SEMIOLOGÍA DE LA NIÑEZ,

ADOLESCENCIA Y DEL ADULTO

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CIENCIAS CLINICAS II
Edición 2013
 PREFACIO
El objetivo de esta manual es enseñar la forma de adquirir información
acerca de los individuos, sanos. El objetivo de este manual está escrito
principalmente pensando en los estudiantes que tienen sus primeras
experiencias como profesionales de la salud.

El mensaje esencial del texto es que lo primero son los pacientes y que
deben ser bien atendidos. Aunque el aprendizaje de la realización de la
anamnesis y de la exploración física es fundamental para conseguir estos
objetivos, deben conocerse tan sólo dos claves para entender bien todas
las necesidades de los pacientes. Dichas necesidades se destacan a lo
largo de este manual, dando cuerpo y unificando los esfuerzos de los
docentes del área. Además, e independientemente de nuestras
especialidades, las habilidades y los métodos son comunes a todos
nosotros.

La relación con el paciente suele empezar con la conversación. Si se

quiere hacer una evaluación de los diferentes aspectos y problemas así
como entender y ayudar al paciente, es necesario disponer de una
información fiable. Aunque muchas partes de este texto están dedicados a
los órganos y sistemas, siempre los hemos redactado pensando en la
persona como en un todo, es decir, un individuo único cuyo conjunto
representa mucho más que la suma de sus partes y sistemas.
INDICE
 PRIMERA UNIDAD

INTRODUCCION A LA SEMIOLOGIA
 1
CAPITULO 1
BIOSEGURIDAD

Introducción

Una infección nosocomial puede definirse de la manera siguiente:

Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una

razón distinta de esa infección.

Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en

otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había
manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del
internado.

Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas

después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del
personal del establecimiento.

Frecuencia de infección

Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan a los

países desarrollados y a los carentes de recursos.
Las infecciones contraídas en los establecimientos de atención de salud
están entre las principales causas de defunción y de aumento de la
morbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesada carga para el
paciente y para el sistema de salud pública. Una encuesta de prevalencia
realizada bajo los auspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 países
representativos de 4 Regiones de la OMS (a saber, Europa, el
Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental) mostró
que un promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba
infecciones nosocomiales. En un momento dado, más de 1,4 millones de
personas alrededor del mundo sufren complicaciones por infecciones
contraídas en el hospital. La máxima frecuencia de infecciones
nosocomiales fue notificada por hospitales de las Regiones del
Mediterráneo Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%,
respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y de 9,0%, respectivamente,
en las Regiones de Europa y del Pacífico Occidental.

Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de heridas

quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores. En el
estudio de la OMS y en otros se ha demostrado también que la máxima
prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en unidades de cuidados
intensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de
enfermedades agudas. Las tasas de prevalencia de infección son mayores
en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada,
enfermedad subyacente o quimioterapia.

Efecto de las infecciones nosocomiales

Las infecciones nosocomiales agravan la discapacidad funcional y la

tensión emocional del paciente y, en algunos casos, pueden ocasionar
trastornos discapacitantes que reducen la calidad de la vida. Son una de
las principales causas de defunción. Los costos económicos son enormes.
Una estadía prolongada de los pacientes infectados es el mayor factor
contribuyente al costo. Un estudio mostró que el aumento general del
período de hospitalización de los pacientes con infecciones de heridas
quirúrgicas fue de 8,2 días y osciló entre 3 días en casos de una
intervención quirúrgica ginecológica, 9,9, una general y 19,8, una
ortopédica. Una estadía prolongada aumenta no solo los costos directos
para los pacientes o los pagadores, sino también los indirectos por causa
del trabajo perdido. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de
aislamiento y el uso de más estudios de laboratorio y otros con fines de
diagnóstico también elevan los costos. Las infecciones nosocomiales
agravan el desequilibrio existente entre la asignación de recursos para
atención primaria y secundaria al desviar escasos fondos hacia el
tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles. La edad avanzada
de los pacientes internados en establecimientos de atención de salud, la
mayor prevalencia de enfermedades crónicas en pacientes internados y el
mayor uso de procedimientos terapéuticos y de diagnóstico que afectan las
defensas del huésped constituirán una presión constante en las infecciones
nosocomiales en el futuro. Los microorganismos causantes de infecciones
nosocomiales pueden ser transmitidos a la comunidad por los pacientes
después del alta hospitalaria, el personal de atención de salud y los
visitantes. Si dichos microorganismos son multirresistentes, pueden causar
enfermedad grave en
la comunidad.

Factores influyentes en la manifestación de las infecciones

nosocomiales

El agente microbiano

El paciente está expuesto a una gran variedad de microorganismos durante

la hospitalización. El contacto entre el paciente y un microorganismo, en sí,
no produce necesariamente una enfermedad clínica, puesto que hay otros
factores que influyen en la naturaleza y frecuencia de las infecciones
nosocomiales. La posibilidad de exposición conducente a infección
depende, en
parte, de las características de los microorganismos, incluso la resistencia
a los antimicrobianos, la virulencia intrínseca y la cantidad de material
infeccioso (inóculo). Una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y
parásitos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Las
infecciones pueden ser causadas por un microorganismom contraído de
otra persona en el hospital (infección cruzada) o por la propia flora del
paciente (infección endógena). La infección por algunos microorganismos
puede ser transmitida por un objeto inanimado o por sustancias recién
contaminadas provenientes de otro foco humano de infección (infección
ambiental).
Antes de la introducción de las prácticas básicas de higiene y de los
antibióticos al ejercicio de la medicina, las infecciones nosocomiales, en su
mayoría, se debían a agentes patógenos de origen externo (enfermedades
transmitidas por los alimentos y el aire, gangrena gaseosa, tétanos, etc.) o
eran causadas por microorganismos externos a la flora normal de los
pacientes (por ejemplo, difteria, tuberculosis). El progreso alcanzado en el
tratamiento de las infecciones bacterianas con antibióticos ha reducido
considerablemente la mortalidad por muchas enfermedades infecciosas.
Hoy en día, casi todas las infecciones nosocomiales son causadas por
microorganismos comunes en la población en general, que es inmune o
que sufre una enfermedad más débil que la causada a los pacientes
hospitalizados (Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a la
coagulasa, enterococos y Enterobacteriaceae).

Vulnerabilidad de los pacientes

Los factores de importancia para los pacientes que influyen en la

posibilidad de contraer una infección comprenden la edad, el estado de
inmunidad, cualquier enfermedad subyacente y las intervenciones
diagnósticas y terapéuticas. En las épocas extremas de la vida – la infancia
y la vejez – suele disminuir la resistencia a la infección. Los pacientes con
enfermedad crónica, como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus,
insuficiencia renal o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) tienen
una mayor vulnerabilidad a las infecciones por agentes patógenos
oportunistas. Estos últimos son infecciones por microorganismos
normalmente inocuos, por ejemplo, que forman parte de la flora bacteriana
normal del ser humano, pero pueden llegar a ser patógenos cuando se ven
comprometidas las defensas inmunitarias del organismo. Los agentes
inmunodepresores o la irradiación pueden reducir la resistencia a la
infección. Las lesiones de la piel o de las membranas mucosas se
producen sin pasar por los mecanismos naturales de defensa. La
malnutrición también presenta un riesgo. Muchos procedimientos
diagnósticos y terapéuticos modernos, como biopsias, exámenes
endoscópicos, cateterización, intubación/respiración mecánica y
procedimientos quirúrgicos y de succión aumentan el riesgo de infección.
Ciertos objetos o sustancias contaminados pueden introducirse
directamente a los tejidos o a los sitios normalmente estériles, como las
vías urinarias y las vías respiratorias inferiores.

Factores ambientales

Los establecimientos de atención de salud son un entorno donde se

congregan las personas infectadas y las expuestas a un mayor riesgo de
infección. Los pacientes hospitalizados que tienen infección o son
portadores de microorganismos patógenos son focos potenciales de
infección para los demás pacientes y para el personal de salud. Los
pacientes que se infectan en el hospital constituyen otro foco de infección.
Las condiciones de hacinamiento dentro del hospital, el traslado frecuente
de pacientes de una unidad a otra y la concentración de pacientes muy
vulnerables a infección en un pabellón (por ejemplo, de recién nacidos,
pacientes quemados, cuidados intensivos) contribuyen a la manifestación
de infecciones nosocomiales. La flora microbiana puede contaminar
objetos, dispositivos y materiales que ulteriormente entran en contacto con
sitios vulnerables del cuerpo de los pacientes. Además, se siguen
diagnosticando nuevas infecciones bacterianas, por ejemplo, por bacterias
transmitidas por el agua (micobacterias atípicas), además de infecciones
víricas y parasitarias.

Resistencia bacteriana

Muchos pacientes reciben antimicrobianos. Por medio de selección e

intercambio de elementos de resistencia genéticos, los antibióticos
promueven el surgimiento de cepas de bacterias polifarmacorresistentes;
se reduce la proliferación de microorganismos en la flora humana normal
sensibles al medicamento administrado, pero las cepas resistentes
persisten y pueden llegar a ser endémicas en el hospital. El uso
generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis (incluso
de aplicación tópica) es el principal factor determinante de resistencia. En
algunos casos, dichos productos son menos eficaces por causa de
resistencia. Con la mayor intensificación del uso de un agente
antimicrobiano, a la larga surgirán bacterias resistentes a ese producto,
que pueden propagarse en el establecimiento de atención de salud. Hoy en
día, muchas cepas de neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos
de la tuberculosis son resistentes a la mayor parte o la totalidad de los
antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para combatirlas. En
muchos hospitales son prevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa
polifarmacorresistentes. Este problema reviste importancia crítica particular
en los países en desarrollo, donde quizá no se dispone de antibióticos de
segunda línea más costosos o, si los hay, su precio es inasequible.

Las infecciones nosocomiales están ampliamente propagadas. Son

importantes factores contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad.
Llegarán a ser todavía más importantes como problema de salud pública,
con crecientes repercusiones económicas y humanas por causa de lo
siguiente:

• Un mayor número de personas en condiciones de hacinamiento.

• Una mayor frecuencia de deficiencia de la inmunidad (edad, enfermedad,
tratamientos).
• Nuevos microorganismos.
• Aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos
La definición es principalmente clínica: secreción purulenta alrededor de la
herida o del sitio de inserción del tubo de drenaje o celulitis difusa de la
herida. Las infecciones de la herida quirúrgica (por encima o por debajo de
la aponeurosis) y las infecciones profundas de los órganos o de las
cavidades orgánicas se identifican por separado. La infección suele
contraerse durante la propia operación, ya sea en forma exógena (es decir,
del aire, el equipo médico, los cirujanos y otro personal médico), endógena
(de la flora de la piel o del sitio de la operación) o, en raras ocasiones, de la
sangre empleada en la intervención quirúrgica. Los microorganismos
infecciosos son variables, según el tipo y el sitio de la intervención
quirúrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente. El principal factor
de riesgo es el grado de contaminación durante el procedimiento (limpio,
limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de
la duración de la operación y del estado general del paciente. Otros
factores comprenden la calidad de la técnica quirúrgica, la presencia de
cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los
microorganismos, la infección concomitante en otros sitios, la práctica de
afeitar al paciente antes de la operación y la experiencia del equipo
quirúrgico.

Sitios de infecciones nosocomiales

Infecciones urinarias

Esta es la infección nosocomial más común; 80% de las infecciones son

ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente. Las infecciones
urinarias causan menos morbilidad que otras infecciones nosocomiales
pero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia y la muerte. Las infecciones
suelen definirse según criterios microbiológicos: cultivo cuantitativo de orina
con resultados positivos (≥ 105 microorganismos/ml, con aislamiento de 2
especies microbianas, como máximo). Las bacterias causantes provienen
de la flora intestinal, ya sea normal (Escherichia coli) o contraída en el
hospital (Klebsiella polifarmacorresistente).

Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica

Las infecciones del sitio de una intervención quirúrgica también son
frecuentes: la incidencia varía de 0,5 a 15% según el tipo de operación y el
estado subyacente del paciente. Representan un problema grave que limita
los beneficios potenciales de las intervenciones quirúrgicas. Tienen un
enorme efecto en los costos de hospitalización y en la duración de la
estadía postoperatoria (entre 3 y 20 días más).

Neumonía nosocomial

La neumonía nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los

más importantes son los pacientes conectados a respiradores en unidades
de cuidados intensivos, donde la tasa de incidencia de neumonía es de 3%
por día. Hay una alta tasa de letalidad por neumonía relacionada con el uso
de respirador, aunque es difícil determinar el riesgo atribuible porque la
comorbilidad de los pacientes es tan elevada. Los microorganismos
colonizan el estómago, las vías respiratorias superiores y los bronquios y
causan infección de los pulmones (neumonía): con frecuencia son
endógenos (aparato digestivo o nariz y garganta), pero pueden ser
exógenos, a menudo provenientes del equipo respiratorio contaminado. La
definición de neumonía puede basarse en criterios clínicos y radiológicos
disponibles pero inespecíficos: opacidades radiológicas recientes y
progresivas del parénquima pulmonar, esputo purulento y fiebre de
iniciación reciente. El diagnóstico es más específico cuando se obtienen
muestras microbiológicas cuantitativas empleando métodos de
broncoscopia especializada con protección. Los factores de riesgo de
infección conocidos comprenden el tipo y la duración de la respiración
mecánica, la calidad de la atención respiratoria, la gravedad del estado del
paciente (insuficiencia orgánica) y el uso previo de antibióticos.

Además de la neumonía relacionada con el uso de respirador, los

pacientes con convulsiones o disminu ción del conocimiento están
expuestos al riesgo de infección nosocomial, aun sin intubación. La
bronquiolitis vírica (causada por el virus sincitial respiratorio (VSR) es
común en los pabellones pediátricos y la influenza y puede ocurrir influenza
y neumonía bacteriana secundaria en instituciones geriátricas. En
pacientes con un alto grado de inmunodeficiencia, puede ocurrir neumonía
por Legionella spp. y por Aspergillus. En los países con una elevada
prevalencia de tuberculosis, particularmente causada por cepas
polifarmacorresistentes, la transmisión en los establecimientos de atención
de salud puede ser un problema importante.

Bacteriemia nosocomial

Estas infecciones representan una pequeña proporción de las infecciones

nosocomiales (aproximadamente 5%), pero la tasa de letalidad es alta y
asciende a más de 50% en el caso de algunos microorganismos. La
incidencia aumenta, particularmente en el caso de ciertos microorganismos
como Staphylococcus negativo a la coagulasa y Candida spp.
polifarmacorresistentes. La infección puede ocurrir en el sitio de entrada a
la piel del dispositivo intravascular o en la vía subcutánea del catéter
(infección del túnel). Los microorganismos colonizadores del catéter dentro
del vaso pueden producir bacteriemia sin infección externa visible. La flora
cutánea permanente o transitoria es el foco de infección. Los principales
factores de riesgo son la duración de la cateterización, el grado de asepsia
en el momento de la inserción y el cuidado continuo del catéter.

Otras infecciones nosocomiales

• Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas

(úlceras comunes o por decúbito, quemaduras) fomentan la colonización
bacteriana y puede ocasionar infección sistémica.
• La gastroenteritis es la infección nosocomial más común en los niños,
cuyo principal agente patógeno es un rotavirus: Clostridium difficile es la
principal causa de gastroenteritis nosocomial en adultos en los países
desarrollados.
• La sinusitis y otras infecciones entéricas, las infecciones de los ojos y de
la conjuntiva.
• La endometritis y otras infecciones de los órganos genitales después del
parto.

Microorganismos

Muchos agentes patógenos diferentes pueden causar infecciones

nosocomiales. Los microorganismos infecciosos varían en diferentes
poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atención de salud,
distintas instalaciones y diferentes países.
Bacterias

A continuación se citan los agentes patógenos nosocomiales más

comunes. Es preciso hacer una distinción entre los siguientes:

• Bacterias comensales encontradas en la flora normal de las personas

sanas. Tienen una importante función protectora al prevenir la colonización
por microorganismos patógenos. Algunas bacterias comensales pueden
causar infección si el huésped natural está comprometido. Por ejemplo, los
estafilococos cutáneos negativos a la coagulasa pueden causar infección
del catéter intravascular y Escherichia coli intestinal es la causa más
común de infección urinaria.

• Las bacterias patógenas tienen mayor virulencia y causan infecciones

(esporádicas o endémicas), independientemente del estado del huésped.
Por ejemplo:
— Los bastoncillos grampositivos anaerobios (por ejemplo, Clostridium)
causan gangrena.
— Las bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus (bacterias cutáneas
que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los
pacientes)causan una gran variedad de infecciones pulmonares, óseas,
cardíacas y sanguíneas y a menudo son resistentes a los antibióticos; los
estreptococos beta-hemolíticos también son importantes.
— Las bacterias gramnegativas: Las bacterias de la familia
Enterobacteriaceae (por ejemplo, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia marcescens) pueden colonizar varios sitios cuando
las defensas del huésped están comprometidas (inserción de un catéter o
de una cánula, sonda vesical) y causar infecciones graves (del sitio de una
intervención quirúrgica, los pulmones, el peritoneo, bacteriemia). Pueden
ser sumamente resistentes.
— Los microorganismos gramnegativos como Pseudomonas spp. a
menudo se aíslan en agua y en zonas húmedas. Pueden colonizar el
aparato digestivo de los pacientes hospitalizados.
— Otras bacterias determinadas representan un riesgo singular en los
hospitales. Por ejemplo, la especie Legionella puede causar neumonía
(esporádica o endémica) por medio de inhalación de aerosoles que
contienen agua contaminada (en sistemas de acondicionamiento de aire,
duchas y aerosoles terapéuticos).

Virus
Existe la posibilidad de transmisión nosocomial de muchos virus, incluso
los virus de la hepatitis B y C (transfusiones, diálisis, inyecciones,
endoscopia), el virus sincitial respiratorio (VSR), los rotavirus y los
enterovirus (transmitidos por contacto de la mano con la boca y por vía
fecal-oral). También pueden transmitirse otros virus, como el
citomegalovirus, el VIH y los virus de Ebola, la influenza, el herpes simple y
la varicela zóster.

Parásitos y hongos

Algunos parásitos (como Giardia lamblia) se transmiten con facilidad entre

adultos o niños. Muchos hongos y otros parásitos son microorganismos
oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento prolongado con
antibióticos e inmunodeficiencia grave (Candida albicans, Aspergillus spp.,
Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium).
Estos son una causa importante de infecciones sistémicas en pacientes
con inmunodeficiencia. La contaminación ambiental por microorganismos
transportados por el aire, como Aspergillus spp., originados en el polvo y el
suelo, también son motivo de preocupación, especialmente durante la
construcción de hospitales. Sarcoptes scabiei (arador de la sarna) es un
ectoparásito que ha causado brotes en repetidas ocasiones en los
establecimientos de atención de salud.

Reservorios y transmisión
Las bacterias causantes de las infecciones nosocomiales pueden
transmitirse de varias formas:

La flora permanente o transitoria del paciente (infección endógena).

Las bacterias presentes en la flora normal causan infección por transmisión
a sitios fuera del hábitat natural (vías urinarias), daño a los tejidos (heridas)
o un tratamiento inapropiado con antibióticos que permite la proliferación
excesiva (C. difficile, levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativas
en el aparato digestivo causan a menudo infección en el sitio de una herida
después de una intervención quirúrgica abdominal o urinaria en pacientes
sometidos a cateterización.

La flora de otro paciente o miembro del personal (infección cruzada

exógena).

Las bacterias se transmiten de un paciente a otro: (a) por medio de

contacto directo entre pacientes (manos, gotitas de saliva o de otros
humores corporales), (b) en el aire (gotitas o polvo contaminado con
bacterias de un paciente), (c) por medio de personal contaminado durante
la atención del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) que se convierte
en portador transitorio o permanente y que ulteriormente transmite
bacterias a otros pacientes mediante contacto directo durante la atención,
por medio de objetos contaminados por el paciente (incluso el equipo), las
manos del personal, los visitantes u otros focos de infección ambientales
(por ejemplo, agua, otros líquidos, alimentos).

La flora del ambiente de atención de salud (infecciones ambientales

exógenas endémicas o epidémicas).

Varios tipos de microorganismos sobreviven bien en el ambiente del

hospital:

— En agua, zonas húmedas y, a veces, en productos estériles o

desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium).
— En artículos como ropa de cama, equipo y suministros empleados en la
atención; la limpieza apropiada normalmente limita el riesgo de
supervivencia
de las bacterias, puesto que la mayoría de los microorganismos necesitan
condiciones
húmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir.
— En los alimentos.
— En el polvo fino y los núcleos de gotitas generados al toser o hablar (las
bacterias de menos de 10 μm de diámetro permanecen en el aire por
varias horas y pueden inhalarse de la misma manera que el polvo fino).
Prevención de las infecciones nosocomiales

Descontaminación de las manos

La importancia de las manos en la transmisión de las infecciones

nosocomiales está bien demostrada y puede reducirse al mínimo con
medidas apropiadas de higiene. Sin embargo, el cumplimiento con la
práctica de lavado de las manos a menudo es subóptima. Eso se debe a
varias razones, tales como la falta de equipo accesible apropiado, una alta
razón trabajador de salud-paciente, alergia a los productos empleados para
el lavado de las manos, falta de conocimientos del personal sobre riesgos y
procedimientos, recomendación de un período de lavado demasiado largo
y el tiempo requerido.

Requisitos óptimos de higiene de las manos

Lavado de las manos

• Agua corriente: un lavabo grande que exija poco mantenimiento, con

dispositivos contra salpicaduras y controles sin activación manual.
• Productos: jabón o solución antiséptica, según el procedimiento.
• Sistema de secado sin contaminación (toallas desechables, si es posible).

Desinfección de las manos

• Desinfectantes específicos de las manos: fricción con gel antiséptico y

emoliente, con una base de alcohol, que pueda aplicarse para limpiar las
manos físicamente.
Higiene personal

Todo el personal debe mantener una buena higiene personal. Debe tener
las uñas limpias y cortas y abstenerse de usar uñas falsas. Debe llevar el
pelo corto o sujeto con ganchos, y tener la barba y el bigote cortos y
limpios.

Ropa protectora

Ropa de trabajo
El personal puede usar normalmente un uniforme particular o ropa de calle
cubierta con una bata blanca.

Zapatos
En las unidades asépticas y el quirófano, el personal debe usar zapatos
especiales, fáciles de limpiar.
Gorros
En las unidades asépticas y el quirófano o durante la realización de ciertos
procedimientos invasivos, el personal debe usar gorros o capuchas que
cubran totalmente el pelo.

Mascarillas

Las mascarillas de lana de algodón, gasa o papel son ineficaces. Las de

papel con material sintético para filtración son una barrera eficaz contra los
microorganismos:

• Las mascarillas se usan en varias situaciones; los requisitos al respecto

varían según el fin.
• Protección de los pacientes: el personal usa mascarillas para trabajar en
el quirófano, cuidar a los pacientes con inmunodeficiencia y perforar
diversas cavidades del cuerpo. Basta con una mascarilla quirúrgica.
• Protección del personal: el personal debe usar mascarillas al cuidar a los
pacientes con infecciones transmitidas por el aire o realizar una
broncoscopia o un examen similar. Se recomienda una mascarilla de alto
rendimiento.
• Los pacientes con infecciones transmitidas por el aire deben usar
mascarillas quirúrgicas cuando estén fuera de su habitación de aislamiento.
Guantes

Los guantes se usan para los siguientes fines:

• Protección de los pacientes: el personal usa guantes estériles para una

intervención quirúrgica, el cuidado de pacientes con inmunodeficiencia y
procedimientos invasivos de las cavidades del cuerpo.
• Se deben usar guantes sin esterilizar para el contacto con todos los
pacientes en que hay posibilidad de contaminación de las manos o para el
contacto con cualquier membrana mucosa.
• Protección del personal: el personal usa guantes sin esterilizar para
cuidar a los pacientes con enfermedades transmisibles por contacto y
realizar una broncoscopia o un examen similar.
• Hay que lavarse las manos al quitarse o cambiarse los guantes.
• No se deben reutilizar los guantes desechables.

Prácticas inocuas de inyección

Para evitar la transmisión de infecciones de un paciente a otro por medio

de inyecciones:

• Elimine las inyecciones innecesarias.

• Use agujas y jeringas estériles.
• Use agujas y jeringas desechables, si es posible.
• Evite la contaminación de los medicamentos.
• Siga las prácticas seguras de desecho de objetos cortantes y punzantes.

Prevención de la transmisión por el medio ambiente

Para reducir al mínimo la transmisión de microorganismos por el equipo y

el medio ambiente, es preciso establecer métodos adecuados de limpieza,
desinfección y esterilización. En cada establecimiento se necesita tener
normas y procedimientos por escrito, actualizados a intervalos regulares.
Limpieza del entorno hospitalario

• La limpieza regular es necesaria para asegurarse de que el ambiente del

hospital esté visiblemente limpio y sin polvo ni suciedad.
• En total, 99% de los microorganismos se encuentran en un ambiente
donde hay “suciedad visible” y la finalidad de la limpieza regular es eliminar
esa suciedad. Ni el jabón ni los detergentes tienen actividad antimicrobiana
y el proceso de limpieza depende fundamentalmente de la acción
mecánica.
• Debe haber normas que especifiquen la frecuencia de la limpieza y los
agentes empleados para las paredes, los pisos, ventanas, camas, cortinas,
rejas, instalaciones fijas, muebles, baños y sanitarios y todos los
dispositivos médicos reutilizados.
• Los métodos deben ser apropiados ante la posibilidad de contaminación y
ofrecer el nivel necesario de asepsia. Esto puede lograrse con una
clasificación de los distintos locales en una de cuatro zonas hospitalarias:

— Zona A: lugar sin ningún contacto con los pacientes. Limpieza doméstica
normal (por ejemplo, las oficinas de la administración, la biblioteca).

— Zona B: lugar de cuidado de los pacientes no infectados ni muy

vulnerables, limpiado con un procedimiento que no levanta polvo. No se
recomienda el barrido en seco ni la limpieza con aspiradora. El uso de una
solución de detergente mejora la calidad de la limpieza. Es preciso
desinfectar cualquier zona con contaminación visible con sangre o humores
corporales antes de limpiarla.

— Zona C: lugar de cuidado de pacientes infectados (pabellones de

aislamiento). Debe limpiarse con una solución de detergente/desinfectante,
con equipo separado de limpieza para cada habitación.

— Zona D: lugar de cuidado de pacientes sumamente vulnerables

(aislamiento protector) o zonas protegidas como el quirófano, la sala de
partos, la unidad de cuidados intensivos, la unidad de bebés prematuros, el
departamento de atención de accidentes y la unidad de hemodiálisis. Debe
limpiarse con una solución de detergente/desinfectante y con equipo de
limpieza separado.
Todas las superficies horizontales de las zonas B, C y D y todas las zonas
donde haya sanitarios deben limpiarse a diario.

• No se recomiendan pruebas bacteriológicas del medio ambiente, excepto

en determinadas circunstancias, como las siguientes:

— Una investigación de una epidemia, en que hay un presunto foco de

infección ambiental.
— La vigilancia del agua de diálisis para determinar el recuento de
bacterias, según la exigencia de las normas establecidas
— Actividades de control de calidad al cambiar de prácticas de limpieza.

Uso de agua caliente e hirviendo

El agua caliente es una posibilidad empleada en lugar de la desinfección

para limpieza ambiental cuando se trata de determinados objetos:

Desinfección del equipo empleado para el paciente

La desinfección retira los microorganismos sin completa esterilización para

prevenir su transmisión de un paciente a otro. Los procedimientos de
desinfección deben:

• cumplir con los criterios establecidos para la eliminación de

microorganismos,
• tener un efecto detergente,
• obrar independientemente del número de bacterias existentes, el grado
de dureza del agua o la presencia de jabón y proteínas (que inhiben la
acción de algunos desinfectantes).

Para ser aceptables en el ambiente del hospital, también deben:

• ser fáciles de usar,

• no ser volátiles,
• no ser nocivos para el equipo, el personal ni los pacientes,
• estar libres de olores desagradables,
• ser eficaces dentro de un período relativamente corto.

Desinfección de alto nivel (crítico). En este nivel se destruirán todos los

microorganismos, con excepción de contaminación excesiva por esporas
bacterianas.

Desinfección de nivel intermedio (semicrítico). En este nivel se inactivan

Mycobacterium tuberculosis, las bacterias vegetativas y casi todos los virus
y hongos, pero no se eliminan necesariamente las esporas bacterianas.
Desinfección de bajo nivel (no crítico). Este nivel permite eliminar casi
todas las bacterias y algunos virus y hongos, pero no es seguro para
eliminar las bacterias más resistentes como M. tuberculosis ni las esporas
bacterianas. Estos niveles de desinfección se logran empleando
debidamente el producto químico apropiado para alcanzar el nivel de
desinfección deseado.

Esterilización

La esterilización es la destrucción de todos los microorganismos. Desde el

punto de vista operativo, se define como una reducción de la carga
microbiana en proporción de 10-6. La esterilización puede lograrse por
medios físicos o químicos.

• Se necesita esterilizar los dispositivos médicos que penetran en los sitios

estériles del cuerpo y todos los líquidos y medicamentos de administración
parenteral.
• Cuando se trate de equipo que deba volver a esterilizarse, la
esterilización debe ir precedida de limpieza para retirar la suciedad visible.
• El objeto debe envolverse para esterilización. Se debe asignar el
calificativo de estéril solamente a un objeto esterilizado envuelto.
Los materiales de empaque incluyen los siguientes:

— papel, que evita la contaminación si está intacto, mantiene la esterilidad

por un período prolongado, puede servir de campo estéril y también
emplearse para envolver los dispositivos sucios después del
procedimiento;
— ciertos plásticos; solamente polietileno y polipropileno son apropiados
para esterilización con óxido de etileno;
— textiles desechables no tejidos;
— es posible usar contenedores solamente si se emplean para guardar
material destinado a un solo procedimiento terapéutico para un solo
paciente; deben suministrarse con un filtro y una válvula que exigen
vigilancia regular.

• Los sistemas de empaque de artículos estériles deben ceñirse a la

legislación y al reglamento vigente en cada localidad. Sin embargo, deben
cumplir con lo siguiente:
— proporcionar un sello adecuado que garantice su integridad y un
mecanismo a prueba de manipulación indebida,
— proporcionar una barrera adecuada para las partículas,
— resistir las condiciones físicas del proceso de esterilización,
— proporcionar una barrera adecuada para los líquidos,
— permitir el retiro apropiado del aire,
— permitir la penetración y el retiro de la sustancia esterilizante,
— proteger el contenido del paquete contra el daño físico,
— resistir las rasgaduras y perforaciones,
— estar libre de orificios,
— estar libre de ingredientes tóxicos,
— tener un bajo contenido de pelusa,
— tener una relación costo-beneficio favorable,
— emplearse de acuerdo con las instrucciones impresas de los fabricantes,
— tener fecha de vencimiento.

• Las condiciones de almacenamiento apropiadas son esenciales para

mantener la integridad de los artículos esterilizados.
• El usuario final debe verificar la integridad del paquete antes del uso.
• Es necesario esterilizar los endoscopios, instrumentos de invasión mínima
e instrumentos robóticos, pero puede ser particularmente difícil por su
configuración.
• Los parámetros de control de calidad para el proceso de esterilización
deben registrar información sobre el ciclo de procesamiento para fines de
esterilización, incluso lo siguiente:

— número de carga,
— contenido de la carga,
— gráfico de registro de temperatura y tiempo de exposición,
— prueba física/química a intervalos regulares (al menos a diario),
— prueba biológica a intervalos regulares (al menos semanalmente),
— esterilización al vapor (Bacillus stearothermophilus),
— esterilización con óxido de etileno (Bacillus subtilis v. niger).

• Es preciso realizar y documentar el mantenimiento regular. Se deben

mantener los siguientes registros de todos los procesos de esterilización:
— fecha del servicio,
— modelo y número de serie,
— localización,
— descripciones de las piezas reemplazadas,
— registros de pruebas biológicas,
— prueba de Bowie-Dick,
— nombre y firma del inspector.

