FORMULARIO PARA SOLICITUD DE AYUDA PARA MICROEMPRENDIMIENTOS

Datos personales:

*Nombres: ………………………………………………………………………………………………………………………………...

*Apellidos: …………………………………………………………………………………………………………………………………

*DNI: …………………………………….

*CUIL/CUIT: …………………………………….

*Edad: …………………………………….

*Fecha de Nac.: …………………………………….

*Domicilio (Barrio y Ciudad):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*Teléfono: …………………………………………………………

*Correo electrónico: ………………………………………………………………………………………………….

Datos de formación (marcar con una cruz los que correspondan):

*Educación primaria

*Educación secundaria

*Educación terciara

*Cursos de formación profesional

Datos del Microemprendimientos

*Nombre del Emprendimiento: ………………………………………………………………………………………………….

*Rubro: ………………………………………………………………………………………………….

*Responsable/Titular: ………………………………………………………………………………………………….

*Destinatarios (a quienes ira dirigida el producto o servicio brindado):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Aviso importante la presentación de la nota y documentación no implica la aceptación de la misma sino

que queda sujeta a verificación técnica y social para analizar la viabilidad del proyecto. Todo lo informado
por este medio reviste el carácter de declaración jurada de modo que no falsee ni omita la información

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*Su proyecto es (indique con una cruz):

Nuevo (Solo con Certificado de estudio)

Ampliación

*Lugar: …………………………………………………………………………….

*Dirección: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

*Recursos y materiales:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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*Monto solicitado: …………………………

*Se informa que una vez entregado lo solicitado, el mismo será a través de un
comodato que se lo deberá leer atentamente en donde se informa que se le hará
un seguimiento y una prestación de servicio cuando el municipio lo requiera.