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Acceso  abierto Investigación

Asociación  de  la  lactancia  materna  con  la  caries  dental  en  la  primera  

infancia:  estudio  basado  en  la  población  japonesa

Tsuguhiko  Kato,  1  Takashi  Yorifuji,  2  Michiyo  Yamakawa,  3  Sachiko  Inoue,  4
Keiko  Saito,5  Hiroyuki  Doi,5  Ichiro  Kawachi6

Para  citar:  Kato  T,  Yorifuji  T,   RESUMEN  
Yamakawa  M,  et  al. Fortalezas  y  limitaciones  de  este  estudio
Objetivos:  Investigamos  la  asociación  entre  la  duración  
Asociación  de  la  lactancia  materna  
de  la  lactancia  durante  el  primer  medio  año  de  vida  y  el   ▪  Utilizando  una  encuesta  longitudinal  de  43  383  niños  de  
con  la  caries  dental  en  la  primera  
riesgo  de  caries  en  la  primera  infancia  entre  los  30  y  los   todo  Japón,  estimamos  el  riesgo  de  visitas  al  dentista  
infancia:  estudio  basado  en  la  
población  japonesa.  Abierto  
66  meses  de  edad  en  Japón. debido  a  la  caries  dental  asociada  con  la  duración  de  la  
BMJ  2015;5:e006982.   Diseño:  Estudio  observacional  de  una  encuesta  longitudinal. lactancia  cada  año  desde  los  30  a  los  66  meses  de  edad.  
doi:10.1136/bmjopen­2014­006982 Marco:  Un  análisis  de  datos  secundarios  de  la  Encuesta   Dado  que  se  sabe  que  el  nivel  socioeconómico  es  un  
Longitudinal  Japonesa  de  Bebés  en  el  Siglo  XXI. fuerte  determinante  de  la  caries  en  la  primera  infancia,  
Participantes:  43  383  lactantes  a  la  edad  de  6  meses. utilizamos  la  rica  información  contenida  en  la  encuesta  
  El  historial  de  prepublicación  de   Medidas  de  resultado:  La  caries  de  la  primera  infancia,   para  controlar  varios  factores  socioeconómicos.  ▪  No  
este  artículo  está  disponible  en  línea. definida  como  la  visita  de  un  niño  al  dentista  para  el   teníamos  información  
Para  ver  estos  archivos,   sobre  la  frecuencia  o  duración  de  la  lactancia  materna  dentro  
tratamiento  de  la  caries  dental  durante  los  últimos  12  
visite  la  revista  en  
meses,  se  determinó  del  cuidador  a  partir  de  los  30  meses   de  un  día.
línea  (http://dx.doi.org/
de  edad  en  la  encuesta.  Estimamos  el  riesgo  de  caries  dental   Por  lo  tanto,  puede  ser  necesaria  una  mayor  investigación  
10.1136/bmjopen­2014­006982 ).
cada  año  según  la  duración  de  la  lactancia  materna   con  métodos  que  midan  con  precisión  la  cantidad  diaria  

Recibido  el  22  de  octubre  de  2014 mediante  análisis  de  regresión  logística.   de  tiempo  dedicado  a  la  lactancia  materna.  ▪  

Revisado  el  25  de  febrero  de  2015
Aceptado  el  26  de  febrero  de  2015
Controlamos  por  un  conjunto  de  factores  biológicos   Debido  a  que  nuestra  evaluación  de  resultados  de  la  caries  
(peso  al  nacer,  sexo,  paridad  y  edad  materna  al  momento   dental  de  los  niños  se  basó  en  el  informe  del  cuidador  
del  parto)  y  factores  socioeconómicos  (nivel  educativo   sobre  las  visitas  al  dentista,  la  incidencia  de  caries  dental  
materno  y  tabaquismo,  estado  civil  al  momento  del  parto,   en  nuestro  estudio  puede  estar  
ingresos  familiares  y  región  de  nacimiento  y  residencia). subestimada.  ▪  Los  niveles  de  cumplimiento  de  los  padres  
Resultados:  Encontramos  que  los  bebés  que  habían  sido   con  las  pautas  relacionadas  con  la  salud  no  se  tuvieron  
amamantados  durante  al  menos  6  o  7  meses,  tanto  exclusiva   en  cuenta  en  los  análisis.  El  alto  cumplimiento  puede  
como  parcialmente,  tenían  un  riesgo  elevado  de  caries  dental   estar  asociado  tanto  con  la  adherencia  a  las  pautas  
a  la  edad  de  30  meses  en  comparación  con  aquellos  que  habían   oficiales  para  la  lactancia  materna  exclusiva  hasta  los  6  

sido  alimentados  exclusivamente  con  fórmula.  Los  OR  ajustados   meses  como  con  la  voluntad  de  buscar  atención  dental  

fueron  1,78  (IC  del  95%,  (1,45  a  2,17))  para  el  grupo  de   preventiva  para  un  niño  pequeño.

lactancia  materna  exclusiva  y  1,39  (1,14  a  1,70)  para  el  
grupo  de  lactancia  materna  parcial.  Sin  embargo,  las  
asociaciones  se  atenuaron  a  lo  largo  del  período  de  
niños.  El  proceso  microbiológico  de  la  caries  dental  está  
seguimiento  y  ya  no  fueron  estadísticamente  significativas  más  
bien  establecido.3  El  inicio  y  la  progresión  de  la  caries  
allá  de  los  42  meses  de  edad  para  el  grupo  amamantado  
ocurren  debido  a  la  interacción  de  tres  factores:  
parcialmente  y  más  allá  de  los  54  meses  para  el  grupo  amamantado  exclusivamente.
microorganismos  orales,  carbohidratos  de  la  dieta  y  esmalte  
Conclusiones:  Encontramos  una  asociación  entre  la  
lactancia  materna  durante  al  menos  6  o  7  meses  y  un   dental.  Microorganismos  como  Streptococcus  mutans  
riesgo  elevado  de  caries  dental  a  los  30  meses.  Sin   colonizan  la  superficie  del  diente,  se  alimentan  de  los  
carbohidratos  refinados  entrantes  y  producen  ácidos  que  
embargo,  la  asociación  se  atenuó  a  medida  que  los  niños  crecían.
provocan  la  desmineralización  del  diente.  La  continuación  
del  pH  más  bajo  y  la  pérdida  de  minerales  socavan  el  diente  
y  causan  daño  permanente  con  el  tiempo.

