BIOMEMBRANAS

La célula es la unidad estructural y funcional de todo ser vivo.

• ESTRUCTURAL porque una célula delimita compartimientos la célula posee una membrana plasmática
de entrada delimita dos compartimientos→ intracelular y el extracelular
◦ El extracelular se divide en dos en un compartimiento intersticial y en un vascular → tiene una
implicación clínica médica y fisiológica
◦ Es importante conocer entonces la distribución hidroelectrolítica
▪ El agua y los electrolitos se van a expresar en la concentración miliequivalentes litro
Es muy necesario conocer los valores hidroelectrolíticos de los iones porque tienen importancia
médica según la concentración en las que estén presentes en los compartimientos
Un ejemplo de su importancia es la concentración de sodio que en el celular es de 140 mEg/l y en el
intracelular es de 10, el sodio además es osmoticamente activa.
▪ Ósmosis implica la movilización de agua, en este caso usando a sodio como soluto es importante
mantener las concentraciones en forma estable.
• Cuando se habla de la célula como UNIDAD FUNCIONAL, cada célula conforma un tejido → órgano y
posteriormente un sistema de acuerdo a su propia estructura lo que implica una funcionalidad
determinada.
Es importante la justificación de la célula como unidad estructural y funcional de todo ser vivo

El medio extracelular se divide en el intravascular y en el

intersticial.
Estructura de la membrana la cual delimita dos compartimentos
estructura de doble capa lipoproteica, proteínas que son
estructurales y proteínas que serán receptores de membrana

Tiene además componente glicoproteico, carbohidrato,

glycolipidico, colesterol, proteínas integrales y proteínas de
ubicación periférica.
Proteínas que funcionan como canal la cual será importante para
conocer los mecanismos de transporte a través de la membrana.
Proteínas globulares que tienen función de receptor.
La estructura determina la función de la célula.
• Flujo: Es el pasaje de iones de forma bidireccional a través de
la membrana que delimita los compartimientos.
• El pasaje bidireccional es tanto de materia como de energía.
• Cuando se refiere a materia es del pasaje hidroelectrolítico.
• Por ende la membrana tiene como característica un potencial
de membrana la cual es la diferencia de concentración de
iones a ambos lados de la membrana, los cuales son sodio potasio calcio Cloro, iones que son
sustancias eléctricamente cargadas que se comportan como cationes o como aniones
• Iones que se encuentran en diferentes concentraciones manera intracelular y extracelular, cuya unidad
se manifiesta en mEg/l, también se definen según su carga en negativos o positivos.
• A través de la membrana lipoproteica hay un flujo de materia (agua y de iones).
• Las proteínas se encuentran presentes en ambos lados de la membrana celular, sin embargo en el
intersticio su cantidad es muy baja lo cual es fundamental porque las proteínas arrastran agua de la
misma forma que el sodio (ion que maneja el agua extracelularmente) , las proteínas manejan el agua
intracelularmente.
• Entonces es el sodio el que maneja el agua extracelularmente, lo que implica que si existe alguna
alteración desequilibrio en la distribución de la concentración de sodio automáticamente ese pasaje de
sodio, va a implicar arrastre de agua.
• El agua en el tejido es el solvente, materia son los solutos.
• Ósmosis el pasaje del solvente de una zona de mayor concentración de solvente a otra zona de menor
concentración de solvente (biológicamente a través de la Memb. Plasmática), de manera más
específica:
◦ El pasaje de agua va hacia la zona donde hay mayor concentración de solvente y de menor
concentración de soluto, a una zona donde hay menos concentración de solvente y mayor de soluto.

La integridad de las membranas celulares y del endotelio vascular permiten que el componente proteico se
encuentre en el intravascular y sea despreciable en el intersticial.
Si se genera alguna alteración en la membrana plasmática o en el endotelio vascular, habrá pasaje de
proteínas del espacio intravascular y del celular al intersticio, las proteínas generan poder oncótico y llevan
una capa de solvatación que arrastran agua, lo condensan e impide el pasaje del agua a los lugares que
corresponde.
Dando paso a una alteración de la distribución hidroelectrolítica, entonces las proteínas al igual que el
sodio provocan movilización del componente de agua, lo que se traduce en presión osmótica (Sodio) y
oncótica (Proteínas).

Importancia de la distribución de agua en el cuerpo:

• Representa el 73% del peso corporal
• Intracelular 56%E
• Extracelular 17% cuál se subdivide en
◦ intravascular con el 5%
◦ Intersticio con el 12%

Por ello cualquier alteración de la membrana plasmática como en el endotelio vascular implica arrastre de
agua, nótese que el intravascular tiene el porcentaje más bajo, lo cual tiene una alta importancia médica.
• Ej: si a un paciente se le suministra un antidiurético → tiene repercusión intravascular, al aumentar
el ritmo diurético se elimina agua por micción y depleciona o disminuye el componente
intravascular, por eso también es importante la reposición de agua en Casos de diarrea o vómito, de
lo contrario el paciente puede sufrir shock hipovolémico o deshidratarse.

• Ahora si hay alguna alteración en el endotelio vascular → en la membrana plasmática las proteínas
llevarán agua al intersticio lo que disminuye la cantidad de agua intravascular e intracelular, esto
ocasiona edema formando un tercer espacio donde hay distribución de agua de forma anómala
secundario al paso de proteínas, el edema es entonces una sobrehidratación del intersticio ( ↑12%).

La estabilidad y la distribución del agua no se refiere a su inercia, sino más bien equilibrio del pasaje del
agua y de los electrolitos de forma bidireccional, se denomina equilibrio Gibbs Donnan.

Los valores de la distribución de iones

extracelular e intracelular serán los de
referencia de la materia de fisiología y se
aplican a los valores intravasculares ya
que difiere muy poco de la intersticial.

El sodio es el ion que prevalece

extracelular, recordar que los sufijos
“Hiper” hace refiere a altos valores y
“emia” se refiere a sangre, entonces
cuando los valores de sodio son elevados
se habla de hipernatremia. Normales: 135
145 mEq/l
El potasio prevalece en el espacio intracelular, la célula trata de mantener la electroneutralidad, eso
quiere decir que al ingresar ion con carga positiva al espacio intracelular la célula sacará unión de la misma
carga al extracelular para mantener el equilibrio, y por ente el potencial de membrana estable o en reposo.
Al aplicarse un estímulo sobre la membrana puede o no llegarse a una fase llamada zona umbral.

Recordando que el potasio está en mayor concentración en el espacio intracelular, y en el extracelular el

protón, que intentará estabilizar la membrana:
Si hay un aumento de la concentración de protones (directamente relacionado con el pH) la célula los
incorpora, y saca al espacio extracelular un ion con la misma carga que en este caso es el potasio.
La célula trata de mantener su potencial de membrana en reposo, es decir la electroneutralidad:
• Si el estímulo aplicado llega a la zona umbral, produce apertura de canales voltaje dependientes y
no se pueden detener la inversión de cargas
• Con el pasaje de cargas se evaluaran las distintas etapas del potencial de membrana dependiendo
del tipo de este celular que se estudia (celular rápida, célula lenta)

El medio extracelular se divide en el intravascular y en el intersticial.

• La estructura de la membrana delimita dos compartimentos, posee estructura de doble capa
lipoprotéica, proteínas estructurales y proteínas de membrana
• Tiene demás con componente glicoprotéico, carbohidratos, glicolipídico, colesterol, proteínas
integrales y proteínas de ubicación periférica.
• Proteínas que funcionan como canal la cual será importante para conocer los mecanismos de
transporte a través de la membrana.
• Proteínas globulares que tienen función de receptor.

La zona umbral es donde hay apertura de canales voltaje dependientes lo que significa que ante el estímulo
o una perturbación, no se puede frenar ese potencial de membrana, entonces los canales se abren → flujo
de iones que van a marcar las distintas fases de potencial hasta que la célula vuelva a tener la redistribución
electroiónica volviendo al potencial de reposo, quedando de nuevo apta para recibir un estímulo

El calcio interviene como ion en muchos eventos fisiológicos:

• Contracción muscular
• mecanismo de activación plaquetaria en sangre (cómo hemostasia primaria o hemostasia
secundaria con cascada de coagulación)
• Otros eventos fisiológicos

Generalidades

La membrana celular separa dos medios de diferentes composición y contribuye a mantener esa diferencia.
• Flujo de desplazamiento: Cantidad de sustancia que se va a desplazar de una determinada área en
una unidad de tiempo
• Densidad de flujo hace mención a desplazamiento en una sección por unidad de área

Transporte a través de la membrana celular

Existen 2 tipos transportes pasivos y activos

TRANSPORTE PASIVO se divide en 3 tipos

• Difusión simple
• Difusión facilitada
• Ósmosis.
Y se refiere a aquel transporte en el cual la sustancia va de una zona de mayor concentración a otra zona
donde de menor concentración, sin gasto de energía.
El transporte Pasivo puede ser con relación al Soluto: (Difusión simple y facilitada) o al solvente (Ósmosis).
Difusión: Es el pasaje de una sustancia (soluto) tengo una zona donde hay mayor concentración de soluto
a otra zona donde hay menos concentración de soluto.
• Difusión simple es el pasaje de una sustancia de una zona de mayor concentración a otra de
menor concentración, sin gasto de energía. El sistema pierde energía libre. Se produce a través de
la bicapa lipídica.
• Difusión facilitada es el pasaje de una sustancia de una zona de mayor concentración a una de
menor concentración, sin gasto de energía, ayudada por un transportador o carrier:
◦ Recordando que la membrana tiene una característica lipoprotéica. Cuando una sustancia tiene
características similares a la membrana celular será mucho más fácil su pasaje y por tanto no
necesitará ningún tipo de transportador o carrier, si la sustancia no tiene tanta naturaleza
lipídica necesitará entonces de una estructura que permita el paso de la sustancia al otro lado
de la membrana y en ese caso se necesita un transportador o carriers, que son saturables. Por
tanto difusión facilitada necesita un transporte cuya naturaleza es saturable.
Ecuación de flujo (ley de Fick)
Ósmosis hace referencia al paso del
solvente de mayor concentración a La velocidad a la cual los átomos
menor concentración. se difunden en un material se mide
En los tipos de transporte es por la densidad de flujo (J)→ la
importante conocer la ley de Fick y cual se define como el número de
átomos que pasa a través de un
cuáles son los determinantes que
plano de área unitaria por unidad
permiten el pasaje con mayor
de tiempo
facilidad de un soluto a través de una membrana.

Presión osmótica = presión oncótica de las proteínas.

El desplazamiento del agua entre los espacios intra y extracelular está determinada por la diferencia de
concentración de solutos suficientemente activos a cada lado de las membranas celulares.
La medida del número total de solutos en una solución se denomina osmolaridad. Ésta se relaciona
directamente con la concentración molar de todos los solutos y con el número de partículas en las que se
disocian en dicha disolución.
Pasaje de: ↑solvente y ↓soluto →>> ↓solvente y ↑soluto

Ley de Fick en situaciones en las que existe gradientes de concentración de una sustancia o de
temperatura se produce un flujo de partículas o de calor que tiende a homogeneizar la disolución y
uniformar la concentración y la temperatura.
• El medio en el que se moviliza es homogéneo
• El coeficiente de difusión es constante
• Es característico y propio de cada membrana.
• Cuando dos o más sustancias quieren atravesar la membrana, el flujo está determinado no solo por
un gradiente de concentración (expresado en mEq/l) sino también por un campo eléctrico por lo
tanto NO se cumple la ley de Fick

TRANSPORTE ACTIVO
El pasaje es llevado por bombas y es en contra del gradiente, existen 2 tipos, primario y secundario.

➢ Transporte activo primario es llevada a cabo por bombas, como por ejemplo la bomba sodio potasio
atpasa, que intercambia 3 iones de sodio por 2 de potasio, se detallará más adelante con muchísima
amplitud en potencial de membrana y en cardio.
➢ Transporte activo secundario: Es el pasaje de dos sustancias a través de la membrana.
➢ Cotransporte cuando el pasaje de las sustancias a través de las membranas van en el mismo
sentido, una ayuda a la otra
➢ Contratransporte es el pasaje de las sustancias a través de la membrana donde las sustancias
viajan en sentido contrario.
Factores que determinan la permeabilidad de una sustancia
• Gradiente de concentración hace referencia a la cantidad de sustancia
• Composición de la membrana plasmática, en referencia a su naturaleza química
• Área de la membrana: A mayor área de la membrana será más fácil el pasaje de sustancias
• Espesor de la membrana
• Estructura que difunde la membrana
• Coeficiente de partición y difusión

Sustancias osmoticamente activas a nivel plasmático

Los principales determinantes de la osmolaridad plasmática son el sodio, la glucosa y la urea
• Por eso los pacientes diabéticos padecen nicturia y por ello es importante la hidratación, debido a
eso los pacientes diabéticos sufren poliuria polifagia y polidipsia (ingesta de agua abundante).
• Cuando la osmolaridad de un compartimiento disminuye el agua se desplaza al compartimiento de
mayor osmolaridad, con el fin de igualar las diferencias de osmolaridad.

La fórmula indica que la

osmolaridad plasmática que se
mide en miliosmoles por litro
(mOsm/l) =

2 veces la concentración de sodio

plasmatico (mOsm/l)

+ Glucosa plasmática (mg/dl)

dividido en 18

+ Concentración de urea plasmática

(mg/dl) dividido en 5,6

La fórmula da el valor de la osmolaridad plasmática por técnicas de laboratorio = 290 + -5 mOsm/l, alguna
otra bibliografía es 300 mOsm/l.
Entonces de haber un aumento de la glucosa en plasma, la osmolaridad aumentaría, y esto lleva a
consecuencias en un paciente que podría ser un diabético descompensado.
• Ej: un paciente tiene 600 mg/dl de glucosa (lo normal es de 70 a 110 mg/dl)
La osmolaridad plasmática también varia en función a la urea.

En el gráfico las células están expuestas a osmolaridades

diferentes, el agua va a tender ingresar a la célula por
ósmosis para diluir la osmolaridad intracelular la cual tiene
presencia de glucosa que es osmoticamente activa, esto
hace que la célula aumente progresivamente de tamaño
(volumen).

AL existir una membrana semipermeable que permita el

paso de la sustancia de un lado al otro. Donde existe
mayor solvente tenderá a pasar al lugar donde hay menos
solvente, para equilibrar la osmolaridad, eso es ósmosis
TONICIDAD: propiedad de una solución de modificar el volumen de una célula que se encuentra contenida
en ella.
• La tonicidad no tiene unidades de medida sino que es un término comparativo
• La comparación se realiza entre la osmolaridad de la solución y la osmolaridad de la célula.
• La tonicidad de la célula va a depender de la solución en la que se halla inmersa

Isotónico: Tomando como ejemplo el globulo rojo podemos definir que al no sufrir cambios de volumen
está inmersa en una solución isotónica
Y porque ya no hay pasaje de agua entre ninguna de las dos (o más bien que el pasaje de agua está en
equilibrio)

Hipotónico: El glóbulo rojo al estar inmerso en una

solución hipotónica aumenta su volumen, eso se
debe a que la sustancia en la que está inmersa tiene
más cantidad de solvente o agua, eso quiere indicar
que el glóbulo rojo tiene más osmolaridad de la
sustancia en la que está inmersa, entonces el agua
va a atender a pasar del lugar donde hay mayor
concentración de agua a dónde hay menor
concentración.

Hipertónico: El glóbulo rojo se encuentra inmersa

en una sustancia que tiene una osmolaridad mucho
mayor en comparación a la del glóbulo rojo, por eso
el agua va a atender a salir por ósmosis de la célula
→ sustancia hipertónica. Crenación
Por ello la célula disminuye de volumen y se va a crenar (arrugar) tratando de equilibrar la osmolaridad

Trasporte Pasivo: Difusión simple y facilitada

DIFUSIÓN SIMPLE: Pasaje de soluto por el componente lipídico de la membrana. Ej: de la difusión simple
son el colesterol hormonas sexuales glucocorticoides. Sin gasto de energía.

DIFUSIÓN FACILITADA

Es el pasaje de una sustancia de una zona de mayor concentración a una zona de menor concentración
realizado por proteínas transportadoras o carriers, sin gasto de energía.
Características:
• Cinética de saturación: Existe una limitada cantidad de proteínas transportadoras que permitirán
una cantidad de flujo por unidad de tiempo, si hay una alta cantidad de sustancia que va a pasar
por esa proteína, la proteína se va a saturar
Ej. Glucosa: en la parte renal se filtra la glucosa y por medio de transportadores se vuelve a
reabsorber la glucosa para llevarla de nuevo al circuito sanguíneo. En las personas con diabetes que
tienen alta cantidad de glucosa en sangre, el riñón la filtra toda, pero al momento de reabsorberla
totalmente para llevarla de nuevo al circuito sanguíneo, se saturan los Carries y no pueden volver a
introducir esa glucosa.
• Especificidad: de las sustancias que solamente pueden ser transportadas por proteínas
transportadoras → son específicas de esa sustancia
• Competitividad: Las proteínas transportadoras tiene la capacidad transportar más de un soluto,
por ello los solutos que van a tratar de difundir van a competir, influye la concentración de cada
soluto.
 TRANSPORTE ACTIVO

Este transporte de una sustancia (soluto) de una zona de menor

concentración a otra de mayor concentración con gasto de energía
(ATP), o sea en contra de un gradiente de concentración.
La energía puede provenir de
• Procesos metabólicos
• Desplazamiento de otra especie a favor de su gradiente de
potencial electroquímico.

Transporte activo PRIMARIO

Las proteínas realizan ese transporte con enzimas que aceleran la hidrólisis del ATP (ATPasa)
• Un claro ejemplo que es la bomba de sodio potasio ATPasa
• Se encuentran en la membrana de todas las células
• Transporta x3 Sodio al exterior y x2 Potasio al interior de las células generando una corriente
eléctrica neta hacia fuera
• Bomba electrogénica: por las diferencias electrolíticas se forma un Potencial de Membrana

Transporte activo SECUNDARIO

1. Cotransporte: (Simporte) Mecanismo acoplado de dos sustancias en la cual una sustancia se moviliza en
contra de su gradiente de potencial electroquímico, a expensas de la energía suministrada por otra especie
que se desplaza en el mismo sentido a favor de su gradiente.

2. Contratransporte: (antiporte) Es el mecanismo acoplado de dos sustancias en la cual una se moviliza en

contra de su gradiente de potencial electroquímico a expensas de la energía suministrada por otra especie
que se desplaza en sentido contrario pero a favor de su gradiente

Un ejemplo de este transporte es el túbulo contorneado proximal que tiene transporte secundario

1. Se ve en la célula renal superior que en

su zona basal hay abundantes bomba de
sodio potasio donde hay transporte activo
primario, a salir el sodio de la célula se
genera un gradiente en la parte apical para
que ingrese sodio a favor de gradiente
mientras sale protones, en ese caso el
mecanismo de transporte de sodio y
protones es contratransporte

2. También en la zona de la célula 2

ejemplos de cotransporte de la bomba
sodio glucosa y de la bomba sodio con
aminoácidos
En el gráfico tipo cuadro sinóptico membrana
celular:
• Conformación: Proteínas lípidos y
carbohidratos
• Transporte difusión facilitada activo
primario y secundario, Ósmosis y ósmosis
inversa, conductos iónicos.
• Transporte con modificación de membrana:
endo/exo transporte, pino y fagocitosis.
• Ecuación de Nerst relacionado con el sodio
potasio y cloro
• Ecuación de campo constante de Goldman:
Relacionado con el potencial de acción y el
potencial de membrana en reposo

POTENCIAL DE MEMBRANA

Es una diferencia de iones dentro y fuera de los compartimientos

La membrana celular separa dos compartimientos de diferente concentración iónica:
• En el intracelular: ↑ el potasio y el magnesio
• En el extracelular ↑el sodio el cloro y ↓ potasio

Potencial de membrana en reposo: Valor negativo del interior de la membrana.

• Células miocárdicas o fibras de respuesta rápida: desde -85 a -90 mV
• Células del sinusal o fibras de respuesta lenta desde -60 a -70 mV
Para obtener esa medición se toman dos electrodos y colocas uno en el
exterior y el otro en el interior de la membrana plasmática de la célula viva.
Si hicieras esto podrías medir una diferencia de potencial eléctrico o voltaje
entre los dos electrodos. Esta diferencia de potencial eléctrico se denomina
potencial de membrana.

En el ejemplo del gráfico en el líquido extracelular hay una carga de +40 mV,
y al interior de la célula -50 mV, por lo tanto la diferencia es de -90 mV

Equilibrio Gibbs Donnan

Es la generación del potencial de membrana (y que la

mantiene) que ocurre solo porque hay un anión
impermeable de un lado de la membrana pero no del
otro. Hay un flujo contínuo
Son las proteínas intracelulares los que mantienen ese
potencial de membrana. La presencia de proteínas
(aniones al pH de los líquidos biológicos) confinados en
espacios cerrados por membranas semipermeables,
determina una distribución desigual de los iones
difusibles.
• La concentración de aniones es igual a la de
cationes en cada lado de la membrana, esto es
electroneutralidad.
• El lado que contiene proteínas, la cantidad de aniones difusibles es menor y la de cationes es mayor
comparados, con las del lado sin proteínas.
• La presión osmótica en el lado con proteínas es ligeramente superior a la del lado sin proteínas.
En el compartimiento que contiene el ion no difusible proteína-, para que se alcance la electroneutralidad,
debe existir suficiente Na+ como para contrarrestar las cargas proteicas- y de Cl-.

Cuando partículas de Gran tamaño cargadas eléctricamente, como las proteínas, que no se difunde a través
de una membrana semipermeable están presentes en un compartimiento, atraen los iones cargados
positivamente y repelen los iones cargados negativamente. Como consecuencia de ello se establece un
gradiente eléctrico y sendos gradientes de concentración de los iones, estos dos últimos iguales y de signo
opuesto. En el equilibrio, los productos de las concentraciones iónicas de cada lado de la membrana son
iguales.

Conceptos en relación con el Potencial:

• Potencial de reposo es el estado en donde no se transmiten impulsos por las neuronas, que
dependiendo de la célula es de -70 a -90 mvoltios, La célula nerviosa no está alterada por potenciales
de acción, ni excitatorios e inhibitorios. La neurona no señaliza, es decir, no está enviando ningún tipo
de señal a otras células nerviosas a la que esté conectada y, por lo tanto se encuentra en un estado de
descanso.
• Potencial de acción es la transmisión de impulso o estímulo a través de la neurona cambiando las
concentraciones intracelulares y extracelulares (rompe el equilibrio Gibbs Donnan) de ciertos iones,
porque se generan cambios electrodependientes en la membrana.
Entonces el potencial de acción es la diferencia de concentración iónica ambos lados de la membrana
cuando la célula responde a un estímulo.
• Potencial de membrana es el voltaje que le otorgan a la membrana las concentraciones de los iones
en ambos lados de ella.

Vista esquemática de un potencial de acción ideal

mostrando sus distintas fases.

El gráfico se visualiza un potencial de membrana en reposo

de -70 mV (mantenido por el equilibrio Gibss Donnan)
Se observan además estímulos que no superan el umbral y
por lo tanto son inicios fallidos, cuando el estímulo es
importante y llega al umbral se obtiene entonces una
despolarización de la membrana cambiando las
polaridades invirtiendo las cargas.
Luego se verá los mecanismos por los cuales la membrana
vuelve a llegar a un potencial de reposo:

✔ Potencial de acción en fibras miocardicas

Hay un potencial de reposo de -90 milivoltios
que al aplicarse un estímulo te llega a una zona
umbral y se abren canales voltaje dependientes:
Fase 0 entrada de sodio donde este potencial
se va positivizado hasta llegar a +30 milivoltios
Fase 1 cierre de canales de sodio y entrada de
cloro el cual es un anión que ayuda a recuperar
levemente la electronegatividad pero aún se mantiene
En fase positiva
Fase 2 es la entrada de calcio también llamada
activación lenta, es una fase de meseta
Fase 3 cierre de canales de calcio y aumento
de la permeabilidad al potasio, el potasio comienza a
salir de la célula perdiendo rápidamente positividad
llegando incluso a tener una negatividad superior a
los -90 mV, entonces hay una hiperpolarización
Fase 4 bomba sodio potasio ATPasa, sacando 3 sodios e incorporando dos potasios, devolviéndome a la
membrana su potencial de reposo de -90 mV, a estar en equilibrio Gibbs y Donnan
✔ Potencial de acción fibras de nódulo sinusal
Presenta un diferente patrón de curvas pero mantiene las mismas fases (Fibras lentas)

Gráfico que expresa en resumen el transporte a través de membranas y el potencial de las mismas.

Ecuación de Nerst
Nerst nos habla de la cinética con relación a un solo ion.
Indica la resultante para una pila de concentración, dando el potencial de membrana en el cual el flujo neto
del ion considerado a través de la membrana es = 0.
El flujo es la cantidad de sustancia X que atraviesa una superficie en una determinada unidad de tiempo.
Cuando ya no hay flujo, se llega al equilibrio electroquímico.

Ecuación de goldman
Dicha ecuación se extiende a la cinética de más iones.
Esta ecuación difiere de Nerst en predecir los potenciales de membrana en función de la permeabilidad de
la membrana a todos los iones y sus concentraciones a cada lado.
Cuando el flujo neto de los iones de potasio sodio y cloro es = 0, entonces hay potencial de membrana
conocido también como potencial en reposo

• Nerst: Si la membrana es permeable a un único Ion, el potencial de equilibrio de este es el potencial

de reposo de la membrana.
• Potencial de equilibrio es la diferencia de potencial que alcanzaría la membrana si se deja que un
ion se difunde a través de su gradiente químico, hasta llegar un momento en que la diferencia de
carga creada equilibraría el mismo.
• Se sabe que tanto medios intra y extracelular existen múltiples iones tales como sodio potasio cloro
magnesio entre otros, por lo tanto es necesario disponer de una fórmula que calcule dicho
potencial para todos los iones presentes en el líquido extracelular:
◦ La ecuación de Goldman calcula el potencial de membrana en el interior de la célula cuando
participan dos iones positivos equivalentes (potasio y sodio) y un ion negativo también
univalente (cloro)
 ¿Qué es la fisiología?

Fisiología: ciencia que estudia los fenómenos propios de los seres vivos y Las leyes que los rigen.
Estudia las funciones de los Organismos vivientes tanto en estado de salud como de enfermedad.
• Para un conocimiento integral de la fisiología es necesaria ver las alteraciones que pueden llevar
patología, pues es a través de la patología que más fácil entender la fisiología normal en algunos casos.

Por lo tanto se requiere en fisiología:

• Regulación del medio interno.
• Homeostasis en el compartimiento extracelular como intracelular.
• Retroalimentación positiva y negativa.
• Estado dinámico con tendencia a la estabilidad.
• Comunicación intra y extracelular.

Control tanto del sistema endocrino como del SNA.

• Conocer la transducción de las señales a través de la membrana celular, para luego interpretar su
regulación mediada por fármacos.
• Interacción con todos los sistemas del cuerpo humano (cardio, renal, sangre, etc), es por ello que
ningún tema se va a dar de manera aislada
• ¡Comprender la fisiología, para saber la fisiopatología ...próximo año!!!

La mayor parte de nuestra composición es agua

que corresponde a un 60%:
• 40% → intracelular
• 20% → Extracelular
◦ 15% → intersticial
◦ 5% → Intravascular

Además de la composición líquida de nuestro

cuerpo, tenemos el 40% restante de nuestro
peso corporal repartido en 18% de proteínas y
sustancias relacionadas, 7% de minerales y 15%
de lípidos.

Los líquidos en el cuerpo van a estar distribuidos en diferentes compartimientos, los cuales a su vez tienen
una dinámica de interacción con dichos líquidos.

Un ejemplo de ello es el espacio

transcelular, el cual se encuentra entre dos
membranas que por lo general son
membranas serosas, Uno de ellos es el
líquido pleural que está entre la pleura
parietal y visceral y tiene una cantidad
normal, cuando dicha cantidad aumenta
puede desencadenarse un derrame pleural.

Otros ejemplos de líquidos transcelular es

son las que se encuentran en los pliegues
digestivos, sudor, líquido, cefalorraquídeo,
espacio sinovial, liquido intra ocular.
En la composición de los líquidos
corporales existen pequeñas cantidad de
proteína, pero de mayor importancia son
los iones, cuya característica es dividir las
funciones.

Un ejemplo de ello es en el líquido

extracelular (plasma e intersticio 20%), y
por otro lado está El intracelular cuya
cantidad de agua es superior (40%).

El líquido extracelular se caracteriza por

tener una alta concentración de sodio de
142 mEq/l, y concentraciones bajas de
potasio que ronda los 4 mEg/l.
Otros tipos de sustancias encontradas en
el líquido extracelular son el calcio cloro
bicarbonato fosfatos glucosas aminoácidos.

Son estas sustancias las que se pueden medir a nivel plasmático, en una toma de sangre periférica. En el
ámbito médico se les llama ionograma plasmático, el cual evalúa el sodio el potasio y el cloro.
También está el ionograma urinario, medición también de iones en el LCR. En la práctica médica la medición
del líquido intracelular es más difícil.

A diferencia del líquido extracelular, el intracelular tiene altas concentraciones de potasio, rondando los
140mEq/l, y de sodio de 10mEq/l. Diferencias que son mantenidas gracias a la bomba sodio potasio ATPasa.

Todos esos líquidos van a ser regulados por el balance hídrico, que es prácticamente la cantidad de líquidos
ingeridos a la cual se le resta la excreción. El balance hídrico positivo se refiere a cuando la ingesta es superior
a la excreción, y negativo sería lo contrario.
La osmolaridad plasmática es la relación que
existe entre los solutos y el agua, que se
puede calcular por los solutos que
básicamente van a arrastrar agua
(osmoticamente activos).

La osmolaridad plasmática: Es un relación

que existe entre los solutos y el agua, como el:
(Sodio plasmático)x2 + (glucosa /18) + (Urea/6)
Son sustancias osmóticamente activas que
arrastran agua. Este resultado nos dará la
osmolaridad plasmática.

La osmolaridad plasmática va variando

según el equilibrio o el balance hídrico,
podemos tener mayor concentración de
solutos y ello conlleva a una menor cantidad de agua a nivel plasmático o más cantidad de agua a nivel
plasmático.

Al haber menos cantidad de agua a nivel plasmático se disparan estímulos a nivel del SNC que generan la
sensación de sed.
Por el contrario si hay una mayor cantidad de agua plasmática, ese exceso se elimina por la micción, y en este
caso toma un papel predominante la hormona antidiurética (ADH), la cual también va a estar sometida a
mecanismos de regulación del sistema nervioso.
La excreción de los líquidos se realiza a través de dos mecanismos:
1. Filtración glomerular es la principal forma de eliminación de los líquidos.
2. Por otro lado está la reabsorción tisular.

El riñón mediante la nefrona (unidad funcional), filtra plasma y reabsorbe líquidos a nivel tubular, ese juego
entre lo que se filtra y lo reabsorbe da como resultado lo que se excreta.

Otro ejemplo de regulación es el balance negativo

de agua corporal.

Si hay un aumento de la osmolaridad que dispare

el estímulo de la sed y al mismo tiempo secreta la
ADH. Osmorreceptores

Esto provoca un aumento de la ingesta de líquidos

y el aumento de la reabsorción renal de agua: y es
a través de estos dos mecanismos la osmolaridad
se restituye a la normalidad del líquido
extracelular.

El gráfico resume los mecanismos

fisiológicos para la regulación del balance
hídrico en relación con la ingesta excesiva o
deficitaria.

Los factores determinantes del volumen del líquido corporal

(VLC) que distribuyen el agua por los distintos
compartimentos.

Si a un paciente por vía intravenosa se le incorpora líquido, se

le aumenta entonces el volumen de los líquidos corporales.

Factores que disminuyen el volumen de

líquidos corporales, como la diarrea y el
vómito causan deshidratación.

Existe una distribución del volumen de los líquidos corporales que

tiene directa relación con el sexo, es entonces el sexo femenino el
que tiene menos volumen de líquidos corporales.
 COMPORTAMIENTO DE LAS CÉLULAS EN SOLUCIONES TÓNICAS.

La tonicidad de una solución está relacionada con

su osmolaridad, es decir a Mayor osmolaridad
Mayor tonicidad. Por lo tanto va a tener una relación
directa con el movimiento de los líquidos a través de
la célula.

Hipotónica: La solución tiene pocos elementos que

retengan agua, el GR tiene en su interior elementos
osmolares que atraerán agua hacia su interior. Por
lo tanto la célula se va a edematizar.

Hipertónico: La solución tiene muchos elementos

osmolares que atraen agua (osmoticamente activo),
y Por ende va a arrastrar el agua desde la célula
hacia el exterior. La célula tiende a deshidratarse
(crenación).

FISIOLOGÍA DE LA SANGRE
Serie roja

A continuación nos vamos a centrar en el estudio de la fisiología de la sangre, generalidades, formación,

reutilización de las moléculas del glóbulo rojo, y generalidades de anemias.
Al mencionar las funciones de la sangre, se debe recordar que son múltiples (RTIHNED):

• RESPIRATORIA: transporte de gases, lo realizan los GR a

través de la hemoglobina. El oxigeno es transportado
desde los pulmones hacia el resto del organismo y es
utilizado en el metabolismo oxidativo de celular. También
transporta desde los pulmones el dióxido de carbono,
producto del metabolismo celular.
• NUTRITIVA: transporta nutrientes a todas las células para
mantener la vida celular.
• EXCRETORA: transporta productos de desecho celular,
producto de la actividad metabólica.
• DEFENSA: los leucocitos en conjunto con el sistema
inmunitario median respuesta frente a la invasión de
diferentes patógenos.
• HEMOSTASIA Y FIBRINOLISIS: el sistema de coagulación endogena es un balance perfecto (delicado e
importante) entre el mecanismo de formación de un coágulo como su degradación, permitiendo el
equilibrio perfecto entre hemorragia y trombosis.
• TÉRMICA: la propia circulación sanguínea permite distribuir el calor de manera uniforme, adecuándose su
velocidad de regulación de acuerdo a la ganancia o perdida de calor a través de la superficie corporal.
• IÓNICA: interviene en los distintos mecanismos de pasaje a través de membrana, permitiendo la
regulación del medio interno, ya sea regulando el manejo de iones, pH sistema buffers, etc
 SANGRE:

En la sangre existen dos tipos de elementos: los celulares y el líquido:

La sangre entonces tiene diferentes componentes:

El plasma sanguíneo contiene un amplio espectro de

proteínas, sustancias orgánicas e inorgánicas, hormonas
y anticuerpos. La diferencias entre el plasma y el suero
sanguíneo es que este último se obtiene luego de la
coagulación de la sangre.
La composición del suero y del plasma es similar solo
que el suero no contiene fibrinógeno y otros factores de
la coagulación.

El componente de elementos formes tiene tres

componentes celulares maduros: los eritrocitos, las
plaquetas y los leucocitos.
A su vez los leucocitos se dividen en neutrófilos,
basófilos, eosinófilos, monocitos y linfocitos.
Estas células de la sangre tienen en común tres rasgos,
• Son células maduras y diferenciadas
• Poseen una vida media corta de semanas o días
• Con excepción de los linfocitos, no tienen capacidad de proliferar, es decir no pueden realizar mitosis.
Esto determina la necesidad de que haya células hemopoyéticas o generadoras

ELEMENTOS CELULARES DE LA SANGRE

• Eritrocitos: transporte de oxígeno y función buffer (equilibrio o amortiguación en los estados ácido-
base que se verán más adelante).
VN: 5.200.000 +/- 500.000 / mm3 en el hombre
4.700.000 +/- 500.000 / mm3 en la mujer

• Leucocitos (función inmunológica y defensa)

VN: 4.000 – 11.000 /mm3

• Plaquetas (función hemostática, son básicamente membranas celulares).

VN: 150.000 – 450.000 / mm³

ELEMENTO LÍQUIDO: PLASMA

✔ Agua (91%)
✔ Sales minerales (Na, K, Cl, Mg: Son los que se piden en un ionograma plasmático)
✔ Proteínas (6-8 gr %): importantes en el rol homeostático y osmolar.
✔ Sustancias buffer (bicarbonatos, fosfatos).
✔ Vitaminas
✔ Ácidos grasos
✔ Azúcares
✔ Creatinina, bilirrubina, urea, ácido úrico : son productos del metabolismo
 PROPIEDADES FÍSICAS DE LA SANGRE

• VISCOSIDAD: Resistencia que ofrece un líquido para circular. Está determinado por los elementos celulares
que se ofrecen en mayor concentración. (principalmente los glóbulos rojos)
Valor normal: 3.5 a 4.5 centipoids.
Entre mayor sea la viscosidad más dificultosa será su circulación por aumento de la resistencia.

• ERITROSEDIMENTACIÓN: Velocidad natural con la que sedimentan los GR suspendidos en el plasma. Valor
normal:
Hombre: 2 a 12mm/1° hr
Mujer: 5 a 15mm/1° hr
Importancia clínica: Eritrosedimentación es un marcador importante pero inespecífico de patología
orgánica. La eritrosedimentación y la viscosidad aumentan paralelamente. Pero cambios en la
eritrosedimentación se producen hasta 48hs más tarde que la viscosidad del plasma, por lo tanto es un
marcador en específico.
Si se tiene aumentada la eritrosedimentación es indicación de que hay una alteración inespecífica.

VOLUMEN SANGUÍNEO TOTAL:

Cantidad total de sangre de un individuo. Es resultado de la sumatoria de los elementos celulares y el

elemento plasmático:
VGT+VPT (Volumen globular total + volumen plasmático total)

Varía no solo en referencia al sexo, también por el índice

de masa corporal, la edad... Y esto hace referencia a la
volemia que corresponde a 7 o 8% del peso corporal:

• Normovolemia: Corresponde a la cantidad de

sangre normal, aproximadamente 5 litros.
60 % Vol. Plasmático + 40 % Vol Globular:
♂ : 70 ml/kg
♀ : 60 ml/kg

• Hipovolemia: Ejemplo de hemorragia severa por

pérdida aguda de sangre.

• Hipervolemia: Ejemplo insuficiencia renal

(retención de líquido), infusión endovenosa de
líquidos. Recordar que el plasma es 90% agua.
 HEMATOCRITO

Es la relación porcentual que existe entre el volumen

globular y el volumen sanguíneo total (% VGT y VST).

Hto normal: alrededor del 45% (100 ml de sangre

contienen 45 ml de glóbulos rojos)
Hombre= 45 +/- 5 %
Mujer = 40 +/- 5%

El Hto normal puede tener variaciones fisiológicas

normales según sexo, edad, altura sobre nivel del mar.

ALTERACIONES DEL HEMATOCRITO:

Absolutas y relativas. Este tipo de alteraciones no hace referencia a las variaciones fisiológicas
mencionadas anteriormente.

• ABSOLUTAS: Cambios en el volumen globular (son

alteraciones hacen referencia a cambios reales en
la cantidad de glóbulos rojos)

b) Anemia: por déficit de GR

e) Policitemia/globulia: Por exceso de GR.

• RELATIVAS: Cambios en el VP (volumen

plasmático). Son los cambios del hematocrito
relacionados con los cambios plasmáticos.

c) Deshidratación: Por disminución del volumen

plasmático (disminución de líquido intravascular) y por
ello mayor concentración de glóbulos rojos

d) hemodilución: Por agregación de líquido al espacio

intravascular, relativamente disminuye la cantidad de
glóbulos rojos por dilución.

ERITROCITOS

Fisiología del eritrón:

Los eritrocitos se forman y destruyen. Proceso de

formación se le denomina eritropoyesis, en el cual los
glóbulos se forman y se vierten al torrente circulatorio
morfo-funcionalmente maduros.

La eritropoyesis en la etapa embrionaria se da

principalmente por el saco vitelino, entre el 1° y el 9° mes
por el hígado, entre 2° y el 8° mes por el bazo (resumen
eritropoyesis hepatoesplénica entre el 2° y 8° mes), y por la
médula ósea a partir de el 4 mes en adelante,
principalmente en las vértebras esternón y hueso coxal.
En la formación del glóbulo rojo tenemos unidades formadoras de colonias eritrocitarias (CFU-E ), las
cuales dependen de la célula madre que necesita:
• un microambiente específico funcionante y nutrido para que se puedan desarrollar estas colonias
• Y la correcta génesis morfofuncional del glóbulo rojo.
Más adelante se mencionará al Pronormoblasto, normoblasto basófilo, policromatófilo, ortocromático,
reticulocito y el eritrocito.
Esos precursores eritroides serán células inmaduras y a medida que se van desarrollando y madurando, se
van acercando para vertirse al torrente sanguíneo, todo lo anterior dentro de la médula ósea hasta llegar al
reticulocito.

El reticulocito va a estar
presente tanto en la
médula ósea como en
la sangre periférica.

A medida que avanza en la formación del

glóbulo rojo cómo vamos a tener mayor
proliferación, maduración y diferenciación;
durante esos pasos se deja la replicación
celular.

En cuanto lo coloración gradualmente va perdiendo la basofilia y se acerca a la acidofilia. Inicialmente de

mayor tamaño y a medida que madura disminuye su tamaño, paralelamente va adquiriendo hemoglobina,
proteína globular elemental para su función.

Aquí vemos más detallado el origen de los

diferentes grupos celulares.
• A partir de una célula madre sanguínea se
originan células de la serie mieloide y
linfoide, esta ultima da origen a los
linfocitos.
• La serie mieloide da origen a los glóbulos
rojos, plaquetas y granulocitos.
 PRODUCCIÓN DE ERITROPOYETINA

El microambiente medular donde se forma la serie de glóbulos rojos necesita de la eritropoyetina, que es
una hormona estimulante de las unidades formadoras de colonias eritrocitarias (CFU-E). La estimulación de
eritropoyetina es generada por la hipoxia tisular, a mayor hipoxia tisular es igual mayor estímulo de la
formación y síntesis de eritropoyetina, cuyos receptores están en la médula ósea.
El índice de eritropoyesis está regulado por el índice de transporte de oxígeno a los tejidos.

FUNCIÓN DE LA ERITROPOYETINA.

La eritropoyetina estimula y positivamente a la

unidad de formación de colonias eritrocitarias
(CFU-E), estimula la proliferación de
proeritroblastos y eritroblastos basófilos, acelera
el tiempo de tránsito medular.
• Aumenta la salida de reticulocitos a sangre
periférica,
• Aumenta la síntesis de globina y hemoglobina.
• Aumenta la afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno.
• Su estructura química es una glicoproteína
de 39000 Daltons.
• Lugar de producción principal son los riñones
(80 a 90%): células intersticiales peritubulares,
células mesangiales. En menor medida (10 a
20%) lo secretan el hígado y las glándulas
salivales.
La presión de oxígeno renal funciona como sensor del oxígeno, debido al alto consumo de oxígeno por el
riñón. Al censar una caída de la disponibilidad del oxígeno tisular, se dispara la secreción de eritropoyetina
que a su vez desencadena toda la cascada ya mencionada.

Factores que influyen en la oxigenación tisular:

1. Demanda de O2 → Estado metabólico: A mayor metabolismo mayor consumo de oxígeno.
2. Producción de concentración normal de hemoglobina y recuento normal de GR.
3. Flujo sanguíneo tisular (ejemplo, un inadecuado flujo sanguíneo hace que no llegue adecuada oxigenación
a los tejidos)
4. VMC (Vol minuto cardiaco → VST / minuto, entonces a menor VMC, menor oxigenación tisular)
5. Vasodilatación y vasoconstricción (a mayor vasoconstricción menor tasa de oxigenación)
6. PA (a ↓PA = ↓oxigenación)
7. Normal oxigenación de la sangre en los pulmones (es importante tener un parénquima pulmonar sano
para oxigenar adecuadamente al glóbulo rojo)
8. Afinidad de la Hb por el O2

CAUSAS PRINCIPALES DE HIPOXIA

1. Disminución de La hemoglobina: ANEMIA es una enfermedad que se define por la disminución de la

hemoglobina y por ende la anemia lleva a hipoxia.
2. Inadecuada Oxigenación De La Hemoglobina En Los Pulmones ( inadecuada hematosis): patología
respiratoria. Por ejemplo tabaquismo, EPOC, neumonías, etc
3. Alteraciones Del Flujo Sanguíneo: patología cardiovascular.
4. Viaje a la Altura : a mayor altura hay una disminución de la presión parcial del oxígeno atmosférico.
5. Alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
6. Presencia de monóxido de carbono, ya que este es mucho más afín a la hemoglobina que el oxígeno.
7. Metahemoglobinemia: enfermedad caracterizada por la presencia de un nivel anormalmente alto de
metahemoglobina (Met-Hb) en la sangre, es una forma de hemoglobina que contiene la forma férrica
del hierro [Fe3+] en vez de ferrosa. La afinidad del hierro férrico por el oxígeno está alterada.
 REQUERIMIENTOS PARA LA ERITROPOYESIS

La hematopoyesis se genera en la médula ósea. En extendido celulares de médula ósea se pueden observar
las células precursoras que dan origen a las células diferenciadas de la sangre.

Las más primitivas de cada línea celular son el proeritroblasto, el mieloblasto y el megacarioblasto. Estas
células ya tiene determinado una línea sanguínea y no pueden reproducirse

Existen también células hemopoyéticas troncales pluripotenciales. Estas son las células más primitivas que
tiene la capacidad de generar todas las líneas de células sanguíneas y reproducirse sosteniendo la
hemopoyesis normal.
Estas células pueden automantener su población celular al reproducirse ilimitadamente y pueden
diferenciarse y dar origen a otros tipos celulares, denominadas células progenitoras comprometidas.

La hematopoyesis se genera en médula ósea, adecuado microambiente hematopoyético donde estas células
pueden funcionar. La regulación de la producción se genera por:
1. Acciones mediadas por contactos celulares y con la matriz extracelular
2. Acción de factores de crecimiento hemopoyéticos y factores inhibidores.

La eritropoyetina y la tromboyetina estimulan la producción de eritrocitos y plaquetas. Las citoquinas son

sustancias liberadas en el microambiente eritropoyético y determinan la producción de diferentes líneas
celulares

Los siguientes son los 3 elementos más importantes para que la eritropoyesis se pueda llevar a cabo:

1) Una población normal de células blásticas:

2) Un Microambiente Adecuado:
• Células: fibroblastos, adipocitos, células endoteliales, macrófagos, fibras de colágeno, etc.
• Factores de crecimiento Hematopoyéticos:
CFU-E, EPO, TNF, IGF-I, Interleuquinas (factores relacionados fenómenos de tipo inflamatorio),
entre otros factores.

3) Hematínicos (nutricionales):
HIERRO: Para la hemoglobinopoyesis
VITAMINA B 12 Y ÁCIDO FÓLICO: para la intensa síntesis de DNA
VITAMINA B 6 : para la síntesis de Hb.
Ácido ascórbico, riboflavina, vitamina E, aminoácidos,
Vestigios de metales: Cu, Mn, Co, Zn
 REGULACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS.

La regulación en la producción de glóbulos rojos está dada por la eritropoyesis y la hemocateresis (120 días).

Ya se ha mencionado las características necesarias para la formación del GR como la eritropoyetina, el

microambiente, los factores nutricionales entre otras. Son necesarias además, los siguientes factores:
✔ Hormonas tiroideas
✔ Hormonas sexuales masculinas
✔ Glucocorticoides a dosis fisiológica
✔ Hemocateresis por parte del Bazo.
Cualquier alteración de los ítems anteriores genera glóbulos rojos anormales y por ello no van a cumplir su
función normal.

CARACTERÍSTICAS DE LOS GLÓBULOS ROJOS:

• Célula anucleada, forma de disco bicóncavo
• No muestra existencia de órganos celulares
• 7-8 um diámetro
• Espesor máximo de 2 um.
• Vida media: 120 días
• Principal elemento: Hemoglobina
• Otros: vitaminas, minerales, glucosa, electrolitos
• Incapaz de sintetizar proteínas o lípidos y de efectuar fosforilación oxidativa (metabolito final=lactato)

• MEMBRANA: Flexibilidad!!, por la espectrina

• Capa bipolar de lípidos
• Proteínas estructurales y contráctiles
• Enzimas
• Antígenos superficiales (grupos sanguíneos), importantes porque marcan los grupos sanguíneos y
dan pie a las transfusiones.

Funciones:
1- Transporte De Gases: Oxigeno Y Anhidrido Carbonico
2- Mantener en condiciones optimas a la hemoglobina

HEMOGLOBINA:
Es el elemento más importante del GR. Es
una proteína conjugada de 64 kilodalton.
Representa el 95% en seco de la célula
Transporta oxígeno, dióxido de carbono y
H+. Está conformada por dos grupos:

→Grupo proteico: es una cadena de

globina.

→Grupo prostético: Es el grupo hemo

ferroprotoporfirina IX, conformada por
átomos de hierro en estado ferroso al que
se puede unir oxígeno (el estado férrico
impide la unión con el oxígeno y se forma la
metahemoglobinemia =patología).

El Hemo se une covalentemente a un sitio

específico de cada una de las cadenas de
polipéptidos. En total tiene cuatro grupos hemo (4% la molécula) y 4 cadenas de globina, que constituyen el
96% de la hemoglobina.
Existen varios tipos de hemoglobina normales en el adulto:
Valor normal de hemoglobina varía según el sexo:
• Hombre: 13 al 17 gr %.
• Mujer: 12 al 15 gr %
• En el recién nacido predomina: HbF > 75%

Hemoglobinas patológicas:
✗ Hemoglobina glicosilada es la más conocida y sirve para evaluar pacientes diabéticos.
✗ Hemoglobina S: Anemia de células falciformes.
✗ Hemoglobina M: metahemoglobinemia (fe +3) debido al estado férrico del hierro en la hemoglobina.
Talasemias.

