Estudio de caso clínico

Estudiante: Nombres y Apellidos

Facultad: Nombre de la Facultad

Carrera: Psicología en Línea

 TABLA DE CONTENIDO

Contenido
1. Introducción....................................................................................................................3

1.1 Descripción y Justificación............................................................................................3

1.2 Propósito del estudio....................................................................................................3

2. Desarrollo del caso...........................................................................................................3

2.1 Métodos e Instrumentos (Pruebas aplicadas)...............................................................6

3. Análisis del proceso aplicado en el Caso..........................................................................6

3.1 Análisis e interpretación de los Resultados...................................................................6

3.2 Impresión diagnostica...............................................................................................6

3.3 Conclusiones.................................................................................................................6

3.4 Lecciones y Recomendaciones......................................................................................7

4. Referencias......................................................................................................................7

5. Anexos.............................................................................................................................7

6. Firmas de Responsabilidad..............................................................................................7
 1. Introducción

1.1 Descripción y Justificación

Se refiere a la presentación del contexto en el cual se ubica el estudio de casos, lo que

abarcará, se pueden incluir de forma adicional antecedentes de relevancia en el marco
del caso de estudio; incluirá fuentes bibliográficas que serán descritas en el apartado
referencias.
(La extensión de este apartado se limita a un máximo de 500 palabras)

1.2 Propósito del estudio

Define el para qué del Estudio de Caso, es decir, cuál es el objetivo de hacer el Caso en
función de los aprendizajes que se desean extraer del mismo, del contexto, y de los
posibles destinatarios y usos de esa información.
(La extensión de este apartado se limita a un máximo de 300 palabras)

UNIDADES DE ANÁLISIS
2. Desarrollo del caso
2.1 Datos de filiación

Nombres: NN Apellidos: NN
Edad: 28 años Fecha de nacimiento: 28/11/1993
Estado civil: Soltero
Ocupación: Policía graduado y actualmente
estudiante de Psicología.
Nacionalidad: ecuatoriana Religión: Ninguna
Dirección: Av. Leopoldo Freire Ciudad: Riobamba
Teléfono de casa: 0326XXXX Celular: 098XXXX
Persona que lo refirió: Docente Persona encargada
Nombres: NN Apellidos: NN
Dirección: Quito Teléfono: 0983764634
 2.2 Motivo de Consulta (Problema Actual)

Paciente acude a consulta debido a problemas con los juegos de azar el cual le ha
traído dificultades con su conyugué y actualmente se encuentra separado “perdí a
mi pareja por problemas de los juegos”, a su vez a sentido que su madre y hermano
han tenido un alejamiento por su conducta, “lo que quiero dejar de jugar y retomar
mi vida normal”.

2.3 Evolución del problema/ trastorno actual

Fecha de inicio y duración del problema: Empezó a frecuentar galleras y casinos desde
la adolescencia, influenciado por amigos y motivado por ganar dinero a pesar de que
no tenía una mala posición económica, el paciente considera que llevaba un buen
equilibrio con ese estilo de vida, pero se volvió problemático desde el 2016 cuando
tenía 23 años, ya que cuando perdía, volvía a apostar en repetidas ocasiones
quedándose sin dinero, además pasaba la mayor parte del tiempo en estos lugares a
pesar de que su familia estaba en desacuerdo. Ahora, menciona que luego de 5 años
en el problema es consciente de que esta situación no le trae nada bueno a su vida y
desea dejarla.

2.4 Anamnesis Personal/ normal y patológica

 Embarazo y parto
 Infancia - niñez
 desarrollo social y emocional
 Educación
 Trabajo
 accidentes y enfermedades
 vida sexual
Historia prenatal: Parto natural, a término sin fórceps. Apoyo de la familia materna
durante la gestación de la madre del paciente, sin embargo, su padre estuvo ausente
desde entonces porque se divorciaron.
No hubo consumo de sustancias ni factores estresantes para la madre.
Desarrollo psicomotriz: En su infancia fue cuidado por sus tíos, abuelos maternos y su
madre, menciona que no tenía problemas tanto en el juego solitario ni colectivo,
compartía con niños de su escuela, primos y vecinos de su edad.

Desenvolvimiento escolar: Siempre fue un excelente estudiante, se destacaba

académicamente, practicaba karate, tenía un círculo social amplio y adecuado.
Adolescencia: Estuvo en una escuela y dos colegios, mantenía buena relación con sus
profesores y familiares, continuó practicando del deporte mencionado, pero luego
empezó a salir con amigos que consumían alcohol y frecuentaban lugares de apuestas,
tuvo 3 relaciones amorosas importantes, una de ellas es la que duró hasta la adultez y
terminó por el juego compulsivo.

Adultez: Ingresó a la Policía Nacional para prepararse profesionalmente, terminó esta

carrera y trabajó por 1 año, pero lo abandonó por el juego compulsivo, menciona que
como tenía mucho dinero, lo malgastaba. Terminó con su novia con la que llevaba 7
años de relación debido a la misma problemática y luego ingresó en el 2019 a la carrera
de psicología clínica en una universidad de la ciudad en donde reside, se encuentra en
sexto semestre. Hace 9 meses tuvo una relación, pero terminaron porque el paciente
intento recompensar los errores cometidos con su anterior pareja. Historia psicosexual:
No recuerda curiosidad sexual en la niñez, pero dice que su interés por el sexo opuesto
inició a los12 años, su primera experiencia sexual fue a los 16 años. En su casa siempre
hubo confianza de preguntar y hablar sobre sexualidad, mantuvo 3 relaciones amorosas
importantes.

