Asegurado: JOICE LISBETH CASANOVA MORANTE Correo electrónico: joice_casanova@hotmail.

com
Dirección: QUEVEDO - JOSE LABORDE Y DECIMA PRIMERA CASA 404 Teléfono: 0959971033
Póliza: 451017 Ítem: Agente Broker: VELASCO PEREZ MARIA DE LOS ANGELES

VEHÍCULO ASEGURADO

Marca: KIA Modelo: CERATO AC 16 4P 4X2 TM Tipo: Color: PLOMO

Placa: PDE8217 Motor: G4FGLE032439 Chasis: 3KPF141AAME293017
Detalle de daños:
daños en la parte delantera , posible de la mesa, afectación en la llanta izquierdo y mas daños por confirmar

¿Dónde se halla el vehículo para su inspección?

Santo Domingo, MAQUINARIAS Y VEHICULOS S.A. MAVESA, KM 5 VÍA SANTODOMINGO-QUEVEDO

DATOS DEL ACCIDENTE

Lugar: ENTRADA A GUAYACANES Velocidad: 0

Fecha: 2023-06-02 Viniendo de: DE BUENA FE
Hora: 22:00:00 Con dirección a: A LA FINCA ANTES DE LLEGAR A LA REPRESA PERIPA
Explique detalladamente cómo ocurrió el accidente:
HUBO UN CHOQUE SE ESTABA QUEDADO DORMIDO Y SE IMPACTÓ CON UN POSTE. NOTA: LA INFORMACIÓN PARA EL REPORTE DEL SINIESTRO LA FACILITO EL
PRIMO DE LA ASEGURADA EL SR. ADRIAN TOASA MACIAS QUIEN NO TENÍA MAYOR INFORMACIÓN DEL SINIESTRO HE INFORMACIÓN DEL CONDUCTOR SOLO
INDICO QUE LA PERSONA QUE CONDUCÍA ERA EL ESPOSO DE LA ASEGURADA

A juicio del conductor del vehículo asegurado. ¿Quién es el responsable del accidente?

CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Nombres y apellidos:
Dirección: Teléfono:
Relación con el asegurado:
Cédula de identidad: Categoría: Expedido en:
Validado hasta:
DATOS SOBRE EL CONTRARIO
Vehículo
Intervinieron otros vehículos o resultaron perjudicados, facilite los datos

Testigos del accidente ( nombres y direcciones ):

INTERVENCIÓN DE AUTORIDADES
¿Qué agentes tomaron nota del parte?
¿Qué juzgado interviene en el caso?
¿Está detenido el conductor? No
Lugar donde se recibe asistencia médica ( indicar nombres, direcciones y médicos tratantes):

Indique los ocupantes del vehículo asegurado:

1

Observaciones del asegurado

El que suscribe declara que los datos son verdaderos en todas sus partes

Firma del asegurado

En: Buena Fe a: Viernes 2 de Junio de 2023

Nota: La falsa declaración dará lugar a la negativa del caso por la compañía

DATOS DEL ACCIDENTE

Márquese la posición del choque, la víctima y la dirección que
uno llevaba o la de ambos vehículos, si se trata de un choque,
le solicitamos la mayor exactitud en el dibujo.
Marque también la situación de las aceras, vías, bordes de la carretera,
que puedan orientar o formar una idea del lugar y la posición
de los vehículos o personas que intervinieron en el accidente.
(Si no adapta alguno de estos gráficos favor hacer croquis)

Nota: Este formulario fue aprobado por la Superintendencia de Bancos con Resolución N° SB-INS-99-394 de Octubre 21 de 1999.