DIABETES

En términos generales, la diabetes mellitus se caracteriza por un aumento de la glucosa

sanguínea. En su forma crónica, la diabetes se asocia con complicaciones vasculares a largo
plazo, incluyendo retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad vascular.

Los abortos, la preeclampsia y el parto pretérmino son más comunes en mujeres con diabetes
preexistente. Los mortinatos, las anomalías congénitas, la macrosomía, las lesiones durante el
nacimiento, la morbilidad perinatal y los problemas de adaptación posnatal, como la
hipoglucemia, son más comunes en niños nacidos de mujeres con diabetes preexistente. La
creciente prevalencia de diabetes, que se diagnostica en mujeres a edades más
tempranas, favorece la presencia de DG. La exposición del feto a concentraciones elevadas de
glucosa plasmática de la madre, durante el segundo y el tercer trimestre, resulta en
crecimiento fetal excesivo, macrosomía, hipoglucemia, ictericia, hipocalcemia, policitemia y
enfermedad por deficiencia de surfactante pulmonar en el neonato y posteriormente, en niños
y adultos, en obesidad y diabetes.

La tasa se incrementó de 142 por 100.000 habitantes a 1084 por 100.000 habitantes, con
mayor prevalencia en mujeres de la costa ecuatoriana, y en especial de la provincia de
Manabí. Esta GPC contiene recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la DM y sus
complicaciones en mujeres que desean concebir y en aquellas que ya están embarazadas. Se
hacen recomendaciones por separado, cuando la evidencia lo muestra, para mujeres con
diabetes preexistente. El término mujeres se usa para designar a todas las mujeres en edad de
concebir, de forma independiente de su edad, lo que incluye también adolescentes.

Ofrece la mejor evidencia existente para el cuidado de la mujer con diabetes que está
planificando un embarazo, aquella que está ya embarazada y al recién nacido producto de ese
embarazo. El tratamiento propuesto también toma en cuenta las preferencias de las
mujeres, quienes deberían tener la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su
cuidado y tratamiento en conjunto con el profesional de salud. La comunicación médico-
paciente es esencial y debe ser apoyada por información escrita basada en evidencia, realizada
a la medida de las necesidades de las mujeres.
La presente GPC está adaptada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones
disponibles para el manejo de la DG.
El embarazo es normalmente un estado de incremento de resistencia a la insulina para
proporcionar un suministro ininterrumpido de nutrientes hacia el feto. Una gran cantidad de
sustancias producidas por la placenta y por los adipocitos son las que reprograman la fisiología

materna y causan este estado de resistencia a la insulina, sobre todo en la segunda mitad del
embarazo. DG tienen realmente diabetes preexistente, y tienen además un riesgo mayor al
50% de desarrollar DG recurrente y desarrollo posterior de DM tipo 2. DIABETES EN
EMBARAZO8.

Aunque se resuelve con el nacimiento en la mayoría de los casos, 35% de las mujeres con

Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. Esta condición es aproximadamente

seis veces más frecuente en los recién nacidos de las mujeres con diabetes que en mujeres no
diabéticas. Diabetes and Pregnancy Study Groups, desarrollaron recomendaciones revisadas
para el diagnóstico de diabetes que se exponen en esta GPC, relativos a tamizaje, puntos de
corte y conductas terapéuticas. Estos cambios en los criterios de diagnóstico se realizan en el
contexto del preocupante aumento de la obesidad en todo el mundo y aumento de las tasas
de diabetes, con la intención de optimizar los resultados gestacionales para las mujeres y sus
niños.

La atención médica debe estar centrada en el cuidado tanto de la madre como del feto y del
RN. Existen seis momentos importantes en la implementación de las recomendaciones:
Cuidado preconcepcional a la mujer diabética
Diabetes gestacional
Cuidado prenatal
Cuidado intraparto
Cuidado neonatal
Cuidado posnatal
 PREECLAMPSIA
Los hallazgos clínicos de la preeclampsia pueden manifestarse como hipertensión arterial y
proteinuria con o sin anomalías sistémicas, y en ausencia de proteinuria con hipertensión
asociada a trombocitopenia recuento de plaquetas inferior a 100 000 microlítros, insuficiencia
hepática, nuevo desarrollo de insuficiencia renal creatinina sérica superior a 1,1 miligramos
sobre decilitro, edema pulmonar, o aparición síntomas neurológicos o visuales. La gravedad de
la enfermedad está influenciada principalmente por factores maternos y específicos del
embarazo, pero los factores paternos y ambientales también pueden jugar un papel en el
desarrollo de la enfermedad. Aquellas madres con hipertensión asociada al embarazo tienen
riesgo aumentado para desarrollar complicaciones potencialmente letales, entre ellas
desprendimiento de placenta normo-inserta, coagulación intravascular
diseminada, hemorragia cerebral, falla hepática e insuficiencia renal aguda.