Ambiente del quirófano

Se debe reducir al mínimo el número de bacterias transmitidas por el aire y

mantener limpias las superficies.

El siguiente es el programa recomendado de limpieza

y desinfección del quirófano:

• Todas las mañanas antes de cualquier intervención: limpieza de todas las

superficies horizontales.
• Entre un procedimiento y otro: limpieza y desinfección de las superficies
horizontales y de todos los artículos de uso quirúrgico (por ejemplo, mesas,
baldes, etc.).
• Al final del día de trabajo: limpieza completa del quirófano con un
desinfectante recomendado.
• Una vez por semana: limpieza completa de la zona del quirófano, incluso
de todos los anexos, como cuartos de vestir, salas de procedimientos
técnicos y armarios.

Todos los artículos empleados dentro de un campo estéril deben ser

estériles. Se deben colocar lienzos estériles sobre el paciente y sobre
cualquier equipo incluido en el campo estéril; estos lienzos deben
manipularse con la mínima frecuencia posible. Una vez colocado un lienzo
estéril en el sitio correspondiente, no debe moverse; su cambio o
movimiento compromete la seguridad del campo estéril.

Para determinadas intervenciones quirúrgicas de alto riesgo (como

procedimientos ortopédicos con implantes o transplantes), es preciso
considerar otras medidas específicas de ventilación del quirófano.
Personal del quirófano

Lavado de las manos

Todas las personas que participen en el procedimiento operatorio deben

proceder a la desinfección de las manos para intervenciones quirúrgicas.

Ropa apropiada para el quirófano

El personal quirúrgico debe usar guantes estériles. La incidencia notificada

de perforaciones de los guantes oscila entre 11,5% y 53% de los
procedimientos y, por lo tanto, se aconseja usar simultáneamente dos
pares de guantes para procedimientos con un alto riesgo de perforación,
como la artroplastia total. También se recomienda el uso simultáneo de dos
pares de guantes cuando se intervenga a pacientes con infección
comprobada por agentes patógenos transmitidos por la sangre, como el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B o hepatitis C. El
cirujano debe cambiarse los guantes de inmediato después de cualquier
perforación accidental.

Todas las personas que entren al quirófano deben llevar ropa quirúrgica,
cuyo uso se limita únicamente a la zona quirúrgica del establecimiento. El
diseño y la composición de la ropa quirúrgica deben reducir al mínimo la
dispersión de bacterias al medio ambiente. Toda la cabeza y el vello facial,
incluso las patillas, y el cuello deben estar cubiertos. Todo el personal que
entre al quirófano debe quitarse las joyas; no se debe llevar esmalte de
uñas ni uñas artificiales. Cualquier persona que entre al quirófano debe
tener completamente cubiertas la boca y la nariz con una mascarilla
quirúrgica. Todas las personas que participen directamente en la
operación deben usar batas quirúrgicas estériles. Se deben usar batas o
delantales impermeables para procedimientos con alto riesgo de
contaminación por sangre.

Actividad en el quirófano

• Es necesario reducir al mínimo el número de personas que entran al

quirófano durante la operación.
• Se debe evitar el movimiento o la conversación innecesarios.
Preparación del paciente antes de una intervención

En caso de procedimientos programados, es preciso diagnosticar cualquier

infección existente y tratarla antes de la intervención. Conviene reducir al
mínimo la estadía preoperatoria. Todo paciente malnutrido debe recibir una
mejor nutrición antes de la intervención programada.

Por lo general, la víspera de la intervención se debe bañar al paciente o

hacerle tomar una ducha con un jabón antimicrobiano. Si se necesita retirar
el vello, se debe cortar o depilar en lugar de afeitarlo. El sitio de la
operación debe lavarse con agua y jabón, después de lo cual se aplicará
una preparación antimicrobiana de uso preoperatorio a la piel, desde el
centro hasta la periferia. La región preparada debe ser suficientemente
extensa para incluir toda la incisión y la piel adyacente, de modo que haya
suficiente espacio para que el cirujano pueda trabajar sin contacto con la
piel no preparada.

El paciente debe cubrirse con un lienzo estéril: no debe haber ninguna

parte expuesta, excepto el campo operatorio y las zonas necesarias para la
administración y el mantenimiento de la anestesia.

Vigilancia de las heridas quirúrgicas

• Cuando se trate de ciertos procedimientos, es preciso realizar vigilancia

prospectiva de las heridas quirúrgicas.
• Las tasas de incidencia de infección deben estratificarse según el grado
de contaminación bacteriana endógena durante la intervención: limpia,
limpia-contaminada o sucia.
• Las tasas de incidencia de infección de heridas quirúrgicas también
pueden estratificarse según la duración de la operación y el estado
subyacente del paciente.
• Se debe enviar un informe confidencial a cada cirujano sobre las tasas de
incidencia de infección de heridas quirúrgicas de sus pacientes, con un
cuadro de comparación de las tasas generales del establecimiento o de la
región.
Desechos

Los desechos de los establecimientos de atención de salud son un posible

depósito de microorganismos patógenos y exigen manipulación apropiada.
Sin embargo, los únicos desechos que obviamente constituyen un riesgo
de transmisión de infecciones son los
objetos cortantes y punzantes contaminados con sangre. Se deben seguir
las recomendaciones para la clasificación y manipulación de diferentes
tipos de desechos.

Definición y clasificación

Los desechos de la atención de salud incluyen todos los desechos

generados por los establecimientos sanitarios, las instalaciones de
investigación y los laboratorios. Entre 75% y 90% de esos desechos no
presentan ningún riesgo o son desechos “generales” de los
establecimientos de atención de salud comparables a los desechos
domésticos. Esa proporción proviene de las funciones de administración y
limpieza de los establecimientos de atención de salud. El 10–25% restante
de esa clase de desechos se considera peligroso y puede crear algunos
riesgos para la salud. Se sospecha que los desechos infecciosos contienen
agentes patógenos (bacterias, virus, parásitos u hongos) en
concentraciones o cantidades suficientes para causar enfermedad en
huéspedes vulnerables. Esta categoría de desechos comprende los
siguientes:

• Cultivos y caldos de agentes infecciosos del trabajo de laboratorio.

• Desechos de intervenciones quirúrgicas y autopsias de pacientes con
enfermedades infecciosas (por ejemplo, tejidos y materiales o equipo que
han estado en contacto con sangre u otros humores corporales).
• Desechos de pacientes infectados en pabellones de aislamiento (por
ejemplo, excretas, vendajes de heridas infectadas o quirúrgicas, ropa muy
contaminada con sangre humana u otros humores corporales).
• Desechos que han estado en contacto con pacientes infectados
sometidos a hemodiálisis (por ejemplo, equipo de diálisis, como tubos y
filtros, toallas desechables, delantales, guantes y batas comunes y de
laboratorio).
• Animales de laboratorio infectados.
• Cualquier otro instrumento o material contaminado por una persona o un
animal infectado.

Principios de la Bioseguridad

1- Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes,

trabajadores y profesionales de todos los servicios, independientemente de
conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones
estándares rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las
membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a
accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro
fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para
todas las personas, independientemente de presentar o no patologías.

2- Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa

a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante
la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de
los mismos. La utilización de barreras (guantes) no evita los accidentes de
exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho
accidente.

3- Medios de eliminación de material contaminado: Comprende el

conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales
los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y
eliminados sin riesgo.
Manipulación, almacenamiento y transporte de desechos de
materiales de atención de salud

Todas las prácticas de evacuación de desechos deben ceñirse al

reglamento local. Se recomiendan las siguientes prácticas como guía
general:

• Los desechos generales de los centros de atención de salud pueden

evacuarse de la misma manera que la basura doméstica.
• Los instrumentos cortantes y punzantes deben recogerse en la fuente de
uso en contenedores a prueba de perforaciones (por lo general, hechos de
metal o de plástico grueso) con tapa bien ajustada. Los contenedores
deben ser rígidos, impermeables y a prueba de perforaciones. Para evitar
el abuso, deben ser a prueba de manipulación indebida (difíciles de abrir o
de cerrar). Donde no haya contenedores de plástico o de metal o sean
demasiado costosos, se recomiendan contenedores de cartón grueso, que
se puedan doblar para facilitar el transporte y que tengan revestimiento de
plástico.
• Las bolsas y otros contenedores empleados para los desechos
infecciosos deben marcarse con el símbolo internacional de sustancias
infecciosas. Para los desechos bioinfecciosos se utiliza el color rojo en
la bolsa.
• Los desechos infecciosos de los centros de atención de salud deben
guardarse en un lugar seguro con acceso restricto.
• Los desechos del laboratorio de microbiología deben esterilizarse en
autoclave y empacarse en bolsas compatibles con el proceso: se
recomiendan bolsas rojas apropiadas para esterilización en autoclave.
• Los desechos citotóxicos, en su mayoría producidos en los grandes
hospitales o instalaciones de investigación, deben recogerse en
contenedores a prueba de escapes claramente marcados “Desechos
citotóxicos”.
• Se puede recoger una pequeña cantidad de desechos químicos o
farmacéuticos junto con los desechos infecciosos.
• Las grandes cantidades de productos farmacéuticos caducados
guardados en los pabellones o departamentos de los hospitales deben
devolverse a la farmacia para evacuación. Otros desechos farmacéuticos
producidos en los pabellones, como medicamentos derramados o
contaminados, o empaques que contienen residuos de medicamentos no
deben devolverse por el riesgo de contaminación de la farmacia; deben
depositarse en el contenedor correcto en el lugar de producción. Si se
producen desechos de este tipo de ubicarse en bolsas blancas.
• Las grandes cantidades de desechos químicos deben empacarse en
contenedores resistentes a las sustancias químicas y enviarse a
instalaciones de tratamiento especializado (si las hay). La identidad de las
sustancias químicas debe marcarse con claridad en los contenedores:
nunca deben mezclarse los desechos químicos peligrosos de diferentes
tipos.
• Los desechos con un alto contenido de metales pesados (por ejemplo,
cadmio o mercurio) se deben recoger y evacuar por separado.
Generalmente se utilizan contenedores de plástico con una base de
plomo en medio.
• Los contenedores a presión pueden recogerse con los desechos
generales de los centros de atención de salud una vez que estén
completamente vacíos, siempre
y cuando los desechos no se destinen a incineración. Esto debe hacerse
en bolsas negras.
• Los desechos infecciosos radiactivos de bajo nivel (por ejemplo, hisopos,
jeringas para uso diagnóstico o terapéutico) pueden recogerse en bolsas
amarillas o contenedores para desechos infecciosos si se destinan a
incineración.
• Se debe informar al personal de atención de salud y a otros trabajadores
del hospital sobre los peligros relacionados con los desechos de los
centros de atención de salud y capacitarlo en prácticas apropiadas de
manejo de desechos.

Prevención de infecciones del personal

Exposición al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

La probabilidad de infección por el VIH después de una lesión por punción

de aguja empleada en un paciente VIH-positivo es de 0,2% a 0,4% por
lesión. Es preciso reducir el riesgo de exposición de todos los agentes
patógenos transmitidos por la sangre de la
manera siguiente:

• Observación de las precauciones normales (regulares) con protección

complementaria mediante colocación de barreras, según proceda.
• Uso de dispositivos de seguridad y un sistema de tamente cualquier
enfermedad que ocurra en los 3 meses siguientes a la lesión.

La exposición ocupacional puede ocurrir en cualquier momento: por

consiguiente, debe haber un servicio de orientación, prueba y tratamiento
disponible durante 24 horas al día. Es preciso normalizar el seguimiento de
una exposición al VIH, con estudios serológicos repetidos hasta por un
año.

Exposición al virus de la hepatitis B

Las estimaciones de la probabilidad de infección por el VHB por medio de
lesión por punción con aguja oscilan entre 1,9% y 40% por lesión. Cuando
hay una lesión por objeto punzocortante, la persona considerada como
foco de infección debe someterse a prueba en el momento de la exposición
para determinar si está infectada.

Puede ocurrir infección del trabajador de salud cuando la prueba de

detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o del
antígeno e (HBeAg) da resultados positivos en la persona considerada
como foco de infección. Para las personas previamente inmunizadas con
un anticuerpo contra el HBs mayor de 10 mIU/ml, no se
necesita más tratamiento. Para otros, la profilaxis consiste en la inyección
intramuscular de inmunoglobulina antihepatitis B y un tratamiento completo
con la vacuna
contra la hepatitis B. La inmunoglobulina antihepatitis B debe administrarse
lo más pronto posible, de preferencia en un lapso de 48 horas y a
mástardar una semana después de la exposición. Conviene hacer un
examen serológico posterior a la inmunización para demostrar una
respuesta serológica adecuada.

La hepatitis delta (D) ocurre solamente en personas con infección por el

virus de la hepatitis B y se transmite por vías similares. Las medidas
preventivas contra la hepatitis B también son eficaces contra el agente
delta.

Exposición al virus de la hepatitis C

Las vías de infección son similares a las de infección por hepatitis B. No

hay ningún tratamiento para la hepatitis C después de la exposición, pero
se debe documentar la seroconversión (si llega a ocurrir). En lo que
respecta a la infección por el virus de la hepatitis B, la persona considerada
como foco de infección debe someterse a prueba para detectar la infección
por el VHC. Para cualquier exposición ocupacional a los agentes
patógenos transmitidos por la sangre, se debe ofrecer orientación y
seguimiento clínico y serológico apropiado.
Infección por Neisseria meningitidis

N. meningitidis puede transmitirse por medio de secreciones respiratorias.

Las infecciones ocupacionales son raras, pero la gravedad de la
enfermedad exige quimioprofilaxis apropiada cuando hay estrecho contacto
entre los pacientes y los trabajadores de salud. El estrecho contacto se
define como contacto directo de boca a boca, como en cualquier intento de
reanimación. La profilaxis recomendada comprende uno de los siguientes
medicamentos: rifampicina (600 mg dos veces al día por dos días), una
sola dosis de ciprofloxacino (500 mg) o una sola dosis de ceftriaxona (250
mg) por vía intramuscular.

Mycobacterium tuberculosis

La transmisión al personal del hospital ocurre por medio de núcleos de

gotitas transmitidas por el aire, por lo general de pacientes con tuberculosis
pulmonar. La relación de la tuberculosis con la infección por el VIH y la
tuberculosis polifarmacorresistente son motivo de profunda preocupación
en la actualidad. En el caso de la exposición a la atención de salud, es
preciso considerar la posibilidad de administrar profilaxis con isoniazida a
las personas que presenten conversión en la prueba cutánea de Mantoux
(≥ 10 mm de induración) después de la exposición, según las
recomendaciones locales.

Otras infecciones (varicela, hepatitis A y E, influenza, pertussis,

difteria y rabia)

La transmisión de estos microorganismos puede ser rara, pero es preciso

establecer normas de control de la exposición del personal. Se recomienda
vacunar al personal del hospital contra varicela y hepatitis A. Debe
administrarse la vacuna contra la influenza anualmente. La vacuna contra
la rabia puede ser apropiada en algunos establecimientos en los países
donde esa enfermedad es endémica.
 2
CAPITULO 2
BIOSEGURIDAD II

MANEJO DE ACCIDENTES LABORALES EN EL PERSONAL DE

SALUD Y OTRAS EXPOSICIONES

DEFINICIONES Y ABREVIATURAS.

Accidente con riesgo biológico: Se considera exposición o accidente con

riesgo biológico (ARB), al contacto con sangre u otros fluidos biológicos,
por inoculación percutánea o por contacto con una herida abierta, piel no
intacta o mucosas durante el desarrollo de las actividades laborales.
Agentes biológicos: Microorganismos, con inclusión de los genéticamente
modificados, cultivos celulares y endoparásitos, susceptibles de originar
cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad.

Categoría de evidencia: Las categorías desarrolladas por las Task Force

de los Servicios de Prevención de EEUU, respecto a los criterios de
recomendación y calidad de la evidencia de los estudios analizados para
realizar las recomendaciones e indicaciones de actuación, incluyen los
siguientes niveles de evidencia:

 Nivel I: Evidencia de por lo menos un ensayo clínico controlado y

randomizado.
 Nivel II: Evidencia de ensayos clínicos, de cohortes o de casos y
controles, preferiblemente multicéntricos.
  Nivel III: Evidencia basada en la experiencia clínica, estudios
descriptivos y notificación de comités de expertos.

Exposición ocupacional a patógenos de transmisión sanguínea:

Aquella que puede poner al trabajador, durante su actividad profesional, en
riesgo de infección por VHB, VHC o VIH, y que por tanto puede requerir
detección, profilaxis postexposición y seguimiento.

Fuente de exposición: Medio, vivo o no, con cuya sangre o fluido corporal
se ha accidentado el trabajador. Puede ser conocida o desconocida.

Fluidos orgánicos implicados en la transmisión de patógenos de

transmisión sanguínea: Aquellos que, en caso de exposición, requieren
evaluación para profilaxis postexposición. Son los siguientes: o Sangre,
suero, plasma, y todos los fluidos biológicos visiblemente contaminados
con sangre.

RIESGO OCUPACIONAL

La mejor forma de prevenir la transmisión ocupacional es evitar la

exposición. Para ello se debería promover medidas preventivas
preexposición, entre las que se encuentran:

1. La información y formación de todo el personal en las precauciones

universales/estándar que se deben seguir en cualquier situación en que
una persona pueda entrar en contacto con líquidos potencialmente
contaminados, como sangre ó cualquier fluido o tejido contaminado con
sangre, semen, flujo vaginal, líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural,
peritoneal, pericárdico ó amniótico.

2. Disponibilidad de equipos de protección individual (guantes, mascarillas,

batas y gafas protectoras), materiales de bioseguridad, así como
contenedores de material desechable potencialmente contaminado.

3. Garantizar el asesoramiento y la asistencia las 24 horas del día con

disponibilidad de diagnóstico serológico idealmente antes de 2 horas, con
el fin de iniciar la profilaxis postexposición en las primeras 4 horas y hasta
las 72 horas en los casos de posible contacto con HIV. En caso de
sospecha de contacto con VHB, el plazo se establece entre 24 horas y 7
días para recibir inmunoglobulina y/o dosis de vacuna anti VHB.

4. Facilitar el acceso a la medicación en los casos necesarios en los plazos

establecidos.

5. Disponer de profesionales encargados de la atención y seguimiento de

los casos de exposición accidental (Servicio de Prevención de Riesgos
Laborales, Urgencias, Medicina Interna/Unidad VIH).

6. Establecimiento de criterios de notificación centralizada y registro para

valorar la eficacia de las intervenciones.

7. Consenso del Protocolo con las Direcciones y Servicios implicados y

difusión.

ACTUACIÓN POST EXPOSICIÓN.

Medidas Urgentes.

SE DEBE ACTUAR DE FORMA INMEDIATA SOBRE LA ZONA

EXPUESTA Y/O DAÑADA.

1. Eliminar, en su caso, el objeto causante de la exposición y

depositarlo en un contenedor de residuos biosanitarios, para evitar la
exposición de otros trabajadores o pacientes.

2. Para exposiciones percutáneas:

- Si la herida sangra: permitir el sangrado de forma profusa.

- Eliminar posibles cuerpos extraños.
- Lavar con agua y jabón.

- Antisepsia: con povidona yodada al 7.5%, o digluconato de clorhexidina

al 1%, excepto en mucosas. No usar agentes cáusticos. NO USAR LEJÍA,
en ningún tipo de exposición, ya que es un agente cáustico que sirve como
desinfectante de superficies, no para materia orgánica. Su uso no ha
demostrado prevenir la transmisión de patógenos a través de la sangre y
podría ser perjudicial por facilitar la penetración de los virus por su efecto
cáustico sobre los tejidos, especialmente si están lesionados.
- No realizar maniobras agresivas para no producir erosiones que
favorezcan la infección.
- Cubrir la herida con un apósito impermeable.

3. Para exposiciones cutáneas:

- Para salpicaduras de sangre o líquidos a piel integra: Lavar únicamente la

parte expuesta con agua y jabón.

4. Para exposiciones mucosas:

- Conjuntiva ocular: Lavado abundante con suero fisiológico o agua, sin

frotar.
- Mucosa oral o nasal: Enjuagues bucales o lavados con agua.

Comunicación y registro. La comunicación de la exposición por parte del

trabajador va a variar dependiendo de la disposición del personal, en ese
momento

Evaluación de la exposición y valoración del riesgo.

1. Riesgos y fundamentos. La valoración del riesgo debe ser lo más

rápida posible, preferiblemente en las dos primeras horas tras la
exposición. Entre los agentes biológicos a los que están expuestos los
trabajadores del medio sanitario, se encuentran los virus de la Hepatitis B,
Hepatitis C e Inmunodeficiencia Humana (HIV).

El riesgo de transmisión de estos virus se origina principalmente a través

de contacto percutáneo con sangre infectada, interviniendo diversos
factores en la posibilidad de contagio, como la prevalencia de las
infecciones en la población, el riesgo individual de cada tipo de virus y las
características de la inoculación:
Factores relacionados con el accidente:

1. Profundidad del pinchazo:

 Superficial (erosión).
 Profundidad intermedia (aparición de sangre).
 Profundo.

2. Tipo de material utilizado:

 Aguja hueca (mayor riesgo).
 Aguja maciza.
 Bisturí.

3. Existencia de factores de barrera:

 La utilización de guantes puede disminuir el 50% el volumen
inyectado.
 Piel y mucosas intactas.

4. Tipo de fluido al que se ha expuesto el trabajador:

 Sangre visible en el dispositivo (mayor riesgo). La concentración de
virus como VIH y VHB es mayor en sangre que en otros fluidos.
 Mayor potencial infeccioso: Sangre; semen; Secreciones vaginales.
 Potencial infeccioso desconocido1: LCR; Líquidos serosos; Líquido
amniótico.
 Menor potencial infeccioso: Vómitos; Heces; Saliva; Sudor; Lágrimas;
Orina; Esputo, Secreciones nasales.

5. Volumen de fluido al que se ha expuesto el trabajador y tiempo de

contacto. Virus Hepatitis B. El riesgo de contagio de un trabajador no
inmunizado tras una inoculación dependerá en parte del estado de
los marcadores de la fuente:

 En el caso de ser AgHBs+ y AgHBe+ el riesgo se encuentra entre el

22% y el 31%.
 En el caso que la fuente sea Ag HBs+ y Ag HBe- el riesgo oscila
entre el 1% y el 6%.
El riesgo de seroconversión sin evidencia de enfermedad en el personal
sanitario que ha sufrido una inoculación accidental, si la sangre es Ag-
HBs+ y Ag-HBe+ es del 37-62% frente al 23-37% si sólo es Ag-HBs+. En la
misma línea otros autores estiman, de modo global, el riesgo para el VHB
entre el 2% y el 40% de las exposiciones.

Virus Hepatitis C.

En relación con el VHC, este no se transmite de manera eficaz a través de

exposición ocupacional a sangre. La transmisión raramente ocurre a través
de una exposición mucosa a sangre y a través del contacto con piel no
intacta no se han descrito casos de contagio. La probabilidad de
transmisión es muy inferior y el intervalo se sitúa alrededor del 1,8%. Existe
un metaanálisis que coloca la cifra de riesgo de contagio en torno al 2%,
otro estudio sitúa la media de seroconversión entorno al 1,8% y otro obtuvo
una tasa cercana al 0,6%. Virus VIH. Respecto al virus de la
inmunodeficiencia humana, se ha valorado el riesgo de transmisión en el
medio sanitario a través de la exposición percutánea en un 0,3% [0,2-0,5%,
IC95%], y tras el contacto con mucosas en un 0,09% [0,006-0,5%, IC95%].

El riesgo de transmisión a través de piel no integra, o tras la exposición a

otros fluidos o tejidos es probablemente inferior al contacto con mucosas.

El riesgo de infección tras la exposición depende de las características del

paciente fuente, del tipo de exposición y del estado serológico de la
persona expuesta. (Nivel de evidencia II)

El riesgo máximo se produce cuando la exposición consiste en contacto

amplio con sangre por corte o una punción profunda con aguja hueca
contaminada que previamente estaba en vena ó arteria y procede de un
paciente con infección por VIH en situación de enfermedad muy avanzada.
(Nivel de evidencia III).

Se debe conocer la situación con respecto al VIH tanto del paciente fuente
como de la persona expuesta. (Nivel de evidencia III) La valoración debe
ser lo más rápida posible, en las primeras dos horas tras la exposición.
(Nivel de evidencia III)

Debe garantizarse asesoramiento y asistencia las 24 horas con

disponibilidad de diagnóstico serológico idealmente antes de 2 horas y en
todo caso lo antes posible, con el fin de iniciar la profilaxis post exposición
mejor en las primeras 4 horas y hasta 72 horas. (Nivel de evidencia III)

Actuaciones sobre el trabajador y paciente fuente. Sobre el trabajador

sanitario accidentado:

1. Atención inmediata en el lugar donde ha ocurrido la exposición.

2. Informar al responsable inmediato y según proceda acudir a Servicio
de Prevención, Servicio Urgencias:
 Anamnesis (enfermedades, serologías previas, estado vacunal,
inmunidad frente a VHB, gestación, lactancia) y exploración física.
3. Solicitar analítica urgente, si se considera necesario, por parte del
personal sanitario (características del accidente):
 Serología HIV, VHB y VHC. Va a depender del estado serológico del
paciente fuente.
 Hematología (tubo de ensayo EDTA, tapón violeta). En caso de
pautar PPE para VIH.
 Bioquímica para estudio de función renal, transaminasas (tubo de
ensayo seco con gelosa, tapón marrón). Si se incluye un IP:
glucemia.
 Orina: Si se incluye IDV (Crixivan®) en la pauta de PPE: cristaluria y
hematuria.
 De cara a una eventual profilaxis se debe realizar test de embarazo
en las mujeres en edad fértil, si desconoce su estado.
4. Iniciar tratamiento antirretroviral, si lo precisa, previa firma del
documento “Consentimiento informado para profilaxis postexposición
frente al VIH”.
5. Iniciar profilaxis frente al virus de la Hepatitis B si el trabajador no
está protegido.
Si el trabajador no presta su consentimiento y renuncia a la
quimioprofilaxis, firmará el documento correspondiente llamado
“Consentimiento informado”.

Registro de la exposición.

Atención psicológica: En ocasiones, la exposición ocupacional puede

generar estados de ansiedad y estrés. El profesional que ha sufrido la
exposición puede desarrollar, en situaciones extremas, conductas de
evitación y temores que pueden llevarle a realizar su tarea de forma
inadecuada o descuidada. La tarea del sanitario que le atiende debe
centrarse en proporcionar toda la información que sea necesaria con el fin
de resolver las dudas que se planteen y explorar el estado emocional del
paciente. Si la ansiedad o angustia es muy elevada y puede interferir en
sus actividades laborales, será necesaria la derivación a profesionales
especializados en Salud Mental.

Los aspectos educativos a incluir en la entrevista del clínico deben

centrarse en promover una adherencia adecuada al tratamiento, dar
información veraz y detallada sobre los posibles efectos secundarios y las
estrategias a aplicar si aparecen, y facilitar un contacto fluido. Sobre el
paciente fuente:

1. Investigación de la serología viral de la fuente, contactando el

personal del SPRL con el médico responsable del paciente fuente.
2. Si no se dispone de esta información, el médico responsable del
paciente fuente (de Atención Primaria o de Atención Especializada,
solicitará analítica, con consentimiento previo de la fuente.
3. Se extraerá muestra de sangre para analítica: La muestra de sangre
de la fuente será enviada al Laboratorio correspondiente con carácter
urgente solicitando serología frente a: Ag HBs, VHC Ac y VIH Ac. En
el caso de que el trabajador esté inmunizado correctamente frente a
VHB, no será necesario solicitar esta determinación.
 4. Si la fuente es desconocida o no permite la extracción, se le
considerará como de alto riesgo cuando cumpla los criterios definidos
previamente.
5. Si el paciente es VIH+ conocido, debe conocerse la carga viral, la
cifra de CD4, si está recibiendo o no TARV, y qué tratamiento, así
como si ha tenido resistencias a algún fármaco.
6. Si el paciente es VHC + conocido, se solicitará carga viral.

Valoración de profilaxis postexposición (PPE) del trabajador

Virus hepatitis B:

La actuación a seguir va a venir determinada por el estado de AgHBs de la

fuente y por el estado de vacunación y respuesta post-vacunal del
trabajador expuesto. Se considera respuesta inmune protectora frente a
VHB los títulos > a 10 mUI/ml de anti-HBs, 1-2 meses después de finalizar
la serie de vacunación completa. La inmunidad frente a la infección no se
pierde aunque los anticuerpos disminuyan o desaparezcan con el tiempo,
dada la persistencia de memoria inmunológica. Por este motivo, no están
recomendadas dosis de recuerdo en personas inmunocompetentes.

En personas vacunadas completamente y respondedoras no está indicada

la profilaxis postexposición. La administración de la vacuna de la hepatitis
B, en personas susceptibles a la infección por el VHB, es altamente eficaz
en la prevención de la infección después de una exposición percutánea o
mucosa con sangre. No existen datos sobre la efectividad de la
administración de inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) como PPE; sin
embargo la mayoría de los expertos recomiendan su administración.

La IGHB, en los casos que sea necesario, se debe administrar lo antes

posible tras la exposición, preferiblemente en las primeras 24 horas y hasta
7 días. Se puede administrar IGHB y vacuna frente a VHB
simultáneamente, pero en lugares anatómicos distintos. En trabajadores no
respondedores a dos series completas de vacunación frente a VHB se
administrarán 2 dosis de IGHB con 1 mes de intervalo.

Valoración de profilaxis postexposición (PPE) del trabajador

Virus hepatitis B:

La actuación a seguir va a venir determinada por el estado de AgHBs de la

fuente y por el estado de vacunación y respuesta post-vacunal del
trabajador expuesto.

Se considera respuesta inmune protectora frente a VHB los títulos > a 10

mUI/ml de anti-HBs, 1-2 meses después de finalizar la serie de vacunación
completa. La inmunidad frente a la infección no se pierde aunque los
anticuerpos disminuyan o desaparezcan con el tiempo, dada la persistencia
de memoria inmunológica. Por este motivo, no están recomendadas dosis
de recuerdo en personas inmunocompetentes. En personas vacunadas
completamente y respondedoras no está indicada la profilaxis
postexposición. La administración de la vacuna de la hepatitis B, en
personas susceptibles a la infección por el VHB, es altamente eficaz en la
prevención de la infección después de una exposición percutánea o
mucosa con sangre. No existen datos sobre la efectividad de la
administración de inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) como PPE; sin
embargo la mayoría de los expertos recomiendan su administración.

La IGHB, en los casos que sea necesario, se debe administrar lo antes

posible tras la exposición, preferiblemente en las primeras 24 horas y hasta
7 días. Se puede administrar IGHB y vacuna frente a VHB
simultáneamente, pero en lugares anatómicos distintos. En trabajadores no
respondedores a dos series completas de vacunación frente a VHB se
administrarán 2 dosis de IGHB con 1 mes de intervalo.

Tabla 1.
Profilaxis Fuente Ag HBs Fuente Fuente Ag HBs
postexposición positivo ó desconocida de negativo
ocupacional al Fuente Bajo Riesgo
VHB desconocida de
Vacunación y Alto Riesgo
estado
serológico de
los trabajadores
expuestos1

No vacunado IGHB2 (1 dosis) Serie completa Serie completa

y serie completa de vacunación de vacunación
de vacunación del VHB del VHB
del VHB3

Vacunación IGHB2 (1 dosis) Completar pauta Completar pauta

incompleta y completar de vacunación de vacunación
pauta de del VHB del VHB
vacunación del
VHB
No PPE No PPE No PPE
Respondedor4
Después de IGHB (1 No PPE y 2ª No PPE y 2ª
No Primovacun dosis) y 2ª serie serie
respondedo ación (3 serie completa de completa de
r4 dosis) completa de vacunación vacunación
vacunación del VHB5 del VHB5
del VHB5
Después de IGHB (2 dosis)6 No PPE No PPE
Revacunación5
(6 dosis)
Serología de Serología de No PPE
Vacunado con anti-HBs7: - Si anti-HBs7: - Si
respuesta de antiHBs > 10 anti-HBs > 10
anticuerpos mUI/mL: No PPE mUI/mL: No PPE
desconocida - Si antiHBs < 10 - Si anti-HBs <
mUI/mL: IGHB (1 10 mUI/mL:
dosis) y poner
vacunación VHB vacunación de
de recuerdo8 recuerdo8

Selección de fármacos antirretrovirales para la profilaxis

postexposición.

