The International Journal of Esthetic Dentistry | Volume 14 | Number 2 | Summer 2019

Conceptos y procedimientos basados en evidencia para

incrustaciones y restauraciones unidas. Parte III Una serie de casos
con resultados clínicos a largo plazo y seguimiento
Didier Dietschi, DMD, PhD, PD Profesor titular, Departamento de Cariología y Endodoncia, Facultad de
Odontología, Universidad de Ginebra, Suiza Profesor adjunto, Departamento de Odontología Integral,
Universidad Case Western Reserve, Cleveland, Centro de Educación Privada de Ohio, Centro de Sonrisa de
Ginebra. , Ginebra, Suiza
Roberto Spreafico, MD, DMD Private Practice, Busto-Arsizio, Italia Centro de educación privada, The Geneva
Smile Center, Ginebra, Suiza

Correspondencia a: Dr. Didier Dietschi,

Facultad de Odontología, Facultad de Medicina, Universidad de Ginebra, 19 Rue Barthélémy Menn, 1205 Ginebra,
Suiza; Tel: +41 22 379 4177; Correo electrónico: ddietschi@genevasmilecenter.ch
Resumen

Este tercer artículo de esta serie (Parte III) tiene como objetivo presentar nuevos
resultados clínicos y un seguimiento a largo plazo de las incrustaciones y recubrimientos
compuestos de resina utilizando los conceptos clínicos modernos presentados en los
artículos de la Parte I y la Parte II. Estos protocolos revisados han contribuido a eliminar
las dificultades más frecuentes relacionadas con la preparación, el aislamiento, la toma
de impresiones y la cementación de incrustaciones y recubrimientos de color dental. Este
informe clínico presenta una serie de 25 casos de incrustaciones y recubrimientos
indirectos o semidirectos (técnicas intra y extraorales) hechas de compuestos
microhíbridos y nanohíbridos con un seguimiento de 6 a 21 años. El rendimiento de la
restauración se evaluó mediante un examen clínico, radiografías intraorales y fotografías
clínicas. La evaluación clínica general tuvo como objetivo confirmar la ausencia (éxito) o
presencia (fracaso) de descomposición o fracturación de la restauración, mientras que la
calidad de la restauración se juzgó en fotografías intraorales. El estado de restauración
con respecto a los márgenes, la anatomía y el color se evaluó utilizando tres
puntuaciones de calidad (A = ideal, B = satisfactorio, C = insuficiente). Se utilizaron
estadísticas descriptivas para evaluar el posible impacto de la estructura compuesta
(microhíbrida o nanohíbrida) o el tiempo de observación en la calidad de la restauración.
Durante este período de observación a medio y largo plazo, no se informó ningún fallo
clínico. Solo unas pocas restauraciones (principalmente las realizadas con nanohíbridos
no homogéneos convencionales) presentaron una decoloración marginal discreta (n = 4)
o un cambio en la anatomía oclusal debido al desgaste (n = 7). Esta primera encuesta
clínica con seguimiento a largo plazo respalda la aplicación de los conceptos clínicos
mencionados anteriormente, que hasta ahora solo han sido validados por estudios in
vitro. (Int J Esthet Dent 2019; 14: 118–133)
Introducción

La primera y segunda parte de esta serie de artículos1,2 describieron las indicaciones,

