ESCUELA INDUSTRIAL SUPERIOR

“PEDRO DOMINGO MURILLO”

CARRERA MECÁNICA INDUSTRIAL

ANÁLISIS CAUSA RAIS ACR

PRESENTADO POR: QUISPE CALLISAYA TELESFORO

RODRIGO

DOCENTE: T.S. ABDON APAZA CASILLA

La Paz –Bolivia
2022
Qué es el análisis Causa Raíz
El Análisis de Causa Raíz es una metodología sistemática de resolución de
problemas, que busca identificar las causas que originaron el evento de falla y
generar soluciones que evitan que ésta se vuelva a repetir.
Implementar las medidas correctivas propuestas por el ACR, supone eliminar las
causas raíces. Con esto, las fallas no solo desaparecerán, sino se reducirá al mínimo 
la probabilidad de que estas vuelvan a presentarse.

El Análisis Causa Raíz, es usado ampliamente en el mantenimiento industrial,

para optimizar recursos, procedimientos y por supuesto eliminar fallas.

Diferencia entre Causa Inicial y Causa

Raíz
En este ejemplo, se ve claramente cuál es la diferencia entre la Causa Raíz y la
Causa Inicial. Te sentirás muy identificado. Seguramente te ha pasado que
encontraste la causa inicial y te conformaste con eso.

Causa Inicial Causa Raíz

P: ¿Cuál es el problema? P: ¿Cuál es el problema?

R: La máquina no encendió R: La máquina no encendió

P: ¿Por qué la máquina no encendió? P: ¿Por qué la máquina no encendió?

 R: Porque se dañó un componente. R: Porque se dañó un componente

P: ¿Qué se hizo para solucionar el

problema? P: ¿Por qué se dañó un componente?

R: El técnico cambió el componente, la R: Porque llegó a la vida útil y no lo cambió

máquina encendió. el técnico

P: ¿Por qué no lo cambió?

R: Porque no estaba en el Plan de

Mantenimiento

P: ¿Por qué no estaba en el Plan de

Mantenimiento?

R: Porque el Plan de Mantenimiento no

estaba basado en el manual del equipo

P: ¿Por qué el Plan de Mantenimiento no

estaba basado en el manual del equipo?

R: Porque no se consideró necesario

Con este claro ejemplo, podemos apreciar que con las dos metodologías se llega a
diferentes conclusiones, las que difieren muchísimo entre sí.

Cada una de las respuestas finales, nos llevará a enfrentar el problema de maneras
totalmente diferentes, así como los esfuerzos al momento de llevar a cabo las
mejoras.

En el ejemplo de la causa inicial, la solución será tener un gran stock del

componente fallado, para cambiarlo cuando sea necesario.

En el ejemplo de la Causa Raíz, la solución es revisar el plan de mantenimiento del

equipo y contrastarlo con el manual y proponer un nuevo plan.

Claramente los esfuerzos para la mejora continua son opuestos.

Pilares de la Metodología Análisis Causa

Raíz
Los pilares de esta metodología son los siguientes:
  Se debe ataca la causa de origen de un problema y no sus síntomas.
 El ACR se debe desarrollar de manera sistemática, paso a paso y
documentado.
 Se debe ser riguroso en el levantamiento de todas las posibles causas del
problema, aprovechando el conocimiento de las personas, evitando siempre
el sesgo.
 Se debe tener en cuenta que en la mayoría de las veces, las fallas son
originadas por varias causas raíces.
 Se deben privilegiar las evidencias sobre las apreciaciones.

Beneficios de Usar la Metodología

Análisis Causa Raíz
Dentro de los beneficios que presenta utilizar esta metodología están:

 Promueve una metodología de identificación de problemas basada en

evidencias.
 Aumenta la disponibilidad y reduce los costos de mantenimiento al evitar la
recurrencia de las fallas.
 Disminuye los riesgos operacionales.
 Promueve una cultura de trabajo en equipo, metódico, ordenado y
documentado.
 Incrementa el nivel de conocimiento de los equipos y procesos.

Procedimiento Análisis Causa Raíz

Ahora mostraremos las cinco etapas para llevar a cabo la metodología del análisis
causa raíz.

Como se pudo ver en el diagrama anterior son priorización o selección del

problema, formación del equipo de trabajo, identificación de las causas directas,
identificación de la causa raíz, levantamiento e implementación de los cursos de
acción.

Vamos por el primer paso.

I.- Priorización / Selección del Problema

Se definirá como problema a todas las fallas o defectos que afecten al material.
Dentro de los problemas analizados se deberá priorizar y seleccionar aquel más
significativo en términos de impacto en el funcionamiento de un
sistema/unidad/organización. En esta primera etapa se debe priorizar lo que sea
más costo-efectivo al aplicar la metodología de ACR.

Algunas preguntas que nos orientarán en la priorización son las siguientes:

  ¿Cuáles son las fallas más repetitivas en mis equipos?.
 ¿Qué fallas han impactado en la disponibilidad de los equipos/sistemas en
tiempo?.
 ¿Qué actividades son potencialmente peligrosas al personal/material?.
Por otra parte, la herramienta que usaremos para definir la falla a la cual se le
aplicará el ACR, es la matriz de criticidad o matriz de riesgos.

Esta matriz permitirá jerarquizar los sistemas y equipos en función de su impacto

global, con el fin de hacer más eficiente la asignación de recursos (económicos,
humanos y técnicos).

En el enlace ejemplo análisis causa raíz, se desarrolla un completo ejercicio práctico

en que se aplica la matriz de riesgo para priorizar las fallas y también las otras
etapas del método.
Finalmente, una vez seleccionado el problema a analizar, se deberá conformar el
equipo de trabajo multidisciplinario que ejecutará el ACR.

II.- Formación del Equipo de Trabajo

En la tarea de formar el equipo que llevará a cabo el Análisis Causa Raíz, nos
enfocaremos en elegir un equipo de trabajo que esté compuesto por, el personal
que trabaja directamente con el equipo, por especialistas que prestan servicios del
área y personal de apoyo externo si fuese necesario.

Un típico equipo estará compuesto idealmente por el líder, asesor técnico, personal
operador, personal mantenedor de del área, personal mantenedor de otra área y
algún especialista del representante técnico o similar.

Independiente del tamaño del equipo de trabajo, siempre puede haber otras
personas a los cuales se encomienden tareas específicas, tales como químicos,
técnicos especialistas, etc. pero no serán considerados parte del equipo.

Cada empresa es diferente y tiene sus particulareidades, por lo que adaptar esta
realidad a la de su negicio es tarea del líder o de quién fue designado como tal.

Funciones del Personal del Equipos de Trabajo

La función del facilitador es la de asesorar al Líder en la correcta implementación
de la metodología ACR, esa persona no se involucra en los aspectos técnicos del
análisis.
El Líder dirigirá al equipo de trabajo, tomando decisiones para obtener los
resultados deseados.
Los miembros del equipo son quienes aportan ideas y experiencias, apoyan al
Líder, materializan la recolección, análisis de la data y posterior determinación de
las causas raíces.
Idealmente este equipo deberá contar con una sala de trabajo, que sea iluminada,
que tenga pizarra, y disponibilidad para colocar diagramas en las paredes.

III.- Descripción del Problema

Una vez que se escogió el problema y se definió el equipo de trabajo, se debe
iniciar el proceso de descripción del problema

Es fundamental que el equipo se ponga de acuerdo y que lleguen a ponerse de

acuerdo en cuanto a la descripción del problema.

Esta fase es crucial para orientar adecuadamente el resto del análisis. Es un proceso
iterativo donde a medida que se van obteniendo más antecedentes, se va
clarificando aún más el problema.

Para definir claramente cuál es el problema,  describiendo el efecto observado y

todos los elementos necesarios para comprenderlo, se usará la metodología
conocida como 5W + 2H.