Formación de la hemoglobina:

La producción hemoglobina necesita

coordinación entre la síntesis del hemo y de las
diferentes cadenas de globina, para mantener la
proporción de ambas.
La síntesis se realiza en los eritroblastos durante
su periodo de maduración (6 a 8 días). Continúa
en menor proporción en el reticulocito, cesando
su producción cuando el eritrocito alcanza su
madurez.
Este proceso se realiza en varias etapas y
comienza en la mitocondria.

CATABOLISMO DE LA HEMOGLOBINA:
En términos de hemocateresis la
hemoglobina se destruye junto con
los eritrocitos viejos En el sistema
reticuloendotelial, la hemoglobina
desnaturalizada será reutilizada
biológicamente, dando como
producto el grupo Hemo, globinas y
aminoácidos.

El grupo hemo es oxidado y desdoblado (por la

hemooxigenasa) y se transforma en biliverdina, y
luego se transforma en bilirrubina (no conjugada) a
través de la biliverdina reductasa.

La biliverdina es liposoluble y es tóxica para el SNC,

por ello se debe conjugar en el hígado, una vez
conjugada es hidrosoluble y puede ser eliminada a
través de la materia fecal y la orina.

El hierro la mayor parte vuelve al plasma, donde se une a la transferrina para reiniciar el ciclo. La menor
parte en los macrófagos como ferritina y hemosiderina.

Todo el proceso anterior es llamado hemocateresis fisiológica, sucede principalmente en el sistema

retículoendotelial: hígado, en el Bazo y en la parte pequeña en la médula ósea.
Hemólisis intravascular

Sucede cuando el glóbulo rojo se rompe dentro

de los vasos, eso complica la posibilidad de que
el sistema reticuloendotelial de los órganos
donde se lleva la hemocateresis (bazo riñón y
médula ósea), puedan reutilizar los elementos
provenientes de los glóbulos rojos senescentes.

En la hemólisis intravascular se pierde

principalmente hemosiderina por el riñón ya
que no se puede reutilizar el grupo hemo.

ANEMIA

➢ CONCENTRACIÓN DE cc HB (que puede estar acompañada o no de reducción en el recuento de

eritrocitos) por debajo de los valores normales establecidos por la OMS.

Existen muchas formas de clasificar las anemias, una de ellas es por la concentración de hemoglobina en
términos numéricos: (Normal Hombre: 13 al 17 gr % Mujer: 12 al 15 gr %)
• Anemia leve: Hb: 9 – 11 g%
• Anemia moderada: Hb: 7 – 9 g%
• Anemia severa: Hb: menor a 7 g%

Estos parámetros nos sirven para saber cuándo transfundir a un paciente. Un valor de 7% o menos de
hemoglobina debe someterse al paciente a transfusión.

➢ CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
Otra manera de clasificar la anemia es por el lugar
donde se produce la pérdida:

Deficitario: Disminución de la eritropoyesis a nivel de

la médula ósea por disminución de hierro, vitamina
B12, ácido fólico.

Destrucción acelerada por aumento de la hemólisis.

Hemorragias: Pérdidas excesivas de sangre.

Otra forma de clasificar las anemias es con relación a

➢ LUGAR DE SU FORMACIÓN:

• Premedulares: carenciales, déficit nutricional, Ya sea déficit en vitaminas, hormonas etcétera.

• Medulares: Aplasia medular, la médula no puede formar glóbulos rojos.
• Pos medulares: Hemolíticas, hace referencia a un aumento en la destrucción de glóbulos rojos.
Hemorrágicas por pérdida excesiva de sangre

Otra forma de clasificar las anemias es a través de los índices hematimétricos, esto nos habla del tamaño y
de la calidad del glóbulo rojo → características morfológicas de la anemia.
 ➢ ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS: Este tipo de clasificación se hablará en otro teórico. Relacionado con la
MORFOLOGÍA del GR: Calidad y Cantidad

ANEMIA SEGÚN LA RESPUESTA MEDULAR: relacionada

con el % de reticulocitos en sangre periférica, recordar
que normalmente están presentes en un 0,5 a 2%.

Este porcentaje es muy importante para clasificar las

anemias ya que se relaciona con la capacidad que tiene la
médula ósea de responder a la anemia.

Regenerativas : % Reti > a VN (porcentaje de

reticulocitos mayores al valor normal). Ejm: Hemolítica,
pos hemorragia aguda.

Arregenerativas: % Reti <= a VN: (Porcentaje de

reticulocitos menores o iguales al valor normal.
Carenciales, déficit de EPO, aplasia medular (indica que
la médula ósea no está pudiendo responder)

RESUMEN DE ANEMIAS

METABOLISMO DEL HIERRO:

DITRIBUCIÓN DE FE++ EN EL ORGANISMO

Depende de la absorción en la dieta y de la

excreción. Normalmente equivale a 1 y 2
mg de hierro.

La absorción de hierro se produce en el

duodeno y yeyuno proximal:
• 1gr hombre/día
• 1,5gr mujer/día

El hierro es transportado por la

transferrina y el exceso de hierro se
deposita intracelularmente como ferritina
y hemosiderina, fundamentalmente en el
sistema reticuloendotelial del bazo, hígado
y médula ósea.

En plasma también circula ferritina (ferritina sérica), y como deriva del compartimiento de depósito, es un
buen indicador de cómo están las reservas de hierro (cada ng/ml de ferritina es equivalente a alrededor de
10 mg de hierro en los depósitos).

Valor normal de ferritina sérica 60 a 120 ng/ml. Niveles inferiores a 10 indican depósitos bajos.

Entonces el hierro es llevado a la médula ósea, glóbulo rojo, y a través del sistema reticuloendotelial de vuelta
al plasma para depositarlo nuevamente.

Funciones del hierro:

1. Transporte y liberación del oxígeno a los tejidos, cómo constituyente de la hemoglobina.
2. Utilización celular del oxígeno como Constituyente de sistemas enzimáticos esenciales: Citocromos,
CIT.p-450, oxidasas de función mixta, catalasas, perooxidasas.
3. Síntesis de hemoproteínas esenciales como la mioglobina muscular.
4. Regulación de funciones metabólicas, cómo constituyente de flavoproteínas, deshidrogenasas varias,
reductasas (Ribonucleótido reductasa para la síntesis de ácidos nucleicos).
5. Regulación de la síntesis mitocondrial del HEMO

El déficit hierro →
anemia ferropénica: es
microcítica hipocrómica (a
través de los índices
hematimétricos), es decir
un glóbulo rojo pequeño y
pálido.

Es importante recordar
que el microambiente, si
no está adecuadamente
nutrido, vamos a tener
problemas para la
formación de los GR
morfofunciales normales.
Relevante hablar del
complejo vitamínico B.
 VITAMINA B 12 (cianocobalamina)
ABSORCIÓN:
• Es liberada de los ligandos proteicos (carnes, lácteos) por digestión (j. gástrico y pancreático)
• Inmediatamente se conjuga con el Factor Intrínseco secretado por cel. parietales gástricas (protección
contra degradación bacteriana y enzimática en luz intestinal)
• En el íleon distal se absorbe por interacción del complejo B12-FI con receptor específico. Luego la B12 se
separa y pasa a la circulación portal. Hay circuito entero-hepático
• Transporte: transcobalamina II que cede rápidamente B12 al tejido. Vida ½: 90 min (otras)
• Almacenamiento: 90 % hepático
• Acciones: coenzimas activas: metilcobalamina y 5 desoxi adenosil cobalamina
• Síntesis de metionina a partir de homocisteina para la duplicación de DNA (requiere THF tetrahidrofólico)
• Síntesis de succinil-CoA a partir de metil malonil CoA, necesario para mielinización
• Deposito importante: manifestación de déficit en 5 años

Causas de anemia por déficit de B12:

• Vegetarianismo
• Déficit de F.I. (aclorhidria gástrica= “Anemia Perniciosa”)
• Gastrectomía, resección ileal, patología ileal
• Déficit de Enz Pancreáticas
• Déficit congénito de transcobalaminas
• Parasitosis (teniasis)

Produce Deficiencia:
• Anemia megaloblástica (macrocítica normocrómica ): maduración anormal de los precursores
eritroides, con asincronísmo madurativo (disociación nucleo-citoplasma) e importante destrucción en MO
(“eritropoyesis ineficaz”)
• Leucopenia, neutrófilos hipersegmentados
• Trombocitopenia
• Desmielinización de cordones sensitivo-motores

ÁCIDO FÓLICO

El ácido fólico se absorbe en yeyuno proximal. El déficit de ácido fólico genera una anemia macrocítica.
El déficit de aporte puede ser por la dieta deficitaria, alcoholismo o malabsorción intestinal. También se puede
producir por aumento del requerimiento como en el embarazo, hemólisis o diálisis
• Estructura: ácido pteroilglutámico
• Requerimientos: adolescentes y adultos 50-100 mg/día y es mayor durante el embarazo y lactantes.
• Procedencia: vegetales frescos, cítricos e hígado
• Absorción: duodeno-yeyuno por transporte activo. En las células intestinales se convierte en 5-metil THF
(tetrahidrofólico) y pasa a circulación. Hay circuito entero-hepático
• Transporte: albúmina y alfa 2 proteínas.
• Depósito: hígado, tejido hemopoyético. (3-4 meses)
• Acción : El THF es necesario para síntesis de purinas y timina, componentes del ADN.
• Deficiencia: anemia megaloblástica (macrocítica normocrómica) indistinguible de déficit de B12. Pero sin
alteraciones neurológicas

Causas :
• Insuficiencia dietaria, alcoholismo
• Malabsorción intestinal (enf de Crohn, enf celíaca)
• Interferencias medicamentosas: anticonvulsivantes, metotrexate
• Altos requerimientos: embarazo, hemólisis, hemodiálisis
 GRUPOS SANGUÍNEOS
Síntesis Juan Carlos Fino V
En esta síntesis se verán los grupos sanguíneos, transfusiones, compatibilidades e incompatibilidades, razones
por las cual se hereda un tipo sanguíneo y no otro.

Los grupos sanguíneos son sistemas de antígenos

(glicoproteínas) presentes en la membrana de los
eritrocitos y otras células del organismo. Los grupos
son 4: el A B AB y 0

Además de estos antígenos que le otorgan el grupo

sanguíneo, tenemos también en el plasma
anticuerpos (proteínas inmunológicas) que tienen la
capacidad de reconocer y unirse a la membrana del
GR, los cuales reconocen como extraños al grupo
que no pertenecen:

Una persona de grupo A tiene anticuerpos anti B

Una persona de grupo B tiene anticuerpos anti A
Una persona de grupo AB no tiene anticuerpos
Una persona de grupo 0 tiene anticuerpos anti AB

Los anticuerpos del grupo son de dos tipos: Naturales y adquiridos

NATURALES: son los anticuerpos anti A y B innatos, son IgM que tienen capacidad de aglutinar, también
llamados anticuerpos completos o bivalentes (no traspasan la placenta)
• Presentes en el suero de un sujeto Sin contacto previo con el antígeno
• Los más conocidos son los anticuerpos del sistema ABO
• Generados en respuesta a sustancias de origen bacteriano o vegetal de composición química semejante a
los antígenos de grupo

ADQUIRIDOS: son IgG, NO tienen aglutinantes, sino bloqueantes recubrientes, también llamados incompletos o
univalentes (sí traspasan la placenta).
• Presentes en el plasma de un sujeto que tuvo contacto previo con el antígeno
• Son los correspondientes al sistema Rhesus, es decir, al factor Rh

El sistema ABO se hereda genéticamente pero se

expresan los antígenos dominantes, el A y B son
codominantes, las personas que no tienen información
genética para expresar el A ni el B tendrán el grupo 0.

Aspectos bioquímicos y genéticos:

Los genes del sistema ABO están en el cromosoma 9 y
codifican para enzimas glucosiltransferasa es que son
específicas (transfieren glúcidos a un aceptor de cadena
de carbohidratos)

Los antígenos son los grupos indirectos de los genes.

Antígeno H:

El Gen H (cromosoma 19) codifica para la

producción de una enzima transferasa:
Transferasa H

Está une una molécula de L-fucosa (H de C)

a la galactosa terminal (Gal) de un
precursor común o sustancia precursora
(de cualquier grupo sanguíneo), que se
encuentra unida a los lípidos o proteínas
de membrana del eritrocito.

Así se origina el antígeno H, el cual es el

paso anterior a la formación de los
antígenos de los grupos sanguíneos ABO
según la expresión genética:

Aspectos Bioquímicos y Genéticos

• Al antígeno H se le agrega N-Ac-galactosamina para formar el antígeno A
• Al antígeno H se le agrega galactosa para formar el antígeno B

➢ Si el genotipo es 00 la sustancia H no sufre modificación (no codifica es funcional) y corresponde al Ag de

membrana del grupo 0.
➢ En los fenotipos A/B/AB queda algo de sustancia H sin transformar en la membrana eritrocitaria
➢ Concepto de “secretor”: 80 % de la población expresa Ag de grupo en sus líquidos orgánicos (saliva, sudor,
lagrima, orina, leche materna, secreción digestiva, l. pleural y peritoneal). En este caso los A g son
glucoproteinas solubles.
➢ Los Ag ABO también están expresados en otras células, ejemplo: leucocitos, plaquetas, del musculo,
páncreas, riñón, endotelio, corazón, hígado, placenta.
➢ No se expresan en : testículo, cristalino, hueso ni cartílago
➢ Genotipo O Bombay: individuos con genotipo hh: no producen sustancia H y por lo tanto no producen A
ni B. Poseen Ac anti A, B y H.

AGLUTINACIÓN:

Aglutinación es el agregado de células o partículas debido a una formación entrelazada. Es una reacción
inmunológica.

✔ Si un individuo tiene sangre de tipo A y entra en

contacto con anticuerpos anti B, estos no se van a
unir, o sea, no se van a aglutinar

✗ Si el individuo tiene sangre tipo A y entra en

contacto con anticuerpos anti A, los anticuerpos
van a unir los antígenos y empezará el proceso de
aglutinación, formando un complejo de alto peso
molecular (unión de varios GR más
inmunoglobulinas de Ac)
 Ac del sistema ABO
• Naturales
• Aglutinantes (por reacción con el ag de membrana genera
aglutinación del gr)
• La mayoría son IgM y no pasan placenta
• IgG probables en grupo 0
• IgA en las secreciones
• Se detectan en suero luego del 3° a 6° mes de vida
• La síntesis aumenta con pico a los 5-10 años y desciende en
ancianos

EL SISTEMA Rh

Es un complejo sistema de antígenos de la membrana eritrocitaria,

de origen peptídico. Se reconocen hasta ahora 5 Ag: C, D, E, c, e

En la actualidad se considera al antígeno D al más importante de este sistema. Dos razones: es muy frecuente
(85%) y es el más inmunogénico. (Responsable del 96% de los problemas de incompatibilidad en el sistema)
• Aquellos individuos portadores de este antígeno se los clasifica como Rh+ y a los que no lo poseen como Rh-
• Los Ag están presentes solo en los GR (semana 8→ Traspasan placenta) y no se detectan en otras células.
• No existen Ac anti D naturales en este sistema sino adquiridos

Prueba de Coombs: la mayor parte de los Ac contra Ag del Rh de suero humano son de tipo incompleto IgG,
capaces de atravesar placenta, que se unen al Ag eritrocitario sin provocar aglutinación, para ello es necesario
agregar a la muestra albúmina o suero de Coombs (anti-globulina humana) que actúan como “puentes” entre las
moléculas de Ac incompleto, causando precipitación del complejo Ag-Ac.

En el 50% de los sujetos D-, una sola

transfusión de sangre D+ suele ser suficiente
para provocar una respuesta inmune intensa
y duradera, con alto tenor de Ac
Se reconocen 2 mecanismos de inmunización Rh. Es importante que haya un primer contacto: Sensibilización
• La transfusión incompatible, cuando un sujeto D- recibe sangre D+
• La gestación de un feto D+ por una madre D- (incompatibilidad materno- fetal)

DETERMINACIÓN DE GRUPOS PARA EL SISTEMA ABO

1. Determinación de grupos usando antisueros conocidos (Directo):

Se ponen en contacto los glóbulos rojos de

quien se quiere agrupar con una gota de
suero anti A y una gota de suero anti B y se
observan las reacciones entre ellos.

2. Determinación de grupos usando glóbulos rojos conocidos (Indirecto):

Consiste en poner en contacto plasma del

individuo a agrupar (contiene aglutininas) y
glóbulos rojos A y B conocidos.

En la evaluación de rutina se utiliza antisuero comercial anti-D (factor Rh)

Existen los otros antisueros que se utilizan

para resolver problemas de Acs o en estudios
familiares

La reacción de aglutinación se lleva a cabo

en placa donde la muestra sanguínea se
expone a los aglutinantes
 TRANSFUSIÓN DE SANGRE:

Sangre entera o GR (concentrados, desplasmatizados o lavados) dependiendo de las necesidades del caso clínico

INCOMPATIBILIDAD:

Mayor: Cuando el plasma del receptor (paciente) contiene Ac contra Ag en los GR del donante
(ej. Receptor grupo 0 y donante grupo A).
Riesgo en transfusión de GR desplasmatizados o en transfusión de sangre entera

Menor: El plasma del donante contiene Ac contra Ag en los GR del receptor

(ej: Donante grupo 0 y receptor grupo A).
Riesgo en transfusión de sangre entera, de plasma o de un volumen alto de GR

SISTEMA ABO Y TRANSFUSIONES (Postulados de Ottemberg)

Los GR más adecuados serán los que

presenten menor cantidad de antígenos del
sistema ABO

El GR más adecuado es el del grupo O

Los GR del grupo AB son los que presentan

mayor inconveniente, por el hecho de tener
tanto aglutinógeno A como B de manera
que solo podrán ser transfundidos a un plasma que NO posea ni aglutininas A ni aglutininas B

Actualmente:

Los conceptos de dador universal (0

Rh-) y receptor universal (AB Rh+), se
aplican solo a transfusión de GR (no
pueden considerarse como absolutos
dada la incompatibilidad menor)
Se considera ideal la transfusión
isogrupo.

Antes de una transfusión se deben realizar pruebas pre-transfusionales o de compatibilidad cruzada

1. Enfrentando GR del dador con plasma del receptor

2. Enfrentando GR del receptor con plasma del dador
3. Enfrentando GR del dador con plasma del receptor + suero de Coombs para evidenciar Ac incompletos
• Sensibilización de una madre por un Ag que el feto hereda del padre y ella no posee.
• Madre D- y feto D+
• Madre grupo O y feto grupo A o B
• Madre C o E – y feto +
• Pasaje transplacentario de eritrocitos fetales al torrente sanguíneo materno en 3er trimestre, parto, aborto,
rotura de embarazo ectópico, amniocentesis, trauma abdominal no penetrante
• Respuesta inmune humoral de la madre que produce Anti-D en títulos que depende del grado de exposición al
Ag. (aumenta 2-4 meses post). Son Ac IgG incompletos.
• En gral los Ac afectan 2° embarazo (o 1ro si la mujer fue sensibilizada por transfusión con D+ previo al 1er
embarazo)
• El % de incidencia de sensibilización con D+ en madres D- sin tratamiento preventivo es del 16%
• Tratamiento preventivo con suero de Rhogam (gamaglobulina anti Rh-D). Suprime la producción materna de
Acs por exposición a GR fetales D+.
• Se administra 72 hs post-parto/aborto y en cada vez.

• Cuadro clínico: Oscila entre una anemia hemolítica de variable severidad hasta muerte fetal (hipoxia tisular e
insuficiencia cardiovascular)
• Los Ac a-D se unen a los eritrocitos fetales y aceleran su destrucción por el bazo aumentando la hemólisis.
• Anemia hemolítica, hemoglobinemia, hiperbilirrubinemia (kernicterus), edema generalizado, eritroblastosis,
insuficiencia cardíaca.

Tratamiento:
• Transfusión intrauterina (de GR en la circulación fetal)
• Exanguineotransfusión (Recambio de un volumen sanguíneo determinado en pequeñas fracciones)

Síntesis Juan Carlos Fino V

Grupo A quién puede donar De quién puede recibir

A+ Puede donar a A+ y AB+ Puede recibir de A± y O±

A- Puede donar a A± y AB± Puede recibir de A- y O-

B+ Puede donar a B+ y AB+ Puede recibir de B± y O±

B- Puede donar a B± y AB± Puede recibir de B- y O-

AB+ Puede donar a AB+ Receptor universal

AB- Puede donar a AB± Puede recibir de A-, B-, AB- y O-

O+ Puede donar a A+, B+, AB+ y O+ Puede recibir de O±

O- Donante universal Puede recibir de O-

 REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL 1
MECANISMOS DE REGULACIÓN CARDIOVASCULAR
Síntesis Juan Carlos Fino V
PA: Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Y se expresa a través de diferentes técnicas
de medición como:
• PA sistólica
• PA diastólica
• PA media.
Es importante mantener una adecuada PA para un correcto
riego sanguíneo de los distintos órganos del cuerpo.
Esta presión es imprescindible para que circule la sangre
por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los
nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que
puedan funcionar.

La Circulación sanguínea se produce por este gradiente (diferencia) de presiones.

Uno de los parámetros es la presión arterial media (PAM): Tiene que ver con la perfusión tisular, es la verdadera
presión con la que se riega (nutre) los tejidos:

PAM = PD + 1/3 PP
Presión de pulso: Es la diferencia entre PS - PD

No confundir PA con TA: La PA es el evento que

ocurre al interior de los vasos sanguíneos y tiene
relación con la presión. La tensión es un registro
externo del evento anterior, y se mide con el
tensiómetro.

¿Porque se produce la PA?: la PA se origina por

la interacción el del gasto ♥ y la resistencia
periférica.

Recuerdo fisiológico:
Volumen minuto ♥: Cantidad de sangre que
bombea el ♥ por minuto.
Se correlaciona con la frecuencia ♥ y el
volumen sistólico, que a su vez se relaciona con
el inotropismo
Volumen sistólico: Se correlaciona con el
inotropismo (descarga sistólica).
Llenado diastolico:
• Distensibilidad miocárdica
• Volumen de fin de diástole
• Retorno venoso
• Tiempo diastólico
Frecuencia ♥ una estrecha correlación con el sistema nervioso autónomo.

La PA depende del flujo y de la resistencia. En el

sistema circulatorio son las arteriolas las encargadas
de mantener el tono vascular y son las responsables de
la resistencia vascular periférica.
El ↑ de la resistencia periférica, causas y consecuencias:
↑ de la poscarga y con ello una ↓ de la contractilidad, y ↓ del
volumen minuto

El ventrículo izquierdo registraría un ↑ gradiente de presión y una variación en el consumo de oxígeno (de la tasa
metabólica), entonces ↑ la fuerza de contracción (mayor interacción actina miosina). Esto mantenido en el tiempo
genera una hipertrofia del ventrículo izquierdo con repercusión de la aurícula izquierda, lo que conlleva a una
posible alteración de las presiones oncóticas e hidrostáticas de los capilares pulmonare s, llevando a una
congestión y posible EAP.

Recordando el mecanismo de Frank-Starling → a

través de un mayor estiramiento de la fibra muscular
provoca una mejor contracción.
Para que se produzca una mejora en la contracción
de forma adecuada necesitamos una presión de
llenado correcta y correcta la interacción actina
miosina.
Si se produce un ↑ poscarga, y si este se mantiene
en el tiempo, se produce un ↑ del volumen
residual y con ello una ↓ del volumen sistólico,
generando un gradiente de presión que anula el
mecanismo de Frank-Starling.
Este proceso de vasoconstricción sostenida produce un ↑ en la resistencia vascular periférica.
Por el contrario, el proceso de vasodilatación genera ↓ la resistencia vascular periférica.
La función de La regulación de la PA en el organismo asegura el flujo sanguíneo y se realice así el metabolismo de
los tejidos. La PA presenta dos tipos de condiciones:
• Condiciones fisiológicas: En La regulación de la PA durante las actividades cotidianas
• Ante determinados desequilibrios : Pueden ser fisiológicos ejemplo actividad física, o ante algún hecho
patológico ejemplo hemorragia, la pérdida de la volemia hace que la PA ↓, se deben desencadenar
algunos mecanismos para intentar normalizar la PA para que los tejidos se mantengan perfundidos.

La regulación de la PA puede serlo por un control de tipo nervioso (SNA-SNC), sistemas humorales y algunos
locales. Según el tipo de regulación se puede determinar si es a corto plazo, a mediano plazo y largo plazo.

La presión es la fuerza que ejerce la

sangre sobre la pared de un vaso.
Los dos factores que intervienen en la
PAM son el volumen minuto y la
resistencia periférica (VM x RP).

A su vez el volumen minuto proviene de el volumen

sistólico por la frecuencia ♥ (VM= VS x FC)

La PAM se obtiene de la presión diastólica

más un tercio de la presión de pulso, la
cual es la resta de la presión sistólica y
diastólica: (PAM = PD + 1/3 PP).
PP = PS-PD

Esto porque sabemos que durante el ciclo ♥ tenemos elevación máxima de la presión sistólica y mínima
diastólica, entonces necesitamos ese promedio. Es errado pensar que la PAM es la suma de la sistólica más la
diastólica dividida en dos.

La PAM es de mucha utilidad clínica para evaluar a los pacientes, determinados cambios de presión en los
órganos que no van a estar bien perfundidos, pueden presentar isquemia y daño a presiones por ↓ 60 mmHg,
donde el riñón puede presentar injuria, posible necrosis tubular con insuficiencia renal aguda.

El gráfico muestra varios factores que pueden intervenir como variables en el sistema circulatorio y de la PA,
con estas variables que se verán en ese tema depende de:
• Gasto ♥
• Resistencia vascular periférica
• Contractilidad del ♥
• Volumen de eyección
• Radio de las arterias
• Distensibilidad
• Viscosidad de la sangre.
Mecanismos de regulación cardiovascular

1. Mecanismos que actúan de forma local:

Actúan en la microcirculación según las
necesidades del tejido. Se realizan mediante la
autorregulación:
Teoría miogénica: Permiten que los vasos
mantengan una vasoconstricción y
vasodilatación refleja, regulando los cambios
cardiovasculares
Teoría metabólica: La regulación se ajusta a
las necesidades metabólicas del tejido

2. Los mecanismos reguladores sistémicos:

hacen referencia a los ajustes vasculares generalizados, y a nivel sistémico.
• Humorales: Sustancias vasodilatadoras cómo vasoconstrictoras
• Sistema nervioso autónomo: Tienen mecanismos rápidos que regulan a corto plazo la PA

3 tipos de mecanismos de control de la PA (plazos)

1) Rápidos. Control a corto plazo (seg)

• Barorreflejo: receptores de presión
• Quimiorreflejo: Receptores químicos
Los anteriores ubicados en el cayado aórtico y en las
carótidas, los cuales se dirigen al centro vasomotor ubicado
entre el bulbo y la protuberancia, y estos centros se encargan
de regular la PA rápido (SNA).
SN simpático en 5 a 10 seg puede duplicar la PA.
SN parasimpático en 10 seg puede ↓ a la mitad la PA
• Respuesta Isquémica de SNC (núcleos bulbares)
• Receptores Cardiopulmonares (barorreceptores)

2) Plazo intermedio: Respuestas que se dan en minutos

• Relajación por estrés (local)
• Hormonal: SRAA, ADH, adrenalina y noradrenalina
• Movimiento líquido capilar (local). Es decir el desplazamiento de los líquidos, cuando ↑ mucho la presión,
los líquidos se mueven hacia la circulación o a los tejidos y viceversa

3) Lentos. Control a Largo plazo (hs-días)

• Aldosterona (hormonal)
• Control renal. Diuresis y natriuresis de presión (local)
Analizar el gráfico para poder entender los mecanismos de
regulación de la PA según los plazos:
Cuando hay un cambio agudo de la presión, nótese cómo
aparecen los diferentes mecanismos reguladores:
• Hacia vertical la potencia del mecanismo regulador, donde
resaltan los barorreceptores y quimiorreceptores junto
con la respuesta a la isquemia del SNC que aparecen de
manera inmediata; pero NO tienen la misma potencia que
el control renal, que si bien aparece en horas o días, tiene
una mayor potencia

El gráfico muestra la integración de los estímulos de los

centros de neuronas superiores como la corteza,
hipotálamo; también las estructuras periféricas cómo
barorreceptores y quimiorreceptores.
Observamos centros cardiovasculares Bulbares (centros de
neuronas ubicados en el bulbo raquídeo y la protuberancia que
tienen un área presora y depresora o cardioinhibitoria) que
emiten señales que van a las neuronas preganglionares
simpáticas, o directamente hacia los órganos periféricos por
fibras eferentes parasimpáticas.
 Centros Superiores que Participan en la Regulación de la PA:

Corteza cerebral (motora y premotora) modulan la PA. Interviene en respuesta a dolor, ansiedad y ejercicio: ↑ PA
con vasodilatación muscular y vasoconstricción esplácnica, cutánea y renal.

Hipotálamo:
Muy importante!!. Estación que integra estímulos emocionales y neuroendocrinos.
• Núcleo Paraventricular (NPV): grupo de neuronas parvocelulares proyectan a áreas
diversas relacionadas con FC cardiovascular. Como al NTS y zonas DM y RVL del bulbo;
y a las neuronas preganglionares de la columna IL de la médula toracolumbar.
Importante participación del NPV en reflejo presorreceptor y ajustes inducidos por
cambios del balance hídrico y del vol intravascular.
• AV3V: controla regulación hidrosalina (sed, ADH, apetito por sal) y regulación de la
PA.
• Termorregulación: por vasoconstricción/ vasodilatación del sector cutáneo que pueden asociarse a cambios
de la PA
Hipotálamo: integra y diferencia las señales de entrada ambientales y de comportamiento que a su vez modifican
señales emitidas por el núcleo ventrolateral rostral

Bulbo Raquídeo: CENTRO VASOMOTOR

Grupos neuronales en formación reticular bulbo-
protuberancial es el PRINCIPAL área de control de la
PA.
Está compuesta por tres áreas:
• AREA C1 (RVLM): respuesta presora, vasoconstrictora,
Cardioaceleradora e inotrópica (a través del SN simpático)
NVLR: las neuronas motoras que manejan la actividad de nervios simpáticos
periféricos provienen del núcleo ventrolateral dorsal del bulbo raquídeo (centro
vasomotor). Por la estimulación de las entradas a esta zona se estimula la
actividad del simpático y se produce vasoconstricción, aumento del inotropísmo y
liberación de NA→ noradrenalina (el ↑de descarga de esta zona genera HTA)
• ÁREA A1: núcleo motor dorsal de vago (X) y ambiguo (parasimpática)
• ÁREA A2: sensitiva: núcleo del tracto solitario (entrada de aferencias del nervio
vago y glosofaríngeo→ X - IX)

Neurotransmisores:
• Noradrenalina
• Adrenalina
• Acetilcolina
• Aopamina
• Serotonina
Factores que modifican la actividad del centro vasomotor (entre bulbo y protuberancia), donde está el eje
principal de regulación de todos los cambios de PA
Clasificación de la PA
Estimulación directa:
El objetivo de la tabla es darle una aplicación
• CO2 aumentada clínica, Repasar los temas anteriores.
• Hipoxia, ↑ también de hidrogeniones (corto, mediano y largo plazo) locales y sistémicos

Aferencias excitadoras
• De la corteza a través del hipotálamo
• De las vías nociceptivas y músculos
• De los quimiorreceptores carotídeos y aórticos

Aferencias inhibidoras
• De la corteza a través del hipotálamo
• De los pulmones
• De los barorreceptores aórticos y carotídeos y cardiopulmonares

Sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso simpático es muy importante para La regulación de la circulación. Principalmente ↑:
➢ Velocidad de conducción
➢ Vasoconstricción ↑ la resistencia periférica
➢ Venoconstricción ↑ el retorno venoso
➢ También cambios en relación con el
inotropísmo ↑ la contractilidad ♥. Con el
cronotropísmo ↑ la frecuencia ♥ y el gasto ♥.
Como consecuencia de lo anterior ↑ la PA.

El objetivo de la acción del sistema nervioso

parasimpático es la ↓ de la PA.
 RECEPTORES AÓRTICOS Y CAROTÍDEOS
Antes que estos receptores capten la señal y la envíen a los centros vasomotores, es importante establecer su
ubicación:
• Ambos receptores están ubicados en las paredes de las carótidas y en la pared del cayado aórtico.
• Los quimiorreceptores se encuentran en el cuerpo carotídeo mientras que los barorreceptores se ubican en
el seno carotídeo
• Las aferencias son conducidas por el nervio de Hering que llega al glosofaríngeo (IX) y de allí al Bulbo
Raquídeo.
Los barorreceptores miden los cambios del
estiramiento del vaso, excitan el control
parasimpático vagal, inhiben el centro
vasoconstrictor (BR), generando así vasodilatación
de venas y arterias ↓ la frecuencia ♥, y por ende
↓ de la PA

Los quimiorreceptores se activan cuando ↓ el

oxígeno a nivel celular y aumentan los niveles de
CO2, presencia de hidrogeniones, sustancias
químicas consecuencia de la lesión tisular que
produce pérdida sanguínea. Se activan
principalmente cuando ↓ la PA. El mecanismo
compensador resultará en ↑ de la PA.
BARORRECEPTORES:

Efectos Netos: Vasodilatación de venas y arteriolas periféricas

● Responden al estiramiento de las grandes arterias por PA elevadas.
• A > estiramiento por ↑ de la PA > frecuencia de descarga de los Barorreceptores → inhibición simpática y
activación (-) parasimpática = ↓ PA.
• A < estiramiento por caída de la PA, < frecuencia de descarga de los Barorreceptores → deshinibición
simpática e inactivación (-) parasimpática = ↑PA.
● Mayor sensibilidad de los carotídeos.
● Modificaciones rítmicas en su descarga relacionadas con el ciclo ♥.
● Excitan el control parasimpático vagal, inhiben el centro vasoconstrictor (bulbo-protuberancia)
● Receptores considerados de alta presión, pues responden a cambios en la PA sistólica y diastólica, en el
rango de 60 a 180 mmHg.
● Respuesta decrece en vejez (> hipotensión ortostática: Puede definirse como el ↓ de la PA durante los
primeros tres minutos del ortostatísmo, ↓ aproximada de 20mmHg de la presión sistólica, y 10mmHg de la
presión diastólica)
● Adaptables frente a modificaciones sostenidas de la PA (reset)
Estás señales inhiben al centro vasomotor del bulbo raquídeo
inhibiendo al simpático y realizan una sinapsis en el núcleo del
tracto solitario; al mismo tiempo ↑ también autónomo
parasimpático. De esta manera, frente a un ↑ PA se produce
↓de la frecuencia ♥ (contractilidad) ↓ volumen minuto y↓de
la resistencia vascular periférica.
Este gráfico muestra una obstrucción total de las carótidas, se
observa como de manera inmediata hay un cambio abrupto de ↑
de la PA cuando el cuerpo sensa el hipoflujo
El gráfico ejemplifica la respuesta de los barorreceptores (impulsos) a los
diferentes cambios de PA (60 a 180 mmHg), y su intervención en los
cambios de presión

BARORREFLEJO:

Veremos la función amortiguadora del barorreflejo, es decir, el sistema

barorreceptor se opone al ↑ y al ↓ de la PA, por eso se le denomina un
sistema amortiguador de la PA.

El gráfico muestra en la parte superior una línea continua que reflejan

los barorreceptores con una inervación normal

El gráfico inferior muestra la denervación de los barorreceptores, que no

funcionaban acorde a las actividades cotidianas, perdiendo la función de
amortiguación.

Fx del Barorreflejo como AMORTIGUADOR:

• Reducir las variaciones agudas, diarias, de la PA debidas a cambios posturales
• Ortostasia: de la sedestación a bipedestación la PA craneal tiende a ↓, se activan los Barorreceptores →
descarga Simpática → minimiza el descenso de la PA craneal.
Escasa importancia como regulador a largo plazo debido a que los receptores sufren adaptación.
En la HTA, se observa un reajuste de los barorreceptores.
Causas:
• Relajación arterial.
• Activación de canales de potasio sensibles a 4-
aminopiridina.
• Activación de la bomba de sodio que hiperpolariza la
terminal nerviosa.
Existen otros reflejos que actúan con los cambios de presión:

REFLEJOS AURICULARES (CARDIOPULMONARES)

“De baja presión”
El objetivo de estos reflejos es bombear la sangre acumulada en las venas pulmonares y en la aurícula derecha.
Las paredes de las aurículas y las arterias pulmonares cuentan con receptores similares a los barorreceptores
Denominados también “De baja presión”
Respuesta refleja paralela al barorreflejo, con vasodilatación y ↓ de PA
Aurícula Derecha: Si ↑ el volumen de sangre las aurículas y se distienden → inicia varios reflejos :

• Dilatación refleja en las arteriolas aferentes renales

• Mayor filtración de líquidos en los túbulos renales, con lo que se eliminará líquido (↓volemia ↓PA)

 Transmite señales al hipotálamo para disminuir la secreción de vasopresina o ADH

 Menor absorción de agua en los riñones , con lo que se elimina líquido, reduce el volumen de líquidos en
la sangre (↓volemia)

➢ Liberación del péptido natriurético auricular (PNA):

➢ ↓ la reabsorción renal de agua y sodio regulando la volemia

↑ La Frecuencia ♥:
1) El ↑ del volumen estira directamente el nódulo sinusal >>> la FC↑15%, porque el estiramiento ↑ la
permeabilidad del sodio en el nódulo, ↑ los potenciales de acción.
2) Estímulo del reflejo de BAINBRIDGE: que ↑ la FC de un 40 a 60%, su mecanismo de acción es el siguiente:
◦ La distensión auricular estimula el reflejo de Bainbridge cuya aferencia llega al Bulbo (SNC) por el vago (X).
◦ El bulbo raquídeo devuelve una señal eferente por los nervios vagales y simpáticos
◦ ↑ la FC y contractilidad ♥, es decir ↑ el gasto ♥
◦ Finalidad: evitar acumulación de sangre en aurículas y venas pulmonares

REFLEJO DE VOLUMEN:
Sucede en Riñón
Con la distensión de aurículas se va a generar dilatación de las arteriolas aferentes del riñón (Vasodilatación),
esto genera señales simultáneas para ↓ la secreción de ADH:
✔ Liberación de ANF (Factor natriurético renal)
✔ Natriuresis (eliminación de sodio por orina)
✔ ↓ reabsorción de agua
✔ ↑ pérdida de agua por los riñones
✔ Evita el ↑ de volumen de sangre (↓ volemia)
 QUIMIORRECEPTORES

• Receptores: cuerpos aórticos y carotídeos →Bulbo raquídeo: C. Vasomotor

• Estímulos: Responden a cambios químicos: hipoxia, hipercapnia y acidosis (↑hidrogeniones). La activación
de estos reflejos se da por ↓ PA que reduce el riego sanguíneo de estos receptores.
• Actúa frente a PA ↓a 80 mmHg.
• Vías aferentes: nervios Vago y Glosofaríngeo
• Centro integrador: Centro Vasomotor.
• Respuestas: frente a caída de la PA se produce vasoconstricción y taquicardia (e hiperventilación x centro
respiratorio)

Respuesta Isquémica del SNC

¿que pasa cuando ↓ el flujo sanguíneo total?
Cuando el flujo sanguíneo ↓ en el centro vasomotor (parte inferior del bulbo raquídeo) se produce una isquemia
cerebral (se acumulan en las neuronas CO2 y ácido láctico) y en respuesta las neuronas vasoconstrictoras y
cardiorreguladoras se excitan con fuerza provocando una excitación muy potente e inmediata, generando una
vasoconstricción potente:
• La PA ↑ a niveles máximos
• El efecto isquémico sobre el centro vasomotor puede elevar la PAM de tal manera que puede llegar hasta 250
mmHg inclusive durante 10 minutos
• La vasoconstricción simpática causada por la isquemia es tan grande que los vasos periféricos se ocluyen total
o casi totalmente
>> la respuesta isquémica del SNC es el activador más potente de todos los activadores del sistema nervioso
simpático. Resumen: Hipotensión severa → isquemia en bulbo, hipoxia (por ↓ del flujo sanguíneo cerebral).
Ocasiona:
➢ Vasoconstricción simpática (por el Centro vasomotor).
➢ Se activa con PA ↓ a 60 mmHg y es máxima cuando desciende a 15-20 mmHg
➢ Máxima respuesta del centro vasomotor (simpática: Vasoconstricción simpática, debido a la excitación de
neuronas vasoconstrictoras y cardioaceleradoras que ↑ PA a niveles muy altos)
➢ Puede elevar la PA hasta 250 mmHg por 10 min
➢ También se puede generar la respuesta por acumulación de CO2, lactato, H+.
Este es un Sistema de control de urgencia de la PA para reponer e intentar regular el aporte de oxígeno a estos
centros nerviosos
Si no revierte isquemia hay muerte celular.

Reacción de Cushing: Es un tipo especial de respuesta

isquémica de SNC cuando hay un ↑ en la presión del
líquido cefalorraquídeo LCR, presión que a nivel cerebral
genera la compresión de los vasos interrumpiendo el
flujo sanguíneo.
Como respuesta a esta presión del LCR, los centros de
regulación del SNC ↑ la PA con el fin de restablecer el
flujo sanguíneo en el cerebro y aliviar la isquemia tisular
Síntesis Juan Carlos Fino V
 REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL 2
La función Presión arterial y mecanismos de regulación
Síntesis Juan Carlos Fino V

Condiciones de carga:
• Precarga
• Poscarga
• Contractibilidad

Resistencia vascular periférica. Se relaciona con:

• Diámetro de la luz vascular ( tapizados por endotelio)
• Viscosidad sanguínea

Tono vascular arteriolar: regulación

Mecanismos extrínsecos:
• SNA
• Humoral
• Hormonal

Mecanismos intrínsecos:
• Factores autocrinos, paracrinos, derivados del endotelio y del metabolismo celular
• Autorregulacion de flujo
• A largo plazo: neurohumorales, tono vascular, vol sang y factores renales

Con esl sistema nervioso autónomo quiero el control rápido a través de sistema de barorreceptores que están
ubicados cerca al seno aórtico y de la arteria carótida, al distenderse sensan los cambios de presión y envían
señales hacia el SNC (a través del nervio neumogastrico y glosofaríngeo).
Estás señales inhiben al centro vasomotor del bulbo raquídeo, inhibiendo al simpático y realizan una sinapsis en
el núcleo del tracto solitario; al mismo tiempo ↑ también autónomo parasimpático.
De esta manera, frente a un aumento de la PA se produce una disminución de la frecuencia ♥ (contractilidad) y
del volumen minuto, como también la resistencia vascular periférica.

Estos barorreceptores pueden actuar dentro de presiones que oscilan entre 60-80 mmHg, siendo ineficaces a
presiones menores y mayores a ese rango.

Receptores de baja presión: Junto al bulbo raquídeo hay enunciado de volumen circulante a través de las ramas
del vago que inervan a las aurículas y ventrículos, que al ser estimulados responden, a través de fibras aferentes,
en dirección al cerebro inhibiendo al simpático provocando una disminución de la secreción de renina,
disminuyendo la resistencia vascular periférica evitando el aumento de la PA

Quimiorreceptores: Están ubicados cerca a los barorreceptores censan hipoxia hipercapnia y estres oxidativo.
Variaciones en la disminución de PO2, el aumento de la PCO2, y concentracion de H+
• Senos carotideos
• Sectores adyacentes a la aorta
• Bulbo raquídeo
Participan regulando la actividad respiratoria:
• <PO2 libera ATP para activar fibras aferentes del nervios del seno carotideo, llevando información a
centros respiratorios en regiones cerebrales
• >PCO2: Estos cambios son captados por estructuras quimiosensibles en la superficie ventral del bulbo y se
produce liberación de ATP que actúa localmente en la zona, y en menor importancia participan en la
regulación de la PA frente a una hipoxia marcada.

Es importante notar la presencia de osmorreceptores → sensores de la PA que actúan frente a variaciones de la

osmolaridad plasmática estimulando la actividad simpática. Produciendo Un ↑ sostenido de la PA a través de
estimulación de receptores cerebrales.

Localizaciones cerebrales

NTS: (núcleo del tracto solitario) recibe información de cambios de PA sensadas por baro y quimiorreceptores,
también del tallo cerebral y de cerebro anterior. Las proyecciones del NTS modifican la actividad preganglionar
simpática y parasimpática y liberan ADH (hormona antidiurética)

Otros centros que participan en la regulación de la PA

• Área postrema
• Núcleo preóptico paraventricular
• Zona anterior del 3er V
• Amígdala cerebral
• Hipocampo

La noradrenalina es el transmisor??? simpático y parasimpático, modulan en el lusitropismo, ionotropismo como

también en tono vascular.

La noradrenalina es el transmisor simpático que se une a receptores produciendo AMPc activando a la PK,
fosforilan canales de calcio (membrana) promoviendo la entrada de este ion a la célula

La actividad muscarinica inhibe (acetilcolina)

Con respecto a los receptores que intervienen en:

• La contractilidad la frecuencia ♥: Beta adrenérgicos
• el tono muscular son Alfa adrenérgicos

La estimulación Beta produce un ↑ de la frecuencia ♥, y la estimulacion colinergica la disminuye

Otros centros que participan en la regulación de la PA

• Área postrema
• Núcleo preóptico paraventricular
• Zona anterior del 3er V
• Amígdala cerebral
• Hipocampo

NVLR: las neuronas motoras que manejan la actividad de nervios simpáticos periféricos provienen del núcleo
ventrolateral dorsal del bulbo raquídeo (centro vasomotor). Esta zona se estimula la actividad del simpático y
se produce vasoconstricción, aumento del inotropismo y liberación de NA noradrenalina (el aumento de descarga
de esta zona genera HTA)
Hipotálamo: integra y diferencia las señales de entrada ambientales y de comportamiento que a su vez modifican
señales emitidas por el núcleo ventrolateral rostral

Neurotransmisores:
• noradrenalina
• adrenalina
• acetilcolina
• dopamina
• serotonina

Resumen:

Lo 1° que interviene en La regulación de la PA son

• Los mecanismos nerviosos que actúan rápidamente (segundos).
• a respuesta isquémica el sistema nervioso (quimiorreceptores) y los receptores de baja presión
(barorreceptores).

En 2° instancia
• La regulación intermedia, a través de la vasoconstricción por el SRAA
• Relajación de vasos inducido por estrés
• Movimiento de líquidos a través de las paredes capilares
• Sistema vasoconstrictor a través de la noradrenalina adrenalina
• Sistema Vasoconstrictor por ADH y angiotensina
Finalmente el control renal, quien en última instancia actuará y controlará o ajustará esos mecanismos

Regulación extrínseca humoral SRAA

• Regulación a mediano y largo plazo:
• Regula PA, tono vascular y volemia
• Facilita además la transmisión simpática
Al principio se generará como Pre Pro renina, la Pro renina se almacena en las células yuxtaglomerulares del
riñon
Las vías involucradas en la secreción de renina incluyen la adecuación utilización de varios receptores renales,
mácula densa y nervios renales conjuntamente con factores humorales que incluyen a la misma angiotensina,
endotelina y a los factores natriureticos.
Los más importantes son los barorreceptores renales que se activan ante una ↓ de la presión periférica
• Disminución de flujo en arteriola aferente del glomérulo
• Disminución de Na+ plasmático
• Estimulación simpática
• Factores locales: PG, dopamina, adenosina, NO
Definición Según la OMS: HTA
Enfermedad crónico degenerativa que causa aumento en la presión arterial sistólica (>140mmHg) o diastólica
(>90mmHg) en dos tomas consecutivas

Factores de riesgo asociado a la HTA:

• Insuficiencia ♥
• Insuficiencia renal
• Enfermedad cerebrovascular
• Cardiopatía isquémica
• Enfermedad arterial paroxística

Categorías de presión arterial

 1

HEMOSTASIA I

Conjunto de fenómenos biológicos que ocurren localmente como respuesta inmediata a la lesión vascular, con el
objetivo de detener la hemorragia.

Por: Md Victor Cárdenas

Sintesís: Juan Carlos Fino V

Conjunto de fenómenos biológicos que regulan la fluidez de la sangre y facilitan la circulación.

Ante la pérdida sanguínea en una hemorragia (y para evitar la anemia), se forma un tapón hemostático, en un
principio formado por plaquetas (el tapón plaquetario), que después es consolidado por la fibrina el cual es un
polímero insoluble que forma un tipo de malla o red alrededor de las plaquetas, después de que se concrete la
cicatrización de la herida se remueve la fibrina por él sistema fibrinolítico que disuelve el coágulo sanguíneo.
Todo esto debe ser una activación local, un conjunto de fenómenos biológicos locales, para eso hay un sistema de
inhibidores fisiológicos de la coagulación las que limitan el área de activación para que solo esté confinada a la
lesión vascular.

Componentes de sistema hemostático:

Funciones hemostáticas y sistemas
involucrados.

Mantiene integridad del endotelio vascular:

Esa capa simple de células que recubren los
vasos sanguíneos, dentro de sus funciones
esta mantener una superficie no
trombogénica, o sea, que no lleve a la
activación inadecuada del sistema de la
coagulación sanguínea.

La superficie no trombogénica de las células

endoteliales son las glicoproteínas de superficie (glicocalix). El endotelio tiene un rico metabolismo y produce
sustancias vasoactivas y antiagregantes continuamente, una de las más relevantes es la prostaciclina o
prostaglandina I2, óxido nítrico y otros vasodilatadores y antiagregantes, que mantiene el balance para que la
plaqueta esté en un estado latente y que no se active la cascada de coagulación, y por ende mantener la sangre
fluida.

Luego están los antagonistas de este sistema que son otras sustancias disueltas como el tromboxano que es pro
agregante y vasoconstrictor.