ventajas y procedimientos clínicos detallados para la fabricación de incrustaciones y
recubrimientos de color dental, aplicando conceptos clínicos y biomecánicos revisados y
optimizados. Las mejoras más relevantes aportadas al enfoque de tratamiento general
fueron el sellado inmediato de la dentina posterior a la preparación (conocido como doble
unión [DB] o sellado inmediato de la dentina [IDS]), relleno de todas las socavaciones por
compuesto (optimización del diseño de la cavidad [CDO]),4 y un desplazamiento
simultáneo del margen coronal en casos de preparaciones cervicales profundas
(reubicación del margen cervical [CMR] o elevación del margen profundo [DME]). 4,6
Juntos, estos procedimientos limitan la preparación innecesaria de los dientes y la
extracción de tejido para crear el necesario Geometría cónica de restauraciones
indirectas posteriores. Además, la base del revestimiento adhesivo formado
inmediatamente protege las estructuras pulpodentinales de cualquier contaminación o
perturbación fisicoquímica durante la fase temporal 7,8, además de estabilizar y mejorar la
calidad de la interfaz adhesiva.9-11 Además, este protocolo clínico actualizado global
permite un uso seguro de restauraciones temporales no cementadas y facilita la
fabricación de restauraciones, gracias a un diseño de cavidad más uniforme. Finalmente,
el uso de un material restaurador altamente fotopolimerizable (en lugar de un cemento
compuesto de doble curado) facilita los procedimientos de fijación a través del tiempo de
trabajo extendido, al tiempo que limita el desgaste interfacial alrededor de los márgenes
oclusales.12-15 Los conceptos antes mencionados, abarcando Los desarrollos más
recientes de material y tecnología han cambiado fundamentalmente el enfoque clínico y
los procedimientos de los autores para restauraciones posteriores parciales indirectas
(incrustaciones y recubrimientos). Los procedimientos sugeridos también ayudan al
profesional a eliminar las dificultades más frecuentes relacionadas con la preparación, el
aislamiento, la toma de impresiones y la cementación de las incrustaciones y
recubrimientos del color de los dientes, al tiempo que previenen complicaciones como
molestias durante la fase intermedia y la sensibilidad postoperatoria. Existe evidencia in
vitro muy fuerte para confirmar la calidad de la restauración de las incrustaciones y las
incrustaciones colocadas siguiendo los conceptos antes mencionados, en particular con
respecto a las tasas de adaptación marginales e internas que son comparables o
superiores a las cavidades no revestidas.16,17 Las replicaciones de las pruebas in vitro
mencionadas anteriormente La humedad, el esfuerzo térmico y funcional son, hasta la
fecha, los mejores predictores disponibles para el desempeño clínico de este nuevo
enfoque clínico, debido a la calidad, cantidad y consistencia de los resultados y la
evidencia.18 Este protocolo ha sido ampliamente utilizado siguiendo el publicación de
varios informes que describen su aplicación clínica detallada, 4,6,19,20, aunque todavía no
se ha publicado ningún estudio clínico prospectivo aleatorizado para confirmar las
verdaderas tasas de éxito o fracaso de las restauraciones realizadas con esta técnica
específica. Por lo tanto, esta Parte III de la serie de artículos presenta una serie de casos
retrospectivos con un seguimiento clínico a largo plazo como un primer intento de
proporcionar evidencia sobre el éxito clínico de las restauraciones compuestas indirectas
colocadas con protocolos clínicos contemporáneos.

Fig. 1. Seguimiento de 14 y 21 años de dos incrustaciones compuestas directas (técnica extraoral

semidirecta) con los conceptos CMR y CDO.
Tabla 1. Datos de series de casos y hallazgos clínicos (casos presentados según el año de
colocación)
Paciente no. Restauración Restauraciones Producto (tipo compuesto *)
n°.
1 1 Restauración SDIO 15 MOD Tetric (MH) 1
2 2 Incrustación SDEO 26 MOD Tetric (MH) 1
3 3 Incrustación SDEO 14 OD Tetric (MH) 1
3 4 Incrustación SDEO 15 MO Tetric (MH) 1
4 5 Incrustación SDEO 16 MOD Miris (MH) 2
4 6 Incrustación SDEO 15 MOD Miris (MH) 2
5 7 Incrustación IND 24 OD Belleglass (MH) 3
5 8 Incrustación IND 25 MOD Belleglass (MH) 3
6 9 Restauración SDEO 36 MODV Belleglass (MH) 3
5 10 Incrustación IND 26 MOD Tetric (MH) 1
6 11 Superposición IND 36 Belleglass (MH) 3
7 12 Incrustación SDEO 25 MOD TPH (MH) 4
7 13 Superposición SDIO Miris (MH) 2
4 14 Restauración SDIO 36 MOV Miris (MH) 2
9 15 Restauración SDEO 15MODV Miris (MH) 2
10 16 Incrustación SDIO 16 MOD Miris (MH) 2
11 17 Superposición SDIO 46 ODV Miris 2 (INH) 2
12 18 Superposición SDIO 25 Miris 2 (INH) 2
13 19 Restauración SDIO 46 MODL Miris 2 (INH) 2
14 20 Restauración IND 27 MODV Miris 2 (INH) 2
14 21 Incrustación IND MOD 26 MOD Miris 2 (INH) 2
14 22 Incrustación IND MOD 25 MOD Miris 2 (INH) 2
15 23 Restauración SDIO 26 ODV Miris 2 (INH) 2
16 24 Restauración IND 16 MODV Miris 2 (INH) 2
16 25 Restauración IND 17 MODP Miris 2 (INH) 2
1 = Ivoclar Vivadent, 2 = Coltene Whaledent, 3 = Kerr, 4 = Dentsply MH = compuesto microhíbrido; INH = microhíbrido no homogéneo; SD =
semidirecto (procedimiento de presidencia); IO = intraoral; EO = extraoral; IND = indirecto; IDS = sellado inmediato de dentina; CDO =
optimización del diseño de la cavidad; CMR = reubicación del margen cervical Puntajes: A = ideal, B = satisfactorio, C = insuficiente

