HOSPITAL MILITAR CENTRAL

DOCUMENTO GUIA DE MANEJO CODIGO

DEPENDENCIA NEUROLOGIA VERSION
NOMBRE TEMBLOR Página: 1 de 2

1. APROBACION
NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

ELABORÓ Sergio Cabrera RESIDENTE NEUROLOGIA

REVISÓ

APROBÓ

2. OBJETIVO
Definir las características clínicas del temblor, su enfoque diagnóstico y manejo.

3. METODOLOGIA
Revisión de la literatura

4. ALCANCE
Limite de la guía. Desde la definición del patología hasta el tratamiento

5. POBLACION OBJETO
Beneficiarios de las FFMM, personas entre edades

FOR-UGGC-03 V1
 CODIGO VERSION
GUIA DE MANEJO TEMBLOR
Página: 2 de 2

6. RECOMENDACIONES
El temblor es un movimiento involuntario consistente en una oscilación rítmica de amplitud y frecuencia relativamente constante, periódico, esterotipado de una parte del
cuerpo causada por la contracción de un grupo de músculos antagonistas recíprocamente inervados (1,2,11). Es el movimiento anormal más frecuente en la práctica clínica
(2,3,7,10).
Se puede clasificar en temblor de “acción” o de “reposo”.
El temblor de reposo se presenta en una parte de cuerpo no activada voluntariamente y que se encuentra en una posición en la cual esta anulada la gravedad, su amplitud
se incrementa durante el estrés mental o con movimientos generales (xej. Caminar) y mejora cuando se realiza un movimiento voluntario enfocado (xej. Prueba dedo nariz),
usualmente no genera discapacidad motora.
El temblor de acción es cualquier temblor que se presenta con la contracción muscular voluntaria e incluye: temblor postural que aparece cuando se mantiene
voluntariamente una posición en contra de la gravedad; temblor cinético ocurre durante cualquier actividad voluntaria (xej. Escribiendo o espiral de Arquímedes); temblor
de intención sobreviene cuando se realizan movimientos guiados visualmente hacia un objetivo (xej. Alcanzar un vaso); temblor cinético específico de una actividad que
aparece únicamente cuando se realiza una actividad específica usualmente especializada (xej. Tocar instrumentos musicales, afeitarse); temblor isométrico ocurre cuando
se realiza una contracción muscular sostenida en contra de un objeto estacionario (xej. Cargar un objeto pesado) (1,2,7,11).
La frecuencia y la amplitud del temblor varían a tal grado que puede llegar a ser considerablemente notable y severamente discapacitante. La frecuencia puede ser dividida
en baja (oscilaciones de 3-5Hz), intermedia (5-8 Hz) o alta (9-12Hz) y la amplitud se puede clasificar igualmente (baja, intermedia, alta) dependiendo del desplazamiento
que se produce sobre un plano fijo. Además, puede ser unifocal, multifocal o generalizado y puede afectar cualquier parte del cuerpo (10).
SINDROMES QUE SE PRESENTAN CON TEMBLOR
TEMBLOR FISIOLÓGICO
Todas las personas normales presentan algún grado de temblor fisiológico cuando sus músculos son activados, es benigno (no interfiere con la actividad diaria),
típicamente postural de alta frecuencia y baja amplitud, usualmente invisible pero puede ser amplificado sosteniendo una hoja de papel con las manos en extensión o
apuntando un laser a la distancia. Se puede incrementar en ausencia de patología neurológica como en condiciones de estrés, ansiedad consumo de cafeína o por otras
condiciones médicas como tirotoxicosis, hipoglucemia, feocromocitoma, por algunos medicamentos (ácido valpróico, beta2 agonistas) o síndromes de abstinencia,
usualmente es reversible una vez corregida la causa (7). Presenta una frecuencia de 8-12Hz que se corresponde con el electroencefalograma con descargas a tales
fercuencias (7-13Hz) (3). Usualmente no se requiere manejo para este tipo de temblor, sin embargo en ausencia de patología médica puede usarse propanolol para anular
su sintomatología temporalmente (30 minutos antes de evento estresante).
TEMBLOR ESENCIAL
Es el temblor patológico y el movimiento anormal mas frecuente en el mundo con una prevalencia de 4,1 a 39,2 casos por cada 1.000 personas mayores de 60 años. Hay
reportes de que hasta un 50% de las personas que presentan esta entidad no se han dado cuenta de ella. Tiene antecedente de historia familiar en un 20 hasta un 60% de
los afectados con un pico de aparición bimodal en adolescentes y en los 50´s. Se desarrolla y progresa lentamente como temblor de acción distal, visible en las manos y los
antebrazos, con movimientos de flexo-extensión de la muñeca con una frecuencia de 4-12Hz en un 95% de los pacientes. Puede iniciar en una extremidad aislada pero se
vuelve bilateral con el paso del tiempo, igualmente puede afectar la cabeza (34%) con movimientos de “si-si” o “no-no”, las extremidades inferiores (20%) y la voz (12%). Su
amplitud se incrementa con el estrés, la fatiga y algunos medicamentos estimulantes (7). Carece de signos extrapiramidales pero ocasionalmente puede mostrar signos
leves de disfunción cerebelosa, tienen característicamente una letra temblorosa y grande. Los dos medicamentos mas usados son los beta-bloqueadores y la primidona, sin
embargo la respuesta al tratamiento es insatisfactoria en la mayoría de los casos y no se recomiendan para casos leves de esta patología dados los efectos adversos de estos
medicamentos, por tanto si no muestra beneficios con dosis que generan efectos adversos se deben retirar gradualmente; al contrario si presenta mejoría se puede dejar e
incluso adicionar un segundo medicamento. Los efectos del propanolol se aprecian en dosis que van desde los 80mg a 320 mg por día con reportes de mejoría sintomática
hasta en un 70% de los pacientes, con un pequeño porcentaje de real mejoría. No se tiene evidencia de su mecanismo de acción. Al usar este medicamento hay que tener
FOR-UGGC-03 V1
 CODIGO VERSION
GUIA DE MANEJO TEMBLOR
Página: 3 de 2

