392
SECCIÓN 10 TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS
77 Anemia y policitemia
John W. Adamson, Dan L. Longo
HEMATOPOYESIS Y BASES FISIOLÓGICAS
DE LA PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS
La hematopoyesis es el proceso a través del cual se producen los elementos
PARTE 2
formes de la sangre. Este proceso está regulado por una serie de etapas que
se inician con las células madre hematopoyéticas, el cual tiene la capacidad
de producir eritrocitos, todas las clases de granulocitos, monocitos y pla-
quetas, y las células del sistema inmunitario. No se conoce con detalle el
mecanismo molecular exacto (sea por factores intrínsecos de las células
madre o extrínsecos) que lleva a dicho tipo de célula a derivarse hacia una
línea particular. Sin embargo, datos de experimentos en ratones sugieren
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades
que las células eritroides provienen de un progenitor eritroide/megacario-
cito común que no se desarrolla en ausencia de la expresión de los factores
de transcripción GATA-1 y FOG-1 (cofactor de GATA-1) (cap. 89e). Des-
pués del compromiso o diferenciación con una línea celular, el hemocito-
blasto y la célula precursora se hallan cada vez más bajo la influencia
reguladora de factores de crecimiento y hormonas. Para la producción de
eritrocitos, la hormona reguladora es la eritropoyetina (EPO), que es nece-
saria para conservar comprometidas a las células progenitoras eritroides;
éstas, en ausencia de dicha hormona, entran en una fase de muerte progra-
mada (apoptosis). El fenómeno regulado de la producción de eritrocitos es
la eritropoyesis y en la figura 77-1 se muestran sus elementos básicos.
En la médula ósea, el primer precursor eritroide reconocible, en términos
morfológicos, es el pronormoblasto. Esta célula puede experimentar cuatro a
cinco divisiones celulares que dan lugar a la producción de 16 a 32 eritrocitos
maduros. Con el incremento de la producción de EPO, o tras su administra-
ción exógena como fármaco, se amplifica el número de células progenitoras
y, a su vez, aumenta el número de eritrocitos. La regulación de la producción
de la propia EPO se relaciona con la disponibilidad de oxígeno.
En los mamíferos, el O2 se transporta a los tejidos unido a la hemoglo-
bina contenida en los eritrocitos circulantes. El eritrocito maduro tiene un
diámetro de 8 μm, es anucleado, tiene forma de disco y posee una gran
capacidad de plegamiento para poder atravesar la microcirculación; la in-
tegridad de su membrana se mantiene mediante la generación intracelular
de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate). La producción
normal de eritrocitos hace posible la sustitución diaria de 0.8 a 1% de
todos los eritrocitos circulantes en el organismo, dado que el eritrocito
promedio tiene una vida de 100 a 120 días. El órgano encargado de la
producción de eritrocitos se denomina eritrón. Éste es un órgano dinámi-
co constituido por una reserva de rápida proliferación de precursores ce-
lulares eritroides de la médula ósea y una gran masa de eritrocitos maduros
circulantes. El tamaño de la masa constituida por los eritrocitos refleja el
equilibrio entre la producción y la destrucción de éstos. Las bases fisioló-
FIGURA 771. Regulación fisiológica de la eritropoyesis según la tensión de
oxígeno hístico. Hb, hemoglobina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
gicas de la producción y destrucción de los eritrocitos proporcionan el
conocimiento de los mecanismos que pueden causar anemia.
El regulador fisiológico de la producción de eritrocitos, la hormona glu-
coproteínica EPO, se sintetiza y libera a partir de las células del revesti-
miento capilar peritubular en el riñón. Estas células constituyen un tipo de
epitelio muy especializado. Una pequeña cantidad de EPO la producen los
hepatocitos. El estímulo fundamental para la producción de EPO es la dis-
ponibilidad de O2 para las necesidades metabólicas hísticas. Un factor de-
cisivo en la regulación génica de EPO es el factor inducible por hipoxia
(HIF, hypoxia-inducible factor)-1α. En presencia de oxígeno, el HIF-1α se
hidroxila hasta una prolina clave, lo cual posibilita que se ubiquitine y de-
grade por medio de la vía del proteasoma. Si el O2 disminuye, no sucede
este importante paso de hidroxilación y ello provoca que HIF-1α se una a
otras proteínas, se transloque hacia el núcleo y estimule al gen EPO, entre
otros fenómenos.
La disminución del aporte de O2 al riñón puede dar lugar a una dismi-
nución de la masa de eritrocitos (anemia), una alteración de la capacidad
de captación del O2 por parte de la molécula de hemoglobina (hipoxemia)
o, de manera infrecuente, una reducción del flujo sanguíneo que alcanza el
riñón (estenosis de la arteria renal). La EPO controla la producción diaria
de eritrocitos y sus concentraciones pueden cuantificarse en plasma me-
diante técnicas sensibles de inmunoanálisis (la concentración normal es
de 10 a 25 U/L). Cuando la concentración de hemoglobina desciende por
debajo de 100 a 120 g/L (10 a 12 g/100 mL), la concentración plasmática de
EPO aumenta en proporción a la gravedad de la anemia (fig. 77-2). En la
circulación, la EPO posee una semivida de eliminación de 6 a 9 h. La EPO
actúa mediante su unión a receptores específicos situados en la superficie
de los precursores eritroides de la médula, lo que induce su proliferación y
maduración. Bajo el estímulo de la EPO, la producción de eritrocitos pue-
de aumentar cuatro a cinco veces durante un periodo de una a dos sema-
nas, pero sólo en presencia de los nutrimentos apropiados, en particular
el hierro. Por tanto, la capacidad funcional del eritrón exige una produc-
ción renal normal de EPO, una médula eritroide funcional y un aporte
apropiado de los sustratos necesarios para la síntesis de hemoglobina. Un
defecto en cualquiera de estos componentes clave puede ocasionar ane-
mia. Por lo general, esta alteración se diagnostica en el laboratorio cuando
la concentración de hemoglobina o el hematocrito del paciente disminu-
yen por debajo de un valor esperado (el intervalo normal). La probabi-
lidad y gravedad de la anemia se definen según sea la desviación que
presenta la hemoglobina/hematocrito del paciente respecto de los valores
esperados en las personas normales con edad y género similares. La con-
centración de hemoglobina en el adulto tiene una distribución gaussiana.
El valor hematocrito medio en el varón adulto es de 47% (desviación es-
104
Eritropoyetina sérica (mU/mL)
103
102
Normal 9 a 26 mU/mL
101
3 6 9 12 15
Hemoglobina (g/100 mL)
FIGURA 772. Concentraciones de eritropoyetina en respuesta a la anemia.
Si la concentración de hemoglobina disminuye a 120 g/L (12 g/100 mL), aumen-
tan de modo logarítmico las concentraciones de eritropoyetina plasmática. En
caso de nefropatías o inflamación crónica, los valores de EPO son de manera típi-
ca menores de lo que cabe esperar en relación con un grado particular de ane-
mia. Al parecer, a medida que las personas envejecen, aumenta el valor de eritro-
poyetina necesario para conservar las concentraciones normales de hemoglobina.
(Tomado de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York,
McGraw-Hill, 2010.)
tándar [standard deviation, SD], ±7%) y en la mujer adulta de 42% (±5%).
Cualquier valor individual del hematocrito o la hemoglobina implica la
posibilidad de una anemia concomitante. En consecuencia, un hematocri-
to <39% en un varón adulto o <35% en una mujer adulta representa una
probabilidad de sólo 25% de ser normal. El hematocrito tiene menor utili-
dad que los valores de hemoglobina para valorar la anemia puesto que se
determina más que cuantifica de forma directa. La sospecha de hemoglo-
bina o hematocrito bajos se puede interpretar con mayor facilidad cuando
existen valores anteriores del paciente con los que pueden establecerse
comparaciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la
anemia como la cifra de hemoglobina <130 g/L (13 g/100 mL) en varones
y <120 g/L (12 g/100 mL) en mujeres.
Los elementos esenciales de la eritropoyesis (producción de EPO, dis-
ponibilidad de hierro, capacidad proliferativa de la médula ósea y madu-
ración eficaz de los precursores eritrocíticos) se utilizan para la clasificación
inicial de la anemia (véase más adelante).
ANEMIA
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ANEMIA
Signos y síntomas Por lo regular, la anemia se diagnostica mediante prue-
bas de detección sistemática de laboratorio con valores anormales. Sólo de
manera ocasional es necesario atender a los pacientes con anemia avanza-
da acompañada de signos y síntomas. La anemia aguda se debe casi siem-
pre a hemorragia o hemólisis. Si la pérdida hemática es leve, el aumento del