Otro de los componentes es el subendotelio, matriz extracelular por debajo del endotelio y su membrana basal.
Si hay un traumatismo queda expuesta este tejido y sus moléculas de la matriz extracelular como el factor de Von
Willebrand y colágeno los cuales resaltan sobre otras sustancias (fibronectina elastina laminina) debido a que la
plaqueta tiene receptores de superficie para colágeno y factor de Von Willebrand.
• Los primeros eventos en la formación del tapón hemostático corresponden a la adhesión plaquetaria al
colágeno y al factor de Von Willebrand
• Factores de coagulación: Es otro componente de la hemostasia, que es un sistema de proteínas
plasmáticas de activación en cascada que se describirá más adelante
• sistema fibrinolítico encargado de degradar la fibrina de un coágulo ya formado cuando no se necesita y
haya culminado la cicatrización.
• Inhibidores fisiológicos de la coagulación, anticoagulantes fisiológicos, es otro sistema de proteínas
plasmáticas encargadas de limitar la activación.
• Los activadores e inhibidores del sistema fibrinolítico, sistemas que también se encuentra muy regulado.
Frente a una lesión vascular y ara evitar la pérdida de sangre se activa el Mecanismo hemostático:
 2

HEMOSTASIA PRIMARIA: la vasoconstricción y la formación del tapón plaquetario (vasoconstricción- adhesión al

subendotelio y agregación plaquetaria)

1) Contracción del músculo liso vascular en el sitio de lesión: Vasoconstricción, esto reduce el diámetro del
vaso para tratar de disminuir el torrente sanguíneo por la zona de lesión.

2) Adhesión plaquetaria- Agregación plaquetaria: formación del tapón plaquetario, la plaqueta se adhiere
a los elementos del endotelio, principalmente colágeno y factor de Von Willebrand, a través de los receptores de
superficie. Una vez que las plaquetas se han adherido cambia de forma (se activa) y se le empiezan a adherir otras
plaquetas (agregación plaquetaria) y termina formando el tapón plaquetario.

3) Coagulación de la sangre para formar el tapón hemostático: El sistema de proteínas plasmáticas antes
mencionadas (factores con números romanos) que son de síntesis hepática, una vez activadas terminan
formando este polímero insoluble de fibrina (Ia) que antes era una proteína soluble en forma de fibrinógeno (I).

La matriz de fibrina consolida el tapón plaquetario: La fibrina envuelve como una red al tapón plaquetario, y de
allí pasa a llamarse tapón fibrino-plaquetario (o tapón hemostático), el cual es muy efectivo para sellar la lesión
vascular y prevenir la pérdida de sangre.

HEMOSTASIA SECUNDARIA: Culmina con la Formación de la red de fibrina (por los Factores de la coagulación)

Una vez usado el tapón hemostático, el sistema fibrinolítico actúa para evitar la oclusión de los vasos (Durante la
cicatrización el coágulo se rompe-restaura el flujo. LISIS DEL COÁGULO).

Muy importante que este sistema esté bien integrado y regulado. Se debe promover la coagulación y por otro
inhibirla.

Este es el esquema de la formación del tapón

hemostático estable. Muestra que la
exposición del colágeno sirve para la
adhesión plaquetaria y estás plaquetas (son
fragmentos de citoplasma del megacariocito)
son ricas en gránulos, y una vez que hacen la
adhesión se activan y experimentan
fenómenos de activación.

En la Activación plaquetaria la plaqueta

pierden su forma y liberan el contenido de
sus gránulos, dentro de esos gránulos hay
sustancias solubles que actúan localmente
activando otras plaquetas, estas sustancias
son el tromboxano A2 (TXA2) el cual es un
agonista que recluta y activa otras plaquetas
y favorece la adhesividad entre ellas.

Otra sustancia de los gránulos es la serotonina que es vasoconstrictora. ADP es otro agonista, trombina que es
agonista y activador de plaquetas. Todas estas sustancias son proagregantes de tromboxano a2, antagoniza la
prostaciclina (prostaglandina I2) la cual es elaborada por el endotelio (antiagregante plaquetario).

La Aspirina inhibe la síntesis de TXA2 inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (Cox 1) responsable de la formación
de TXA2, dosis bajas de Aspirina (la función antiagregante) consiguen inhibir de manera Irreversible por la
acetilación del sitio activo a la Cox 1 y por ello bajan los niveles de tromboxano a2 y esa plaqueta no va a
agregarse. Paralelamente se está activando la hemostasia secundaria, o sea, la cascada de coagulación, se
observa en la derecha cómo se activa a partir del factor tisular (factor III coagulación), y culmina en la activación
de la trombina para transformar el fibrinógeno en fibrina (Ia).
 3

Debido a la lesión tisular (Factor III) y a la exposición del

subendotelio, hay una activación y reclutamiento de
plaquetas para culminar con la agregación plaquetaria y la
formación del tapón plaquetario, paralelamente, y por
este factor III, que es una proteína de membrana que se
expone entonces a la sangre y Activa La cascada de
Coagulación dando la formación de trombina a partir de
protrombina que es su precursor, la trombina (IIa) es una
enzima que procesa fibrinógeno (le separa un fragmento)
que se convierte en fibrina (Ia), esta fibrina envuelve y da
solidez al tapón plaquetario para formar el tapón
hemostático (coágulo sanguíneo, tapón fibrino plaquetario ).

Después de un tiempo, sufre una especie de retracción y

expulsa líquido, el suero. Recordando que el suero tiene la misma composición del plasma pero que ha perdido
los factores de coagulación, consumidos en la generación del coágulo. (suero igual 0)
PLAQUETAS
➢ Vida media en circulación: 7-10 días.
➢ Son fragmentos del megacariocito, una célula grande de la médula ósea
➢ 2.5µm de diámetro.
➢ Concentración:150.000-400.000/mm3
➢ Carga negativa
➢ Transfundidas 48-72 horas. (promedio)

¿Cambios morfológicos durante la hemostasia cuales son?:

Los cambios morfológicos son debido al fenómeno de adhesión y agregación (para formar el tapón plaquetario),
pasando de una morfología discoide a una espinosa, y es esta forma espinosa la que favorece el fenómeno de
agregación

Reacción de liberación de gránulos plaquetarios claros y densos: como parte de esta activación plaquetaria se da
la liberación de gránulos que almacenan vasoactivos y Pro-agregantes como la serotonina, TXA2 (que es un
derivado del metabolismo del ácido araquidónico), ADP, trombina, otros agonistas cuya función es agregar y
activar plaquetas vecinas para favorecer la formación del tapón.

Las plaquetas actúan solamente en la hemostasia

primaria?→ NO, porque los fosfolípidos de la
superficie dan una característica aniónica con mucha
densidad de carga negativa (gracias a la
fosfatidilserina), lo que favorece la activación de
algunos factores de la coagulación que se les llama
vitamina K dependientes, por lo tanto brinda
actividad procoagulante

El fibrinógeno tiene acción en la hemostasia

primaria?→ La verdad el fibrinógeno actúa sobre las
dos. Se observa cómo se dan los fenómenos de
activación:

La plaqueta uniéndose al colágeno y al factor de

Von Willebrand, las plaquetas uniéndose entre sí
para la agregación plaquetaria a través de los
puentes de fibrinógeno (pelotitas de color amarillo)
a través de la glicoproteína IIb/IIIa, la plaqueta se
activa y cambia de forma, hay un cambio de
conformación de esta glicoproteína que actuá como
 4

un transductor que da la señal desde el interior de la plaqueta activada hacia afuera para unirse a través de estos
puentes de fibrinógeno con sus pares activados.

Además la liberación de los gránulos de TXA2, ADP y serotonina (5-HT), que son todos proagregante
vasoconstrictores y que favorecen la formación del tapón.

TROMBOCITOPATÍAS

Enfermedades relacionadas con pérdida de la adhesión,

también llamadas tromboastenias

• Enfermedad de Von Willebrand: no ADHIEREN por un

problema hereditario donde las hemorragias son
frecuentes por un déficit de factor de Von Willebrand, el
cual es necesario para la adhesión

• Enfermedad de Bernard-Soulier: Déficit gp Ib, IX, V...

Hay un déficit de un receptor plaquetario que impide
hacer la ADHESIÓN, tendencia hemorrágica no por
problemas de la coagulación, la cascada anda bien, sino
por problemas en la formación del tapón plaquetario. Gp
Ib, IX, V Median la acción de la adhesión de la plaqueta al
factor de Von Willebrand

• Síndrome de Glanzmann: déficit de gp IIb/IIIa: otro receptor plaquetario de la familia de las integrinas pero
en este caso sirve para mediar la AGREGACIÓN plaquetaria, a través de los puentes de fibrinógeno que se
unen a estas glicoproteínas donde la plaqueta puede agregarse.

El recuento de las plaquetas en los casos anteriores es normal (150 a 400 mil plaquetas/mm3), sin embargo el
problema es funcional, principalmente la hemostasia primaria.

En el esquema se encuentran resumidos los

fenómenos de la hemostasia primaria:
Vasoconstricción, adhesión y agregación plaquetaria.

La hemostasia secundaria con la cascada de

coagulación y la malla de fibrina.

Recordar que este es un sistema integrado

lo que indica que paralelamente a la
formación del tapón plaquetario se va
activando en cascada el sistema de la
coagulación que es el sistema de
proteínas plasmáticas (factores) que se
describirán más adelante y que culminan
con la malla de fibrina, esto da elasticidad
y solidez al tapón plaquetario para formar
el tapón hemostático (fibrino-
plaquetario) y cerrar con eficacia la herida.

Al mismo tiempo se va activando el sistema fibrinolítico que de manera progresiva genera PLASMINA activa,
que es una proteasa encargada de degradar a la fibrina cuando ya no es necesaria, y así evitar la oclusión de los
vasos con la remoción de los trombos.

No está graficado, pero a la vez que se forma el coágulo, se activan los inhibidores fisiológicos de la coagulación,
que limitan el área de activación
 5

FACTORES DE LA COAGULACIÓN (sistemas plasmáticos)

Sistemas de proteínas plasmáticas de origen hepático (hay otros sitios del cuerpo pero no tienen mayor
relevancia). Frente a un problema de insuficiencia hepática, el hígado no tiene posibilidades de sintetizar los
factores de la coagulación adecuadamente.
Por lo cual un defecto aumenta la tendencia a la hemorragia con alteración con las pruebas del coagulograma.
Ante la insuficiencia hepática otro de los elementos importantes que se ve afectada es la albúmina, que es
importante en la presión oncótica, y con el descenso de la presión oncótica aumenta la tendencia al edema
(relacionar con Biomembranas).

CASCADA DE LA COAGULACIÓN:
Es una hipótesis acerca de la activación de las proteínas de origen hepático cómo precursores (serina-proteasas,
zimógenos inactivos de síntesis hepático -con excepciones-), la mayoría son serina proteasas que degradan a la
proteína siguiente en la cascada, que al separarle un fragmento peptídico terminan activándose. Se asigna con
números romanos y cuando el factor está activo se le adiciona una letra minúscula "a", Ej: F, VIIa.
No todos los factores de la coagulación tienen actividad enzimática:
• Factores V y VIII son glicoproteínas
• Factor XIII no es una serina proteasa, es una transglutaminasa.
• Factor I (fibrinógeno) no tiene propiedad enzimática.

La cascada de la coagulación es un Proceso enzimático en cadena, que finaliza con la formación del coágulo o
red de FIBRINA INSOLUBLE. La trombina actúa sobre el fibrinógeno (IIa → I).
Los factores en general son glicoproteínas con actividad de serino-proteasas salvo los cofactores V, VIII, XIII
(factor estabilizante de fibrina) y I.
Se sintetizan como proenzimas.
El déficit del factor VIII (factor
antihemofílico A) es responsable
de la hemofilia A.

El factor IX (factor antihemofílico B). Su falla

obedece problemas congénitos que tienen
clínica hemorrágica y son problemas de la
hemostasia secundaria porque va a fallar
justamente la cascada de coagulación.

El factor de Von Willebrand es un

elemento importante en el
endotelio para favorecer la
adhesión plaquetaria (uniéndose a
la gp Ib IX V), su presencia en
sangre aumenta la vida media
del factor VIII.

El factor de Von Willebrand tiene un peso

molecular grande y forman complejos
circulante con el factor VIII.

• El factor I es el fibrinógeno (Ia es Fibrina), II es la protrombina (enzima que procesa fibrinógeno a

fibrina. IIa es trombina).
• El factor III es el factor tisular.
• El factor IV es el calcio. Cuando a la sangre se le adicionan secuestrantes cálcicos como el "EDTA" (muy
usado en hematología) la sangre no coagula, otro secuestrante es el citrato (en hematología se trabaja
con muestras de plasma citratado).
 6

El presente esquema es el proceso de coagulación, o sea, de la activación de este sistema de proteínas para
formar fibrina (Ia):

El encuentro con el factor Xa procesa protrombina (II)

para formar trombina (IIa), el factor IIa que es la
trombina procesa, por su actividad serina proteasa, el
fibrinógeno (I) para formar fibrina (Ia),

Esta fibrina es la que termina conformando la red o malla

de fibrina que envuelve a las plaquetas y forma el tapón
hemostático (fibrino plaquetario).

A partir del factor X, se llama a la cascada de

coagulación, la vía final común. como se llega a la vía
final común? → Por dos vías → intrínseca y extrínseca.
Su nombre procede del inicio de la activación:

• Vía extrínseca: Se da por liberación del factor hístico (factor III o tisular o tromboplastina), como es una
glicoproteína de membrana y se considera un elemento que está afuera de la sangre, precisamente en las
células. Muy importante para la coagulación in vivo.

• Vía intrínseca: Su nombre es debido a que su activación se da a partir de un sistema de proteínas

solubles que se llaman proteínas de la fase de contacto. Aparentemente no es muy relevante la activación
de sistema por la vía intrínseca para la coagulación in vivo.

Existen dos pruebas muy efectivas para evaluar la eficacia de las vías que se verán en mayor profundidad más
adelante:
• Tiempo de protrombina (TP o Quick): Prueba que evalúa vía extrínseca y vía final común, o sea lo que
sucede a partir del factor tisular III y del factor X en adelante.

• KPTT (APTT): Pruebas para evaluar la vía intrínseca y la vía final común, o sea desde factor X en adelante

En el esquema vemos complejos multimoleculares que se

terminan formando por la activación de la vía extrínseca e
intrínseca
Siempre están sobre la membrana plaquetaria,
esa superficie debe ser aniónica (fosfolípidos
fosfatidilserina) también llamado factor
plaquetario 3, que se expone una vez que la
plaqueta ha sido activada y sobre esa superficie
aniónica se disponen algunas enzimas,
cofactores y calcio.

Por un lado está el complejo tenaza extrínseca y por el otro la

tenaza intrínseca, que activan cada uno de ellos (y por vías
separadas) el factor X de la vía final común que culmina en la
formación de fibrina
 7

ACTIVACIÓN DE LA CASCADA EN DETALLE:

Es preciso saber cómo se activa la cascada por la vía extrínseca e intrínseca.

VÍA EXTRÍNSECA: es la vía más importante

para la coagulación in vivo, si hay una
lesión de un vaso se activa el endotelio de
manera local y exponiendo el factor tisular
III (el activador puede ser un endotelio, un
leucocito, glóbulo rojo, una plaqueta, toda
célula que se activa por una lesión).

El factor IIIa actúa como receptor del

factor VII, entonces este complejo IIIa
VIIa fosfolípidos plaquetarios y calcio,
forma el complejo tenaza extrínseca
que activa al factor X y luego la vía final
común.

Mirando en detalle el factor Xa junto con el V (fosfolípidos plaquetarios V) que es su cofactor y

calcio (IV), es realmente el complejo multi-molecular que activa la protrombina a trombina (II →
IIa), que es la que cataliza la separación de dos péptidos (fibrinopéptidos) del fibrinógeno para
formar fibrina (I > IIa).
Estos fibrinopéptidos tienen importancia en el análisis de la hemostasia como índice de actividad de la trombina (II),
pero por el momento nos interesa para el estudio de la catedral y el PT y el KPTT.

VÍA INTRÍNSECA: Se inicia a partir de la fase de contacto que son un grupo de proteínas que se disponen en
superficies con carga negativa, in vitro se consigue a través de superficies como el vidrio u otros reactivos como
el caolín.
En vivo se observa en pacientes que tienen prótesis coronarias, stent de válvulas cardíacas, catéteres venosos,
superficies potencialmente trombogénicas que pueden activar por la fase de contacto.
Las proteínas son el factor XII, XI, KAPM, pre-calicreína. Estas cuatro proteínas se disponen sobre su superficie
y se activa el factor XII, el factor XIIa → activa al XI → XIa activa al IX, y el IXa junto al calcio forma el complejo
tenaza intrínseca porque el IXa se compleja con su cofactor VIII (factor antihemofílico).
Este complejo IX VIII, calcio y fosfolípidos (Tenaza intrínseca) activa al factor X, y luego en la vía final común.

En la VÍA FINAL COMÚN ya está activada la trombina (IIa) y el pasaje de fibrinógeno a fibrina (I → Ia). Nótese que
la TROMBINA NO solamente actúa sobre el fibrinógeno sino que activa:
• Cofactores V → Va (y allí actúa como cofactor del X) y...
• VIII a VIIIa (actúa como cofactor del IX).
• La trombina también actúa como agonista a través de las plaquetas, activa al factor XIII (Estabilizador
de la Fibrina Ia).
• IIa→ factor XI, → al IX, → al X. Para mantener la respuesta inicial

VÍA ALTERNATIVA: el complejo del factor tisular (III), VIIa y Ca++(Tenaza extrínseca) pueden activar (además del
factor X) al factor IX.
 8

Este es otro esquema de la coagulación que es bastante claro.

Muestra la vía intrínseca con el KAPM, la precalicreína, factores
XII y XI, es decir las proteínas de la fase de contacto las cuales se
unen a superficies de carga negativa (Vía Intrínseca).

La vía extrínseca a partir del factor tisular en complejo con

el VII para formar la tenaza extrínseca.

Factores K dependientes: Hay un grupo de

factores de la coagulación que precisan de
vitamina K para que termine su síntesis en el
hígado (parénquima hepático) y necesita la
vitamina k para que esos factores tengan una
modificación postraduccional (una carboxilación
en el extremo N-terminal) y sean funcionales, es
decir que los factores salgan activos al plasma
(activan sobre superficies de fosfolípidos
plaquetarios). Los factores K dependientes son
2, 7, 9 y 10

Activación por Fase de contacto:

Es decir las proteínas, los factores de
coagulación XII, XI y quininógeno de alto
peso molecular (HMWK) más la
precalicreína; esto ocurre sobre las
superficies como el vidrio y otras
trombógenas.

Formación y estabilizacion de la Firbina

(Ia)
En la parte inferior se muestra como son
los eventos hasta la formación de fibrina
insoluble donde el fibrinógeno se
transforma en fibrina (Ia), y esos
monómeros de fibrina se comienzan a
polimerizar para hacer un polímero
inestable de fibrina S (soluble) en
soluciones de urea, eutróficos que
rompen uniones electrostáticas no
covalentes (débiles).
Por eso es importante la participación del factor XIII que es un estabilizante de fibrina.
El XIII está almacenado en los gránulos plaquetarios, y que la misma trombina (IIa) la activa; es decir que la
trombina activa al XIII (IIa →XIII) para mediar la formación de enlaces cruzados entre los monómeros de fibrina
dando de esta forma solidez al coágulo.

La Proteólisis con liberación de los fibrinopéptidos A y B, es un índice de la actividad de la trombina durante la

polimerización del fibrinógeno para formar la fibrina soluble (IIa → Ia+A y B).
La estabilización por la transpeptidasa que es el factor XIII, factor de la coagulación pero no es una serina-
proteasa, es decir, sin actividad enzimática (como V, VIII, XIII y I).
 9

Modelo de la cascada de la coagulación.

Este modelo se debe complementar con los conceptos nuevos acerca de la secuencia de activación

Los factores de contacto no son importantes

para el mecanismo de la coagulación in vivo.
Es primordial que el factor tisular se active -
IIIa- (vía extrínseca) para que inicie la
cascada hasta la formación de fibrina.

Esta acción es inhibida rápidamente por los

anticoagulantes fisiológicos, principalmente
factor X.

Para mantener la respuesta inicial:

IIa→ factor XI, → al IX, → al X.
Luego entramos en la vía final común. Éste proceso se
repite varias veces y mantienen la respuesta inicial...
La respuesta inicial se consolida por la generación de XIa
a cargo de IIa.

En resumen la vía extrínseca inicia la reacción e inmediatamente se inhibe por los inhibidores fisiológicos que se
describirán más adelante, pero para mantener la respuesta hemostática se necesita la acción de la trombina (IIa)
sobre el XI. Esto se comprueba gracias a personas que tienen déficit congénito de XII y no sangran, y no tienen
problemas de coagulación in vivo. Esto demuestra que la vía intrínseca no es muy importante en la coagulación in
vivo.
INHIBIDORES FISIOLÓGICOS:
• C y S: gracias a la trombomodulina ø→ cofactores V y VIII
• Antitrombina: forma complejo T/AT ø→ IIa Xa (IX XI XII)
• TFPI: origen pqt ø→ factor tisular (IIIa)

Las principales son la proteína C y la S que degrada cofactores

Va y VIIIa.
La antitrombina y TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular, es
decir inhibe a la vía extrínseca). Al ser fisiológicos no se inyectan
a una persona para anticoagularla.

PROTEÍNA C: es un anticoagulante natural. PROTEÍNA S: este

complejo degrada a los cofactores Va y VIIIa, por lo tanto frena la
cascada de coagulación (Afectando la tenaza Intrínseca → IX Ca++
Fosofolípidos y VIII), lo cual es necesario para evitar que
disemine el mecanismo de coagulación y que quede confinado al
sitio de lesión vascular.

Activación de la proteína C: La trombina (IIa) está procesando fibrinógeno la cual es su actividad procoagulante.
• Sin embargo la trombina se puede unir a la superficie del endotelio activado que le está mostrando
trombomodulina, las cuales son las proteínas de superficie.
• Este complejo trombina trombomodulina hace que la trombina deje de procesar fibrinógeno a fibrina, y
comience a procesar proteína C. Por lo tanto la proteína C que estaba inactiva ahora es proteína C
activada, que se compleja con la proteína S y comienza a degradar los cofactores Va y VIIIa.
(Afectando la Tenaza de la Vía Intrínseca) dejando sin cofactores al Factor IX y X
• En resumen la trombomodulina transforma a la trombina de una actividad procoagulante a una actividad
anticoagulante.

TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular): El complejo Factores Xa, VIIa y IIIa se inhibe luego de su activación
inicial por la molécula TFPI (inhibidor de la vía del F. tisular III y la X →Tenaza extrínseca). Veremos más adelante
 10

ANTITROMBINA: Es una proteína plasmática que inhibe a la trombina (IIa) y Xa, además a otros factores de la vía
intrínseca (IXa XIa XIIa).
Lo relevante de la antitrombina es su función lenta
a menos que sea acelerada por la heparina
(elaborada en pequeñas cantidades por el mastocito,
la heparina es una molécula larga formada por la
repetición de un disacárido rico en grupos carboxilo y
sulfato, debido a ello tiene gran carga negativa. A
través de una secuencia pentasacárido es la forma en
que la heparina se consigue a unir a la antitrombina,
activándola y haciendo la antitrombina mucho más
eficaz).
La acción de la antitrombina es la inhibición de la
coagulación principalmente por formación de un
complejo trombina/antitrombina (con el II), y
complejo antitrombina X más otros factores de la
vía intrínseca.
Es importante la medición de la antitrombina, por
que el déficit del anticoagulante natural provoca
una tendencia trombótica. (trombofilia: Se junta
factores de riesgo adquiridos y hereditarios es
posible que se manifieste clínicamente)

TFPI: Origen plaquetario es “Inhibidor de la vía del factor tisular”, es decir inhibe a la vía extrínseca. Inhibe a
la tenaza extrínseca y al X de la vía final común.
Este inhibidor se activa como consecuencia de
la activación de la cascada de coagulación.
Limita el área de activación para evitar que el
mecanismo hemostático se disemine
excesivamente.
Las plaquetas liberan este inhibidor y también
está presente en algunas lipoproteínas
circulantes plasmáticas. Es llamativo observar
que son las mismas plaquetas las que liberan
los promotores de la coagulación y el
reclutamiento de agregación plaquetaria.

Proteína C y S relacionadas con el sistema fibrinolítico, el cual

tiene al plasminógeno cómo principal elemento, pasándolo a
su forma activa: la plasmina
 11

SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Encargado de degradar la red de fibrina limitando el proceso y eliminándola una vez cumplida su función
hemostática. Previene la oclusión de vasos. Esto debe darse una vez terminado el depósito de tejido conectivo y la
cicatrización de la herida.

Formado por proenzima plasmática: EL PLASMINÓGENO, y su forma activa: la plasmina (importante en la

degradación de la fibrina). Este proceso está regulado por factores solubles extrínsecos e intrínsecos, es decir por
procesos celulares.
Es de mucho interés en la terapia de la trombosis arterial, ejemplo, rotura o erosión de una placa aterosclerótica
que termina exponiendo material trombogénico en la sangre, y el trombo al formarse de manera inapropiada se
puede disolver por la acción de fibrinolíticos, Incluso por catéter en el mismo sitio donde está el trombo para la
revascularización
• La plasmina degrada principalmente: I y Ia; también XIIa, VIIIa, Va, algunos componentes del
complemento y plaquetas. Genera productos degradación de la fibrina y del fibrinógeno denominados
genéricamente como PDFs→ funciona en laboratorio como un índice de la actividad de la plasmina, indica
activación de sistema fibrinolítico.
• La plasmina también degrada cofactores V y VIII, lo que indica que además de su función fibrinolitica
tiene una función anticoagulante.
Se observa como los activadores del plasminógeno que convierten el
plasminógeno a plasmina, hay varios activadores, pero uno de los
principales es él TPA (activador tisular del plasminógeno, elaborado por el
endotelio activado, el cual además de activar la coagulación también activa
la fibrinolisis), el cual es inhibido por él PAI-1 (inhibidor del plasminógeno).

TPA y PAI-1 refleja el balance entre la formación de

plasmina y la inhibición del activador tisular. Por otro lado la
plasmina una vez activa puede ser inhibida también por
• anti proteasas como la a2-antiplasmina,
• también la a1-antitripsina

Entonces del equilibrio entre la plasmina y las antiproteasas que la inhiben, surge como resultante de la actividad
fibrinolítica, que degrada fibrina y por otro lado fibrinógeno y genera los PDFs (productos de la degradación de la
fibrina).

El estudio del sistema fibrinolítico nos permite

adelantarnos a temas, por ejemplo IAM y la terapia
de la trombosis arterial, y también las terapias
fibrinolíticas para disolver coágulos de miembros
inferiores.

El esquema representa las pruebas y el

estudio de sistema hemostático a través del
coagulograma, es el panel de pruebas para
estudiar el sistema hemostático.

como prueba de la hemostasia primaria podemos

destacar tiempo de sangría: Se realiza un corte y
en el lóbulo de la oreja y se monitorea cuánto
tiempo tarda en formarse el tapón plaquetario, es
decir, cuánto tarda en cortar la hemorragia de los
vasos subcutáneos, la cual debería detenerse
rápidamente por la hemostasia primaria (Tapón
Plaquetario).
La tardanza se debe a tromboastenia, es decir, enfermedad de la plaqueta, trombocitopenia, recuento bajo de
plaquetas, antiagregantes plaquetarios como la Aspirina.
 12

Luego están los test básicos de la cascada de coagulación, que son el:
✔ KPTT (Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada) → Vía Intrínseca
✔ TP (tiempo de tromboplastina -Quick-) → Vía Extrínseca

KPTT evalúa vía intrínseca, activando la

fase de contacto, o sea sus proteínas
con caolín, que es un reactivo con
mucha carga negativa, inicia a partir del
factor XII - XI Quininógeno de alto peso
molecular y precalicreína. También
evalúa la vía final común, es decir del X
hasta la formación de fibrina (Ia).
El tiempo normal de KPTT es de 35 a 50
segundos. Si la aparición de fibrina
toma más tiempo, seguramente indica
un factor de la vía intrínseca que está en
déficit o de la vía final común.

KPTT es la primera prueba del

coagulograma básico que está alterada
por la hemofilia A y B, es decir el déficit
factor VIII y IX

Quick/TP: Evalúa el tiempo de protrombina, es decir, la vía extrínseca. Se evalúa a partir del factor tisular
(III). Para ello se usa un reactivo que es la tromboplastina cálcica, y se adiciona en exceso Factor tisular (III) de
origen animal.

La aparición normal de fibrina es entre los 12 a 15 segundos, otra manera de expresar el resultado es decir que
hay una concentración de protrombina entre 70 y 100% (es la expresión más común en la práctica clínica), que
porcentaje es más usado en la clínica.
Otra forma de expresión clínica es en una escala RIN, es de utilidad para los pacientes que consumen
anticoagulantes orales.
Las alteraciones del TP, es decir tiempo prolongado, cuando hay inhibidores, déficit de factores de la coagulació n
de la vía extrínseca o la vía final comín.
Pruebas analíticas:

KPTT (que evalúa vía intrínseca) se realiza sobre plasma citratado y se agrega algún reactivo muy rico en carga
negativa como por ejemplo el caolín. El tiempo de KPTT es de 25 a 35 seg , unas veces hasta 40 se considera
normal.
Un paciente con déficit de XII no tiene
manifestaciones hemorrágicas, sin embargo
prolonga el KPTT.

Para hacer las pruebas de KPTT y Quick/TP

(tiempo de protrombina) se usa un exceso de
calcio, ya que las pruebas anteriores se
realizan en plasma citratado, quiere indicar
que el calcio endógeno ha sido secuestrado
por el citrato. Para hacer aparecer la fibrina
en la muestra se debe recalcificar, además de
agregar un reactivo que sea muy rico en
carga negativa como por ejemplo el caolín.
 13

La prueba de la vía extrínseca es el tiempo de protrombina el cual puede ser expresado en segundos o
porcentajes como se mencionó anteriormente (12-15 seg ~ 70-100%) o en RIN

RIN es una escala que va de 1 a 1,5. y lo que

intenta es independizar a la persona que
interpreta el resultado de la variabilidad de
tromboplastina que existe, se extrae del cerebro
de conejo, ya que la tromboplastina y
protrombina es de origen animal.
En el mercado existe una gran variabilidad lo cual
da a varias interpretaciones en los resultados,
especialmente si se está suministrando
anticoagulantes orales, por ejemplo warfarina.

Entonces al ser expresados en RIN, es una

manera de unificar criterios entre la
interpretación de los valores y los laboratorios

Prueba de tiempo de trombina y la cuantificación de fibrinógeno.

Para la prueba de tiempo de trombina se adiciona trombina activada (IIa) al plasma citratado, lo que va a hacer
es procesar el fibrinógeno para obtener fibrina (I > Ia) en un término de 15 seg o menos.

Esta prueba sirve para estudiar el

fibrinógeno si está en una concentración
normal o si hay alguna alteración
estructural que le impida ser sustrato de la
trombina (paciente con disfibrinogénemia)

Sobre la prueba de tiempo de trombina se

sabe que pasa al final de La cascada, más
no sobre la vía extrínseca e intrínseca.

La cuantificación de fibrinógeno no es de
rutina, consiste en dosar el factor I en su
concentración

FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS:

Fármacos que afectan el mecanismo de la

hemostasia.
Se puede intervenir sobre la función plaquetaria
como la Aspirina (antiagregantes plaquetarios),
cascada de coagulación por vía oral o parenteral
(anticoagulantes), o sobre el sistema fibrinolítico
(fibrinolíticos)
 14

Los ANTICOAGULANTES se clasifican en 2 grandes familias:

• Uso parenteral, subcutáneo, endovenoso:
Familia de las heparinas.
• Anticoagulantes de uso oral: cumarinas y
derivados cumarínicos, ejemplo Dicumarol,
hidroxicumarina o warfarina. Las cumarinas
también se definen como antagonistas de la
vitamina K en cuanto al uso en vivo y…

En cuanto al uso in vitro están las sustancias heparinizadas muy útiles para evaluar gases en sangre y estado
ácido base.
Quelantes o secuestrantes cálcicos:
• EDTA de uso hematológico, citrato de sodio para uso en la hemostasia para realizar los coagulogramas, a
secuestrar el calcio la sangre queda fluida.

CUMARINAS O FÁRMACOS ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K.

Factores K dependientes II, VII, IX, X PC, PS. Se sintetizan en el parénquima hepático.
Antes salir de circulación, la hidroquinona de la Vit K es
coenzima de la carboxilasa la cual transfiere un grupo
carboxilo a los residuos de ácido glutámico de los factores,
por lo tanto, existe una modificación postraduccional en la
carboxilación y formación de residuos Gamma carboxilo
glutámicos (que activan los factores K dependientes)
Esta carga negativa les permite activarse sobre superficies
de fosfolípidos plaquetarios y calcio.

Entonces la vitamina K actúa como coenzima de la

carboxilasa, una vez usada como coenzima se oxida a epoxido
de vitamina K, la cual regenera a la forma reducida
hidroquinona de la vitamina K dejándola disponible para ser
reutilizada como coenzima de la carboxilasa

Rol de los fármacos antagonistas de la vitamina K como la warfarina

que actúa como coagulantes:

Mecanismo de acción: Se unen a la enzima vitamina k epoxido

reductasa y no permiten que la vitamina k epoxido se reduzca a la
forma hidroquinona, por lo tanto la carboxilasa se queda sin su
coenzima vitamina k, NO se van a sintetizar o activar los factores de la
coagulación k dependientes, ya que salen a circulación con poca carga
negativa y no serán eficientes con los fosfolípidos plaquetarios.
 15

CICLO DE LA VITAMINA K

En su forma hidroquinona actúa cómo coenzima de la carboxilasa, una vez utilizada la coenzima queda como
vitamina K oxidada o inactiva (epoxido).

La enzima epoxido reductasa reduce la forma epoxida

para pasar a la forma quinona de la vitamina K,
quedando así de vuelta disponible para que la
carboxilasa use a la vitamina K como coenzima.

Si la vitamina K quinona no está disponible por

inhibición de la vitamina K reductasa, la carboxilasa no
puede sintetizar los zimógenos funcionales, es decir
que no pueden carboxilar a los precursores (factores de
la coagulación), y salen a la circulación sin el gama-
carboxiglutámico, es decir, sin poder activarse sobre
superficies de fosfolípidos plaquetarios y calcio.

CLASIFICACIÓN DE ANTICOAGULANTES.
Clásicos:

Parenterales: como la heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular (uso subcutáneo o endovenoso)
y dicumarínicos de uso oral. La heparina es más predecible, de acción más rápida para usos médicos de
internación y ambulatorio.

La heparina no fraccionada se usa como

tratamiento de la embolia pulmonar, para
conseguir una disminución del riesgo de
trombosis, esta de heparina no fraccionada es
obtenida (de forma “cruda”) de la mucosa
intestinal de cerdo, es una mezcla de
polisacáridos de cadena larga con altas cargas
negativas por el sulfato.

La heparina de bajo peso molecular es de uso subcutáneo y

como profilaxis del tromboembolismo y la embolia pulmonar.
Es una mezcla de polisacáridos de cadena más corta ya que ha
sido sometido a un proceso de despolimerización controlada

Los dicumarínicos de uso oral. Una dificultad del uso de los dicumarínicos como antagonistas de la vitamina K,
es la dificultad para llegar a la ventana terapéutica por la dificultad de la graduación de la dosis.
 16

Monitoreo de la terapia anticoagulante.

Al usar alguna de estas terapias se corre el riesgo de sobredosificar al paciente, y por ende el riesgo de
hemorragias, sobre todo si el paciente está polimedicado (asociado algún antiagregante o fibrinolítico), y por otro
lado no siempre es predecible la respuesta con la terapia anticoagulante.

Para evitar estas complicaciones por el uso de

anticoagulantes se monitorea el KPTT. Si se administra
Heparina parenteralmente (por vía endovenosa) que en
el caso de la heparina NO fraccionada, debe ser
prolongado el KPTT y que la medicación actúo
acertadamente.
Por su rápido plazo de actuación en caso de trombosis
mientras actúan los ACO de efecto más retardado. Hasta
que el RIN = 2,5 a 3

La heparina de bajo peso molecular tiene una

elaboración más homogénea ya que se despolimeriza
parcialmente las cadenas de heparina, hace que reduzca
la acción anti IIa, y que se inhiba solamente al factor X
que sirve de monitoreo (NO sirve evaluar el KPTT ya
que no lo modifica).

De igual forma es mucho más predecible la respuesta anticoagulante con la aplicación de la heparina de bajo
peso molecular. Uso profiláctico en pacientes internados debido a la inmovilización (1-2 x día)

Por los anticoagulantes de uso oral como la warfarina, se monitorean con el RIN, es decir con el tiempo de
protrombina (TP/Quick)-vía extrínseca- expresado en RIN.
• Si el valor normal es de 1 sin el consumo de estos coagulantes, luego del consumo, dicho valor debe
pasar de 2,5 a 3 y eso indica que el paciente está anticoagulado.
• Si el valor de RIN de 5 a 7, indica que la dosis fue demasiado alta . El ajuste de las dosis es generalmente
empírica y ante la sobredosificación se normalizan con vitamina K para volver al valor RIN 2,5 a 3.
En la figura se observa la heparina como un pentasacarido de
cadena larga (No Fraccionada), necesaria para unirse a la
antitrombina (Inhibor de la vía extrínseca).
Este complejo heparina antitrombina pueden inhibir el
factor X, y si la longitud de la heparina es la suficientemente
larga puede formar el complejo terciario → heparina
antitrombina trombina, la cual se observa con la heparina no
fraccionada.
Si la cadena es corta como en la heparina de bajo peso
molecular (debido a la despolimerización en un preparado
más homogéneo) tiene acción inhibitoria principalmente
sobre el factor X a través de la antitrombina.

La heparina es un polianión con muchas cargas negativas, nótese

la cantidad de grupos sulfato y carboxilato (otorga mucha carga
negativa), se puede deducir entonces que el ANTÍDOTO debe ser
una molécula con alta carga positiva, en este caso una mezcla de
proteínas con carga positiva: sulfato de protamina que se
administra hasta que el KPTT (heparina no fraccionada) obtenga el
rango deseado hemoterapéutico.
 17

ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN:

Tema que se ampliará en hemostasia II. Por un lado,

tendencia hemorrágica cuando el sistema está en
déficit, tendencia trombótica cuando se activan de
manera inapropiada los factores.

La tendencia hemorrágica puede darse problemas

plaquetarios como ejemplo recuento plaquetario bajo,
es decir trombocitopenia, dónde no se forma tapón.

Tromboastenia son las trombocitopatías, que son

defectos en los receptores plaquetarios de superficie
como en la enfermedad de Bernard-Soulier y
Glansmann. El consumo de Aspirina que es un
antiagregante que interfiere en la síntesis de TXA2 por
lo tanto las plaquetas tienen en sus gránulos menos
TXA2 lo que se traduce en un problema de la
agregación, es decir pacientes antiagregados
(problema de la hemostasia primaria).

Por alteración en la síntesis de factores debido a disfunción hepática. Por ejemplo insuficiencia hepática por
cirrosis, hepatitis viral y demás patologías donde falla gran parte del parénquima hepático. En la disfunción
hepática los pacientes van a tener prolongado las pruebas de TP y KPTT, y además tendencia hemorrágica.

TENDENCIA HEMORRÁGICA

El déficit también puede deberse a una mala absorción de grasas, incluye las sustancias y vitaminas liposolubles.
La fuente más importante de vitamina K está en la síntesis de la flora bacteriana (en adultos), por ello los
antibióticos de amplio espectro puede generar un déficit de vitamina K con prolongación de TP y tendencia
hemorrágica.
El recién nacido al carecer de una Flora bacteriana madura y está susceptible a tener déficit de vitamina K y a la
enfermedad hemorrágica del recién nacido.

Causas congénitas:
• Déficit del factor VIII (hemofilia A),
• Déficit del factor IX (hemofilia B).
Ambas son indistinguibles en la clínica, presentan prolongado el KPTT y luego se valora el dosaje de
factor VIII y IX. Presente en pacientes pediátricos masculinos.
• Afibrinogenémias es el déficit de fibrinógeno existen pruebas para cuantificar el fibrinógeno.

TENDENCIA TROMBÓTICA

Son todas las alteraciones en las que está faltando un inhibidor fisiológico de la coagulación; por falta por
niveles bajos, o falla de algún mecanismo que limita la coagulación:
• Déficit de antitrombina.
• Resistencia a la proteína C activada la cual degrada los factores V y VIII.
• Algunos pacientes tienen mutación en el factor V que afecta el sitio de corte, entonces la proteína C se
activa pero no puede cortar el factor V mutante, dichos pacientes tienen tendencias trombóticas o
trombofilia, y no pueden limitar la cascada de coagulación a nivel de la degradación del factor V.

Las alteraciones de coagulación y la fisiopatología de la hemostasia se profundizarán durante los seminarios

Culminado
Juan Carlos Fino V
 18

HEMOSTASIA II

Durante el presente estudio se examinarán los factores de riesgo de la trombosis, que es la activación
inapropiada e inadecuada de sistema hemostático, con formación de coágulos que dificultan el flujo sanguíneo y
consecuente isquemia de los tejidos distales a la oclusión.
La trombosis puede ocurrir en lechos microvasculares en la microcirculación donde hay vasos de muy pequeño
diámetro estenosados por trombos, los glóbulos rojos al pasar por la microcirculación pueden experimentar una
hemólisis, entonces a través de este proceso se desencadena una anemia hemolítica y también el infarto e
isquemia de los tejidos distales al taponamiento.

TRIADA DE VIRCHOW

Es un resumen de los factores que predisponen la trombosis.

1. Hipercoagulabilidad.
2. Lesión de los vasos sanguíneos: Es la lesión del endotelio.
3. Estasis sanguínea (flujo sanguíneo anormal) que es sangre
estancada o que circula lenta e inadecuadamente.

Se detallará más adelante como interactúan estos tres factores, de

donde la sumatoria de cada uno de estos factores se obtiene el
verdadero riesgo intrínseco de cada paciente a padecer de estos
episodios o fenómenos de trombosis.

Condiciones clínicas asociadas a cada elementos de la triada de Virchow.

1. Estados de hipercoagulabilidad:

Pacientes oncológicos: adenocarcinoma y algunas leucemias,

debido principalmente a la liberación del factor tisular y otros
factores no muy bien conocidos

Sepsis: El shock séptico, la liberación masiva de componente de

la pared celular bacteriana que contiene endotoxinas y
lipopolisacaridos que funciona como un activador biológico de la
coagulación, actuando como activador de la fase de contacto.

Trombofilias: Puede ser debido a problemas congénitos,

ejemplo déficit de proteína C y S, que son anticoagulantes fisiológicos, por lo tanto va a tener exacerbada la vía de
coagulación porque nunca se termina de inactivar del todo los factores V y VIIIa.
Aumento de la concentración de protrombina por una mutación del Gen que la codifica.

Terapia estrogénica: Ejemplo terapia de sustitución hormonal con estrógenos, la cual regula positivamente la
síntesis de todos los factores de la coagulación, es decir actuando desde el hígado; en mujeres posmenopáusicas
y en las que consumen ACO.

Síndrome nefrótico: Asociado a la pérdida de proteínas por orina, que pueden incluir anticoagulantes fisiológicos
como la antitrombina.

Embarazo: Puedes llevar a un estado hipercoagulable por la inmovilidad y la estasis sanguínea y por otras
complicaciones obstétricas, incluyendo el puerperio. Aumento del IMC asociado al embarazo. Dilatación del útero
con la compresión de la vena ilíaca.
 19

2. Lesión de la pared vascular:

Traumatismos mayores: Cirugías donde hay lesión masiva del endotelio con
liberación de factor tisular (factor importante de la coagulación in vivo).

Catéteres: Equipo venoso, reemplazo de válvulas cardíacas, debido a que estas

superficies son trombogénicas, algunas de ellas con demasiadas cargas negativas
y por eso en la fase de contacto pueden activar la cascada de coagulación desde el
factor XII-XI KAPM y precalicreína (Tenaza intrínseca).

Aterosclerosis: Presenta una agresión al endotelio, estas placas contienen núcleos

ricos en material lipídico, se puede lesionar por su cubierta fibrosa y expone el
material trombógeno sobre el cual se activa la trombosis arterial.

3. Estasis circulatoria:

Siempre que hay condiciones de inmovilización o confinamiento, ejemplo internaciones prolongadas,

predisponen a la activación de la coagulación inapropiada.

Insuficiencia de las válvulas venosas: Generalmente en miembro

inferior las válvulas no cierran bien y no pueden asegurar que el flujo
de sangre unidireccional hacia el corazón, produciendo varices.
Es negativo desde el punto de la hemostasia pudiendo producir
activación de la cascada de coagulación.

Disfunción ventricular izquierda: Se observa en la insuficiencia

cardíaca donde se deteriora la función de bomba del ventrículo
izquierdo y no bombea con eficiencia, llevando a la congestión de la
microcirculación (y estasis sanguínea) y mala irrigación en sentido
anterógrado.

Es un repaso de la HEMOSTASIA 1° donde se observa la

hemostasia primaria, secundaria, y el sistema fibrinolítico.
Se puede estudiar de manera independiente cada componente
de sistema hemostático.

Se puede estudiar las plaquetas desde el punto de cuantitativo

a través de un recuento plaquetario, que hace parte del
hemograma.

Se estudiará las plaquetas desde el aspecto

funcional por las pruebas de agregación, que
son pruebas funcionales.

En HEMOSTASIA 2° para estudiar mediante la

prueba del TP y KPTT, se puede profundizar
realizando un dosaje de factores, ejemplo, el
sistema fibrinolítico se puede estudiar y medir
en los PDF/fibrina que tienen mucha utilidad
en el descarte de algunos diagnósticos de
tromboembolismo o embolia pulmonar.

No presentes en el gráfico pero se puede estudiar también los inhibidores fisiológicos de la coagulación, es
decir, antitrombina y proteína C y S. De anticoagulantes se puede medir la concentración y su función en otro
ensayo (no es lo mismo la concentración que la función/actividad)
 20

Repaso de los factores

de la coagulación con
su número romano y el
nombre.

ADHESIÓN O RECLUTAMIENTO EN LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA:

A) Vasoconstricción refleja en el sitio de lesión vascular que hace parte del

mecanismo de hemostasia primaria

B) Adhesión al factor de Von

Willebrand y el colágeno, todos
elementos del subendotelio,
agregados plaquetarios para
conformar el tapón y liberación local
de ADP y TXA2, trombina, serotonina
y otros proagregantes para activar más plaquetas y terminar de formar el
tapón.

C) Hemostasia secundaria: Generación de fibrina y la polimerización sobre

el tapón plaquetario.

D. Formación del trombo fibrino

plaquetario que atrapa células
circulantes del torrente
sanguíneo, ejemplo los GR
(principalmente) y Leucocitos.

El coágulo atrapa principalmente glóbulos rojos, por ello, la sangre

coagulada no sirve para realizar un recuento de glóbulos rojos, se
necesita entonces una muestra fluida
 21

ANTIAGREGANTES: INTERVIENEN EN LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA

La Aspirina o ácido acetilsalicílico y su mecanismo de acción como antiagregante: Transfiere un grupo acetilo al
sitio activo de la Cox 1 (enzima ciclooxigenasa 1), está enzima agarra derivados del ácido araquidónico y los
transforma en TXA2 (tromboxano A2) en la plaqueta.
Por eso a la persona que está medicada con Aspirina aún a bajas dosis tiene inhibida la Cox-1 y por lo tanto esas
plaquetas en número son normales (recuento), pero los gránulos contienen menos TXA2 que es un agonista
necesario para reclutar, activar y formar el tapón plaquetario.

Clopidogrel: El ADP es un agonista de la agregación

plaquetaria (así como la trombina, adrenalina, colágeno,
el tromboxano). El receptor P2Y12 de ADP en la
membrana de la plaqueta puede ser bloqueado por el
clopidrogel, el cual funciona como bloqueante
Irreversible de ADP: P2Y12
Este Receptor P2YP12 transduce una señal que culmina en la
expresión de GP IIb/IIIa en la superficie de la plaqueta.
Por lo tanto el recuento plaquetario es normal, función
normal pero tienen bloqueado el receptor de ADP y en
consecuencia déficit en la agregación.
En clínica se prefiere al clopidogrel sobre la Aspirina
porque tiene menos riesgo de hemorragia digestiva,
úlcera péptica, ya que la Aspirina interfiere con la síntesis
de algunas prostaglandinas protectoras del estómago.

Indicación de Clopidogrel: prevención de eventos trombóticos en aterosclerosis y síndrome coronario agudo.

Combinado con AAS en terapia antiagregante. En pacientes IAM intolerantes al AAS por úlcera gástrica.
Al igual que los anticoagulantes orales, la terapéutica es imprecisa y empírica debido al polimorfismo hepático.

Abciximab, eptifibátido y tirofibán moléculas sintéticas como tirofiban que bloquean la vía de la activación de
la glicoproteína IIb/IIIa la cual es una integrina de superficie plaquetaria mencionada que actuaba para formar
los puentes de fibrinógeno y factor de Von Willebrand. Estos antiagregantes trabajan sobre la plaqueta ya
activada impidiendo la agregación.
 22

Algunas sustancias contenidas en los gránulos los plaquetarios, no es necesario conocerlas todas, pero si
relacionarla con la actividad de la plaqueta:
• Cuando la plaqueta se activa libera los gránulos que contiene
varias sustancias y entre ellas el calcio necesario para que se activen
los factores vitamina K dependientes. Liberación de ADP (agonista),
serotonina (proagregante vasoconstrictor).
• Gránulos Alfa con fibrinógeno necesario para la hemostasia
primaria y realizar los puentes de fibrinógeno; y secundaria porque
es sustrato de la trombina.
• Factor plaquetario 4 (FP4 o factor antiheparínico) neutraliza la
acción de la heparina, conocido también como Factor antiheparínico,
entonces es procoagulante.
• Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) necesario
para la cicatrización, depósito de matriz extracelular, formación del
tejido fibrótico.
• Factor de Von Willebrand necesario para la agregación plaquetaria.
• El factor XIIIa necesario para estabilizar la fibrina y formar los
enlaces cruzados.
• Alfa 2 antiplasmina que inhibe al sistema fibrinolítico a nivel de la
plasmina activada y resiste la fibrinolisis prematura.
• TXA2 agregante vasoconstrictor, disminuye sus niveles en
pacientes medicados con Aspirina.

