EL CASO DE ANNA

Anna, una mujer de 19 años que había estado profundamente psicótica durante varios años, entró
en tratamiento después de su traslado de una escuela residencial para adolescentes con
trastornos emocionales a un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Se presentó a su
analista con las palabras: "Doctor, me convierto en cualquiera que conozca. No dejarás que eso
suceda, ¿verdad?" Este peligro pareció materializarse muchas veces en las sesiones iniciales,
cuando comenzó a llamarse con el nombre del analista y referirse a él usando el suyo propio.

Las experiencias de confusión de self-objeto de la paciente se referían fundamentalmente a su

incapacidad para mantener su propio punto de vista y resistirse a ser dominada por las
percepciones y expectativas de otras personas. Ella era permanentement vulnerable a ser
arrastrada a las perspectivas de los demás sobre sí misma y su situación y, en el proceso, siempre
estaba perdiendo el sentido de quién era y de lo que sentía que era verdadero y real. El tema de la
vulnerabilidad a la confusión de self-objeto y la self-pérdida, introducido por Anna como su
primera comunicación con su terapeuta, llegó a ser entendido en el largo curso de su tratamiento
como el tema central de su vida.

Lo que sigue es un relato de ciertos eventos que tuvieron lugar durante el primer año del
tratamiento de Anna. Este fue el período durante el cual se aclararon el alcance y la importancia
de sus muchos delirios y se formaron los cimientos de un vínculo terapéutico. La discusión se
organiza en torno a una serie de impasses que se desarrollaron durante las primeras etapas del
trabajo analítico. Cada uno de estos impasses implicaba comunicaciones específicas de la paciente
que se repetían una y otra vez, comunicaciones que inicialmente le parecieron a su analista que
desafiaban, detenían y obstruían el desarrollo del diálogo terapéutico. En cada caso, las
comunicaciones de Anna finalmente se entendieron como esfuerzos para concretar
simbólicamente, y por lo tanto articular, la verdadera realidad subjetiva más central. Nuestro
relato se centra en el efecto de la comprensión del analista de las declaraciones de Anna en su
lucha por cristalizar y mantener un sentido constante de su propia identidad. La información sobre
la vida, los antecedentes históricos de las dificultades del paciente también se incluyen en la
discusión.

El primer impasse

Las primeras palabras de Anna a su analista, como se señaló anteriormente, fueron en el sentido
de que se "convertía" en cualquiera que conociera. Ella presentó esta transformación como algo
inevitable y terrible y dejó en claro que quería desesperadamente que su terapeuta evitara que
ocurriera. La extrema vulnerabilidad de Anna a la confusión de self-objetos hizo que la
conversación ordinaria con ella fuera bastante imposible durante este período temprano. Ella
podía tener un comienzo aparentemente razonable respondiendo una o dos preguntas concretas,
pero después de solo unas pocas oraciones comenzó a llamar a su analista por su propio nombre,
referirse a sí misma por el suyo y repetir varias cosas que él le había dicho poco antes. Luego, al
darse cuenta de que había habido un intercambio de roles y nombres, ella decía: "No, eres Anna,
soy George ... No, soy George, soy Anna... ¿Eres George? ... ¿Soy Anna? ... Tales comentarios y
consultas finalmente se derivarían en una conversación inaudible consigo misma sin que se
hubiera producido ninguna aclaración. Estos incidentes, que ocurrieron con frecuencia durante las
primeras sesiones, reflejaron la incapacidad de la paciente para experimentar una identidad
propia consistentemente diferenciada. Los intercambios de puntos de vista también parecían estar
simbolizados en una serie de pesadillas que ella informó en ese momento. En estos sueños se
encontraba dentro de un globo transparente. Ella estaba mirando a través de una extensión de
espacio a otro globo. De repente, estaba dentro del segundo globo mirando hacia atrás al
primero, y luego comenzó a cambiar de un lado a otro entre los dos en una secuencia aterradora
de transposiciones cada vez más rápidas.

El terapeuta de Anna primero respondió a sus episodios de confusión alentando varias actividades
en las que podrían participar sin sufrir las fusiones y reversiones de identidad que de otro modo
ocurrieron. Se unió a ella en sus pasatiempos favoritos de dibujo y pintura, pasó muchas horas
revisando la poesía que llevaba a sus reuniones y escuchó mientras tocaba su guitarra y cantaba.
El primer impasse surgió después de varias de esas sesiones, cuando Anna comenzó a repetir las
palabras: "Golpéame". Aunque inicialmente había estado dispuesta a participar en diversas
actividades con su analista, ahora las reuniones estaban cada vez más dominadas por ella pidiendo
ser golpeada. Ella repitió estas palabras a otros miembros del personal del hospital también. Una
sonrisa extraña acompañó cada una de las solicitudes de Anna para ser golpeada, y la
incongruencia entre lo que dijo y cómo se veía mientras decía, parecía extraña e incomprensible
para todos los que se acercaba. No había humor ni alegría en esa expresión de máscara, y si se le
preguntaba por qué sonreía, ella respondía de manera variable: "Golpéame".

Las sesiones terapéuticas finalmente llegaron a consistir casi exclusivamente en dar vueltas en
círculos sobre las siempre renovadas solicitudes de Anna para ser golpeada. Las reuniones
comenzaban cuando ella respondiera al saludo de su analista diciendo: "Golpéame". Luego, a
menudo se acercaba a su silla, se sentaba en el suelo frente a él y entonaba suavemente las
palabras: "Golpéame, golpéame, golpéame". Sin embargo, estas mismas palabras se repitieron, y
cuando la sesión terminó y ella se estaba preparando para irse, siempre se volvió para una última
mirada a sus ojos y dijo: "Pégame".

