DOLOR AGUDO POSOPERATORIO

EMIRO JOSÉ NOGUERA GARCÍA

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

DR. JUAN CARLOS ROMERO PEÑA

INSTRUCTOR ESPECIALISTA

UNIDAD DE CUIDADOS POS ANESTÉSICOS

Temario:

 Introducción y mecanismo de dolor perioperatorio

Y analgesia.
 Analgesia preventiva
 Estrategias para control de dolor perioperatorio
 Opciones terapéuticas
 Poblaciones especiales
 Recomendaciones
 Introducción y mecanismo de dolor
perioperatoria y analgesia.

Estrategia
• Aliviar el sufrimiento • Proceso inflamatorio:
• Movilización temprana traumatismo tisular o lesión
• Reducir estancia • Analgesia multimodal nerviosa.
hospitalaria • Vía del dolor aferente,
• Satisfacción del paciente objetivo de agentes
farmacológicos.

Mecanismo
Objetivo
fisiopatológico

Edward R Mariano, MD, Management of acute perioperative pain, UpToDate, 2021 Marz. Disponible; https://www-uptodate-com/management-of-acute-perioperative-pain?search=dolor
%20agudo
 Mecanismo del dolor y analgesia.

Hiperalgesia y alodinia

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%20agudo
 Mecanismo del dolor y analgesia.
Aines
Opioides ?

NMDA
Lidocaina Analgesia Paracetamol
Alfa-2
gabapentinoides
multimodal Peridural

Regional A
Sulfato Mg
Dexametasona

Medicamentos opioides, bloqueo de

mecanismo
Edward R Mariano, MD, centrales.
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%20agudo
 ANALGESIA PREVENTIVA

Reducir la sensibilización por estímulos nocivos preoperatorios,

intraoperatorios, y posoperatorios.

Diversos agentes farmacológicos, reducir la activación del nociceptor,

reducir uso posoperatorio de opioides.

Impacto en recuperación, satisfacción y estancia hospitalaria.

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 Estrategias

Anestesia local Analgésicos sistémicos

AINES, paracetamol, antidepresivos,

Infiltración incisión quirúrgica anticonvulsivantes, alfa-2, combinaciones analgesia
multimodal.

Estrategia paracetamol + AINES, revisión sistémica

Metaanálisis ECAs, estadísticamente significativas
fue la estrategia mas eficaz, para mucha variedad de
en requerimiento de dosis de rescate. Infiltración
procedimientos, 85% vs 64% de mejoría vs el uso
preincisional o posincisional?.
individual.

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 Estrategia para control del dolor
• Bloqueo de TAP Cirugía abdominal
perioperatorio.
• Fentanilo 100-250mcg iv inducción y durante todo mínimamente invasiva; bloqueo
el periodo perioperatorio. TAP, mas analgesia multimodal.
• Paracetamol 1gr iv pos inducción. OR: 0.88.
• Ketorolato 30mg iv posterior de control de manejo
quirúrgico.
• Individualizar al paciente, con
Estrategia • Cirugía menor; A. regional o
los requerimientos para cada local modificada, analgésicos
cirugía. • Regional vs general. sistémicos no opioides en
• Transición adecuada. UPCA. O bolos de acción corta
• Adecuado• elUCPA:
uso de técnicas
• Cuanto dolor y duración del opioides.
regionales?
procedimiento? • Acetaminofen 1grparticulares
• Factores vo cada 6horas o iv según • Cirugía de extremidades, dolor
del moderado a severo, bloqueos
paciente, indicación
que afecten la elección periféricos.
• AINES: diclofenaco entérico 50mg o celecoxib
del analgésico?

Abordaje 200mg vo cada 12horas

• Oxicodona 5 – 10mg vo cada 3h
Escenarios
general • Hidromorfona 0,2 – 0,5mg iv c/4horas para el clínicos
dolor irruptivo severo.