Resumen de adhesión plaquetaria, nótese la generación de TXA2 y prostaciclina que son dos derivados de
ácido araquidónico, constituyente de la membrana plasmática.
El ácido araquidónico puede ser liberado de la membrana a partir de la acción de la fosfolipasa A2, el ácido
araquidónico una vez en el citosol puede procesar por la Cox 1:
• Cox 1 → TXA2 en la Plaqueta
• Cox 2 → Prostaciclina en la célula endotelial

TXA2 y prostaciclina se consideran 2 antagonistas en una especie de homeostasis o equilibrio homeostático en

los vasos sanguíneos, si bien ahí un poco de TXA2 que es proagregante y vasoconstrictor, está frenado por la
acción de prostaciclina predominando está en condiciones normales.
Ante lesiones vasculares se desplaza el equilibrio en favor del TXA2 liberándose de los gránulos plaquetarios,
luego la vasoconstricción junto con serotonina y otros vasoactivos de liberación local.

Si el paciente consumió Aspirina tendrá inhibida la Cox 1, aún a dosis bajas, y las plaquetas tendrán un déficit de
TXA2 en sus gránulos, y por lo tanto va a predominar la actividad de la prostaciclina y el paciente va a estar
antiagregado. La inhibición dura aproximadamente 1 semana que es el promedio de la vida media de la
plaqueta.
 23

DESÓRDENES CONGÉNITOS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

Enfermedad de Von Willebrand: NO ADHIEREN por un

problema hereditario donde las hemorragias son frecuentes
por un déficit de factor de Von Willebrand, el cual es
necesario para la adhesión

Glanzmann trombastenia: NO AGREGAN por déficit de la

glicoproteína IIb/IIIa el cual es un receptor plaquetario
necesario para formar los puentes de fibrinógeno y que
median la agregación plaquetaria.

Síndrome de Bernard-Soulier: NO ADHIEREN por déficit de

glicoproteína Ib 9-5.

Tiempo de sangría: Prolongado. Recuento de plaquetas: Normal.

Existen clínicas hemorrágicas en las tres disfunciones y la severidad es variable, ejemplo en la enfermedad de
Von Willebrand podría haber un grado de déficit pero sin clínica hemorrágica, cómo también tener hemorragias
espontáneas.

Tiempo de sangría prolongado (difícil de estandarizar) que evalúa la hemostasia primaria. Donde el recuento
de plaquetas normal: No es una trombocitopenia sino una tromboastenia que es un defecto funcional en las
plaquetas.
Tiempo de protrombina (de Quick) para evaluar la vía
extrínseca. Está formado por tromboplastina cálcica, es
decir, se recalcifica y se da un exceso de factor tisular de
origen animal.
De 12 a 15 segundos aparece de fibrina en la muestra y eso
marca el punto final de la reacción.

KPTT evalúa la vía intrínseca, se agrega en la

cubeta alguna fuente de carga negativa, en
este caso el caolín, inicia entonces la vía de
contacto. Para estudiar el KPTT se estudia la
vía a partir del factor XII, sin embargo, a un
paciente le puede faltar de forma congénita el
factor XII y no tiene clínica hemorrágica, pero
sí va a tener prolongado el KPTT.

Recordando que ésta es la vía intrínseca, existe un complejo

tenaza intrínseca: IX VIII calcio fosfolípidos, que no se
puede formar en la hemofilia A por el déficit factor VIII y
en el B por el factor IX, las cuales son indistinguibles en la
clínica. Se diagnostica en pacientes afectados pediátricos
masculinos.

El tratamiento para la hemofilia es la reposición del factor faltante, la cual se obtiene de hemoderivados
concentrados en plasma, la cual puede dar lugar al contagio de enfermedades infecciosas, por ello se usa ahora
la reposición con productos de factor VIII y IX recombinantes, eliminando así el riesgo anterior.
 24

APTT (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada) (Evalúa vía final común, Vía Intrínseca): Normal 25-34 seg.
• F II, V, VIII, IX, X, XI, XII C(excepto F VII) (Vía intrínseca).
• En déficit o inhibición de factores (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), heparina, hemofilia A y B, hepatopatías, CID.

Quick / TP (Tiempo Protrombina ó Tiempo de Tromboplastina) (Vía extrínseca) Normal: 11.5-13.5 seg (70-100 %)
• F II, V, VII, IX, X
• Para prueba del sistema extrínseco y del tratamiento anticoagulante en déficit de factores (II, V, VII, IX, X),
déficit vit. K, anticoagulantes dicumarínicos, hepatopatías, CID.

ACT (Tiempo Coagulación Activado): Normal 120-150 seg, rango terapéutico: 350 seg.
• Para chequeo de la terapia con heparina.

Prueba del Lazo: se cuentan petequias en el antebrazo después de exponerlo a una presión entre la sistólica y la
diastólica, evalúa grado de fragilidad capilar.

Tiempo de Hemorragia (tiempo de sangria): IVY (1 - 9 min), DUKE (1 - 4 min).

• Normal 2-6 ' (Chequeo de la función plaquetaria-hemostasia 1aria.)
• Patológico > 10 minutos.
• Trombocitopenia, CID, púrpura, enf. de von Willebrand, trat. con aspirina (AAS: antiagregante, inhibidor
irreversible de la COX plaquetaria)

TT (Tiempo trombina): Normal 13-18'',

• Para chequeo de la terapia con heparina.
• heparinización. CID, afibrinogemia.

Fibrinógeno: Normal 1.5 - 4.5 g/l, 150 - 450 mg %

• Afibrinogenemia, CID, infecciones.

Productos de degradación del Fibrinógeno (PDF): Normal < 10 mg/l

Tiempo de Reptilase (vía común) Normal < 22 seg. ;

• en la CID, en la heparinización.

GOAGULOGRAMA: VALORES DE REFERENCIA

Hemograma es parte de la hemostasia y del hemograma:

➢ Plaquetas :150.000 - 400.000/mm3
➢ Tiempo sangría: 3 – 9 min, en desuso, método del corte de la oreja, evalúa hemostasia Primara, Se termina
cronometrando cuando se cierra la herida. El tiempo de sangría está prolongado con trombocitopatías,
trombocitopenia y en pacientes antiagregados (aspirina, clopidogrel, antagonistas de gp IIb IIIa como el
Abciximab)
➢ Tiempo protrombina: 13 - 14 seg o 70-100% (vía extrínseca)
➢ Tiempo tromboplastina parcial activada: 35 - 45 seg (vía intrínseca)
➢ Tiempo trombina: 10 - 12 seg (vía común), también se expresa en % (normal 70-100%) Ponerle al plasma
citratado trombina activada, el cual procesa el fibrinógeno disponible, si el paciente está heparinizado es
posible que el tiempo de trombina esté prolongado, entonces se realiza el test de Reptilase.
➢ Test Reptilase: 17 - 19 seg. Actúa como la trombina pero es resistente a la heparina, activa el fibrinógeno aún
estando heparinizado
➢ Fibrinógeno: 2 - 4 g/dl Recordar los déficit de fibrinógeno y las desfibrinogenemias donde la concentración
de fibrinógeno es normal pero funcionalmente no actúa como sustrato de la trombina
➢ PDF< 10 mg/l: Refleja el índice de la actividad fibrinolitica (de la actividad de la enzima plasmina)
 25

¿como distingo la hemofilia tipo A del tipo B?

• Clínicamente son indistinguibles ya que tienen el mismo patrón de Herencia. Se confirma realizando el
dosaje de factores.

¿como da el TP/ KPTT/ tiempo de sangría en un hemofílico?

• TP a dar valores normales ya que refleja la vía extrínseca que no es afectada por una patología hemofílica.
• KPTT va a dar prolongado, porque se evidencia la vía intrínseca que es afectada por la patología hemofílica

¿El consumo de AAS afecta TP/ KPTT?

• El consumo de aspirina no las afecta, ya que afecta la hemostasia primaria (agregación plaquetaria) y no
la secundaria (que incluye TP/APTT).

Se pueden efectuar otra pruebas para evaluar eficacia terapéutica o detectar síndromes protrombóticos
(trombofilia), no hace parte del coagulograma de rutina, se realiza para el diagnóstico más precisos (no se nos
pide en fisio)
• Test de agregación plaquetaria sensibilizados con adrenalina
• Dosaje de factores
• Dosaje de inhibidores
• Dosaje de PDF
• Dosaje de proteína c (+ en trombofilias)
• Anticuerpos anticardiolipina (+ en trombofilias), se realizan en el síndrome antifosfolípido que causa
abortos recurrentes

ALTERACIONES EN LA COAGULACIÓN

• Por alteración en la formación-función de plaquetas: trombopenias, tromboastenias.

• Por alteración en la síntesis de factores debido a disfunción hepática
• Por déficit de vit. K
• Por alteración genética en la síntesis de F. de coagulación: hemofilias 85% FVIII (A o clásica), FIX (15%)
• Afibrinogenémias.
• Trombosis: pueden ser por alteración de las proteínas anticoagulantes.
• Coagulación vascular diseminada

EL MÉTODO DE IVY y DE DUKE HAN CAÍDO EN DESUSO:

Método de Ivy: Evalúa el mecanismo de hemostasia primaria, es decir el

funcionamiento dependiente de las plaquetas (prueba del lazo)

Consiste en colocar un esfingomanómetro en el antebrazo y mantenerlo

a una presión constante de 40 mmHg, de forma que se llenen los
capilares eliminando así la variabilidad del tono vascular

Luego se realiza un corte de 3 mm de profundidad con una lanceta, se

pone en marcha el cronómetro y con un papel de filtro se seca la sangre
de la herida (sin tocar los bordes) cada 30 segundos hasta que pare de
sangrar. Valor normal de 2 a 6 minutos.

El método de Duke: se efectúa la prueba en el lóbulo de la oreja, tras

hacer una punción con una lanceta desechable.
Método de Duke: 1 a 4 minutos
 26

La enfermedad hemorrágica del recién nacido por hipovitaminosis K

se debe a una acentuada disminución de los factores de coagulación II,
VII, IX, y X funcionales (además de la proteína C S).
La vitamina K proviene normalmente de la dieta y de la síntesis
bacteriana intestinal. El intestino no está colonizado al nacer y por lo
tanto no hay producción bacteriana de vitamina K y al agotarse las reservas de vitamina K obtenidas de la madre
a través de la placenta, pueden aparecer las manifestaciones clínicas producto de esta deficiencia. Administración
Vit K intramuscular.
Juan Carlos Fino V
 SEMINARIO DE HEMOSTASIA Y ANTICOAGULANTES

En el desarrollo de esta presentación los repasos puntuales

de la hemostasia y comentarios de los anticoagulantes con
su aplicación clínica.
Resumen de la hemostasia primaria con la
vasoconstricción (nerviosa y humoral) para
tratar de detener el flujo de sangre en el sitio
de lesión vascular, la consecuente adhesión y
agregación plaquetaria por la exposición de
elementos de la matriz extracelular y el
subendotelio, a los que la adhesión obedece a
los receptores de la membrana plaquetaria.
La plaqueta cambia de forma y se produce
luego la agregación.

Culmina el proceso con la formación del tapón

plaquetario, sobre el cual deben darse la
polimerización de la fibrina cuyo precursor es el
fibrinógeno.
In vivo por la vía intrínseca y extrínseca, esta última mayor responsable de la formación de fibrina o de iniciar la
cascada consolidando el tapón plaquetario formando el tapón fibrino plaquetario (hemostático) que sella la
lesión e impide la pérdida sanguínea.

Paralelamente a la activación de la coagulación, se presenta también la activación de los anticoagulantes

fisiológicos tipo antitrombina C, FPI, proteína C S; limitando el proceso de la coagulación.

Finalmente va aumentando el proceso de fibrinolisis para que se active la plasmina y remueva el exceso de
fibrina, de forma que culminada la cicatrización de tejido se recanalice el vaso.

En el endotelio vascular en condiciones normales tiene

expuesto el glicocalix (no trombogénicas).
En el endotelio predomina la síntesis de antiagregantes y
vasodilatadores, estás sustancias vasoactivas que relajan el
músculo liso vascular como la prostaciclina
(prostaglandina i2) y el óxido nítrico.
Esta síntesis es constitutiva y sobrepasa ampliamente la
formación de vasoconstrictores, como se verá más adelante
en La regulación humoral de la presión arterial donde se
habla de un balance entre vasoconstrictores y
vasodilatadores que terminan definiendo el calibre de los
vasos sanguíneos y el flujo sanguíneo local de cada lecho
vascular.
Prostaciclina es un eicosanoide derivado del metabolismo
del ácido araquidónico (en membranas de mamíferos).

El equilibrio es alterado cuando se expone el subendotelio y la matriz extracelular, allí están presentes el factor de
Von Willebrand y el colágeno que son moléculas de adhesión para las plaquetas, se puede llamar entonces al
endotelio como activado que expone en su superficie el factor tisular (III) que es el receptor para activar el
factor VII de la vía extrínseca.
El endotelio se ve sobrepasado por la cantidad de TXA2 liberado por las plaquetas activadas, las cuales se
empiezan a adherirse y a cambiar de forma, además de liberar el contenido de sus gránulos.
Los fosfolípidos de membrana contiene el ácido araquidónico (que
es liberado gracias a fosfolipasa A2) el cual es metabolizado en el
citosol (por las enzimas ciclooxigenasa 1 y 2).

Célula endotelial: Dentro del repertorio enzimas incluye a las

prostaciclina sintasa, que procesa estos precursores para generar
prostaglandina (antiagregante vasodilatador)

Plaquetas: Contienen otras enzimas, como la tromboxano sintetasa

que usan los mismos precursores de la célula endotelial y los
transforma en TXA2 (proagregante y vasoconstrictor)

Entonces en la pared endotelial como en las

plaquetas, se generan prostaglandinas y TXA2 a
partir de los mismos precursores pero son
antagonistas.

Aspirina como antitrombótico por su acción

antiagregante: Inhibe irreversiblemente a la
ciclooxigenasa 1 que es la predominante en las
plaquetas, cuyos gránulos serán más pobres en
TXA2. → Clínicamente se usa para evitar
episodios cardiovasculares como IAM,
síndromes coronarios agudos, ACV, y riesgo de
trombos arteriales.

En el gráfico se muestra que el ácido araquidónico es precursor tanto

de prostaciclina como tromboxano, por eso se los incluye dentro de los
eicosanoides.

Cuando la plaqueta se activa tiene un aumento de calcio citosólico que

causa la liberación de sus granulados que contienen TXA2 y otros
vasoactivos:
• 5 Hidroxi triptamina o serotonina: Vasoconstrictor potente
importante en presión arterial

• ADP: Agonista y tiene receptor en la superficie plaquetaria, recluta

y activar plaquetas vecinas para que crezca el tapón plaquetario.
Como agonista se une a su receptor P2Y12 que traduce una señal
que lleva a la activación de la plaqueta; existe un fármaco
clopidogrel que bloquea este receptor P2Y12, bloquea una vía
complementaria de la agregación plaquetaria.

• Por un lado la Aspirina es antiagregante por la acetilación de la

COX 1 de la plaqueta que disminuye los niveles de TXA2; y en la
plaqueta se bloquea otra vía de activación a través del clopidogrel.
 CONCEPTO MODERNO DE LA HOMEOSTASIS DEL ENDOTELIO

El endotelio es una superficie que puede o no iniciar los

eventos de trombosis y la hemostasia. Hay un tipo de
balance entre estos mediadores solubles y difusibles.

• Óxido nítrico, prostaglandina I2, EDHFs (factor

hiperpolarizante derivado del endotelio, vasodilatador
medianamente estudiado): Producen vasodilatación
relajación del músculo liso endotelial.
• Angiotensina II (del SRAA), endotelina 2 y TXA2:

Entre los dos ítems anteriores se produce la función endotelial normal:

• Antiinflamatorio anticoagulante antitrombótica y profibrinolítica
• Resultante el tono vasomotor, es decir, el calibre final de los vasos principalmente en la microcirculación

Se observa la activación del sistema:

• Vasoconstricción
• Hemostasia primaria
• Hemostasia secundaria eventos trombóticos y
antitrombóticos

Los mismos eventos ocurren cuando una placa de ateroma se

desprende exponiendo material trombógeno.

La plaqueta una vez activada cambia de forma emitiendo prolongaciones en forma de espina desde la superficie
adhiriéndose a elementos del subendotelio como el factor de Von Willebrand (glicoproteína 1b/IX-5) y colágeno.
La gp IIb/IIIa cambia su conformación cuando la plaqueta es activada, aumentando su afinidad por el fibrinógeno
para formar los puentes, la gp IIb/IIIa activada también puede activar la formación de Puentes de factor de Von
Willebrand, ambos procesos para favorecer la agregación plaquetaria.

La Aspirina bloquea la vía del TXA2 y el clopidrogel la vía del ADP

también están los inhibidores de la gp IIb/IIIa, se usan para evitar la formación del tapón plaquetario intervenir
en los primeros eventos de la trombosis arterial:
Abciximab
Eptifibátido
Tirofibán
 En la circulación coronaria puede formarse una
placa aterosclerótica que produce una oclusión
parcial. En algún momento se rompe la superficie
exponiendo el material lipídico del núcleo de la
placa y ocurre el fenómeno de adhesión plaquetaria,
posteriormente la agregación y la cascada de
coagulación: Trombo
El trombo reduce aún más el flujo de sangre y el
tejido circundante va a sufrir privación de oxígeno e
isquemia.
La isquemia en el corazón genera un dolor visceral
discernible en clínica por la irradiación.
IAM Se trata con fibrinolíticos (entre otros) por
catéter o sistémicamente

Resumen de bloqueo de la activación

plaquetaria:
Clopidogrel: El metabolito activo se forma en el hígado. Inhibidor
irreversible del Receptor a ADP: P2Y12. Este Receptor transduce una
señal que culmina en la expresión de gp IIb/IIIa en la superficie de la
plaqueta.
Aspirina: Inhibe irreversiblemente la síntesis de
TXA2 y prostaglandinas ya que inhibe sus
precursores, es decir, la COX-1 (aprox 1 semana)

Abciximab Eptifibátido Tirofibán:

Inhibición de la gp IIb/IIIa, uniéndose a
algunos dominios específicos de esa
glicoproteína y culminan inhibiendo la
formación de puentes de fibrinógeno

Resumen de la cascada de coagulación con la activación por VÍA INTRÍNSECA Y EXTRÍNSECA.

La cascada por la vía intrínseca que no es tan

importante en vivo, el factor XII puede faltar de
manera congénita y no tener manifestaciones
hemorrágicas, y esto se aplica también a la
precalicreína y CAPM.

XII, precalicreína y él CAPM se activan en

presencia de objetos extraños como catéteres.

En IAM se observa cuando se revasculariza por

stent, la cual es una superficie extraña y puede
activar por fase de contacto la vía intrínseca

A partir del déficit del factor XI se clasifica como

hemofilia C, y aun así puede no tener clínica
hemorrágica.

Una vez formada una cantidad suficiente de trombina activa al factor IX y allí la tenaza intrínseca (VIII IX calcio
fosfolípidos) → activa al factor X → vía final común. Esto genera una respuesta sostenida y persistente en el
tiempo de generación de fibrina
La coagulación in vivo se considera desde la exposición del factor tisular
La misma trombina que es agonista plaquetario y que transforma el fibrinógeno en fibrina; activa a los
cofactores V y VIII. Activa también al factor XIII que es el estabilizador de fibrina lo cual le otorga más solidez al
coágulo por los enlaces cruzados.

Esquema de la participación de los anticoagulantes en las diferentes etapas de la cascada de coagulación:

Heparina: Existen dos tipos, de bajo peso molecular y la no

fraccionada, son de uso endovenoso o subcutáneo.
Heparina de bajo peso molecular
se usa principalmente de forma
subcutánea y la no fraccionada
de forma endovenosa.
La acción de la heparina es rápida
y casi instantánea, más asociada a
los procedimientos médicos y a
una respuesta más predecible
(mejor en la de bajo peso
molecular), en comparación con la
warfarina, dicumarínicos y otros
de anticoagulantes orales
mencionados en el teórico.

Los anticoagulantes orales hacen parte de esquema de tratamiento a largo plazo en pacientes ambulatorios,
indicado en la prevención de eventos trombóticos, pero el uso de los anticoagulantes tiene como riesgo la
hemorragia.

El riesgo de sobredosificación se aplica a todos los anticoagulantes, con relevancia en la warfarina porque es
menos predecible su respuesta, es importante entonces contar con los antídotos:
• Antídoto de la heparina: Sulfato de protamina que es una sustancia con mucha carga positiva que
contrasta con la con los polímeros de alta carga negativa de la heparina.
• Antídoto de la warfarina: Es la vitamina k. La warfarina tiene el problema de la latencia entre la
administración, absorción y metabolismo. Al aplicar el antídoto debe esperarse a que se resinteticen los
factores de coagulación K dependientes (II-VII-IX-X) →los ácidos Gamma carboxiglutamicos.
Por ello ante un riesgo de hemorragia por sobredosis de warfarina lo recomendable además de altas
dosis de vitamina k, es la reposición de los factores de coagulación con plasma fresco congelado (el cual
es un hemoderivado).

Los anticoagulantes orales están sometidas a mucha variabilidad (administración, absorción, metabolismo y
respuesta) que pueden poner en riesgo al paciente por estar poco anticoagulado o sobre dosificado. Hay muchos
factores a tener en cuenta como aspectos dietéticos y otras interacciones medicamentosas.

El objetivo diana de estos anticoagulantes orales es el ciclo de la vitamina

k, y en consecuencia también los factores K dependientes II-VII-IX-X, Proteína
C y S que son anticoagulantes fisiológicos. Todos sintetizados en el hígado,
pero antes de salir a circulación sufre una modificación postraduccional, es
decir, la adhesión de residuos gama carboxiglutamico (carboxilar los
glutamicos).
Ya funcionales salen a circulación como factores Gamma carboxiglutamico;
esta activación es por la función catalítica de la enzima gamma glutamil
carboxilasa que transfiere los carboxilos a los factores K dependientes y les
otorga una fuerte carga negativa favoreciendo de esta manera la activación
rápida sobre las superficies aniónicas de fosfolípidos plaquetarios y calcio.

La vitamina k sirve como cofactor de la enzima Gamma

glutamilcarboxilasa, la vitamina k una vez consumida por el proceso de
carboxilación pasa a su forma inactiva u oxidada.
Para activarla y reponerla entra en función la enzima vitamina K epóxido reductasa que regenera la forma
reducida de vitamina K a hidroquinona.

Los antagonistas de la vitamina K actúan como inhibidores enzimáticos de la vitamina k epoxido reductasa,
por lo tanto bloquea el ciclo de la vitamina k y la carboxilasa se queda sin cofactor, entonces los factores K
dependientes salen a circulación sin la modificación postraduccional que les permitiría ser funcionales.

La warfarina se metabolizan por unas enzimas del hígado que tienen mucha variabilidad genética,
metabolizando más o menos. También hay variantes alélicas en la vitamina k epoxido reductasa, esto ocasiona
más o menos sensibilidad de la warfarina y anticoagulantes orales. Estas variables ocasionan la inespecificidad de
la dosificación de los anticoagulantes orales.

Algunas indicaciones de los anticoagulantes orales y el rango deseable de RIN (tiempo de protrombina
expresado en RIN) :
• Reemplazo valvular aórtico: Puede activar la fase de
contacto
• Síndrome antifosfolípidos para pacientes de bajo
riesgo: Es una enfermedad autoinmune
• Riesgo de tromboembolismo venoso
• Fibrilación auricular puede ocasionar accidentes
cerebrovasculares.

La heparina es otro anticoagulante de uso parenteral subcutánea o endovenoso de acción rápida casi
instantánea.
En la imagen Se observa la larga cadena polipeptídica de
la heparina no fraccionada con la secuencia de
pentasacáridos la cual se une a la antitrombina formado
un complejo ternario:
• heparina-trombina-antitrombina
• heparina-X-antitrombina.
Entonces este tipo de heparina inhibe a la trombina (IIa)
y al Factor X

La heparina de bajo peso molecular se una a la antitrombina pero

no es lo suficientemente larga, inhibiendo solamente al Factor Xa,
pero no puede inhibir al Factor IIa (trombina).

Utilidad para el seguimiento clínico: Control de la terapia

anticoagulante con heparina por medio del KPTT (V
Intrínseca).

En cambio para hacer un seguimiento por laboratorio a través de la hemostasia de la terapia con heparina de
bajo peso molecular sólo podrá evaluar el factor Xa
La heparina no fraccionada con el KPTT → prolongado, es decir de 45 a 60 seg.

En efecto adverso del uso de la heparina, como todo anticoagulante como es la hemorragia por sobredosis.
En la heparina no fraccionada el problema está en la unión a
• célula endotelial
• proteínas plasmáticas
Es decir de Unión inespecífica ya que NO solamente se une a la antitrombina (que es el efecto deseable) haciendo
impredecible la respuesta.
Caso clínico

Un niño de 7 años es llevado al pediatra por su madre.

La señora relata las manifestaciones clínicas de niño:
• En el periodo neonatal, presento un sangrado excesivo luego de la circuncisión.
• Al hacer erupción su primer diente, se mordió el labio y la herida sangró 2 días.
• Múltiples moretones en brazos y piernas cuando comenzó a gatear y luego caminar.
• Hemoptisis sin injuria aparente ocasional.
• A partir de los 3 años presento ocasionalmente inflamación dolorosa en articulaciones (rodillas, hombros,
muñecas).
• Hematuria que duro 2 días en una oportunidad.

Antecedentes familiares: un hermano de la madre ya fallecido tenía un cuadro similar en la infancia. Ni ella ni su
marido padecen enfermedades hematológicas. Un hermano menor del niño, de apenas 4 meses de edad,
presentó sangre en la materia fecal. Hermana de 10 años sin manifestaciones de sangrado.

Examen físico actual: presencia de equimosis (moretones) e incapacidad para flexionar y extender completamente
los antebrazos.

Hematología
Hb= 10,5 g/dL. Bajo, leve anemia
Hto=35 % bajo Anemia por hemorragia
GR=4.000.000 / mm3 bajo
GB=7.200 / mm3
PLT=160.000/mm3

Hemostasia
TP= 92 %
KPTT= 122 seg (normal de 29-44 seg). Elevado, demora en activarse la Vía intrínseca
Fibrinógeno= 310 mg/ dL (200-400 mg/ dL)

Discusión
1) ¿Cómo espera que sean las plaquetas de este paciente desde el punto de vista funcional?
Normales.

2) ¿Qué vía de la coagulación se evalúa con el TP?

Extrínseca, pero no es influida por la hemofilia

3) ¿Cómo se inicia la vía intrínseca de la cascada de coagulación? ¿Cómo se evalúa esta vía?
Con los factores de la fase de contacto. Se evalúa con el APTT

4) Si hubiese déficit de fibrinógeno ¿Cómo espera que sea el resultado de APTT y TP?
Los dos estarán prolongados.

5) El déficit de los factores iniciales habitualmente NO causa síntomas o se asocia con problemas de sangrado
más leves. Teniendo en cuenta esto, si el KPTT está prolongado, ¿que factores podrían estar en déficit?
FVIII o F IX. Déficit de factores de la fase de contacto no tienen clínica de sangrado tan severa.

6) En referencia a la historia familiar del paciente, ¿existe un patrón discernible en la forma de herencia de su
patología? ¿Cuál es el déficit de factores más probable? Patrón ligado al sexo.
Patrón de herencia autosómica recesiva ligada al cromosoma X. El déficit más probable es el del factor VIII, el
cual pertenece a la vía intrínseca, evidencia la alteración del KPTT.

7) Relacione la causa de la enfermedad con los fundamentos de la terapéutica.

Realizar estudio genético para identificar la falla en el gen que codifica para el factor VIII o IX, reponer el factor
que falta.

Juan Carlos Fino Vargas

 1

ANEMIAS
Síntesis Juan Carlos Fino Vargas

En relación con la anemia es importante estudiar al hierro, amina B12 y ácido fólico. Clasificado así Si las
anemias son ferropénicas de tipo Macro (megaloblásticas) o microcíticas.

Hierro:

Contenido total de 3 a 5gr, en el hombre 50 mg/kg, en la mujer de 35 mg/kg.

Compartimentos:
Hemoglobina 62 a 65%
Transportada 0,1%
Depósito 30% → Ferritina, Hemosiderina
Reservorio lábil 2,2
Mioglobina y otros 3,7%

Transferrina: Proteína transportadora de hierro en estado férrico (Fe+++), la transferrina es una glucoproteína de
peso molecular 79500.
Sintetizado principalmente por el hígado y accesoriamente en el sistema mononuclear fagocítico.
Función transportar hierro en estado férrico por el plasma, por ello su afinidad con el hierro lees el estado
férrico. 1 gramo de transferrina transporta 1, 5 mg de hierro en estado férrico.
La concentración normal de transferrina es de 300 microgramos (variabilidad de 250 a 400)

Ferremia: Hierro en sangre, normal 100 microgramos (variabilidad de 60 a 120 microgramos). Solo una tercera
parte de los sitios de enlace de la transferrina se encuentra en condiciones normales de saturación.

Capacidad latente de fijación de hierro: Es la diferencia entre la capacidad total menos la ferremia: promedió
200 microgramos.

Ferritina: Evalúa depósitos de hierro. Otorga una información directa sobre los depósitos de hierro,
interpretando la relación entre una deficiencia y sobrecarga. Cuánto se solicita ferritina en un dosaje en sangre, el
hierro depositado cuando se necesita se libera a la sangre, es decir ferremia, y va a haber una proteína
transportadora transferrina qué va a fijar el hierro en estado férrico.
• Concentración normal 100 nanogramos/ml de plasma.
• Cada nanogramo de ferritina/ml de plasma equivale a 10 mg de hierro en los depósitos.

Órganos de depósito: Hígado bazo y médula ósea

El hierro se deposita como ferritina y hemosiderina constituyendo la Fuente más importante de hierro para
mantener los niveles en plasma de concentración normales (es decir una ferremia normal en plasma)

Ferritina
Molécula formada por un núcleo de hidroxifosfato férrico y una porción proteica (Apoferritina).
Existen dos isoferritinas que son otras formas de porción proteica.
Estructura:
• 2 cadenas H (pesadas), se encargan de intercambiar el hierro con gran facilidad.
Son llamadas ferritinas ácidas (miocardio, normoblastos, linfocitos, monocitos).

• 2 cadenas L (livianas) qué son las que almacenan el hierro. Son llamadas de retinas livianas (macrófagos,
placenta),

• La ferritina es que en sus cadenas poseen una porción glucídica se llama G.

 2

La ferritina sérica solo se encuentra en las cadenas L y G. La fracción H, qué es la cadena pesada, tiene poder
oxidante y se une a una proteína ligadora de la subunidad H de la ferritina qué va a impedir su acción.

La regulación de la ferritina es vía genética (en el ADN hay zonas que se llaman IRE: iron response exons-
exones), los cuales responden a modificaciones de valores del hierro. Existen otra proteína ligadora de los aire
que cuando se une a ellos, la función estimulante de la síntesis de ferritina.

• El hierro en estado ferroso (pool lábil de hierro) inhibe la unión de la proteína ligadora de los IRE, de esta
manera, se estimula la síntesis de la ferritina. Se produce un incremento de hierro, lleva a lograr un
almacenamiento adecuado.
• La ferritina es el depósito de hierro más rápidamente utilizable.
• Unión de hierro ferritina: Reacción de oxidación.
• Liberación de hierro de la ferritina: Reducción

Hemosiderina: Es otra forma de almacenamiento del hierro. Molécula proteica de alto peso molecular
Contiene 40% de hierro total.
Forma de depósito estable en forma férrica pero menos disponible que es la ferritina.
Ubicación: En el SMF (sistema mononuclear fagocítico) a nivel de la médula ósea, hígado y bazo.
La acumulación patológica se denomina hemosiderosis.
Fracción proteica similar a los de la ferritina

REQUERIMIENTOS DE HIERRO:

✔ Eliminación diaria de 0,5 gramos, equivale a la misma necesidad de ingesta.

✔ Mujer embarazada: 3 mg/día, por eso es importante suplir a una mujer embarazada 3 meses antes con
hierro y ácido fólico. Debe haber un balance positivo de:
◦ 1150: 700 bebé + 450 volemia (volumen sanguíneo total).
✔ Tejidos: 6mg ( entre cadenas de citocromos + enzimas)

✔ El pool lábil de hierro: 90mg de hierro, la función de este compartimiento es inhibir la síntesis de
receptores de transferrina de los normoblastos y estimular la síntesis de ferritina

Cantidad de hierro en los alimentos: 5,8 a 6mg/1000 calorías.

• Alimentos que contienen hierro: Carne roja, pescado, leche, soja y espinaca.
• Los que inhiben la absorción de hierro: son agentes oxidantes que originan un quelato férrico: pastas, te,
café y yema de huevo.
• El hierro no se absorbe en un medio alcalino. Por lo tanto un paciente que debe ingerir suplementos de
hierro no debe ingerir en el lapso de la primera hora cualquier alimento lácteo porque lo inhibe.
 3

Vitamina B12

• Aporte mínimo recomendado para evitar carencias: 0,3 microgramos

• Aporte dietético recomendado: 2 microgramos por día
• La vitamina B12 se denomina cianocobalamina
• Compuesto semejante a las porfirinas. Cuatro anillos pirrólicos, que se unen al cobalto y la otra valencia se
puede unir al cianuro
• Formas de la vitamina B12: Metilcobalamina, y 5-desoxiadenosilcobalamina
• En el plasma encontramos otros sitios similares, es decir otros análogos, que se desconoce su función.
• La síntesis de vitamina B12 se produce en el intestino grueso por bacterias de la flora normal, pero no se
encuentra disponible para su absorción en el íleon terminal.
• Biodisponibilidad: Alimentos de origen animal, moluscos, hígado y riñón

Absorción por dos mecanismos: Activo y pasivo.

Activo: Es el fundamental, comprende el factor intrínseco de Castle. Comprende 5 etapas.

1. Liberación de cobalaminas de los alimentos(implica realizar correctamente la digestión peptídica).
2. Ligadura de las cobalaminas a las cobalofilinas o proteína R de estómago (a nivel gástrico).
Si hay un paciente que ha sufrido una gastrectomía, va a sufrir un déficit en la absorción de vitamina B12,
tener una disminución o ausencia del factor activo, factor intrínseco de Castle, qué es el primer eslabón
para absorber la vitamina B12.
3. Digestión de la proteína en los segmentos altos del intestino y las transferencias de las cobalaminas al
Factor intrínseco.
4. Fijación del complemento vitamina B12-factor + intrínseco → a los receptores del íleon.
Paciente con alguna alteración en el íleon tendrá alteración en la absorción de la vitamina B12
5. Endocitosis y unión intracelular de la vitamina B12 a la transcobalamina 2 (proteínas de transporte).

Resumen: Para que la vitamina B12 sea transportada en

plasma debe sufrir cinco pasos, sí de esas fallas, la vitamina
B12 no se une a la transcobalamina 2, y por tanto no va a
tener el transporte a nivel plasmático.

Existen dos proteínas transportadoras de la vitamina B12:

Transcobalamina 1 y 2

Una deficiencia clínica de la transcobalamina 2

desencadena la anemia megaloblástica. VCM (volumen
corpuscular medio) implica el tamaño del GR; en este caso la
anemia es macrocítica por la deficiencia de vitamina B12 y
ácido fólico, y megaloblástica por generar un volumen
corpuscular alto (Macrocitosis)

Función de la vitamina B12: Interacción vitamina B12-ácido fólico para la síntesis de metionina y succinil-coa,
necesarios para la síntesis de ADN. Entonces el déficit de vitamina B12 implica alteración de ácido fólico
alteración de dehidrofolato con conversión a tetrahidrofolato, qué implica no tener valores correctos y alteración
en la síntesis del ADN.

Ácido fólico
• Requerimiento mínimo 50 microgramos
• Ingesta diaria de 0,4 miligramos
• Reserva en el organismo a nivel hepático de 5 mg
• Alimentos de origen vegetal como el brócoli, lechuga, espinaca y acelga (evitar cocinarlos). Se encuentran
también en las frutas como la banana y el limón.
• Sitio de absorción el YEYUNO PROXIMAL.
• Función: Se relaciona con el tetrahidrofolato, que actúa como aceptor de un carbono necesario para la
síntesis del ADN.
• Los folatos se excretan por riñón, y una pequeña cantidad por materia fecal
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ANEMIAS

Existen muchas clasificaciones, pero fundamentalmente es el

reconocimiento si una anemia por frotis es microcítica, macrocítica y
tener en cuenta a qué se debe. Teniendo en cuenta los cambios
absolutos y relativos en el hematocrito.

Definición: Es una disminución de la hemoglobina

funcionante, acompañada o no por una alteración en el
hematocrito. (Recordar que el hematocrito evalúa porcentaje).
¿porqué? Porque yo puedo tener un valor de un hematocrito
normal En porcentaje pero tener un GR grande, entonces, por
cantidad tengo menos cantidad de GR pero su tamaño es tan
grande que en la lectura del hematocrito lo lleva a un valor
normal. Por ello es importante no confundir la definición de
anemia
Anemia en valores de Hemoglobina:
< 13g/l en varón adulto.
< 12g/l en mujer adulta.
< 11g/l en mujer embarazada (por hemodilución).

Síntesis de glóbulos rojos:

Célula madre → proeritroblasto → eritroblasto basófilo → policromatófilo → ortocromático → reticulocito y finalmente
eritrocito o GR.
En sangre periférica se evalúa eritrocitos y reticulocitos. Para evaluar la serie progenie, es mediante PMO (punción de
médula ósea). Con la presencia de reticulocitos en sangre periférica se puede evaluar el funcionamiento de la médula
ósea, si responde o no.

ERITROPOYESIS DEFICIENTE: Resumen: Cualquier hemoglobinopatía va a cursar con una disminución

• Microcítica: Anemia con tamaño globular pequeño.
• Ferropenia: Hipoaporte de hierro, disminución en la absorción del mismo, alteración a nivel del intestino.
• Déficit de transporte de hierro, decir en la transferrina.
• Trastornos en la reutilización del hierro.
• Talasemia que es una alteración estructural de los GR.

ANEMIA NORMOCRÓMICA y NORMOCÍTICA: hace referencia al tamaño globular y a la pigmentación, hace

referencia entonces a los índices hematimétricos, donde se deben evaluar 3 parámetros:
1. VCM: el tamaño del GR, si es macrocítica o microcítica.
2. HCM: evaluación de la hemoglobina aislada, es decir hemoglobina corpuscular media.
3. CHCM: relación entre el tamaño del GR y la concentración de hemoglobina, entonces el tercer parámetro es
la concentración de hemoglobina corpuscular media.
• Nefropatías
• Hipotiroidismo
• Mielodisplasias (tumores, leucemias, linfomas)

ANEMIA MACROCÍTICA: es normocrómica (no va acompañada de hipercromía):

Déficit de vitamina B12, ácido fólico, vitamina C.

ANEMIA POR DESTRUCCIÓN ELEVADA: por un aumento en la actividad del sistema mononuclear fagocítico
(SMF). Vida media del eritrocito 120 días. Por Transfusión vida media 80 días.
• Hemólisis autoinmune (incompatibilidad sanguínea ejemplo RH)
• Sepsis: Infección generalizada donde hay bacterias que destruyen el grupo o componente celular.
• Defectos congénitos de los hematíes: Defectos en la síntesis de hemoglobina.
• Alteraciones o defectos metabólicos enzimáticos dentro del GR. Defectos congénitos de la hemoglobina
y de membrana
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HEMORRAGIAS.
➢ Aguda por pérdida rápida, más adelante se verá como choque hipovolémico.
➢ Crónica por pérdida lenta y sostenida, ejemplo:
➢ Cáncer de colon específicamente derecho, muchas veces es asintomática, el sangrado viene
mezclada con la materia fecal y pasa desapercibida hasta sospechar la anemia y comenzar los
estudios en el paciente como sangre oculta en materia fecal.
➢ Diferente es cuando la hemorragia es del colon izquierdo donde la sangre junto con la materia fecal
es roja rutilante.

Anemia más frecuente:

Hemorragia aguda: perdida del componente sanguíneo total,

normocrómica normocítica con policromatofilia, típica de la
hiperplasia medular.
Hemorragia grave con hematíes nucleados, leucocitosis y
trombocitosis.

Hemorragia Crónica: Es sostenida en el tiempo. Microcitosis,

poiquilocitosis y reticulopenia, es decir Los reticulocitos en
sangre están bajos.

Más adelante veremos que las anemias se clasifican según la

respuesta medular en regenerativas y arregenerativas.
Un ejemplo de ello Es instaurando un tratamiento y ver si los
reticulocitos responden, si es afirmativo voy es regenerativa, y si
no hay respuesta es arregenerativa.

Si es una anemia de tipo ferropenia se evalúa en el frotis microcitosis, Anicitosis, poiquilocitosis, reticulopenia,
médula hiperplásica, retraso de hemoglobina. Las causas son aclorhidria, hierro sérico bajo, aumento de
capacidad de transporte total de hierro, ferritina sérica baja, o tina general baja con recuento globular bajo

Déficit de vitamina B12: Macrocitosis en forma oval, reticulopenia, leucocitos hipersegmentados, médula
megaloblástica.
Esto provoca afección del SNC, de la bilirrubina, anticuerpos AC-FI, secreción de factores I bajas.

El déficit ácido fólico en el frotis se manifiesta igual que el

déficit vitamina B12. Puede deberse a un déficit presionar y
de mala absorción.

Insuficiencia de médula ósea: Al frontis los GR se ven

normocrómicos y normocíticos, y hay una hipoplasia en
función medular. Esta insuficiencia es causada por lesiones
de agentes químicos ejemplo pacientes con quimioterapia.
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Recordar Definición: Es una disminución de la hemoglobina funcionante, acompañada o no por una

alteración en el hematocrito.
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA:

Palidez de piel y mucosas, palmas manos, lecho ungueal,

conjuntivas.

Síntomas generales: Astenia.

Manifestaciones cardiocirculatorias:

Soplo funcional: Es debido a un aumento de la velocidad (lpm)

con la que circulan los GR, se puede auscultar el soplo debido al
descenso de GR y hemoglobina.

Hay un aumento del gasto cardíaco por minuto para que el

corazón ponga en recirculación la sangre Y así pueda entregar
en forma acorde el oxígeno a los tejidos. Hay una fórmula que
habla de la presión arterial que relaciona todo lo anterior:

FC x Vsist = Vmin.

Vmin x RPT = PA (RPT: resistencia periférica total: diferencia de

presiones de la aorta y la vena cava Superior)

En cardio la sangre circula por gradiente de presión.

Taquicardia: Aumento de la frecuencia cardíaca secundaria al déficit de hemoglobina.

Palpitaciones: Es lo que el paciente percibe con el aumento de la frecuencia cardíaca

Disnea: Dificultad para respirar, de falta de oxígeno

Edemas: Como causa de una insuficiencia cardíaca congestiva en Casos graves

Angina de pecho o dolor precordial.

Shock: Es la falta de mantenimiento del volumen minuto, es decir, el organismo no es capaz de mantener la
frecuencia cardíaca acordes ni el volumen sistólico, entonces cae el volumen minuto... Esas son las etapas del
shock y hay muchos tipos de shock, (ejemplo de tipo séptico, cardiogénico, neurológico, etcétera)

Manifestaciones neurológicas: Un hipoflujo o una disminución del aporte de oxígeno al cerebro va a tener
distintas manifestaciones desde la cefalea, vértigos, alteraciones visuales, irritabilidad, falta de concentración.

Fórmulas para la obtención de los índices eritrocitarios:

Volumen corpuscular medio relaciona el hematocrito x 10 /

el recuento de eritrocitos: 80-95 fL

Hemoglobina corpuscular media hemoglobina x 10 / el

recuento de eritrocitos: 27-34 pg

Concentración de hemoglobina corpuscular media: Qué

concentración de hemoglobina hay para ese tamaño globular
del paciente, entonces se asocian las dos fórmulas:
• Hemoglobina x 100 / hematocrito: 30-37
Para la presente cursada es importante interpretar las
anemias en función de los índices hematimétricos, no es
suficiente solamente conocer el valor de la hemoglobina.
 7

RECUENTO DE RETICULOCITOS:

Es importante saber la formación del GR: Célula madre, serie eritroide, proeritroblasto, basófilo, policromatófilo,
ortocromático, reticulocito. El reticulocito es el que divide compartimiento medular y en sangre periférica.

El estudio inicial:
Parámetros ferrocinéticos.
Función renal (en respuesta a la eritropoyetina) y hepática
(en recién nacido) van a responder frente a una situación
de hipoxia.
Función tiroidea por qué la hormona tiroidea (TSH, T3 y
T4) intervienen en el metabolismo del organismo.
Eritrosedimentación VSG (velocidad de sedimentación
globular)
PCR (proteína C reactiva)

Todos estos estudios anteriores son parámetros acordes y

paralelos al recuento de reticulocitos.

Su valor se expresa:
• Porcentaje con respecto al total de eritrocitos.
• Valor Absoluto en recuento de reticulocitos.

Permite diferenciar entre:

• Arregenerativas: Mecanismos Patológicos centrales en la producción
• Regenerativas: Mecanismos Patológicos periféricos en la producción

CLÍNICA DE LA ANEMIA

A. Diagnóstico sindromático: Anemia

B. Análisis de laboratorio: Hemograma, se va a haber hematocrito,

hemoglobina (hematocrito/3 = Hemoglobina), reconociendo que hay
alteraciones absolutas y relativas del hematocrito.
Evaluación de los glóbulos blancos y sus fórmulas absolutas y relativas.

También evaluar los índices hematimétricos y por

ello se solicita Hb, VCM y CHCM.

C. Comprobación de anemia: Hemoglobina baja.

D. Análisis del volumen corpuscular medio

VCM

E. Diagnóstico morfológico:
• Si el VCM es bajo Entonces tenemos una anemia microcítica
• Si el VCM es normal Entonces tenemos una anemia normocítica
• Si el VCM es alto Entonces tenemos una anemia macrocítica. Indican déficit de vit B12 y ácido fólico
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ANEMIA FERROPÉNICA:

Es la anemia más frecuente de todas 50%.

Prevalencia de ferropenia 5,6% (4,4 a 6,9)
0,1% hombre. 2,9% mujer

Requerimientos diarios de hierro:

• 8 mg niños < 6 años
• 12 mg niños 8-12 años
• 10 mg en varones
• 14 mg en mujeres
• 16 mg en embarazadas
• Contenido de dieta estándar es 5-7 mg/1000 calorías

Manifestaciones generales de la anemia ferropénica:

• Sequedad de piel como caída de cabello, fragilidad ungueal, queilitis, glositis.
• Casos graves: Mayor susceptibilidad a intoxicación con metales pesados.
• ↓GR, ↓hemoglobina y ↓HTO.
• ↓VCM, ↓HCM, ↓CHCM.
• ↓Hierro sérico, ↓saturación de transferrina y ↓ferritina
sérica.

Reticulocitos normales o ligeramente disminuido, eso va a

indicar el tipo de respuesta si es regenerativa y
arregenerativa

La anemia por deficiencia de hierro es microcítica e

hipocrómica

Aún no se ha visto en el estudio de este material

alteraciones de la absorción intestinal (se verá más
adelante en digestivo). Dosaje de enfermedad
celiaca: Anticuerpos antitransglutaminasa y
antiendomisio y antigliadina.
Tránsito intestinal alterado. Detección de helicobacter pylori (Alteración de gastritis posterior con toma de
cultivo y biopsia).
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Frotis sanguíneo normal / anemia hipocrómica microcítica

Se manifiesta con un VCM menor de 80 fL y una CHCM de 32g/dl

Con células pequeñas que tienen aumento de la palidez central
en el extendido.
Las anemias microcíticas por lo general son consecuencia de
una anomalía en la síntesis de hemoglobina, ferropenia,
deficiencia de la síntesis de hierro hemo, talasemias y
enfermedades crónicas

ANEMIAS NORMOCÍTICAS

Tamaño normal y coloración normal.

