CODIGO:

SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DEL CAMBIO VERSIÓN:

FECHA:

1. DESCRIPCION DEL CAMBIO

Nombre de la persona que realiza la Solicitud Cargo Proceso/Área Fecha de la Solicitud

Cambios Externos Lugar donde se

Cambios Internos (marcar con x) Fecha estimada del cambio
(marcar con x) implementará el Cambio

Proceso/ Infraestructura /
Máquinas/ Equipos / Herramientas Otros Legislación Otros
Procedimiento Instalaciones

Efectos en los procesos, procedimientos , en el mantenimiento o en la necesidad de Áreas o Personas involucradas o

Breve descripción del cambio propuesto
capacitación del personal. afectadas por el Cambio

2. PLAN DE ACCION PARA EL CAMBIO

Acciones Responsable Fecha Seguimiento

3. EVALUACIÓN DEL CAMBIO

Evaluador por: Trabajo requerido:

Qué afecta:

REQUIERE MODIFICAR MATRIZ AMBIENTAL SI NO

REQUIERE MODIFICAR MATRIZ IPERC SI NO

REQUIERE MODIFICAR ANÁLISIS DE RIESGOS SI NO

4. APROBACION DEL CAMBIO

Nombre de quien aprueba el cambio Cargo Proceso/Área Firma

5. VERIFICACION DE LAS ACCIONES

Nombre del responsable del seguimiento del cambio
Cargo Proceso/Área Firma