Clasificación de la enfermedad

El término hipertensión en el embarazo describe un amplio espectro de condiciones cuyo

rango fluctúa entre elevación leve de la presión arterial a hipertensión severa con daño de
órgano blanco y grave morbimortalidad materno-fetal que puede ocurrir durante el
embarazo, parto y posparto. La consideración más importante en la clasificación de la
hipertensión en el embarazo está en diferenciar los desórdenes hipertensivos previos y
producidos durante el embarazo.

La
clasificación básica y práctica divide a la hipertensión del embarazo en 4 categorías

Hipertensión crónica. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida. Hipertensión

gestacional.

Epidemiología

La tasa de preeclampsia varía entre 5 % y 10 % en los países desarrollados, pero esta cifra

puede alcanzar un 18 % en algunos países en vías de desarrollo. La preeclampsia persiste como
una causa principal de morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo.  En algunos
países en vías de desarrollo, la preeclampsia representa entre 40 % y 80 % de las muertes
maternas. Preeclampsia, con frecuencia debido a la restricción del crecimiento intrauterino y a
los partos pretérminos.

«Alrededor de la mitad de las mujeres con preeclampsia severa se presentan en el centro de

salud antes de las 34 semanas de gestación, con un peso fetal estimado de menos de 2 000
g. «Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de eventos potencialmente
mortales, como desprendimiento de la placenta, la lesión renal aguda, hemorragia
cerebral, insuficiencia o ruptura hepáticas, edema pulmonar, coagulación intravascular
diseminada, y progresión a la eclampsia. A nivel mundial, del 10 al 15 por ciento de las muertes
maternas directas, están asociados con la preeclampsia – eclampsia».» «Aproximadamente, 15
% al 25 % de las mujeres inicialmente diagnosticadas con hipertensión gestacional llegan a
desarrollar preeclampsia, esto se observa principalmente en las mujeres que hayan tenido un
aborto previo».

«Las mujeres con preeclampsia que viven en lugares de escasos recursos tienen mayor riesgo
de desarrollar eclampsia y de morir por esta causa».
SINDROME DE HELLP
El síndrome HELLP es una complicación de los trastornos hipertensivos del embarazo, el cual se
caracteriza por daño endotelial microvascular, seguido por la activación, agregación y consumo
de plaquetas que conllevan a una isquemia distal y necrosis hepatocelular. HELLP. Los signos y
síntomas están relacionados con el vasoespasmo producido sobre el hígado lo cual
ocasiona, en la mayoría de las pacientes, signos y síntomas de compromiso hepático, que
incluye ictericia, náuseas y dolor epigástrico. Además pueden presentar otros síntomas que
incluyen dolor en el hombro derecho, malestar general, cefalea, alteraciones visuales y
sangrado mucocutáneo.

Dentro de las manifestaciones del síndrome se han creado dos sistemas de clasificación que
facilita al personal de salud identificar a las pacientes con riesgo de sufrir una significativa
morbilidad materna, permite guiar la intervención terapéutica, así como evaluar su
eficacia, resultados y permitir, además, comparar los diferentes resultados.

ANEMIA
La anemia por deficiencia de hierro se define por valores anormales de los resultados de
laboratorio, aumento de las concentraciones de hemoglobina mayores de 1 g/dL después de
tratamiento con hierro o ausencia de hierro almacenado en la médula ósea. El espectro de la
deficiencia de hierro varía desde la pérdida hasta la eritropoyesis deficiente, cuando el
transporte, almacenamiento y el hierro funcional son bajos. La medición de las
concentraciones séricas de hemoglobina y hematocrito son la prueba primaria para identificar
anemia, pero no es específica para la identificación de la deficiencia de hierro.  La medición de
la concentración de ferritina tiene la más alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
de deficiencia de hierro en pacientes anémicas.