En el momento actual existen más de 20 fármacos ARV disponibles

agrupados en varias clases:

1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos

(AN/ITIAN):

 Zidovudina (AZT).
 Lamivudina (3TC).
 Estavudina (d4T).
 Emtricitabina(FTC).
 Didanosina (ddI).
 Abacavir (ABC).
 Zalcitabina(ddC).

2. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos (ITIANt):

 Tenofovir (TDF).
3. Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido
(INN/ITINAN):

 Efavirenz (EFV).
 Nevirapina (NVP).
 Etravirina (ETR).
 Delavirdina (DLV).

4. Inhibidores de la proteasa (IP):

 Lopinavir (LPV).
 Ritonavir (RTV).
 Fosamprenavir (FPV).
 Saquinavir (SQV).
 Darunavir (DRV).
 Indinavir (IDV).
 Nefilnavir (NFV).
 Atazanavir (ATV).
 Tipranavir (TPV).

5.Inhibidores de la fusión:

 Enfuvirtide (T20).

6.Inhibidores de la integrasa:

 Raltegravir (RAL).

7. Inhibidores del correceptor CCR5:

 Mataviroc (MVC).

Las pautas de utilización de los fármacos antirretrovirales para la profilaxis

postexposición se exponen a continuación.
Pautas de fármacos antirretrovirales para la profilaxis
postexposición.

Un fármaco columna A + uno de la columna B +/- uno de la columna

C

A B C
Pauta de
Elección Lopinavir-
Zidovudina.(AZ Lamivudina.(3T Ritonavir.
T) 250- C) 300mg/24h. (LPV/r)
300mg/12 h (coformulado)
Emtricitabina.(F 200-50mg
Tenofovir.(TDF) TC) 200mg/24 2c/12h.
300mg/24 h. h.

Pautas alternativas
Didanosina.(ddI).
250-400 mg/24h. Fosamprenavir(FPV)
Estavudina.(d4T). 700mg/12h+ Ritovavir
30mg/12h 100mg/12h.
Saquinavir.(SQV)
1000mg/12h.+
Ritonavir 100 mg/12h.
Atazanavir.(ATV)
300/12h + Ritonavir
100 mg/24h.
Nelfinavir.(NFV)
1250 mg/12h.
Efavirez.(EFV) 600
mg/24h.
Pautas de fármacos antirretrovirales para la profilaxis
postexposición.

Un fármaco columna A + uno de la columna B +/- uno de la columna

C
A B C

Pauta de
Elección Lopinavir-
Zidovudina.(AZ Lamivudina.(3T Ritonavir.
T) 250- C) 300mg/24h. (LPV/r)
300mg/12 h (coformulado)
Emtricitabina.(F 200-50mg
Tenofovir.(TDF) TC) 200mg/24 2c/12h.
300mg/24 h. h.

Pautas alternativas
Didanosina.(ddI).
250-400 mg/24h. Fosamprenavir(FPV)
Estavudina.(d4T). 700mg/12h+ Ritovavir
30mg/12h 100mg/12h.
Saquinavir.(SQV)
1000mg/12h.+
Ritonavir 100 mg/12h.
Atazanavir.(ATV)
300/12h + Ritonavir
100 mg/24h.
Nelfinavir.(NFV)
1250 mg/12h.
Efavirez.(EFV) 600
mg/24h.
En las exposiciones de riesgo intermedio, debe considerarse la situación
de la fuente. Si se trata de una infección por el VIH “no controlada” (carga
viral >50 copias/ml, paciente sintomático o con primoinfección) se
recomienda en general una PPE convencional con tres fármacos.

Si la infección por el VIH está “controlada” (carga viral <50 copias/ml,

paciente asintomático) podría ser aceptable una profilaxis con dos
fármacos (Nivel de evidencia 3).

6. Si la serología para el VIH o los datos sobre la situación virológica de la

persona fuente de la exposición están pendientes o son desconocidos, la
decisión sobre la indicación de PPE debe ser individualizada en cada caso,
dependiendo del tipo de exposición y de la probabilidad de que la fuente
esté infectada una vez revisada la información epidemiológica y clínica
disponible. Si existe una probabilidad razonable y la exposición es de
riesgo intermedio o alto es mejor empezar la profilaxis y reevaluar con
posterioridad su continuación o interrupción (Nivel de evidencia 3).

Duración del tratamiento:

 La administración de PPE debe iniciarse lo antes posible, mejor en

las primeras cuatro horas, y hasta las 72 horas.
 En general NO se aconseja a partir de las 72 horas de la exposición,
aunque podría considerarse en casos seleccionados después de
exposiciones de alto riesgo (Nivel de evidencia 3).
 Se recomienda que la duración del tratamiento sea de 4 semanas
(Nivel de evidencia 3) nunca menos de 2 semanas.

Si existen dudas iniciales sobre la indicación y sobre la pauta a emplear, es

mejor administrar de inmediato la primera dosis de una pauta básica y
decidir posteriormente si se continúa o no. Para facilitar su aplicación
inmediata, los centros sanitarios deben tener fácilmente disponible una
selección de fármacos antirretrovirales para comenzar la profilaxis con la
menor demora posible.
DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A PRODUCTOS CON SOSPECHA DE
CONTAMINACIÓN POR EL VIH

RETIRAR LOS CUERPOS EXTRAÑOS, LAVAR CON AGUA Y JABÓN

HORARIO de MAÑANAS: Contactar inmediatamente con Servicio

Prevención Riesgos Laborales.

FUERA DEL HORARIO DE ATENCIÓN DEL SPRL: Contactar

inmediatamente con Equipo Guardia Medicina Interna/Servicio de
Urgencias.

VALORAR EL GRADO DE RIESGO DE INFECCIÓN SEGÚN EL TIPO DE

EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

EXPOSICIÓN SOBRE PIEL INTACTA O MUCOSAS CON LIQUIDOS NO

INFECTANTES (durante menos de 15 minutos): Vómito, heces, lágrimas,
sudor, saliva, esputo, orina, siempre que no haya sangre visible en ellos.

ACCIDENTE PERCUTÁNEO, O SOBRE PIEL NO INTACTA O MUCOSAS

CON SANGRE U OTROS FLUIDOS INFECTANTES: LCR, Pleural,
Peritoneal, Pericárdico, Amniótico, Sinovial, Semen, Vaginal.

ALTO RIESGO DE INFECCIÓN

BAJO RIESGO DE INFECCIÓN

DETERMINAR EL ESTADO DEL PACIENTE FUENTE Y DEL

TRABAJADOR ACCIDENTADO PARA VIH.

NO TRATAMIENTO.

Parte de accidente. Remitir.

VIH DESCONOCIDO
VIH POSITIVO
VIH NEGATIVO
SIN FACTORES DE RIESGO O DESCONOCIDOS
VALORAR SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA

TRUVADA 1comp/24 h + KALETRA 2 comp/12 h

Considerar embarazo / Considerar posibilidad de Resistencias. Parte

de accidente. Remitir.
CON FACTORES DE RIESGO VIH O NEGATIVA A HACERSE LA
PRUEBA (Alto Riesgo)
NO PROFILAXIS

SEGUIMIENTO

Serológico y Clínico.

 Si el paciente fuente es negativo no será necesario

seguimiento posterior en el trabajador, excepto en el caso en
que el paciente fuente pueda haber estado expuesto
recientemente a VHB, VHC, VIH (“periodo ventana”).
 Si el paciente fuente es desconocido o positivo, se realizará
seguimiento:

Seguimiento en exposición a VHB. Si la pauta de vacunación VHB

es correcta y el trabajador presenta inmunidad, no debe efectuarse
seguimiento para VHB.

A. Control a las 4-6 semanas, 3 y 6 meses.

En el caso de haber administrado dosis de vacuna se efectuará control

serológico postvacunal. Debe realizarse estudio serológico de
seguimiento en casos de trabajadores vacunados no respondedores o
pauta de vacunación incompleta con AntiHBs < 10 U/L.

• Anamnesis y exploración física.

• Pruebas complementarias: • Hemograma.
• Bioquímica: Transaminasas.

• Serología HBsAg e IgM antiHBc para descartar infección aguda.

Seguimiento en exposición VHC. A. Control a las 4-6 semanas, 3 y
6 meses.

• Anamnesis y exploración física.

• Pruebas complementarias: • Hemograma.
• Bioquímica. Transaminasas.
• Serología: anti-VHC.

Durante el seguimiento, si se detecta elevación de transaminasas se

solicitará RNA-VHC o HCcAg.

Seguimiento en exposición VIH

La mayoría de las seroconversiones se detectan entre las 6 y 12

semanas postexposición y son detectadas prácticamente todas a los 6
meses, por lo que no suele indicarse continuar con los análisis
rutinarios después de los 6 meses, salvo excepciones.

En caso de coinfección VIH-VHC el seguimiento debe durar 12 meses.

Puesto que los acontecimientos adversos son una de las causas más
frecuentes de abandono del tratamiento, para mejorar la adhesión es
aconsejable informar sobre los efectos secundarios esperables y cómo
pueden controlarse. Puede ser conveniente un plan de visitas
frecuentes que se hagan coincidir con extracciones para el control
analítico y seguimiento telefónico, (p.ej. semanales) en las que debe
ofrecerse apoyo psicológico.

A. El seguimiento debe incluir la revaloración de la indicación a las

24-72 horas del inicio del TAR y control del cumplimiento y
tolerabilidad.

B. Si se detectan síntomas de efectos tóxicos: (rash, nauseas,

vómitos, dolor abdominal, sangre en orina o síntomas de
hiperglucemia como poliuria o polidipsia) o de seroconversión (fiebre,
fatiga, linfadenopatía, rash, o úlceras), valorar hacer:

 Hemograma.
  Bioquímica basal: función hepática (GOT,GPT), creatinina y
glucemia.
 Anti-HIV (ELISA).

No se debe hacer rutinariamente antígeno p24, ni RNA VIH, por ser

la conversión muy infrecuente en el medio laboral, no siendo por
tanto eficiente. En el caso de que haya clínica sugestiva de
primoinfección se puede hacer: o ARN-VIH (2-5% de falsos
positivos y ningún falso negativo).

 Ag p24: sensibilidad 79% y especificidad del 100%.

 CD4/CD8<1.

C. Control a las 2 semanas Si se ha pautado PPE:

• Anamnesis: control de efectos secundarios y adherencia.

• Pruebas complementarias:
 Hemograma.
 Bioquímica:

• Los pacientes que reciben la combinación Lamivudina + Zidovudina

(COMVIVIR®) debería realizarse hematimetría y enzimas hepáticas a
las 2 semanas de tratamiento, haya o no síntomas.
• Los que tomen Tenofovir + Emtricitabina (TRUVADA®) se debería
considerar la evaluación de creatinina sérica y enzimas hepáticas.
• Si se añade un IP potenciado con Ritonavir, (KALETRA®) hay que
considerar la valoración de enzimas hepáticas y glucosa sérica.
 Orina: Si se incluye IDV (Crixivan®) en la pauta de PPE:
cristaluria y hematuria.

D. Control a las 4-6 semanas:

• Anamnesis y exploración física:
• Síntomas y signos de primoinfeccción por VIH.
• Cumplimiento de la PPE y efectos adversos.
• Pruebas complementarias:
• Hemograma.
• Bioquímica.
• Orina: Si se incluye IDV (Crixivan) en la pauta de PPE: cristaluria y
hematuria.
• Serología: Anti VIH (ELISA).

E. Controles a los 3 y 6 meses.

• Anamnesis y exploración física: Síntomas y signos de
primoinfeccción por VIH.
• Pruebas complementarias: • Serología: Anti VIH (ELISA).
• Bioquímica: • ALT, si la fuente es VHC+.
• Si el trabajador es HBsAg+, y ha estado en tratamiento con
Lamivudina, Emtricitabina o Tenofovir, tras dejarlo debería tener un
seguimiento mensual de de los test de función hepática.

F. Control a los 12 meses: solo si hay alto riesgo de transmisión o la

fuente tiene una coinfección VHC-VIH:

• Anamnesis y exploración física: Síntomas y signos de

primoinfeccción por VIH.
• Pruebas complementarias: • Bioquímica: ALT, si la fuente es VHC +.
• Serología: Anti VIH (ELISA).

Educación y Consejo Sanitario. Indicaciones de:

• Actuación correcta ante el accidente con riesgo biológico.

• Información tras exposición a medios biológicos.
• Precauciones universales/estándar.

Mientras duren los controles tras accidente:

• En el caso de fuente con VHB o VHC positiva, debe evitarse la

donación de sangre plasma, órganos, tejidos o semen.
• En el caso de fuente VIH positiva, se deben tomar las siguientes
medidas para prevenir la transmisión secundaria de la infección
durante el periodo de seguimiento, sobre todo en las primeras 6 a 12
semanas tras el accidente: • Relaciones sexuales con preservativo
para evitar la transmisión sexual y evitar el embarazo.
• Evitar la donación de sangre plasma, órganos, tejidos o semen.
• En el caso de una exposición de alto riesgo evitar la lactancia.
• No es necesario cambiar de puesto de trabajo.
• Durante el periodo de seguimiento se debe consultar cualquier
enfermedad aguda, sobre todo si incluye fiebre, mialgia, astenia,
adenopatías o rash.
 3
CAPITULO 3
CICLO VITAL

INFANCIA

Es sabido que el bebé humano depende completamente de sus

cuidadores para sobrevivir.

Desde los primeros meses de vida, el bebé ira ampliando el repertorio

de sus conductas a medida que interactúe con sus cuidadores,
estableciendo una relación especial con ellos. El tipo de vínculo que se
desarrolla con la madre en el primer año de vida se verá reflejado en
las relaciones que mantendrá con los demás y el mundo, en un futuro.

Uno de los primeros logros del bebé es la capacidad de diferenciarse

de la madre y reconocer los límites de su cuerpo. Esto constituirá la
columna vertebral de su esquema corporal y futura identidad. Al
principio necesitará de su madre para que ella decodifique sus gestos
y llantos, que son la única manera de comunicarse que posee. La
madre suele ser la primera en comprender su lenguaje. Por eso es
que se dice que en un primer momento el mundo del bebé es él y su
mamá. Poco a poco, el bebé necesitará menos de ella para sobrevivir.

Es fundamental que el bebé se reconozca como una persona

separada de su madre y que conforme un esquema corporal
adecuado. La conformación del mismo se logra gracias a la
elaboración de las sensaciones relacionadas con los estados de
necesidad y saciedad (hambre, dolor, sueño, entre otras), y las
relaciones con el medio ambiente. La medida en que sus necesidades
son satisfechas, y la cualidad (el grado en que son satisfechos) así
como también la rapidez de las respuestas de sus cuidadores, son un
aspecto esencial del sano desarrollo del bebé.

El contacto físico con su cuidador es de gran relevancia en esta etapa.

Tiene que proveer un entorno de apoyo, para que el niño pueda
sentirse contenido y pueda experimentar, y para ello los padres deben
anticiparse y reconocer las necesidades del bebé. Si siente que sus
cuidadores lo satisfacen, podrá ser capaz de relacionar sus impulsos
con sus funciones corporales, ayudando a desarrollar su propio ser.

El bebé interpreta todo lo que sucede a su alrededor a través de las

distintas sensaciones que su cuerpo capta a través de los sentidos
(diferencias térmicas, lumínicas, auditivas, separación del cuerpo
materno, desplazamientos en el entorno). Hasta alrededor del año y
medio de vida, el infante reconocerá el mundo exterior
primordialmente a través de su boca, lo que se observa por su
necesidad de llevarse cantidad de objetos hacia ella.

A los dos o tres meses el infante comienza a dar la impresión de ser

una persona totalmente distinta, encarando las relaciones sociales de
otra manera. Se desenvuelve como si ya tuviera un sentido de sí
mismo, en tanto cuerpo distinto y coherente.

Otro gran paso en esta etapa se relaciona con el logro del niño en
reconocer las líneas de parentesco y establecer lazos de afecto. Esto
se relaciona primordialmente con las figuras de los cuidadores, que en
ciertos casos puede no tener que ver con lazos de consanguinidad.
Generalmente el bebé suele reconocerse en un primer momento como
hijo de su madre y más tarde entiende los demás lazos de parentesco.
Este logro implica un gran salto en la conformación de la identidad, lo
que permite reconocerse como miembro de un grupo social.

Después de los seis meses el bebé comienza con el destete, lo que

les provoca tristeza y nostalgia. Se cree que cuanta mayor leche
materna el bebé consuma en el tiempo, mejores defensas poseerá su
sistema inmunológico. Por está razón, a veces se sigue amamantando
hasta los 7-8 meses, pero sin permitir que el destete se prolongue
hasta más tarde de los 9 meses.

Alrededor de los 8 meses, cuando generalmente empiezan a gatear,

los infantes suelen pasar por un período en el cuál le temen a los
extraños, lo que demuestra que poseen la capacidad para reconocer a
las personas de su entorno mediato. A este miedo se lo conoce como
angustia de separación, denotando una transición importante en el
desarrollo psicológico del bebé.

Es cuando empiezan a caminar, al año aproximadamente, cuando se

siente suficientemente seguro como para comenzar un conjunto de
actividades exploratorias en el ambiente. Ya tiene las bases de su
identidad formada y posee una base segura a quien remitirse (es
decir, sabe que cuenta con un cuidador que está allí para protegerlo,
alimentarlo y cuidarlo). El niño desea experimentar por su propia
cuenta y para esto es necesario que los padres le permitan ejercitar
sus nuevas capacidades, teniendo siempre en cuenta que existen
limitaciones. Es muy importante considerar los tiempos propios de los
niños.

Hasta el segundo año de vida, el desarrollo motor e intelectual se ve

acelerado. Los niños adquieren un mayor control de sus actos, la
marcha y el lenguaje. Todos estos factores los proveen de una mayor
independencia.

Con la adquisición del lenguaje, que aparece al año y medio o dos

años, llega la capacidad simbólica que les permite usar las palabras y
el jugar. También comienzan a razonar y a escuchar las explicaciones
de los adultos, y esto les ayuda a tolerar mejor las demoras de sus
satisfacciones. Empiezan a descubrir lo excitante del explorar, el
placer de descubrir y desarrollar nuevos comportamientos (nuevos
juegos como el esconderse). Hacen demostraciones abiertas de
afecto, como abrazar, sonreír y dar besos, pero también son capaces
de demostrar protesta, sea llorando, golpeando contra el suelo o
gritando. Es muy común que en esta época prefieran estar con la
familia que con extraños, de los cuales suelen huir. La angustia de
separación, que comenzó a los 8 meses, cesa recién a los dos años,
momento en el que ya son capaces de entender que aunque la madre
no está presente, ella regresará, y además pueden prever su regreso.

Es durante este período que se debe comenzar con el entrenamiento

del control de esfínteres, que si es firme, pero considerado a la vez,
ayuda al niño a poseer un sentimiento de autocontrol, sin perder su
autoestima. El control de esfínteres a veces se demora hasta los dos
años y medio. El niño logra primero retener de día, para mucho más
tarde poder pasar toda la noche sin dificultades. Es hasta los tres años
y medio que el mundo del niño comienza a experimentarse a través de
la manipulación de los objetos, período durante el cuál suelen gustarle
jugar con materiales como la arena, el barro, arcilla, etc.

A su vez, adquieren la capacidad para ir incorporando las reglas y

normas de la sociedad. Los niños comienzan a identificarse con el
padre, el que impone la ley. En un primer momento se aprenden las
regulaciones de la familia y luego se extienden a otros grupos, y
finalmente a la sociedad en su totalidad. De esta manera el niño
aprende que existe cierta manera de comportarse con los demás, que
hay cosas que están permitidas (proscripciones) y cosas que están
prohibidas (prescripciones). Poco a poco empieza a entender que las
personas que se hacen cargo de él esperan que se comporte de cierta
manera y no de otra.

No sólo aprende que los demás esperan de él ciertas conductas y que

hay ciertas normas que debe obedecer, sino que descubre que él
mismo puede crear reglas y modos de comportarse. Así, es común
que pruebe un gran repertorio de conductas como manera de evaluar
a los demás. Por ejemplo, utiliza la fuerza física para probar la propia
capacidad para realizar movimientos corporales, desplazamientos,
pero también para comprobar su poder sobre los demás (padres,
hermanos, amiguitos). Al mismo tiempo evalúa muchas otras cosas
como por ejemplo, el nivel de permisividad o rigidez de sus padres,
sus expectativas, la forma de complacerlos, los niveles de jerarquía y
roles dentro de la familia.

Con respecto a su papel sexual, los niños lo van adquiriendo a través

de la imitación, de las prohibiciones y recompensas. Su curiosidad por
la anatomía del sexo es normal y sana. Es más, es necesario que su
curiosidad sea saciada con las respuestas adecuadas a su edad, para
que los niños se desenvuelvan cómodos y felices en sus roles. Es
hacia los dos años y medio que adquieren la identidad de género, y
esto se observa en la elección de sus juegos y juguetes, que a su vez
estarán influenciados por las costumbres sociales y culturales.

Los padres poseen la tarea de colmar las necesidades de sus hijos de

manera sensible, pero también permitiendo que gradualmente se
produzcan frustraciones óptimas. A su vez, la imposición firme de
límites es fundamental para la crianza de los hijos, para que éstos
aprendan las conductas aceptables y así estimular la independencia
progresiva del niño. Es entre el equilibrio del castigo y la permisividad
que los niños adquieren un sistema ético de principios morales.

Se entenderá a la niñez como el período que abarca de los tres a los

doce años, etapa en la que se produce un importante desarrollo físico,
emocional y de ingreso al grupo social más amplio.

La edad preescolar se extiende de los tres a los seis años, etapa en la

cuál los niños ya controlan esfínteres y no tienen estallidos de rabia
tan frecuentemente como en años anteriores.

Es importante que el niño se adecue al sistema escolar, pero no se le

debe exigir más allá de sus capacidades. Su lenguaje se fue
ampliando y ya puede utilizar frases completas. Utilizan más los
símbolos y el lenguaje.

Su pensamiento suele ser egocéntrico. Se sienten el ombligo del

mundo y no pueden ponerse en el lugar del otro, ni comprender el
punto de vista de otra persona. El tipo de pensamiento es mágico (por
ejemplo, "los malos pensamientos provocan accidentes", o "el sol sale
porque Dios está contento") y animista, es decir, le dan a los objetos
características humanas como la capacidad de sentir. No poseen
sentido de causa-efecto (por ejemplo, si tiran un plato y se rompe,
creen que el plato se ha roto pero no porque ellos lo hayan tirado).
Clasifican las cosas por su función, por ejemplo, definen una bicicleta
como "andar".

Son capaces de expresar sus sentimientos de amor, tristeza, celos,

envidia, curiosidad y orgullo. Empiezan a preocuparse por los demás.

El niño comienza la inserción social más allá de la familia,

incorporándose al mundo exterior. Aprende nuevas maneras de
interactuar con las personas. El nacimiento de un nuevo hermanito
pone a prueba su capacidad de compartir y ayudar. Los celos en estas
situaciones suelen ser frecuentes, mientras que la rivalidad con los
hermanos va a depender de la crianza que se le haya dado. Sin
embargo es importante que los padres puedan dividir sus funciones
entre sus hijos, y no dedicarles todo su tiempo al nuevo hijo.
En esta etapa comienzan a distinguir entre lo real y lo fantaseado,
principalmente a través de los juegos que realizan. Son frecuentes los
juegos de personificación, en los que, por ejemplo, una niña "hace de
cuenta que es una ama de casa" y "un varón personifica a un
camionero. Esto les permite analizar situaciones reales de la vida
cotidiana.

El dibujo también evoluciona en esta etapa, permitiendo ver el

crecimiento del niño. En dibujo de una persona van agregando
progresivamente el pelo, las orejas, los brazos, las piernas, los dedos.
Lo último en aparecer suele ser un torso proporcionado al resto del
cuerpo.

Los amigos imaginarios suelen ser frecuentes en el 50% de los niños

entre 3 y 10 años, mayormente en niños con una inteligencia superior.
Los amigos imaginarios pueden ser tanto objetos como personas.

Una cuestión muy importante en esta etapa es la de la diferenciación

sexual, que se produce aproximadamente a partir de los 3 años.
Aparece un sentimiento de curiosidad sexual creciente. Los niños
atraviesan por un período de discriminación de las diferencias entre
los sexos (distinción de géneros). Cada uno reconoce en el otro una
diferencia. Es normal notar que el niño demanda la atención del
progenitor del sexo opuesto. Buscan afanosamente conseguir el cariño
de sus padres, principalmente si tienen hermanos. No obstante, el niño
necesita de los límites que imponen ambos padres.

De igual manera la masturbación se debe al interés en el propio

cuerpo y es normal en esta etapa. Es frecuente el juego de "médicos"
y "enfermeras", por lo tanto los padres no deben darle tanto
importancia a este hecho y dejarlos jugar.

Al final de esta etapa distinguen entre lo que quieren y lo que deben

hacer, logrando conseguir poco a poco un sentimiento moral de lo
bueno y lo malo. Los niños entienden las normas como creadas sin
ningún motivo ("porque si). No entienden los dilemas morales.
Aprenden que existen los límites, y que toda mala acción será
castigada. Aún así, el castigo en exceso es contraproducente.
Además, irán adquiriendo progresivamente el sentido de
responsabilidad, seriedad y autodisciplina.
Algunos niños rechazan la escuela, ya sea debido a la ansiedad de
separación o al miedo de separación que le trasmite su cuidador. De
igual manera, tal problema suele ampliarse a otras situaciones
sociales, por lo cuál es vital que, en vez de ceder al miedo, se lo ayude
a superarlo.

Alrededor de los seis años, el niño comienza a participar de la

comunidad escolar, un contexto organizado, con normas diferentes, en
ocasiones, a las del propio hogar. En esta etapa cobra importancia la
interacción y relación con sus compañeros, ya que comienza a buscar
un sentimiento de pertenencia y de aceptación de los otros. Estas
relaciones pueden llegar a ser consideradas incluso más importantes
que las de su ámbito familiar. Suelen preferir rodearse de niños de su
mismo sexo.

Paulatinamente pasan de un juego solitario (en la mitad de la edad

pre-escolar), en el que cada uno juega por separado sin interaccionar
con sus compañeritos, a un juego reglado en el que se tiene en cuenta
al otro y se respetan las reglas del juego, sin querer impartir las
propias. No obstante es necesario que se lo deje realizar juegos
solitarios o en compañía de libros, películas, la televisión en ciertas
oportunidades.

Al lenguaje lo comienzan a utilizar para trasmitir ideas complejas.

Adquieren la capacidad de concentración a los nueve o diez años y
dejan la fantasía de lado por la exploración lógica.

Al asumir los niños la imposibilidad de llevar a cabo la actividad

sexual, caen en un período de latencia, en donde esa energía la
utilizan en la realización de tareas escolares y para los deportes,
aumentando su capacidad de responder a las demandas emocionales
e intelectuales de su ambiente.

El hecho de sentirse discriminado o desanimado en la escuela, ser

sobreprotegido en su casa, decirles que son inferiores, puede
influenciar la autoestima negativamente. Es muy positivo animar al
niño a valorar el ser productivo y perseverante en una tarea.

El niño empieza a operar y a actuar sobre lo concreto y lo real de los

acontecimientos y objetos. Son capaces de manejar y considerar gran
cantidad de información ajena, lo que les permite percibir la realidad
desde el punto de vista de los otros.

Pueden, también, entender la relación entre los hechos, que una cosa
puede convertirse en otra (por ejemplo, que una bola de plastilina se
puede convertir en un bastón y seguir teniendo la misma cantidad de
plastilina), y volver a su estado original (como el agua y el hielo).

Un logro primordial en esta etapa es el de organizar y ordenar las

cosas del mundo circundante. La experiencia escolar representa un
mundo muy importante para los niños, con metas propias,
frustraciones y limitaciones. En la primaria se asientan las bases
estructurales, herramientas que les permitirá a los niños a
desenvolverse en el plano concreto, para luego, en la secundaria,
aprender a manejarse mediante la abstracción.

El niño, al atravesar esta etapa, va adquiriendo la capacidad de

trabajar y de adquirir destrezas adultas. Aprende que es capaz de
hacer cosas, de dominar y de concluir una tarea. Igualmente, es
necesario no poner un énfasis excesivo en las normas y obligaciones,
ya que esto puede causarle un desarrollo del sentido del deber en
detrimento del deseo natural de trabajar.

ADOLESCENCIA

La adolescencia es una etapa del desarrollo humano, la cual se

caracteriza por profundos cambios del desarrollo biológico, psicológico
y social.

La adolescencia se divide, arbitrariamente, en tres etapas:

 Pubertad: entre 12 y 14 años.

 Adolescencia media: entre 15 y 16 años
 Adolescencia tardía: entre 17 y 20 años

Las características de cada etapa pueden variar de un sujeto a otro.

La adolescencia es un período primordialmente de duelos. Se produce

la pérdida del cuerpo infantil, de los roles infantiles y de la identidad.
Durante esta etapa el adolescente lucha por la construcción de su
realidad psíquica, por la reconstrucción de sus vínculos con el mundo
exterior, y por su identidad.

La actividad hormonal produce ciertas manifestaciones en la pubertad.

Lo característico de éste período es el desarrollo de los órganos
reproductores y los genitales externos. En las chicas se produce el
crecimiento de los pechos y ensanchamiento de las caderas; y
aparece el bello facial y el cambio de la voz en los chicos. Este cambio
hormonal también afecta el funcionamiento del sistema nerviosos
central, afectando factores como el humor y el comportamiento.

En la pubertad se produce la pérdida por el cuerpo infantil. El duelo

por el mismo se da mediante un enfrentamiento entre el esquema
corporal infantil y el cuerpo físico real de la persona. El púber empieza
a sentir como su cuerpo adulto comienza a surgir. Es común que
intente controlar su cuerpo mediante el deporte.

Generalmente las chicas inician la pubertad dos años antes que los
varones, pueden empezar a salir con chicos y mantener relaciones
sexuales a una edad más temprana. Los chicos, por su parte, suelen
sufrir erecciones frecuentemente debido a que responden con rapidez
a varios estímulos.

La adolescencia es un periodo donde se reactiva la energía sexual,

que permaneció latente durante la niñez. La manera mediante la que
los adolescentes responden a esta urgencia es principalmente con la
masturbación, ya que es un modo seguro de satisfacer los impulsos
sexuales. En la adolescencia media es frecuente que existan
respuestas sexuales y experimentación con distintos roles sexuales.
La masturbación se convierte en una actividad normal, tanto para las
chicas, como para los chicos. Es común que se produzcan
enamoramientos desorbitados hacia personas del otro sexo,
generalmente inalcanzables. También es posible que en la
adolescencia media se tengan relaciones homosexuales, pero en
forma transitoria. Los estudios estadísticos indican que la mayoría de
los adolescentes se inician en las relaciones sexuales
aproximadamente a los 16 años.

En la adolescencia se produce el duelo de la identidad lo que provoca

una lucha por la misma. Se entiende la identidad como el ser uno
mismo en tiempo y espacio, en relación con los demás y con uno
mismo. Es el sentimiento de seguridad sobre sí mismo. La confusión
de la identidad, lo cual es característica de la adolescencia, se refiere
a la imposibilidad de desarrollar una idea de sí mismo coherente. Parte
de la resolución de la crisis de identidad consiste en pasar de ser
dependiente a ser independiente. Es frecuente que los padres y sus
hijos adolescentes discutan sobre la elección de amigos, pandillas,
planes de estudio y temas relacionados con la filosofía, modo en que
los adolescentes van afianzando su propia identidad.