FONDO
Para  ver  las  afiliaciones  numeradas,  

consulte  el  final  del  artículo.
Correspondencia  al  Dr.  
Tsuguhiko  Kato;  
tsuguhiko.kato@gmail.com
Aunque  la  prevalencia  de  la  caries  dental  en  países  
desarrollados  como  EE.UU.  y Organizaciones  como  la  OMS,  la  Academia  Americana  
Japón  ha  disminuido  en  las  últimas  décadas,1  2 de  Pediatría  y  la  Sociedad  Pediátrica  Japonesa  recomiendan  
La  caries  dental  sigue  siendo  una  de  las  enfermedades   la  lactancia  materna  exclusiva  durante  al  menos  6  meses
infecciosas  más  comunes  entre  los  jóvenes

Kato  T,  et  al.  Abierto  BMJ  2015;5:e006982.  doi:10.1136/bmjopen­2014­006982 1
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Acceso  abierto

debido  a  los  muchos  beneficios  que  brinda  la  lactancia  materna.   alimentación.  Los  del  grupo  de  alimentación  exclusiva  con  fórmula  
4–6  Sin  embargo,  la  leche  materna  contiene  azúcares  y  puede  ser   indicaron  0  meses  de  lactancia  materna  y  6  o  7  meses  de  
cariogénica .  de  caries  de  la  primera  infancia  asociada  con  la   alimentación  con  fórmula.  Las  que  amamantaron  y  alimentaron  
lactancia  materna  en  sus  declaraciones  de  política.9  10  Las   con  fórmula  a  sus  bebés  indicaron  varias  duraciones  de  
revisiones  de  estudios  epidemiológicos  han  encontrado  que  la   alimentación  con  leche  materna  y  fórmula  entre  1  y  7  meses.  Por  
relación  entre  la  lactancia  materna  y  la  caries  de  la  primera  infancia   lo  tanto,  clasificamos  a  los  lactantes  parcialmente  amamantados  
no  es  concluyente.11  12  Algunos  estudios  sugieren   en  tres  grupos  según  la  duración  de  la  lactancia  materna:  1  a  2,  3  
que  la  lactancia  materna  puede  promover  la  caries  dental,13–   a  5  y  6  a  7  meses.  Es  muy  probable  que  muchas  de  las  madres  
15  mientras  que  otros  estudios  no  han  encontrado  asociación.16– que  habían  amamantado  durante  6  a  7  meses  en  la  primera  
20  Por  lo  tanto,  buscamos  examinar   la  asociación  de  la  lactancia   encuesta  continuaron  amamantando  después,  pero  no  pudimos  
materna  durante  el  primer  medio  año  de  vida  con  la  caries  dental   determinar  la  información  sobre  la  duración.  Por  lo  tanto,  en  lo  
entre  las  edades  de  30  y  66  meses. sucesivo  nos  referiremos  a  los  grupos  amamantados  durante  6­7  
meses  como  amamantados  exclusiva  y  parcialmente  durante  al  menos  6­7  me
No  tenemos  información  sobre  si  estos  lactantes  parcialmente  
amamantados  habían  sido  amamantados  exclusivamente  durante  
un  cierto  tiempo  antes  de  ser  alimentados  con  fórmula  o  si  las  
madres  amamantaron  y  alimentaron  con  fórmula  desde  el  principio  
MÉTODOS  
durante  la  duración  de  la  lactancia  materna.
Descripción  de  los  datos   Se  excluyeron  246  lactantes  de  los  análisis  debido  a  la  falta  de  
El  Ministerio  de  Salud,  Trabajo  y  Bienestar  de  Japón  (MHLW)  ha   información  sobre  el  tipo  de  alimentación  y  516  adicionales  debido  
estado  implementando  una  encuesta  sobre  los  niños  y  sus  padres   a  la  falta  de  información  sobre  la  duración  de  la  lactancia  materna.  
anualmente  desde  2001.  El  propósito  original  de  esta  encuesta,   También  restringimos  nuestros  análisis  a  bebés  de  una  sola  
conocida  como  la  Encuesta  Longitudinal  de  Bebés  en  el  Siglo  XXI   tonelada  nacidos  a  término  (es  decir,  37  semanas  de  gestación  o  más).
( LSB21),  fue  ayudar  al  MHLW  a  desarrollar  estrategias  para   Después  de  estos  datos  faltantes  y  restricciones,  retuvimos  43  383  
contrarrestar  la  tasa  de  fertilidad  en  rápido  descenso  en  Japón.21   en  la  primera  encuesta  (92%  de  la  muestra  original).
La  población  objetivo  eran  familias  de  
todo  Japón  con  un  bebé  recién  nacido  (o  bebés)  nacidos  entre  
Caries  dental  
el  10  y  el  17  de  enero  o  julio  de  2001.  El  cuestionario  de  línea  de  
base  se  envió  a  todas  las  familias  cuando  los  recién  nacidos   En  cada  encuesta  de  seguimiento  a  partir  de  la  tercera,  se  verificó  
cumplieron  6  meses  o  7  meses  de  edad.  Entre  los  53  575   si  un  cuidador  informó  que  el  niño  había  tenido  una  visita  al  
cuestionarios  enviados  por  correo,  47  015  fueron  llenados  y   dentista  debido  a  caries  dental  en  los  12  meses  anteriores  a  la  
devueltos  (tasa  de  respuesta  del  88  %).  Se  han  enviado   fecha  de  la  encuesta  (por  ejemplo,  entre  18  y  30  meses  en  la  
cuestionarios  de  seguimiento  a  estas  familias  participantes   tercera  encuesta).  y  entre  30  y  42  meses  en  la  cuarta  encuesta).  
anualmente  (a  los  18  meses,  30  meses,  42  meses,  etc.).  Los   La  pregunta  "¿Fue  su  hijo  a  un  hospital  o  a  una  clínica  porque  
registros  de  nacimiento  de  las  estadísticas  vitales  japonesas,  que   había  experimentado  la  siguiente  enfermedad  o  lesión  (p.  ej.,  
incluyen  la  longitud  y  el  peso  al  nacer,  la  edad  gestacional,  el  sexo,   sarampión,  influenza,  asma,  etc.)  durante  los  últimos  12  meses?"  
la  edad  de  los  padres  y  otra  información,  también  se  vincularon  a   caries  en  lugar  de  visitas  al  dentista  debido  a  preocupaciones  
sobre  caries  u  otros  problemas  dentales.  Utilizamos  la  respuesta  a  
cada  niño  en  esta  encuesta.
esta  pregunta  como  nuestro  resultado  de  interés.  No  se  determinó  
la  frecuencia  de  las  visitas  al  dentista  ni  el  número  de  dientes  
Alimentación  
cariados.  La  misma  pregunta  no  se  incluyó  en  la  segunda  encuesta  
infantil  Obtuvimos  información  sobre  tipos  y  duración  de  la  
(es  decir,  visitas  al  dentista  entre  los  6  y  los  18  meses  de  edad).
alimentación  infantil  desde  la  primera  encuesta  cuando  los  bebés  
tenían  6  o  7  meses  de  edad.  La  primera  pregunta  indagaba  si  una  
madre  amamantaba,  alimentaba  con  fórmula  o  ambos.  La  segunda  
pregunta  averiguó  la  duración  de  la  lactancia  materna  y  la  
alimentación  con  fórmula  en  los  meses  entre  0  y  7.  A  partir  de  las   Selección  de  
respuestas  a  estas  dos  preguntas,  creamos  los  siguientes  cinco   covariables  Parte  de  la  dificultad  para  determinar  si  la  lactancia  
grupos:  un  grupo  con  lactancia  materna  exclusiva,  tres  grupos  con   materna  promueve  o  no  la  caries  en  la  primera  infancia  se  debe  a  
lactancia  materna  parcial  y  un  grupo  con  lactancia  materna   factores  de  confusión:  las  revisiones  sugieren  que  varios  factores  
exclusiva.  grupo  alimentado  con  fórmula.  De  acuerdo  con  la   biológicos  y  sociales  están  asociados  con  la  caries  en  la  primera  
definición  de  la  OMS,  la  lactancia  materna  exclusiva  se  refiere   infancia .  información  contenida  en  el  LSB21,  ajustamos  por  un  
únicamente  a  la  lactancia  materna  sin  ningún  otro  alimento  o   conjunto  de  factores  biológicos  y  socioeconómicos  como  posibles  
bebida,  mientras  que  la  lactancia  materna  predominante  se  refiere   factores  de  confusión.  Los  factores  biológicos  incluyen  peso  al  
principalmente  a  la  lactancia  materna  con  algunos  otros  líquidos,   nacer  (continuo),  sexo  (dicotómico),  paridad  (categórico)  y  edad  
como  agua.4  Por  lo  tanto,  el  grupo  de  lactancia  materna  exclusiva   materna  al  momento  del  parto  (categórico).  Los  factores  
socioeconómicos  
en  nuestros  análisis  muy  probablemente  incluyeron  a  aquellos  con  lactancia   incluyen  el  nivel  educativo  de  la  madre  
materna  predominante.
Los  del  grupo  de  lactancia  materna  exclusiva  indicaron  6  o  7   (categórico),  el  tabaquismo  de  la  madre  (categórico),  el  estado  civil  
meses  de  lactancia  materna  y  0  mes  de  fórmula en

2 Kato  T,  et  al.  Abierto  BMJ  2015;5:e006982.  doi:10.1136/bmjopen­2014­006982
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parto  (dicotómica),  renta  familiar  (continua)  y  región  de  nacimiento  y   menos  6  o  7  meses:  22%  fueron  amamantados  exclusivamente  y  32%  
residencia  (categórica). fueron  amamantados  parcialmente.  Solo  el  6%  se  alimentaba  
Obtuvimos  peso  al  nacer,  sexo,  paridad,  edad  materna  y  estado  civil  al   exclusivamente  con  fórmula.  Los  del  grupo  amamantado  exclusivamente  
momento  del  parto  y  región  de  nacimiento  y  residencia  del  registro  de   nacieron  con  más  peso  y  con  más  hermanos  mayores  en  promedio.  El  
nacimiento;  tabaquismo  materno  e  ingresos  familiares  desde  la  primera   examen  de  la  edad  materna  al  momento  del  parto  y  los  factores  
encuesta;  y  logro  educativo  materno  de  la  segunda  encuesta.  La  paridad   socioeconómicos  demostraron  que  aquellas  en  el  grupo  amamantado  
representa  el  número  de  nacimientos  dados  por  una  madre  y  por  lo  tanto   exclusivamente  y  parcialmente  amamantado  durante  al  menos  6  a  7  
informa  la  presencia  o  ausencia  de  hermanos  mayores. meses  se  criaron  en  un  entorno  más  dotado  socialmente  (p.  ej.,  ingresos  
familiares  más  altos,  madres  más  educadas,  no  madres  fumadoras  o  
madres  mayores  de  25  años).
Separamos  la  edad  materna  en  cuatro  grupos:  menos  de  25  años;  25  
a  menos  de  30;  30  a  menos  de  35;  y  35  y  más.  Clasificamos  el  logro  
educativo  en  tres  niveles:  escuela  secundaria  completa  o  menos,   Análisis  bivariados  En  
universidad  completa  de  2  años  o  escuela  vocacional  y  universidad   la  tabla  2,  presentamos  análisis  bivariados  de  factores  biológicos  y  
completa  de  4  años  o  más.  También  clasificamos  el  estado  de  tabaquismo   socioeconómicos  con  caries  dental  en  cada  edad.
en  tres  niveles  según  la  cantidad  de  cigarrillos  fumados  por  día:  no   Aunque  el  peso  al  nacer  y  el  ingreso  familiar  se  trataron  como  variables  
fumadores,  fumadores  leves  (es  decir,  1  a  11  cigarrillos  por  día)  y   continuas  en  los  análisis  estadísticos,  los  categorizamos  para  ilustrar  su  
fumadores  empedernidos  (12  o  más  cigarrillos  por  día). relación  con  la  caries  dental.  Se  observó  un  gradiente  por  peso  al  nacer  
y  paridad.  La  relación  entre  la  edad  materna  al  parto  y  la  caries  dental  
El  estado  civil  indica  que  el  padre  y  la  madre  estaban  casados  o  no   trazó  una  forma  de  U.  Las  madres  menores  de  25  y  mayores  de  35  
cuando  nació  su  bebé.  El  ingreso  familiar  indica  la  cantidad  combinada   informaron  más  visitas  al  dentista  que  aquellas  entre  25  y  35  años.
de  ingresos  anuales  del  padre,  la  madre  y  otras  fuentes  en  10  000  yenes  
(equivalente  a  aproximadamente  US$100).  Aunque  se  considera  que  
Japón  es  mucho  más  homogéneo  culturalmente  que  otros  países  como   Corroborando  los  hallazgos  de  estudios  de  otros  países,  observamos  
EE.  UU.,  incluimos  en  el  modelo  ocho  regiones  de  Japón  donde  nacieron   un  gradiente  según  el  nivel  educativo  de  la  madre.  Las  madres  con  menos  
niños  y  donde  residían  niños  en  la  primera  encuesta  para  tener  en  cuenta   educación  informaron  más  visitas  al  dentista  debido  a  la  caries  dental  en  
las  diferencias  culturales  y  geográficas  que  pueden  afectar  a  ambos.   comparación  con  las  madres  con  más  educación.  También  observamos  
Prácticas  de  lactancia  e  incidencia  de  caries  dental.  Según  el  lugar  de   un  gradiente  por  tabaquismo  entre  las  madres  o  el  ingreso  familiar.  Estas  
nacimiento,  clasificamos  a  cada  niño  en  una  de  las  siguientes  regiones:   tendencias  continuaron  desde  la  tercera  hasta  la  sexta  encuesta.
Hokkaido,  Tohoku,  Kanto,  Chubu,  Kinki,  Chugoku,  Shikoku  y  Kyushu/
Okinawa. Una  encuesta  nacional  japonesa  sugiere  que  la  aparición  de  caries  dental  
entre  los  niños  pequeños  varía  según  las  regiones;  la  caries  dental  fue  
más  frecuente  en  áreas  más  rurales  como  Tohoku  y  Kyushu/Okinawa.24  
Confirmamos  proporciones  más  altas  de  niños  con  caries  dental  en  estas  
dos  regiones  en  comparación  con  el  área  de  Kanto  en  la  tercera  encuesta  
Análisis  estadísticos   en  LSB21.
Realizamos  análisis  de  regresión  logística  para  evaluar  la  relación  entre  
la  duración  de  la  lactancia  materna  y  el  riesgo  de  caries  dental  cada  año  
desde  los  30  a  los  66  meses  de  edad.  Primero  estimamos  el  OR  crudo  y   Riesgo  de  caries  dental  por  grupos  de  lactancia  En  la  
los  IC  del  95  %  entre  los  cinco  grupos  de  lactancia  materna  y  luego   tabla  3,  presentamos  asociaciones  entre  los  grupos  de  lactancia  y  el  
volvimos  a  calcular  el  OR  y  el  IC  del  95  %  después  de  controlar  los   riesgo  de  caries  dental  en  cada  edad  de  30  a  66  meses.  El  riesgo  de  
caries  dental  a  los  30  meses  fue  mayor  entre  los  grupos  que  habían  sido  
posibles  factores  de  confusión.  El  grupo  alimentado  exclusivamente  con  
fórmula  sirvió  como  grupo  de  referencia.  Además,  colapsamos  las   amamantados  durante  al  menos  6­7  meses,  tanto  en  forma  exclusiva  
categorías  de  lactancia  materna  e  hicimos  dos  comparaciones:  (1)  nunca   como  parcial,  en  comparación  con  los  que  habían  sido  alimentados  
amamantó  (es  decir,  0  meses  de  lactancia  materna)  versus  alguna  vez   exclusivamente  con  fórmula:  OR  ajustado  con  IC  del  95  %  entre  
amamantó  (es  decir,  1  o  más  meses  de  lactancia  materna)  y  (2)  amamantó   paréntesis ,  1,78  (1,45  a  2,17)  entre  amamantados  exclusivamente  y  1,39  
durante  menos  de  6  meses  frente  a  la  lactancia  materna  durante  al  menos   (1,14  a  1,70)  entre  amamantados  parcialmente  durante  al  menos  6­7  
6­7  meses.  Realizamos  nuestros  análisis  con  casos  completos.  Todos   meses.  Sin  embargo,  las  asociaciones  entre  la  lactancia  materna  durante  
al  menos  6  o  7  meses  y  la  caries  dental  disminuyeron  a  medida  que  los  
los  análisis  estadísticos  se  realizaron  con  Stata  (V.12/SE,  STATA  Corp.,  
Texas,  EE.  UU.). niños  crecían.  Aunque  los  OR  permanecieron  elevados,  las  asociaciones  
ya  no  fueron  estadísticamente  significativas  más  allá  de  los  42  meses  de  
edad  para  el  grupo  parcialmente  amamantado  durante  al  menos  6­7  
meses  y  más  allá  de  los  54  meses  para  el  grupo  amamantado  
exclusivamente.  La  comparación  de  OR  crudas  y  ajustadas  indicó  que  las  
RESULTADOS  Características   asociaciones  de  caries  dental  con  el  grupo  de  lactancia  materna  exclusiva  
basales  En  la  tabla  1,  resumimos  las  características  basales  de  los   o  el  grupo  de  lactancia  materna  parcial
participantes  en  el  estudio  por  grupos  de  lactancia.
Entre  los  43  383  lactantes,  el  54%  fueron  amamantados  durante  al  menos

