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Formato Examen Bacteriologico 2022

Este documento es un formulario del Sistema Nacional de Salud de Ecuador para solicitar exámenes bacteriológicos de pacientes con sospecha o diagnóstico de tuberculosis. El formulario solicita información sobre el paciente, la muestra a examinar, el propósito del examen (diagnóstico o control de tratamiento) y detalles sobre la recolección y entrega de la muestra al laboratorio. El laboratorio completará la sección inferior con los resultados del examen microscópico y la apariencia macroscópica de la muestra.

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Este documento es un formulario del Sistema Nacional de Salud de Ecuador para solicitar exámenes bacteriológicos de pacientes con sospecha o diagnóstico de tuberculosis. El formulario solicita información sobre el paciente, la muestra a examinar, el propósito del examen (diagnóstico o control de tratamiento) y detalles sobre la recolección y entrega de la muestra al laboratorio. El laboratorio completará la sección inferior con los resultados del examen microscópico y la apariencia macroscópica de la muestra.

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FORMULARIO No A3A

SISTEMA NACIONAL DE SALUD


MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

SOLICITUD PARA EXAMEN BACTERIOLÓGICO


INSTITUCIÓN: MSP SlyF IESS SSC IESS SSC IESS ISSPOL DNRS PSLF
PCFL CR SOLCA F OPN/MSP GL INNFA

Provincia: Cantón: Establecimiento: Área # Fecha

Apellidos y nombres del paciente:

Edad: Sexo: F M Cédula de Identidad:

Dirección completa del paciente:

Historia Clínica: Sala: Teléfono del paciente o contacto:

Antecedentes de: PWS Diabetes Cáncer Embarazo

Muestra de:

ESPUTO OTRO ESPECIFICAR

EXAMEN SOLICITADO PARA:

DIAGNÓSTICO 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

CONTROL DE TRATAMIENTO: E1 E2 MDR MES

TIPO DE PACIENTE N° R AR DR MDR

FECHA DE RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA:

FECHA DE ENTREGA AL LABORATORIO: #Correlativo (llenar en el laboratorio)

FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE:

(Desprenda esta sección y envía el resultado al establecimiento de origen)

INFORME DE LOS RESULTADOS

Provincia: Cantón: Establecimiento: Área #


APELLIDOS Y NOMBRES:
Fecha del N° Correlativo Apariencia Examen microscópico
Muestra macroscópica *
resultado del laboratorio Neg. 1-9 BARR + ++ +++
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
Control
mes
* Apariencia macroscópica: saliva, mucosa, mucopurulenta, sanguinolenta

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