DESDE LA SALA DE INFORMES

NUNCA PUEDES IMAGINAR

¿CÓMO SE HACE EL TRABAJO?
Los términos "trabajo según lo imaginado" y "trabajo según lo hecho" ayudan a transmitir que la forma en que las personas piensan
sobre el trabajo y la forma en que realmente se realiza el trabajo no son necesariamente iguales. Hay varias razones para esto. En
este articulo, Erik Hollnagel explora la dicotomía y cuestiona nuestras suposiciones sobre el trabajo.

PUNTOS CLAVE
Dos términos que surgen con frecuencia en los

1. El trabajo según lo imaginado (WAI) se refiere a las diversas suposiciones, explícitas o enfoques contemporáneos de la seguridad y la gestión

implícitas, que las personas tienen sobre cómo se debe realizar su trabajo o el de los del trabajo en general son Trabajo-como-Imaginado

demás. (WAI) y Trabajo-

2. Work-as-done (WAD) se refiere a cómo se hace realmente algo, ya sea en un caso
específico o de forma rutinaria.
3. Existe una diferencia entre cómo se "imagina" o se piensa el trabajo y cómo se
hace realmente. Esto puede ser problemático o no.
como está hecho (WAD). También jugaron un papel
importante en las discusiones iniciales sobre la
ingeniería de resiliencia, como lo describe Dekker
(2006), aunque el origen se puede encontrar mucho
antes en la tradición ergonómica francesa (Ombredane
& Faverge, 1955).

4. La solución a la brecha es tratar de comprender qué determina cómo se realiza el trabajo

y encontrar formas efectivas de manejarlo para mantener la variabilidad de WAD dentro El significado de los dos términos es, con suerte,

de límites aceptables. obvio. WAI se refiere a las diversas suposiciones,

explícitas o implícitas, que las personas tienen sobre
cómo se debe hacer el trabajo. WAD se refiere a
(descripciones de) cómo se hace realmente algo, ya
sea en un caso específico

o de forma rutinaria. Hay dos razones principales por las que

se adoptaron los términos en primer lugar y por qué se han

utilizado ampliamente desde entonces.

En primer lugar, la dicotomía WAI-WAD deja en claro

que existe una diferencia entre cómo se "imagina" o
se piensa el trabajo y cómo se hace realmente. La
necesidad de pensar en cómo se debe hacer el
trabajo se encuentra en todas partes (ver Figura 1).
Inevitablemente, existe una necesidad práctica de
'imaginar' o pensar cómo debería ser el trabajo.

hecho ya sea al intentar mejorar

condiciones existentes

y enfoques
- como
a menudo

10 HindSight 25 | VERANO 2017

 Diseño
(herramientas, roles, entorno)
Trabajar como imaginado
Figura 1: Trabajar como se imagina y trabajar como se hace
el resultado de una investigación de accidente
- o al contemplar nuevas formas de trabajar, incluido
el diseño de equipos y herramientas. El diseño,
como ha señalado David Woods, es de hecho
“contar historias sobre el futuro” (Roesler et al.,
2001). Y contar historias sobre lo que puede
suceder en el futuro requiere imaginación.
También existe una necesidad práctica de pensar
en cómo se debe hacer el trabajo como parte de
la gestión y programación de operaciones y
actividades, por ejemplo, para asegurar que las
personas adecuadas estén en el trabajo o para
cumplir con las expectativas de los clientes. Y,
finalmente, existe la necesidad de pensar en
cómo debería haberse realizado el trabajo
cuando se analizan los eventos, lo que
generalmente significa algún tipo de investigación
de incidente o accidente. Desafortunadamente,
esto a menudo regresa a inventar historias sobre
el pasado o proponer explicaciones en términos
de condicionales contrafactuales, como “si solo
hubieran hecho X, entonces Y no habría
sucedido”. Desde la perspectiva de Safety-II, es
lamentable que la necesidad de explicar y
comprender WAD cuando algo ha salido mal es
tan obvia y, en muchos casos, incluso obligatoria,
Planificación de trabajo y producción
("Lean" - optimización)
Trabajar como imaginado
Trabajar como está hecho
En segundo lugar, el uso de los términos puede verse
como la aceptación (tácita) de que es imposible, tanto
en la práctica como en el principio, prescribir
precisamente cómo se debe trabajar. Esto se debe a
que una condición previa de WAI es otro tipo de "WAI",
a saber, el "Mundo imaginado",
es decir, las condiciones que se supone que existen
para el trabajo en consideración. A menudo se da por
sentado que las condiciones de trabajo
son conocidos y que pueden Es imposible, en la práctica por supuesto que WAI
controlarse dentro de límites
así como en principio, precisamente para prescribir cómo una
estrechos. perspectiva Safety-I
Esta condición puede
ser abordado en se debe trabajar.
actividades muy regulares
donde incluso las pequeñas discrepancias son
económicamente inaceptables (producción de chips,
productos farmacéuticos), pero incluso aquí debe haber
un rendimiento aceptable del considerable costo
necesario para hacer posible el cumplimiento.
Condiciones similares son inalcanzables y
quizás incluso indeseable en la mayoría de las otras
industrias, incluidas la aviación y los cajeros automáticos.
La dicotomía WAI-WAD parece forzar la pregunta de si
uno tiene razón y el otro está equivocado. (La pregunta
es engañosa, pero se hace de todos modos.)
Históricamente, la respuesta ha sido que WAI tenía
razón y WAD estaba equivocado, no en el sentido de
que WAD representaba errores o fallas, sino en el
sentido de que
Administración de Seguridad,
investigaciones y auditoria
Trabajar como imaginado
sentido que representaba una forma menos eficaz de hacer
algo. Este significado se puede encontrar en los 'estudios
laborales' de antaño, también conocidos como taylorismo o
gestión científica, así como en las versiones modernas de
gestión de la calidad y 'Lean' que se encuentran en la
fabricación y, cada vez más, en las industrias de servicios,
incluida la asistencia sanitaria. Pero centrándonos
principalmente en las diferencias entre WAI
y WAD, y tomando
es correcto, abraza
(Hollnagel et al.,
2013). Al enfocar
en las diferencias,
uno también se centra en las desviaciones, ya que
normalmente sólo se notan las diferencias en una
dirección. Esto, en primer lugar, presupone que
podemos tratar los sucesos como discretos, cuando en
realidad son siempre continuos. También supone que
podemos mirarlos secuencialmente (como pasos o
componentes individuales), de acuerdo con el
pensamiento lineal tradicional.
Egocéntrico y
WAI-WAD alocéntrico
Aunque WAI y WAD a veces se utilizan polémicamente
para confrontar a "ellos y" nosotros "- el extremo romo y
el extremo afilado - este no es el único factor importante
HindSight 25 | VERANO 2017 11
 DESDE LA SALA DE INFORMES

