SINBA-SIS-42-P

HOJA DIARIA DE TRABAJO SOCIAL PARA UNIDADES

FECHA:
ESPECIALIZADAS DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES
DÍA MES AÑO
NOMBRE DE LA UNIDAD: CLUES: NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE:

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

MENTAL Y PREVENCIÓN DE

MENTAL Y PREVENCIÓN DE
PROMOCIÓN DE LA SALUD
SEGUIMIENTO A REFERENCIA Y

EVALUACIÓN INICIAL

IDENTIFICACIÓN DE
CONTRARREFERENCIA

MOTIVO DE VISITA
GESTIÓN SOCIAL

DOMICILIARIA

ADICCIONES

ADICCIONES

RIESGOS
ACUDIÓ AL LUGAR
DE REFERENCIA
FECHA DE ENTIDAD DE

NO ACUDIÓ AL
INSTITUCIÓN

ATENCIÓN EN
REFERENCIA
CURP DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE NÚMERO DE EXPEDIENTE OBSERVACIONES

CONTINÚA
LUGAR DE

PACIENTE
NACIMIENTO NACIMIENTO

UNIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. EVALUACIÓN INICIAL. 1.Atención de primer contacto, 2.Entrevista, 3.Evaluación socioeconómica,
4.Evaluación Social
2. GESTIÓN SOCIAL. 1.Referencias comunitarias, 2. Enlace extrainstitucional, 3.Enlace intrainstitucional,
4.Localización de familiares, 5.Rescate efectivo de pacientes
3. INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA. 1.Institución de salud, 2.Institución educativa, 3.Institución judicial,
4.DIF, 5.Otra (especificar en observaciones)
4. PACIENTE ACUDIÓ A LUGAR DE REFERENCIA. 1.Fue atendido, 2.No fue atendido, 3.Fue
contrarreferido 8. EDUCACIÓN PARA LA SALUD MENTAL. 1.Individual, 2.Social, 3.Familiar, 4.Comunitario
5. PACIENTE NO ACUDIÓ A LUGAR DE REFERENCIA. 1.Negativa propia a acudir, 2.Falta de red de apoyo, 9. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS 1.Paciente con riesgo suicida. 2.Paciente con riesgo de violencia, 3.Otro
3.Motivos económicos, 4.Distancia, 5.Otro (especifique) a)Referencia, b)Monitoreo, c)Rescate efectivo
6. MOTIVO VISITA DOMICILIARIA. 1.Diagnóstico, 2.Rescate de paciente, 3.Reclasificación, 4.Redes de
apoyo, 5.Seguimiento, 6.Reinserción social
7. PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL. 1.Visitas institucionales, 2.Actividades comunitarias, 3.Otra
(especifique)

SIS-2023