ASSIST-OMS

Fecha:

Mensualmente

Semanalmente
Paciente: 2. ¿Con qué frecuencia No.
ha Expediente:

Diario o casi
consumido… (haga la pregunta

1 ó 2 veces
para cada sustancia mencionada

Nunca
en p1) en los últimos tres meses?

a. Tabaco 0 2 3 4 6

b. Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6

c. Mariguana 0 2 3 4 6

d. Cocaína 0 2 3 4 6

e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 2 3 4 6

f. Inhalables 0 2 3 4 6

g. Tranquilizantes o pastillas 0 2 3 4 6
para dormir

h. Alucinógenos 0 2 3 4 6

i. Opiáceos 0 2 3 4 6

j. Otros, especifique 0 2 3 4 6
 1. ¿Alguna vez en su vida ha consumido…? No Sí

a. Tabaco 0 3

b. Alcohol 0 3
Si todas las respuestas corresponden a nunca pase a la pregunta 6. Si ha
c. Mariguana 0 3 consumido alguna sustancia en los últimos tres meses responda las preguntas
3, 4 y 5 para cada sustancia.
d. Cocaína 0 3

e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 3

f. Inhalables 0 3

g. Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 3

h. Alucinógenos 0 3

i. Opiáceos 0 3

j. Otros, especifique 0 3
Si todas las respuestas son negativas pregunte: ¿Tampoco cuando era
estudiante?, si después de esta pregunta todas las respuestas son
negativas, termine la entrevista. Si alguna respuesta es positiva,
continúe con la pregunta 2 para cada sustancia consumida.

NOTA: no sume los valores de esta pregunta en el resultado final.

3. En los últimos tres meses

Diario o casi diario

¿Con qué frecuencia ha tenido

Mensualmente

Semanalmente

deseos fuertes o ansias de

consumir (haga la pregunta para
1 o 2 veces

cada sustancia mencionada en

Diario o casi diario

Nunca

p2)? 4. En los últimos tres meses ¿Con

Mensualmente

Semanalmente
qué frecuencia su consumo de
(haga la pregunta para cada

1 o 2 veces
a. Tabaco 0 3 4 5 6 sustancia mencionada en p2) le ha
ocasionado problemas de salud, Nunca
b. Alcohol 0 3 4 5 6
sociales, legales o económicos?
c. Mariguana 0 3 4 5 6
a. Tabaco 0 4 5 6 7
d. Cocaína 0 3 4 5 6
b. Alcohol 0 4 5 6 7
e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 3 4 5 6
c. Mariguana 0 4 5 6 7
f. Inhalables 0 3 4 5 6
d. Cocaína 0 4 5 6 7
g. Tranquilizantes o pastillas 0 3 4 5 6
para dormir e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 4 5 6 7

h. Alucinógenos 0 3 4 5 6 f. Inhalables 0 4 5 6 7

i. Opiáceos 0 3 4 5 6 g. Tranquilizantes o pastillas 0 4 5 6 7

para dormir
j. Otros, especifique 0 3 4 5 6
h. Alucinógenos 0 4 5 6 7

i. Opiáceos 0 4 5 6 7

j.Otros, especifique 0 4 5 6 7
 Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias que ha consumido
(pregunta 1)
5. En los últimos tres meses ¿Con

Diario o casi diario

qué frecuencia dejó de hacer algo

Mensualmente

Semanalmente
que debería haber hecho debido a

Sí, pero no en
últimos tres
su consumo de (haga la pregunta

1 o 2 veces
6. ¿Alguna vez un amigo, un familiar o

los últimos
No, nunca
para cada sustancia mencionada

Sí, en los
alguien más ha mostrado preocupación

Nunca
en p2)? por su consumo de (haga la pregunta
para cada sustancia mencionada en p1)?
a. Tabaco X X X X X a. Tabaco 0 6 3
b. Alcohol 0 5 6 7 8 b. Alcohol 0 6 3
c. Mariguana 0 5 6 7 8 c. Mariguana 0 6 3
d. Cocaína 0 5 6 7 8 d. Cocaína 0 6 3
e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 5 6 7 8 e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 6 3
f. Inhalables 0 5 6 7 8 f. Inhalables 0 6 3
g. Tranquilizantes o pastillas 0 5 6 7 8 g. Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 6 3
para dormir

h. Alucinógenos 0 5 6 7 8 h. Alucinógenos 0 6 3

i. Opiáceos 0 5 6 7 8 i. Opiáceos 0 6 3

j. Otros, especifique 0 5 6 7 8 j. Otros, especifique 0 2 3

NOTA: Si se ha inyectado drogas en los últimos tres meses se le debe

Sí, pero no en
últimos tres

7. ¿Ha intentado alguna vez controlar, preguntar sobre su patrón de inyección en este periodo, para
los últimos
No, nunca

Sí, en los

reducir o dejar de consumir (haga la determinar los niveles de riesgo y el mejor tipo de intervención.
pregunta para cada sustancia
mencionada en p1) y no lo ha logrado? 8. ¿Alguna vez en su vida se ha inyectado alguna droga?
(ÚNICAMENTE PARA USO NO MÉDICO)
a. Tabaco 0 6 3

b. Alcohol 0 6 3 No, nunca Sí, en los últimos Sí, pero no en los

tres meses últimos tres meses
c. Mariguana 0 6 3

d. Cocaína 0 6 3 Si se ha inyectado: Una Intervención breve,

vez a la semana o menos de incluyendo la tarjeta
e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 6 3 tres días seguidos “riesgos asociados con
inyectarse”
f. Inhalables 0 6 3

g. Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 6 3

h. Alucinógenos 0 6 3 Si se ha inyectado: Más de Requiere mayor evaluación y

una vez a la semana Tres o tratamiento más intensivo
i. Opiáceos 0 6 3 más días seguidos

j. Otros, especifique 0 6 3

Recuerde: para obtener los puntajes por sustancia no incluya las respuestas de las preguntas 1 y 8

EL TIPO DE INTERVENCIÓN SE DETERMINA POR LA PUNTUACIÓN Y NIVEL DE RIESGO PARA CADA SUSTANCIA

Registre la puntuación para la Riesgo bajo/ Riesgo moderado/ Riesgo alto/

sustancia específica Sin Intervención Intervención Breve Tratamiento especializado
Tabaco 0-3 4-26 27 o más
Alcohol 0-10 11-26 27 o más
Mariguana 0-3 4-26 27 o más
Cocaína 0-3 4-26 27 o más
Anfetaminas o 0-3 4-26 27 o más
Inhalables 0-3 4-26 27 o más
Tranquilizantes o pastillas para 0-3 4-26 27 o más
dormir
Alucinógenos 0-3 4-26 27 o más
Opiáceos 0-3 4-26 27 o más