CAMPO ALTO ACESADUD HISTORIA CLINICA

NIT 900 088 844-2

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES COMPLETOS FECHA Y HORA DE SOLICITUD

AÑ0 MES DIA HORA MILITAR

DATOS CLINICOS
V
NO DE IDENTIFICACION ENTIDAD ASEGURADORA
DEL PACIENTE RESPONSABLE

FECHA DE AÑO MES DIA BARRIO MUNICIPIO

NACIMIENTO PROCEDENTES

DIA MES AÑO F M SERVICIO O SALA DE HOSPITALIZACIÒN NO DE CAMA

EDAD SEXO

DIAGNOSTICO 1

DATOS CLINICOS

CUADRO CLINICO

ANTECEDENTES

ULTIMOS SIGNOS VITALES

TA (mnHg) FC (p/min) FR (r/min) Temp (*c) Glasgow Peso (Kg) Talla (cm) FCF (p/mm) Sat O2

AYUDAS DIAGNOSTICAS

HALLAZGOS RELEVANTES DEL EXAMEN FISICO

AYUDAS DIAGNOSTICAS

NIVELES DE I II III REQUERIMIENTOS DE HAMBULANCIA

REMISION