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Tabla  1  Características  basales  de  los  niños  por  grupos  de  lactancia  en  la  encuesta  longitudinal  de  bebés  en  el  siglo  XXI  (nbaseline=43  383)

Alimentación   parcialmente  amamantado Lactancia  

exclusiva  con   1­2  millones 3–5  H   6–7  M   materna  
fórmula  (n=2597) (n=8592)  (n=8625) (n=14  048) exclusiva  (n=9521)

Factor  biológico
Peso  al  nacer,  g 3064 3059 3075 3088 3111
(DAKOTA  DEL  SUR) (404)   (388)   (377)   (370)   (361)  
Femenino 47% 48% 50% 47% 50%
Paridad  
1  (sin  hermanos  mayores)   49% 49% 52% 54% 41%
2 35% 37% 35% 33% 42%
3 12% 12% 10% 10% 15%
≥4 4% 3% 2% 2% 3%
Edad  materna  al  momento  del  
parto  <25 17% 20% dieciséis% 10% 11%
25,1–29,9 36% 39% 40% 38% 39%
30–34,9 31% 30% 32% 38% 39%
≥35 dieciséis% 11% 12% 14% 12%
Factor  socioeconómico
Nivel  educativo  materno*
secundaria  o  menos 63% 58% 47% 37% 37%
Universidad  de  dos  años  o  escuela  vocacional 31% 34% 41% 45% 45%
Universidad  de  cuatro  años  o  superior 6% 8% 12% 18% 18%
Tabaquismo  materno*
No  fumador 69% 68% 79% 90% 92%
fumador  ligero 17% 18% 14% 8% 6%
Fumador  cronico 14% 14% 7% 2% 2%
Estado  civil
No  casado 2% 2% 1% 1% 1%
Ingresos  familiares* 522 511 554 594 576
En  10  000  yenes  (SD) (558) (318) (391) (366) (353)
Región  de  nacimiento
Hokkaidō 4% 4% 4% 3% 4%
Tohoku 12% 11% 8% 6% 5%
Hermoso 38% 33% 33% 32% 27%
Tubo dieciséis% 17% 17% 19% 19%
Un  regalo 14% 17% 18% 19% 20%
Chugoku 4% 5% 6% 6% 8%
Shikoku 4% 4% 3% 2% 3%
Kyushu/Okinawa 9% 9% 10% 13% 14%
*Hubo  3030  casos  faltantes  por  logro  educativo  materno,  281  casos  faltantes  por  tabaquismo  materno  y  2767  casos  faltantes  por  ingresos  familiares.