aporte de oxígeno se logra por cambios en la curva de disociación de O2-he-
moglobina, mediada por la disminución de pH o el incremento de CO2
(efecto de Bohr). Si la pérdida hemática es aguda, el cuadro clínico es domi-
nado por la hipovolemia y el valor del hematocrito, y la hemoglobina no
refleja el volumen sanguíneo perdido. Surgen signos de inestabilidad vas-
cular si la pérdida aguda es de 10 a 15% del volumen sanguíneo total. En
estos pacientes, el problema no es la anemia, sino la hipotensión y la
menor perfusión a órganos. Cuando se pierde >30% del volumen hemáti-
co de manera súbita, la persona no puede compensar tal situación con los
mecanismos habituales de contracción vascular y cambios en el flujo san-
guíneo regional. El individuo prefiere estar en decúbito y experimenta
hipotensión postural y taquicardia. Si la pérdida de sangre es >40% (>2 L
en el adulto de talla promedio), aparecen signos de choque hipovolémico
que incluyen confusión, disnea, diaforesis, hipotensión y taquicardia (cap.
129). En este caso, el enfermo sufre un déficit notable de la perfusión a
órganos vitales y necesita reposición de volumen inmediata.
En la enfermedad hemolítica aguda, los signos y síntomas dependen del
mecanismo que activa la destrucción de los eritrocitos. La hemólisis intra-
vascular con producción de hemoglobina libre se puede acompañar de
dolor agudo en la espalda, presencia de hemoglobina libre en el plasma y
la orina, e insuficiencia renal. Los síntomas que acompañan a la anemia de
carácter más crónico o progresivo dependen de la edad del paciente y la
suficiencia del aporte de sangre a los órganos más importantes. Los sínto-
mas vinculados con la anemia de grado moderado son fatiga, sensación de
debilidad, disnea y taquicardia (en particular al realizar ejercicio). No obs-
tante, dados los mecanismos intrínsecos de compensación que regulan la
curva de disociación O2-hemoglobina, en ocasiones la instauración gra-
dual de la anemia, en particular en los pacientes jóvenes, no se acompaña
de signos o síntomas hasta que el cuadro es grave [hemoglobina <70 a 80
g/L (7 a 8 g/100 mL)]. Cuando la anemia se instaura en un periodo de días
o semanas, el volumen total de sangre es normal o está ligeramente au-
mentado, y los cambios que se producen en el gasto cardiaco y el flujo
sanguíneo regional facilitan la compensación de la pérdida global y la ca-
pacidad de transporte de O2. Los cambios de la posición de la curva de
disociación O2-hemoglobina explican parte de la respuesta compensatoria
frente a la anemia. En los casos de anemia crónica aumenta la concentra-
ción intracelular de 2,3-bisfosfoglicerato, lo cual desplaza a la derecha la
curva de disociación y facilita la descarga de O2. Este mecanismo de com-
pensación hace posible mantener el aporte hístico de O2 en valores nor-
males sólo cuando el déficit de la concentración de hemoglobina es de
20 a 30 g/L (2 a 3 g/100 mL). Por último, otro mecanismo de protección del
aporte de O2 a los órganos vitales consiste en la derivación de sangre desde
los órganos que tienen un aporte sanguíneo relativamente abundante, so-
bre todo el riñón, el intestino y la piel.
Ciertos trastornos se acompañan con frecuencia de anemia. Los cua-
dros de inflamación crónica (p. ej., infección, artritis reumatoide, cáncer)
se relacionan con una anemia de grado leve a moderado, mientras que los
procesos linfoproliferativos como la leucemia linfocítica crónica y algunas
otras neoplasias de células B se pueden acompañar de una hemólisis au-
toinmunitaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
393
ESTUDIO DEL PACIENTE
Anemia
La valoración del paciente con anemia requiere una anamnesis y una
exploración física cuidadosas. Siempre se deben tener en cuenta los
antecedentes nutricionales relacionados con la ingestión de fármacos
o alcohol, así como los antecedentes familiares de anemia. Algunos
orígenes étnicos o geográficos se vinculan con una mayor probabili-
dad de trastornos hereditarios de la molécula de hemoglobina o el
metabolismo intermediario. La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa (G6PD, glucose-6-phosphate dehydrogenase) y algunas he-
moglobinopatías se observan con mayor frecuencia en las personas
originarias del Medio Oriente o África, incluidos los estadounidenses
CAPÍTULO 77
de raza negra que han tenido una elevada frecuencia de deficiencia de
G6PD. Otra información que puede resultar útil es la exposición a
determinados agentes o fármacos tóxicos y los síntomas relacionados
con otras enfermedades que se acompañan por lo regular de anemia.
Entre ellos figuran los síntomas y signos de hemorragia, fatiga, males-
tar, fiebre, pérdida de peso, sudación nocturna y otros síntomas gene-
ralizados. Los datos más útiles relativos a los mecanismos de la anemia
puede aportarlos la exploración física mediante la detección de infec-
Anemia y policitemia
ción, sangre en heces, linfadenopatía, esplenomegalia o petequias. La
esplenomegalia y la linfadenopatía sugieren la presencia de una enfer-
medad linfoproliferativa subyacente, mientras que las petequias seña-
lan una disfunción plaquetaria. Para establecer el momento de inicio
son útiles los estudios de laboratorio previos.
En el paciente anémico, la exploración física permite la detección del
latido cardiaco vigoroso, pulsos periféricos intensos y un soplo sistólico
“de flujo”. La piel y las mucosas pueden presentar palidez cuando la
hemoglobina es <80 a 100 g/L (8 a 10 g/100 mL). Esta parte de la explo-
ración física se debe centrar en aquellas zonas en las que los vasos se
encuentran en la superficie, como las mucosas, los lechos ungueales y
los surcos palmares. Si estos últimos tienen una coloración más clara
que la piel adyacente cuando la mano está en hiperextensión, por lo
general la concentración de hemoglobina es <80 g/L (8 g/100 mL).
VALORACIÓN DE LABORATORIO
En el cuadro 77-1 se mencionan las pruebas utilizadas en el estudio
diagnóstico inicial de la anemia. Como parte de la valoración es nece-
saria una biometría hemática completa (CBC, complete blood count)
que incluya la concentración de hemoglobina, el hematocrito y los
índices eritrocíticos: volumen corpuscular medio (MCV, mean cell
volume) en femtolitros, hemoglobina corpuscular media (MCH, mean
cell hemoglobin) en picogramos por célula, y concentración media de
hemoglobina corpuscular por volumen de eritrocitos (MCHC, mean
concentration of hemoglobin per volume of red cells) en gramos por litro
(y no en gramos por decilitro). Los índices eritrocíticos se calculan
como se muestra en el cuadro 77-2, mientras que las variaciones nor-
males de la hemoglobina y el hematocrito con respecto a la edad se
incluyen en el cuadro 77-3. Diversos factores fisiológicos influyen en
los valores de la CBC, como la edad, el género, el embarazo, el consu-
mo de cigarrillos y la altitud. En los varones y las mujeres que viven en
grandes altitudes o que fuman intensamente se pueden observar valo-
res de hemoglobina en el límite alto de la normalidad. Las elevaciones
de hemoglobina de los fumadores reflejan la compensación normal
debida al desplazamiento del O2 por el CO en su unión a la hemoglo-
bina. Otra fuente importante de información la constituyen el recuen-
to de reticulocitos y las mediciones del aporte de hierro que incluyen
hierro sérico, capacidad total de fijación de hierro ([TIBC, total iron-
binding capacity]; una medida indirecta de la concentración de trans-
ferrina) y la concentración sérica de ferritina. Por lo general, las altera-
ciones considerables en los índices eritrocíticos reflejan trastornos de
la maduración o déficit de hierro. Es importante la valoración minu-
ciosa de frotis de sangre periférica y los laboratorios clínicos suelen
encargarse de la descripción de eritrocitos y leucocitos, el recuento
diferencial y el número de plaquetas. En los pacientes con anemia
grave y alteraciones de la morfología de los eritrocitos, o un recuento
bajo de reticulocitos, el aspirado o la biopsia de la médula ósea pue-
den ser importantes para establecer el diagnóstico. Otras pruebas
útiles en el diagnóstico de las anemias específicas se exponen en los
capítulos correspondientes.
Los componentes de la CBC también son útiles para la clasificación
de la anemia. La microcitosis se refleja por un MCV menor del normal
 394 CUADRO 771 Pruebas de laboratorio para el diagnóstico de anemia
I. Biometría hemática completa (CBC)
A. Recuento eritrocítico
1. Hemoglobina
2. Hematocrito
3. Recuento de reticulocitos
B. Índices eritrocíticos
1. Volumen corpuscular medio (MCV)
2. Hemoglobina corpuscular media (MCH)
3. Concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC)
4. Amplitud de la distribución eritrocítica (RDW)
C. Índices leucocíticos
PARTE 2

