MANUAL DE FORMATOS SECCIÓN: DPTO.

SIHO-A
CONTRATO “ SERVICIOS DE VACUM PARA LOS TALADROS Y CÓDIGO: PESIAHO- 001
CABILLEROS DE LA ZONA MAXIMA EFICIENCIA DE LA DIVISION REVISIÓN: 0
FECHA: 12-11-2014
AYACUCHO’’
FORMATO N° 002

CONSTANCIA DE CHARLA DE INDUCCIÓN

FECHA: ______/______/______

LUGAR: __________________________________________________________

La política de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional, en concordancia

con lo establecido en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de
Trabajo y en la Norma Técnica para la elaboración de los Programas de Seguridad y
Salud en el Trabajo, establecen la obligatoriedad de identificar y notificar los peligros y
riesgos inherentes al desarrollo de sus operaciones con el propósito de prevenir
accidentes y enfermedades ocupacionales.

En este sentido, el trabajador o trabajadora juega un papel muy importante en la

prevención y a tal efecto debe estar informado de los peligros y riesgos asociados con
las instalaciones y actividades que desempeña, los medios de control que dispone la
empresa y las acciones que el debe tomar para evitar la ocurrencia de accidentes de
trabajo.

Es por ello que en las páginas anexas a este formato, le estamos enumerando los
peligros y riesgos que han sido identificados en las instalaciones y su puesto de trabajo,
los agentes causantes, los efectos probables a la salud, los sistemas de prevención y
control existentes y las medidas de prevención y control que usted debe cumplir para
garantizar su integridad física.

Agradecemos leerlo cuidadosamente y firmar en el sitio correspondiente en señal que

ha entendido el contenido de estas indicaciones y ha sido notificado formalmente por
escrito y mediante la charla de inducción impartida por la Empresa COSTA ATLANTI
INGENIERIA, C.A.

Además notifico que fui inducido y aleccionado en los siguientes aspectos:

a) Conceptos de Higiene y Seguridad Industrial, b) Incidente y Accidentes de Trabajo, c)
Enfermedades Profesionales, f) Identificación y tipos de Riesgos Laborales, g)
Condiciones y Actos Inseguros, Forma de Reportarlos, h) Uso de implementos y
equipos de Seguridad, su importancia, i) Prevención y Extinción de Incendio, j)
Primeros Auxilios, k) Control y Respuesta en caso de Contingencias, l) Política de
Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional de Costa Atlantic Ingenieria C. A.

Trabajador: Dictado Por:

Nombre: _______________ Nombre: _______________
Cedula: ________________ Cedula: ________________
Firma: __________________ Firma: _________________