CASO CLINICO

Paciente femenina de 35 años con sobrepeso, trabajadora del sector limpieza. Paciente llega al
hospital y es ingresada por episodio de opresión torácica y tos seca. Indica que por su trabajo
duerme muy pocas horas, presenta alergias y presión torácica que aumenta al incremento de la
actividad física. Menciona que fumaba tabaco desde los 17 años y hace poco dejo de ser
fumadora
porque desea mejorar su estado de salud, paciente dice que consumió tabaco para calmar la
ansiedad que tiene por la carga de trabajo y la carga familiar. A demás indica que está
cambiando
su alimentación para ya no estar subida de peso.

Historia Clínica

Sexo: Femenino

Edad: 35 años

Talla: 1.68

Peso: 77,8

Paciente ex fumadora de tabaco

Trabaja en limpieza de hogares

Presenta alergias a diferentes agentes alérgenos

IgE: 500 UI/ml (menor de 200 UI/ml)

Frecuencia respiratoria: 120 latidos por minuto

Pruebas cutáneas positivas. IgE a hongos positivo. IgE a plumas negativo.

Sin antecedente psiquiátricos

IMC: 27.59 (Sobrepeso)

Prueba de nicotina: Negativo

Síntomas
Paciente femenina presenta opresión torácica, síntomas que empeoran en la noche
o al incrementar la actividad física.

Tos seca diaria

Análisis

TAC torácico:

Probable relación con patología inflamatoria/ infecciosa intercurrente. Atelectasias

subsegmentarias en língula y LM.

No hay derrame pleural ni pericárdico.

No adenopatías
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
MODELO: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN IDENTIFICACIÓN DEL Utilizar los enlaces DIAGNÓSTICOS
CLASIFICACIÓN DE DATOS PROBLEMA/ETIQUETA según corresponda FACTOR DE ENFERMERÍA
DE DATOS DIAGNOSTICA RELACIONADO NANDA
/ FACTOR DE
RIESGO

DOMINIO 2: Sobrepeso por acumulación de 00233 sobrepeso – pág. Relacionado con R/C Periodo corto de (00233)
Nutrición grasa excesiva o anormal para la 246. sueño Sobrepeso r/c
edad y sexo del individuo. periodo corto de
CLASE 1: sueño e/p índice de
Ingestión. (Diagnostico masa corporal
enfocado en el mayor a 25kg/m2
DATOS problema)
OBJETIVOS:
 Peso: 77,8
 Talla: 1,68 Pág. 246
 IMC: 27.59

Diagnóstico de enfermería enfocado en el problema: Sobrepeso relacionado con periodo corto de sueño evidenciado por índice
de masa corporal mayor a 25kg/m2
MODELO: ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓN DEL Utilizar los DIAGNÓSTICOS
CLASIFICACIÓN DE INTERPRETACIÓN DE PROBLEMA/ETIQUETA enlaces según FACTOR DE ENFERMERÍA
DATOS DATOS DIAGNOSTICA corresponda RELACIONADO/ NANDA
FACTOR DE
RIESGO

DOMINIO 4: Riesgo de deterioro de la 00311 Riesgo de Como se evidencia Índice de masa (00311)
Actividad/reposo función cardiovascular por deterioro de la función por corporal por Riesgo de
susceptibilidad a alteraciones cardiovascular – pág. encima del rango deterioro de la
CLASE 4: en el transporte de sustancias, 320 (Diagnóstico de normal para la función
Respuestas eliminación de residuos riesgo) edad y sexo. cardiovascular e/p
Cardiovasculares/pulmonare metabólicos tisulares y función índice de masa
s de órganos que puede corporal de 27,59
comprometer la salud kg/m2
DATOS OBJETIVOS:
 Peso: 77,8
 Talla: 1,68
 IMC: 27.59 Pág. 320
 Opresión torácica

Diagnóstico de riesgo: Riesgo de deterioro de la función cardiovascular como se evidencia por índice de masa corporal de 27,59
kg/m2.
MODELO: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN IDENTIFICACIÓN DEL Utilizar los enlaces DIAGNÓSTICOS
CLASIFICACIÓN DE DE DATOS PROBLEMA/ETIQUETA según corresponda FACTOR DE ENFERMERÍA
DATOS DIAGNOSTICA RELACIONADO/ NANDA
FACTOR DE
RIESGO

DOMINIO 9: Síndrome agudo de abstinencia 00258 Síndrome agudo Relacionado con R/C Uso excesivo de (00258)
Afrontamiento/ de sustancias por cese brusco de de abstinencia de una sustancia Síndrome agudo
tolerancia al estrés un compuesto adictivo. sustancias – pág. 456 (Síndrome) adictiva a lo de abstinencia de
largo del tiempo sustancia r/c uso
CLASE 3: excesivo de una
Estrés neuro- sustancia adictiva
comportamental a lo largo del
tiempo m/p
DATOS OBJETIVOS: ansiedad y patrón
 Prueba de de sueño alterado
nicotina
negativa
Pág. 456

Diagnóstico de síndrome: Síndrome agudo de abstinencia de sustancia relacionado con uso excesivo de una sustancia adictiva a
lo largo del tiempo manifestado por ansiedad y patrón de sueño alterado.
MODELO: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN IDENTIFICACIÓN DEL Utilizar los enlaces DIAGNÓSTICOS
CLASIFICACIÓN DE DATOS PROBLEMA/ETIQUETA según corresponda FACTOR DE ENFERMERÍA
DE DATOS DIAGNOSTICA RELACIONADO NANDA
/ FACTOR DE
RIESGO

DOMINIO 1: La disposición para mejorar la 00293 Disposición para Evidenciado por (00293)
Promoción de la autogestión de la salud, es el mejorar la autogestión Disposición para
salud patrón de manejo satisfactorio de de la salud – pág. 221 (Promoción de la mejorar la
síntomas, régimen de tratamiento y salud) autogestión de la
CLASE 2: cambios en el estilo de vida salud e/p expresar
Gestión de la salud inherentes a vivir con una deseos de mejorar
enfermedad crónica. el manejo de los
DATOS factores de riesgo.
OBJETIVOS:
 Prueba de Pág. 221
nicotina
negativa.

Diagnóstico de promoción de la salud: Disposición para mejorar la autogestión de la salud evidenciado por expresar deseos
de mejorar el manejo de los factores de riesgo.