FIGURA 773. Frotis de sangre normal (tinción de Wright). El campo con gran
1. Recuento diferencial
aumento revela eritrocitos normales, un neutrófilo y escasas plaquetas. (Tomado de
2. Segmentación nuclear de neutrófilos RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2010.)
D. Recuento plaquetario
E. Morfología celular
1. Tamaño de las células (<80), en tanto que las cifras altas (>100) indican macrocitosis. La
2. Contenido de hemoglobina MCH y la MCHC pueden reflejar defectos de la síntesis de hemoglo-
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades

3. Anisocitosis bina (hipocromía). Los contadores celulares automáticos ofrecen la

amplitud de la distribución del volumen eritrocítico (RDW, red cell
4. Poiquilocitosis
volume distribution width). El MCV (que representa el nivel máximo
5. Policromasia de la curva de distribución) no es sensible a la aparición de poblacio-
II. Estudios de aporte de hierro nes pequeñas de elementos macrocíticos o microcíticos. Un técnico de
A. Hierro sérico laboratorio experto es capaz de identificar poblaciones menores de cé-
B. Capacidad total de unión con hierro lulas grandes o pequeñas, así como de células hipocrómicas, antes de
que se modifiquen los índices eritrocíticos.
C. Ferritina sérica
III. Análisis medular Frotis de sangre periférica El frotis de sangre periférica aporta informa-
A. Material aspirado ción relevante relativa a los defectos de la producción de eritrocitos (cap.
81e). Como complemento a los índices eritrocíticos, el frotis sanguíneo
1. Cociente M/Ea
también revela variaciones de tamaño (anisocitosis) y forma (poiquiloci-
2. Morfología celular tosis) celulares. Por lo regular, el grado de anisocitosis se correlaciona
3. Tinción de hierro con los aumentos de la RDW o el intervalo de tamaños celulares. La
B. Biopsia poiquilocitosis sugiere un defecto de la maduración de los precursores
1. Celularidad eritrocíticos en la médula ósea o una fragmentación de los eritrocitos
circulantes. El frotis de sangre también puede descubrir una policroma-
2. Morfología
sia, es decir, la presencia de eritrocitos que son ligeramente mayores
a Cociente M/E, cociente entre precursores mieloides y eritroides. de lo normal y que poseen una coloración azul grisácea en la tinción de
Wright-Giemsa. Estas células son reticulocitos que han salido de modo
prematuro de la médula ósea, y su color se debe a la presencia de canti-
dades residuales de RNA ribosómico. Dichas células aparecen en la cir-
culación como respuesta a la estimulación con EPO o cuando se ha
CUADRO 772 Índices eritrocíticos producido una alteración estructural de la médula ósea (por fibrosis,
infiltración por células malignas, etc.) que da lugar a su liberación des-
Índice Valor normal
ordenada desde la propia médula. La aparición de eritrocitos nucleados,
Volumen corpuscular medio (MCV) = (hematocrito × 10)/ 90 ± 8 fl cuerpos de Howell-Jolly, dianocitos, drepanocitos y otros puede aportar
(recuento eritrocítico × 106) datos respecto de trastornos específicos (figs. 77-3 a 77-11).
Hemoglobina corpuscular media (MCH) = (hemoglobina × 30 ± 3 pg
10)/(recuento eritrocítico × 106) Recuento de reticulocitos El recuento preciso de reticulocitos es clave
para la clasificación inicial de la anemia. Los reticulocitos son eritroci-
Concentración de hemoglobina corpuscular media = 33 ± 2%
(hemoglobina × 10)/hematocrito o MCH/MCV

CUADRO 773 Cambios en los valores de hemoglobina y hematocrito

normales con la edad, el sexo y el embarazo
Hemoglobina
Edad y género en g/100 mL Hematocrito, %
Recién nacido 17 52
Niño 12 36
Adolescente 13 40
Varón adulto 16 (±2) 47 (±6)
Mujer adulta 13 (±2) 40 (±6)
(que menstrúa)
Mujer adulta (posmenopáusica) 14 (±2) 42 (±6) FIGURA 774. Anemia ferropénica grave. Presencia de eritrocitos microcíticos e
Durante el embarazo 12 (±2) 37 (±6) hipocrómicos menores que el núcleo de un linfocito junto con variación notable
de su tamaño (anisocitosis) y forma (poiquilocitosis). (Tomado de RS Hillman et al.:
Fuente: RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2010. Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2010.)