6. RECOMENDACIONES
en cuenta sus contraindicaciones. La primidona con dosis tituladas de 12,5mg hasta 750mg por día ha mostrado igual beneficio. Se debe iniciar a dosis bajas (12,5mg/día)
para evitar sus efectos adversos mejorando la tolerabilidad. Tampoco hay evidencia de su mecanismo de acción. Otros medicamentos se han usado en monoterapia o como
adyuvantes entre ellos esta el topiramato (hasta 400mg), gabapentin (1200-1800mg), alprazolam (0,125-3000mg/día), olanzapina y en casos resistentes se puede llagar al
uso de toxina botulínica tipo A principalmente en temblor de cuello dado que este poco responde a manejo farmacológico oral (4,5,6,8). Por último, los estimuladores
cerebrales profundos en el núcleo ventral intermedio del tálamo han mostrado ser efectivos hasta en un 90% de los casos que se consideran médicamente intratables (3).

Temblor postural de moderada amplitud en por lo menos una extremidad.

Temblor de moderada amplitud en al menos una extremidad durante al menos 4 tareas como servir agua, usar una cuchara para tomar alimentos, prueba dedo
nariz y dibujar un espiral.

Debe interferir con al menos una actividad de la vida diaria.

Medicamentos, alcohol y otras condiciones médicas no son la causa.
Diagnostic criteria for essential tremor and differential diagnosis. Neurology 2000;54:S2–6.(12).

TEMBLOR PARKINSONIANO
Es veinte veces menos frecuente que el temblor esencial. Se desarrolla incidiosamente. Inicialmente aparece como temblor distal en reposo en una extremidad con baja
frecuencia (4-6Hz). Típicamente es en flexo-extensión del codo y prono-supinación del antebrazo asociado a movimiento en cuenta monedas de los dedos de la mano. Se
incrementa con el estrés y mejora con la actividad voluntaria. Se asocia a otros síntomas y signos de la enfermedad de Parkinson (bradicinecia, rigidez, alteración de la
marcha).