durante  al  menos  6­7  meses  se  hizo  más  pronunciada  después  de   amamantados  por  menos  de  6  meses  después  de  ajustar  varios  
ajustar  los  factores  biológicos  y  socioeconómicos. factores  biológicos  y  socioeconómicos.
El  examen  de  los  OR  en  los  grupos  de  lactancia  materna  indicó  que  
la  relación  entre  la  duración  de  la  lactancia  materna  y  la  caries  dental   DISCUSIÓN  
no  es  lineal:  aquellos  con  lactancia  materna  parcial  durante  3  a  5  Usando  una  gran  encuesta  longitudinal  basada  en  la  población  
meses  fueron  el  grupo  de  menor  riesgo. japonesa,  estimamos  el  riesgo  de  caries  dental  en  la  primera  infancia  
entre  las  edades  de  30  y  66  meses  según  la  duración  de  la  lactancia  
En  la  tabla  4,  presentamos  los  resultados  de  dos  comparaciones   materna  durante  el  primer  medio  año  de  vida  de  los  bebés.  
que  hicimos  entre  nunca  amamantar  versus  amamantar  alguna  vez   Observamos  un  riesgo  elevado  de  caries  dental  a  los  30  meses  entre  
y  entre  amamantar  durante  menos  de  6  meses  versus  amamantar   aquellos  que  fueron  amamantados  durante  al  menos  6­7  meses,  
durante  al  menos  6  a  7  meses.  Observamos  que  la  lactancia  materna   especialmente  aquellos  que  fueron  amamantados  exclusivamente.  
alguna  vez  no  se  asoció  con  un  riesgo  elevado,  excepto  a  los  30   Sin  embargo,  el  efecto  adverso  de  la  lactancia  materna  se  atenuó  
meses  en  comparación  con  las  personas  que  nunca  amamantaron,   con  el  seguimiento  continuo.  No  encontramos  una  relación  dosis­
mientras  que  la  lactancia  materna  durante  al  menos  6­7  meses  se   respuesta  entre  la  duración  de  la  lactancia  materna  en  meses  y  el  
asoció  consistentemente  con  un  riesgo  elevado  de  caries  en  comparación  riesgo  
con de  caries  dental.

4 Kato  T,  et  al.  Abierto  BMJ  2015;5:e006982.  doi:10.1136/bmjopen­2014­006982
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Tabla  2  Proporción  de  niños  con  caries  dental  por  factores  biológicos  y  socioeconómicos  en  cada  encuesta  del  tercero  al  sexto  (nbaseline=43  383)

30  Meses   42  Meses   54  Meses   66  Meses  

(n=39  404)  (%) (n=38  258)  (%) (n=36  673)  (%) (n=35  547)  (%)

Factores  biológicos
Peso  al  nacer*,  g  
<2500 (n=2231)  6†  (n=16   15 25 34
2500–2999 159)  7  (n=19  411)   18 26 36
3000–3499 7  (n=5582)  9 18 28 37
≥3500 20 30 39
Sexo
Femenino (n=21  010)  7   18 27 36
Masculino (n=22  373)  7 18 27 37
Paridad  
1 (n=19  875)  6   15 24 33
2 (n=14  639)  9   20 28 38
3 (n=4729)  10   23 35 45
≥4 (n=1000)  11 23 34 45
Edad  materna  al  momento  del  
parto  <25 (n=5861)   8 20 30 40
25–29,9 (n=16  848)  7   17 26 35
30–34,9 (n=15  200)  7   18 27 36
≥35 (n=5474)  8 20 30 39
Factores  socioeconómicos
Nivel  educativo  materno
Secundaria  o  menos  (n=18  023)  8 20 30 40
Universidad  de  dos  años  o  escuela  vocacional  (n=16  715)  7 17 26 36
Universidad  de  cuatro  años  o  superior  (n=5615)  6 13 22 30
Tabaquismo  materno
No  fumador (n=35  623)  7   18 26 36
fumador  ligero (n=4817)  8   20 30 39
Fumador  cronico (n=2622) 9 22 32 44
Estado  civil
Casado (n=42  827)  7   18 27 36
No  casado (n=556)  9 20 30 42
Región  de  nacimiento
Hokkaidō (n=1674)   8 18 27 37
Tohoku (n=3244)   9 21 32 41
Hermoso (n=13  828)  7   dieciséis 24 33
Tubo (n=7874)  7   18 28 37
Un  regalo (n=7935)   7 18 27 37
Chugoku (n=2601)   7 18 27 37
Shikoku (n=1276)   7 20 29 40
Kyushu/Okinawa (n=4951) 9 21 31 42
Renta  familiar*  
<250 (n=3265)  9†  (n=15   21 30 40
250–499 256)  8  (n=14  235)   19 29 38
500–749 7  (n=7860)  6   18 27 36
≥750 *Tratado  como   15 24 33
continuo  en  los  análisis  estadísticos.  †El  porcentaje  
describe  la  proporción  de  niños  con  caries  dental  (frente  a  sin)  dentro  de  cada  categoría  en  la  columna  de  la  izquierda  a  cada  edad  (p.  ej.,  la  
proporción  de  niños  con  caries  dental  en  la  categoría  <2500  g  a  los  30  meses).

20
Comparación  con  otros  estudios En  un  estudio  de  Kramer  et  al,  la  comparación  fue  entre  3  meses  de  
La  mayoría  de  los  estudios  sobre  la  relación  entre  la  lactancia   lactancia  materna  exclusiva  versus  6  meses,  mientras  que  en  un  
18
materna  y  la  caries  dental  que  revisamos  no  mostraron  ningún  efecto  de estudio  de  Nunes  et  al,  el  parto  fue  entre  menos  de   el  COM
la  lactancia  materna  sobre  la  caries  dental.16–20  Sin  embargo,  una   12  meses  de  lactancia  materna  versus  más  de  12  meses.  Iida  et  
advertencia  sobre  todos  los  estudios  (incluido  el  nuestro)  es  la  falta   al16  utilizaron  varias  evaluaciones  de  la  lactancia  materna,  incluidas  
de  una  evaluación  estandarizada  de  la  lactancia  materna.  Por   las  duraciones  de  la  lactancia  materna  completa  y  la  lactancia  
ejemplo,  la  duración  de  la  lactancia  no  fue  uniforme  en  todos  los  estudios.materna  exclusiva  y

Kato  T,  et  al.  Abierto  BMJ  2015;5:e006982.  doi:10.1136/bmjopen­2014­006982 5
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Tabla  3  OR  no  ajustado  y  ajustado  con  IC  del  95%  para  asociaciones  entre  la  duración  de  la  lactancia  materna  y  la  caries  dental  entre  las  edades  de  30  y  
66  meses  (nbaseline=43  113)

modelo  no  ajustado Modelo  ajustado*
O  (95%  IC) O  (95%  IC)

