FICHA DE POSTULANTE

ADMISIÓN 2023-II
IMPORTANTE: DATOS COMPLETOS

Apellido paterno (*):

Apellido materno (*):
Nombres completos(*):
Carrera a la que postula (1ra opción ):
2da opción
Tipo de documento de identidad (*): O DNI O CARNET EXTRANJERIA
N° Documento de identidad (*):
Fecha de nacimiento (*): DIA:……… MES……………. AÑO: …………..
Departamento:… ………………………………………
Lugar de nacimiento (*): Provincia:………… ……………………………………
Distrito:………… ……………………………………
Lengua materna u otra (*): O Castellano O Quechua O Aymara
Domicilio (Av. Jr. Calle Psje):
Departamento:…… …………………………………
Ubicación del domicilio (*): Provincia:…………… …………………………………
Distrito:……………………
Teléfonos: Fijo de casa:……................ Celular: …………………
Correo electrónico (*):
Nombre de la Institución Educativa de
procedencia (donde terminó la secundaria):
Código modular de I.E.
Departamento:…………………………………………

Lugar / Ubicación del Colegio o IE Provincia:………………………………………………

Distrito:………………………………………………

Tipo de gestión de IE (*): Marque: O Estatal O Particular

Año que concluyó secundaria (*):

DECLARO BAJO JURAMENTO que todos los datos consignados en el presente documento son verídicos y se ajustan a la verdad.

Fecha de inscripción: …………………………….

……………………............................
Firma del postulante . Huella Digital

Nota.- El Ministerio de Educación exige que todos los datos se llenen obligatoriamente.