Diagnostico
definitorias
Hipotermia neonatal
Dominio 11:
Seguridad/protección
Clase 6: Termorregulación
Código diagnóstico: 00280
Etiqueta NANDA:
Hipotermia neonatal
Foco diagnóstico: hipotermia
Aprobado 2020
Riesgo de hipotermia
neonatal
Dominio 11:
Seguridad/protección
Clase 6: Termorregulación
Código diagnóstico: 00282
Etiqueta NANDA: Riesgo de
hipotermia neonatal
Foco diagnóstico: hipotermia
Aprobado 2020
Riesgo de termorregulación
ineficaz
Dominio 11:
Seguridad/protección
Clase 6: Termorregulación
Código diagnóstico: 00274
Etiqueta NANDA: Riesgo de
termorregulación ineficaz
Foco diagnóstico:
termorregulación
Aprobado 2016
Riesgo de
hiperbilirrubinemia
neonatal (ictericia)
Dominio 2: Nutrición
Clase 4: Metabolismo
Código diagnóstico: 00230
Etiqueta NANDA: Riesgo de
hiperbilirrubinemia neonatal
Foco diagnóstico:
hiperbilirrubinemia
Aprobado 2010
Definición Características Factores relacionados Población de riesgo
Temperatura Cianosis distal Retraso de la lactancia materna Lactantes con bajo peso al nacer
corporal central de Bradicardia Baño precoz del recién nacido Neonatos < 0-28 días de edad
un lactante por Disminución del nivel de Transferencia del calor por Neonatos nacidos por cesárea
debajo del rango glucosa en sangre conducción excesiva Neonatos nacidos de madres adolescentes
diurno normal. Disminución de la tasa Transferencia del calor por Neonatos nacidos en familias en
metabólica convección excesiva desventaja económica
Disminución de la perfusión Transferencia del calor por Neonatos expuestos a bajas temperaturas
periférica evaporación excesiva ambientales
Disminución de la ventilación Transferencia del calor por Neonatos con parto extrahospitalario de
Hipertensión radiación excesiva alto riesgo
Hipoglucemia Conocimiento inadecuado del Neonatos con grasa subcutánea
Hipoxia cuidador(a) sobre la prevención inadecuada
Aumento de la demanda de de la hipotermia Neonatos con aumento de la superficie
oxígeno Vestido inadecuado corporal en relación al rango de peso
Energía insuficiente para Malnutrición Neonatos nacidos en un parto
mantener la succión extrahospitalario no planificado
Irritabilidad Neonatos prematuros
Acidosis metabólica
Palidez
Vasoconstricción periférica
Distrés respiratorio
Piel fría al tacto
Relleno capilar lento
Taquicardia
Aumento de peso < 30 g/día
Susceptibilidad Retraso de la lactancia Lactantes con bajo peso al nacer
de un lactante a materna Neonatos < 0-28 días de edad
una temperatura Baño precoz del recién Neonatos nacidos por cesárea
central inferior nacido Neonatos nacidos de madres
al rango diurno Transferencia del calor por adolescentes
normal, que conducción excesiva Neonatos nacidos en familias en
puede Transferencia del calor por desventaja económica
comprometer la convección excesiva Neonatos expuestos a bajas
salud. Transferencia del calor por temperaturas ambientales
evaporación excesiva Neonatos con parto extrahospitalario
Transferencia del calor por de alto riesgo
radiación excesiva Neonatos con grasa subcutánea
Conocimiento inadecuado inadecuada
del cuidador(a) sobre la Neonatos con aumento de la
prevención de la hipotermia superficie corporal en relación al
Vestido inadecuado rango de peso
Malnutrición Neonatos nacidos en un parto
extrahospitalario no planificado
Neonatos prematuros
Susceptible de Deshidratación Personas en extremos de peso
padecer una Fluctuación en la Personas expuestas a temperaturas
fluctuación de la temperatura ambiente ambientales extremas
temperatura Inactividad Personas con una cantidad
entre la Vestimenta inapropiada para inadecuada de grasa subcutánea
hipotermia y la la temperatura ambiental Personas con aumento del área de
hipertermia, que Aumento de la demanda de superficie corporal en relación al
puede oxígeno rango de peso
comprometer la Actividad vigorosa
salud.
Susceptible de Retraso en la expulsión del Neonatos del este asiático
acumulación de meconio Lactantes con bajo peso al nacer
bilirrubina no Conducta materna de Neonatos de etnia nativo-americana
conjugada en la nutrición inadecuada Neonatos < 7 días de edad
circulación Lactantes malnutridos Neonatos con lactancia materna
(menos de 15 Neonatos con grupos sanguíneos
ml/dl) que incompatibles con el materno
aparece tras las Neonatos cuyas madres sufrían
primeras 24 diabetes gestacional
horas de vida y Neonatos con hermanos con
que puede antecedentes de ictericia
comprometer la Neonatos con magulladuras
salud. significativas durante el parto
Poblaciones que viven en grandes