A  los  30  meses  (n=39  631)
Alimentación  exclusiva  con  fórmula  (ncase=140/2264:   1,00  (referencia)   1,00  (referencia)  
6,2%)  1–2  meses  de  lactancia  (ncase=449/7474:  6,0%)  3–5   0,97  (0,80  a  1,18)  0,85   0,93  (0,75  a  1,15)  0,90  
meses  de  lactancia  (ncase=413/7823:  5,3%)  6–7  meses  de   (0,69  a  1,03)  1,21  (1,01   (0,72  a  1,11)  1,39  (1,14  
lactancia  alimentación  (ncase=971/13  140:  7,4%) a  1,45)  1,63  (1,35  a   a  1,70)  1,78  (1,45  a  
Lactancia  materna  exclusiva  (ncase=864/8930:  9,7%) 1,96) 2,17)
A  los  42  meses  (n=38  486)
Alimentación  exclusiva  con  fórmula  (ncase=399/2190:  18,2%)   1,00  (referencia)   1,00  (referencia)  
1–2  meses  de  lactancia  (ncase=1230/7176:  17,1%)  3–5  meses  de   0,93  (0,82  a  1,05)  0,84   0,92  (0,80  a  1,05)  0,90  
lactancia  (ncase=1191/7547:  15,8%)  6–7  meses  de  lactancia   (0,74  a  0,95)  1,00  (0,89   (0,78  a  1,03)  1,13  (0,99  
alimentación  (ncaso=2332/12  852:  18,1%) a  1,12)  1,17  (1,03  a   a  1,28)  1,26  (1,11  a  
Lactancia  materna  exclusiva  (ncase=1797/8721:  20,6%) 1,31) 1,44)
A  los  54  meses  (n=36  881)
Alimentación  exclusiva  con  fórmula  (ncase=575/2066:  27,8%)   1,00  (referencia)   1,00  (referencia)  
1–2  meses  de  lactancia  (ncase=1863/6810:  27,4%)  3–5  meses  de   0,98  (0,88  a  1,09)  0,87   0,96  (0,85  a  1,08)  0,93  
lactancia  (ncase=1809/7217:  25,1%)  6–7  meses  de  lactancia   (0,78  a  0,97)  0,94  (0,84   (0,83  a  1,05)  1,03  (0,92  
alimentación  (ncase=3280/12  381:  26,5%) a  1,04)  1,05  (0,95  a   a  1,15)  1,10  (0,98  a  
Lactancia  materna  exclusiva  (ncase=2428/8407:  28,9%) 1,17) 1,24)
A  los  66  meses  (n=35  754)
Alimentación  exclusiva  con  fórmula  (ncase=743/1985:  37,4%)   1,00  (referencia)   1,00  (referencia)  
1–2  meses  de  lactancia  (ncase=2429/6542:  37,1%)  3–5  meses  de   0,99  (0,89  a  1,10)  0,91   1,00  (0,90  a  1,12)  0,98  
lactancia  (ncase=2467/7008:  35,2%)  6–7  meses  de  lactancia   (0,82  a  1,01)  0,95  (0,86   (0,88  a  1,10)  1,07  (0,96  
alimentación  (ncase=4357/12  053:  36,2%) a  1,04)  0,99  (0,90  a   a  1,19)  1,06  (0,95  a  
Lactancia  materna  exclusiva  (ncase=3042/8166:  37,3%) 1,10) 1,18)
*Ajustado  por  peso  al  nacer,  sexo,  paridad,  edad  materna  al  momento  del  parto,  nivel  educativo  de  la  madre,  tabaquismo  materno,  estado  civil  al  momento  
del  parto,  familia  y  región  de  nacimiento  y  residencia.

Tabla  4  OR  no  ajustado  y  ajustado  con  IC  del  95%  para  asociaciones  entre  lactancia  materna  y  caries  dental  entre  las  edades  de  30  y  66  meses  (nbaseline=43  
113)

modelo  no  ajustado Modelo  ajustado*
O  (95%  IC) O  (95%  IC)

Nunca  amamantó  (referencia)  vs.
A  los  30  meses  (n=39  631)
Alguna  vez  amamantado 1,18  (0,99  a  1,41) 1,23  (1,01  a  1,48)
A  los  42  meses  (n=38  486)
Alguna  vez  amamantado 0,99  (0,88  a  1,11) 1,04  (0,92  a  1,18)
A  los  54  meses  (n=36  881)
Alguna  vez  amamantado 0,96  (0,87  a  1,06) 1,00  (0,90  a  1,12)
A  los  66  meses  (n=35  547)
Alguna  vez  amamantado 0,96  (0,87  a  1,05) 1,03  (0,93  a  1,14)
Amamantados  por  menos  de  6  meses  (referencia)  vs.
A  los  30  meses  (n=39  631)
Amamantado  durante  al  menos  6­7  meses 1,50  (1,38  a  1,62) 1,68  (1,53  a  1,83)
A  los  42  meses  (n=38  486)
Amamantado  durante  al  menos  6­7  meses 1,18  (1,12  a  1,25) 1,29  (1,21  a  1,36)
A  los  54  meses  (n=36  881)
Amamantado  durante  al  menos  6­7  meses 1,06  (1,01  a  1,11) 1,11  (1,06  a  1,17)
A  los  66  meses  (n=35  547)
Amamantado  durante  al  menos  6­7  meses 1,01  (0,97  a  1,06) 1,07  (1,02  a  1,12)
*Ajustado  por  peso  al  nacer,  sexo,  paridad,  edad  materna  al  momento  del  parto,  nivel  educativo  de  la  madre,  tabaquismo  materno,  estado  civil  al  momento  
del  parto,  familia  y  región  de  nacimiento  y  residencia.

