PROTOCOLO DE LONDRES

PASO 1

IDENTIFICACION Y DECISION DE INVESTIGAR

Incidente adverso
La decisión de investigar se dio por una mancha café presentada en
una jeringa.

PASO 2

SELECCION DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Laboratorio clínico
Bacterióloga
Jefe de enfermería
Director Técnico del Servicio Farmacéutico
Tecnólogo de Regencia en Farmacia

PASO 3

OBTENCION Y ORGANIZACION DE LA INFORMACION

El escenario donde se presento el caso, primeramente, la

enfermera jefa observa una jeringa de 10 mL en el servicio de
urgencias con una mancha café, reportando de ciertamente al
servicio farmacéutico, realizándole el cambio de esta.
Procediendo a esto el Tecnólogo de Regencia de Farmacia
solicitar al laboratorio clínico un cultivo superficial de la jeringa
encontrándose klebsiella pneumonie.
El regente realiza la revisión de todas las jeringas, pero no
encuentra ninguna otra con este caso

PASO 4

CRONOLOGIA DEL EVENTO

FECHA DESCRIPCION
La enfermera encuentra una jeringa de
22 Febrero 10 mL con una mancha café.
Y reporta al servicio Farmacéutico
El Regente solicita al laboratorio clínico
22 Febrero un cultivo superficial de la jeringa,
encontrado se klebsiella pneumonie.
El Regente realiza revisión de las
22 Febrero jeringas en el servicio Farmacéutico,
sin encontrar novedades
El Regente toma la decisión de poner
23 de febrero
el lote de las jeringas en cuarentena
Se presenta un segundo caso de
jeringa contaminada, el resultado del
cultivo fue Streptococcus salivarius,
15 de Abril identificada en el Servicio de
Hospitalización, que corresponde a un
lote diferente al primer caso.

20 de Abril Llega una comisión del ente territorial, a

solicitud del INVIMA con el fin de
identificar la fuente de la contaminación.
Al realizar el seguimiento encuentran lo
Siguiente:

En la zona de almacenamiento
general del Servicio Farmacéutico
se encuentran las jeringas en
estibas al igual que el resto de
insumos y llama la atención que
una caja de empaque terciario
presenta en su superficie una
mancha color café que cubre
 gran parte de la caja. Al mirar
hacia el tejado se observa que el
cielo raso se encuentra
humedecido. Se toma muestra
para cultivo.

Klebsiella pneumonie es identificado en

la muestra de cielo raso de la zona de
30 de Abril almacenamiento del servicio
farmacéutico.

PASO 5

IDENTIFICAR ACCIONES INSEGURAS

 No monitorizar, observar u actuar Los registros de humedad y temperatura en
la zona de almacenamiento. Donde se presentaba en el tejado se observa que
el cielo raso se encuentra humedecido.
22 de Febrero 20 de Abril
Que ocurrió/ que Es encontrada en el Servicio
se hizo? de Urgencias una jeringa de
10 mL sellada con una
mancha café/
La enfermera jefe reporta el
caso al Servicio
farmacéutico y le cambian la
jeringa.
¿Que se hizo El tecnólogo en Regencia de
bien y que Farmacia solicita a
funciono laboratorio clínico un cultivo
adecuadamente superficial de la jeringa
? encontrándose Klebsiella
pneumonie (antibiograma
resistente a ampicilina,
cefoxitina, cefuroxima,
piperacilina, tetraciclina).
El Regente revisa las
jeringas en el servicio
farmacéutico sin encontrar
novedades en las jeringas al
realizar inspección visual y
hace una revisión de los
 demás servicios sin
encontrar más jeringas
contaminadas.
¿Que no se hizo Lo que no se hizo bien fue,
bien y fallo? Los registros de humedad y
(acciones temperatura en la zona de
inseguras) almacenamiento.

Información
complementaria

PASO 6

IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS

- Humedad en el cielo raso: lo cual mejora las condiciones de reproducción y permanencia
de insectos, bacterias, ácaros y todo tipo de microorganismos que pueden contaminar los
dispositivos médicos y demás productos.
Es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron
los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos.
Éstas son condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con
carga de trabajo y fatiga; con conocimiento, pericia o experiencia inadecuados;
supervisión o instrucción insuficientes; entorno estresante.

PASO 7

GENERAR RECOMENDACIONES Y ELABORAR PLAN DE

ACCION

Recomendaciones:

- Revisar el techo si hay algún roto; si es así, sellar ese orificio

- Cambiar la parte del cielo raso humedecida
- Revisar toda el área de almacenamiento y con más frecuencia
- Cumplir con los registros de temperatura y humedad
- Realizar los controles de aseo, examinar detenidamente todo el área con el objetivo de
encontrar fallos.
Plan de accion:

Hacer cumplir los registro de humedad y temperatura, al igual que el control de aseo, realizando
un formato donde cada vez que se realicen estas actividades, el regente apruebe o no.