El terapeuta de Anna no fue capaz de comprender de inmediato el significado de sus peticiones.

Cuando él le preguntó por qué quería ser golpeada, ella respondió simplemente: "Pégame". Si él
expresaba sus propias ideas sobre lo que podría subyacer a sus constantes peticiones, ella
respondía solo con esas mismas dos palabras. Intentó, por ejemplo, explorar las muchas cosas que
posiblemente podrían hacer que Anna sintiera que merecía ser golpeada. Ella siempre respondió a
estos intentos pidiendo ser golpeada. Sugirió que por lo tanto, ella creía inevitable que él la
golpearía y en lugar de esperar pasivamente su destino, ella estaba eligiendo traer los golpes
anticipados sobre sí misma. Ella respondió: "Pégame". Especulando sobre el significado de sus
peticiones, una vez sugirió que ella podría estar sintiendo que su propia existencia era un crimen
de algún tipo y que debería ser castigada solo por estar viva, ocupar espacio y ocupar el tiempo de
cualquiera. Ella respondió, como siempre con esa peculiar media sonrisa, "Golpéame".
Finalmente, durante una de sus muchas reuniones dominadas por este tema, cuando toda
comunicación parecía haber cesado, el terapeuta interrumpió la petición repetitiva de Anna
diciéndole que escribiera en lugar de hablar. Agregó que respondía de la misma manera. Esta
intervención se basó en la idea de que tal vez había algo en el hablar en un encuentro cara a cara
que hacía imposible que Anna expresara lo que sentía. Se esperaba que el medio menos directo de
la comunicación escrita le permitiera contar más de lo que estaba experimentando. Las primeras
palabras que Anna escribió en la libreta que su analista le proporcionó fueron: "Golpéame". Luego
respondió: "¿Por qué quieres que te golpee?" Ella respondió, de nuevo por escrito: "Pégame".
Luego escribió: "No quiero golpearte". Una vez más garabateó en la página: "¡Pégame!". En este
punto, su analista escribió: "No quiero causarte dolor". Por primera vez ella le respondió de
manera diferente, imprimiendo en letras pequeñas en la esquina superior del papel: "El dolor
físico es mejor que la muerte espiritual". Simultáneamente, mientras ella lo miraba, la extraña
mitad, sonrisa desapareció y fue reemplazada por una expresión facial en la que creía que veía una
inmensa desesperación.

Las peticiones de Anna para ser golpeada ahora se entendían como simbolizaciones concretas de
su necesidad de sentirse animada por el impacto de la presencia de su analista en su mundo. Eran
esfuerzos para cerrar la brecha que lo separaba de un yo interior alienado que de otra manera
podría experimentarse solo como vacío y muerte. Ahora estaba claro que las actividades alentadas
por el terapeuta durante la fase inicial de la terapia no habían logrado hacer contacto con este yo
interior profundamente aislado y que al pedir ser golpeada estaba comunicando su anhelo por
este contacto ausente. La urgencia de sus peticiones reflejaba su creciente terror de que él nunca
sería capaz de reconocer su falta de conexión con ella.

La poesía que Anna continuó trayendo a las sesiones también hizo referencia a su modo de ser
mortal. Una característica especial de sus estados subjetivos era que parecían estar ocurriendo
dentro de una parte central de ella que sentía que nunca había sido percibida por otros seres
humanos, una parte que veía como la verdadera esencia de su propio yo. Estaba sujeta dentro de
esta región interior a una poderosa sensación de aislamiento, distanciamiento y, en última
instancia, duda en cuanto a su propia existencia. El siguiente extracto de su escrito, compuesto
años antes de su traslado al hospital, da expresión a algunos de estos sentimientos.

todo se me vino encima

así que me escondí en mi armario especial

pero nadie estaba cerca

para reportarme como desaparecida ...

Estoy buscando mi alma

en un pasillo vacío de mi mente ...

vacío es mi alma
sola estoy

sólo puedo existir como un pedazo muerto de madera.

Después de que la "muerte espiritual" de Anna había sido revelada y entendida, nunca más pidió
ser golpeada. Sin embargo, siguió siendo vulnerable a episodios recurrentes de despersonalización
adormecedora, especialmente durante los períodos de separación de su analista. Incluso el
intervalo de uno o dos días entre sus sesiones se convirtió en una tortura insoportable para ella,
amenazando con hundirla de nuevo en el aislamiento y el vacío mortales. Durante una separación
temprana que duró una semana, hizo numerosos heridas cortantes en los brazos y el pecho con
una cuchilla de afeitar robada. La experiencia subyacente a este comportamiento, explicó más
tarde, había sido una "pérdida de todos los sentimientos" indescriptiblemente terrible. Al infligirse
dolor a sí misma y hacer que su sangre fluyera de los cortes, había estado tratando de "sentirse de
nuevo" y regresar de la muerte a la vida.

Durante las reuniones posteriores, Anna comenzó a verbalizar directamente la ausencia sentida de
sí misma. Ella dijo repetidamente: "No estoy viva", "No existo", "No tengo yo". También a menudo
gritaba las palabras: "¡No estoy aquí, no estoy aquí!" Una vez se caracterizó como una "cavidad en
el mundo". Estas declaraciones expresaban su experiencia de sí misma como insuficiente, ausente,
una no-ser. Su analista, reconociendo que estas descripciones negativas encarnaban sus esfuerzos
por articular y transmitir lo que ella sentía auténticamente, buscó reforzar el vínculo que se estaba
desarrollando entre él y su paciente comunicando de todas las maneras a su disposición su
comprensión de lo que ella expresaba. Las reacciones de reconocimiento y comprensión de su
parte siempre parecían calmarla y tranquilizarla.

