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LA-SIHOA-FO-077

REGISTRO DE SIMULACRO Fecha:

Rev. 0
(SIHOA)
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Tipo de simulacro: ABANDONO Cantidad de participantes:

Equipo: Fecha: Duración en Horas:

Preparado por:
C Evaluado por:
Sup.12hrs

PLAN DEL SIMULACRO

Paso 1: Temática del simulacro: Describir la emergencia y los aspectos que se desean evaluar
¿Cuál es la emergencia? ¿En qué sitio ocurrió? ¿Cómo comenzó?

Paso 2: Medidas Principales a Tomar: Incluya una lista de las medidas principales a tomar para controlar la emergencia. Estimar el tiempo
necesario para completar cada medida. Durante el simulacro, registrar el tiempo que se tarda en ejecutar cada medida.
Tiempo de ejecución
Medida
Estimado Real
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Paso 3: Realización del simulacro: Antes de comenzar el simulacro analizar el plan del simulacro con los evaluadores.

1.Emergencia reportada a las: Hs. 2. Alarma activada a las: Hs.

3.Todo el personal en punto de Hs. 4. Emergencia resuelta a las: Hs.
reunión a las:
5. Simulacro finalizado a las: Hs. 6. ¿Se quitaron los accesorios de utilería? x Sí No
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LA-SIHOA-FO-077

REGISTRO DE SIMULACRO Fecha:

Rev. 0
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EVALUACIÓN DEL SIMULACRO (A realizar con todos los participantes tan pronto como sea posible luego de la finalización)
Paso 4: Medidas que se ejecutaron en forma correcta: Indicar acciones de respuesta ante emergencias adecuadas o de acuerdo a lo
planificado.
1. 4.
2. 5.
3. 6.

Paso 5: Medidas que se deben mejorar: Indicar las áreas que se deben mejorar, las medidas que no se ejecutaron o que se realizaron
de manera incorrecta.
1. 4.

2. 5.

3. 6.

Paso 6: Indicar las medidas correctivas necesarias como resultado del simulacro, los ítems de acción que requieran
seguimiento.
1. 4.

2. 5.

3. 6.

Paso 7: Participantes del simulacro

Nombre Firma Nombre Firma

CARGO NOMBRE Y APELLIDO FECHA FIRMA

Supervisor de 24 hrs
Supervisor SIHO
Company man