-FORMATO-

LA-SIHOA-FO-060

REGISTRO DE AUTORIDAD PARA DETENER EL TRABAJO

Fecha:

(SIHOA) Rev. 0

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Nº ITEMS A EVALUAR CUMPLE OBSERVACIONES

SI NO
1 DESCRIPCION DE LA CONDICION O ACTO INSEGURO
DETECTADO:

2 ¿LA CONDICION INSEGURA AFECTA DIRECTAMENTE

LAS OPERACIONES?

3 ¿FUE NOTIFICADA A SU SUPERVISOR INMEDIATO?

4 ¿FUE NOTIFICADO AL JEFE DE EQUIPO?

5 ¿SE ACTIVO EQUIPO PAPDT?

6 ¿FUE CORREGIDA LA CONDICION/ACTO INSEGURO?

7 ¿SE VERIFICO AMBIENTE DE TRABAJO ANTES DE

REANUDAR LAS ACTIVIDADES?

8 HORA DE REANUDACION DE LAS OPERACIONES

9 MECANISMO PARA EL CIERRE DE LA DESVIACION:

10 OBSERVACIONES ADICIONALES:

EQUIPO: MACOLLA: POZO: FECHA:

JORNADA DE TRABAJO: HORA:
PERFORADOR: SUPV. 12 HORAS:
SUP. SIHO-A: SUPV. 24 HORAS:

Firman en conformidad de haber ejecutado efectivamente el Programa de “AUTORIDAD PARA

DETENER EL TRABAJO”, y cerrado la condición /acto inseguro detectada para obtener un
ambiente de Trabajo Seguro, como lo exige la LOPCYMAT en su artículo 53.

NOMBRE C.I. CARGO FIRMA

SUPV. 24 HRS

SUPV. 12 HRS

SUPV. SIHO-A

PERFORADOR

ENCUELLADOR

OBRERO
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LA-SIHOA-FO-060

REGISTRO DE AUTORIDAD PARA DETENER EL TRABAJO

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