El segundo impasse

Después de la resolución del impasse provocado por el pedido de Anna de ser golpeada, un nuevo
tema comenzó a aparecer en su conversación. Esta era la idea de que había cosas que ella llamaba
"bloques" y "paredes" ubicadas dentro de ella. La noción de "bloques" se asoció con un elaborado
sistema delirante que reveló en discusiones sobre meditaciones secretas que había estado
practicando durante dos años. Afirmó que estas meditaciones la ayudaron a "disolver y derribar
un tremendo número de bloques y paredes". Un salto de progreso extraordinario en esta
"disolución" había tenido lugar, según su relato, justo antes de su traslado de la escuela residencial
al hospital. Dijo que había dejado de hablar durante dos meses completos y dedicó todas sus
energías a "disolver los bloques y paredes" que la afligían. El objetivo final de sus esfuerzos, que se
lograría con la eliminación del último "bloque" o "muro", era someterse a una transformación que
describió como "nacer". El objetivo de "nacer" contenía para Anna todo lo que parecía digno de
ser perseguido en la vida. Ella lo vio como alcanzar un pináculo del desarrollo humano, un estado
de nirvana más allá de la capacidad de la gente común para alcanzar o incluso imaginar alcanzar.

El principal obstáculo para el "nacimiento" residía en los "muros" y "bloques" que necesitaban ser
constantemente derribados. A través de muchas conversaciones con el analista, gradualmente se
hizo evidente que un "bloqueo", como ella lo pensaba, era el resultado de un acto de violencia
psíquica contra ella por parte de otras personas. Ella imaginó específicamente este acto como un
rayo o vibración de algún tipo que emerge de los ojos de una persona hostil, atravesando el
espacio y golpeando su rostro, y luego hundiéndose a través de las capas de su piel y penetrando
en la superficie de su cerebro. La etapa final de este asalto persecutorio fue el depósito de una
sustancia tangible, referida alternativamente como un "muro" o un "bloque", en lo profundo de
sus tejidos neurales. En una discusión de estos asuntos, Anna una vez dibujó una imagen de la
cabeza de una persona que muestra tal "bloque" interpuesto entre una región oscura en el centro
del cerebro y la cara. Cerca del área oscura en el centro del cerebro, escribió las palabras "cueva
del alma" y "cueva del corazón", mientras que a la cara se le dio la etiqueta "la superficie muerta".
Este diagrama era en realidad un autorretrato, que exhibía la estructura dividida de la experiencia
del yo de Anna.

La "superficie muerta", un término que a menudo aparece en las conversaciones de Anna, se

refería a veces a su rostro y a veces a todo su cuerpo físico. La idea era que su encarnación visible
en el mundo era una superficie carente de profundidad, una máscara o escudo no viviente que no
tenía conexión con su "alma" o "corazón-alma", que ella ubicaba en el centro de su cerebro. A
veces también pensaba que esta parte central del alma tenía un cuerpo propio, uno que podría ser
"proyectado" en otros lugares y tiempos y en "dimensiones superiores" también.

La imagen de Anna de "la superficie muerta" concretó su experiencia de sí misma en su mundo

social. La persona que sentía que era vista como no tenía nada que ver con la persona que ella
creía que realmente era. Su self más profundo y esencial, tal como lo experimentó, estaba
completamente visible para otras personas. El ser de este self más profundo se definió de hecho a
través de su negatividad: estaba ausente, invisible, no nacido; era un poco de pura nada, una
"cavidad" vacía en medio del universo positivamente existente. Anna afirmó una vez que había
sido instruida sobre cómo crear su "superficie muerta" por "miembros de una orden religiosa", y a
menudo aludía a la presencia de seres misteriosos que nadie más percibía. Estas entidades la
ayudaron a "disolver bloques" y avanzar hacia el "nacimiento".

Además, los describió como "caminando" por la vida, transmitiendo la impresión de que eran
espíritus protectores que la vigilaban y la sostenían mientras se movía a través del curso de sus
experiencias. Anna se refirió a las figuras del guardián con los nombres de personas reales que
había conocido durante épocas anteriores de su vida. Con frecuencia, durante los primeros meses
de terapia, una u otra de las figuras asumían el control del cuerpo de Anna y hablaban por ella con
otras personas, incluso con su analista.

El segundo impasse en el tratamiento de Anna surgió cuando sus delirios con respecto a los
protectores imaginarios y los "bloques" y "muros" se manifestaron dentro de la relación
terapéutica. Primero reveló la existencia de los protectores que la "guiaron" por la vida diciéndole
a su terapeuta que desde el principio había estado hablando principalmente con ellos en lugar de
con la propia Anna. En una nota de una de las figuras, un joven conocido como "Tom", explicó que
Anna estaba terriblemente asustada de que su analista no se diera cuenta de que no siempre
había estado hablando con ella. Durante mucho tiempo, la mayoría de las sesiones analíticas
fueron conducidas por este "Tom", que emergió cada vez más claramente como el protector
central de Anna. Una vez había conocido a una persona real que tenía este nombre y se había
sentido profundamente amada por él. En su ilusión de su presencia continua, ella conservó así un
vínculo con alguien que había experimentado como conectado a la parte más vital de ella.

