Licenciatura en Cirujano Dentista

Clínica integral

Nombre del alumno___________________________________________ Matrίcula__________________

Nombre del alumno___________________________________________ Matrίcula__________________

Nombre del tutor_____________________________________________ Firma del tutor______________

Nombre del paciente__________________________________________ Expediente_________________

Autorización
(Este segmento será firmado exclusivamente por el Tutor)
Actividad Fecha Firma Observaciones

Historia clínica

Radiografías

Fotografías

Presentación

Autorización del plan de

tratamiento

(Este segmento se llena al finalizar el semestre)

Paciente integral Fecha Firma Calificación final
terminado

Plan de tratamiento
 Órgano Tratamiento Órgan Tratamiento
dental o
dental

Tratamientos
(Este segmento será firmado por el docente encargado de cada tratamiento)
ENDODONCIA
Trabajo Fecha Firma Recibo Observaciones

PERIODONCIA
Trabajo Fecha Firma Recibo Observaciones

PROTESIS
Trabajo Fecha Firma Recibo Observación
 CIRUGIA
Trabajo Fecha Firma Recibo Observación

Observaciones
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