en los casos de hiper­ en el fondo del ojo
tensión endocraneana.
En la torsión de la papila (congénita) los vasos Son las siguientes:
ofrecen la llamada «distribución inversa»; en ella,
los vasos superiores siguen el trayecto habitual
hacia arriba, pero los inferiores se dirigen hacia la Alteraciones papilares
parte nasal y superior del borde papilar para des­
cender luego formando un arco. Así, los vasos no 1. Edema papilar13. Se reconoce por la borro-
forman un ángulo de 180°, sino un ángulo agudo sidad de los bordes de la papila, a veces más
abierto hacia la parte nasal superior. En los casos acentuada en un lado; prominencia de ésta (for­
de «conus yuxtapapilar», éste queda situado hacia ma de seta), con desaparición de la excavación
abajo, como si las papilas hubiesen efectuado central; interrupción del trayecto de los vasos re­
una torsión de unos 80° en sentido horario en el tiñíanos porque éstos, al acodarse bruscamente
ojo izquierdo y antihorario en el derecho. La pa­ en los bordes de la papila prominente, desapare­
lidez relativa que, por lo común, se aprecia en el cen, siendo visibles de nuevo en la retina; reple­
lado temporal en papilas normales, en los casos ción y tortuosidad de las venas con pérdida del
de torsión se aprecia fisiológicamente en la parte pulso venoso; hemorragias y exudados discretos
inferior. alrededor de la papila.
3. Retina. Es, de por sí, transparente. El color Una anomalía congénita es el «seudopapilede-
rojo del fondo del ojo se debe a los vasos coroi- ma», mal llamado, por algunos autores, seudo-
deos y es modificado por la capa de epitelio pig­
mentoso de la retina y por el pigmento coroideo.
El fondo presenta un aspecto granuloso o puntea­ 13E1 diagnóstico de papiledema (edema de papila secunda­

do, producido por las células pigmentarias. A ve­ rio a aumento de la presión intraocular) es difícil basándose
ces, y como anomalía congénita innocua, se sólo en el examen oftalmoscópico. Debe diferenciarse del seu-
dopapiledema (congénito) y neuritis óptica (inflamatoria).
aprecian manchas melánicas, pardooscuras, irre­ En el seudopapiledema congénito, faltan las hemorragias y
gularmente redondeadas, a veces casi poligona­ exudados alrededor de la papila (dato valioso, definitivo) y la
les, agrupadas unas junto a otras en diferentes mancha ciega permanece normal, mientras fluctúa en altura y
zonas de la retina; abundan más en la periferia y anchura en el papiledema activo.
La diferencia entre papiledema y neuritis óptica es casi im­
distribuidas en un sector del fondo (pigmenta­
posible de descubrir por oftalmoscopia en los casos bilaterales,
ción agrupada retiniana). y es preciso recurrir a la lámpara de hendidura en busca de
4. Región macular. Es, desde el punto de vista pruebas de inflamación (acumulaciones de leucocitos, cuerpos
fisiológico, la parte más importante del fondo del flotantes, turbidez por aumento del contenido proteico con
Tyndall positivo) en el humor acuoso. Cuando la turgencia de
ojo. Está situada a una distancia del borde exter­ la papila es unilateral no hay problema, pues el papiledema por
no de la papila equivalente a 2 diámetros de ésta. aumento de la presión intracraneal es bilateral, o se torna bila­
Se reconoce por tener un color más oscuro que el teral, el mismo día o a los pocos días de iniciado el proceso.
 Oftalmología 675

neuritis hipermetrópica, ya que la confusión, clí­ 1. Vasos. Las lesiones que afectan a los vasos
nicamente, dada la conservación de la visión cen­ incluyen:
tral se ofrece más con la estasis papilar que con la
neuritis intraocular. a) Tortuosidad aumentada de los vasos de la re­
2. Atrofia óptica. Puede ser unilateral o bilate­ tina. Se produce porque los vasos, por el proceso
ral y total o parcial. Se distinguen, a su vez, las de esclerosis, se alargan y se tienen que acomo­
variedades de atrofia simple o primaria, atrofia dar en un espacio (sector papila-periferia de la re­
posneurítica o secundaria y atrofia consecutiva a tina) que no altera su amplitud.
alteraciones retinianas. b) Bifurcación de las ramas arteriales. Normal­
En la atrofia simple, la papila es pálida, no mente desprenden las ramas colaterales, forman­
prominente, de tamaño reducido y bordes bien do ángulos rectos u obtusos; en caso de hiperten­
limitados. El adelgazamiento de las fibras nervio­ sión, las ramas emergen del trono primitivo en
sas degeneradas hace muy visible la estructura de ángulos agudos acentuados.
la lámina cribosa; por tal motivo, la papila ad­ c) Color. El color sonrosado normal de las ar­
quiere aspecto moteado. La retina adyacente es terias se torna gris pálido por degeneración hiali­
normal y los vasos retiñíanos se afectan poco. Se na de la capa media y proliferación de la íntima.
observa en enfermedades cerebromedulares, en­ Si el proceso hipertensivo persiste, se puede
tre ellas la tabes (en el 33 % de los casos como comprobar una coloración brillante cobriza en el
síntoma primario) y la esclerosis en placas; en centro del vaso y dos líneas rojas, bien definidas,
este proceso, la degeneración del fascículo macu- los lados de ésta, que dan la sensación de un
lopapilar se presenta en el 55 % de los casos y «hilo de cobre». Otras veces, el reflejo central del
provoca la atrofia simple de la mitad temporal de vaso es más ancho, no destacan tan claramente
la papila óptica; son excepcionales la palidez y las líneas laterales que lo acompañan y se refleja
atrofia de toda la papila (4-5 %). Se observa, asi­ totalmente su luz interior; semeja un tubo blan­
mismo, en la diabetes, paludismo, sífilis o ciertas quecino (arteria en «hilo de plata»). Estas dos
intoxicaciones (atoxil, plomo, alcohol). anomalías pueden presentarse en el mismo vaso,
En la atrofia posneurítica, la papila es pálida o en relación al grado de esclerosis de sus paredes.
blancogrisácea, con bordes irregulares y difumi- d) Irregularidad del reflejo de la pared arterial
nados por estar cubiertos por el tejido conjuntivo (signo de Foster Moore). Es siempre patológico.
resultante de la organización del exudado previo. En un mismo vaso, el reflejo puede estar ensan­
Las arterias retinianas son estrechas; las venas, chado en algunos sitios y estrecho en otros.
dilatadas, y unas y otras están a veces limitadas e) Constricción o atenuación general de las arte­
por líneas blancas. La atrofia posneurítica se ob­ rias y arteriolas. El árbol vascular retiniano, sobre
serva a consecuencia del papiledema, neuritis óp­ todo las arterias rectas, es menos visible. Las
tica y tumores del nervio óptico. arteriolas que llegan hasta la fóvea, atenuadas
En la atrofia consecutiva a alteraciones reti­ por la constricción tónica, sólo son visibles en
nianas, la papila tiene un aspecto sucio, y se en­ sus ramas originales. El oftalmoscopio muestra la
cuentran en la retina anomalías pigmentarias. mácula con muy pocos vasos, y las arteriolas
Otra causa de atrofia papilar es la consecutiva sólo son visibles a cierta distancia de la fóvea,
al glaucoma; en estos pacientes, la excavación y no llegan hasta su proximidad, como es lo ha­
central fisiológica aumenta progresivamente si la bitual.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

presión intraocular no se controla, pudiendo lle­ f) Alteraciones de las venas. Ingurgitación del
gar a afectar la totalidad del nervio óptico. árbol venoso retiniano, aunque en un grado me­
nor que en otros procesos, como diabéticos, con
o sin retinopatía. La relación 3:2 entre el calibre
Alteraciones retinianas de la vena y la arteria se considera normal.

Generalmente, son bilaterales, por cuanto sue­

le deberse a una causa general. 14Las cifras normales de presión arterial son de 30-35 mm

Hg para la mínima, y 65-70 mm Hg para la máxima, aproxima­

Retinopatía vascular14. Es más patente en damente la mitad de la mínima humeral. La tensión retiniana
guarda relación con la general, pero es posible una presión arte­
hipertensos malignos y esclerosos. Las lesiones
rial sistémica normal con la retiniana alta, ya sea por hiperten­
afectan a los vasos, las cruces arteriovenosas y la sión endocraneal o alteración simpática (enfermedad de Ba-
retina. sedow).
676 Semiología médica y técnica exploratoria

g) Signo de Guist. Las venas aparecen sinuo­ picos, «duros», brillantes, pequeños, blanqueci­
sas, en forma de tirabuzón, especialmente en la nos, con poca relación con arterias y venas. Re­
región para vascular (fig. 7-18 A). dondeados y de borde neto, los segundos moti­
h) Signo de Salus. La vena efectúa una acen­ van la aparición de una figura estelar de puntos
tuada deflexión en profundidad, hacia las capas blancos, con la fóvea como centro. La papila ad­
más extemas de la retina. La vena desaparece quiere un aspecto semejante al papiledema; pero
antes de entrar en contacto con la arteria, y en este último raramente el edema y las hemo­
converge en plena retina a corta distancia de ella, rragias rebasan 2-3 diámetros papilares, mientras
no siendo tocada por la arteria, es decir, que que­ en la neurorretinopatía vascular las hemorragias
da entre la pared arterial y los puntos en que la y exudados son periféricos.
vena se esconde y surge de nuevo, un intervalo
que se observa lleno de una sustancia amorfa Retinopatía diabética. Es muy frecuente, y
(fig. 7-18 C): su frecuencia se relaciona con la duración de la en­
fermedad. Las lesiones más habituales son zonas
2. Cruces arteriovenosas. Las lesiones que hemorrágicas, puntiformes o en placas, las cuales
afectan a los cruces arteriovenosos incluyen: tienen el aspecto de las impresiones hechas con
una pequeña esponja. En los casos de arterioscle-
a) Disminución de la translucidez arterial. No es rosis acentuada, aparecen exudados «jabonosos»,
posible ver las venas en el sitio donde son cruza­ blancoamarillentos o en placas blancas (microin-
das por las arterias. Se observa mejor en los tron­ fartos retiñíanos). Esta retinopatía, cuando está
cos vasculares de mediano tamaño. avanzada, produce la aparición de neovasos con
b) Pérdida de brillo en el sector venoso próximo al gran afectación de la zona peripapilar, lo que pue­
cruce. Se observa que el brillo que refleja la pared de originar hemorragias vitreas de repetición. Si la
venosa se interrumpe antes del cruce, para reapa­ isquemia retiniana secundaria a la microangiopa-
recer después. tía no se soluciona, los neovasos progresan y frac­
c) Deflexiones venosas. Se denomina así la cionan la retina, pudiendo ocasionar desprendi­
desviación que en su trayecto puede sufrir la mientos retiñíanos de muy mal pronóstico.
vena cuando es cruzada por una arteria; es un fe­
nómeno típico de esclerosis en hipertensos; la hi­ Retinopatía leucémica. Hay tumefacción
pertensión aislada no es capaz de producirlo. de la retina, y los vasos están dilatados. Es carac­
d) Signo de Gunn. Cuando una arteria rígida, terística la presencia de manchas blancas o ama­
aun de pequeño calibre, pasa sobre una vena de rillas de exudación, de unos 2 mm de diámetro,
retina, la vena es indistinguible en el lugar en que orladas de sangre. Se trata de infiltrados leucoci-
es cruzada, y está dilatada en la periferia a partir tarios, rodeados de glóbulos rojos.
de este punto (fig. 7-18 B).
Retinopatía de la endocarditis maligna
3. Retina. La neurorretinopatía vascular se lenta. En esta endocarditis, se observan las
observa en el 8-10 % de los enfermos hiperten­ «manchas de Roth», que son de situación yuxta-
sos. Sigue a las anomalías vasculares o aparece papilar y forma de una imagen de canoa o esqui­
simultáneamente con éstas. Se encuentran hemo­ fe (están constituidas por masas hialinas que se
rragias pequeñas, redondas y exudados en la pe­ infiltran entre las fibras del nervio óptico, for­
riferia y zona macular. Los primeros son muy tí- mando un engrosamiento gangliforme con célu­
las conjuntivogranulosas bordeadas de un ligero
halo hemorrágico) con abundantes elementos he-
morrágicos entre zonas normales, comunicando
al fondo del ojo un aspecto atigrado (hemorra­
gias de Litten).

Miscelánea. Aparte de estos trastornos ex­

puestos, podemos observar múltiples lesiones re-
tinianas sin relación con patologías sistémicas,
como las alteraciones degenerativas de la retina.
Fig. 7-18. A) Signo de Guist. B) Signo de Gunn. C) Sig­ Numerosas patologías específicas pueden ser ob­
no de Salus. jetivadas y diagnosticadas por el especialista.
 Oftalmología 677

Coroiditis diseminada siendo conveniente en este último caso el em­

pleo de medios de contraste.
Tratase de pequeñas manchas blancas, de for­
ma y tamaño variables, rodeadas de pigmento
negro. El hecho de que ios vasos retiñíanos pasen TOMO GRAFÍA AXIAL
sobre ellas, demuestra que las lesiones están si­ COMPUTARIZADA
tuadas en el plano dE la coroides. La coroiditis di­
seminada es, con frecuencia, signo de sífilis. Permite obtener imágenes radiológicas muy
precisas de los distintos planos orbitarios y ocu­
lares, gracias a una sofisticada combinación de la
Tubérculos miliares coroidales electrónica y rayos X. La técnica es sencilla y
muy uti] en el diagnóstico de lesiones orbitarias e
Se producen en la tuberculosis miliar aguda y intraoculares.
en la meningitis tuberculosa. Se presentan como Es la prueba princeps para el diagnóstico y lo­
formaciones amarillentas, redondeadas, poco calización de cuerpos extraños orbitarios e in­
precisas, de una anchura equiparable a la mitad traoculares, así como para el estudio de lesiones
deí diámetro de la papila óptica. traumáticas de la órbita o del globo ocular: es
también de primera elección para el estudio de
patología tu moral orbitaria o de la vía óptica, y
■ EXAMEN RADIOLÓGICO necesaria en general ante cualquier proceso pato­
lógico de estas localizaciones.

RADIOGRAFÍA SIMPLE RESONANCIA MAGNÉTICA

En la actualidad, la toro ografía axial compute­ Método exploratorio que utiliza la intersec­
rizada (TAC) ha sustituido en gran manera esta ción de diversos campos magnéticos para cons­
exploración, utilizándose tan solo como primer truir imágenes de definición prácticamente ana­
examen en aquellos centros que no disponen de tómica (fig. 7-19). En la clínica diaria, no es tan
TAC. Es útil en la práctica oftalmológica: útil como la TAC, como primer criterio de explo­
ración radiológica, pero al ser indolora y con mí­
1, Para localización dé los cuerpos extraños inirao-
nimas complicaciones, sus indicaciones van ga­
calares, cuya naturaleza es de lo más variada, con nando terreno en los últimos años. Sus
predominio de los metales, que forman dos gran­ principales indicaciones son las lesiones orbita­
des grupos, los magnéticos (hierro y acero) y los rias y de vías ópticas., tanto de origen tumoral
no magnéticos (cobre, plomo, cinc, aluminio, anti­
monio). En menor escala, figuran el cristal, piedre-
citas, astillas de madera, etc. La técnica más senci­
lla consiste en obtener dos radiografías, una
©MAS8OW. S.A. Fatocop*ar sin nutoriiBCliSn ca un dahu.

frontal y otra temporal, del lado lesionado, las

cuales dan una idea aproximada del cuerpo extra’
ño. Para precisarsu situación, se han usado puntos
opacos de referencia, que se fijan en el globo ocu­
lar, pues no es raro que el paciente mueva el ojo y
esto Sea causa de error; citaremos los anillos de
Fleischer y el cristal de contacto de Comberg.
2, En caso de lesión del nervio óptico y despla­
zamiento del globo ocular, cuyo origen pueden ser
afecciones de los senos conoidales o esferoida­
les, enfermedades generalizadas de los huesos
(enfermedades de Paget y Recklingbausen, leon-
tiasis ósea) o fracturas,
3, Para el estudio de las particularidades del Fig, 7-19. Visión de los globos, las vías oculares y el
conducto óseo nasolagnnial y de las vías lagrimales, quiasma óptico.
680 Semiología médica y técnica exploratoria

conservarse íntegramente, con un mínimo de de­ a procesos rinofaríngeos (la mayoría de sus
formación. Si el niño está en una fase adelantada miembros pertenecen al hábito linfaticoxudativo)
de la obtención de su vocabulario lingüístico, lo proporcionan un alto porcentaje de otopatías ri-
conserva, con determinadas distorsiones, en pro­ nógenas. En el síndrome de Alport (1927) se obser­
porción inversa al grado de madurez. va, con carácter familiar, nefritis intersticial y
Si el niño se halla en un estado inicial o no ha sordera de percepción.
comenzado la evolución (sordera prelocutiva),
entonces ésta no se produce o se va deformando
y llega a olvidarse por completo, estableciéndose ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
a consecuencia de ello la «anartria cofótica o sor­
domudez». El abuso del tabaco y alcohol, así como de
elementos tóxicos o excitables, favorece la altera­
Sexo. Existen en el oído determinadas enfer­ ción, más o menos acentuada, de los elementos
medades que ofrecen una apetencia especial hacia neuronales sensoriales (laberintitis tóxicas).
un determinado sexo. La otosclerosis está íntima­
mente ligada al sexo femenino y, a mayor abun­
damiento, relacionada con una época de gran acti­ ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
vidad endocrina en la vida de la mujer. La sordera O ENFERMEDADES ANTERIORES
profesional y los procesos cocleares degenerativos
parecen afectar con mayor frecuencia al hombre, Las afecciones rinofaríngeas son el punto de
ya sea por la mayor exposición a las noxas am­ partida de un buen número de estados patológi­
bientales (traumas acústicos), ya por una suscepti­ cos óticos. Los procesos infecciosos focales o ge­
bilidad especial ligada al sexo masculino. nerales cuentan tanto por sí, como por precisar el
empleo de fármacos tóxicos para el VIII par cra­
Ocupación. Tiene valor, en especial, en el neal. Citaremos la estreptomicina (tuberculosis),
trauma sonoro o sordera profesional, que se ma­ salicilatos (reumatismo poliarticular agudo o cró­
nifiesta primordialmente en sujetos que trabajan nico evolutivo), quinina (paludismo), kanamici-
en profesiones con ruidos intermitentes y discon­ na, etc.
tinuos, con aditamentos de vibraciones en alguna
de ellas. Tales son los caldereros, herreros, rema­
chadores, los obreros que manejan martillos neu­ ENFERMEDAD ACTUAL
máticos, los que trabajan con perforadoras, etc.
Determinadas condiciones de trabajo en cá­ Las enfermedades que en el momento del inte­
maras neumáticas, buzos y aviación son suscep rrogatorio presenta el paciente pueden explicar al­
tibies de cambios de presión capaces de pertur­ gunos de los síntomas que experimenta en el oído;
bar la buena marcha funcional auditiva. citaremos los vértigos y acufenos en la encefalopa­
Los grandes cambios ambientales de tempera­ tía hipertensiva, en la insuficiencia renal (especial­
tura que se producen en determinados medios mente si se administra ácido etacrínico, motivo de
industriales pueden favorecer las afecciones de la sordera súbita transtoria y aun permanente), dia=
rinofaringe y, secundariamente, del oído medio. betes, insuficiencia hepática, leucemias, etc. Ello
Determinadas atmósferas o vapores de ciertas justifica la necesidad de practicar una exploración
industrias favorecen la presencia de alteraciones global previa a la local del oído. Repitiendo aquí
en el oído externo. una frase de Jiménez Díaz: «nunca debemos pen­
Harrison insiste en la relación entre exostosis sar que nos hallamos ante unos oídos enfermos,
del conducto auditivo externo y el hábito de ba­ sino frente a un enfermo de los oídos».
ñarse en aguas muy frías; aquéllas asientan en la
unión del meato óseo con el cartilaginoso y pue­
den adoptar disposición simétrica. SINTOMATOLOGÍA
DE LOS PROCESOS ÓTICOS

ANTECEDENTES FAMILIARES Los procesos óticos se manifiestan por uno o va­

rios síntomas integrantes de los síndromes doloro­
Cuentan en la otosclerosis y en ciertas cocleo- sos; secretorio (otorrea, otorragia); funcional (audi­
patías degenerativas. Las familias que propenden tivo, vestibular) y neural (parálisis del nervio facial).
 Otorrinolaringología 681

Dolor oído». Si la otitis media no es tratada adecuada­

mente, la secreción se torna purulenta, fétida,
El dolor de oído u otalgia puede ser de origen con muestras de sangre, significativo todo ello de
ótico, reflejo (otalgia refleja) y nervioso. El prime­ la lesión del elemento óseo del oído. Las formas
ro se origina en las lesiones del oído externo (fo- colesteatomatosas, en especial del ático, son
runculosis, otitis externa difusa, zona, cerumen, poco secretoras pero con otorrea.
cuerpos extraños, micosis, etc.) y medio (otitis
agudas catarrales, supuradas, etc.) y falta en las
del oído interno. Es más o menos intenso, paro- Otorragia
xístico, y se irradia al hemicráneo y cuello.
En las otitis externas, es dolorosa la tracción Es la salida de sangre por el oído. Puede pre­
del pabellón hacia arriba y atrás y la presión tra- sentarse en ocasión de otitis externa o media
gal- agudas en fase inicial de la otorrea, así como en
En la otalgia refleja (el conducto auditivo exter­ el curso de una otitis media supurada crónica po­
no y tímpano son normales) la causa radica mu­ liposa u osteofungosa. En estos casos, su canti­
chas veces en el maxilar inferior (cordales o mue­ dad suele ser escasa, no así cuando es motivada
las careadas, puentes mal ajustados), articulación por una causa traumática, ya sea en las paredes
temporomaxilar (haciendo avanzar el punto de del conducto (rascado, cuerpo extraño, heridas),
mordida, se consigue un alivio de la presión del ya por rotura timpánica (onda expansiva por un
cóndilo sobre la parte movible cartilaginosa del bofetón, estallido, deflagración); fractura de la
meato externo, y el dolor llega a desaparecer), base del cráneo que interesa el peñasco (fracturas
tonsilitis aguda o crónica, absceso peritonsilar, longitudinales). En este caso, la hemorragia es
procesos tumorales malignos o inflamatorios de copiosa y suele acompañarse (50 %) de la salida
lengua, laringe, faringe, etc. de líquido cefalorraquídeo.
El nombre de «fenómeno gastroauricular»
comprende (Berlin, 1959) la presentación de mo­
lesto prurito auricular en pacientes con acidismo Trastornos auditivos
y pirosis; se asocia a accesos de tos y prurito en
la parte superior de la tráquea y laringe. Son modificaciones cuantitativas o cualitati­
En la otalgia nerviosa o histérica no hay lesión vas de la audición. Comprenden la hipoacusia y
del oído ni de los órganos vecinos. El dolor es su­ sordera, las paracusias y los zumbidos.
perficial, extenso, impreciso, variable. Ocurre la
mayoría de las veces en mujeres psicópatas. No
aumenta con la presión sobre las zonas doloro- Hipoacusia y sordera
sas. Suele irradiarse a la apófisis mastoides (mas-
toidalgia histérica). A veces se asocia a crisis de Representan la baja del umbral de sensibilidad
jaqueca. para la captación sonora; cuando ésta es compa­
tible con el lenguaje, se la llama «hipoacusia», y
si incompatible se denomina «sordera». La causa
Otorrea puede radicar en los elementos de captación,
acomodación y transmisión, o en el órgano peri­
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Es la salida de flujo no hemorrágico por el mea­ férico sensorial o en las vías y centros.
to auditivo externo; puede ser, según su aspecto,
mucosa, serosa, fibrinosa, purulenta, y según su can­
tidad, escasa o abundante. Paracusias
La motivada por afecciones del oído externo
(eccema del conducto, furúnculo, cuerpos extra­ Representan una distorsión en los elementos
ños) es escasa, espesa, cremosa, no fétida; si es cualitativos que intervienen en la correcta inte­
fétida, se trata de una otitis externa difusa (Pseu- gración de la recepción sonora.
dontonas aeruginosa). Si es mucosa, corresponde a Si el sujeto nota resonancia de su propia voz,
otitis media con perforación timpánica y mani­ se denomina «autofonía», típica en algunas hipo-
festaciones patológicas evidentes en la trompa de acusias de conducción (otitis serosa); si los soni­
Eustaquio y rinofaringe; se dice, visto el aspecto dos de cierta intensidad son percibidos con mo­
de la secreción, que el enfermo «se suena por el lestias, «hiperacusia dolorosa».
682 Semiología médica y técnica exploratoria

La percepción en dos tonalidades distintas se currente en forma de crisis o exacerbaciones, y

llama «diploacusia», a la vez que la falta de orien­ presentarse bajo los aspectos sibilante, zumbador,
tación en la determinación de la fuente sonora crepitante, campanilleo, murmullos, susurros, etc.,
recibe la denominación de «paracusia de lugar». hasta las más abigarradas interpretaciones.
Cuando la percepción sonora es mejor en am­ 2. Ruidos virtuales. Son producto de una
biente ruidoso que en silencioso, constituye la anormal excitación del aparato auditivo que pue­
llamada «paracusia de Willis», que se presenta en de radicar en cualquiera de las estructuras que lo
las personas con otosclerosis. integran, desde el oído externo hasta los centros,
Asimismo, se denomina recruitment, el fenóme­ y que da lugar a una percepción específica, vir­
no que se da en ciertos oídos en los que el campo tual, de estos centros al existir dicha estimula­
auditivo queda restringido, al necesitar una inten­ ción patológica.
sidad «umbral mayor», y tener, en cambio, un Se pueden presentar en procesos del oído ex­
«umbral dolor» descendido. Esta restricción de la terno (tapones de cerumen, otitis externa); medio
zona aprovechable, está dotada de una mayor fi­ (otitis agudas o crónicas, obstrucción tubárica,
nura de sensibilidad que el oído normal, lo que le mioclonías de los músculos de los huesecillos,
hace oír mejor a intensidades por encima del um­ otopatías capsulares [otosclerosis]); e interno (la­
bral, o percibir un umbral diferencial de modula­ berintitis, laberintosis, cocleopatías degenerati­
ción menor. Esto se da en procesos que afecten al vas, enfermedad de Méniére, etc.).
oído interno (enfermedad de Méniére).
También integra el síndrome clínico de deter­
minados procesos nerviosos centrales focales (tu-
Zumbidos morales, vasculares) o diseminados (encefalopa­
tía hipertensiva, esclerosis en placas, etc.) y de
Llamados también «acufenos o tinnitus au- los tumores glómicos yugulares que cursan típi­
rium», son sensaciones auditivas sin que exista camente con acufenos pulsátiles.
estímulo exterior.
Estos ruidos pueden clasificarse en:
Vértigo
1. Intrínsecos. Son los producidos por causas
endógenas, así, vibratorios (vasculares, contractu- Representa una sensación errónea postural,
ras musculares, nasofaríngeos, roces y chasquidos motivada por una alteración del tono laberíntico,
de la articulación temporomaxilar); psicógenos; debida a una disritmia orgánica o funcional a ni­
endógenos propiamente dichos (metabólicos, hor­ vel del órgano periférico, en el trayecto neural in­
monales, carenciales, alérgicos, vasculares, discra- tracraneano o en las áreas y núcleos vestibulares
sia hemática, esenciales). del sistema nervioso central. Forma parte del sín­
2. Extrínsecos. Son los producidos por causas drome vestibular.
exógenas (traumatismos, explosiones, trauma so­ El vértigo puede aparecer en procesos inflama­
noro, tóxicos, infecciones). torios del oído y en sus complicaciones (laberinti­
tis), en el hidrops endolinfático (vértigo de Ménié­
A su vez, pueden ser de distinta tipología: re), en el vértigo posicional paroxístico benigno, en
la laberintoplejía o isquemia crónica vestibular, en
1. Ruidos reales. Son sonidos que existen y la neuronitis, tumores del acústico, aracnoiditis,
son percibidos en sí mismos. Dentro de los rui­ traumatismos craneales con o sin fractura del pe­
dos reales, deben considerarse los producidos ñasco, en intoxicaciones etílicas, tabáquica, yatro-
por aneurismas de la carótida interna; por con- génicas, en isquemias cervicales, disfunciones vas­
tracturas de los maseteros y peristafilinos, acom­ culares, procesos inflamatorios, degenerativos y
pañados de la del músculo del martillo; en la obs­ tumorales del sistema nervioso central.
trucción tubárica, y en la artritis temporomaxilar
y en los movimientos patológicos de ésta.
Se localizan en el oído, pero en otras ocasiones Parálisis facial
el paciente los experimenta en la cabeza, y, a veces,
su situación topográfica resulta un tanto confusa. Si la causa es de origen otorrinolaringológico,
Estos ruidos reales pueden adoptar diferentes la parálisis facial es de tipo periférico. Las etiolo­
formas, así, continua, discontinua, fluctuante o re­ gías más frecuentes son la parálisis facial idiopá-
 Otorrinolaringología 683

tica o de Bell (suele ser aguda); herpes zoster óti­ avanzada; asimismo, se observan nodulos en la
co (parálisis facial, otalgia, vesículas herpéticas gota (tofos), fiebre reumática, siembra neoplá­
en el conducto auditivo externo, presencia o au­ sica.
sencia de clínica cocleovestibular); otitis media 4. Cíceras. A veces necróticas y con pérdida
con tendencia a la cronicidad; tumores del oído de sustancia (congelaciones, arteritis, crioglobuli-
medio o del ángulo pontocerebeloso; fracturas nemia, etc.).
del peñasco del temporal; otitis aguda (complica­ 5. Trayectos fistulosos (fístula auris). Congéni-
ción poco frecuente). tos o adquiridos.
6. Anomalías morfológicas:

■ INSPECCIÓN. PALPACIÓN a) Adquiridas. Otohematoma traumático

(orejas en coliflor), pericondritis, a veces con si­
La inspección del oído comienza por su por­ multánea afectación de otros cartílagos, como los
ción más externa y, dentro de ella, en su parte nasales, esternocostales (en la policondritis) e in­
más visible, o sea, en el pabellón auricular u ore­ cluso escleritis recurrente (en la poliartritis cróni­
ja; siguen las regiones periauriculares, para termi­ ca primaria), etc.
nar en el conducto auditivo externo y membrana Congénitas. Con valor antropológico, esté­
del tímpano, situada en su fondo. El paciente y el tico (causa de complejos deprimentes), e indica­
examinador están situados de frente y en un mis­ dor de otras anomalías ocultas (espina bífida, ri­
mo plano, con iluminación apropiada. Para llevar ñones quísticos, estenosis uretrales) o
el haz luminoso a través del conducto auditivo sintomáticas (orejas hipoplásicas a veces con es­
externo se emplea el espejo frontal (el cual refleja tenosis del conducto auditivo externo en el sín­
la luz que le proyecta el foco luminoso de forma drome de Down).
que dicho haz corresponde a la visual del obser­
vador) o, mejor, el otoscopio eléctrico con dispo­ Citaremos la microtia, a veces con atresia del
sitivo amplificador. Actualmente, las exploracio­ conducto auditivo extemo; poliotia, con pabello­
nes de precisión se realizan con microscopio o nes accesorios o rudimentarios; las orejas de Dar-
endoscopio. win, con una eminencia en el borde del hélix (tu­
bérculo de Darwin), considerada por algunos
como reliquia simiesca atávica; los de Wilder-
PABELLÓN AURICULAR muth (o de azteca) con el antehélix muy mani­
fiesto; las prominentes «en asa» (se les recuerda
En lo que se refiere al pábellón auricular u constantemente su aspecto con apodos tan injus­
oreja, los hombres están más. predispuestos a sus tos como «orejas de burro» o «Dumbo»); las «ore­
trastornos de desarrollo y lesiones en la piel y jas de murciélago» u «orejas de gacha», en las
cartílago, quizá por estar más expuestas al sol, cuales la principal deformidad es el subdesarrollo
aire y traumatismos; Consideraremos: del pliegue del antehélix; y las orejas en «concha»
(orejas en taza), por falta de desarrollo longitudi­
1. Coloración. Pálida (anemia), roja fugaz o nal del hélix. La oreja «maquiavélica» representa
persistente (policitemia), azulada (cianosis, alcap- una distorsión total de la anatomía auricular y
tonuria, otohematomas). muestra una falta de definición del borde del hé­
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2. Aspecto de ¡la piel. Puede traducir posibles lix, desdoblamiento de las ramas y del cuerpo del
afecciones dérmicas (eccema seca o húmeda, eri­ antehélix, exceso de cartílago de la concha y una
sipela, vesículas [en el zona ótico]), úlceras (sífi­ debilidad general de todo el cartílago auricular.
lis, tuberculosis, neoplásica), etc. La hipertricosis del lóbulo y borde de la oreja en
3. Nodulos. Los debidos a condrodermatitis niños y jóvenes, en una condición a veces fami­
nodular son ¡dolorosos al menor contacto (com­ liar, ligada a anomalías cromosómicas. Es más
presión por ásnalmohada); aparecen de preferen­ frecuente en el área mediterránea y en el Oriente
cia en la oreja• ¡derecha, quizá porque la mayor Próximo.
parte de las personas suelen dormir sobre este La alteración en el desarrollo del primer arco
lado, y en el hélix .(lugar expuesto a traumatis­ braquial motiva los llamados síndromes de Golden-
mos y con eli cartílago cubierto por un débil es­ har, Franceschetti y Treacher-Collins, no heredita­
trato de piel^i dn los< varones de edad, y en el rios ni debidos a anomalías cromosómicas. Con­
antehélix . encíasi jmujeres también de edad sisten en la presencia de apéndices auriculares o
684 Semiología médica y técnica exploratoria

preauriculares, frecuentes malformaciones del externo, en la parte más alta del surco retroman-
pabellón auricular con o sin atresia del conducto dibulomastoideo (ganglio yugular superior).
auditivo externo, fístulas aurales congénitas, li- La palpación muestra la existencia de puntos
podermosis epibulbar o lipomas dermoides sub- dolorosos, variables según la edad y afección. En
conjuntivales, frecuente hendidura de la comi­ la otitis externa (furúnculo) o difusa es dolorosa la
sura labial con macrotomía, anomalías de la presión sobre el cartílago trago y las maniobras
posición de arcadas dentarias con maloclusión de tirar del pabellón al intentar conducir el con­
ipsolateral y todo ello referido a un solo lado de ducto hacia arriba y de abrir y cerrar la boca (si el
la facies. Es decir, en conjunto, predomina la «hi- furúnculo se encuentra en la pared anterior); en
poplasia facial ipsolateral». la otitis media aguda, la presión es dolorosa en la
7. Calcificaciones en el pabellón auricular. Las apófisis mastoides y, en ocasiones, en el borde
no asociadas a desórdenes del metabolismo calci­ anterior del músculo esternocleidomastoideo a
co han sido señaladas en la enfermedad de Addi- nivel del gonión o en la gotera existente entre
son, sobre todo tratada con acetato de desoxicor- éste y la masa muscular («signo de la cervicalgia
ticosterona; acronosis; acromegalia; diabetes me- provocada», de Savulesco); la presión dolorosa en
llitus; hipertiroidismo; hipersensibilidad congéni- el trago puede indicar otitis media aguda en el
ta y familiar al frío, por necrosis y subsiguiente lactante. La sensibilidad en la zona retromastoi-
calcificación; enfermedad de Meyenburg (brotes dea significa, según Griessinger, alteración vascu­
inflamatorios recidivantes del cartílago auricular, lar con flebitis de la vena emisaria mastoidea. En
nariz en silla de montar, artritis, queratitis o iri­ la mastoiditis aguda, hay gran sensibilidad en toda
tis, fiebre, astenia) y sarcoidosis. la región, sobre todo en el borde posterior y pun­
ta, con infarto de los ganglios retroauriculares.

REGIÓN PERIAURICULAR
INSPECCIÓN DEL CONDUCTO
Señala la presencia de fístulas, a veces congé­ AUDITIVO EXTERNO
nitas (el 90 % en la denominada zona helicina),
tumefacciones y puntos dolorosos. Puede revelar la presencia de cerumen, der-
La inspección de la región correspondiente, en mopatías, malformaciones (exostosis, atresias),
la mastoiditis y en la otitis externa, aparece abultada etc. Según el tamaño del meato auditivo, se elige
y empastada, con el pabellón auricular desplaza­ el del espéculo; para la exploración, se tira con
do según la localización del absceso subperióstico los dedos pulgar e índice del pabellón hacia arri­
de ía mastoiditis; afuera y adelante si es perian- ba y atrás, al mismo tiempo que con el pulgar de
tral; adelante y afuera, en su posición inferior ha­ la otra mano se aplasta y empuja el trago hacia
cia el cuello, si es de la punta; adelante, afuera y delante (fig. 8-1). Es conveniente introducir el es­
abajo, si es cigomático; afuera, abajo y algo hacia péculo mirando a su través para evitar lesiones
delante (incluso con edema del párpado), si es de del conducto auditivo externo.
la zona temporal. Es clásico decir que en la mas­ El examen se lleva a cabo primero de forma
toiditis aguda desaparece el surco retroauricular y directa, y luego, con el empleo de los espéculos
que persiste en la tumefacción de la región mas- de oído o con el otoscopio eléctrico (fig. 8-2). La
toidea debida a un forúnculo del conducto auditi­ microscopía aporta un mejoramiento de la otos-
vo externo. Esta afirmación no es exacta, pues la copia al poder observar el tímpano a gran au­
furunculosis puede hacer desaparecer este surco, mento. Como el conducto está acodado hacia
lo que no desaparece nunca en este caso, y es va- abajo y adelante entre sus porciones cartilaginosa
lorable para el diagnóstico diferencial, es el pe­ y ósea, es preciso enderezarlo para introducir el
queño pliegue de piel que existe en el tercio infe­ espéculo. Para ello, con los dedos índice y medio
rior del surco retroauricular y que se dirige, de la mano izquierda, se tira del pabellón hacia
partiendo de él, oblicuamente hacia dentro y aba­ arriba y atrás y un poco hacia fuera (hacia abajo
jo en dirección al lóbulo, borrándose en general y atrás si se trata de un lactante, pues en este
en su cara posterior. La desaparición de este plie­ caso la curvatura del conducto es anterior y supe­
gue es la regla cuando se trata de mastoiditis con rior). El espéculo se introduce suavemente con la
empastamiento de la región mastoidea. mano derecha, apenas un par de centímetros,
Se pueden apreciar adenopatías preauriculares hasta llegar al conducto auditivo óseo, donde
y retroauriculares, y, bajo el conducto auricular debe detenerse después de un ligero movimiento
 Otorrinolaringología 685

go del martillo, que está incluido dentro de la

membrana timpánica, de forma parecida a la es­
pada que se sitúa dentro de su vaina. La punta de
inserción del mango del martillo corresponde,
aproximadamente, al centro del tímpano y forma
el llamado «ombligo», que en el examen corres­
ponde al vértice llamado «triángulo luminoso*,
triángulo isósceles cuya base está situada abajo y
adelante. Este reflejo luminoso es variable de una
persona a otra, y es, además, un efecto de la ilu­
minación a que se somete el tímpano para poder
ser examinado.
Fig. 8*1. Inspección del meato auditivo. Otoscopía
En la membrana timpánica, hay que conside­
directa. rar dos porciones diferentes, una, que está for­
mada por casi toda su extensión, posee el aspec­
to y carácter antes citados, se llama tensa*,
de rotación. Si pretendiéramos hundirlo a mayor y otra, que queda reducida a una pequeña zona
profundidad, contusionaríamos el conducto óseo superior que no está inserta en el marco timpa­
y originaríamos violentos dolores. A pesar de nal, como lo está la otra, y que por ello se deno­
esta precaución, hay muchos pacientes que, ape­ mina flácida», o membrana de Shrapnell, la
nas introducido el aparato, tienen un ligero ata­ cual está en íntima relación con la parte más alta
que de tos, debida a excitación del ramo auricu­ de la caja timpánica, o ático, zona en la que están
lar del neumogástrico. Una vez introducido el alojados los huesecillos integrantes de la cadena
espéculo, los dedos pulgar e índice de la mano iz­ osicular; por ello, esta parte flácida, que está limi­
quierda lo sostienen en el borde del pabellón, tada por los ligamentos timpanomaleolares, tiene
mientras que los dedos anular y medio, en fuerte gran interés clínico.
aducción uno contra otro, tiran del pabellón de la Asimismo, para su examen, el tímpano se
oreja cogido entre ellos. De esta manera, se man­ considera dividido en cuatro cuadrantes, limita­
tiene con una sola mano la rectificación del con­ dos por dos líneas ideales; una de ellas sería la
ducto auditivo, al mismo tiempo que se cambian prolongación del mango del martillo y la otra,
la dirección y situación del espéculo, con objeto perpendicular a ella, pasaría por su extremo deli­
de ver mejor el conducto auditivo y la membrana mitando, por tanto, dos cuadrantes anteriores y
del tímpano situada en su fondo; éste, normal­ posteriores, cada uno de los cuales queda dividi­
mente, tiene forma ovalada, coloración gris perla do en otros superiores e inferiores.
y translúcida, emergiendo un relieve de arriba
abajo y de delante atrás, que comprende el man­
OTOSCOPIA

La exploración otoscópica (fig. 8-3) puede de­

mostrar la existencia de trastornos en la colora­
ción y modificaciones de la posición timpánica,
relacionados ya sea con los cambios de presión,
ya con procesos inflamatorios que producen el
cierre de la trompa de Eustaquio en ciertos casos;
dentro de las citadas circunstancias se produce
una trasudación o exudación en la caja, y es visi­
ble un nivel a través de la membrana timpánica.
En las aitis medias agudas, la vascularización,
tumefacción, infiltración y abombamiento son
manifestaciones claras (fig. 8-4). La perforación
Fig. 8-2. Otoscopía con el otoscopio eléctrico. Ob­ pulsátil y, a mayor abundamiento, puntiforme,
sérvese la posición del tercer dedo de la mano del ex­ se da en estos casos agudos, sin excluir formas
plorador, fijando distancia para evitar agresiones loca­ amplias, mientras que en las otitis crómeos, se
les secundarias a movimientos inoportunos. observan con mayor frecuencia grandes destruc-
686 Semiología médica y técnica exploratoria

Fig, 8-3, Membrana timpánica normal. Fig. 8-5. Otitis media crónica supurada.

Fig. 8-4. Otitis media aguda. Hg. B-6. Otitis colcstcatomatosa.

ciones timpánicas correspondientes a tipos ne- manifestación de una aticitis, casi siempre coles-
crosantes. También puede darse un fondo granu- teatomatosa.
lomatoso u ostcofungoso de la caja, visible a tra­ La otitis colesieatotnatosa se caracteriza por la
vés de la perforación, o puede emerger por ella aposición de descamaciones epiteliales formando
una masa poliposa, de tamaño variable, que en un núcleo dentro de su matriz (fig. 8-6). Puede
ciertos pacientes llega a ocupar casi toda la luz ser observada, total o parcialmente, a través de la
del conducto. perforación. Es muy frecuente que entre la supu­
Las modalidades más importantes en las imá­ ración se encuentren algunas laminillas epitelia­
genes otoscópicas de las cutis medias crónicas es­ les y gotas de colesterina. La presencia de una re­
tán representadas por las perforaciones situadas tracción atical hace suponer la presencia u obliga
en la parte flácida de la membrana, es decir, en la a descartar un colesteatoma.
zona superior que corresponde al ático de la caja Los engrasamientos, placas calcáreas y cicatri­
timpánica; son puntiformes (fig. 8-5). La supura­ ces complejas forman parte de la secuela de pro­
ción que mana a su través es escasa o casi nula y, cesos inflamatorios o de trastornos funcionales o
por lo general, son penetrantes y representan la mctabólicos sufridos por dichas estructuras óticas.
 Otorrinolaringología 687

EXPLORACIÓN DE LA TROMPA comprobar la perfecta situación de la sonda, con­

AUDITIVA1 viene poner en comunicación el oído del exami­
nador y el del examinando a través de un tubo de
La interrupción o deficiencia en la ventilación 50 cm con unas olivas en sus extremos, que se
del oído medio a través de la trompa se puede puedan adaptar a ambos conductos auditivos; si
comprobar por diversas maniobras. la colocación de la sonda es correcta, el aire que
pasa a la caja produce un ruido como el chorro,
que es percibido en el oído del examinador. En
Prueba de Toynbee determinadas circunstancias, se precisa de otro
medio de exploración, como el cateterismo, que se
La deglución del aire, teniendo cerrada la obtiene por la colocación de una sonda de Itard a
abertura anterior de las fosas nasales, origina el través de cuya luz se coloca una sonda.
enrarecimiento del contenido aéreo de la caja del Si existe una perforación timpánica, las ma­
tímpano con hundimiento o retracción de la niobras y pruebas anteriores dan lugar a una sali­
membrana, visible por otoscopía; cuando existe da de aire a su través, audible con facilidad.
obstrucción al paso de esta corriente de aire, no
se producen dichos cambios.
Impedanciome tría
Prueba de Valsalva Mide el valor de la resistencia que ofrece el
paso del aire por la caja timpánica, de la cadena
La espiración forzada produce, con el cierre osicular, y permeabilidad tubárica. Las alteracio­
hermético de la boca y de las fosas nasales, un nes de la permeabilidad de la trompa de Eusta­
paso del aire a presión a través de la trompa. In­ quio modifican el estado de tensión del conteni­
cluso se puede oír el chasquido. do aéreo de la caja, dando lugar a la aparición de
presiones negativas, las cuales pueden ser valora­
das por los impedanciómetros (manuales o auto­
Maniobra de Politzer máticos) a la vez que permiten obtener una curva
de timpanometría. De esta manera se registra
Consiste en insuflar aire a presión mediante la elasticidad del tímpano desde presiones ne­
una pera de goma, la cual posee un tubo en cuyo gativas (-200 mm H>O) a presiones positivas
extremo se puede adaptar una oliva, de cristal o (+200 mm H2O). En la obstrucción tubárica, el
ebonita, que se aplica a un orificio de las fosas vértice de la curva está desplazado a las presio­
nasales, mientras el otro queda cerrado herméti­ nes negativas y si además hay derrame en la caja,
camente por la compresión de los dedos de la la curva aparece aplanada.
mano del examinador. El aire así administrado,
durante la pronunciación de una palabra que per­
mite el cieno del paladar, como -cuarenta y cua­ EXPLORACIÓN AUDITIVA
tro», sólo tiene como orificio de emergencia el de
las trompas. Otra variante es adaptar al tubo de En la audición, deben considerarse el estímulo
la pera de goma una «sonda metálica» de Itard, sonoro, el sistema auditivo, el mecanismo intelectivo y
apoyada en el orificio faríngeo de la trompa. Para la respuesta psicomotriz.