2.5 Anamnesis Familiar

a) Relación conyugal
b) Relación Pareto filial
c) Relación Fraternal
Creció con sus abuelos, tíos maternos, madre y hermano, su padre siempre ha estado
ausente, lo conoce, pero no existe ningún vínculo, su contacto es nulo. A los 13 años
se independizó con su madre y hermano, dejaron de vivir en la casa de sus abuelos. La
relación afectiva con ambos era muy buena. Su hermano dejó el hogar desde hace 8
años ya que por motivos de trabajo tuvo que mudarse a la ciudad de Quito, sin
embargo, mantenían contacto constante. Desde hace 3 años mantiene conflictos con
la madre y el hermano debido a las apuestas de dinero realizadas por el paciente.
Actualmente su hermano le ha dejado de hablar por el mismo motivo y su madre lo ha
amenazado con quitarle totalmente el apoyo.

2.6 Exploración del estado mental

 Descripción general
Apariencia: El sujeto presenta un aspecto normal, aparente estado nutricional
adecuado, se ve cuidado, limpio y usa vestimenta apropiada para la edad.
Conducta y actividad motora: No se evidencian movimientos excesivos ni ansiosos, la
facie es de preocupación, la gesticulación es limitada y el contacto visual es adecuado.
Actitud hacia el examinador: Paciente se muestra colaborador, respetuoso y abierto al
diálogo.

 Esfera cognitiva:
a) Sensopercepción
En cuanto a las alteraciones perceptivas, no se han encontrado alucinaciones ni
alteraciones disociativas de desrealización o despersonalización.
b) Orientación
Al responder, el paciente evidencia estar correctamente orientado en tiempo, lugar y
persona.
c) Memoria
El estado de la memoria del sujeto en general es óptimo, evoca adecuadamente el
pasado aspectos recientes y finalmente es capaz de recordar hechos suscitados, durante
la entrevista la memoria a corto y largo plazo esta conservado.
d) Lenguaje
Con respecto al lenguaje del paciente, se evidencia un tono de voz neutro, sin
modulaciones durante el discurso, la velocidad empleada es adecuada y permite
comprenderle con facilidad, en cuanto al contenido del discurso dice estar preocupado
porque perdió una apuesta en esta semana, finalmente no se evidencian alteraciones
del lenguaje.

 Esfera emocional:
a) Estado emocional
b) Reacción afectiva
Humor: Estado de ánimo preocupado.
Sentimientos: Presión, cansancio, aprensión.
Afecto: Se considera una persona atenta y afectiva con su círculo social cercano, le es
difícil aceptar que su madre y hermano no reciban con agrado su afectividad
actualmente.

 Esfera volitiva
a) Voluntad: (Normobulia, hipobulia, abulia)
b) Hábitos: (Alimentación, aseo, sueño)

2.1 Métodos e Instrumentos (Pruebas aplicadas)

Resultado de pruebas psicológicas aplicadas: El diagnóstico fue netamente clínico a

través de la técnica de la entrevista y se basó en los criterios del Manual de
Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10.

3. Análisis del proceso aplicado en el Caso

3.1 Análisis e interpretación de los Resultados

Se cumplen todos los criterios diagnósticos, por lo tanto, se concluye que el paciente
presenta un cuadro de juego patológico con codificación F63.0 en el CIE-10.

A.- Presencia de dos o más episodios de juego en el período de, al menos un año.

B. Estos episodios carecen de provecho económico para el paciente, pero se reiteran a

pesar de los defectos perjudiciales sobre el entorno familiar

C. El sujeto describe un impulso intenso a jugar difícil de controlar y afirma ser incapaz de
dejar de jugar mediante un esfuerzo de voluntad
D. Preocupación por imágenes mentales o pensamientos relacionados al acto de jugar
o circunstancias que lo rodean

3.2 Impresión diagnostica

Determinar en base a los resultados y el cotejo con manuales diagnósticos (CIE 10,
DSM V.)
F63.0 Juego patológico

3.3 Conclusiones

 El paciente presenta una conducta impulsiva debido a esto está desarrollada su

patología en el echo del control de impulsos.

 Se evidencia aspectos importantes dentro del desarrollo del paciente del cual
se puede evidenciar aspectos predisponentes para la conducta del paciente
 Con el tratamiento adecuado se puede normalizar y llegar a controlar los
aspectos relevantes en referente al caso.
3.4 Lecciones y Recomendaciones

 Asistir al proceso psicoterapéutico y cumplir con las actividades que se trabajan

dentro y fuera de la consulta.
 Mantener el contacto directo con los grupos de apoyo establecidos para el
reforzamiento de la conducta positiva en el control de impulsos.
 Valoración psiquiátrica por parte del profesional.

4. Referencias

Montero, M. Introducción a la psicología comunitaria. Desarrollo, conceptos y procesos.

Editorial Paidós. (2004). Buenos Aires. Argentina
Hombrados, M. I. (2013). Manual de psicología comunitaria. Madrid: SÍNTESIS. S.A.

5. Anexos
No. Nombre o Descripción
1 Test de ansiedad de Hamilton
6. Firmas de Responsabilidad
Elaborado por: Revisado y Aprobado por:

Nombre del Estudiante Nombre del Docente