El aspecto más difícil de lidiar con los muchos delirios de Anna, desde el punto de vista de la
experiencia de su terapeuta en el tratamiento, fue cuando comenzó a acusarlo de proyectar los
"bloques" y "paredes" en ella. . Al principio, ella se había referido a esta persecución en tiempo
pasado, como si fuera algo que ciertos otros anónimos le habían hecho mucho antes.
Originalmente explicó estos asuntos a su analista en la creencia de que él podría ayudarla a
romper los muchos "bloques" que se habían formado y progresar hacia "nacer". Una vez incluso le
dijo que él era su "mejor guardián de nacimiento". Ahora, sin embargo, ella dijo que él mismo
había comenzado a "bloquearla" y, de hecho, estaba deshaciendo los resultados de años de su
trabajo de "disolución". A menudo, durante las sesiones analíticas, en una conversación
aparentemente inocua sobre los eventos del día de Anna, de repente lo miró intensamente y dijo:
"¡Me estás bloqueando, me estás bloqueando! ¡Detente, por favor detente!" Cuando estas
acusaciones se expresaron por primera vez, su analista no estaba familiarizado con los diversos
detalles de sus delirios, ni tenía ninguna comprensión de su significado simbólico. Cuando
reaccionó a las afirmaciones de Anna pidiéndole que explicara lo que había sentido que le estaba
haciendo, ella lo miró incrédula y repitió su demanda de que se detuviera de inmediato. Ella
respondió a sus preguntas diciendo: "¡Deja de bloquearme! ¡Oh Dios, me está matando! Estaba en
la superficie, pero ahora me estoy hundiendo. Ir, ir, ir... ¡Se fue!" Al terapeuta le resultaba
extremadamente difícil sentarse impotente sesión tras sesión, semana tras semana, escuchando
las súplicas siempre repetidas de Anna para que dejara de "bloquearla", especialmente cuando no
podía identificar el más mínimo aspecto de su propio comportamiento que correspondía a lo que
ella afirmaba. Sabía que ella sentía que los "rayos" salían de sus ojos y perforaban su cabeza, pero
no podía encontrar la manera de responder a lo que ella decía o aliviar su dolor. Le pareció que
estaba siendo acusado de cometer una violación psíquica y el asesinato del cerebro de su
paciente, y finalmente reaccionó a la implacable embestida de sus afirmaciones negando que tal
cosa estuviera ocurriendo. Dijo que no la estaba "bloqueando", que no había "rayos" que salieran
de sus ojos o de su mente, y que tales cosas eran físicamente imposibles en cualquier caso y solo
sucedían en la ciencia ficción. Incapaz de comprender sus afirmaciones en ningún otro nivel que
no fuera el de su concreción literal, había comenzado a experimentar sus comunicaciones como
un asalto a su self-definición y sentido de lo que era real. Su reacción de negar la validez de sus
delirios fue provocada en parte por su necesidad de reafirmar la verdad de sus convicciones. La
respuesta de Anna a esta negación fue caer en el silencio. . Durante varias de sus reuniones, se
siguió un patrón en el que, primero, Anna le decía al analista que la estaba "bloqueando" o
"haciendo muros", él negaba la realidad de sus afirmaciones, y luego ella se callaba y se alejaba
hasta que su sesión terminaba.

El impasse finalmente se rompió cuando el terapeuta reconoció que se había desarrollado una
profunda disyunción entre sus respectivos mundos de experiencia. Este reconocimiento le
permitió declinar el contenido literal de sus creencias delirantes y buscar una nueva comprensión
de su significado en el contexto de su historia de vida. La característica más sorprendente de la
historia de Anna, tal como fue reconstruida en su terapia, fue la forma en que sus cuidadores
habían invalidado constantemente sus percepciones y socavado sus esfuerzos por la demarcación
del self y la autonomía. La familia de Anna incluía a ella misma, a sus padres y a una hermana siete
años menor. Según su madre, Anna cuando era bebé "nunca había amamantado adecuadamente",
"vomitó la mayor parte de la comida que le dieron durante los primeros dos años" y siempre "se
negó a abrazar". Anna fue descrita además como involucrada desde una edad temprana en "actos
no provocados” para molestar a sus padres actos que durante sus primeros cinco años
convencieron a su madre de que estaba emocionalmente enferma. Según los informes, Anna
reaccionaba a los primeros intentos de sus padres de ser cariñosos con ella llorando y dándose la
vuelta, como si fueran intrusiones intolerables. También se rebeló persistentemente contra sus
esfuerzos por disciplinarla y enseñarle distinciones entre comportamiento aceptable e
inaceptable. La madre recordó un incidente de cuando Anna tenía cuatro años que tipifica el
patrón de interacción que domina sus primeros años de infancia. Una tarde, mientras Anna estaba
vestida y preparada para acompañar a su madre en un viaje de compras, de repente se quitó la
ropa, se subió a la bañera, se puso en cuclillas y orinó. Su madre la recordó mirando hacia arriba
con una expresión de "puro rencor" y diciendo: "¡Me cabrearé donde quiera!" Este
comportamiento, que afirma el control de Anna sobre sus propias funciones corporales, fue
considerado por su madre como un signo indiscutible de la enfermedad mental y precipitó la
primera de una larga serie de visitas a psiquiatras infantiles.