Las concentraciones menores de 10 a 15 μg/L confirman la anemia por deficiencia de hierro. Se

requiere que la prevención y el tratamiento mantenga las reservas recomendadas y de ingesta
diaria de hierro para que no perjudique al feto y neonato. 12,13 durante el embarazo, se
requiere más hierro porque el volumen sanguíneo se expande hasta 50% y el total de la masa
eritrocitaria, alrededor de 25% en el embarazo único. 13 la cantidad total de hierro corporal
está determinada por la ingestión, pérdida y almacenamiento.

El volumen plasmático en el embarazo normal aumenta de un 25%-80% y la masa eritroide

muestra un incremento de 180-250 mL entre quienes no reciben hierro suplementario. Más de
la mitad de las mujeres embarazadas en países de bajos ingresos sufren de anemia y
deficiencia de hierro.  en el embarazo se requiere hierro adicional para el feto, la placenta y el
incremento en el volumen sanguíneo materno. Este alcanza una cantidad aproximada de 1000
mg de hierro durante todo el embarazo.

Parte de este requerimiento incrementado puede ser satisfecho por los depósitos de hierro y
por un incremento adaptativo en el porcentaje de hierro absorbido. Sin embargo, cuando los
depósitos de hierro están bajos o inexistentes y hay bajo aporte o baja absorción del hierro
dietario, como sucede a menudo en el caso de países en desarrollo, es necesaria la
suplementación de hierro.

El recuento de reticulocitos mide la producción de eritrocitos, lo que es importante en la

evaluación de una anemia. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de los
reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el índice reticulocitario que corrige
los valores según la intensidad de la anemia. La vida media de los reticulocitos varía de un día
con hematocrito normal, a 2,5 días con hematocrito del 15%. Para calcular el índice
reticulocitario se utiliza la siguiente fórmula:

VIH
Actualmente más de 36 millones de personas viven con la infección en el mundo. De
éstas, 34,5 millones son adultos, más de 17 millones son mujeres y alrededor de 2 millones son
niños/as y adolescentes menores de 15 años. La región costa registra el mayor número de
casos de VIH con un 74,1% de casos, mientras que la región sierra presenta 20,3%, la región
amazónica 1,93 % y la región insular apenas el 0,11 %. El estudio realizado por el Instituto
Nacional de Higiene-MSP en el año 2009, reportó una prevalencia de 1,3 % en PPL, y de
acuerdo con el estudio de Kimirina-MSPUNFPA 2012 un 31,9 % en personas trans y 0,16 % en
embarazadas.

En 2016, la tasa de incidencia en Ecuador fue de 3,48 por 10 000 habitantes, con 4.862 nuevos
diagnósticos en los establecimientos del MSP y 6.653 en la Red Pública Integral de Salud.  Es
importante considerar un enfoque integral e interdisciplinario que abarque el cuidado médico
completo, una educación sexual integral, planificación familiar, servicios de cuidado
preconcepcional, y optimización del tratamiento de VIH.
La infección por VIH se ha relacionado con lesión renal aguda y enfermedad renal crónica,  las
cuales pueden ser resultado de la propia infección. Los factores de riesgo de LRA en personas
VIH positivas son similares a las de la población general, como la edad avanzada, diabetes
mellitus, enfermedad renal crónica preexistente y enfermedad hepática aguda o crónica. Los
tipos más comunes de LRA, son los estados prerrenales y la necrosis tubular aguda. Los
ARV, medicamentos utilizados para tratar infecciones oportunistas y otras comorbilidades
aumentan el riesgo de nefrotoxicidad.
En estudios que valoran la acumulación de grasa abdominal se encuentra una incidencia casi
del doble en adolescentes mujeres que en varones. Se observan en las adolescentes que han
recibido IP las posibles consecuencias en la edad adulta, como niveles elevados de colesterol
LDL medidos entre los 12-18 años se corresponden con un incremento en el grosor de la capa
íntima de la arteria carótida en la edad adulta. En cuanto a la frecuencia de las alteraciones
neurocognitivas, no solo va a depender de la evolución de la propia enfermedad o del
tratamiento recibido, sino también de factores ambientales y socioeconómicos que rodean a
las familias de los adolescentes.