6 Kato  T,  et  al.  Abierto  BMJ  2015;5:e006982.  doi:10.1136/bmjopen­2014­006982
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encontró  que  los  antecedentes  de  lactancia  materna  (nunca  versus   parece  poco  probable.  Sin  embargo,  no  pudimos  determinar  la  
nunca)  no  se  asociaron  con  caries  en  la  primera  infancia  entre  los   cantidad  de  tiempo  que  un  bebé  fue  amamantado  cada  día.
niños  de  2  a  5  años,  lo  que  parece  ser  consistente  con  nuestros   Dado  que  la  cantidad  de  tiempo  que  los  dientes  han  estado  expuestos  
hallazgos  presentados  en  la  tabla  4 . a  los  carbohidratos  (es  decir,  la  leche  materna)  está  directamente  
Un  estudio  de  Chaffee  et  al25  mostró  que  la  lactancia  materna  hasta   relacionada  con  el  desarrollo  de  caries  dental,  factores  como  la  
los  24  meses  se  asoció  con  un  riesgo  elevado  de  caries  dental  a  los   frecuencia  de  la  lactancia  materna  y  los  patrones  de  alimentación  
38  meses  en  comparación  con  la  lactancia  materna  durante  menos  de   nocturna  pueden  ser  la  vía  potencial  que  vincula  la  lactancia  materna.  
6  meses,  lo  que  corrobora  nuestros  hallazgos  presentados  en  la  tabla   alimentación  y  caries  dental.13  14  25  27  28  Una  encuesta  australiana  
4 . indicó  que  las  madres  que  amamantaron  exclusivamente  a  sus  bebés  
Otro  problema  puede  ser  el  momento  de  la  evaluación  de  los   de  6  meses  dedicaron  más  tiempo  a  la  alimentación  que  aquellas  que  
resultados.  Las  edades  de  los  niños  varían  de  un  estudio  a  otro  (p.  ej.,   amamantaron  parcialmente  o  alimentaron  exclusivamente  con  
de  18  a  42  meses  en  el  estudio  de  Nunes  a  6,5  años  en  el  estudio  de   fórmula.29  Un  estudio  estadounidense  sobre  prácticas  de  alimentación  infantil  dem
Kramer).  Estas  variaciones  en  la  evaluación  de  la  lactancia  materna  y   indicaron  que  las  madres  que  amamantaban  eran  mucho  más  
la  caries  dental  complican  la  comparación  de  los  estudios  y  pueden   propensas  a  dormir  con  sus  bebés  para  facilitar  las  tomas  nocturnas  
explicar  la  discrepancia  entre  nuestro  estudio  y  estudios  anteriores   en  comparación  con  las  que  alimentaban  con  fórmula  (p.  ej.,  53  %  
que  no  mostraron  ningún  efecto  de  la  lactancia  materna. frente  a  7  %  a  los  6  meses).30  Por  lo  tanto,  más  investigación  con  
métodos  que  precisamente  medir  la  cantidad  de  tiempo  dedicado  a  la  
Mecanismo  plausible  de  la  lactancia  materna  a  la  caries  dental  La   lactancia  materna  puede  ser  necesario  para  dilucidar  el  mecanismo.
ausencia  de  una  relación  dosis­respuesta  entre  la  duración  de  la  
lactancia  materna  y  el  riesgo  de  caries  dental  sugiere  que  la  lactancia   Tampoco  pudimos  determinar  la  duración  de  la  lactancia  materna  
materna  durante  6  a  7  meses  y  posiblemente  más  puede  aumentar  el   más  allá  de  los  7  meses.  Aunque  observamos  un  mayor  riesgo  de  
riesgo  de  caries  dental  debido  a  con  eventos  actuales  como  la   caries  dental  a  los  30  meses  y  más  entre  las  que  habían  sido  
erupción  temprana  de  los  dientes  primarios  que  comienza  alrededor   amamantadas  durante  al  menos  6­7  meses  en  comparación  con  las  
de  los  6  meses.9  10  Los  incisivos  centrales  inferiores  generalmente   que  habían  sido  amamantadas  durante  menos  de  6  meses,  la  relación  
comienzan  a  erupcionar  alrededor  de  los  6  meses  seguidos  por  los   entre  la  duración  de  la  lactancia  más  allá  7  meses  y  la  incidencia  de  
incisivos  centrales  superiores.  Estos  dientes  estarían  presentes  si  las   caries  dental  sigue  siendo  desconocida  en  este  estudio.  Una  guía  
madres  continúan  amamantando  después  de  los  6  meses  y  lo  más   sobre  lactancia  materna  y  destete  difundida  por  MHLW  en  2007  
probable  es  que  se  vean  afectados  por  la  exposición  a  la  leche   recomendaba  que  el  destete  comenzara  a  los  5  o  6  meses.31  Una  
materna,  especialmente  si  la  lactancia  materna  es  frecuente.  Por  lo   encuesta  nacional  sobre  alimentación  y  nutrición  infantil  realizada  en  
tanto,  en  estudios  futuros  sobre  lactancia  materna  y  caries  en  la   2005  resumió  que  más  del  90%  de
primera  infancia,  el  momento  (p.  ej.,  a  los  6  meses  de  edad)  y  
las  
af  amilias  
posiblemente  la  secuencia  de  la  erupción  de  los  dientes  puede  ser  otro  factor   habían  comenzado  el  destete  a  los  6  meses.32  Por  lo  
considerar.
tanto,  el  impacto  de  la  lactancia  materna  en  la  caries  dental  debería  
Fortalezas   disminuir  más  allá  de  los  6  meses  debido  a  la  reducción  o  interrupción  
Una  de  las  fortalezas  de  nuestro  estudio  es  el  gran  tamaño  de  la   de  la  lactancia  materna  en  la  población  japonesa.  La  interrupción  muy  
muestra,  que  nos  permitió  estimar  el  riesgo  de  caries  dental  según  la   temprana  de  la  lactancia  materna  puede  haber  expuesto  a  los  lactantes  
duración  de  la  lactancia  materna.  Hasta  donde  sabemos,  nuestro   a  bebidas  y  alimentos  azucarados  antes  que  aquellos  con  una  duración  
estudio  es  el  primer  estudio  basado  en  la  población  que  estima  el   más  prolongada  de  la  lactancia  materna,  lo  que  puede  explicar  el  
riesgo  de  caries  dental  de  acuerdo  con  la  duración  de  la  lactancia  en   mayor  riesgo  de  caries  dental  en  el  grupo  alimentado  exclusivamente  
un  continuo.  Aprovechando  una  encuesta  longitudinal,  también   con  fórmula  en  comparación  con  el  grupo  alimentado  parcialmente  
pudimos  demostrar  cambios  en  el  riesgo  de  visitas  al  dentista  debido   con  leche  materna  durante  3  años.  –Grupo  de  5  meses  antes  de  
a  la  caries  dental  entre  los  2  y  los  5  años. controlar  por  factores  biológicos  y  socioeconómicos.
Entre  los  estudios  sobre  lactancia  materna  y  caries  dental,  el  uso  
La  disponibilidad  de  abundante  información  sobre  factores   de  superficies  dentales  primarias  (dfs)  cariadas  u  obturadas  fue  
biológicos  y  socioeconómicos  es  otro  punto  fuerte  de  nuestro  estudio.   común.  Dado  que  los  dfs  no  estaban  disponibles  en  el  LSB21,  
El  efecto  de  la  duración  de  la  lactancia  materna  sobre  la  caries  dental   utilizamos  las  visitas  al  dentista  informadas  por  un  cuidador  como  
parece  desvanecerse  durante  los  primeros  años,  mientras  que  el   indicador  indirecto  de  la  aparición  de  caries  dental.  Para  evaluar  la  
gradiente  de  caries  dental  por  factores  biológicos  y  socioeconómicos   precisión  de  este  resultado,  obtuvimos  la  prevalencia  nacional  de  
persiste  o  incluso  gana  fuerza,  como  se  muestra  en  la  tabla  2.  Las   caries  dental  a  partir  de  un  resumen  de  exámenes  de  salud  bucal  para  
revisiones  sugieren  que  el  nivel  socioeconómico  es  un  fuerte   niños  de  3  años  exigidos  por  los  gobiernos  locales.33  La  prevalencia  
determinante  de  la  caries  dental.  .23  26  Por  lo  tanto,  el  ajuste  por  el   nacional  de  caries  dental  fue  del  30  %  con  una  tasa  de  cumplimiento  
nivel  educativo  de  la  madre,  el  tabaquismo  de  la  madre,  los  ingresos   de  88%  en  2004,  mientras  que  la  proporción  de  niños  con  caries  dental  
familiares  y  otros  factores  redujeron  las  amenazas  a  la  validez  de  nuestros  hera  
allazgos.
del  27%  en  la  quinta  encuesta  (es  decir,  la  proporción  de  niños  
con  visita  dental  entre  los  3  y  4  años)  en  la  LSB21.  Por  lo  tanto,  es  
Limitaciones posible  que  hayamos  subestimado  ligeramente  los  datos  sobre  la  
La  duración  de  la  lactancia  materna  en  meses  entre  0  y  7  meses  se   caries  dental.
averiguó  cuando  el  lactante  tenía  6  o  7  meses  de  edad;  por  lo  tanto,   Es  probable  que  el  impacto  de  la  aplicación  de  fluoruro  a  nivel  
la  posibilidad  de  sesgo  de  recuerdo individual  y  colectivo  sea  menor.  pocos  locales