ERRNVPHGLFRVRUJ

FIGURA 775. Macrocitosis. Los eritrocitos tienen mayor tamaño que un linfocito
pequeño y una cantidad adecuada de hemoglobina. A menudo los macrocitos
tienen forma oval y se los conoce como macroovalocitos.
FIGURA 776. Cuerpos de Howell-Jolly. En caso de un bazo disfuncional, los
restos nucleares no se separan de los eritrocitos y subsisten en forma de peque-
ñas inclusiones azules que se tiñen de manera homogénea con la tinción de
Wright. (Tomado de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New
York, McGraw-Hill, 2010.)
FIGURA 777. Cambios eritrocíticos en la mielofibrosis. La imagen de la mitad
izquierda es la de un dacriocito. En la mitad derecha se observa un eritrocito con
núcleo. Las dos formas aparecen en la mielofibrosis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
395
CAPÍTULO 77
FIGURA 778. Dianocitos. El aspecto de estas células se asemeja a un “ojo de buey”
y aparecen en la talasemia y las hepatopatías. (Tomado de RS Hillman et al.:
Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2010.)
Anemia y policitemia
FIGURA 779. Fragmentación de eritrocitos. Los eritrocitos pueden fragmentar-
se en presencia de cuerpos extraños en la circulación, como válvulas cardiacas
mecánicas o en casos de daño térmico. (Tomado de RS Hillman et al.: Hematology
in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2010.)
FIGURA 7710. Uremia. En esta enfermedad, los eritrocitos pueden tener innume-
rables proyecciones de espaciamiento regular, a manera de pequeñas espinas.
Tales células llamadas equinocitos pueden diferenciarse con facilidad de los
acantocitos con espículas irregulares que se muestran en la figura 77-11.
 396
PARTE 2
FIGURA 7711. Acantocitos. Estas células se identifican como eritrocitos deformes
que contienen algunas proyecciones espiculares de distribución irregular. A las
células con estas anomalías morfológicas se las denomina acantocitos. (Tomado de
RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2010.)
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades
tos que se han liberado recientemente de la médula ósea. Se identifican
mediante la tinción con un colorante supravital que precipita el RNA
ribosómico (fig. 77-12). Estos precipitados aparecen en la forma de
manchas punteadas de color negruzco o azulado y pueden contarse en
forma manual o, por lo regular, por emisión fluorescente de colorantes
que se unen al RNA. Este RNA residual se metaboliza durante las pri-
meras 24 a 36 h del ciclo vital del reticulocito en la circulación. En
condiciones normales, el recuento de reticulocitos oscila entre 1 y 2%
y refleja la sustitución diaria de 0.8 a 1.0% de la población eritrocítica
circulante. Un recuento reticulocítico proporciona una medida confia-
ble de la producción de eritrocitos.
En la clasificación inicial de la anemia, el recuento de reticulocitos
del paciente se compara con la respuesta reticulocítica esperada. En
general, si las respuestas de la EPO y la médula ósea eritroide a la ane-
mia moderada [hemoglobina <100 g/L (10 g/100 mL)] son normales, el
índice de producción de eritrocitos aumenta hasta dos o tres veces su
valor normal durante los 10 días siguientes desde el inicio de la ane-
mia. En un contexto de anemia establecida, la respuesta de los reticu-
locitos menor de dos o tres veces su valor normal indica una respuesta
medular insuficiente.
Para poder utilizar el recuento de reticulocitos en la determinación
de la respuesta medular son necesarias dos correcciones. La primera
hace posible ajustar el recuento de reticulocitos al número reducido de
eritrocitos circulantes. En la anemia puede estar aumentado el porcen-
taje de reticulocitos sin que se produzcan modificaciones de su núme-
ro absoluto. Para corregir este efecto, se multiplica el porcentaje de
reticulocitos por el cociente entre la hemoglobina o el hematocrito del
paciente y la hemoglobina/hematocrito esperados, de acuerdo con la
edad y el género (cuadro 77-4). Esta corrección proporciona un cálcu-
lo del recuento de reticulocitos corregido para considerar la anemia.
Para convertir el recuento corregido de reticulocitos en un índice de
FIGURA 7712. Reticulocitos. La tinción con azul de metileno revela residuos de
RNA en los eritrocitos jóvenes. (Tomado de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical
Practice, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2010.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 774 Cálculo del índice de producción de reticulocitos
Corrección No. 1 en anemia:
Esta corrección produce el recuento de reticulocitos corregido
En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, hemoglobina de
7.5 g/100 mL, hematocrito de 23%, el recuento absoluto es = 9 × (7.5/15)
[o × (23/45)] = 4.5%
Nota: esta corrección no se realiza si se expresa el recuento de reticulocitos en
números absolutos (p. ej., 50 000/μL de sangre)
Corrección No. 2 para la vida más larga de los reticulocitos liberados de
forma prematura en la sangre:
Esta corrección proporciona el índice de producción de reticulocitos
En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, hemoglobina
de 7.5 g/100 mL y hematocrito de 23%, el índice de producción de reticulo-
citos es
(7.5/15)(corrección de la hemoglobina)
"9w " 2.25
2(corrección correspondiente al tiempo de maduración)
producción de la médula ósea es necesaria una corrección adicional, lo
cual depende de si algunos de los reticulocitos en la circulación se han
liberado de la médula ósea en forma prematura. Para esta segunda
corrección se estudia el frotis de sangre periférica con objeto de com-
probar si existen macrocitos policromatófilos.
Estas células, que son reticulocitos liberados de manera prematura,
se denominan células “de cambio”; en la figura 77-13 se muestra la
relación entre el grado de desplazamiento y su factor de corrección que
es necesario. Esta corrección es imprescindible debido a que las células
liberadas de forma prematura sobreviven como reticulocitos en la
circulación durante >1 día, lo que da lugar de esta manera a un cálcu-
lo elevado falso de la producción diaria de eritrocitos. Si está aumen-
tada la policromasia, el recuento de reticulocitos (ya corregido respecto
de la anemia) se debe dividir de nuevo por un factor de dos para tener
en cuenta el tiempo de maduración más prolongado de estas células.
El segundo factor de corrección varía entre uno y tres, según sea la
gravedad de la anemia. En general, se usa una corrección de dos. En el
cuadro 77-4 se muestra una corrección adecuada. Cuando no se ob-
servan células policromatófilas en el frotis de sangre periférica, no re-
sulta necesaria la segunda corrección. El recuento de reticulocitos con
la doble corrección se denomina índice de producción de reticulocitos y
proporciona una cuantificación de la producción de la médula ósea
con respecto a la normalidad. En muchos laboratorios de hospitales, el
recuento de reticulocitos se expresa como porcentaje y también en la
forma de números absolutos. En tal caso, no se requiere corrección
Normoblastos Reticulocitos
y reticulocitos en sangre
en médula periférica
Hematocrito (%) (días) (días)
45 3.5 1.0
35 3.0 1.5
25 2.5 2.0
15 1.5 2.5
Factor de corrección
del “CAMBIO”
FIGURA 7713. Corrección del recuento de reticulocitos. Para utilizar el número
de reticulocitos como indicador de la producción eritroide eficaz es necesario
corregir el porcentaje de estas células con base en el grado de anemia y la vida
circulante de los reticulocitos. Se necesitan unos 4.5 días para que las células eri-
troides maduren. Con una concentración normal de hemoglobina, los reticuloci-
tos pasan a la circulación y duran un día en esa forma. Sin embargo, en la anemia
de diversos grados se liberan reticulocitos (e incluso células eritroides más inma-
duras) prematuramente de la médula ósea. Casi todos los pacientes acuden al
médico cuando su valor de hematocrito es ~20 y es por ello que suele utilizarse
el factor de corrección de 2, dado que los reticulocitos observados viven dos días
en la circulación antes de perder su RNA.
CUADRO 775 Respuesta normal de la médula ósea a la anemia 397
Hemoglobina Índice de producción Recuento de reticulocitos
15 g/100 mL 1 50 000/μL
11 g/100 mL 2.0-2.5 100-150 000/μL
8 g/100 mL 3.0-4.0 300-400 000/μL

para dilución. En el cuadro 77-5 se muestra un resumen de la respues-

ta apropiada de la médula ósea a grados variables de anemia.
En condiciones normales, la liberación prematura de los reticuloci-
tos se debe al incremento de la estimulación por la EPO. Sin embargo,

cuando la integridad del proceso de liberación medular se pierde debi-
do a una infiltración tumoral, fibrosis u otros trastornos, la aparición de
eritrocitos nucleados o de macrocitos policromatófilos hace necesaria
aún la segunda corrección de los reticulocitos. La corrección de despla-
zamiento siempre se debe aplicar cuando el paciente presenta anemia y
un recuento de reticulocitos muy alto, para obtener un índice verdade-
ro de la producción eficaz de eritrocitos. Los pacientes con anemia he-
molítica crónica grave pueden incrementar su producción de eritrocitos
hasta seis o siete veces. Por tanto, esta medición de manera aislada con-
CAPÍTULO 77
FIGURA 7714. Médula ósea normal. Imagen con poco aumento de un corte de
médula normal teñido con hematoxilina y eosina (H-E). Obsérvese que los ele-
mentos nucleados abarcan casi 40 a 50% y que la grasa (zonas claras) compren-
de casi 50 a 60% del área. (Tomado de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical
Practice, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2010.)

