DATOS PERSONALES TITULAR PLAN CREDITO PROTEGIDO

NOMBRE DE TITULAR ___________________________________ CORREO ELECTRONICO ___________________________________

CEDULA ___________________________________ DIRECCION DE CORRESPONDENCIA ___________________________________
FECHA DE NACIMIENTO ___________________________________ CIUDAD ___________________________________
CELULAR ___________________________________
ACTIVIDAD LABORAL ___________________________________

DATOS DE BENEFICIARIO ONEROSO Y GRATUITO

ENTIDAD BANCARIA ___________________________________ BENEFICIARIO FAMILIAR ___________________________________

TIPO DE CREDITO ___________________________________ PARENTEZCO ___________________________________
No DE CREDITO ___________________________________ No DE DOCUMENTO ___________________________________
SALDO TOTAL FECHA ___________________________________

DECLARACION DE SALUD DEL TITULAR

PESO ___________________________________ DECLARACION DE ENFERMEDAD ____________________________________

TALLA ___________________________________ PROXIMOS EXAMENES MEDICOS Y/O CIRUGIA ________________________________

FORMA DE PAGO POLIZA DE VIDA PLAN CREDITO PROTEGIDO

PSE SI NO

DEBITO AUTOMATICO No DE CUENTA BANCO TIPO DE CUENTA