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Fecha de la Código Renipress de la Nombre de la IPRESS Profesional salud /Especialidad o Sub- (Para el caso de ¿Tiene hoja de la IPRESS Nombre de la IPRESS Diagnostico de IPRESS
Nro IPRESS UPSS de solicitud de origen menores de 1 año Sexo referencia? ¿En que conluyó la Teleinterconsulta?
Teleinterconsulta TeleinterConsultante TeleinterConsultante Especialidad indicar N° Meses (M) SI/NO TeleinterConsultor TeleinterConsultora Consultora (CIE10)
/ o Días (D) ) a
PACIENTE
N°
Edad
(Para
Tipo Doc. de N° Documento Nombres y Apellidos del Paciente menores de 1
Identidad de Identidad año indicar N°
Meses (M) / o
Días (D) )
Código
Sexo Renipress Nombre de la IPRESS Tipo Doc. de N° Documento
de la que realiza el servicio Identidad de Identidad
IPRESS
PROFESIONAL DE SALUD
TIPO DE ATENCION
NOMBRES Y APELLIDOS PROFESIÓN/ESPECIA (TELECONSULTA,
LIDAD TELEORIENTACION O
TELEMONITOREO)
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NTACION / TELEMONITOREO/
ATENCION
Diagnostico1 (CIE10)
presuntivo - (F320-EPISODIO
presuntivo - (F330-TRASTORNO DEPRESIVODEPRESIVO LEVE)
RECURRENTE, EPISODIO LEVE
PRESENTE)
presuntivo - (Z633-AUSENCIA DE MIEMBRO DE LA FAMILIA)
presuntivo - (Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO -
FAMILIAR)
presuntivo - (Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO -
presuntivo - (F919-TRASTORNO FAMILIAR)
DE LA CONDUCTA, NO ESPECIFICADO)
presuntivo - (Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO -
(F330-TRASTORNO DEPRESIVOFAMILIAR) RECURRENTE, EPISODIO LEVE PRESENTE)
(Z633-AUSENCIA DE MIEMBRO DE LA FAMILIA)
(Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO - FAMILIAR)
presuntivo - (Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO -
FAMILIAR)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
(F320-EPISODIO DEPRESIVO LEVE)
definitivo - (U136-CONSEJO Y ORIENTACION PSICOLOGICO)
presuntivo - (Z631-PROBLEMAS EN LA RELACION CON LOS PADRES
POLITICOS FAMILIARES)
(F330-TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO LEVE PRESENTE)
(Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO - FAMILIAR)
(Z633-AUSENCIA DE MIEMBRO DE LA FAMILIA)
(Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO - FAMILIAR)
(F320-EPISODIO DEPRESIVO LEVE)
(F320-EPISODIO DEPRESIVO LEVE)
(Y070-OTROS SINDROMES DE MALTRATO POR ESPOSO O PAREJA EN LUGAR
NO ESPECIFICADO)
(F320-EPISODIO DEPRESIVO LEVE)
(Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO - FAMILIAR)
definitivo - (U136-CONSEJO Y ORIENTACION PSICOLOGICO)
(Y070-OTROS SINDROMES DE MALTRATO POR ESPOSO O PAREJA EN LUGAR
NO ESPECIFICADO)
definitivo - (U136-CONSEJO Y ORIENTACION PSICOLOGICO)
definitivo - (U136-CONSEJO Y ORIENTACION PSICOLOGICO)
(F329-EPISODIO DEPRESIVO, NO ESPECIFICADO)
definitivo - (U136-CONSEJO Y ORIENTACION PSICOLOGICO)
(F330-TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO LEVE PRESENTE)
(Z631-PROBLEMAS EN LA RELACION CON LOS PADRES POLITICOS
(Y070-OTROS SINDROMES DE FAMILIARES)
MALTRATO POR ESPOSO O PAREJA EN
LUGAR NO ESPECIFICADO)
(F331-TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO MODERADO
PRESENTE)
(F320-EPISODIO DEPRESIVO LEVE)
(F411-TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA)
definitivo - (U0005-ACTIVIDADES DE PSICOLOGIA)
(Z633-AUSENCIA DE MIEMBRO DE LA FAMILIA)
(Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO - FAMILIAR)
(Z721-PROBLEMAS SOCIALES RELACIONADOS CON EL USO DE ALCOHOL)
(Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO - FAMILIAR)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
(Z633-AUSENCIA DE MIEMBRO DE LA FAMILIA)
(Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO - FAMILIAR)
definitivo - (U0005-ACTIVIDADES DE PSICOLOGIA)
definitivo - (U0005-ACTIVIDADES DE PSICOLOGIA)
definitivo - (U0005-ACTIVIDADES DE PSICOLOGIA)
definitivo - (Y070-OTROS SINDROMES DE MALTRATO POR ESPOSO O
PAREJA EN LUGAR NO ESPECIFICADO)
(Z631-PROBLEMAS EN LA RELACION CON LOS PADRES POLITICOS
FAMILIARES)
presuntivo - (Z632-PROBLEMAS EN RELACION CON EL SOPORTE SOCIO -
FAMILIAR)
(F330-TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO LEVE PRESENTE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
(F101-TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO
DE ALCOHOL - USO NOCIVO)
(F320-EPISODIO DEPRESIVO LEVE)
(Z633-AUSENCIA DE MIEMBRO DE LA FAMILIA)
(F411-TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA)
definitivo - (U101-APLICACION DE TEST PSICOLOGICO / UNIDAD
PSICOLOGICA EVALUADA (UPE))
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U101-APLICACION DE TEST PSICOLOGICO / UNIDAD
PSICOLOGICA EVALUADA (UPE))
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
definitivo - (U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
presuntivo - (Z539-PROCEDIMIENTO NO REALIZADO POR RAZON NO
ESPECIFICADA)
presuntivo - (Z539-PROCEDIMIENTO NO REALIZADO POR RAZON NO
ESPECIFICADA)
Z734-PROBLEMAS RELACIONADOS CON HABILIDADES SOCIALES
INADECUADAS, NO CLASIFICADOS EN OTRA PAR)
F329-EPISODIO DEPRESIVO, NO ESPECIFICADO
Y070-OTROS SINDROMES DE MALTRATO POR ESPOSO O PAREJA EN LUGAR
NO ESPECIFICADO
F320-EPISODIO DEPRESIVO LEVE
U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE)
U136-CONSEJO Y ORIENTACION PSICOLOGICO
U136-CONSEJO Y ORIENTACION PSICOLOGICO
U136-CONSEJO Y ORIENTACION PSICOLOGICO
ATENCION
Diagnostico2 (CIE10)
U140-ENTREVISTA DE TAMIZAJE
Diagnostico4 (CIE10) Diagnostico5 Diagnostico6(C
(CIE10) IE10)
presuntivo - (Z620-PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA
SUPERVISION O EL CONTROL INADECUADO DE LOS PADRES)
definitivo - (U136-CONSEJO Y ORIENTACION PSICOLOGICO)