Disminuido en el recuento
• Anemia ferropénica
• Anemia por enfermedad Crónica
• Insuficiencia renal Crónica
• Sangrado agudo
• Anemias hemolíticas
• Anemia carencial mixta
• Aplasia medular (freno medular)
• Invasión medular
• Síndromes mielodisplásicos (como
leucemias)

Estudió:
• Ferrocinética
• Reticulocitos
• Bioquímica general(función renal y hepática)
• Hormonas tiroideas
• Reactantes de fase aguda
• (VSG PCR)
• Vitamina B12 y ácido fólico

ANEMIA POR ENFERMEDADES CRÓNICAS

La más frecuente tras la anemia ferropénica

Etiopatogenia multifactorial:
• inflamación, destrucción tisular,
activación inmunitaria
• inhibición de la eritropoyesis (citocinas,
déficit relativo de EPO, bloqueo de Fe)

Intensidad moderada (Hb 8-10 g/dl)

Elevación de reactantes de fase aguda
• VSG
• PCR
• Ferritina, hepcidina, etc
Diagnóstico diferencial con ferropenia = ferritina
< 30 µg/l
 10

Tratamiento
• De la enfermedad de base
• Tratamiento adicional con sales ferrosas → AEC con ferritina < 30 mcg/l.
• Transfusiones
◦ mala tolerancia
◦ intervenciones quirúrgicas
◦ anemias graves (Hb < 8 g/dl)
◦ sangrado agravante
◦ situación de riesgo vital (Hb < 6.5 g/dl
• EPO: anemias moderadas o graves (Hb < 10 g/dl)

Existen criterios mayores y menores de Transfusión, es decir transfundir lo que le falta al paciente
✔ Si un paciente pierde sangre debido a un shock hipovolémico o hemorragia masiva → se repone sangre
✔ Si faltan plaquetas se repone plaquetas
✔ Si faltan glóbulos rojos por anemia se reponen glóbulos rojos

Cuando se realiza transmisión el organismo bloquea la producción propia, por eso relevante los parámetros de
criterio para Transfusión, (razón: el paciente no sabe que se está descompensado)
• El tratamiento de una anemia ferropénica es de 3 a 6 meses
• Neumonía: Infección pulmonar Dónde está alterada la entrega de oxígeno, unidad alveolo capilar
alterada, además está anémico (↓ Hb funcionante)
• Entonces tengo dos variables
◦ Enfermedad con alteración en la entrega de oxígeno
◦ Hemoglobina baja
No esperar a que se resuelva el cuadro pulmonar y anémico solamente dando hierro o la batería que requiera y
decir "evalúo en 3 meses a ver qué pasa"
El paciente puede estar con máscara de oxígeno porque está hipoxemico
• En ese caso el paciente requiere lo que le falta: Glóbulos rojos
• Se trata también con el triple esquema de Vit B12, ácido fólico y hierro + EPO subcutánea 3 a 5 x sem
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ANEMIA POR SANGRADO AGUDO

Clínica según el volumen perdido:

• Hipotensión: Por la explicación de la fórmula de la presión arterial.
Cuando el organismo no puede sostener la presión arterial se
hipotensa, entonces van a bajar los gradientes de diferencia de presión
→ menos flujo de sangre llega y menos oxigenación tisular
• taquicardia: Para tratar de aumentar el volumen sistólico y Por ende el
volumen minuto irregular la diferencia de presiones aortocava
• shock hipovolémico

Anemia normocítica o macrocítica:

• Reticulocitos aumentados hasta los 10 días → indica respuesta favorable de la médula
• Progresivo descenso Hb/Hto al 2º-3º día

Tratamiento:
• Corrector de la hipovolemia (soluciones hidroelectrolíticas) estabilizarlo hemodinámicamente
• Transfusional (concentrados de hematíes):
◦ Si Hb < 7 g/dl (Hb < 9 en patología cardiovascular)
◦ Contraindicado con Hb > 9 g/dl
• Fe oral 120-240 mg/día/15 días tras sangrado, luego dosis normal

ANEMIA HEMOLÍTICA

Es una anemia que se destruye, incompatibilidad a un potencial, fundamentalmente una incompatibilidad Rh,
también al grupo ABO y esto debido a presencia de antígenos y anticuerpos (repasar en grupos sanguíneos)

Destrucción precoz del hematíe (< 120 días):

• Defectos del hematíe o de la Hb, agresión física, química, infecciosa o inmunológica
• Hemólisis extravascular (SMF) o intravascular
Congénitas o adquiridas
Clínica desde larvada hasta crisis hemolítica aguda
Anemia normocítica o macrocítica:
• Reticulocitos > 120 × 109/l
• Anomalías morfológicas en frotis de sangre periférica
• ↑Bi, ↑LDH,↓haptoglobina, prueba de Coombs + (autoinmunes)
Tratamiento especializado

Clasificación anemia hemolítica

Mecanismo
• Corpusculares o intrínsecas: De tipo
congénito
• Extracorpusculares o extrínsecas:
Adquiridas

Sitio de la hemólisis:
• Extravascular → Bazo
• Intravascular

Duración: Aguda o crónica

12
 13

En la anemia megaloblástica:
↓↓↓ Recuento de eritrocitos, hemoglobina y hematocrito
↑ VCM
~ HCM y CHCM
Imprimirse todos los cuadros para comparar
En la anemia macrocitica megaloblastica se observan
macrocitos ovalados o en forma de lágrimas en sangre
periférica y precursores de eritrocitos nucleados grandes en
la médula ósea no muestran alteraciones de maduración

Anemia macrocitica NO megaloblastica:

Presencia de reticulocitos altos en
Casos de anemia hemolítica post
hemorrágica. La severidad de la
anemia y al grado de macrocitosis
dependen de la severidad y la duración
de la carencia
Síntesis Juan Carlos Fino Vargas
 1

LEUCOCITOS
Md Betina Salerno
Síntesis Juan Carlos Fino V

Su función es la defensa del organismo a través de 4 propiedades.

1. Quimiotaxis: Movimiento orientado a un lugar en especial mediado por sustancias quimiotácticas, las
cuales les son liberadas desde el foco infeccioso.
2. Diapédesis: Capacidad de glóbulos blancos de atravesar la pared de los capilares sin lesionarlos.
3. Movimiento ameboide: Desplazamiento de glóbulos blancos por el tejido conectivo a través de
pseudópodos.
4. Fagocitosis: Es el proceso de englodabo de sustancias extrañas y llevadas dentro de la célula (formado un
fagosoma) por parte de las enzimas de los lisosomas de acción primaria.

Recuento normal de leucocitos: 4000 a 11000/mm3 en sangre periférica.

El porcentaje de leucocitos muestra la fórmula relativa, más el recuento es la fórmula absoluta y se mide en
cantidad/mm3.

Los leucocitos se clasifican en dos grandes grupos:

• Granulocitos (polimorfonucleares)
• Agranulocitos (mononucleares).

GRANULOCITOS:
Es importante reconocer que la cantidad de
NEUTRÓFILOS normalmente duplica a la
cantidad de linfocitos (2x1), y de allí su
importancia médica.
Ejemplo paciente febril, se le evalúa y se busca
un foco, es decir, la causa de la leucocitosis
(recuento de leucocitos por encima del valor
normal) y que predominio tiene la fórmula
leucocitaria:

• Cuando hay un aumento excesivo de neutrófilos y se pierde la relación 2x1, presumimos un mecanismo
de acción bacteriana (angina bacteriana, estreptococo Beta hemolítico, infección urinaria por
echerichacoli, neumonía bacteriana). Tratamiento con antibióticos.
• Cuando hay una linfocitosis (aumento en la relación a predominio de linfocitos), hablamos de una
infección viral (angina viral).

Eosinófilos 1 a 5%: La eosinofilia (valores superiores a 5%) indica dos cosas: Parasitosis o alergia
• La IgE elevada (va aumentando según el grupo etario) junto con la eosinofilia indica una base alérgica,
que se evidencia también con alteraciones cutáneas, rinitis en los cambios de estación.
• Si no hay presencia de IgE elevada se sospecha parasitosis.

Basófilos <1%: Participan en la respuesta inmunitaria y a fenómenos de alergia (relacionado con el manejo de
la histamina).

AGRANULOCITOS:
Monocitos 2 a 10%: Luego se convierten en macrófagos e
intervienen en la fagocitosis en los tejidos.
Linfocitos 20 a 30%: Intervienen en el sistema inmunitario
 2

FÓRMULA LEUCOCITARIA ABSOLUTA Y RELATIVA:

Es importante el laboratorio con el recuento relativo (%) y el valor absoluto (n/mm3)

Neutrófilos: Relativo 60-70%. Absoluto de 3500-7000/mm3

Neutrófilos en banda: 0-5%, 0-500/mm3.

son neutrófilos inmaduros que se liberan en
sangre frente a algún proceso infeccioso o
patología.

Eosinófilos: 1-5%, 50-500/mm3

Basófilos: 0-1%. 1-100/mm3

Monocitos: 3-8%, 150-800/mm3

Linfocitos: 30-40%, 1500-4000/mm3

➢ Leucocitosis: Aumento de número de leucocitos por encima del valor normal

➢ Leucopenia: Disminución del número de leucocitos por debajo del valor normal

✔ LEUCOCITOSIS FISIOLÓGICAS: algunos ejemplos (neutrofilias) ↑↑↑

• Recién nacido en las primeras 24 a 48 horas recuento de leucocitos de origen materno (hasta
20.000/mm3, a expensas de neutrófilo) por ello el dosaje cada 24 horas después del nacimiento evidencia
que la curva de leucocitos va disminuyendo (a menos que haya algún proceso infeccioso)
• Embarazo - Trabajo de parto (por la situación de estrés)
• Ejercicio físico intenso
• Estrés emocional
• ↑temperatura corporal

✗ LEUCOCITOSIS PATOLÓGICA: algunos ejemplos ↑↑↑

• Shock traumático, infecciones bacterianas
• Quemaduras: Al perder la capa protectora cutánea el tejido queda expuesto a distintos tipos de
infecciones.
• Neoplasias: Principalmente de tipo maligno
• leucemias mieloblásticas: Recuento de leucocitos por arriba de 40mil-50mil-60mil/mm3

✗ No hay leucopenias fisiológicas

✗ LEUCOPENIAS, algunos ejemplos: ↓↓↓

• SIDA inmunocomprometidos - inmunosuprimidos. Otras virosis
• Leucemias linfoblásticas
• Radiaciones: Doña colateral de células normales, una de ellas que intervienen en el sistema de defensa
• Sustancias tóxicas
• Anemia aplásica: Bloqueo medular (que puede ser de la serie roja, blanca y plaquetaria), cuando el
bloqueo es total se denomina pancitopenia
 3

PROCESO DE MADURACIÓN Y DIFERENCIACIÓN:

Ocurre entre 5 a 7 días en la médula ósea

La Célula madre hematopoyética es autoperpetúa y se

divide en dos grupos: Linfoide y mieloide

CM Mieloide generar la mayor parte de la serie

ya conocida :
Eritrocitos
Megacariocitos: Plaquetas
Monocitos que luego pasan a ser macrófagos
Serie granulocítica (NEB)

CM linfoide generan los linfocitos:

T en el timo
NK natural Killer
B que luego pasa a ser células plasmáticas

Existen dos tipos de compartimentos, dónde ocurre continuamente intercambio y liberación dependiendo de la
situación fisiológica o patológica

Los tipos de compartimentos son el marginal y el

circulante (50% c/u), donde hay un intercambio
continuo, significa producción dentro de la serie
leucocitaria con liberación a sangre periférica:
• Marginal: Producción medular
• Circulante: Liberación a sangre periférica
Pool circulante y marginal

NEUTRÓFILOS: vida media: 4-8 hs. En tejidos: 4-6 días

Fx bactericida y fagocitosis

ADHERENCIA / MARGINACIÓN
• Son atraídos hacia endotelio
• Adhesión laxa: selectinas
• Adhesión firme: integrinas, ICAM
• Estímulo: citoquinas y TNF

MIGRACIÓN / DIAPÉSIS
• Atravesar el endotelio y memb basal. Emisión de Lamelopodo, interacción de filamentos de actina y
miosina, con gasto de ATP

✔ QUIMIOTAXIS
Movimiento dirigido fuera del torrente circulatorio, hacia área de infección/inflamación, atraídos por gradiente
químico de sustancias quimiotácticas
a) Derivados bacterianos: endotoxinas, lípidos oxidados, proteínas
b) Productos de degeneración de los tejidos inflamados, leucotrienos
c) Elementos del sistema Complemento: C5a
d) Sustancias reactivas derivadas de la coagulación: factor XII, calicreína
Emiten pseudópodos para agarrar el agente infeccioso, forma posteriormente su fagosoma liberando en su
interior sustancias que destruyen al agente infeccioso bacteriano
 4

OPSONIZACIÓN: hay factores plasmáticos

recubren la bacteria para hacerla más
“atractiva” para la fagocitosis

IgG y C3 del Complemento

Fijación de la bacteria a la membrana del

Neutrófilo

FAGOCITOSIS:
• Engloba al germen en un fagosoma.
• Degranulación y formación de
vacuola digestiva.
• Estallido respiratorio (radicales
libres, H2O2 (peróxido de hidrógeno),
anión superóxido, etc). NADPH
Oxidasa; Mieloperoxidasa
• Enzimas proteolíticas, pH ácido, etc.

MONOCITOS/MACRÓFAGOS

Forman parte del Sistema Mononuclear Fagocítico (FMN)

• Ejemplos de Macrófagos tisulares

• En Médula ósea: estroma, producción de factores de crecimiento
• En Ganglios Linfáticos: defensa
• En Bazo : defensa, eritrofagocitosis (eritrocitos alterados)
• En sinusoides hepáticos: células de Kuppfer
• En Alvéolos
• En piel: Histiocitos

Funciones del Monocito/Macrófago

• Defensa contra infecciones: migración, quimiotaxis, fagocitosis (mecanismos similares a Neutrófilos)

• Regulación de respuesta inmune: Interacción linfocito- macrófago.
• Defensa contra tumores
• Revestimiento endotelial
• Regulación de la granulopoyesis, producción de factores de crecimiento
• Secreción de mediadores de inflamación
• Remoción de detritus celulares y otras partículas (carbón, sílice, berilio)
• Activados por Sistema Inmune, tienen más ELEVADA la capacidad fagocítica que neutrófilo, en cuanto a
cantidad y tamaño de partículas

➢ En estado de reposo: Quimiotaxis - Fagocitosis - No tumoricida

➢ Sensibilizado: Presentación de antígenos (CPA). Unión a células tumorales
➢ Activado: Tumoricida.
 5

EOSINÓFILOS
Origen: médula ósea. Vida media en sangre: 24 horas
FUNCIONES
• La eosinofilia aparece en situaciones de alergia donde presenta elevación de IgE, esta
elevación se sospecha parasitosis.
• Semejanza funcional con neutrófilos, pero con menor actividad microbicida y
fagocitosis, quimiotaxis moderadas.
• Inmunidad de mucosas: muy abundantes en mucosa de vías respiratorias, urinarias
inferiores y gastrointestinales.
• Inmunidad Antiparasitaria: son atraídos por infección parasitaria y producen
sustancias que los destruyen:
◦ Ezs proteolíticas
◦ Formas activas del oxígeno (radicales libres)
◦ Proteína básica mayor (MBP), es larvicida
• Son atraídos por tejidos con reacción alérgica (basófilos/Mastocito produce Sustancia Quimiotáctica
Eosinofílica)
• Realizan fagocitosis de los alérgenos evitando su diseminación

GENERACIÓN DE MEDIADORES INFLAMATORIOS, leucotrienos e histamina (por eso en los pacientes con base
alérgica se usa el Montelukast, y se bloquea la histamina), PAF

Personas hipersensibles al agente extraño (antígeno)

presentan receptores de Fc de las IgE, el IgE es el
anticuerpo.
Los receptores van a estar ocupados por la IgE
Cuando ingresa el antígeno por segunda vez, la célula ya está
sensibilizada, se presenta una reacción antígeno-anticuerpo y
se libera el contenido de los gránulos, principalmente
histamina.
Histamina: Produce el descenso de la presión arterial,
broncoconstricción, aumento de la permeabilidad
vascular. Aquí se realiza la intervención médica para
bloquear los receptores y suministrar un
antihistamínico
Liberación de sustancias quimiotáctica eosinofílica:
Atrae a los eosinófilos, los cuales van a formar parte
de la fagocitosis de los complejos antígeno-anticuerpo

BASÓFILOS
Origen: médula ósea. Circulación: 0.5-1%
Vida media: 10 horas
• Similares a Células Cebadas o Mastocitos
• Participan de reacciones alérgicas (hipersensibilidad):
◦ Reconocen el complejo IgE-alérgeno (patógeno)
◦ Se lisan → se degranulan
◦ Liberan sustancias que provocan distintas manifestaciones del estado alérgico (tb
contienen histamina)
Por eso cuando un paciente tiene alergia se le suministra un antihistamínico

Productos liberados por degranulación:

• Histamina: aumento de permeabilidad capilar, edema; contracción de músculo liso vascular
• Heparina: anticoagulante de tipo endógeno.
• Sustancia de reacción lenta de anafilaxia (acción lenta con los leucotrienos)
• median Sustancias quimiotácticas de eosinófilos
• Proteasas
• Citoquinas que modulan permeabilidad vascular (alteración del endotelio vascular y la pérdida de La
Unión intercelular), quimiotaxis y liberación de histamina.
 6

Resumen:

GENERALIDADES DEL SISTEMA INMUNITARIO:

INMUNIDAD NATURAL (innata o inespecífica)

Es una línea de defensa que nos permite controlar, en forma rápida y eficaz una respuesta local
• Desencadenada por inmunoestimulantes asociados a patógenos
• No requiere contacto previo
• Respuesta rápida
• Mediada principalmente por granulocitos, monocitos -macrófagos y células NK

INMUNIDAD ADQUIRIDA (adaptativa o específica)

Resistencia que se contrae a lo largo y de la vida a partir de la primera exposición al antígeno
• Humoral: mediada por anticuerpos circulantes
• Celular: mediada por células
• Requiere contacto previo con el agente (sensibilización)
• Respuesta lenta pero muy eficaz y altamente selectiva

Respecto a la intervención humana en los procesos inmunitarios, hay que hablar de los tipos de inmunidad:
• Inmunidad natural
• Inmunidad artificial: Puede otorgar inmunidad pasiva y activa.
 7

ORGANOS PERIFÉRICOS ORGANOS CENTRALES

Adenoides Médula ósea
Amígdalas Timo
Ganglios linfáticos
Bazo
Apéndice
Placas de Peyer
BALT (Tejido linfático asociado a bronquios)
GALT (Tejido linfático asociado a intestino)
SALT (Tejido linfático asociado a la piel)

Qué es un ANTÍGENO:
Proteínas > Polisacáridos > Lípidos >
Ácidos nucleicos
Puede definirse como cualquier sustancia
a la que puede unirse un anticuerpo (y
desencadenar una respuesta inmune)

INMUNÓGENO
Moléculas que generan respuesta inmune
1. capaz de interaccionar con el sistema inmune
2. capaz de inducir la fase de activación

¿Qué es lo que reconocen las células B y T en un inmunógeno?: EPÍTOPE

Epítope es la mínima estructura de un antígeno que puede interaccionar con las
inmunoglobulinas de superficie de una célula B.
Puede ser presentado en el contexto de una MHC (Molécula de histocompatibilidad), y
este complejo puede ser reconocido por el receptor de una célula T.

Fases de la respuesta adaptativa

Fase de reconocimiento específico: El Linfocito reconoce al antígeno

Fase de activación: El Linfocito prolifera y se diferencia
Fase efectora: Los linfocitos adquieren la capacidad de eliminar el antígeno

Durante la formación y maduración de los linfocitos es importante

separar los factores independientes del antígeno (MO) y aquellos
que si dependen del antígeno (Periferia):

La formación de los linfocitos a nivel que ocurre en la MO

(independiente del antígeno), la progenie se diferencia así:
• La célula madre → Pro-B → Pre-B → B inmaduro → B
maduro → ya está listo para ser volcado a la periferia:
Ganglios y bazo

Periferia: El linfocito maduro se diferencia en células B de memoria o en plasmocito, el cual ya es dependiente del
antígeno
 8

INMUNOGLOBULINAS (ANTICUERPOS):

Cada monómero se forma por la unión no covalente de dos

cadenas livianas (kappa o lambda) y dos cadenas pesadas
específicas de cada isotipo de inmunoglobulina:
IgM cadenas μ
IgG cadenas γ
IgA cadenas α
IgE cadenas ε
IgD cadenas δ

Sus funciones biológicas dependen del fragmento Fc:

Fijación de complemento (IgM e IgG)
Unión a receptores celulares (IgG, IgM, IgE)
Pasaje placentario (IgG)
Pasaje a mucosas (IgA)

A solicitar dosaje de inmunoglobulinas IgM e IgG:

IgM ↑ indica infección reciente, actual y activa (Linfocito B).
IgG son inmunoglobulinas de memoria indican que el paciente
tuvo contacto agente infeccioso y ya está curado
 9

Respuesta celular: LINFOCITOS T

CITOTÓXICOS → CD8

Genéticamente programados para reconocer un antígeno específico por medio de su

receptor específico: TCR.
Linfocitos periféricos: ubicados en regiones corticales de ganglios linfáticos y zona
periarteriolar del bazo.

Marcadores :
CD4+: linfocitos T cooperadores/inductores
CD8+: linfocitos T citotóxicos/supresores

Función: Reconocen a un Ag de histocompatibilidad (MHC clase I) mediante un linfocito T CD8+

HELPER → CD4
✔ Ayudan a linfocitos T y linfocitos B
✔ Liberan citoquinas
✔ Matan células infectadas por microbios intracelulares y reconocen la ausencia de lo propio.
✔ Reconocen las células propias a través de un receptor que se une a moléculas clase II (C) del MHC para
inhibir su acción citolítica
 10

SISTEMA DEL COMPLEMENTO

Enzimas plasmáticas (C1, C2,...C9) FENÓMENOS AUTOINMUNES
Activación en cascada Clínica
Producen sustancias: Artritis crónica
Bactericidas Lupus eritematoso sistémico.
Quimiotácticas Tiroiditis
Opsoninas Hemopatías autoinmunes
Se activa por
• Sustancias extrañas (ej. Pared bacteriana) AFECCIONES ALÉRGICAS
• Complejo Ag/Ac Clínica
Asma
Funciones: Alergia digestiva (intolerancia)
1. Lisis de células infectadas. Eccema
Destrucción de células infectadas por virus o bacterias intracelulares. Alergia medicamentosa
2. Lisis de bacterias extracelulares.
Susceptibilidad a padecer infecciones recurrentes por bacterias piógenas.
3. Promoción de la inflamación.
3.1 Señalización de superficies extrañas y activación de células inmunocompetentes, Activación de
células con receptores para C3
3.2 Quimiotaxis. Fragmentos C3a y C5a
4. Destrucción de inmunocomplejos.
Enfermedades por complejos inmunes y autoanticuerpos.

Es importante conocer la distribución

hidroelectrolítica:

La distribución de agua intracelular

corresponde al 57% donde también hay
proteínas y iones en altas
concentraciones como el potasio.

El líquido extracelular (17%) se divide

en dos:
• Intersticial (12%)
• Intravascular (5%).
Hay concentración de proteínas en el
intravascular pero su presencia es
despreciable en el intersticio.

Las proteínas generan poder oncótico. Si hay una alteración por la inflamación donde hay un aumento de la
permeabilidad o una pérdida de las uniones intercelulares, habrá fuga de proteínas desde la pared vascular al
intersticio y fuga de proteínas desde el espacio intracelular a través de la membrana plasmática al intersticio.
Este pasaje de proteínas desde estos lugares generan una capa
de solvatación atrapando y condensando agua, generando un
cambio de presiones oncóticas e hidrostáticas.

Entonces a nivel de un capilar habrá mayor presión

hidrostática y menor presión oncótica por que las
proteínas se fugan a otro espacio, esto genera
exudado de acción inflamatoria.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS de la inflamación: los 4 puntos cardinales:

Dolor, Edema, Rubor y Calor
con fenómenos Hemodinámicos y celulares
A nivel celular ocurre lo que vimos anteriormente:
Los neutrófilos junto con el grupo de los granulocitos generan marginación...
 11

Recomendaciones: Estudiar el tema hasta el grado en que lo puedas explicar totalmente de manera verbal.

Juan Carlos Fino Vargas

 1

Fisiología muscular. Acoplamiento excitación-contracción.

Síntesis: Juan Carlos Fino V

Tipos de músculos, mecanismos de contracción, tono muscular y algunas patologías asociadas cuando los
mecanismos normales no funcionan
El músculo esquelético contiene fibras multinucleadas
en la periferia, el cardíaco también es estriado pero a
diferencia del músculo esquelético, no tiene
estimulación nerviosa directa, en cambio tiene un ritmo
propio de contracción cómo se verá más adelante en el
sistema cardiovascular.
El músculo liso tiene fibras alargadas en forma de habano y
es mononucleada, no presenta estriaciones ni sarcómeros y
depende del sistema nervioso autónomo.

La regulación de la contracción de los músculos depende

de cada tipo:
El músculo esquelético depende del sistema nervioso somático.
El músculo liso de perder del sistema nervioso autónomo
El músculo cardíaco tiene automatismo cardíaco

 Muestra del músculo estriado con tinción de hematoxilina y eosina donde se observan las fibras
multinucleadas y las estriaciones
 Con el microscopio electrónico se observa que las fibras musculares a su vez tienen miofibrillas qué son las
unidades estructurales y funcionales de la fibra muscular, es decir los sarcómeros
 El músculo esquelético está dividido en haces de fibras, cada fibra o célula contiene miofibrillas, y estás a su
vez contienen actina y miosina dispuestas de tal manera que parcialmente se superponen dentro del
sarcómero, y líneas Z que delimitan cada sarcómero
 Los filamentos gruesos corresponden a la miosina, delgadas a actina sus proteínas asociadas
 2

Tipos de fibras en el músculo

esquelético:

No todas las fibras musculares son iguales.

Dentro de un músculo encontramos
principalmente dos tipos de fibras:

Tipo 1 o rojas: Contracción lenta

Tipo 2 o blancas: Contracción rápida, se
dividen en IIa y IIb.

En el cuadro se detallan sus características,

ambos tipos de fibras dependen del
oxígeno, sin embargo el tipo IIB tiene
función anaeróbica.

SARCÓMERO

En el citoplasma de la célula muscular estriada se

encuentran las miofibrillas.
Forman el complejo contráctil.

Sarcómero: unidad anatómica y funcional del

músculo estriado. Se encuentra limitado por dos
líneas Z con una zona A (anisótropa) y dos semizonas
I (isótropas).
Compuesto por miofilamentos: proteínas contráctiles

Las bandas A (anisotrópicas) son la superposición de

las fibras de actina y miosina

Banda I (isotropicas) sólo se observan líneas

delgadas de actina

Cuando se produce la contracción las bandas A no

cambian su longitud, las bandas I y Z se van acercando, haciendo variar su longitud.

Proteínas Regulatorias:
Tropomiosina: Regula junto con las troponinas la interacción actina miosina
Troponina T C I
T: Se une a la tropomiosina
C: Tiene sitios de unión para el calcio
I: Inhibe la interacción miosina actina cesando la contracción

Proteínas Contráctiles:
Miosina
Actina

Miosina: Filamentos gruesos

• Están formados por un cuerpo filamentoso y una cabeza globular
• Las cabezas de miosina se orientan hacia fuera del filamento, está formada por 2 cadenas pesadas y 4 ligeras.
• Poseen sitios de Unión a actina y ATP. Poseen actividad ATPasa, es decir que puede hidrolizar el ATP para
obtener energía
• Las isoenzimas de la miosina determinan la velocidad de contracción
 3

Actina: conforma los filamentos delgados

Es una proteína globular (doble hélice de cadenas de
actina) entrelazada con la tropomiosina a las cuales se le
unen las troponinas.
Conformando así el complejo de los filamentos
delgados: Actina + tropomiosina + troponina.

DISPOSICIÓN DE LOS FILAMENTOS EN EL SARCÓMERO:

La exposición de luz filamentos forman las diferentes bandas y líneas

Línea M: Ubicada en el centro de sarcómero

Línea Z: Ubicada en los extremos de

sarcómero

Banda A: Superposición de los filamentos

Banda I: Corresponde a línea Z entre los

filamentos de actina

Banda H: Corresponde a la línea M entre los

filamentos de actina

ORGANIZACIÓN DE LA FIBRA MUSCULAR

Sarcolema: Corresponde a la membrana

citoplasmática, la cual se invagina hacia el
interior atravesando toda la célula
personalmente, formando los túbulos T los
cuales están en íntima relación con el retículo
sarcoplásmico (endoplásmico).
Túbulos T

Retículo sarcoplásmico: Lugar donde se

almacena el calcio para ser usado en la
contracción

Triada: La alineación sarcómero–túbulo-T–

sarcómero se denomina triada, y es útil para la
trasmisión del potencial de acción y la
contracción muscular (R-T-R). Los túbulos T se ramifican y extienden a lo largo de las miofibrillas (La alineación
sarcómero–túbulo-T–sarcómero (con su cisterna terminal) se denomina triada, y es útil para la trasmisión del
potencial de acción y la contracción muscular).

En las fibras del tejido muscular esquelético, estas ramificaciones (T) se ubican en los sitios de unión entre las
bandas A y bandas I.

Membrana Basal o Glicocálix: formada por glicoproteínas y mucopolisacáridos. Acompaña al sarcolema y a sus
invaginaciones.
Túbulos T + glicocálix: gran cantidad de cargas - y alta afinidad por el Ca++
 4

Funciones de Sarcolema/ Túbulos T:

• Propagar el potencial de acción desde el sarcolema hacia el interior de la fibra muscular.
• Importante para la entrada de Ca++ a la célula cardíaca por canales de Ca++ VD (DHPR Dihidropiridina) y
por el intercambiador Na+ / Ca++
La íntima relación entre el sarcolema y los túbulos T es la que permite la propagación del potencial de acción que
proviene desde el sarcolema hacia el interior de la fibra llegando hasta la membrana del retículo sarcoplásmico
para permitir la liberación de calcio.

Retículo Sarcoplásmico (RS) :

Conjunto de túbulos longitudinales que se anastomosan formando
las CISTERNAS TERMINALES, orientadas transversalmente.
Funciones: Principal reservorio de Ca++, Secuestro y liberación de
Ca++.
• Musc Esquelético:TRIADAS : cisterna + túbulo T + cisterna
• Musc Cardíaco: DIADAS: (cisterna + túbulo T) o (cisterna +
sarcolema)
El RS posee canales liberadores de Ca++: canales de Ryanodina
(RyR)

MECANISMO DE CONTRACCIÓN MUSCULAR

1. En reposo, las cabezas de miosina están unidas al ADP y

en posición “erguida”.
El complejo troponina-tropomiosina está unido
impidiendo la interacción entre la actina y la cabeza de
miosina

2. Ante la llegada de un potencial de acción, el Ca++ se

libera desde las cisternas terminales del RS y difunde el
calcio en el citoplasma, se une al complejo troponina -
tropomiosina y permite que las cabezas de miosina
formen los “puentes cruzados” con la actina.

3. Las cabezas de miosina se doblan, permitiendo el

deslizamiento de Los filamentos de actina sobre los de miosina,
esta Unión permite acortan la fibra muscular.
El movimiento deja libre el sitio de las cabezas, donde se unirá
ATP.

4. El ATP se une a las cabezas de miosina.

5. El ATP se hidroliza en ADP + Pi, y esta energía química se usa

para “erguir de nuevo” la cabeza de miosina. El ADP vuelve a
quedar unido a las cabezas de miosina y estas recuperan la
posición erguida.

La unión del Ca++ con el Complejo Troponina-Tropomiosina, hace

posible la interacción entre la Actina y Miosina

El Mg++ influye la despolarización de la membrana muscular, a nivel del RS, en la unión Actina-Miosina y en la
regulación de las concentraciones de Calcio
 5

Secuencia de ACTIVACIÓN y RELAJACIÓN muscular

Hay una secuencia de acciones para la contracción

muscular que genera la formación de puentes cruzados
con hidrólisis de ATP.

Deslizamiento de los filamentos de actina y miosina y

finalmente el acercamiento entre las líneas Z de
sarcómero

El Ca++ En La Contracción Y La Relajación

Las concentraciones de calcio durante el reposo del

músculo son de intracel (10-7 mM). El complejo troponina-
tropomiosina están Unidos y el ATP disponible.

Cuando aumenta la concentración de calcio que

también sale del retículo sarcoplásmico y llega a una
concentración intracelular de 10-5 mM se produce la
contracción con la actuación de la miosina y actina
deslizándose y la acción del ATP

Durante la relajación se reinserta el calcio hacia el retículo sarcoplásmico siempre

por transporte activo, es decir gastando ATP

UNIDAD MOTORA

En el músculo esquelético la contracción se da a través de un estímulo

eléctrico proveniente de una neurona, esto Gracias a la íntima relación
entre la neurona y fibra muscular denominada unidad motora o placa
motora
Unidad Motora: es la unidad funcional del músculo.
• Formada por una neurona que inerva un número variable de fibras
musculares.
• En los músculos largos, inerva muchas fibras, en los músculos de la
motricidad fina, inerva pocas.
• La neurona secreta acetilcolina (Ach), que se une a los receptores
nicotínicos musculares.
 6

ESTIMULACIÓN DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO

La estimulación del músculo esquelético

obedece a una secuencia de eventos

La neurona secreta acetilcolina que se unen a

través de receptores nicotínicos del sarcolema,
qué provoca cambios en la permeabilidad del
sarcolema y la liberación del calcio desde el
RS al citoplasma.
Este mecanismo Activa La Unión entre la actina
y miosina para generar la contracción

Cuando las neuronas dejan de secretar

acetilcolina, el retículo sarcoplásmico “bombea”
Ca++ desde el citoplasma hacia el interior del
retículo. Esto provoca la relajación.

Representación de La Unión neuromuscular

El axón terminal contiene las vesículas con acetilcolina qué son

liberadas por el estímulo eléctrico de la neurona generando
cambios en el voltaje, esto permite el ingreso de calcio al botón
terminal y las vesículas volcán Su contenido liberando la
acetilcolina

La acetilcolina recibida por los receptores nicotínicos y esto

genera cambios en el potencial de membrana del sarcolema, se
produce un cambio en la permeabilidad de sodio (muy
importante), y consecuente despolarización.

Acoplamiento excitocontráctil en el músculo

esquelético

El conjunto de cambios que inicia el potencial de acción

de la neurona motora y que termina con la contracción,
se llama acoplamiento excitación-contracción.

Neurona > Sarcolema > Túbulos T > RS > Contracción

>liberación de Ca++
 7

Liberación y secuestro de Calcio por el RS en el músculo esquelético a través de los canales:

Canales
DHRP: Dihydropyridine Receptors
RyR: Ryanodine Receptors

Son canales de Ca++ presentes en la

membrana de los túbulos T y del RS, que
actúan en músculo esquelético y en
músculo cardíaco.
En músculo esquelético, existe
interacción directa proteína-proteína
entre los canales.

Cuando llega la despolarización el canal

DHRP interacciona con RYR liberando el
calcio del RS.
En la relajación el calcio es bombeado a través de una bomba calcio ATPasa hacia el interior del RS

Potencial de membrana:

El potencial de membranaen reposo

de una neurona es de -70mV el cual a
través de la despolarización llega a un
pico +30mV, inmediatamente después
ocurre la despolarización del
sarcolema, cuyo potencial en reposo
pasa de -90 mV a +30 mV

Luego de los fenómenos despolarización se produce la

contracción muscular el cual sigue un gráfico de onda con
diferentes fases:
• Período latente: Fibra muscular en reposo (sin tensión)
• Fase de contracción
• Fase de relajación
Los anteriores son fenómenos secuenciales donde un estímulo eléctrico genera cambios químicos qué van a
producir un fenómeno mecánico

Creatina Fosfato
• Durante una actividad muscular intensa y sostenida, el
gasto de ATP por parte del músculo es mayor que su
producción.
• Por esto, para producir más ATP, el ADP se une a un
fosfato procedente de otra molécula denominada creatina
fosfato o fosfocreatina para formar ATP + creatina.
• El mecanismo funciona de la siguiente manera: Ante las altas concentraciones de ADP como consecuencia
del consumo excesivo de ATP, la fosfocreatina se une a ADP para crear ATP (+ creatina), de esta manera
poder continuar con la contracción muscular.
 8

ATP y Actividad muscular

Existen condiciones que pueden producir

escasez de oxígeno en el músculo para
producir ATP necesario para la contracción.
El tejido entonces recurren a la respiración
anaeróbica para producir ATP por
Glucólisis, paralelamente se va
acumulando ácido láctico (a través de la
fermentación láctica).
La acumulación de ácido láctico comienza a interferir con los fenómenos de
relajación muscular produciendo una contracción sostenida qué es el calambre
muscular.

Cuando se restablece la provisión de oxígeno, ya sea por el cese de la actividad intensa, provisión de flujo
sanguíneo con oxígeno o mejor condiciones de temperatura, el ácido láctico es vertido a la sangre donde se
degrada, y esta Liberación es el fin del calambre muscular

Fuentes de ATP:
• Creatina fosfato
• Respiración aeróbica: Ciclo de Krebs y fosforilación oxidativa
• Glucólisis
• Oxidación de ácidos grasos

El ATP en la contracción y relajación muscular

La contracción obedece a la formación de puentes cruzados los que

generan un pulso de fuerza (necesario para cambiar la posición de las
cabezas de miosina)

La relación obedece al bombero de calcio desde el citoplasma al RS a al

LEC. Desunión del complejo de rigor

Interviene en el mantenimiento de potencial de membrana y

distribución normal de iones (Bomba Na+/K+/ATPasa)

Falta de ATP durante la actividad muscular:

• Fatiga: Inactivaciṕn del esfuerzo muscular que si se
prolonga produce:
◦ Contractura.

Rigor Mortis:
➢ Ante la muerte muscular el Ca++ abandona RS (equilibrio osmótico)
➢ El Ca++ se unen al complejo troponina- tropomiosina permite unión de actina a la miosina
➢ Se produce la Contracción…mantenida
➢ Al tiempo se acaba el ATP, esto imposibilita que la miosina pueda soltarse

Luego se empieza a producir la degradación de actina y miosina y de más proteínas por descomposición, el
músculo entonces recupera algo de flexibilidad.
 9

M. LISO

El músculo liso es morfológicamente

diferente, NO tiene sarcómeros
Presenta Unión de filamentos delgados de
actina formando cuerpos densos los
cuales pueden estar asociados al
sarcolema

Sarcolema: Sin Túbulos T

↓
CAVEOLAS: Invaginaciones poco profundas
del sarcolema
RS muy rudimentario; está íntimamente
asociado al sarcolema y a las caveolas.
El sarcolema y las caveolas están en contacto con él RS

RS + SARCOLEMA + Caveolas:
Delimitan el reservorio de Ca++
Importantes para la contracción y relajación muscular.
Los RyR del RS contactan con el sarcolema.
Hay IP3R-Canal de Ca++ gatillado por ligando.

Aparato Contráctil del Músculo Liso

Filamentos gruesos: Miosina
Filamentos Finos: Actina + Tropomiosina
Cuerpos Densos: Actúan de la misma manera que la línea Z, los cuales se acercan entre sí produciendo el
acortamiento de la célula muscular Lisa generando así la contracción y el acortamiento

➢ Cuerpos amorfos asociados al sarcolema o inmersos en el citoplasma

➢ Punto de apoyo para los filamentos finos y gruesos
➢ En ellos se insertan los filamentos finos

La estimulación del músculo liso es distinta al

esquelético.
En el esqueleto hay una sinapsis directa entre la neurona
y cada fibra muscular. El músculo liso tiene una
disposición en capas, las más externas estarán cercanas
a las varicosidades de la neurona Autónoma (no entran
en contacto) las cuales liberan los neurotransmisores
(acetilcolina y noradrenalina) las cuales son recibidas por
los receptores muscarínicos del músculo liso y
retransmiten el estímulo del potencial de membrana a
través de las uniones GAP (o comunicantes) para generar
la contracción.
 10

Contracción del músculo liso

El aporte de calcio para la contracción proviene del

líquido extracelular y NO del RS que se
encuentra poco desarrollado.
El calcio se une a la Calmodulina para formar el
complejo Calcio-Calmodulina

DIFERENCIAS MÚSCULO ESQUELÉTICO Y MÚSCULO LISO

 11

CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO CARDÍACO:

El músculo cardíaco es estriado y sus fibras están organizadas en sarcómeros

No requiere de estimulación neuronal; depende de células especializadas, presentes en la

aurícula derecha, que forman el “marcapasos” y producen los impulsos eléctricos que causarán
la contracción de cada célula cardíaca.

Los potenciales de acción pasan de una fibra cardíaca a otra mediante uniones comunicantes
(Gap o Nexus)

Los discos intercalares son los sistemas de unión que asocian

a las células musculares cardíacas.

Estas uniones atraviesan las membranas plasmáticas de células

adyacentes, permitiendo la conducción de impulsos de una
célula a la siguiente

La contracción de todas las células se encuentra sincronizada

debido a la presencia de las uniones comunicantes y los discos
intercalares, que garantizan la unión entre células y la
conexión entre ellas para la transmisión eléctrica

El mecanismo de contracción del músculo cardíaco depende

de células altamente especializadas, presentes en la
aurícula derecha, que forman el “marcapasos” y producen los
impulsos eléctricos que causarán la contracción de cada célula
cardíaca.

La contracción de todas las células se encuentra sincronizada

debido a la presencia de discos intercalares y uniones GAP
que garantizan la unión entre células y la conexión entre ellas
para la transmisión eléctrica.

El K+ cumple un papel importante durante la contracción del músculo cardíaco (durante la repolarización
salida de K+)
• HiperKalemia → infarto
• Hipokalemia → arritmia

Vías de entrada del Calcio → Contracción

La escolarización permite la activación de

los canales de calcio DHRP y RyR al igual
que en el músculo esquelético, sin embargo
no están en íntima relación, sino que su
acción es secuencial.

En el corazón, la despolarización provoca el

flujo interno de Ca++ a través de DHPR
(desde el líquido extracelular); luego el Ca ++
desencadena la apertura de RyR (liberación
de calcio inducida por calcio desde el RS).
 12

Vías de salida de calcio → Relajación

• Se realiza de forma directa hacia el

líquido extracelular a través de la
membrana por las bombas sodio
potasio ATPasa y sodio calcio ATPasa.
• Salida hacia el líquido extracelular del
calcio por la bomba Ca-ATPasa
• El Calcio regresa al RS por la bomba Ca-
ATPasa

ACOPLAMIENTO EXCITOCONTRÁCTIL

Conjunto de mecanismos iniciados por un estímulo a nivel

de la membrana plasmática (eléctrico) que terminan con
el aumento del calcio citoplasmático y la contracción
muscular (mecánico)

Aporte de Calcio:
Esquelético: RS
Cardíaco: RS + LEC
Liso: LEC

Regulación de la contracción por el Ca++, comparación del músculo estriado / liso:

 13

Trabajo muscular:

Cuando un músculo se contrae contra una carga, realiza un trabajo (W)

W=FxD
• F: es la fuerza peso, o resistencia de la carga a ser movido
• D: es la distancia que se desplaza el objeto
El músculo transforma la energía química en trabajo mecánico.

Tipos de contracción

Cuando un músculo se contrae se genera una fuerza que se mide como TENSIÓN.
Aún en reposo existe un cierto grado de tensión, denominada tono muscular.
Contracción:
• Isométrica: contracción con aumento de la tensión sin variar la longitud. Ej: aguantar un peso pesado
• Isotónica: acortamiento del músculo con tensión constante. Ej: levantar un peso ligero

Mecanismos que modulan la fuerza de contracción:

Músculo Esquelético:
Fases de la contracción:
• Latencia: desde la aplicación del estímulo hasta el inicio de
la respuesta
• Contracción: desde el punto de inicio de la respuesta hasta
el máximo de la tensión
• Relajación: caída de la tensión hasta un punto igual al del
inicio de la respuesta

Umbral: cantidad de energía mínima que se necesita para que un impulso provoque una respuesta de
contractilidad.
Cuando un único estímulo eléctrico supraumbral es aplicado al músculo o sus motoneuronas, se produce una
contracción simple o sacudida.

Suma de contracciones

ESPACIAL: aumentando el número de unidades motoras que se contraen simultáneamente a medida que
aumenta el estímulo.
Unidad motora: cada motoneurona y las fibras que esta inerva.

TEMPORAL: aumentando la frecuencia de estímulos que llevan a una mayor

fuerza de contracción: TÉTANOS
 14

ESPASMOS

Sumación temporal de espasmos.

A) la primera contracción es en respuesta a un solo potencial
de acción.
B) La siguiente contracción muestra la respuesta sumada a un
segundo estímulo dado durante la relajación, pero la
contracción producida durante la segunda respuesta se
adiciona a la contracción residual de la primera respuesta.
C) La última contracción es el resultado de dos estímulos en
rápida sucesión, así que no hay relajación entre
contracciones.
La línea punteada en gráfico inferior muestra la fuerza
generada por un espasmo, y la línea continua representa la
tensión sumada real de dos activaciones del músculo en
sucesión rápida.

Fusión de dos espasmos en tétano incompleto. El músculo se

activa en sucesión rápida. Cuando el intervalo entre
activaciones sucesivas permite una relajación parcial ente
contracciones, el pico de tensión aumenta, pero oscila. Esto se
denomina Tétano parcial. Como el intervalo entre estímulos
sucesivos decrece, los espasmos se fusionan uno sobre otro y
se genera una fuerza sostenida más alta y suave. Esto se
denomina Tétano.
 15

MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis (MG):
Enfermedad neuromuscular autoinmune y
crónica, producida por el deterioro del
mecanismo receptor de acetilcolina
necesaria para la contracción muscular
Caracterizada por grados variables de
debilidad de los músculos esqueléticos.
Denominación: significa “debilidad muscular
grave”

En la miastenia gravis es hay anticuerpos

anti-receptores de acetilcolina y los
destruyen gradualmente, debido a la poca
estimulación para la despolarización el
músculo no se puede contraer de manera
normal.

El diagnóstico experimental se realiza mediante la neostigmina en el caso

de miastenia gravis:
A: en estado normal, la amplitud de los potenciales de acción
provocados por 4 estímulos con intervalos de 16,6 ms, permanece
constante.
B: en el paciente con MG existe una rápida disminución de la
amplitud
C: tras la inyección de 2mg de neostigmina en arteria humeral, se
corrige parcialmente la disminución de amplitud.

La neostigmina es un inhibidor reversible de la enzima colinesterasa.

Favorece un incremento de la ACh en el espacio sináptico y la unión de esta
a los receptores colinérgicos de la placa neuromuscular. Poco utilizado.

Fisiopatología de la miastenia gravis:

• Presencia de anticuerpos frente a proteínas localizadas en la membrana postsináptica de la placa motora.
• El 85% de los casos, estos anticuerpos reconocen a los receptores nicotínicos de la acetilcolina(anticuerpos
antirreceptor de acetilcolina AcR-Ach)
• Se caracteriza por debilidad muscular y fatigabilidad. Pérdida selectiva de receptores nicotínicos de la
acetilcolina postsinápticos en la unión neuromuscular.

Manifestaciones clínicas:
• Patrón característico de la debilidad : Músculos
craneales (labios y extraoculares) son los
primeros afectados > ptosis (incapacidad de
mantener los movimientos normales de los
párpados) y diplopía (visión doble y borrosa)
• Debilidad facial: gruñido al intentar sonreír
• Voz de timbre nasal
• Alteraciones en la deglución
• En 85% se generaliza y afecta miembros
• En los miembros se manifiesta con debilidad
proximal y asimétrica
• Suelen presentar timos hiperplásicos timomas:
Se opta por la timectomía
 16

TRATAMIENTO DE MIASTENIA GRAVIS

BOTULISMO

• Bloqueo de la liberación de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas

• Causa: toxina botulínica producida por la bacteria Clostridium botulinum
• Musculatura afectada: bulbar (controlan el habla, la deglución y la
masticación)
• Reflejos tendinosos hipoactivos
• Es independiente del ejercicio físico (a diferencia de la MG, que empeora con
el ejercicio)
• No asociada a timomas (a diferencia de MG)
• Tratamiento: neutralizar la toxina que haya pasado a la sangre, mediante la
inyección de inmunoglobulina antitoxina.

Síntesis: Juan Carlos Fino V

 Principios de ECG
Md Betina Salerno
Síntesis Juan Carlos Fino V
El estímulo debe ser adecuado para provocar en la célula una alteración para llegar a la zona umbral (recordar
equilibrio Gibbs Donnan, qué es el proteinato ubicado en la cara interna de la membrana permitiendo un flujo
bidireccional de materia y energía con el fin de mantenimiento interno estable: Homeostasis).
Se abren canales voltaje dependientes, gestando la despolarización con el correspondiente ingreso de iones, que
dependiendo de la célula, tendrá un potencial de acción.

Luego sucede la repolarización en dónde entra juego en su parte final la bomba sodio potasio ATPasa
dependiente, que restaura el potencial de membrana en reposo.
Este mecanismo presenta variantes dependiendo de la célula, ej: las del nódulo sinusal cuyo mecanismo es
diferente a las del ventrículo, la cual tiene relación con el sistema de conducción o cardionector.

La actividad eléctrica del corazón implica 2 elementos:

1. Manejó iónico previo: ej célula ventricular, en el descenso el sistema cardionector hacia negativo, significa
mayor asimetría de cargas entre los espacios extra e intracelular, y más lejos está de la zona umbral, entonces
más le va a costar a la célula responder al estímulo, y ser la célula marcapaso

2. El sistema cardionector comienza en el nódulo sinusal → nódulo auriculoventricular → haz de His con su
rama derecha e izquierda. Hasta aquí el sistema cardionector se encarga de estimular las células cardíacas
para que se comporte como un sincitio, permite interpretar el sistema de conducción a tres niveles:
1° a qué frecuencia dispara
2° Ritmo → cómo lo hace, si realmente respeta eslabón por eslabón todo el sistema de conducción,
entonces vamos a hablar del ritmo cardíaco en su despolarización y repolarización.
3° Eje eléctrico (no confundir con el eje anatómico)
Todo lo antes mencionado se debe correlacionar con ECG normal

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

Definición: es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón desde la superficie corporal.
El cual registra los cambios del potencial de membrana (en reposo o en acción) qué es la diferencia de la
concentración de iones a ambos lados de la membrana el cual se somete a un estímulo.

Significa registro gráfico en el papel termosensible evaluaremos:

La impresión en el papel a velocidad de 1cm/sg

Sentido vertical: VOLTAJE. Representan la magnitud del
potencial eléctrico, 1 cuadradito pequeño 1mm= 0,1mV.
Entonces 10mm = 1mV

Sentido Horizontal: DURACIÓN. Se representa una unidad de

tiempo.
1 cuadradito pequeño (de 1 mm) dura 0,04 seg.
5 cuadraditos pequeños = un cuadrado de 0,2 seg.
5 cuadros = 1seg de la actividad eléctrica.