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 Estrategia para control del dolor
perioperatorio. • Anestesia espinal -opioides
• Catéter perineural C. A.
• Gabapentina 300-600mg previ a cirugía
Artroplastia de • Infiltración herida
rodilla

• Analgesia peridural.
• Paracetamol 1gr iv
• Fentanilo 100-150mcg inducción y
bolos de intermitencia
• Dosificación del catéter peridural
Cirugía abdominal durante cirugía
o torácica abierta

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 Opciones terapéuticas

Opioides
• Opioides parenterales • Selectivos vs no selectivos.
• Dolor moderado, eva 5-7. • Recurso para disminuir opiodes
• Ajuste perfil hemodinámico, y • Morfina • Efectos en cicatrización
farmacológico. • Hidromorfona
• PCA • Sufentanilo, alfentanilo,
remifentanilo
• Meperidina
• Perfil farmacológico /cx
Analgésicos
Aines
parenterales

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 Funcionamiento

JILLENE R. COSTA, ROBERT COLEMAN; Post-Operative Pain Management Using Patient-Controlled Analgesia, Clin Podiatr Med Surg 25 (2008) 465–475
Farmacocinética de infusión
Administra Infusión una velocidad ( I )
-Concentración plasmática incrementa

Css= I/Cl
I = C x CL

Velocidad Inf = Vel metab

ESTADO ESTACIONARIO

Tasa metabólica:
Tasa Entrada Drogas – Tasa de salida de drogas =Css x Cl

Miller, R. D. (2016). Anestesia (Bases de farmacologia, Kazuhiko Fukuda. Capítulo 3, 864-908). Elseiver.

 Principios de funcionamiento
Pca se basó en Vigilancia de los Satisfacción de
mucho tiempo pacientes los pacientes
analgesia IV Otras vías
posoperatoria
con morfinicos

Comportamiento ac
tiv
Protocolo de segu
ridad y paciente, en funció o del
programación. n de su
Administracion de dolor, sino también
Subcutaneas ansiedad
medicación de un Uso de escalas
Locoregionales unidimensionales
bolo analgésico
Centrales y aprentado un Parametros y reglaj
perficericas pulsador es de
las bombas Permite autonomía
grad
satisfacción y ansie o de
dad

Horario, y numero
de
Preparación, demandas, numero
de Ballantyne et al,
demandas sastiech
parámetros de Intervencion de consumo total
a, metaanalisis, sobr
e
vigilancia, personal medico y IM/IV/SC, y PCA
POP
ajuste de enfermeria
necesidad.

E. Viel, V. Beauvieux, L. Segura, O. Bredeau, J. L’Hermite, P. Cuvillon, analgésia controlada por el paciente. EMC- Anestesia –Reanimacion, vol 3, pg 1-11- 2017 Elsevier
Masson SAS.
 Modalidades de USO
PCA clásica Intravenosa, Subcutánea, se ha añadido, Analgesia controlada por el paciente vía epidural, y PCCA
o PCA por catéter perineural periférico.
Vía transtermina, PCA sublingual.

• Numero insuficiente de bombas

Selección de
• Información clara, detallada, modo de empleo de la
misma.
• Ventajas, y sistema de seguridad
pacientes • Dolor crónico y periodo posoperatorio.

• Tamaño y el peso, programación de ritmos bolos

adicionales.
• Control a distancia de las bombas
Material • Sistema de control – periodos de bloqueo
• Mantenimiento y gestión
• Equipo pca duración promedio 34-57horas.

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Masson SAS.
 Analgesia intravenosa controlada por el
paciente.
Productos

• Se basan en la autoadministración de opioides, y a dosis extremadamente diversas en

el periodo postoperatorio.
• Estudios, relación potencia entre morfínicos no, pero si efectos adversos.
• Eficacia del método; dosis de bolo y duración del periodo de bloqueo, mas que la
naturaleza del agente.
• Variables, sexo, edad, o naturaleza de la cirugía.

Producto ideal:

• Latencia muy corta, duración de acción media, potencia no limitada por efecto techo,
pocos efectos secundarios, bajo riesgo de dependencia.

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Masson SAS.
Analgesia intravenosa controlada por el
paciente.
Parámetros de programación
Titulación y dosis de carga

• MORFINA; la dosis se ajusta administrando 1-2mg cada 5-7min, hasta obtener

un nivel de analgesia deseado.
• Concentración plasmática eficaz de opioides alcanzada, y dicha concentración
continuará administrada por el paciente.