Patrón respiratorio ineficaz
Código del diagnóstico:
00032
Diagnóstico Nanda: Patrón
respiratorio ineficaz
Dominio: 4
Clase: 4
Concepto: patrón respiratorio
Riesgo de lesión por presión
neonatal
Dominio 11:
Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código diagnóstico: 00288
Etiqueta NANDA: Riesgo de
lesión por presión neonatal
Foco diagnóstico: lesión por
presión
Aprobado 2020
altitudes
Neonatos prematuros
alteración de la Adopción de la postura de Trastornos de percepción o Deformidad de la pared torácica
inspiración o de trípode cognitivos. Deformidad ósea
la espiración Aleteo nasal Disfunción neuromuscular. Deterioro musculoesquelético
Alteración de los movimientos
que imposibilita Trastornos Deterioro neurológico
torácicos
una ventilación Aumento del diámetro musculoesqueléticos. Deterioro neuromuscular
adecuada. anteroposterior del tórax Deformidad de la pared Inmadurez neurológica
Bradipnea torácica. Lesión de médula espinal
Disminución de la capacidad Enfermedad ósea. Síndrome de hipoventilación
vital Síndrome de hipoventilación.
Disminución de la presión Disminución de la relación NOC
espiratoria energía/fatiga.
Disminución de la presión Estado de los signos vitales.
Hiperventilación. Estado respiratorio: permeabilidad de
inspiratoria
Disminución de la ventilación Dolor. las vías respiratorias.
por minuto Ansiedad. Estado respiratorio.
Disnea Lesión de la médula espinal. NIC
Falta de aliento. Fatiga de los músculos Monitorización de los signos vitales.
Fase espiratoria prolongada respiratorios. Monitorización respiratoria.
Ortopnea Obesidad. Aspiración de las vías aéreas.
Prolongación de las fases Inmadurez neurológica.
espiratorias. Manejo de las vías aéreas.
Posición corporal. Ayuda a la ventilación.
Patrón respiratorio anormal
Respiración con los labios
fruncidos
Taquipnea
Empleo de los músculos
respiratorios accesorios para
respirar.
Frecuencias respiratorias:
Adultos < 11 o > 24.
Lactantes < 25 o > 60.
Niños de 1 a 4 años < 20 o >
30.
Niños de 5 a 14 años < 15 o >
25.
Capacidad respiratoria:
Adultos VT: 500 ml en reposo.
Niños VT: 6-8 ml/kg de peso.
Neonato Alteración del microclima Lactantes con bajo peso al nacer
susceptible de entre la piel y la superficie de Neonatos < 32 semanas de gestación
daño localizado soporte Neonatos que experimentan estancias
en epidermis o Humedad excesiva prolongadas en unidades de cuidados
dermis, como Acceso inadecuado a intensivos
resultado de equipamiento apropiado Neonatos en unidades de cuidados
presión o Acceso inadecuado a intensivos
presión servicios de salud apropiados
combinada con Acceso inadecuado a
rozamiento, que accesorios apropiados
puede Conocimiento inadecuado
comprometer la del cuidador(a) sobre los
salud métodos apropiados para
retirar material adhesivo
Conocimiento inadecuado
del cuidador(a) sobre los
métodos apropiados para
estabilizar los dispositivos
Conocimiento inadecuado

