UDR SIS HUANUCO

Med. ANIBAL G. RODRIGUEZ MELENDEZ

CMP 39207 RNE A00602
Médico Supervisor UDR SIS Huànuco
Convenio Intercambio Prestacional
SIS MINSA ESSALUD
Módulo de Consultas / Portal SIS –Intercambio Prestacional
Consulta de asegurado de EsSalud Acreditados y Autorizados
    ANEXO Nº 11: FORMATO DE ATENCIÓN    

(CARA POSTERIOR) PARA REGISTRO DE ATENCION DE PACIENTES ESSALUD EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL GOBIERNO REGIONAL

                   
 

                                               

  FORMATO DE ATENCIÓN Nº
                                 

                                     

     

                                           

MEDICAMENTOS
 
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
 
                                 
 
                                 
 
                                 
 
                                 
 
                                 
 
                                 
 
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
 

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE     PR CARACT PRES ENTR DX
 
                                 
 

                                 
 

                                 
 

                                 
 

                                 
 

                                 
 

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

 
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES  
           
                   
 

           
 

           
                   
 

           
 

           
                     

           
 

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

 

 
CÓDIGO NOMBRE IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES Nª TICKET PO
 
       

         

       

         

       

         

       

         

OBSERVACIONES
 

   

   

   

   
 

                                               

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                     

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
             

                                                 

  Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.    

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 
“Un país no es subdesarrollado por su escasa economía
sino por la falta de actitudes positivas hacia el
desarrollo”