La actividad eléctrica del corazón comienza en el nódulo sinusal cuya característica es el automatismo cardíaco
(DDE: Despolarización diastólica espontánea: célula marcapaso). Su potencial de acción ronda los -60-65 mV, en la
despolarización entran iones sodio y calcio lo llevan rápidamente a su zona umbral de -40 mV. A partir de este
punto hay un ingreso de calcio en forma importante qué provoca el potencial de acción.
El nódulo sinusal tiene una frecuencia intrínseca de 80 a 100 latidos por minuto, una vez que la actividad
comienza en el nódulo sinusal se expande a la aurícula derecha → tabique interauricular → aurícula izquierda: Se
registra en la onda P del ECG la cual es única, simétrica y redonda.
Onda P

Corresponde a la despolarización auricular. Es única, simétrica y redonda. En la parte práctica se divide en dos
mitades a la onda P:
• 1° mitad (ascendente) corresponde a la despolarización de la aurícula derecha
• 2° mitad (descendente) corresponde a la despolarización de la aurícula izquierda

Positivas: En las derivaciones DI, DII, aVF y en las precordiales de V3 a V6 son.

En la derivación aVR normalmente es invertida.
En las derivaciones V1 y V2 son bifásicas por lo general.

Duración: por lo general no es mayor de 0,1 seg (habitualmente 0,08seg) y su altura no supera los 2,5 mm.

Intervalo PR (PQ)

Dentro del intervalo PQ tenemos el freno impuesto por el nódulo

auriculoventricular se refleja con una línea isoeléctrica en el ECG
(toda línea es un segmento) conocida como segmento PR (o PQ)
hasta el comienzo de la actividad ventricular.

El estímulo que llega al nódulo auriculoventricular tiene una

frecuencia de disparo menor al sinusal, entre 60 a 80 latidos por
minuto. Esta disminución en la frecuencia frena la actividad
proveniente del sinusal.
Además de la actividad eléctrica, que es la conducción, implica:
• Previamente un manejo iónico (diferente dependiendo del tipo de célula)
• Posteriormente el juego mecánico, es decir, sístole y diástole - trabajo cardíaco adecuado para mantener
el volumen minuto adecuado.
Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS.
Duración: 0,12 a 0,20 segundos. (normalmente 3-5 cuadritos)

La frecuencia cardíaca normal es de 60 a 100 latidos por minuto, la cual se debe justificar fisiológicamente en un
examen.
Complejo QRS

Se produce después de la onda P y del intervalo PR y representa el pasaje del impulso a nivel ventricular.
El Complejo QRS refleja la despolarización ventricular, cuya masa muscular es superior a la auricular y por eso
no se grafica la repolarización auricular ya que está cubierta por el complejo QRS:
• Q: Onda negativa que refleja la despolarización del tabique interventricular. Esta onda puede no estar
presente.
• R: Onda positiva (de alto voltaje) que refleja la despolarización las caras inferiores de ambos ventrículos.
• S: Onda negativa que refleja la despolarización es envolvente, es decir que desciende desde el tabique a
las caras inferiores ventriculares y luego asciende a las bases de los ventrículos. Esta onda S en
condiciones normales debe ser más negativa que la Q (caso contrario podría indicar IAM)
Duración normal es de 0,08 hasta 0,11 seg (0,1 estándar), dependiendo de la frecuencia cardíaca y de la edad del
paciente. Hablamos en términos de 0,10 seg frecuentemente.
Amplitud mayor de 8 mm y menor de 3 mm. (precordiales)
No debe presentar Q patológica, R es positiva y en progresivo aumento desde V1 a V6

Segmento ST

Luego de la despolarización ventricular hay un freno que muestra la posterior

reinversión de cargas que se va a reflejar en la repolarización ventricular.
Este freno refleja una línea isoeléctrica, hace parte del segmento ST que se extiende
desde la onda S (final del complejo QRS) hasta el inicio de la onda T.
• Se inicia en el punto J.
• Normalmente es isoeléctrico.
• Su duración es inversa a la duración de la frecuencia cardíaca.
• Máximo 0,15 segundos.
Punto J es el punto de unión entre el final del complejo QRS y el comienzo del segmento ST.
Intervalo QT

Corresponde al tiempo total que abarca desde el inicio de la despolarización

ventricular (Q) hasta la repolarización ventricular inclusive (T).
• Se mide desde la onda Q hasta el final de la T.
• Duración: un máxima 0,4 segundos. Dicho QT se puede corregir de
acuerdo a las variaciones de la FC.

Para el cálculo de la FC el más frecuentemente utilizado es el formulado por

Bazett y publicado en 1920.
La fórmula de Bazett es: QTC (QT corregido) el cual evalúa la duración del QT
dividido en la raíz cuadrada de R a la R siguiente (del próximo complejo QRS)

Onda T

Onda positiva que refleja la repolarización ventricular, única y asimétrica. Corresponde a la fase 3 del potencial
de acción, y con la activación de la bomba sodio potasio ATPasa dependiente (Salida de K)
• Es normal si va dirigida en el mismo sentido que el QRS previo.
• Amplitud y voltaje variables. Período refractario absoluto:
• Altura no mayor de 5 mm en bipolares y no más de 10 mm en precordiales. La célula se encuentra en plena
• También es conocida como período vulnerable, relacionado con el manejo del inversión de cargas y no puede
potencial de acción en la fase 3 correspondiente al período refractario relativo responder por la distribución de los
donde la bomba sodio potasio ATPasa restaura a un potencial de membrana iones sodio cloro y calcio en el
líquido extracelular, y el potasio está
en reposo (sacando x3 sodio e ingresando x2 potasio)
de forma invertida en el intracelular

Onda U
Representa la repolarización tardía ventricular. Se la puede observar en V4 y V5 luego de la onda T
Todas las ondas mencionadas del ECG tienen su correspondencia en el manejo iónico (potencial de membrana) a
nivel de la fibra cardíaca que corresponda (en este caso ventricular):
• Comienza a partir de un potencial de membrana en reposo de -90mV
• Apertura de canales, llegando a la zona umbral de -60mV
• Ingreso de sodio (+) despolariza los ventrículos y se refleja en la onda R (+)
• Ingreso de cloro (-) refleja el descenso hacia la onda S (-)
• Ingreso de calcio (+) qué es un catión bivalente:
◦ 1° estabiliza la fibra: Segmento isoeléctrico ST por manejo de Ca++. Interacción actina miosina
◦ 2° contracción muscular
• Salida de potasio (+): Es altamente permeable, incluso en concentración y dinámica iónica es superior a los
iones antes mencionados (Na Cl Ca).

Esta salida de potasio genera una ganancia de negatividad que se traduce como hiperpolarización:
• Intracelular: Na Ca Cl
• Extracelular: K
La bomba sodio potasio ATP incorpora devuelta los iones potasio (x2) y sacando 3 iones de sodio

¿Qué significa actividad eléctrica del corazón?

Significa evaluar el sistema de conducción o sistema

cardionector, para ello, lo evaluaremos interpretando el ritmo
cardíaco, la frecuencia cardíaca y el eje eléctrico del corazón.

Sistema de conducción: Es un conjunto de estructuras

diferenciadas, que se conectan entre sí (desde el nódulo sinusal
hasta las fibras de Purkinje), cuya función es generar y hacer
llegar un estímulo eléctrico a todo el miocardio capaz de
desencadenar una respuesta mecánica, que será una
contracción cardíaca.
Entendamos potenciales de membrana en reposo, acción con
despolarización y repolarización

Nódulo Sinusal: se localiza en la aurícula derecha, cerca de la

desembocadura de la VCS (vena cava superior).
El nódulo sinusal se lo considera marcapaso cardíaco.
Posee un potencial de membrana en reposo (PMR) de -60 mV.
La activación de los canales lentos ocurre con un potencial de
transmembrana de -40 mV por la fuga lenta de sodio (DDE).
Posteriormente hay una apertura de los canales de calcio de
forma independiente generando la despolarización.
Repolarización por manejo de potasio.

Nódulo AV: Situado bajo el endocardio del margen derecho del septum interauricular y en las inmediaciones de
la desembocadura del seno coronario.

Haz de His: Atraviesa el cuerpo fibroso central del corazón, en estrecha relación con los dos anillos que rodean a
las dos valvas izquierdas; se desliza a continuación por el tabique interventricular y se divide finalmente en dos
ramas:
• Rama derecha: Discurre por el septum IV hasta la base del músculo papilar anterior del VD,
ramificándose posteriormente en la red de Purkinje.

• Rama Izquierda: Se desliza por la cara ventricular izquierda del tabique interventricular para finalmente
dividirse en dos fascículos llamados anterosuperior y posteroinferior.
¿Qué significa desde la superficie corporal?

El sistema de conducción es un registro de la actividad eléctrica del

corazón que se puede evidenciar desde la superficie corporal, a
través de electrodos de forma no invasiva

Los electrodos exploran diferentes áreas. Cada una de esas áreas las
llamaremos derivaciones.
Existen derivaciones bipolares, unipolares y precordiales.
Color rojo: brazo derecho
Amarillo: brazo izquierdo
Verde: pierna izquierda
Negro: es neutro y va en la pierna derecha (solo en unipolares)

➢ Derivaciones bipolares: DI- DII – DIII, es el resultado de la diferencia de potencial entre dos
extremidades. (se conforman en un Triángulo llamado de Einthoven)
• DI: Explora la actividad eléctrica desde el brazo derecho al izquierdo
• DII: Explore la actividad eléctrica desde el brazo derecho a pierna izquierda
• DIII: Explora actividad eléctrica desde la pierna izquierda al brazo izquierdo

➢ Las derivaciones unipolares exploran ángulos entre dos

derivaciones bipolares. Donde uno de los electrodos se
comporta como explorador y el otro es el electrodo neutro. AVR
AVL AVF
A: Ampliada. V: Voltaje. R: Lugar

AVR: Explora el ángulo entre DI y DII

AVL: Explora el ángulo entre DI y DIII
AVR: Explora el ángulo entre DII y DIII

➢ Las derivaciones unipolares y bipolares se usan para formar un diagrama llamado hexaxial, el cual
permite obtener un determinante más en la evaluación del sistema de conducción (cardionector), este
será el eje eléctrico

Derivaciones precordiales: en el plano frontal

Usualmente son 6: de V1 a V6

V1: 4° espacio intercostal derecho, línea

paraesternal a 2 cm del esternón
V2: Misma ubicación que el anterior pero al lado
izquierdo
V3: Entre V2 y V4
V4: 5° espacio intercostal izquierdo, en la línea
medio clavicular.
V5: 5° espacio intercostal izquierdo, en la línea
medio axilar anterior.
V6: 5° espacio intercostal izquierdo, en la línea
axilar media.
 Frecuencia cardíaca

Una vez identificadas las ondas (unipolares bipolares y precordiales) se procede a obtener la frecuencia cardíaca
eligiendo una derivación, generalmente de la derivación DII porque es la que une brazo derecho con pierna
izquierda y es la cara que más patología presenta además de registrar el mayor voltaje habitualmente

El método de determinación de la frecuencia cardíaca se basa en la presencia de la medición del complejo QRS y
en los cuadrados grandes o pequeños.

Velocidad con la que circula el papel del electrocardiógrafo:

• 0,04 seg entre las rayas delgadas (cuadraditos).
• 0,20 seg entre las rayas gruesas (cuadrados).

Cálculo de la frecuencia cardíaca: en base a rayas gruesas (cuadrados):

300 / cantidad de cuadrados grandes que hay entre dos complejos QRS
seguidos dentro de la misma derivación.

Cálculo de la frecuencia cardíaca en base a rayas delgadas

(cuadraditos):
1500 / cantidad de cuadraditos pequeños que hay entre onda R – R de
dos complejos seguidos dentro de la misma derivación.

Otra forma fácil de calcular la frecuencia:

• Ideentifique una onda R cuyo pico coincida con una línea gruesa;
luego contar cuantas líneas gruesas encontramos hasta la
siguiente onda R. En secuencia cada línea gruesa significa:
• 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50 latidos por minuto.

Ritmo cardíaco

Describe la manera en que se activa el corazón, es decir la despolarización y la repolarización.

La actividad comienza en el nódulo sinusal → nódulo AV → haz de His con sus ramas derecha e izquierda → fibras
de Purkinje.
Es lógico entender que para evaluar el ritmo cardíaco se deben observar Las ondas del ECG con sus propias
características (P → QRS → T) a lo largo de todas las derivaciones

Aquí incluye la determinación de:

• Ubicación del marcapaso que comanda la actividad cardíaca.
• Presencia de extrasístoles
• Existencia de bloqueos en la conducción auriculoventricular
• Diagnóstico de bradicardia, bradiarritmia, taquicardia, taquiarritmia.

Ritmo cardíaco presenta dos variantes: Sinusal y No sinusal

Para clasificar un RITMO COMO SINUSAL deben cumplirse cuatro requisitos.
1. La onda P que precede al complejo QRS
2. El intervalo PR sea mayor a 0,12 seg (x3 cuadraditos)
3. La morfología sea normal
4. Los requisitos anteriores se repitan a lo largo de todo el ECG.
 Eje eléctrico:

Primero trasladar el triangulo de Einthoven (con las derivaciones bifásicas DI DII DIII) a un centro donde cruzan
todas las derivaciones.
Posteriormente pasar a las derivaciones unipolares aVR, aVL y aVF; las cuales se grafican en medio de dos
derivaciones bipolares (ángulos)

Diagrama hexaxial: Se obtienen a través de la superposición de las derivaciones unipolares y bipolares, donde
cada línea está separada por 30°

El diagrama hexaxial se utiliza para obtener el eje

eléctrico, el cual es el vector resultante de la
actividad eléctrica del corazón.
Se realiza mediante dos técnicas (ninguna de las 2
representa patología):
• Mediante una onda isodifásica
• Sin onda isodifásica

Con onda isodifásica:

1. Ubicar la onda isodifásica en las derivaciones bipolares y unipolares Cuadrantes:
2. Contar 90°. Ej: si la onda está en D1, el eje está en AVF +I a +AVF
+AVF a -I
3. ¿ Qué AVF ? Ir al ECG y ver hacia donde va el pico del complejo QRS.
-I a -AVF
4. Informar AVF(+-) → si es AVF (+) o AVF 90° -AVF a +I)

Sin onda isodifásica:

1. Mirar cuadrante +I a +AVF y buscar la onda QRS
2. Corroborar el cuadrante, es decir, mirar las derivaciones de adentro del cuadrante (AVR – y DII +)
3. Colocar voltaje a las cuatro derivaciones de adentro del cuadrante.
4. Elegir las dos derivaciones con más voltaje o más diferencia
5. Regla del paralelogramo: trasladar el voltaje al diagrama hexaxial.

Isodifásica hace referencia a la onda que empieza con un

voltaje determinado cualquiera que en el momento de la
inscripción hace una deflexión positiva y negativa
terminando con el voltaje con el que empezó

Síntesis: Juan Carlos Fino V

 EL CORAZÓN:
ÓRGANO ENDOCRINO
Síntesis Juan Carlos Fino V
La función del corazón como órgano endocrino está
regulado por péptidos con características muy
importantes, son hormonas de estructura pequeña
(baja denominación de aminoácidos)

Péptido natriurético atrial (PNA): Originado por los

miocitos auriculares, su objetivo son las células del
nefrón renal (se verá más adelante como SRAA).
>Estimula la pérdida de sodio por orina
>Pérdida de agua corporal
>Descenso del volumen de sangre
>Descenso de la presión arterial

Equilibrio hidrosalino y presión arterial: Acción de los péptidos

Existe una relación muy estrecha entre las sustancias

vasoconstrictoras y vasodilatadoras, de esto depende la función
del volumen circulante y la PA.
Los péptidos natriuréticos actúan principalmente como
vasodilatadores:
• Bradicininas
• Óxido nítrico
• Prostaglandinas
• Adenosina
• Dopamina

Estructura de los péptidos natriuréticos:

ANP: Este péptido pequeño tiene un grupo amino y

carboxilo terminal, está conformado por 28
aminoácidos

BNP: Péptido natriurético cerebral (fue descubierto

primero en el cerebro pero está en mayor
concentración en los miocardiocitos ventriculares), es
un buen indicador de la insuficiencia coronaria
congestiva, ya que el aumento de este péptido
define el pronóstico de esta enfermedad.

CNP: Péptido natriurético tipo C. Es mucho más pequeño ya que contiene 22 aminoácidos, su origen es endotelial
principalmente.
ANP: Secretado por los miocardiocitos auriculares y es
dosable en plasma.
Es secretado debido al aumento de la presión
sanguínea y la consecuente expansión de la pared
auricular. Su objetivo Diana es el nefrón renal.

Gránulos secretores de ANP: Las células musculares

de las aurículas y, en menor grado, las de los
ventrículos contienen gránulos secretores. Estos
incrementan su número ante el aumento de NaCl en la
ingesta.

Cuando hay una lesión en la pared miocárdica, se

liberan grandes cantidades de gránulos al plasma.
Aumenta la natriuresis (pérdida de Na por orina)

A través de técnicas de aislamiento y purificación obtuvieron extractos del

contenidos de los gránulos, y se realizaron pruebas biológicas en animales de
laboratorio.
Se colocaron catéteres en:
VENA YUGULAR: infusión de los extractos cardíacos (ANP auriculares y
ventriculares)
ARTERIA CARÓTIDA: registro directo de la presión arterial
VEJIGA: Recolección de la orina

Resultados:
PAM: Disminuida
Natriuresis: Aumentada
Diuresis: Aumentada

EFECTOS FISIOLÓGICOS
La administración de extractos auriculares, pero no
ventriculares, produce un rápido aumento en la excreción
renal de NaCl
El ANP auricular tiene un pico aproximado a los 80
minutos de la exposición a la sangre donde aumenta la
natriuresis (mEq/l).
Mientras que el ANP ventricular NO es muy potente en su
función natriuretica.
ANP EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

Insuficiencia cardíaca se produce la injuria y deterioro del tejido cardíaco, esto

disminuye el gasto cardíaco → descenso de la PA → activación de mecanismos
compensadores → uno de ellos es el PNA
En la insuficiencia cardíaca, el ANP se libera desde las aurículas, lo que provoca
un mayor gradiente de concentración de este último entre el corazón normal y
el afectado.

Por eso el APN sensado en sangre es un buen parámetro para la insuficiencia

cardíaca.

Liberación cardíaca de los péptidos natriuréticos

El corazón normal secreta un Pro péptido (NT-pro ANP o

segmento amino terminal pro-péptido natriurético).
El NT-proBNP está en mayor concentración en los
ventrículos. El cual es casi inexistente dosar en sujetos
sanos

Como consecuencia del deterioro y lesión del músculo

cardíaco (IC-IAM), se libera concentraciones elevadas de
los péptidos natriuréticos, por ello el NT-proBNP posee una mayor sensibilidad clínica que el ANP (NT-pro).

El ANP inicia su estructura como un Pre-pro ANP de 152 aminoácidos,

sintetizado por el retículo endoplasmático rugoso de los miocardiocitos, a
través del sistema enzimático sufre una catálisis de aminoácidos produciendo...

Pro ANP (NT) de 126 aminoácidos ya ubicado en los gránulos del

miocardiocito, quedando en el exterior el grupo amino terminal, el aumento
de presión o volumen y la ruptura y lesión del tejido cardíaco produce...

ANP de 28 aminoácidos liberado al torrente sanguíneo, cuya función es disinuír

el volumen o la presión.
RECEPTORES de ANP: NPR

Los receptores de membrana se encuentran asociados a proteína G,

las cuales van a tener un sistema de internalización celular que se
verá más adelante
• El receptor de péptido natriurético A (NPR-A) y del receptor de
péptido natriurético B (NPR-B) tienen dominios de guanilil
ciclasa intracelulares.
• El receptor de péptido natriurético C (NPR-C), solo presenta un
pequeño dominio citoplásmico. Será degradado al final del
ingreso.

RECEPTORES RENALES

Los objetivos de los péptidos natriuréticos se encuentran en las células de la médula

renal dónde están ubicados los receptores de tipo "llave cerradura" única para
cada tipo del péptido.
Una vez activados los receptores se activan una serie de mecanismos para
desencadenar su acción

Los receptores renales de péptidos natriuréticos auriculares están ubicados en los

glomérulos y en la médula renal.

Se observa en el gráfico como el péptido natriurético se

dirige a las células Target renal.
Las células tienen receptores específicos para cada tipo de
péptido natriurético (A-C)
• NPR-A esta asociada a proteína G, con gasto de ATP,
internaliza la señal de manera que puede generar
efectos biológicos: Natriuresis
• NPR-C la señal es degradada ya que no tiene asociado a
proteína G
El ANP se une NPR-A y con ATP, estimula la actividad guanilil
ciclasa intrínseca del receptor.
El ANP se une también a NPR-C o NRP. Finalmente, ANP se
degrada por las endopeptidasas neutras extracelulares
(NEP) en el riñón y la vasculatura.
GTP = guanosina trifosfato.

AA: Arteria aferente

↑VFG: Volumen filtrado glomerular
↑CF-Na: Coeficiente filtración de Na+
↑FPR: Flujo plasmático renal en médula y corteza
Efectos: diurético, natriurético, hipotensor
PNC:
• Liberado principalmente en el sistema nervioso central y también se expresa en el corazón.
• En células endoteliales, su síntesis y secreción es estimulada por el PNA
• Regula la acción vasodilatadora del PNA en el músculo liso vascular y NO presenta un importante efecto diurético y
natriurético

PNA: ACCIÓN HIPOTENSORA

• Descarga sistólica → disminuye hipertrofia cardíaca (como consecuencia IC)
• Disminuye Resistencia vascular: Relaja músculo liso vascular
• Disminuye Volumen intravascular: incrementa permeabilidad capilar > extravasación
• Endotelinas > acción vasodilatadora
• Actúa inhibiendo al SRAA: impide secreción de renina y es anatagonista de Angiotensina II
• Óxido nítrico sintasa > acción vasodilatadora

PNA: ACCIÓN RENAL

• Diuresis y Natriuresis
• Hemodinamia renal aumentando volumen de filtrado glomerular y flujo plasmático renal (VFG Y FPR)
• Función tubular: reabsorción y secreción
• Vasos rectos:
◦ Presión hidrostática
◦ Presión intersticial
◦ Reabsorción neta de sal

En el túbulo distal y colector la reabsorción de sodio

está controlada por la aldosterona y por el PNA

Estos péptidos inhiben a la aldosterona

(aldosterona estimula la bomba sodio potasio
ubicadas en las células del túbulo contorneado
distal activando la reabsorción de sodio).
Permite que el sodio sea eliminado con mayor celeridad, de
forma pasiva a través de las ENAC (canales de Na+ epiteliales),
y de forma activa a través de la bomba sodio potasio

ESTÍMULOS PARA LA LIBERACIÓN DEL PNA

• La sobrecarga de NA+ → Disminuye el volumen del líquido extracelular, aumentando
el volumen sanguíneo→ Luego
• Los estímulos son las variaciones de presión a nivel auricular↑, gasto cardíaco ↑y
PA↑.
• Se libera el PNA cuyo órgano diana es el riñón (túbulo contorneado distal y colector)
aumentando la diuresis y la natriuresis

Esquema de la síntesis de BPN (es muy similar a la síntesis de APN)

ANP Y BNP PLASMÁTICOS EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:

ANP BNP
Essential hypertension + +
Tachycardias ++ +
Heart failure +++ +++
Isolated diastolic dysfunction ++ ++
Mitral stenosis ++ ++
Aortic stenosis + +++
Dilated cardiomyopathy +++ ++++
Hypertrophic cardiomyopathy
Non-obstructive ++ +++
Obstructive ++ ++++
Myocardial infarction
At admission + +++
During recovery + ++++
Chronic renal failured
Dialysis-independent ++ ++
Dialysis-dependent +++ +++
+ : up 3X ++ : 3-10X +++ : 10-30X ++++ : over 30X

Condiciones investigadas para posibles usos del plasma de PNA

Situaciones en que la medición de péptidos natriuréticos plasmáticos puede ser de beneficio práctico en la evaluación de la
disfunción cardíaca:
• Identificación de la hipertrofia de ventrículos izquierdo (VI) en la hipertensión
• Reconocimiento de miocardiopatía hipertrófica obstructiva
• Detección de la disfunción diastólica del VI
• Evaluación de la disfunción sistólica del VI
• Evaluación de la gravedad de la insuficiencia cardíaca congestiva
• Monitoreo de la terapia en la insuficiencia cardíaca congestiva
• Estimación del tamaño del infarto después de un infarto de miocardio
• Pronóstico después del infarto de miocardio

En resumen

La función principal de los PNs

✔ Es mantener la hemostasis del agua y del sodio y presentan efectos diuréticos, natriuréticos y vasodilatadores.
✔ El ANP, BNP y sus fragmentos N-terminales son biomarcadores
✔ En Insuficiencia cardíaca IC y sus niveles circulantes corresponden al grado de disfunción del ventrículo izquierdo, y
proporcionan un valor pronóstico a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca.
✔ Esto permite la monitorización del paciente y una disminución en el número de fármacos para tratar los síntomas y
signos de la IC.

Debido a su acción vasodilatadora y antagonista del SRAA, se están diseñando nuevos fármacos para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca.
Actualmente han sido aprobados dos fármacos por la FDA como indicación para la IC. Comercializados con el nombre de
Entresto y Natrecor.
 Mecánica Cardíaca
Síntesis Juan Carlos Fino V
Mecánica ♥: = El ciclo ♥:

El corazón posee una función de bomba que se cumple mediante la contracción y relajación rítmica de las
cavidades auriculares y ventriculares. La sangre que llega a la aurícula derecha proveniente de las venas cavas, es
rica en CO2, pasa al ventrículo derecho por contracción de la aurícula a través de la válvula tricúspide; a través de
las válvulas pulmonares la sangre pasa hacia el lecho vascular pulmonar dónde tendrá el proceso de hematosis
para la obtención de oxígeno.

La sangre proveniente de lecho vascular rica en oxígeno llega a través de las venas pulmonares a la aurícula
izquierda, cuando está aurícula se contrae la sangre pasa a través de la válvula bicúspide o mitral hacia el
ventrículo izquierdo, y cuando este ventrículo se contrae expulsa la sangre a través de la válvula aórtica hacia la
arteria aorta→ al resto de la economía corporal para oxigenar los tejidos.

El estudio de la mecánica ♥ (ciclo ♥) es bastante compleja porque comprende diversas fases del ciclo ♥,
principalmente las vinculadas a la presión y a los volúmenes de las cavidades, entonces se van a relacionar y
denominar presión/volumen

Fases del ciclo ♥

•Presión/ volumen

Determinantes del ciclo ♥

•Distensibildiad del miocardio
•Precarga
•Poscarga
•Inotropismo capacidad contráctil del músculo ♥
•Frecuencia ♥

Fenómenos que explican los determinantes del ciclo ♥

Ley de Laplace
Ley de Starling
Efecto Bowditch
Efecto Anrep

Correlaciones del ciclo ♥ con:

Ruidos cardíacos: Mediante el estetoscopio
Electrocardiograma

PROPIEDADES CARDÍACAS: muy importante conocerlas en la mecánica ♥, existen 4 propiedades cardíacas:

• Automatismo: Capacidad de contraerse por sí mismo.
• Cronotropismo: Responde cuando recibe un estímulo
• Inotropismo: Responde a una estimulación con una contracción
• Dromotropismo: Conductibilidad
 Fases del ciclo ♥:

Recordar que el ciclo puede ser generado en cualquier etapa, es decir un ciclo que nunca termina, y también qué
las fases de la mecánica ♥ puede estudiarse a través de las cavidades derechas e izquierdas, dónde van a haber
variaciones de volúmenes y presiones.

En el presente estudio se va a estudiar las fases del ciclo con

relación al ventrículo izquierdo: El volumen y la presión que
se generan en el ventrículo izquierdo, y como la relación
Presión/Volumen se va modificando dependiendo de la fase
del ciclo ♥ evaluado.

El gráfico muestra una de las formas más

clásicas para estudiar el ciclo ♥:
• Evaluación de la presión en las distintas
fases del ciclo ♥
• Variaciones de volumen ventricular
• La correlación Gráfica en el ECG
• Ruidos como consecuencia de la
mecánica ♥

Este es otro tipo de gráfico evalúa las fases del ciclo ♥

tomando de base al VI:

Contracción (sístole) ventricular

• Contracción isovolumétrica: Cambios de presión sin
modificaciones del volumen
• Apertura de la válvula aórtica (C)
• Eyección máxima: Disminución del volumen
ventricular (eyección a la válvula aórtica)
• Eyección lenta

Relajación (diástole) ventricular: Preparación para el

llenado ventricular y se inicia cuando:
• Cierre de la válvula aórtica (D)
• Relajación isovolumétrica: Cambios en la presión sin modificaciones del volumen.
• Se esta se prepara el ventrículo para el llenado ventricular:

Llenado ventricular
• Apertura de válvula mitral (A): Donde la sangre pasa de la aurícula al ventrículo izquierdo
• Fase de llenado rápido
• Fase de llenado lento
• Sístole auricular: Contracción auricular que sucede en la fase final del llenado ventricular, las fases de llenado
ventricular culmina con:
• Cierre de válvula mitral (B)
 Fases del ciclo ♥:

Duración de las fases

1→ Ll.Vent ↑30 a 80 ml 15 mmHg 0,3 s
2→ C.Isov 80 ml 15→80 mmHg 0,05s
3→ Expul ↓80 a 30 ml ↑100-120 mmHg 0,3 s
4→ R.Isov 30 ml ↓100 a 15 mmHg 0,1 s

1° Fase: Llenado ventricular:

• Inicia con la apertura válvula AV: Pasaje de sangre de la

aurícula al ventrículo izquierdo
• Llenado rápido y luego lento
• Contracción auricular: Para completar la última fase del
llenado ventricular
• Duración 0.3 seg
• Volumen de fin de diástole 80 ml: Esa parte será mejor
detallada para explicar los determinantes de el ciclo ♥

2° Fase: Contracción isovolumétrica

Estamos en el compartimiento VI donde debe aumentar la presión para poder abrir la

válvula aórtica, es decir, debe haber un período en el cual la presión aumenta en el
ventrículo pero no modifica el volumen hasta tanto no se abra la válvula aórtica.
• El aumento de la presión intraventricular (PIV) origina el cierre de las AV=1°R)
• Aumento de presión a igual volumen (contracción isovolumétrica)
• La PIV asciende de 10 a 80 mmHg, una vez superada esta presión se abre la válvula
aórtica, cae el valor del volumen por la eyección. Dicho aumento de la presión
intraventricular cierra previamente la válvula AV, generando un ruido auscultable
denominado 1° ruido ♥
• Dura 0,05 seg (es muy corta).
3° Fase: Expulsiva

• Apertura de válvula Sigmoidea, donde la sangre es expulsada desde

el ventrículo izquierdo hasta la arteria aorta
• Cada uno de los ventrículos expulsa entre 50-60 ml pero a presiones
diferentes y se debe a la resistencia de los distintos lechos
vasculares.
Valores sistólicos:
◦ VI 100 mmHg → alta resistencia sistémica
◦ VD 16 mmHg → baja resistencia de lecho vascular pulmonar
• Fey 60-70%. El ventrículo izquierdo expulsa del 60 al 70% de su
volumen, cuyo contenido pasa de 80 a 30 ml:
• Caída del volumen de 80 a 30 ml. Volumen residual de 30 ml
• Duración 0.3 seg

La finalización de la fase expulsiva se genera por la caída del volumen,

y por ende la caída de presión del ventrículo izquierdo, es superada por
la presión de la arteria aorta.
Esta presión al ser mayor que la del ventrículo cierra las válvulas sigmoideas. Este fenómeno se ausculta como el
2° ruido ♥.

4° Fase de relajación isovolumétrica

• Cierre de las sigmoideas= 2° ruido ♥. Ocurre vez

finalizada la expulsión (desde el ventrículo izquierdo
hacia la aorta).
• La presión en el VI cae de 100 a 15 mmHg (↓85
mmHg). Cuando hay una relajación del ventrículo
izquierdo no hay modificaciones del volumen.
• Duración 0.1 seg
• Finaliza con la apertura de las AV. Comenzando así
una nueva fase de llenado ventricular.
Gráfico de curva qué relaciona la presión / volumen.

1. Llenado ventricular (diastólico): Comienza a llenarse el

ventrículo que se encuentra relajado.
Comienza un fenómeno de aumento de volumen la cual una vez
finalizado pasa a la contracción isovolumétrica.

2. Contracción isovolumétrica: No hay modificaciones del

volumen pero si un aumento de la presión

3. Volumen sistólico: Cuando la presión en el ventrículo

supera a la aórtica, se expulsa la sangre y disminuye el volumen
ventricular. La presión se mantiene alta aunque con un breve
descenso al final (debido a los fenómenos de contractilidad)

4. Relajación isovolumétrica: Una vez finalizada la fase expulsiva (finaliza cuando la presión de la arteria
aorta supera la presión ventricular, cerrando la válvula sigmoidea), comienza la fase de relajación del ventrículo,
es decir, la diástole ventricular sin cambios de volumen (isovolumétrica) pero con una gran caída de la presión
intraventricular. La fase de relajación isovolumétrica finaliza cuando se abren las válvulas AV, comenzando de
nuevo con el llenado ventricular y repitiendo indefinidamente todo el ciclo ♥, también conocido como Loop
presión / volumen (o bucle)

Al evaluar la relación entre presiones y volúmenes

consideramos que de las cavidades cardíacas, así como las
principales arterias, existen variaciones de presión / volumen
características de cada una de las cavidades, cómo se observa
en el gráfico:

La presión en las aurículas es muy baja: Derecha 0-8 mmHg,

izquierda 1-10 mmHg
En los ventrículos y en las arterias pulmonares y aórticas se
muestran los valores de presión:
• sistólica en la parte superior
• diastólicas en la parte inferior.

La presión que ofrece la arteria aorta en sístole y

diástole es el valor de referencia para la toma de la
presión arterial (120/80 mmHg)
Es importante relacionar el ciclo ♥ con sus diferentes
fases, los ruidos cardíacos, y más importante aún,
relacionarlo con él ECG, ya que es evaluable fácilmente
con estetoscopio

Partimos de una presión ventricular muy

baja cercana a cero, y en esta relajación
ventricular es que comienza a llenarse y
aumentar su volumen.
Luego con el inicio de la contracción
isovolumétrica (correspondiente al
complejo QRS), cierra la válvula mitral y
se ausculta como el 1° ruido ♥.
Con el comienzo de la contracción
ventricular se representa en el ECG
como el complejo QRS.

Los cambios del volumen se empiezan visualizar cuando se abre la válvula aórtica, sucede cuando la presión
dentro del ventrículo izquierdo supera a la presión aórtica (fase expulsiva), se evidencia una caída del volumen
ventricular.

En la relajación isovolumétrica del ventrículo, cuando la presión de la arteria aorta se hace mayor que la del
ventrículo se cierra entonces las válvulas aórticas y se evidencia en la auscultación del 2° ruido ♥.

Finalizada la fase de relajación isovolumétrica, se abre la válvula AV y comienza la fase del senado aumentando el
volumen en el ventrículo sin aumentar la presión. Continúa llenándose el ventrículo y se produce la contracción
ventricular que produce un leve aumento de la presión en el ventrículo y completando el volumen máximo que
puede contener el ventrículo. La contracción auricular se corresponde a la onda P.

La onda T corresponde a la repolarización del ventrículo → el comienzo de la diástole y relajación ventricular.

La evaluación de los ruidos cardíacos, si bien corresponde a la semiología ♥, se empieza a ver en fisiología
médica.
Los contenidos teóricos pasan a ser una herramienta
fundamental para la evaluación del paciente,
herramientas que nos serán útiles para evaluar a través
de la auscultación pequeños ruidos que tienen relación
con la mecánica ♥ e interpretar la función ♥.
Importante poder comprender correctamente la
fisiología médica y entender cómo funcionan los
mecanismos del corazón, y el día de mañana cuando
cursemos patología nos será útil para comprender cómo
y cuándo la función fisiológica normal se convierte en
fisiopatológica.
 Ruidos cardíacos

1° Ruido
• Cierre de AV
• Comienzo de Sístole ventricular

2° Ruido
• Cierre de Sigmoideas Ao y Pulmonar
• Fin de Sístole

Silencio 1 → entre 1° y 2° Ruido

• Pequeño Silencio – Sístole

Silencio 2 → entre 2° y 1° Ruido

• Gran Silencio – Diástole

3° Ruido
• Jóvenes
• Seguido del segundo ruido
• Fase de llenado Rápido (Comienzo Diástole)
• Puede ser fisiológico en jóvenes sanos. Es un fenómeno vibratorio de las paredes ventriculares
• Puede ser patológico en insuficiencias cardíacas

4° Ruido
• Previo al 1° Ruido
• Coincide con la Sístole Auricular
• Patológico, podría indicar afección que compromete la sístole auricular

Una vez menciona las fases del ciclo ♥, pasamos a los determinantes inmersos dentro del ciclo ♥, se pueden
dividir en tres determinantes:
Precarga
Postcarga
Contractilidad
PRECARGA:

Presión que soporta el ventrículo al fin de la diástole. Puede definirse también como “Grado de tensión del
músculo cuando comienza a acortarse” Determinantes
Precarga = Presión Diastólica Final •Distensibildiad del miocardio
•Precarga
Depende:
•Poscarga
a) Volumen •Inotropismo: capacidad
b) Presión de Fin de Diástole contráctil del músculo ♥
c) Espesor de la pared ventricular •Frecuencia ♥

Se pudiese resumir la precarga como VOLEMIA

La volemia es la determinante principal de la precarga, a mayor volumen → mayor precarga, a

menor volumen → menos precarga.
Ejemplo: Paciente deshidratado tendrá una menor precarga.
Paciente sobrehidratado mediante infusión de volúmenes de solución fisiológica, mayor
volumen → mayor precarga.
 POSCARGA:

Resistencia
• “Es la presión de la arteria que sale del ventrículo (aorta)” contra la que el músculo ejerce su fuerza contráctil.
• Resistencia de la arteria aorta a vencer
• fuerza contráctil del músculo ♥ ventricular (esta influida por la ley de Frank-Starling, compliance entre
Vol/presión, y la arquitectura de la fibra miocárdica)

Varía en expulsión
Influye en Frank-Starling (FS: Aumento del RV y aumento de la resistencia a la eyección) ???
Compliance Δ /V Δ/P Determinantes
Regulación Heterométrica de Sarnoff (la fibra miocárdica modifica su longitud) •Distensibildiad del miocardio
•Precarga
•Poscarga
LA LEY DE STARLING:
•Inotropismo: capacidad
contráctil del músculo ♥
La ley de Starling afirma que: •Frecuencia ♥
“La energía mecánica que se libera al pasar desde un estado de reposo a uno contraído depende del área de las
superficies químicamente activas”, es decir, de la longitud de las fibras.
Por tanto, la longitud inicial de las fibras miocárdicas determina el trabajo realizado durante el ciclo cardíaco.

La longitud inicial de las fibras miocárdicas previa a la contracción, no es otra cosa que la longitud en la fase de
relajación, por eso junto a otros determinantes como la arquitectura de las fibras musculares que pueden variar si
el corazón es geométricamente normal o presenta algún grado de hipertrofia o dilatación.

Starling asumió que la longitud inicial de las fibras miocárdicas es proporcional al volumen al final de la diástole
(telediastólico).
Además asumió que la tensión en las fibras miocárdicas es proporcional a la presión sistólica (por la relación
volumen / presión).

Lo que aprendemos de las curvas de rendimiento obtenidas de individuos vivos es que la ley de Starling no es una
relación fija.
• Por ejemplo, la noradrenalina liberada durante la estimulación simpática, aumenta la contractilidad
miocárdica
• Desviaciones similares ocurren con otros inotrópicos positivos (p. ej., glucósidos cardíacos), es decir, con
fármacos que aumentan la contractilidad miocárdica.
• Esto quiere decir que la relación que hay entre presión / volúmenes / resistencias a vencer / geometría
ventricular, no son relaciones fijas, se van a ir modificando dependiendo de las condiciones y necesidades
del corazón para poder modificar no solamente la mecánica ♥, también las fases del ciclo ♥.
 DISTENSIBILIDAD: Determinantes
•Distensibildiad del miocardio
Es la propiedad del miocardio para dejarse distender por el volumen diastólico, •Precarga
•Poscarga
se define como la Δ de volumen dividido entre Δ presión.
•Inotropismo: capacidad
Vol. Diast = Δ Volumen / Δ Presión ... compliance contráctil del músculo ♥
•Frecuencia ♥
La distensibilidad es el antónimo de la rigidez: un miocardio distensible es poco rígido y por el contrario un
miocardio rígido es poco distensible.
• Un corazón poco distensible (rígido) eleva excesivamente la presión intraventricular sin aumento del
volumen diastólico (precarga).
• A diferencia de la insuficiencia ♥ en la que la presión diastólica intraventricular está elevada
fundamentalmente por aumento de la precarga (volumen diastólico).

Alteración en la compliance (afección directa sobre el llenado ventricular)

Cambios geométricos y estructurales del VI:
• Isquemia: genera disminución de la distensibilidad debido a la fibrosis y al cambio constitucional de la
fibra ventricular Muchas de las leyes estudiadas
• HVI: Hipertrofia ventricular izquierda en fisiología cardíaca se pueden
• Remodelamiento post-IAM: transpolar a otros temas de
• Enfermedades restrictivas estudio. Como por ejemplo el
• Aneurisma de VI sistema respiratorio
Cambios extraventriculares que afectan la distensibilidad del miocardio:
• Constricción pericárdica
• Enfermedades pulmonares

Ley de LAPLACE:
Predice la tensión (estrés de la pared) a partir de:
• La presión de distensión del ventrículo
• Radio de la curvatura
• Grosor de la pared
Estas condiciones general un estrés parietal qué es el
principal determinante del consumo miocárdico de
oxígeno. Esto es muy importante cuando se estudie
circulación coronaria, consumo miocárdico de oxígeno y
nociones de infarto agudo de miocardio

Entonces la ley de Laplace relaciona el estrés parietal con el radio con la presión y el grosor miocárdico
• ↑tamaño del VI (radio o presión): ↑ tensión en la pared
• ↑ de la tensión (estrés parietal): ↑el consumo miocárdico de O2

En términos globales se puede afirmar que a mayor tamaño del ventrículo izquierdo → mayor radio → mayor
presión → mayor consumo miocárdico de oxígeno.
 CONTRACTILIDAD
Determinantes
Mencionada también con la ley de Frank-Starling. Regulación •Distensibildiad del miocardio
1) El estiramiento muscular: la Ley de Frank-Starling establece que cuando más •Precarga
•Poscarga
se estira el músculo mayor será la fuerza contráctil, recordar que es una relación
•Inotropismo: capacidad
entre tensión y longitud, dónde la longitud partía de una basal en fase de relajación contráctil del músculo ♥
•Frecuencia ♥
2) La frecuencia ♥: Un aumento de la FC incrementa progresivamente la fuerza de la contracción, mientras que
la disminución produce efecto inverso.
• Es el llamado Fenómeno de la Escalera -homeometría- (treppe, en alemán) o de Bowditch.
Probablemente se deba a una mayor entrada de Na+ y Ca++ en las células que al rebasar la capacidad de la bomba
Na+-K+ATPasa, incentivan el intercambio reverso Na+/Ca++ provocando mayor cantidad de Ca++ intracelular y por
ende mayor contractilidad (heterometría - Ley de Frank-Starling)

Se menciona a la frecuencia ♥ en diapositivas previas cuándo se refirió a la existencia de sustancias que pueden excitar
la actividad simpática y con ello aumentar la contractilidad miocárdica.

3) Las propiedades intrínsecas del músculo ♥, que además está bajo control neurohumoral (incluyendo SNC,
Ang II y endotelina).

Determinantes de la función ventricular: Resumen

Síntesis Juan Carlos Fino V

 1

IAM
Síntesis Juan Carlos Fino V
Como se mide y que valor normal tiene S-T ?
Cual el significado fisiológico del intervalo S-T ?
• Periodo entre la Despolarización y Repolarización Ventricular

En IAM hay 2 manifestaciones cardíacas: Con onda ST y sin onda ST

CASO CLÍNICO 1
Un paciente con dolor torácico irradiado a brazo izquierdo, acompañado de cortejo vegetativo, consulta en el
Servicio de Urgencias. Se realiza un ECG, que muestra:
• Elevación del ST en II, III, aVF, V5 y V6.
A las pocas horas aparece bradicardia e hipotensión. El ECG que presenta en ese momento es el que se muestra a
continuación. El ecocardiograma descarta complicaciones:
En la derivación DII se observa a la
izquierda una elevación del segmento ST,
fenómeno que es también se observa en V5
donde tampoco está la onda P.

El ECG nos muestra un IAM

inferoposterolateral.
Observa que los QRS NO van precedidos de
ondas P, ni estas van seguidas de QRS.
Se trata, por lo tanto, de una disociación AV:
estamos ante un bloqueo de tercer grado.

Los bloqueos AV de los IAM inferiores

suelen estar localizados a nivel suprahisiano,
y suelen tener un origen vagal, por lo que SI
responden a atropina.
Sin embargo, los Bloqueos AV de los IAM anteriores suelen estar localizados al nivel del haz de His o incluso por
debajo. Habitualmente, obedecen a necrosis extensa del sistema de conducción. Por eso, el pronóstico es peor y
NO responden al tratamiento con atropina.

Correlación anatómica de
las derivaciones

I-aVL-V6: VI → cara lateral

II-III-aVF: VI → cara inferior

V1-V2: Septum del VD

V3-V4: VI →cara apical

 2

CASO CLÍNICO 2
Paciente masculino de 65 años sedentario y tabaquista, refiere dieta poco saludable. Concurre a la guardia por
que siente una opresión en el pecho, dolor que irradiaba en brazo izquierdo y dificultad para respirar
El medico de guardia indica laboratorio que incluya enzimas cardíacas, ECG, Placa de tórax, SE OBSERVA PRESIÓN
ARTERIAL
Datos:
Hemograma dentro de parámetros normales
Glucemia : 144,8 mg/10 →Elevada
COLESTEROL TOT 301,5 mg/100 →Elevado
UREMIA 40,0 mg/100 →normal
CREATININA : 11,9 mg/l →normal
TGO 110 UI/l →Enz hepáticas elevadas
TGP 98,8 UI/L
CPK- MB : 55,0 UI/L →(Elevada. Recordar pico 8 hs posterior al evento)
TROPONINA i : 1,88 PARA UN VALOR NORMAL DE 0,06 →(valor pronóstico de IAM)
TRIGLICERIDOS: 440,7 MG/100
PRESIÓN ARTERIAL: 180/110 mmHg →Elevada
Los valores de coagulación están en parámetros normales:
TP:11 seg
KPTT 40 SEG

Se observa un franco aumento del segmento ST, evidenciando un IAM con Supra ST en la derivación DII.
El paciente refiere dolor precordial ingresando a la guardia con un franco IAM

El ECG es básico en el diagnóstico del

infarto agudo de miocardio.

Existen una serie de alteraciones secuenciales en

el tiempo:
1) Elevación de la onda T: este cambio es muy precoz, y raramente se consigue ver, pues cuando se puede
hacer el ECG, la elevación de la onda T ya no es evidente.
2) Ascenso del segmento ST: esta alteración es también muy precoz y se puede detectar ya en los primeros
minutos de la oclusión total de una arteria coronaria. La elevación del ST es convexa hacia arriba y localizada
en las derivaciones que miran a la zona infartada. Cuando la oclusión coronaria NO es total (producida por
un trombo suboclusivo y, por lo general, lábil), en vez de elevación del ST se puede encontrar depresión del
segmento ST.
3) Negativización de la onda T: sucede tras horas del comienzo del
dolor, frecuentemente al segundo día del mismo.
4) Aparición de ondas Q y amputación de ondas R: tras horas del
comienzo, reflejando la necrosis transmural.
5) Normalización del segmento ST: tras varios días.
6) Fase crónica: posteriormente puede normalizarse la onda T e
incluso pueden reducirse las ondas Q. La persistencia crónica de
elevación del segmento ST revela la presencia de aneurisma
ventricular.
 3

En la RX Se observa una cardiomegalia y no se ven mayores alteraciones

a nivel pulmonar

La angiografía evidencia obstrucción, placa aterogénica que detuvo la

circulación en la arteria coronaria provocando un IAM con elevación del
segmento ST.
La placa aterogénica representa o inicia
el deterioro del tejido miocárdico, su
muerte dificulta la función de bomba del
corazón.

Tratamiento inicial: REPERFUSIÓN FARMACOLÓGICA

• Oxigenación Analgesia (opioides) SOLO EN CASOS DE EXTREMO DOLOR
• Antiagregantes plaquetarios (AAS, clopidina)
• Betabloqueantes
• Desfibrilación
• Trombolíticos: se suministran para evitar o disolver trombos que están obstruyendo la arteria coronaria
• Antitrombóticos: Como la Aspirina y clopidogrel se suministran como coadyuvantes
• Heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular. A este tratamiento se agrega
antiplaquetario :ASPIRINA O CLOPIDOGREL

Mecanismos de la coagulación sanguínea.

• Mecanismos intrínsecos y extrínsecos.
• Mecanismos de la coagulación.
• Estreptocinasa.

TRATAMIENTO MEDICO
Los objetivos del tratamiento son:
• Alivio del dolor.
• Prevención de las arritmias.
• Reducir el tamaño de la necrosis.
• Prevenir y tratar las complicaciones mecánicas, sobre todo IC.
• ANTIAGREGANTES :
• Disminuye el riesgo de re-IAM y de ACV. Se observa una reducción total de la mortalidad de 2,4 pacientes
cada 100 tratados.
• Dosis: inicio del cuadro: 500 mg masticado, posteriormente continuar con dosis de 100 a 325 mg cada día.
 4

EXISTEN 2 ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN:

1.Terapia trombolítica:
• Los agentes trombolíticos activan en forma directa o indirecta al plasminógeno en plasmina y esta degrada a
la fibrina.