HEMORRAGIA POSPARTO
Se define a la hemorragia posparto como la pérdida de sangre que supera los 500 ml en un
parto vaginal y que supera 1000 cc en un parto por cesárea. Para fines clínicos, toda pérdida
de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica debe considerarse una HPP.
A menudo, los cálculos clínicos de la pérdida de sangre no son precisos.
Hemorragia posparto primaria o inmediata
La HPP primaria o inmediata es aquella que se produce dentro de las primeras 24 horas
posteriores al parto. Aproximadamente el 70% de los casos de HPP inmediata se producen
debido a atonía uterina. Se define como atonía del útero a la incapacidad del útero de
contraerse adecuadamente después del nacimiento del producto.
Hemorragia posparto secundaria o tardía

La HPP secundaria o tardía, se produce entre las 24 horas y 6 semanas posparto. La mayoría de
los casos de HPP tardía se deben a la retención de productos de la concepción, infección o
ambas.
Etiología de la hemorragia posparto

La atonía uterina es la causa más común e importante de HPP. El mecanismo primario de

hemostasia inmediata luego del parto es la contracción miometrial, que produce la oclusión de
los vasos sanguíneos uterinos miometriales que pasan entre las células musculares del útero.
Para el abordaje sistemático de la HPP es útil recordar la nemotecnia de las “4 T”, que describe
las causas de HPP en orden de frecuencia

Factores de riesgo
Entre los factores asociados al trabajo de parto y al parto que inciden en una mayor pérdida de
sangre, se encuentran la episiotomía, la cesárea y el trabajo de parto prolongado. Las mujeres
anémicas son más vulnerables a una pérdida de sangre en cantidad moderada.
Si bien se han descrito una serie de factores de riesgo identificables (Tabla 1), en muchos casos
una hemorragia posparto puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo clínicos identificables
o presentes en su historial. Basar la conducta clínica en la evaluación de los riesgos puede
conducir a que las mujeres consideradas "de alto riesgo" sean sometidas a un manejo
innecesario, lo que no sería ventajoso ni para ellas ni para los sistemas de salud. Se
recomienda por tanto que los profesionales estén preparados para manejar una
hemorragia
posparto en la atención cada parto y que se instauren medidas profilácticas como el manejo
activo de la tercera etapa del parto en todas las mujeres.

Prevención de la hemorragia posparto

Manejo activo de la tercera etapa del parto
Las mujeres embarazadas pueden sufrir una pérdida de sangre en el momento del parto,
susceptible de poner en riesgo su vida. Si bien la mayoría de las HPP no presentan factores de
riego identificables, la mayoría de HPP pueden prevenirse con el manejo activo de la tercera
etapa del parto (MATEP).
En muchos países en desarrollo todavía se utiliza el manejo expectante de la tercera etapa del
parto en la mayoría de los partos que ocurren en el hogar. Sin embargo, los estudios de Bristol
y Hinchingbrooke que compararon el manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP)
versus el manejo expectante o fisiológico de la tercera etapa del parto,
Los datos respaldan el empleo habitual del manejo activo de la tercera etapa del parto por
parte de todo personal especializado en partos, independientemente del lugar en el que
trabajan; el MATEP reduce la incidencia de HPP, la necesidad de transfusión de sangre, y por lo
tanto se lo debe incluir en todo programa de intervención destinado a reducir la mortalidad
debido a HPP.
 La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda el uso de rutina
de MATEP como el mejor método basado en evidencia para la prevención de la HPP, y destaca
que se deben tomar todas las medidas para asegurar el uso de MATEP en cada parto vaginal
atendido por personal especializado.
Tratamiento de la hemorragia posparto

Hemorragia posparto inmediata

El período que sucede al nacimiento del producto y las primeras horas del posparto son
cruciales en lo que se refiere al diagnóstico y el manejo del sangrado.
El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afección no
se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock. En comparación con otros
riesgos asociados a la maternidad, la hemorragia puede transformarse rápidamente en una
amenaza para la vida.
El sangrado lento y continuo o el sangrado repentino constituyen una emergencia; se debe
intervenir cuanto antes y con decisión.
Una vez que la hemorragia posparto ha sido identificada, el manejo del caso debe tener en cuenta
cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo SIMULTÁNEAMENTE.

Reanimación e
inicio de
Comunicación maniobras de Monitorización Detención del
al personal reposición de e investigación sangrado
pertinente. líquidos y de la causa
oxigenación

Evaluación inicial y reanimación

Reanimación Evaluar la causa Datos de Laboratorio
Solicite ayuda Evalúe el útero: tono, existencia Solicite estudios de coagulación
Coloque vía IV gruesa de restos o laceraciones Evalúe la indicación de transfusión de
Monitoree pulso, presión Explore el tracto vaginal sangre compatible
frecuencia respiratoria y otros Observe la formación Practique prueba de
síntomas (ej. dolor) de coágulos coagulación junto a la cama

LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna contribuye al desarrollo sostenible porque es una forma de alimentación
económica, ecológica, que previene enfermedades y garantiza el desarrollo psicológico, físico e
intelectual de niños.