Preparación del adhesivo Año de Seguimiento en Calidad de restauración

IDS CDO CMR colocación años Márgenes Anatomía Color
- - 1994 15 A A A
- 1995 19 A A A
1996 21 A A A
1996 21 A A A
- 1999 17 A A A
- 1999 17 A A A
1999 17 B A A
- 1999 17 B A A
1999 18 A A A
- 2000 16 B A A
- 2000 16 A A A
- 2001 13 A A A
- 2001 13 A A A
- 2001 13 A A A
- 2003 14 A A A
- 2003 13 A A A
2005 11 B B A
- 2005 11 A B A
2005 9 A B A
2005 14 B B A
2005 14 B B A
2005 14 B B A
- 2005 11 A B A
2009 6 A A A
2009 6 A A A
 Material y métodos

Dieciséis pacientes fueron incluidos en esta encuesta clínica retrospectiva. Los

pacientes tenían entre uno y tres dientes tratados con incrustaciones y restauraciones
compuestas; Se colocaron un total de 25 restauraciones entre 1994 y 2009 con períodos
de seguimiento que van de 6 a 21 años (Tabla 1). Dos operadores experimentados
colocaron las restauraciones bajo aislamiento de dique de goma y siguiendo el protocolo
adhesivo específico que se describe a continuación (Fig. 1). Los pacientes no se
sometieron a ningún proceso de selección específico que no fuera parte de un sistema de
recuperación, incluido el examen clínico y radiográfico anual o bianual, y por lo demás no
presentaban ninguna patología grave, activa, cariosa y parafuncional.

Fig. 2. Flujo de trabajo clínico para la técnica extraoral semidirecta (método del sillón). Este caso aparece como
no. 4 en la Tabla 1, con un seguimiento de 19 años. (a) Vista preoperatoria que muestra una gran amalgama a ser
reemplazada. (b) Preparación con CDO realizada con un adhesivo multicomponente y compuesto fluible. (c)
Modelo de silla fabricado con materiales duros de silicona de doble viscosidad (Mach-2 y BluMousse, Parkell);
Se utiliza una condensación de silicona o alginato para la impresión. (d) La restauración se construye en
composite usando un tono de dentina de croma adecuado, tono de efecto y tono de esmalte. (e) Restauración
completa con un compuesto de resina microhíbrida. (f) Cementación post-adhesiva.
 Fig. 3. Método de fabricación de restauración para la técnica intraoral semidirecta (método de la silla). Este
caso aparece como no. 18 en la Tabla 1, con un seguimiento de 9 años. (a) Vista preoperatoria que muestra
grandes amalgamas para ser reemplazadas en los dientes 36 y 37. (b) Preparación con CDO y CMR
realizada con un adhesivo multicomponente y compuesto fluible. El diente 37 se restaura con una técnica
directa. (c) La cavidad se aísla con un barniz de látex (Rubber Sep; Kerr), que permite trabajar el diente
como un troquel de laboratorio. (d) La restauración se construye directamente sobre el diente usando una
matriz posterior normal. (e) Restauración fabricada con tonos compuestos de esmalte y dentina, listos para
cementación. (f) Cementación post-adhesiva