META OBJETIVOS ¿Cómo? ¿Quién?

CORREJIR REALIZAR REALIZANDO UN
LAS FALLAS CONTROLES DE PROTOCOLO DE ASEO EN
EN LAS ASEO EN EL AREA ESTA AREA DONDE
MEDIDAS DE INCLUYA LA FRECUENCIA
SANITARIAS ALMACENAMIENT DEL ASEO, EL TIPO DE
EN EL O ASEO QUE SE REALIZO,
HOSPITAL IMPLEMENTOS QUE SE
UTILIZARON.
LA PERSONA ENCARGADA
DEL ASEO LLEVARA UN
FORMATO DONDE LLEVE
EL TIPO DE ASEO
REALIZADOLA FECHA Y LA
HORA, Y EL ESPACIO DE LA
FIRMA DE LA PERSONA
QUE VERIFICA.
CUMPLIR CON LOS REGISTRANDO ESTOS
REGISTROS DE CONRTOLES EN LOS DOS
HUMEDAD Y MOMENTOS DELDIA,
TEMPERATURA TAMBIEN ESTABLECIENDO
UN MODO DE ALARMA
DONDE ALERTE O DE
AVISO PARA QUE NO SE LE
PASE POR ALTO TOMAR
ESTOS REGISTROS.
EL DIRECTOR DEL SERVICIO
FARMACEUTICO SE ENCARGARA DE
VERIFICAR EL CUMPLIMIENTO DEL
PROTOCOLO Y CADA VEZ QUE SE
REALICE LA ACTIVIDAD DE ASEO
FIRMARA PARA DAR CONSTANCIA AL
CUMPLIMIENTO, O TAMBIEN PUEDE
SER LA PERSONA QUE LO ESTE
REMPLAZANDO EN ESE MOMENTO
( SE DEBE VELAR POR QUE SE
CUMPLA LO ESTABLECIDO EN EL
PROTOCOLO Y CUMPLA CON LA
FRECUENCIA)
EL ENCARGADO DEL AREA DE
ALMACENAMIENTO DEBE REALIZAR
DICHA ACTIVIDAD DEBE CUMPLIR
CON EL REGISTRO YA QUE ES
OBLIGATORIO.

IDENTIFICACION DEL CASO:

el caso se identifica en un incidente adverso serio, se detecta una mancha en la
jeringa que al realizarle un cultivo superficial se encuentra klebsiella pneumonie, y
en el segundo hallazgo el microorganismo es streptococcus salivarius, estos
dispositivos se encontraba en el servicio de urgencias que donde la enfermera no
se fuera dado de cuenta se fuera utilizado ocasionando una infección por esté
microorganismo lo cual es un potencial riesgo de daño que pudo haber llevado a la
muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o
la intervención de la enfermera no alcanzo al paciente.

Escenarios
En el servicio de urgencias; se presenta la atención médica para aquel paciente que presenta
daños a la salud, que ponen en riesgo la función orgánica, psicológica o la vida y que por ello
requiere atención médica inmediata y habitualmente es multidisciplinario. Durante el transcurso
del día se presentan muchas personas.

Servicio de hospitalización; lugar natural de los cuidados de enfermería, don los pacientes se
encuentran en cuidados. El trabajo diario que desarrollan los profesionales de esta área constituye
el elemento central de los días de ingreso de los pacientes. Esta es la razón principal para que la
coordinación de la misma recaiga directamente sobre el Coordinador de Enfermería de la Unidad.
Entre sus funciones está la implantación de todos los cuidados relacionados con los planes
individualizados de los pacientes ingresados en la Unidad de Hospitalización.

Se puede evidenciar el alto riesgo de que puedan infectarse por estos microorganismos, ya que los
pacientes en cualquiera de estas áreas se encuentran debilitados y presentan fallas en su salud.

Características de los pacientes que se vieron afectados

El incidente se presenta en áreas críticas y bastante pobladas, pacientes que
están en recuperación o enfermos y presentan enfermedades agudas,
crónicas y terminales (unos más graves que otros), su inmunología esta baja
lo cual están propensos a adquirir infecciones o agravasen.
Descripción del caso
Caso 1
El 22 de febrero es encontrada una jeringa de 10 ml sellada con una mancha
de color café en el servicio de urgencias donde al realizarle el análisis de
laboratorio clínico se determina klebsiella pneumonie.
Caso 2
El 15 de abril se halla otra jeringa contaminada en el servicio de
hospitalización, después del haberse realizado el análisis de laboratorio
clínico se determina streptococcus salivarius.
http://calisaludable.cali.gov.co/seg_social/2012_Seguridad_Paciente/Comites/
5_comite_23_marzo_protocolo_londres.pdf