yo se que yo se que yo se que

Estoy haciendo. Estoy haciendo. Estoy haciendo.

Pero haz Pero haz Pero haz Pero haz

ellos ellos ellos ellos

Pero haz Pero haz
¿saber? ¿saber? ¿saber? ¿saber?
ellos ellos
¿saber? ¿saber?

Figura 2: WAI-WAD egocéntrico y alocéntrico

distinción. Igualmente importante, si no más, es la Utilizó la distinción entre el extremo romo y el expresado de la siguiente manera: “ZAV se basa en la
distinción entre WAI egocéntrico y alocéntrico (cf., extremo afilado. El problema, sin embargo, no es creencia de que todos los accidentes se pueden prevenir.
Figura 2). El primero se refiere a las suposiciones solo el choque polémico entre los dos 'fines', sino Si los accidentes no se pueden prevenir de inmediato,
que las personas tienen sobre su propio trabajo, que es prácticamente imposible predecir o describir esto debería ser factible a largo plazo. El objetivo de ZAV
lo que planean hacer y cómo. Cuando cómo se desarrollará en la práctica el trabajo es alentar a las personas a pensar y actuar de una
empezamos a trabajar por la mañana, por realizado por otros, en un momento diferente y en manera que respalde la visión de que todos los
ejemplo, obviamente tenemos una idea sobre un lugar diferente. . accidentes se pueden prevenir ”. (Zwetsloot et al., 2013).
Un principio de la ZAV es la insistencia en “estándares
En esos casos simples y no negociables”, en otras palabras, que es
lo que deberíamos haber no hay ninguno posible de fi nir y hacer cumplir un conjunto simple y
logrado por el posibilidades para común de estándares que garanticen que el trabajo será
al final del día y cómo Administración de Seguridad comentarios, revisiones, perfecto.
debemos ir debe corresponder a y ajustes, ni
sobre eso. Pero también sabemos Trabajar como está hecho y no confiar muchas oportunidades
que a menudo puede terminar de para aprender. Personas
sobre el trabajo imaginado.
manera diferente. Las diferencias en el (relativo) contundente Pero los entornos más intratables que tenemos hoy en
que ocurren final indudablemente día significan que Work-AsDone diferirá
en egocéntrico WAI-WAD su mejor para imaginar significativamente deWorkAs-Imagined. Dado que el
sin embargo, suelen ser fáciles de conciliar porque WAI o entender cómo será el Trabajo como se hace y el trabajo fue realizado por
y WAD están conectados en el espacio y el tiempo. Por “Mundo como es”. Pero su trabajo a menudo se ve La definición refleja la realidad con la que la gente tiene

lo tanto, una falta de coincidencia puede detectarse dificultado por la falta de tiempo, así como por información que lidiar, la conclusión inevitable es que nuestras

rápidamente y utilizarse para revisar las expectativas incompleta, retrasada y parcialmente obsoleta. Debido a nociones sobre el trabajo como imaginado son

(WAI) o ajustar el trabajo real (WAD). que el mundo en el extremo agudo es una 'confusión inadecuadas, si no directamente engañosas. Esto

floreciente y zumbante' formada por innumerables constituye un desafío para los modelos y métodos que

sistemas interconectados, el extremo contundente debe componen la corriente principal de la ingeniería de