Anemia y policitemia
firma el hecho de que el paciente presenta una respuesta apropiada a la
EPO, una médula ósea cuyo funcionamiento es normal y una reserva
suficiente de hierro para satisfacer las demandas impuestas por la for-
mación de nuevos eritrocitos. Cuando el índice de producción de reti-
culocitos es <2 en una situación de anemia establecida, debe existir un
defecto de la proliferación o la maduración de la médula eritroide.
Determinaciones del aporte y la reserva de hierro Las determinaciones
analíticas que reflejan la disponibilidad de hierro para la síntesis de
hemoglobina son la concentración sérica de hierro, la TIBC y el por-
centaje de saturación de la transferrina. Este último se obtiene al dividir
la concentración sérica de hierro (× 100) por la TIBC. La concentración
sérica de hierro normal varía entre 9 y 27 μmol/L (50 a 150 μg/100 mL),
mientras que la TIBC normal es de 54 a 64 μmol/L (300 a 360 μg/100 mL);
la saturación de la transferrina fluctúa entre 25 y 50%. El cambio circa-
diano de la concentración sérica de hierro produce una variación del
porcentaje de saturación de la transferrina. La concentración sérica de
ferritina se utiliza para valorar la reserva corporal total de hierro. El
varón adulto presenta una concentración sérica de ferritina promedio
de casi 100 μg/L, correspondiente a una reserva de hierro de alrededor
de 1 g. La mujer adulta tiene una concentración sérica de ferritina
promedio de sólo 30 μg/L, en correspondencia con una reserva de
hierro menor (casi de 300 mg). Una concentración sérica de ferritina
FIGURA 7715. Hiperplasia eritroide. En esta imagen de médula se presenta un
de 10 a 15 μg/L indica el agotamiento de la reserva corporal de hierro. aumento de la fracción de células en la línea eritroide como puede observarse
No obstante, la ferritina es también un reactivo de fase aguda y, en si- cuando la médula normal compensa un caso agudo de pérdida de sangre o he-
tuaciones de inflamación aguda o crónica, puede aumentar varias ve- mólisis. El cociente mieloide/eritroide (M/E) es casi de 1:1. (Tomado de RS Hillman
ces por encima de su concentración basal. Como norma, una et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2010.)
concentración sérica de ferritina >200 μg/L indica que existe por lo
menos algo de hierro en la reserva hística.
Estudio de médula ósea Los datos del aspirado de médula ósea y el
frotis o la biopsia por punción son útiles en la valoración de algunos
sujetos con anemia. En individuos con anemia hipoproliferativa y con-
centración de hierro normal, conviene analizar la médula ósea. Tal es-
tudio permite diagnosticar mielopatías primarias como la mielofibrosis,
alguna alteración en la maduración de eritrocitos o una enfermedad
infiltrante (figs. 77-14 a 77-16). El aumento o la disminución de alguna
de las líneas celulares (mieloide frente a eritroide) en comparación con
las otras se puede detectar mediante el recuento diferencial de células
nucleadas en un frotis de médula ósea (el cociente mieloide/eritroide
[M/E]). Un paciente con anemia hipoproliferativa (véase más adelante)
y un índice de producción de reticulocitos <2 debe presentar un co-
ciente M/E de 2 o 3:1. Por el contrario, los pacientes con enfermedad
hemolítica y un índice de producción >3 muestran un cociente M/E de
por lo menos 1:1. Los trastornos de la maduración se identifican por la
discrepancia existente entre un cociente M/E alto y un índice de produc-
ción de reticulocitos bajo (véase más adelante). La biopsia o el frotis de
médula ósea se pueden teñir para estudiar la presencia de la reserva
de hierro o del propio hierro en los eritrocitos en desarrollo. El hierro de
reserva se halla en forma de ferritina o hemosiderina. En los frotis FIGURA 7716. Hiperplasia mieloide. Imagen de médula que presenta un au-
de médula ósea preparados de manera cuidadosa, por lo regular se pueden mento de la fracción de células de la línea mieloide o granulocítica como se ob-
observar pequeños gránulos de ferritina en 20 a 40% de los eritroblastos en servaría en el caso de una respuesta medular normal ante una infección. El co-
desarrollo. Estas células se denominan sideroblastos. ciente mieloide/eritroide (M/E) es >3:1. (Tomado de RS Hillman et al.: Hematology
in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2010.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 398
OTRAS DETERMINACIONES DE LABORATORIO
Existen otras pruebas de laboratorio que pueden resultar útiles para
confirmar diagnósticos específicos. En los capítulos 126 a 130 se pre-
sentan los detalles de estas determinaciones y su indicación en
procesos patológicos específicos.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA
Clasificación inicial de la anemia La clasificación funcional de la anemia la
divide en tres categorías principales: 1) secundaria a alteraciones en la pro-
ducción medular (hipoproliferación); 2) trastornos en la maduración de
eritrocitos (eritropoyesis ineficaz), y 3) acortamiento de la vida de los eri-
trocitos (pérdida hemática/hemólisis). La clasificación se incluye en la figu-
ra 77-17. La anemia hipoproliferativa se observa de manera característica
en los casos con un índice de producción de reticulocitos bajo, junto con
PARTE 2
Anemias hipoproliferativas Hasta 75% o más de todos los casos de anemia
es de tipo hipoproliferativo. La anemia hipoproliferativa refleja un fracaso
absoluto o relativo de la médula, en la que el componente eritroide no ha
proliferado de modo adecuado con respecto al grado de anemia. La mayor
parte de las anemias de tipo hipoproliferativo se debe a un déficit de hierro
de grado leve a moderado, o bien a inflamación. La anemia hipoprolifera-
tiva puede deberse a lesión medular, déficit de hierro o estimulación insu-
ficiente de la EPO. Esta última posibilidad puede representar una alteración
de la función renal, una supresión de la producción de EPO por citocinas
inflamatorias como la interleucina 1, o bien una disminución de las necesi-
dades hísticas de O2 debido a enfermedades metabólicas como el hipotiroi-
dismo. Sólo en pocos casos la médula ósea es incapaz de producir eritrocitos
en cantidad suficiente, una situación que es más frecuente en los pacientes
con insuficiencia renal. En los casos de diabetes mellitus o mieloma, la
deficiencia de EPO puede ser más intensa de la que cabría anticipar con

modificaciones mínimas o ausentes de la morfología de los eritrocitos
(anemia normocítica, normocrómica) (cap. 126). De forma característica,
los trastornos de la maduración conllevan una elevación ligera o modera-
da del índice de producción de reticulocitos junto con índices eritrocíticos
macrocíticos (cap. 128) o microcíticos (caps. 126 y 127). El aumento de la
destrucción de eritrocitos debido a hemólisis da lugar a un incremento del
índice de producción de reticulocitos hasta por lo menos un valor tres
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades
base en el grado de insuficiencia renal. En términos generales, las anemias
hipoproliferativas se caracterizan por la presencia de eritrocitos normocí-
ticos y normocrómicos, aunque en situaciones de déficit de hierro de gra-
do leve o inflamación crónica de larga evolución se pueden observar
células microcíticas e hipocrómicas. Las determinaciones analíticas clave
para distinguir las diferentes formas de la anemia hipoproliferativa son la
concentración sérica de hierro y la capacidad de fijación de hierro, la valo-