La relación con el padre también estaba llena de dificultades. Él sufría de severas depresiones y
llegó a confiar en Anna para aligerar sus estados de ánimo sombríos y apoyar su tenue autoestima.
Anna se acomodaba a las necesidades apremiantes de su padre, y surgió un lazo cuasi romántico
que servía para defenderse de sus depresiones. Este vínculo fue la más importante de las
relaciones de Anna entre las edades de cinco y diez años. Su padre excluyó airadamente a su
madre de este lazo especial. A menudo llevaba a Anna a un lado, diciéndole lo bueno que sería si
su madre muriera, ya que él y ella se tenían el uno al otro y eso era todo lo que importaba. Al
mismo tiempo, no pudo tolerar que ella expresara ni el más mínimo sentimiento negativo hacia él.
Experimentó tales interrupciones de su corbata como una terrible lesión emocional. En una
ocasión, cuando ella se negó a hacer algo que él quería y habló enojado con él, él trató de
estrangularla y tuvo que ser físicamente restringido por su esposa. Durante su terapia,
reflexionando sobre estos años, Anna escribió un poema que describe una elección entre ser un
"monstruo vivo" o una "princesa muerta". Ser la "princesa" de su padre al cumplir con sus
expectativas y necesidades arcaicas de self-objeto conllevaba para ella una muerte psicológica
producida por la cancelación de su propia identidad como persona distinta. Cualquier esfuerzo por
rebelarse contra sus expectativas y establecer una vida de acuerdo con su propio diseño la llevó a
ser percibida por él como alguien-cosa monstruosa y destructiva.

La familia de Anna se mudó de una ciudad a otra ocho veces durante sus primeros diez años.
Nunca desarrolló relaciones exitosas con sus compañeros durante este período y, según su madre,
siempre fue considerada extraña por otros niños. Además de la interferencia en las relaciones
entre pares causada por los constantes movimientos de la familia, los padres a menudo
intervenían directamente cuando no aprobaban a los amigos de Anna. Sus intervenciones fueron
motivadas por el temor del bienestar de su hija y la falta de fe en su capacidad para velar por sus
propios intereses. Anna contó una conmovedora historia de la ruptura de una de sus amistades
por parte de sus padres cuando tenía nueve años. Había estado viendo durante mucho tiempo a
una chica de su misma edad que vivía en la cuadra y que era inseparable de un perro que su
familia había tenido durante muchos años. Un día Anna llegó a casa con un corte en la pierna.
Cuando se le preguntó cómo había sido cortada, respondió que había estado jugando con su
amiga y el perro. Los padres llegaron a la conclusión de que el corte fue una mordedura de perro.
Aunque protestó porque no había sido mordida por el perro de su amiga, los padres obligaron a la
familia de la otra niña a hacer arreglos para que su mascota fuera puesta en cuarentena y
observada por rabia en un hospital de animales local. Después de este incidente, la otra familia se
negó a permitir que su hija jugara con Anna, y las dos nunca volvieron a pasar tiempo juntas.

La primera de las experiencias psicóticas de Anna ocurrió cuando tenía 12 años. Fue
desencadenado por la pérdida de una estrecha relación romántica con un chico que había
conocido en las calles. Esto fue durante un año en el que, por primera vez en su vida, encontró un
grupo de compañeros con los que sentía que realmente pertenecía. Compartió su interés en la
música rock, adoptó su estilo de vestir y hablar, y resonó profundamente con sus actitudes
irreverentes hacia el mundo adulto. Desafortunadamente, estos jóvenes, incluido el novio de
Anna, estaban muy involucrados con las drogas. Los padres de Anna nuevamente se alarmaron por
su elección de amigos y especialmente por su experimentación con las drogas que suministraban.
Anticipando la terrible posibilidad de que la vida de su hija se arruinara por la adicción a los
productos químicos psicoactivos, decidieron poner fin a su romance y terminar todos sus
contactos con sus nuevos amigos. Aunque durante un tiempo Anna luchó contra la interferencia
de sus padres, finalmente tuvieron éxito y su romance de corta duración se rompió. Ella reaccionó
a esta interrupción cayendo en un estado paranoico. Informó haber escuchado voces que
hablaban de ella en la escuela, acusó a la gente de "mirarla", "burlarse" y "hacer bromas", y pensó
que varias personas se estaban "uniendo" en secreto a ella en una conspiración. Estas experiencias
perturbaron tanto a su familia que organizaron su primera hospitalización psiquiátrica. La larga
carrera de Anna en instituciones de salud mental había comenzado.

Con la ayuda de esta información histórica, el terapeuta de Anna finalmente pudo comprender el
significado de sus delirios. Reconoció que la experiencia de Anna de sí misma y de su mundo había
sido profundamente invalidada y socavada durante todo su desarrollo. El impacto devastador de
lo que había soportado se simbolizó vívidamente en un sueño que trajo a una de las sesiones
terapéuticas. Este sueño siguió inmediatamente después de un fin de semana lleno de conflictos
que pasó en casa con sus padres. Los conflictos fueron principalmente con su madre, quien había
reaccionado repetidamente al comportamiento de oposición de Anna durante el fin de semana
recordándole que estaba emocionalmente enferma y presionándola para que tomara sus
medicamentos recetados. Anna había experimentado las reacciones de su madre como rechazos
aniquiladores de lo que estaba sintiendo durante el tiempo que estuvieron juntos. La visita
domiciliaria recreó así ciclos de acción y reacción de larga data que habían sido fundamentales
para la génesis de las dificultades de Anna. El sueño comenzó con una imagen de un gran espejo
de pie en la habitación de sus padres. Anna sintió que de alguna manera estaba mirando la puerta
desde adentro o detrás de este espejo. Por la puerta caminaba su madre, con su padre al fondo.
Su madre llevaba un revólver cargado. Apuntó con el arma al espejo (y por lo tanto a Anna) y
disparó. El vidrio se rompió en miles de fragmentos, y la propia Anna ya no estaba presente.
Después de unos momentos, una voz incorpórea comenzó a entonar suavemente las palabras,
"pero una sombra en la pared, pero una sombra en la pared". Al mismo tiempo, había una
impresión de una silueta tenue que pasaba rápidamente a través de la pared blanca al lado de
donde se había parado el espejo. Las reacciones de sus padres habían destrozado la individualidad
de Anna y reducido su existencia a prácticamente nada, a lo sumo una sombra fugaz, una silueta
de algo indistinto.