La justificación del tratamiento aplicada a todas las restauraciones se basó en

procedimientos básicos distintivos: la colocación inmediata y posterior a la preparación de
un revestimiento base adhesivo en forma de un recubrimiento de dentina utilizando una
capa gruesa de agente adhesivo de dentina, preferiblemente una sola, para el
recubrimiento fino. restauraciones (doble unión [DB] / sellado inmediato de dentina [IDS])
3-5 o generalmente combinadas con una capa compuesta restauradora o fl uible que
nivela todas las irregularidades y socavaciones de la cavidad (en conjunto conocida como
optimización del diseño de la cavidad [CDO]),4 y, cuando necesario, la reubicación
coronal simultánea de los márgenes cervicales profundos (reubicación del margen
cervical [CMR])4,6. En general, las preparaciones resultantes presentan una geometría
ideal con una ligera divergencia de todas las paredes de la cavidad y los márgenes
supragingivales. Después de la preparación del diente siguiendo los procedimientos
antes mencionados, las incrustaciones o incrustaciones compuestas se produjeron
usando uno de tres métodos:

1. La técnica extraoral semidirecta (Fig. 2), que utiliza un modelo de silicona A dura de
doble viscosidad (es decir, Mach-2 y Blu-Mousse, Parkell) en los que se fabrica la
restauración. La impresión se realiza preferiblemente con un alginato o una silicona C de
consistencia blanda (es decir, Speedex Medium; Coltène Whaledent). La fabricación de
restauración comienza con el núcleo de dentina y luego se completa proximalmente y
oclusalmente usando algunos incrementos de esmalte más, según sea necesario.
2. La técnica intraoral semidirecta (Fig. 3) que permite la acumulación de la restauración
directamente sobre el diente después del aislamiento efectivo de la cavidad física de la
capa IDS y la base compuesta, utilizando, por ejemplo, una capa delgada de látex líquido
(Caucho Sep; Kerr). Después de la aplicación, el material de aislamiento se seca
suavemente hasta que se vuelve transparente. Luego se coloca una matriz contorneada
completa (es decir, Lucifix; Kerr) alrededor del diente para permitir la colocación y la
polimerización del compuesto en solo unas pocas capas (generalmente uno o dos
incrementos de esmalte para las paredes proximales y buccolinguales, un incremento de
dentina para el volumen central y una capa final de esmalte oclusal). Después de
completar su anatomía general, la restauración se puede extraer de la boca para los
ajustes finales de los márgenes y los contactos proximales. Debido a la dificultad
potencial de eliminar la restauración, solo se produjeron capas con una divergencia
mínima de la cavidad de 10 grados con esta técnica. Como la restauración podría
permanecer bloqueada en la cavidad debido a la contracción de polimerización
compuesta, esta técnica está contraindicada para las cavidades mesiodistal profundas.
3. La técnica indirecta (Fig. 4) para la cual se produjeron restauraciones en el laboratorio,
directamente sobre troqueles de piedra aislados con la misma combinación y secuencia
de incrementos de esmalte y dentina como se describe para la técnica extraoral
semidirecta, ya sea con un compuesto restaurador o de laboratorio.
 Los compuestos utilizados con los procedimientos de fabricación mencionados
anteriormente fueron (EMS) y/o calentamiento del material (55 °C) (es decir, Calset;
AdDent) para facilitar la inserción completa de la restauración. La evaluación se realizó
en radiografías para detectar la presencia o ausencia de caries proximales, examen
clínico para detectar la presencia de caries oclusales o fracturas, y fotografías intraorales
para los otros parámetros de calidad. Se utilizaron tres parámetros (margen, anatomía y
coincidencia de color) para evaluar la calidad de la restauración después de cualquier
período de observación dado, con tres posibles puntuaciones: A = ideal, B = satisfactorio
y C = insuficiente. Por ejemplo, para el parámetro margen, una puntuación B significaba
una decoloración y/o irregularidad discreta, parcial, mientras que una puntuación C
significaba una decoloración o irregularidad notable y prolongada. En el caso de
descomposición recurrente, fractura de restauración o un puntaje C, la restauración se
consideraría un fracaso, lo que requeriría un retratamiento. De lo contrario, cualquier
restauración que no muestre descomposición o fractura y con una puntuación A o B se
consideró un éxito, con posibles intervenciones menores necesarias (como repintado o,
en el peor de los casos, reparación localizada). Este método de evaluación clínica es
similar al método de clasificación modificado del Servicio de Salud Pública de los Estados
Unidos (USPHS).20-22 La evaluación de calidad fue verificada por ambos operadores.
Debido a la heterogeneidad de los datos y al número limitado de casos, no se pudieron
realizar pruebas estadísticas específicas aparte de las descripciones clínicas, técnicas y
cualitativas. Los resultados se presentan en la Tabla 1.