•La trompa de Eustaquio tiene una luz virtual que permite Estímulo sonoro
llevar a cabo las compensaciones entre la presión exterior c in-
tratimpánica mediante la actuación de los músculos pcristafili* El estímulo sonoro es representado raramente
nos que actúan como tensores y elevadores del velo del pala-
dar,
por un simple tono. Mejor lo está por un comple­
Por acción inflamatoria o por actuación mecánica expansi­ jo sonoro formado por la asociación de varios
va, existe una serie de estados patológicos rinofaríngeos y de la tonos, en que intervienen los caracteres funda­
misma trompa que son capaces de alterar su funcionamiento y mentales del sonido más las interferencias, suma-
originar un trastorno ótico con manifestaciones funcionales y
orgánicas, es decir, hipoacusias de transmisión, acufenas y
ciones, efecto estereofónico, etc.
cambios de posición, c incluso de coloración, de la membrana Estos sonidos complejos no son captados en
a timpánica (otitis serosas). forma analítica espectral, sino como un todo in-
Fiebre
Ataree/o J. Melero

INTRODUCCIÓN ción, si bien están regidos por el sistema nervioso central

(centros termorreguladores hipotalámicos) son involunta­
La temperatura normal del cuerpo humano refleja el rios v automáticos. Permiten que la temperatura corpo­
equilibrio entre dos procesos opuestos: 1) la producción ral desarrolle cambios diurnos v previsibles - ritmo c irra­
de energía en forma de calor por los tejidos vivos (p. ej., dian o- que van desde los 36 C al amanecer hasta casi.
músculo e hígado) llamada termo génesis y 2) la pérdida 37,5 °C al caer la tarde. Este ritmo circadiano se adquiere
de esta al medio ambiente a través de la emisión de rayos en los primeros meses de vida y se conserva para siem­
infrarrojos y la transferencia de energía desde la piel y los pre. Las variaciones circadianas se producen aun durante
pulmones. Su regulación, como otros aspectos fundamen­ los episodios febriles, en los cuales se halla una tempera­
tales de la biología huma na , comprende la compleja inte­ tura media elevada, a pesar de que la agresión que ios ge­
racción de respuestas autonómicas, endocrinas y de com­ nera es constante durante todo el día (p. ej., endocarditis
portamiento dirigidas, en este caso, por neuronas infecciosa). Pueden aparecer variaciones adicionales de la
termo sensibles ubicadas en la región, preóptica, el hipotá- temperatura corporal normal, con la ingesta de alimentos,
lamo anterior y las estructuras adyacentes. Ll cuerpo la ovulación y el ejercicio f ísico violento. Los seres huma­
puede, además, intercambiar pasivamente energía con el nos también participan en. la termorregulación a través de
ambiente. distintas conductas voluntarias (vestimenta, ingesta, de
alimentos, calefacción o refrigeración de ambientes).
TERMORREGULACIÓN
DEFINICIÓN
La temperatura corporal central (temperatura de la
sangre en la aurícula derecha) tiene un valor promedio de En la práctica asiste ncial se utilizan referencias perifé­
37 UC, con variaciones diarias no mayores de 0,6 ,:’C. En ricas de la temperatura corporal central. La temperatura
condiciones fisiológicas, cuando la temperatura corporal corporal promedio normal de los adultos sanos, medida
central se eleva, se producen vasodilatación cutánea y au­ en la cavidad bucal, es 36,8 ± 0,4 °C. Existen diferencias
mento de la sudoración, que disipan calor por convección en los valores, de acuerdo con el territorio anatómico que
y evaporación, respectivamente. Si la temperatura corpo­ se emplea en la medición. Así, la. temperatura rectal, es
ral central desciende, se aumenta la producción de calor 0.3 °C superior a la obtenida, en el mismo momento, en.
-por incremento insensible del tono muscular- y se ate­ la cavidad oral y esta, a su vez, excede en 0,6 UC a la regis­
núa su pérdida por disminución de la sudoración y vaso­ trada simultáneamente en la axila.
constricción. Cuando el. estrés por frío es intenso, los es­
calofríos incrementan la producción de calor -durante El término fiebre define a la elevación regulada de
breve tiempo- casi tanto como un ejercicio máximo. La la temperatura corporal por encima de los valores
red ter mor regulador a probablemente sea más compleja. normales (> 37,5 *C en la cavidad oral) debido a la
Las neuronas de la región preóptica y del hipo tal amo an­ re programación de los centros termorreguladores hipotalá­
terior reciben, además, información de ter mor receptores micos, mediada por atocinas, en respuesta aun estímulo pi­
de la piel y la. médula espinal. Estas aferencias, por una v ía rogénico exógeno (capaz de producir calor!. En función del
multisináptica, desde el ha2 espinotalámico y pasando por ritmo circadiano deben considerarse como fiebre los registros
la formación reticular del tronco cerebral, finalizan en los matinales > 37,2 X y los vespertinos > 37,7 Cuando la fie­
bre es muy elevada (> 41,5 XI se la designa como hiperpire-
centros hipotala micos. Los mecanismos de ter mor regula­

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 fiebre

hipo tala mico y en el tercer ventrículo. Algunas toxinas

xia. En la fiebre la temperatura corporal se eleva como resul­
tado de una respuesta homeostátlca intacta (véase más ade­ microbianas pueden estimular en forma directa la pro­
lante la diferencia con hipertermia). ducción de PGE,hipotalámica, prescindiendo de las cito­
Los pacientes añosos y los que tienen un deterioro de la cinas.. La PGE.,, a su vez, estimula a las células gliales que
función cardíaca y shock tienden a tener una temperatura cor­ liberan AMP cíclico. Este n euro transmisor determina
poral normal más baja que los adultos jóvenes. Así, una tem­ que las neuronas del termostato hipo tala mico, por dis­
peratura oral > 37,2 ÚC o una temperatura rectal >37,9 JC de­ minución de la activación de las neuronas preópticas
bería considerarse fiebre en el ge ron te. sensibles al calor y la excitación de las neuronas sensi­
El término hipotermia define a la temperatura corporal bles al frío, estimulen los mecanismos de termogénesis y
central < 35 LC. Puede ocurrir en forma accidental - por expo­ regulen la temperatura corporal a un nivel más elevado
sición a una temperatura ambiental baja-, como consecuen­
que el normal, produciendo fiebre (fig. 9-1).
cia de una condición de enfermedad (sepsis, shock, mixe-
dema) o consumo de drogas (alcohol, p s ¡cofa r macos, Algunas infecciones virales del SNC, que inducirían la
anestésicos, marihuana). síntesis local -i ntra cerebral- de citocinas pirogénicas por
las células gliales y algunas neuronas, estimularían al cen­
tro termor regulador prescindiendo del OVLT. Es proba­
ble que fragmentos pequeños de pirógenos endógenos,
FISIOPATOLOGÍA capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, y piró­
genos endógenos cerebrales producidos como respuesta
La fiebre es una respuesta adaptatlva normal del cere­
a los pirógenos endógenos circulantes actúen de la misma
bro, estereotipada (siempre la misma}, independiente del
manera.
desencadenante, mediada por una cascada de cito ciñas y
prostagtandinas, y producida por múltiples procesos que
generan inflamación (infecciosos o no). La capacidad de Los mecanismos termorreguladores involucrados en
elevar la temperatura, corporal en respuesta a un estímulo la génesis de la fiebre son los que el ser humano no
inflamatorio no es patrimonio exclusivo del ser humano. febril utiliza para mantener la temperatura corporal
Con escasas excepciones, está presente en los mamíferos, normal en un ambiente frío (cuadro 9-1).
reptiles, anfibios y peces, como también en muchos in­
vertebrados. Constituye una respuesta casi, universal de Algunas pruebas sugieren que la fis lo pato logia enun­
los animales a la enfermedad, que aparece en distintos ni­ ciada puede tener caminos alternativos:
veles de la escala biológica.
La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes 1. es muy probable la existencia de un importante com­
externos al huésped que reciben el nombre genérico de plejo de criógenos endógenos (p. ei., hormona meta­
pirógenos ex¿genos (p. ef, lipopolisacárido endotóxico no cito-estimulante alfa, argininavasopresina) que
de los bacilos gramnegativos, exotoxmas del Sírepíococ- actuarían como techo térmico (límite superior de la
cns grupo Ar toxina del shock tóxico del Sítíp/ry/ococcrrs respuesta febril, sobre la que existe escasa información
íiwreus), producidos en un foco infeccioso, estimulan la bibliográfica), previniendo la elevación de la tempera­
síntesis v■ liberación, a la circulación -desde los m o nocí- tura corporal central por encima de 41-42 “C.
tos .'macrófages, neutro filos, algunos grupos de Unto ti­ 2. algunos estímulos abdominales transmitidos por el
tos T, fibroblastos y células endoteliales activadas- de vago son importantes agentes propiréticos, y
proteínas promflamatorias de bajo peso molecular 3. es posible desencadenar fiebre en animales de experi­
15.000-30.000 daltons) y corta vida media intravascular, mentación que carecen de citocinas y sus receptores.
llamadas cito ciñas. Por lo menos una docena de estas
son capaces de producir fiebre, y se las denomina piró­
genos endógenos ( generados en las células del huésped). CUADRO 9-1. Componentes de la fiebre
Las más conocidas son: ínterleucina (IL)-l alfa, I.L-1 beta
Autonómicos
(probablemente el más potente de los pirógenos endóge­
Vasoconstricción cutánea, con derivación del flujo sanguíneo
nos), el factor de necrosis tumoral (TXT i alfa, la IL-6, la
a estructuras profundas
[L-18 y algunos ínter fe roñes. Estas moléculas, una vez li­
Disminución de la sudoración
beradas, pueden inducir la expresión de otras similares
Taquicardia y aumento de la presión arterial
(cascada de citocinas), así como la de sus propios re­
ceptores. Se ha demostrado que las citocinas también Endomno-metabólicos
pueden originarse en células no inmunes de tejidos neo- Aumento de la secreción de
plásicos. glucocorticoides
Las citocinas pirogénicas circulantes establecen la somatotrofina
comunicación biológica entre el sistema inmune y el sis­ aldosterona
tema nervioso central (SNC). Probablemente sean inca­ Disminución de la secreción de va so p re sin a
paces de atravesar la barrera he mato encefálica. Al. ser re­ Secreción de proteínas de fase aguda (véase cuadro 9-31
conocidas por las células endoteliales del órgano Del comportamiento
i/Éiscífiosímí de la lámina termfiiíi/ís (OVLT) -redes de Escalofríos
grandes capilares que rodean, a los centros termorregu­ Búsqueda de ambientes cálidos
lado res hipo talármeos- inducen, a través de la expresión Anorexia
de la enzima ciclooxigenasa 2, la producción de media­ Somnolencia
dores lipidíeos, las prostaglandinas (PG). Los niveles ti­ Reducción de la actividad física
sú la res de PGE., que normalmente son indetectables en Coordinación hipotalámica
el cerebro, durante la fiebre están elevados en el tejido

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 76 Parte IV ■ Signos y síntomas generales

9
Ai
Criógenos endógenos, estímulos vagóles,
liebre en animales carentes de atocinas

CÉLULAS OLIALES HIPOTALÁMlCAS

PRODUCCIÓN CEREBRAL DE
CITOCINAS PIROGÉNICAS AMP cíclico

NEURONAS TERMORREGULADORAS HIPOTALÁMlCAS

elevación del nivel de termcrregulación

CONSERVACIÓN DEL CALOR AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN

disminución de transpiración DE CALOR
vasoconstricción actividad muscular, escalofríos, aumento
de la producción de calor por el hígado
__________ ___________ t______________________ JT
CONDUCTAS INSTINTIVAS
abrigarse, actividad reducida, preferencia por ambientes cálidos

Fíg, 9-1. Fis i o patología de la fiebre.

Si bien el conocimiento de la fts ¡o patología de la fiebre (p. ej., se producen cambios morfológicos en los neutró-
lia progresado en los últimos años, se ignora si. la fiebre en filos, que sugieren daño celular significativo, al ser expues­
sí misma -independientemente de la causa- es benefi­ tos a 42 "C in vi tro o durante el golpe de calor).
ciosa o nociva, para el organismo. Está demostrado que.
durante la fiebre: a) algunos microorganismos (p. ej;, A pesar déla controversia, las pruebas indican que en

H
Síreptoctfcc/cs pueden ser inhibidos directa­ tos rangos usuales de fiebre, la mayoría de los mecanis­
mente pos1 la temperatura corporal elevada, mientras que mos de defensa del huésped son más activos y que mu
otros se hacen más susceptibles al poder bactericida del chos patógenos son más susceptibles a estos. Sin embargo., no
suero y a los anti microbianos, b) mejora la función inmu- existen estudios que demuestren quela fiebre mejora la evolu­
n o lógica expresada por un. incremento de la síntesis de ción de las enfermedades infecciosas en los seres humanos.
anticuerpos, aumenta la activación de linfocitos T, la fun­
ción de los neutro tilos ■v el metabolismo oxidativo de los La elevación de la temperatura corporal también afecta
m aeró fagos, y c) algunos antimicrobianos son más efica­ diferentes procesos celulares; desde la síntesis de ácidos
ces. Como contrapartida, la actividad de las células na tu­ nucleicos y proteínas hasta la permeabilidad de la mem­
mi killer y la producción de linfocitos T citotóxicos se brana celular y la concentración cito plasmática de iones,
deteriora con la fiebre. Además, las temperaturas extre­ por lo que se sospecha que temperaturas muy elevadas
mas (mayor o igual a 42 ,:,C) son deletéreas para los pro­ (.> 40 :,Cj podrían dañar el SNC y otros sistemas orgáni­
cesos inmuno lógicos que mejoran con la fiebre moderada cos. En la fiebre, a diferencia de la hipertermia (véase

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 Tiebre 77

Diagnóstico diferencial), la temperatura corporal sigue

siendo regulada por el h i pota lamo, y en un rango de 40- Caso clínico 9-1
42 ' C no existen pruebas que demuestren un efecto dele­
téreo en el organismo. Severiano, de 72 años, fue traído a la consulta por sus familia­
res, por presentar deterioro del nivel de la conciencia. El inte­
rrogatorio indirecto determinó que sufría enfermedad de Alz-
El paciente con daño cerebral y fiebre debe ser con heimer y que desde quince días antes déla enfermedad actual
siderado una excepción, ya que la liberación de se le habían indicado 2 mg/día de halopendol. En el examen
aminoácidos excitatorios, par la despolarización físico se detectó una temperatura corporal medida en la cavi­
neurona!!, potenciaría la lesión producida por hipoxia, is­ dad oral de 41 ÚC, frecuencia cardiaca central de 168 latidos
quemia o convulsiones repetidas o prolongadas. También por minuto, tensión arterial 170/95 mm Hg. piel caliente y
pueden considerarse como excepciones la fiebre que apa seca, rigidez muscular generalizada y coma sin defectos neu-
rece en el enfermocon circulación coronaria precaria {la fie­ rológicos focales ni signos meníngeos. No se encontraron
bre induce taquicardia que aumenta el consumo de O, del otros signos anormales en el examen físico.
miocardio), en el plaquetopénico (la fiebre incrementa el de­ Hematocrito 58%, leucocitos 22.000/mm' con neutrofilia, ure ■
fecto hemostático producido poi la disminución del número de mía 120 mg/dU sodio plasmático T58mEq/L creatinfosfoci-
plaquetas), la mujer embarazada y el niño con convulsiones. nasa (CPK) 1.800 Ul/LÍVN: 120 Ul/L y sedimento de orina ñor
mal. La radiografía de tórax de frente y perfil era normal y el
ECG demostró una taquicardia paroxística supraventricu'lar.
Los hemocultivos fueron negativos, y la tomografía computa
deagnóstico diferencial rizada del cerebro mostró atrofia cortical y dilatación secunda
ría de las cavidades vermiculares.
En ocasiones, los registros térmicos mayores de 37,5 "C ¿Cómo interpreta /a e/ewqcrón de /a femperarura corpora/ de
en la cavidad oral pueden plantear el diagnóstico dife­ este enfermo?
rencial entre fiebre e hipertermia (que no es sinónimo
¿Es fiebre o híperternwa?
de fiebre).
Se define a la hipertermia como la elevación de la ¿Cuá/ es /a causa mas probable de este cuadro clínico?
temperatura corporal por encima de los valores normales Comentario
debido a: El diagnóstico diferencial entre fiebre e hipertermia debe ba­
sarse en los hallazgos clínicos. Este paciente no tiene sínto­
1. producción excesiva de calor (p. ej., ejercicio prolon­ mas ni signos de una infección focal (neumonía, infección
gado e intenso, reacciones adversas a neurolépticos y urinaria, celulitis: y las pruebas microblológicas fueron ne­
anestésicos, tiro toxicosis) ; gativas. El consumo reciente de neurolepticos (haloperidol,\
2. disminución de la disipación de calor (por temperatura la disfunción autonómica (taqu¡arritmia supraventricu'lar, hi­
y humedad ambiental elevadas, p. ej., golpe de calor), y pertensión arterial), la. rigidez muscular con rabdomiólisis
(CPK muy elevada) y el deterioro de la función renal sugieren
3. pérdida de la regulación central (daño del centro hipo-
el diagnóstico de hipertermia por un síndrome neurolép
tal á mico termorregulador por traumatismo, hemorra­
tico maligno.
gia, tumor) (cuadro 9-2).

Desde el punto de vista lisio patológico, la hipertermia hipertermia (caso clínico 9-1). Raramente la. fiebre y ¡a hi­
se produce por un fracaso de los mecanismos periféricos pertermia pueden coexistir en un mismo paciente.
para, mantener la temperatura corporal normal determi­
nada por el hipot álamo» En la fiebre, el centro termorre­
gulador, en respuesta a las cito ciñas, produce cambios en TI POS Y CLASIFICACIÓN
los mecanismos periféricos para generar y conservar calor
hasta alcanzar un valor más elevado de temperatura cor­ Cuando los métodos de diagnóstico de las infecciones
poral. Ambos procesos representan distintos mecanismos eran precarios, el análisis de la magnitud y frecuencia de los
de elevación de la temperatura corporal, y esta diferencia picos febriles y de la curva térmica -patrones de ílebre­
es decisiva para la terapéutica. era un signo importante para el diagnóstico diferencial de
las enfermedades agudas febriles. Sin embargo, muchas en­
La hipertermia es una situación de enfermedad po fermedades diferentes tienen pautas febriles similares.
tendal mente mortal en la cual no existe termor regu
Iación hipotalámica ni pirógenos mediadores y, en
consecuencia, los antipiréticos convencionales no son útiles. CUADRO 9-2. Causas de hipertermia

Ejercicio físico
El diagnóstico diferencial entre fiebre e hipertermia ha­
bitualmente es difícil. Se basa en una minuciosa historia Golpe de calor
clínica y no en los registros térmicos o en su patrón (no
Hipertermia maligna de la anestesia (p. ej., anestésicos halo-
obstante, valores >42 C expresan hipertermia, que no es ge na dos inhalados y relajantes musculares despolarizantes)
regulada por el SNC)..
La anamnesis permitirá detectar eventos previos a la Síndrome neuroléptico maligno (p. ej., haloperidol)
elevación de Ja temperatura como, por ejemplo, exposi­ Hipertermia hormonal (p. ej., tirotoxicosis. feocromocitoma:
ción al calor ambiental excesivo, producción exagerada
de calor corporal por actividad física intensa o uso de al­ Hipertermia hipotalámica por accidente cerebro vascular
gunas drogas. El hallazgo de una piel caliente y seca y/o el
Otras: deshidratacióry uso de anticol i nérgicos. consumo de
íracaso de los antipiréticos, sumados a un alto índice de drogas re crea cío na les fp. ej., alcohol, anfetaminas,. cocaína)
sospecha, orientaran al médico en el diagnóstico de

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 Parte IV ■ Signos y síntomas generales

Los patrones de fiebre son i n específicos; en general

no permiten orientar el diagnóstico diferencial y no
existe un patrón de fiebre que pueda usarse para des­
cartar una causa no infecciosa.

Mantienen su importancia en algunas pocas infeccio­

nes adquiridas en la comunidad, sobre todo en determi­
nadas áreas geográficas, por ejemplo, en patologías en­
démicas como el paludismo (fig. 9-2). El control de la
curva térmica resulta útil en la evaluación de un trata­
miento; la desaparición de la liebre (defervescencia) in­
dica una buena respuesta terapéutica (fig. 9-5) (caso
clínico 9-4
La variación diurna máxima de la fiebre por la mañana,
en lugar de por la tarde, invirtiendo el. ritmo circadiano,
sugiere tuberculosis {TBC) miliar. El registro de dos picos Fig. 9-2. Fiebre cuartana (fiebre recurrente con picos febriles a
de fiebre en el mismo día se asocia con la enfermedad de intervalos de 72 horas, en coincidencia con la maduración dees-
quizontes) en un paciente con paludismo por P. mofande.
Still, la endocarditis infecciosa, de válvulas derechas por
gonococo y, en zonas endémicas, con el kala-azar. La fie­
bre intermitente, héctica o séptica se caracteriza por
elevaciones térmicas que retornan a los valores norma­ Un pico febril aislado que desaparece sin tratamiento
por lo general no tiene trascendencia clínica.
les, durante cada día de fiebre (fig. 9-3A). Se observa en
enfermedades bacterianas -especialmente abscesos-,
TBC miliar y linfomas. La fiebre continua o sostenida
ETIOLOGÍAS
no presenta variaciones mayores de 0,6' C por día. La fie­
bre remitente no baja, a valores normales durante cada La liebre es una manifestación característica de la
día de fiebre (fig. 9-3 B). La fiebre periódica aparece con mayoría de las enfermedades infecciosas y en algunas
intervalos fijos \ predecibles (p. e¡., neutropenia cíclica). situaciones indica que el enfermo padece una emergen­
La fiebre recurrente es la que reaparece después de cia médica. No obstante, un sinnúmero de enfermeda­
uno o más días de a pirexia. Puede tener un patrón inter­ des inflamatorias, traumáticas, mediadas ínmunológica-
mitente, continuo o remitente, por ejem plo, liebre en dro­
mente, metabólicas agudas, vasculares, hematopoyéticas,
medario (fig. 5-4). Una de las formas más difundidas de endocrinas, genéticas y tu mora les pueden expresarse
fiebre recurrente es la fiebre de Peí EbsLeiti. Consiste en mediante fiebre. En el paciente inmuno competente, la
períodos febriles de 1 o 5 días que alternan con períodos mayoría de las veces es una manifestación de una en­
afebriles de duración similar y se repiten en forma regu­
fermedad infecciosa común, como infecciones de las
lar durante varios ineses. Si bien no se han medido su sen­ vías aéreas superiores (resfrío común, gripe, faringitis),
sibilidad y especificidad para el diagnóstico de linfoma,
de la piel y las partes blandas, de las vías urinarias
en un enfermo con fiebre prolongada, inexplicada, en
o neumonía. Como orientación, a pesar de que se re­
quien la evaluación inicial descarta infección, es caracte­
fiere a. fiebre de origen desconocido, puede utilizarse el
rística del linfoma de Hodgkin, aunque no patognomó-
cuadro 9-4 (véase más adelante).
nica (véase cap. 60-5
Algunos patrones febriles, por ejemplo la fiebre soste­
nida con ascenso de ta temperatura “en escalera’’ de la fie­ SEMIOLOGÍA
bre tifoidea (véase fig. 9-5), no pueden explicarse por los
conocimientos lisio pato lógicos actuales de la cascada de La. medición de la temperatura corporal se realiza de
citocinas-prostaglandmas. manera sistemática en cada día de actividad médica. Sin

41

40

35
0 12 3 4 5 6 7

A Días B Días

Fig. 9-3. A. Fiebre intermitente. 8. Fiebre remitente.

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 fiebre

Fig. 9-4. Fiebre recurrente en

dromedario.

embargo, se desconoce el origen de la práctica de medir la respecto a las realizadas en el recto o en la membrana
temperatura corporal como signo para evaluar el estado timpánica. El registro de la temperatura rectal es motivo
de sal Lid de un individuo. Las primeras referencias escri­ de controversia debido a los riesgos infecciosos que ge­
tas, vinculadas con la fiebre, datan del siglo vi a.C. y hay nera; en algunas situaciones está formalmente contrain­
pruebas de la existencia de dispositivos para medirla desde dicado, por ejemplo, en el paciente neutropénico. Por otro
uno o dos siglos antes de Cristo. El. primer termómetro clí­ lado, los termómetros electrónicos son superiores a los
nico tue inventado por Sanctorius. de la escuela de Medi­ de mercurio y algunos países -para proteger a las perso­
cina de Padua, en el siglo xvu. En 1868 Cari Reinhold nas y al medio ambiente- tienen recomendaciones que
August Wunderlich publicó El curso de la temperatura en prohíben el uso medicinal de mercurio, en especial para
las enfermedades, y es reconocido como el primero en. el termómetro. Por todo lo anterior, es probable que en
considerar la fiebre como un signo de enfermedad más los próximos años la determinación de la temperatura
que como la enfermedad en sí misma. corporal en el conducto auditivo externo con el termó­
metro electrónico se convierta, en una práctica habitual.
La manifestación cardinal de la fiebre es la eleva La percepción de la fiebre varia notablemente entre los
ción de la temperatura corporal normal entre 1 UC individuos. Los pacientes febriles pueden tener síntomas
y 4 °C. Para detectar la fiebre se pueden realizar tas sis té mi eos: quebrantamiento del estado general, debili­
mediciones de la temperatura en la cavidad bucal el con­ dad, anorexia, artralgias y miaigias -sobre todo lumbal-
ducto auditivo externo, la axila y el recto. De todos estos gias- (dolores musculares producidos por los niveles pe­
registros, el menos fidedigno es el que se obtiene en la riféricos elevados de PGEJ, cefalea, fotofobia y dolor al
axila.
mover los ojos. Algunos toleran mu\ bien la fiebre, en
cambio otros con los mismos registros térmicos se sien­
Las mediciones invasivas de la temperatura corporal ten muy en termos.
central en la membrana timpánica, el esófago inferior y Si la temperatura corporal se eleva bruscamente, pue­
la arteria pulmonar se utilizan en forma excepcional en den aparecer sudor ación, rubor facial y escalofríos.
la. clínica. Actualmente, la determinación en la cavidad
bucal es el método más difundido en el mundo para El comienzo abrupto de la fiebre con escalofríos es
medir la temperatura corporal de los adultos. La tempe­ común en algunas infecciones bacterianas con bacte-
ratura bucal puede resultar errónea en los fumadores, riernia (p. ej., neumonía, infección urinaria, colangi-
pues la va so dilatación de la mucosa bucal producida por tis). No obstante, puede haber escalofríos en algunas infeccio­
el humo inhalado puede elevarla falsamente. Algunos es­ nes virales (gripeI y en la fiebre paraneoplásica de los
tudios indican que las mediciones de la. temperatura en linternas.
la cavidad oral y en la axila son menos sensibles para de­
terminar cambios en la temperatura basal o fiebre con Es necesario diferenciar semiológicamente los escalo­
fríos, acompañados por castañeteo de dientes y temblor de
la cama, de la sensación de destemplanza que experimen­
41
tan casi todos los pacientes febriles (caso clínico 9-5 ).
A veces los escalofríos se desencadenan por el liso de anti­
40
39 r
■
V piréticos que, al producir un descenso brusco de la tempe­
ratura corporal, generan contracciones musculares invo-
38
37
4^ 1 untarías compensadoras.
La temperatura corporal está relacionada con otros
36 signos vitales. La fiebre produce un aumento de LO latidos
35 en la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura
0 í 3 15 6 7 que supere los 37 "C. En algunas enfermedades febriles, el.
Días incremento es escaso o proporcional mente menor. La co­
existencia de fiebre con bradicardia relativa -disociación
esfigmotérmica- es indicadora de fiebre tifoidea, gripe,
Fig. 9-5. Ascenso de la temperatura en escalera en un paciente
con fiebre tifoidea. Se produce defervescencia completa,, con el fiebre facticia (caso clínico 9-2), fiebre por fármacos y
tratamiento, a partir del 5.a día. brucelosis; también es característica de la neumonía por

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 Parte IV ■ Signos y síntomas generales

A veces constituyen la única evidencia que alerta al mé­

Caso clínico 9-2 dico sobre la existencia de una enfermedad.
La fiebre es un reactante de fase aguda y constituye
Va ni na. una enfermera de 32 años, consultó por fiebre diaria una de las manifestaciones más antiguas e indudables
■ >38,5 JC en la cavidad o ral i de seis meses de evolución. Es­ de enfermedad reconocidas por el hombre. En. personas
taba en buen estado general y el examen físico era normal. Se
previamente sanas suele expresar la existencia de una
solicitaron los exámenes complementarios enumerados en el
cuadro 9-5 y sus resultados fueron normales. Después de tres enfermedad infecciosa. Si bien hay una estrecha relación
semanas de evaluación como paciente ambulatoria, no ha entre la fiebre y la respuesta de fase aguda, esta última
bían aparecido hallazgos semiológicos anormales. Los regis­ no se halla presente en todos los enfermos febriles. Los
tros de temperatura corporal supervisados por el medico fue­ siguientes reacta ules de fase aguda; elevación de laeri-
ron reiteradamente normales. trosedimentación, anemia de los trastornos crónicos,
¿Que forma ciinica de fiebre presenta esta paciente? neutro til i a (véase cap. 60-3 leucocitosis y /eucopen/a) y
¿Considera probable alguna relación entre este cuadro la positividad de la pro teína C reactiva tienen el mismo
clínico y la profesión de ia paciente? valor que la liebre como marcadores inespecíficos de en­
fermedad.
Comentario
Después de algunas semanas de seguimiento sin que hubie­ Desde el punto de vista clínico, la fiebre debe inter­
ran aparecido signos anormales en el examen físico ni en los pretarse como un sintoma/signo que expresa la libe­
exámenes auxiliares, la paciente confesó que se autoprevo­ ración de un conjunto de citocinas que no solo llevan
caba la fiebre. El diagnóstico definitivo en este caso fue FOD la terniorregulación a un valor superior al normal., sino que,
clásica por fiebre simulada o facticia. En algunas series de FOD. además, estimulan la producción de rearantes de fase aguda
la fiebre simulada (elevaciones falsas de la temperatura cor­ y activan sistemas meta bólleos, endocrinos e inm un ológicos
poral por manipulación o cambio de termómetros y enferme cuya finalidad es mejorar la respuesta del huésped aun estí­
dad es a uto provocadas por la inyección de sustancias tóxicas i mulo agresivo.
representa hasta un 10% de los casos. La mayoría de los pa
ciernes son mujeres jóvenes, con profesiones vinculadas con
el cuidado de la salud y/o evidencias de daños a uto i Aducidos,
un patrón sospechoso de fiebre, síntomas de alteración psi­ CUADRO 9-3. Respuesta de fase aguda
quiátrica y normalidad del examen físico y de las pruebas
auxiliares de diagnóstico. Frente a la sospecha de fiebre simu­ Síntomas y/o signos
lada, deberán real iza i se mediciones supervisadas de la tempe­ Fiebre
ratura corporal y determinaciones simultáneas de la tempera An orexia
tura corporal y de la orina. Somnolencia
Mialgias

Modificaciones humorales
LegioíítV/a sp; si el paciente tiene antecedentes de con­ T. Aumento de /a síntesis hepática de proteínas
tacto con aves, se debe sospechar psitacosis. Cuando la fmoduian /a inflamación y reparación tisular)
frecuencia del pulso se eleva de manera desproporcio­ Proteína C reactiva
nada con respecto a la temperatura, se denomina taqui­ Ha ptog lobina
cardia relativa; este signo se asocia con fiebres no infec­ Complemento
ciosas o con infecciones mediadas por toxinas (p. ej.t Ceruloplasmina
gangrena gaseosa). Amíloide A
Fibrinógeno
La fiebre puede estar acompañada por manifestacio­ Glucoproteinas acidas
nes neurológicas inespecíficas., como convulsiones 2. Disminución de /a síntesis hepática de pro reinas
febriles en los niños. Los gerontes. los alcohólicos y Albúmina
los arte rioescl eró ticos pueden desarrollar delirio, confusión Transferrina
mental o coma cuando tienen fiebre. Transti retina
Glucoproteina a,
3. Aumento de ia sin tesis y /iteración de
INTERPRETACIÓN CLÍNICA ¥ ENFOQUE Factor de liberación de ACTH
DIAGNÓSTICO ACTH
Cortisol
Diferentes estímulos agresivos (p. ej., infecciones, Va so presi na
traumatismos, quemaduras, neoplasias, isquemia, en­ 4. Disminución de ia concentración de /i ierro y cinc
fermedades inflamatorias, inmimológicas o genéticas, 5. Aumento de ia concentración de cobre
reacciones adversas por fármacos, ejercicio extenuante,
depresión grave, esquizofrenia, estrés psicológico) deter­ Cambios inmunohematológicos
minan en el huésped una respuesta multisistémica, que Anemia de los trastornos crónicos
aparece en horas o días y se expresa por un conjunto de Leucocitosis con neutrofilia
síntomas, signos, modificaciones humorales, endocrinas Trom bo atos i s
e mmunohematológicas conocida como respuesta de Elevación déla eritrosed ¡mentación
fase aguda i cuadro 9-3). Estas manifestaciones, que están Activación de linfocitos T y B
mediadas por algunas de las citocinas mencionadas en
Efectos en el SNC
la fisiopatología de la fiebre, son inespecíficas e inde­ Proliferación glial
pendientes de la ubicación o naturaleza de la agresión.

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 Tiebre

En el enfoque de un paciente con fiebre deben conside­ La fiebre puede activar una infección por virus herpes
rarse las distintas formas de presentación de esta en e! simple y estar acompañada por un herpes labial; si bien
contexto de los mecanismos de defensa del. huésped. Asi esto es característico de las enfermedades neumocócicas,
podrán identificarse las situaciones clínicas que se des­ puede observarse también en infecciones por estreptoco­
criben a continuación. cos y menmgococos. Se ha descrito que la insuficiencia
cardíaca congestiva grave puede producir fiebre como re­
A. Fiebre aguda {<15 días de duración) sultado de la vasoconstricción cutánea. La. elevación de
en el enfermo i nm un ocompetente la temperatura corporal, en este caso, es leve (< 38,5 C'C),
y los valores más elevados pueden indicar endocarditis
La mayoría de las veces es la manifestación de una en­
fermedad común. Las causas más frecuentes son: infec­ infecciosa, infarto de pulmón o la coexistencia de una in­
ciones de las vías aéreas superiores -resfrío común, gripe, fección que provocó la descompensación, cardíaca.
faringitis-, infección de la piel \ las partes blandas, infec­ En la evaluación de un paciente con dolor abdominal,
ción urinaria y neumonía. No existen patrones ni magni­ la presencia de fiebre hace más probable una causa infla­
tud de fiebre que se asocien, de manera específica, con matoria -infecciosa o no infecciosa- como etiología del
síntoma. Es raro que la temperatura rectal supere los
una infección determinada. Ll grado de elevación de la
39 C? en las patologías intraabdomínales; si esto acontece,
temperatura corporal no se correlaciona, con la gravedad
deberá considerarse la posibilidad de un dolor abdomi­
de la enfermedad, que la produce; por ejemplo, la infec­
nal referido desde una estructura anatómica extra abdo­
ción por HIV evoluciona afebril o con escasa elevación
minal.
de la temperatura corporal. La magnitud de la fiebre ex­
La fiebre acompañada, por dolor precordial, en un pa­
presa la intensidad de la inflamación producida por la
ciente ambulatorio, sugiere neumonía o pericarditis.
noxa y, remedando el ritmo circadiano, tiende a ser más
Es frecuente que en algunos enfermos inmunocompe-
alta o a tener picos en horario vespertino. En la actuali­
tente s con fiebre aguda no pueda formularse un diagnós­
dad, es infrecuente observar en los adultos registros tér­
tico de certeza en la primera consulta. Habida cuenta de
micos > 40 C aun en el curso de infecciones muy graves.
que en general evolucionarán en forma satisfactoria,
Esto se debe a la utilización de registros bucales más que
puede adoptarse una de las dos conductas siguientes;
rectales y al uso temprano de antipiréticos y antibióticos.
1. Vigilancia cercana, a la espera, de la aparición de sínto­
La fiebre puede estar ausente en las infecciones de mas y/o signos diagnósticos;
los recién nacidos y los gerentes, los pacientes con 2. Ampliación de la investigación -evitando el exceso de
insuficiencia renal crónica y los que consumen cortí-
pruebas auxiliares costosas-, a la vez que se solicitan he-
coides (que reducen la síntesis de PGE. por inhibición de la
fosfolipasa A2 y bloquean la transcripción del ARN mensajero mograma, en tro sedimentación, sedimento de orina,
para las atocinas pirogénicas) y/oantiiflamatorios noesteroi transaminasas y una radiografía de tórax frente y perfil.
des (inhibición de la dclooxigeiiasa 2).

B. Fiebre prolongada
El interrogatorio, para investigar el contexto ambien­
tal epidemiológico, la realización, de viajes cortos fuera Es la que dura más de quince días, independiente­
del lugar de residencia, y el examen físico tendrán por mente de que se conozca su etiología. La utilidad clínica
objeto identificar a aquellos pacientes con fiebre y claves del concepto de fiebre prolongada es relativa. No debe
diagnósticas orientadoras de la enfermedad que la pro­ confundirse con la fiebre de origen desconocido (véase a
voca, quienes presentarán pocas dificultades en la eva­ continuación).
luación.

G Fiebre de origen desconocido

En 1961, Petersdorf y Beeson definieron la fiebre de

grave subyacente; por ejemplo: origen desconocido (FOD) como una situación de en­
fermedad febril caracterizada por:
1. La fiebre con cefalea y confusión mental debe interpre­
tarse como un síndrome meníngeo mínimo. 1. una duración de por lo menos tres semanas;
2. La fiebre de comienzo súbito asociada con lesiones pur­ 2. una temperatura mayor o igual a 38,3 °C en por lo menos
pureas y/o petequiales en la piel y mucosas es una asocia tres ocasiones;
ción evocadora de meningococemia. Si está acompañada 3. la imposibilidad de lograr un diagnóstico eti ológico des­
por el desarrollo temprano de hipotensión y progresa a pués de una semana de evaluación con el paciente inter­
púrpura fulminante, expresa la necrosis hemorrágica de nado.
órganos vitales íentre ellos, las glándulas suprarrenales:
del síndrome de Waterhouse-Fndenchsen.
3. La fiebre con petequlas en el fondo de saco conjuntiva! El requerimiento de una temperatura mínima (38,3 C)
puede observarse en la meningitis bacteriana y en la en­ y la duración de la enfermedad (mayor o igual, a 3 sema­
docarditis infecciosa. nas) tiene por objeto excluir las enfermedades febriles
4. La coexistencia de fiebre con escalofríos, hipotensión arte­ auto! imitadas, aquellas fácilmente identif'ícables con un
rial y alteraciones del sensorio sugiere bacteriemia. estudio simple y a las personas sanas cuya temperatura
5. La fiebre en el enfermo esplenectomizado o neutropénico corporal normal excede ligeramente el rango habitual
es una emergencia medica (véanse cap. 60-8 Síndromes normal (hipertermia habitual i.
de ínmunodefjcíencd y los casos clínicos 1 y 2 de este ca ■
Es probable que por el elevado costo de la internación,
pítulo}. las rápidas y modernas técnicas diagnósticas y la sofisti-

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 Parte IV ■ Signos y síntomas generales

c ación actual de la investigación de los pacientes ambula­ Las infecciones que evolucionan con FOD clásica pue­
torios, el criterio de la duración de la internación pueda den ser localizadas o generalizadas. La FOD clásica por
limitarse a 3 días, a tres consultas extra hospitalarias o una infección localizada implica que el paciente tiene una
-como lo ha sugerido recientemente el mismo Peters- colección purulenta, (absceso) en una ubicación anató­
dorf- ser reemplazado por una sema ti a de investigación mica que da pocos síntomas y signos, habitualmente
intensiva e inteligente en un paciente ambulatorio. Algu­ oculta en el abdomen, el tórax o la columna vertebral. En
nos autores consideran que la presencia de fiebre durante el 5-15% de los enfermos con FOD se concluirá la inves­
15 días es suficiente para el diagnóstico de FOD, si se tigación sin. que pueda formularse un diagnóstico etioló-
cumplen los otros criterios diagnósticos. gíco; estos casos tendrán una evolución favorable y es
El cuadro clínico de FOD puede ser ocasionado por probable que el cuadro se resuelva en forma espontánea
más de doscientas enfermedades; las más frecuentes se y sin secuelas. La tasa de mortalidad en pacientes con
enumeran en el cuadro 9-4. Este gran número de etiolo­ FOD no diagnosticada seguidos por 5 o más años fue solo
gías hace diticultoso presentar un algoritmo diagnóstico del 3,2%.
que cubra todas las posibilidades. Durack \ Street, con el objetivo de adecuarse a la rea­
lidad asistencial actual, han propuesto una nueva clasifi­
La anamnesis concienzuda, el examen físico completo cación de FOD que incluye las siguientes categorías;
y reiterado y la investigación profunda de cualquier
pista diagnóstica representan las herramientas más 1. FOD clásica: definida por los criterios expuestos ante­
productivas para el diagnóstico de la FOD. riormente (caso clínico 9-3).
2. FOD nosocomial: caracterizada por fiebre (igual o
En general, la FOD constituye una forma de presenta­ mayor de 38,3 ''O que aparece en varias ocasiones en
ción atíple a o infrecuente de una patología común; con un paciente internado que no tenia una infección pre­
menos frecuencia, expresa una alteración rara. Las etio­ sente o en periodo de incubación a su ingreso, y en la
logías pueden agruparse en cuatro categorías con distinta que no se establece un diagnóstico etiológico después
incidencia: de tres días de estudios que deben incluir la incuba­
ción de los cultivos (sangre y orina) durante al menos
1. infecciones (30-40%) dos días. Las causas más frecuentes de FOD nosoco­
2. neoplasias (20-30%) (la fiebre para neo plá sica se aso­ mial incluyen la infección de dispositivos intravascula­
cia, en. algunos tumores, con niveles plasmáticos ele­ res, la fiebre por fármacos y la enfermedad tromboem-
vados de IL-6). bólica venosa.
3. en tér m edad e s d el c o I ágeno (10-20%), y 3. FOD neulropénica: (véanse caps. 60-3 ¿ewcocííosís y
■1. otras patologías (15-20%). teiícopeHíd, 60-8 Sú/íím/w.? ÍHMiwíiOíiéfíciéHcid, y el
caso clínico 60-8-2) consiste en fiebre (mayor o igual a
Las diferencias en los porcentajes de las distintas etio­ 38,3 °C) en varias ocasiones, en un enfermo neutropé-
logías, entre los estudios publicados, se basan en la época nico (con un recuento de neutrófilos menor o igual a
en que se realizó la investigación, la población en estudio 500 x mm3 o en riesgo de disminución por debajo de
y el área geográfica considerada. este nivel en 1 o 2 días] sin evidencias clínicas de foco

1.. Infecciones
Tuberculosis (miliar o extra pulmonar) Mononudeosis infecciosa
Abscesos abdominales o pelvianos Infección porcítomegalovirus
Endocarditis infecciosa Sinusitis
Osteomielitis Fiebre tifoidea
Infección del tracto urinario Abscesos dentar i os perla pica les

2, Neoplasias
Linternas (Hodgkin y no Hodgkin) Sarcoma de Kaposi
Leucemias (agudas, no linfoblásticas) Mielodisplasias
Carcinoma renal Cáncer de pulmón, mama, estómago, ovario
Metástasis hepáticas Mixoma auricular
3, Enfermedades del colágeno
Enfermedad de Still del adulto Síndromes va scu tíñeos
Arteritis de células gigantes (granuloma tos i s de Wegener,
Polimialgia reumática pol ¡arteritis nudosa, cñoglobulinemia)
4, Otras causas
Fármacos (prácticamente cualquiera e Fiebre facticia
independiente del tiempo de utilización] Feocromoc itoma
Enfermedad inflamatoria intestinal Tiroiditis subaguda
Sarcoidosis Hipertiroidismo
Enfermedad tromboembólica venosa Fiebre mediterránea familiar
Hematomas intraabdomrnales o retrope rito nea les Síndrome de fatiga crónica

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 Tiebre

exámenes complementarios indispensables que deben

Caso clínico 9-3 solicitarse en la etapa inicial de la evaluación. En la bi­
bliografía se hallan numerosas recomendaciones, ya
Mario, de 27 años, consultó por fiebre diaria (30,9 :C) de cua que una amplia gama de pruebas pueden ser útiles en la
tro semanas de evolución, acompañada por pérdida de ape
investigación de un paciente con FOD. Los elementos
tito y peso (4 kg en un mes), con doloi abdominal periumbili-
enunciados en el cuadro 9-5 son los exámenes com­
cal, ocasional, sin diarreas ni vómitos. Impresionaba como
crónicamente enfermo y no tenía alteraciones en el examen fí­ plementarios mínimos que, en nuestra opinión, debe­
sico. VSG 64 mm, Hb 11 g/dL, l-lto 33%,. leucocitos 10.200 x mm ‘ rían solicitarse en una primera etapa en la mayoría de
con neutrofilia. El resto de las pruebas enumeradas en el cua­ los enfermos adultos antes de formular el diagnóstico
dro 9-5 eran normales. de FOD clásica (casos clínicos 9-2 y 93).
¿Qué forma dinka de fiebre presenta este paciente?
¿Qué diferencias marcaría con el caso clínico 9-2? D. Fiebre en un paciente inmunocomprometido
Comentario
El paciente padece FOD clásica y, a diferencia del descrito en Puede ser la man i testación más importante, y muchas
el caso clínico 9-2. tiene síntomas y signos -inespecíficos pero veces la única, de una infección potencialmente mortal
categóricos-que indican la presencia de una enfermedad or­ que. además, puede ser difícil de diagnosticar. En cada
gánica subyacente i perdida de apetito y de peso y reactantes episodio febril pueden coexistir más de un foco infeccioso
de fase aguda como aceleración de la eritro sed ¡mentación, y/o más de una etiología microbiana. Cuando la inmuno-
anemia y leucocitosis con neutrofilia:. Quince días después in­ supresión es profunda y prolongada, estos enfermos pue­
gresó al hospital debido a la persistencia déla fiebre y a un den tener graves infecciones locales o sistémicas en au­
cuadro de obstrucción intestinal. Se realizó una laparotomía sencia de fiebre.
que mostró dos úlceras yeyunales perforadas. El estudio histo
El enfoque del paciente in mu ñoco mpro metido febril
patológico déla porción de yeyuno resecada quirúrgicamente
correspondida una enfermedad inflamatoria intestinal (enfer­ deberá basarse en el conocimiento de:
medad deCrohn).
1. El tipo, duración y gravedad, del defecto mmunológico;
por ejemplo, la neutropenia intensa y prolongada es un
infeccioso después de tres días y con cultivos negati­ factor de riesgo para infecciones mico ticas que no
vos incubados al menos durante 2 días. A pesar de la están presentes en las etapas iniciales de la granuloci-
negatividad de las pruebas niicrobiológicas y de la falta topenia.
de evidencias de un foco infeccioso, estos pacientes 2. Los microorganismos y los territorios anatómicos es­
deben ser tratados en forma inmediata corno si estu­ pecíficos que con. más frecuencia resultan, involucra­
vieran infectados (hasta superar la neutropenia, con dos en las complicaciones infecciosas de cada tipo de
antibióticos de amplio espectro yr si la fiebre persiste, inmunodeficiencia; por ejemplo, existen diferencias
con el agregado sucesivo de antibióticos para bacterias entre las infecciones v agentes ecológicos según el pa­
resistentes y antifúngicos). ciente tenga un defecto en la función fagocítica (p. ejx
4. FOD asociada cotí el HIV: es quizás el mejor aporte neutropenia), en la inmunidad celular (p. ej., SIDA)
de esta nueva clasificación; se expresa por fiebre
(mayor o igual a 38.3 C) en varias ocasiones, en un en­
fermo con serología positiva para HIV, que dura más CUAD R O 9-5. Exámenes co m plementarl os p a ra
de cuatro semanas en el paciente ambulatorio o más pacientes con sospecha de FOD clásica
de tres días en el internado, y en ía que no se logra un.
diagnóstico etnológico después de tres días de interna­ Hemograma completo, recuento y fórmula de leucocitos y
ción, a pesar de los estudios adecuados, que incluyen al recuento de plaquetas
menos dos días de incubación de los cultivos. La FOD Er itrosedi m e ntac i ón
asociada con el HIV aparece en la etapa avanzada de la
inmunode presión con recuentos promedios de CD4T Hepatograma, incluyendo LDH (láctico deshidrogenasa) y
muy bajos (40-160 x mm1). En el 75% de los casos, la g a m roa g I uta miltran spept ida sa
causa es infecciosa. £1 diagnóstico más común es la in­ Orina completa
fección por avium o AI. tuberculosis,
seguido por la neumonía por Piieurwacysrts/¿ranee/ v Radiografía de tórax frente y perfil
la infección por citomegalovirus. Las causas no infec­ Hemocultivos (tres muestras para gérmenes aerobios y ana
ciosas están representadas por el linterna. y la fiebre por erobios) en un paciente sin antibióticos
fármacos. Es probable que en algunos enfermos co­
existan múltiples etiologías. Urocultivo
Factor antinuclear (FAN)
Si bien todas estas definiciones enfatizan la necesi­
dad de formular el diagnóstico de FOD luego de una Factor reumatoideo (FR)
evaluación, que excede la anamnesis concienzuda y el Prueba cutánea de tuberculina
examen tísico completo y reiterado (buscando pistas
diagnósticas en: 1. piel, por ejemplo: púrpura palpable Serología para HIV {ELISA)
de un síndrome vasculítico, 2. mucosas, por ejemplo: Estudio por imágenes del abdomen i.ecog rafia o, prefe re n
petequías conjuntivales en la endocarditis infecciosa, 3. temente,. tomografia computarizada con contraste oral e in­
ganglios, por ejemplo: adenomegalias en un síndrome travenoso!
linfoproliferativo) no se ha establecido cuáles son los

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 84 Parte IV ■ Signos y síntomas generales

(véanse el caso clínico 60-8-3 y el cap. 60-8 Síndromes del en termo con neutra penia o historia de espíen ec to­
de Ínmiínod.e/kienciíi} o en la inmunidad humoral nda. ( véanse el cap. 60-8 Síndromes de tnmwnodefíc.íen-
(p. e¡.: inmunodeficiencia común variable}. c¿íi y los casos clínicos 60-8-1 y 60-8-2). Si bien, el nú­
3. La concomitancia de más de un defecto en los meca­ mero de inmunocom pro metidos evaluados y tratados
nismos de defensa; por ejemplo, un enfermo con SIDA en forma ambulatoria se ha incrementado en los últi­
que, además, por tener un catéter intravenoso perma­ mos años, muchos de estos pacientes requieren asisten­
nente, padece simultáneamente una alteración en la cia médica en un ambiente hospitalario. Debe tenerse
barrera cutánea. en cuenta que algunos pacientes inniLmocompremeti­
4-. La necesidad de una evaluación rápida y de la urgente dos pueden presentar fiebre de causa no infecciosa,
administración de un tratamiento antimicrobiano em­ como 1.a producida por fármacos, algunas neoplasias,
pírico. Las infecciones pueden poner en riesgo la vida enfermedades inflamatorias y síndromes vasculíricos.