veces superior al normal (cap. 129), a condición de que exista el hierro ración de las funciones renal y tiroidea, la biopsia o el aspirado de médula
necesario para la síntesis de hemoglobina. La anemia de origen hemorrá- ósea para descartar una lesión medular o un proceso infiltrativo, y la con-
gico no se acompaña casi nunca de índices de producción superiores de centración sérica de ferritina para cuantificar la reserva de hierro. En cier-
2.0 a 2.5 veces el valor normal debido a las limitaciones que impone el tas ocasiones es necesaria una tinción para la demostración de hierro en la
aumento de la médula eritroide por la disponibilidad de hierro. muestra medular con objeto de establecer el modelo de distribución del
En la primera ramificación de la clasificación de la anemia, un índice de hierro. Los pacientes con anemia secundaria a inflamación aguda o cróni-
producción de reticulocitos >2.5 indica que lo más probable es una hemó- ca muestran un modelo distintivo de concentración sérica de hierro (baja),
lisis. Un índice de producción de reticulocitos <2 señala una anemia hipo- TIBC (normal o baja), porcentaje de saturación de la transferrina (baja) y
proliferativa o un trastorno de la maduración. A menudo, estas dos últimas concentración sérica de ferritina (normal o alta). Tales cambios en las
posibilidades se pueden diferenciar mediante los índices eritrocíticos, bien cifras de hierro se desencadenan por acción de la hepcidina, hormona
por el estudio del frotis de sangre periférica o bien a través del estudio de la reguladora del hierro, cuya cantidad aumenta en la inflamación (cap.
médula ósea. Cuando los índices eritrocíticos son normales, la anemia es 126). Se observa un modelo característico en las situaciones de deficiencia
casi con toda seguridad de tipo hipoproliferativo. Los trastornos de la ma- leve o moderada de hierro (concentración sérica de hierro baja, TIBC alta,
duración se caracterizan por una producción ineficaz de eritrocitos y un porcentaje de saturación de transferrina bajo, concentración sérica de
índice de producción de reticulocitos bajo, además de eritrocitos con for- ferritina baja) (cap. 126). Por lo general, la lesión medular producida por
mas extrañas (macrocitos o microcitos hipocrómicos) en el frotis de sangre un fármaco, los cuadros de tipo infiltrativo como la leucemia o el linfoma
periférica. En los casos de anemia hipoproliferativa no se observa hiperpla- y los procesos de aplasia medular se pueden diagnosticar a través de las
sia eritroide en la médula, mientras que aquellos con producción ineficaz características morfológicas celulares observadas en el frotis de sangre
de eritrocitos muestran hiperplasia eritroide y un cociente M/E <1:1. periférica y la médula ósea. En los casos de enfermedad infiltrativa o fibro-
sis es necesaria casi siempre la biopsia medular.
Trastornos de la maduración La presencia de una anemia con índice de
ALGORITMO DE LA CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICA DE LA ANEMIA producción de reticulocitos bajo, macrocitosis o microcitosis en el frotis
de sangre periférica, e índices eritrocíticos anómalos sugiere un trastorno
Anemia
de la maduración. Las alteraciones de la maduración se clasifican en dos
categorías: defectos de la maduración nuclear que implican macrocitosis y
CBC, recuento alteración del desarrollo medular, y defectos de la maduración citoplásmi-
reticulocítico
ca vinculados con microcitosis e hipocromía que se deben a problemas de
la síntesis de hemoglobina. El índice inadecuadamente bajo de la produc-
ción de reticulocitos refleja la eritropoyesis ineficaz que es consecuencia
Índice <2.5 Índice ≥2.5 de la destrucción intramedular de eritroblastos en desarrollo. El estudio de
la médula ósea señala hiperplasia eritroide.
Los defectos de la maduración nuclear se deben a déficit de vitamina
Morfología Hemólisis/ B12 o ácido fólico, lesión producida por fármacos o mielodisplasia. Los
de los eritrocitos hemorragia
fármacos que interfieren con el metabolismo del DNA celular, como el
Pérdida sanguínea metotrexato o los compuestos alquilantes, pueden dar lugar a un defecto
Normocítica Microcítica de la maduración nuclear. El alcohol, por sí mismo, también es capaz de
normocrómica o macrocítica Hemólisis
intravascular causar macrocitosis y un grado variable de anemia, aunque por lo regular
esta situación coincide con un déficit de ácido fólico. Las mediciones de
Defecto metabólico ácido fólico y vitamina B12 son muy importantes no sólo para identificar el
Hipoproliferativa Trastorno de
la maduración Anormalidad déficit vitamínico específico, sino también debido a que representan meca-
de la membrana nismos patógenos diferentes (cap. 128).
Lesión de médula ósea Defectos citoplásmicos
r
Infiltración o fibrosis
Los defectos de la maduración citoplásmica se deben a un déficit grave
r
Deficiencia de hierro Hemoglobinopatía
r
Aplasia r
Talasemia de hierro o alteraciones de la síntesis de la globina o el grupo hemo. El défi-
Destrucción
Deficiencia de hierro r
Anemia inmunitaria cit de hierro ocupa una posición irregular en la clasificación de la anemia.
sideroblástica Cuando la anemia por déficit de hierro es de grado leve a moderado, de-
Estimulación Hemólisis por
r
Inflamación Defectos nucleares fragmentación crece la proliferación eritroide medular y la anemia se clasifica como hipo-
r
Defecto metabólico r
Deficiencia de ácido fólico proliferativa. No obstante, si la anemia es grave y prolongada, la médula
r
Nefropatía r
Deficiencia de vitamina B 12 eritroide es hiperplásica a pesar del aporte de hierro insuficiente y, en con-
r
Efectos tóxicos de fármacos secuencia, la anemia se clasifica en el grupo de eritropoyesis ineficaz con
r
Anemia resistente
defecto de la maduración citoplásmica. En cualquier caso, la disminución
FIGURA 7717. Clasificación fisiológica de la anemia. CBC, biometría hemática del índice de producción de reticulocitos, la microcitosis y un patrón típi-
completa. co de valores de hierro permiten establecer el diagnóstico y diferenciar el