Esta metodología consiste en preguntarnos ¿Qué? (What), ¿Cuándo? (When),

¿Dónde? (Where), ¿Quién? (Who), ¿Cuál? (Which), ¿Cómo? (How) y ¿Cuántos? (How
many).

Luego se deberá explicitar el efecto del problema en la funcionalidad del

equipo/sistema/unidad.

Una vez lograda la descripción del problema, es recomendable escribirlo en letras

grandes en una cartulina y dejarlo pegado en una de las paredes de la sala de
trabajo.

El equipo de trabajo debe además acopiar toda la data disponible relacionada con
el problema enunciado anteriormente.

En este sentido se debe recopilar la data existente en las distintas fuentes

disponibles: personas, papel, digital y física. Incluso se deben coordinar entrevistas
con personas que puedan aportar al problema investigado.

Es necesario conocer físicamente al equipo involucrado, y al sistema donde este

opera. Es recomendable asimismo tomar fotos/grabaciones, objeto acudir a ellas
durante el proceso de análisis.
IV.- Identificación de las Causas Directas –
Análisis Causa Raíz de Ishikawa
El objetivo de esta etapa es lograr identificar cuáles son las causas directas de la
falla o el defecto.

Para este artículo utilizaremos el método del diagrama de Ishikawa, o también

conocido como de causa- efecto, el que fue creado en la década de los 60, por el
Dr. Kaoru Ishikawa.

Nació como un método simple de mostrar las causas de un problema de calidad en

forma gráfica. El diagrama tiene en cuenta todos los aspectos que pueden haber
llevado a la ocurrencia del problema, de esa forma, al utilizarlo en grupo, las
posibilidades de que algún detalle sea olvidado disminuyen considerablemente.

Las ramas del diagrama corresponden a las categorías de las áreas que tienen
impacto en la ocurrencia de la  falla o efecto no deseado.
Normalmente se utilizan las llamadas “6M”, que corresponden a :

 “Mano de Obra” (errores humanos, falta de experiencia, capacitación, etc.).

 “Máquina” (defectos en el equipo).
 “Medio Ambiente” (Aspectos del entorno que puedan afectar a la ocurrencia
de la falla).
 “Material” (Fallas de calidad del material utilizado en el proceso analizado).
 “Método” (Procedimientos inadecuados).
 “Medida” (Relacionado con medición incorrecta).
Estas categorías son referenciales y pueden ser modificadas para abordar de mejor
forma el análisis de una falla en particular.

El grupo de trabajo a través de una lluvia de ideas propondrá todas las posibles
causas dentro de cada categoría. En Anexo “A” se adjunta dentro del ejemplo
desarrollado, el procedimiento uso diagrama causa-efecto.

Una vez determinadas todas las posibles causas, estas serán validadas
contrastándolas con la data recolectada a la fecha. De esta manera, posterior a este
filtro quedarán clasificadas como:

 Causas descartadas. Serán la mayoría, las cuales no tuvieron sustento para

ser consideradas como reales.
 Causas Potenciales. Corresponde a las que, si bien en esta ocasión no
aportaron a la ocurrencia de la falla en análisis, si tienen el potencial para
provocar otra en el futuro. Por esta razón se deberá proponer una acción
para evitar/minimizar su probabilidad de ocurrencia.
 Causas Directas. Son aquellas cuya participación en la falla es comprobable
de acuerdo a la evidencia disponible. Estas pasan a la siguiente fase de
Identificación de las Causas Raíces.
Es posible que durante el proceso de validación de las causas propuestas en el
diagrama causa-raíz, se detecte la necesidad de investigar más a fondo algunos
puntos, para obtener mayor evidencia. De ser así, será necesario efectuar
entrevistas adicionales, disponer otras inspecciones, revisar documentación, etc.

V.- Identificación de las Causas Raíces

Para el inicio de esta etapa es requisito tener identificadas todas las causas directas.
De otro modo, el análisis quedará limitado y sus recomendaciones tendrán efectos
parciales.