Dosis de Bolo

• La dosis no deber ser demasiado importar para evitar los efectos secundario,
pero lo suficiente para que el paciente experimente el efecto analgésico.
• Morfina, 0,01 -0,02mg/kg. Incremento o disminución 25-30%

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Analgesia intravenosa controlada por el
paciente.
Parámetros de programación
Periodo refractario o periodo de bloqueo

• Tiempo durante el cual la solicitación de la bomba por parte del

paciente, no desencadena la administración de una dosis.
• La administración de una dosis, la demanda siguiente solo
sucede o se satisface posterior a un periodo refractario. 5-
10min.
• Efecto analgésico no largo, para lograr satisfacer al paciente.
• Ni muy corto para evitar la sobredosis

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Analgesia intravenosa controlada por el
paciente.
Parámetros de programación
Administración continua

• Bombas, ofrecen administración infusión continua que se añade bolos

• Abandonado para PCA IV postoperatoria
• La perfusión asociada vs bolos simples iv, y relación con PCA peridural,
mejoró la calidad analgesia ni calidad del sueño.
• Infusión de morfina >1mg/hora existe riesgo de depresión respiratoria
• Uso de 10-12horas en UCPA y UCI es completamente licito.
• Cuanto es difícil control de dolor, o en fase de despertar el paciente no logra
comprender el uso de la PCA
• Uso y todo su interés para administración de anestésicos locales, por catéter
perineural, periférico o epidural

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 Analgesia intravenosa controlada por el paciente.
Parámetros de programación

Dosis limite

• Por definición, este parámetro representa

una limitación de concepto de la PCA, por
la extrema variabilidad intraindividual, y
necesidades analgésicas.

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Masson SAS.
 Analgesia intravenosa controlada
por el paciente.
Contraindicaciones Interrupción de la PCA

Riesgo de depresión respiratoria – uso común de

modos morfínicos Bajo numero o ausencia de demanda, bajo consumo
de oipiodes morfina, (<15mg/24hora)
Pacientes intelectualmente no adecuados

Edad de paciente – ancianos Fracaso de la PCA, por decisión del paciente,

Toxicomanía demanda del cirujano.

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Masson SAS.
 Principios de la PCA

JILLENE R. COSTA, ROBERT COLEMAN; Post-Operative Pain Management Using Patient-Controlled Analgesia, Clin Podiatr Med Surg 25 (2008) 465–475
 Otras terapeutas:
• Antagonista NMDA • Ahorrador de
• Ahorrador de opioides opioides
• Efecto
neumodulador y
mu opiodes

Magnesio Ketamina

dexametasona Lidocaína

• Efectividad
1.5mg/kg
inducción e
infusión 1-
1.5mg/kg/hora
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 Poblaciones especiales.

Dependiente
• Técnicas de opioides • Evitar codeína,
regionales • individualizados tramadol, y
• Analgesia oxicodona.
• Analgesia
multimodal
multimodal

Obesidad
Lactancia
morbida

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 Dolor posquirúrgico persistente

Factores dependiente Dependiente de Prevalencia 15-20%

quirúrgicos paciente. Dolo crónico severo

• Cicatrización, • Patología previa, • 10-20% de los

factores comorbilidades pacientes con dolor
inflamatorios. asociadas. posquirúrgico
persistente,
evolucionan a dolor
crónico.

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 Recomendaciones

• Revisar los enfoques de evaluación

Escalas • Analgesia multimodal
de dolor. • Técnicas alternativas, estimulación
• Minimizar los efectos secundarios de eléctrica de nervio periférico.
la terapia analgésica • Subjetivas y objetivas • Inhibidores de sustancia-P
• Ventajas y desventajas de las • Sedación y escalas • Dexmedetomidina 0,2-
diferentes modalidades. 0,7mcg/kg/hora
• Remifentanilo ?

Objetivos Modalidades
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 Escalas y evaluación.

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%20agudo
Gracias