Véase Bibliografía cap. 9 Fiebre

Véase Autoevaluación cap. 9 Fiebre

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 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
TERCER AÑO DE LA CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO
CICLO 2,021

Dr. Boris Rudy Alexander López Quiñónez

Documento realizado con fines docentes

HISTORIA CLÍNICA analizar de manera pertinente un caso en

concreto.
INTRODUCCIÓN Debido a que la Historia Clínica
(Anamnesis, Examen Físico, etc.) es un
Correspondió a Hipócrates, 500 años documento Médico-Legal, durante su redacción
A.C., sistematizar el método clínico, dando a la se tiene que poner énfasis en:
anamnesis y el examen físico una estructura
que difiere poco de la actual; la piedra angular 1. Evitar tachones.
de la medicina todavía es la Historia Clínica. 2. NO utilizar siglas o abreviaturas.
La experiencia demuestra que los 3. Letra legible.
recursos tecnológicos disponibles sólo se 4. Sin faltas de ortografía.
aplican de manera adecuada y con el máximo 5. Nunca dejar espacios en blanco (a no ser
beneficio para el paciente a partir de una que no pueda interrogarse. Por ej.
anamnesis y examen físico correcto. Antecedentes Gineco–obstétricos en
Los exámenes complementarios, sexo masculino).
inclusive los ejecutados por las computadoras, 6. En todo el expediente (excepto motivo de
aumentan continuamente la posibilidad de consulta) se utilizará terminología
identificar con precisión y rapidez los cambios médica.
orgánicos provocados por diferentes 7. En caso de no saber la terminología
enfermedades, pero conforme estos recursos médica debe ser transcrito con las
evolucionan y se vuelven más complicados, palabras del paciente, y estas deberán
exigen del médico una buena orientación clínica colocarse entre comillas (“___”). Ej:
para la elección de los exámenes más útiles y Paciente refiere dolor en “el ojo del pie”.
adecuados en cada caso y para interpretar con 8. En antecedentes, revisión por sistemas,
espíritu crítico los resultados. y examen físico cuando no se
Se podría entonces, argumentar que encuentren datos positivos, SE DEBERÁ
"quien practica una anamnesis y examen físico trazar una línea en el espacio
adecuado" tiene los elementos para emitir correspondiente, lo que indicará que
conclusiones diagnósticas, las cuales a su vez esas áreas fueron interrogadas y/o
permitirán tratamientos correctos. examinadas.

DESARROLLO PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica es un documento que
permite almacenar toda la información sobre el La Historia Clínica que se utilizará en la
estado de salud de un paciente, por lo tanto, su Unidad Didáctica de Semiología presenta los
correcta descripción y minuciosa elaboración siguientes apartados:
permitirá a cualquier facultativo interpretar y
 1. Datos generales paciente no ejecute ninguna actividad
2. Motivo de Consulta laboral debido a ser jubilado, se debe
3. Historia de la Enfermedad Actual redactar: Ninguna. Cuando es un
4. Antecedentes paciente pediátrico, deberá colocar una
o Patológicos línea.
o No patológicos 11. Raza: anotar solamente si se considera que
5. Revisión por sistemas el paciente es de raza pura, que a saber son:
6. Perfil social Blanca o caucásica, Negra, Amarilla y Cobriza.
7. Examen Físico
8. Lista de Problemas Debido al mestizaje dado en el país
(GUATEMALA), los guatemaltecos no cuentan
ANAMNESIS con razas puras; por dicha razón de ser el
paciente guatemalteco colocar en este apartado
DATOS GENERALES una línea.
1. Nombres y Apellidos del paciente.
2. Sexo. 12. Etnia: Preguntar al paciente de que etnia se
3. Fecha de Nacimiento. considera y redactar:
4. Edad: anotar en años, excepto en Indígena (grupos mayas).
pacientes pediátricos hasta la edad de No indígena (Por ej.; garífunas, xincas,
un año, en los que se redacta en meses. ladino).
Ejemplo: Edad: 8 meses.
5. Estado Civil: Soltero, unión de hecho o 13. Escolaridad: Último año cursado en un
casado (si el paciente estuvo casado y se sistema de Educación Formal
divorció o enviudó, anotar soltero; si (independientemente si fue aprobado o no).
estuvo casado y se separó anotar Ejemplo: 3ro. Primaria, 5to. Semestre de
casado. En cualquiera de estos tres Pedagogía. Cuando el paciente no haya
casos especificar en perfil social en asistido a un sistema de educación formal,
situación familiar con la palabra: redactar: NINGUNA. Solo en el caso que se dé
separado, divorciado o viudo). la situación anterior llenar el espacio:
6. Religión: preguntar al paciente a qué ALFABETA o ANALFABETA.
grupo religioso pertenece.
7. Procedencia: lugar de donde viene el 14. Teléfono.
paciente. 15. Informante: (Nombre de la persona que da
8. Residencia: lugar donde vive la información) llenarse únicamente cuando no
actualmente el paciente. sea el paciente el que da la información.
9. Profesión: Es el título o diploma obtenido
después de haber finalizado en un MOTIVO DE CONSULTA
Sistema de Educación Formal o Informal.
Ejemplo: Es la molestia o queja principal que obliga al
 Informal: Mecánico (diploma o paciente a consultar con un facultativo y su
título dado por el INTECAP). tiempo de evolución. Para su redacción se
 Formal: Bachiller en Ciencias y recomienda:
Letras o Médico y Cirujano.
 Cuando el paciente no posea una 1. Anotar la molestia principal (solamente
profesión, se redactará: una, en caso de referir el paciente más
NINGUNA. de una, valorar con criterio clínico
10. Ocupación: Se denomina así a la aquella que lo obligó a consultar).
actividad que el paciente se dedica o en 2. Redactarse con las palabras del paciente
lo que trabaja, independientemente de (pudiendo estas ser terminología médica
que tenga o no alguna formación o no); no se deben colocar entre
institucional para ello. Ejemplos: comillas.
Cantinero, lavandera, etc. Cuando el
 3. Para determinar el tiempo de evolución b. Motivo de Consulta: Tos de 5 días
considerar el tiempo transcurrido desde de evolución.
el inicio de la molestia hasta el día que Historia de la enfermedad: Paciente
consultó con el primer facultativo refiere que hace 10 días inicia con
(médico particular, institución de 1ro., rinorrea bilateral (caracterizar la
2do o 3er. nivel etc.). Cuando el paciente rinorrea), la cual...hace 5 días inició con
presenta una enfermedad crónica, al tos (caracterizar la tos) por lo que decidió
anotar el tiempo de evolución no debe consultar el día de hoy.
considerarse desde que le
diagnosticaron la enfermedad, sino En el primer caso el paciente consulta el
desde la agudización de la misma. mismo día que se elaboró la historia de la
Ejemplo: paciente de 14 años de edad, enfermedad; en el segundo caso la paciente
con antecedente de Asma Bronquial llevaba 5 días enferma cuando inicio con la
desde los 10 años de edad, y que molestia (la tos) que la hizo consultar.
consulta por disnea desde hace 3 días, Para determinar el período de evolución de
el motivo de consulta es: disnea de 3 la Historia de la enfermedad, considerar el
días de evolución. tiempo transcurrido desde que inició el primer
síntoma o signo, hasta el día en que se está
Tomar en cuenta que estas recomendaciones realizando la historia clínica.
son solo para la Unidad Didáctica de Cuando las personas presentan
Semiología, dado que se deberá entrevistar a enfermedades crónicas y consultan por
pacientes hospitalizados. descompensación o agudización de la misma
(Diabetes, Hipertensión arterial, Asma
Ejemplo: bronquial, hemorragia gastrointestinal superior
• Dolor de estómago de 8 días de o inferior) el tiempo de evolución, se cuenta
evolución. desde el inicio de la descompensación o
• Cefalea de 1 semana de evolución. agudización y no desde que se le diagnosticó la
enfermedad.
Importante hacer mención que el tiempo de No mencionar todos los síntomas al
evolución de la molestia no está indicando mismo tiempo, sino caracterizar uno por uno, de
precisamente la duración del mismo. Ejemplo: acuerdo con la cronología de aparición.
Convulsiones de 1 día de evolución (en este A continuación 2 ejemplos, el primero es
caso no indica que ha estado convulsionando la manera incorrecta, y el 2do la correcta:
durante 1 día, sino que hace 1 día presentó
convulsiones). a. Paciente refiere que hace 5 días inició
con lumbalgia, claudicación y fiebre. La
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL lumbalgia inició de manera brusca,
severa……, la claudicación era en el
Iniciar indicando quien es la persona que miembro inferior derecho…
proporciona la información de la historia de la
enfermedad o parte de ella. Continuar b. Paciente refiere que hace 5 días inició
describiendo cronológicamente la primera con lumbalgia de aparecimiento brusco,
manifestación del cuadro clínico. severo, lancinante, no irradiado que no
A continuación 2 ejemplos: cede ante ninguna situación, decide no
a. Motivo de Consulta: Tos de 10 días de tomar tratamiento alguno, hace 3 días
evolución. inicia claudicación de miembro inferior
Historia de la enfermedad: Paciente derecho …
refiere que hace 10 días inicia con tos
seca……por lo que consulta el día de A continuación, un ejemplo de cómo
hoy. caracterizar un síntoma:
 En el caso de dolor, los aspectos mínimos a tópico el cual se aplicó cada 12 horas durante 1
describir son: día, como cuadro no cede, hace 3 días fue a
A parecimiento centro de salud donde el Médico le indica que
L ocalización presenta conjuntivitis por lo que le recetan
I ntensidad Cloranfenicol, 2 gotas en cada ojo cada 4 horas
C arácter por dos días. Por no obtener mejoría decide
I rradiación consultar.
A livio o aumentan (factores que lo
disminuyen o aumentan) Resumen, Recordar que la Historia de la
Enfermedad actual se escribe en orden
Ejemplo, en una cefalea: Súbita, frontal, CRONOLOGICO y CARACTERIZAR cada uno
moderada, pulsátil, irradiación temporo-parietal de los síntomas presentados por el paciente,
bilateral, aumenta con la tos o esfuerzos y describiendo la EVOLUCIÓN de cada síntoma
disminuye o cede al reposo. hasta el día de la entrevista.

En el caso de una masa, los aspectos a ANTECEDENTES

describir son: Todos los padecimientos escritos en
Si tuación. antecedentes TIENEN que haber sido
Ta maño. DIAGNOSTICADOS por FACULTATIVO, de no
For ma. ser así, NO escribirse.
Su perficie.
Con sistencia y color. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Mo vilidad.
Do lor. FAMILIARES.
Re tracción y renitencia. Parentesco con el enfermo (grado de
consanguinidad) y Diagnóstico.
Ejemplo: en una masa abdominal:
mesogastrio, del tamaño de un limón, MÉDICOS.
redondeada, lisa, dura, del color de la piel, móvil Diagnóstico, hace cuanto o qué edad
y dolorosa a la presión. Se evidencia que no se tenía cuando se diagnosticó, dónde se
describió la retracción ni renitencia porque los diagnosticó, tratamiento y complicaciones.
pacientes no siempre proporcionan todas las
características de la masa. QUIRÚRGICOS.
Procedimiento quirúrgico, diagnóstico o
Describir si el paciente ha recibido algún indicación, hace cuánto tiempo o qué edad
tratamiento farmacológico o no. Obtener tenía cuando se realizó el procedimiento, donde
información acerca del nombre y hacer si fue se realizó y complicaciones.
auto medicado o recetado por algún facultativo.
TRAUMÁTICOS.
Si el paciente ha sido evaluado por otro Diagnóstico, hace cuánto tiempo o qué
facultativo, describir lo siguiente: edad tenía cuando se diagnosticó, tratamiento
- Diagnóstico o impresión clínica. quirúrgico o no quirúrgico, donde se realizó y
- Tratamiento. complicaciones.
- Resultados de exámenes de
Gabinete. ALÉRGICOS.
Diagnóstico, tipo de manifestación, hace
Ejemplo: Paciente refiere que hace 5 cuanto o qué edad tenía, donde se diagnosticó
días inició con epífora izquierda constante, y tratamiento.
sintiendo en ese mismo instante sensación de
arenilla. Debido a que cuadro no cede hace 4
días consultó con facultativo quien no le dio
diagnóstico, pero le recomienda ungüento
GINECO-OBSTÉTRICOS. d. Anomalías congénitas.
Indicar aquellos problemas médicos o
quirúrgicos propios de la mujer; ejemplo: 4. CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
afecciones de las mamas (mastitis), órganos a. Fechas o edad en que el niño por primera
femeninos tanto internos (quistes ováricos) vez: Sostuvo la cabeza, sonrisa social,
como externos (vulvo-vaginitis), cesáreas balbuceo, se sentó, caminó, inicio del
(indicación materna o fetal), hijos nacidos habla, vocabulario y control de
muertos y abortos. Redactar hace cuanto o qué esfínteres.
edad tenía cuando se diagnosticó, dónde y b. Desenvolvimiento escolar, social y
tratamiento. familiar.
c. Nutrición: Lactancia materna, edad de
VICIOS Y MANÍAS. ablactación, complementos Vitamínicos
Son todas aquellas costumbres nocivas y Hierro.
para la salud del paciente, ejemplo: fumar,
ingesta de bebidas alcohólicas y drogas. 5. INMUNIZACIONES.
Redactar cuáles posee, cuántas dosis y
Anotar el nombre del vicio o manía, hace a qué edad se administraron.
cuánto tiempo, durante cuánto tiempo, cantidad No debe redactarse: COMPLETO,
consumida en un período. Si lo dejó, anotar INCOMPLETO O COLOCAR UNA LÍNEA. En
hace cuánto tiempo. pacientes adultos interrogar sobre Hepatitis B,
Rubéola, Parotiditis, Sarampión, Neumococo,
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS Influenza y Tétanos. Si el paciente no recuerda
que inmunizaciones ha recibido colocar NO
Los incisos 1 al 4 tienen que llenarse en RECUERDA, si no ha recibido ninguna dosis,
todos los niños menores de 12 años de edad. anotar NINGUNA.

1. PRENATAL. 6. ALIMENTACIÓN.
a. Controles del embarazo, alimentación y Si en su dieta se incluyen los 3 grupos
suplementos vitamínicos. básicos de alimentos, escribir: Balanceada.
b. Estado de salud o presencia de Caso contrario redactar que grupo predomina
enfermedades y medicamentos. en la dieta. Ejemplo: No balanceada,
c. Grupo y Rh, pelvimetría y predominio de carbohidratos. Además, escribir
ultrasonogramas. cuantas veces al día se alimenta.
d. Algún otro procedimiento ya sea invasivo
o no. 7. HÁBITOS.
Micción, defecación, sueño (cuántas
2. NATAL. horas) y actividad sexual (activo o inactivo). La
a. Lugar donde nació y tipo de atención. tendencia sexual anotarse en Perfil Social.
b. Tipo de Parto y alumbramiento. Describir los hábitos previos a su
c. Duración del parto. padecimiento actual u hospitalización.
d. Uso de sedación o anestesia.
e. Procedimientos realizados. 8. RAYOS X.
Indicación, fecha, resultado si se tuviera
3. POSNATAL. y en relación con la patología o motivo de
a. Peso y talla. consulta actual o que ayude aportando datos
b. APGAR (frecuencia cardíaca, esfuerzo importantes. El estudio no debe anotarse si el
respiratorio, tono muscular, respuesta tiempo de realización es mayor a dos meses.
motora y color), o estado del bebé al
nacer: color, llanto y respiración. 9. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA.
c. Algún signo como fiebre, hemorragia, Todos los exámenes microscópicos de
taquipnea, cianosis, entre otros. células descamadas con fines diagnósticos.
Donde pueden evaluarse células de: lesiones, Si los síntomas que se describen tienen
esputo, secreciones, orina y otros materiales. relación con la enfermedad actual, NO deberán
ser descritos en la revisión por sistemas, sino
10. EXÁMENES DE LABORATORIO. en la historia de la enfermedad actual en el
Realizados en los últimos 2 meses con orden cronológico correspondiente.
resultados preferentemente. Análisis, cultivos,
frotes, ente otros. SÍNTOMA + CARACTERIZACIÓN + TIEMPO
DE EVOLUCIÓN + TRATAMIENTO.
11. GINECO-OBSTÉTRICOS.
Menarquia, ciclo menstrual (cada cuando Ejemplos:
sucede el ciclo y su duración en días, no anotar - Conducta: interrogar por estado de
regular o irregular), fecha de última ánimo (tristeza, apatía, decaimiento,
menstruación (año o edad si no recuerda la etc.), además anotar el tiempo de
fecha exacta) número de gestas, partos, hijos evolución y tratamiento.
vivos y métodos de planificación familiar. En - Sistema Neuro-muscular: mialgia de
pacientes postmenopáusicas deberá recabarse muslo derecho, de aparición brusca, de
siempre esta información. intensidad moderada, de carácter sordo,
que no irradia y alivia al reposo, de 2
Cuando se está evaluando a un paciente meses de evolución, sin tratamiento.
de sexo masculino, en antecedentes gineco –
obstétricos tanto patológicos, como no PERFIL SOCIAL
patológicos dejar esos espacios en blanco. Está constituido por los siguientes aspectos:

12. TRANSFUSIONES: indicación, cuándo, 1. Condición de la vivienda: Tipo de

donde, complicaciones. construcción, número de habitaciones y
13. GRUPO Y RH: si lo conociera el paciente. ambientes, ventanas, colocar cada
servicio que posee, agua, luz, drenaje,
REVISIÓN POR SISTEMAS entre otros. Animales: Tenencia o
convivencia (dentro de la casa).
A diferencia de las demás partes de la 2. Grupo Familiar: Personas que integran el
anamnesis, esta debe ser un interrogatorio hogar, relación con ellos y con personas
dirigido, donde se pregunta acerca de cada que convive.
síntoma, el cual debe ser caracterizado y anotar 3. Condición Socioeconómica: Quienes lo
el tiempo de evolución y tratamiento instituido aportan y cuanto aportan, si no sabe,
(Síntoma + caracterización + tiempo de colocar: NO INDICA.
evolución + tratamiento). Ejemplo: Cefalea de 4. Condición de la Colectividad: si existen,
aparición súbita, localización generalizada, escuelas, cercanas, a cuantas cuadras,
intensidad moderada, carácter sordo, que no parada de bus, estación de bomberos,
irradia, que alivia al cerrar los ojos, de 5 días de policías, iglesias, centros recreativos; la
evolución, tratamiento con ibuprofeno de situación de las calles, hay hospitales o
400mg cada 6 horas durante 3 días. centros de salud cercanos, a que
distancia queda en tiempo o en cuadras.
Para la redacción, tomar en cuenta que 5. Tendencia sexual (si es pertinente).
el síntoma debe estar presente en el momento Promiscuidad y uso de protección en
del interrogatorio. Anotar síntomas que se cada acto sexual.
presenten de forma cíclica o intermitentemente,
aunque no estén presentes al realizar la Ejemplo:
entrevista. Ejemplo: rinorrea acuosa, bilateral, Paciente vive en casa formal, paredes de
abundante, continua y no fétida, cada vez que block, con terraza, piso de cerámica, cuenta con
se expone al polvo de 2 años de evolución, no 5 habitaciones y con servicios de agua, luz,
ha recibido ningún tratamiento. drenaje, cable, internet, tiene 2 perros con
espacio propio; su hogar está constituido por
esposa y una hija de 2 años con los que tiene INSPECCIÓN GENERAL Y EVALUACIÓN DE
buena relación. Paciente tiene un ingreso ORGANOS O AREAS ANATOMICAS
mensual de Q 5,000.00, es el único que aporta
al hogar, tiene 1 iglesia a 2 cuadras, no tiene Describir UNICAMENTE los hallazgos
estación de bomberos ni policía, el centro de patológicos. El orden de trascripción de los
salud queda a 4 cuadras o a 5 minutos hallazgos en general es:
caminando, su calle es de terracería. Inspección.
Palpación.
Percusión.
EXAMEN FÍSICO Auscultación.

MEDIDAS ANTROPOMÉTICAS Y SIGNOS Recordar que el orden de evaluación

VITALES para abdomen es diferente:
Inspección.
Peso: En libras o kilos. Auscultación.
Talla: En metros o en centímetros. A los Percusión.
pacientes pediátricos se anota su Palpación.
longitud (hasta los 2 años de edad). En
pacientes adultos que no puedan En caso de que un órgano o área
adoptar la posición de pie, anotar la anatómica sea normal, se trazará una línea que
longitud. indica que fue examinado, pero que estaba
Circunferencia Cefálica (C.C.): En menores normal.
de 2 años de edad.
I.M.C. (Índice de Masa Corporal): sin BIBLIOGRAFÌA:
dimensionales.
Presión arterial: Medirse en ambos miembros 1. Argente, Horacio A. “Semiología Médica:
superiores e idealmente en posición sentada, Fisiopatología, semiotécnica y propedéutica:
escribir localización anatómica de la toma. Enseñanza basada en el paciente”. Horacio A.
Pulso: Frecuencia y localización anatómica de Argente y Marcelo E. Alvarez. 1ª Ed. Buenos
la toma. Aires: Editorial: Médica Panamericana, 2005.
Frecuencia cardiaca: colocar en que foco fue
auscultada. 2. Surós Batló, Antonio. “Semiología médica y
Frecuencia respiratoria: técnica exploratoria”. Antonio Surós Batlló y
Temperatura: Cuántos grados centígrados y Juan Surós Batlló. 8av. Ed. México D.F.
en qué área fue tomada. Editorial Masson S.A., 2001.
Saturación de oxígeno: 95% a 100% se
considera valor normal tomado con oxímetro.

RECORDAR: colocar las dimensionales de los

signos vitales.

Nota: de no ser posible obtener alguna medida

antropométrica o un signo vital en el momento
de la evaluación por cualquier razón (ejemplo:
que el paciente tenga un sello de heparina o una
venoclisis en el área de toma de presión arterial)
redactar LA RAZON POR LA QUE NO SE
REALIZÓ.
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA

POR PROBLEMAS
“MÉTODO DE WEED”

Dra. Karina Alvarado

Coordinadora de Pràctica Semiologìa II

En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica
que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la
docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos
eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta el momento no habían sido
tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como
“problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas”
(HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de
Datos del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, Plan inicial de Acción, Notas de
Evolución (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde
se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.

Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un número
creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de
Norteamérica (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros países del mundo.

En épocas recientes, el sistema de la historia clínica orientada por problemas se aplica en

la informática, representando lo más avanzado en la aplicación de la tecnología en
computación, no sólo referente al registro de los pacientes sino también respecto a los planes a
adoptarse frente a cada problema en especial y sus posibles opciones terapéuticas.

HISTORIA
INTRODUCCIÓN

La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la finalidad de

facilitar el seguimiento y la atención del individuo.
La esencia de la historia clínica orientada por problemas consiste justamente, como lo
indica su nombre, en concentrar toda la información alrededor de la queja principal (motivo de
consulta) del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el médico pueda elaborar el
diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en síndromes, signos y síntomas.

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Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación del

Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed permite dejar plasmado el
abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del
clínico ayudando a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al
consultorio médico y hospitalario, en este documento se resume dicha metodología, la cual
podrá poner en práctica el estudiante tanto al momento de elaborar historias clínicas de los
pacientes que le corresponderá entrevistar y examinar durante la práctica clínica hospitalaria en
la Unidad Didáctica de Semiología Médica II como en años posteriores. (7)

ESTRUCTURA

Los principales elementos de la Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP) son:
la información básica (que denominaremos base de datos), lista de problemas, desarrollo de
problemas y notas de seguimiento. En la Unidad Didáctica de Semiología Médica II dado que
no se da seguimiento a los pacientes desarrollaremos únicamente los siguientes:
 Base de datos
 Lista de problemas
 Desarrollo de problemas

BASE DE DATOS

Está constituida por la anamnesis y el examen físico.

A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consultorio Externo, Emergencia,
Hospitalización, área de Medicina, Pediatría etc.

LISTA DE PROBLEMAS

Posterior a la elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante listará los

problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas.

Ahora bien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica un problema?.....

¿Cómo se plantea el listado de problemas?......

De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien
dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y
la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó que
“Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el
médico o el paciente”. (9, 10)

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o

padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en la
HCOP.

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Para fines de la Unidad Didáctica de Semiología Médica II, el estudiante deberá elaborar
la lista de problemas activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante
la práctica hospitalaria) únicamente.
Los problemas son identificados por el médico a través de:
 Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidos
por el enfermo.
 Alteraciones objetivadas durante la exploración física.
 Pruebas complementarias anormales.

Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del

médico, y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se
disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor
objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración. (3)

¿Cómo plantear una lista de problemas?

No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede
tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc., como veremos en los ejemplos que se
exponen más adelante. Todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel de
comprensión; es decir que en la elaboración de la Lista de Problemas se debe llegar al nivel más
alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado.
Resumiendo diremos que:
1. Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un SÍNDROME
correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico (Síndrome de
Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de Cushing, Hipotiroidismo etc.).
Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente,
ya que son formas de presentación de distintas enfermedades. Si esto no es posible,
porque no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque desconocemos
aun el síndrome, deberá plantearse como:
2. Un SIGNO, encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o pectoriloquia
áfona supraescapular derecha, masa suprapúbica, etc.).
3. Solo cuando no encontramos ningún signo relacionado con el problema principal será
entonces un SÍNTOMA encontrado y descrito durante la anamnesis (tos, disnea,
dolor precordial, parestesias etc.).

También los problemas pueden ser:

4. UN DIAGNÓSTICO realizado durante el tiempo que abarca la historia de la

enfermedad actual (por ejemplo: neumonía, infarto agudo del miocardio, cirrosis
alcohólica, etc.).
5. UN ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del tiempo, que no
halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho
tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.)

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6. UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo);
antecedente familiar (cáncer gástrico, diabetes mellitus tipo II). Sonda vesical o sello
de heparina colocados por más de 48 horas, etc.
7. UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL
(leucocitosis, Hb. 8 grs., hematuria, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
8. INTERVENCION QUIRÚRGICA: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el
momento actual (en este caso se redactará de la siguiente forma: 1er. día post
operatorio por colecistectomía, 4to. día post operatorio por apendicectomía etc.)
9. EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna
izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.
10. TRASTORNO PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO: Depresión, esquizofrenia etc.
11. ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento,
desempleado, etc.
12. CONDICIÓN FISIOPATOLÓGICA: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc.
13. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALÍA: Parálisis cerebral, hemiparesia
braquial derecha, etc.
14. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FÁRMACO: Alergia a la
penicilina, tos por enalapril, etc.

** La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de riesgo
no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado que
realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos
cuando amerite como datos subjetivos.
Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome recuerde que no
necesariamente es el problema principal.

El siguiente cuadro le permitirá ampliar la gama de condiciones que pueden ser

consideradas como problemas:

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LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA
CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UNO

TIPO DE PROBLEMA EJEMPLO

DIAGNÓSTICO/ENFERMEDAD Asma, diabetes

SÍNDROME Síndrome convulsivo, consolidación

pulmonar basal derecha

SÍNTOMA Tos, fiebre

DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD Parálisis cerebral, hemiparesia

braquial derecha

SIGNO Murphy positivo, Psoas positivo

EXAMEN COMPLEMENTARIO Hemoglobina de 6 grs., leucocitos en

ANORMAL grumos en orina

ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE Alergia a la penicilina, tos por

UN FÁRMACO enalapril

FACTOR DE Madre diabética, padre hipertenso

RIESGO/ANTECEDENTE
Tercer día post operatorio por
INTERVENCION QUIRÚGICA apendicectomía, segundo día
postoperatorio por colecistectomía.

Fractura brazo derecho, hematoma

EFECTOS DE UN TRAUMATISMO pierna izquierda

Depresión, crisis de pánico

TRASTORNO
PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO
Desocupación, hacinamiento
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O
LABORAL
Acidosis metabólica,
CONDICION FISIOPATOLÓGICA hipercolesterolemia

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***Como se expresó con anterioridad cuando se consigna en la HCOP un problema esto

debe hacerse según el máximo grado de certeza que se tiene en ese momento; debe incluir
hechos y no hipótesis o suposiciones por lo tanto NO debe redactar como un problema:
 Un término vago o no concreto: Ej. Hemopatía, proceso respiratorio etc.
 Algo a descartar: Ej. Descartar hipotiroidismo.
 Una sospecha diagnóstica: Ej. Probable hepatitis.

Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos los problemas
activos (recuerde que problema activo es toda aquella condición que requiera diagnóstico,
manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar
el listado de problema) encontrados en el paciente. Cuando la lista de problemas se realiza
por primera vez deberá ordenarlos del más al menos importante (jerarquizados) y
tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redacción:

1. Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MÉDICO

(ESTUDIANTE) HORA en que se realizó la evaluación clínica.
2. A la par (NO ABAJO) de los datos anteriores escriba: EL NÚMERO Y
NOMBRE de cada problema activo. El número es exclusivo del problema, el
enunciado del problema puede variar a medida en que se asciende en el nivel de
resolución diagnóstica pero mantiene el número asignado.
3. Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una
FLECHA que indicará que el mismo es un problema ACTIVO.

Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS

23.4.17 No. 1 Angina de pecho

Dr. Peña No. 2 Diarrea
8:00 hrs. No. 3 Síndrome obstructivo nasal
No. 4 Onicomicosis en ambos pies

*Nota:
En Semiología Médica II, cuando el día en que el estudiante realiza anamnesis y
examen físico como parte de la práctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del hospital
pero a un problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos tal
problema como activo.
Por ejemplo si un paciente consultó por pérdida de la conciencia y no se determinó la
causa, la pérdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas
podrían ser un síndrome convulsivo o una hemorragia gastrointestinal, etc. sin diagnóstico
etiológico establecido al momento de egresar el paciente.
Ejemplo:

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LISTA DE PROBLEMAS

5.2.17 No. 1 Pérdida de la conciencia

Dr. Alarcón No. 2 Síndrome convulsivo
Dr. R. López No. 3 Hemorragia gastrointestinal inferior
8:00 hrs.

DESARROLLO DE PROBLEMAS

Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los
datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el
análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y
educacional de cada problema por separado.

ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS

1. NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA

Tome en cuenta que acá ya no debe colocar la flecha a la par del nombre del
problema, solamente le fecha nombre, nombre del médico y hora en la que
desarrolla el problema.
Ejemplo:

2.3.17 Problema No. 1 Síndrome piramidal

Dr. Alarcón
7:00 hrs.

2. DATOS SUBJETIVOS

Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con
el problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el
tiempo de evolución). Deben redactarse de forma de corrida y no en columna.

Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de
identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes
tanto patológicos como no patológicos, perfil social y revisión por sistemas que guarden
relación con el problema que se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante
cuando elabore el análisis. Además podrá incluir datos de resultados de laboratorio o
exámenes diagnósticos, que el paciente le refiera durante la entrevista.

Ejemplo:

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Datos subjetivos: Paciente de 65 años de edad, con pérdida del conocimiento de
30 minutos de evolución. Convulsiones tónico clónicas de 30 minutos de evolución.
Antecedente de hipertensión arterial, con tratamiento interrumpido frecuentemente.
Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 años.

3. DATOS OBJETIVOS

Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los
resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relación con el
problema que se está desarrollando (deben ser redactados en columna).

Ejemplo:

Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviación de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierdo

4. ANÁLISIS

En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos

con relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso
intelectual por el que se llegó a establecer el plan diagnóstico, a través de la
integración de datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades
diagnósticas del problema que se está desarrollando.

 Para fines del curso de Semiología:

Integrará datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnósticas,
redactándolas de la más a la menos probable. Describirá la argumentación del ¿por qué?
apoya la primera posibilidad y por qué son menos probables las otras dos posibilidades. Y
justificará el por qué de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnósticas) que
considera pertinente para confirmar la primera posibilidad diagnóstica.

***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología en

si, sino de argumentar el por qué de su primera posibilidad diagnóstica y el por qué
considera menos probable las otras dos posibilidades diagnósticas.

Ejemplo:

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El diagnóstico más probable es un evento cerebro vascular tipo hemorrágico o isquémico. La
argumentación que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, el antecedente de fumador
desde hace 30 años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha
sido intermitente y porque los signos que presenta el paciente nos orientan a lesión de la neurona
motora superior, específicamente a lesión del haz piramidal.

Otro diagnóstico pero menos probable sería: ruptura de una anomalía vascular congénita de los
vasos sanguíneos intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a una
edad más temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio derecho,
ya que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en este caso
en el que la presentación del cuadro clínico fue súbito.
Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar si el evento cerebro vascular
es de tipo hemorrágico o isquémico para decidir conducta terapéutica. Por el momento no se deja
ningún medicamento hasta tener los resultados de la tomografía y consulta con el neurólogo.

5. PLAN INICIAL

Los elementos que componen el Plan Inicial son:

5.1 PLAN DIAGNÓSTICO

El cual posee dos componentes:

5.1.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el
análisis, de la más a la menos probable.

Ejemplo del diagnóstico diferencial basándose en el análisis anterior:

1. Evento cerebrovascular hemorrágico o isquémico
2. Anomalía vascular congénita intracerebral.
3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.

5.1.2 NUEVOS DATOS

Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se le
realicen al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica (estos datos
solo deben nombrarse).

Ejemplo del caso anterior:

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Nuevos datos: Tomografía cerebral.

Consulta a neurología.

5.2 PLAN TERAPÉUTICO

Incluye:

 ACTIVIDAD:
 DIETA:
 MEDICAMENTOS:
 CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
 OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.):

Ejemplo:
Actividad: Reposo absoluto
Dieta: Nada por vía oral hasta nueva orden
Medicamentos:
Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Otras terapias: Oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones constantemente

Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de medicina y desconoce
aspectos del plan terapéutico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad,
dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio de la par
en blanco, pues la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico.

5.3 PLAN EDUCACIONAL:

Comprende la educación del paciente relacionada con el control y seguimiento de la

enfermedad que padece, así como las medidas preventivas tanto para él, su familia y la
comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de
prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.

Ejemplo: Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar

la causa probable del evento cerebro vascular.
Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento del paciente.

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En resumen, para elaborar el DESARROLLO por PROBLEMAS

("MÉTODO DE WEED") debe recolectar y organizar los datos clínicos
(anamnesis y examen físico) de cada uno de los problemas listados de acuerdo
al siguiente esquema:

1. NOMBRE DEL PROBLEMA

2. DATOS SUBJETIVOS

3. DATOS OBJETIVOS

4. ANÁLISIS

5. PLAN INICIAL

5.1. PLAN DIAGNÓSTICO

5.1.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

5.1.2. NUEVOS DATOS

5.2 PLAN TERAPÉUTICO

5.3 PLAN EDUCACIONAL

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BIBLIOGRAFÍA:
1. L.L. Weed, Medical Records That Guide and Teach. New England Journal of Medicine,
278, 593 y 652. 1968.
2. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era. Edición, Mc Graw
Hill, México 2007.
3. (Feinsted A.R. The problems of “The oriented Medical Record” Ann Intern Med 1975)
4. Martínez, H. documento Formulación de una hipótesis diagnóstica (Planteamiento del
Problema), enero 2007.
5. Argente, H. Semiología Médica, 1era.. edición, Panamericana, Argentina 2005.

6. Seymour, C. Elaboración de La Historia Clínica. El manual moderno, S.a. de C.V,

México D.F. 1987
7. Hurts J W. The Problem-Oriented Record and the Measuirement of Excellence. Arch
1971, 127: 101-5.
8. Hurts JW. How to Implement the Weed System. Arch Intern Med 1971, 128: 456-62
9. Cantale Carlos R., Historia Clínica Orientada a Problemas; El Generalista No. 1 pág. 29-
32
enero-febrero 2002.
10. Rakel R. Textbook of Family Practice. 5ta. Edición Philadelphia, PA W:B Saunders,
1005.

12
DOCUMENTO CLASE HISTORIA CLINICA GERRIATRICA
DRA KARINA ALVARADO
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO MAYOR
DEFINICIONES Y CONCEPTOS EN GERIATRÍA

GERONTOLOGÍA
Ciencia que estudia el proceso de envejecimiento en todos sus aspectos.

GERIATRÍA
Rama de la medicina que se ocupa de la prevención, asistencia, recuperación de función y de la
reinserción en la comunidad del paciente anciano.

PACIENTE GERIÁTRICO

-En general mayor de 75 años.

-Con asociación de enfermedades.
-Con enfermedades a menudo no informadas y presencia de sd. geriátricos.
-Con enfermedad/es que tienden a la incapacidad.
-Con consumo de tres o más medicamentos al día.
-Con condicionantes funcionales que limitan la capacidad de autosuficiencia.
-Con condicionantes mentales que afectan el área cognitiva o afectiva.
-Con condicionantes sociales que dificultan el control y seguimiento de las
enfermedades presentes.

Se exige un mínimo de dos o tres criterios

ANCIANO FRÁGIL DE ALTO RIESGO

-Generalmente mayor de 80años.

-Viviendo solo o aislado.
-Reciente alta hospitalaria.
-Con reingresos hospitalarios de repetición.
-Con enfermedad/enfermedades crónicas/pluripatológicas.
-Con deterioro funcional/cognitivo.
-Con dificultades en las actividades de las vida diaria.
-Con toma de más de 3-4 fármacos.
-Con lentitud de la marcha y caídas de repetición.
-Con pobre situación social.
-Viviendo en instituciones poco controladas.

Se exige por lo general un mínimo de tres criterios. Cuántos más de ellos se cumplan más nos
acercaremos al concepto.
PERFIL DEL MÉDICO GERIATRA

-Un organizador de cuidados

-Un coordinador de recursos
-Un educador
-Un poco de epidemiólogo, psicólogo y sociólogo-Un
mucho de rehabilitador
-Y, sobre todo, un EMINENTE MÉDICO

SINDROMES GERIÁTRICOS

INESTABILIDAD Y CAÍDAS
INMOVILIDAD
ÚLCERAS POR PRESION
DETERIORO COGNITIVO
DEPRESIÓN
CONFUSIÓN
DETERIORO FUNCIONAL
DEPRIVACIÓN FUNCIONAL
ALTERACION SUEÑO-VIGILIA
MALNUTRICIÓN
DESHIDRATACION
POLIFARMACIA/AUTOMEDICACIÓN
ESTREÑIMIENTO

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (VGI)

Proceso diagnostico multidimensional, interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar

problemas médicos, evaluar capacidades funcionales y psicosociales, alcanzar un plan de
tratamiento global, optimizar la utilización de recursos asistenciales y garantizar la continuidad
de los cuidados.
El concepto de VGI lleva aparejada la necesidad de profundizar en cuatro áreas específicas:
 CLÍNICA
 FUNCIONAL
 MENTAL
 SOCIAL

¿CÓMO HACER LA HISTORIA CLÍNICA?

A) En la tapa primera ha de quedar registrado:

- datos de identificación (pegatina) del paciente en casilla correspondiente

- geriatría-mes-año del ingreso
- alergias que se pueden registrar en color para facilitar la información
 B) Detrás de la tapa ha de quedar registrado:
- datos personales/básicos
- diagnóstico principal
- valoración geriátrica

DATOS BÁSICOS
- Nombre y apellidos
- Sexo
- Edad
- Estado civil
- Nombre de padres (datos importantes en el certificado de defunción)
- Localidad de nacimiento ( datos importantes en el certificado de defunción)
- Trabajo ( nos dará información sobre el nivel cultural del paciente-básico para realizar una
valoración mental – y sobre el posible contacto con tóxicos Ej: asbestosis, silicosis)
- Estudios (especificar hasta cuantos años estudio-básico para realizar un MMSE)
- Residencia actual (datos de interés para el servicio de asistencia social)
- Teléfonos de contacto (muy importante tener varios )

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: diagnostico por el cual ha ingresado el paciente.

VALORACIÓN GERIÁTRICA
* Importante buscar un cuidador fiable.

Un buen geriatra ha de realizar primero una extensa valoración biomédica para comprender la
repercusión que tendrá en su vida funcional, mental y social .

 VALORACIÓN BIOMÉDICA
1- -Antecedentes
2- -Sd geriátricos
3- -Tratamiento

 VALORACIÓN FUNCIONAL
 VALORACIÓN MENTAL
 VALORACIÓN SOCIAL
1-SITUACIÓN FUNCIONAL:

Se utilizará siempre escalas que nos valoren de forma objetiva la funcionalidad de nuestros
pacientes

Escalas:

*actividades básicas de la vida diaria:

KATZ( cuantitativo) : A,B,C,D,E,F y G

BARTHEL (cualitativo): 0-100

*actividades instrumentales de la vida diaria:

LAWTON (cuantitativo):0-8

*otros: CRF (cruz roja física) y CRP ( cruz roja psíquica) 1-5

Importante describir brevemente lo que significa nuestra valoración ya que nuestros

compañeros no geriatras desconocen en muchos casos nuestras escalas.

Otros aspectos:

*portador de sonda vesical, nasofaríngea , o de PEG(gastrectomía percutánea)

*disfagias/atragantamientos a líquidos o sólidos

2-SITUACIÓN MENTAL

Escalas

*Trastorno cognitivo:

MMSE: Minmental state examination (en nuestro servicio utilizamos el de Folstien)

*Trastorno del ánimo:

Escala de depresión de Yesavage (versión reducida)

3-SITUACIÓN SOCIAL

*estado civil
*¿con quién vive?
*¿dónde vive?(escaleras, ascensor ,número de piso)
*situación breve familiar
*cuidador principal
*¿Qué tipo de ayuda tiene en casa? Ayuda particular, teleasistencia, ayuda domiciliaria para
algún tipo de actividad..
*¿Qué servicio geriátrico utiliza? hospital de día, ayuda domiciliaria, consultas externas..
*actividades: centro de día, gimnasio, sale a la calle..
*situación económica: pensionista..

4-SINDROMES GERIÁTRICOS

*Deterioro cognitivo
*Alteración del ciclo vigilia-sueño
* Alteración del estado de ánimo
*Incontinencia urinaria/fecal
*Estreñimiento
*Deprivación visual/auditiva
*Plurifarmacia-automedicación
*Sd de inestabilidad y caídas
*Sd de inmovilidad
*Úlceras por presión
*Malnutrición/desnutrición

ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Existe un apartado específico pero también se puede escribir detrás de la enfermedad actual
- ALERGIAS A MEDICAMENTOS
- FACTORES DE RIESGO
- ENFERMEDADES MÉDICAS
- INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

TRATAMIENTO HABITUAL
A continuación de los antecedentes
Es bueno acostumbrarse a pedir la BOLSA. Pedir a los familiares que traigan los medicamentos
que realmente tomaba.

ANAMNESIS POR APARATOS

-Se trata de describir los síntomas más habituales de forma ordenada

-Importante para diferenciar síntomas crónicos versus agudos
-Ejemplo: pirosis, estreñimiento, disnea a mínimos esfuerzos, artalgías, mialgias, prurito,
disfonía..…
-Muchas veces se registra de forma errónea signos (edentulismo, edemas..) en este apartado.
ANTECEDENTES PERSONALES
-Alergia a medicamentos u otros alergénos
-Hábitos tóxicos
-Edad de menarquia y menopausia (factor de riesgo de tumores ginecológicos)
-Enfermedades de infancia: sarampión, tuberculosis, meningitis..
-Cirugías (factor de riesgo de bridas-obstrucciones, ausencia de enfermedades)
-Vacunas: gripe, neumococo, h. influenze y tétanos

ANTECEDENTES FAMILIARES
Demencia
Cáncer
Ictus
Epilepsia
Enfermedades hereditarias específicas

EXPLORACIÓN FISICA

ANTROPOMETRIA BASICA:
-Es interesante registrar el peso y la talla del paciente el primer día.
-La cinta métrica nos servirá para la talla y para medir el perímetro abdominal (
importantísimo FRCV) así como perímetros de EE en enfermedades vasculares y grandes
edemas.

SISTEMA LOCOMOTOR:
-Osteoartosis en dedos ( mayor deformidad pero normalmente buena función)
-Osteoartosis en rodillas (normalmente pequeña deformidad pero mayor impotencia
funcional)
-Examinar los pies. Valorar el estado de salud que puede indicar enfermedad vascular
periférica.

PIEL Y MUCOSAS
-buscar signos de desnutrición y deshidratación.
-Pieles sanas implican buena salud.
-Hematomas pueden estar relacionados con problemas de inestabilidad, maltratos o diátesis
hemorrágicas.
-Observar laceraciones y lesiones de decúbito como escaras en sacro, caderas y talones.
-No olvidar melanomas y otros tumores.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
-Medir tumbado y de piel el pulso y la PA (hipotensión ortostática)
-Crepitantes basales; ¿desaparecen al toser? si desaparecen no son significativos
-FA y su implicación en ancianos por la necesidad de anticoagular

SISTEMA RESPIRATORIO
-Disnea también puede indicar ansiedad
-Tos seca y su relación con los IECAs
-Pérdida significativa e inexplicable de peso puede suponer reactivación de Tbc

SISTEMA DIGESTIVO
-Masa en colon izquierdo pensar en estreñimiento frente a ca.colon
-No olvidar hacer un tacto rectal (definir: SE-TA-CON-LI-MA: sensibilidad, tamaño, consistencia,
límites y movilidad)
-Boca dientes, dentadura, valorar estado nutricional

SISTEMA NEUROLÓGICO
-valorar posible depresión
-No sentarse en el campo visual hemianóptico de un paciente con infarto celebral

PLAN POR PROBLEMAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITADAS
4-PLAN POR PROBLEMAS
Se trata de registrar por problemas médicos y no médicos, la situación y el plan del paciente,
para facilitar el trabajo a los compañeros

Posible orden por problemas:

1- Motivo de ingreso---------(ej: insuficiencia cardiaca + FA)

2- Desencadenante -----------(ej: Infección)
3- Enfermedades de base------- (ej: HTA y diabetes)
4- Sd. geriátrico principal--- (ej: ulceras y desnutrición)
5- Situación funcional ------ (ej: pérdida de una actividad)
6- situación social ---------- (ej: pendiente de Unidad de larga estancia)

¿Qué se registra en un evolutivo?

- Estabilidad del paciente

- Nuestros objetivos
- Medidas diagnósticas
- Medidas terapéuticas

*Se trata de un apartado personal de cada médico. Lo que importa es que se entienda cómo
está nuestro paciente y qué es lo que queremos conseguir.
*No es necesario escribir a diario todo nuestro plan pero es conveniente que cada 2-3 días
hagas un resumen del paciente para que los médicos de guardia se hagan una idea rápida y
clara de lo que tiene nuestro paciente.
*si el paciente está inestable deja registrado bien lo que queremos hacer y lo que tenemos
pendiente
*Caso especial: SITUACIÓN TERMINAL: es muy importante dejar bien escrito las medidas
paliativas que vamos a tomar y la comunicación a familiares y/o paciente Ej: que nuestro
paciente no será subsidiario de medidas agresivas, que necesita medidas de confort y que si
existe una PCR no requerirá RCP.
5-REGISTRO DIARIO. EL EVOLUTIVO

A) Incidencias
B) Exploración física
C) Pruebas complementarias
D) Plan por problemas
A) INCIDENCIAS

*¿qué se registra?
Los acontecimientos médicos sucedidos desde las 15h-8h.
*¿de dónde sacamos esta información?
-Bases de la Gacela donde enfermería deja objetivado las constantes, la diuresis y el
número de deposiciones (cada 8h-cada turno) así cómo sucesos que han podido acontecer
durante la tarde-noche o si ha requerido la visita del médico de guardia.
-También queda escrito en nuestra historia la visita del médico de guardia.
-En muchas ocasiones es bueno preguntar al servicio de enfermería directamente (ej: cómo
eran las deposiciones, tenían moco?,cómo ha comido, se ha atragantado?..)
B) EXPLORACIÓN FÍSICA
 Constantes: Temp, TA, FC ( del Gacela),FR y Sat 02
 Estado general: somnoliento, animado, colaborador, mal aspecto…
 Cabezaycuello:presiónvenosayugular,carótidas,adenopatias,art.temporal,bocio,lesio
nes oculares, deshidratación de mucosa, aftas, muguet..
 Ascultación cardíaca: ritmo, frecuencia y soplos
 Ascultación pulmonar :murmullo vesicular, ruidos sobreañadidos..
 Abdomen: blando y depresible., doloroso, ruidos, masas..
 Extremidades: edemas, signos de TVP y de IVC, pulsos..
 Neurológico: cognitivo y lenguaje, PC, fuerza, tono, sensibilidad, marcha..

C) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
*PC que hemos recibido (las analíticas se suelen registrar lo más importante y en el resultado
de las pruebas de imagen haremos un breve resumen breve resumen)
*PC pendientes
Existe una hoja especifica para registrar la fecha en que hemos pedido la PC y el día que la
hemos recibido( son opcionales y nos sirven para recordar lo que nos queda pendiente)
INFORME DE ALTA
¿Qué se registra?
1-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- Alergia a medicamentos
- Factores de riesgo
- Enfermedades médicas
- Último ingreso
- Enfermedades quirúrgicas

*en el caso de que no tenga alergia a medicamentos registrarlo al final. Si tuvo alergia
preguntar cuando y qué síntomas tuvo ( a veces no son realmente alergias)
*dejar registrado pruebas complementarias importantes para la valoración de la enfermedad
así como complicaciones
*completo, preciso y claro

2-TRATAMIENTO HABITUAL

3-SITUACIÓN FUNCIONAL
*Antes del ingreso ( no hay un límite exacto sino el que el médico y la familia coincidan en su
mejor momento en el último tiempo. Suele ser de 1 semana a 1 mes dependiendo de la
enfermedad que lo deterioró.
4-SITUACIÓN SOCIAL

5-SD. GERIÁTRICOS

* si consideras que es relevante (ej: deteriro cognitivo, sd de inmovilidad y úlceras)

6-ENFERMEDAD ACTUAL

7-EXPLORARCIÓN FÍSICA

*Se recoge la exploración física de urgencias y la completas con la del primer día en planta.
*registrar constantes

8-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIA

9-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA

10-EVOLUCIÓN
*lo más frecuente es hacerlo por problemas pero si es breve lo puedes hacer en un mismo
texto
*un resumen de los evolutivos diarios
*registrar las medidas terapéuticas (ej: tipo de antibiótico,antiarrítmico)
*registrar incidencias como sd.confusionales
*importante describir funcionalidad y situación nutricional al alta

11-JUICIO CLÍNICO
- Motivo de ingreso
- Desencadenantes
- Enfermedades de base que suponen comorbilidad
- Enfermedades diagnosticadas casualmente (ej: colelitiasis en ecografia)
- Sd. geriátricos principales
*ser precisos en cada juicio clínico ya que se valorará como un GRS y por lo tanto tendrá una
repercusión económica específica ( ej: neumonía comunitaria por nemococo)
*dejar registrado el sd. confusional agudo que muchas veces no queda reflejado y tiene
importantes implicaciones clínicas.

12-TRATAMIENTO AL ALTA
*Incluye medidas higiene-dietéticas, oxigenoterapia así como el tipo de pañales
*Se describe sus próximas citas médicas (con cita adjunta en muchas ocasiones) como:
-médico de atención primaria
-especialista
-consultas externas de geriatría
* Es más correcto escribir nombre genérico del fármaco

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
1. IMPRESCINDIBLE TENER EL NÚMERO DE COLEGIADO

2. PRIMERA PREGUNTA ¿ENTIERRO FUERA DE MADRID?

-Si la familia desea realizar en entierro fuera de Madrid tendrán que comprar en la farmacia un
certificado de defunción.
-Al principio es aconsejable pedir que compren dos por si te equivocas.
- En este caso has de realizar dos certificados: el del hospital y el de la farmacia
3. SEGUNDA PREGUNTA¿ LO VAN A INCINERAR?

- Si la respuesta es positiva asegurate que no hay contraindicaciones para la incineración como

ser portador de marcapasos., por ejemplo Y déjalo registrado en el apartado de comentarios.

4. PEDIR SIEMPRE EL DNI DEL DIFUNTO

- En caso de no existir pedir el de familiar más cercano

-Y pregunta por el nombre de sus padres ,situación civil y localidad de nacimiento
5.CARPETA AMARILLA:
-registrar en la hoja num 3 “certificado médico de defunción”

6 ¿QUÉ HAS DE SABER DEL PACIENTE?

- Edad
- Nombre completo
- Nombre de padres(en el de la farmacia)
- Localidad de nacimiento(en el de la farmacia)
- Hora de la defunción
- Día de la defunción
- Habitación ( en el de la farmacia)
- Causa inmediata (por lo general PCR)
- Causa fundamental( el diagnostico y puedes poner antecedentes importantes
como desencadenantes)
- Marcapasos? ( YA NO ES OBLIGATORIO QUITARLO)
7-NORMAS
 No se puede tachar (aunque a veces en casos excepcionales puedes
poner un * y escribir “ vale la corrección” y firmar)
 Escribir en mayúsculas siempre.
 En el certificado de la farmacia la hora no se puede poner “tres y
media” sino “quince y treinta” horas.
 No se puede escribir como diagnóstico por problemas judiciales:
neumonía aspirativa (porque deja indefinida la causa de la aspiración)
ni traumatismo craneoencefálico ( por lo mismo).
 No se pueden escribir abreviaturas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Importante: dejar registrado número de cama y teléfono del despacho

ANALITICA URGENTE( UA )

 Hoja pequeña rosa

 Se puede solicitar en cualquier momento del día
 Resultado en intranet en <de 3horas
 Permite añadir parámetros por teléfono si se ha cogido tubo especifico

LABORATORIO CENTRAL (LC)

 Hoja grande amarilla
 Clasificada según tipo de tubo necesario
  Detrás tenemos la información sobre los perfiles
 Se realizan a primer hora de la mañana
 Se solicitan por la mañana (pedirlas antes de la 13h) para realizarse a primera hora
del día siguiente.
 El laboratorio cierra alas 14h.
 El resultado está en 24h.Ver en intranet.
 Permite añadir parámetros por teléfono si se ha cogido tubo especifico
 ¿qué solemos pedir? Básico de hematología ,bioquímica y coagulación, ferritina,
transferrina, Fe, h.tiroideas(TSH T3 y T4),proteinograma, prealbumina, marcadores
tumorales(CEA, Ca12.5,PSA..),hb glicosilada, calcio y magnesio, albúmina, A fólico y
B12.

CONTROL DE COAGULACIÓN
 Hoja blanca grande específica con copia
 El resultado lo recibimos a las 14h aproximadamente(enfermería)
 Si no te ha llegado has de avisar al médico de guardia para que esté pendiente
 Te especificaran cuando debes de pedir el próximo control
 Especificar SINTROM o HEPARINA
 Datos del paciente: peso y sexo
 Día que lo solicitas
 Preguntas que debemos responder en general: por qué lo toma, desde cuándo, y
cuál es la situación médica actual,
 En control de heparina: creatinina y número de plaquetas
 En control de sintrom: medicación Ej: amiodarona, aas, antibióticos como la
ceftriaxona o antidepresivos como fluoxetina

CULTIVOS

 Hoja grande naranja

 Si se recoge por la tarde se ha de llamar al microbiólogo
 El resultado tarda aproximadamente 3 días.
 Puedes llamar al microbiólogo(primero has de saber el número del cultivo y después
con ese número te darán el resultado) o esperar a que llegue a planta el resultado
 Qué microorganismos quieres cultivar?
 Recuerda que para el C. difficile existe una casilla especifica
 Qué deseas cultivar?
 Especificar que antibióticos toma y el tiempo
 Se puede pedir antígeno en orina tipo legionella o neumococo
 Se puede añadir el antígeno de Paul-Bunnell
 Se puede pedir la prueba de Mantoux

ECG, EEG, HOLTER Y ESPIROMETRIA

 Hoja pequeña azul

 Desde qué servicio lo pides
 A qué servicio lo pides
 El ECG lo realiza enfermería y no hace falta describir el motivo por el cual lo solicitas.
 El tiempo en recibir el resultado es variable pero aproximadamente 5 días o más
PRUEBAS DE IMAGEN HABITUALES
 Hoja grande amarilla( en urgencias y consultas externas será de color rosa)
 Siempre escribir comentario
 Pedir antes de la 13h para que administración pueda buscar cita lo más temprano
posible.
 Se pueden ver en intranet el mismo día que se realiza pero los comentarios por los
radiólogos tardaran de 24 a 48h las radiografías y >48h las demás
 Si te interesa saber el resultado puedes bajar a rayos y que te la comenten los
radiólogos(esta cerca de la secretaria de geriatría)
 RX TORAX: si permite bipedestación pedir siempre PA y LATERAL
 RX ABDOMEN
 ECOGRAFIA: abdominal, reno-uretral, ginecológica, transvaginal..
 TC: craneal, torácica, abdominal (especificar creatinina y preparar al paciente para el
contraste con abundante ingesta hídrica)

ECOCARDIOGRAMA

 Hoja grande blanca especifica

 No olvidar numero de cama.(en este papel es muy importante porque de ello
dependerá el tiempo en recibir los resultados)
 Describir los motivos
 Por lo general se pide primero TRANSTORACICO
 Con excepciones o si te lo recomiendan los radiólogos se pide Transesofágica ( mala
ventana,endocarditis..)

GAMAGRAFIA

 Hoja grande blanca con letras lilas

 Elegir el órgano: pulmonar, tiroides, ósea
 Describir los motivos
 Recibiremos los resultados en >de 7-10 días

NIVELES DE FÁRMACOS

 Hoja grande blanca con letras lilas

 Especificar :digoxina, fenitoina..
 Debemos responder: para qué lo tomaba, a dosis y el intervalo, el motivo de pedirlo(
la clínica) y función renal y /o hepática, así como fármacos asociados
 Recibiremos resultados en 48h

ORINA 24H

 Hoja grande naranja especifica

 El paciente requiere sondaje vesical
 Resultado en 48h
 Especificar que queremos medir
INTERCONSULTAS

A) Nutrición y dietética: valorar el tipo de nutrición parenteral que requiere y

especificar la cantidad y el tiempo de admisnitración. Si el paciente se va de
alta y precisa de espesantes ha de valorarlo el nutricionista.
 B) Logopedia: disfonía en Acv. También se utiliza para hacer una valoración
integral de las disfagias.
C) Rehabilitación: pacientes pendientes de un centro de rehabilitación por Acv.
Pacientes con importante atrofia y que deseamos pasar a Ume.
D) Neurología: pacientes con enfermedades neurológicas descontroladas de
difícil manejo como epilepsia. Para el diagnostico de sd de ParKinson o
trastornos de la marcha no diagnosticados previamente.
E) Dermatología: este año ya no hay residentes con lo que es de suponer que se
podrán demorar con más frecuencia.
F) Endocrinología: diabetes de difícil control.
G) Ginecología: cuando detectamos tumores nuevos que se pueden beneficiar de
un tratamiento
H) Traumatología: valorar fracturas. En estos casos es importante asegurarnos de
la notificación
I) Cirugías: también es importante asegurarnos de su notificación
J) Otras especialidades

ESTUDIO DE CITOLOGIA
 Hoja rosa grande especifica
 Registrar la parte superior
 El tiempo el recibir los resultados puede ser de 2-3 días
DOCUMENTO DOCENCIA DRA. KARINA ALVARADO
CURSO SEMIOLOGIA MEDICA II
TERCER AÑO

HISTORIA CLINICA, EXPLORACIONES BÀSICAS Y

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA
OBJETIVOS DOCENTES
Tras el estudio de este capítulo, el alumno deberá:
• Saber realizar una historia clínica a una paciente obstétrica y/o ginecológica.
• Comprender la importancia clínica de la correcta realización de la anamnesis.
• Conocer los fundamentos de las exploraciones básicas que deben realizarse en la consulta a la
paciente obstétrica y ginecológica.
• Conocer los fundamentos, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de las
exploraciones complementarias más frecuentemente realizadas en la consulta de ginecología y
obstetricia.
CONTENIDO
Historia clínica,
Exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología

HISTORIA CLÍNICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

La historia clínica es la principal herramienta con la que ha de trabajar un médico.
¿Por qué es importante la historia clínica?
La realización de la historia clínica o anamnesis es la principal herramienta diagnóstica de un
médico.
Para la correcta realización de la historia clínica se requieren fundamentalmente dos requisitos:
que se realice de manera estructurada y tener conocimientos adecuados para dirigir el
interrogatorio de manera certera.
¿Qué objetivo persigue la realización de la historia clínica?
Depende del contexto clínico. En la paciente asintomática, la historia clínica persigue
fundamentalmente identificar factores de riesgo de la paciente, para así determinar si es necesaria
la realización de exploraciones o pruebas complementarias, cuáles y en qué orden deben realizarse
o solicitarse.
En el caso de la obstetricia y ginecología, la obtención de esta información también es
fundamental de cara al consejo reproductivo y promoción de hábitos de vida saludables.
En caso de pacientes sintomáticas, la historia clínica, además de indagar sobre factores de riesgo
y antecedentes, debe centrarse en el motivo de consulta, tratando de realizar un interrogatorio
dirigido para poder plantear el diagnóstico diferencial más correcto posible del problema
planteado por la paciente.
En el caso de la paciente gestante, la historia clínica es clave para considerar una gestación como
de bajo o alto riesgo.
¿Cómo debe realizarse la anamnesis?
Como ya se ha dicho, la anamnesis ha de ser sistemática, estructurada y dirigida. Debe
incluir los siguientes apartados: datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes
personales y antecedentes familiares.
DATOS DE FILIACIÓN
Los datos de filiación que deben incluirse en toda historia ginecológica deben ser los
siguientes:
• Edad.
• Estado civil.
MOTIVO DE CONSULTA
En este apartado debe consignarse el motivo o motivos por los que la paciente acude a consulta.
Se tratan, por lo tanto, de pacientes que manifiestan algún síntoma y/o signo.
Debe describirse dicho síntoma o síntomas, procurando seguir orden cronológico de su evolución,
su intensidad, frecuencia y reflejando síntomas o signos acompañantes.
Igualmente debe reflejarse de la manera más fidedigna posible, información sobre consultas y/o
pruebas realizadas por la paciente con anterioridad a nuestra consulta.
Si se trata de una paciente gestante es importante indagar si la gestación es fruto de una relación
sexual o tras técnica de reproducción asistida.

ANTECEDENTES PERSONALES
Los antecedentes personales consisten en una revisión de los antecedentes patológicos y hábitos
de la paciente.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Y GINECOLÓGICOS

Deben recogerse los siguientes datos:
• Fórmula de fertilidad: hace referencia al número de embarazos, abortos y partos que la paciente
ha tenido a lo largo de su vida reproductiva hasta el momento de la consulta.
• Edad de la menarquia: cuándo tuvo la primera regla.
• Fecha de la última menstruación: se refiere al día en que empezó la última menstruación.
RECUERDA
La fecha de la ultima menstruación debe preguntarse siempre.
Fórmula menstrual: indica el número de días que suele durar el ciclo menstrual y el número de
días que suele durar la menstruación. Si hay irregularidades deben reflejarse.
Si la paciente ha tenido partos deben reflejarse la vía del parto y la edad gestacional en la que se
produjo, así como el peso del recién nacido. Si el parto fue instrumentado y qué instrumentación
se realizó. Si fue cesárea, su motivo. Debe interrogarse por complicaciones que hubieran podido
ocurrir tras el parto.
Si la paciente no ha tenido hijos y es, o ha sido, sexualmente activa hay que indagar si es una
«esterilidad voluntaria» o no.
Igualmente deben recogerse antecedentes sexuales: si ha tenido relaciones sexuales o no, número
de parejas, métodos anticonceptivos empleados en el pasado y en la actualidad.
Por último debe interrogarse por trastornos ginecológicos, como dismenorrea, dolor con la
menstruación y enfermedades de transmisión sexual.

ANTECEDENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS

De manera general ha de preguntarse por:
• Grupo sanguíneo y Rh.
• Alergias a medicamentos, metales o látex.
• Fármacos u otros tratamientos que está tomando en el momento actual o recientemente.
Debe preguntarse específicamente por enfermedades crónicas y/o agudas, que se hayan sufrido o
se padezcan en la actualidad.
Es importante realizarlo de manera sistemática por órganos y aparatos, incluyendo los trastornos
psiquiátricos.
Debe interrogarse sobre cirugías a las que la paciente haya sido sometida, especialmente
de abdomen y pelvis.

ANTECEDENTES GENERALES
Es importante indagar sobre hábitos de consumo de sustancias tóxicas como alcohol, tabaco,
drogas de uso ilegal.
También debe reflejarse el trabajo que realiza la paciente para determinar los riesgos sanitarios,
especialmente en caso de deseo de gestación o en pacientes gestantes.
Igualmente debe reflejarse el tipo de nutrición y hábitos alimenticios o dietas. Así como
intolerancias a lactosa, fructosa o gluten.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Desde el punto de vista clínico, los antecedentes familiares más relevantes son los oncológicos y
las enfermedades hereditarias.

EXPLORACIONES BÁSICAS
EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
En este apartado se explican cuáles son las exploraciones básicas en obstetricia y ginecología.
Estas exploraciones son las que deberían realizarse en toda paciente obstétrica o ginecológica.
EXPLORACIÓN BÁSICA EN OBSTETRICIA
En toda paciente gestante debe realizarse una exploración básica.
En cada visita debe determinarse el peso materno y la presión arterial. En la primera
visita debe tomarse la talla de la paciente para el cálculo de índice de masa corporal (IMC).
En la gestante, la presión arterial debe tomarse en el brazo derecho, con la paciente sentada en
posición de semi-Fowler. Para considerar la presión arterial diastólica debe tenerse en cuenta el
5º ruido, no el 4º. Si el 5º ruido no está presente, se registrará el 4º ruido (atenuación del ruido).
RECUERDA
El 5º ruido y no el 4º.
A partir del segundo trimestre debe medirse la altura uterina. Para ello puede usarse
un pelvímetro o simplemente una cinta métrica. La altura uterina se corresponde con la
edad gestacional y con el tamaño fetal, por lo que es un buen método de despistaje de anomalías
del crecimiento fetal en gestaciones simples
Es una herramienta de cribado en las gestaciones de bajo riesgo, es barata y un método extendido
en la práctica clínica diaria a partir de las 24 semanas de gestación.

A partir de las semanas 24 - 26 de gestación deben realizarse las maniobras de Leopold

• En la primera maniobra de Leopold el examinador coloca las manos en el fondo
uterino, así detecta lo que está a este nivel. Por lo tanto, puede deducir la parte presentada, la
cabecera (cefálica) o la nalga (podálica).
• En la segunda maniobra, las manos se
colocan a ambos lados del abdomen materno. Así se puede localizar la espalda y determinar la
situación fetal (longitudinal, oblicua o transversa) y la variedad (derecha o izquierda).
• La tercera maniobra sirve para confirmar la presentación y,
• La cuarta evalúa el grado de encajamiento de la presentación.

EXPLORACIÓN BÁSICA EN GINECOLOGÍA

La exploración ginecológica básica debe
incluir: exploración mamaria, exploración abdominal y la exploración propiamente ginecológica.

EXPLORACIÓN MAMARIA
La exploración mamaria debe comenzarse con la inspección de las mamas, con los brazos de la
paciente a los lados y luego con las manos apoyadas en la cadera y/o con los brazos en alto.
Deben localizarse cicatrices, cambios de coloración o úlceras, tanto en la piel de la mama como
el complejo aréola-pezón. Es importante observar la presencia o no de un edema que confiere un
aspecto arrugado y áspero de la piel (lo que se denomina piel de naranja), ya que es un hallazgo
anormal.

Seguidamente debe realizarse palpación de la mama para detectar la presencia de nódulos. Esto
puede hacerse con la paciente en bipedestación, sedestación o decúbito supino.
La palpación debe realizarse con maniobras lentas y cuidadosas usando la parte plana de los
dedos.
Generalmente se aconseja explorar por cuadrantes siguiendo el sentido de las agujas del reloj,
empezando por el cuadrante superoexterno. Seguidamente debe observarse la presencia o no de
galactorrea mediante la expresión del pezón, y finalmente deben explorarse las áreas de drenaje
linfático mamario más accesibles, como son el hueco axilar y el hueco supraclavicular en busca
de adenopatías.

EXPLORACIÓN ABDOMINAL
En toda mujer que acude a la consulta ginecológica es prudente realizar una exploración del
abdomen, al menos de las fosas ilíacas e hipogastrio. Primero mediante inspección, buscando
distensiones o abultamientos o cicatrices y, en segundo lugar, mediante palpación para la
localización de tumoraciones pélvicas o incluso abdominales.

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Esta es la parte más delicada de la exploración. Es prudente ser cuidadoso, explicar a la paciente
lo que se va a hacer y por qué. Invitar a la paciente a relajarse debe facilitar este examen. Es
importante evitar órdenes bruscas o estrictas.
La exploración ginecológica requiere que la paciente se sitúe en lo que se denomina «posición
ginecológica» o de litotomía, y para ello hay que usar una mesa/camilla de exploraciones especial,
equipada con perneras a tal efecto.
La exploración ginecológica debe realizarse con guantes y comienza con la inspección de los
genitales externos, monte de Venus y perineo. Deben explorarse los labios mayores, menores y
el introito vaginal. Deben identificarse y localizarse la presencia o no de lesiones, como úlceras,
verrugas, cicatrices o tumoraciones. También deben inspeccionarse la zona clitoriana y el meato
uretral.
En ocasiones la exploración requiere una inspección con lente de aumento. Esto se denomina
vulvoscopia.
Tras la inspección hay que realizar palpación, especialmente de los labios mayores para localizar
las glándulas de Bartolino.
Tras explorar la vulva y el perineo se procede a la exploración de la vagina y el cérvix uterino.
Primero mediante inspección, para ello se usará un espéculo vaginal (especuloscopia). Se trata de
un instrumento metálico o de plástico con dos valvas articuladas en un punto que permite su
apertura. Existen diversos tipos de espéculos, el uso de uno u otro dependerá fundamentalmente
de las condiciones anatómicas de la paciente.

ESPÈCULO

Al introducir el espéculo hay que tener en cuenta las condiciones anatómicas normales, es decir,
introducir el espéculo siguiendo el eje anteroposterior del introito.
El uso de lubricantes facilita la inserción y no altera la toma de un frotis en fresco o una
citología cervicovaginal. Tras introducir el espéculo se procede a su apertura, con cuidado, para
visualizar las paredes vaginales y el cérvix. Una vez expuesto el cérvix, el espéculo es
manipulable con una mano, quedando la otra mano libre para la realización de un frotis, toma de
citología cervicovaginal o realización de colposcopia. Una vez finalizada la especuloscopia se
retira el espéculo y se procede a realizar el tacto bimanual.
El tacto bimanual consiste en la introducción de los dedos índice y mediano en la vagina («mano
vaginal»), mientras la otramano explora el abdomen («mano abdominal»). De esta manera se
pueden explorar las paredes vaginales, el cérvix uterino, el útero y los anexos uterinos (trompas
y ovarios). En la vagina es importante valorar la consistencia de las paredes y la presencia de
nódulos o puntos de dolor.
Respecto al cérvix, debe valorarse sus dimensiones, movilidad y presencia o no de dolor a la
movilización.
En cuanto al útero, deben valorarse sus dimensiones, regularidad, consistencia, movilidad y
posición.
Finalmente deben evaluarse los anexos. En condiciones normales es frecuente no poder «palpar»
los anejos, pero hay que evaluar la presencia de tumores y sus características (dimensiones,
consistencia, movilidad y dolor asociado a palpación o movilización).
La exploración rectovaginal puede ser importante en determinados contextos clínicos, por lo
tanto, no es una exploración rutinaria. Fundamentalmente esta exploración debe realizarse ante la
sospecha de afectación del tabique rectovaginal en determinadas enfermedades, como la
endometriosis o el cáncer ginecológico.
Para realizar esta exploración, tras cambiar de guante, el dedo índice se introduce en la vagina y
el mediano en el recto. De este modo, el tabique rectovaginal queda entre ambos dedos y puede
ser evaluado.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
MÁS FRECUENTES EN OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA

En este apartado se explican los fundamentos básicos de las pruebas complementarias más
frecuentemente empleadas en obstetricia y ginecología.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MÁS FRECUENTES EN OBSTETRICIA

ULTRASONIDOS O ECOGRAFÍA
La ecografía es una técnica basada en ultrasonidos que genera imágenes visibles e una pantalla
en tiempo real. Es una de las técnicas que más ha evolucionado en los últimos años y se ha
convertido en una herramienta fundamental en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de
multitud de problemas clínicos.

En el ámbito de la obstetricia es una técnica fundamental en el diagnóstico prenatal de anomalías

anatómicas, sospecha de anomalías cromosómicas, evaluación del crecimiento fetal, localización
placentaria y cuantificación del líquido amniótico.
El uso de la ecografía Doppler, también basada en ultrasonidos, permite el estudio de la
hemodinámica fetal, habiéndose convertido en herramienta fundamental para la evaluación del
bienestar fetal.
Esta técnica también se emplea como ayuda en la realización de procedimientos invasivos como
la amniocentesis, la biopsia corial o la funiculocentesis.
Actualmente, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) aconseja realizar al
menos tres ecografías a toda mujer gestante:
• Una primera en el primer trimestre (11 - 14 semanas) para datar la gestación, comprobar la
vitalidad fetal, determinar el número de fetos -así como la cigosidad y la corionicidad en el caso
de gestaciones múltiples y cribado de aneuploidias .
• Una segunda en segundo trimestre (18 - 22 semanas) para estudio de la anatomía fetal y cribado
de malformaciones anatómicas, y
• Una tercera en tercer trimestre (32-36 semanas) para evaluación de crecimiento fetal,
localización placentaria y cuantificación de líquido amniótico.
Recientemente se ha introducido la ecografía tridimensional que aporta información relevante
en determinadas patologías fetales. Una ventaja muy importante de esta técnica, especialmente
en obstetricia, es que carece de complicaciones y contraindicaciones. Es inocua para el feto.

AMNIOCENTESIS
Consiste en la punción de la bolsa amniótica, a través de las paredes abdominales y uterinas, para
la toma de una muestra de líquido amniótico y su análisis. Se realiza bajo guía ecográfica y en
condiciones de asepsia.
Se indica fundamentalmente para diagnóstico prenatal de ciertas enfermedades fetales. En este
caso se realiza en el segundo trimestre de la gestación.
Otras indicaciones en desuso son el estudio de la madurez pulmonar fetal y en casos de
isoinmunización Rh. En estos casos suele realizarse en el tercer trimestre .
Tiene potenciales complicaciones (pérdida fetal (0,1-1 %), amenaza de aborto, lesiones de
estructuras vecinas -asa de intestino o vejiga-, hematoma de pared abdominal, corioamnionitis,
parto pretérmino) y algunas contraindicaciones relativas (miomas, localización placentaria en
cara anterior uterina, dinámica uterina, sospecha clínica de corioamnionitis, sangrado genital no
filiado).
BIOPSIA CORIAL
Consiste en la toma de una muestra de vellosidades coriales para el estudio citogenético y
cromosómico, bajo guía ecográfica, por lo tanto, su única indicación es el diagnóstico prenatal
Puede realizarse vía transcervical o transabdominal. Eso va depender de ciertos factores como la
edad gestacional, la ubicación placentaria y la experiencia del que realiza la prueba.
En la mayoría de los centros se usa la vía transabdominal. Se podría decir que tiene las mismas
complicaciones potenciales y contraindicaciones que la amniocentesis. Sin embrago, la tasa de
pérdida es algo superior en la biopsia corial (1-2 %). No debe realizarse antes de la semana 10
porque aumenta el riesgo de algunas anomalías fetales.

CORDOCENTESIS O FUNICULOCENTESIS
Consiste en la punción del cordón umbilical para obtener una muestra de sangre fetal. Está en
desuso. Sus indicaciones son fundamentalmente diagnósticas (determinar cariotipo fetal,
infecciones intrauterinas, enfermedades genéticas, anemia fetal), pero también terapéuticas
(transfusión fetal).
También tiene complicaciones potenciales (corioamnionitis, rotura de membranas, parto
pretérmino, hemorragia, hematoma o trombosis del cordón, bradicardia fetal, pérdida fetal -2 a 6
%-) y contraindicaciones (infección materna por hepatitis B, C o VIH).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
MÁS FRECUENTES EN GINECOLOGÍA
CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL

La toma de la citología cervicovaginal es una de las exploraciones complementarias más

frecuentemente realizadas en la consulta ginecológica. Consiste en la toma de una muestra del
flujo vaginal y/o células de las paredes vaginales y cervicales. La toma realizada con una espátula
especial se pasa a un portaobjetos o a un pequeño recipiente con un líquido fijador para su
posterior análisis al microscopio. Debe tomarse una toma exocervical y una toma endocervical.
Si se usa el recipiente con líquido también será posible determinar la presencia o no de infección
por el virus del papiloma humano (HPV).
La citología cervicovaginal es especialmente útil para la detección de lesiones preneoplásicas o
neoplásicas de cérvix uterino, infecciones cervicovaginales o conocer el estatus hormonal de la
paciente.
RECUERDA
La citología cervicovaginal es el método más importante para el cribado del cáncer de cérvix.

COLPOSCOPIA

La colposcopia consiste en la visualización

del cuello uterino con una lente de aumento para identificar la presencia de lesiones.
Se emplean fundamentalmente dos tipos de tinciones: el test de acético y la prueba de Schiller,
con una solución de yodo (Lugol)
Pueden observarse imágenes normales o lesiones . La presencia de cualquiera de las lesiones
anormales debe hacer sospechar una lesión preneoplásica o incluso de cáncer, y debe plantearse
la toma de una biopsia.
La variante de esta técnica para el estudio de la vagina se denomina vaginoscopia y para el estudio
de la vulva, vulvoscopia.
BIOPSIA GINECOLÓGICA

La biopsia ginecológica debe plantearse como método de diagnóstico de lesiones o para el estudio
del endometrio en casos de problemas de esterilidad
La vulva, vagina, cérvix y endometrio son accesibles fácilmente para la toma de biopsia.
No así el ovario, trompas o la pared uterina. Para las lesiones de vulva y vagina habitualmente
se usa un instrumento denominado punch y se requiere uso de anestesia local.
RECUERDA
No debe hacerse biopsia de vulva o vagina sin anestesia local.
Para el cérvix se usan unas pinzas especiales y no requiere anestesia.
Para el endometrio se pueden usar varios tipos de instrumentos. Lo más común es usar una cánula
de aspirado. Habitualmente no requiere anestesia.

CLASIFICACIÓN DE LAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS

Imágenes colposcópicas normales
Epitelio originario : Visualización del límite escamocolumnar normal
Epitelio columnar o ectopia: Visualización del epitelio endocervical cubriendo parte
del exocérvix
IMÁGENES COLPOSCÓPICAS ANORMALES
Epitelio acetoblanco: Área blanquecina tras tinción con ácido acético
Área yodonegativa : Zona que no tiñe tras aplicación de Lugol
Punteado o base : Área de puntos rojizos tras aplicación de acético
Mosaico : Área de aspecto empedrado
Leucoplasia : Área blanca, sobreelevada
ULTRASONIDOS O ECOGRAFÍA

Puede realizarse vía transabdominal y/o transvaginal. En algunos casos especiales pueden
realizarse por otra vía como la transrectal (por ejemplo, en mujeres vírgenes) o la transperineal
(por ejemplo, para el estudio del suelo pélvico).
El uso del Doppler, también basado en ultrasonidos, permite el estudio de la vascularización de
los tejidos y órganos, habiéndose convertido en herramienta fundamental para la evaluación de
determinadas patologías ginecológicas.
Esta técnica también se emplea como ayuda en la realización de procedimientos invasivos de
ginecología como la punción de quistes ováricos.
Recientemente se ha introducido la ecografía tridimensional que aporta información relevante en
determinadas patologías ginecológicas,como las malformaciones congénitas de útero.
HISTEROSCOPIA

Es una técnica empleada en ginecología que consiste en la introducción de una lente

dentro de la cavidad uterina para su evaluación. Puede servir como método de diagnóstico o
puede emplearse como mètodo quirúrgico para el tratamiento de lesiones uterinas intracavitarias,
como cirugía mínimamente invasiva.
Sin embargo, tiene potenciales complicaciones (perforación uterina, sangrado, infección, dolor,
lesiones cervicales, embolias) y contraindicaciones absolutas (enfermedad inflamatoria pélvica
aguda, endometritis aguda) y relativas (sangrado uterino profuso, cáncer de cérvix, gestación
precoz).
HISTEROSALPINGOGRAFÍA

Esta técnica consiste en la introducción de un contraste yodado a través del cérvix uterino para el
estudio de la cavidad uterina y trompas mediante radiología. Su principal indicación es el estudio
de la permeabilidad tubárica. Actualmente se encuentra en desuso.
Al igual que la histeroscopia tiene similares contraindicaciones y potenciales complicaciones. En
este caso se puede dar también una reacción alérgica al contraste yodado.

RESUMEN FINAL

✔ La historia clínica es la herramienta clave para el manejo de la paciente obstétrica y

ginecológica. Debe ser sistemática y completa, y sirve para identificar factores de riesgo de la
paciente y establecer el diagnóstico diferencial de su dolencia.

✔ La exploración básica ginecológica consiste en la inspección, especuloscopia y el tacto

bimanual.

✔ La exploración básica obstétrica debe incluir la toma de peso y presión arterial, la medición de
la altura uterina y la realización de las maniobras de Leopold en segundo y tercer trimestre.

✔ Las exploraciones complementarias en ginecología que deben realizarse según el caso

son: la citología cervicovaginal, la colposcopia, la ecografía, la histeroscopia y la biopsia,

y la histerosalpingografía.

✔ Las exploraciones complementarias en obstetricia son: la ecografía, la ecografía Doppler,

la amniocentesis, la biopsia de corion y la cordocentesis, que se emplearán según caso e
indicación.

BIBLIOGRAFÍA
American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Women’s health care: a
resource manual. 3a ed. Washington, DC. ACOG; 2007.
ACOG Committee on Gynecologic Practice. ACOG
Committee Opinion No. 357: Primary and preventive care: periodic assessments. Obstet Gynecol.
2006; 108 (6): 1615-22.
Protocolos SEGO. Asistencia al embarazo normal. Prog
Obstet Ginecol. 2011; 54(6): 330-49.
Protocolos SEGO. Consulta Preconcepcional. Prog
Obstet Ginecol. 2011; 54: 272-80.
Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana.
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO
TERCER AÑO DE MEDICINA
SEMIOLOGÍA
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DR. BORIS LÓPEZ QUIÑÓNEZ
SEMANA 4 DOCUMENTO 1 AÑO 2021.

Medidas de Bioseguridad Hospitalarias

Las medidas de bioseguridad deben ser de práctica rutinaria y ser cumplidas por todo el personal que
trabaja en cualquier centro de salud, independientemente del grado de riesgo – según su actividad –
y de las diferentes áreas que componen el centro (hospital, sanatorio entre otros).

DEFINICIONES OPERACIONALES

1) BIOSEGURIDAD: Debe entenderse como una “doctrina de comportamiento encaminada a lograr

actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el
medio laboral” Compromete también a todas aquellas otras personas que se encuentran en el
ambiente asistencial, ambiente éste que debe estar diseñado en el marco de una estrategia de
disminución de riesgos.

PRINCIPIOS DE BIOSEGURIDAD

A) Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios,
independientemente de conocer o no su serología. Estas precauciones, deben ser aplicadas para
TODAS las personas, independientemente de presentar o no patologías.

B) Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos
orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se
interpongan al contacto de los mismos.

C) Medios de eliminación de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y

procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes
son depositados y eliminados sin riesgo.

2) ACCIDENTE DE EXPOSICIÓN A SANGRE 0 FLUIDOS CORPORALES (A.E.S): Se denomina a

todo contacto con sangre o fluidos corporales y que lleva una solución de continuidad (pinchazo o
herida cortante) o un contacto con mucosas o con piel lesionada (eczema, excoriación).

La existencia de un a A.E.S. permite definir:

* La víctima o personal de salud accidentado.

* El material causante del accidente.
* El procedimiento determinante del mismo.
* La fuente, es decir la sangre o fluido potencialmente contaminante.

3) AGENTES INFECCIOSOS TRANSMITIDOS POR UN A.E.S.:

El riesgo de transmisión depende de numerosos factores, fundamentalmente de:

 La prevalencia de la infección en una población determinada.

 La concentración del agente infeccioso.
 La virulencia del mismo.
 El tipo de accidente

En la práctica los agentes más frecuentemente comprometidos en los AES son:

 VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), el riesgo de infectarse por este virus en

un accidente laboral a través de una aguja que tiene sangre contaminada es estimado en 0.3-
0.4%. En un contacto mucoso con sangre contaminada baja a un 0.05%.
  HEPATITIS VIRUS B (HBV), el riesgo de infectarse por este virus en un accidente laboral a
través de una aguja que tiene sangre contaminada es promedio un 15%, llegando hasta un
40%.
 HEPATITIS VIRUS C (HVC), el riesgo en este caso no está todavía bien precisado citándose
cifras de hasta un 10%.

4) MEDIDAS DE PRECAUCIÓN:

Las precauciones de transmisión están diseñadas para prevenir en los hospitales la adquisición de
infecciones a través de estas rutas. Debido a que los agentes y los factores del huésped son más
difíciles de controlar, la interrupción de la transferencia de microorganismos está dirigida
primariamente a la transmisión.

“Estas medidas buscan proteger a pacientes, familiares y trabajadores de la salud, de infecciones que
pudieran adquirir a través de las diferentes vías de entrada durante la ejecución de actividades y
procedimientos cotidianos en la atención de pacientes"

Las "Precauciones Estándares" se aplican a

(1) sangre.
(2) todos los fluidos corporales, excepto sudor, contenga o no sangre visible,
(3) piel no intacta, y
(4) membranas mucosas.

Están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes de infecciones

nosocomiales reconocidas o no.

Este conjunto de medidas debe aplicarse a todos los pacientes sin distinción de razón social o situación
clínica, tenga o no diagnóstico de infección, es decir: todo paciente debe ser considerado
potencialmente capaz de transmitir una patología infecciosa a través de sangre o sustancia corporal,
hasta que se demuestre lo contrario.

a) Medidas de barrera

-LAVADO DE MANOS: Es la medida más importante y debe ser ejecutada de inmediato, antes y
después del contacto:
 Entre pacientes.
 Entre diferentes procedimientos efectuados en el mismo paciente.
 Luego de manipulaciones de instrumentales o equipos usados que hayan tenido contacto con
superficies del ambiente y/o pacientes.
 Luego de retirarse los guantes.
 Desde el trabajador al paciente.

Luego de manipular sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, materiales e instrumentos

contaminados, tanto se hayan usado o no guantes.
Se debe usar: Jabón común neutro para el lavado de manos de preferencia líquido o Jabón con
detergente antimicrobiano o con agentes antisépticos en situaciones específicas (brotes epidémicos,
previo a procedimientos invasivos, unidades de alto riesgo).

- USO DE GUANTES:
Usar guantes limpios, no necesariamente estériles, previo al contacto con: sangre, fluidos corporales,
secreciones, excreciones, mucosas y materiales contaminados. Cambiar los guantes entre diferentes
procedimientos en el mismo paciente luego del contacto con materiales que puedan contener alta
concentración de microorganismos. Las manos deben ser lavadas inmediatamente después de
retirados los guantes para eliminar la contaminación de las mismas que sucede aún con el uso de
guantes.

- PROTECCION OCULAR Y BARBIJO:

La protección ocular y el uso de barbijos tienen como objetivo proteger membranas mucosas de ojos,
nariz y boca durante procedimientos y cuidados de pacientes con actividades que puedan generar
aerosoles, y salpicaduras de sangre, de fluidos corporales, secreciones, excreciones.
El barbijo debe ser de material impermeable frente a aerosoles o salpicaduras, por lo que debe ser
amplio cubriendo nariz y toda la mucosa bucal. Los lentes deben ser amplios y ajustados al rostro para
cumplir eficazmente con la protección.
 - PROTECCION CORPORAL: batas, delantales, camisolines.
El camisolín o delantal se deberá incorporar para todos los procedimientos invasivos y todos aquellos
en donde se puedan generar salpicaduras y/o aerosoles. Se deben lavar las manos posteriormente a
la manipulación del camisolín luego de su uso.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA DESARROLLAR ACTIVIDADES VINCULADAS A LA

ASISTENCIA DE PACIENTES

Manejo de los materiales cortopunzantes: los materiales cortopunzantes como aguja, bisturí,
instrumentos puntiagudos, láminas, entre otros, para evitar accidentes laborales, es obligatorio
desecharlos en descartadores apropiados. Luego de su uso se recomienda:

 No volver a encapuchar las agujas.

 No doblarlas.
 No romperlas.
 No manipular la aguja para separarla de la jeringa.
 De ser posible usar pinzas para manipular instrumentos cortopunzantes.
 Los recipientes descartadores deben estar lo más próximo posible al área de trabajo.

Uso de Descartadores: Se considera descartadores al recipiente donde se depositan, con destino a

su eliminación por incineración, todos los materiales cortopunzantes.

Los descartadores deben ser de colores vivos (rojo) y tener el símbolo de material infectante y una
inscripción advirtiendo que se manipule con cuidado.

Termómetros: El termómetro se lavará con jabón y agua de arrastre y se desinfectará con alcohol a
70% con fricciones mecánicas mediante una torunda de algodón.

Estetoscopio y esfigmomanómetro: La funda del brazalete del esfigmomanómetro debe

periódicamente ser lavada, y particularmente en todas aquellas situaciones en donde se contamine
con sangre, heces y otros líquidos biológicos.

Lo mismo referente al estetoscopio, en donde la membrana del mismo y las olivas deben mantenerse
en condiciones higiénicas con alcohol a 70 %.

Material de curaciones (gasas, torundas): Luego de su uso deberán colocarse en una bolsa de
plástico (de color “rojo”) que se cerrará adecuadamente previo a su envío como residuo hospitalario.

ELIMINACIÓN DEL RESIDUO HOSPITALARIO

Residuos hospitalarios: Todo aquel residuo generado en Instituciones relacionados con la salud.

A) Residuos no médicos: son todos los que se generan en el establecimiento y no están relacionados
directamente con la atención de los pacientes. Los provenientes de sectores administrativos (papeles,
cajas etc.) alimentación (embalajes, envoltorios cajas.).

B) Residuos Médicos: Son aquellos que se generan como resultado de procedimientos relacionados
directamente con la atención de los pacientes: diagnósticos, terapéuticos, inmunización. Se clasifican
en:

B1- Residuos infectantes: son aquellos capaces de producir, enfermedades infecciosas.

Se incluyen

 Residuos microbiológicos: todo material empleado en el laboratorio de Microbiología para

cultivo y conservación de agentes microbianos.
 Residuos provenientes de la producción de vacunas y descarte de vacunas no utilizadas.
 Sangre y productos derivados de la sangre.
 Tejidos y órganos de origen humano.
 Todo material o instrumental punzocortante.
B2- Residuos no infectantes: son aquellos que no tienen la capacidad de producir infecciones.

Se incluyen

 Tapaderas de medicamentos.
 Ampollas de medicamentos vacíos.
 Material descartable como envoltorios de sueros, de jeringas, de agujas nuevas, de venoclisis,
de medios para laboratorios.

Link de grabación de clase: https://drive.google.com/file/d/11H5RWMjNchAnXNAAp0qNrgKhtovN-

MTT/view?usp=sharing
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SEMANA 2 DOCUMENTO 1 AÑO 2021.