TEMBLOR CEREBELOSO
Se presenta como un temblor uni o bilateral, de baja frecuencia (<5Hz) con la intención o postural, causado por lesiones cerebelosas o en tallo cerebral (vasculares,
traumáticas, neoplásicas, desmielinizantes, inflamatorias, infecciosas, tóxicas, degenerativas entre otras) en el lado ipsilateral a la lesión afectando particularmente la
cabeza y las extremidades superiores. El temblor en reposo se presenta en muy rara ocasiones (S. de Holmes). Usualmente presentan otros síntomas y signos asociados
(disartria, ataxia, nistagmus, disdiadococinecia) (7). No existe ningún tratamiento farmacológico bien establecido. En casos muy sintomáticos se puede intentar con
ondansetron, carbamazepina y clonazepam (3). Se deben realizar extensos estudios para establecer su causa.

TEMBLOR PSICOGÉNICO
Temblor que se caracteriza por un inicio súbito pero autolimitado, desencadenado por eventos estresantes. Se tienen que haber descartado causas médicas, neurológicas
específicas (enfermedad de Parkinson, temblor esencial) y tiene que tener periodos libres de temblor de por lo menos 2 semanas (13).
No presenta un patrón clínico claro, con temblor de reposo y acción, en las 4 extremidades y la cabeza, se incrementa cuando son el centro de atención y disminuyen con la
distractibilidad, usualmente con hay ganancia secundaria o enfermedad psiquiátrica. Deben recibir manejo un manejo integral que involucre psicoterapia y medicamentos
como antidepresivos y ansiolíticos. (3).

OTROS TIPOS DE TEMBLOR (9)

- TEMBLOR ORTOSTÁTICOS: Trastornos de personas de edad avanzada, raro caracterizado por inestabilidad en la bipedestación secundario a un temblor en
FOR-UGGC-03 V1
 CODIGO VERSION
GUIA DE MANEJO TEMBLOR
Página: 4 de 2

6. RECOMENDACIONES
miembros inferiores de 16Hz que mejora caminando o sentado. Puede coexistir con temblor esencial. Ha sido descrita en estenosis de acueducto de Silvio,
poliradiculoneuropatia, lesiones pontinas y traumas craneanos. Rara vez responde a beta bloqueadores. Se puede usar clonazepan solo o en combinación con
primidona. También se puede intentar con levodopa o gabapentin.
- TEMBLOR ASILADO DE VOZ: Se presenta en 2 variantes, una se considera una distonía focal de las cuerdas bocales y la otra se considera una variante del temblor
esencial.
- TEMBLOR AISLADO DEL MENTON: “Geniospasmo”. Síndrome hereditario autosómico dominante que presenta contracciones del mentón de alta frecuencia
inducidas por estrés. Se inicia en la infancia. No se asocia a otras alteraciones neurológicas.
- TEMBLOR DISTÓNICO: Se manifiesta principalmente como temblor postural o cinético en una extremidad o parte del cuerpo afectada por una distonía. Es
localizado, asimétrico de irregular amplitud y periodicidad. Se puede tratar con clonazepam o anticolinergicos. El manejo de la distonía de base con toxina
botulínica mejora notablemente el temblor.
- TEMBLOR EN REPOSO MONOSINTOMATICO: Temblor en reposo o postural en ausencia de bradicinecia y rigidez requeridas para diagnosticar enfermedad de
Parkinson.
- TEMBLOR DE HOLMES: “temblor rubral, talámico, miorritmia”. Causado por lesiones del tallo, cerebelo o tálamo. Causa temblor sintomático de reposo y acción de
baja frecuencia (<4.5Hz) que afecta la extremidad proximal principalmente y se incrementan marcadamente con los movimientos dirigidos. NO hay manejo
específico pero se puede intentar con clonazepam o levodopa.
- TEMBLOR PALATAL: Movimientos rítmicos del tensor y elevador del velo del paladar. Puede ser sintomático (secundario a lesiones del tallo o cerebelosas) o
esencial en el que no se demuestra lesión estructural. El sintomático usualmente se asocia a nistagmus pendular.
- TEMBLOR INDUCIDO POR MEDICAMENTOS: El más común se presenta como exacerbación del temblor fisiológico por simpaticomiméticos, antidepresivos o
abstinencia principalmente. Los neurolépticos y antagonistas dopa generan un típico temblor parkinsoniano. Los neuroléptico a largo plazo producen “temblor
tardativo” (postural, de acción y en reposo). La intoxicación por Litio causas temblor cerebeloso.