ERRNVPHGLFRVRUJ
déficit de hierro con facilidad de otros defectos de la maduración citoplás-
mica como las talasemias. Los defectos de la síntesis del hemo, a diferencia
de lo observado con las alteraciones de la síntesis de globina, son infre-
cuentes y pueden ser adquiridos o hereditarios (cap. 430). Las alteraciones
de origen adquirido se relacionan casi siempre con mielodisplasia, pueden
concurrir con anemia macrocítica o microcítica, y a menudo se vinculan
con un exceso de hierro mitocondrial. En estos casos, las mitocondrias de
las células eritroides en desarrollo captan el hierro, pero éste no se incor-
pora en el hemo. Las mitocondrias cargadas de hierro rodean al núcleo de
la célula eritroide y forman un anillo. Mediante el descubrimiento caracte-
rístico de estos sideroblastos anulares en las tinciones para demostración
de hierro sobre tejido medular es posible establecer el diagnóstico de ane-
mia sideroblástica, que las más de las veces es efecto de una mielodisplasia.
De nueva cuenta, los parámetros relativos al hierro son útiles en el diag-
nóstico diferencial y el tratamiento de estos pacientes.
Hemorragia y anemia hemolítica Al contrario de las anemias que se rela-
cionan con un índice de producción de reticulocitos excesivamente bajo,
la hemólisis se vincula con índices de producción ≥2.5 veces el valor nor-
mal. La eritropoyesis estimulada queda reflejada en el frotis de sangre
periférica por la aparición de un número aumentado de macrocitos poli-
cromatófilos. El estudio de la médula ósea no está indicado cuando el índi-
ce de producción de reticulocitos se incrementa de forma apropiada. Los
índices eritrocíticos son por lo regular normocíticos o ligeramente macro-
cíticos, lo que refleja el aumento del número de reticulocitos. La hemorra-
gia aguda no se acompaña de un mayor índice de producción de reticulocitos,
debido al tiempo que requiere el incremento de la producción de EPO
y, por tanto, la proliferación medular. La hemorragia subaguda se puede
relacionar con una reticulocitosis ligera. La anemia debida a una hemorra-
gia crónica evoluciona como un déficit de hierro, más que como cuadro de
una mayor producción de eritrocitos.
La valoración de la anemia por hemorragia es sencilla. La mayor parte
de los problemas se plantea si un paciente presenta un mayor índice de
producción eritrocítica tras un episodio de hemorragia aguda no diagnos-
ticado. En ocasiones no es obvia la causa de la anemia y el aumento de la
producción de eritrocitos. La confirmación del estado de recuperación
puede requerir la observación del paciente durante un periodo de dos a
tres semanas, a lo largo del cual se reconoce un incremento de la concen-
tración de hemoglobina y una disminución del índice de producción de
reticulocitos (cap. 129).
La enfermedad hemolítica, a pesar de ser impresionante, constituye una
de las formas menos frecuentes de anemia. La posibilidad de que se con-
serve el índice elevado de producción de reticulocitos representa la capa-
cidad de la médula eritroide para compensar la hemólisis y, en caso de
hemólisis extravascular, el reciclado eficiente de hierro obtenido de eritro-
citos destruidos, que sirve de apoyo para la producción de estas células. En
el caso de hemólisis intravascular, como en la hemoglobinuria paroxística
nocturna, la pérdida de hierro puede limitar la respuesta medular. El gra-
do de respuesta depende de la intensidad de la anemia y la naturaleza del
cuadro patológico primario.
Las hemoglobinopatías, como la drepanocitosis y las talasemias, gene-
ran un cuadro mixto. El índice reticulocítico puede ser alto, pero es bajo
en relación con el grado de hiperplasia de la médula eritroide (cap. 127).
Las anemias hemolíticas se presentan de formas diferentes. Algunas
aparecen de manera súbita como episodios agudos y autolimitados de he-
mólisis intravascular o extravascular, un modelo de presentación que se
observa a menudo en los pacientes con hemólisis autoinmunitaria o alte-
raciones hereditarias de la vía de Embden-Meyerhof o la vía de la glutatión
reductasa. Los individuos con trastornos hereditarios en la molécula de
hemoglobina o la membrana del eritrocito tienen con frecuencia antece-
dentes clínicos de larga evolución típicos del proceso patológico. Es posible
que los pacientes con enfermedad hemolítica crónica, como la esferocitosis
hereditaria, se presenten no con una anemia sino con alguna complicación
debida al incremento sostenido de la destrucción de los eritrocitos, como
una crisis litiásica vesicular de bilirrubina sintomática o esplenomegalia.
Las personas con hemólisis crónica también son susceptibles de mostrar
crisis aplásicas si algún proceso infeccioso interrumpe la producción de
eritrocitos.
En el diagnóstico diferencial entre un problema hemolítico agudo y otro
crónico es necesaria la integración cuidadosa de los antecedentes familia-
res, las características del cuadro clínico inicial y, si la enfermedad es con-
génita o adquirida, el estudio cuidadoso de un frotis de sangre periférica.
Para el diagnóstico preciso se necesitan algunas veces estudios más espe-
cializados de laboratorio, como la electroforesis de hemoglobina o un mé-
todo de detección en busca de enzimas eritrocíticas. Los defectos adquiridos
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la supervivencia de los eritrocitos están mediados por lo regular por 399
mecanismos inmunitarios y requieren pruebas de antiglobulinas directas o
indirectas o títulos de crioaglutininas para identificar la presencia de anti-
cuerpos hemolíticos o hemólisis mediada por el complemento (cap. 129).
TRATAMIENTO ANEMIA
Un principio terapéutico básico consiste en no instituir el tratamiento
de la anemia de grado leve a moderado antes de establecer un diag-
nóstico específico. En casos poco frecuentes, la anemia aguda puede
ser tan grave que se necesiten transfusiones antes de la determinación
del diagnóstico definitivo. Si la anemia tiene un inicio agudo o gradual,
la selección del tratamiento apropiado depende de la(s) causa(s) docu-
CAPÍTULO 77
mentada(s) de la anemia. Muchas veces, la causa de la anemia puede
ser multifactorial. Por ejemplo, un paciente con artritis reumatoide
grave que ha consumido antiinflamatorios puede desarrollar una ane-
mia hipoproliferativa relacionada con la inflamación crónica, así como
una anemia por hemorragia crónica vinculada con una hemorragia del
tubo digestivo intermitente. En todo caso es importante valorar la
concentración del hierro en el paciente antes y durante el tratamiento
de cualquier forma de anemia. El tema de la transfusión se expone
en el capítulo 138e; el tratamiento con hierro en el capítulo 126; el
Anemia y policitemia
de la anemia megaloblástica en el capítulo 128; el tratamiento de
otras enfermedades se describe en los capítulos respectivos (ane-
mia drepanocítica, cap. 127; anemias hemolíticas, cap. 129; anemia
aplásica y mielodisplasia, cap. 130).
Las opciones terapéuticas para el tratamiento de las anemias han
aumentado en un grado impresionante en los últimos 30 años. Hoy se
dispone de un procedimiento terapéutico seguro del componente
hemático. La epoyetina recombinante como complemento del trata-
miento contra la anemia ha mejorado la vida de individuos con insufi-
ciencia renal crónica sometidos a diálisis y reducido la necesidad de
transfusión en pacientes con anemia por cáncer que reciben quimiote-
rapia. Por último, los individuos con trastornos hereditarios de la sínte-
sis de la globina o mutaciones en el gen de la globina, como la
drepanocitosis, pueden beneficiarse de la introducción de la genotera-
pia dirigida (cap. 91e).
POLICITEMIA
La policitemia se define como el incremento de la hemoglobina arriba de lo
normal. Este aumento puede ser real o sólo aparente (policitemia falsa o
relativa), debido a un menor volumen plasmático. Los términos eritrocito-
sis y policitemia se pueden utilizar de manera indistinta, aunque algunos
autores establecen una diferencia entre ellos; la eritrocitosis implica la de-
mostración del aumento de la masa eritrocítica, mientras que la policite-
mia se refiere a cualquier incremento del número de eritrocitos. A menudo,
los pacientes con policitemia se reconocen por la observación incidental
de una concentración elevada de hemoglobina o el hematocrito. La posibi-
lidad de que la concentración de hemoglobina sea demasiado alta se sitúa
en valores de 170 g/L (17 g/100 mL) en el varón y 150 g/L (15 g/100 mL) en
la mujer. Las cifras de hematocrito >50% en el varón o >45% en la mujer
pueden ser anormales; las >60% en el varón y >55% en la mujer se acom-
pañan casi de forma invariable de una mayor masa de eritrocitos. Dado
que el aparato que cuantifica los parámetros de los eritrocitos mide en rea-
lidad las concentraciones de hemoglobina y calcula el valor del hematocri-
to, los valores de la hemoglobina pueden ser un parámetro más confiable.
Los antecedentes más útiles para el diagnóstico diferencial son el hábito
de fumar; la residencia en grandes altitudes, y los antecedentes de cardio-
patía congénita, apnea del sueño o neumopatía crónica.
Los pacientes con policitemia tal vez sean asintomáticos o pueden pre-
sentar síntomas relacionados con el aumento de la masa de eritrocitos o el
proceso patológico subyacente que da lugar al aumento de la producción
de eritrocitos. Los principales síntomas observados tras el incremento de
la masa eritrocítica se relacionan con el aumento de la viscosidad y la
trombosis (venosa y arterial) debido a que la viscosidad de la sangre se
acentúa de manera logarítmica para hematocritos >55%. Las manifesta-
ciones clínicas son variables, desde la isquemia en los dedos hasta el
síndrome de Budd-Chiari con trombosis de la vena hepática. Son en par-
ticular frecuentes las trombosis abdominales. Pueden aparecer síntomas
neurológicos como vértigo, acúfenos, cefalea y alteraciones visuales. Por lo
regular existe hipertensión. Los pacientes con policitemia verdadera pre-
sentan prurito al contacto con el agua y síntomas relacionados con la
hepatoesplenomegalia. Es posible que los pacientes sufran hematomas,
 400 epistaxis o hemorragia del tubo digestivo. Es frecuente encontrar úlcera
gastroduodenal. Los individuos con hipoxemia pueden desarrollar ciano-
sis tras ejercicio de intensidad mínima, así como cefalea, disminución de
la agudeza mental y fatiga.
La exploración física revela casi siempre una complexión rubicunda. La
esplenomegalia hace más probable el diagnóstico de policitemia verdadera
(cap. 131). La cianosis o la derivación de derecha a izquierda sugieren una
cardiopatía congénita con presentación en el adulto, en particular tetralogía
de Fallot o síndrome de Eisenmenger (cap. 236). El aumento de la viscosi-
dad de la sangre eleva la presión en la arteria pulmonar; la hipoxemia puede
dar lugar a un aumento de la resistencia vascular pulmonar. En conjunto,
estos factores pueden causar cardiopatía pulmonar (corazón pulmonar).
La policitemia puede ser falsa (por una disminución del volumen plas-
mático; síndrome de Gaisbock) y su origen puede ser primario o secunda-
rio. Las causas secundarias son todas las relacionadas con un incremento
PARTE 2
mutación de JAK2 (Val617Fe), miembro indispensable de la vía de se-
ñales intracelulares de citocinas. Muchos de los enfermos que carecen
de la mutación particular JAK2 tienen mutaciones en el exón 12. De
forma práctica, pocos centros hospitalarios valoran la masa eritrocítica
en casos de hematocrito incrementado. Un estudio diagnóstico breve
consiste en medir las concentraciones de eritropoyetina, verificar las
mutaciones de JAK2 y realizar una ecografía abdominal para valorar el
tamaño del bazo. Las pruebas para apoyar el diagnóstico de policitemia
vera incluyen incremento del recuento de leucocitos, aumento del re-
cuento de basófilos absolutos y trombocitosis.
En caso de que esté elevada la concentración sérica de EPO, es ne-
cesario distinguir si el aumento es una respuesta fisiológica a la hi-
poxia, o bien si se relaciona con una producción autónoma de EPO.
Los pacientes con una saturación baja de O2 arterial (<92%) deben