Lesión por presión neonatal
Dominio 11:
Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código diagnóstico: 00287
Etiqueta NANDA: Lesión por
presión neonatal
Foco diagnóstico: lesión por
presión
Aprobado 2020
Ictericia neonatal
00194
00005 Riesgo de
desequilibrio de la
temperatura corporal
Daño localizado Ampolla llena de sangre
en epidermis o Eritema
dermis de un Pérdida del espesor total
neonato, como del tejido
resultado de Pérdida del espesor total
presión o del tejido con exposición
presión ósea
combinada con Pérdida del espesor total
rozamiento del tejido con exposición
del músculo
Pérdida del espesor total
del tejido con exposición
del tendón
Calor local en relación al
tejido circundante
Área marronosa localizada
en piel intacta incolora
Pérdida parcial del espesor
de la dermis
Área morada localizada en
piel intacta incolora
Ulceración de la piel
 Úlcera cubierta
por escara
 Úlcera cubierta
por esfacelo
coloración Perfil sanguíneo anormal
amarillo- (hemólisis, bilirrubina
anaranjada de la sérica total > 2mg/dl;
piel y bilirrubina sérica total en
membranas rango de alto riesgo para la
mucosas del edad en el normograma
neonato que específico).
aparece a las 24 • Hematomas anormales en
horas de vida la piel.
como resultado • Piel amarillo-anaranjada.
de la presencia • Esclerótica amarilla.
de bilirrubina no
conjugada en
sangre.
es el estado en
que el individuo
presenta un alto
riesgo de sufrir
del cuidador(a) sobre los
factores modificables
Conocimiento inadecuado
del cuidador(a) sobre las
estrategias de prevención de
las lesiones por presión
Aumento de la magnitud de
la carga mecánica
Presión sobre prominencia
ósea
Fuerzas de cizallamiento
Fricción en la superficie
Carga mecánica sostenida
Uso de ropa de cama con
insuficiente capacidad de
absorción de la humedad
Alteración del microclima Lactantes con bajo peso al nacer
entre la piel y la superficie de Neonatos < 32 semanas de gestación
soporte Neonatos que experimentan estancias
Humedad excesiva prolongadas en unidades de cuidados
Acceso inadecuado a intensivos
equipamiento apropiado Neonatos en unidades de cuidados
Acceso inadecuado a intensivos
servicios de salud apropiados
Acceso inadecuado a
accesorios apropiados
Conocimiento inadecuado
del cuidador(a) sobre los
métodos apropiados para
retirar material adhesivo
Conocimiento inadecuado
del cuidador(a) sobre los
métodos apropiados para
estabilizar los dispositivos
Conocimiento inadecuado
del cuidador(a) sobre los
factores modificables
Conocimiento inadecuado
del cuidador(a) sobre las
estrategias de prevención de
las lesiones por presión
Aumento de la magnitud de
la carga mecánica
Presión sobre prominencia
ósea
Fuerzas de cizallamiento
Fricción en la superficie
Carga mecánica sostenida
Uso de ropa de cama con
insuficiente capacidad de
absorción de la humedad
• Pérdida de peso anormal (> NOC
7-8% en el neonato con • Rol ser padres.
lactancia materna; 15% en el • Cuidados específicos.
neonato a término). • Eliminación correcta.
• Patrón de alimentación mal
establecido. NIC
• El neonato tiene dificultad • Favorecer el apoyo familiar.
para hacer la transición a la • Fomento del rol.
vida extrauterina. • Fototerapia.
• Edad del neonato de 1-7 • Cuidados perinatales.
días. • Cuidados neonatales.
• Retraso en la eliminación
de heces (meconio).
Edades extremas. OC
Pesos extremos. Termorregulación.
Exposición a ambientes fríos Termorregulación: neonato.
o calurosos. NIC

00031 Limpieza ineficaz de
las vías aéreas
00264 Síndrome de
abstinencia neonatal
Dominio 9:
Afrontamiento/tolerancia al
estrés
Clase 3: Estrés
neurocomportamental
Código diagnóstico: 00264
Etiqueta NANDA: Síndrome
de abstinencia neonatal
Foco diagnóstico: síndrome
de abstinencia neonatal
Aprobado 2016
un fallo en los Deshidratación. Monitorización de los signos vitales.
mecanismos Inactividad o actividad Regulación de la temperatura.
reguladores de vigorosa. Regulación de la temperatura:
la temperatura Ropa inadecuada para la intraoperatoria.
corporal. temperatura ambiental. Cuidados del recién nacido.
Alteraciones metabólicas.
Medicamentos
vasodilatadores o
vasoconstrictores.
Estado de sedación.
Enfermedad o traumatismo
que afecte la
termorregulación.
Incapacidad • Disminución de los ruidos Ambientales NOC
para eliminar las respiratorios. • Tabaquismo y fumador • Permeabilidad de las vías
secreciones u • Cambios en la frecuencia pasivo. respiratorias.
obstrucciones y ritmo respiratorios. • Irritación por el humo. • Control de la aspiración.
del tracto • Disnea y ortopnea. • Ventilación.
respiratorio para • Ruidos respiratorios Fisiológicos • Intercambio gaseoso.
mantener añadidos (estertores, • Asma y vías aéreas
permeables las roncus, crepitantes y alérgicas. NIC
Splendid sibilancias). • Disfunción neuromuscular. • Manejo de las vías aéreas.
Specimens: The • Tos ausente o • Infección respiratoria. • Mejorar la tos.
History of improductiva. • Hiperplasia de las paredes • Monitorización respiratoria.
Nutrition in • Agitación. bronquiales. • Fisioterapia respiratoria.
Bodybuilding – • Dificultat para vocalizar. • Enfermedad pulmonar • Ayuda a la ventilación.
The Weston A. • Cianosis. obstructiva crónica (EPOC). • Aspiración de las vías aéreas.
Price • Producción de esputos. • Cambio de posición.
Foundation • Precauciones para evitar la
learn how: basic aspiración.
and isolation • Monitorización ácido-base.
exercises 2022 • Oxigenoterapia.
bodybuilding
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vías aéreas.
Constelación de Diarrea (00013) A desarrollar Neonatos expuestos al uso
síntomas Conducta desorganizada inadecuado de sustancias en el útero
observados en del lactante(00116) materno
los recién Trastorno del patrón del Neonatos expuestos de manera
nacidos como sueño (00198) iatrogénica a sustancias para el
resultado de la Disconfort(00214) control del dolor
exposición Estrés Neonatos prematuros
intrauterina a neurocomportamental
sustancias Riesgo de aspiración
adictivas, o (00039)
como Riesgo de deterioro de la
consecuencia de vinculación (00058)
la gestión Riesgo de deterioro de la
farmacológica integridad cutánea (00047)
del dolor Riesgo de termorregulación
posnatal. ineficaz (00274)
Riesgo de lesión (00035)
Características
definitorias
 Escalas