Indicaciones de trombolíticos
• IAM anterior o combinado con menos de 6 horas de evolución.
• IAM inferior o lateral estricto con menos de 3hs de evolución.
• Inferior o lateral con 3 a 6 hs de evolución con VD,
• IAM previo o falla de bomba
• Sospecha de IAM y BCRI (Bloqueo Completo de Rama Izq) con menos de 6 hs.
• IAM con menos de 12 hs y shock sin posibilidad de PTCA (Angioplastía coronaria transluminal percutánea) en
menos de 4 hs.

2. Recanalización mecánica:
Angioplastia transluminal (PTCA) En angioplastia primaria es necesario cumplir ciertos requisitos:
La ventana terapéutica no debe ser mayor de 60 a 90 minutos (tiempo puerta-balón), en dicha circunstancia éxito
> al 90%.
• Pacientes con shock cardiogénico hasta 24 horas desde el comienzo del IAM.
• Pacientes con contraindicaciones para trombolíticos.
• Pacientes que cursan IAM extenso con menos de 12 horas de evolución asociada a una o más de las
siguientes: edad > 70 años; insuficiencia cardíaca,
• TAS< 100 mmHg al ingreso, infarto previo o bloqueo de rama agudo, IAM subendocárdico.
• PTCA primaria: cuando es el tratamiento inicial del IAM.
• PTCA facilitada: se realiza luego de dar la mitad de la dosis de trombolíticos.
• PTCA de rescate: se realiza luego de un SCR negativo.

Después la repercusión mecánica y de la angioplastia primaria cómo se comienza a observar durante la primera
hora un buen éxito en sobrevida y la reinstalación de un ECG normalizándose.

Una vez que el accidente es externado se recomienda tener hábitos saludables para recuperar la funcionalidad
del corazón.
 INSUFICIENCIA CARDÍACA
Síntesis Juan Carlos Fino V
Definición: Es la situación en la que el corazón no expulsa la sangre suficiente para los requerimientos
metabólicos de los tejidos. O solo es capaz de hacerlo aumentando anormalmente su presión de llenado de
manera anormal.

IC es un Síndrome en el que aparecen numerosos síntomas y signos de hipertensión venosa pulmonar y/o
sistémica o de bajo gasto cardíaco derivados tanto del fracaso del corazón como bomba (uno o ambos
ventrículos) como de los mecanismos compensadores que se ponen en marcha para hacer frente a ese fracaso.

Definición: Falta de un mantenimiento de un Volumen minuto adecuado. No permitiendo de esta manera cubrir
los requerimientos metabólicos (O2) del organismo.

Repaso:
• GASTO CARDÍACO: Cantidad de sangre que bombea el corazón hacia la arteria Aorta, por minuto.
• DESCARGA SISTÓLICA: Volumen de sangre eyectado en cada sístole ventricular (vol sistólico)
• RETORNO VENOSO:Cantidad de sangre que fluye desde las venas hacia la aurícula derecha por minuto.
GC y RV deben ser equivalentes. Cuando este equilibrio no se mantiene empiezan a manifestarse las patologías

INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA:

• Aumenta la Presión FD (fin de diástole) del VI.
• Aumenta la Presión Capilar Pulmonar (PCP):
↓de la compliance (distensibilidad) torácica =
Presencia de DISNEA
• Si ↑ extremadamente la PCP hay cambios de
presiones hidrostáticas y oncóticas a nivel
pulmonar = edema agudo de pulmón (EAP)
de origen cardiogénico.

Se observa un gasto cardíaco ↓ qué provoca

intolerancia a la actividad física.
Los pacientes dejan de caminar de forma
progresiva
Los signos de perfusión tisular se encuentran disminuidos, por ese motivo se observan miembros inferiores fríos
Congestión pulmonar: El intercambio de gases alterada generando cianosis y otros signos de hipoxia. Esta
alteración hemodinámica apareja un edema pulmonar que se manifiesta con tos nocturna y disnea.

Insuficiencia : QRS de gran amplitud,

habitualmente se manifiesta en las
derivaciones precordiales V2 / V3 / V4
 INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA
El aumento de la Presión de FD del VD equipara a la presión del VI
(P de VD = P de VI): aparición de edemas, distensión territorio
varicoso y hepatomegalia.
IC del VD termina también con la del VI, en los casos más severos
ingurgitación yugular.
Presenta anasarca completa, es decir edema masivo
generalizado, por alteración de la capacidad de movilización de la
sangre en la circulación venosa sistémica. Esto inválida la
circulación pulmonar
La distensión de estos sistemas tiene aparejado una distensión a
nivel hepático con alteración de las enzimas.

IC derecha además de llevar a la IC

izquierda, presenta además:
• Congestión de tejidos periféricos
ocasionando principalmente una
congestión hepática, se observan signos
de alteración hepática con alteración de
las transaminasas y CPK
• Congestión del tracto gastrointestinal:
Cursando con anorexia, malestar
gastrointestinal y pérdida de peso
• El edema generalizado (anasarca) se
remarca en las partes declive y as ascitis
• Cardiomegalia.

Ley de Frank Starling

Define la propiedad del corazón de contraerse (sístole ventricular) en forma proporcional a su llenado (retorno
venoso)
Si ↑ el llenado ↑ el volumen de eyección. Esto mediante mecanismos compensatorios para intentar restablecer
el equilibrio.
La ley de Frank-Starling define la función ventricular normal y asegura que el volumen de eyección del corazón en
la sístole es igual al volumen que recibe en el retorno venoso.
Recuerden: En el estado de equilibrio, el gasto cardíaco es igual al retorno venoso. La ley de Frank-Starling es
la que sustenta y asegura dicha igualdad. Cuando este equilibrio es alterado el corazón tratara de compensar.

A) CRITERIOS MAYORES DE IA: B) CRITERIOS MENORES DE IA:

Disnea paroxística nocturna u ortopnea. Edema tibial (MMII)
Distensión de las venas del cuello. Tos nocturna.
Rales: Por auscultación del paciente, son ruidos Hepatomegalia
crepitantes. Derrame pleural
Cardiomegalia. Taquicardia (FC en IA > 120 lpm)
EAP: Edema agudo de pulmón Capacidad Vital < 1/3 del máximo, se observa con una
Ritmo de galope espirometría
Tiempo de circulación: > 25 segundos
Reflujo Hepatoyugular.
Mecanismos compensatorios:
Desprendimiento de placa aterogénica
↓ de oxígeno en algún sector del tejido cardíaco
Deterioro de los miocardiocitos y muerte celular
Gastó cardíaco ↓
Se activa en este punto el SNA simpático, que
↑FC para ↑ el gasto (mecanismo de Frankl-
Starling), ↑ el volumen sistólico.

Con el ↑ del gasto cardíaco también ↑

contractilidad, este gasto energético ↑ con
mayor consumo de oxígeno y ATP causando más
daño al corazón.
El tejido cardíaco sufre una remodelación
generando más masa muscular en los
ventrículos para compensar la mayor demanda
de actividad y así ↑ el gasto cardíaco.

El SN simpático es el encargado de mantener la presión arterial media (PAM), por lo tanto activará a los
receptores Alfa adrenérgicos produciendo vasoconstricción. De esta forma aumenta el retorno venoso qué
empeora el cuadro, Ya el corazón recibirá mucha más sangre que la que puede eyectar; de esta manera aumenta
la precarga.

Recordando que la lesión generó una ↓ del

gasto cardíaco, y ↓ del volumen qué será
sensada por el riñón en sus barorreceptores,
desencadenando el SRAA y la producción de la
hormona antidiurética (SRAA-HAD).

El SRAA es estimulado por la ↓ de la presión y de

flujo sanguíneo, esto estimula el ↑ de los valores de
angiotensina 2 que contribuyen a 1 vasoconstricción
periférica.
El ↑ de los valores de aldosterona incrementa la
reabsorción de sodio, ↑ el contenido corporal de
sodio y el volumen del líquido extracelular.
Esos mecanismos generan un mayor deterioro en la IC

La liberación de la ADH aumenta la reabsorción de agua, ↑ la

retención del mismo, para que el corazón intente equilibrar la ↓ del
gasto cardíaco, sin embargo este mecanismo perjudica al corazón
porque debe bombear mucho más.
Debido al deterioro de los cardiocitos son liberados los péptidos natriuréticos
desde el Atrial como el cerebral ubicado principalmente en los ventrículos.
Los PNA generan
• Aumento de la diuresis
• Vasodilatación
Para generar un ↓ de la PA incrementando el filtrado
glomerular y una inhibición del sistema SRAA.
Para evitar parte de la remodelación cardíaca y
vascular, y evitar la pérdida de masa contráctil.

Ante la situación de que el corazón necesita bombear mayor volumen

porque todos los mecanismos compensatorios le llevaron a un ↑ del
líquido extracelular y a un ↑ del volumen, se genera un
remodelamiento del músculo cardíaco.
Se genera una hipertrofia del corazón habitualmente del VI. Esto
a su vez genera una ↓ en la irrigación coronaria (destinadas
inicialmente a un corazón normal) qué debe irrigar un tejido
cardíaco de mayor diámetro, aumentando el riesgo de isquemia
y aceleración de la muerte de miocitos.
Todo el sistema compensatorio lleva a IC Crónica y arritmias

Comparación entre un corazón sano con uno hipertrofiado en el VI (ICC del VI)

Exámenes complementarios:
En Paciente IC revisamos la historia clínica
ECG para observar alteraciones
Rx de tórax para observar cardiomegalia o EAP
Ecocardiograma → monitoreo hemodinámico

Dentro de los datos de laboratorio se requiere:

• Hemograma completo
• Función renal es vital para descartar la insuficiencia
renal que sería una grave complicación.
• Alteraciones hidroeléctricas: Evaluación de un
ionograma K Na, ya que se ha activado el SRAA
• Hepatograma: en la IC derecha hay hepatomegalia y
alteración de las enzimas
• Hormonas tiroideas
• Serología para Chagas ya que es habitual encontrar
cardiomegalias a expensas de esta infección
parasitaria
• Péptidos natriuréticos (PNA PNB) qué son buenos pronósticos para la evaluación de la IC
• Troponinas, CPK y MB para evaluar el estado del músculo cardíaco
CLASIFICACIÓN FALLA RETROGRADA / ANTERÓGRADA

FALLA RETROGRADA
• Incapacidad del ventrículo de mantener un Vol Sistólico adecuado, por fallo en la contractilidad = volumen en
el sistema venoso = PA. (La afluencia de sangre es mucho mayor generando Un aumento de la frecuencia
cardíaca hasta el punto en que el músculo cardíaco no la puede tolerar)
• Por mecanismo de Frank-Starling, el ↑ de la presión de fin de diástole ventricular, estará aparejado el ↑ del
volumen sistólico (PFDF= VS)
• ↑ de la FC = para mantener el Vmin. Para mantener la Irrigación generalizada y que no haya hipoxia
• Por consiguiente hay ↑ de las presiones, se ocasiona una distribución errónea de los líquidos intersticiales en
pulmón (EAP) e hígado (hepatomegalia), etc.
• EL ↑ P venosa Pulmonar lleva a un edema intersticial = ↑ la poscarga del VD.

FALLO ANTEROGRADO
• Provocado por el insuficiente gasto cardíaco = compromiso de la perfusión tisular
DETERMINA:
• Astenia por hipoperfusión muscular (-O2)
• Obnubilación por hipoflujo cerebral
• Trastornos hidroelectrolíticos: hipoperfusión renal con desequilibrio de sodio y potasio, que deberán ser
corregidos por vía intravenosa

FALLO SISTÓLICO Vs FALLO DIASTÓLICO

Fallo Sistólico: Hay disminución de la fuerza de contracción, lleva a una incapacidad en el mantenimiento de un
adecuado volumen sistólico.
Fallo Diastólico: Alteración en los mecanismos de relajación ventricular, ó incrementos en la elasticidad llevan a
un ↑ de la PFD, con ↑ de la P VENOSA para mantener una descarga sistólica.

IECAS:
Cómo se puede ayudar al paciente con IC: Medicamentos IECA (inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina). Repasar el SRAA para comprender el mecanismo qué utilizan estos medicamentos.

Denominados : Priles
Estos medicamentos son vasodilatadores mixtos tanto arterial como venoso.
↓ la precarga y la poscarga, ↑ el gasto cardíaco sin generar trastornos
Mejoran la supervivencia y se ↓ la incidencia de IAM y ACV

BETABLOQUEANTES:
Actúan inhibiendo la acción de la noradrenalina (del SN simpático) en el musculo cardíaco logrando asi ↓ la
presión.
Mejoran la FASE DE EYECCIÓN del VI
Se inicia con dosis bajas y actúan como inotrópicos negativos, siempre que el paciente se encuentre euvolémico,
de lo contrario adicionar diuréticos
Repasar origen y propagación del latido

ESPIRONOLACTONA
Diurético ahorrador de K
Actúa sobre el túbulo C distal y túbulo colector.
Actúa como un antagonista de la aldosterona
Repasar corazón endocrino y regulación de la presión
Caso clínico

Un varón de 65 años ingresa al guardia después de referir fatiga debilidad extrema al deambular, disnea y edema
de MMII.
Se observa anasarca y el paciente refiere aumento de peso en las Últimos meses.
Encuentra dificultad para respirar estando en la cama
El día anterior refiere dolor torácico
Se realiza una exploración que revela : cianosis, frecuencia respiratoria aumentada, ascitis abdominal y edema de
tobillos
Presión arterial 100 – 70 mmHg
FC:122 l/MIN
Ionograma : Na : 46mEq/l
GOT GTP: EN valor limítrofe
PNB > 100 pg/ml VN 0,50 a 30 pg/ml
CPK-MB : 22,0 UI/l VN HASTA 25 UI/l
TROPONINA i < 0,06 VALOR NORMAL
Cardiomegalia

POSIBLE DIAGNOSTICO:

Síntesis Juan Carlos Fino V

 HEMODINAMIA
Síntesis Juan Carlos Fino V
Definición: La hemodinamia se encarga de estudiar el movimiento de la sangre a través del sistema vascular.

La hemodinamia es la parte de la biofísica que estudia las relaciones entre los principios físicos que controlan la
presión, el flujo, la resistencia y la distensibilidad del sistema cardiovascular.

Cuando hablamos del sistema cardiovascular y del movimiento de sangre como vehículo para llevar determinadas
sustancias: Necesidad de la vida celular

Funciones del sistema circulatorio:

• Transporte de nutrientes
• transporte de gases
• Eliminación de productos de desecho: CO2, sustancias nitrogenadas
• Comunicación intertisular: Por medio de las hormonas
• Transporte celular: Elementos formes, leucocitos y plaquetas
• Transporte de calor: Generado por metabolismo muscular. Las células necesitan de este parámetro
óptimo para que sus funciones enzimáticas pueden actuar de forma normal.

Factores de movimiento de la sangre:

1) Bomba cardíaca: La necesidad de un corazón sano cuya sístole ventricular pueda expulsar la sangre a
todo el cuerpo tubular
2) Vasos sanguíneos (VC/VD): No son rígidos sino que presentan distensibilidad y esta propiedad les
permite cambiar su calibre y diámetro en vasoconstricción o vasodilatación.
3) Gravedad (muy poco): Influye por ejemplo en el retorno venoso desde los MMII, abdomen y los órganos
para volver a la aurícula derecha
4) Viscosidad... No es lo mismo tener una sangre con un hematocrito de 20 en comparación de 45, donde la
sangre es más espesa. La condición del hematocrito permitirá que la sangre pueda moverse más o menos
fluido.

Esos factores de movimiento generan gradientes de presión y por consecuencia de flujo, que es directamente
proporcional a la diferencia entre los extremos de un conductor con presiones diferentes.

En el gráfico se ejemplifica:
En un extremo hay 100mmHg y en el otro extremo 75mmHg. Lo
que hace una diferencia de 25mmHg entre un extremo y otro.
Los líquidos se movilizan por un gradiente de presión: De mayor
presión hacia menor presión

En el ejemplo inferior hay 40mmHg y en el otro extremo

15mmHg; la diferencia de presión al igual que el caso superior
es de 25mmHg.
Por lo tanto el flujo es igual (gradiente de presión) a pesar de que las presiones son distintas.
Flujo:
En el gráfico se observa en la parte vertical la presión
sanguínea en mmHg y en la horizontal los distintos
segmentos de sistema cardiovascular

Se analiza como la presión cae desde una presión

máxima presente la salida del ventrículo izquierdo
(aorta), arterias y arteriolas, capilares, vénulas y
venas, y finalmente la vena cava. Hay una continua
pérdida de presión comenzando desde los 80 a 120
mmHg, descendiendo a una presión final de llegada
a la aurícula derecha de valores cercanos a 0mmHg.

Esta diferencia de presión (gradiente) garantiza un movimiento de sangre desde la salida al corazón hasta el
retorno de nuevo al corazón.

Circulación en el circuito mayor y menor:

Es un circuito cerrado.
Desde la salida del ventrículo izquierdo (aorta) se mide la presión máxima
que va cayendo gradualmente desde el sistema mayor hasta volver a la
aurícula derecha (120 a 0 mmHg) y eso condiciona el sentido de la
circulación sanguínea.

El mismo principio se aplica para la circulación menor o pulmonar, donde la

sangre parte del ventrículo derecho y vuelve a la aurícula izquierda,
manifestando el mismo principio de gradiente de presión.

Circuito mayor o sistémico y el menor o pulmonar:

• Dos circuitos conectados en serie.
• Sistema cerrado
• Flujo constante en cualquier parte del circuito al mismo tiempo
• Dos bombas independientes, cada una perteneciente a uno de los circuitos:
◦ Corazón izquierdo: Bombea sangre a circuito mayor
◦ Corazón derecho: Bombea sangre al circuito menor
• Los vasos sanguíneos son dinámicos y elásticos, para permitir variaciones en el calibre
• Diferencias en la estructura de los vasos sanguíneos: No es lo mismo hablar de arterias, capilares y venas por
dar un ejemplo
◦ Arterias: vasos de conductancia, alta presión, alta velocidad.
◦ Arteriolas: vasos de alta resistencia, alta cantidad de receptores alfa 1 adrenérgicos, regulan los que entra
al capilar, regulan la resistencia periférica.
◦ Capilares: vasos de intercambio, baja presión, baja velocidad, alta superficie de contacto, distancia
capilar/célula mínima. No intervienen en la regulación de la presión o el flujo.
◦ Venas: vasos de capacitancia, mayor diámetro, capacidad de almacenar grandes volúmenes sanguíneos.
El retorno venoso de la sangre depende de:
▪ Latido cardíaco potente
▪ Presión arterial adecuada
▪ Válvulas de las venas
▪ Acción de bombeo de los músculos esqueléticos al contraerse
▪ Cambios de presión dentro de la cavidad torácica causados por la respiración
Estructura de los vasos sanguíneos:
Las arterias y las venas tienen tres capas en su estructura
• Interior
• media
• Externa
Los capilares solo tienen una capa de endotelio

Arterias:
• Interna: Endotelio
• Media: Muy importante por su capacidad elástica con
fibras colagenas, y también una importante capa
muscular Lisa
• Externa: O también conocida como adventicia rica en
tejido conectivo, fibroblastos y un microcomponente
vasculonervioso

Venas:
• Interna: Endotelio
• Media: Una delgada capa en comparación con las
arterias
• Externa: O también conocida como adventicia rica en tejido conectivo, fibroblastos y un microcomponente
vasculonervioso

Diferencias

ARTERIAS: vasos de CONDUCTANCIA, zonas de ALTA PRESIÓN, alta velocidad. Son poco distensibles pero muy
elásticos gracias al grosor de su capa media (recordar la diferencia entre elasticidad y distensibilidad)

ARTERIOLAS: Vasos de ALTA RESISTENCIA, alta cantidad de receptores Alfa 1 adrenérgicos (que les permite variar
su diámetro), regulan los que entran al capilar, regulan la resistencia periférica. A este nivel de la capa media
disminuye las capas elásticas y aumentan las capas musculares lisas, esto les permite modificar la resistencia
periférica; definen también que cantidad de sangre va hacia los capilares cerrando las arteriolas o realizando una
vasodilatación. Ej:
• Un músculo en reposo no necesita tanto flujo de sangre, las arteriolas pueden cerrar entonces ciertas
partes llegando le la cantidad poca y necesaria a los lechos capilares musculares.
• El músculo en actividad física los esfínteres precapilares de las arteriolas van a abrirse permitiendo el
aumento del flujo para la llegada de nutrientes y necesidades metabólicas del miosito

CAPILARES: Vasos de INTERCAMBIO, baja presión, baja velocidad, alta

superficie de contacto, distancia capilar / célula mínima. No intervienen en La
regulación de la presión o del flujo (poca presión). Poseen una capa muy fina
de endotelio lo que permite el intercambio gases, líquidos, nutrientes, iones.
Aquí está la menor velocidad de todo lecho vascular

VENAS: Vasos de CAPACITANCIA (debido a su distensibilidad), mayor

diámetro, capacidad de almacenar grandes volúmenes sanguíneos, es decir
la volemia: Distribución del volumen sanguíneo en Venas y Vénulas: 64%
Recordando que la volemia es la cantidad de sangre en el organismo.
CIRCUITO CERRADO: enuncia 3 leyes
El sistema cardiovascular es un circuito cerrado porque la sangre que impulsaba un ventrículo pasa por el circuito
y retorna a la aurícula sin pérdida de la cantidad, este circuito cerrado propone 3 leyes:
1. Ley del caudal
2. Ley de las presiones
3. Ley de la velocidad

1. Ley del caudal Q=ΔP/R

En dinámica de fluidos, caudal es la cantidad de fluido

que circula a través de una sección de sistema
cardiovascular por unidad de tiempo.
Normalmente se identifica con el flujo volumétrico o
volumen que pasa por un área dada en unidad de tiempo.
La ley del caudal cita que el caudal es el mismo en cualquier parte del circuito en un momento dado
Ej: Volumen minuto
Del ventrículo izquierdo sale 5 Lt de sangre, entonces podemos afirmar que el caudal en un minuto a la salida del
ventrículo izquierdo es de 5 Lt. También Va a llegar 5 litros a la aurícula izquierda, y también llega 5 litros a la
aurícula derecha
Lo diferente en distintas zonas de circuito son las presiones y las velocidades, pero el caudal es el mismo

2. Ley de las presiones

La sangre circula por gradiente de presión

• Si no existe un gradiente de presión la sangre no va a circular. Si la diferencia de presiones entre un extremo y
el otro es 0 entonces 0 es el movimiento de la sangre. Eso se verá más adelante con una fórmula donde se
necesita un gradiente de presión.
• No importa que tan ↑ o ↓ sean las presiones, lo importante es la diferencia de la presión mayor y menor.

3. Ley de la velocidad

"Desde que me alejó del corazón y me acerco a

los capilares hay un descenso en la velocidad...
Cuando me alejo de los capilares y pasó al
sistema venoso, aumenta la velocidad a medida
que me acerco al corazón"
Velocidad = flujo / área
V= F/A

La velocidad es directamente proporcional al

flujo e inversamente proporcional al área
Ej: A medida que la circulación se aleja al
corazón, se va ramificando y el área va
aumentando a medida que me acerco los
capilares, y es allí donde gradualmente
disminuye la velocidad.
Flujo sanguíneo (caudal en flujo como volumen)
Q = ΔP / R
Caudal = gradiente de presión / resistencia

• El caudal es directamente proporcional al gradiente de presión e inversamente proporcional a la resistencia

(Ley de Ohm). La resistencia puede definirse como la dificultad que tiene la sangre para poder circular,
entonces a mayor resistencia el caudal va a ser menor. También se puede aplicar de manera inversa
• Es el Volumen de sangre que pasa por un punto determinado de la circulación en unidad de tiempo.
• Cantidad de sangre que impulsa el corazón en la unidad de tiempo (ml/min)
• Q = VMC : En adulto en reposo es de aproximadamente 5000 ml/min (Volumen minuto cardíaco)
• PA = VMC x Rp

Relaciones entre presión, flujo y resistencia.

El flujo a través de un vaso depende de 2 factores:
1. La diferencia de presiones entre los dos extremos del vaso (gradiente de presión)
2. La dificultad del avance de la sangre a través del vaso, llamada resistencia vascular

Ley de Ohm: El flujo es directamente proporcional a la

diferencia de presiones e inversamente proporcional a la
resistencia.

A través de la Fórmula podemos despejar las otras variables

como resistencia (R) y gradiente de presión (ΔP)
• 40mmHg >>> 10mmHg = ΔP: 30mmHg
• 40mmHg >>> 40mmHg = ΔP: 0
Si no hay gradiente de presión no habrá flujo

Resistencia: Todas las fuerzas que limitan el flujo sanguíneo (Poiseuille)

R: Resistencia
n: Viscosidad de la sangre
l: Longitud del vaso sanguíneo
pi: 3.1416
r4: Radio del vaso sanguíneo elevado a la cuarta potencia
Esas fórmulas en un principio no fueron descritas para sangre sino
para líquidos ideales.
• 8 y pi son números constantes y las demás son las variables
• La longitud del vaso no es un factor determinante dado que la bomba cardíaca se haya adaptado al mismo
• Viscosidad: Es la resistencia a la deformación de un fluido.
Tiene que ver con los propios componentes del fluido.
Variaciones tiene que ver con cambios en el hematocrito.
• El radio es inversamente proporcional a la resistencia,
entonces variaciones de radio hará variaciones inversas de la
resistencia. Ej:
• Si el radio fuera 1= 1
• Si el radio fuera 2= 16
Entonces si el radio aumenta al doble, la resistencia disminuye 16
veces. Pero si el radio disminuye a la mitad, la resistencia
aumentaría 16 veces.
 ✔ El radio es el principal factor determinante de la resistencia y es muy importante porque está ↑ a la cuarta.

Ley de Poiseuille (flujo)

Poiseuille investigó experimentalmente los
factores que determinan el flujo de los líquidos
a través de tubos y desarrollo a la siguiente
fórmula de caudal o flujo (Ohm)

Poniendo la fórmula del caudal y la de

Poiseuille definimos una nueva fórmula de
caudal o flujo donde
El caudal es igual a un gradiente de presión x
Pi x r4 / 8 por la longitud del vaso por
viscosidad.
• El gradiente de presión es directamente proporcional al caudal.
• La viscosidad y la longitud del vaso son inversamente proporcionales al caudal

Comportamientos de la sangre en los vasos sanguíneos:

En condiciones ideales la sangre se moviliza en flujo laminar
• Circula en láminas
• las zonas centrales son más veloces porque no hay rozamiento
• Los elementos formes por un principio físico son llevados a las partes centrales evitando una de las
muchas causas que evitan la posible adhesión al vaso (trombosis).
La sangre es un líquido no Newtoniano: se va a movilizar no de forma lineal

Régimen turbulento
Llamado así por perder el régimen laminar y convertirse en un flujo
desordenado formado por:
• Cambios bruscos de dirección
• Estrechamiento de los vasos
• Modificaciones bruscas en la resistencia
¿que tipo de flujo tenemos?

Número de Reynolds
Es la medida de la tendencia a la turbulencia, es decir laminar, transicional o turbulento. Este número no tiene
unidad:
• Número adimensional (sin unidad)
• Predice la turbulencia de flujo
• Si < 2000 = flujo laminar
• Si 2000 a 3000 = probable flujo turbulento
• Si > 3000 = flujo turbulento

Ecuación de continuidad → Q = V.A

En un tubo de dos áreas diferentes (A1 y A2) la masa del fluido que ingresa es igual a la que sale = conservación
de la masa (caudal).
El caudal (Q) que pasa en una unidad de tiempo en el A1 es el
mismo que pasa en A2, eso indica que el caudal no cambia por
variaciones de área

Sí varía el área (sección) entonces varía la velocidad, pero no el

caudal (así se conserva el caudal)

Q = V.A
Q: Caudal
A: Área transversal del tubo
V: Velocidad

Afirmando previamente que el caudal se mantiene uniforme y

constante en cada punto del Circuito del sistema cardiovascular,
cuando se reduce el área se debe modificar la velocidad:
• Si el área disminuye la velocidad aumenta
• Si el área aumenta la velocidad disminuye

Cuando un líquido fluye por la porción estrecha de un tubo, la energía cinética del tubo aumenta conforme se
eleva la velocidad y la energía potencial disminuye. Por consiguiente, la presión (P) medida es menor de lo que se
habría tenido en ese punto no se hubiera estrechado.
Teorema de Bernoulli
Comparando con la ecuación de continuidad Se observa que hay un A1 es mayor que
el A2 donde caudal va a ser el mismo en las dos pero en A2 la velocidad aumentará.
Pero observó una diferencia en la elevación de los líquidos comparando ambas
áreas, entonces:
Se refirió a la constante de energía, más específicamente 3 tipos de energía
diferente:

• Cinética: Por el pasaje o el movimiento del líquido

• Presión: que ejerce el líquido sobre las paredes
• Potencial: La elevación del líquido en una columna

La suma de las tres energías (Cinética presión potencial) deben

permanecer constantes, pero en el sistema evaluado se observó
cambios en el área, cambiando la velocidad (energía cinética) la cual
aumentaba, entonces las otras dos (presión y E. potencial) deberían
disminuir para que la energía total sea constante

A2: Velocidad aumentaba y disminuía la cinética y la presión

Un ejemplo de ello es la placa aterogénica o un tumor que comprime externamente el vaso sanguíneo
estrechándolo, el liquido va a pasar más rápido (para mantener el caudal constante) pero a costa de la
disminución de la presión y de la energía potencial.

Ley de Laplace
Establece que la presión en el interior de un espacio de paredes elásticas (P), depende de:
• La tensión que soporta dichas paredes (T) y
• El radio de curvatura (r)

Cuánto menor es el radio (r) de un vaso sanguíneo,

menor es la tensión de la pared (T) necesaria para
equilibrar la presión (P) de distensión.

La ley de Laplace explica la desventaja que enfrentan

los corazones dilatados:
Al aumentar el radio de una cavidad cardíaca, necesita mayor tensión en el miocardio para producir una presión
determinada → un corazón dilatado debe trabajar más que uno no dilatado:
• Un corazón dilatado patológicamente tendrá un radio ↑ en la cavidad ventricular, y para mantener la
misma presión de sangre, la Tensión de las paredes del corazón también deben ↑.

Para una cierta Presión:

• Si r↑ = T↑
• Si r↓ = T↓
El sistema circulatorio tiene varias funciones, principalmente hacia la vida celular
✔ Cómo componentes del sistema circulatorio tiene al corazón, los vasos sanguíneos y a la sangre
✔ La sangre tiene un tipo de flujo laminar pero en otras zonas podría ser transicional y turbulento, para saber
que tipo de flujo es se utiliza la fórmula Reynolds
✔ Las arterias son vasos de conductancia
✔ Arteriolas vasos de resistencia (principalmente periférica)
✔ Capilares son vasos de intercambio
✔ Venas y vénulas son vasos de capacitancia porque puede contener un gran porcentaje de la volemia (64%)

Sistema circulatorio es un sistema en serie, es un sistema cerrado y comprende 3 leyes

1. Ley del caudal el cual es el mismo en cualquier parte del circuito por unidad de tiempo. Caudal es la
presión 1 menos la presión 2 dividido en la resistencia → ΔP/R
2. Ley de las presiones: la sangre circula por diferencia de presiones → ΔP
3. Ley de la velocidad es el cociente entre el flujo / área. Cuando el área ↓ la velocidad ↑ Q/a

Al unir las tres leyes obtenemos la fórmula de Bernoulli

✔ Caudal es igual en cualquiera de los distintos sectores del sistema vascular
✔ La ley de las presiones cambia: en las arterias es alta, y baja en arteriolas y en los segmentos subsiguientes,
hasta llegar a presiones cercanas a 0 mmHg
✔ La velocidad de las arterias y arteriolas es alta, en los capilares es muy baja, en las venas la velocidad volvía a
subir porque recuperaba el área y con ello la velocidad hasta que llegue a ser similar al de las arterias
Síntesis Juan Carlos Fino V
 CIRCULACIÓN CORONARIA
Síntesis Juan Carlos Fino V
Estudiaremos Circulación coronaria, consumo
miocardico de oxigeno y algunas nociones de
IAM

Anatomía de la circulación coronaria

Vista Anterior
• Arteria coronaria derecha
• Arteria coronaria izquierda que se
subdivide en circunfleja y
descendente anterior

Vista posterior:
• Arteria coronaria derecha discurre por
la parte posterior del corazón y
desciende como la rama septal
interventricular.

Es importante Resaltar que hay muchas ramas

más pero las mencionadas son las más
relevantes para el estudio fisiológico y
fisiopatológico
Angiografía coronaria el cual es un método intervencionista para poder diagnosticar y tratar enfermedades
cardiovasculares, cerebrovasculares. El médico cardiólogo junto con las imágenes realizan a través de un método
de contraste, el yodo como una representación en vivo de la arquitectura vascular que se desea estudiar.

La imagen representa una arteria coronaria derecha normal

La arteria coronaria derecha irriga:
• Aurícula derecha
• Ventrículo derecho (una gran parte)
• Superficie diafragmática del ventrículo izquierdo
• Parte del tabique interventricular
• Nodo SA (66%) y AV (80%)
El conocimiento de los sectores que irrigan cada una de estas arterias coronarias nos va a otorgar mucha
información sobre cuáles pueden llegar a ser las complicaciones y manifestaciones clínicas debido a una
obstrucción.
Ej: Una obstrucción de la coronaria derecha puede afectar estructuralmente a las regiones mencionadas
anteriormente, además de evidenciar manifestaciones eléctricas como las arritmias.

Arteria coronaria izquierda: Angiografía coronaria con su anatomía normal

La arteria coronaria izquierda irriga:
• Aurícula izquierda
• La mayor parte del ventrículo izquierdo
• Parte del ventrículo derecho
• 2/3 anteriores del tabique interventricular
• Nodo SA en 40% de la población

Drenaje venoso del corazón:

Seno coronario: Principal vena del corazón, corre
en la parte posterior del surco coronario del
corazón. Recibe la vena cardíaca mayor en su
extremo izquierdo y la vena cardíaca media y
menor en su extremo derecho.
Vena cardíaca mayor principal tributaria del seno
coronario, acompañan a la rama descendente
anterior.
 Circulación coronaria
Basal 0,6 a 1 ml de sangre/min/gramo de tejido
200 ml/min para un corazón de 250 gr
A la izquierda del gráfico la sangre arterial. En el medio toda la circulación miocárdica representada. A la derecha la
sangre venosa.
La cantidad de oxígeno proveniente de la
sangre arterial es de 20ml O2 por cada 100
ml de sangre de sangre. Si a los 20 ml de
oxígeno le restamos los 5 ml (CO2) luego del
metabolismo en el tejido miocárdico.
Nos queda una diferencia de 15 ml de oxígeno (en 100 ml) y
este valor nos es útil para medir la tasa del consumo
miocárdico de oxígeno.
Si 15 ml O2/100 ml se multiplica por los 200 ml/min de sangre
por minuto (coronario) → el consumo de oxígeno es de 30ml de
O2 por minuto

DETERMINANTES DE LA CIRCULACIÓN CORONARIA: flujo y consumo miocárdico de O2 (MVO2)

FLUJO
• Presión aórtica
◦ Volumen minuto
◦ Resistencia periférica
• Resistencia coronaria
◦ Vascular
◦ Extravascular

Consumo miocárdico de O2 (MVO2)

• Tensión parietal miocárdica (estrés
parietal: poscarga)
• Frecuencia cardíaca
• Volumen sistólico (acortamiento)
• Inotropismo

REGULACIÓN DEL FLUJO

La regulación del flujo coronario depende la regulación de todo flujo:
Todo flujo vascular depende de:

1. la diferencia de presiones entre dos extremos

• Presión de la aorta 85 mmHg
• Seno coronario (AD) 4-5 mmHg
Esta diferencia de presión es uno de los determinantes de todo flujo vascular coronario

2. La resistencia al flujo
En este gráfico está bien detallado junto con en el gráfico con la ley de Poiseuille: Relaciona las presiones,
Dimensiones del tubo, si la viscosidad del líquido. Se determina a partir de la ley de Poiseuille:
• El flujo es directamente proporcional → diferencia de presiones
• El flujo varía proporcionalmente → la cuarta potencia del radio. Con la vasodilatación hay un mayor flujo,
con la vasoconstricción hay una disminución de flujo
• El flujo es inversamente proporcional a la longitud del tubo y a la viscosidad
Compresión rítmica

Una característica propia del miocardio es

la relación con la disposición de los vasos
coronarios que se encuentran en la parte
superficial del miocardio, por eso
ingresan ramificaciones al interior del
miocardio para irrigar el sector más
profundo (irrigación desde el epicardio al
endocardio)
• Diástole: Apertura de los vasos coronarios que favorece la Irrigación miocárdica
• Sístole: Contracción muscular que cierra los vasos coronarios.

El miocardio como “segunda” resistencia

Resistencia extravascular

Esta mecánica cardíaca de sístole suma una segunda

resistencia al flujo coronario además de la resistencia
intrínseca de los vasos coronarios.
Existe un fenómeno resistencia de extravascular dados por
estos mecanismos rítmicos de sístole y diástole, aclarando que
el corazón se irriga en diástole por que las arterias coronarias
intramurales se encuentran abiertas

Se puede observar a través de las presiones aórticas y los

flujos coronarios:
• El flujo coronario disminuye con respecto a la arteria
coronaria izquierda a derecha
• El flujo ↓ en sístole
• El flujo ↑ en diástole
• En la coronaria derecha la ↓ de flujo es más evidente
debido al grosor del miocardio derecho en
comparación con el miocardio izquierdo.

A pesar de que los volúmenes de ambos ventrículos son

similares, la masa muscular izquierda es mucho mayor que la
derecha.

El soporte extravascular (resistencia vascular en sístole / diástole)

es entonces un determinante de la resistencia coronaria total y va a
depender de la fuerza con la cual el miocardio comprime las arterias
durante la sístole: A mayor fuerza de contracción mayor resistencia
vascular
Esta fuerza es función de 2 elementos:
• La presión intraventricular
• El volumen de esa cavidad (Ley de Laplace)
 El miocardio modifica la resistencia de las a arterias
coronarias (resistencia vascular), según los
requerimientos de O2 miocárdicos (MVO2)
MVO2 es el mayor determinante del flujo coronario por
medio de la producción de ADENOSINA

Si hay un ↑ consumo de oxígeno, hay una ↓ PO2 lo que

dispara una cascada proveniente del ATD→ADP→AMPc y
finalmente la producción de adenosina por la enzima 5'
nucleotidasa.
La adenosina produce vasodilatación de las
arteriolas para garantizar la perfusión tisular
miocárdica.

DETERMINANTES DEL FLUJO CORONARIO:

Presión aórtica: Tienen dos determinantes que son el volumen

minuto (resultante de la multiplicación de la FC x Vsist) y la
resistencia periférica

Resistencia coronaria: Está determinada

por el componente vascular y el soporte
extravascular. El componente vascular tiene
dos determinantes:
• Directos: Determinado por factores humorales y nerviosos
• Indirectos: Determinado por la vasodilatación metabólica

Presión aórtica (explicada en la ley de Poiseuille)

Dada que esta resistencia es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio:
• Pequeñas modificaciones del radio, generarán grandes cambios de la resistencia y por ende del flujo

Esto se traduce en que la resistencia va a depender de manera inversamente proporcional a las modificaciones
del radio del vaso:
• Vasoconstricción (gran resistencia y disminución del flujo)
• Vasodilatación (menos resistencia y mayor flujo)
PRESIÓN DE PERFUSIÓN
El ↑ produce: La ↓ produce:
• Incremento del flujo • Caída transitoria del flujo
• Mayor aporte de O2 • Caída de la PO2 miocárdica
• ↓ de liberación de adenosina • ↑ de la producción de adenosina produciendo
• Reducción del calibre de los vasos vasodilatación arteriolar buscando una ↓ de la
• ↑ de la resistencia coronaria resistencia coronaria
• Dilatación arteriolar
• Reducción de la resistencia coronaria
Resistencia coronaria:
1) Soporte extravascular: Actividad sístole diástole y su influencia en la resistencia vascular de los vasos
intramurales
• Determinante de la resistencia coronaria total
• NO ES UNIFORME por el diámetro de los
vasos desde el epicardio al endocardio,
mayor resistencia en el endocardio y
mucho menos en el epicardio.
◦ Fuerza miocárdica
◦ Presión intraventricular
◦ Volumen dentro de la cavidad ventricular
◦ FC

2) Resistencia vascular: Depende de fenómenos directos e indirectos:

• Indirectos→ Vasodilatación periférica, Calibre de los vasos y los factores que la determinan
• Directos→ Estímulo simpático/parasimpático, Factores Humorales

Efectos del SNA genera efectos por medio del Simpático y

Parasimpático
Simpático
•↑ de la FC
•↑ de la PA
•↑ contractilidad
•↑ del MVO2 (consumo miocárdico de O2)
•↓ de la PO2 miocárdica
•Vasodilatación secundaria (hipótesis de la adenosina)
•Receptores
◦ Alfa
▪ Vasoconstricción
▪ Epicárdicos
◦ Beta
▪ Vasodilatación
▪ Intramurales
Parasimpático
• ↓ de la FC
• ↓ de la PA
• ↓ del inotropísmo
• ↓ del MVO2
• ↓ del calibre en forma indirecta
◦ La acetilcolina tiene un efecto directo vasodilatador
 Determinantes del MVO2 (consumo miocárdico de O2)

Tensión parietal miocárdica (poscarga): es el más importante, a partir de una PA normal de 120/80mmHg
(sistólica / diastólica), cuando dichos valores ↑, habra una ↑ poscarga y por ende un ↑ consumo de oxígeno.
Si el corazón trabaja generando X fuerza, para vencer la presión que ofrece la arteria aorta (resistencia periférica),
a medida que esta resistencia ↑ el corazón hace más fuerza para poder vencer esa presión y poder eyectar la
cantidad de sangre necesaria para el circuito sistémico mayor
Ley de Laplace
• Los ↑ de la presión producen ↑ proporcionales de la tensión
Frecuencia cardíaca: A ↑ latidos por minuto ↑gasto de O2
Volumen sistólico:
• Ley de Laplace
• Ley de Frank-Starling: A un mayor volumen sistólico,
se debe oxigenar más el tejido miocárdico
Inotropísmo: A ↑ fuerza de contracción, ↑ gasto
energético y ↑consumo de O2.

La balanza representa el equilibrio entre el aporte de

oxígeno y la demanda a través del consumo
miocárdico de oxígeno, es decir que el miocardio
recibe un aporte que es igual al contenido arterial de
oxígeno que a su vez se multiplica por el flujo
coronario.

Esto se equilibra cuando el CMO es basal. Si Se ↑FC o

tensión parietal, ese CMO ↑ y si no se equipara las
necesidades metabólicas del tejido, se acerca más a la
isquemia.

Cardiopatía isquémica:
• La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte no traumática en el mundo, por ello es una
enfermedad extremadamente frecuente, si bien para el estudio de la materia no le van a exigir la
fisiopatología y la patología coronaria, sí es importante traer a colación enfermedades prevalentes como
el IAM y síndromes coronarios para poder explicar lo que sucede cuando estos sistemas fallan.
• Cuando hablamos de circulación coronaria y CMO no podemos evitar hablar de una enfermedad tan
importante como la cardiopatía isquémica

FACTORES DE RIESGO VASCULAR

Cardiopatía isquémica: Es una enfermedad vascular que está

muy vinculada los factores de riesgo, que son hábitos,
enfermedades o condiciones que posee la persona y de estar
presentes aumentan el riesgo de desarrollar una enfermedad
vascular.
HTA es un factor de riesgo vascular, personas
hipertensas tienen más riesgo de desarrollar enfermedad
coronaria (recordar el dato de la poscarga que es el principal
determinante del CMO).
 Obesidad: Otro factor de riesgo de enfermedad coronaria, en este caso cambian los IMC y por ello el
corazón modifica su volumen minuto
Tabaquismo: Es uno de los factores de riesgo vasculares más importantes, además dañar los pulmones
con cáncer de pulmón y otros órganos y vías del cuerpo humano, presenta también daño endotelial directo y esto
puede aumentar su espesor disminuyendo la luz del vaso
Estrés: Es uno de los riesgos vasculares más importantes que existen a nivel mundial. El estrés es una
respuesta normal y fisiológica (endocrinología, neurofisiología), y como a partir de una respuesta normal, la
sobreexposición al estrés supera este patrón normal y se mantiene a lo largo de mucho tiempo, cuando esto
sucede el estrés pasa de una respuesta fisiológica a un factor de riesgo, afectando además de la parte
circulatoria, la inmunidad, el sueño, el humor y otros sistemas

Tradicionalmente la enfermedad coronaria era más vinculada al hombre, pero

últimamente se presenta también en la mujer

La enfermedad coronaria principalmente se presenta cuando hay una alteración en la luz

de un vaso por acumulación de colesterol que aumenta el espesor de la pared del vaso. Esta es una de las
explicaciones que se aplica a la ley de Poiseuille donde la modificación de el radio de un vaso generado grandes
cambios con relación a la resistencia, con la disminución de la luz por disminución del radio genera un aumento
importante en la resistencia y un descenso en el flujo; este fenómeno produce una disminución del aporte de
oxígeno a un sector del miocardio dependiendo de la arteria coronaria afectada.

Ante el requerimiento de oxígeno por ↑FC y PA → espontáneamente se

rompe la placa de ateroma desencadenando los procesos hemostáticos
que obstaculizan totalmente la luz y generan síndrome coronario agudo
que puede terminar en un IAM, el cual se manifiesta como un fenómeno
doloroso y a la vez puede ser medido con biomarcadores y ECG (con
supradesnivel del ST).

El diagnóstico clásico de la cardiopatía isquémica está representada

por una triada:
• Clínica
• ECG
• Laboratorio

Clínica: Dolor en la región precordial de características opresivas en

hemitórax izquierdo que puede irradiar al miembro superior
izquierdo y también al cuello. Puede reflejarse como dolor en la zona
epigástrica, retroesternal e incluso dorsal que depende justamente
de la arteria coronaria afectada

ECG: Cambios en el segmento ST donde habitualmente el corazón

comienza su fenómeno diastólico, cambia de una forma isoeléctrica
• ↑ voltaje (supradesnivel del ST)
• ↓ voltaje (infradesnivel del ST)
En laboratorio se miden los biomarcadores a nivel plasmático para un diagnóstico de cardiopatía isquémica.
Detección por biomarcadores del daño miocárdico y el infarto de miocardio:
• Las troponinas cardíacas I (cTnI) y T (cTnT) son componentes del aparato contráctil de las células
miocárdicas y se expresan casi exclusivamente en el corazón
• Las cTnI y cTnT son los biomarcadores de elección para la evaluación del daño miocárdico; se recomienda
el uso de cTn de alta sensibilidad (hs-cTn) en la practica clínica habitual.
• Otros biomarcadores, como la fracción MB de la creatinkinasa (CK-MB), son menos sensibles y
específicos (actualmente en desuso)

Características patológicas de la isquemia miocárdica y el infarto de miocardio

Desde un punto de vista patológico, el IAM se define por la aparición de muerte celular miocárdica secundaria a
una isquemia prolongada.

Los primeros cambios ultraestructurales que ocurren en los cardiomiocitos son la disminución de los depósitos de
glucógeno, la aparición de miofibrillas relajadas y la rotura del sarcolema, que pueden detectarse en los primeros
10-15 min de isquemia.

Criterios clínicos de infarto de miocardio:

La definición clínica de IAM se basa en la presencia de daño miocárdico agudo detectado por la ↑ de
biomarcadores cardíacos en el contexto de evidencia de isquemia miocárdica aguda

Criterios de daño miocárdico:

La detección de un valor de TnC LSR del percentil 99 → define como daño miocárdico.
Se considera que el daño es agudo si hay aumento o reducción de los valores de TnC (troponinas cardíacas)

Clasificación:
El IAM fue clasificado múltiples veces, finalmente en el consenso ESC 2018 (revista española de cardiología), la 4°
definición Universal del infarto de miocardio

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL INFARTO DE MIOCARDIO:

En aras de las estrategias de tratamiento inmediato, como el tratamiento de reperfusión (posibilidad terapéutica
de revertir el cuadro para una adecuada reperfusión), es una practica habitual atribuir IM a pacientes con
molestias torácicas u otros síntomas isquémicos:
• ↑del segmento ST en 2 derivaciones contiguas o
• Bloqueos de rama con patrones isquémicos de repolarización similares al IM con elevación del ST (IAMCEST).
Además de verse alteraciones en el segmento ST, pueden presentarse alteraciones en el ritmo cardíaco cómo
bloqueos de rama
• En cambio, a los pacientes que se presentan sin
elevacion del ST se les suele diagnosticar IM sin
elevacion del ST (IAMSEST).
• Las categorias de pacientes con IAMCEST, IAMSEST
o angina inestable se incluyen habitualmente
dentro del concepto de SCA (síndromes
coronarios agudos).
Además de estas categorías, el IM se clasifica en varios
tipos, basados en diferencias patológicas (causas),
clínicas y pronosticas, que requieren distintas
estrategias de tratamiento
Se clasifica como IM tipo 1 el IM causado por una enfermedad coronaria aterotrombótica (EC) que suele
precipitarse por la rotura o erosión de una placa ateroesclerótica.
Criterios de IM tipo 1:
Detección de un aumento o descenso de los valores de TnC con al menos uno de los valores por encima de LSR
del percentil 99 y al menos uno de las siguientes condiciones:
• Síntomas de isquemia miocárdica aguda
• Nuevos cambios isquémicos en el ECG
• Aparición de ondas Q patológicas
• Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales en la motilidad de la pared
nuevas siguiendo un patrón compatible con etiología isquémica
• Identificación de un trombo coronario por angiografía con imagen intracoronaria o por autopsia

IM tipo 2:

El mecanismo fisiopatológico que conduce al

daño miocárdico isquémico por el desajuste
entre el aporte y la demanda de oxígeno se
clasifica como IM tipo 2.
Nos remitimos entonces a los determinantes
del CMO, sobre un basal de consumo normal si
↑ la poscarga, es decir la presión que nos
ofrece la arteria aorta, ↑la FC, ↑contractilidad
y otras variantes que generan una demanda
alta de oxígeno.
Si se presenta una arteria coronaria lesionada
ésta no podrá realizar el aporte adecuado de
oxígeno por un ↑ en la resistencia y
consecuente ↓ de flujo.