Fig. 4. Flujo de trabajo clínico para técnica indirecta. Este caso aparece como n°. 20 a 22 en la Tabla
1, con un seguimiento de 14 años. (a) Vista preoperatoria que muestra grandes amalgamas para ser
reemplazadas. (b) Preparaciones con CDO y CMR realizadas con un adhesivo multicomponente y un
compuesto fluible. (c) Restauraciones compuestas hechas en laboratorio en el modelo de piedra
dura. (d) Prueba de las restauraciones fabricadas con un nanohíbrido (tipo no homogéneo). (e)
Cementación post-adhesiva
Fig. 5. Resumen clínico de la serie de casos. La columna izquierda muestra restauraciones en t = 0, las
columnas media y derecha muestran los hallazgos radiográficos y clínicos en los períodos de
seguimiento indicados (ver Tabla 1 para datos clínicos detallados y evaluaciones). Caso n°. 7, 8 y 10 se
presentan a los 6 años en la columna izquierda, en lugar de t = 0.
Resultados

La Tabla 1 detalla las características técnicas y clínicas y la calidad de las 25

restauraciones, encuestadas de acuerdo con los criterios antes mencionados, después
de períodos de servicio de 6 a 21 años. Tres casos tuvieron un período de observación
de seguimiento de <10 años, 19 casos de entre 10 y 20 años, y dos casos de> 20 años.
La Figura 5 presenta la descripción clínica de todas las restauraciones, con vistas pre y
postoperatorias (al finalizar el tratamiento y en el período de evaluación específico); una
radiografía después del período de evaluación final completa esta documentación.
Ninguna de las restauraciones observadas mostró caries o fracturas recurrentes;
ningún diente restaurado examinado se sometió a ninguna complicación pulpar o requirió
tratamiento endodóntico. Entre las 16 restauraciones semidirectas e indirectas fabricadas
con compuestos de resina microhíbrida (Tetric, Belleglass, Miris y TPH), solo tres
restauraciones presentaron una ligera decoloración y degradación marginal (puntaje B);
todas las demás restauraciones se consideraron óptimas (puntuación A) para los tres
parámetros evaluados (margen, anatomía y coincidencia de color). Entre las nueve
restauraciones semidirectas o indirectas fabricadas con un nanohíbrido no homogéneo
(Miris 2), cuatro restauraciones presentaron una ligera decoloración y degradación
marginales, y siete presentaron cambios discretos en la superficie anatómica. El análisis
(que se muestra en las Tablas 2 y 3; distribución de las puntuaciones A y B) no sugirió
ningún impacto del tiempo de seguimiento en la calidad de la restauración, excepto por
un comportamiento clínico ligeramente mejor de los microhíbridos clásicos (Tetric,
Belleglass, TPH) en comparación con el nanohíbrido (Miris 2). No se pueden hacer otros
juicios discriminatorios con el número limitado de casos revisados.

Tabla 2. Resumen de la evaluación de la calidad de la restauración por producto (el número para cada puntaje indica el
número de muestras por producto designado)
Compuesto Calidad de margen Anatomía Color
A B Total A B Total A B Total
Belleglass (MH) 2 2 4 4 4 4 4
Miris (MH) 6 6 6 6 6 6
Miris 2 (INH) 5 4 9 2 7 9 9 9
TPH (MH) 1 1 1 1 1 1
Tetric (MH) 4 1 5 5 5 5 5
Total 18 7 25 18 7 25 25 0 25
NB: Tenga en cuenta que ninguna restauración exhibió una puntuación C.