Durante la adolescencia también se producen cambios a nivel del

pensamiento. Es el momento donde empieza a existir un pensamiento
lógico formal, el cual les permite pensar en ideas y no sólo en objetos
reales (característico de la infancia). Este tipo de pensamiento permite
al sujeto la capacidad de reflexionar. En un primer momento el
adolescente reemplaza los objetos por ideas. Las ideas se manejan
como antes hacía con los juguetes. Las palabras y la acción son
reemplazadas por el pensar. El intelectualismo es un mecanismo de
defensa que el adolescente utiliza asiduamente. Esto se manifiesta en
el interés de las ideas, la lectura, siendo normal que discuta ideas e
ideologías con su grupo de pares.

A partir de este nuevo tipo de pensamiento formal el adolescente se

incorpora al mundo adulto, liberando su pensamiento infantil
subordinado, programando su futuro y reformando el mundo donde va
a vivir. También le permite incorporarse en la sociedad y un mayor
dominio de sus impulsos.

En este momento muchos adolescentes muestran una destacada

creatividad, que expresan por medio de la música, el arte y la poesía.
La creatividad también puede expresarse en el deporte, y en el mundo
de las ideas, discutiendo, reflexionando, por ejemplo, sobre moral,
religión, ética, labores humanitarias. El escribir en un diario personal
es otra manifestación de la creatividad en éste periodo.

Otra característica que explica el comportamiento adolescente es el

ascetismo, el cual se manifiesta en la captación de grandes ideales y
la renuncia a los placeres corporales. Esta es una forma en que el
adolescente controla y elabora las pérdidas de ésta etapa.

El grupo de compañeros entre los adolescentes es un fenómeno

esperable. Permite al adolescente sentirse contenidos dentro de una
zona intermedia, que ya no es la familia ni la sociedad. Le permite al
adolescente mantener la ilusión que pertenece a una sistema que lo
protege de la responsabilidad social. Le da al individuo la ilusión de un
cierto manejo omnipotente sobre los objetos.

El grupo es el contexto de descubrimiento más favorable del

adolescente, y los tranquiliza durante el período de cambio. Durante la
adolescencia se cuestiona el núcleo de pertenencia familiar por la
necesidad de buscar nuevos núcleos de pertenencia que defina su
identidad. El grupo de pares le permite al adolescente la apertura
hacia lo no- familiar, dándose el espacio para el duelo por el rol infantil.
Es un momento donde el adolescente intenta ser libre, pero todavía
depende de sus padres y se siente muy ligado a ellos. Suelen verse a
través de los ojos de sus compañeros, y su autoestima puede sentirse
disminuida ante cualquier desviación en su apariencia física, en el
código de la ropa o de conducta.

En la adolescencia media, el desarrollo físico ha concluido, y falta

realizar la integración con la sociedad. En éste momento los
adolescentes tiene fuerza personal y no solo grupal.

A medida que va pasando el tiempo, el adolescente comienza a

mezclar valores de fuentes diversas con sus propios valores
personales. A comienzo de la edad adulta, se ha establecido una
nueva conciencia o superyo que debe ser capaz de cambiar y crecer
para acomodarse a las nuevas situaciones de la vida. Cuando el
adolescente comienza a sentirse independiente de su familia, y ésta lo
apoya, empiezan a encontrase repuestas a preguntas como "¿Quien
soy?" y "¿A donde voy?".

Ser padres de adolescentes, implica además de tener que enfrentarse

a la tormenta que acompaña el desarrollo del adolescente, verse
obligados a realizar adaptaciones en el trabajo, en su matrimonio y en
relación a sus propios padres, ya que suelen estar atravesando por la
adultez tardía. Esta necesidad de independencia de la familia por parte
del adolescente, genera en los padres mucha ansiedad,
comportándose éstos de manera controladora. Además, la fuerte
sexualidad de sus hijos genera ansiedad en los padres.

En la adolescencia tardía, se produce la elección de la profesión, la

cual es consecuencia de la pregunta de "¿Hacia donde voy?". Los
adolescentes tienen que tratar con la influencia de sus compañeros,
padres, profesores y su propio deseo, para decidir su vocación.

El final de la adolescencia se produce cuando el sujeto empieza a

desarrollar y asumir tareas propias del adulto joven, como por ejemplo,
la elección y responsabilidad de un trabajo, el desarrollo del sentido de
intimidad (que más tarde va a conducir a la constitución del matrimonio
y la paternidad). Se produce el reconocimiento del sí mismo como un
ser adulto.

JUVENTUD

Comienza hacia el final de la adolescencia (20 años) y llega hasta los

40 años. En este momento se alcanza el apogeo biológico, se
asumen los roles sociales más importantes y se empiezan a
establecer relaciones sociales más serias en el ámbito laboral y en el
personal. Es la etapa en la que predomina el proceso de
individuación. Es decir, se logra la independencia y autonomía en
varios planos. Un adulto es alguien capaz de verse a sí mismo como
un individuo autosuficiente que forma parte de la sociedad.

La primer etapa representa el puente de desarrollo entre el mundo

adolescente y el adulto. Un tema clave es la separación de la familia
de origen, que conlleva la mudanza del hogar paterno, incrementar la
independencia económica y emprender nuevos roles más
responsables. Simultáneamente surge la necesidad de disminuir la
dependencia emocional de los padres y aumenta progresivamente el
compromiso con el sexo opuesto. Para poder formar una pareja es
necesario que surja la necesidad de complemento, así como también
debe existir cierta capacidad para proyectarse en el otro sin fusionarse
y perder la individualidad.

La primer década comprende un período de exploración y prueba de

alternativas (de vocación, pareja, etc). Se empieza a trabajar o a
estudiar en la universidad y se abandona el hogar paterno. Sin
embargo, las elecciones que se realizan son tentativas y aún no
implican un compromiso definitivo.

Para la mayoría de los jóvenes adultos, el hecho de elegir una pareja y

crear una familia es otro de sus objetivos. Es frecuente que decidan
casarse y tener hijos. La pareja debe establecer su territorio con
independencia de la influencia de las familias de origen. La paternidad
y maternidad es uno de los desafíos más importantes de esta etapa. El
nacimiento de un niño representa la convergencia de dos familias y
crea abuelos y tíos por ambos lados de las familias de origen. Al
adquirir el nuevo rol de padres disminuye su rol de hijos y se
consolidan como adultos.

La etapa del cuidado de los hijos pequeños puede generar conflictos

en las madres que deciden relegar su profesión para dedicarse a su
crianza. El anhelo de una mayor participación en el mundo adulto
puede hacerlas sentir insatisfechas y frustradas. Por eso cuando
comienzan la etapa escolar pueden reformar sus actividades que
habían hecho a un lado.

Hacia los 30 años surge la necesidad de tomar la vida más

seriamente. Las personas comienzan a afianzarse en el campo laboral
y están en pleno desarrollo profesional. Los proyectos esbozados al
comenzar la carrera empiezan a concretarse. Es una época de
crecimiento personal y profesional. El trabajo permite desarrollar
habilidades, cumplir con responsabilidades individuales y sociales,
pero al mismo tiempo contribuye a situar a las persona en relación con
los demás, definiéndolo socialmente. El trabajo para el adulto es lo
que el juego para el niño, lo inspira y lo proyecta al futuro.

La mayoría de las personas entran en crisis al llegar a los treinta.

Surgen dudas, existen mayores presiones y más responsabilidades.
Es bastante frecuente que se manifiesten en formas de replanteos, de
conflictos matrimoniales, cambios de trabajo, depresión o ansiedad.
Pero para otros llegar a los treinta significa descubrir aptitudes e
intereses que hasta ahora se desconocían o no se habían
considerado. Las relaciones con la familia y con los amigos continúan
siendo estables y las metas profesionales progresan con rapidez.

En la adultez temprana predomina el pensamiento operativo,

dispuesto a ejecutar decisiones de profundas proyecciones hacia el
futuro. Pero hacia los 35 años se va tornando más reflexivo, y
empiezan a aparecer los primeros atisbos de lo ya decidido y logrado.
Frecuentemente, como producto de esta evaluación se realizan
grandes cambios como son los divorcios, los cambios de ocupación,
etc.
Ya hacia el final de la etapa, rondando los cuarenta, aparece un fuerte
sentimiento de compromiso en todos los planos (conyugal, familiar y
profesional). Es un momento de asentamiento y consolidación. Se
lucha por progresar en lo que se ha comenzado en etapas anteriores.
Se intenta construir una vida mejor, utilizar las propias habilidades,
perfeccionarse en el área laboral y contribuir a la sociedad. Se desea
reconocimiento, pero al mismo tiempo libertad. Es la época en que se
guía a generaciones futuras, sobretodo a través del rol activo de la
paternidad y maternidad.

ADULTEZ

Este período, que se extiende entre los 40 y los 65 años es un

momento de transición, de replanteo de la vida y duelo por varias
pérdidas. Constituye una etapa estresante para la mayoría de las
personas, pero llena de oportunidades de seguir creciendo y
desarrollándose. Se ha alcanzado la cumbre vital, por lo que se cuenta
con una gran cuota de poder, y madurez.

Es un tiempo de búsqueda dentro del alma, de cuestionamiento y

evaluación de los logros alcanzados a lo largo de la vida. Una vez que
se ha hecho el balance acerca del tiempo vivido, nuevamente se
realizan elecciones. Muchas veces, éstas están definidas por eventos
más o menos traumáticos como divorcio, enfermedad, cambio de
ocupación.

Se desarrolla un sentido de urgencia de que el tiempo se esta

acabando, y al mismo tiempo se toma conciencia de la propia
mortalidad. De manera que el " como " y " en que " se invierte el
tiempo se convierte en un asunto de gran importancia.

En el plano biológico se produce un estancamiento en el desarrollo

y la capacidad funcional. El cuerpo está más cansado y los cambios
fisiológicos que se empiezan a manifestar pueden tener efectos
dramáticos sobre el sentido que la persona tiene de sí misma. Muchas
personas no pueden ver el paso del tiempo con naturalidad y hacen
esfuerzos dramáticos para parecer jóvenes.

Las mujeres entran en la menopausia, y deben hacer el duelo por la

pérdida de la fertilidad. Para muchas es una experiencia displacentera,
mientras otras se sienten liberadas porque no tienen más riesgo de
embarazo. Junto con los cambios fisiológicos se producen otros a nivel
psíquico, como síntomas de depresión y ansiedad. Los hombres
también ingresan en el climaterio, pero el cambio en su cuerpo y
psiquismo es mucho menos brusco. Tienen que superar el
decaimiento de su funcionamiento biológico y su vigor en general.

Uno de los dilemas humanos surge en la etapa de la mitad de la vida.

En este momento el hombre ha progresado en status y posición y se
vuelve más atractivo para las mujeres jóvenes, mientras que las
mujeres de la misma edad, cuya autoestima depende más de su
apariencia física se sienten menos atractivas para los hombres.

Simultáneamente aumentan las demandas y exigencias en otros

planos. En muchos casos aparece lo que se conoce como " síndrome
de nido vacío ", que se produce cuando el hijo menor se va a vivir
sólo y los padres sienten la casa deshabitada. Y por otro lado se suma
el cuidado de los propios padres que han envejecido y algunos se
enferman. Estas responsabilidades suponen además mayores gastos
económicos.

Muchas mujeres, ya liberadas de la necesidad de ocuparse de sus

hijos, pueden empezar a desarrollar otras actividades. Los hombres,
en cambio han llegado a su más alta cuota profesional. Esto implica un
cambio en las actividades de ambos, porque las mujeres encuentran
por primera vez tiempo para dedicarse a lo que les plazca. Muchas
deciden retomar su profesión y otras prefieren comenzar a desarrollar
aptitudes que hasta el momento habían sido relegadas.

La irremediabilidad de la muerte se hace presente. Se descubre que

la muerte es inevitable y no puede eludirse. Lo decisivo será la manera
en que cada uno pueda enfrentase a su destino. Mientras algunos son
conscientes de su finitud, otros prefieren evadirla. Quienes sean
capaces de elaborar la muerte aprovecharán esta etapa para construir
estructuras perdurables en el tiempo. Existen varias formas de
trascender la experiencia, a través de los logros de los hijos, los
proyectos, la participación en actividades políticas o religiosas, la
propia empresa, etc.

Llegada la edad media con su consabida crisis de finitud, el

pensamiento se hace más relativo. La conciencia de finitud lleva al
balance de lo vivido. Las personas suelen plantearse acerca de la
manera en que se ha empleado el tiempo vivido. Cuanto menos
satisfactorio haya sido, más profundo será el repudio hacia sí mismos.

La pérdida del cuerpo joven, la nueva responsabilidad de cuidar de los

ancianos y de guiar la generación futura, induce a la gran mayoría a
hacer una revisión del pasado. Se analiza cómo ha transcurrido la
propia vida y cómo se quiere continuar.

Esto sucede en varios aspectos, como en la vida matrimonial o en la

actividad laboral. Es frecuente la sensación de que las expectativas
que uno se había propuesto no han sido alcanzadas, lo que conduce
muchas veces a un replanteo en el estilo de vida seguido hasta el
momento.

Pero así como se analizan los tiempos pasados también se

construyen planes para el futuro. Se hace un balance de lo vivido
hasta el momento y se cuestiona cómo continuará la propia existencia.
Aparece, también, la necesidad de recuperar el tiempo perdido y vivir
los años que quedan de una manera distinta.

Para muchas personas la vejez es un proceso continuo de

crecimiento intelectual, emocional y psicológico. Se hace un
resumen de lo que se ha vivido hasta el momento, y se logra
felicitarse por la vida que ha conseguido, aun reconociendo ciertos
fracasos y errores. Es un período en el que se goza de los logros
personales, y se contemplan los frutos del trabajo personal útiles para
las generaciones venideras.

La vejez constituye la aceptación del ciclo vital único y exclusivo de

uno mismo y de las personas que han llegado a ser importantes en
este proceso. Supone una nueva aceptación del hecho que uno es
responsable de la propia vida.

VEJEZ

Comienza a los 65 años aproximadamente y se caracteriza por un

declive gradual del funcionamiento de todos los sistemas corporales.
Por lo general se debe al envejecimiento natural y gradual de las
células del cuerpo. A diferencia de lo que muchos creen, la mayoría de
las personas de la tercera edad conservan un grado importante de sus
capacidades cognitivas y psíquicas.
A cualquier edad es posible morir. La diferencia estriba en que la
mayoría de las pérdidas se acumulan en las últimas décadas de la
vida.

Es importante lograr hacer un balance y elaborar la proximidad a la

muerte. En la tercera edad se torna relevante el pensamiento reflexivo
con el que se contempla y revisa el pasado vivido. Aquel posee
integridad se hallará dispuesto a defender la dignidad de su propio
estilo de vida contra todo género de amenazas físicas y económicas.

Quien no pueda aceptar su finitud ante la muerte o se sienta frustrado

o arrepentido del curso que ha tomado su vida, será invadido por la
desesperación que expresa el sentimiento de que el tiempo es breve,
demasiado breve para intentar comenzar otra vida y buscar otras vías
hacia la integridad.

El duelo es uno de las tareas principales de esta etapa, ya que la

mayoría debe enfrentarse con un sinnúmero de pérdidas (amigos,
familiares, colegas). Además deben superar el cambio de status
laboral y la merma de la salud física y de las habilidades.

Para algunas personas mayores la jubilación es el momento de

disfrutar el tiempo libre y liberarse de los compromisos laborales. Para
otros es un momento de estrés, especialmente de prestigio, el retiro
supone una pérdida de poder adquisitivo o un descenso en la
autoestima.

Si ha sido incapaz de delegar poder y tareas, así como de cuidar y

guiar a los más jóvenes; entonces no sería extraño que le resulte difícil
transitar esta etapa y llegar a elaborar la proximidad de la muerte.
Estas personas se muestran desesperadas y temerosas ante la
muerte, y esto se manifiesta, sobretodo en la incapacidad por
reconocer el paso del tiempo. No lograron renunciar a su posición de
autoridad y a cerrar el ciclo de productividad haciendo un balance
positivo de la vida transcurrida.

Es la etapa en la que se adquiere un nuevo rol: el de ser abuelo. El

nieto compensa la exogamia del hijo. La partida del hijo y la llegada
del nieto son dos caras de la misma moneda. El nuevo rol de abuelo
conlleva la idea de perpetuidad. Los abuelos cumplen una función de
continuidad y transmisión de tradiciones familiares. A través de los
nietos se transmite el pasado, la historia familiar.

Por esta razón, una vejez plena de sentido es aquella en la que

predomina una actitud contemplativa y reflexiva, reconciliándose con
sus logros y fracasos, y con sus defectos. Se debe lograr la aceptación
de uno mismo y aprender a disfrutar de los placeres que esta etapa
brinda. Entonces, recuerde: hay que prepararse activamente para
envejecer, para poder enfrentar la muerte sin temor, como algo
natural, como parte del ciclo vital.
 4
CAPITULO 4
ÉTICA Y ACTO MÉDICO
ÉTICA

Desde la perspectiva del saber la ética es la parte de la filosofía que

estudia la regulación de los actos libres del hombre. Es equivalente a
la palabra moral. La ética busca la perfección del hombre, y como
medio para lograrlo las acciones o forma de conducirse. Ética filosófica
tiene como fundamento la razón humana, que razona y prueba. La
etica moral se usa para referirse a la ética religiosa. La moral religiosa
se basa en la fe, que cree y admite

ÉTICA MÉDICA

La Ética Médica es una disciplina que se ocupa del estudio de los

actos médicos desde el punto de vista moral y que los califica como
buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios y
conscientes. La ética médica orienta la conducta de los médicos hacia
el bien, busca lo correcto , lo ideal y la excelencia.

Acto médico:

Se refiere a los que realiza el profesional de la medicina en el

desempeño de su profesión frente al paciente (Ética Médica Individual)
y a la sociedad (Ética Médica Social). Los actos que lleve a cabo en
función de su vida privada, no profesional, caerán en el campo de la
Ética General, la misma que permite juzgar los actos de cualquier
persona.
ÉTICA MÉDICA

Decoro, la honestidad, el altruismo y la integridad moral, constituyen

normas que condicionan y gobiernan la conducta de los médicos y
exaltan su idealismo a los planos más elevados de la vida en
comunidad. La docencia e investigación médicas son parte constitutiva
de la práctica médica y su realización se inscribe en las más antiguas
tradiciones y son esfuerzos sociales corporativos de la más alta
responsabilidad por lo que su orientación y control se fundamenta en
los principios éticos más relevantes de nuestra época.

Para el cumplimiento de sus fines, el médico debe capacitarse

permanentemente en los avances científicos, tecnológicos y de
gestión. La solidaridad es un principio inherente a nuestra
organización social, se expresa como un afán de ayuda mutua y
encuentra en el acto médico una forma de realización que permite una
relación horizontal con el paciente y con la sociedad, que afirma
nuestros valores y refuerza el tejido social. . El Derecho a la salud se
sustenta en los principios de equidad, solidaridad, universalidad eEl
Derecho a la salud se sustenta en los principios de equidad,
solidaridad, universalidad e integridad de la atención. El médico
promueve estos principios y no establece diferencias entre las
personas a las que atenderá sin discriminación de ninguna clase.

DEONTOLOGÍA MÉDICA

Es el estudio de las obligaciones y los derechos del profesional de la

salud en el arte de curar El concepto lleva implícito aspectos éticos y
legales. Estas obligaciones de conducta están claramente definidas en
un texto que puede servir de guía, al cual se le conoce como “ Código
de Ética y Deontología del Colegio Médico del Guatemala” . El Código
de Ética y Deontología, para el cumplimiento de sus fines, contiene un
conjunto de preceptos que, por su aplicación, garantiza un ejercicio
profesional competente, honesto y honorable de los miembros de la
Orden médica. Rige para todos los colegiados y concierne al ámbito
de la moral individual y ética” por lo que se recomienda revisarlo .
DIFERENCIAS ENTRE ÉTICA Y MORAL ÉTICA MORAL

Principios filosóficos académicos Comportamiento cultural de un grupo

humano Teoría de las actitudes humanas La actitud práctica
observable Principios prescriptivos Normas cambiantes en espacio y
tiempo Reflexión abstracta sobre la acción Reflexión concreta sobre la
acción

LOS DEBERES DEL MÉDICO PARA CON EL PACIENTE Y CON LA

SOCIEDAD

La base de la ética médica reside en el deber del médico hacia su

paciente, sin embargo, cuando el profesional labora en instituciones
públicas o privadas, se encuentra con que existe un conflicto entre
ésos deberes éticos y el utilitarismo institucional, el cual antepone el
criterio del “costo - beneficio”.

El médico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de

la vida, la salud y la enfermedad, las cuales son probabilísticas y
estarán más cercanas a la certeza en la medida que cuente con los
medios y recursos que exige la lex artis . Es su responsabilidad
realizar el acto médico en forma diligente. Es responsabilidad de la
sociedad y el estado en forma compartida disponer de los mejores
medios y recursos posibles para este propósito
BIOÉTICA

La Bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el

campo de las ciencias de la vida y de la salud, examinada a la luz de
los valores y principios morales “ Tratad a los demás como queráis
que ellos traten a vosotros” ( Mateo 7, 12)

PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA

Principio de No Maleficencia: Primero no causar daño al paciente (“

primun non nocere” ) Principio de Justicia: Todas las personas
merecen la misma consideración y respeto, nadie debe ser
discriminado por su raza, sexo, edad, ideas, creencias o posición
social. Principio de Autonomía: El paciente tiene derecho a decidir
sobre si mismo, de acuerdo a su personal proyecto de vida y código
de valores. Principio de la Beneficencia: Se debe procurar el mayor
beneficio posible respetando sus propios valores.

RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE

Es una relación entre personas, cada uno con sus derechos y sus
deberes. Esta relación debe ser beneficiosa para ambas partes; por un
lado el paciente debe nutrirse de las competencias del médico, y por
otro el médico obtiene beneficios del paciente; pero para ello es
necesario que lo vea como una persona.

Los derechos fundamentales de los pacientes, tales como el derecho

a la libertad de conciencia y de creencia, el derecho a la integridad
física, psíquica y moral, el derecho al libre desarrollo y bienestar de las
personas, el derecho a la intimidad personal y familiar, el derecho a la
información y al consentimiento informado, el derecho a la no
discriminación en razón de sexo, edad, enfermedad o discapacidad,
credo, raza, origen étnico, género, nacionalidad, filiación política,
orientación sexual o condición socioeconómica, entre otros.

MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE

Paternalista: Este modelo se caracteriza porque el médico toma las

decisiones en nombre del paciente, sin considerar su consentimiento:
Antiguamente el médico ordenaba y el paciente obedecía. Autónoma:
En este modelo se observa una participación del paciente en la toma
de decisiones, siendo el médico un facilitador en ellas. Se basa en la
cultura de la autonomía de la persona. El avance de la tecnología
médica hizo más sofisticada y compleja la atención médica, obligando
al paciente a aceptar, rehusar o escoger entre varias opciones.

Responsable: En este modelo de relación tanto el médico como el

paciente asumen la responsabilidad y deciden con conocimiento y
libertad para ello. Esta relación es la más adecuada. Se requiere que
el médico tenga un criterio bien formado, en busca del beneficio del
paciente. El médico acepta la vulnerabilidad del paciente,
proporcionándole los elementos para su libre elección, respetando sus
valores religiosos, políticos y culturales.

En su actividad profesional el médico tiene el deber de guardar el

secreto profesional; éste brinda al acto médico su característica de
confianza y garantía en la relación médico-paciente de reserva y
discreción. El médico procurará en el ejercicio de su profesión, en los
diversos campos en los que está se ejerza, que los principios del
Código de ética, se expresen en políticas de efectiva aplicación para
lograr los propósitos contenidos en el mismo.

Obligación ética que tiene el médico de no divulgar ni posibilitar que

se conozca la información que directa o indirectamente obtenga
durante su actividad profesional, sobre la salud y la vida del paciente o
la de su familia. Este concepto se extiende a los estudiantes de
medicina, personal administrativo, enfermeras y tecnólogos médicos.

REVELACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL

El secreto profesional puede revelarse con o sin consentimiento del

paciente cuando: Se busca el bien del propio paciente Para beneficio
de la familia En caso de la atención de un adolecente (gestación) Por
el bien de una organización (cuando le impide laborar en perjuicio de
la empresa) En beneficio de la sociedad por motivos de notificación
obligatoria. Ejm: enfermedades infecto contagiosas como malaria,
dengue o VIH a la autoridad en salud; heridos o lesionados a la
autoridad policial o por solicitud del poder judicial.
FALTAS CONTRA EL SECRETO PROFESIONAL

Cuando el médico comparte con su familia lo conocido durante su

ejercicio médico. Cuando el médico comenta los casos de pacientes
en reuniones sociales. Cuando lee la HC sin el consentimiento del
paciente o el de su médico tratante. Cuando los estudiantes ú otro
personal de salud en entrenamiento, comentan sobre un paciente.
Cuando se permite el acceso de cámaras o micrófonos en hospitales,
quirófanos o en UCI.

PACIENTE Y LA HISTORIA CLINICA

Ética y legalmente, los pacientes tienen derecho de conocer el

contenido de su historia clínica. La ley establece que el registro en sí
pertenece al médico (a modo de propiedad intelectual); a la institución
donde labora (a modo de custodia), pero la información contenida en
la historia clínica es perteneciente al paciente (su historia de salud y
otros aspectos). El Perú cuenta con leyes que garantizan el acceso del
paciente a su historia clinica. Por lo tanto el médico debe proporcionar
la información (en copias) al paciente o a un tercero, a solicitud del
paciente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es cuando el paciente acepta o rechaza el acto médico luego de haber

comprendido la información proporcionada sobre ella, siendo capaz de
comunicar tal decisión. Se considera que el paciente tenga
competencia mental y estar libre de cualquier coacción. Los casos de
emergencia no requieren consentimiento informado, tampoco cuando
el paciente por su estado mental no puede darlo y no hay familiares ni
responsables de él que puedan decidir. Los pacientes pueden realizar
las preguntas que crean convenientes para entender la información y
deben ser francos con el médico sobre los valores, las inquietudes y
reservaciones sobre una recomendación en especial.

El médico tiene la obligación de garantizar al paciente la información

relacionada con su enfermedad, los objetivos, las alternativas, los
resultados posibles y los riesgos que implica el tratamiento propuesto.
La decisión del paciente puede verse afectada por las reacciones
emocionales que la enfermedad produce en el, disminuyendo o
quitándole la capacidad de decisión. La enfermedad puede deprimir al
paciente, haciéndole más dependiente conforme avanza el proceso
patológico Terminología médica difícil de entender para el paciente. El
médico puede manipular la información dada al paciente, exagerando
o minimizando la misma. No informar al paciente con el pretexto de
evitar la ansiedad del mismo

ASPECTOS LEGALES DEL ACTO MEDICO

MAL PRAXIS MÉDICA MALPRAXIS,

Se define como la omisión por parte del Médico, de prestar

apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación
profesional con su paciente, omisión que da como resultado cierto
perjuicio a éste, o también cuando el médico a través de un acto
propio de su actividad, y en relación causal y con culpa produce un
daño determinado en la salud de un individuo“.

EJEMPLOS DE MAL PRÁXIS

Defectuoso examen del paciente. Errores groseros de diagnóstico y

tratamiento. Daños causados por uso indebido (o en mal estado) de
objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos. Omisión de pautas
esenciales para el diagnóstico de una enfermedad. Falta de control
hacia los auxiliares del médico y los daños que los mismos puedan
culposamente ocasionar.

TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA

Responsabilidad Civil: Deriva de la obligación de reparar

económicamente los daños ocasionados a la víctima. Responsabilidad
penal: Surge del interés del Estado y de los particulares, interesados
en sostener la armonía jurídica y el orden público; por lo que las
sanciones (penas) son las que impone el Código penal (prisión,
reclusión, multa, inhabilitación).

CULPA MÉDICA (DOLO):

Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado

como seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado
falso. La Responsabilidad es plena. Culpa: Falta necesariamente la
intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta
de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce
perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y
debe ser imputada a quien la causa. Caso Fortuito: Los hechos son
extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia
extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha previsto el
resultado porque éste no era previsible, por lo tanto no puede serle
imputado.

FORMAS DE CULPA MÉDICA

Impericia Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos,

experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Impericia y
Terapéuticas peligrosas: El uso de terapéuticas peligrosas en algunas
afecciones, requiere la adecuada preparación del profesional.
Impericia y Cirugía: La muerte del paciente o la existencia de secuelas
de diversos tipos son causa de responsabilidad médica.

FORMAS DE CULPA MÉDICA

En Impericia y Cirugía, son elementos de valoración: El riesgo

operatorio y la oportunidad de realización. Diagnóstico pre-operatorio.
Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de acuerdo con la
experiencia propia del cirujano. Los recaudos previos a la operación:
hospitalización, exámenes pre-operatorios (Tiempo de coagulación y
sangría, VDRL, HIV, etc.)., existencia de otras afecciones, posibilidad
de anomalías anatómicas, alergias, antisepsia, etc. Cuidados post-
operatorios.

Errores de diagnóstico debido a: Ignorancia Errores groseros de

apreciación. Examen insuficiente del enfermo. Equivocaciones
inexcusables. Errores de tratamiento en cuanto a la: Administración de
un producto que no es de elección. Dosis o vías inadecuadas o
indebidas.

IMPRUDENCIA

Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es

decir, es la carencia de templanza o moderación. O también, la
conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos
inusitados fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica
una conducta peligrosa. Ejemplos: Transfundir sangre sin establecer el
grupo sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis, etc. Dejar gasa o instrumental
en la cavidad abdominal. Realizar un acto innecesario (histerectomía
abdominal con apendicectomía profiláctica).

NEGLIGENCIA

Es el descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia, en la

ejecución de un acto médico. Es decir, es la carencia de atención
durante el ejercicio médico. Puede configurar un defecto o una omisión
o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe.
Ejemplos: No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla.
No controlar al paciente en el post-operatorio. No informar al paciente
o familiares sobre su enfermedad o pronóstico. Abandonar al enfermo
(guardia, emergencia o huelga). No ordenar la biopsia ante una
sospecha de cáncer. Negarse a atender a un paciente en caso de
emergencia. No esperar en casos graves, el relevo por otro médico.

La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma

moneda. ,Por ejemplo: Indicar PNC (imprudencia) sin haber realizado
previamente la prueba de sensibilidad (negligencia). Dejar instrumental
(imprudencia) y no sacarlos (negligencia). Hacer un legrado uterino
(imprudencia) sin vigilar el estado de la paciente, ni dar aviso al
familiar o persona responsable (negligencia), y autorizar el alta si
&quot;se siente mejor&quot; constituyéndola en juez (Médico) de su
propio estado (imprudencia).

IATROGENIA

Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el

médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios
diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos, etc., y que
este daño o resultado indeseado no le es imputable jurídicamente. Es
decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad
o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de un
hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad
de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado
individual o colectivo.

Ejemplos: Daño por un medicamento considerado inofensivo. Ulcera

duodenal aguda generada por la administración de dosis altas de
corticoides, siendo este el tratamiento indicado. Incompetencia cervical
uterina en los casos de conización. Secuela de biopsias, que
determinan abortos a repetición en mujeres jóvenes. Formación de
queloides.

FINALIDAD E IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LA HISTORIA

CLINICA

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la

medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la
relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes
recíprocos. Dentro del contexto médico legal y deontológico del
ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su
máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento
donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino
también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del
personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de
informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el
nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de
responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones
públicas.

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del

estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la Atención
medica. Docencia e investigación Evaluación de la calidad asistencial:
la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por
las normas legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad. Administrativa: la historia
clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los
servicios médicos de las instituciones sanitarias

FINALIDAD E IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LA HISTORIA

CLINICA

Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley

General de Salud. Codigo de etica y deontologico . Tiene un
extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica.
En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite
la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la
conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de
informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para
su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes
también constituyen causa de responsabilidad profesional.