en
enfermería

ALUMNA: ROSAITZEL
GARCIA MOLINA
 Reacciti
vdad
La valoración pupilar es una parte importante de la exploración neurológica. Para
su realización se mide la forma, tamaño y simetría, así como la respuesta a

pupilar
estímulos lumínicos de la pupila, que es el orificio que se encuentra en el centro
del ojo rodeado por el iris.
 Escala
de Coma
La «Escala de Coma de Glasgow» es una escala neurológica diseñada para
evaluar de forma rápida el nivel de conciencia de los pacientes graves
(traumatismo craneoencefálico, ictus, hemorragia intracraneal, etc). Se usa

de
también como instrumento de triaje y predictor pronóstico en pacientes
politraumatizados

Glasgow
Los clasificaríamos como:
Leve 15-13 Moderado de 12-9 Grave < 8.

La escala evalua 3 parametros:

5
El puntaje más bajo es 3 puntos,
Respuesta verbal:
mientras que el valor más alto es
Respuesta ocular:
Respuesta motora:
4 15puntos.

6
 ESCALA VISUAL ANALOGICA DEL DOLOR
(EVA)
Esta escala le permite al medico evaluar y medir la intensidad del dolor que
describe el paciente. Consiste en una linea horizontal de 10 cm, en cuyos
extremos se encuentran las expresiones extremas de un sintoma. En el lado
izquierdo se encuentra la ausencia o menor intensidad y del lado derecho la
mayor intensidad

La valoracion sera:
Dolor Leve: puntuacion menor a 3
Dolor moderado: puntuacion entre 4 y 7
Dolor severo: puntuacion igual o superior a 8.
 Escala visual de valoración de Flebitis
La flebitis es una Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del
catéter, Inflamación de la pared de la vena debida a una alteración del endotelio y caracterizada por
la presencia de los siguientes signos y síntomas: dolor, eritema, sensibilidad, calor, hinchazón,
induración, purulencia o cordón venoso palpable.
Es frecuente en catéteres venosos periféricos o en catéteres de inserción periférica (PICC), la flebitis
aumenta el riesgo de infección y puede ser el paso previo a una tromboflebitis supurada.
 Escala de Ramsay
Esta escala fue desarrollada en 1974 por el médico Michael Ramsey, como parte de un estudio sobre
el efecto de un anestésico esteroide. Es una escala subjetiva para evaluar el grado de sedación en los
pacientes y una de las más utilizadas. Su empleo se asocia la disminución del tiempo de ventilación
mecánica y de estancia en UCI.
 Escala de downton
La escala de Downton es una herramienta que se utiliza para valorar el motivo de riesgo
mediante un sistema de puntos sobre cinco dimensiones: caídas previas, déficits sensoriales,
estado mental, deambulación y medicamentos.

La escala puntúa cinco

dimensiones, que son:
 Caídas previas.
 Medicamentos.
 Déficits sensoriales
 Estado mental
 Deambulacion
 Escala
de
valoraci
La escala de Braden nos sirve para poder hacer una correcta valoración del riesgo de úlceras
por presión y tomar las medidas necesarias para planificar y llevar a cabo un tratamiento.

on de
riespo
de
úlcera
por
presión
 Escala
de wells
 SECRETARIA DE EDUCACIÓN PÚBLICA
INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE
LA SIERRA
PLANTEL CUETZALAN

CLAVE: C.C.T21MSU1112M

LIC. EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

MATERIA: ENFERMERÍA COMUNITARIA

LIC. ENFRA. AURA VÁZQUEZ MARTINEZ

ALUMNA: ROSA ITZEL GARCÍA MOLINA

QUINTO SEMESTRE

"ESCALAS EN ENFERMERÍA"