de la concentración de EPO: una elevación por adaptación fisiológica se-
cundaria a hipoxia hística (neumopatía, grandes altitudes, intoxicación
por CO, hemoglobinopatías de alta afinidad), o una producción excesiva
(quiste renal, estenosis de arteria renal, tumores con producción ectópica
de EPO). Existe una forma familiar infrecuente de policitemia que implica
concentraciones normales de EPO y que se debe a mutaciones que activan
una reacción excesiva de los receptores de la eritropoyetina.
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades
estudiarse para descartar algún trastorno cardiaco o pulmonar, si no
residen en zonas de gran altitud. Los individuos con cifras normales de
saturación de O2 que consumen cigarrillos pueden presentar elevación
de la concentración de EPO debido al desplazamiento del O2 por el
CO. Cuando la concentración de carboxihemoglobina (COHb) está
elevada, se establece el diagnóstico “policitemia del fumador”. Se debe
pedir a estos sujetos que dejen de fumar. En aquellos en los que no es
posible interrumpir el consumo de cigarrillos pueden requerirse san-

grías para controlar la policitemia. Los pacientes con saturación de O2

ESTUDIO DEL PACIENTE
Policitemia
Como se observa en la figura 77-18, el primer paso consiste en docu-
mentar la presencia de una mayor masa de eritrocitos mediante el
principio de dilución isotópica con la administración de eritrocitos
autólogos marcados con 51Cr y radiactividad en la muestra de sangre
tras un periodo de 2 h. Si la masa de eritrocitos es normal (<36 mL/kg
en el varón, <32 mL/kg en la mujer), el paciente presenta una policite-
mia falsa o relativa. Si la masa de eritrocitos está aumentada (>36 mL/
kg en el varón, >32 mL/kg en la mujer), es necesario cuantificar la
concentración sérica de EPO. Si la concentración es baja o indetectable,
lo más probable es que el paciente presente una policitemia verdadera.
En 90 a 95% de individuos con policitemia verdadera se identifica una
normal y que no fuman pueden presentar una hemoglobina anómala
que no aporta el O2 a los tejidos (lo cual se demuestra por la observa-
ción de una elevación de la afinidad O2-hemoglobina) o bien tienen
alguna fuente de producción de EPO que no responde a una retro-
inhibición normal. La continuación del estudio diagnóstico guarda
relación con el diagnóstico diferencial de los tumores productores de
EPO. El carcinoma hepatocelular, el leiomioma uterino y el cáncer o
los quistes renales se pueden detectar mediante una tomografía com-
putarizada (CT, computed tomography) abdominopélvica. Los heman-
giomas cerebelosos pueden producir EPO, pero casi siempre dan lugar
a signos y síntomas de localización neurológica más que a síntomas
relacionados con la policitemia.

MÉTODO PARA DIAGNOSTICAR A PACIENTES CON POLICITEMIA

Aumento de hct o hgb

Medición de
masa eritrocítica
normal
Dx: eritrocitosis
relativa
78 Hemorragia y trombosis
Barbara A. Konkle

elevación
bajo El sistema hemostático del ser humano se encarga del equilibrio natural
Medición de las Confirmar,
Dx: policitemia mutación entre los factores procoagulantes y los anticoagulantes. Los primeros in-
concentraciones de verdadera
EPO en suero JAK2 cluyen la adhesión y la agregación plaquetarias, y la formación del coágulo
elevación
de fibrina; los segundos comprenden los inhibidores naturales de la coa-
Valoración diagnóstica en gulación y de la fibrinólisis. En circunstancias normales, la hemostasia es
bajo
Medición de la busca de cardiopatía o regulada de modo tal que fluya la sangre por los vasos; sin embargo, tam-
saturación de O2 neumopatía; p. ej., EPOC, bién está preparada para coagular lo más pronto posible la sangre y dete-
arterial grandes alturas, derivación
AV o intracardiaca ner su flujo para evitar la hemorragia. Una vez interrumpida en forma
normal satisfactoria la hemorragia, este sistema remodela el vaso lesionado para
no
¿fumador? Medir la afinidad
que se restaure el flujo normal. Los componentes principales del sistema
de O2 por hemoglobina hemostático que actúan de manera concertada son: 1) las plaquetas y otros
sí elementos formes de la sangre como los monocitos y los eritrocitos; 2) las
normal
aumentado proteínas plasmáticas (factores de coagulación) y elementos fibrinolíticos
Medir normal e inhibidores, y 3) la pared vascular.
carboxi- Diagnóstico: hemoglobinopatía
hemoglobina por aumento de la afinidad por O2
FASES DE LA HEMOSTASIA NORMAL
elevados Buscar neoplasia como punto de origen de la FORMACIÓN DEL TROMBO PLAQUETARIO
producción de EPO IVP o ecografía renal
Diagnóstico: (cáncer o quiste renales)
Una vez lesionado el vaso, las plaquetas se adhieren al sitio dañado, que
policitemia del CT de la cabeza (hemangioma cerebeloso) suele ser la superficie de la íntima al descubierto. La adhesión plaquetaria
fumador CT de pelvis (leiomioma uterino) es mediada sobre todo por el factor de Von Willebrand (vWF, Von Wille-
CT de abdomen (hepatoma) brand factor), una gran proteína multimérica que está en el plasma y en la
matriz extracelular de la pared subendotelial de los vasos, que actúa como
FIGURA 7718. Diagrama para establecer el diagnóstico diferencial de pa-
el “adhesivo molecular primario”, y genera potencia suficiente para sopor-
cientes con elevación de la hemoglobina (policitemia probable). AV, auri- tar las grandes fuerzas de cizallamiento que actuarían para desprenderla
culoventricular: EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CT, tomografía con la corriente de sangre. La adhesión plaquetaria también es facilitada
computarizada; EPO, eritropoyetina; hct, hematocrito; hgb, hemoglobina; IVP, por la unión directa a la colágena subendotelial por los receptores especí-
pielograma intravenoso; RBC, eritrocitos. ficos de dicha sustancia en la membrana plaquetaria.

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