 Testimonio documental de ratificación/veracidad de

declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: El objeto de estudio de todo
informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la
historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes
aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran,
reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de
los actos médicos realizados en el paciente, personas que
intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
 El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede
tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clínico-asistencial,
por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestión de
los servicios clínicos Riesgo de potencial responsabilidad por
perjuicios al paciente, a la institución, a la administración Riesgo
médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y

la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente
y se relacionan Disponibilidad: Aunque debe preservarse la
confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser
así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. Única: La
historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia
de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y
la gestión

Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible

perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y
a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una
inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia
clínica. Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un
documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir
tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código
Penal como un delito de falsedad documental. Coetaneidad de
registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y
coetánea con la asistencia prestada al paciente

Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la

patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases
médicolegales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así
mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia
clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento,
informe de asistencia, protocolos especiales, etc. Identificación del
profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la
asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y
apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado. En la
historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente
protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e
incluso públicos
 5
CAPITULO 5
LA COMUNICACIÓN HUMANA EN LA RELACIÓN MÉDICO
PACIENTE

"Die Gesundheit ist nicht alies

-Aber ohne sie ist alies- nichts"1

Esta frase que se oye repetir con frecuencia en Alemania pone

en evidencia el valor prioritario de la salud entre los parámetros
fundamentales de nuestra vida.
Por esta razón, la pregunta que solemos hacer instintivamente
cuando encontramos a una persona es:

¿Cómo estás?

0 bien:

¿Cómo está Ud.?

Cuando el factor salud falla, sobre todo cuando falla seriamente,

nos ponemos en contacto con un profesional. Solicitamos la
asistencia de un médico para que nos examine, para que trate de
averiguar nuestras dolencias y para que nos dé un tratamiento.

"La salud no lo es todo, pero sin ella todo es nada".

Introducción:

Con el de cursar del tiempo el hombre ha ido perfeccionando cada vez

más los recursos y tecnología, contando con una amplia red de
información y medios de comunicación sofisticados, sin embargo
muchas veces nos olvidamos de la comunicación y el lenguaje como
poder que tiene el hombre de penetrar en la realidad y ganar una
posición de dominio frente a todo aquello que le afecta de algún modo
y de lo que es peor aún: no mantenemos un nivel de comunicación
adecuado entre nosotros mismos.

Los pensamientos e ideas han de expresarse en forma de diálogo, con

amor y con voluntad de crear una verdadera comunicación, la cual se
establece cuando nos transmitimos unos a otros sinceramente el
acervo de conocimientos que constituye la llave de nuestro ajuste a la
realidad. La vida humana se forma a través de interrelaciones y el
vehículo de estas es la palabra (el pensamiento articulado).

Debemos tener presente que la comunicación es la fuente donde se

iluminan las cosas, hechos, fenómenos, el medio por el cual el hombre
es capaz de crear los ámbitos interacciónales que tejen su
personalidad. Por el contrario cuando el hombre se mueve a nivel no
creativo, se reduce a manipular la comunicación como instrumento,
depauperándola en cuanto a su poder expresivo.

Sin el poder de la comunicación no podríamos expresar los momentos

cruciales que son los que dan sentidos a la vida humana. La
comunicación no se reduce a la mera repetición mecánica de voces
aprendidas de memoria, sino a ser vehículo de ámbitos que conforman
la vida y más aun durante la relación médico paciente. El pensamiento
se da solo en la comunicación a los demás o a sí mismo y está ligado
al lenguaje que es su materialización comunicativa. Es preciso resaltar
que la palabra como medio para comunicar un contenido concreto,
recibe su sentido del silencio de la reflexión. La palabra necesaria y el
silencio se integran en la comunicación a través del lenguaje y no se
contraponen, sino se potencian.
La calidad de la atención médica tiene como tema central la
comunicación humana de que hemos hablado, si la comunicación en
la Relación Médico Paciente ( RMP) es deficiente, la posibilidad de
conflictos es muy elevada, sobre todo en los países capitalistas donde
prima la medicina defensiva, caracterizada por la desconfianza entre
médicos y pacientes . Por un lado los médicos ejercen de forma muy
cautelosa la profesión y para cubrirse sus espaldas se abusa de la
interconsulta y de las investigaciones diagnósticas pensando que así
están más protegidos de las demandas de los abogados, por su parte
el paciente busca aprovecharse de los errores del médico para
obtener recursos económicos, a veces a costa de poner en riesgo su
propia salud. Luego entre esta marea se desplaza la comunicación
médico paciente actual en el mundo capitalista que puede tornarse
perversa, generadora de desconfianza y eleva los costos de atención
en estos países, donde el temor y el juicio por mala praxis, fomentado
por los abogados al acecho, tecnifica aún más la RMP y la encarece a
veces con solicitudes de investigaciones exageradas y repetitivas,
acompañadas de conductas médicas irracionales que ponen en crisis
la comunicación en la RMP.

Se ha demostrado en distintos análisis de demandas por mala praxis

que en la mayoría de los casos no responden a un mal desempeño
técnico profesional, sino a una falla en el profeso comunicacional
durante la RMP no satisfecha, por una mala comunicación humana,
por ejemplo en muchos hospitales de los EUA está comenzando a ser
obligatorio que los médicos pasen por una serie de pruebas para
determinar si tienen ó no habilidades suficientes para comunicarse con
el paciente porque que cada vez hay más demandas por parte de los
pacientes cuyo fundamento es el de no sentirse satisfecho con el trato
recibido.

Todo esto es muy típico de la medicina privada y defensiva, como ya

hemos dicho, en nuestro sistema socialista donde priman los valores
humanistas y la responsabilidad moral en el ejercicio de la medicina,
basada en la igualdad de derechos sociales y libre de cualquier tipo
discriminación, se despliega una cultura de atención médica
profundamente humanitaria y a toda prueba, tanto a nivel nacional
como internacional, siendo Cuba un ejemplo en el mundo , de
desarrollar un ejercicio de la medicina, con el carácter ético más puro y
desinteresado que podría verse en las condiciones actuales de salud,
en que se mueve la humanidad.

Objetivos:

 Señalar los aspectos básicos en la comunicación verbal durante

la RMP.
 Identificar aspectos importantes en la comunicación no verbal en
la RMP.
 Precisar las estrategias para la comunicación de malas noticias.
 Determinar las influencias de las nuevas tecnologías
comunicacionales en la RMP.

Desarrollo:

Señalar los aspectos básicos en la comunicación verbal durante la

RMP.

Dentro de las bases del proceso de comunicación verbal es importante

resaltar los fenómenos psicológicos dentro de una RMP como son:

A- Las transferencias:

Son las reacciones emocionales del paciente hacia el médico

(sentimientos negativos ó positivos).

B- La contra transferencia:

Son las reacciones emocionales del médico hacia el paciente, así

como los sentimientos muchas veces de frustración por no poder
resolverle su problema de salud, y las conductas que a veces se
tornan rudas con intención evidente de acortar el encuentro, cuando el
médico desconoce como manejar estas respuestas se afecta en gran
medida su relación con sus pacientes.
C- La Empatía:

Es la habilidad del médico para recibir y descodificar la comunicación

afectiva de sus pacientes, esto puede permitirle el entendimiento de
los sentimientos del paciente.

D- El "rapport":

Incluye el estado de mutua confianza y respeto entre el médico y el

paciente.

E- La resistencia:

Son las reacciones del paciente en contra de la relación con el médico

ó del paciente.

Pensamos que los conocimientos de estos fenómenos psicológicos

son básicos para que el médico pueda desarrollar una adecuada RMP,
profesional.

En las decepciones clínicas con los pacientes se presentan dilemas

éticos que muchas veces tienen que ver con las medidas para un
tratamiento de sostén en la vida en los pacientes crónicos y en
pacientes terminales, en estas situaciones es preferible comprometer
al mismo paciente si es posible y a la familia ó sus representantes
legales.

Los médicos encaran cada día dilemas éticos en la actividad

profesional y a través de la comunicación se proyecta su sistema de
valores que regula su comportamiento en la RMP.

El código de ética médica define los principios ético-morales que

deben caracterizar al médico y se destaca la importancia de realizar
una buena comunicación médico paciente. Sin embargo, existen
dificultades en la RMP y en la comunicación afectiva que tanto influye
en la satisfacción de la población según platea la Dra. Maritza Alonso
y la Dra. Oksana Krattchenko Beoto.
Nosotros pensamos que el afecto del médico ayuda a sanar al
paciente y el tema del afecto en la RMP es un tema de investigación
que comienza a descubrir que la emociones pueden ayudar a
optimizar los tratamiento científicos, el Dr. Francisco Maglio plantea
"Ante la igualdad del conocimiento el mejor médico es el más amigo,
ya que está comprobado que la falta de afecto enferma" además él
plantea en cuanto a las implicaciones al nivel emocional de la RMP " lo
fundamental es que se logre la empatía pero que esta empatía
signifique comprender al otro a través del otro poniéndose en su lugar
y está comprobado que los efectos son curativos".

Los médicos siempre deben ser profesionales sin olvidarse que su

relación con el paciente tiene que ser siempre afectuosa. A veces los
pacientes dificultan la comunicación en la RMP, olvidan las historias
de sus enfermedades no informan de todos sus síntomas, ocultan lo
que no les conviene decir, no piden aclaraciones cuando no entienden
parte de los que les dicen y lo más común es que nunca manifiestan
su desacuerdo con el plan de estudio ó tratamiento que se les
proponen y simplemente no lo siguen.

Hace más de dos milenios Aristóteles escribió en su Ética a Nicómaco,

el siguiente párrafo: "De manera parecida a los enfermos que
escuchan atentamente a sus médicos sin hacer nada que se les
ordenan ", Pablo Latape (25) decía "al encontrarse con el paciente, el
médico ya no se pregunta quien es este hombre sino que tiene este
enfermo: interroga al paciente, no conversa con él. La educación
médica no lo ha preparado para encontrar al hombre en su paciente".
En la RMP actual el médico dirige sus acciones al diagnóstico de la
enfermedad, reduciendo la persona a simple cuerpo humano, se
interroga al paciente buscando la enfermedad y sus causas (26-28),
con igual propósito se palpa y se ausculta su cuerpo se le piden
estudios de laboratorio, pocas veces aparecen médicos humanistas
quien agregan la capacidad de acercarse afectivamente al paciente
estableciendo en él una verdadera comunicación para comprenderlo y
hacerse cargo de su problema. En consecuencia la relación que
establece el médico no es con el paciente como persona, sino con su
cuerpo.

Martínez Cortés define la comunicación como una de las

potencialidades de la persona, es un salirme de mí para comprender al
otro, para consentirlo, ayudarlo ó por lo menos acompañarlo.

Lo primero que debe hacer el médico es escuchar al paciente, que nos

permite conocer a la persona que es el paciente , al mismo tiempo el
paciente que se encuentre a un médico que lo escucha con atención y
afecto, da origen a una relación de confianza y cooperación además
de que el acto en sí ya es terapéutico . La comunicación verbal es el
lazo de unión más importante en la RMP.

El Código de Deontología Médica de Francia dice, "El médico debe

formular sus prescripciones con toda la claridad indispensable, velar
porque el paciente y su entorno familiar las hayan comprendido y
esforzase en obtener su buena ejecución, informar al paciente con
toda claridad necesaria e indispensable de las decisiones diagnósticas
y terapéuticas". También el Consenso Europeo de la OMS dice: "que
los crecientes avances que en el ámbito sanitario en su conjunto, junto
al hecho de que la práctica médica se haya hecho más peligrosa y en
muchos casos más impersonal y poco preocupada por el aspecto
humano, a menudo con implicaciones burocráticas, así con el
progreso alcanzado en las ciencias médicas y sanitarias y la avanzada
tecnología han puesto un nuevo énfasis en al importancia de
reconocer le derecho individual a la autodeterminación y con
frecuencia a la necesidad de reafirmar que se garanticen otros
derechos de los pacientes".

Los pacientes tienen el derechos de ser informados ampliamente de

su estado de salud y del aspecto médico de su condición, de la terapia
médica propuesta con la indicación de los recursos potenciales y de
los beneficios de cualquier terapia y de las alternativa posibles a la
terapia propuesta, indicando también cuales pueden ser las
consecuencias si falla el tratamiento, el diagnostico, el pronóstico y la
evolución de la terapia.
La comunicación del paciente debe hacerse de manera apropiada, de
forma que éste pueda comprender fácilmente evitando el uso de
terminologías demasiado técnicas y poco comprensible, sin embargo,
en nuestro medio es demasiado frecuente escuchar la queja de
nuestros colegas médicos de que la carga de trabajo ó número de
pacientes a atender por consulta (que se les imponen) no permite
encontrar el tiempo suficiente para establecer la comunicación
adecuada con sus pacientes.

También debemos señalar que son varios los modelos del proceso de
comunicación que se han propuesto a lo largo de la historia:

Está el modelo Wilbur Schanim que luego fue modificado por

Schannon Weaber, quienes comenzaron a hablar del fenómeno de
retroalimentación "feedback" en todo proceso comunicacional, para
hablar del circuito de la comunicación , contando que se forma con lo
que se llamó una comunicación iniciada y una comunicación
retribuíada; posterior a esto aparece el modelo Charles Osgood, (30),
en donde se afianzan los términos codificador y descodificador en el
proceso de comunicación, porque los mensajes de los médicos deben
ser interpretados para lo que el paciente necesita codificar ó
descodificar una información. Por lo que cuando el médico se dirige a
sus pacientes debe contemplar esta situación. Por eso se dice que
cada cual interpreta le mensaje a su manera, de ahí la importancia de
saber como se habla, cuando, a quien y en donde.

Más adelante se hicieron algunas variaciones al modelo

comunicacional y surgió el propuesto por Riley y Riley quienes
introdujeron el concepto de grupo primario y abarcaron una estructura
social más amplia, lo que el médico debe contemplar siempre dado
que el paciente no está solo ni aislado de la sociedad y la manera
como se interprete su mensaje también dependerá de quienes lo
rodean y lo influyen.

Otros modelos comunicacionales subsiguientes como el denominado

sociológico, ya consideraban la influencia del trabajo de la familia y del
medio más cercano que tanto el emisor como el receptor tienen. Es
decir, que comienzan a comunicarse todos los aspectos que pueden
modificar la manera como un mensaje es percibido.

El paciente recibe en la RMP un mensaje que él interpreta o

metaboliza e incorpora de una forma, pero después ese significado
puede cambiar ante el comentario de un familiar, algo que ve u oye
por los medio de comunicación o algo que busca en INTERNET, esto
también tiene relación con la transferencia y contratransferencia. El
medico no debe olvidar sus propios sentimiento y la particularidades
de cada paciente.

Todo estos son aspectos que modifican la manera de comos serán

emitidos y/ó recibido un mensaje.

Pascuali ha expresado lo siguiente: "Si los medios masivos de

comunicación no pueden "cualquierizar" la información tampoco debe
hacerlo el médico"

Después vino la comunicación de masas con sus defensores y

detractores, entonces aparece el modelo planteado por Ratz y
Lazarsfeid quienes entraron a considerar a los líderes de opinión de
una comunidad "Esto también lo tiene que considerar la medicina
cuando se propone hablarle a una comunidad que no se olvide de
llegarle primero a los líderes de opinión pues ellos influyen
notablemente en el resto de la masa". Más adelante aparecen otros
esquemas que también contemplan esos factores que influencian al
receptor, como el modelo seleccionador de Gate Keeper, según el cual
el receptor escoge lo que quiere atender dentro de una gran masa de
mensajes con los que puede ser bombardeado. El paciente no es un
receptor pasivo, el oye y selecciona. Contando que ese receptor tenga
buen criterio para hacerlo, esto está diciendo que más vale que se
hable claro y sobre algo que sea de interés general, sino la sociedad
no seleccionará su mensaje y no lo escuchará". Poco tiempo después
se comenzaron a mencionar los condicionantes en la producción de
mensajes tales como factores individuales del emisor (sexo, edad,
nivel educativo), es importante insistir que hay factores que rodean al
médico y condicionan la forma como emite su mensaje. Lo importante
es conocerlos y denominarlos para que no influyan de manera
negativa en esa función social humanitaria que realizan y así lograr
una comunicación perfecta con su entorno ya sean los pacientes los
familiares ó comunidad en fin el médico debe de tratar de ser el
médico, pero también el oyente, el consejero, en fin el amigo ( 31,32).

Existen métodos encaminados ha aumentar la probabilidad de

recordar el material trasmitido:

Disminuir la dificultad de los mensajes trasmitidos simplificando y

acortando la frase.

Presentación de la información ordenada y agrupada en categorías.

Formulación de las instrucciones en términos concretos y específicos y

no en términos abstractos y generales.

Identificar aspectos importantes en la comunicación no verbal en

la RMP.

Cada vez es más reconocida la importancia de las señales no verbales

para todo proceso de interacción o comunicación y para dar cuentas
de las relaciones entre el médico y el paciente. Desde la antigüedad la
medicina en su historia ha presentado atención a la observación, a la
hora de hacer un buen diagnóstico, subrayando la importancia de las
señales no verbales con frecuencia muy sutiles que manifiesta el
paciente de forma tal que en la práctica muchos médicos se fían
mucho de las señales de la interacción cara a cara.

Actualmente los procedimientos científicos han reemplazado en gran

parte el arte de la práctica médica, la dinámica de la interacción
interpersonal permanece en su mayor parte desasistida por la
investigación sistemática.

La comunicación no verbal es particularmente importante en las

situaciones cuanto mayor sea la tecnificación y sofisticación de los
instrumentos al servicio del personal médico, también supone la
captación de aquellas señales sutiles que complementan e ilustran
aspectos de la interacción verbal y a menudo proporcionan mensajes y
expresan sentimientos que no están sujetos al análisis directo
consciente de quienes interactúan. Por ejemplo las muecas de los
pacientes, su sonrisa ó sus expresiones de miedo, así como el
contacto aliviador de una enfermera ó la expresión facial de disgusto,
son todos ellos actos comunicativos que pueden ser incluso más
importante que la propia expresión verbal.

Es importante la comunicación no verbal a dos niveles: por una parte

la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar señales no
verbales emitidas por las personas que le rodean incluyendo la de los
profesionales de la salud y por otra parte la expresividad no verbal de
los pacientes que tan útil suele ser para el médico.

A) Sensibilidad:

La enfermedad crea en el paciente un estado de fuerte ansiedad que

se ve acompañado de incertidumbre, lo que le lleva al paciente a
buscar en el medio indicios que le indiquen cuál es la situación real de
su salud y que le den una pista de cómo se debe sentir en esa
situación. De esta manera, en el marco hospitalario, el paciente va a
tratar de determinar cuál es la respuesta idónea a la situación, para lo
cual buscará información acerca de su enfermedad a través de todos
los indicios que le pueden suministrar las personas con las que
interactúa. Y es que, en el ejercicio de la medicina o la enfermería, se
plantean numerosas situaciones en que se da un ocultamiento de la
información al paciente, pero ello no impide que éste preste atención a
los indicios no verbales del engaño. Y en función de ello el paciente se
hace unas expectativas acerca de la gravedad de su propia
enfermedad, del interés que el médico tiene por él, etc. Los pacientes
son especialmente propensos a obtener información en la que basar
estas expectativas, a través de indicios no verbales. Los pacientes
observan las acciones no verbales de quienes les atienden y deciden
si son apreciados, respetados o si se espera que mejoren, o si
resultan repugnantes, desvalorizados o intratables, lo cual,
obviamente, está muy relacionado con las llamadas expectativas que
se cumplen a sí mismas o con el "efecto placebo".

B) Expresividad:

Dado el gran número de emociones de diferentes clases que se

suelen experimentar en una situación de enfermedad y que no son
fáciles de sentir en el mismo grado en la vida cotidiana (miedo, dolor,
ansiedad, inseguridad, incertidumbre, etc.), suele ser habitual que el
paciente experimente un aumento considerable en su capacidad de
expresividad por vía no verbal. Es más, sabemos que las emociones
se expresan generalmente por vía no verbal, máxime en el caso de las
emociones asociadas a la enfermedad ya que el paciente posee por lo
general una falta de entrenamiento en cuanto al control u ocultamiento
de estas emociones. La manifestación no verbal de tales emociones
es más probable debido a las dificultades que los pacientes suelen
tener para expresar verbalmente sus sentimientos relacionados con
ciertos temas que le resultan embarazosos y/o enfrentarse a
situaciones suscitadas por la enfermedad. Incluso existen casos
extremos en los que el sistema de expresión verbal del paciente se ve
afectado por la enfermedad hasta quedar totalmente deteriorado,
convirtiéndose entonces el sistema de comunicación no verbal no sólo
en la principal sino en la única vía de comunicación entre el paciente y
su entorno.

En Psicología se está dando cuenta de la importancia que en sí misma

posee la interacción directa, cara-a-cara, entre el médico y el paciente,
y lo central que son los aspectos de comunicación no verbal en tal
interacción, y están comenzando a estudiar el tema, existiendo ya una
serie de datos comprobados empíricamente entre los que destacamos
los siguientes (12,14):

a) El contacto físico:

El contacto físico es la principal de las conductas no verbales en el

ejercicio de la medicina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, el
tocar, como ocurre con otras formas de conducta no verbal, puede
resultar congruente o no con los mensajes verbales, de forma que, por
ejemplo, el hecho de que un médico toque a un paciente a la vez que
le asegura que no debe preocuparse por la operación quirúrgica a que
se le va a someter, puede o bien corroborar el mensaje tranquilizador
o bien transmitir un estado de nerviosismo que contradiga el mensaje
verbal, haciéndole a éste ineficaz e incluso contraproducente.

b) La mirada:

Se trata de uno de los elementos de la comunicación no verbal que

más información aporta, si se sabe interpretar adecuadamente, pues
cumple una serie de funciones entre ellas: la regulación del flujo de la
comunicación, la obtención de un "feedback" acerca de cómo los
demás reaccionan a una comunicación, expresión de las emociones,
comunicación de la naturaleza de la relación (diferencia de status,
etc.). Así, por ejemplo, con respecto a la última de las funciones
mencionadas, que el profesional de la salud no mire al paciente a la
cara forma parte de un proceso de despersonalización que suele
utilizarse con frecuencia en ambientes hospitalarios. Por otra parte, las
pautas de mirada a pacientes con defectos físicos notorios tienden a
ser más rígidas que las que se dan en la interacción normal.
Relacionado con ello se ha comprobado que el mirar excesivamente y
con insistencia a un paciente, sin causa alguna aparente, posee
probablemente efectos negativos, al hacer que tal paciente se sienta a
sí mismo como una persona rara, mala o gravemente enferma.

c) La expresión facial y gestual:

Una de las cuestiones que aquí más nos interesa es, sin duda, la
expresión del dolor a través de gestos de la cara. Existe evidencia de
que el control de la expresión facial de dolor puede servir para reducir
el propio dolor, debido al rol mediador que la expresión facial posee en
la experiencia de las emociones.

d) La voz:

La importancia de la voz como instrumento de comunicación no verbal

estriba en su capacidad para transmitir información acerca de los
estados emocionales del que habla , con las implicaciones que ello
tiene en el campo de la salud. Así, por ejemplo, hay una relación
negativa entre la ira existente en la voz de un médico y su eficacia en
el tratamiento de pacientes alcohólicos. Por otra parte, el tono de la
voz y una serie de señales sutiles relacionadas con ella son
especialmente importantes cuando el que habla pretende o bien
engañar o bien ocultar información al paciente.

e) Olfato:

Aunque la comunicación a través de los olores es muy importante en

el mundo animal, en los hombres parece ser relativamente poco
importante. Sin embargo, el campo médico puede ser una importante
excepción. Algunas enfermedades y tratamientos pueden actuar
directamente para producir en el paciente olores desagradables,
mientras que otros afectan al olor del paciente a través de acciones
sobre la región gastrointestinal... De otro lado, también los
profesionales de la salud pueden ser asociados con olores
particulares. El uso de desinfectantes, tratamientos químicos,
anestesia, alcohol, etc., así como olores cogidos de otros pacientes,
pueden todos ellos transmitir mensajes olfativos al paciente. Y no cabe
duda que muchos de estos olores tanto de los pacientes como de los
profesionales de la salud susciten fuertes sentimientos negativos. De
esta manera se sabe que con frecuencia suelen asociarse a los malos
olores atributos personales negativos.

f) Señales no verbales del engaño y el ocultamiento:

Este tema posee un gran interés en el campo de la salud, no sólo por

detectar los intentos de ocultamiento por parte de los pacientes, sino
también en sentido inverso, puesto que un problema que necesita una
atención inmediata es el relativo a la detección por parte de los
pacientes de indicios de ocultamiento por parte del personal sanitario
(médico, enfermera, etc.) y sus posibles efectos de cara al desarrollo
de expectativas negativas.

3- Precisar las estrategias para la comunicación de malas noticias

En nuestra educación ético profesional como objetivos educativos en
los programas de las asignaturas y el trabajo metodológico, se reflejan
la insuficiente prioridad que se le otorga a la comunicación el la RMP
(17,19,20,21) y más insuficiente todavía a las estrategias para
comunicar malas noticias, debido a esto se impone actualmente la
necesidad de capacitar a nuestros profesionales de la salud y preparar
a nuestros futuros estudiantes de medicina para incrementar el
desarrollo de conocimientos en la competencia comunicativa (33,34)
para poder lograr una medicina de excelencia en un futuro. En
estudios realizados en nuestro país la Dra. Alonso (14) destaca las
dificultades en la comunicación afectiva en la RMP como factor
esencial sobre todo el momento de dar malas noticias (12).

El Dr. Manglio plantea que en situaciones límites "si el paciente lo

quiere hay que decirle la verdad pero de forma soportable y con
esperanzas" y luego agrega que "muchos suicidios han estados
inducidos por un diagnóstico dicho en forma brutal ó sin una carga
emocional por parte del profesional".

Hipócrates ponía de relieve en el siglo IV AC cuando subrayaba la

importancia de la relación entre el médico y el paciente al afirmar "el
paciente aunque consciente de que su estados es peligroso puede
recuperar su salud simplemente a través de su satisfacción con la
bondad del médico".

Lamont dijo: "comunicar malas noticias es desagradable y doloroso

para los médico pero no por ello resulta menos necesario".

Los médicos deberían recibir un asesoramiento especial para exponer

estas informaciones con tacto y de forma respetuosa, han de hacer
frente a los malos pronósticos "así mismo los pacientes se
beneficiarán con una información real que les pueda servir para
prepararse ante la muerte".

La situación en Cuba es similar a Norteamérica y España, así

sicólogos y siquiatras consideran que el médico no está bien
preparado para dar malas noticias ni para acompañar a los enfermos
que se encuentran en la fase terminal (33,34).

En investigaciones sobre la atención a pacientes terminales se ha

demostrado que cuanto más sepa el enfermo y familia sobre el
proceso del duelo, más fácil resultaría para ellos superar esta etapa.
Dentro del procedimiento a seguir para comunicar a una persona la
muerte de un familiar, primero se debe hacer un pequeño resumen de
la enfermedad y evolución del paciente, así como de la actividad
médica acometida, justo antes del fallecimiento y después se le
comunicaría la muerte con un "siento tener que decirle……".

Lo mejor es que sea el familiar el primero que hable de muerte

después de haber insistido nosotros en que hemos hecho todo lo
humanamente posible.

Los expertos aconsejan tratar estas cuestiones en un despacho

siempre en persona y a los familiares más cercanos "Nunca deben
estar presentes más de tres ó cuatro porque los grupos más grandes
reaccionan negativamente".

Pascal decía:" Así como la primera regla del lenguaje humano es

hablar con verdad, la segunda es hablar con discreción, la discreción
le impone silencio al médico en determinadas circunstancias".

Henry Sidgwick: habla del engaño benevolente refiriéndose a que en

oportunidades la revelación de información viola la obligación de
beneficencia y no maleficencia.

Hay dos situaciones en las cuales se da por excelencia conflictos entre

el derecho a conocer la verdad por una parte, vale decir el principio de
autonomía y por el contrario los principios de beneficencia y no
maleficencia:

La primera se refiere al enfermo terminal, la fase final de la vida puede

ser también una fase importante razón por la cual el paciente tiene
derecho a vivir sus últimos días en estado de alerta.
Es cierto que el paciente terminal tiene derecho a conocer todo lo
concerniente a su enfermedad y su proceso de morir, también tiene
derecho a rehusar conocerlo, los médicos que deben comunicar las
malas noticias deben aprender que y cuanto quiere saber el paciente y
en que momento desea saberlo.

Peregrino sostiene:" Imponer la verdad a un paciente que espera que

se le tranquilice frente a la muerte inminente, es una mala
interpretación gratuita y perjudicial de los fundamentos morales del
respeto a la autonomía". Con el fin darle cierta legitimidad jurídica a
este postulado como: "Derecho del médico a reservarse la
información, se ha creado el término de privilegio terapéutico, que
establece que el médico tratante es quien debe determinar si cierta
información puede causar daño a su paciente y omitirla en un acto de
prudencia." En este caso se debe poner toda la información en
conocimiento de un pariente calificado ó en el representante legal del
afectado.

Mill afirma: "Proteger a los demás del daño, nunca es razón suficiente
para restringir su libertad".

Samuel Jonson agrega: "Rechazo la idea de contar una mentira a un

hombre enfermo por temor a alarmarle; las consecuencias no son
cosa tuya, tu estás para decir al verdad".

En fin ¿Podríamos establecer un criterio que nos permitiera guiarnos

frente a esta confrontación de ideas contrarias?

Nosotros en nuestros principios socialistas, pensamos que lo primero

es proporcionar la información necesaria para que un adulto promedio
en su sano juicio se forme una idea adecuada de su enfermedad, por
tanto el conocimiento no necesita ser total y técnico sino sustancial y
suficiente. Nuestro principio ético es revelar ó no toda la verdad a un
paciente, está supeditado ante todo a no hacer daño. Por eso la
declaración de los derechos de los pacientes de la American Hospital
Association de febrero de 1973 dice: "El paciente tiene derecho a
obtener de un médico toda la información disponible relacionada con
su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en términos razonable
comprensibles para él. Cuando médicamente no sea aconsejable
comunicar esos datos al paciente habrá de suministrarlos a una
persona que lo represente".

En estudios que se han hecho en el mundo se han descrito tres

formas de dar malas noticias:

En una forma aséptica: "Su hijo de murió".

En una forma compasiva: "Nos llenamos de tristeza y no hacemos

nada más".

En una forma compasiva y positiva: (es la forma más recomendable).

Donde nos compadecemos pero hacemos algo por el paciente.

Toda noticia por mala que sea tiene algo positivo con lo que podemos
calmar u consolar siempre.

4- Determinar las influencias de las nuevas tecnologías

comunicacionales en la RMP.

Humanizar la comunicación en el acto médico es importante ante el

advenimiento de los nuevos avances de la medicina y sus
repercusiones en la RMP. El binomio médico paciente es
consustancial a la medicina y hay que compatibilizar los nuevos
avances con una medicina humanizada en la que el paciente adquiere
cada vez más protagonismo, Carlos Pracht presidente de la
confederación estatal de paciente de España, plantea la necesidad de
establecer un código ético común de pacientes y médicos para
superar la idea de que el paciente carece de capacidad de
comprensión.

Las nuevas tecnologías comunicacionales (39), se levantan con valor

frente al costo de la ignorancia, por ejemplo la telemedicina ayuda a
salvar barreras geográficas, personales, económicas, lingüísticas,
administrativas, temporales, permiten el acceso remoto y de áreas
aisladas, mejoran la comunicación con el paciente y facilita la
asistencia médica en lugares especiales por ejemplo las prisiones.

Las nuevas tecnologías comunicacionales ayudan a mejorar la

continuidad de todo el proceso médico (historia clínica, tarjeta
electrónica) y la accesibilidad a INTERNET que con el tiempo facilitará
la presencia de pacientes mejor informados (40).

