ANEXO 15

DECLARACION JURADA DE ELECCIÓN EL SISTEMA DE PENSIONES

Ley 28991 (Art.16), DS.009-2008-TR, DS.063-2007-EF

Señores:
Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual
Presente. -

Yo, ALEX GABRIEL BARDALES VASQUEZ, identificado (a) con DNI° 44062376,
contratado por el Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual bajo el
Régimen laboral especial De Contratación Administrativa de Servicios, regulado por el
Decreto Legislativo N° 1057 y modificatorias, DECLARO BAJO JURAMENTO que
(marque solo una de las alternativas):

1. Deseo permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones: ( )

2. Me encuentro actualmente afiliado a una AFP: ( )

AFP…………………………………. (Indicar AFP)

3. Me encuentro jubilado:
……………………… (Indicar modalidad de jubilación SPP-SNP1) ( )

4. No estoy afiliado a ningún sistema de pensiones y ( )

voluntariamente deseo afiliarme a:

Sistema Privado de Pensiones (AFP) ( )

Sistema Nacional de Pensiones (ONP) ( )

Para constancia sobre la veracidad de mi voluntad, rubrico el presente al pie,

imprimiendo la huella digital de mi índice derecho para efectos de identificación.

Tingo María, 21 de Setiembre de 2020.

………………………………………
Alex Gabriel Bardales Vasquez Huella Dactilar
DNI Nº 44062376
r

1
Para el caso de la jubilación deberá copia de resolución o constancia de jubilación. Asimismo, para caso
de jubilación en el SNP, deberá presentar su resolución de suspensión de la pensión.

Jr. Camaná 616 – 9º piso

www.mimp.gob.pe/pncvfs Lima Perú
T: (511) 419 - 7260
 J
ANEXO 16

DECLARACION JURADA DE ELECCIÓN DE CUENTA BANCARIA

Señores
Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual
Presente.-

Yo, Alex Gabriel Bardales Vasquez, identificado (a) con DNI° 44062376, contratado (a)
por el Programa Nacional contra la Violencia Familia y Sexual bajo el Régimen Laboral
Especial de Contratación Administrativa de Servicios, regulado por el Decreto
Legislativo N° 1057 y modificatorias, DECLARO BAJO JURAMENTO que (marque
solo una de las alternativas):

1. Deseo afiliarme a una cuenta bancaria: ( )

Indicar el nombre del Banco……………………………….

2. No afiliarme a una cuenta bancaria toda vez que me encuentro afiliado a la

siguiente entidad financiera del Banco de la Nación, cuyo número de cuenta es
1708549 y el código de cuenta interbancaria es
………………………………………………….

Asimismo, a efectos de validar dicha información, remito una copia de voucher

y/o documento que acredite mi cuenta vigente.

Para constancia sobre la veracidad de mi voluntad, rubrico la presente al pie,

imprimiendo la huella digital de mi índice derecho para efectos de identificación.

Tingo María, 21 de Setiembre de 2020.

………………………………………
Alex Gabriel Bardales Vasquez Huella Dactilar
DNI Nº 44062376

Jr. Camaná 616 – 9º piso

www.mimp.gob.pe/pncvfs Lima Perú
T: (511) 419 - 7260
I.

II.
DATOS PERSONALES DEL TITULAR

Vasquez Bardales, Alex Gabriel

Apellidos y nombres

Dirección domiciliaria actual:

PSJ. Nuevo Cajamarca LT. 12 – Tingo María.

(Calle, jirón, avenida, pasaje, etc.)

Rupa - Rupa
(Distrito)
ANEXO 17

DECLARACION JURADA DE REGISTRO DE DERECHOHABIENTES

Decreto Supremo N° 015-2010-TR y Res. N° 010-2011/SUNAT

44062376
N° DNI (*)

Leoncio Prado
(Provincia)

DATOS DE ESPOSO (A)// CONCUBINO/GESTANTE

…………………………………………………...….….
Apellidos y nombres

III. DATOS DE HIJOS (**)

…………………………………………………...….….
Apellidos y nombres

…………………………………………………...….….
Apellidos y nombres

…………………………………………………...….….
Apellidos y nombres

…………………………………………………...….….
alextm_777@hotmail.com
Correo electrónico

……………………
Huánuco
(Departamento)

N° DNI (*)

……………………
N° DNI (*)

……………………
N° DNI (*)

……………………
N° DNI (*)

……………………
rJ
Apellidos y nombres N° DNI (*)

Nota:
Adjuntar copia del acta o partida de matrimonio con antigüedad no menor a tres (03) meses o escritura
pública o resolución judicial de reconocimiento de la unión de hecho. Para hijos menores de edad, copia
de DNI y en caso de mayores de 18 años incapacitados permanentemente, presentar una Resolución de
incapacidad otorgada por el Centro Asistencial de Es Salud, la misma que es tramitada por el titular,
según los procedimientos aprobados por dicha entidad.

Tingo María, 21 de Setiembre de 2020.

………………………………………
Alex Gabriel Bardales Vasquez Huella Dactilar
DNI Nº 44062376

Jr. Camaná 616 – 9º piso

www.mimp.gob.pe/pncvfs Lima Perú
T: (511) 419 - 7260