Prácticamente todo incidente puede ser prevenido mediante el desarrollo e

implementación de políticas, normativas y controles administrativos. Esto es válido
incluso en situaciones donde el incidente se debe a un error humano.
Una causa raíz está señalando una deficiencia en el sistema de administración que
debe ser corregida.

Si se detectase que hay factores externos a la organización que inciden en la

ocurrencia del incidente, se deberán implementar medidas que mitiguen sus
efectos.

Se debe tener en cuenta que en la mayoría de los casos, existe más de una causa
raíz que explica la ocurrencia de una falla o defecto. Si se parte de la premisa que
hay solo una causa raíz por incidente, se perderán valiosas contribuciones.

Por otra parte, existen numerosos métodos para identificar causas raíces, pero
todas ellas persiguen el mismo objetivo, entender las causas profundas de un
incidente.  Uno de los más conocidos es la técnica de los “5 por qué”.

La técnica de los «5 por qué», fue originalmente desarrollada por Sakichi Toyoda y

fue usada dentro de Toyota Motor Corporation durante la evolución de sus
metodologías de fabricación. Es un componente crítico del entrenamiento a la
resolución de problemas, impartido como parte de la inducción en el sistema de
producción Toyota. Mediante la repetición de los “5 por qué”, la naturaleza del
problema, así como su solución se hace clara. Esta herramienta ha tenido un uso
extendido más allá de Toyota, y ahora es usada dentro de Kaizen, manufactura
esbelta y Six Sigma.
Este método no provee reglas acerca de qué líneas de preguntas hay que explorar
o hasta dónde seguir la búsqueda de causas raíces adicionales. Por consiguiente,
incluso cuando el método es cuidadosamente aplicado, el resultado sigue
dependiendo del conocimiento y la persistencia del equipo conformado.

Es interesante notar que la última respuesta debiese apuntar a un proceso, a una

deficiencia del sistema administrativo, normativas, procedimientos, controles que
no existen, o no están actualizados, o no son difundidos o exigidos.

Este es uno de los aspectos más importantes de la técnica de los “5 por qué», la
causa raíz debe apuntar hacia un proceso que no está funcionando bien o no
existe.

Hay que tener la precaución de que las respuestas no apunten hacia respuestas
clásicas como «no hay suficiente tiempo», «no hay suficientes recursos» o «no hay
suficiente mano de obra».  Estas respuestas pueden ser ciertas, pero están fuera de
nuestro control.

Por lo tanto, en lugar de hacer la pregunta ¿Por qué?, es mejor hacer la pregunta
¿Por qué falló el proceso?
VI.- Levantamiento e Implementación de los
Cursos de Acción
Las soluciones a implementar son el producto más importante del ACR. Junto con
identificar las causas directas, la metodología también debe proponer mejoras
orientadas a las causas raíces de la falla/defecto y evitar su repetición.

Las soluciones que se implementarán deben ser prácticas, medibles y factibles de

materializar, de manera que puedan ser implementadas y demuestren ser efectivas.

La elaboración de las respuestas, es un proceso que es ejecutado por el grupo de

trabajo, y que busca eliminar el factor que genera la situación de riesgo. De no ser
factible esto último, se deberán establecer mecanismos que mitiguen sus efectos.

La proposición de soluciones, debe ser evaluado en cuanto a los siguientes

criterios:

 Conveniencia. ¿Se logra solucionar el problema?.

 Factibilidad. ¿Es posible llevar a cabo?.
 Aceptabilidad: ¿Es aceptable el esfuerzo a invertir en su implementación de
esta solución?.
De esta manera la persona encargada del proceso de implementación ya tendrá
claro cómo materializarlo. Un ejemplo podría ser: “Proveer un mecanismo que
permita a los operadores detectar variaciones en el nivel del estanque mediante un
detector digital que esté asociado a una alarma”.

La propuesta debe ser escrita de tal manera, que para un observador sea evidente
cuando esta ya haya sido cumplida, es decir que pueda ser medida.

Asimismo, dependiendo del caso en análisis, será recomendable disponer cursos de

acción de corto, mediano y largo plazo.