FOR-UGGC-03 V1
 CODIGO VERSION
GUIA DE MANEJO TEMBLOR
Página: 5 de 2

7. ALGORITMO

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Se debe realizar una cuidadosa historia clínica y aclara detalladamente las características anotadas del temblor, sus signos y síntomas asociados al igual que realizar estudios
para descartar cada una de sus variantes sindromáticas. Se anota a continuación un algoritmo para su aproximación diagnóstica.

Características clínicas y diagnóstico del temblor

Tipo de temblor Clínica Pruebas diagnósticas
Fisiológico Temblor postural, no alteración neurológica. Hemograma, glucosa, función hepática, tiroidea. Valorar
aumentado medicamentos
Temblor esencial T. postural de manos y cabeza, ↑con estrés y No pruebas específicas. Descartar problemas tiroideos y
estimulantes, ↓ alcohol. Responde a química sanguínea general.
betabloqueadores y primidona.

Enf. de Parkinson T. reposo, ↑con estrés, ↓movimientos voluntarios. No pruebas específicas.

Responde a levodopa.
Temblor Cerebeloso Intención en mismo lado de lesión, otros signos Tomografia, resonancia cerebral, punción lumbar (EM).
cerebelosos. Descartar alcoholismo, intoxicaciones.

T. psicogénico Variable, ↑ con observación directa, ↓ con Descartar organicidad

distracción.
Enf de Wilson Asterixis, Ictericia, ascitis, espasmos musculares, Función hepática, ceruloplasmina, cobre urinario.
síntomas mentales.

FOR-UGGC-03 V1
 CODIGO VERSION
GUIA DE MANEJO TEMBLOR
Página: 6 de 2

7. ALGORITMO

FOR-UGGC-03 V1
 CODIGO VERSION
GUIA DE MANEJO TEMBLOR
Página: 7 de 2

8. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS FECHA DEL

OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO
ID ACTIVIDAD CAMBIO

1 No Aplica

9. ANEXOS
1. Tremor. Peter G. Bain. Parkinsonism and Related Disorders 13 (2007) S369–S374.
2. Clinical update: diagnosis and treatment of essential tremor. Julián Benito. The Lancet Neurology. Vol 369 April 7, 2007.
3. Differential diagnosis of common tremor syndromes. R Bhidayasiri Postgrad. Med. J. 2005;81;756-762.
4. Essential tremor: emerging views of a common disorder. Benito-Leon J, Louis ED. Nat Clin Pract Neurol 2006; 2: 666–78..
5. Practice parameter: therapies for essential tremor. Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, et al. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology. Neurology 2005; 64: 2008–20
6. A randomized, double masked, controlled trial of botulinum toxin type A in essential hand tremor. Brin MF, Lyons KE, Doucette J, et al. Neurology 2001;56:1523–
8).
7. Tremor. SHARON SMAGA, Am Fam Physician 2003;68:1545-52,1553.
8. The pathophysiology Of tremor. Gunther Deuschl Muscle Nerve 24: 716–735, 2001,
9. Diagnosis and Management of Tremor. Habib-ur-Rehma. Arch Intern Med. 2000;160:2438-2444
10. Classification of Tremor and Update on Treatment. P. David Charles. Am Fam Physician. Mar, 15-1999.
11. Consensus Statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Giinther Deuschl, MD. Movemenr Disorder.7Vol. 13. Supplement 3, 1998, pp. 2-23.
12. Diagnostic criteria for essential tremor and differential diagnosis. Elble RJ. Neurology 2000;54:S2–6.
13. Diagnostic and pathophysiological aspects of psychogenic tremors. Deuschl G, Koster B, Lucking CH, et al. Mov Disord 1998;13:294–302.

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

UNIDAD GESTION GARANTIA DE
CALIDAD Luisa Fernanda Pombo Ospina Profesional Especializado
Asesoria Técnica del Formato

FOR-UGGC-03 V1