Desde la aparición del teléfono en 1876, se marcó un cambio radical

en la relación médico paciente al facilitar al enfermo un contacto
inmediato con los centros de salud y de estos con los enfermos, sin
embargo, aunque los galenos de aquella época aceptaron al instante
que la tecnología tenían recelos respecto a su privacidad y a su
integridad, además temían convertirse en esclavos de montones de
pacientes ansiosos, un siglo después los médicos se encuentran con
una segunda revolución en la comunicación que es el correo
electrónico y en la época actual se muestra con mucho mayor recelo
que al inicio del teléfono, muchos plantean que INTERNET y el correo
electrónico no son imprescindibles para la práctica médica y en
segundo lugar porque plantean que el teléfono ya satisfacen las
necesidades de la comunicación inmediata para casos de urgencia.

En 1997 se efectuó una encuesta por INTERNET donde se demostró

que solo el 1 a 2 % de los médicos que usan INTERNET han aceptado
la comunicación electrónica como medio de la comunicación médico-
paciente, este grupo dispuso un horario de consultas a través del
correo y señaló los siguientes beneficios.

Es una forma de comunicación eficaz que disminuye el tiempo que

normalmente se tarda en contestar las preguntas de los pacientes por
teléfonos.

Permite a los médicos contestar en los momentos más convenientes,

lo que ayuda a controlar y organizar mejor su tiempo.

Enriquece el informe médico porque permite obtener un tipo de

información del paciente que es muy difícil de conseguir a veces cara
a cara ó por teléfono.
Se pueden trasmitir elementos de multimedia (imágenes, sonidos,
auscultación de un paciente) ó pequeños fragmento de vídeos.

Como desventajas plantearon:

Están preocupados por su falta de privacidad e integridad.

Sin embargo, el gran rechazo de los médicos a comunicarse con los

pacientes para consultarse a través del correo electrónico contrasta
con la gran acogida que ha tenido INTERNET por parte de los
paciente pues con un clic el enfermo puede obtener consejos de las
mejores clínicas del mundo y en el peor de los casos seguir el consejo
de curanderos que aseguran tener la solución para el SIDA ó Cáncer.

En la red hay gran cantidad de información médica para pacientes,

grupos de apoyo a enfermos y foros de debates para consultas
médico-pacientes y pacientes-pacientes por lo que hace en ocasiones
que el paciente llegue a estar bien informado, sin necesidad de que el
médico le explique los pormenores de su enfermedad (34-36).

No obstante al enorme avance tecnológico en las nuevas formas de

comunicación con sus magníficos beneficios, los médicos sienten
recelos en mantener la comunicación médico-paciente por el correo
electrónico e INTERNET, pensamos que la comunicación a través de
estos medios pierde su calidez y sobre todo nos prima del encuentro
cara a cara con el paciente que además nos brinda el cortejo de
informaciones extraverbales, que en una gran mayoría de las veces
nos orienta definitivamente hacia el diagnóstico de certeza de una
enfermedad.

5-Conclusiones:

Dentro de los aspectos básicos en la comunicación verbal médico

paciente está el conocimiento de los fenómenos sicológicos, con una
comunicación apropiada, teniendo en cuenta los modelos sociológicos
que pueden influir modificando el mensaje dado en la RMP, además
es necesario ver al paciente como un receptor activo seleccionador de
lo que quiere atender dentro de una gran masa de mensajes.
Se identificaron dos aspectos importantes en la comunicación no
verbal por una parte la sensibilidad que tiene el propio paciente para
captar señales no verbales emitidas por las personas que le rodean y
por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes que tan útil
suele ser para el médico, estas comunicaciones no verbales se
puedan captar a través de la voz, el contacto físico, la mirada, la
expresión facial, los gestos y el olfato entre otros.

Dentro de las estrategias para dar malas noticias se prefiere la forma

compasiva y positiva, teniendo en cuenta que el paciente tiene
derecho a obtener del médico toda la información relacionada con su
salud y cuando médicamente no sea aconsejable informarle, se le
suministrará a una persona que lo represente, siempre equilibrando el
mensaje a dar entre los principios de autonomía y el de beneficencia y
no maleficencia.

Las nuevas tecnología comunicacionales como el correo electrónico e

INTERNET influyen positivamente salvando barreras geográficas,
profesionales, lingüísticas, económicas, llevando el avance médico a
los sitios más remotos mejorando así la continuidad del proceso
médico y facilitando la presencia de pacientes cada vez más
informados, sin embargo, a pesar de todos estos beneficios, la
mayoría de los médicos manifiestan recelo en establecer una
comunicación médico-paciente por estos nuevos medios, por lo que en
un futuro inmediato hay que compatibilizar las nuevas técnicas
comunicacionales con el humanismo de una comunicación dentro de
la RMP.
 6
CAPITULO 6
MEDICINA LEGAL EN LA EMERGENCIA

La atención médica durante las urgencias y emergencias, se encuadra

dentro de los aspectos generales de las obligaciones, deberes,
misiones y funciones, prohibiciones y derechos que los profesionales
de la medicina deben observar y hacer observar; agregándose
elementos propios de lo imprevisto y cambiante que conforman a la
emergencia; sobre todo cuando la patología es el Trauma. Sin lugar a
duda que la responsabilidad profesional surge del apego a las leyes y
normas vigentes, y que el incumplimiento de los procedimientos en los
que se fundamentan los códigos Civil y Penal darán lugar a delitos
pasibles de sanción. La forma más habitual de incumplir con la Ley es
desconocer sus alcances; y aún cuando quienes actúan en la
emergencia sean peritos en su disciplina, el exceso de confianza
puede terminar traicionándoles. Por ejemplo: ¿Quién no conoce cómo
se conforma un equipo quirúrgico?...¿Quiénes lo integran? ¿Cirujano,
Ayudantes, Instrumentador, Anestesiólogo, Cardiólogo?. Respuesta: lo
habitual es decir que todos conforman el equipo, pero la realidad de la
Ley dice que el equipo está conformado por el Cirujano, sus
Ayudantes y el Instrumentador; siendo el Jefe del equipo quirúrgico el
último responsable por la actuación de ellos. Tanto el Anestesiólogo
como el Cardiólogo o Monitorista son entes de trabajo autárquico, con
responsabilidades propias, los cuales no deben rendir cuentas al
equipo. Esto permite entender los litigios que obran en la
jurisprudencia al intentar establecer responsabilidades frente a una
demanda por mala praxis durante una cirugía, ya que las mayores
controversias se ven en las exposiciones que enfrentan a cirujanos
con anestesiólogos o a Cardiólogos con anestesiólogos y viceversa.
Cada 100 demandas iniciadas por responsabilidad profesional 50 no
prosperan. De las 50 que prosperan, 10 lo hacen en el fuero civil y 1
prospera en el ámbito penal. Lo que significa que cada 100 médicos 1
perderá su matrícula a lo largo de la carrera por el tiempo que la pena
estipule; y 10 profesionales deberán resarcir económicamente por el
daño producido. De lo que seguramente ninguno de los demandados
estará exento es de sufrir las consecuencias psicofísicas del

llamado Sindrome Judicial, que es la somatización física y psicológica

por el estrés que genera el hecho de afrontar una demanda judicial.
Al momento de repartir culpas: “la responsabilidad penal es
indelegable” y “la responsabilidad civil es compartida”, por lo cual
penalmente responderá con su matrícula quien sea considerado
responsable directo; y económicamente responderán todos aquellos
que hayan intervenido para provocar un daño pasible de recompensa.
La retribución será estimada según el grado de responsabilidad.

Los profesionales podemos ser demandados por impericia (falta de

pericia o conocimientos), imprudencia (falta de prudencia o actuar por
demás), negligencia (falta de diligencia o actuar de menos) e
incumplimiento de las funciones al cargo (no actuar de acuerdo a las
misiones y funciones encomendadas). Todas las figuras legales
descriptas entran dentro del hecho culposo, o sea sin la intención de
dañar, lo que disminuye la gravedad de la pena. Los actos médicos de
responsabilidad profesional siempre se juzgan dentro de la culpa y no
del dolo, ya que se supone que no existe intención de provocar un
daño al cuerpo o la salud.

Ajustados a derecho debemos decir que “No hay pena sin culpa” y “No
hay culpa sin daño”. Por lo cual debe demostrarse la existencia de un
daño para que al médico le quepa la culpabilidad y se le aplique una
pena.

A los fines de obtener pruebas condenatorias, la historia clínica y la

documentación médica cumplen un rol fundamental, es por ello que se
insiste en que toda actuación médica debe ser discutida en equipo y
las decisiones a aplicar deben quedar por escrito: “Lo que no está
escrito no está hecho”. La actuación conjunta siempre es contemplada
por la Justicia como un elemento atenuante al momento de repartir
culpas. “Cuando termina la discusión comienza la responsabilidad“.
Para que exista posibilidad de litigio por responsabilidad profesional, el
esquema propuesto por Nerio Rojas incluye:
El actor: un médico con diploma y título habilitante.
El acto: el accionar médico, quirúrgico, el rescate y/o la actuación en el
trauma o la emergencia.
El elemento objetivo: el daño en el cuerpo o en la salud, desde una
lesión hasta la muerte.
El elemento subjetivo: la culpa por impericia, imprudencia, negligencia
o incumplimiento de las funciones al cargo.

La relación de causalidad: la que debe existir entre el acto médico y el

daño, la cual debe seguir una línea directa sin ninguna interferencia.

BIOSEGURIDAD.

Protegerse, no es discriminar. Sin lugar a dudas, en la emergencia

todos los hechos ocurren rapidamente, y muy en forma
inesperada; el profesional está expuesto a fuentes de contagio
capaces de provocarle una inactividad temporaria o permanente, si
llega a contraer enfermedades infectocontagiosas. La Ley de Ejercicio
Profesional es muy clara al decir que el médico tiene prohibido ejercer
mientras curse una patología capaz de ser transmitida por sus actos.

INGRESO DE PACIENTES.

La responsabilidad del equipo de salud es constatar si quien ingresa a

la guardia, quirófano o sala, es quien dice ser y si cumple con las
características identificatorias.

INGRESO DE PACIENTES INCAPACES.

La responsabilidad del equipo de salud es constatar la existencia de

consentimiento escrito. En algunas instancias los miembros del equipo
pueden ser testigos calificados. Debemos recordar que ante la Ley se
considera menor de edad a aquellos que no han cumplido 21 años, y
que los llamados incapaces no son solo quienes tienen algún tipo de
déficit físico o mental sino quienes aún siendo mayores de edad, por
estado de inconciencia no puedan tomar decisiones por voluntad
propia. La Ley Básica de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, considera que toda persona mayor de 18 años, en condiciones
de comprender su situación, tiene la capacidad para consentir y decidir
sobre su salud, su cuerpo y el derecho en cuanto a tratarse y/o
internarse.

EGRESO DE PACIENTES.

El egreso de pacientes puede producirse por cuatro motivos: Alta

médica, derivación a otro centro asistencial, fallecimiento y/o egreso
sin alta médica. La fuga no se aplica a pacientes que no se encuentren
detenidos. Solamente se fugan aquellos internados que se encuentran
bajo custodia.

ELEMENTOS CON VALOR PERICIAL.

El paciente debe ingresar a quirófano sin objetos. Caso contrario

quedarán en custodia del instrumentador hasta finalizar el acto.
Siempre debe dejarse por escrito el destino de ropas y objetos.

ELEMENTOS INTRACORPORALES.

Identificar los elementos recuperados para ser entregados al Jefe de

equipo a los fines que estime corresponder. La constancia escrita en la
historia clínica y libros de reporte diario es un elemento de prueba al
momento de las peritaciones.

DESTINO DE PIEZAS ANATÓMICAS.

Proveer de elementos para la correcta conservación, identificación y

traslado sin posibilidad de deterioro, contagio o contaminación.

MANEJO DE CADÁVERES.

Colaborar en el acondicionamiento del cuerpo en casos que el

fallecimiento se produzca en el quirófano, shock room o sala de
internación. Informar a la familia lo sucedido y elevar por escrito lo
actuado a las distintas jefaturas. Una buena relación médico-familia
evita en muchos casos demandas aún habiendo fallecido el paciente,
ya que una explicación a tiempo puede ahorrar horas de declaración
judicial al personal actuante en un acto médico.
DOCUMENTACIÓN HOSPITALARIA.

La documentación hospitalaria quedará bajo tutela del instrumentador

mientras permanezca en el área quirúrgica, pero la responsabilidad
última es del Jefe de equipo quirúrgico. En las salas de internación las
historias clínicas y exámenes complementarios deben estar al alcance
de quien lo requiera las 24 hs. Recordar que la historia clínica tiene un
único dueño: el paciente, y que no se le puede negar el derecho a
obtener una copia. Se aconseja no entregar el original, salvo
requerimiento judicial que así lo establezca. Si esto ocurre debe
foliarse toda la documentación incluyendo exámenes de laboratorio y
por imágenes, debiendo ser firmada cada hoja por autoridad sanitaria
responsable.

Los documentos se escriben con negro, no se tacha ni se enmienda.

Se debe firmar y aclarar con sello o en forma manuscrita. El anonimato
no exime de responsabilidad. No debe utilizarse abreviaturas ni
signos.

CERTIFICACIÓN DE DEFUNCIÓN.

El médico tiene obligación por Ley de hacerse cargo de sus muertos.

La Ley lo impulsa a certificar la muerte, pero no hay obligación de dar
los diagnósticos de fallecimiento si los desconoce. Debe esforzarse el
profesional por recavar antecedentes respecto a la última enfermedad,
y si hay sospechas de que las causales de muerte sean violentas. El
certificado de defunción debe ser confeccionado de puño y letra,
aclarando que se trata de un paro cardíaco y respiratorio no
traumáticos, lo cual implica que el hecho a sido no violento. Frente a
situaciones de violencia (suicidios, homicidios y accidentes) o muertes
de causales desconocidas, debe darse intervención policial a los fines
de realizar estudios de autopsia que descarten o confirmen la etiología
no natural del óbito. Solamente podrá firmar el certificado de
cremación el mismo médico que realizó la certificación de defunción,
dejando expresa constancia escrita de que en las causales de
fallecimiento no han mediado situaciones de violencia y que no existen
conflictos que requieran estudios genéticos o periciales.
A los fines de dar cumplimiento con
Ley, los profesionales deben estar anotados en el Registro Civil del
Distrito donde desarrolle sus actividades asistenciales; caso contrario,
las certificaciones emitidas carecerán de validez al momento de la
inhumación.

Es frecuente que el médico sea “presionado” a firmar un fallecimiento.

La obligación es la de certificar la muerte, a lo cuál sí está obligado;
pero no hay ninguna obligación de conocer los diagnósticos de
muerte. Por ello es importante que exista un diálogo fluído entre el
médico y la familia del fallecido, a fin de acordar los pasos a seguir
para una correcta, rápida y segura inhumación. No rotular a los
pacientes politraumatizados ni a los cadáveres, como que todos son
iguales.

TRASLADOS PREHOSPITALARIOS.

El traslado de pacientes hasta el ámbito hospitalario, requiere de la

presencia del médico, sea cual fuere la gravedad del caso. En
ambulancia, el médico debe ubicarse en la parte trasera del móvil.

TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS.

El traslado de pacientes en el ámbito hospitalario, cuando se

desconoce la gravedad del caso, o sabiendo la cinemática del trauma,
requiere del acompañamiento médico.

MANEJO DE LA INFORMACIÓN PRIVADA.

Al paciente y a la familia debe darse la información en forma clara,

completa, ordenada e ilustrativa. Debemos asegurarnos que lo
actuado a sido comprendido. Existen importantes diferencias entre
informar y comprender; el médico debe asegurarse que lo informado a
sido comprendido, caso contrario, puede considerarse el acto médico
como incompleto.

MANEJO DE LA INFORMACIÓN PÚBLICA.

A los medios de comunicación debe darse la información en forma

clara, completa, ordenada e ilustrativa... previa autorización del
paciente, su familia y/o el juzgado interventor. Abstenerse de dar
apreciaciones personales que puedan modificar o manejar la
información.

PROPUESTAS PARA EVITAR LA MALA PRAXIS EN LA ATENCIÓN

DE EMERGENCIAS.

 Formación universitaria intensiva en los estudios de pregrado y

posgrado.
 Reconocimiento de la Emergentología como especialidad a nivel
nacional.
 Entrenamiento periódico de posgrado con recertificación de
títulos.
 Remuneración médica digna que deje de justificar el exceso de
tareas.
 Relación médico-paciente-familia adecuada.
 Consentimientos informados adecuados al paciente en la
urgencia.
 Reducción de la medicina defensiva desmedida, invasiva y
riesgosa.
 Mayor conocimiento de las normas legales que rigen la
profesión.
 Reducción de la industria del juicio por parte de abogados en
beneficio propio.
 Reducción del plazo de prescripción de causas por
responsabilidad profesional.
 Modificación del beneficio de litigar sin gastos.

Reforma del Código Penal (artículos 84 y 94).

Limitación de los montos indemnizatorios.
Obligación del informe técnico profesional frente a demandas.
Mayor participación de los Comités de Ética y Grupos de Gestión de
Riesgo.

.
 7
CAPITULO 7
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La MBE es una respuesta natural a la necesidad de crear un nuevo
modelo de asistencia médica capaz de integrar los resultados sólidos y
clínicamente útiles de las investigaciones que tienen lugar en el sector
de la salud con la práctica clínica diaria, con vistas a lograr una
atención de alta calidad, soportada en los avances más recientes en
las áreas de la biomedicina, la química, la tecnología, las
humanidades, etcétera.

La MBE no es más que el uso concienzudo, explícito y juicioso de la

mejor evidencia existente para tomar decisiones sobre el cuidado de
pacientes.1-8

Significa integrar la experiencia individual con la mejor evidencia

clínica externa disponible y proveniente de la investigación
sistemática.

La experiencia, pericia o maestría individual comprende el

conocimiento y la habilidad del médico para realizar un buen
diagnóstico, para manejar prudentemente los problemas clínicos, para
balancear beneficios y riesgos, para considerar los derechos y
preferencias del paciente individual cuando se toman las decisiones
para su cuidado, entre otros aspectos.

Las evidencias clínicas externas abarcan, tanto los resultados de las

investigaciones relevantes para un problema determinado, realizadas
con el auxilio de los diseños y pautas establecidas internacionalmente
para su ejecución, como las investigaciones clínicas que se practican
a los pacientes (interrogatorio, examen físico y complementarios:
como los de laboratorio, imagenológicos, etc). Dichas evidencias se
emplean a lo largo de toda la cadena de la actividad clínica:
prevención, diagnóstico, terapia, pronóstico y rehabilitación.

Las evidencias se utilizan de forma consciente, se emplean

consistentemente en cada paciente donde sean relevantes.4 El uso
juicioso exige la incorporación de la pericia clínica para establecer un
equilibrio entre riesgos y beneficios, según los estudios diagnósticos y
las alternativas para cada paciente.

Además, se deben considerar las circunstancias clínicas únicas,

características de los pacientes, incluidas el riesgo basal, las
condiciones comórbidas y las preferencias individuales.

La práctica de la MBE requiere de 4 pasos consecutivos:

1. Formular de manera precisa una interrogante o varias

interrogantes a partir del problema clínico del paciente
Comprende la determinación del problema esencial del paciente.
Es imprescindible establecer una o varias interrogantes,
correctamente formuladas, pertinentes al problema que se desea
prevenir, tratar, aliviar, etc. Entonces, puede comenzarse la
búsqueda de la información.
2. Localizar las evidencias o pruebas disponibles en la literatura
Implica establecer una estrategia de búsqueda adecuada para
hallar la literatura relevante, publicada o no, que contenga
posibles respuestas a las interrogantes establecidas.
Frecuentemente, se utilizan fuentes bibliográficas como Medline,
revistas como Bandolier, POEMS" de la Journal of Family
Practice, ACP Journal Club, Evidence Based Medicine,
Evidence-Based Practice y otras muchas, así como informes y
otros recursos no publicados.9
En este sentido, la Colaboración Cochrane y otras
organizaciones similares publican distintas bases de datos con
revisiones sistemáticas sobre múltiples aspectos de la práctica
médica. Asimismo, es posible hallar cientos de informes y guías
para la práctica clínica, rigurosos y bien soportados, algunos
accesibles gratuitamente vía Internet.
3. Evaluar científicamente la evidencia para determinar, en forma
crítica, la validez y utilidad de los resultados descritos.
 Abarca la evaluación de los resultados hallados para determinar
su validez (solidez, consistencia y confiabilidad científica) y
utilidad -aplicabilidad clínica. En esta etapa, es decisivo el
conocimiento del evaluador, su preparación para discernir
cuándo los resultados son verdaderamente relevantes y cuándo
no. Dicha preparación es el producto de una formación previa,
consistente con los conocimientos y habilidades requeridas para
identificar y valorar la literatura científico-clínica.
4. Introducir los resultados relevantes en la atención al paciente
Tras la evaluación y selección de los resultados, se decidirá cuál
o cuáles emplear en la atención del problema que presenta el
paciente. Su introducción en la práctica clínica, implica, en
ocasiones, un entrenamiento o adiestramiento previo a su
utilización, la adecuación a circunstancias específicas, el
seguimiento de la evolución del problema para evaluar la
respuesta al tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.

CLASIFICACIÓN DE LAS EVIDENCIAS

I- Existen varias propuestas para la clasificación de las

evidencias. La más conocida y tal vez la más sencilla es la del
US Preventive Preventive Task Force, que clasifica las
evidencias en 3 niveles:10
II- Evidencia obtenida a partir de, al menos, un ensayo aleatorio
y controlado, diseñado de forma apropiada.
III- Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados,
sin aleatorización.
IV- Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-
control bien diseñados, realizados preferentemente en más de
un centro o por un grupo de investigación.
V- Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en
el tiempo con intervención o sin ella
VI- Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios
descriptivos o informes de comités de expertos.

Otras propuestas, han creado categorías intermedias para calificar los

diversos tipos de estudios que existen. Así ocurre, por ejemplo, con la
modificación realizada por Bertram y Goodmann, que se estructura en
9 niveles (se señala la fuerza de la evidencia):
 I- Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones
sistemáticas o metanálisis de ensayos aleatorios controlados
(adecuada).
II- Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño (buena a
regular).
III- Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo
(buena a regular).
IV- Ensayos no aleatorios con controles históricos (regular).
V- Estudios observacionales de cohortes (regular).
VI- Estudios observacionales de casos-controles (regular).
VII- Vigilancia epidemiológica, estudios descriptivos e información
basada en registros (pobre).
VIII- Estudio de series de casos multicéntricos (pobre).
IX- Estudio de un caso o anécdota (pobre).
X- En general, los niveles propuestos pueden sintetizarse en:

Nivel I

La mejor evidencia de que un determinado tratamiento es efectivo

para lograr un objetivo específico proviene de un experimento clínico
controlado (ECC). Este tipo de experimento, en su diseño más
sencillo, compara el efecto de un medicamento con el de un placebo,
administrados ambos de forma tal que ni el que conduce el
experimento ni el paciente conozcan cuál de los 2 recibe este último
(doble ciego). La asignación a cada grupo, de estudio o control, se
realiza en forma estrictamente aleatoria. Con este proceso, se evitan
la mayoría de los sesgos.

Aun así, existe la probabilidad de que el resultado favorable de un

experimento sea el resultado del azar y no de la intervención. Para
minimizar esto, un buen investigador debe definir de antemano cuál
será la mayor probabilidad permitida al azar para cada uno de los
desenlaces (convencionalmente no debe ser mayor del 5% que en el
análisis estadístico se expresa como una p=0,05 o un intervalo de
confianza del 95%). Con frecuencia, un ECC no alcanza a demostrar
un efecto estadísticamente significativo porque no tuvo el poder
necesario para ello, lo que depende principalmente del número de
sujetos incluidos en cada grupo (tamaño de la muestra). Por tanto, el
investigador debe también definir previamente cuál es el poder
deseado (convencionalmente debe ser mayor del 80%) para incluirlo
en el cálculo del tamaño de la muestra. La probabilidad de que el
resultado se deba al azar se conoce como error alfa (tipo 1) y la
probabilidad de no poder demostrar un efecto de la intervención
cuando sí lo había se conoce como error beta (tipo 2) que es como el
inverso del poder. En el informe de un ECC, en el nivel 1, ambas
probabilidades deben aparecer en forma explícita en la sección de
análisis estadístico y no deben acomodarse a la hora de interpretar los
resultados.

Cuando un ECC pretende probar que la intervención reduce la

frecuencia (reducción del riesgo) de eventos clínicamente significativos
(por ejemplo, una nefropatía clínica, un infarto del miocardio, la
muerte), es ideal que el investigador calcule previamente cuál es el
número máximo de personas (tamaño de la muestra) que se debe
someter al tratamiento, en términos de riesgo-beneficio y costo-
efectividad.

Cuando se han desarrollado varios ECC, que sugieren la efectividad

de un tratamiento, pero carecen de poder para demostrarlo en forma
contundente, se pueden reanalizar sus datos como si provinieran de
un solo estudio. Así, aumenta el tamaño de la muestra y mejora
considerablemente su poder. Para que los estudios puedan agruparse
de esta forma se requiere que los estudios cumplan ciertos requisitos
que se refieren a la homogeneidad y a otros aspectos. El resultado es
un metanálisis, que si realiza correctamente, también puede
considerarse como una evidencia del nivel 1.

Nivel 2

Comprende los ECC que no alcanzan un poder suficiente para probar

en forma inequívoca la efectividad de una intervención, porque sus
resultados se ubican alrededor del límite estadísticamente significativo.
Muchos de ellos, no explican en la sección de análisis estadístico los
cálculos del error tipo 1 permitido y del poder que se consideró, y ello
dificulta la interpretación de los resultados. Aquí se incluyen también
análisis de subgrupos de ECC nivel 1 que tampoco alcanzan un poder
suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una
intervención (por ejemplo, en hombres vs mujeres, en obesos vs
delgados, etcétera).
Si se revisan todos los estudios dirigidos a probar la efectividad de un
tratamiento, aunque sus características no permitan desarrollar un
metanálisis, sus resultados pueden ser válidos, si se utilizan los
métodos establecidos para la realización de una revisión sistemática.
Se puede considerar como evidencia de nivel 2 siempre y cuando se
someta a la aprobación del grupo de consenso. En el mismo nivel, se
sitúa un informe de un comité de expertos (position statement), si
presenta explícitamente su metodología.

Nivel 3

Incluye los ECC donde la aleatorización es deficiente o no se cumple,

razón por la cual, se pueden introducir sesgos en la asignación de los
pacientes a uno de los grupos del estudio (tratamiento o placebo). De
igual forma ocurre, cuando se compara la efectividad de tratamientos
que se han establecido libremente en grupos de pacientes y cuya
respuesta se observa al cabo de un determinado tiempo, estudio
denominado de cohorte. En ambas situaciones, puede ocurrir, por
ejemplo, que los casos más graves reciban el tratamiento A y no el B.
Ante esta posibilidad, las evidencias de nivel 3 deben analizarse con
cautela y, en la medida de lo posible, deben someterse a la
aprobación de grupos de consenso.

Nivel 4

Comprende experimentos clínicos donde no existe un grupo control y

la comparación de los resultados se realiza con los mismos sujetos
antes y después del tratamiento (series de antes-después). En esta
situación, el resultado puede deberse a la acción de factores
diferentes al tratamiento y que se hubieran podido descartar al incluir
un grupo control, bajo la influencia de los mismos factores.

También abarca aquellos estudios observacionales donde se compara

el resultado de un nuevo tratamiento en una cohorte actual con los del
tratamiento convencional que se utilizaba en el pasado (cohorte
histórica) o se compara el tratamiento que recibieron los sujetos
separándolos en dos grupos según la presencia o ausencia del
desenlace (estudio de casos y controles).
En todos estos estudios pueden existir múltiples sesgos, razón por la
que las evidencias de nivel 4 deben analizarse con cautela y, en la
medida de lo posible, someterse a la aprobación de grupos de
consenso.

OTRAS EVIDENCIAS

Todos los demás tipos de estudios, como los informes de casos o de

series de casos, los descriptivos, así como los informes de expertos,
entre otros, pueden ser útiles pero su nivel de evidencia es bajo. Sin
embargo, en ocasiones, pueden ser la única información disponible
como ocurre, por ejemplo, con casos raros o con efectos secundarios
inesperados.

TRATAMIENTOS SIN EVIDENCIA

El hecho de que no exista evidencia no significa que un tratamiento no

pueda utilizarse. Simplemente significa que los efectos de dicha
intervención no han comprobado experimentalmente, en algunos
casos tal vez porque se considera con sentido común, porque la
experiencia del clínico que la utiliza y la recomienda es muy buena o,
porque se piensa que basta con que disponga de una explicación
fisiopatológica plausible. Sin embargo, muchos paradigmas han
cambiado en la medida en que se han sometido a un riguroso examen
experimental por investigadores con mentalidades diferentes que
aplican una sana dosis de duda a sus conductas terapéuticas (tabla ).

Tabla. Clasificación de las evidencias

Nivel Tipo de estudio

· ECC con una correcta distribución aleatoria

1 y un control explícito del error tipo alfa y un
poder suficiente. · Metanálisis de alta calidad.

· ECC con una correcta distribución aleatoria,

2 pero sin un control explícito del error tipo alfa
o que no alcanza un poder suficiente para
probar en forma inequívoca la efectividad de
 una intervención.
· Análisis de subgrupos de ECC, que no
alcanzan un poder suficiente para probar en
forma inequívoca la efectividad de una
intervención.
· Revisión sistemática.
· Informe de un comité de expertos con
metodología explícita.

· ECC sin una correcta aleatorización. ·

3
Estudios de cohorte.

· Series de antes y después. · Estudios con

4
cohorte histórica.· Estudios de caso-control.

· Series de casos, informes de casos,

Otros
opiniones de expertos, etcétera.

Leyenda: ECC= Experimento clínico controlado

Dichas clasificaciones son muy importantes para determinar la

fortaleza de las evidencias, la confiabilidad de las posibles soluciones
o alternativas para enfrentarse a determinada interrogante o problema
clínico. La fortaleza de la evidencia determina la recomendación o no
de la intervención. Los grados de recomendación establecidos para
una intervención son: 10

Cuando se dispone de metanálisis o ensayos clínicos aleatorios y

controlados, que sustentan la recomendación,:

A- Existe buena o muy buena evidencia para recomendarla.

Cuando se dispone de ensayos clínicos bien diseñados y
controlados aunque no aleatorios:
B- Existe evidencia razonable para recomendarla.
Cuando se dispone de pobre evidencia y los hallazgos son
inconsistentes, la intervención debe someterse a la aprobación
de un grupo de consenso. Después de analizar las evidencias
 disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de
consenso puede admitir y recomendar la intervención:
C- Existe evidencia admisible para recomendarla.
Cuando existe muy pobre evidencia, es empírica o carece de
sistematicidad, los estudios disponibles no pueden emplearse
como pruebas, pero un grupo de consenso puede considerar,
por su experiencia, que la intervención es favorable y
recomendarla:
D- Aún sin evidencias, es recomendable.

ESTADO ACTUAL DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La MBE revoluciona la medicina, establece una nueva forma de

practicarla, a partir de una concepción integradora, donde
conscientemente se unifica la experiencia clínica individual, adquirida
por el médico en su desempeño profesional, y los resultados de las
investigaciones más relevantes registradas en la literatura científico-
clínica.

En Canadá, por ejemplo, desde la década de los 80, se creó un grupo

de trabajo para estimular la integración de las evidencias externas con
la experiencia profesional, al momento de tomar las decisiones
clínicas.

La tendencia actual del progreso de la MBE, como nuevo modelo de

atención médica, es la extensión de sus concepciones y criterios, no
sólo en el campo de la medicina general o interna, sino a las diferentes
especialidades médicas, como la Pediatría, la Ginecología y la
Obstetricia, la Oncología, Cirugía, la Farmacoterapia, la Odontología,
la Psiquiatría, entre otras, donde surgen, con gran fuerza, los estudios
epidemiológicos.