ÉTICA, BIOÉTICA Y EL PACIENTE

ORIGENES DE LA ÉTICA Y BIOÉTICA MÉDICA

Para Aristóteles fue Sócrates el fundador de la ética, puesto que fue el primero en señalar y definir las
virtudes éticas y en cuestionar la forma de cómo debemos vivir.

Se ha presentado al médico inglés, Thomas Percival, como padre de la «ética médica», ya que éstas
son las dos primeras palabras del título de su libro -Al estilo de la época dedicado a ciertos aspectos
éticos del ejercicio de la medicina, obra de inicios del siglo XIX. Durante el siglo XIX comienzan a
constituirse los primeros colegios médicos en distintos países en que se subraya el interés por los
aspectos éticos de la medicina. Surgen igualmente los primeros códigos deontológicos, que sintetizan,
desde los valores inspirados en la ética hipocrática, las obligaciones que los médicos deben observar.
Precisamente una de las funciones de los colegios médicos es la de evaluar la ética de los
profesionales colegiados en dichas asociaciones.

El término «bioética» (del griego bios, vida y ethos, ética) es un nombre nuevo, utilizado por vez
primera por el oncólogo estadounidense Van Rensselaer Potter en su libro Bioética: un puente hacia
el futuro (1971), en el que propone la siguiente definición: «Puede definirse como el estudio sistemático
de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de la atención sanitaria, en cuanto se
examina esta conducta a la luz de valores y principios morales». En 1978, también en los Estados
Unidos, el llamado “informe Belmont” consagró los tres principios morales que orientan a la Bioética
medicalizada: autonomía, beneficencia y justicia.

MORAL, ÉTICA Y BIOÉTICA

MORAL: Conjunto de normas que rigen el comportamiento de las personas que forman parte de una
sociedad determinada, de modo que puedan contribuir al mantenimiento de la estabilidad y de la
estructura social.

ÉTICA: Manera de ser, carácter. Esta disciplina tiene como objetivo definir de forma racional qué
constituye un acto bueno o virtuoso, independientemente de la cultura en la que se enmarque. La ética
cuestiona el ¿por qué?, si las prácticas son válidas o no.
La ética en general estudia:
- Lo que se hace.
- Lo que se deja de hacer.
- Negligencia.
- Mala planeación.
- Falta de previsión.
DIFERENCIA ENTRE ÉTICA Y MORAL
Se diferencian en los siguientes aspectos:
- Objeto de interés - Ámbito de aplicación
- Origen y desarrollo - Capacidad de elección.
- Modo de influencia. - Grado de universalidad

Objeto de interés
Ética Moral
 Principios generales que definen qué  Determina qué conductas son
comportamientos son beneficiosos para adecuadas y cuáles no en un contexto
todas las personas. determinado.
 Disciplina normativa.  Es una disciplina descriptiva.
 Pretende definir los comportamientos  pretende definir los comportamientos
correctos. que son aceptados por una sociedad.

Ámbito de aplicación
Ética Moral
 Se sitúa en el nivel de la teoría, tratando  Trata de aplicar las normas
de encontrar principios generales que determinadas por la ética a un gran
favorezcan la armonía entre las número de situaciones concretas.
personas.  La moral hace referencia a lo práctico.
 La ética tiene un carácter teórico, - Reglas sociales.
abstracto y racional.

Origen y desarrollo
Ética Moral
 Las normas éticas son desarrolladas por  Transmisión intergeneracional de un
personas concretas a través de la sistema ético.
reflexión y la evaluación de la naturaleza
humana.  Se deriva de las normas de nuestro
grupo social, determinadas a su vez por
 Origen individual. un sistema ético previo.

Capacidad de elección
Ética Moral
 Parte de la reflexión individual.  Tiene una naturaleza más impositiva y
coercitiva:
 Se fundamenta en el valor intelectual y - Cumple: recompensa.
racional que los individuos otorgan a sus - Incumple: castigo social o legal.
actitudes y creencias.  Determinada por la cultura.
 No podemos elegir la moral.
 La podemos elegir. - Aceptarla.
- Rechazarla.
- Normas de nuestro grupo social.
 Modo de Influencia
Ética Moral
 Depende de elecciones voluntarias y  Las normas morales actúan en nosotros
conscientes. desde el exterior o bien desde el
 Actuar del modo que nos parezca inconsciente.
correcto desde un punto de vista  Grupo social determinado.
personal.

Grado de Universidad
Ética Moral
 Pretende ser universal.  Varía en función de la sociedad.
 Establece verdades absolutas.  Dicta nuestras conductas.
 No influenciada por la cultura.  Influenciada por la cultura.

BIOÉTICA: Consiste en un diálogo interdisciplinario entre ética y vida, entre filósofos humanistas y
profesionales en salud. Teniendo un carácter interdisciplinario entre: Biología, economía, política,
legislativas, entre otras.

Los principales conflictos que aborda son: Investigación en animales, manipulación del genoma
humano, problemas por uso de combustibles fósiles, contaminación de los suelos y agua, uso irracional
de insecticidas, entre otros.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA BIOÉTICA

NO MALEFICENCIA

No se debe infligir daño o hacer mal. Este principio obliga a evitar el daño físico o emocional y el
perjuicio en la aplicación de procedimientos o de intervenciones. Es el que se llama PRIMUN NON
NOCERE: Primero no hacer daño.

JUSTICIA

Este principio se sustenta en la obligación ética de dar a cada una de las personas lo que
verdaderamente necesita o corresponde, en consecuencia, con lo que se considera correcto y
apropiado desde el punto de vista moral.

AUTONOMÍA

Es el respeto de la capacidad que tienen las personas para su autodeterminación en relación con las
determinadas opciones individuales de que disponen y la protección de los individuos con deficiencias
o disminución de su estado cognitivo.

El consentimiento informado es la herramienta que intenta preservar los derechos del paciente y del
médico y se basa en dos valores primordiales: el primero es que todo paciente se encuentra
capacitado para decidir sobre lo que constituye su bienestar personal; el segundo nos marca el
derecho del paciente a la autodeterminación.

BENEFICENCIA

Beneficencia es buscar siempre hacer el bien a los pacientes. En el ejercicio profesional las reglas de
este principio adquieren mayor grado de exigibilidad y las de obligado cumplimiento se recogen en los
códigos deontológicos. Estas reglas se resumen en: Proteger y defender los derechos de los otros,
suprimir las condiciones que puedan producir daños, ayudar a las personas con capacidades
diferentes, rescatar a las personas en peligro, el beneficio sea entendido y elegido por el enfermo.

Este principio también considera la necesidad de evaluar las ventajas y las desventajas, los riesgos y
los beneficios de los tratamientos propuestos, con el objeto de maximizar los beneficios y disminuir los
riesgos.

INTIMIDAD, CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD

INTIMIDAD: Es aquello que es más propio y exclusivo de la persona, sólo a ella accesible y que sólo
ella puede decidir compartir con otros. Se sitúa en el ámbito personal reservado por la persona para
sí misma y de ella forman parte elementos fundamentales de su identidad.

PRIVACIDAD: Es el derecho de cada individuo para limitar el acceso de otras personas a la mente o
al cuerpo propio, por contacto físico o por revelación de pensamientos, hechos y sentimientos. Se
considera que debe ser protegida y controlada y, en consecuencia, el acceso al espacio privado
requerirá la debida autorización.

CONFIDENCIALIDAD: La confidencialidad es la cualidad de aquello que se dice, se hace o se

intercambia en un marco de confianza, con la seguridad de que no será compartido fuera de ese
marco. Es el derecho a que la información sea accesible sólo para aquellos/as autorizados/as a tener
acceso a ella, y obliga a las/los profesionales a no revelar ni utilizar la información obtenida en ese
marco de confianza.

EL MÉDICO Y EL PACIENTE

La relación médico-paciente es la piedra angular de la práctica médica y por lo tanto de la ética médica.
La Declaración de Ginebra exige al médico “velar ante todo por la salud de mi paciente” y el Código
Internacional de Ética Médica estipula: “El médico debe a sus pacientes todos los recursos de su
ciencia y toda su lealtad”.

La relación médico-paciente implica obligaciones especiales para el médico de atender el interés del
paciente debido al conocimiento especializado que tienen los médicos y al desequilibrio de poder entre
los médicos y sus pacientes.

Al principio de la relación médico-paciente, el médico debe entender las quejas, los sentimientos
subyacentes, las metas y las expectativas del paciente. Después de que el paciente y médico
convengan en el problema y el objetivo del tratamiento, el médico presenta uno o más planes de
acción. Si ambas partes están de acuerdo, el paciente puede autorizar al médico para que dé comienzo
al plan de acción; en ese momento el médico puede aceptar esa responsabilidad. El paciente debe
entender y dar su consentimiento para el tratamiento que se suministre y debe participar
responsablemente en la atención.
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO
TERCER AÑO DE MEDICINA
SEMIOLOGÍA
DOCUMENTO COPILADO
DR. BORIS LÓPEZ QUIÑÓNEZ
SEMANA 2 DOCUMENTO 2 AÑO 2020.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

MARCO HISTÓRICO.
Informe Belmont
Este informe surgió cuando en la década de 1970, se dio a conocer el caso de Tuskegee en Alabama;
en donde se había negado el tratamiento con antibióticos a personas afroamericanas infectadas con
sífilis, con el supuesto propósito de conocer la historia natural de la enfermedad. Estas declaraciones
dieron paso a la formación de la Comisión Nacional para la Protección de Investigación Biomédica y
Comportamiento el día 12 de julio de 1974, cuya finalidad era crear una serie de principios éticos que
regularan las prácticas de investigación en seres humanos, y desarrollar las directrices para asegurar
que estas investigaciones se realicen de acuerdo con las normas establecidas. Es así como el 18 de
abril de 1979 se da a conocer el informe Belmont Principios Éticos y Directrices para la Protección de
Sujetos Humanos de Investigación.

COMUNICACIÓN Y CONSENTIMIENTO
Una condición necesaria para el consentimiento informado es la buena comunicación entre el médico
y el paciente. Esto incluye la explicación de diagnósticos, prognosis y tratamientos complejos en un
lenguaje simple, confirmar o corregir la información que los pacientes puedan haber obtenido de otras
fuentes (por ejemplo, otros médicos, revistas, Internet, entre otros), asegurarse que los pacientes
entiendan las opciones de tratamiento, incluidas las ventajas y desventajas de cada una, contestar las
preguntas que tengan y comprender la decisión que tome el paciente y, si es posible, sus razones.

Dos obstáculos principales en la buena comunicación entre médico y paciente son: las diferencias de
idioma y de cultura. Los pacientes competentes tienen derecho a rechazar el tratamiento, incluso
cuando esta negativa les produzca una discapacidad o la muerte. La evidencia del consentimiento
puede ser explícita o implícita. El consentimiento explícito se entrega en forma oral o escrita. El
consentimiento está implícito cuando el paciente indica que está dispuesto a someterse a un cierto
procedimiento o tratamiento a través de su conducta. Por ejemplo, el consentimiento para la flebotomía
está implícito por la acción de presentar el brazo. El principio del consentimiento informado incluye el
derecho del paciente a elegir entre las opciones presentadas por el médico.

TIPOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado individual: lo concede la persona que está consciente de que participará
en una investigación o procedimiento y que asume los beneficios que resulten de ella, así como de lo
que debe realizar o no y de los riesgos a los cuales se someterá.

Consentimiento informado de la comunidad: éste lo otorgará un representante de dicha comunidad o

un grupo de ella. Respetando sus valores, tradiciones, cultura y políticas comunitarias o de grupos. Se
protegerán los derechos de la comunidad, igual que se hace con las personas individualmente.
ELEMENTOS QUE INTEGRAN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. Información relevante sobre el procedimiento, es decir, el responsable operativo, que tipo de

procedimiento es y quien lo hará.

2. Se debe garantizar el anonimato y que la información será confidencial.

3. La libre participación en el estudio, o procedimiento, El participante puede decidir hasta dónde lleva
a cabo la Investigación o procedimiento. En cualquier momento puede dejarla, sin coerción, ni
amonestaciones por parte de nadie.

4. Quienes serán los encargados de la investigación o procedimiento.

5. El uso que se dé a la información.

6. Como se publicará la información y dónde estará contenido la información, fichas clínicas, para
ejemplos para que los estudiantes aprendan.

7. Si existe un comité de ética que haya respaldado el estudio debe anotarse el nombre, el número de
autorización y como contactar a la organización.

8. El nombre del médico responsable, ejemplo: residente 1, 2 o 3, médico de cabecera, médico jefe de
servicio.

FUNCIONES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

1) Permite a las personas tomar participación voluntaria basada en información.
2) Protege de daño al evaluar el potencial de una investigación, o procedimiento.
3) Establece las bases de confianza y respeto entre los investigadores, médicos o laboratoristas y los
participantes.
4) Permite a los profesionales evitar la mala práctica.

LA TOMA DE DECISIONES POR LOS PACIENTES QUE NO SON CAPACES DE DECIDIR POR SÍ
MISMOS
Muchos pacientes no son capaces de tomar decisiones por sí mismos. Ejemplo, los niños, personas
con enfermedades neurológicas o psiquiátricas y las que están temporalmente inconscientes o en
coma. Estos pacientes necesitan representantes que tomen decisiones, ya sea el médico u otra
persona. La determinación del representante apropiado que tome las decisiones y la elección de los
criterios para las decisiones a nombre los pacientes incapacitados plantean problemas éticos. El
médico tiene el mismo deber de proporcionar toda la información que necesite el representante para
tomar sus decisiones.

Los pacientes con trastornos psiquiátricos o neurológicos que son considerados un peligro para ellos
mismos o para otros plantean problemas éticos muy difíciles. Es importante respetar sus derechos
humanos, en especial el derecho a la libertad, en la medida de lo posible. A pesar de esto, tal vez
tengan que ser encerrados o tratados contra su voluntad a fin de evitar que se dañen ellos mismos o
a otros.
PROBLEMAS ÉTICOS RELACIONADOS CON EL TÉRMINO DE LA VIDA

Los problemas asociados al término de la vida varían de intentos para prolongar la vida de pacientes
moribundos a través de tecnologías muy experimentales, como la implantación de órganos animales,
a esfuerzos para poner término a la vida en forma prematura por medio de la eutanasia y del suicidio
con ayuda médica. Entre estos extremos hay muchos problemas relativos a la iniciación o la
suspensión de tratamientos que potencialmente prolongan la vida, la atención de pacientes terminales
y la conveniencia y el uso de la voluntad anticipada.

Hay dos problemas que necesitan una atención particular: la eutanasia y la ayuda para el suicidio.

LA EUTANASIA: significa la realización en forma intencional y con conocimiento de un acto con la

clara intención de poner término a la vida de otra persona, lo que incluye los siguientes elementos: es
una persona competente e informada que tiene una enfermedad incurable y que ha pedido
voluntariamente terminar con su vida; el agente conoce la condición de la persona y su deseo de morir
y lleva a cabo el acto con la intención principal de terminar con la vida de dicha persona, el acto se
realiza con compasión y sin beneficio personal.

LA AYUDA PARA EL SUICIDIO: significa proporcionar en forma intencional y con conocimiento a una
persona los medios o procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento
sobre dosis letales de medicamentos, la prescripción de dichos medicamentos letales o su suministro.

La eutanasia y la ayuda para el suicidio no se deben realizar moralmente. Esta prohibición es parte
del Juramento Hipocrático y ha sido reafirmada de manera enfática por la Declaración de la AMM
sobre la Eutanasia: “La eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente,
aunque sea por voluntad propia o a petición de sus familiares, es contraria a la ética. Ello no impide al
médico respetar el deseo del paciente de dejar que el proceso natural de la muerte siga su curso en
la fase terminal de su enfermedad.”

Clasificación de la eutanasia:

- Eutanasia activa: cuando se aplican medicamentos para que el paciente muera.

- Eutanasia pasiva: establece dejar de actuar medicamente sin dar ningún soporte al paciente
para dejarle morir.
- Distanasia: donde se aplican medidas extremas para prolongar la vida y que en ocasiones se
da por motivos económicos, en donde la muerte causa problemas en la familia por la herencia
del paciente.
- Cacotanasia: se refiere a realizar la eutanasia sin solicitarlo.
- Ortotanasia: es considerada como la verdadera muerte digna, significa aplicar medidas
paliativas y permitir la muerte en las mejores condiciones de dignidad y calidad de vida.
Atención de pacientes cercanos a la muerte
La atención en los momentos cercanos a la muerte es un aspecto importante del ejercicio de la
medicina. Los médicos individuales y la comunidad médica deben comprometerse a suministrar
atención bondadosa y competente a los pacientes que están muriendo y a sus familias. El control
adecuado de los síntomas, la participación constante con el paciente, así como el apoyo físico,
psicológico y espiritual son las características de una atención de calidad de pacientes agonizantes.
Esto es lo que se llama, cuidados paliativos.
Link de clase:
https://drive.google.com/file/d/1orQDYJkg81XNdwWPJD1o4av2nQOCDaR2/view?usp=sharing
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO
TERCER AÑO DE MEDICINA
SEMIOLOGÍA
DR. BORIS LÓPEZ QUIÑÓNEZ
SEMANA 3 DOCUMENTO COPILADO N0. 1, AÑO 2021.

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

DATOS GENERALES
1er Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre
__________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________edad__________sexo__________lugar__________________
Procedencia________________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA Colocar lo que dicen los padres, encargados o la persona que da la información.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Fecha________________________ Hora_____________ Tomada por_________________ Firma___________
__________________________________________________________________________________________
Igual que los adultos, Preguntar cuanto toma de medicamentos en cc y para buscar la dosis en Kg/dosis.

Ejemplo tiene 10 kg el paciente, y toma 6cc de acetaminofén. La presentación es asi: 120mg/5cc

Formula 120mg -------- 5 cc tiene el frasco 144 / peso (10) igual a 14.4 mg /kg/dosis.
X ( 144) -------- 6 cc toma el paciente

REVISIÓN POR SISTEMAS: lo mismo que en adultos.

Órganos de los sentidos______________________________________________________________________
Respiratorio_______________________________________________________________________________
Circulatorio________________________________________________________________________________
Gastrointestinal_____________________________________________________________________________
Genitourinario______________________________________________________________________________
Sistema Nervioso___________________________________________________________________________
Endócrino_________________________________________________________________________________
Piel______________________________________________________________________________________
Huesos y Articulaciones______________________________________________________________________
Síndromes Hemorrágicos_____________________________________________________________________
Quirúrgicos________________________________________________________________________________
Traumáticos________________________________________________________________________________
Observaciones especiales_____________________________________________________________________

PERFIL SOCIAL
PADRE Edad_______ Alfabeta si ( ) no ( ) MADRE Edad________ Alfabeta si ( ) no ( )
OCUPACIÓN
Agricultor (tierra propia) ( ) Agricultor (tierra propia) ( )
Agricultor (peón) ( ) Agricultor (peón) ( )
Obrero ( ) Obrero ( )
Profesional Nivel Medio ( ) Profesional Nivel Medio ( )
Profesional Nivel Universitario ( ) Profesional Nivel Universitario ( )
Oficios Domésticos ( ) Oficios Domésticos ( )
( neonatal: 0 a 28 dias, lactante menor: 1 a 12 meses, lactante mayor: 1 a 2 años, preescolar: 2 a 5 años, escolar
5 a 10 años, pubertad: 10 a 15 años)

INGRESO FAMILIAR MENSUAL: PROMEDIO: Q:__________________________________________

HABITACIÓN: PAREDES:
Casa propia ( ) Ladrillo o block ( )
Casa rentada ( ) Adobe ( )
No. De habitaciones de la casa ( ) Bajareque ( )
Caña. Cartón, etc ( )

INSTALACIONES SANITARIAS: FUENTES DE AGUA:

Inodoro ( ) Potable ( )
Letrina ( ) Pozo ( )
Ninguna ( ) Chorro Público ( )
Río ( )

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS

Enfermedades de los Padres:
- Principalmente preguntar por cardiopatías, coagulopatías, diabetes e infarto agudo al miocardio.

Hermanos: Números___ Edades: para saber si hay mayores o menores y que tengan cuadros similares o
idénticos.
Condiciones de Salud: _______________________________________________________________________
Causas de Muerte: esto es importante para saber si son cuadros hereditarios y proporcionar consejo genético.
Abuelos Paternos: __________________________________________________________________________
Abuelos Maternos: __________________________________________________________________________
Otros (Familiares, vecinos) ___________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES: significa durante el embarazo o antes del embarazo.
Embarazos anteriores ( ) Abortos ( ) Nacidos Vivos ( ) Nacidos Muertos ( ):
importante también colocar porque. Para tomar precauciones y averiguar en el paciente cosas importantes.
Causas de Muerte _______________________________________________ Edad Gestacional _____________
Enfermedades Maternas durante el embarazo: para saber que medicamentos tomo, y descartar teratogénesis,
averiguar preeclampsia, eclampsia, hemorragias.

PERINATALES: 7 días antes y 7 días después del nacimiento.

Tipo de parto PES, CSTP, QUIEN ATENDIO, INDICACIÓN. Tipo de Anestesia _______________ Lugar:
privado, público, casa.
Condiciones al nacer: lloro rápido, lento, ________________________________ Peso al nacer: en kg.
Cianosis ( ) Flacidez ( ) Llanto y respiración inmediatos ( ) Resucitación:
Oxígeno ( ) Estimulación externa ( ) Intubación ( ) Medicación IV ( ) Apgar _________
Observaciones: averiguar, infecciones, fiebre, corioamnionitis.

NEONATALES: del nacimiento hasta los 28 días.

Ictericia ( ) Hemorragias ( ) Lesiones cutáneas y mucosas ( ) Convulsiones ( ) Anomalías ( )
Infecciones ( ) OBSERVACIONES: ______________________________________________________

ALIMENTACIÓN
Lactancia: Natural ( ) Artificial ( ) Mixta ( ) Edad de Destete: ________________
Alimentación Actual predominante:
Desayuno _________________________________________________________________________________
Almuerzo _________________________________________________________________________________
Cena _____________________________________________________________________________________
Intolerancias _______________________________________________________________________________

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
(Especificar edad de aparecimiento)

La sonrisa: 1.5 meses hasta 6 meses.

Sostén cabeza: 2 a 6 meses, promedio 3 meses.
Sentado: 6 meses.
Parado: 10 meses.
Marcha: 12 a 18 meses, ideal 12 meses.
Primeras Palabras: si es balbuceo a los 6 meses, palabras completas hasta los 12 a 18 meses.
Frases: 12 a 24 meses.
Lenguaje correcto: de 2 a 4 años.
Escolaridad: a partir de los 4 años.
Control de Esfínteres: máximo 2 años.

HABITOS
Evacuaciones y Micción: depende de la edad.
Sueño: de 0 a 2 meses va de 16 a 18 horas.
De 2 a 6 meses va de 12 a 16 horas.
De 6 meses a 12 meses va de 8 a 12 horas.
De 1 a 2 años: 8 horas mínimo.
Apetito:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

MÉDICOS
Sarampión ______________ Tos Ferina ___________ Rubeola ________________ Difteria _______________
Parotiditis ______________ Escarlatina ___________ Varicela ________________ Tifoidea_______________
Hepatitis _______________ Paludismo ___________ Giardiasis ________________ Helmintos ____________
Amebas ________________
QUIRÚRGICOS____________________________________________________________________________
TRAUMÁTICOS___________________________________________________________________________
ALÉRGICOS______________________________________________________________________________
OTROS___________________________________________________________________________________

INMUNIZACIONES
BCG: dosis única, se coloca al nacimiento o menos de 24 horas.
PENTAVALENTE: incluye DPT, Hepatitis B, Hemophilus influenza tipo B, son tres dosis, a los 2, 4 y 6 meses.
ROTAVIRUS: dos dosis, a los 2 y 4 meses.
SPR: incluye sarampión, paperas y rubeola: dosis única, a los 12 meses.
NEUMOCOCO: 3 dosis, a los 2, 4 meses y un refuerzo a los 12 meses.
HEPATITIS A: una dosis, antes de las 24 horas de nacimiento.
INFLUENZA: a partir de los 6 meses, no antes, y es una dosis al año.
VARICELA:
OPV (POLIO): 5 dosis, a los 2, 4, 6 meses y refuerzo a los 18 meses y 4 años.
 EXAMEN FÍSICO

Peso Kg______ Talla/longitud_________ P/T_________ P/E___________ T/E__________

Busca en la tabla para ver que percentil esta.
IMC: peso en kg dividido la talla en metros al cuadrado. KG/T2

CC: _________ T__________ FR _________ FC ___________ P/A__________________ Sa02%___________

Estado General_____________________________________________________________________________
Consciencia________________________________________________________________________________
Piel______________________________________________________________________________________
Cabeza____________________________________________________________________________________
Ojos _____________________________________________________________________________________
Oídos ____________________________________________________________________________________
Nariz _____________________________________________________________________________________
Boca y Garganta____________________________________________________________________________
Cuello____________________________________________________________________________________
Tórax_____________________________________________________________________________________
Pulmones__________________________________________________________________________________
Corazón___________________________________________________________________________________
Mamas____________________________________________________________________________________
Abdomen__________________________________________________________________________________
Genitales Externos__________________________________________________________________________
Extremidades_______________________________________________________________________________
Dorso y raquis______________________________________________________________________________
Examen Ano rectal__________________________________________________________________________
Ginecológico_______________________________________________________________________________
Neurológico________________________________________________________________________________
Linfático__________________________________________________________________________________
Estado Nutricional según Peso/talla _____________________________________________________________

LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS

1. __________________________________________ 2. ___________________________________________
3. __________________________________________ 4. ___________________________________________
5. __________________________________________ 6. ___________________________________________
7. __________________________________________ 8. ___________________________________________
9. __________________________________________ 10. __________________________________________
11. _________________________________________ 12. __________________________________________

IMPRESIÓN CLÍNICA:
1.________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

DATOS GENERALES
1er Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre
__________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________edad__________sexo__________lugar__________________
Procedencia________________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA
__________________________________________________________________________________________

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Fecha________________________ Hora_____________ Tomada por_________________ Firma___________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

REVISIÓN POR SISTEMAS

Órganos de los sentidos______________________________________________________________________
Respiratorio_______________________________________________________________________________
Circulatorio________________________________________________________________________________
Gastrointestinal_____________________________________________________________________________
Genitourinario______________________________________________________________________________
Sistema Nervioso___________________________________________________________________________
Endócrino_________________________________________________________________________________
Piel______________________________________________________________________________________
Huesos y Articulaciones______________________________________________________________________
Síndromes Hemorrágicos_____________________________________________________________________
Quirúrgicos________________________________________________________________________________
Traumáticos________________________________________________________________________________
Observaciones especiales_____________________________________________________________________

PERFIL SOCIAL
PADRE Edad_______ Alfabeta si ( ) no ( ) MADRE Edad________ Alfabeta si ( ) no ( )
OCUPACIÓN
Agricultor (tierra propia) ( ) Agricultor (tierra propia) ( )
Agricultor (peón) ( ) Agricultor (peón) ( )
Obrero ( ) Obrero ( )
Profesional Nivel Medio ( ) Profesional Nivel Medio ( )
Profesional Nivel Universitario ( ) Profesional Nivel Universitario ( )
Oficios Domésticos ( ) Oficios Domésticos ( )
INGRESO FAMILIAR MENSUAL: PROMEDIO: Q:__________________________________________
HABITACIÓN: PAREDES:
Casa propia ( ) Ladrillo o block ( )
Casa rentada ( ) Adobe ( )
No. De habitaciones ( ) Bajareque ( )
No. De Habitaciones de la casa ( ) Caña. Cartón, etc ( )
INSTALACIONES SANITARIAS: FUENTES DE AGUA:
Inodoro ( ) Potable ( )
Letrina ( ) Pozo ( )
Ninguna ( ) Chorro Público ( )
Río ( )

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS

Enfermedades de los Padres
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Hermanos: Números__________________________________ Edades________________________________

Condiciones de Salud: _______________________________________________________________________
Causas de Muerte: __________________________________________________________________________
Abuelos Paternos: __________________________________________________________________________
Abuelos Maternos: __________________________________________________________________________
Otros (Familiares, vecinos) ___________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
Embarazos anteriores ( ) Abortos ( ) Nacidos Vivos ( ) Nacidos Muertos ( )
Causas de Muerte _______________________________________________ Edad Gestacional _____________
Enfermedades Maternas durante el embarazo _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

PERINATALES
Tipo de parto ___________________ Tipo de Anestesia _______________ Lugar _______________________
Condiciones al nacer ____________________________________________ Peso al nacer ________________
Cianosis ( ) Flacidez ( ) Llanto y respiración inmediatos ( ) Resucitación:
Oxígeno ( ) Estimulación externa ( ) Intubación ( ) Medicación IV ( ) Apgar _________
Observaciones: _____________________________________________________________________________

NEONATALES
Ictericia ( ) Hemorragias ( ) Lesiones cutáneas y mucosas ( ) Convulsiones ( ) Anomalías ( )
Infecciones ( ) OBSERVACIONES: ______________________________________________________

ALIMENTACIÓN
Lactancia: Natural ( ) Artificial ( ) Mixta ( ) Edad de Destete: ________________
Alimentación Actual predominante:
Desayuno _________________________________________________________________________________
Almuerzo _________________________________________________________________________________
Cena _____________________________________________________________________________________
Intolerancias _______________________________________________________________________________
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
(Especificar edad de aparecimiento)

La sonrisa ________________ Sostén cabeza _____________________ Sentado ________________________

Parado ___________________ Marcha __________ Primeras Palabras _______________ Frases ___________

Lenguaje correcto _________________Escolaridad _______________ Control de Esfínteres _______________

HABITOS:

Evacuaciones ___________ Micción _____________ Sueño _______________ Apetito __________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

MÉDICOS
Sarampión ______________ Tos Ferina ___________ Rubeola ________________ Difteria _______________
Parotiditis ______________ Escarlatina ___________ Varicela ________________ Tifoidea_______________
Hepatitis _______________ Paludismo ___________ Giardiasis ________________ Helmintos ____________
Amebas ________________

QUIRÚRGICOS____________________________________________________________________________

TRAUMÁTICOS___________________________________________________________________________

ALÉRGICOS______________________________________________________________________________

OTROS___________________________________________________________________________________

INMUNIZACIONES

BCG______________ PENTAVALENTE ( ) No. De dosis ______ Fecha de última dosis ________________

ROTAVIRUS ( ) No. De dosis ________ Fecha de última dosis ___________________ SPR _____________

NEUMOCOCO ( ) No. De dosis_______ Fecha de última dosis ___________________ HEPATITIS A ( )

INFLUENZA _______________ VARICELA ( ) No. De dosis __________ Fecha de última dosis _________

OPV (POLIO) ( ) No. De dosis ________ Fecha de última dosis _____________________________________

OBSERVACIONES_________________________________________________________________________
 EXAMEN FÍSICO

Peso Kg___________ Talla/longitud_____________ P/T_____________ P/E______________ T/E__________

IMC______________ CC: _________ T__________ FR _________ FC ___________ P/A_________________
Sa02%___________
Estado General_____________________________________________________________________________
Consciencia________________________________________________________________________________
Piel______________________________________________________________________________________
Cabeza____________________________________________________________________________________
Ojos _____________________________________________________________________________________
Oídos ____________________________________________________________________________________
Naríz _____________________________________________________________________________________
Boca y Garganta____________________________________________________________________________
Cuello____________________________________________________________________________________
Tórax_____________________________________________________________________________________
Pulmones__________________________________________________________________________________
Corazón___________________________________________________________________________________
Mamas____________________________________________________________________________________
Abdomen__________________________________________________________________________________
Genitales Externos__________________________________________________________________________
Extremidades_______________________________________________________________________________
Dorso y raquis______________________________________________________________________________
Examen Ano rectal__________________________________________________________________________
Ginecológico_______________________________________________________________________________
Neurológico________________________________________________________________________________
Linfático__________________________________________________________________________________
Estado Nutricional según Peso/talla _____________________________________________________________

LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS

1. __________________________________________ 2. ___________________________________________
3. __________________________________________ 4. ___________________________________________
5. __________________________________________ 6. ___________________________________________
7. __________________________________________ 8. ___________________________________________
9. __________________________________________ 10. __________________________________________
11. _________________________________________ 12. __________________________________________

IMPRESIÓN CLÍNICA:
1.________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________

LINK DE GRABACIÓN DE LA CLASE:

https://drive.google.com/file/d/1R8-LQ-oLtVh9u6DHl5DrlbCk2P2LaO-M/view?usp=sharing
Semana 1 "Termometría".

TERMOMETRÍA.

Es uno de los aspectos en el campo de la semiología que, al igual que los signos vitales,
tienen una importancia semiológica, sino que al vincularlos con el conjunto de los signos
vitales, orientan de manera concreta, CONDUCTAS TERAPÉUTICAS A SEGUIR. Se
hará un recorrido general desde cómo se establece indirectamente el monitoreo del centro
termorregulador, hasta los tópicos guía que enmarcan algunos rasgos de la alteración de la
temperatura (fiebre).

Al hacer una evaluación termométrica en un paciente, directamente estamos haciendo una

evaluación de los aspectos fisiológicos de la termogénesis y termólisis las cuales tienen
una estrecha relación, por lo que no podemos hablar solo una de ellas, ya que deben
mantener un perfecto equilibrio para mantener la temperatura del individuo.

En ambas participa una zona del cerebro llamada hipotálamo el cual está considerado
como el centro, pero no el regulador y este se evalúa indirectamente a través del monitoreo
sistemático de la temperatura de una persona. La importancia de ese monitoreo, es que a
través de la alteración de la temperatura nosotros podemos determinar de manera
CIRCUNSTANCIAL en qué momento una persona ya no tiene un hipotálamo competente
para regular la temperatura.

Tanto la termólisis como la termogénesis se monitorean a través de un TERMÓMETRO.

En la clínica existen muchos termómetros, desde los que se manejan a base de mercurio,
hasta los electrónicos. En nuestro medio, los más usados son a base del mercurio. Los
cuales deberemos de mantener en constante mantenimiento, y verificar si son en escala a
Centígrados (°C) o Fahrenheit (°F), las cuales son de uso común. En nuestro medio se usa
más la escala en centígrados.

Antes de usar un termómetro en base de mercurio, se debe BAJAR LA COLUMNA a la

base en la escala (si la base es de 35°C ahí debe de quedar la columna). Algunos
termómetros pueden ir de 35°C-41°C.

Dependiendo de la forma de la base, existen termómetros de uso ORAL ( ), y uso

RECTAL ( ) los cuales son de uso EXCLUSIVO, no solo por el riesgo de infección
que puede haber, sino porque ambos dispositivos están hechos para cada sitio.

Cuando nosotros tenemos un termómetro con base a escala de Fahrenheit, deberemos hacer
la conversión de la siguiente manera: °C= (°F-32)5/9, principalmente si se trata de equipo
donado por organizaciones extranjeras. Y viceversa sería °F= 5/9(°C+32).

Cuando nosotros estamos haciendo el monitoreo, se hace de acuerdo al ritmo

NICTEMERAL, es decir, que tiene un cambio de temperatura tanto en el día como en la
noche, porque cambia en función de las horas. Según Surós se hace monitoreo de la
temperatura, en función en los CAMBIOS MÁXIMOS (uno a las 9 y otro a las 18 hs), y
CAMBIOS MÍNIMOS (uno a las 3 y el otro a las 12 hs), en los que se recomienda los
cambios máximos.

Nosotros tenemos varios sitios en dónde registrar la temperatura, control bucal (37.4°C),
axilar (37°C) y rectal (37.8°C) e inguinal (37.2°C). Esto ayudará a medir los valores
determinados según el sitio donde se tome la temperatura.

La temperatura en un momento determinado, enmarcada semiológicamente en los

siguientes términos, y de acuerdo a ello, el comportamiento térmico:
Semana 1 "Termometría".

Hipotermia: Cuando la temperatura A NIVEL RECTAL, es por debajo de 35°C. Puede

ser LIGERA, LEVE, PROFUNDA Y MUY PROFUNDA, que va desde el registro de
28°C hasta incluso 17°C (estadio premortem, donde se observan cambios fisiológicos
como el tipo vascular, bradicardia severa, lesiones a nivel encefálicos).

Distermia: Alteración de la temperatura, pero que no obedece ni alteraciones físicas ni

secundarias a un proceso infeccioso, sino que obedece a estirpes encefálicas (lesiones
cerebrales), como en personas que tienen 38°C y que se observan normales, mientras que
otras experimentan cambios fisiológicos como elementales cefaleas hasta cambios en la
termogénesis y la termólisis.

Febrícula: En el campo clínico está reservado especialmente para problemas de CURSO

CRÓNICO, por lo que no se puede usar el término en EVENTOS AGUDOS, puede ocurrir
entre 37°C-38°C.

Hipertermia: Es un evento que ocurre de manera SÚBITA, es decir, que la temperatura

puede cambiar de golpe hasta 41°C.

Fiebre: Concerniente a la fisiopatología, existen una gran cantidad de microorganismos

que de alguna manera nosotros los enfrentamos a diario, dentro de este contexto nacional,
aún nos movemos en dos eventos: Desnutrición, tanto en adultos como niños, que
establece el campo propicio para infecciones, por lo que se establece un círculo vicioso al
decir que TODO PACIENTE CON INFECCIÓN TIENDE A DESNUTRIRSE. Este
cuadro ha tenido una perpetuidad debido a la POBREZA, que logra establecer con sus
indicadores sociales, que son ANAFALBET1SMO, entre otros.

Cuando una persona se expone a que los pirógenos exógenos (del tipo GRAM+ y GRAM-
que liberan toxinas de bacterias), entran al organismo a través de un proceso infeccioso, las
toxinas obligan la activación de las células que funcionan como la defensa (monocitos,
macrógafos, linfocitos, etc), que liberan una sustancia llamadas pirógenos endógenos o
citocinas, y una vez liberadas en el torrente sanguíneo, liberan una actividad permanente,
haciendo que se sigan liberando más citosinas de todas estas células, produciendo una
CASCADA DE CITOSINAS

Estas citosinas lo que hacen es que en el torrente circulatorios, se liberan de diferente

naturaleza (más de 12 tipos), entre las cuales destacan las Citocinas (1 alfa y 1 beta el más
potente es el beta), el Factor de Necrosis tumoral (NFT) y los interferiones. Estas citosinas
viajan hacia el SNC, buscando precisamente uno de los receptores que ahí están, el cual
sería el CENTRO TERMORREGULADOR, ubicado en el hipotálamo, que consta de dos
partes una anterior y posterior en donde se regula el equilibrio de la temperatura.

De la parte anterior se saca una célula glial, cuya superficie hay un receptor llamado
ciclooxigenasa 2 que al adosarse la citosina, produce en dicha célula un mediador llamado
Prostangladina 2, haciendo que se sintetice AMPc. Por la naturaleza de la citosina cuya
estructura es biomolecular, hace que alrededor del hipotálamo exista una red de vasos, y en
la lámina terminal de los vasos (OVLT que está adosado al sistema circulatorio del
hipotálamo), y cuando la citosina llega a la vascularización del hipotálamo, logra atravesar
dicho sistema, y activa la ciclooxigenasa 2 (llamado también Receptor de la Citosina).

La síntesis del AMPc hace que cambie la curva del ajuste térmico, ubicado justo a nivel
de 37.1°C, elevándolo a un ajuste mayor (que sería de 38°C), el equilibrio de termogénesis
y termólisis. Y esto es lo que produce LA FIEBRE, porque las células encargadas de la
termogénesis PIERDEN SU SENSIBILIDAD, de las neuronas encargadas de producir
Semana 1 "Termometría".

calor, y se hacen MÁS SENSIBLES, las neuronas que son sensibles al frío. Esto se le
llama FIEBRE.

Hay algunos casos donde no hay intervención de citosinas, como el caso de las
NEOPLASISAS, o virus que atraviesan la barrera de la OVLT y actúan sobre las células
gliales donde se sintetizan los mediadores neuroquímicos mencionados anteriormente.

Hay aspectos de la fiebre que ayudarán al médico y que hagan práctico el monitoreo de la
misma, por lo que se observarán TIPOS DE FIEBRE con base al comportamiento de la
curva o figura térmica:

Continua, común en los cuadres de neumonía, fiebre tifoidea, parte de los 38°C y va
ascendiendo, y la variación que hay entre cada punto crítico que hay en su registro, no
varía de 1°C.

Catamenial

Recurrente se caracteriza porque tienen ascensos continuos y descensos, pero hay una fase
de defervescencia febril, común encontrarlo en cuadros de meningitis o meningococcus.

Remitente común en las bronconeumonías, es una fiebre que se caracteriza porque tiene
ascensos durante del día de 38°C a más, pero que no baja a su valor normal, sino que se
queda en 38°C y su variación es más de 1°C.

Indeterminado.

Inverso.

Intermitente vinculado a los problemas de sepsis y cuadros de paludismo, puede partir del
normal (37.5°C) hasta los 39°C y tener un período de defervescencia febril bajar al valor
normal y volver a subir, y así sucesivamente.

Ondulante.

Periódica.

Dromedario.

Hético.

Estos datos ayudarán durante la práctica en las comunidades rurales especialmente.

Causas de la fiebre: Pueden ser del tipo genético, metabólico, inflamatorio y de origen
vascular. La más prominente es la del tipo inflamatorio por estar asociadas a tipo
infecciosos. Sin embargo, el perfil epidemiológico del país está empezando a cambiar y
por esa razón están apareciendo del tipo metabólicos, ya que tienen una concatenación con
los del tipo genético como la Diabetes Mellitus.

La fiebre desde el punto de vista de su evolución, se puede dividir en dos grandes eventos:

Agudo: En procesos que duran menos de 15 días.

Crónico: Conocido como prolongado, dura más de 15 días.

La riqueza de esta clasificación consiste en hoy en día, hay muchos problemas de fiebre
con origen desconocido, las cuales son las que hoy toman importancia, y que se toma en
cuenta la clave de los tres (tienen una duración de tres semanas, se realizan 3 tomas de
temperatura que registre 38.3°C y que haya transcurrido una semana en que no se haya
podido hacer la investigación u origen).
Semana 1 "Termometría".

El enfoque clínico de la fiebre es que de acuerdo al curso de la misma, si nosotros la

logramos encajar dentro de una fiebre de origen desconocido, se clasifica en 4 clases de
fiebre que podrían ser investigadas desde el punto de vista de fiebre desconocido:

Clásica. Ver la clave de los 3.

Nosocomial. Se adquiere a nivel hospitalario.

Neutropénica. Tiene como base un recuento de neutrófilos por debajo de 500/mm3.

Vinculada al VIH. Relacionado con el recuento de las células CD4.

En Surós menciona como abordar a un paciente con fiebre, mediante tratamientos

empíricos (uso de antibióticos que si responde el paciente, el problema no es infeccioso;
con antihistamínicos, es por algún problema de tipo anafiláctico, etc).

Cada aspecto, tiene la virtud de establecer el comportamiento de la temperatura en una

persona.
 Semana 2 "Hipertensión Arterial o HTA".

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

No es lo mismo hablar de hipertensión arterial como signo, que hablar de hipertensión arterial
como síndrome. Posiblemente abordaremos el problema no como signo, aunque realmente
cuando cualquier clínico encuentra una tensión arterial por encima de los valores normales, esto
da la idea de que el paciente no está bien. Para propósitos del curso, es que nos familiaricemos
con el HTA como síndrome y abordarlo dentro de la medicina interna.

La prevalencia de HTA e significativo, por eso se cataloga como una de las enfermedades de
muerte silenciosa, porque en sus inicios se caracteriza por ser asintomática, sin embargo, en la
medida que avanza, esta va generando problemas a nivel de órganos blanco o diana, quienes
principalmente salen afectados por esto son el SNC, el corazón, y el más afectado aún es el
Riñón. La retina también se ve afectada (retinopatía hipertensiva).

Cuando se hace una asociación de estos órganos que resultan afectados por el HTA, ya
hablamos de un SÍNDROME HIPERTENSIVO. La prevalencia en Latinoamérica de esta
enfermedad es del 30%, sin embargo no es una medida muy alta. Se estima que 7.1 millones de
muertes ocurren en el mundo por HTA, por lo que tiene una alta prevalencia.

Existen algunos factores que están despertando interés, ya que pasan a ser factores de riesgo,
como la obesidad (se observa incluso del tipo mórbido en niños); el tabaquismo; alcoholismo;
el uso de drogas; cuestiones genéticas. Todos estos factores en un momento determinada,
propician el aparecimiento de HTA.

Si nos imaginamos un vaso, tenemos que existen factores como el volumen sanguíneo, la
frecuencia cardíaca y la elasticidad de los vasos y la resistencia periférica, los que determinan
la presión arterial. El valor que se maneja en la presión arterial, obedece a la intervención del
volumen sistólico (sístole), y la resistencia periférica (diástole).

La presión diferencial es la diferencia entre el valor de la presión sistólica y la diastólica (120

mmHg sistólica y 80 inmHg diastólica, la presión diferencial es de 40 mmHg), y de alguna
manera nos da algún tipo de información en cuanto a la P/A del paciente.

Para poder hacer la medición de la P/A, se requieren algunos elementos que debemos de tener
presentes como clínicos, de lo contrario la medición no puede ser fidedigna. Las condiciones
óptimas para tomar la P/A basal a considerar son: La posición del paciente (en decúbito
supino), la vestimenta (debe ser lo más holgada posible o que no ejerza ninguna presión, en
mujeres está la tendencia de usar indumentaria que le apriete especialmente el abdomen
especialmente en mujeres del área rural que comúnmente se aprietan la cintura), el aparato
(revisar bien el esfigmo, el manómetro funcione, que marque la escala ideal o que registre en 0
adecuadamente, algunos marcan incluso en 10 mmHg), que se realicen 3-4 tomas, idealmente
en ambos brazos (si el paciente es primera vez que se realiza la toma con usted, debe de
realizar la toma de las presiones pedias especialmente en las personas que tengan alguna TARA
o enfermedad cardiovascular). Si el paciente resulta ser hipertenso, debemos procurar que el
paciente se pueda autoevaluar, por lo que se le pide el paciente que aprenda a registrarse en la
mañana, tarde y noche, y debe siempre en el momento en que se esté evaluando, no evaluar
los efectos del ortostatismo.

Todos los clínicos, especialmente en nuestro medio, se fian solo en un control de P/A, y al
monitorear al paciente, muestran problemas porque solo un registro no es suficiente.
 Semana 2 "Hipertensión Arterial o HTA".

Cuando se quiere descartar una HTA, se requiere que sea medida la presión con el paciente
estando en decúbito, de pie, sentado, y así tener un buen monitoreo de la presión arterial. Otra
cosa es guiarse en relación a la captura de la sístole y diástole de acuerdo a los SONIDOS DE
KOROTKOFF. El sonido sistólico se registra en el primer sonido (algunos lo catalogan como
estadios, otros como fases), para la diástole algunos determinan que el cuarto y quinto sonido.

Método para medir la P/A.

Palpatorio. Nos suele dejar un margen de error a diferencia del auscultatorio.

Auscultatorio. Nos da mucha mayor certeza del sonido que corresponde a la sístole y diástole.

Oscilométrico. Difícilmente se practique, ya que es un método que en la mayoría de casos, se

hace en lugares muy especiales y en los cuales se hace un monitoreo con otros propósitos, y no
con un propósito clínico.

Se recomienda que aprendamos a hacer una combinación entre el palpatorio y auscultatorio los
cuales son usados en nuestro medio.