El terapeuta de Anna ahora entendió que para sentir que tenía una existencia sustancial, Anna
requería la inmersión en un vínculo arcaico de self-objeto que validara poderosamente. Reconoció
además que su vulnerabilidad era tal que incluso los lapsos momentáneos en sintonía con sus
estados subjetivos precipitaron una experiencia de aniquilación de su propio ser. Las figuras
guardianas a quienes Anna caracterizaba como "caminando" a través de sus días, ahora se volvía
claro, encarnaron sus esfuerzos por construir un entorno de retención que la protegiera de
lesiones y destrucción. Los delirios persecutorios con respecto a los “bloques" y "muros" también
eran inteligibles en términos de los esfuerzos de Anna para defender su propia existencia
psicológica. Un "bloque", ahora se entendía, era un símbolo concreto del impacto en Anna de los
fracasos invalidantes de la sintonía de otras personas. Fue solo este impacto devastador de los
lapsus del analista lo que ella estaba tratando de articular entrelazándolo en el tejido de su
sistema delirante. Experimentó fracasos tales como la violencia extrema contra el ser de sí misma,
y simbolizó esta violencia por medio de la imagen de rayos que penetraban en su rostro y
depositaban materia inerte en el centro de su cerebro. La acumulación de las sustancias
"bloqueantes" concretó la transformación de su sentido de espontaneidad interior en la inercia de
la materia muerta. El trabajo de "disolución" y la preparación del camino para su "nacimiento",
por el contrario, dramatizó concretamente sus esfuerzos para luchar contra la violencia y
establecer un sentido de su propia existencia en el mundo como una experiencia duradera.

Ahora era posible romper el callejón sin salida que se había desarrollado en la terapia. El analista
de Anna vio que su rechazo a sus delirios persecutorios estaba siendo experimentado como una
nueva persecución, excluyendo la posibilidad de un diálogo curativo entre ellos. Cuando le dijo
que no había "rayos" saliendo de sus ojos y penetrando en su cerebro, la estaba privando de su
único medio de simbolizar y comunicar el impacto destructivo de sus acciones y las de los demás
en ella. Las negaciones invalidaron específicamente su experiencia de las fluctuaciones reales en
su sintonía con sus estados subjetivos y las fluctuaciones correspondientes en su sentido de la
existencia de su propio yo. Las negaciones recapitularon así los patrones patógenos de interacción
entre Anna y sus padres, que habían rechazado constantemente su experiencia y la habían
presionado toda su vida para que se ajustara a su imagen de quién debería ser.

Lo que Anna requería, en esta etapa del tratamiento, era que su analista se uniera a ella mientras
sufría las oscilaciones del ser y el no ser. Cuando sintió los impactos aniquiladores de sus lapsos
empáticos y los simbolizó con la imagen de "bloques" que se formaban dentro de ella, necesitaba
que él reconociera la conexión entre lo que había hecho y lo que ella estaba experimentando. Ella
necesitaba, en resumen, que él entendiera que él y otros habían estado realmente
"bloqueándola", es decir, fallando persistentemente en entenderla y apoyar su capacidad de
experimentar la realidad constante de su propio ser. Por lo tanto, la analista dejó de negar la
verdad de sus afirmaciones delirantes y comenzó a dar una nueva reacción a sus súplicas y
acusaciones. Cuando ella gritó que él la estaba "bloqueando" y que ella se estaba "hundiendo" y
"muriendo", él le dijo que lamentaba profundamente que estuviera experimentando algo tan
terrible como causa de lo que había hecho. Agregó que quería que ella supiera que nunca había
tenido la intención de lastimarla y que esperaba que pudieran encontrar una manera de deshacer
el daño que había sufrido. Mientras su terapeuta hablaba suavemente de esta manera, los rayos
penetrantes de sus ojos dejaron de fluir. Todo el delirio, de hecho, comenzó a retroceder en este
punto, en ese momento Anna pudo experimentar sus contactos con su analista como un
reconocimiento de validación en lugar de persecución, y ella reaccionó a su nueva comunicación
sintiendo una restauración de su ser. Esta restauración, repetida muchas veces durante las
siguientes sesiones, también tuvo efectos dramáticos en sus otras ideas delirantes. Las nociones
sobre su trabajo de "disolución" y "nacimiento" desaparecieron como temas en su conversación.
Además, las figuras guardianas ya no asumieron ningún papel en el diálogo analítico, que ahora
comenzó a ser llevado a cabo únicamente por la propia Anna. Por lo tanto, la función de holding
de las figuras parecía estar pasando al vínculo cada vez más profundo entre ella y su analista.

Anna nunca más afirmó que su terapeuta o cualquier otra persona le estaban transmitiendo
"bloques" o "paredes". En una etapa posterior del tratamiento, incluso dijo que "bloquear" era
una imposibilidad, ya que nadie puede proyectar pensamientos o cualquier otra cosa en el interior
de otra persona. La renuncia de Anna a sus delirios, que refleja una nueva consolidación de los
límites de sí misma, sólo podía ocurrir porque la verdad subjetiva codificada en esos delirios había
sido plenamente reconocida y comprendida dentro del diálogo terapéutico.