Tabla 3. Resumen de la evaluación de la calidad de la restauración de acuerdo con el tiempo de seguimiento (el número para
cada puntaje indica el número de muestras por período de seguimiento)
Seguimiento en Calidad de margen Anatomía Color
años A B Total A B Total A B Total
6 2 2 2 2 2 2
9 1 1 1 1 1 1
11 3 1 4 1 3 4 4 4
13 3 3 3 3 3 3
14 1 3 4 1 3 4 4 4
15 1 1 1 1 1 1
16 1 1 2 2 2 2 2
17 1 2 3 3 3 3 3
18 1 1 1 1 1 1
19 1 1 1 1 1 1
21 2 2 2 2 2 2
Total 17 7 24 17 7 24 24 0 24
NB: Tenga en cuenta que ninguna restauración exhibió una puntuación C.
Discusiones y conclusiones

El protocolo revisado presentado en los artículos de la Parte I y II de esta serie se ha

utilizado ampliamente debido a su respaldo por parte de numerosos médicos después de
los informes de casos publicados que detallan su aplicación clínica 4,6,19,20. Sin embargo,
todavía no se ha publicado datos clínicos que evalúan el impacto de esta técnica en la
tasa de éxito y la longevidad de las incrustaciones y las incrustaciones unidas, además
de un estudio de 1 año que investiga el estado periodontal de las restauraciones
colocadas con la técnica CMR,23 que mostró un ligero aumento en el sangrado al sondaje
(BoP) como el único efecto adverso. Esto se debe en parte al hecho de que los estudios
prospectivos, bien estructurados y aleatorizados son extremadamente exigentes, y
también porque los muchos factores de confusión de los ensayos in vivo afectan su poder
discriminatorio (el esfuerzo necesario para evaluar solo los cambios de procedimiento
pueden no estar justificados). Por lo tanto, debido a la calidad, cantidad y consistencia de
los resultados y la evidencia16-18 de rigurosos ensayos in vitro (y combinaciones de ellos),
estos ensayos son a menudo los predictores de rendimiento más adecuados para los
nuevos protocolos restaurativos, mientras que se espera la confirmación clínica final de
los estudios.
Esta serie de casos demostró la alta tasa de éxito de las incrustaciones compuestas y
las incrustaciones realizadas con técnicas semidirectas o indirectas después de períodos
prolongados de servicio clínico (6 a 21 años). La ausencia de caries recurrente o
complicación pulpar ha sido otro resultado positivo de la técnica. En ausencia de
cualquier falla de restauración, solo se observaron defectos menores de restauración,
tales como un ligero cambio de anatomía o decoloración marginal parcial o irregularidad.
Estos defectos se encontraron principalmente en restauraciones hechas con el
compuesto nanohíbrido (Miris 2). Esta observación está parcialmente confirmada por las
características fisicoquímicas in vitro publicadas de varios tipos compuestos. En realidad,
algunos nanohíbridos no homogéneos que contienen grupos de nanocarga
prepolimerizados y/o agrupados (como Miris 2) han mostrado un rendimiento mecánico
significativamente inferior en pruebas estáticas (resistencia a la flexión o a la compresión)
o dinámicas (resistencia a la fractura o fatiga por flexión). La resistencia a la flexión se
considera un valor influyente para la resistencia al desgaste del material, ya que la
tenacidad a la fractura podría ser por la incidencia de fracturas de restauración. y
después del almacenamiento en saliva y agua también sugirió el rendimiento inferior de
los compuestos nanohíbridos no homogéneos27-29. Sin embargo, todavía no hay datos
clínicos para confirmar estos hallazgos in vitro. Curiosamente, los resultados actuales
sugieren que el desgaste del material no es un problema para las restauraciones de
compuesto indirectas post curadas en una población de pacientes ordinarios, y que la
aplicación clínica del concepto de CMR no desencadenó ninguna caries proximal
recurrente en los casos estudiados. A pesar de los límites conocidos de una evaluación
clínica retrospectiva y el bajo número de restauraciones controladas, los datos actuales,
combinados con los numerosos hallazgos positivos in vitro con respecto a los protocolos
clínicos utilizados aquí, respaldan el uso continuo de resinas compuestas e técnicas
indirectas para restaurar las caries extensas.

Agradecimientos

Agradecemos el apoyo del Dr. Enrico di Bella, estadístico del Departamento de

Estudios Económicos y Empresariales de la Universidad de Génova, Italia, para el
análisis de resultados y datos de esta serie de casos.

Descargo de responsabilidad

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

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