La P/A, posee unos valores de referencia que varían en relación al sexo, edad, constitución de
la persona, herencia y la ocupación de la persona:

En un RN, su P/A puede estar en 60/40 mmHg.

Al mes, puede ser de 95/50 mmHg.
En el primer año, puede ser de 80/40-60 mmHg.
A los 15 años, puede ser 110/60 mmHg.
A los 60 años puede ser 140/90 mmHg.
Mayores a 60 años, puede ser 160/90 mmHg.

Estos valores son referenciales porque hay de acuerdo a la asociación de Cardiología hay una
tabla distinta para clasificar la Presión Arterial.

La P/A tiene un comportamiento fisiopatológico bien complicado.

La base fundamental de la fisiopatología, está justo a nivel del Endotelio Altereolar, la cual
resulta dañada, porque órganos como el riñón (órgano blanco en el cual hay un mecanismo de
la fisiología que gira en torno al control de sodio), en un paciente que en su dieta tiene un
aporte significativo de sodio, hace que dicho mineral secuestre el agua, por lo que se produce
una retención del agua, lo que lesiona el endotelio de la arteriola.

El mismo corazón, si en un momento determinado, propicia el manejo de alto volumen

cardíaco, le propicia un daño al endotelio del capilar. La obesidad con relación a la cámara
gástrica, es otro elemento que hace que se lesione el endotelio del capilar. Las mismas
alteraciones cerebrales, como la activación simpática del SNC, hace que la descarga de las
catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), le produzca lesión. También el sexo y la edad lo
determinan.

El mecanismo de retención de sodio y agua (alteraciones del sodio sérico), tienen una
propiedad de echar a andar un sistema llamado SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA. Este mecanismo que se activa tiene una cascada de elementos bioquímicos
y activa la Angiotensina II, la que tiene la propiedad de actuar sobre un receptor que se ubica
 Semana 2 "Hipertensión Arterial o HTA".

en la pared de las arteriolas que se conoce como AT-1, que tiene una función en su contracción
y hace que se cierre la luz de la arteriola lo que produce VASOCONSTRICCIÓN.

La vasoconstricción es el común denominador de la HTA. La fisiopatología de la HTA es

multicausal. Cuando el AT-1 es activado, disminuyen las cantidades de Prostanglandinas y
Óxido Nítrico (NO) y establecen la vasoconstricción.

Clínicamente tenemos algunas pistas que pueden orientarnos en cuanto al aparecimiento de la

HTA. Entre las manifestaciones clínicas tenemos:

Cefalea: Cuando tenga un comportamiento fronto-occipital, se toma este síntoma como algo
ominoso de HTA.
Dolores anginosos (angina).
Visión borrosa.
Claudicación intermitente (No puedan ponerse de pie, dar un paso o mover un brazo).
Problemas de emisión de orina. Poliuria o nicturia.

Estos manifestaciones clínicas, ahondadas a la historia clínica, deben hace un interrogatorio con
énfasis en las causas y factores predisponentes.

El examen físico, dará por lo general, los elementos que permitan concluir a una HTA, por lo
que se evalúa la Frecuencia cardíaca (puede ser alta), y lo pulsos (puede haber asimetría, en
un brazo puede haber un pulso distinto, si se confirma puede ser una disección aórtica; si los
pulsos son irregulares, puede ser una fibrilación auricular; si es muy amplio, se relaciona con
una HTA sistólica aislada).

Podemos recurrir a algunas maniobras, para establecer si tenemos un curso periférico anómalo
como la Maniobra de Osler (lo que conseguimos es establecer, si al haber colapasado la arteria
humeral con el manguito del esfigmo, no existe pulso humeral, pero sí existe el radial,
pensamos en que el paciente puede tener una arterioesclerosis).

_En cabeza y cuello se evalúan las carótidas (el pulso es simétrico o hay asimetría). La
evaluación más fina para un paciente hipertenso es el fondo de ojo (por una lesión de la retina,
donde se encuentra la relación arteriovenosa, en la cual se determinan estadios como el:

1 (donde se habla de los “hilos de bronce” con una relación 1:2, es decir que la arteria).

2 (hilos de plata, con una relación 1:3 ó 4).

3 (se habla de la presencia de hemorragias).

4 (se encuentra un edema de papila).

Tipos de HTA:

HTA Sistólica aislada. Hay una gran variedad de causas. Entre las cuales tenemos
Comunicación Interventricular, Hipertiroidismo, HTA por Esfuerzo, HTA por Fiebre, HTA
por Fístula arteriovenosa, HTA por Bloqueo auriculoventricular completo, HTA por
Insuficiencia Aórtica, Aterioesclerosis

HTA Diastólica aislada.. Está vinculada a personas nerviosas, o en los que son hipertensos.
 Semana 2 "Hipertensión Arterial o HTA".

HTA sistodiastólica. Se refiere a que hay tanto compromiso del componente sistólico como el
diastólico, la cual hay una equilibrada, una desequilibrada en favor de la mínima y
desequilibrada en favor de la máxima. Puede evidenciarse como crisis hipertensivas (todas
pueden ser secundarias a problemas del tipo hormonal, del tipo neurógeno y del tipo
cardiovascular). Las crisis pueden ser clasificadas como la HTA Sistodiastólica del tipo
permanente (puede evolucionar a una HTA simple, complicada y acelerada o maligna. La
acelerada puede clasificarse como primitiva o como primaria benigna), y HTA del tipo
paroxístico, entre las cuales se subclasifican ambas en primaria y secundaria.

La HTA permanente acelerada o maligna es que va a presentar valores de la diastólica incluso

arriba de 130 mmHg.

HTA braquial aislada. Es característica de la coartación ístmica de la aorta. Aquí se encuentra

un retardo de la presión del nivel del pulso femoral.

HTA crural aislada. Se ve en la insuficiencia aórtica. A través de la evaluación encontrar

cuando en realidad a nivel femoral hay retardo o ausencia de pulso como en la enfermedad del
Takayasu.

Anisosfimia. Problema de HTA pero que se registra asimétricamente. Es un hallazgo de

diferencia de presión en ambos brazos, siendo el diestro más elevado, pero no debe ser mayor
de 20-30 mmHg. Puede ser permanente, o transitoria. Lo normal es que sea transitoria.

Clasificación Surgen cuando evaluamos el valor de la Sistólica con la diastólica.

Normal. Sistólica menor a 120 mmHg y Diastólica menor a 80 mmHg.

Prehipertensión. Sistólica entre 120-139 mmHg y Diastólica entre 80-89 mmHg.

HTA estadio I. Sistólica entre 140-159 mmHg y diastólica entre 90-99 mmHg.

HTA estadio II. Sistólica arriba a 160 mmHg y diastólica arriba o igual a 100 mmHg.
Semana 3 Frecuencia Respiratoria.

FRECUENCIA RESPIRATORIA.

Se evalúan indirectamente dos conceptos: La concentración de 02 y C02.

En el centro respiratorio que está ubicado a nivel del bulbo raquídeo y protuberancia, hay dos
componentes importantes cuya responsabilidad en cuanto al mecanismo del mismo están
claramente establecidas, el centro neumotáxico y centro apneustico. El centro respiratorio,
mediante estas dos estructuras, tiene una sincronización que permite que el centro apneustico
tenga una acción inhibitoria (inhibe al centro apneustico). Este tipo de relación está coordinado
de tal manera que, cuando se activa el centro neumotáxico, se establece el mecanismo de control
de la frecuencia respiratoria. La activación del centro neumotáxico, establece por el otro lado el
patrón respiratorio.

Cuando el centro neumotáxico actúa sobre el apneustico, la función del centro apneustico
disminuye (el centro apneustico son poblaciones neuronales que están actuando a nivel de dos
estructuras distintas en el dorso tenemos una población de neuronas que constituyen el núcleo
dorsal el cual es el encargado de regular la inspiración). Es decir, si el centro apneustico es
estimulado, se inhibe, pero si lo que activa es el núcleo dorsal, tenemos una disminución de la
inspiración. Hay otra población de neuronas que conforman el núcleo ventral, que tiene la
responsabilidad de controlar tanto la espiración como la inspiración, el cual se da cuando hay un
esfuerzo respiratorio

Si se evalúa el centro respiratorio de manera indirecta a través del ciclaje respiratorio, este ciclaje
establece mediante la ¡nspiraión y espiración, la concentración de 02 y C02. El centro respiratorio
actúa en medida de que el 02 disminuye o el C02 aumenta. Este tipo de monitoreo de la
respiración es lo que constituye el ciclaje. Determina si la respiración es normal (equilibrio entre
estos dos componentes), pero si está aumentada, entonces debemos evaluar si en un momento
determinado, ese aumento obedece a una concentración arriba de C02, o disminución de 02.

Para evaluar la respiración, debemos como clínicos debemos de tener presente lo siguiente:

El Dr. Surós establece que los valores de la FR dependen de la edad, y en condiciones básales en
un RN, entre 40-44 R/X', a los 5 años, 26 R/X', a los 15-20 años, 20 R/X', entre 25-30 años, 16
R/X', mayor a 40 años, 18 R/X'. Pueden relacionarse con un estado patológico, cualquier
alteración en estos valores.

En relación al patrón respiratorio, la respiración puede tener varios patrones que pueden ser
considerados como prototipo, hay patrones de tipo respiratorio que el Dr. Surós hace mención
entre los cuales se pueden asociar de la siguiente manera:

Hipo, es un evento del tipo periférico o central.

Escalera, se observa en un esfuerzo físico o cuando se hace la prueba de Valsava.

Suspirosa, se ve cuando una persona está demasiado nerviosa (cuadros de estrés o nerviosismo).

Kussmaul, es una respiración vista con mucha frecuencia que está implícita tanto en el coma
diabético, como en las acidosis metabólicas, y esta respiración se caracteriza por una secuencia de
eventos que van de un ascenso en cuanto a la respiración, una meseta y una caída brusca de la
respiración, la cual es cíclica. Hay un período de inspiración amplia, profunda y ruidosa, la meseta
se caracteriza por ser una breve pausa, y la caída es una espiración corta y quejumbrosa, el
Semana 3 Frecuencia Respiratoria.

período de apnea la cual es más prolongada que la pausa anteriormente mencionada. Durante la
inspiración hay dicrotismo (vamos a encontrar un pulso evidente, enérgico y luego viene una
segunda pulsación como si fuera continuación de la anterior, por eso se le llama también "en
martillo").

Biot, es una respiración que se caracteriza por tener fundamentalmente ciclos de apnea, pero que
son irregulares. Un paciente que tiene respiraciones de diferentes profundidades secuencia, pero
luego viene un período de apnea que puede ser corto, iniciar el ciclaje respiratorio, pero la apnea
puede agrandarse y el patrón de dificultad aumenta, y hay un momento en que puede volverse
corto este período (ya sea 3,4 o incluso 6 segundos de período de apnea, y luego puede
descender y así sucesivamente). Se ve en problemas en los que hay lesión del centro respiratorio,
como los cuadros que presentan algunos tumores, como en caso de hematomas del tipo
subdural, en cuadros de meningitis.

Bostezo, es evidente en sus tres fases.

Cheyne-Stokes, es una respiración que obedece a una disminución de la irrigación del tipo
cerebral, pero también obedece a una disminución de la excitabilidad del centro respiratorio.
Tiene un aumento de la amplitud respiratoria, la cual es del tipo superficial. También se
caracteriza por tener episodios de apnea. Se observa principalmente en RIÑE (una Respiración
que puede presentarse en grandes alturas). Puede verse en cuadros de Insuficiencia cardíaca
principalmente en el lado izquierdo, puede verse en las alteraciones del SNC, especialmente en
tumores cerebrales y en algunas Neuropatías, también en los problemas del tipo Esclerosis
cerebral. Son episodios respiratorios cada vez más profundos y amplios, luego viene la apnea para
volver a iniciar el ciclo.

Paradójico, este patrón se ve en traumas por fracturas de tipo costal.

Alternante, es común verlo en la desnutrición.

Jadeante, típico en los momentos de agitación, cuando una persona entra en un episodio de
cólera o de enojo.

Cuando evaluamos la respiración, lo que el clínico quiere, es establecer qué tipo de relación hay
en ese patrón respiratorio y algunas veces necesitamos saber si en efecto hay algo acompañado al
patrón respiratorio algunos signos de dificultad respiratoria, entre los cuales están:

1. El aleteo nasal es cuando vemos una nariz con sus alas "aleteando", el cual es signo de
dificultad respiratoria se ve especialmente en la población pediátrica.

2. Tiraje intercostal, en los espacios intercostales realmente hay un "tiraje", en el cual hay un
movimiento de esfuerzo respiratorio entre cada espacio intercostal.

3. Uso de los músculos accesorios, el paciente hace uso de los trapecios o el ECM.

4. Signo de respiración en balancín, se refiere a que el músculo diafragmático en un momento

determinado puede verse que durante la inspiración, se deprime (se hunde), lo cual nos dice que
el paciente está entrando a un problema del tipo respiratorio que se puede catalogar como
claudicación diafragmática, o que el paciente está entrando a una recta de descompensación
franca del tipo O2, o del tipo CO2.

La respiración puede ser medida o monitorizada mediante la amplitud, que no es más que la
evidencia con la que el paciente hace ingreso de aire al cuerpo, dentro de la amplitud hay
Semana 3 Frecuencia Respiratoria.

problemas desde el punto de vista de su ubicación el cual puede ser aumento bilateral simétrico
(se ve especialmente en los deportistas que se entrenan de manera sistemática, lo que se conoce
como batipnea y disminuye la frecuencia o bradipnea, también se ve en la respiración de
Kussmaul). Hay cuadros de disminución bilateral de la amplitud (se ve en fibrosis pulmonar, en
pacientes que tienen de cuadros de espondilitis anquilosante, o en algunos casos en el que
paciente esté entrando a un paro respiratorio). Alteración unilateral inspiratoria, ya sea en
aumento (se en cuadros de atelectasia, derrame pleural, neumonía del tipo lobal), o en la
disminución (se ve en casos de pleuritis, en cuadros de tuberculosis pulmonar o en la fractura
costal). Alteración de la amplitud circunscrita a un área se ve a expensas de la expansión
inspiratoria. En el aumento (en el caso de un derrame pleural de la base), o disminuido (en el
caso de lesión pleural).

Los dos elementos que conforman el patrón es la frecuencia y la amplitud respiratoria, de los
cuales puede surgir las siguientes condiciones.

Taquipnea, la frecuencia está aumentada.

Bradipnea, la frecuencia está disminuida.

Batipnea, la amplitud está aumentada.

Hipopnea, la amplitud está disminuida.

Puede verse alternaciones de estas condiciones de las cuales pueden surgir como una condición
taquihipopneico, taquibatipneico, y así sucesivamente.
Semana 4 "Frecuencia y pulso".

FRECUENCIA CARDÍACA Y PULSO.

El pulso es reflejo del latido o frecuencia cardíaca. El promedio de latidos cardíacos pro
minuto en un adulto normal es de 70x', si varía al lado positivo entonces es una taquicardia,
pero si el desplazamiento es negativo, es bradicardia. Cuando hablamos de taquicardia, es
porque la frecuencia está por encima de 90L/X', y con la bradicardia, es porque se habla de
menos de 60 L/X'.

La taquicardia se puede clasificar como regular (que se divide en paroxística y sinusal), e

irregular (que se observa en enfermedades como fibrilación auricular y extrasistolia
irregular). Todos estos tipos de taquicardia, obedecen a fenómenos como el
desdoblamiento del primer ruido, desdoblamiento del segundo ruido, e incluso con el
desdoblamiento por alteraciones del tipo aórtico. El primer ruido, está relacionado con el
cierre de las válvulas tricúspide y mitral y el segundo con el cierre de las válvulas semilunares
(aórtica y pulmonar).

Desdoblamiento del primer ruido: Tiene relación con la taquicardia regular, y puede darse
de manera fisiológico (puede ocurrir en algunos niños y adultos, su hallazgo no tiene
relevancia, el cierre de las válvulas debe ser sincrónica) y patológico (es porque una de las
válvulas se está cerrando antes que la otra, la mitral antes que la tricúspide o viceversa, en la
mayoría de las veces es secundario a un bloqueo de la rama derecha del haz de His,
también se ve en casos de extrasístoles ventriculares y la HTA). Este hallazgo se detecta
en la punta del corazón, y se escuchará mejor cuando el paciente esté en decúbito dorsal
con una rotación oblicua hacia el lado izquierdo (decúbito dorsal oblicuo izquierdo), y se
escucha mejor si le pedimos al paciente un período de apnea, especialmente cuando ocurre
esto en la fase espiratoria.

Desdoblamiento del segundo ruido: Se cataloga como del tipo fisiológico (Se dice que es
fisiológico porque al inspirar, obligamos que haya un retorno sanguíneo a la aurícula derecha,
por lo que debe aumentar el volumen del ventrículo derecho, y obliga a su distención (mayor
volumen, como consecuencia, habrá un retardo normal de la apertura de la pulmonar, por eso
se dice que es constante), y patológico (puede darse tanto en primer o segundo ruido y es por
un retraso de la pulmonar o aórtica, puede haber un fallo en la sincronización. En la
pulmonar es audible al final de la inspiración, y la aórtica es al final de la espiración, esto
se produce también en el bloqueo de la rama derecha, como en la comunicación
interventricular o en la estenosis mitral; y en la aórtica se ve en la estenosis aórtica o
HTA)

El no encontrarlo indica que hay un bloqueo en el retomo hacia la aurícula derecha y una
disminución de su volumen en la cámara derecha, por lo que hay una alteración de la válvula
pulmonar, y si no se escucha un desdoblamiento del segundo ruido, el paciente se encuentra
enfermo. Es un desdoblamiento de carácter constante y debe siempre escucharse (si no se
escucha, el paciente es posible que esté entrando en un fallo cardíaco en el lado izquierdo,
o un fallo coronario latente).
Semana 4 "Frecuencia y pulso".

Desdoblamiento con alteraciones del tipo aórtico: Véase alteración aórtica del aspecto
patológico del segundo ruido.

PULSO.

Al ser un reflejo del latido cardíaco, si se produce una falla en el corazón, el pulso no podría
detectarse. Puede registrarse en diferentes partes del cuerpo, como a nivel carotideo (a nivel
de la arteria carótida en el cuello), subclavio, (cerca de las clavículas) radial (en dirección
al pulgar), cubital (lado opuesto del radial), braquial, axilar, aórtico (a nivel de la aorta
abdominal), femoral, pedio y el tibial posterior. En la práctica el más común a usar es el
pulso radial, y que provee una superficie rígida que facilita la palpación del mismo.

Según Surós, se puede clampear la arteria radial en medio de los dedos índice y medio, con
el pulgar en la parte dorsal. Cuando se monitorea el pulso radial, se hace en ambos brazos,
en dado caso se puede detectar en uno, pero en el otro no, por lo tanto el pulso deber ser
simétrico. Se verifica que el pulso coincida con el primer silencio (que es pequeño), y debe
hacerse simultáneo con el control de la frecuencia cardíaca. El pulso viaja a una velocidad
de 5-6m/s. El rango normal es de 70-80x', por arriba de ese rango hablamos de taquisfigmia,
y por debajo hablamos de bradisfígmia. En el pulso hacemos referencia a lo siguiente:

Frecuencia: Hablamos de las taquisfigmias (que puede ser del tipo fisiológica, es decir, que
es de un inicio y final paulatino, al comprimir la yugular o los ojos en el paciente, esta
taquisfigmaias disminuye, se ve esta taquisfigmia en un esfuerzo, al finalizar comidas, calor
excesivo, al sentarse, etc.; la patológica, que se clasifica en permanente, visto en
enfermedades cardiovasculares, fiebre, cuadros de intoxicaciones, y paroxísticas, con un
súbito aparecimiento y generalmente puede reducirse, en algunos casos con algunas
maniobras, como en el caso de la fisiológica, es complicado contar, se puede ver también en
anginas, síncopes. Etc., al realizar la palpación y auscultación simultáneamente,
normalmente a la auscultación, los tonos cardíacos disminuyen).

Ritmo: Hablamos de arritmias en caso patológico, cuando tienen una vinculación del tipo
respiratorio, el pulso aumenta cuando se inspira y disminuir cuando se espira, y se observa
comúnmente en los jóvenes. Algunos pulsos tienen vinculación del nodulo sinusal (puede
ser simple y se da una alteración entre pulso aumentado y pulso disminuido, hallado en
cuadros de intoxicaciones, y cuando hay lesiones del SNC), también hay arritmias por un
paro sinusal (si no ocurre una despolarización a nivel del nodulo, entonces no habrá pulso, y
por lo tanto, a la ausencia de un latido cardíaco). Hay ritmos del pulso vinculados a
extrasistolias (no se origina el latido en el nodulo, sino puede generarse a nivel de las
aurículas, ventrículos, es decir extrasistólico).

Volumen: Es la variación que se percibe al hacer presión de la arteria. Se clasifica en pulso

voluminoso (se encuentra del tipo amplio en pacientes edematizados o fase de plétora), pulso
voluminoso pequeño (se encuentra en cuadros de estenosos mitral y aórtica o HTA) pulso
filiforme (en pacientes con un cuadro de Shock), pulso en alambre (crisis hipertensiva
saturnina). Pueden detectarse en cambio de volumen como en el pulso alternante (presencia
de un puso fuerte y uno débil, en la se haya con la Técnica de Wood, cuando se insufla el
Semana 4 "Frecuencia y pulso".

esfigmo hasta el máximo, y en un momento determinado se deja de escuchar todas las

pulsaciones, y al descomprimirlo, encontraremos una frecuencia cardíaca central distinta a la
del pulso, que se convierte en la mitad de la FC y se puede determinar un principio de
claudicación ventricular izquierda). Encontramos el pulso paradójico (Kussmaul), en el
que se observa la disminución del volumen, y se produce en el momento de la inspiración, lo
encontramos con la técnica de Wood.

Velocidad: El tiempo en el que tarda ser elevado el dedo del clínico, y por lo particular no
se evalúa, puede verse aumentada, en caso de hipertiroidismo e insuficiencia aórtica o mitral,
y también encontramos el pulso de Corrigan. Puede verse disminuida como en el caso de la
arterieesclerosis.

Dicrotismo: El pulso dícroto, se ve en cuadros de meningitis o ictericia o en casos de fiebre

tifoidea. Se caracteriza por tener el segundo latido pegado a la onda del pulso que la procede,
es distinta del bigenimisno (en el cual la onda más pequeña está muy lejos de la que le precede
y muy próximo a la que le sigue).
Semana 5 Percusión, palpación y auscultación.

PERCUSIÓN, PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN.

Son razón de entrenamiento constante. Recordemos que estos eventos van precedidos de la
OBSERVACIÓN o INSPECCIÓN. Debemos de aprender a observar, ya que al tener una
observación cuidadosa del paciente, podemos partir de una hipótesis, que lleva el desarrollo
secuencial de estas prácticas semiológicas. Con la observación de aspectos del paciente
(como marcha, apariencia, etc) podemos establecer qué zonas palpar, percutir y auscultar.

Palpación: Puede ser del tipo directa o indirecta. Ambas permiten evaluar estructuras
expuestas, evaluar conductos o cavidades. Cualquiera que sea esta nuestra necesidad,
encontramos que existen dos tipos de palpación, unimanual (sirve que con una mano
aplicada sobre el pecho, podamos evaluar la zona precordial como el “punto de impulsión
máxima” o “latido del corazón más fuerte” evaluando de esta manera tórax; en abdomen se
usa para evaluar la tensión del abdomen, las fosas ilíacas), y bimanual (para afinar lo que
tocamos, con las dos manos conseguir el relajamiento de la pared abdominal, propiciar un
punto de apoyo, favorecer la penetración de una activa, en un abdomen prominente con
sospecha de ascitis, evaluamos la “onda ascítica”).

Otro aspecto a considerar, cuando estamos palpando, es el tacto, que es una parte de palpar
y puede ser del tipo simple (se evalúa una sola cavidad o estructura como la faringe, vagina,
recto), doble (dos cavidades, como la vagina y el recto), y el combinado (cuando se evalúa
la región pélvica, externamente con una mano a nivel de la sínfisis púbica, e internamente
con la otra, evaluamos vagina o recto). Todos estos procesos se afinan conforme estudiamos
los sistemas.

Percusión: Hay una directa (conocida como inmediata, se utilizar con los dedos apiñados o
“mano de comadrón” o “dedos en forma de gancho”, lo cual permite evaluar mediante el
conjunto de dedos unidos, bases pulmonares, ayuda a determinar el chapoteo gástrico y
percutir las clavículas=, en resorte (es una variante de la percusión directa, donde se toman
los dedos con el dedo pulgar, y se “disparan” hacia la región que queremos evaluar, permite
evaluar un derrame peritoneal), digitodigital (es la más común, se evalúa en cualquier lugar
y por lo particular se practica mal, ya que no consiste en golpear constantemente el dedo
percutor, sino más bien que se haga solo una, se escucha el sonido, se establece una pausa y
se repite el proceso. Se requiere de un dedo “percutor” y un dedo “plesímetro”), una que se
efectúa con la faceta dorsal de los dedos (similar al resorte, no se realiza un disparo de todos
los dedos, sino un golpe suave con la faceta dorsal de los dedos se usa en caso de un abdomen
distendido o globoso que es característico de cuadro de ascitis), puntiforme (se utiliza
solamente con un dedo y los demás tendrían que estar levantados, haciendo que el dedo quede
apoyado sobre la estructura. Se utiliza en áreas de muy reducido espacio, como las
supraclaviculares), ortopercusión digital (similar a la puntiforme, se utiliza en áreas
reducidas como la región supra e infraclavicular, o la región axilar, se usa el dedo percutor
en ángulo recto) y a saltos (se usa para tener la mayor claridad del sonido). Todas ellas
permiten detectar sonidos, como el mate, timpánico, hipersonoro y claro pulmonar.

De nada serviría producir estos sonidos, si no sabríamos en qué áreas son normales o
anormales.

Mate: El sonido clásico se obtiene percutiendo el muslo. Normalmente lo da el hígado (a

partir de la quinta costilla), también en el bazo o en el pulmón colapsado (sin aire) como en
cuadros de neumonía, atelectasia, derrame pleural y algunos tumores. Si el sonido mate va
más allá del último arco costal, asumimos una hepatomegalia. En un paciente con abdomen
agudo, se produce una pérdida de la matidez hepática y vemos que en la quinta costilla no
hay matidez, en caso de un abdomen agudo se trata de una sonoridad o timpanismo el sonido,
llamado signo de Jobert que ayuda a determinar una perforación de viscera hueca, úlcera
gastroduodenal que produce un neumoperitoneo.
Timpánico: Se obtiene en el abdomen, ya que deriva de estómago e intestino. Al percutir el
tórax, en el límite superior del espacio de Traubé (que forma una media luna), encontraremos
el sonido timpánico, el cual si se pierde, indica que algo está ocupando este espacio.
Resonante: En la región infraclavicular.
Metálico o hipersonoro: Se encuentra en un neumotorax, enfisema o en los pacientes que
tienen crisis asmática.
Semana 5 Percusión, palpación y auscultación.

Olla rajada: Se encuentra en los pacientes tuberculosos que han evolucionado en una
tuberculosis cavitaria. También se obtiene juntando y apretando las manos y golpeando las
rodillas.

AUSCULTACIÓN: Puede ser directa (es mejor evitarla por el contexto de la pandemia,
consiste en apoyar la cabeza en el área del cuerpo del paciente) e indirecta (se usa el
estetoscopio). En el tórax anterior, al momento de auscultar, pretendemos hallar los focos de
auscultación en el segundo espacio intercostal derecho encontramos el foco aórtico en el
segundo espacio intercostal izquierdo el foco pulmonar. En el tercer espacio intercostal el
foco accesorio de Erb. En el cuarto espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda el
foco mitral y en el quinto espacio intercostal, justo a los apéndices xifoides, encontramos el
foco tricúspide. En la parte posterior del tórax, en la parte izquierda a la columna vertebral,
hasta la parte de las primeras vértebras lumbares, encontramos el foco aórtico que ubica a la
Aorta descendente.

Se detectan los sonidos conocidos como Primer ruido (TUM, obedece al cierre de la válvula
mitral y la tricúspide la aurícula y el ventrículo se contraen generando la sístole ventricular,
es un tono largo con duración de 0.08 a 0.16 seg y lo detectamos en la punta del corazón),
segundo ruido (cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar y producen la distensión
de ambos ventrículos o diástole ventricular, y esto produce este segundo ruido, con una
duración entre 0.06 a 0.12 seg y se detecta en la base del corazón), tercer ruido y cuarto
ruido (los más importantes son el primero y el segundo). La fase del primer ruido equivale
a cuatro fracciones de segundo, luego viene un pequeño silencio de una décima de segundo,
el segundo dura más o menos 2 y luego el gran silencio de 3 décimas de segundo (proporción
4123 donde el 412 es la sístole y el 3 la diástole).

El tercer ruido es producto de la apertura tanto de la mitral como de la tricúspide, el cual se

escucha entre el cuarto y quinto espacio intercostal, cuando se quiere detectar este ruido, al
paciente se le pide que se coloque en decúbito dorsal, pero que se vaya inclinando un poco
hacia la izquierda (posición de Azulay; también aplica la posición de Pachón) en espiración
(forzada de preferencia). Puede determinarse de manera normal en algunos niños y adultos
jóvenes, pero a partir de los 30 años, se vuelve patológico, producido por una insuficiencia
ventricular.

El cuarto ruido obedece a la bomba cardíaca, en un momento determinado en el que las

aurículas se contraen y los ventrículos se distienden (sincronización de contracción auricular
y distención ventricular), se ausculta en el tercer espacio intercostal o en el cuarto espacio
intercostal izquierdo, su duración es de 0.04-0.08 seg. Se escucha cuando es patológico,
haciendo evocación de un bloqueo auriculoventricular (bloqueo de rama derecho de primer
e incluso de tercer grado).

Cuando auscultamos abdomen podemos establecer los ruidos hidroaéreos, se auscultan

mejor cuando se le pide al paciente que respire lentamente o produciendo una apnea. Estos
ruidos pueden producirse entre 5-30 minutos. Guarda un valor muy relevante especialmente
cuando tratamos de establecer ruidos hidroaéreos de lucha
(intensos+prolongados+dolorosos) como el caso de un íleo mecánico. Cuando estos ruidos
se encuentran ausentes, hablamos de un íleo paralítico o adinámico. Los soplos están a nivel
supraumbilical (como en el caso de un aneurisma de la aorta) o infraumbilical (hablamos de
una angina abdominal porque está comprometida la arteria mesentérica) y si el soplo se
escucha a nivel de la región lumbar (hablamos de una estenosis de las Arterias renales).

En el tórax auscultamos sonidos donde se usa el diafragma (soplo laringotraqueal,

respiración broncovesicular, el murmullo vesicular).
Semana 3 "Historia Clínica Pediátrica.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA.

Se adecúa a la pediatría, ya que la obtención de información es más difícil, pero a la vez más
minuciosa, porque la presentación clínica de las distintas enfermedades en la población
pediátrica es muy compleja, ya que los niños no darán detalles acerca de sus molestias, por
lo que el médico debe recabar toda esa información, y por lo tanto, la historia es más larga
porque se debe hacer más específica buscando cuál es el daño o enfermedad que el paciente
tiene.

-Datos generales: Se divide en:

Nombre completo: A veces hay pacientes con los mismos nombres o apellidos, por lo que
los nombres y apellidos determinarán la identificación del paciente.

Fecha de nacimiento: Ayuda a establecer si la enfermedad que presenta es secundaria a su

fecha de nacimiento (si el paciente nació hace tres días, una semana, etc) o si no guarda
relación alguna.

Edad: Hay enfermedades que se dan en el primer día de nacido, al tercer día, etc. Y si se dan
luego de un mes de nacido, ya no guarda relación con respecto al proceso de su nacimiento.

Sexo: Por los aspectos biológicos a determinar durante la enfermedad. No se toma en cuenta
su identidad social.

Lugar: Dónde nació, si en un municipio, aldea, ciudad, ya que hay ciertos lugares donde la
población está más expuesta a ciertos contaminantes, si nación en la costa sur (exposición a
la zafra) es propenso a enfermedades respiratorias (rinitis, asma, bronquitis, del tipo
alérgico); si nación en San Marcos donde donde existe la minería, es propenso a sufrir rash,
prurito, erupciones cutáneas, es decir, enfermedades del tipo sistémico.

Procedencia: Tiene la misma connotación al lugar de nacimiento.

Residencia: Se expone a un nuevo ambiente donde es propenso a sufrir otras enfermedades.

-Motivo de consulta: Si es menor de 10 años, los padres o encargados darán la información

del paciente. Si hay pacientes entre 10-17, donde el paciente ya puede contar, se obtiene la
información de dos fuentes: los padres o tutores, y el propio paciente, ya que puede dar
info. Acerca de una tos, una diarrea, una fiebre, qué hace cuando se siente mal, etc.

-Historia de la Enfermedad actual: Se coloca la fecha y la hora porque si son pacientes de

3 días de nacido, y se toma la historia clínica ahora, puede que en una hora el paciente esté
más crítico y si no ponemos la hora en la que se tomó, puede ser acusado de posible
iatrogenia, por lo que el tiempo es apremiante. Se coloca por quién fue tomada, y su firma,
para identificar al responsable.

Cuando relacionamos la historia, debemos colocarla en orden cronológico, como fue que
inició la enfermedad, pero todos los medicamentos los usamos por kg/dosis en CC. Ejemplo:
10 kg el paciente, y toma 6 CC de acetaminofén 120mg/5cc.Esto es importante porque a
veces el medicamento puede provocar reacciones adversas si se da más de la cuenta, y la
dosis mayor es no más de 15mg/kg.

Fórmula: • Fórmula
120mg----------5 cc tiene el frasco 144 / peso (10) igual a 14.4 mg /kg/dosis.
X (144)----------6 cc toma el paciente

Eso significa que no nos hemos excedido en el tratamiento del paciente, no importa si el
medicamento es amoxicilina, etc. Si tiene una otitis le dejamos 50cc si es neumonía puede
ser 70-80cc, pero si le dejamos a 30cc, no haría efecto al paciente.

-Revisión por sistemas: Para determinar si el paciente tiene o no, si los síntomas o signos
están relacionados con la enfermedad, va en la historia de la enfermedad actual, si no está
relacionada con esta, va aquí.
Semana 3 "Historia Clínica Pediátrica.

-Perfil social: Primero se pregunta la condición del padre y madre que son: Edad, si es
alfabeta (porque si el paciente tiene una enfermedad común como diarrea, pero los padres
no saben leer ni escribir y tienen 18 años, entonces indica la posible mala atención que estos
le dan al paciente, el cual puede complicarse y fallecer, a diferencia de uno que sí está
preparado y le otorgue mejor atención al paciente). Entre menos educación tengan los padres,
más tarde envían a sus hijos a emergencia y por lo tanto fallecen más; su ocupación, si es
agricultor (si es tierra propia, puede tener mayor recursos económicos, pero si es peón, el
recurso puede ser menor para comprar los medicamentos y determina qué tipo de
medicamentos recetar o el pronóstico del paciente); el ingreso familiar mensual promedio;
ambos padres por lo particular trabajan para obtener un nivel de vida adecuado, se pregunta
quiénes trabajan y cuánto es el ingreso, ya que familias con bajos ingresos inferiores a 2000,
suelen tener más enfermedades en comparación a quienes tienen buenos ingresos (10,000
para arriba), uno no suple sus necesidades completa y el otro tiene en exceso (desnutrición y
obesidad).
Habitación, si es propia, los recursos pueden ser más altos a diferencia de uno que tenga
alquilada, si tiene más habitación es una casa, hay menos probabilidades de tener
enfermedades infecciosas, las paredes también determinan la posibilidad de un germen al
ingresar a la habitación. Instalaciones sanitarias, para determinar posibles enfermedades
infectocontagiosas de transmisión fecal puede ser complicado cuando las condiciones son
adecuadas, ya que hay vectores que con el uso de letrinas o sin disposición de este servicio
(principal generador de enfermedades infectocontagiosas), pueden transmitir este tipo de
enfermedades.
Fuentes de agua, es distinto tener agua potable a que el paciente diga que es agua de pozo o
usa un chorro o pila pública (si se contamina con alguna bacteria como el cólera, toda las
personas que toman agua de ahí se pueden enfermar de diarrea u otra enfermedad), si es agua
de río, determinar cuánto caminan los pacientes para traer el agua, si está limpia o no.
Cualquiera de estas condiciones, determinan si es secundario a la enfermedad que el paciente
tiene o si puede en un futuro tener.

-Antecedentes familiares patológicos: Se miran enfermedades de los padres (cardiopatías,

coagulopatías, enfermedades crónicas degenerativas como diabetes HTA, IMA, la cual es
secundaria a las enfermedades que pueda presentar el paciente), y enfermedades de los
hermanos (es distinto tener una familia de 2 hijos y otros 8, puede haber desnutrición en
unos y obesidad en otros, también es importante la edad para determinar el período
intergenésico fue adecuado, ya que si no, puede haber desnutrición, se ven las condiciones
de salud, ya que puede ser que un hermano pueda tener la misma enfermedad que el paciente
(como diarrea)), causas de muerte (si el paciente puede tener la misma enfermedad (por lo
particular, del tipo genético) de un hermano que ya murió. Abuelos paternos y maternos
(pueden tener una enfermedad genética que no se transmitió a los padres, pero estos sí lo
transmitieron a los hijos de nuestro paciente por lo que se le otorga al paciente un plan
educacional).

-Antecedentes personales:

Prenatales, todo lo que fue o durante el embarazo, se dirige más a la mamá (cuántos
embarazos tuvo, ya que el paciente puede ser fruto del cuarto o incluso octavo embarazo, por
lo que determinará una mejor comprensión acerca de su estado, si tuvo abortos, con el número
y el tiempo en que los tuvo, si tiene hijos vivos o cuántos están muertos y con su causa, la
edad gestacional en la que murieron ya que ayudan a determinar el estado en el que se
encuentra el paciente, si hubieron enfermedades maternas durante el embarazo, si esta usó
medicamentos, ya que indican posibles malformaciones que pueden ser teratogénicos (como
albendazol), si tubo preclamsia, eclamsia, hemorragias puede ser secundario a la condición
actual del paciente).

Perinatales, engloban el tiempo 7 días antes y 7 días después del nacimiento, indican cómo
fue el parto (PES, PED, CSTP, quién lo atendió, si un médico o comadrona, y el lugar (el
paciente tuvo posiblemente una asfixia, y por eso no puede establecer gestos o hablar o etc.)
si fue por cesárea, el tipo de anestesia (raquídea, o por emergencia, se aplicó una mascarilla
a la madre, por lo que se duerme el paciente y es necesario resucitarlo durante el nacimiento,
Semana 3 "Historia Clínica Pediátrica.

con esa pérdida de O2, puede determinar alguna complicación futura, dónde fue atendido, sus
condiciones (si lloró rápido, se tuvo qué golpear para que lo hiciera, el peso al nacer en Kg
(si es bajo peso puede producir sangrado, problemas al succionar, y produce desnutrición, si
fue de alto peso, puede ser que es hijo de madre diabética y eso puede repercutir en un futuro
al paciente. Si nació con cianosis, aguado, con tono, si lloró de inmediato, si hubo necesidad
de darle resucitación, de estimularlo, de colocarle un mecanismo de intubación, y esto
determina el pronóstico del paciente y por qué el paciente está así hoy.

Neonatales, desde el nacimiento hasta el 28 días, si hay ictericia (si se dio antes o después
de los 7 días, si fue después, la enfermedad no está relacionada con algo de la leche, a la
destrucción de la hemoglobina fetal, sino a una complicación propia del metabolismo).

Alimentación, si la lactancia fue natural, artificial o mixta (la natural provee de una
protección adecuada ya que provee anticuerpos de la madre y que hacen desarrollar el sistema
inmune del paciente, a diferencia de tener una lactancia artificial, que son alérgicos, riníticos,
se enferman a repetición, por lo que el paciente no le proveyeron los adecuados anticuerpos
de la madre, se ven como chonchitos pero realmente no tienen una buena protección, si fue
mixta, tiene tanto de la grasita artificial y con protección materna la cual se recomienda a
partir de los 6 meses), la edad del destete, porque puede un paciente de 2 años con deformidad
en los incisivos, se deba al uso del biberón por el destete a temprana edad, su alimentación
actual (si desayuna, almuerza o cena, si tiene intolerancias o no), puede determinar cierto
malestar.

Crecimiento y desarrollo, crecimiento es por altura y desarrollo se enfoca en lo neurológico,

psicomotor, personalidad, etc. Lo primero es en cuanto al desarrollo, la sonrisa (se da 1.5-6
meses, si sucede luego de los 8 meses, puede existir un daño neurológico secundario a
antecedentes pre, neo o natales, sostén de la cabeza (2-6 meses con promedio de 3 meses, si
se hace antes, puede producir una lesión cervical, sentado (a partir de los 6 meses, si se pasa,
puede existir daño neurológico), parado a los 10 meses y marcha, a partir de los 12-18 meses,
ideal 12 meses (si se usan andadores, puede producir lesión en la articulación coxofemoral y
hará que los pacientes caminen abiertos, si se pasa de esta edad, puede deberse a problemas
neurológicos, sus primeras palabras (el balbuceo a partir de los 6 meses, palabras completas
hasta los 12-18 meses y frases de 12-24 meses, lenguaje correcto de 2-4 años, si no se produce
habrá que ver si hubo trauma o lesión neurológica, los padres deben hablarle claro para evitar
problemas, la escolaridad a partir de los 4 años, el control de esfínteres máximo a los 2 años,
si hay un paciente que los controlaba y luego los dejó de controlar, se determina la causa
(lesión, violación a su intimidad), si se tarda más, ver posible daño neurológico (hay casos
en los que los padres lo provocan, principalmente con el uso del pañal.

Hábitos, Evacuaciones y micción, dependen de la edad (si tiene un mes, puede defecar y
orinar 8-10 o varias veces por día, si el paciente tiene 8 años, no puede seguir esa forma de
excretar) el sueño, (0-2 meses de 16-18 hs ya que el sueño ayuda a producir la hormona del
crecimiento, 2-6 meses de 12-16 hs, de 6-12 meses, de 8-12 hs y de 1-2 años 8 hs mínimo),
el apetito (no confundirlo con hambre, los padres pueden trastornar el apetito, ya que antes
del almuerzo por ejemplo, se le dan golosinas, ya que el paciente puede experimentar hambre,
pero no apetito).

-Antecedentes personales patológicos (propios del niño):

Médicos, enfermedades (si fueron exantemáticas como sarampión, tos ferina, rubéola,
difteria, parotiditis, escarlatina, varicela, fiebre tifoidea, hepatitis paludismo, giardiasis,
amebas), si ya las tuvo, qué medicamentos se les dio, y cuántas veces se les dio.

Inmunizaciones, BCG (se coloca al nacimiento o en menos de 24 hs de nacido), la

pentavalente (incluye DTP, Hepatitis B, hemophilius influenzae tipo B, 3 dosis a los 2,4 y 6
meses, la hexavalente trae la poliomelitis) rotavirus (2 dosis a los 2 y 4 meses), SPR
(sarampión, rubéola y parotiditis con dosis única a los 12 meses, actualmente hay un refuerzo
a los 4 años), neumococo (3 dosis, 2,4 y un refuerzo a los 12 meses), Hepatitis A (dosis única
antes de las 24 hs de nacimiento), influenza (a partir de los 6 meses, no antes porque provoca
reacciones alérgicas y es una dosis al año) varicela (2 dosis 12-15 meses y 4-6 años) OVP
(polio) (si es oral 5 dosis 2,4,6 meses y refuerzo a los 18 meses y 4 años).
Semana 3 "Historia Clínica Pediátrica.

-Examen físico, cuánto pesa (en Kg porque así se calculan los medicamentos), talla y
longitud (depende de la edad del paciente hablamos de talla o longitud, la fórmula P/T X100
que ayudan a ver si el paciente está desnutrido crónica o crece adecuadamente, se busca la
tabla que indique el estado del paciente y si es necesario se calcula la masa corporal que es
en Kg/Talla2.

Si hablamos de peso-talla o longitud, indicamos la nutrición actual del paciente (si es

desnutrición aguda o su condición es adecuada); si es talla-edad, se observa el patrón de
crecimiento (si es una desnutrición crónica ya que no llega al percentil adecuado) en las niñas
es de 0-2 y de 2-5 años, realizar el percentil Peso-Edad, determinan un evento previo como
una neumonía, y que luego se resolvió porque subió el percentil, aquí se ve la cantidad de
eventos que ayudan a determinar el cuidado de los padres,.

Circunferencia cefálica, si excede, puede ser macro o hidrocefalia, o microcefalia en caso

contrario, signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria, P/A y saturación),
el estado de conciencia, etc. Y finalmente el estado nutricional es el percentil peso-talla.

-Listado inicial de problema y la impresión clínica (método de Weed para dar un

diagnóstico y tratamiento del paciente).
Semana 3 Historia Clínica Geriátrica.

HISTORIA CLÍNICA GERIÁTRICA.

Polifarmacia: Que lleven más de 3 medicamentos.

Si se trata de enfermedades crónicas, siempre se enlista del problema más al menos

importante, con una fecha exacta al diagnóstico de dicha enfermedad.

(Diabetes mellitus diagnosticada en el año 2000 actualmente controlada, HTA sistémica

diagnosticada en el año 2015 no controlada).

Si se trata de enfermedades agudas se enlistan igual (como fiebre, dolor abdominal, con una
enfermedad respiratoria superior, etc.

Requiere de una atención multidisciplinaria el paciente.

Las vacunas de influenza y neumococo son importantes en pacientes mayores de 60 años.

La evaluación bucal la determinará un odontólogo, para determinar su estado de nutrición.

Evaluaciones preventivas, si el paciente requiere movilización (requiere un fisiatra), si no

tiene adicciones, si no fue abandonado socialmente por su condición (lo que produce una
comprometida administración de nutrientes).

Los signos vitales se observan para determinar que el paciente no tenga arritmias, u otra
alteración.

Piel y faneras determinan el estado de nutrición, se observan la apariencia para determinar

signos ya sea de desnutrición o maltrato (laceraciones, lesiones en decúbito como las escaras,
se buscan melanomas y otros tumores de piel).

En ojos se observa si hay ceguera parcial o total, cataratas, ojo seco.

En oídos si el paciente tiene laceración en el tímpano.

Nariz si hay congestión pulmonar, crepitaciones nasales, si desaparecen al toser o son

congestivos por estar mucho tiempo acostado.

El ritmo cardíaco en busca de asistolias, arritmias, bradicardia, fibrilación auricular.

Sistema respiratorio (disnea, tuberculosis por una reactivación producida por pérdida de
peso).

En abdomen (en el sistema digestivo ver alguna masa en el colon pensando en constipación
o estreñimiento o incluso cáncer).

El tacto rectal en pacientes masculinos en busca de problemas prostáticos y en ambos sexos

en busca de fisuras anales por estreñimiento hemorroides o sangrados).
Semana 3 Historia Clínica Geriátrica.

En el sistema locomotor se busca una osteoartritis en dedos y rodillas, ver estado de salud de
miembros inferiores (buscar várices, cambios de coloración, de úlceras tróficas, celulitis y
flebitis).

En el sistema neurológico se evalúan la presencia de temblores finos, alteraciones mentales,

estado de memoria, si están presentes los reflejos o no, si tiene buen equilibrio, secuelas de
derrames, Parkinson, demencias seniles, Alzheimer).

