ANEXO I - RES.

2136/01/STSS N°00000000001

SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICA E INSCRIPCIÓN DE CALDERA

RESPONSABLE JURÍDICO DE LA CALDERA:
PROPIETARIO (.........) ADMINISTRADOR DE CONSORCIO (.........) OTROS (.........)
NOMBRE Y APELLIDO DEL PROPIETARIO: .........................................................
DOMICILIO REAL: ................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ..............................................................................
OBSERVACIONES: ..............................................................................................
.............................................................................................................................
ESPECIFICACIONES DE LA CALDERA:
MARCA Y PROCEDENCIA: ..................................................................................
...............................................................................................................................
CLASE DE CALDERA:
FIJA (.........) VERTICAL (.........)HUMOTUBULAR (.........) COMBINADA (.........)
LOCOMOVIL (.........) HORIZONTAL (.........) ACUOTUBULAR (.........)
AÑOS DE USO: ....... SUPERFICIE DE CALEFACCION: ......M2 / POTENCIA:...... H.P.
LUGAR EN DONDE SE ENCUENTRA UBICADA: ..................................................
..............................................................................................................................
APARATOS DE SEGURIDAD QUE POSEE: ...........................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
USO A QUE ESTÁ DESTINADA:
CALEFACCION (.........) VAPORIZACIÓN (.........) FUERZA MOTRIZ (.........)
OBSERVACIONES: ..............................................................................................
..............................................................................................................................
RESPONSABLE TECNICO:
NOMBRE Y APELLIDO: ........................................................................................
DOMICILIO REAL: .................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:............................... MATRICULA: .........................
INSCRIPCIÓN RES. 319/92: ...... CERTIFICACIÓN CONSEJO PROFESIONAL (.........)
CALDERISTAS:
NOMBRE Y APELLIDO: ........................................................................................
DOMICILIO REAL: .................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ............. AUTORIZACION RES./STSS: ..................
CERTIFICACIÓN CAPACITACION: ........................................................................
NOMBRE Y APELLIDO: ........................................................................................
DOMICILIO REAL: ................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ............. AUTORIZACION RES./STSS: ..................
CERTIFICACIÓN CAPACITACION: ........................................................................
FIRMA: ...............................................................................................................
ACLARACION: ...................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ..............................................................................