Así, se observa una creciente búsqueda de información clínica

relevante para evaluar las prácticas actuales y realizar nuevas
recomendaciones o desarrollar esquemas más seguros para el
quehacer médico diario. Es frecuente la aparición de informes que
evalúan diferentes tecnologías sanitarias; la publicación de múltiples
ensayos clínicos controlados, aleatorios y múlticéntricos, en muchas
ocasiones; la realización de metanálisis y revisiones sistemátcas; la
creación de guías y protocolos para guiar el comportamiento ante
diversas situaciones asistenciales; así como el desarrollo de nuevos
productos y servicios de alto valor agregado: publicaciones como ACP
Journal Club y sus similares que identifican, evalúan y comentan
críticamente estudios relevantes, seleccionados entre múltiples
fuentes disponibles, y servicios como los que prestan los paneles de
expertos, que responden consultas sobre diferentes cuestiones
clínicas vía Internet.

Debido al incalculable crecimiento que se ha producido en

conocimiento clínico, es imposible para cualquier médico permanecer
actualizado. Sólo mediante el desarrollo sistemático de productos y
servicios de información de alto valor agregado, con el concurso de
expertos clínicos y en información, y su despliegue en la práctica, es
posible obtener resultados eficaces en la atención al paciente con un
costo económico.

Las guías para la práctica clínica, por ejemplo, que señalan posibles
caminos en probables escenarios de actuación en la atención a un
problema o situación clínica particular, son instrumentos muy útiles, si
están debidamente validadas, para soportar la acción y las decisiones
médico-asistenciales. Dichas guías se elaboran sobre la base de las
mejores evidencias disponibles, los caminos más seguros son
aquellos que se establecen sobre los resultados de investigaciones
con diseños metodológicos sólidos y efectos positivos sistemáticos. La
MBE requiere de nuevos productos y servicios de información y de
soporte al conocimiento, entendidos estos últimos como aquellos
donde el suministro de la información se realiza con unos niveles de
adecuación, exactitud, rapidez y en formatos tales que sus
destinatarios comprendan fácilmente la información recibida, donde no
debe faltar la evaluación crítica y las recomendaciones para su uso en
la práctica clínica.

Sobre la base de una información más consistente, no sólo se ha

mejorado la calidad de los cuidados de los pacientes hospitalizados,
sino también la educación sanitaria de la población.

Si bien la MBE facilita la organización de una práctica médica más

profesional, uniforme y eficaz, todavía transcurre por un proceso de
adaptación en el pensamiento médico, aunque se han verificado
constantes avances para perfeccionar la metodología de la
investigación clínica con pacientes, así como en el campo de la
investigación documental. Muchos, sin embargo, aún se apegan a los
modelos tradicionales de la práctica médica, caracterizada por el
exceso de confianza en la experiencia profesional.

Se observa, con frecuencia, una práctica basada en criterios clásicos,

donde se generaliza a partir de la experiencia propia, muchas veces
sin la sistematicidad requerida, o ajena, y adquirida con un número
limitado de casos, donde pueden obtenerse resultados peligrosos, que
inducen con frecuencia a errores. Si además, se sabe que los libros de
texto clásicos a menudo se encuentran desfasados y al igual que las
revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con
frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos, es
evidente entonces la necesidad de aplicar una nueva forma de abordar
la práctica clínica profesional. 34-38

Con la MBE, por primera vez, se institucionaliza, como esquema de

trabajo médico, el uso de la información actual y relevante en la
práctica clínica. Lo que antes era una responsabilidad moral del
médico, ahora es una exigencia profesional e institucional, porque la
evaluación de su actuación y de sus decisiones, como parte de la
valoración de su desempeño, se realiza sobre la base de las mejores
evidencias existentes para la atención a un determinado problema en
las condiciones particulares que presenta el paciente. Existe, por
tanto, un nuevo parámetro, diferente a la experiencia, útil para valorar
el desempeño y el rendimiento clínico - profesional.

Y es que todo acto clínico, debe soportarse en alguna evidencia.

Cuando se sigue una conducta clínica particular, no es sólo el
resultado del instinto o la experiencia de un médico, muy útiles cuando
se carece de la información o el conocimiento necesarios, sino que ha
de fundamentarse en las mejores evidencias disponibles para que su
práctica se considere como competente desde el punto de vista
profesional.

La MBE provee además, los instrumentos necesarios para vencer las

limitaciones tradicionales en la evaluación y el uso de la información, a
partir de propuestas nuevas para la búsqueda sistemática de la
literatura apropiada, la evaluación crítica de los artículos relevantes y
la decisión de cómo los resultados de las investigaciones más
relevantes pueden aplicarse a cada paciente particular.

Y todo esto, no es más que una manifestación particular en el sector

de la salud de un nuevo paradigma y dos enfoques renovadores en la
sociedad moderna: la gestión de la calidad y del conocimiento. La
evidencia es un pilar tan fuerte en este modelo como la satisfacción
del cliente en el modelo de calidad y ambos, se integran en un modelo
mucho más eficaz de atención al paciente.

LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN CUBA

Como se conoce, una práctica basada en la evidencia, que integre la

experiencia personal sistematizada con los resultados de las mejores
investigaciones disponibles, requiere de:

- Una disponibilidad de información.

- Mecanismos de gestión.
- Tecnologías asociadas.
- Una actitud positiva (motivación), tanto de los dirigentes como de los
clínicos y expertos en información.
- Una formación y adiestramiento adecuado para la búsqueda y la
evaluación crítica de la información.

Cuba, aunque con un sistema de salud privilegiado entre los países

del tercer mundo, es un país subdesarrollado. Por ello, y a
consecuencia de los efectos negativos generados por la acción de
fuerzas externas, carece, en ocasiones, de los recursos necesarios
para enfrentar los numerosos problemas que afectan a los países
pobres.

No obstante, y a la luz visionaria de la dirección del país, se hacen

enormes esfuerzos para llevar adelante ambiciosos planes de
informatización en el seno de la sociedad cubana. Infomed, por
ejemplo, alcanza a la mayor parte de las instituciones con un alto
potencial científico y asistencial en el territorio nacional. De igual
forma, se ha producido un desarrollo sostenido de sus productos y
servicios de información.

Sin embargo, para hablar de una práctica médica basada en la

evidencia, no sólo se requiere que la Red Telemática de Salud en
Cuba alcance a todos los profesionales del sector de la salud en el
país, sino también de la aparición en el escenario clínico de los demás
componentes mencionados.

Así, es necesario desarrollar una motivación, un conocimiento, unas

habilidades y unos hábitos... una conciencia general sobre la
necesidad de integrar en forma explícita y medible los mejores
resultados de la investigación clínica internacional en el cuidado de
sus pacientes.

Aunque se imparten cursos de pregrado y posgrado en temas

relacionados con el uso de las computadoras y las redes, muchos aún
carecen de las habilidades necesarias para obtener la información
adecuada y en esta línea es preciso trabajar con mucho tesón e
inteligencia, porque la primera etapa de una práctica basada en la
evidencia es exactamente la búsqueda de la información relevante a
una interrogante o problema específico. Y en esta área, no sólo se
debe trabajar con los profesionales de la salud sino también con los
propios bibliotecarios y otros especialistas en información.

En este sentido, la realización de investigaciones dirigidas a

determinar los recursos de información más importantes en cada área
temática del campo de la salud es muy importante, y el localizador de
información en salud de Infomed es un buen ejemplo.

Puede afirmarse que, a pesar de la realización de esfuerzos por

promover una medicina basada en la evidencia como estilo de trabajo
individual en la masa de profesionales de la salud cubana, existen
condiciones objetivas y subjetivas que obstaculizan su implementación
como modelo de trabajo personal.

La carencia de tiempo suficiente , de los productos y servicios de

información adecuados a sus necesidades dificultan la práctica
personal de este estilo de comportamiento profesional.

Sin embargo, a nivel colectivo, puede afirmarse que en Cuba son

notorios los esfuerzos realizados por establecer sólidas bases
científicas para la investigación y la asistencia médica. Se han creado
numerosas instituciones para la investigación con múltiples recursos,
donde la certificación de sus productos es una tarea priorizada, se
fundó el Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos
(CENCEC), se estableció cooperación con el Centro Cochrane
Iberoamericano y se lleva adelante un amplio y profundo programa de
renovación de los libros de texto y programas de salud, basados en
evidencias, con el fin de suministrar a la población médica del país, la
información científica que requiere para un correcto desempeño
profesional. Ello, junto al desarrollo que experimentarán las redes
como la de Infomed en los próximos años, y la implementación de un
conjunto de medidas docentes apropiadas para obtener el grado
necesario de alfabetización en información entre nuestros
especialistas, permitirá la práctica de una MBE en todo el país.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: UN RETO PARA LA

MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL EN CUBA

La medicina natural y tradicional (MNT) es una especialidad médica de

reciente inclusión en el campo médico cubano. Sin embargo, sus
aplicaciones entre la población exhiben una larga experiencia. Su
complejo de conocimientos se basa fundamentalmente en principios
energéticos y en su práctica habitual sigue métodos empíricos; sus
bases filosóficas se han trasmitido de generación en generación sin un
soporte científico y ello, precisamente, ha constituido durante mucho
tiempo un obstáculo para su difusión.

El Sistema Nacional de Salud en Cuba ha integrado progresivamente

a la medicina convencional, los conocimientos y prácticas de la
medicina natural y tradicional. Para ello, no son pocos los estudios
realizados con vistas a probar científicamente la validez de las
diferentes alternativas.

Sin embargo, en las circunstancias actuales, la MNT se enfrenta a una

acuciante necesidad: demostrar científicamente la validez de las
técnicas empleadas por ella en las condiciones que exige la medicina
moderna para determinar la verdad.
Pero los obstáculos para lograr esto, en ocasiones son notables: la
medicina occidental se basa en el modelo newtoniano, mecánico,
mientras que la MNT se soporta en la energía, otra arista de la física.

Lograr una integración entre la experiencia sistematizada y trasmitida

por generaciones y las evidencias externas relevantes como
resultados de las investigaciones clínicas más sólidas es y será por
largo tiempo un reto para la MNT.

Constantemente, se busca desarrollar nuevas tecnologías, que

sustenten las teorías física-energéticas, tanto para el diagnóstico,
como para el tratamiento de las distintas enfermedades, pero es una
tarea difícil.

Por ejemplo, ¿cómo demostrar la respuesta o la efectividad de un

medicamento homeopático, si su principio activo químico dosificable,
con los métodos existentes, no pueden detectarse? , ¿cómo realizar
un estudio comparativo entre un medicamento obtenido artificialmente
en el que puede seguirse la farmacocinética de su principio activo en
el organismo mediante determinados marcadores con un
medicamento natural donde no existe un principio activo predominante
ni tampoco cómo marcarlos? Surge la interrogante de cómo hacer un
estudio que incluya un grupo con placebo para una técnica de
acupuntura si la acción de la aguja acupuntural ocasionará cambios
energéticos en el organismo al colocarse en los puntos de acupuntura
o en zonas no acupunturales.

Estas simples preguntas, ilustran los retos que debe enfrentar la MNT
en la búsqueda constante de evidencias que demuestren que su
enfoque energético es tan válido como los de la medicina occidental.
¿Cuál es el futuro entonces de la medicina natural y tradicional?

En la práctica médica habitual, se siguen medidas introducidas de

modo empírico y que se aceptan sin crítica aparente. Sin embargo, la
MBE promueve que la práctica médica se adecue con la investigación
clínica disponible de modo que se garantice una atención segura y de
alta calidad al paciente.

A pesar de sus éxitos indudables en los últimos años, la práctica de la

MNT no ha estado libre de críticas, muchas realizadas por aquellos
que se resisten a abandonar una aproximación tradicional de la
medicina. Algunos médicos e instituciones sienten que es una
innovación peligrosa que limita su autonomía y alcance, la consideran
como una amenaza a su ejercicio profesional y piensan que, en el
fondo, no es más que una iniciativa para reducir el gasto sanitario.
Aunque con muchos partidarios, las críticas realizadas a la MNT
revelan ciertas limitaciones de esta área del conocimiento con
respecto a la posibilidad de demostrar científicamente el valor
terapéutico de los recursos energéticos empleados por ella para
diagnosticar o tratar a sus pacientes.

Sus profesionales deben sustituir las fuentes que sólo brindan

información con fines lucrativos o comerciales por aquellas que
contengan información consistente y valoraciones críticas sobre la
eficacia de los recursos alternativos, que informen los resultados de
los avances obtenidos en materia de investigación científica en esta
área, aunque ello requiere un esfuerzo y un tiempo del que no se
dispone habitualmente.

Sin embargo, se debe apuntar que el principal obstáculo es que no

siempre, y especialmente en el sector de la atención primaria, la
literatura médica ofrece las repuestas necesarias para las decisiones
que se deben tomar en la práctica. El desarrollo de más y mejores
investigaciones sobre la eficacia del propio quehacer clínico nacional
es una vía apropiada para validar la práctica médica en el país.
 8
CAPITULO 8
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

Consiste en que un grupo de estudiantes de manera autónoma,

aunque guiados por el profesor, deben encontrar la respuesta a una
pregunta o solución a un problema de forma que al conseguir
resolverlo correctamente suponga que los estudiantes tuvieron que
buscar, entender e integrar y aplicar los conceptos básicos del
contenido del problema así como los relacionados. Los estudiantes, de
este modo, consiguen elaborar un diagnóstico de las necesidades de
aprendizaje, construir el conocimiento de la materia y trabajar
cooperativamente.
En sentido estricto, el ABP no requiere que se incluya la solución de la
situación o problema presentado. Al inicio de una materia, el
estudiante no tiene suficientes conocimientos y habilidades que le
permitan, en forma efectiva, resolver el problema. El objetivo, en estas
etapas, es que el estudiante sea capaz de descubrir qué necesita
conocer para avanzar en la resolución de la cuestión propuesta
(diagnóstico de necesidades de aprendizaje). A lo largo del proceso
educativo, a medida que el estudiante progresa en el programa se
espera que sea competente en planificar y llevar a cabo intervenciones
que le permitirán, finalmente resolver el problema de forma adecuada
(construcción del conocimiento). Y todo ello, trabajando de manera
cooperativa.
El ABP facilita, o fuerza, a la interdisciplinaridad y la integración de
conocimiento, atravesando las barreras propias del conocimiento
fragmentado en disciplinas y materias.

Mapa conceptual del ABP.

El aprendizaje basado en problemas (ABP), se sustenta en diferentes
corrientes teóricas sobre el aprendizaje.

Tiene particular presencia la teoría constructivista, por lo que, de

acuerdo con esta postura se siguen tres principios básicos:
El entendimiento con respecto a una situación de la realidad surge a
partir de las interacciones con el medio ambiente.
El conflicto cognitivo al enfrentar cada situación, estimula el
aprendizaje.
El conocimiento se desarrolla mediante el reconocimiento y aceptación
de los procesos sociales y de la evaluación de las diferentes
interpretaciones individuales del mismo fenómeno.
El ABP incluye el desarrollo del pensamiento crítico en el mismo
poceso de enseñanza y aprendizaje, no lo incorpora como algo
adicional, sino que es parte constitutiva de tal proceso. Resulta útil
comparar este tipo de propuesta, con la enseñanza tradicional, de
manera de poder visualizar las diferencias sustanciales que se dan
entre los dos:
En un proceso de aprendizaje tradicional (A.T), el profesor asume el
rol de experto o autoridad formal. En un proceso de aprendizaje
basado en problemas (ABP), el profesor tiene un rol de facilitador,
tutor, guía, co-aprendiz, asesor.
A.T: Los profesores transmiten la información a los alumnos. ABP: Los
alumnos toman la responsabilidad de aprender y crear alianzas entre
alumno y profesor.
AT: Los profesores organizan el contenido en exposiciones de acuerdo
a su disciplina. ABP: Los profesores diseñan su curso basado en
problemas abiertos
AT: Los alumnos son vistos como receptores pasivos de información.
ABP: Los profesores buscan mejorar la iniciativa de los alumnos y
motivarlos. Ven a los alumnos, como sujetos que pueden aprender por
cuenta propia.
AT: Las exposiciones del profesor son basadas en comunicación
unidireccional. ABP: Los alumnos trabajan en equipos para resolver
problemas, adquieren y aplican el conocimiento en una variedad de
contextos.
AT: El aprendizaje es individual y de competencia. ABP: Los alumnos
interaccionan y aprenden en un ambiente colaborativo.

El proceso de aprendizaje con ABP

Las diferencias entre el aprendizaje tradicional y el ABP se presentan

en el siguiente gráfico de forma esquemática. Básicamente, la
diferencia fundamental está en el carácter lineal del proceso de
aprendizaje que se genera en el primero y el carácter cíclico del
segundo. En el aprendizaje tradicional, la identificación de
necesidades de aprendizaje y la exposición de conocimientos está a
cargo del profesor (tiene principio y fin en la actividad docente). En el
ABP, el alumno adquiere el máximo protagonismo al identificar sus
necesidades de aprendizaje y buscar el conocimiento para dar
respuesta a un problema planteado, lo que a su vez genera nuevas
necesidades de aprendizaje.
Morales y Landa (2004) establecen que el desarrollo del proceso de
ABP ocurre en ocho fases:
1. Leer y analizar el problema: se busca que los alumnos entiendan el
enunciado y lo que se les demanda
2. Realizar una lluvia de ideas: supone que los alumnos tomen
conciencia de la situación a la que se enfrentan.
3. Hacer una lista de aquello que se conoce: implica que los alumnos
recurran a aquellos conocimientos de los que ya disponen, a los
detalles del problema que conocen y que podrán utilizar para su
posterior resolución.
4. Hacer una lista con aquello que no se conoce: este paso pretende
hacer consciente lo que no se sabe y que necesitarán para resolver el
problema, incluso es deseable que puedan formular preguntas que
orienten la resolución del problema.
5. Hacer una lista con aquello que necesita hacerse para resolver el
problema: los alumnos deben plantearse las acciones a seguir para
realizar la resolución.
6. Definir el problema: se trata concretamente el problema que van a
resolver y en el que se va a centrar
7. Obtener información: aquí se espera que los alumnos se distribuyan
las tareas de búsqueda de la información
8. Presentar resultados: en este paso se espera que los alumnos que
hayan trabajado en grupo estudien y comprendan, a la vez que
compartan la información obtenida en el paso 7, y por último que
elaboren dicha información de manera conjunta para poder resolver la
situación planteada.
 SEGUNDA UNIDAD

HISTORIA CLINICA Y METODO DE

WEED
 9
CAPITULO 9
ANAMNESIS DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

Es una verdad universalmente aceptada que la Historia Clínica

representa un elemento fundamental dentro del acto médico. La
confección de la Historia implica la participación activa del
entrevistador para obtener la información que permita, mediante la
anamnesis, el examen clínico y los datos de laboratorio pertinentes,
elaborar una propuesta diagnóstica y terapéutica que redunde en la
recuperación o mantenimiento del estado de salud.

Más que una enumeración de quejas y circunstancias la Historia

Clínica debe ser una elaboración coherente de todos los síntomas, las
condiciones personales y del entorno del paciente que sean propicias
o adversas para su salud y la correcta interpretación de éstas, lo cual
requiere experiencia, tiempo y paciencia.

Es importante anotar cuál es la fuente de la historia, ya que el nivel de

confiabilidad puede ser diferente de acuerdo a quién dé la información;
la persona que vive con el niño o quién lo-cuida, anotar el parentesco.

DATOS GENERALES

1. Nombre, dirección, número de teléfono, sexo, fecha y lugar de

nacimiento, raza, religión, nacionalidad, nombre de la persona
que lo recomendó, nombre y ocupación del padre y de la madre,
número telefónico del lugar donde trabaja el padre y la madre.
2. Fecha de visita.
 3. Número de expediente.
4. Consultas anteriores.
5. Resumen de la correspondencia o de otra información
proveniente de médicos, escuelas, etc.
6. Nombre y dirección del medico familiar.

EL MOTIVO DE CONSULTA

Debe ser consignado de acuerdo al exacto relato de los padres,

aclarando en lo posible la connotación real de cada una de sus
afirmaciones. No siempre coincide el motivo de consulta de los padres
y la enfermedad principal del niño, puesto que las apreciaciones de
ellos pueden verse afectadas por la fatiga, la ansiedad o el temor, la
molestia principal se anota brevemente con las palabras del
informante y se registra su duración. Si las molestias son múltiples
pueden enlistarse en orden de aparición o según su importancia para
el informante. Hay que evitar palabras diagnosticas o técnicas.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Una cronología clara y concisa de sucesos importantes con

respecto del problema. ¿Cuándo comenzó?, ¿De qué manera ha
cambiado con el tiempo?, ¿Qué pruebas y tratamientos se han
realizado?, Su relación con otros sistemas, describir todas las
características del o los problemas. Sirve también este punto de la
anamnesis para valorar cuál ha sido el impacto familiar que ha
causado la enfermedad del niño.

PERFIL SOCIAL O ENTORNO

Quién vive en el hogar, distribución para dormir, estado mental

de los padres, empleo de los padres, hay animales en casa (hay
enfermedades que se deben a éstos como: los gatos toxoplasmosis, la
cabra brucelosis etc.), seguro de salud servicios sanitarios, agua, luz.

Antecedentes sociales: Empleo, vivienda, estado civil de los padres.

ANTECEDENTES

No patológicos o fisiológicos

EMBARAZO (PRENATALES)

A. Asistencia Prenatal
1. Lugar y duración
2. clases prenatales

B. Salud de la madre:
1. Complicaciones: hemorragia vaginal, aumento excesivo de peso,
edema, cefaleas, hipertensión Arterial glucosuria
2. Infecciones: rubéola, infecciones urinarias
3. Exposición a radiaciones, fármacos, alcohol, tabaco, entre otros

C. Planificación familiar:
1. Métodos anticonceptivos
2. Cuándo se suspendieron

NACIMIENTO (PERINATALES)

A. Lugar

B. Edad gestacional por semanas

C.Tipo de parto
1. Inducción
2. Duración.
3. Parto natural
4. Presencia del Padre
D.Parto
1. Presentación: Cefálica, nalgas, transversa
2. Método: Espontáneo, fórceps, cesárea (urgente, selectiva)

E. Elección de los padres con respecto al parto: incluida la

recuperación física y psíquica de la madre

F. Complicaciones

EXPLORACIÓN Y CUIDADOS NEONATALES

1. Peso al Nacer: al considerar el peso del recién nacido debe

tomarse en cuenta la siguiente clasificación:

1. Bajo peso al nacer menor de 2,500 gr

2. Muy bajo peso al nacer menor de 1,500 gr
3. Extremado bajo al nacer peso menor de 1,000 gr

2. La relación del peso con la edad gestacional se clasifica en:

1. Pequeño para la edad gestacional (PEG)

2. Adecuado para la edad gestacional (AEG)
3. Grande para la edad gestacional (GEG)
Esta clasificación se efectúa de acuerdo a las curvas de
LUCHENKO (ver anexo I)

3. Estado al nacer

a. Puntuación en la PRUEBA DE APGAR (ver anexo II)

b. Reanimación, oxígeno.
c. Cuidados especiales.
d. Anomalías congénitas.
4. Evolución clínica en el hospital

a. Dificultad respiratoria
b. Coloración: Recién nacido; Azulado: Cianosis
generalizada o acrocianosis (periférica perioral y
uñas normales al momento de nacer) Amarillos:
Ictericia fisiológica, ABO, RH, otras causas,
Verdes: tinte meconial en Sufrimiento fetal crónico,
Rojos: En poliglobulia (hematocrito por arriba de 65
al momento de nacer)
c. Dificultad para la succión
d. Vómitos
e. Otras complicaciones: infecciones, convulsiones
f. Duración de la estancia en el hospital
g. Bajó de peso y peso en el momento del alta

LA HISTORIA ALIMENTICIA DEL PACIENTE Y EL CRECIMIENTO Y

DESARROLLO:

A. Lactancia
1. Duración
2. Artificial: fórmula, tipo y cantidad

B. Problemas
1. Horario
2. Vómitos
3. Diarrea
4. Cólicos

C.Vitaminas y fluoruros

D.Sólidos
1. Cuándo se introdujo los cereales, vegetales, frutas, carne,
huevos y zumos en la dieta
2. Cómo se preparaban
3. Tolerancia del lactante
E. Dieta Actual
1. Apetito
2. Intolerancia alimentaría y alimentos que no le gustan

F. Una parte importante dentro de la historia clinica pediatrica lo

constituye el crecimiento y desarrollo del niño, razon por la que
lo expondremos luego con mas detalle.

Cada niño crece con su propio ritmo; el crecimiento concluye

hacia los veinte años de edad. La evaluación del crecimiento se hace
mediante indicadores directos como medidas antropométricas, la edad
ósea, el desarrollo dental y genital del individuo, e indicadores
indirectos como la historia personal, social y familiar.

La evaluación antropométrica se refiere a la toma de medidas

como el peso, la talla, los perímetros de cabeza, brazo, tórax, los
diámetros biacromial, biilíaco y el grosor del plegue cutáneo.
En el recién nacido a término los valores normales son los siguientes:
Peso: entre 2,500 a 3,800 gramos en nuestro medio.
Talla: 50 mas o menos 4 cms.
Perímetro cefálico: 35 mas o menos 2.5 CMS.
Perímetro torácico: 33 mas o menos 2.5 CMS. En general 2 CMS,
menos que el perímetro cefálico.
Frecuencia respiratoria: 40 a 60 por minuto.
Frecuencia Cardiaca: 100 a 160 latidos por minuto.

Si la talla es baja para el promedio, se deben tomar medidas

antropométricas adicionales como: Segmento inferior (SI.) Midiendo
desde el pubis hasta el talón(parte interna. Segmento Superior (S.S.)
se obtiene restando el segmento inferior de la talla. Envergadura de
los brazos: Se toma extendiendo los brazos en cruz y midiendo la
distancia entre las yemas de los dedos medios. Debe ser igual a la
talla. La relación S_S S I da una medida apropiada de las
proporciones corporales. Debe ser normal para el recién nacido de 1.6
a 1.

Al estudiar un niño pequeño o mayor, considere siempre que el

paciente se halla en una etapa ininterrumpida de crecimiento y
desarrollo, así como la amplitud de años en la cual se alcanza de
manera habitual el punto que se quiere considerar. Tampoco deben
olvidarse los ritmos de crecimiento diferentes de los sistemas
corporales. Por ejemplo, el desarrollo y crecimiento del sistema
nerviosa central, mixto, linfático y reproductor que no son paralelos al
crecimiento somático general, ni tampoco entre sí. Existen otros tipos
de crecimiento como frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, (es
mas baja en el nacimiento con ascenso gradual con el aumento de la
edad), se debe evaluar con curva de percentiles, la agudeza visual en
el nacimiento es la mas baja de toda la vida y solo alcanza su valor
normal al final de la vida preescolar, aunque algunos autores
consideran que en la edad escolar una agudeza de 20 sobre 30 puede
considerarse normal.

LONGITUD Y ALTURA

1. La altura del recién nacido se duplica aproximadamente a los 4

años y se triplica a los 13 años
2. El niño promedio crece mas o menos 50 centímetros en los 9
meses anteriores al nacimiento, 25 centímetros en el primer año
de vida, l2.7 en el segundo, de 8 a 10 en el tercero y
aproximadamente de 5.1 a 7.6 cada año siguiente, hasta que se
presenta la aceleración del crecimiento en la pubertad
3. A los 3 años, el niño mide 91 centímetros de altura, y a los 4
años, un metro.
4. Después del primer año hasta los nueve el niño y niña crecen
igual
5. En el periodo siguiente a la menarquia, la joven promedio crece
aproximadamente 7.6 CMS. Pero también es posible que crezca
desde 2.5 cm hasta l7.8 cm
6. Aquellos niños cuya altura esta en la mediana a la edad de 2
años es probable que cuando adultos tenga el doble de la talla
que tenia a dicha edad
PESO

1. Durante los primeros días de vida del recién nacido pierde hasta
10% de su peso al nacimiento, esta perdida de peso se atribuye
a la excreción de meconio, orina así como edema fisiológico y a
menor ingestión de alimentos, este peso se recupera de 10 a 15
días de edad
2. El incremento en el peso es de aproximadamente 30 gramos al
día, durante los primeros meses de vida
3. Entre los 3 y 12 meses de edad, el peso del niño en kilogramos
es igual a su edad mas 11 multiplicados por 0.454
4. El peso al nacer se duplica entre el cuarto y quinto mes de vida,
se triplica al final del primer año y se cuadriplica al termino del
segundo año. Entre los 2 y los 9 años, el incremento anual en el
peso oscila alrededor de 2 kilogramos por año
5. A los 7 años el niño promedio tiene 7 veces el peso que tenia al
nacimiento

CABEZA Y CRANEO

Durante la vida neonatal la cabeza tiene aproximadamente las

tres cuartas. De su tamaño en la madurez total en tanto que el
resto del cuerpo solo llega a la cuarta parte de su tamaño en la
edad adulta. Los senos paranasales etmoidales anteriores y
posteriores están presentes desde el nacimiento, al igual que el
antro mastoideo. El proceso mastoideo no es visible en el
nacimiento, pero empieza a crecer en el primer año y su
neumatización, que es lenta e irregular, se completa en la
adolescencia.
El seno frontal empieza su neumatización a los dos o cuatro
años, lo cual completa a los cinco y nueve años. El seno
esfenoidal es visible a los tres años.
La erupción de los dientes es mas temprana en las niñas: Hasta
los doce años suele haber dentadura mixta( Decidua y
 Permanente) La erupción de los primeros dientes suele ser
alrededor de los primeros seis meses con un máximo de
dieciocho meses, los primeros molares aparecen alrededor de los
seis años.
Por lo tanto usted a de tener en cuenta los tipos normales y
anormales de crecimiento y desarrollo. Ha de recordar, por
ejemplo, que un signo físico como la respuesta de Babinsky es
anormal más allá del año pero para otros autores como Barbara
Bates hasta los dos años de edad, pero pueden descubrirse hasta
en el 10% de niños normales menores de esta edad.

DESARROLLO

Se entiende por desarrollo el avance en la diferenciación de

células y tejidos, lo que significa complejidad creciente de las
estructuras orgánicas y funcionales. Es pues, la adquisición de
nuevas funciones mediante maduración.
Los datos básicos del desarrollo según la prueba de Denver
Developmental Screening Test, se utiliza para identificar retrasos
anormales y evalúa cuatro áreas: Personal social, Motor fino
adaptativo, Lenguaje y Motor grueso.

MOTOR

1. Motor grueso
a. Se sienta a los 6 meses.
b. Gatea a los 8 meses.
c. Se mantiene de pie a los 12 meses.
d. Come a los 16 meses.
e. Se desviste y se viste a los 2 años y medio.
f. Pedalea en un triciclo a los 3 años.
g. Se anuda los zapatos a los 6 años.

2. Motor fino
a. Se esfuerza en alcanzar los objetos a los 6 meses.
 b. Prensión mediante pinza pulgar-índice al año.
c. Coge una taza y bebe de ella de año y medio.
d. Se alimenta por sí solo a los 2 años.
e. Coge una pelota lanzada a los 3 años.
f. Usa los lápices a los 4 años.

3. Lenguaje
a. Palabras aisladas además de mamá y papá al año.
b. Frases (2 ó 3 palabras al año y medio)
c. Frases completas a los 3 años

CONTROL DE ESFINTERES

1. Cuándo se inició
2. Método usado
3. Cuándo se logró el control

ESCUELA

1. Grado apropiado para la edad.

2. Rendimiento Escolar.
3. Adaptación social en la escuela
a. Con los profesores
b. Con los compañeros

RASGOS DE LA PERSONALIDAD DEL NIÑO SEGÚN LOS

PADRES:

1. Relaciones con los padres: Feliz, sé autorealiza, posee

autocontrol, acepta la responsabilidad derivada de los actos de
acuerdo con el estadio del desarrollo en que se encuentra.
 2. Relaciones con los hermanos: Interacción de tipo cooperativo,
más que agresivo.
3. Relaciones con los compañeros: De acuerdo con la edad
escolar, capaz de formar parte de un grupo de compañeros.

RASGOS DEL COMPORTAMIENTO

1. Pica, rabietas, succión del pulgar, balanceo, etc.

2. Patrones del sueño.
3. Aficiones, actividades.
4. Tabaco, drogas, prácticas sexuales.
5. Capacidad para controlar su conducta.
6. Capacidad para prever y aceptar la responsabilidad a
consecuencia de sus actos.
7. Capacidad para recibir y devolver afecto.