En pacientes con EC (¿estenosis coronaria?) conocida o posible, la presencia de un factor estresante agudo como,
una hemorragia gastrointestinal aguda con ↓ brusca de la hemoglobina o una taquiarritmia sostenida con
manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica, puede producir un daño miocárdico y un IM tipo 2.
Esto se debe a que el aporte de flujo sanguíneo en el miocardio isquémico es insuficiente para satisfacer el ↑del
CMO que se produce en condiciones de estrés.

Criterios de IM tipo 2:
Detección de un aumento o disminución de los valores de TnC con al menos uno de los valores por encima de LSR
del percentil 99, y evidencia de desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno miocárdica NO relacionado
con trombosis coronaria, en presencia de al menos una de las siguientes condiciones:
• Síntomas de isquemia miocárdica aguda
• Nuevos cambios isquémicos en el ECG
• Aparición de ondas Q patológicas
• Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales en la motilidad de la pared
nuevas siguiendo un patrón compatible con etología isquémica
Tratamiento:
Última actualización de la guía 2017 de la revista española de cardiología sobre tratamiento de IAM en
pacientes con elevación del segmento ST

El gráfico muestra dos tipos de tratamiento para el momento del IAM enfocado al tipo 1, oclusión abrupta por
ruptura de placa evidenciada con una elevación del segmento ST
1. Angioplastia primaria: (Reperfusión→Paso de guía) Tratamiento de tipo intervencionista en el que el
paciente requiere un equipo de hemodinamia para introducir catéteres al interior de las arterias hasta llegar
a la arteria obstruida para desbloquearla
2. Fibrinolisis: Pasaje de medicación fibrinolitica

Complicaciones del IAM

• Reestenosis: Una 2° obstrucción sobre la misma zona
• Arritmias: La arteria coronaria derecha irriga a la AD, NS,
NAV ocasionando fibrilaciones auriculares
• ↓ del gasto cardíaco / insuficiencia cardíaca: Debido a
la pérdida de masa contráctil:
↑ tamaño de la lesión = ↑ el compromiso contráctil
• Ruptura miocárdica: Es muy infrecuente y alta tasa de
mortalidad
Síntesis Juan Carlos Fino V
 LECHOS VASCULARES ESPECIALES (CVE)
Síntesis Juan Carlos Fino V
Teniendo en cuenta el funcionamiento de la circulación, las leyes que la rigen (Ohm, Poiseuille), la cinética de la
sangre al interior de los vasos sanguíneos, flujo etc.

Se plantea este teórico de circulación en lechos vasculares especiales, es decir los lechos vasculares con
características particulares en su circulación y organización anatómica, sin embargo están siempre presentes los
mismos mecanismos de regulación válido para todo el organismo, como el diámetro del vaso y su control a partir
del estado de contracción o relajación del músculo liso vascular, que está regulada por:
• El sistema nervioso (neurotransmisores como catecolaminas noradrenalina en las terminaciones
simpáticas) y responden los vasos con receptores Alfa 1 adrenérgicos
• Humoral o sustancias presentes en la sangre, endocrinas como el péptido natriurético que es
vasodilatador, otras catecolaminas como la noradrenalina de la médula adrenal que actúa como un
vasoconstrictor, vasopresina o ADH que es vasoconstrictora. Paracrina como el óxido nítrico de que tiene
una vida efímera, prostaciclinas y prostaglandinas
• Regulación mecánica donde la misma sangre al circular ejerce efectos mecánicos como la deformación
de la superficie de algunas células para abrir canal de calcio mecano dependientes (regulación renal)

CVE:
• Circulación Fetal →
• Circulación Cutánea →10
• Circulación Muscular →15%
• Circulación Esplácnica → 30%
• Circulación Cerebral →15%

ORGANIZACIÓN DE LA CIRCULACIÓN PLACENTARIA:

La circulación fetal tiene características distintivas por las

comunicaciones presentes como la hematosis fetal que ocurre en
la placenta (circulación materno fetal) senos venosos y las
vellosidades coriónicas

En la disposición anatómica de la circulación fetal, sus

componentes y las diferencias con un adulto:
• Hematosis en las vellosidades coriónicas de la placenta
• La sangre fetal enriquecida de oxígeno llega a través de la
vena umbilical y se anastomosa con la VCI.
• Parte de la sangre oxigenada se deriva a la vena Porta del
hígado en su lóbulo derecho que además recibe irrigación
por la arteria hepática
• La PO2 fisiológica es relativamente baja en comparación
con adulto. 35mmHg
Esta sangre pobremente enriquecida en oxígeno llega a la aurícula
derecha donde hay una comunicación interauricular (agujero oval)
pasando un remanente al ventrículo derecho y de allí a la arteria
pulmonar, con las diferencias particulares al adulto.

Por las arterias umbilicales se derivan gran parte del flujo aórtico
debido a que el circuito fetoplacentario es de baja resistencia, esto se
debe a factores humorales y no nerviosos ya que estos últimos no
tienen mucha influencia. Entre los factores humorales está:
• La prostaciclina (Vasodilatador) que predomina sobre el TXA2
• Endotelina que es un vasoconstrictor
• Gran presencia de metabolitos vasodilatadores y sustancias que
viajan por vía endocrina como el péptido natriurético atrial (PNA)
• Cómo vasodilatador está presente el sistema feto placentario

Las comunicaciones en la circulación fetal son ausentes en la vida

extrauterina, como el agujero oval el cual se cierra el nacimiento por
el aumento del flujo de las venas pulmonares hacia la aurícula
izquierda, es decir por un factor mecánico
El conducto arterioso se mantiene abierto por un factor humoral
debido a la prostaciclina, en el nacimiento al perderse la fuente de
prostaciclina, que es la placenta, se cierra este conducto arterioso

Continuando con las características especiales de la circulación fetal:

Conducto arterioso de botal que comunica la arteria pulmonar con
la aorta, el cual se mantiene abierto por la presencia de prostaciclina
de síntesis placentaria

Agujero oval que permite la

comunicación interauricular, se cierra
luego por los cambios mecánicos, es
decir por aumento de presión en la
aurícula izquierda proveniente del
pulmón

El conducto venoso que comunica la

vena umbilical con la VCI, se cierra al
aumentar la resistencia de sistema y
con la expulsión de la placenta
EL INTERCAMBIO GASEOSO ES EN LA PLACENTA →No
ocurre en el pulmón por que no se encuentra
expandido, no hay una presión parcial de oxígeno
alveolar que lo permita, y el entorno es muy hipoxico,
estimulando la secreción local de leucotrienos que ↑
la resistencia del lecho pulmonar ocasionando un
escaso flujo sanguíneo pulmonar

Lecho vascular pulmonar es de alta resistencia por lo

cual el SHUNT tiende a ir siempre de derecha a
izquierda.

Cerebro y coronarias (colaterales pre-ductus) reciben

sangre mejor oxigenada
Esquema de la circulación Feto-Placentaria
Experimenta una regulación principalmente humoral sin
mucha influencia de La regulación nerviosa

VASOCONSTRICTORES
• TXA2
• ET-1 (endotelinas)
• ANG II (SRAA fetal)

VASODILATADORES
• PNA
• PGI2
• ON
• ACTH

La placenta es un circuito de baja resistencia que recibe un aporte de flujo sanguíneo importante desde la Aorta
abdominal y esto se debe por el predominio de los vasodilatadores tipo prostaciclina por sobre el TXA2

Regulación en circulación fetal Regulación en circulación placentaria

↓ pO2, ↑ FS cerebral, miocárdico y suprarrenal No hay inervación que regule vasos fetoplacentarios:
la baja resistencia del lecho placentario se atribuye a
Circulación Pulmonar: alta Resistencia→ recibe pO2 factores anatómicos y sustancias humorales.
baja y por acción de leucotrienos.
PGI2 (vasodilatadora) y el TXA2 (vasoconstrictor) en
Glándulas suprarrenales producen catecolaminas en arterias umbilicales están en relación 20:5.
vida fetal: Compensación ante el Stress fetal.
PNA aumenta en la 6ta semana producido por corazón
AGII (SRAA) actúa como vasoconstrictor y factor de fetal. Potente efecto Vasodilatador.
crecimiento del sistema cardiovascular.
ACTH se produce en hipófisis fetal y también en tejido
Prostaglandinas : vasodilatadores. placentario, es un potente vasodilatador.
para el conducto arterioso, PGI2 PLACENTARIA.
NO, Histamina, Bradicinina.
Además de los cambios en las comunicaciones de fetal y recién nacido, se le suma el reemplazo de la
hemoglobina fetal por la del adulto que es de menor afinidad. Esto genera cambios en la hemodinamia: El
volumen minuto cardíaco va en descenso.

ESQUEMA DE LA CIRCULACIÓN CUTÁNEA:

Tiene varias funciones relacionadas con la cicatrización, regulación de la temperatura corporal, transporte de
antígenos para el montaje de una respuesta inmune, nutrición de la piel presenta un porcentaje muy bajo

Estudiaremos la disposición anatómica en relación

con las anastomosis, es decir de los vasos que
forman los plexos entre las arteriolas precapilares
de donde nacen asas capilares (nutricios) y que
luego drenan en los plexos venosos subpapilares,

La sangre NO siempre sigue este recorrido: Desde

la arteria precapilar hacia el sector de los plexos
venosos pasando por las asas capilares.
Ej: La planta de los pies y la palma de las manos
donde la sangre pasa directamente de la arteriola
precapilar al plexo venoso por un tipo de
anastomosis arteriovenosa.
 En rojo las asas capilares que son responsables de la nutrición del
lecho vascular cutáneo
Las Anastomosis arteriovenosas solo están
presentes en ciertas regiones de la piel
como la nariz, pabellón auricular, palma de
las manos y los pies

Regulación nerviosa: Recibe fibras simpáticas donde se

descargan continuamente vasoconstrictores del tipo
catecolaminas, por lo tanto hay un tono estado contráctil
sostenido en la pared de los vasos responsable de la mayor
parte de la resistencia de la circulación cutánea, este proceso
es llamado vasomotilidad
• Vasodilatación → mayor Irrigación y perfusión
• Vasoconstricción → aumento de la resistencia y ↓ flujo
Además de La regulación nerviosa por catecolaminas, se liberan unos Vasodilatadores no muy bien estudiados
(sustancia P, CGRP→ Péptido relacionado con el gen de la calcitonina) y otras fibras del SN autónomo como la
acetilcolina en la terminación son responsables de regular la resistencia.
Otros tipos de regulación no muy bien conocidas del SNC relacionada con los estados emocionales, que pueden
regular la resistencia del lecho vascular cutáneo.
Regulación del tono vascular
Vasoconstricción: Mediada por catecolaminas (simpática) y
receptores adrenérgicos α1 y α2, Endotelina 1. Se mantiene
un tono simpático modulado por centros superiores. Si se
interrumpe el tono simpático se puede generar una
vasodilatación

Vasodilatación: Ocurre por “interrupción” simpática

principalmente (reducción de la tasa de descarga que llegan a
esas terminaciones) o por bradicininas (también simpáticas)
de glándulas sudoríparas (inervación simpática colinérgica).
Otros metabolitos vasodilatadores son la sustancia P y CGRP
(péptido relacionado con el gen de la calcitonina).
 TERMORREGULACIÓN:
Termorregulación en Frio Termorregulación en Calor

Disminución de T° externa enfría sangre venosa que

posteriormente se compensa al ganar calor de la El aumento de la T° externa hace ganar calor a la
circulación arterial opuesta. sangre de plexos venosos, que es cedido en parte a
Frio moderado (5°-15°) efecto vasoconstrictor. sangre de plexos arteriales, cuyo sentido es opuesto.
Frio severo efecto vasoconstrictor y vasodilatador El aumento de temperatura en sangre circulante es
alternados. sensado por Hipotálamo anterior desencadenando
Frente al frio hay aumento de la sensibilidad hacia vasodilatación refleja cutánea (inhibiendo los
las catecolaminas. receptores adrenérgicos α1 y α2) por inhibición del
ET-1 (endotelina-1 vasoconstrictor) se eleva ante tono simpático.
estímulos de frío actuando sobre el receptor ETA. Se disipa el calor frente al aumento de la temperatura
Existe un control del SNC vasoconstrictor en externa
respuesta al frio por centro termorregulador
hipotalámico.

Tener en cuenta las anastomosis arteriovenosas que favorecen el intercambio de temperatura afectando al tono
vasomotor (como en Las Palmas de las manos, plantas de los pies nariz y vasos pabellón auricular)

CIRCULACIÓN MUSCULAR:

El músculo tiene un requerimiento metabólico muy alto y por ello Es necesario que un alto consumo de oxígeno,
para ello se ponen en marcha algunas respuestas que nacen en la microcirculación para generar una
vasodilatación progresiva cuyo fin es mejorar el aporte de oxígeno, representa la única Barrera para la difusión de
oxígeno y entra en juego la cinética de la difusión de oxígeno hacia la mitocondria de la célula muscular.

Anatómicamente los Vasos más grandes transcurren al

exterior del músculo y luego se ramifican de manera
progresiva emitiendo arterias de menor diámetro llegando a
la microcirculación dónde están los capilares casi en
contacto con la fibra muscular esquelética, esa mínima
distancia permite:
• Capilares corren paralelos a las fibras y tienen algún
grado de tortuosidad.
• La superficie capilar en contacto con fibra muscular
determinan la cinética de aporte de O2. Tiene que llegar
a la mitocondria del miocito.
• La actividad contráctil requiere O2 (aeróbica) o no
(anaeróbica):
◦ Músculos rápidos son aeróbicos y anaeróbicos y
músculos lentos solo aeróbicos
◦ Músculos de gran poder oxidativo (rápidos) poseen
fibra de pequeño tamaño y amplia red capilar.

Regulación de la circulación muscular

Durante el ejercicio se da una respuesta integrada en la microcirculación, esto debido a la ↑ demanda de oxígeno
por el consumo tisular del mismo en especial aquellos grupos musculares con alta tasa de metabolismo oxidativo.
La ↓ de la PO2 total genera un ↑ de metabolitos vasodilatadores:
• Potasio
• Adenosina
• Óxido nítrico
 Factor hiperpolarizante endotelial (EDHF): Son sustancias de acción local (paracrina) que se sintetizan en
respuesta a la falta de oxígeno en el lecho vascular muscular generando una respuesta vasodilatadora de las
arterias más pequeñas (arteriolas) que alimentan a la red capilar.
• Las arteriolas de mediano tamaño también generan una respuesta de forma miogena (NO en respuesta a
los metabolitos)
• Las arteriolas grandes reaccionan con una vasodilatación metabólica y se genera una reacción que fue
nacida en el músculo
• Las arterias de mayor calibre sensan que anterógradamente está cayendo la resistencia y ↑el caudal, y por
mecanismos no bien conocidos (ON y prostaciclina) se dilatan y consiguen ↑ bastante el caudal sanguíneo.
• Todo lecho vascular recibe un gran volumen sanguíneo el cual se ha redistribuido, seguramente por una
reacción del simpático que redistribuye el flujo sanguíneo a los músculos, ↓ los de la región esplácnica y
renal. Esa respuesta ↑ microcirculación (por acumulación de vasodilatadores) aseguran que el caudal sea
propicio en la redistribución del volumen minuto y que se dirija al lecho vascular muscular. Resumen...

➢ En REPOSO
El M. liso está relajado por la acción de las catecolaminas provenientes de las fibras simpáticas liberando
noradrenalina de manera continua para generar un tono de contracción de reposo sostenida, a su vez balanceado
por el ON y prostaglandinas endoteliales como la prostaciclina entre otros.
Estos mecanismos vasoconstrictores y vasodilatadores mantienen la resistencia en reposo donde el musculo
obtiene el aporte de oxígeno para satisfacer sus necesidades basales.
• Arteriolas poseen tono de contracción dependiente de fibras simpáticas.
• El tono simpático de reposo está limitado por ON y prostaglandinas endoteliales.

➢ Durante el EJERCICIO: reclutamiento de vasos en la

microcirculación por vasodilatación retrógrada.

• ARTERIOLAS
• Dilatación debido al ↓ de la PO2 por consumo muscular.
◦ PG, ON, Factor hiperpolarizante endotelial (EDHF)
• Contracción al ↑ la PO2
◦ Inhibición de liberación de ON

HIPEREMIA FUNCIONAL
• Se debe a la ↓de PO2 y producción de Metabolitos
(Aumento de K+, CO2, Adenosina) → ↑DEL FLUJO
(vasodilatación). Fenómeno que sucede en PEQUEÑAS
ARTERIOLAS.

RESPUESTA MIOGENA
• A caídas de presión secundaria a dilatación de arteriolas pequeñas,
las ARTERIOLAS MEDIANAS se dilatan de forma refleja.

REFUERZO EN LIBERACIÓN DE VASODILATADORES (ON, Prostanoides)

• Sucede en ARTERIOLAS GRANDES, complementando la cadena
reactiva.

Vasodilatación retrógrada
Cuando el músculo entra en actividad: la vasoconstricción (adrenérgico
a1/a2) generalizada redistribuye el flujo sanguíneo de circulaciones como
la esplácnica y renal hacia el lecho muscular, donde es operativa la
HIPEREMIA FUNCIONAL.

Reacción en serie: Se muestra por un lado como se acumula K+, adenosina, CO2 y como se recluta gradualmente
los vasos de menor Calibre hacia arterias de mayor Calibre hasta conseguir la base de la vasodilatación de las
grandes arterias que se encuentran periféricas a la masa muscular
 CIRCULACIÓN CEREBRAL:

Recordando el anillo arterial que se origina a partir de las carótidas y arterias

vertebrales que emiten las colaterales y terminan regando los hemisferios,
luego se reúne toda la sangre venosa y se drena a la vena yugular y venas
vertebrales.

El inconveniente de tejido nervioso al estar adentro de la cavidad craneana NO

permite mucho margen de expansión de volumen porque toda sobrecarga de
volumen puede ser peligroso para el tejido nervioso, y por ello existen
mecanismos para mantener la presión intracraneana fija

La finalidad es regular el flujo sanguíneo cerebral y dejarlo en su valor de

homeostasis cercano a 0,75 l/min, la provisión de oxígeno está en
concordancia con la demanda para prevenir la hipoxia ya que el tejido
nervioso es muy dependiente del oxígeno como nutriente, y por otro lado para
prevenir aumentos de la presión intracraneal

Dentro de la circulación cerebral vamos a distinguir las grandes ramas

arteriales externas de mayor calibre dónde influye bastante La regulación
nerviosa y la fibra muscular Lisa, principalmente por vasoconstrictores tipo
noradrenalina (inervación Autónoma simpática cumple un rol fundamental).
El rol parasimpático es incierto para La regulación de la resistencia.

DOS TERRITORIOS ARTERIALES

Extracerebral
• Arterias Externas grandes. REGULADAS POR INERVACIÓN principalmente simpática
• Ramas piales que viajan por espacio Subaracnoideo REGULADAS POR PRESIÓN INTRALUMINAL Y FLUJO
Intracerebral: (microcirculación Cerebral). REGULADA POR DEMANDAS METABÓLICAS, es decir cuánto oxígeno
necesita.
Hay otros factores que influye como la PCO2 y pH

BARRERA HEMATOENCEFÁLICA: Barrera semipermeable formada por las uniones estrechas entre células
endoteliales capilares (uniones estrechas) + prolongaciones de células gliales externas al capilar.
• Las zonas estrechas entre las células endoteliales permiten el paso de agua y metabolitos siendo este un
intercambio muy activo
• Permite el pasaje de moléculas liposolubles e hidrosolubles (si hay transportador específico de membrana).
• La Barrera hematoencefálica impide un intercambio libre entre la sangre y el tejido nervioso, y es necesario
para mantener la homeostasis del medio circundante.

VASODILATACIÓN: VASOCONSTRICCIÓN

•HIPERCAPNIA (elevado CO2) y H+: Vinculada a •Vasos cerebrales poseen inervación Simpática. (NA, PY)
producción local de ON y prostanoides. visto en las arterias de mayor calibre

•HIPOXIA: La ↓ O2 por demanda metabólica activa la •A nivel de microcirculación mediado por secreción de
liberación de metabolitos vasodilatadores (se 5HT (serotonina)
manifiesta con ↑K+ y H+ y acumulación de ADP).
Provoca hiperpolarización de membrana, cierre de •Hipocapnia: descenso de la PCO2 local
canales de Ca++, inhibe al IP3
AUTORREGULACIÓN PERFUSIÓN/FLUJO:
Rango de 50 A 150 mmHg el FSC (flujo sanguíneo cerebral) es constante.

Otro aspecto importante en La regulación cerebral tiene que ver con la respuesta llamada autorregulación
perfusión / flujo la cual se ve como una curva en tres fases (curva de autorregulación trifásica)

Frente a variaciones de perfusión, ej PAM que trae aparejado cambios en la presión de perfusión cerebral (PPC),
busca que el flujo sanguíneo se mantenga constante en el valor de homeostasis (mencionado al principio de
circulación cerebral)

Para prevenir hipoxia y ↑ de la presión endocraneal → Cambia el calibre de arteriolas de la microcirculación

cerebral por factores vasoactivos locales:

AUTORREGULACIÓN PERFUSIÓN/FLUJO >>> Fase 3: Indica el flujo sanguíneo entre los 50 y 150 mmHg de
Presión de Perfusión Cerebral sanguínea se mantiene constante, se asegura de NO elevarse ni descender de
esos valores.

La ↑ de la PA sistémica no afecta la PPC, debido a

que a nivel celular se acumulan vasoconstrictores
ET1 y TXA2 (derivado del ácido araquidónico) que se
libera frente a estímulos de ↑ de la presión de
perfusión, es decir que ↑ la resistencia para que la
presión intracraneal no suba

Frente a la caída de la presión de perfusión cerebral

Se liberan vasodilatadores como prostaglandinas y
CGRP (péptido relacionado con el gen de la
calcitonina. No óxido nítrico), ese mecanismo
mantiene el flujo cuando la presión de perfusión
desciende.
 CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA
Esta circulación se encarga de irrigar los órganos abdominales y la disposición anatómica es tal que la sangre
permite el paso de los elementos absorbidos por el intestino delgado, fármacos de absorción oral, sustancias
para detoxificar, llegan por la vena Porta hacia el hígado y de allí a la vena cava inferior.

En la circulación esplácnica es
importante revisar algunos conceptos de
anatomía como las arterias colaterales de
la aorta abdominal (tronco celíaco,
mesentérica Superior e inferior).
Las colaterales de la aorta se terminan
organizando con relación a la
microcirculación en un lecho vascular con
esfínteres precapilares, arteriolas de
resistencia, capilares donde se realiza el
intercambio de nutrientes con el líquido
intersticial proveniente de las células.
Todo termina drenando en el sistema
venoso donde sucesivas confluencias
forman las venas colectoras esplénicas,
mesentérica mayor y menor llegando al
hígado a través de la vena Porta

Una vez recorrido todo el parénquima hepático la sangre drena en las venas suprahepáticas desembocando en la
vena cava inferior.
A través de esta organización anatómica examinaremos La regulación de la circulación esplácnica y sus
funciones como reservorio de sangre ya que los vasos venosos pueden dilatarse y tener una gran distensibilidad,
funciona como vasos de capacitancia la cual frente a un estímulo simpático puede redistribuir a tejidos con mayor
demanda de oxígeno (ej Músculo)

Irriga la pared del tubo digestivo por 3 circuitos:

• MUCOSA
• SUBMUCOSA
• MUSCULAR PROPIA

Se asume que la mucosa puede tolerar la hipoperfusión antes de sufrir algún

proceso de necrosis
Cada uno de los circuitos presenta su propia organización siguiendo el mismo
esquema que observamos en el árbol arterial, es decir la reducción del calibre
con cada ramificación arterial, dónde se forman luego las arteriales de
resistencia

Cada una de ellas presenta

• Arteriolas de resistencia la cual tiene una fibra muscular lisa muy rica en su pared
• Esfínteres Precapilares → Regulan número de capilares perfundidos y el i ntercambio sangre-intersticio
dónde están algunos factores relacionados con la ley de Frank-Starling, hidrostática y la sumatoria de fuerzas,
factores que van a determinar si predomina o no la filtración.
• Capilares → Forma un “asa” con sangre arterial en dirección a la punta de una vellosidad y con sangre venosa
a la base
• Esfínteres Postcapilares → su tono define la Presión Hidrostática media en capilares (fuerza de filtración)
• Vasos Venosos de Capacitancia → reservorio sanguíneo, 30 % del volumen circulatorio, volumen del que
se puede disponer hacia la circulación sistémica frente a una gran descarga simpática (catecolaminas se
contrae la pared).→ Esto aumentara el retorno venoso y con la ley de Frank-Starling se elonga el sarcómero y
aumentarán el volumen sistólico y el volumen minuto cardíaco.
El lecho esplácnico es un reservorio de gran cantidad de sangre
debido a los vasos venosos y la gran distensibilidad y capacitancia de
acumular un gran volumen de sangre.
La contracción de los vasos de
capacitancia deriva gran cantidad de
sangre a la circulación sistémica.
↑ la PRECARGA para ajustar el VS por
REGULACIÓN HETEROMÉTRICA.
Esto se da en situaciones de estrés, hipotensión,
ejercicio.

De ocluirse arteria mesentérica por 1

minuto, luego de liberarla se produce
HIPEREMIA REACTIVA asociado a liberación
de ADENOSINA

En estadíos posprandiales se produce un aumento del flujo en el lecho vascular esplácnico, debido a la
acumulación de metabolitos vasodilatadores dentro de los cuales el más importante es la ADENOSINA.

Se produce ADENOSINA como resultado de la utilización de ATP para proveer energía. También están vinculadas
sustancias como VIP, gastrina, CCK (se piensa que el ↑ del consumo metabólico que demanda la actividad
digestiva, es decir el movimiento de las paredes del tubo digestivo, movimiento del estómago, secreciones
mucosas, absorción de nutrientes que depende de la generación de ATP)

En resumen la adenosina media una reacción metabólica de vasodilatación muy importante en el lecho
esplácnico aunque no está claro cuáles son los estímulos que generan su acumulación local

Regulación de la circulación esplácnica:

Lecho mesentérico presenta fenómeno de Autorregulación Presión/Flujo.

El objetivo es mantener presión entre 100-140 mmHg (cuya finalidad es mantener el flujo mesentérico hac ia los
órganos abdominales)relativamente constantes frente a las variaciones de presión.
Frente a una hipoperfusión transitoria hay vasodilatación por ADENOSINA e HISTAMINA

Lecho Mesentérico
Contracción → Estimulación Adrenérgica. Si es sostenida hay recuperación de flujo, fenómeno conocido como
Escape Autorregulatorio.
Cuando cesa la estimulación adrenérgica: hiperemia postestimulación
Dilatación → por Ach, que induce liberación endotelial de ON/ CGRP (P. Relacionado al gen de la calcitonina):
• No en todos los territorios del sistema circulatorio hay vasodilatación por el parasimpático, pero sí en el
lecho vascular esplácnico a través de la acetilcolina que actúa a través de dos mecanismos:
1. Liberación endotelial de ON que sería el verdadero vasodilatador
2. Producción de CGRP (relacionado con el gen de la calcitonina) que funciona como mediador que
relaja la fibra muscular Lisa ↑ el flujo mesentérico

Síntesis Juan Carlos Fino V

 SHOCK HIPOVOLÉMICO
Síntesis Juan Carlos Fino V
Ese tema incluye materiales ya estudiados
SHOCK: Es alteración entre la entrega y la demanda de oxigeno debido a una insuficiencia en el mantenimiento
del volumen minuto cardíaco.

El Shock Hipovolémico es secundario a la disminución en el mantenimiento del volumen adecuado, donde el

paciente no tiene una entrega adecuada para cumplir la tasa metabólica, es decir una alteración entre el aporte
de oxígeno en la remoción de CO2.

En vasoconstricción de cualquier vaso hay un hipoflujo, secundario a él una hipoxemia, hipoxia tisular que de no
resolverse culmina en necrosis: Infarto

Premisas:

Tasa metabólica implica consumo de O2 y producción de CO2. En hemodinamia hay una ley que mantiene el flujo
constante (5 libros de egreso e ingreso). Aplicamos leyes de la hemodinamia y compensaciones para tratar de
mantener el flujo estable y mantener la ley de la continuidad, ven vasoconstricción donde hay una disminución de
flujo se observará un flujo turbulento:
Q = DP/R:
Habrá un mayor gradiente de presión y disminuir la resistencia para mantener el caudal estable. Lo cual se en un
mayor consumo de oxígeno y esfuerzo por parte del miocardio qué debe hacer un mayor trabajo:
Loop Cardíaco: W = FxD
Se puede traducir la fórmula a presión y volumen. El mayor trabajo del ventrículo izquierdo cuya correcta
interacción actina miosina responde con una mayor fuerza de contracción para vencer la vasoconstricción
Poscarga
El corazón pasa de un metabolismo aeróbico a anaeróbico acumulándose ácido láctico y pirúvico: Acidosis ( ↓pH)
Al aplicarse lo anterior y en sangre podemos evaluar la curva de disociación de la hemoglobina la cual se va a
desviar a la derecha:
↓pH → ↑PCO2 → hemoglobina con menor afinidad con el oxígeno la cual va a ser liberada rápidamente en el
tejido sometido hipoxemia y evitar una hipoxia tisular.

Al consumirse el O2 y producirse CO2

Ecuacion de Henderson hasselbach
el CO2 combinarse con el agua forma (ecuación reversible gracias a la anhidrasa carbonica) ácido carbónico
El ácido carbónico por la anhidrasa carbonica → bicarbonato + H+

Entre más H+ → + ácido se va a formar

Queda un círculo cerrado donde la acidosis va a ser un camino obligado generando vasoconstricción → hipoflujo
→ hipoxemia → hipoxia → necrosis

El bicarbonato viaja en Sangre y llega a la arteriola aferente al riñón, el riñón se autoprotege (igual que el
intestino, hígado, cerebro y corazón) presentando vasodilatación temporal → secuestro vascular
El riñón al sensar altos niveles de bicarbonato genera una vasodilatación para que el túbulo contorneado
proximal dónde se reabsorbe el 99% de bicarbonato, luego pasa al capilar peritubular el cual intentará
amortiguar la acidosis.

Biomembranas:
El H+ se encuentra en el extracelular, la célula mantiene la electroneutralidad (equilibrio Gibbs Donnan), la célula
capta el H+ y saca el ion K que tiene igual carga. Resumiendo:
↑ acidosis ↑H+ ↓pH → ↑↑↑ hiperpotasemia

Potencial de acción de una fibra ventricular:

Fase 3: Salida de potasio → hiperpolarización en fase 4.
Mucha cantidad de potasio extracelular (normal de 3,5 a 4,5 mEq/l) superior a 6 mEq/l refleja hiperpotasemia
(hiperkalemia). Al aumentar el potasio Se observa una hiperpolarizacion sostenida se refleja en un descenso
mucho mayor al potencial de reposo en membrana (gana negatividad <90mV) y entonces actúa la bomba sodio
potasio ATPasa dependiente para restaurar al potencial de membrana en reposo y la célula cardíaca estaría lista
para hacer conducción del impulso eléctrico pero...
Ese mismo potasio en alta concentración atonta o bloquea a la bomba sodio potasio ATP dependiente, ese es un
riesgo a relacionar con los temas estudiados:

Repasando el camino: Vasoconstricción secundaria a una acidosis, hipoflujo, hipoxemia e hipoxia

Shock hace referencia a una alteración de la tasa metabólica, suplir la entrega de O2 y en remoción del CO2, y
esto es secundario a una insuficiencia por no poder mantener el volumen minuto adecuado

Shock se manifiesta con:

Alteraciones en la regulación de la PA (La perfusión global de los tejidos esta determinada por el gasto cardíaco
(Vmin) y la resistencia vascular(PA)
Vmin = FC x VS
PA = Vmin x RPT → La perfusión global de los tejidos esta determinada por el gasto cardíaco y la resistencia
vascular (PA)

Regulación de PA: Volumen minuto por resistencia periférica total, o diferencia de presiones aorto cava

RPT: está relacionada con la longitud del vaso y la viscosidad de la sangre y es inversamente proporcional al
diámetro.

La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores estables, mientras el diámetro del vaso no lo es (está
determinada por factores autonómicos locales y del propio endotelio vascular).

Shock: Incluye manifestaciones en función a los parámetros que van a regular la PA

Este tema incluye desde el Loop cardíaco, relación con la ley de Frank starling, correcta interacción actina miosina
secundaria a una sobrecarga

Si yo tengo una mayor retención de un volumen residual debido a una sobrecarga, mientras interacción actina
miosina y la fibra muscular se encuentra indemne, el corazón va a responder con una mayor fuerza de
contracción al undefined que va aumentar el volumen sistólico para lograr mantener el volumen residual y evitar
una sobrecarga cardíaca
RPT: está relacionada con la longitud del vaso y la viscosidad de la sangre y es inversamente proporcional al
diámetro. La diferencia de presión aortocava tiene relación directa con la luz vascular

La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores estables , mientras el diámetro del vaso no lo es:(está
determinada por factores autonómicos locales y del propio endotelio vascular)
La sangre circula por gradiente de presión (y no como envío membranas que es por gradientes de concentracion)
iba a ver un trabajo y secundario a él hay un manejo energético. Esta energía cinética se formula:
1/2 masa x Vel2
En el interior de un vaso sanguíneo la velocidad es comparativamente mayor en el centro que en la periferia del
vaso, debido a una pérdida energía por fricción: Los glóbulos rojos tienen mayor probabilidad de chocar con la
cara interna del vaso: Hemostacia

Hemostasia:

Esta roce de los glóbulos rojos con el interior de vaso puede generar una alteración en el endotelio vascular. Ej: En
deshidratación se pierde plasma y por la concentración de glóbulos rojos la sangre gana viscosidad, se traduce en
mayor probabilidad de un roce contra el endotelio el cual va a perder negatividad, lo que puede ocasionar que las
plaquetas se adhieran al endotelio y en consecuencia activar el sistema plasmatico de coagulación (vía intrínseca)
por la exposición del factor tisular (III), fibras de colágeno y factor de Von willebrand.
Paralelamente a este fenómeno se activa la hemostasia secundaria con la posibilidad de formación de trombo. En
la zona se presentará un espasmo muscular y disminución de la luz vascular → el ventrículo izquierdo realiza
mayor trabajo para vencer la zona de estenosis, esto debido a la ley de la continuidad donde el flujo debe
permanecer constante.
El mayor trabajo cardíaco genera mayor consumo de O2 y ATP... ↑ Tasa metabólica con repercusión en la
circulación coronaria donde se consume la reserva energética con metabolismo anaeróbico → afecta la poscarga
La vasoconstricción enfocada a la aorta el ventrículo izquierdo hará un mayor trabajo para lograr la apertura de la
válvula sigmoidea para mantener y eyectar un volumen sistólico adecuado o de lo contrario va a aumentar el
volumen residual y Por ende una presión de fin de diástole aumentada ocasionando dilatación ventricular y
remodelamiento de las fibras ventriculares

Volviendo a RPT: Longitud del vaso y viscosidad se pueden mantener estables, lo que no se mantiene estable es la
luz del vaso sanguíneo debido a que hay y hay receptores que pueden ser estimulados para hacer
vasoconstricción o vasodilatación, tienen reguladores autonómicos locales, autorregulación miogenica de
vasodilatación y factores de vasoconstricción

Esto implica situación de estrés parietal y también sistémico:

Liberación de catecolaminas por parte de la médula adrenal: Adrenalina, noradrenalina qué son sustancias
simpaticomiméticas → aumentan todas las propiedades cardíacas → mayor consumo de O2 → modificación de la
tasa metabólica influyendo en la circulación coronaria, loop cardíaco, trabajo cardíaco y el mantenimiento del
volumen minuto adecuado, y La regulación de la PA

Entonces cuidado con el endotelio vascular por la relación con hemostasia primaria y secundaria
Determinantes del gasto cardíaco
El gasto Cardíaco es el producto de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico
El volumen sistólico depende de:
• Precarga: Volumen de fin de diástole, es decir el llenado ventricular. Acá entra en juego la duración de la
sístole y la diástole donde previo implica un manejo de causa eléctrica" sistema de conducción o
cardionector" que se analiza con el ECG

• Contractilidad miocárdica: Función del corazón como bomba

• Poscarga: Resistencia qué pone la aorta al flujo de sangre.

EN RESUMEN:

Fisiopatología del shock

Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada de oxígeno a las células.

Una vasoconstricción dará como resultado una situación de acidosis:

Hipoflujo → hipoxemia (↓ tenor de la PO2 en sangre) → hipoxia tisular →
Alteración de las uniones intercelulares con cambio de las presiones hidrostaticas y oncoticas →
Volvemos a biomembranas En referencia a la distribución hidroelectrolítica y el poder oncotico de las proteínas →
daño celular

Junto con la hipoxemia se presenta hipercapnia, y en relación a la alteración de las uniones intercelulares...

Ley de Fick: Velocidad del pasaje de un gas, el cual es inversamente proporcional al espesor de la membrana

A través de las uniones alteradas pasan proteínas (y arrastre de agua) del intravascular + intracelular al espacio
intersticial el cual aumenta su espesor y la unidad alveolo capilar se edematiza, por ello la congestión pulmonar
previa al EAP.
El aumento del grosor intersticial dificulta la hematosis, es decir la eliminación del CO2 y la incorporación del 02...
y de vuelta

↑CO2 + Agua → ácido carbónico que produce vasoconstricción → menor de entrega de O2 → metabolismo de
aeróbico y anaeróbico → producción de ácido láctico y pirúvico... Relacionandolo a la unidad alveolo capilar:

Retención de co2, su acumulación es el disparador de los centros de la ventilación aumentando la frecuencia

respiratoria:
Protuberancia en límite superior e inferior, centro apnéustico, centro neumotáxico)
• Bulbo: Grupo respiratorio dorsal que comanda inspiración
• Grupo respiratorio ventral que comada la inspiración y espiración
• Grupo teórico de motoneuronas en cierra

El CO2 tiene un Rango de variabilidad o permisible: Dinámica similar al potasio con la bomba ( ↑K atonta la
bomba)
El CO2 puede atontar a impregnar los centros del control de la ventilación y que el paciente no responda como es
debido
En un comienzo hay una taquipnea para tratar de sacar el CO2, luego el paciente comienza a disminuir su
frecuencia respiratoria, yeso puede simbolizar un empeoramiento del síntoma pues la depresión ventilatoria
puede conducir al paro respiratorio

La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismo anaerobio, teniendo como resultado aumento de la
producción de ácido láctico y pirúvico. Es decir acidosis ( ↓pH = elevación de H+) metabólica y producción
reducida [ATP]).

El agotamiento de ATP reduce el sustrato para procesos metabólicos dependientes de energía y tiene como
resultado disfunción de la membrana

• La liberación de enzimas lisosomales contribuir al daño de la membrana y lleva a una proteolisis .

• El daño celular que afecta al órgano ó al endotelio vascular, puede producir toxinas y mediadores
inflamatorios, provocando aún más daño celular.
• Si el daño no es revertido en esta instancia, estos procesos llevan a la destrucción celular y a la disfunción
del órgano en cuestión. SHOCK ES FALLO MULTISISTÉMICO

Respuesta Orgánica

Por la situación de estrés aumentará de la actividad simpática como respuesta a la hipotensión y es mediada por
barorreceptores carotídeos y aórticos (cuyo rango de recepción va variando con la edad).
La secreción de Catecolaminas (producidas por la médula adrenal) por stress causa vasoconstricción, ↓ volumen
sistólico, intento de compensar el volumen minuto, taquicardia y aumento del gasto cardíaco, y esto conlleva una
repercusión coronaria:
Se consume la reserva metabólica de glucógeno miocárdico

Si a lo anterior se le suma una pérdida de líquido o sangre, el paciente entra en un shock de tipo hipovolémico

La disminución de la presión intraauricular, durante la hipovolemia, da como resultado una, disminución del
estímulo y disminuye la actividad eferente de estos receptores.
Esto lleva a secreción de hormona antidiurética,
vasoconstricción renal, y la activación del sistema renina-
angiotensina aldosterona; produciéndose retención de sodio y por ende de agua.

Este shock hipovolémico tiene consecuencias en el riñón hígado cerebro corazón, sufren vasodilatación, secuestro
con el fin de mantener su perfusión:

Riñón: Vasodilatación de la arteriola aferente para intentar mantener la tasa de filtrado glomerular para que no
descienda el ritmo diurético y evitar el sufrimiento renal
Ahora bien, relacionado con la PA, recordamos la regulación neuroendocrina de impacto que es el SRAA.
La mácula densa sensa con hipoflujo con la disminución en la entrega de sodio, se dispara el SRAA reabsorbiendo
sodio y agua → aumenta la volemia.
En el shock hipovolémico donde no habrá severa vasoconstricción a nivel aórtico lo va a equiparar.
Se libera hormona HAD (ya veremos más adelante con la acción de las acuaporinas tipo 1 y 2)
El riñón primero vasodilata para mantener su perfusión, después vasoconstricción para aumentar la volemia,
pero esto complica el cuadro con los distintos tipos de estadios del shock
La función cardíaca alterada es característica del shock.
En la mayoría de las formas de shock, el gasto cardíaco disminuye, Esto es el resultado de:
• Retorno venoso disminuido (precarga)
• Disfunción cardiaca primaria
• Factores mecánicos extrínsecos al corazón (a nivel cardiovascular)

Estadío 1: Formación de orina, pero depende de la cantidad de volumen perdido rápidamente va a una
disminución en el mecanismo de formación de orina (pasando de un ritmo diurético normal a una oliguria e
incluso anuria -Estadío 2-)

Qué pasa a nivel Pulmonar

Alteraciones en la función pulmonar son comunes en el Shock que van desde cambios compensatorios en
respuesta a la acidosis metabólica hasta una falla respiratoria.

Esto último es frecuentemente debido al Síndrome del Distress Respiratorio del Adulto (Edema pulmonar no
cardiogénico) por alteración de la unidad alveolo capilar:
• Pérdida de las uniones intercelulares
• Extravasación de componente proteico
• Congestión pulmonar
• Edema pulmonar

Hipoxia: Produce más vasoconstricción, Trasudado de proteínas

Insuficiente oxigenación debido a factores como:

Aumento de la presión de llenado en el ventrículo izquierdo Cambian las presiones en el llenado ↑ ventricular
izquierdo → aurícula izquierda produce congestión de las venas pulmonares → EAP
Relacionar con insuficiencia cardíaca Qué es la falta de mantenimiento de un volumen minuto adecuado

Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar

Neumonía aspirativa

Trombo embolismo pulmonar (TEP), etc: Esto debido a la alteración del endotelio vascular pulmonar, dónde se
puede activar la hemostasia primaria → secundaria

Acidosis Respiratoria: Debido a la retención de co2 debido al aumento del espesor de la membrana alveolar abre
paréntesis ley de Fick). No se logra expirar el c, o2 y por la ecuacion de Henderson hasselbach, ↑ acidosis, ↑H+
H+ para ser eliminado realmente forma el amoniaco, pero al no poder ser eliminado el H+ produce
hiperpotasemia llevando a un paro cardíaco

Acidosis Respiratoria con hipoventilación alveolar puede ocurrir secundario a depresión del Sistema Nervioso
Central, el paciente se deteriora neurologicamente, sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la musculatura
respiratoria por lo que el paciente ingresa en ARM
la barrera hematoencefálica (BHE) no tiene anhidrasa carbonica para catalizar el CO2 o ácido carbónico que se
está formando, el CO2 impregna como vimos antes los centros del control de la ventilación a nivel
bulboprotuberancial.

¿Qué pasa a nivel renal?

• Oliguria es la manifestación más común del compromiso renal en el shock .
• Esto ocurre secundario a la vasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renal disminuído en forma
severa.
• El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simpática y el SRAA para tratar
de compensar.
• La perfusión renal cortical disminuye mientras la perfusión
• medular aumenta, esta alteración resulta en una disminución de la filtración glomerular ( ↓formación de
orina).
• Con una corrección rápida de la volemia se incrementa la perfusión renal, pero una prolongada
hipoperfusión comúnmente termina en una insuficiencia renal aguda (pre renal, renal, posrenal).

…Y los demás órganos?

Con una marcada y prolongada hipotensión, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una
encefalopatía hipóxica y muerte neuronal
La función hepática se ve comprometida por una
hipotensión prolongada (OJO la coagulación).
Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosis
hepato -celular.(insuficiencia hepática y como hepático.
Isquemia intestinal y necrosis hemorrágica
Los factores de la coagulación que son vitamina k dependientes y factores que se sintetizan a nivel hepático, por
ello toda insuficiencia hepática O daño a este nivel predisponen a una tendencia hemorrágica
El grado de deterioro a nivel hepático en combinación con encefalopatía pueden desencadenar un coma hepático
Todos los tipos de shock terminan con un fallo cardiogénico (Todo certificado de defunción es fallo
cardiorespiratorio)

SHOCK HIPOVOLEMICO
El Shock Hipovolémico es secundario a la
disminución de la precarga.
Porque la precarga es uno de los
determinantes del volumen sistólico, y el
débito cardíaco falla cuando falla la precarga

El Shock Hipovolémico puede ser

adicionalmente dividido en dos grandes
categorías basadas sobre la etiología:
• Por pérdida de líquidos
• Por hemorragia

Estadíos del Shock

Estadio I o shock compensado: donde

los mecanismos de compensación
hacen que los síntomas sean escasos y
atenuados, preservándose la
perfusión de órganos vitales, gracias al
mantenimiento de la presión arterial.
La taquicardia es el signo más precoz y
junto a la vasoconstricción periférica y
a una mínima oscilación de la presión
arterial, pueden ser las únicas
manifestaciones. Generalmente el
tratamiento es efectivo en este
estadio.

Estadio II o shock descompensado:

caracterizado por el desarrollo de
manifestaciones neurológicas
(ansiedad y agitación) y cardíacas
(taquicardia e hipotensión), oliguria y
acidosis metabólica. Una actitud
terapéutica enérgica es capaz de evitar
la irreversibilidad del cuadro.

Estadio III o shock irreversible:

disfunción de los órganos diana, que
termina en falla multiorgánica y
muerte del paciente
En el grado 1 la frecuencia cardíaca es menor a 100, presión normal al igual que la presión de pulso
• Frecuencia respiratoria estable
ritmo diurético normal
• Discreta excitación ansiedad
• Restitución con cristaloides

En el grado 2 se duplica la pérdida, hasta los

150 ml
• Taquicardia
• Presión arterial normal pero la
presión de pulso está baja
• Aumenta la frecuencia ventilatoria
• Cae lentamente la formación de
orina
• Mayor excitabilidad mental
• Restitución con cristaloides

Grado 3: Pérdida cercana a 2000 ml

• Taquicardia con frecuencia superior a 120
• Presión arterial y de pulso bajas
• Frecuencia respiratoria cercana a 40 = taquipnea
• Diuresis muy disminuida
• Confusión mental. Pérdida de orientación temporo espacial, de la Euforia a la depresión con caída de
escala de Glasgow
• Restitución con cristaloides más hemoderivados

Grado 4: Pérdidas superiores a 2000 ml

• Frecuencia cardíaca superior a 140 es inverso a la duración ciclo cardíaco, se pierde la relación sístole
diástole, el corazón comienza con un metabolismo anaeróbico ya que la sístole no es lo suficiente para la
perfusión miocárdica a través de la circulación coronaria
• Presión arterial y el pulso bajas
• Frecuencia respiratoria superior a 35
• Diuresis indetectable
• Estado mental con letargia
• Fallo multiorganico y ARM
• Restitución con cristaloides más hemoderivados

Cómo pueden ver el tema de Chuck resume toda la ERA 1 y es pregúntale en el examen principalmente en un
oral:
• Sangre
• Cardio
• Leucocitos: Cómo se moviliza la fórmula leucocitaria absoluta y relativa en un shock hipovolémico por una
hemorragia
• Transfundir al paciente dependiendo su grupo y Factor
• Pruebas de coombs
• Alteraciones con biomembranas
• Presiones hidrostaticas y oncóticas
Ionogramas: Estado del sodio en deshidratación, si el medio ser hipertonico e hipotonico. Potasio y la relación con
él H+
Origen y propagación de latido cardíaco, específicamente, qué le sucede al nódulo sinusal, fibra ventricular y
cómo se pueden modificar los potenciales de acción, sobre todo el período refractario relativo donde actúa la
bomba sodio potasio ATPasa dependiente
Acidosis: Cuidado con la curva de disociación del oxígeno, desviaciones hacia la izquierda o derecha tema que se
verá en profundidad en respiratorio
Regulación de la presión arterial
Shock en relación al Loop cardíaco con sus gráficos y relación de presión arterial
Ciclo cardíaco cómo se moviliza, modifica y repercute en lechos vasculares especiales
Cómo se ve afectada la termorregulación
Qué sucede si es una mujer embarazada, circulación materno fetal

Síntesis Juan Carlos Fino V