INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

DIRECCIÓN NORMATIVA EN SALUD

JEFATURA DE ENFERMERÍA
Nombre Fecha
Fecha H M
Cama Edad Género
Nacimiento
Cédula Días de estancia Servicio

Alergias

Diagnóstico Médico

T/A mm/Hg T °C 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
240 41
230 40.5
220 40
210 39.5
200 39.2
190 39
180 38.7
170 38.5
160 38.2
150 38
140 37.7
130 37.5
120 37.2
110 37
100 36.7
90 36.5
80 36.2
70 36
60 35.7
50 35.5
40 35.2
30 35
Frecuencia Cardiaca

Frecuencia Respitaroria

Tensión Arterial
mm/Hg

Tensión Arterial Media mm/

Hg
Presión Venos Central mm/
H2O
Saturación de Oxigeno
%
Llenado Capilar
Segundos

Estado de conciencia

Glicemia Capilar
mg/dl
Mucosas Orales

Glasgow

Dolor

Riesgo de Caída

Riesgo UPP

Flebitis

Sedación

Peso Talla Perímetro Perímetro

IMC
Kg/g m/cm cefálico cm abdominal cm
Acceso Venoso Calibre Sitio Fecha de Fecha de Fecha de Motivo de Fecha de
Periférico /Central Catéter Anatómico Instalación Curación Retiro Retiro Cultivo
 Fecha de Fecha de Fecha de Motivo del Fecha de
Tipo de Sonda /Drenaje Características del Líquido Drenado
Instalación Curación Retiro Retiro Cultivo

Piel M V N Posición M V N Oxigeno M V N Ayuno M V N Evacuación M V N

Libremente
Color Puntas Nasales Tratamiento médico Frecuencia
Escogida
Exámenes de
Integridad Asistida Mascarilla Normal
laboratorio

Hidratación Reposo Absoluto Nebulizador C I Estudio Especial Diarrea

Tipo de Ostomía M V N Cambio de Cirugía Melena

Lesiones Reposo relativo Sistema
Otro Otro Traqueostomía Otro Acolia

Medidas Higiénicas M V N Micción M V N Gastrostomía Emesis M V N Semilíquida

Baño de regadera Normal Colostomía Alimenticio Estreñimiento

Baño de esponja Hematuria Ileostomía Gastrobiliar C/ Moco

Baño parcial Coluria Urostomía Hemático C/Sangre

Lavado de manos Piuria Estado de la Piel Periostomal Fecaloide C/Parásitos

Otro Otro
Otro Otro
Barandales en Familiar Higiene de la Colchón de
Almohadillas
Alto Permanente Piel Presión alterna
Medidas
Medidas
Educación a Preventivas en Liberadores de Cambio de Lubricación de
Preventivas en Sujeción Gentil
Familiares Úlceras por Presión pañal piel
Caidas
Presión
Altura de la Vigilancia
cama Continua Movilización

Procedimientos Especiales Complicaciones Durante el Procedimiento Motivo de Suspensión del Procedimiento

Dieta

Desayuno Colación Matutina Comida Cena Colación Nocturna

Medicamentos Doble Verificación

Nombre Genérico Presentación Dosis Vía Intervalo Hora Matutino Vespertino Nocturno
 Nutrición Parenteral

Tiempo de Hora Cantidad Cantidad Cantidad

Componentes de la Nutrición Parenteral Total en ml ml/hr Hora Inicio
infusión Término Recibida Ministrada Entregada

Soluciones Parenterales

Cantidad Medicamento Tiempo Hora de Hora de Cantidad Cantidad Cantidad Dobre

Tipo de Solución ml/hr
ml Dosis Infusión Inicio Término Recibida Ministrada Entregada Verificación

Registros Clínicos de Enfermería

Matutino Vespertino Nocturno
D
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Otras
Notas
 Transfusión de Hemoderivados Grupo y RH

Tiempo
Cantidad Grupo y Rh Hora Hora Cantidad Cantidad Cantidad
Tipo de Hemoderivado No. de Unidad de ml/hr
Ml transfundido Inicio Término Recibida Ministrada Entregada
Infusión

Reacción durante la transfusión

Control de Líquidos

HORA Ingresos Egresos

Vía Oral Soluciones NPT Medicamentos Hemoderivados Micción Evacuación Emesis Sondas y Pérdidas
Drenajes Insensibles
8:00

9:00

10:00

11:00

12:00

13:00

14:00

Total

15:00

16:00

17:00

18:00

19:00

20:00

Total

21:00

22:00

23:00

0:00

1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

6:00

7:00

Total
Turno Matutino Vespetino Nocturno Total de Ingresos Total de egreso Uresis horaria Balance Total
Subtotal de ingresos

Subtotal de Egresos

Balance parcial

Plan de Alta
Nombre y firma del
paciente
Cuidados en el Hogar

Nombre, Firma y cédula de la Enfermera(o) Nombre, Firma y cédula de la Enfermera(o) Nombre, Firma y cédula de la Enfermera(o)
Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno