Viernes 2 de febrero de 2018

Taller:
Casos de Bioética:
misión (im) posible

Ponente/monitora:
■ Carmen Martínez González Casos de Bioética:
Pediatra. CS Villablanca. Madrid.
misión (im) posible¿
Textos disponibles en
www.aepap.org Carmen Martínez GonzálezF
¿Cómo citar este artículo?
C
Pediatra. CS Villablanca. Madrid.
@gmail.com
carmendiri@gmail.com
Martínez González C. Casos de Bioética:
misión (im) posible. En: AEPap (ed.).
Curso de Actualización Pediatría 2018. Madrid:
Lúa Ediciones 3.0; 2018. p. 335-337.

RESUMEN

Los problemas éticos en Pediatría son frecuentes y es frecuente

que no sepamos orientarlos. La falta de formación, la imposibi­
lidad de recurrir a algoritmos o protocolos, la tendencia a con­
fundir estos conflictos con problemas religiosos o legales y una
disposición a ver dilemáticamente estos problemas, son los
factores que más influyen.

La mayor parte de los pediatras acabamos la especialidad bien

formados técnicamente, pero desconociendo cómo gestionar
los valores de los pacientes en las decisiones clínicas. Conoce­
mos la medicina basada en la evidencia, e incluso (todavía) la
medicina basada en la eminencia, pero no la medicina basada en
los valores. Y de esto se ocupa la Bioética: de mediar en el
camino divergente de la medicina actual, con más recursos
técnicos que nunca pero menos dedicación al paciente y sus
valores.

Una de las herramientas que nos ofrece la Bioética es el méto­

do deliberativo. Método que posibilita el análisis de casos y la
toma de decisiones en los conflictos éticos.

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336 Actualización en Pediatría 2018
INTRODUCCIÓN
Un problema ético es un conflicto de valores con los
pacientes o con nuestra profesión. No es un problema
religioso ni legal. Tampoco debería ser un dilema: una
situación en donde solo hay dos alternativas de decisión
contrarias y opuestas (blanco/negro, sí/no) abocándo-
nos a tomar soluciones extremas y perdiendo la rique-
za de matices intermedios, donde suele estar la alter-
nativa mejor.
Aunque es difícil definir los valores, la mayoría entende-
mos que hablar de valores es referirnos a todo lo inma-
terial que es significativo para cada persona, para cada
paciente. Todos tenemos valores, pero a cada uno nos
importan diferentes aspectos de la salud, la vida, la muer-
te o la sexualidad. Es decir, valoramos de distinta manera
todo lo que rodea a esas grandes áreas de la vida debi-
do a nuestras creencias religiosas, ideas políticas, formas
de entender la vida, educación recibida, cultura a la que
pertenecemos etc. Y de estas diferencias surgen los
problemas éticos.
Los aspectos éticos plantean problemas con frecuencia
a los profesionales sanitarios, pero curiosamente esta
área de conocimientos no se contempla adecuadamente
en nuestra formación e iniciamos la vida laboral sin saber
incluir y gestionar los valores de las personas en la rela-
ción clínica.
Desconocemos la medicina basada en los valores1, aun-
que conozcamos bien la medicina basada en la evidencia,
e incluso (todavía) la medicina basada en la eminencia.
Pero enseguida percibimos que hay problemas no medi-
bles ni evaluables, que no se solucionan con algoritmos
o protocolos y tienen que ver con lo más específicamen-
te humano. Problemas tan importantes relacionados con
los valores, que hacen que sea imposible ser un buen
profesional ignorándolos. En consecuencia con esta
carencia hay médicos con perfil House (“somos médicos
para tratar enfermedades; tratar pacientes es el inconve-
niente de la profesión”) que no reconocen problemas
éticos porque no ponen en el centro de la medicina al
paciente sino a la enfermedad.
Tampoco manejará bien un problema ético el profesional
de perfil opuesto que crea que las emociones son el ele-
mento clave para los juicios morales, despreciando la razón.
En Pediatría tenemos la dificultad de que valores y deci-
siones dependen fundamentalmente de los padres, con-
figurando una relación clínica triangular (padres-médico-
niño). Hecho que no puede hacernos olvidar la necesidad
de contar con la voluntad del niño o del adolescente, en
la medida de lo posible, buscando su asentimiento.
Saber resolver y detectar problemas éticos requiere una
práctica médica centrada en el paciente y no solo en la
enfermedad. Centrada en la persona que sufre, con sus
circunstancias, sus creencias, sus valores, sus preferencias,
y sus objetivos; en todo aquello que le singulariza, que
en los niños tiene que ver con el contexto familiar
fundamentalmente.
La práctica médica centrada en el paciente y sus valores
es necesaria, compatible y complementaria con una sólida
formación científica y técnica en medicina2. Solo con este
maridaje podremos manejar los problemas éticos.
MÉTODO DELIBERATIVO
La Bioética ofrece herramientas específicas para detectar,
entender y analizar problemas éticos. Una herramienta
fundamental es el método deliberativo3. Método que
tiene el objetivo de analizar y orientar las decisiones
clínicas en donde existen problemas éticos de la forma
más racional e imparcial posible, sin conflictos de interés
con nuestros valores y en beneficio del paciente. La
deliberación es el método de la ética clínica y del razo-
namiento práctico; en este sentido, el método, como su
nombre indica, requiere estar en disposición de delibe-
rar: escuchar, aceptar que no hay verdades absolutas,
reconocer y respetar la diversidad y asumir cierto e
inevitable grado de incertidumbre.
Gran parte de los problemas de la deliberación derivan
de nuestra identificación inconsciente entre incertidum-
bre y debilidad, y de la dificultad para exhibir ante otros
nuestras dudas e ignorancias.