CLINICA FAMILIAR SAN ANTONIO

HISTORIA CLINICA DEL ADULTO MAYOR

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

FECHA: HORA: No.HC
NOMBRE:SEXO:_________________________________________________________EDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO: PROCEDENCIA:_________________________
ESCOLARIDAD:ESTADO CIVIL:OCUPACION:_______________________________________
DOMICILIO: TELEFONO:
FAMILIAR O PERSONA RESPONSABLE:
GRUPO SANGUINEO Y Rh:

Descripción de antecedentes y otros:

No. NOMBRE DOSIS Observaciones

MEDICAMENTOS OE USO FRECUENTE

Reacciones adversas a los medicamentos SI NO ¿Cuál?____________

Semana 3 Historia Clínica Geriátrica.

FORMATO OE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

LISTADO DE PROBLEMAS
Controlado
No. Fecha Problemas Crónicos Observaciones
No controlado

»— ------------------------------

Controlado
No. Fecha Problemas Agudos Observaciones
No controlado

1. VALORACION FUNCIONAL
Actividades Básxas de la Vida Diaria
—
Independiente (1)
Di.
KATZ Dependiente independiente Dependiente Parcial (2)
Funcional
Dependiente Total (3)
1 Lavarse
2 Vestirse
3 Uso del Servicio
Higiénico
4 Movilizarse
5 Continencia
6 Alimentarse

II. VALORACION MENTAL

ESTADO COGNIT1VO (Colocar 1 punto por cada error)
PREGUNTA VALOR VALORACION COGNITIVA (marcar)
¿Cuál es la fecha de hoy? (Día. mes,
NORMAL
________
¿Qué día de la semana es? DC. Leve
¿En qué lugar estamos? DC. Moderado
¿Cuál es su número de teléfono o
OC. Severo
dirección?
¿Cuántos artos tiene? Sin deterioro cogmtivo Menos de 2 errores
¿Dónde Nació? OC. Leve 3-4 errores
¿Quién es el presidente de
OC. Moderado 5-7 errores
Guatemala?
Semana 3 Historia Clínica Geriátrica.

¿Cuál es el primer apellido de su

DC. Severo 8-10 errores
madre?
Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier
•DC = Oetenoro Cognitivo
error hace erróneas las preguntas)

ESTADO AFECTIVO (ESCALA ABREVIADA DE YESAVAGE)

PREGUNTA VALOR OBSERVACIONES (Porqué)
¿Está satisfecho con su vida?
¿Se siente impotente o indefenso?
¿Tiene problemas de memoria?
Colocar (X) Si corresponde a la misma
respuesta.
¿Siente desgano o se siente imposibilitado Sin manifestaciones
respecto a actividades e intereses? depresivas (0 a 1 marcas)
Con manifestaciones
Depresivas (2 o más marcas)

III. VALORACION SOCIO-FAMILIAR

Pts. 1. Situación Familiar Pts. 2. Situación económica

1 Vive con familia, sin conflicto familiar 1 2 veces el salano mínimo

Vive con familia, presenta algún grado de Menos de 2 pero más de 1 salario
2 2
dependencia física/psíquica mínimo
3 Vive con cónyuge de similar edad 3 1 salario mínimo vital
ingreso Irregular (menos de 1 salario
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima 4
mínimo vital)
Vive solo y carece de hijos o viven lejos
5 5 Sin pensión, sin otros ingresos
(interior del país o el extranjero)

PtS. 3. Vivienda Pts. 4. Relaciones Sociales

Mantiene relaciones sociales en la

1 Adecuada a las necesidades 1
comunidad
Barreras arquitectónicas en la vivienda
2 (pisos irregulares, gradas, puertas 2 Relación social sólo con familia y vecinos
estrechas)
Mala conservación, humedad, mala higiene,
3 equipamiento inadecuado (bafto 3 Relación social sólo con la familia
incompleto)
Vivienda semi-construida o de material No sale del domicilio, pero recibe visitas
4 4
rústico de familia
Asentamiento humano (invasión) o sin
5 5 No sale del domicilio y no recibe visitas
vivienda
Semana 3 Historia Clínica Geriátrica.

5. Apoyo de la Red Social (municipio,

Pts. Valoración socio-familiar
clubes, ONG, seguro social, vivienda
1 No necesita apoyo 8UENA/ACEPTA8LE SITUACION SOCIAL
2 Requiere apoyo familiar o vecinal 1 EXISTE RIESGO SOCIAL
Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de
3 EXISTE PROBLEMA SOCIAL
- éste o voluntariado social
4 No cuenta con Seguro social 5 a 9 puntos: Buena/Aceptable situación social
10 a 14 puntos: Existe riesgo social
5 Situación de abandono familiar
Mayor de 1S: Existe problema social

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

No. ASPECTO DESCRIPCION FECHA LUGAR

Evaluación General:
1 Funcional, Mental.
Social y Físico

Administración de
2
Vacunas

3 Evaluación Bucal

Intervenciones
4
Preventivas

Administración de
5
micronutrientes

6 Consejería Integral

7 Visita Domiciliaria •

8 Temas Educativos

Atención de
9
Prioridades Sanitarias
Semana 3 Historia Clínica Geriátrica.

EXAMEN FISICO
PESO: TALLA: IMC: TEMPERATURA:
P/A: PULSO: RESPIRACIONES:

Apariencia general:

Piel y Faneras:

Ganglios linfáticos:

Cabeza:

Ojos:

Oídos:

Nariz:

Boca:

Oro-faringe:

Cuello:

Mamas:

Corazón:
Semana 3 Historia Clínica Geriátrica.

Pulmones:

Abdomen:

Columna vertebral:

Región inguinal:

Aparato genital:

Extremidades:

Dorso y Raquis:

Ano y Recto:

Examen Ginecológico:

Examen Neurológico:

Ampliación:
Semana 4 "Ensayo de Historia Clínica".

ENSAYO DE HISTORIA CLÍNICA.

HISTORIA CLÍNICA:

Datos Generales:

Juan Marcos Pérez Aguirre.

Masculino.
Fecha de nacimiento: 27 de octubre de 1984.
Edad: 36 años.
Casado.
Cristiano.
ORP (Originario, reside y procede de): San Juan Ostuncalco, cantón Central.
Profesión: Bachiller en Ciencias y Letras
Ocupación: Comerciante.
Etnia: Indígena: Mam.
Escolaridad: 5 Bachillerato en ciencias y letras.
Teléfono: 22233356.
Informante: Ninguno.

Motivo de Consulta:

Diarrea sanguinolenta de 3 días de evolución.

"En la HEA nosotros debemos investigar cómo es que vino, cómo inició la enfermedad".

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente refiere que hace 3 días inicia con dolor abdominal (se debe describir el dolor con el
acrónimo ALICIA) de aparecimiento brusco, generalizado, de intensidad 3/10, tipo retorcijón,
irradiado a flancos y fosas ilíacas bilaterales, alivia al defecar; hace 2 días presenta diarrea, 5
evacuaciones al día, la cual es líquida, transparente, fétida, acompañada de moco. Ayer acude a
farmacia donde le indican que se tome 2 pastillas de tinidazol de 200 mg, paciente lo realiza, pero
no mejora, hoy por la mañana presenta evacuaciones diarreicas sanguinolentas en número de 3 por
lo que decide consultar.

Antecedentes personales patológicos: (si el paciente no nos da información positiva en caso de no

encontrar algo positivo en el examen físico, debemos colocar siempre una línea y en
ginecoobstétricos se coloca en blanco cuando se trata de un hombre).

Familiares:---------

Médicos: Hipertensión Arterial, diagnóstico hace un año en el HRO, tratamiento de enalapril 20 mg

al día.

Quirúrgicos:----------

Traumáticos:-----------

Alérgicos:----------
Semana 4 "Ensayo de Historia Clínica".

Gineco obstétricos:

Vicios y manías: Paciente refiere que fumó cuando tenía 15 años, durante 3 años, 4 a 5 cigarrillos a
la semana.

Antecedentes no patológicos:

Inmunizaciones:

• VACUNA DE LA INFLUENZA: ÚLTIMA DOSIS EN NOVIEMBRE DEL 2020.

• VACUNA CONTRA EL NEUMOCOCO: HACE 3 AÑOS.
• VACUNA DEL VHB: NO RECUERDA.

Alimentación: Dieta no balanceada con predominio de proteínas.

Exámenes de laboratorio: Perfil de Ipipidos con resultados de:

• Triglicéridos: 350.
• Colesterol total: 250.
• Colesterol LDL: 175.
• Colesterol HDL: 32.
• Colesterol VLDL: 45.

Revisión por sistemas:

Piel y faneras:---------

Cabeza: refiere cefalea ocasional, de aparición súbita, localizada a nivel occipital, de intensidad
moderada, tipo opresivo, no se irradia, y que aparece cuando presenta estrés y alivia con
diclofenaco 50 mg cada 8 horas por 2 días.

Oídos:-----------

Nariz:-----------

Boca: Refiere xerostomía de 2 días de evolución:

Garganta:-----------

Cuello:-----------

Aparato cardiovascular:-----------

Aparato respiratorio:-----------

Aparato gastrointestinal: refiere, dolor abdominal, que inició hace 1 mes, de aparición súbita,
localizado en epigastrio, no se irradia, de tipo quemante, intensidad leve, aumenta con comidas
grasas y alivia con pastillas, no recuerda cuales.

Aparato Genito-Urinario:------------

Aparato neuromuscular:-----------

Aparato Endocrino:-----------
Semana 4 "Ensayo de Historia Clínica".

Perfil Social: (Puede ser un párrafo entero o describir los 4 aspectos que contiene el perfil social).

Condición de la vivienda: construcciones con paredes de block, de cemento, piso de cerámica,

cuenta con 6 ambientes, tiene los servicios de agua, luz, drenaje.

Animales: No tiene animales.

Grupo familiar: el hogar está integrado por 5 personas, el paciente, su esposa, un hijo de 5 años,
una hija de dos años y tres 3 meses y la abuela. Tienen una adecuada relación.

Condición socioeconómica: no indica.

Condición de la colectividad: No tiene estación de policías o bomberos cerca, el centro de salud está
a 4 cuadras de distancia, la calle principal es de adoquín, no hay iglesias cerca.

Examen Físico:

Medidas antropométricas y signos vitales:

• Peso: 170 Ib o 77 kilos.

• Talla: 1.69 mts.
• IMC: 27.
• Temperatura: 36.9 °C, axilar.
• Presión arterial: Brazo izquierdo 125/70 mm Hg, brazo derecho 120/70 mm Hg.
• FR: 16 rpm (indicar el lugar en donde fue tomado, por ejemplo "el foco aórtico")
• FC: 78 Ipm
• Pulso: 79 ppm tomado en región radial
• Saturación de Oxígeno: 95%.

(SIEMPRE COLOCAR LAS DIMENSIONALES).

Piel y faneras:-----------

Cabeza:----------

Oídos:-----------

Nariz:-----------

Boca: Mucosa oral semihúmeda, saliva filante, se evidencia pérdida del canino superior derecho.

Garganta:-----------

Cuello:-----------

Tórax:-----------

Corazón:----------

Pulmones:-----------
Semana 4 "Ensayo de Historia Clínica".

Abdomen: Se evidencia abdomen globoso, se auscultan RGI (ruidos gastrointestinales) aumentados

en intensidad y frecuencia, a la percusión se evidencia timpanismo generalizado, a la palpación se
evidencia signo de Alvarado positivo a nivel general y dolor a nivel suprapúbico.

Genitales externos:-----------

Columna vertebral:-----------

Extremidades:-----------

Examen neurológico:

Pares craneales:----------

Sensibilidad:----------

Tono:-----------

Fuerza muscular:----------

Reflejos osteotendinosos:----------

Ensayo de historia clínica orientada por problemas: (Realizaremos el análisis lógico tanto de la
anamnesis como del examen físico, en donde escribimos los problemas importantes, que requieran
diagnóstico, manejo y resolución).

Juan Marcos Pérez Aguirre.

Masculino.
Fecha de nacimiento: 27 de octubre de 1984.
Edad: 36 años.
Casado.
Cristiano.
ORP (Originario, reside y procede de): San Juan Ostuncalco, cantón Central.
Profesión: Bachiller en Ciencias y Letras
Ocupación: Comerciante.
Etnia: Indígena: Mam.
Escolaridad: 5 Bachillerato en ciencias y letras.
Teléfono: 22233356.
Informante: Ninguno.

Motivo de consulta: Diarrea sanguinolenta de 3 días de evolución.

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente refiere que hace 3 días inicia con dolor abdominal (se debe describir el dolor con el
acrónimo ALICIA) de aparecimiento brusco, generalizado, de intensidad 3/10, tipo retorcijón,
irradiado a flancos y fosas ilíacas bilaterales, alivia al defecar; hace 2 días presenta diarrea, 5
evacuaciones al día, la cual es líquida, transparente, fétida, acompañada de moco. Ayer acude a
farmacia donde le indican que se tome 2 pastillas de tinidazol de 200 mg, paciente lo realiza, pero
no mejora, hoy por la mañana presenta evacuaciones diarreicas sanguinolentas en número de 3 por
lo que decide consultar.
Semana 4 "Ensayo de Historia Clínica".

Antecedentes personales patológicos: (si el paciente no nos da información positiva en caso de no

encontrar algo positivo en el examen físico, debemos colocar siempre una línea y en
ginecoobstétricos se coloca en blanco cuando se trata de un hombre).

Familiares:---------

Médicos: Hipertensión Arterial, diagnóstico hace un año en el HRO, tratamiento de enalapril 20 mg

al día.

Quirúrgicos:----------

Traumáticos:-----------

Alérgicos:----------

Gineco obstétricos:

Vicios y manías: Paciente refiere que fumó cuando tenía 15 años, durante 3 años, 4 a 5 cigarrillos a
la semana.

Antecedentes no patológicos:

Inmunizaciones:

• VACUNA DE LA INFLUENZA: ÚLTIMA DOSIS EN NOVIEMBRE DEL 2020.

• VACUNA CONTRA EL NEUMOCOCO: HACE 3 AÑOS.
• VACUNA DEL VHB: NO RECUERDA.

Alimentación: Dieta no balanceada con predominio de proteínas.

Exámenes de laboratorio: Perfil de Ipipidos con resultados de:

• Triglicéridos: 350 (valor normal de 150 o no mayor de 200).

• Colesterol total: 250 (valores menores de 200).
• Colesterol LDL: 175.
• Colesterol HDL: 32.
• Colesterol VLDL: 45.

Revisión por sistemas:

Piel y faneras:---------

Cabeza: refiere cefalea ocasional, de aparición súbita, localizada a nivel occipital, de intensidad
moderada, tipo opresivo, no se irradia, y que aparece cuando presenta estrés y alivia con
diclofenaco 50 mg cada 8 horas por 2 días.

Oídos:-----------

Nariz:-----------

Boca: Refiere xerostomía de 2 días de evolución:

Garganta:
Semana 4 "Ensayo de Historia Clínica".

Cuello:-----------

Aparato cardiovascular:-----------

Aparato respiratorio:-----------

Aparato gastrointestinal: refiere, dolor abdominal, que inició hace 1 mes, de aparición súbita,
localizado en epigastrio, no se irradia, de tipo quemante, intensidad leve, aumenta con comidas
grasas y alivia con pastillas, no recuerda cuales.

Aparato Genito-Urinario:------------

Aparato neuromuscular:-----------

Aparato Endocrino:-----------

Perfil Social: (Puede ser un párrafo entero o describir los 4 aspectos que contiene el perfil social).

Condición de la vivienda: construcciones con paredes de block, de cemento, piso de cerámica,

cuenta con 6 ambientes, tiene los servicios de agua, luz, drenaje.

Animales: No tiene animales.

Grupo familiar: el hogar está integrado por 5 personas, el paciente, su esposa, un hijo de 5 años,
una hija de dos años y tres 3 meses y la abuela. Tienen una adecuada relación.

Condición socioeconómica: no indica.

Condición de la colectividad: No tiene estación de policías o bomberos cerca, el centro de salud está
a 4 cuadras de distancia, la calle principal es de adoquín, no hay iglesias cerca.

Examen Físico:

Medidas antropométricas y signos vitales:

• Peso: 170 Ib o 77 kilos.

• Talla: 1.69 mts.
• IMC: 27 (indica sobrepeso).
• Temperatura: 36.9 °C, axilar.
• Presión arterial: Brazo izquierdo 125/70 mm Hg, brazo derecho 120/70 mm Hg.
• FR: 16 rpm (indicar el lugar en donde fue tomado, por ejemplo "el foco aórtico")
• FC: 78 Ipm
• Pulso: 79 ppm tomado en región radial
• Saturación de Oxígeno: 95%.

(SIEMPRE COLOCAR LAS DIMENSIONALES).

Piel y faneras:-----------

Cabeza:----------

Oídos:-----------
Semana 4 "Ensayo de Historia Clínica".

Nariz:-----------

Boca: Mucosa oral semihúmeda, saliva filante, se evidencia pérdida del canino superior derecho.

Garganta:-----------

Cuello:-----------

Tórax:-----------

Corazón:----------

Pulmones:-----------

Abdomen: Se evidencia abdomen globoso, se auscultan RGI (ruidos gastrointestinales) aumentados

en intensidad y frecuencia, a la percusión se evidencia timpanismo generalizado, a la palpación se
evidencia signo de Alvarado positivo a nivel general y dolor a nivel suprapúbico.

Genitales externos:-----------

Columna vertebral:-----------

Extremidades:-----------

Examen neurológico:

Pares craneales:----------

Sensibilidad:----------

Tono:-----------

Fuerza muscular:----------

Reflejos osteotendinosos:----------

MÉTODO DE WEED. (Los que no se encuentran enmarcados en una flecha, es porque no los presenta
el paciente en este momento).

1. Diarrea Sanguinolenta. ---------►!. Hipertensión Arterial.

Semana 4 "Ensayo de Historia Clínica".

Desarrollo de problemas:

PROBLEMA No. 1 al 5 (SÍNDROME DIARRÉICO AGUSO (APARATO GASTROINTESTINAL))

D.S. (Datos subjetivos, lo que el paciente refiera, se redacta en forma corrida y no en columnas):
Paciente refiere Diarrea Sanguinolenta de 3 días de evolución. Refiere dolor abdominal tipo
retorcijón, irradiado a flancos y fosas ilíacas bilaterales, alivia al defecar; hace dos días presenta
diarrea, 5 evacuaciones al día, la cual es líquida, transparente, fétida, acompañada de moco. Tomó
Tinidazol 200 mg indicado en farmacia pero no mejora, hoy por la mañana presente evacuaciones
diarreicas sanguinolentas en número de 3 por lo que decide consultar.

Datos objetivos.

Peso: 170 Ib o 77 kilos. Talla: 1.69 mts. IMC: 27. Temperatura: 36.9 °C, axilar. Presión arterial: Brazo
izquierdo 125/70 mm Hg, brazo derecho 120/70 mm Hg. FR: 16 rpm FC: 78 Ipm Pulso: 79 ppm
tomado en región radial Saturación de Oxígeno: 95%. Boca: Mucosa oral semihúmeda, saliva
filante, se evidencia pérdida del canino superior derecho. Abdomen: Se evidencia abdomen
globoso, se auscultan RGI (ruidos gastrointestinales) aumentados en intensidad y frecuencia, a la
percusión se evidencia timpanismo generalizado, a la palpación se evidencia signo de Alvarado
positivo a nivel general y dolor a nivel suprapúbico.

Análisis.

De acuerdo a la presentación clínica del cuadro con diarrea sanguinolenta con dolor tipo retorcijón,
y tiempo de evolución de 3 días se puede determinar como primera probabilidad diagnóstica un
Síndrome Diarréico agudo secundario a Amebiasis intestinal. También podemos mencionar que la
dosis de Tinidazol de 200 mg no es la indicada por lo que explica la persistencia del cuadro. Como
segunda posibilidad tomando en cuenta la diarrea sanguinolenta el dolor agudo en flancos y fosas
ilíacas bilaterales pensaría en una Shinguelosis aunque el paciente no presenta fiebre. La tercera
posibilidad diagnóstica podría ser hemorroides internas pero por la localización del dolor es poco
probable y al examen físico no se encontró evidencia de la patología.

(Siempre debemos de establecer los problemas en relación a un sustento tanto teórico como lógica
para hacer valedero el análisis del método de Weed).

Plan inicial.
di am niA^NCKTirn

PLAN DIAGNÓSTICO.
1. Síndrome diarréico agudo.
Plan diagnóstico diferencial.
a) Parasitario.
1. Amebiasis intestinal. b) Bacteriano.
2. Shiguellosis. c) Viral.
3. Hemorroides internas. 2. Deshidratación Grado 1
3. Hemorragia Gastrointestinal
Superior

(Todo es de acuerdo al análisis, sustentación y todo lo que el médico tenga a su alcance para
establecerlo).
Semana 4 "Ensayo de Historia Clínica".

Nuevos datos:

• Hematología completa.
• Heces complemento más azul de metileno.
• Elisa para Entamoeba Histolytica.
• Coprocultivo.
• Coprocultivo Shiguella/Salmonella.
• Colonoscopia/Endoscopia.

(TODO LLEVA RELACIÓN RESPECTO AL PLAN DIAGNÓSTICO ESTABLECIDO).

Plan terapéutico.

Actividad: Reposo ambulatorio.

Dieta: Líquida SRO (Suero de Rehidratación Oral) y blanda sin irritantes (evitando lácteos porque el
paciente está con diarrea).
Medicamentos: Metronidazol 500 mg p.o cada 8 horas por 10 días, clonixinato de lisina 125 mg
p.o cada 6/8 horas, SRO, Omeprazol 40 mg cada 24 horas por 14 días.
Controles específicos: Control de hidratación y excreta urinaria, temperatura c/6 horas.
Otras terapias:------------

Plan educacional.

Paciente (se le indica medidas de higiene como lavarse las manos, que evite comer comidas de la
calle, hierva bien el agua, que consulte a un médico y no una farmacia, etc).

Familia (que apoyen al paciente, más si es un niño o adulto mayor, con relación a la higiene, con
que cumpla con el tratamiento, etc).

Comunidad (colocar una línea o hacer notificación a la comunidad en dado caso sea un caso de
una enfermedad infectocontagiosa como shiguellosis, tuberculosis, etc).
 Historia ginecológica
Para la realización de una historia clínica o anamnesis se necesitan dos requisitos
indispensables:

1. Que se realice de una manera estructurada

2. Tener los conocimientos adecuados para dirigir un interrogatorio de una
manera certera

El objetivo principal es identificar los factores de riesgo de la paciente, máxime si es

asintomática.

Luego si es necesario la realización de las exploraciones o pruebas

complementarias.

En el caso de obstetricia y ginecología, la obtención de esta información también es

fundamental en relación al consejo reproductivo y promoción de hábitos saludables.

En la primera parte del historial de ginecología se describe de forma clara, correcta

y completa el nombre de la paciente., No. De expediente médico si ya lo tiene
existente o se le asigna uno y fecha.

Los motivos de consulta principales en ginecología son:

• Leucorrea
• Metrorragia
• Amenorrea
• Infertilidad
• Prurito
• Dolor genital
• Masas a nivel pélvico

En cuanto al historial clínico, debe describirse:

• Dicho síntoma o síntomas procurando seguir un orden cronológico de su

evolución,
• La intensidad,
• La frecuencia y reflejando signos y síntomas acompañantes.

En relación a la condición social, se determina:

• La edad, la religión de la paciente

• Si sabe leer
• Raza
• Ingreso mensual aproximado si existiera
• Hacinamiento
• Varias parejas sexuales
• Depresión
 • Alteraciones emocionales o de su entorno
• Área epidemiológica donde reside

Antecedentes familiares; en la historia ginecológica deben investigarse:

• Antecedentes familiares, especialmente de primero y segundo grado en

busca de enfermedades crónicas como:
J Diabetes
J Hipertensión arterial
•s Problemas cardiovasculares
•s Familiares con cáncer
• Trastornos mamarios como:
J Masas
Dolor
J Secreciones o cambios de piel
• Historial de enfermedades de transmisión sexual de la pareja.

En relación a antecedentes patológicos:

• En enfermedades y hábitos se debe investigar sobre enfermedades propias

de la paciente como:
J Trastornos menstruales
J Leucorrea
Enfermedades de transmisión sexual (sífilis, gonorrea)
J Si la paciente tiene hábitos de fumadora crónica en busca de:
antecedentes de embarazos de bajo peso, anomalías congénitas,
partos prematuros o abortos
J Si la paciente tiene historial de alcoholismo o drogadicción investigar
sobre: síndrome de alcoholismo fetal

Las enfermedades de transmisión sexual pueden predisponer a la paciente a la

infertilidad.

En relación a operaciones anteriores, se debe decidir:

• Si hay cesáreas
• Legrados uterinos instrumentales, en pacientes que han tenido abortos y que
tiene necesidad de una limpieza de la cavidad pélvica se realiza legrado
uterino instrumental
• En relación a investigar sobre antecedentes de cirugías pélvicas como:
cirugía de recanalización de trompas de Falopio por infertilidad
Una intervención por algún mioma uterino
Si ha habido intervención por quiste ovárico
J Cirugía de intervención para evitar más embarazos
• Cirugías de mama
En traumatismos, se investiga sobre:

• Fracturas generales.

En antecedentes ginecológicos, se anota:

• Menarquia
• Edad en que ocurrió la primera menstruación
• Ritmo (28 o 30 días), se puede hablar de irregularidad cuando el ritmo de la
menstruación es menor de 21 días o mayor de 45 días
• Duración (3 a 5 días)
• Numero de paños utilizados (lo normal es de 2 a 3 paños cada 24 horas)
• Si hay coágulos (si pone sí o no)
• Abundante o hipermenorrea
• Fecha de las 2 últimas reglas (FPU Y FUR)
• Dolor (cólico a nivel supra púbico, a nivel de coxis e irradiado hacia las
piernas
• En cuanto a la menopausia si la edad de la paciente así lo orienta el historial,
generalmente se pone una fecha aproximada (Ej. agosto de 2017)
• Dolor (anotar estas características: si el dolor inicia y finaliza
espontáneamente con la menstruación es un signo de endometriosis (debe
investigarse), si el dolor es antes de la menstruación y va acompañado de
tensión e hipersensibilidad mamaria, cefalea, estreñimiento, alteraciones
emocionales o labilidad emocional, este se puede denominar un síndrome
premenstrual.

Antecedentes obstétricos

• Grávida: aquí se coloca el número de embarazos que ha tenido la paciente.

• Paras: cuantos partos y la fecha de los mismos.
• Abortos: número de abortos, espontáneos o provocados y el número de los
mismos
• Legrados: legrado uterino instrumental, cuantos ha tenido y las fechas
exactas o aproximadas del procedimiento.

Examen general

Aquí se describe de manera concreta y rápida un examen general de la paciente

comenzando por la toma y descripción de los signos vitales, así como el peso y talla,
se checa cada órgano o sistema y si existe alguno donde se haya encontrado alguna
alteración patológica y se necesita extender, se describe en un apartado.

El perineo es la parte del cuerpo que da lugar al suelo pélvico, se encuentran

ubicados el ano y los órganos genitales externos femeninos, formado por músculos
y ligamentos que simulan la forma de un rombo, o sea se puede decir que es todo
lo que circunda el área cercana de los genitales externos. Aquí vamos a buscar
cambios de coloración, ulceraciones, condilomas, etc.

Fondo de saco, es la parte más inferior de la cavidad abdominal por detrás del útero,
aquí se realizan punciones cuando hay indicación ginecológica en busca de
procesos inflamatorios o infecciosos que pueden traducir en enfermedades
inflamatorias pélvicas, así como también se puede obtener mediante la punción
secreciones hemorrágicas por diversas causas (causa más frecuente de
secreciones hemorrágicas: abortos ectópicos).

Examen ginecológico; en esta parte evaluaremos:

• Hábitos
• Cuantas veces defeca y cuantas veces micciona
• Vello pubiano si está presente o ausente (por depilación o rasurado) o
investigar alguna patología.
• Vello axilar si está presente o ausente (por depilación o rasurado) o investigar
alguna patología.

Examen de los genitales externos, investigar:

• Labios mayores: si son normales o anormales en busca de edema, masas,

quistes, ulceras o laceraciones.
• Labios menores: describir si son normales o en busca de anomalías como
edema, masas, quistes, ulceras o laceraciones.
• Glándulas de Bartolin: están ubicadas en la parte posterior de los labios
menores, es importante evaluarlas ya que aquí asientan patologías o
enfermedades ginecológicas, se describe si esta normal o si existe alguna
masa, edema, obseso u otra patología.
• Glándulas de Skene se ubican en la región paraureteral, se describe si esta
normal o en busca de edema, inflamación, masa o proceso infeccioso.
• Meato uretral: esta normal o presenta alguna masa, inflamación, laceración,
irritación o ulceras.
• Clítoris: se describe si esta normal o si presenta una masa o inflamación o si
presenta características viriles.
• Himen: si esta integro, puede ser de forma anular, semilunar, cribiforme o
imperforado, o si el himen esta perforado.
• Vagina: describir las mucosas en busca de irritación, inflamación o
laceración.
• Sistocele: si existe o no, si existe se debe describir si es grado 1 leve, gado
2 moderado, grado 3 la vejiga llega al introito vaginal y grado 4 sale de la
vagina.
• Rectocele: si existe, si está presente sí o no.
• Flujo: conocido como leucorrea, se describe color, consistencia y olor. El
color puede ser rojizo, amarillo, amarillo verdoso, blanco grisáceo, blanco
 lechoso. La consistencia puede ser liquido o espeso. El olor puede ser acido,
olor a pescado, fétido o putrefacto. Si es acido pueden ser hongos, si es olor
a pescado puede ser Chlamydia o bacterias, si es fétido tricomoniasis y si es
putrefacto se puede pensar en un cáncer de cérvix avanzado.

Evaluación del cuerpo uterino

• Tamaño: el de una nulípara es de 7 cm y el de una multípara de 9 cm.

• Posición: la posición normal es en anteversión y anteflexión.
• Consistencia: normalmente es blanda, pero en embarazos de reblandece
más.
• Movilidad: describir si es con dolor o sin dolor, lo normal es que sea un cuerpo
uterino móvil, un cuerpo uterino fijo es anormal.
• Anexos: se evalúa el izquierdo y el derecho en busca de dolor, aumento de
tamaño y masas.

Evaluación del cérvix

• Forma: en una nulípara la forma es anular, en la multípara el orificio es

transverso.
• Consistencia del cérvix: debe ser como el cartílago de la nariz, si es duro se
sospecha de cáncer o presencia de quistes, si en muy blando se sospecha
de embarazos.
• Rasgaduras: se determina si existen o no (si o no) se pueden describir según
las agujas del reloj.
•s Tamaño
•s Profundidad
•s Extensión
• Erosiones: se determina si existen o ni (si o no) se pueden describir según
las agujas del reloj.

Test de Schiller

Es un test de aplicación del cérvix de lugol, se debe usar en una concentración

mayor del 50% pero si no se encuentra, se pueden usar concentraciones arriba del
10%, menos del 10% no es adecuado.

En el test de Schiller después de la aplicación en el cérvix, se puede observar un

color verde musgoso o amarillo mostaza y esto va a ser un test de Schiller negativo,
pero positivo para cáncer, si la coloración después de la aplicación del test de
Schiller de lugol es marrón oscuro, esta prueba es positiva para Schiller, pero
negativa para cáncer.

Teniendo todos los datos del examen físico y el interrogatorio, se puede realizar el
diagnostico provisional y al tener ya la resolución con las pruebas que sustenten el
diagnostico ya se puede hacer el diagnóstico definitivo.
HISTORIAL CLINICO DE UNA PACIENTE OBSTETRICA

Historia Obstétrica
Al ingreso de la paciente al área de ginecobstetricia, se ponen de forma clara y
correcta.

• Nombre completo
• No. De expediente o si ya tiene un anterior
• Fecha y hora de ingreso
• Edad

Los motivos más frecuentes de consulta o ingreso a la sala de partos son:

• Contracciones uterinas
• Hemorragia vaginal
• Salid de liquido
• Disminución de movimientos fetales
• Cefalea
• Edema

En la parte de abajo:

Escribir de la manera más exacta posible, la fecha en que iniciaron las contracciones
uterinas, la hora de inicio de las mismas.

Describir si las membranas están completas o rotas, la fecha y la hora, es importante

ya que si la ruptura de membrana tiene más de dos horas es un riesgo de
corioamnionitis.

Antecedentes obstétricos

• Cuantas gestas anteriores

• Cuantos partos
• Cuantos abortos
• Fecha de ultima regla
• Fecha de penúltima regla
• Cuantos hijos vivos
• Control prenatal (se marca con una x si lo tuvo o no lo tiene)

En el examen:

• Es muy importante evaluar a la paciente en su ingreso a la sala de partos,

puede ingresar en buenas condiciones, consiente, orientada o podría
ingresar inconsciente, desorientada, convulsionando, hipotérmica, con
alteración o estado de shock.
 • Se evalúan los signos vitales como temperatura, pulso, la presión arterial que
es muy importante ya que se puede determinar si la paciente presenta una
preclamsia o antecedentes de hipertensión crónica.
• En relación al corazón, se evalúa en busca de soplos que nos puedan
orientar hacia una valvulopatia, arritmias cardiacas o algún estado de
fibrilación que pone en alto riesgo el embarazo.
• En relación a pulmones, se busca congestión pensando en problemas de alto
riesgo como una embolia pulmonar y el edema.
• Se busca edema en manos, pies, área facial y abdomen.
• La altura uterina, si la paciente presenta una medición de 20 cm o menor de
esto, se suman 4, si la paciente tiene una medición de 21 cm o mayor, se
suman 7.
• Foco: aquí se determina la frecuencia fetal, lo normal va de 120 a 160 por
minuto.

Los diagnósticos que se determinan en el ingreso de una paciente a la sala de partos

es: embarazo de 20 semanas por altura uterina y 25 por FUR, si es primigesta,
segundigesta, multípara se puede determinar en aquella paciente que tienen más
de 3 embarazos).

También se puede catalogar como un diagnóstico: feto vivo en posición cefálica,

transversa o podálica, si la paciente tiene historia de una cesárea transperitoneal
previa, si la paciente va convulsionando una eclampsia o con hipertensión por
embarazo una preclamsia.

Evolución del trabajo de parto

Fecha y Foco c R/ Cuell Mem Altit Presentac Observación Examinad
hora o V o br. ud ión y es or
n postura
tr
a
c
c.

En la primera columna se escribe fecha y hora en que se realiza dicha evaluación.

En la segunda columna evalúa el foco, el foco cardiaco fetal va entre 120 y 160
latidos por minuto. Cuando hay desaceleraciones se enlentece el ritmo cardiaco o
este aumenta, puede haber sufrimiento fetal.

En la tercera columna se evalúan las contracciones: intervalo y la duración de cada

contracción.
En la cuarta columna se evalúa si hay tacto rectal o vaginal pero el 100% son tactos
vaginales.

En la quinta columna se evalúa cuello, se evalúa la dilatación del cuello cervical en

un trabajo de parto activo que va desde 1 cm a 10 cm cuando el parto ya está
completo.

En la sexta columna se evalúan las membranas: si están rotas o enteras.

En la séptima columna se evalúa la altitud, se evalúa a nivel de las espinas ciáticas

de isquion donde las espinas ciáticas están en el número 0, cuando la presentación
del feto está por arriba de 1 cm, 2 cm o 3 cm decimos que la altitud esta -1, -2 o -3,
si está por debajo de las espinas ciáticas ya estamos en +1, +1 o +3.

En la octava columna se evalúa la presentación esta va a ser cefálica, podálica o

transversa y la postura va a ser izquierda o derecha en relación al lado donde está
el corazón.

En la novena columna se anota las observaciones, se puede colocar si hay salida

de líquido claro, sanguinolento, fétido o presencia de meconio.

En la décima columna se anota al examinador.

EVALUACIÓN DEL SEGUNDO PERIODO, TERCER PERIODO Y EVALUACION

DEL RECIEN NACIDO.

Segundo periodo del nacimiento

• Es cuando la paciente llega a la dilatación completa del cérvix y ponemos la

hora exacta en la que ocurrió el acontecimiento.
• Si la ruptura de membrana fue artificial o llamada amniocentesis o fue una
ruptura espontanea
• Rotación del recién nacido (derecha o izquierda)
• Si hubo desprendimiento que por lo general es occipitopúbico
• Restitución, si hubo restitución de la postura del RN
• En parto efectuado se pone la fecha y la hora
• La cantidad de sangre generalmente es de 100 gr
• El origen de la hemorragia se coloca uterina o rasgadura
• En tratamiento se pone episiotomía que generalmente se practica en el
periné de la mujer partiendo de la comisura posterior de la vulva hacia el ano
con el fin de evitar un desgarro de los tejidos durante el parto, el desgarro
puede ser de grado 1 al 4, el grado 1 es un desgarro de piel, grado 2 hasta
mucosa, grado 3 músculos, grado 4 se extiende hasta el ano.
Tercer periodo o alumbramiento

Es la expulsión de la placenta.

• Se coloca si la expulsión fue artificial, espontanea, natural y su indicación

• En relación a la cantidad de sangre perdida en este periodo es de 300 a 500
gr, se pone fecha y hora en que está ocurriendo o se determinó el periodo de
alumbramiento
• Placenta completa o incompleta (tamaño generalmente es de 30 cm y el peso
de 200 gr)
• Las anomalías que se pueden encontrar son calcificaciones o cotiledones
• Membranas completas o incompletas
• Inserción del cordón, es central o excéntrico (la longitud es aproximadamente
de 50 cm), las anomalías que se pueden encontrar en el cordón son: nudos
falsos, nudos verdaderos o trombosis
• El globo uterino se determina como formado o no formado
• La inspección del cuello si es normal o anormal
• Si la paciente necesito oxitocina, carbetocina estos medicamentos son
usados cuando existe mucho sangrado o hay atonía uterina en la cual no se
logra obtener la tonicidad del útero y por eso hay mucho sangrado

El primer periodo comienza desde el inicio de las contracciones hasta la dilatación

completa.

El segundo periodo es de la dilatación completa al nacimiento.

El tercer periodo es la expulsión o alumbramiento de la placenta.

Recién nacidos

En esta parte se determina:

• Estado del recién nacido al nacer

•s Bueno o malo
J Asfixia (duración y tipo de resucitación)
Anomalía congénita
• Sexo
• Peso en libras y onzas
• Si el recién nacido es prematuro, nació vivo o muerto
• Si la muerte ocurrió antes del parto, durante el parto o se obtuvo un feto
macerado, la maceración es el conjunto de cambios que se producen en el
feto que fallece antes del parto, puede haber grado 1,2 y 3. En el grado 1 se
observan flictenas o ampollas en la epidermis donde el líquido se torna cero
sanguinolento, es un fallecimiento de maso menos una semana. Grado 2, al
romperse esas flictenas al pasar el tiempo de muerte del feto el líquido se
torna sanguinolento y la epidermis se escama, se pone de color rojizo, es en
 la segunda semana de muerte dentro del útero. Grado 3, es una
descamación que afecta la cara y el cráneo se resplandece, hay una
infiltración a nivel de viseras, de cavidad pleural y peritoneal, el amnios y el
corion se tornan achocolatados, se produce a partir de 13 días de haber
ocurrido la muerte fetal intrauterina.

Es importante el estado de la madre al salir del cuarto de partos, determinar

signos vitales, el globo uterino es importante si va formado al salir de la sala, si
la hemorragia vaginal es leve, moderada o severa.

En observaciones se coloca si fue:

J Parto eutócico simple

J Parto eutócico doble
•s Parto gemelar
•s Sexo del RN
•s Si nació asfixiado o no

Al final se pone nombre y firma de la persona que atendió el parto y nombre y firma
de la persona o encargado de controlar la evolución del parto.

A partir del segundo trimestre debe medirse la altura uterina utilizando una cinta
métrica, la altura uterina corresponde con la edad gestacional y con el tamaño fetal,
es un buen método para poder determinar anomalías del crecimiento fetal en
gestaciones simples.

A partir de la 24 a 26 semanas de gestación se pueden usas las maniobras de

Leopold, en la primera maniobra de Leopold, el examinador coloca las manos en el
fondo uterino y así determina la parte presentada del feto (cefálica o podálica) en la
segunda maniobra las manos se colocan a ambos lados del abdomen materno, así
se puede localizar la espalda y determinar la situación fetal (longitudinal, transversa,
oblicua) o la variedad que puede ser derecha o izquierda. La tercera maniobra sirve
para confirmar la presentación y la cuarta evalúa el grado de encajamiento de la
presentación.
Otorrinolaringologica

Síndrome doloroso:
• Secretorio: puede presentar otorrea, otorragia
• Funcional: hay disminución de la agudeza auditiva
• Neuronal: en pacientes con parálisis facial periférica

Dolor de oído:

OTALGIA - OTODINIA

• Dolor
• Ótico
• Reflejo:
• Nervioso (histérica)

Otico: este dolor puede ser por otitis media, otitis externa, debido a serumen,
cuerpos extraños
Otitis media: supurativa
Otitis interna
Otitis Externa: es dolorosa la tracción del pabellón hacia atrás, hacia arriba y la
presión tragal
Otitis reteja: cuando hay dolor de oído reflejo el tímpano tiene un aspecto normal
porque el el dolor solo es por vecindad
Otitis Nerviosa histérica: el paciente se queja de mucho dolor de un dolor intenso,
pacientes con ansiedad y depresión y se da más en mujeres

Infecciones oídos externos

Escasa, Espesa,
Cremosa, No
fétida

CAUSAS

Fétida (pseudomonas aeruginosa)

Causas de las infecciones del oído externo: excema, forúnculo, cuerpos
extraños, otitis media

Oído externo o medio

• Mucosa
• Purulenta
• Fétida
• Sanguinolenta

CAUSAS:

Causas: otitis media aguda crónica esto se debe a que a sobrepasado más de 6
seis semanas de duración y del inicio de la enfermedad

Otorragía: cuando la cantidad es poca puede ser por otitis externa, otitis media,
otitis media suporativa crónica

Causas: fisuras, traumas, fractura del peñasco

 Trastornos auditivos
• Hipoacusia,
• sordera
• Paracusias
• zumbidos

Hipoacusia: es cuando hay disminución de la agudeza auditiva

Paracusia: son sonidos que se perciben distorsionados, los sonidos se perciben de

forma inexacta

Tipos de paracusias:

Hiperacusia dolorosa: son trastornos de la percepción de los sonidos, el paciente

percibe el sonido normal muy doloroso

Paracisia de Willis: el paciente percibe mejor el sonido en un lugar ruidoso que en

un lugar silencioso

Recruitment: lesión neuroepitelial en fase aguda, cuando hay una disminiucion en

la agudeza auditiva

IV •I*

hipoacusia 250 500 1000 2000

i’ —

0
10 Audición nornnal
20
30 —Perdida Auditivi Leve
40
50
í ’érdidi Auditiva Moderac a
60
70
80 Pérdida Auditiva S evera
Causas 90
Captación, acomodación, 100
í ’érdida Auditiva Prloñmd; L
110
transmisión, {órgano
120
periférico sensorial o en las Sordera o Cofoiis

vías centrales
)(k!7
 ZUMBIDOS, ACUFENOSO
TINNITUS AURIUM
I

Sensaciones auditivas sin que exista

estímulo exterior

ZUMBIDOS, ACUFENOS Ek
TINNITUS AURIUM

Sensaciones auditivas sin que exista

estímulo exterior
• Intrínsecos
- Vibratorios,
psicógenos, endógenos
• Extrínsecos
- Trauma físico o
sonoro, tóxicos

Tipología

Reales: son sonidos que se perciben en sí mismos

Virtuales: son producidos por una excitación anormal del aparato auditivo
 Vértigo

Sensación postural errónea

Alteración del tono laberíntico
Por disritmia orgánica o funcional
a nivel del 'Organo periférico, en
el trayecto neural intracraneana o
en las áreas y núcleos
vestibulares del sistema nervioso
central

Vértigo

• Complicación de la laberintitis
• Tumores acústicos
• Vértigo posicional paroxístico benigno
 Examen físico

• Color:
• Aspecto de la piel:
• Nodulos
• Ulceras:

Pabellón auricular

Semiología Oftálmica

Trastornos de la visión: lejana errónea, ceguera unilateral y lateral

Visión lejana confusa sus causas pueden ser miopía que es más frecuente en
niños

Visión próxima confusa: la visión lejana esta nítida y la cercana borrosa, las
causas pueden ser hipermetropía se presenta a los 30 - 50 años de edad si se
presenta en personas mayores a 50 años se debe a presbicia manifiesto

Visión confusa intermitente en ambos ojos

Ceguera súbita unilateral recidivante

Crisis amaurotica rara vez dura

más de 5 min
Se presenta en jóvenes con crisis migrañosa, o síndrome del arco aórtico

Perdida súbita o paulatina de la visión de un

ojo

Perdida súbita

La pérdida súbita es más frecuente en ancianos

Perdida súbita o
paulatina de la visión
de un ojo

Amaurosis gradual

En esta pérdida van a ver dolores oculares, reducción del reflejo pupilar, perdida de
la visión a color

Miodesopsia consiste que al mirar en el cielo azul, atraves de la nieve o una

superficie intensamente iluminada pueden verse partículas flotantes, no es
patológico pero puede deberse a desprendimiento de la retina es frecuente en
pacientes psiquiátricos
 Miodesopsia

ESCOTOMA CENTELLANT
DE LA JAQUECA (teicopsia)

Puede durar entre 10 a 30 minutos

Micropsia: cuando los objetos se ven pequeños

Macropsia: Si los objetos pequeños se ven grandes se piensa en una lesión de la

retina
 Metamorfopsia

• Objetos deformados.
• El pte ve cuadro asimétrico,
circulo ovalado.
Causa:

Causas: edema o hemorragia de la macula, desprendimiento de la retina,

astigmatismo sin corregir y la causa más frecuente es la dilatación macular con
degeneración asociada a la edad

Prorropsia

• Es la proyección visual a lo lejos

de los objetos circundantes.
Causa:

Anomalías de la secreción Lagrimal

• Conjuntivitis.
Anormalidades de la secreción lagrimal:

Secreción escasa la causa puede ser alergias o estados carenciales de algunas

vitaminas y síndrome de shogren

Secreción del flujo lagrimal esta aumentado o abundante puede ser por reflejos,
vómito o bostezos y problemas psiquiátricos

Fondo de Ojo

• Dx propio del ojo, Intracraneana

• Único lugar del cuerpo donde se
puede ver arterias y vasos
capilares
• Métodos: Directo e Indirecto

Examinar el fondo de ojo con el Orden

Disco óptico o
Papila: (punto ciego)
región donde el nervio
óptico y los vasos
abandonan el ojo.

Fóvea: región
Arteria y vena
visión mas aguda
central de la
retina: salen del
Mácula: centro del centro de la
campo visual papila

fondo ocular

Atrofia Óptica: unilateral y bilateral puede ser total o parcial

Atrofia simple o primaria: la papila es pálida, no es prominente, esta reducida de

tamaño

Retinopatía diabética:

No proliferativas: aneurismas, nodulos exudados, microhemorragias

Proliferativas: aneurismas, nodulos exudados, microhemorragias el humor vitreo
está contaminado por la sangre
Semana 1 Historia clínica

Historia Clínica.