El tercer impasse

El tercer impasse en el flujo de comunicación durante las sesiones analíticas surgió durante las
semanas posteriores a la repetición de los delirios persecutorios de Anna. Ahora podía participar
en una conversación mucho más extensa con su terapeuta que antes, en su mayor parte
manteniéndose dentro de un marco de significados y valideces compartidas. Hubo, sin embargo,
un grupo de nuevas declaraciones que hizo que eran opacas para su analista, y cuando él no pudo
responder adecuadamente a estas declaraciones, gradualmente se hicieron más frecuentes y
eventualmente comenzaron a dominar las sesiones. Anna le preguntó ¿conoces toda mi vida?" Al
principio él respondió afirmativamente, diciendo que podía saber todo lo que ella le contaba y que
ella podía contarle la historia de toda su vida. Esto no fue satisfactorio, ya que ella ignoró su
respuesta y repitió su pregunta varias veces más. Cuando su analista le pidió que explicara más a
fondo lo que tenía en mente, comenzó a mostrar alarma: "Puedes conocer toda mi vida, ¿no?
¡Hazlo ya! Sé que puedes hacerlo. Por favor, ahora mismo. ¡Está bien, vete! ¡Conoce toda mi vida!"
Mientras decía estas cosas, lo miró profundamente a los ojos, esperando ansiosamente su
respuesta.

Durante un período de semanas, el terapeuta obtuvo una impresión más detallada de lo que Anna
estaba preguntando. Ella quería que él de alguna manera fuera consciente de todo lo que le había
sucedido, desde el inicio de su vida hasta los momentos presentes de su contacto continuo. Nada
debía ser excluido de este conocimiento; ningún evento, pensamiento o sentimiento, por trivial
que sea, podría quedar fuera. Además, ella esperaba que él desarrollara este conocimiento no a
través del descubrimiento gradual, sino a través de una especie de destello cegador en el que se le
revelaría la totalidad de sus experiencias. Cuando él le preguntó si este conocimiento instantáneo
y abarcador era realmente lo que ella quería y esperaba, ella respondió: "Sí, toda mi vida, a nivel
consciente, subconsciente y superconsciente. Conócelo. ¡Ahora!"

El terapeuta al principio percibió estas demandas en términos de los poderes sobrenaturales que
parecían atribuirle. Él respondió que no estaba dentro de sus capacidades participar en un
conocimiento tan ilimitado. Ella rechazó su respuesta, agarrándolo del brazo y gritando: "Puedes
conocer toda mi vida. ¡Hazlo! Si no lo haces en los próximos diez segundos, ¡nunca volveré a
hablar contigo! Conoce toda mi vida. ¡Bien, ahora! Diez, nueve, ocho, siete...

Al igual que las comunicaciones de los dos primeros impasses, este también se repitió reunión tras
reunión, semana tras semana. Anna no pudo explicar el significado de la necesidad que estaba
expresando, aparte de repetir constantemente su demanda. Las sesiones analíticas se llenaron de
la tensión del conflicto y la incomprensión, pero sin que surgiera ninguna claridad sobre lo que
realmente se refería este conflicto entre ella y su terapeuta. Finalmente, su analista le dijo que no
tenía idea de lo que estaba hablando y le imploró que le diera alguna indicación más de cómo
ayudarla. Ella respondió: "Está bien. Conoce toda mi vida. ¿A qué esperas? Debes tener alguna
razón por la que me mantienes esperando. Puedes hacerlo ahora. ¡Hazlo!" Cada vez que se hacían
las demandas, Anna parecía prepararse para algo extraordinario, como si la respuesta que estaba
tratando de obtener produjera efectos indescriptiblemente de gran alcance sobre ella. Cada vez,
como los efectos deseados no se materializaron de hecho, esta actitud expectante gradualmente
dio paso a una de desconcierto y luego de amarga decepción. Muchas de las sesiones durante este
período terminaron con ella diciéndole a su analista que la dejara en paz.

Una tarde, después de otra de estas difíciles reuniones, la terapeuta tuvo la idea de que tal vez la
razón por la que necesitaba que él supiera todo lo que había ocurrido en su vida era que había
sucedido algo en particular que no podía cerrar. Una forma de garantizar que se daría cuenta de
este incidente específico sería que supiera absolutamente todo lo que había que saber. Especuló
además que el hipotético secreto debe haber involucrado a miembros de su familia y de alguna
manera debe representar una amenaza para ellos si sale a la luz. Era característico de Anna nunca
actuar directamente en su propio interés si pensaba que su acción podría perjudicar los derechos
o intereses de cualquier otra persona. Deteniéndose en la posibilidad de que hubiera habido
contactos incestuosos secretos con la familia u otros, o algunas otras experiencias que ella se
sentía prohibida de revelar, decidió discutir este asunto con ella directamente. Cuando ella
nuevamente comenzó a presionarlo para que "conociera toda su vida", él le preguntó si había algo
importante que no había podido decirle. Cuando ella no respondió a su pregunta, él le preguntó si
quería que él supiera toda su vida para que él entendiera algo que ella tenía prohibido discutir. De
nuevo ella no respondió. Luego habló específicamente de la posibilidad de relaciones incestuosas
con su padre o algunas otras actividades que ella sentía que tenía que mantener en secreto para
proteger a alguien. Con una mirada de sorpresa en su rostro, respondió en este punto: "¡Eso es
una locura! Mi padre nunca haría algo así. ¿Puedes conocer toda mi vida? Sé que puedes.
Adelante, deja de esperar. ¡Ahora! ¡Conoce toda mi vida!"