INMUNIZACIÓN Y PRUEBAS DE DETECCIÓN

A. Vacunación

1. La BCG previene las formas graves de tuberculosis en los niños

por Ej. : la meningitis
Tuberculosa.
2. DPT (Difteria, tos ferina, tétanos) se utiliza también como
refuerzo de la pentavalente.
3. Td. (Toxoide tetánico y diftérico para adultos)
4. POV (Antipoliomielítico oral trivalente)
5. La MMR triple viral. Protege a los niños contra la parotiditis, el
sarampión y la rubéola.
6. Sarampión
7. Rubéola
8. Parotiditis
9. Varicela
10. Hepatitis B
11. Hepatitis A
12. Meningitis hemophylus Influenzae tipo “B”.
 13. Pentavalente ( DPTw, HB, Hib) protege contra difteria, tos
ferina, tétanos, hepatitis B, meningitis y neumonías provocadas
por Haemophylus influenzae tipo B, este tipo de bacteria produce
meningitis y neumonías en los niños ( Ver anexo ).
14. Otros, ejemplo: gripe, fiebre tifoidea.
La varicela antes del año se recomienda una dosis, después del
año dos dosis espacio de dos meses.
B. Reacciones a las inmunizaciones

C. Prueba de detección y fecha de la última determinación

1. Tuberculina
2. Anemia
3. Plomo
4. Audición
5. Vista
6. Orina
7. Hemoglobina y Hematocrito

HÁBITOS Y MANÍAS

1. Onicofagia (se comen las uñas)

2. Succión digital
3. Trastornos del sueño
4. Tics
5. pica (comer tierra)
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

FAMILIARES

HISTORIA FAMILIAR

A. Padres
1. Edad
2. Estado de salud

B. Listado cronológico de los embarazos de la madre, incluidos los

abortos. Enumere el nombre, edad, sexo y estado de salud, así
como la consanguinidad de los hijos.

C. Revisión familiar por aparatos o sistemas, incluidos los padres,

hermanos, abuelos, tías, tíos.

1. Piel: Dermatitis atópica, cáncer, marcas de nacimiento.

2. Cabeza: Cefaleas (migraña, cefalea en racimos)
3. Ojos: Déficit auditivos, infecciones, malformaciones.
4. Nariz: Alergias, problemas sinusales.
5. Boca: Fisura palatina, estado dentario.
6. Garganta: Infecciones frecuentes.
7. Respiratorio: Asma, bronquitis crónica, tuberculosis.
8. Cardiovascular: Cardiopatías, hipertensión.
9. Hematología: Anemia, hemofilia.
10. Déficit inmunológicos.
11. Digestivo: Ulcera péptica, estenosis hipertrófica del píloro,
constipación, diarrea crónica.
12. Genitourinario: Nefropatías, enuresis.
 13. Endocrino: Diabetes, trastornos tiroideos, patrón anormal
de maduración sexual.
14. Aparato locomotor: luxación de cadera, escoliosis, artritis,
deformidades.
15. Neurológico: Convulsiones, trastornos del aprendizaje,
retraso mental, enfermedades psiquiátricas.
16. Neoplasias.
17. General: obesidad, patrón de crecimiento de los miembros
de la familia, fibrosis quística.

D. Muertes en la familia

1. Causas y edad al morir.

2. Muertes inexplicables.
.

La historia familiar es de gran importancia en la práctica Pediátrica,

dada la tendencia seudo-familiar de muchas enfermedades por las
cuales debe indagarse como las alergias de tipo dermatológico y
respiratorio, diabetes miellitus, epilepsia, hipertensión arterial y
enfermedades mentales, entre otras.
Investigar los antecedentes familiares de tipo infeccioso como
tuberculosis, infecciones respiratorias, gastrointestinales,
dermatológicas, etc.

MÉDICOS

A. Enfermedades contagiosas

1. Fecha
2. gravedad
3. secuelas
B. Enfermedades infecciosas

C.Otras Enfermedades y Complicaciones

D.Hospitalizaciones
1. Enfermedades, operaciones y traumatismos
2. Fecha
3. Lugar
4. Complicaciones

QUIRÚRGICOS

1. Operaciones

TRAUMÁTICOS

1. Golpes
2. Fracturas

ALERGIAS

1. Medicamentos
2. Comidas
3. Aerosoles
REVISIÓN POR SISTEMAS

A. Piel

1. Marcas de nacimiento
2. Erupciones
3. Tipo de jabón y detergentes usados

B. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta

1. Cerebro y cuero cabelludo: Seborrea, pérdida del cabello,

pediculosis (piojos).
2. Cabeza: traumatismos, cefaleas, pérdida del cabello,
infecciones.
3. Ojos: Pruebas visuales, gafas, estrabismo, infecciones, lagrimeo,
cirugía previa.
4. Nariz: Epistaxis, alergias, resfriados frecuentes, ronquidos,
sentido del olfato, infecciones, hemorragias.
5. Oídos: Pruebas de audición, infecciones, supuraciones, cuerpos
extraños.
6. Boca: Higiene dental, visitas al dentista, reparación bucal,
herpes, sangrado de encías, úlceras.
7. Garganta: Alergias, adenopatías, disfagia, ronquera.

C. Respiratorio

Dolores, hemoptisis, exposición a tuberculosis, rayos X previos,

bronquitis, neumonía, asma, tos persistente.
D. Cardiovascular

Soplo cardíaco, cianosis, disnea de esfuerzo, palpitaciones,

taquicardia, edema, síncope, nivel de actividad física.
E. Digestivo

Apetito, dieta, dolor abdominal, vómitos, diarrea, estreñimiento, tipo

y frecuencia de la defecación, ictericia, hemorragia rectal.
F. Genitourinario

Enuresis, infecciones urinarias, disuria, características de la orina,

frecuencia de micciones, hematuria, flujo vaginal o uretral, edad de
menarquía.
G. Locomotor

Deformidades, dolores articulares, tumefacción, cojera, aparatos

ortopédicos, traumatismos, limitación de movimiento.
H. Neurológico

Conciencia, convulsiones, ataxia, debilidad, hiperactividad,

desempeño escolar.

Endocrino

1. Maduración sexual.
a. Niño: vello, barba, voz, acné.
b. Niña: desarrollo mamario, menarquía, duración,
regularidad, cantidad de flujo menstrual, dismenorrea,
acné.

2. Trastornos del crecimiento

a. Curva de crecimiento
 b. Aumento excesivo de peso

3. Sed excesiva

EVALUACIÓN

A. Lista de Problemas
B. Desarrollo de Problemas
Datos Subjetivos (D.S:) lo relacionado al interrogatorio.
Datos Objetivos (D.O:) lo relacionado al Examen físico,
estudios de laboratorio y gabinete.
Plan Diagnostico: diagnósticos diferenciales y nuevos datos.
Plan Terapéutico: Dosis de medicamentos por Kilogramo de
peso.
Plan Educacional: Dirigido al paciente, familia y la Sociedad.
C. Evoluciones.
 10
CAPITULO 10
ANAMNESIS DEL ADULTO
INTRODUCCION

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la

medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la
relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes
recíprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada
asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con
todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra
realidad asistencial.

Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las

profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima
dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se
refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el
cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal
sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar,
etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la
calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de
responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones
públicas.

Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la

historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médico-
legal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no
pueden ser obviados por el profesional sanitario.
La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas
dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de
ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los
problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad,
acceso, etc.

CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA

HISTORIA CLINICA

Concepto

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas:

desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto
médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina
legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento
médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal
sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-
sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que
se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su
nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los
centros sanitarios donde el paciente acuda.

Finalidad

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del

estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia
sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de
la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el
requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del
paciente.

Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del

buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico
pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del
paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el

asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos asistenciales
de la historia clínica:
a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden
realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías,
publicaciones científicas.

b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es

considerada por las normas deontológicas y por las normas legales
como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia
médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación
médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria
prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el
nivel de calidad asistencial prestada.

c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el

control y gestión de los servicios médicos de las instituciones
sanitarias.

d.- Médico-legal:

 Se trata de un documento público/semipúblico: estando el

derecho al acceso limitado
 Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
 Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes:
Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias,
Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas
Internacionales.
 Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica
profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de
responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden
judicial en la prueba material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional médica, constituyendo un
documento médico-legal fundamental y de primer orden. En tales
circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la
evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la
conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber
de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y
eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento
de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad
profesional.
 Testimonio documental de ratificación/veracidad de
declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
  Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la
elaboración de informes médico-legales sobre responsabilidad
médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial
sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a
través de la cual se valoran los siguientes aspectos:
enumeración de todos los documentos que la integran,
reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de
los actos médicos realizados en el paciente, personas que
intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener

las siguientes repercusiones:

 Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa

legal
 Defecto de gestión de los servicios clínicos
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a
la institución, a la administración
 Riesgo médico-legal objetivo, por carencia del elemento de
prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio

médico cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la
historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de
secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa
dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es
absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto
entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico,
fuerte protección legal del derecho a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica,

son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan.
La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia
sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más
privado que existe una persona.
El problema medicolegal más importante que se plantea es el
quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los
problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento
informatizado de los datos.

Seguridad

Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos

y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los

datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.

Única

La historia clínica debe ser única para cada paciente por la

importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor
asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los
principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.

Legible

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a

todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los
pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada
interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

Veracidad
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,
constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede
incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un
delito de falsedad documental.

Exacta

Rigor técnico de los registros

Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios

objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones
hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la
institución.

Coetaneidad de registros

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con

la asistencia prestada al paciente.

Completa

Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del

paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales
que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe
contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde
los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de
asistencia, protocolos especiales, etc.

Identificación del profesional

Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia

del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de
forma legible, rúbrica y número de colegiado.

OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA

Propiedad

La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión

tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su
eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de
éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los
límites que por razones de interés público pueden oponerse a su
estricta observancia.

En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente

protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e
incluso públicos.

Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy

variadas:

 Propiedad del médico

 Propiedad del paciente
 Propiedad de la institución
 Teorías integradoras

Custodia

Acceso

Almacenamiento y conservación

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

La historia clínica el elemento central de la creación de redes de

informática o de telecomunicación médica por las grandes ventajas
que proporciona la incorporación de los datos de las historias a los
sistemas informáticos en todas las facetas de la medicina ya que
facilita, la investigación, la docencia, la asistencia médica, la labor de
enfermería, la gestión administrativa y económica.

Sin embargo, la informatización de los historiales tiene como

inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos
fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y
confidencialidad del enfermo.

Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos.

Para evitar tales inconvenientes sería necesario:

  Derecho a la información de que la confidencia hecha al médico
y sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados
 Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus
datos son informatizados o no
 Derecho a la intimidad
 Concienciación del personal que manipula la información
 Acceso restringido
 Cumplimiento de la LOPD y su posterior desarrollo y
modificación contenidos en el RD 994/1999 de 11 de junio, por el
que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los
ficheros automatizados que contengan datos de carácter
personal.

Por qué es importante una Historia Clínica correctamente

confeccionada

 Es el documento básico de la atención médica.

 Guía metodológica para reflejar integralmente los problemas
de salud
 Identifica no solo las circunstancias que condujeron a solicitar
consulta médica, sino todas sus necesidades.
 Base para el planeamiento, la ejecución y el control en cada
caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación
y la rehabilitación de la salud.

Cuando el paciente llega por primera vez a la consulta requiere un

interrogatorio y un examen físico minucioso aunque hay algunos
aspectos que nunca se deben olvidar en los cuáles haremos énfasis.
A veces tratamos de hacer la semiografía tan perfecta que obviamos
detalles fundamentales muy necesarios para un diagnóstico certero.

HISTORIA CLINICA
Su elaboración debe de hacerse al momento de la entrevista con el
paciente y recibe los nombres también de Anamnesis y Registro
Clínico. Por su carácter de documento legal no debe contener
tachones ni correcciones de algún tipo, no debe tener abreviaturas ni
siglas, no deben dejarse espacios en blanco (aquellos espacios que
por no tener información se debe de colocar una línea ------------ que
representa la ausencia del dato o especificar porque no hay datos) y a
excepción del motivo de consulta todo el historial debe manejarse con
terminología exclusivamente medica; y de no conocerse algún termino
se deberá colocar la palabra entre comillas “ “.

DATOS GENERALES

Se mencionan en este apartado todos aquellos datos personales del

paciente y que son inalterables e identifican al mismo en varios
aspectos, siempre se debe de anotar el nombre y el parentesco de la
persona que da los datos en caso que el paciente este imposibilitado
de aportar los mismos y debe de incluir:

 Nombre Completo
 Edad
 Sexo
 Fecha de Nacimiento
 Estado Civil
 Religión
 Procedencia
 Residencia
 Profesión
 Ocupación
 Raza
 Etnia
 Escolaridad
 Alfabeta/analfabeta
 Teléfono
 Grupo Sanguíneo
Algunas consideraciones sobre los datos generales son:

Nombre y Apellidos: Es el dato que identifica al paciente de otros, los

apellidos nos pueden dar una orientación del origen de la familia del
paciente.

Edad: Factor etiológico de gran valor diagnóstico. Son frecuentes en la

infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos
hábitos alimentarios. En la pubertad se encuentran trastornos
relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales. En la edad
madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones
vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos, enfermedades
venéreas y del metabolismo. El cáncer es más frecuente después de
los 40 años, aunque puede aparecer desde edades tempranas de la
vida. En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y sus
complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, entre
otras.

Sexo: Además de las enfermedades que afectan el aparato genital,

naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa este dato por el
valor semiológico que adquiere en algunos casos. En efecto, el sexo
parece influir en cierta forma, en la aparición de determinadas
enfermedades que las estadísticas presentan con un claro predominio
en uno o en otro sexo. Así podemos señalar la mayor frecuencia del
bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la hemicránea, la obesidad y la
litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho más
usuales ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes y gota), la
anemia perniciosa, las lesiones aórticas
Procedencia/Raza: La influencia de los factores étnicos en la etiología
de las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la historia
clínica, donde a veces adquieren cierto valor semiológico; la gran
mayoría de las razas tienen una predisposición genética para ciertas
enfermedades. Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible
diagnostico por la mezcla de razas evidente en el mundo.

Ocupación/Profesión: Adquiere relevante importancia como factor

etiológico en muchas enfermedades profesionales. Naturalmente, en
esos casos su valor diagnóstico es grande, muchas veces decisivo. La
mayoría de las veces el stress que sufre el paciente en su medio de
trabajo y/o las constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicos-
infecciosos) son el origen de importantes enfermedades, además de
que cada profesión tiene una condición típica que exige por parte de
las personas una posición especial que desencadena padecimientos
específicos Ej.: las várices de las extremidades inferiores en los que
trabajan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las
profesiones sedentarias. Debe citarse la frecuencia con que sufren de
infarto del miocardio las personas sometidas a grandes tensiones
emocionales, entre ellos, los médicos. Debe de tomarse en cuenta que
la profesión es aquel titulo que el paciente ha adquirido luego de un
periodo de estudios, pero el cual puede diferir mucho de la ocupación
que realiza.

Estado civil: Ofrece un interés diagnóstico pues numerosas

enfermedades infecto-contagiosas dependen del continuo contacto
entre las poblaciones de ambos sexos, especialmente en la mujer,
cuyas afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las
relaciones sexuales.

Dirección particular: Nos orienta sobre el lugar donde habita el

paciente y las diferentes enfermedades endémicas que persisten en el
lugar a donde habita el paciente. Las enfermedades suelen
presentarse por características principalmente climatologicas y de
hacinamiento o espacios libres de donde habitan diferentes grupos
humanos.

Escolaridad /alfabeta o analfabeta: Ultimo año cursado en un

sistema de Educación Formal (independientemente si fue aprobado o
no). Se colocara ninguna escolaridad cuando no hay cursado ningún
grado del nivel de primaria, secundaria o diversificado. En caso de ser
extranjero se deberá equiparar el grado al sistema del Ministerio de
Educación de Guatemala.

Religión: Adquiere importancia por las costumbres y prohibiciones de

algunas religiones a procedimientos diagnósticos o de tratamiento. En
caso de no aceptar algún tratamiento debido a una prohibición
religiosa se deberá observar el manual de procedimientos del hospital
o del sistema de salud en el que se trabaje.

Grupo Sanguíneo: En la actualidad es importante poder conocer el

grupo sanguíneo del paciente por las múltiples emergencias que
pueden surgir en el transcurso de alguna enfermedad. Algunos
autores sugieren colocar el numero de transfusiones y la fecha de la
ultima transfusión recibida por el paciente en los Datos Generales.

MOTIVO DE CONSULTA

Es la molestia o queja por el cual el paciente consulta a un medico o

servicio asistencial y el tiempo de evolución cuando comenzó dicho
síntoma. El motivo de consulta se debe de colocar en palabras del
paciente, y casi siempre es 1 solo motivo por el que llego (el cual se
debe de indagar bien cuando el paciente le refiera mas de uno o no
este claro el motivo por el cual llego), En muy pocos casos son 2
motivos de consulta o mas los que hicieron llegar al paciente.

En algunos casos no se anotara el tiempo de evolución ya que el

paciente llega en condiciones sanas y solo desea un control medico, o
llega referido de algún otro centro asistencial, o es llevado
inconsciente por cuerpos de socorro sin saber el motivo ni el tiempo de
evolución del problema.

Ejemplos:

Motivo de Consulta

Diarrea de 3 días de evolución.

Motivo de Consulta

Tos y fiebre de 5 días de evolución.

Motivo de Consulta

Control Prenatal

Motivo de Consulta

Control de crecimiento y desarrollo.

Motivo de Consulta

Referido del Hospital de la Antigua para Histerectomía

Motivo de Consulta

Referido por Cuerpo de Bomberos Voluntarios por encontrarse

inconsciente en la vía publica.

Nota: Siempre será prioridad colocar el motivo por el que el paciente

llego mas el tiempo de evolución siempre que estos se conozcan,
prefiriéndose sobre cualquier otro modelo de motivo de consulta.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Es una parte esencial del registro clínico, contiene en forma

cronológica y ordenada la secuencia de sucesos desde que se inicio el
problema de enfermedad actual hasta que se consulto con el
facultativo. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la
historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dará los
detalles de las quejas del paciente. Solo pocos pacientes son tan
buenos observadores que nos podrán dar la historia completa de su
enfermedad actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando
nos encontramos un paciente que nos da una buena y detallada
historia, usualmente sospechamos que el paciente ha leído acerca de
sus síntomas o ya ha consultado a otros médicos, quienes les han
hecho preguntas. Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia
de su enfermedad actual, y el explorador debe, por el interrogatorio,
conducirlo por el desarrollo lógico de su historia. Esto puede realizarse
con más facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico de
sus síntomas.

Para su elaboración el medico tendrá que tener en cuenta todos los

datos que el paciente aporta de su enfermedad: El aparecimiento del
síntoma que fue motivo de consulta será el primero en describir y
luego en forma cronológicas todos los demás síntomas asociados.
Para cada síntoma o molestia percibida por el paciente se deberá
anotar la fecha de aparición y finalización del síntoma, su evolución,
tratamientos (incluyendo automedicaciones y los sugeridos por otras
personas profesionales y no profesionales), las dosis, el tiempo que
ingirió los medicamentos y la mejoría o no del mismo con los
tratamientos. Además, se debe de describir cada detalle de cada
síntoma. La historia de la enfermedad actual siempre inicia con el
parentesco de la persona que detalla la información en caso que el
paciente este imposibilitado para darlos (si el paciente esta en
condiciones de proporcionar la información será exclusivamente el
quien la de). Los síntomas más comunes por los que consultan los
pacientes son dolor, fiebre, tos, diarrea, masas, enrojecimiento, prurito.

Algo que te puede ayudar a realizar una mejor historia de la

enfermedad actual:

Nemotécnico ALICIA FREDUSHA para la descripción del dolor:

Aparecimiento, Localización, Intensidad, Carácter, Irradiación, Alivio.

FREcuencia (ritmo), Duración, Síntomas Acompañantes, Horario.

 Carácter:

Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego disminuye) Quemante

(Urente), Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo). Opresivo (constrictivo).
Pulsátil (asociado al pulso). Neurálgico: (recorre un nervio). Punzante (como puñalada).
Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga eléctrica). Terebrante: (intenso, como un

METODOS PARA IDENTIFICAR SINTOMAS

Preguntas clásicas en orden creciente:

a) qué Ud. se siente.

b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se
“corre” o irradia (muy necesario en caso de dolor).
c) cuándo comenzó el síntoma.
d) cómo ha evolucionado hasta hoy.
e) con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad /
variando el carácter): puede ser con alimentos, posiciones,
medicamentos, etc.
f) se asocia con otros síntomas o manifestaciones.

Si vómitos:

Alimenticios.

Biliosos- amarillentos.

Porráceos- oscuro, con alimentos parcialmente digeridos

Fecaloídeos.

Hemorrágicos (hematemesis: proveniente del estómago y se

elimina con arcadas) diferenciar de hemoptisis (eliminación por
expectoración o tos).

Ejemplo:
Motivo de Consulta:

Dolor en el pecho de 30 minutos de evolución

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 56 años de edad que refiere padecer de

Diabetes Mellitus tipo 1 desde hace 30 años, tratada en la actualidad
con dieta e insulina lenta 40 UI diarias; padece además de
Hipertensión arterial desde hace 10 años, tratada en la actualidad con
dieta, Clortalidona (25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta c/
8 horas y Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día. Acude hoy a
consulta por presentar dolor en el pecho que apareció hace 30
minutos aproximadamente, se localiza en la zona precordial, de
intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al
epigastrio y brazo izquierdo, es un dolor sostenido que no se ha
aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos y
sudoración fría y pegajosa

PERFIL SOCIAL

El perfil social incluye todos aquellos aspectos que caracterizan al

paciente socialmente y como se desenvuelve con su medio ambiente y
las personas que las rodean. Es importante ya que nos orienta mucho
sobre el entorno en el que vive el paciente y las condiciones
patológicas que de estas se puedan derivar. Por los aspectos que se
interrogan en el perfil social muchos médicos los dejan de preguntar
(pensando en que son datos inservibles para el diagnostico del
paciente) o en otros casos no se pregunta por ser temas difíciles de
platicar, no sabiendo que pueden ser la clave para el diagnostico del
paciente y un mejor tratamiento, por lo cual nunca se debe de obviar
algún aspecto.

Los aspectos a preguntar son:

VIVIENDA: El material de las paredes, techo y piso, el numero de

ambientes y habitaciones, los servicios básicos (agua, luz y teléfono),
iluminación, la disposición de excretas y basura, el numero de
animales y tipo con los que convive, su relación con ellos, las
características del sector donde habita. Índice de hacinamiento:
Fórmula: # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios.
Bueno: Menor que 2, hay posibilidad de separación de dormitorio por
sexo y edad. Regular: 2 por dormitorio y hay posibilidad de separación
por sexo y edad. Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de
separación por sexo ni edad.

FAMILIA Y SOCIEDAD: El numero de habitantes de la casa y su

parentesco, su relación con ellos, el lugar donde trabaja, el puesto,
numero de trabajadores, características del trabajo, la relación con
otros empleados, el ingreso económico mensual del paciente, y el
ingreso económico mensual de la familia y quienes aportan.

SEXUALIDAD: Edad de las primeras relaciones, frecuencia,

promiscuidad, métodos anticonceptivos empleados y cuando procede,
calidad de la sexualidad (orgasmo, técnica empleada, expectativas),
cultura y patrones mentales al respecto.

RECREACION: Todas aquellas actividades que el paciente este

acostumbrado a realizar en sus tiempos libres, incluyendo actividades
familiares y con otras personas, colocar si realiza o no actividades
físicas.

VICIOS Y MANIAS
ANTECEDENTES

Los antecedentes se dividen en 3: Fisiológicos, Patológicos y

Hereditarios. En los Fisiológicos se indagan sobre todos aquellos
antecedentes que no sean enfermedad que nos puedan ayudar sobre
la condición de salud del paciente, son muy útiles en pacientes
pediátricos y mujeres especialmente embarazadas. Los patológicos
indagan sobre aquellas enfermedades que hay padecido el paciente y
que hayan sido diagnosticadas y tratadas únicamente por médicos (no
comadronas, no curanderos). Los hereditarios indagan sobre
enfermedades principalmente hereditarias que padezcan familiares
cercanos.

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

Prenatal:

a. Controles del embarazo, alimentación, suplementos

vitamínicos, Etc.
b. Estado de salud o presencia de enfermedades y
medicamentos.
c. Grupo y Rh, pelvimetría, ultrasonogramas o algún otro
procedimiento
d. ya sea invasivo o no.
Natal:

e. Tipo de Parto y alumbramiento

f. Duración del parto.
g. Uso de sedación o anestesia.
h. Algún procedimiento necesario de realizar al bebé
i. Reanimación cardiopulmonar.

Posnatal:

j. Peso, talla.
k. APGAR: Lo más frecuente en este rubro es que la madre
no lo sepa,
l. así que es suficiente con que sepamos el “estado” del bebé
al
m. nacer, es decir:
n. Si lloró al nacer
o. Color del bebé
p. Si hubo buena succión por parte del bebé.
q. Alguna sintomatología o signología como fiebre,
r. hemorragia, taquipnea, cianosis, Etc, etc.
s. Patologías evidenciadas (Ej. Anomalías congénitas)

Crecimiento y Desarrollo:

a. Fechas o edad en que el niño por primera vez:

b. Sostuvo la cabeza, se sentó con y sin ayuda, balbuceo,
camino con y sin ayuda, palabras que dijo, y
cantidad de ellas. Continencia de
esfínteres diurna y nocturna. Alteraciones (aumento anormal
o detenimiento) en su curva de crecimiento.

c. Desenvolvimiento escolar, social y familiar:

d. Información sobre calificaciones, trabajos, tipo de relación,
sociabilidad, agresividad, camaradería.

e. Nutrición: (alimentación del menor de 12 años)

 a. Tipo, cantidad, frecuencia, edades de inicio y fin y
b. dificultades evidenciadas en:
c. Materna o Artificial
d. Complementos Vitamínicos
e. Apetito

Vacunación: Si ha recibido las vacunas durante su infancia.

Especialmente BCG, Vacuna poliomielítica oral, Vacuna
pentavalente, etc. Guiarse por el esquema del Ministerio de Salud y
Asistencia Publica de Guatemala. Precisar si tiene actualizadas las
vacunas del adulto: Guiarse por el esquema del Ministerio de Salud
y Asistencia Publica de Guatemala.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Antecedentes menstruales: fecha de la primera menstruación

(menarquía), fórmula menstrual (ejemplo 28x3), fecha de la última
menstruación. Cantidad de almohadillas sanitarias utilizadas en un
día (menos de 3, entre 3 y 6 o más de 6) y si las llena
completamente.

Ejemplos:
Caso A: 4-6/26/28 /días

Donde el primer rango es cantidad y el segundo la frecuencia,

representados en días.

Caso B: 3-4/baches amenorreicos / 3- 4 meses

Donde el primer rango es cantidad, el segundo se refiere a baches

amenorreicos y el tercero a la frecuencia representada en meses.

Antecedentes obstétricos: Embarazos, partos, abortos

(espontáneos o provocados), fecha del último parto.
 Ejemplo:

G4 – P1 – A 3 / 2 (provocado) 1(espontáneo)

Donde G= Gestación; P= Partos; A= Abortos. Colocando en

subíndice el número correspondiente.

Prueba citológica cervicouterina: Fecha de realización y resultados.

Alimentación:

Si en su dieta se incluyen los 3 grupos básicos de alimentos, se

escribirá: Balanceada.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS MEDICOS

Son todos aquellos padecimientos anteriores a la enfermedad actual,

diagnosticados por un medico exclusivamente y que no haya incluido
procedimiento quirúrgico y no haya sido secundario a un proceso
traumático. Siempre se debe de anotar hace cuanto sucedió la
enfermedad, quien la trato o donde recibió el tratamiento, que
tratamiento recibió, la evolución de la enfermedad y complicaciones.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS

Conocer enfermedades que causaron la operación y de alguna

secuela posquirúrgica. Registrar: Tipo de operación y fecha de
realización, quien realizo el procedimiento, complicaciones y el lugar.
Incluir: extracciones y sepsis dentales en los últimos 6 meses,
regulaciones menstruales o legrados, cesáreas, cateterismos y
sondajes, inyecciones endovenosas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS TRAUMATICOS

Se anotan todas las consecuencias derivadas de traumatismos

sufridos por el paciente, el lugar de la atención, el diagnostico, quien
atendió, el tratamiento, complicaciones y el tiempo de recuperación.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS ALERGICOS

Se deben colocar todos aquellos medicamentos y compuestos no
medicamentosos (alimentos) que causen cualquier tipo de alergia en
el paciente. Se debe de anotar el aparecimiento de la alergia por
primera vez y los tratamientos utilizados y su evolución. Es
conveniente colocar con letras mayúsculas al inicio del historial clínico
los medicamentos que produzcan reacciones alérgicas al paciente
para advertir al personal medico y paramédico de no administrara
dichas sustancias.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS

Trascendente en la pesquisa de enfermedades hereditarias (asma,

diabetes, la anemias), enfermedades trasmisibles (tuberculosis, lepra,
hepatitis) y en trastornos de base sanitario cultural (parasitismo,
trastornos nutricionales).
Preguntar sobre personas vivas o muertas de hasta la segunda
generación por encima y por debajo (padres, abuelos, hijos y nietos,
hermanos, tíos y sobrinos).

Sugerencia: Registre los datos familiares por orden de edad

decreciente (de los más viejos a los más jóvenes).

Ejemplo:
Madre v /Diabetes mellitus

Padre+ /Infarto cerebral

Abuelo materno+/ IMA

Abuela materna+ / Diabetes mellitus

Abuelo paterno+ / Se desconoce

Abuela paterna+ / IRC

Hijos: 1v/ diabetes 2v/ aparentemente sanos

Nietos: 3v/ aparentemente sanos 1+/accidente

Hermanos: 1v/ insuficiencia cardiaca 2+/ aparentemente sano

Tíos: 2+/ Se desconoce

Sobrinos: 3v/ aparentemente sanos

Leyenda:

V: Vivo/Enfermedad o enfermedades que padece

+: Fallecido/Causa o causas del fallecimiento

REVISIÓN POR SISTEMAS

La revisión por sistemas consiste en preguntar al paciente sobre

molestias o síntomas (no mencionados en la historia clínica
anteriormente y no relacionados con el problema actual) en una
lista preguntando por aparatos o sistemas en orden cefalo-caudal.
Deberá anotarse el síntoma, el tiempo de evolución, tratamientos
automedicados y la evolución con los tratamientos. Si el paciente no
refiere presentar ningún síntoma en alguno de los sistemas usted el
medico podrá colocar las palabras “NO REFIERE” o una línea
continua ---------- que indica que el paciente no ha aportado datos
(recuerde nunca dejara espacios en blanco). Se sugiere que el orden
de los sistemas sea para preguntar sea de la siguiente manera:

 Estado General
 Cabeza
 Oídos
 Ojos
  Nariz
 Boca y Garganta
 Cuello
 Sistema Respiratorio
 Sistema Cardiovascular
 Abdomen
 Sistema Urinario
 Genitales (Masculinos o femeninos)
 Aparato locomotor
 Sistema Nervioso
 Sistema Endocrino

…Al haber concluido la Historia Clínica usted iniciara con el

examen Físico, sugiriendo sea en el mismo orden de la Revisión
por Sistemas.

El Examen Físico proporciona una valoración global del estado del

paciente, que será complementada con el examen particular de cada
región o aparato para realizar un diagnóstico a partir de los síntomas y
signos detectados, es decir el semiodiagnóstico. Además ayudará a
priorizar la región o sistema que se va a explorar posteriormente. En
su ejecución se utilizan fundamentalmente las técnicas de inspección,
palpación y mensuraciones. A continuación se representan los
aspectos a evaluar.