Es el documento principal que compete al médico y le ayuda a establecer el diagnóstico

correcto para una determinada enfermedad, y la terapéutica que se le dará al enfermo. Es un
documento méduco-legal y se divide en:

1. Datos generales: Estos incluyen:

Nombre y apellido: Es importante debido a que existen nombres que se parecen y se podrá
identificar al paciente al colocar el segundo apellido o la forma en la que se escribe el
apellido.

Sexo: En medicina nos guiamos por conceptos avalados por la biología, por lo que nos
referimos a solo 2 sexos: “hombre y mujer” o “masculino y femenino” y no por aspectos
socioculturales.

Fecha de nacimiento: Deberá ser la fecha exacta en la que el paciente nació por la coyuntura
cultural o por la localización geográfica de ciertas enfermedades. Por ejemplo: Si el paciente
nació hace 5 años, nació en la etapa tecnológica, por lo que sabe usarla. Si alguien nació hace
70 años, puede que su adolescencia la vivió en el conflicto armado, por lo que el paciente
puede que posea algunos traumas de origen psicológico o salud mental por la eventualidad
del contexto en el que se desarrolló.

Edad: Se anota en años en adultos. En niños, dependerá de la etapa pediátrica, la cual se

coloca en meses, hasta la edad de un año. Ejemplo: Edad: 6 meses y 3 días.

Estado civil: En medicina solo se colocará soltero o casado, no importa si el paciente es

divorciado, separado o viudo, se colocará “soltero” en esta casilla, porque esa información
corresponde a perfil social.

Religión: Tiene importancia para la presentación médico-legal, por la libertad religiosa que
hay en el país, y como médicos la avalamos y defendemos. Aunque suscita conflictos éticos
que imponen las religiones a realizar ciertas prácticas médicas y como médicos nos bloquean
el accionar por el “principio de autonomía” donde el paciente decido sobre su propio cuerpo
y tratamiento. Ejemplo: Hay una religión que prohíbe la transfusión sanguínea.

Procedencia: Se refiere al lugar donde el paciente viene o nació, ya que hay lugares del país
con contaminación de suelos, hídrica, aire, por lo que el paciente puede presentar cierta
enfermedad a futuro originaria del lugar de donde nació.

Residencia: Lugar donde actualmente vive el paciente y nos dice a qué aspectos ambientales
y socioculturales está siendo afectado el paciente o vivienda en este contexto. Por ejemplo:
Contexto cultural de los amigos que por presiones sociales pueden inducir al paciente a vicios
como el alcoholismo o drogadicción, por lo que puede desarrollar complicaciones a futuro.

Profesión: Habla del contexto formal e informal que el paciente tiene (nivel académico por
ejemplo). La profesión informal (por ejemplo, puede ser un carpintero, que es un título o
diploma dado por INTECAP) es aquella en la que el paciente ha estudiado en capacitaciones
en una institución donde les extienden un diploma que les otorgue el permiso para ejecutarlo,
ya sea agrícola, etc. La profesión formaltpor ejemplo, Bachiller en ciencias y letras) es
aquella donde el paciente ha estudiado una etapa en una escuela, instituto, universidad,
regidos por leyes institucionales y aspectos de evaluación y promoción. Si el paciente no
posee nada de esto, se coloca ninguna en la historia.

Ocupación: Se refiere a lo que el paciente se dedica o desarrolle en el entorno,

independientemente de su título, y en ese momento.

Raza: No se coloca si es de origen guatemalteco, ya que no existen razas en el país, por el

contexto de la invasión que hubo tiempo atrás.

Etnia: Esta es la que se coloca, se divide en indígenas (pertenecientes al grupo maya) y no

indígenas (nacieron en las mezclas o que fueron traídos de España; no pertenecen al grupo
maya los Xincas y Garífunas ya vivían aquí, los Garífunas fueron extraídos de la esclavitud
y los Ladinos son los provenientes de las mezclas).
Semana 1 Historia clínica

Escolaridad: Se coloca el último año que cursó formalmente, sin importar si lo ganó o no,
se coloca “ninguna” si no cursó algún año y se pregunta si el paciente sabe leer y escribir (se
colocará alfabeta o analfabeta).

Teléfono: Debe haber comunicación con los familiares por diversas causas (como solicitar
pruebas que no se hacen en la clínica, dar información si el paciente va a egresar o si se
murió).

Informante: La persona que no es el paciente, es la que da la información (consultas

pediátricas como por ejemplo).

Motivo de consulta.

Molestia o queja principal del paciente ya sea su primera vez o no (por ejemplo, un paciente
que llegue por dolor de oído, su motivo de consulta es el dolor de oído).

Se anota la molestia principal. Debe redactarse con palabras del paciente.

Se debe colocar el tiempo de evolución.

Ejemplo: Si un paciente de 14 años consulta por disnea de 3 días, el motivo de consulta es:
“Disnea de 3 días de evolución”; si el paciente de 14 años indica dolor de cabeza de hace 10
días; su motivo de consulta es: “dolor de cabeza de 10 días de evolución”.

Historia de la enfermedad actual.

De acá ya se coloca el lenguaje médico. Hay casos donde se colocan las palabras del paciente
(me duele el “ojo del pie”) y esas deberán de ir en comillas, principalmente si se desconoce
el término. Se inicia indicando a la persona que tiene o brinda la información (padre del
paciente indica//Paciente indica), luego se describe cronológicamente el curso de la
enfermedad (Paciente indica que hace 10 días inicia con cefalea...hace 5 días inició con
otalgia... anoche presenta epistaxis...) luego indicar por último, el síntoma que lo hizo acudir
al doctor.

Características del síntoma: Ejemplo: Cefalea, indica el tratamiento.

Aparecimiento (si fue brusco, etc).

Localización (el origen).
Intensidad (Escala de 0-10).
Carácter (hay de varios timpos).
Irradiación (lugar que recorre el síntoma.
Alivio o Aumento (si hay factores que lo disponen).

Masa: Se describe.

Si tuación (dónde está localizada).

Ta maño (da características de malignidad o benignidad).
For ma (Determinan el tipo)
Su perficie
Con sistencia y color (si es blanda o si la piel cambia de color)
Mo vilidad (si es pendular).
Do lor (puede ser por infección si causan dolor).
Re tracción y renitencia (la piel “se hunde).

Antecedentes.

Patológicos: se dividen en:

Familiares: Por si algún familiar presenta cierta enfermedad, se describe el parentesco y el

diagnóstico (Abuelo con HTA).

Médicos: Qué enfermedades le fueron diagnosticadas al paciente por un facultativo (fecha,

tratamiento y posibles complicaciones).

Quirúrgicos: Cuándo, motivo y si presentó complicaciones.

Semana 1 Historia clínica

Traumáticos: Tipo de fractura, tratamiento o cirugía de la fractura, dónde la tuvo y posibles

complicaciones,

Alérgicos: Por medicamentos que pueden complicar al paciente (diagnóstico a qué es

alérgico y medicina usada).

Gineco-Obstétricos: Infección mamaria, quistes ováricos, vaginitis, cesáreas, hijos vivos y

muertos, abortos (con su tratamiento cuándo padeció y si tuvo complicaciones; todo es
patológico).

Vicios y manías: Si el paciente bebe o fuma, desde hace cuándo lo hace y cantidad. Si dejó
de hacerlo, preguntar cuándo fue eso (por posible aparecimiento de cirrosis, cáncer pulmonar,
etc).

No patológicos. Las primeras 4 se preguntan en pacientes menores de 12 años.

Prenatal: Controles de la madre y todo lo relacionado a la madre, si le hicieron exámenes o

no, y resultados.

Natales: Cómo nació el bebé, momento del nacimiento, si nació en casa, taxi, etc. Si fue
cesárea, parto natural, si hubieron complicaciones que dispongan al paciente a enfermedades,
tiempo del parto (si tardó mucho, hay menos oxígeno en el cerebro), si hubo anestesia local,
etc (desarrollo neurológico del paciente), si recibió RCP el paciente, etc.

Posnatal: Su peso y talla en ese momento después de haber nacido, APGAR, signos,
anomalías congénitas.

Crecimiento y desarrollo: Si es normal o atrasado, pacientes que controlan los esfínteres

después de los 2 años, tienen un retraso del desarrollo neurológico. Si la lactancia fue normal
o con fórmula (si es alérgico o no).

Inmunizaciones: Vacunas y dosis y cuáles posee (Hepatitis B, rubéola, sarampión, tétanos,

influenza, neumococo), la edad, si el paciente es menor de 12 años, se pregunta el plan de
vacunación, si el paciente tiene por ejemplo 20 años, se pregunta qué vacunas ha recibido
hasta ese momento.

Alimentación: Si consume balanceado o si consume más de un tipo de alimento y anotar

cuál es (no balanceado con predominio de grasas), y cuántas veces (para ver si tiene obesidad
o desnutrición), las veces normales son 5/ día.

Hábitos: Cuántas veces orina (posible poliuria, problema prostático en hombres), defeca
(diarrea si aumentan las veces), sueño (horas de dormir), a los 18 años solo se debe dormir
mínimo 8 hs, actividad sexual (activa o inactiva, depende de la enfermedad, se colocará la
información en perfil social).

Rayos X: Motivo, cuándo se realizaron, y sus resultados y posibles complicaciones.

Citología exfoliativa: Motivo, cuándo y resultados (en las mujeres es más común para
determinar cáncer de cérvix).

Exámenes de laboratorio: Solamente se toma en cuenta los que se realizaron en los últimos
dos meses, y sus resultados.

Ginecoobstétricos: Menarquia (la edad), ciclo menstrual (no colocar si es irregular o regular,
sino la duración en días y a cada cuánto le viene).

Transfusiones: Cuándo las hizo, en dónde y si hay complicaciones.

Grupo y Rh: Si las conoce el paciente.

Revisión por sistemas.

Aspecto donde describimos los síntomas que el paciente tiene, que no son los mismos
descritos en la HEA. Los síntomas son periódicos y debe estar en el momento de la
evaluación o que esté relacionado. Preguntar ALICIA del dolor que el paciente indica.

Perfil social. Se divide en:

Semana 1 Historia clínica

Condición de la vivienda: Si es de block, madera, prefabricada, ladrillo, adobe, si el techo

es de lámina, terraza, madera, cuántas puertas y ventanas hay, a que si el paciente está con
fiebre y pasa la noche en su casa encerrado, podemos sospechar de tuberculosis por vivir en
hacinamiento, si el paciente posee aire acondicionado, podemos sospechar de tos por
Legionella. Se pregunta si tiene o no mascotas.
Grupo familiar: Quiénes viven en la casa (el paciente que presente EPOC puede ser porque
en su casa cocinan con leña), si todos tienen habitación propia o no.
Condición socioeconómica: Quién aporta dinero, cuánto y si el paciente lo conoce.
Condición de la colectividad: Calles asfaltadas, terrecería, si hay luz, agua, internet (no se
coloca “cuenta con servicios básicos” por ser un dato muy subjetivo), estaciones de policía,
escuela, bomberos, iglesias y la distancia en la que se encuentran (un paciente con
tuberculosis según estos datos, determinaría el aparecimiento de una epidemia, por lo que se
llamará a la comunidad para dar un tratamiento como medida de prevención).
Tendencia sexual:
Examen físico.
Medidas antropométricas: El peso es en libras o kilos (en pacientes pediátricos solamente
en kilos), la talla es en adultos y en niños y adultos mayores es la longitud; la circunferencia
cefálica se mide en niños menores de dos años para ver el desarrollo del cráneo, el 1MC
determina el estado nutricional.
Signos vitales: Todos se colocan con sus dimensionales.
Temperatura: En centígrados y en dónde fue tomada.
Presión arterial: Sentado y tomar en ambos brazos o indicar en dónde y el motivo por el
que no se pudo tomar.
Frecuencia Respiratoria: En RPM (respiraciones por minuto).
Frecuencia Cardíaca: En qué foco fue tomado (antes de p va m) y el dato (LPM o latidos
por minuto o SPM que significa Sístoles por minuto).
Pulso: Indicar el área en el que fue tomada (LPM).
Saturación de oxígeno: En la costa es del 95-100% y en lugares altos arriba del 90%.
Inspección general y evaluación de órganos o áreas anatómicas: Solo se anotan los
patológicos.
Inspección: Ejemplo el tipo de tórax (carinado, en tonel, excavado); coloración del a piel
(con manchas, masas visibles, arañas vasculares, etc).
Palpación: Ejemplo, masa en tórax, consistencia, situación, renitencia y retracción.
Percusión: Tipos de sonidos y cómo hallarlos, si es resonante, hipersonante, abolidos,
ausentes, mate, etc.
Auscultación: Estertores, crepitantes, subcrepitantes, sibilancias, roncus, aullidos, etc.
Evaluación para abdomen:
Inspección: Plano, globoso, excavado, con estrías, o si está manchado.
Auscultación: Va antes de la palpación para evitar interferencia por el ruido producido por
el intestino al momento de palpar.
Percusión: Dígitodigital, percusión de Plesch, Auenbruger, y describir sonidos (timpanismo,
mate, etc. El Mate se ve en hígado, y timpanismo en intestino delgado y grueso).
Palpación: Si es profunda, superficial, manual y bimanual.
Examen neurológico:
Se evalúan pares craneales, sensibilidad, tono, fuerza muscular y reflejos osteotendinosos.
En la historia clínica orientada a por problemas lo siguiente puede ser
planteado como un problema excepto uno:
Hemopatía
Alcoholismo
Neumonía
Fiebre
Tos

Cuál de las siguientes maniobras nos permite establecer anisosfigmia

braquial:
Maniobra de Leriche
Maniobra de Valsalva
Maniobra de Pons
Maniobra de Adson
Ninguna de las anteriores

Dentro de las funciones del consentimiento informado se tienen las siguientes

excepto:
Establecer las bases de confianza
Protege de daño al evaluar el potencial de una investigación
Permite saber el nombre del médico responsable
Permite a los profesionales evitar la mala practica
Permite a las personas tomar participación voluntaria

Según suros, si en un paciente se observa durante la inspiración forzada

disminución de la amplitud del pulso y las venas del cuello se palpan durante
la misma el fenómeno se denomina:
Signo de Kussmaul
Signo de plétora
Signo de raíz cuadrada
Ninguna de las anteriores
Respiración de Cheyne Stokes

Según clase magistral, la polipnea se caracteriza por:

Disminución de la frecuencia y aumento de la amplitud respiratoria
Aumento de la frecuencia respiratoria y amplitud normal
Aumento de la frecuencia respiratoria y amplitud respiratoria aumentada
Disminución de la amplitud respiratoria y frecuencia
Aumento de la amplitud respiratoria y disminución de la frecuencia
Según suros, ¿con que nombre se designa semiológicamente a la fiebre que
oscila entre 37 – 38 °C, que está ligada a estados órganolesionales o de
naturaleza infecciosa de larga duración?
Hipotermia
Distermia
Hipertermia
Hiperpirexia
Ninguna de las anteriores

Cuando se habla de los agentes infecciosos transmitidos por un A.E.S., el

riesgo de infección depende de los siguientes factores, excepto:
La virulencia del mismo
El servicio donde fue el accidente
La concentración del agente infeccioso
La prevalencia de la infección en una población determinada
El tipo de accidente

Según suros, el termino floridez térmica se refiere a:

Personas con temperatura basal axilar superior a 37°C
Personas con temperatura basal superior a 37 °C
Personas con temperaturas superiores a 38 °C
Personas con temperatura basal rectal superior a 37.5 °C
Personas con temperatura basal oral superior a 37 °C

Según suros, el pulso alternante debe estudiarse mediante las siguientes

recomendaciones:
Ninguna de las anteriores
Solamente mediante la localización del pulso radial
Estudiarse solamente con el paciente en decúbito dorsal y en ambos pulsos radiales
Estudiarse con el paciente de pie y en decúbito doral y es espiración forzada en
ambas radiales
A falta de esfigmomanómetro, ligar fuertemente las extremidades inferiores para
favorecer el retorno venoso

Si se desea evaluar la región supraclavicular mediante percusión, ¿Cuál de

las siguientes técnicas percutoras emplearía?
Ninguna de las anteriores
En resorte
Percusión directa
Digito digital
Ortopercusión digital
¿Cuál es una de las principales condiciones de los antecedentes, para poder
ser escritos en la historia clínica?
Haber sido diagnosticados por facultativo
Tienen que ser antecedentes patológicos
Tienen que ser antecedentes quirúrgicos
Deben estar presentes en el momento del interrogatorio
Tienen que ser antecedentes familiares
¿Cuáles son las causas extrínsecas del zumbido?
Metabólicos, discrasia hemática
Roces y chasquidos de la articulación temporomaxilar
Hormonales, carenciales
Vasculares y contracciones musculares
Tóxicos e infecciones

La respiración de Cheyne-Stokes, se caracteriza por lo siguiente, EXCEPTO:

Por lo general hay una hipoexitabilidad del centro respiratorio
Es una respiracoin propia del automatismo bulbar
Durante el periodo de apnea el CO2 disminuye en la sangre
Esta respiración en si no es una verdadera disnea
Durante la misma se presentan respiraciones superficiales y silenciosas

Según suros, para la automedición de la presión arterial en el adulto se

recominda hacerla en la posición:
Solamente de pie
Solamente en decúbito dorsal
Solamente sentado
Ninguna de las anteriores
Solamente en decúbito dorsal levemente inclinado

Según clase magistral, todos los mecanismos fisiopatológicos de la fiebre

requieren de la participación del órgano vascular de la lámina terminal que
rodean el centro termorregulador, EXCEPTO:
Estreptococos
Estafilococos
Virus
Lipopolisacaridos endotóxicos
Exotoxinas

Entre las causas de la perdida de la visión en ambos ojos están las siguientes,
EXCEPTO UNA:
Arteritis temporal
Procesos sépticos bilaterales
Cardiopatías embolígenas
Lesiones de los nervios ópticos
Después de hemorragias gastroduodenales o genitales copiosas
¿Cuál de las siguientes causas es la más frecuente de la metamorfopsia?
Dilatación macular por degeneración asociada a edad
Coroiditis
Astigmatismo sin corregir
Edema o hemorragia de la macula
Desprendimiento de retina

¿Cuál de las siguientes características es frecuente en la respiración de Biot?

Generalmente aparece después de un esfuerzo físico prolongado
Es entrecortada y teatral
Obedece a un reflejo visceromotor
Consiste en breves pausas apneicas sucesivas
Consiste en una inspiración profunda y ruidosa

Entre las anomalías del cordón umbilical se menciona lo siguiente, EXCEPTO:

Nudos falsos
Trombosis
50 cm
Nudos verdaderos
Rasgaduras

En la escala de valoración socio familias, el punto que determina una

aceptable situación social es la siguiente:
De 5 a 9 puntos
Mayor de 15 puntos
Menor de 5 puntos
De 20 a 25 puntos
De 10 a 14 puntos

En los siguientes enunciados encontrara características de la otitis

colesteatomatosa EXCEPTO:
En la supuración con gotas de colesterina
En la supuración hay algunas laminillas epiteliales
La presencia de una retracción atical hace suponer la presencia u obliga a descartar
un colesteatoma
Aposición de descamaciones epiteliales formando un núcleo dentro de su matriz
En la supuración hay presencia de eritrocitos

Las siguientes con características de la retinoplastia leucémica, EXCEPTO

UNA:
Hay tumefacción de la retina
Los vasos están dilatados
Presencia de manchas blancas o amarillas de exudación de 2 mm de diámetro
Hay manchas de Roth
Hay infiltrados leucocitarios, rodeados de glóbulos rojos
Según el documento y la clase de historia clínica pediátrica, ¿Cuáles son las
edades a las que se debe colocar la vacuna del neumococo?
A los 2, 8 meses y un refuerzo a los 12 meses
A los 2, 4 meses y un refuerzo a los 18 meses
A los 2, 4 meses y un refuerzo a los 12 meses
A los 2, 4 meses y un refuerzo a los 10 meses
A los 2, 6 meses y un refuerzo a los 12 meses

Si un paciente presenta abundante panículo adiposo, ¿Cuál de las siguientes

técnicas palpatorias emplearía?
Unimanual
Unimanual con todos los pulpejos de la mano
Ninguna de las anteriores
Bimanual con mano oponente
Unimanual con resorteo

¿Cuál es el intervalo de edad que ocupan los antecedentes personales

neonatales?
Durante el embarazo
7 días antes y 7 días después del nacimiento
7 días antes del nacimiento
Del nacimiento hasta los 28 días
Del nacimiento hasta los primeros 7 días

Según clase magistral, en la bradicardia fisiológica sinusal permanente, es común

observar el comportamiento de la presión arterial lo siguiente:
Frecuentemente cursa con hipertensión arterial permanente
Normalmente solo la presión sistólica aumentada
Frecuentemente cursa con hipotensión arterial
Ninguna de las anteriores
Normalmente solo la presión diastólica aumentada

Si en un paciente se encuentra que, a la auscultación, tiene un sonido mate,

¿Cuál de las siguientes características de dicho sonido es compatible?
El sonido es de un tono fuerte
El sonido es de una frecuencia baja
Ninguna de las anteriores
El sonido es de una duración breve
El sonido es de una frecuencia intermedia

Según clase magistral, ¿a qué nivel del centro respiratorio se controla la

frecuencia respiratoria?
En las células glómicas del cuarto ventrículo
En el centro neumotaxico
Región dorsal bulbo protuberancial
En el centro apneustico
Región ventral bulbo protuberancial
Los fosfenos pueden ser inducidos por los siguientes agentes químicos,
EXCEPTO:
Psilocibina
Santonina
LSD (dietilamida del ácido lisérgico)
Alcohol
Mescalina
El examen físico
y su confiabilidad
Horado A. Argente y Marcelo E Alvarez

INTRODUCCION inspección general que permite apreciar, entre otras

cosas, la constitución, el estado de nutrición, el color y
El examen fisico es el acto que realiza el médico va- estado de la piel, la distribución pilusa, la actitudy la
liénd ose solo de sus sentidos e instrumentos sencillos marcha; la inspección segmentaria de la cabeza, las
(estetoscopio, martillo de reflejos, termómetro, esfig- fauces, el cuello, el tronco y las extremidades permite
moma.nó met ro) con el. fin de reconocer la normalidad o detectar asimetrías; deformidades, latidos y lesiones
las alteraciones físicas (signos) producidas por la en fe r- específicas.
medad.
Durante mucho tiempo se consideré el examen 1151C0 PALPACIÓN
como una parte fundamental del examen clinlco y La
. capacidad del médico era juzgada por el arte y la ciencia Es la apreciación manual de la sensibilidad, la tempera-
en su realización. Sin embargo, el advenimiento de métodos tura, la forma, el tamaño, la consistencia, la situación y los
complementarios para el diagnóstico, cada vez más precisos y movimientos de la región explorada. Se realiza sobre los
scpfEsticados, tu hizo caer en el descrédito y se llegó así a su tegumentos o a través de ellos (palpación) o introdu-
abandono casi total_ Pero & encarecimiento progresivo de la ciendo uno o más dedos por los orificios naturales (tacto),
m edici n.a y el reconocimiento de que 105 estadios Ceirri- como por ejemplo. el tacto rectal o 3,vaginal
píementarios tienen sus errores y iimitacicFries (falsos positi- La palpación puede ser MOJFICIMantial o binlanur21, con
vos y negativos) han llevado al Fe511111rnienito deí examen fi-
las manos separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas en di-
sico corno una parte vital del examen clínico. Su realización
completa y ordenada permite no solo orientar y raciona 'izar la
ferentes ángulos. Puede ser superficial, con la mano de
so I ichud de exámenes, sino también genera confianza y forta- plano, como la mano de escultor sobre el abdomen, o
lece Ja relación médico-paciente_ profunda, con los dedos en flexión más insinuados para
lograr una mayor profundidad. La palpación permite de-
La secuencia del exa traen físico sigue el clásico prover- tectar:
bio: primero ver, luego tocar y finalmente escuchar, es
Seasibiblidad: es lo primero que se expIo ra, en especial
decir, realizar primero la inspección, luego la palpación y
si se ha referido la presencia de dolor. Puede detectar hi-
la perchiskin y por Último la auscultación.. De la misma
perestesia cutánea (h.iperaigesia superficial), como en los
manera que en la realización de la anamnesis, el médico procesos inflamatorios de la piel o las neuralgias, o hipe-
experimentado deja de lado el método exhaustivo y uti-
ralgesia profunda o dolor con la presión en un punto o
liza el hipotético-deductivo para realizar un examen fí-
una zona. Es importante la exploración de los puntos do-
sico dirigido hacia la búsqueda especifica de elementos lorosos y las zonas gatillo, ya que podrian orientar sobre
que lo ayuden a descartar o reforzar las hipótesis diagnós-
la existencia de una determinada patología. El examen de
ticas generadas.
la sensibilidad se completa con la exploración neurológica
de las sensibilidades superficial (táctil y dolorosa) y pro-
INSPECCION funda (barestesia., dolor profundo, etc..).
Temperatura: la de la superficie corporal puede eva-
Se inicia desde el primer contacto entre el paciente y el luarse sobre la frente o el tronco y deberá corroborarse
médico, continúa durante toda la anamnesis y se completa. con el uso del termómetro. La palpación también permite
cuando se examina al paciente sin sus ropas. Existe una
 Parte V • Semiología general ◼ Mailder es un sonido de escasa intensidad, tono alto
y duración breve. Aparece cuando se percute sobre un
detectar variaciones locales de la temperatura, como por pulmón privado totalmente de aire (neumonía, atelee-
ejemplo su aumento en los procesos inflamatorios o tasla) y/o cuando entre este y la superficie del tórax se
infecciosos (trornboilebitis, erisipela, artritis) o su dismi- interpone liquido (derrame pleural). Es idéntico al que
nución en los casos de vasoconstricción (Raynaud u obs- se obtiene al percutir sobre órganos macizos corno el
trucción a rterial)- hígado o el bazo, o sobre las masas musculares.
Forma, tamaño, consistencia y situación: su deter- ◼ Tfinpanisaio: es un sonido musical con intensidad su-
minación es la finalidad más importante de la palpación perior a los otros dos sonidos, duración máxima y to-
y tiene especial valor en el abdomen, donde permite de- nalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Normal-
tectar las características serniológicas de órganos como mente se lo percibe percutiendo sobre órganos de
el hígado, el bazo. los riñones y las vísceras huecas, Se uti- contenido solo aéreo (estómago e intestinos) y en el
lizan dos tipos de movimientos: de deslizamiento• paralelo tórax sobre el espacio de Traube.
a la superficie de contacto, con mayor o menor presión
según la profundidad con que se quiera palpar, y en general Sumados a estos tres sonidos fundamentales pueden
utilizando toda la palma de la mano; de tanteo, per- describirse otros dos, que son:
pendicular a la superficie, apoyando solo la yema de los
dedos y con movimientos de flexión a nivel de las articu- • Submatldez: es una variación del sonido mate con
laciones inetacarpofalárifficas (en ocasiones se utiliza una mayor sonoridad y tono más grave. Se encuentra en
mano oponente como plano de resistencia). zonas del pulmón con menor aireación que la necesaria
Movimientos: la palpación permite detectar distintas para producir sonoridad o cuando disminuye la lámina
variedades de movimientos. Entre ellos, los más impor- de pulmón por encima de un órgano sólido; el ejemplo
tantes son: característico es la su brnatidez hepática.
• Hipersonoridad: constituye una variedad de la sono-
• Vibraciones: pequeños estremecimientos percibi- ridad caracterizada por ser más fuerte, más grave (de
dos: a) sobre el tórax o el cuello durante la emisión de tono más balo) y de mayor duración., pero sin el carácter
la voz, denominadas vibraciones vocales; b) sobre el musical del timpanismo. Se encuentra en pulmones
trayecto de cualquier arteria o el corazón, debido al hiperaireados (enfisema y durante una crisis de asma)
paso de la sangre con un flujo turbulento, llamadas y en el neurnotórax.
frémito, o c) sobre el tórax o la región precordial, por
el roce de las pleuras o el pericardio inflamados. de-
nominadas frote pleura! o pericárdico, respectiva- AUSCULTACIÓN
mente. Es la apreciación con el sentido del oído de los fenó-
• LOW': movimientos de expansión y retracción sobre menos acústicos originados en el organismo, sea por la
el tórax, relacionados con el corazón y los grandes actividad del corazón y la circulación de la sangre (aus-
vasos (choque de la punta y otros latidos precordiales), cultación cardiovascular), por la entrada y salida de aire
o sobre las arterias (pulso arterial y latidos aneurismá- en el aparato respiratorio (auscultación pulmonar) o
ticos), por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdo-
• Movimientos respiratorios: relacionados con el acto minal).
de la respiración, se perciben sobre el tórax (expansión Se utiliza para ello el estetoscopio o fonendoscopio,
respiratoria) y en el abdomen por el descenso del dia- creado en 1R le por el médico francés René Teófilo Laen-
fragma (desplazamiento inspiratorio), nec (Epónimos 91) que ha sufrido numerosas modifi-
caciones con el progreso científico y del cual hoy existen
muchos modelos o tipos, pero que difieren poco entre si.
PERCUSIÓN
Todos cuentan con un receptor, que es la pieza que se
Esta técnica, descrita inicialmente por losep Leopold apoya sobre el paciente, que puede ser abierta (campana)
Auenbrugger (Epónimos alp), pone en vibración cuer- o estar cerrada por un diafragma (membrana). Algunos
pos elásticos que emiten ondas sonoras, las cuales se modelos tienen campana y diafragma. o incluso más de
propagan a través del aire, llegan al nido y producen en una de ellas. La campana es más apta para la auscultación
él la sensación de sonido. Permite así apreciar las carac- de ruidos de baja frecuencia (ruidos cardiacos y algunos
terísticas de los sonidos generados al golpear determina- soplos), mientras que el diafragma es mejor para los de
das zonas de la superficie corporal, en particular el tórax frecuencia más elevada (la mayor parte de los soplos y los
y el abdomen. El tono percutorio refleja fundamental- generados en los pulmones). Cuando se utiliza la cam-
mente la libertad de la pared corporal para vibrar, y esta pana, si se ejerce más presión sobre la piel, esta se estira
depende de los órganos en contacto con ella, de los mús- y se pone tensa, y se auscultan mejor los ruidos de mayor
culos y huesos subyacentes y de otras presiones externas frecuencia (como si fuera una membrana). Los tubos
(véase cap. 35 Examen físico del aparato respiratorio). Se transmisores deben ser semirrigidos, con un diámetro in-
utiliza la técnica dígito -digital, en la cual un dedo percutor terior de aproximadamente 3 mm y una longitud no
(el indice o medio de la mano derecha) golpea sobre un mayor de 25 cm. Las ojivas auriculares (una para cada
dedo plexlmerru (el dedo medio o el índice de la mano oído, y por eso se denomina estetoscopio biauricular)
izquierda) apoyado sobre la superficie para explorar. Se deben adaptarse en forma hermética a los orificios del
reconocen tres sonidos fundamentales: conducto auditivo externo, sin provocar molestias.
La auscultación recoge los sonidos originados en un
• Sonoridad: es un sonido de intensidad fuerte, tono sistema elástico movilizado por una fuerza (vibración) en
bajo y duración prolongada. Se lo obtiene percutiendo
sobre el pulmón aireado.
 El examen fisico y su confiabilidad
presencia de un medio transmisor. Cuando la vibración dente, coinciden en que ese signo físico está presente o
está compuesta por un l'enómeno ondulante igual y regu- ausente. La confiabilidad puede definirse como coinci-
lar, se denomina tono,fundamental. Si al movimiento que dencia simple, es decir, la proporción del total de las ob-
genera el tono fundamental de una frecuencia determi- servaciones en la cual los médicos están de acuerdo sobre
nada se le agregan otros con una frecuencia múltiplo de el hallazgo. Por ejemplo, si dos médicos que auscultan a
la primera, se originan so.bretonos armónicos y al conjunto cien pacientes con manifestaciones clínicas de insuficien-
se lo denomina sonido. Si, por el contrario, el fenómeno cia cardíaca (disnea y edema) coinciden en la existencia
vibrátil es irregular y desigual, conformado por un com- de un tercer ruido en 5 pacientes y en su ausencia en 75,
plejo heterogéneo de distintas frecuencias. se produce un la coincidencia simple es del 80% (5+75f100)., En los 20
rü ido_ La inten.sidad de los ruidos y sonidos depende de la pacientes restantes, solo uno de los dos médicos auscultó
menor o mayor amplitud del ciclo. FI oído humano per- el tercer ruido.
cibe frecuencias de entre 16 y 20.0IM ciclos por segundo La ventaja de la coincidencia simple es que es fácil
(Hertz), con una franja óptima entre 500 y 41:00 Hertz. de entender y calcular, pero tiene la desventaja de no
La mayoría de los fenómenos acústicos card1ol4sculares tener en cuenta que la coincidencia puede deberse úni-
se encuentran por debajo de 400-500 11.ertz, lo que et camente al azar (por ejemplo, si el segundo médico op-
plica la dificultad para su percepción y la necesidad de un tara simplemente por arro¡ar una moneda para decidir
largo entrenamiento. si el tercer ruido está presente o no). Para solucionar
La actividad respiratoria y cardiovascular origina rui- este problema, la mayoría de los estudios clinicos
dos, y solo por excepción se producen sonidos. Son de expresan la coincidencia interobservador utilizando el
naturaleza muy variada y se los denomina, por analogia cooldeiste kappa. Este coeficiente representa la pro-
con los Fenómenos acústicos naturales, soplos, si bliancias, porción de coincidencia potencial sin participación del
chasquidos. estertor" frotes, etc., o por su onomatopeya, azar.. Sus valores habituales se encuentran entre O y
por ejemplo, clic_ un valor w de O indica que la coincidencia observada es
El examen auscultatorio se realiza en la actualidad con la misma que podría esperarse por el mero azar, mien-
el estetoscopio biauricular y debe efectuarse en un am- tras que un valor K de 1 indica una coincidencia per-
biente adecuado, silencioso, que permita al examinador fecta, es decir, una coincidencia lo más alejada posible
concentrar su atención y no sufrir interferencias acústicas de la que se lograría solo por intervención del azar. Por
o de otra índole. La auscultación inmediata, con el oído convención. los valores de w entre O y 0,2 indican coin-
aplicado directamente sobre la piel con la interposición cidencia débil entre 0.2 y 0,4, coincidencia regular;
de la pañoleta, ha caído en desuso. entre 0,4 y 0,6, moderada; entre 0,6 y 0,8. sustancial y
entre 0,8 y 1, casi perfecta.
CONFIABILIDAD DE LOS HALLAZGOS FÍSICOS kiSi bien todos los estudios sobre las observad unes clínicas han
.

detectado discrepancias interobserva.dor e intraobservactor y

La exactitud del examen físico es fundamental. pues a un dese m pe ho de los rriéd i cos
partir de él se generan hipótesis diagnosticas, se solicitan muy variable y subaptlmo, la mayoría de las determinaciones
estudios complementarios, se realizan juicios sobre el lneChnSiSterne5 son, de manera notoria, más consistentes que
pronóstico y se instauran tratamientos. lo es perado sobre la base de la casualidad. Con contadas
Hace ya varias décadas, diversos estudios pusieron excepciones, la coincidencia es mejor que La esperada por
de manifiesto la falta de coincidencia en los hallazgos azar (K mayor que 0) y un 60% de los hallazgos fisk_os tle 'Aten
entre los médicos (discrepancia interobservador) o aun un indice k de 0,4 o mayor lind icando una coincidencia mo-
entre dos observaciones de un mismo médico en mo- derada o mejorl.
mentos diferentes (discrepanc la intraobservador).. Esta
idea generó la percepción injustificada de que el exa- El cuadro 16-1 presenta un listado de signos físicos y
men fisico era poco científico y carecía del rigor de sus indices de acuerdo con diferentes estudios.
otros estudios tecnológicos, como los de laboratorio o
las imágenes.
Etiología de la discrepancia clínica
gilEl examen clínico lanarrinesis y examen Físico) es mucho Las causas de la discrepancia clínica son variadas y
mas poderoso y feelituable que tos exámenes responden a múltiples t'actores. Resulta práctico anali-
complementados para establecer el dkagnóstico, el
pronos' ko y la terapéutica en la mayaria de los pacientes y en zarlas según dependan del examinador, el examinado o el
casi todos los casos. examen.

Para comprender esta idea es necesario primero defi- El examinador

nir los conceptos de exactitud, concordancia y discrepan-
cia aplicados al examen físico, Variación biológica de los sentidos: más importantes
Exactitud: es la fidelidad de una observación clínica que las alteraciones patológicas de 110S sentidos (disminu-
respecto del ~do clínico real del paciente. ción de la agudeza visual. presbiacusia) son las alteracio-
Concordancia o coincidencia: es cuán a menudo, nes relacionadas con fenómenos biológicos como el can-
cuando varios médicos revisan a un mismo paciente, sancio o el sueño, especialmente evidentes después de
coinciden en la presencia o ausencia de ese signo. muchas horas de guardia, y que causan muchos errores
Discrepancia: es la falta de coincidencia en las obser- en las observaciones clinicas.
vaciones entre los médicos o entre dos observaciones de
un mismo médico..
La icanfiabilidaid de un hallazgo tísico se refiere a cuán
a menudo, cuando varios médicos revisan a Mismo pa-
 150 Parte V • Semiología general arterial, tenderemos a subestimar sus registros de tensión
arterial; si nuestra presunción diagnóstica es insuficiencia
CUADRO 16-1. Concordancia interobservador de cardiaca, tenderemos a auscultar un tercer ruido
algunos signos IFfskos según distintos estudios inexistente.
Simple incompetencias la discrepancia anida es inevi-
kappa I table cuando el médico no sabe bien cómo interrogar. ver,
palpar, percutir o auscultar, o cómo interpretar sus ha-
Marcha anormal 0,11-0,52 llazgos con estas maniobras.
Aspecto'anérnicow por observación 0.23-0,48 Los resultados de esta incompetencia pueden ser riesgosos o
de la piel tragiCoS, y resaltan la Importancia de la enseñanza, el aprendizaje
Alteración del estado nutricional 027-0,36 y, en especial, de la conservación de las habilidades clínicas. Por
este motivo, debe ponerse mucho énfasis en el dominio
Aumento de la temperatura por 0,09-0,23 de la realización de la historia clínica por parte de los
palpación de la piel
estudiantes de medicina y en la educación continua del
Rigidez de nuca (presente o ausente) 0,76 rnédko,
Disminución de las vibraciones vocales0.24
dad de medicar,
etc.) deseamos que nuestro paciente no tenga hipertensión
Matidez percutor id 0,16-0,52
Auscultación de sibilancias 0,43-0,93 la auscultación de un frote pericárdico pueden variar de
Choque de la punta presente 0,58-0,82 . día en día o de hora en hora. dependiendo de diversos fac-
Presencia de 4.ei ruido cardíaco 0,15-0„52 tores. Si bien los médicos reconocen esto, no siempre se
acepta que muchas mediciones consideradas "exactas",
Defensa abdominal 0,36
como el ECG o la fracción de eyección, sufren las mismas
Bazo palpable 0,33-0,75 variaciones biológicas. Estas provocarán inconsistencias
Hígado. nodular o no 0,29 en las descripciones clínicas y. cuando la variación atra-
Aneurisma de aorta abdominal 0,53 viese determinados puntos de corte, en el diagnóstico de
(presente o no) los pacientes.
Pulso periférico (presente o ausente) 0,52-0,92 Efectos de la enfermedad y la medicadán: en ocasio-
nes, las alteraciones que provoca la misma enfermedad o
Pulso periférico (normal o disminuido) 0,01-0,15
su tratamiento pueden ocasionar discrepancias en las ma
Parálisis facial (presente o ausente) 0,48-0,68 nifestaciones clínicas referidas por el paciente o detecta-
Roppin9 (presente o ausente) 0,42 das en él en diferentes momentos. Es el caso del relato va-
Palesiesia normal o disminuida 0,45-0,54 riable y poco seguro de un paciente con deterioro
cognitivo o las variaciones en la palpación del abdomen
Reflebas asimétricos en las piernas 0,52 en un paciente con un abdomen agudo que recibió an-
Signo de ad bmski 0,17-0,61 tiespasmódicos.
Memoriarreflexión: los pacientes, en especial los que
padecen enfey rmedades crónicas o han pasado muchos
Tendencia a registrar inferencias eof lugar de eviden- días internados, tienden a reflexionar y buscar explicacio-
cias: los médicos incorporan en su conciencia los hallaz- nes sobre la causa de sus problemas. Con frecuencia han
gos del examen f isico como evidencia sensorial, que en el consultado a varios médicos y han buscado información
proceso diagnóstico se transforma y sintetiza mental- científica por su cuenta. De esta manera reorganizan re-
mente en una o más inferencias. De esta manera, un dolor cuerdos dispersos y desordenados en el tiempo en patro-
opresivo retroestenial ir radiado al brazo izquierdo se de- nes ordenados erróneos. Esta tendencia se refuerza
fine como un angor típico, y una orina de color n'O, como cuando se les realizan historias clínicas repetidas y es una
hematuria. Estas inferencias se utilizan en algoritmos causa común de discrepancia.
diagnósticos, para elaborar hipótesis diagnósticas, para
presentar a los pacientes frente a otros colegas, y se regis- El examen
tran además en las historias clínicas. Si son erróneas, y
muchas veces lo son, se ex-traen de ellas conclusiones Circunstancias inadecuadas para el exaínenr aspectos
equivocadas y esto aumenta el error diagnóstico. como un ambiente ruidoso, mal iluminado o ido, las
Sujeción a esquemas de ciaslficación diagnóstica: los manos frias del examinador o la falta de privacidad mien-
esquemas de clasificación de las enfermedades estable- tras se realiza la anamnesis pueden impedir una correcta
cen puntos de corte arbitrarios que a menudo son dema- recolección de datos valiosos para el diagnóstico.
siado estrictos, o vagos o inconsistentes. En ocasiones lle- Definición vaga o ambigua del signo: si lo que se su-
van a discusiones estériles acerca de si un paciente tiene pone que debe encontrar el examinador está definido de
o no determinada enfermedad. manera ambigua o existen muchas posibles maniobras
para ponerlo de manifiesto, la discordancia nterobserva-
Atrapamiento por la expectativa previa: los médicos
dor es la regla. Un ejemplo claro es la diferencia en los co-
tienden a encontrar aquello que desean o esperan. De esta
manera, si por distintos motivos (tarea adicional. necesi-

El examinado
Variación biológica del sistema examinado: muchos
signos físicos como el peso, la tensión arterial, el pulso o
 El exarnen físico y su-confrabiliclad Euz
eficientes kappa cuando la que debe definirse es si un mesa lía dura-pétrea, dolorosa y ascitis) como de nuestra
pulse está o no presente en comparación con lo que sucede inferencia (metástasis hepáticas y carcinomatosis perito-
cuando se evalúa si está normal o disminuido (pues cada neal) permite una mejor comunicación entre los médi -
medico tiene su propia percepción de lo que es normal o cos. el seguimiento de Fa evolución y progresión de la en-
fermedad y la reevaluación d e los datos clínicos iniciales
disminuido) (véase cuadro 16-1). cuando las pruebas adicionales o hechos siguientes de-
Comunicación inadecuada entre el paciente y el mé- muestran que la inferencia diagnóstica original estaba
dico: tanto la aprensión par parte del paciente con res- equivocada.
pecto a su verdadero estado de salud, como la consideración
Utilizar auxiliares terOliCOS apropiados: las mediciones
excesiva del médico hacia él ("viejos conocidos"), pueden
de distancia y tamaño a menudo se realizan sobre la base
impedir el descubrimiento de datos sustanciales para el
del ancho de los dedos (hepatomegalia de tres traveses de
diagnóstico.
dedo), líneas imaginarias (cicatriz sobre la linea
Funcionamiento o utilización incorrecta de tos instru-
rnediociavicular) o la comparación con elementos como
mentos diagnósticos: son ejemplos característicos la de- frutos o vegetales (adenomegalia del tarna.fto de una
terminación errónea de la tensión arterial por el uso de nuez), cuando en realidad es mucho más preciso utilizar
esfigincananómetros inadecuados o mal calibrados, o la cintas métricas o reglas.
interpretación errónea de un trazado electrocardiográ - Intentar una interpretación independiente de las
fico con las derivaciones mal colocadas, mala calibración pruebas diagnosticas solicitadas: las pruebas que re-
o velocidad inadecuada del papel. quieren una evaluación basada en. La observación, como
los ECG. los ecocardiogramas, las radiografías y otras,
Cómo evitar la discrepancia clin ica Pueden interpretarse en forma sesgada par la orpectativa
previa, pues el médico es proclive a encontrar exacta -
El médico debe invertir tiempo y esfuerzo en mejorar
mente lo que espera, sea que exista o no. Siempre que resulte
la exactitud y consistencia de sus observadores din[-
posible, es deseable que un observador indepen diente
s_ Toma rse el tiempo necesario para Interrogar a un ermita también su opinión.
paciente en forma profunda y concienzuda, conocer la téc-
nica adecuada de las maniobras del examen físico, junto con Aplicar las deudas sociales en la práctica médica:
su rédito y limitaciones, y perfeccionar el método h i potéricoded el fortalecimiento de la relación médico-paciente im-
u ct Ivo para e[ diagnóstica cl [rico son las estrategias fu n- plica mejorar no solo el arte de la medicina sine también
darrientaies_ La 5.erri tolog Fa es la ciencia que in ida a I estud [ante el de la buena medicina cientlfica. Tener en cuenta el
en su aprendizale y que sentará las bases para su correcta apli- impacto de los factores interpersonales y del compor-
cación a lo largo de toda su vida profesional_ tamiento es esencial para el diagnóstico. el tratamiento y
el seguimiento de los pacientes. Es importante saber
Se describen a continuación las principales estrategias escucharlos,. comprenderlos, observar sus conductas no
para prevenir o minimizar la discrepancia clínica. verbales, facilitar la comunicación y mantener siempre
Adecuar el lugar del examen a la tarea diagnóstica: una relación empática. Tildar a un paciente de hipocon-
seleccionar un lugar con luz, temperatura., silencio y pri- driaco, pusilánime o údif ícir, puede llevar al médico a
vacidad apropiados. disminuir la calidad de su atención y cometer importantes
Corroborar los hallazgos clave: repetir el interrogatorio errores.
o el examen físico a menudo permite descubrir elementos
importantes que pasaron Inadvertidos la primera vez. CONCLUSIÓN
Consultar registros previos o interrogar a familiares o
testigos puede poner de manifiesto información que por Una de las principales obligaciones del estudiante, y
diferentes motivos el paciente es incapaz de describir. La también del profesional en actividad, es meiorar su
solicitud de pruebas diagnósticas adecuadas permitirá re- competencia clínica en pos del mejor cuidado de sus
forzar o confirmar los hallazgos y diagnósticos presun- pacientes. Si bien ambos deben aprender a reconocer
tivos_ Pedir a un colega que examine a nuestro paciente con humildad que pueden equivocarse, deben esme -
'a ciegas" (sin comunicarle nuestras conclusiones) y realice rarse para que esto ocurra la menor cantidad de veces
una. parte clave del examen físico ayudará a confirmar posible.
nuestra presunción_ Como dice Alvan Felnstein., 'Para avanzar en el arte y
Registrar tanto la evidencia como la inferencia: el en la ciencia del examen clínico, el principal desafio que
registro tanto de nuestros hallazgos sensoriales (hepato debe enfrentar un médico es mejorar él mismo".
 Véase Bibliografía cap. 16 El examen físico y su confiabilidad
Véase Autoevaluacián cap. 16 El examen Mico y su confiabilidad
Véase Video 1 Procedimientos de la técnica exploratoria .a5;1