El terapeuta de Anna ahora comenzó a sentir que nunca la entendería y que todos sus esfuerzos
para construir una relación psicoterapéutica habían sido en vano. Mientras esperaba en creciente
frustración y desmoralización, inesperadamente se produjo un cambio en su forma de escuchar
sus demandas. En ese momento estaban sentados en los terrenos del hospital, y ella una vez más
había comenzado a hablar repetitivamente de su necesidad de que él "conociera toda su vida". Su
atención se centró en su uso de la palabra "todo", y desenfocó el resto de lo que dijo. Le parecía
que ella estaba diciendo: "Entera... entero... entero... Entonces se le ocurrió que si podía conocer
toda su vida, su vida se convertiría en completa dentro de su entendimiento. El self que vería
reflejado en ella por su analista sería, por lo tanto, completo, en lugar de fragmentado e
incompleto. Esta idea, a su vez, le ayudó a comprender sus interminables demandas como gritos
de ayuda para superar un profundo sentido de fragmentación interior.

El terapeuta de Anna había visto a menudo en su arte la presencia de temas de fragmentación y

desunión. Además de los dibujos anteriores que retrataban la división entre el "alma" o "cueva del
alma" y la "superficie muerta", hizo muchos dibujos y pinturas de rostros con las características
revueltas al azar. En estas producciones, a menudo colocaba un ojo a un lado de la cara y el otro
en la parte inferior, mientras que la boca aparecía en el medio o en la parte superior, y la nariz
estaba ubicada en el otro lado. Tales representaciones artísticas de su desorden interior fueron
creadas simultáneamente con alusiones directas en su conversación a una falta de plenitud y
unidad dentro de sí misma. Una vez, por ejemplo, afirmó que eran 13 personas diferentes, en
lugar de solo una. Cuando se le preguntó sobre esta afirmación, explicó que una persona había
vivido desde su nacimiento hasta los dos años, cuando sus pares se habían mudado por primera
vez. Una persona diferente había vivido desde los dos años hasta los cuatro años, cuando murió su
abuelo. Otra más había vivido hasta la edad de siete años, cuando nació su hermana. La historia
continuó hasta que se describieron 13 personas, cada una viviendo dentro de un intervalo limitado
a cada lado por una pérdida o discontinuidad de algún tipo. El pasado de Anna no fue una historia
continua, sino más bien una serie de fragmentos que no tienen conexión subjetiva entre sí.

Fue a través de una comprensión de esta fragmentación a lo largo del eje del tiempo que su
analista finalmente captó el significado de sus demandas "conoce toda su vida". Si de alguna
manera pudiera abrazar la totalidad de sus experiencias de vida, pasadas y presentes, entonces en
el momento de ese abrazo, las muchas piezas no relacionadas de sí misma en su conciencia
entrarían en conexión entre sí y formarían un todo. Esta fue otra faceta de la función de holding
llevada en una etapa anterior por los guardianes delirantes de Anna. Los guardianes, se recordará,
eran personas reales que había conocido durante varios períodos de su pasado. Ella había
imaginado delirantemente a estas personas como siempre presentes compañeros e íntimos,
reparando así las rupturas en el tratamiento histórico de la continuidad de su propio self. El
significado de sus demandas en esta etapa del tratamiento era que había dejado de confiar en los
guardianes y estaba tratando de encontrar dentro del vínculo terapéutico un medio para volver a
re-ensamblar los fragmentos rotos de sí misma en un solo todo unido.

Con estas ideas en mente, el terapeuta le hizo una pregunta a Anna la próxima vez que hiciera su
demanda. Él preguntó: "¿La razón por la que quieres que haga esto es que si conozco toda tu vida
podrías estar completa dentro de ti misma?" Inmediatamente respondió con las palabras: "Podría
haber algo en eso". Durante las siguientes sesiones, el terapeuta prestó mucha atención al
problema de la experiencia de la desunión interior y la fragmentación. A medida que comunicaba
su comprensión cada vez más profunda de lo que ella había estado tratando de expresar, sus
expectativas sobre él comenzaron a cambiar. Ella dejó de pedirle que "conociera toda su vida" y
finalmente expresó su aceptación del hecho de que ni él ni nadie más podían proporcionarle lo
que ella había querido. El alivio de la sensación de Anna de estar compuesta de fragmentos
desconectados, como resultó, no dependía de que su analista literalmente reuniera las piezas de
su vida dentro de su aparato psicológico; bastaba con que él simplemente reconociera y
entendiera el estado de self-fragmentación para el que ella había estado buscando ayuda tan
desesperadamente.

La resolución del tercer impasse marcó el final del primero de los muchos años de terapia de Anna
y también la desaparición de su sintomatología psicótica. Ahora estaba claro para su analista que
había estado ocupada a lo largo de este primer año con la tarea de desarrollar y consolidar un
sentido consistentemente diferenciado, internamente cohesivo e históricamente continuo de su
propia identidad. Muchas de las comunicaciones de Anna durante este período temprano,
especialmente las involucradas en los impasses descritos anteriormente, fueron esfuerzos para
evocar respuestas validadoras y curativas de su analista y otros; respuestas que podría usar para
ayudarla a sintetizar la estructura de su propia subjetividad. Estos esfuerzos aparecieron en un
lenguaje de símbolos concretos que le proporcionaron un medio para articular experiencias que
de otro modo serían imposibles de retratar o comunicar. Una vez que las verdades subjetivas
contenidas en las concretizaciones se habían entendido dentro del diálogo analítico, Anna pudo
prescindir de sus preocupaciones delirantes y dirigir su atención a continuar su crecimiento y
explorar las potencialidades no realizadas de su vida.

(Traducción Giovanni González)

Tomado de:
Altwood, G.; Brandchaft, B. y Stolorow R. (2013) Psychoanalytic Treatment. An Intersubjective
Approach. Routledge Taylor &Francis Group. London and New York. Pg 155-170