Kato  T,  et  al.  Abierto  BMJ  2015;5:e006982.  doi:10.1136/bmjopen­2014­006982 7
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of  Health,  revisó  críticamente  el  manuscrito  en  busca  de  contenido  intelectual  importante  y  aprobó  el  
Los  gobiernos  han  promulgado  la  fluoración  del  agua  potable  en  
manuscrito  final  tal  como  se  presentó.  KS  contribuyó  a  la  interpretación  de  los  datos,  revisó  
Japón,  y  alrededor  del  80%  de  los  productos  comerciales  de   críticamente  el  manuscrito  en  busca  de  contenido  intelectual  importante  y  aprobó  el  
pasta  dental  disponibles  en  el  mercado  japonés  en  2003  ya   manuscrito  final  tal  como  se  presentó.  HD  conceptualizó  el  estudio,  negoció  con  el  Ministerio  de  

contenían  alguna  cantidad  de  fluoruro.34  Un  estudio  ecológico   Salud  para  obtener  los  datos,  revisó  críticamente  el  manuscrito  en  busca  de  contenido  intelectual  

que  utiliza  una  prevalencia  de  caries  dental  a  nivel  municipal   importante  y  aprobó  el  manuscrito  final  tal  como  se  presentó.  IK  supervisó  los  análisis  y  la  redacción  
del  manuscrito,  revisó  críticamente  el  manuscrito  en  busca  de  contenido  intelectual  importante  y  
entre  3­  años  de  edad  en  2000  mostró  que  la  aplicación  tópica  
aprobó  el  manuscrito  final  tal  como  se  presentó.
de  flúor  explicaba  sólo  el  0,8%  de  la  variación  total  en  el  
resultado.35  Otras  debilidades  
Financiamiento  Este  trabajo  fue  apoyado  en  parte  por  las  Becas  de  Investigación  en  Ciencias  Laborales  
incluyen  la  confusión  residual  y  no  medida.  Por  ejemplo,  la  
y  de  la  Salud  para  la  Investigación  de  la  Salud  en  Niños,  Jóvenes  y  Familias  (subvención  n.º:  H24­
falta  de  acceso  a  servicios  de  salud  bucodental  para  familias   Jisedai­Ippan­004),  así  como  la  Beca  para  Proyectos  de  Investigación  Ambiental  de  la  Fundación  
socialmente  desfavorecidas  puede  ser  un  problema.  Dado  que   Sumitomo.

las  madres  más  educadas  tienen  mejor  acceso  a  las  visitas  al   Conflicto  de  intereses  Ninguno.
dentista,  intentamos  eludir  la  posibilidad  de  confusión  al  incluir  
Aprobación  de  ética  La  Junta  de  Revisión  Institucional  de  la  Facultad  de  Medicina,  Odontología  
varios  factores  socioeconómicos  en  el  modelo.  El  apoyo  financiero  
y  Ciencias  Farmacéuticas  de  la  Universidad  de  Okayama  (No.  486).
de  los  gobiernos  central  y  locales  también  debería  disminuir  el  
Procedencia  y  revisión  por  pares  No  encargado;  revisado  por  pares  externos.
gradiente  social  en  la  utilización  de  los  servicios  de  salud  bucal  
para  niños  pequeños.  Sin  embargo,  los  factores  de  confusión  no   Declaración  de  intercambio  de  datos  No  hay  datos  adicionales  disponibles.

medidos,  como  el  cumplimiento  de  los  padres  con  las  pautas   Acceso  abierto  Este  es  un  artículo  de  acceso  abierto  distribuido  de  acuerdo  con  
relacionadas  con  la  salud,  incluida  la  voluntad  de  buscar  atención   la  licencia  Creative  Commons  Attribution  Non  Commercial  (CC  BY­NC  4.0),  que  
dental  preventiva  para  un  niño  pequeño,  también  pueden  estar   permite  que  otros  distribuyan,  remezclen,  adapten,  construyan  sobre  este  trabajo  
asociados  con  el  cumplimiento  de  las  pautas  oficiales  para  la   sin  fines  comerciales  y  licencien  sus  trabajos  derivados  en  diferentes  términos,  
siempre  que  el  trabajo  original  se  cite  correctamente  y  el  uso  no  sea  comercial.  Ver :  
lactancia  materna  exclusiva  hasta  los  6  meses  y,  por  lo  tanto,  
http://creativecommons.org/licenses/by­nc/4.0/
potencialmente  sesgar  el  estimaciones  lejos  del  valor  nulo  incluso  
después  de  controlar  varios  factores  socioeconómicos.

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Los  colaboradores  TK  diseñaron  el  estudio,  redactaron  el  manuscrito  inicial  y  aprobaron  el   dietéticas  y  de  higiene  bucal  en  niños  jordanos.
manuscrito  final  tal  como  se  presentó.  TY  contribuyó  a  la  adquisición  e  interpretación  de  datos,  revisó   Diente  J  2005;33:379–88.

críticamente  y  revisó  el  manuscrito  en  busca  de  contenido  intelectual  importante  y  aprobó  el  manuscrito   15.  Al­Malik  MI,  Holt  RD,  Bedi  R.  Prevalencia  y  patrones  de  caries,  caries  rampante  y  
salud  oral  en  niños  de  dos  a  cinco  años  en  Arabia  Saudita.  J.  Dent  Child  
final  tal  como  se  presentó.
2003;70:235–42.
MY  contribuyó  al  análisis  de  los  datos,  revisó  críticamente  y  revisó  el  manuscrito  en  busca  de  contenido  
16.  Iida  H,  Auinger  P,  Billings  RJ,  et  al.  Asociación  entre  la  lactancia  materna  infantil  
intelectual  importante  y  aprobó  el  manuscrito  final  tal  como  se  presentó.  SI  obtuvo  el   y  la  caries  de  la  primera  infancia  en  los  Estados  Unidos.
conjunto  de  datos  del  Ministerio  japonés Pediatría  2007;120:e944–52.

8 Kato  T,  et  al.  Abierto  BMJ  2015;5:e006982.  doi:10.1136/bmjopen­2014­006982
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