La leche materna es considerada el alimento ideal e insustituible para el recién nacido. Además

de ser un alimento completo, contiene anticuerpos que ayudan a proteger al niño de las
enfermedades propias de la infancia y sus beneficios se extienden a largo plazo.  Por tal
motivo, la Organización Mundial de la Salud recomienda que durante los primeros 6 meses de
vida la leche materna sea el único alimento para la niña o niño y que se mantenga hasta los 2
años, junto a alimentos complementarios, para asegurar una buena nutrición del niño en pleno
crecimiento.
La leche materna debe ser el alimento exclusivo de los bebés hasta los seis meses y
complementaria, como mínimo hasta los dos años. Les brinda a los lactantes y niños pequeños
todos los nutrientes que necesitan para un desarrollo saludable. Es segura y contiene
anticuerpos que ayudan a proteger a los bebés de las enfermedades infantiles comunes como
la diarrea y la neumonía, que constituyen las principales causas de mortalidad infantil en el
mundo. La leche materna es fácilmente disponible y asequible, lo que ayuda a asegurar que los
niños accedan a una nutrición adecuada. Asimismo, beneficia a las madres, pues reduce los
riesgos de cáncer de mama y ovarios, diabetes de tipo II y depresión posparto.
La lactancia materna impacta positivamente en la salud de las personas durante toda su
vida, al reducir el riesgo de tener sobrepeso, obesidad o diabetes tipo II en la adolescencia y
adultez, así como mejorar el rendimiento escolar y profesional.

En Ecuador, los datos referentes a la lactancia materna exclusiva muestran que menos del 50%
de los niños menores de 6 meses son alimentados exclusivamente con leche materna.  Los
niños de los barrios más vulnerables son los que más recibieron leche materna en forma
exclusiva hasta los 6 meses, a diferencia de los niños que se ubican en los barrios con mejor
nivel de vida. Los niños de áreas rurales son alimentados más con leche materna que los niños
de áreas urbanas. Sucede lo mismo con los niños de madres de menor nivel de instrucción en
relación con las de mejores niveles. Estos datos confirman el riesgo a los que están expuestos
aproximadamente la mitad de los niños ecuatorianos en sus primeros meses de vida y a lo
largo del ciclo de vida

La práctica de lactancia materna durante los primeros meses y años de vida ha demostrado ser
un factor importante para prevenir la aparición de enfermedades a corto plazo como las
infecciones, hasta aquellas crónicas que se presentan en el transcurso de la vida como la
diabetes, obesidad o ciertos tipos de cáncer. Además, ayuda a prevenir la malnutrición, desde
la desnutrición crónica, que en Ecuador asciende al 25.3%, hasta la obesidad y sobrepeso, que
llega al 62,8% en adultos (de 19 a 60 años) según la ENSANUT 2012.
De acuerdo con la información obtenida por la ENSANUT-ECU 2012, se conoce que las
prevalencias de lactancia materna exclusiva y continua no alcanzan los niveles adecuados ni
metas establecidas por el Plan Nacional del Buen Vivir (PNBV) 2013-2017. (Establece como
meta el aumentar la prevalencia de lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de
vida al 64%).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda tomar en cuenta:
 Iniciar la lactancia materna en la primera hora de vida y mantenerla como único
alimento hasta los seis meses de vida, y como complemento hasta los dos años. Es la
forma ideal de aportar a los niños pequeños los nutrientes que necesitan para un
crecimiento y desarrollo saludable.
 La leche materna es el único alimento que necesita el bebé. Contiene todos los
nutrientes para favorecer su crecimiento y desarrollo, aumenta las defensas contra las
enfermedades y estrecha el vínculo de amor entre la madre y su hijo o hija.
 Las mujeres que trabajan o estudian necesitan el apoyo de su pareja, familia y jefes,
para continuar alimentando a su bebé con leche materna.
 La mujer no es la única responsable de la lactancia materna, es importante saber que
el éxito depende del apoyo constante de la pareja y familia.
 Acudir a la Unidad de Salud más cercana para recibir consejería y preparación
necesarias.
.