Las fases del análisis son cuatro (Tabla 1):
1. Análisis de los hechos (1-4). En esta fase se estudian
todos los datos objetivos de la historia del paciente,
no solo los clínicos.
2. Análisis de los valores (5) en conflicto: confidenciali-
dad, respeto, autonomía, dignidad, salud, vida, libertad
y un larguísimo etcétera.
3. Análisis de los deberes (6-9). Intentamos responder a
la pregunta clave en todo problema ético: ¿qué debo
hacer?
4. Tras analizar los cursos extremos de acción, buscaría-
mos el curso óptimo entre los cursos intermedios,
para tomar la decisión final.
Tabla 1. Fases del análisis
1 Presentación del caso
2 Discusión de los aspectos clínicos de la historia
3 Identificación de los problemas éticos que suscita
4 Elección del problema ético principal
5 Identificación de los valores en conflicto
6 Identificación de los cursos extremos de acción
7 Búsqueda de los cursos de acción intermedios
8 Análisis del curso de acción óptimo
9 Decisión final
10 Pruebas de consistencia:
Legalidad
Publicidad
Temporalidad
Casos de Bioética: misión (im) posible 337
PRUEBAS DE CONSISTENCIA
Después de las fases anteriores, una respuesta afirmativa
a estas tres preguntas apoyaría la consistencia de nuestra
decisión:
■■Prueba de la legalidad: ¿la decisión tomada respeta las
normas legales?
■■Prueba de la publicidad: ¿estaríamos dispuestos a
defender la decisión públicamente?
■■Prueba del tiempo: ¿tomaríamos la misma decisión
pasado un tiempo?
La ética es filosofía práctica; en consecuencia, después de
una introducción teórica aplicaremos este método para
analizar los siguientes casos clínicos:
■■Lactante tutelado por la institución competente, hijo
de madre que ejerce la prostitución, que incumple un
tratamiento antibiótico en una salida de fin de semana.
■■Adolescente de 14 años que viene solo a vacunarse.
■■Madre joven de dos niños pequeños con ideación
suicida que pide confidencialidad.
■■Adolescente de 13 años embarazada, con pareja
mayor de edad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Martínez González C, Sánchez Jacob M. Bioética,
pediatría y medicina basada en los valores. An Pedia-
tr Contin. 2011;9:397-402.
2. Sacristán JA. Medicina basada en la evidencia y me-
dicina centrada en el paciente: algunas reflexiones
sobre su integración. Rev Clin Esp 2013;213:460-4.
3. Gracia D. La deliberación moral: el método de la
ética clínica. Med Clin (Barc). 2001;117:18-23.