SECCIÓN: DPTO.

SIHO-A
MANUAL DE FORMATOS CÓDIGO: PESIAHO- 001
CONTRATO “ SERVICIOS DE VACUM PARA LOS TALADROS Y REVISIÓN: 0
CABILLEROS DE LA ZONA MAXIMA EFICIENCIA DE LA DIVISION
FECHA: 12-11-2014
AYACUCHO’’
FORMATO N° 001

CONSTANCIA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

FECHA:_____/_____/_____

LOCALIDAD / OBRA/CONTRATO
____________________________________________________________________

MEDIANTE LA PRESENTE SE HACE CONSTAR QUE EL SR:___________________

C.I. ____________________ QUIEN SE DESEMPEÑA COMO ____________________
RECIBE EN ESTE ACTO LOS IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD MARCADOS CON X.

En EQUIPOS x CANTIDAD ESPECIFICACIONES

CASCO
BOTAS
GUANTES
LENTES
BRAGAS
MASCARILLAS
PROTECTORES AUDITIVOS
CARETA FACIAL
OTROS (Especifique)
cumplimiento a establecido en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones Y Medio Ambiente de Trabajo en el ART 54: DEBERES DE LOS
TRABAJADORES Y TRABAJADORAS, PARR 3: Usar en forma correcta y mantener en buenas condiciones los equipos de protección personal
de acuerdo a las instrucciones recibidas dando cuenta inmediata al responsable de su suministro o mantenimiento, de la pérdida,
deterioro, vencimiento, o mal funcionamiento de los mismos. El trabajador o la trabajadora deberán informar al Servicio de Seguridad y
Salud en el Trabajo de la empresa o al Comité de Seguridad y Salud Laboral cuando, de acuerdo a sus conocimientos y experiencia,
considere que los equipos de protección personal suministrados no corresponden al objetivo de proteger contra las condiciones inseguras
a las que está expuesto.

______________________ ___________________
FIRMA DEL TRABAJADOR POR CONTRATISTA, C.A.

OBSERVACIONES_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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 SECCIÓN: DPTO. SIHO-A
MANUAL DE FORMATOS CÓDIGO: PESIAHO- 001
CONTRATO “ SERVICIOS DE VACUM PARA LOS TALADROS Y REVISIÓN: 0
CABILLEROS DE LA ZONA MAXIMA EFICIENCIA DE LA DIVISION
FECHA: 12-11-2014
AYACUCHO’’
FORMATO N° 001

REGISTRO DE ENTREGA DE DOTACION DE GUANTES

CEDULA DE
FECHA NOMBRE DEL TRABAJADOR IDENTIDAD FIRMA ENTREGADO
POR

POR LA EMPRESA:________________________