“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO N° 01

PERSONAL GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD

UNIDAD EJECUTORA UGEL PACASMAYO
GERENCIA REGIONAL DE EDUCACION

DECLARACIÓN JURADA

Declaro, bajo juramento, que la información que brindo en la presente, se ajusta

estrictamente a la verdad, en mérito al requerimiento de la Unidad de Gestión
Educativa Local-Pacasmayo, por la situación de Emergencia Nacional, derivada
de la pandemia COVID-19 (coronavirus).

I) Datos personales
1) Apellidos y Nombres: Aguilar Campos María Rosalía
2) DNI: 19227663
3) Edad: 44
4) Área de Trabajo: Escalafón
5) Puesto de Trabajo: Técnico Administrativo
6) Régimen Laboral: D. Leg. 276
7) Gestante
Si:……………. No: x

II) Situación de salud

Marque con un aspa ( X ), donde corresponda

8) Hipertensión arterial:
Si:……………. No:……x……….
9) Insuficiencia cardíaca:
Si:……………. No:……x……….
10) Enfermedad renal crónica
Si:……………. No:……x……….

“Juntos por la Prosperidad”

Calle Los Brillantes Nº 650 Urb. Santa Inés - Trujillo
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11) Diabetes
Si:……………. No……X………..
12) Cáncer
Si:……………. No:……X……….
13) Lupus eritematoso sistémico
Si:……………. No:……X…….
14) Asma
Si:……………. No:……X……….
15) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Si:……………. No:……X……….
16) Otras patologías no consideradas en los ítems anteriores:
…
Hipotiroidismo………………………………………………………………………………
………..

En caso que se verifique que he brindado datos falsos, lo asumo bajo mi entera
responsabilidad

Nota:
La información será usada por la Oficina de Administración de la Unidad de
Gestión Educativa Local-Pacasmayo, por la situación de Emergencia Nacional,
derivada de la pandemia COVID-19 (coronavirus), la misma que tiene calidad de
declaración jurada, y será tratada en el marco de la Ley N° 29733, Ley de
protección de datos personales; y, la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

Pacasmayo, 06 de Mayo del 2020.

María Rosalía Aguilar Campos

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Firma
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DNI N° 19227663

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