AllocentricWAI se refiere a situaciones en las que WAI y intentar llegar a fin de mes confiando en ajustes seguridad, los factores humanos y la ergonomía. También

WAD están separados por espacio y tiempo. aproximados en su razonamiento. desafía la autoridad administrativa tradicional. La gestión

(Alocéntrico significa "preocuparse por los demás más de la seguridad debe corresponder al trabajo como se hace

que por uno mismo".) Es alocéntrico porque WAI no se y no depender del trabajo como se imagina. Safety-I

trata de lo que la gente hace por sí misma, sino de lo comienza preguntando por qué las cosas van mal y luego

que hacen los demás; Los planes y procedimientos se trata de encontrar las causas asumidas para asegurarse de
WAI y la visión de cero accidentes
desarrollan típicamente fuera del lugar de trabajo real y que no vuelva a suceder; trata de restablecer el

por personas que no tienen conocimientos actualizados Safety-I asume tácitamente que el trabajo puede ser Trabajo-Como-Imaginado.

sobre cómo se llevan a cabo las actividades diarias. analizado y prescrito por completo y que, por lo tanto,
Alocéntrico WAIWAD corresponde al comúnmente Work-As-Imagined
corresponderá a Trabajo como está hecho.

Un buen ejemplo de ello es el Zero Accident La alternativa es preguntar por qué las cosas van
Vision (ZAV), que ha sido bien (o por qué nada sale mal) y

12 HindSight 25 | VERANO 2017

luego intente asegurarse de que esto vuelva a suceder.
Una implicación práctica de esto es que solo podemos
mejorar la seguridad si salimos de detrás de nuestros
escritorios, salimos de las reuniones y entramos en
entornos operativos con personas operativas.
a lo que realmente sucede en lugar de confiar en lo que
imaginamos que debería suceder o debería haber
sucedido. Por otro lado, el "pero" provisorio significa que
no debemos esperar nunca lograr una combinación
perfecta. La solución no es obligar a WAD a cumplir con
WAI, como en ZAV y Lean, ni modificar WAI para que se
corresponda con WAD. El trabajo como está hecho es
La forma en que el trabajo está realmente moldeado
por las condiciones y el entorno de trabajo es la mejor
base para realizar mejoras y para identificar los
peligros. La diferencia entre WAI y WAD no debe
considerarse simplemente como un problema que
debe eliminarse si es posible. En cambio, la diferencia
debe verse como una fuente de información sobre

¿Podemos imaginarnos alguna
vez cómo se hace el trabajo?
Volviendo a la pregunta que da título a esta nota, la
respuesta es la típica respuesta de factores humanos
de “Sí, pero…”. La respuesta es, por un lado,
afirmativa, porque ciertamente podemos imaginar
un objetivo en movimiento porque las condiciones de cómo se hace realmente el trabajo y como una
trabajo, las demandas y los recursos rara vez son oportunidad para mejorarlo.
estables. La solución es más bien tratar de comprender
qué determina cómo se realiza el trabajo y encontrar
formas efectivas de gestionarlo para mantener la
variabilidad de WAD dentro de límites aceptables. los
Erik Hollnagel es un

cómo se (debe) hacer el trabajo si lo intentamos, profesor del Instituto de

Salud Regional
especialmente si prestamos atención.
Investigación, Universidad
del sur de Dinamarca
(DK), Dinamarca, jefe
consultor en el Centro de
Calidad, Región del Sur de
Referencias
Dinamarca,
norte Dekker, SWA (2006). Ingeniería de la resiliencia: crónica de la aparición de un consenso Dinamarca, y profesio-
sor emérito en el
confuso. En E. Hollnagel, DD Woods & N. Leveson (Eds.),
Departamento de Computación
Ingeniería de la resiliencia: conceptos y preceptos. Hampshire: Ashgate. Hollnagel, E.,
Ciencias, Universidad de
norte Leonhardt, J. Licu, T. y Shorrock, S. (2013). Linköping (S), Linköping,
De la seguridad-I a la seguridad-II: papel blanco. Bruselas, Bélgica: EUROCONTROL. Disponible en Suecia. El pro-
http://skybrary.aero/bookshelf/books/2437.pdf Ombredane, A., & Faverge, JM (1955). L'analyse du intereses profesionales

norte travail. incluir seguridad industrial,

ingeniería de resiliencia,
París: Presses Universitaires de France.
seguridad del paciente, accidente
norte Roesler, A., Feil, M., Puskeiller, A., Woods, DD y Tinapple, D. (2001).
investigación, y mod-
El diseño es contar historias sobre el futuro. Laboratorio de Ingeniería de Sistemas Cognitivos,
eling socio-
Universidad Estatal de Ohio, Columbus, OH. sistemas técnicos. Es autor /
norte Zwetsloot, GIJM, Aaltonen, M., Wybo, J.-L., Saari, J. Kines, P. y Op De Beeck, R. (2013). El caso de la editor de más de 20 libros, así
investigación sobre la visión de cero accidentes. Ciencias de la seguridad, 58, 41–48. como de una gran cantidad de
artículos y capítulos de libros.

HindSight 25 | VERANO 2017 13