S.

Recibo paciente femenino, de 35 años de edad, en el Servicio de hospitalización, con

diagnóstico médico herida penetrante por arma blanca en cara y tórax, síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) en estudio y antecedente de asma bronquial, paciente refiere “me
siento caliente y me duele todo".

o. Paciente en regulares condiciones generales, febril, colaboradora; signos vitales: tensión

arterial: 110/ 76 MMHG, presión arterial media : 87 MMHG, Frecuencia cardiaca: 90 latidos por
minuto, Frecuencia respiratoria: 29 respiraciones por minuto, pulsioximetría: 95% , temperatura:
38.5 ºC, con oxigeno Método: cánula nasal, concentración: 32 % Flujo de Oxigeno: 3 litro por
minuto, a la valoración cefalocaudal se encuentra cabeza: Normocefalico, con una herida por arma
blanca en la región inferior izquierda de la cara, Oxigeno Por Cánula Nasal, escleras anictéricas,
mucosas secas deshidratadas, sin prótesis dentales, sin sonda, cuello sin ingurgitación yugular, no
adenopatías; tórax: simétrico, poco expandible a la respiración, a la auscultación disminución del
murmullo vesicular, con signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen
blando, no doloroso a la palpación, con presencia de ruidos intestinales peristálticos, sin signos de
irritación peritoneal no evidencia lesiones, espalda limpia sin zonas de presión no tiene ulceras por
presión; genitourinario normal, eliminación por sonda vesical Foley número 16 fr, conectada,
insertada el día 2020-09-12 por jefe de enfermería del servicio ,se observa salida de orina de
aspecto amarilla clara; extremidades superiores: simétricas, sin edema, con adecuado llenado
capilar menor de 2 segundos; con 1 acceso venoso periférico en extremidad superior derecha
metacarpiana, insertado el día 2020-09-11, por auxiliar de enfermería, permeable con conector,
no se evidencian signos de flebitis; miembros inferiores: simétricos, sin edema, con adecuado
llenado capilar menor de 2 segundo; neurológico: pupilas isocóricas normo reactivas, sin déficit
motor ni sensitivo aparente, Glasgow 14/15; se evalúa escala de Downton 4 puntos Alto riesgo de
presentar caída, manilla de identificación color verde , escala de Norton de 13 puntos riesgo medio
de presentar ulceras por presión, escala del dolor 4 puntos con dolor moderado.

A: paciente de 35 años de edad con febrícula, Paraclínicos con tiempos de coagulación normales,
hemograma con leucocitosis, sin anemia, plaquetas normales, en el momento con dificultad
respiratoria. se sugiere realizar hemocultivos para prevención de chok séptico, diagnóstico de
enfermería hipertermia relacionado al proceso infeccioso evidenciado por temperatura de 38.5°c y
taquipnea

P: Mantener la temperatura mediante los limites normales, hidratación adecuada, frecuencia

respiratoria adecuada, ausencia de ruidos respiratorios patológicos, leucocitos dentro de los
parámetros normales. Al cabo del turno el paciente estará en termorregulación y durante la
estancia control del riesgo séptico.

I: Regulación de la temperatura: Control de la temperatura cada hora, aplicación de medios

físicos, aplicación de antipiréticos prescritos, aplicación de analgésicos prescritos para el dolor e
incremento de ingesta de líquidos por vía oral si procede, o Administrar líquidos IV, si procede,
Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura, llenado capilar y estado
respiratorio, Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la pie, tomar
laboratorios clínicos ( hemocultivo, lactato, cuadro hemático) para control de la infección según lo
indique el médico, rotar el antibiótico según indicación médica, cambiar oxigenoterapia si
procede, se informa al médico tratante
E: La respuesta observada en el paciente es el control de signos vitales con la disminución de T° a
37.1°C, eupnea y mucosas hidratadas