RNC: 101202963

C/ Guarocuya #123, Esquina Carmen Celia Balaguer. El Millón, Santo Domingo, D. N.

809-274-1855 // 829-556-8574 * info@AutoSegurosa.com * www.autosegurosa.com

Compañia de Seguros Fecha: 18/9/2023

Para Vehículos
Hora: 18:38

Solicitud de Póliza No.: 677795 Total Prima RD$ $2,938.28

Monto Recibido RD$ $2,938.28
Dueño del Vehículo
Nombre Completo: MARTIN VICENTE
Cédula/RNC: 01400140800
Télefonos:
Correo:
Dirección: C/PEATONAL B #388 SAN CRISTOBAL, BAJOS DE HAINA, SAN
CRISTOBAL

Tipo transacción: INICIAL No. Póliza: 1216146

Tipo: NUEVA

Agencia: 42 - CRISTIAN LUNA / OXÍGENO LUNA

Fecha Emisión:18/9/2023

FIrma del solicitante

AUTOSEGURO, S.A.
DESCRIPCION DEL VEHICULO
‡ Reportar accidente a la Compañía
Compañia de Seguros ‡ La Compañía es responsable 24 horas
Para Vehículos
después de haber sido reportada la póliza.
‡ Asegúrese de procurar donde su agente
Tipo: CAMIONETA
vendedor Marbete definitivo al saldar su
Marca: CHEVROLET póliza.
Modelo: SILVERADO ‡ Si cambia sus números telefónicos, dirección o
Año: 2010 si vende su vehículo informar a su compañía
de seguros.
Color: ROJO
‡ Teléfonos Casa Conductor: 809-381-2424
Placa: L358091
‡ Teléfonos Seguridad Vial: 809-562-0911
Chasis: 3GCRCTE04AG147203
‡ En caso de accidente No acepte ningún tipo
Fianza Judicial: 300000.00 de responsabilidad en el momento del
Vencimiento: Válido por 30 días desde 12:00 a.m accidente reserve su derecho.