Machine Translated by Google

Lesiones  por  quemaduras  en  la  cabeza  y  el  cuello  CAPÍTULO  28 723

FIGURA  28­6  Evaluación  de  quemaduras:  la  regla  de  los  nueves.  

(Tomado  de  Veenema  TG:  Manual  para  enfermería  en  casos  
de  desastre  y  preparación  para  emergencias,  
ed.  2,  St.  Louis,  2009,  Mosby.)

Tamaño  de  grabación

La  regla  de  los  nueves.  Para  aproximar  el  porcentaje  de  superficie   CUADRO  28­3  Diagrama  de  Lund­Browder
quemada,  el  cuerpo  se  ha  dividido  en  once  secciones:  cabeza,  brazo  
EDAD  (AÑO)
derecho,  brazo  izquierdo,  tórax,  abdomen,  parte  superior  de  la  espalda,  
parte  inferior  de  la  espalda,  muslo  derecho,  muslo  izquierdo,  pierna   Área 0­1 1­4 5­9 10­15 Adulto

derecha  (debajo  de  la  rodilla),  pierna  izquierda  (por  debajo  de  la  rodilla).   Cabeza 19 17 13 10 7
Cada  una  de  estas  secciones  ocupa  alrededor  del  9%  de  la  piel  del  cuerpo  para  
cubrirla.
Cuello 2 2 2 2 2
Sumados  todos  juntos,  estas  secciones  representan  el  99%.  Los  genitales  
Hormiga.  trompa 13 17 13 13 13
constituyen  el  último  1%  (fig.  28­6).  Esta  regla  es  relativamente  precisa  
Correo.  trompa 13 13 13 13 13
en  adultos,  pero  inexacta  en  niños.  En  los  niños,  el  gráfico  de  Lund­
Browder  es  el  método  recomendado  porque  tiene  en  cuenta  el  porcentaje   nalga  derecha 21  2 21  2 21  2 21  2 21  2

relativo  de  la  superficie  corporal  afectada  por  el  crecimiento  (cuadro   nalga  izquierda 21 2 21 2 21 2 21 2 21 2

28­3).11  En  las  lesiones  por  quemaduras  pequeñas,  la  extensión  de  la   Genitales 1 1 1 1 1
lesión  se  puede  estimar  rápidamente  porque  la  palma  de  la  mano  de  un   Brazo  superior  derecho   4 4 4 4 4
paciente  representa  aproximadamente  el  1%  del  TBSA. 4 4 4 4 4
Brazo  superior  izquierdo

brazo  inferior  derecho 3 3 3 3 3

brazo  inferior  izquierdo 3 3 3 3 3

GESTIÓN mano  derecha 21  2 21  2 21  2 21  2 21  2

mano  izquierda 21 2 21 2 21 2 21 2 21 2
EVALUACIÓN  INICIAL  La  
Muslo  der.   5  1 2 6  1 2 8  1 2 8  1 2 9  1 2
evaluación  inicial  incluye  evaluar  la  evidencia  de  dificultad  respiratoria  y   5  1  2 6  1  2 8  1  2 8  1  2 9  1  2
Muslo  der.  
lesión  por  inhalación  de  humo,  evaluar  el  estado  cardiovascular,  buscar  
Pierna   5 5 5  1  2 6 7
otras  lesiones  y  determinar  la  profundidad  y  extensión  de  las  quemaduras.  
der.  Pierna  der. 5 5 5  1 2 6 7
La  evaluación  inicial  de  la  quemadura  se  realiza  junto  con  la  reanimación  
pie  derecho 3  1  2 3  1  2 3  1  2 3  1  2 3  1  2
de  la  quemadura.
pie  izquierdo 3  1  2 3  1  2 3  1  2 3  1  2 3  1  2

CRITERIOS  PARA  EL  INGRESO  EN  EL  HOSPITAL Adaptado  de  MacAfee  KA  II,  Zeitler  DL,  Mayo  Kathleen:  Burns  of  the  head  
and  neck.  En  Fonseca  RJ,  Walker  RV  (eds):  Trauma  oral  y  maxilofacial,  
El  problema  inicial  en  el  manejo  de  un  paciente  con  lesión  térmica  es   Filadelfia,  2007,  Saunders,  págs.  949–966.
determinar  si  es  ventajoso  ingresar  al  paciente  en  el  hospital  o  si  él  o  ella
Machine Translated by Google

724  PARTE  IV  Consideraciones  especiales  en  el  manejo  de  lesiones  traumáticas

puede  ser  tratado  con  seguridad  como  paciente  ambulatorio.  La  tabla  28­1  
muestra  las  indicaciones  para  la  derivación  a  un  centro  de  quemados  cuando  
se  cumplen  los  criterios  de  una  quemadura  mayor.  Por  lo  general,  se  considera  
la  admisión  de  los  siguientes  pacientes  con  
quemaduras:  1.  Quemaduras  de  espesor  parcial  y  total  con  un  total  de  >10  
%  de  TBSA  en  pacientes  menores  de  10  años  o  mayores  de  50  años  2.  
Quemaduras  de  
espesor  parcial  y  de  espesor  total  con  un  total  de  >20  %  de  TBSA  en  otros  
grupos  de  edad  3.  Quemaduras  de  espesor  
parcial  y  total  que  afectan  la  cara,  las  manos,  los  pies,  los  genitales,  el  perineo  
o  las  articulaciones  principales

4.  Quemaduras  de  espesor  total  >5  %  TBSA  en  cualquier  grupo  de  edad  
5.  Quemaduras  eléctricas,  incluidas  las  lesiones  por  rayos  6.  
Quemaduras  químicas  7.   FIGURA  28­7  Paciente  con  alta  sospecha  de  lesión  por  inhalación  
Lesiones  por  inhalación  8.   con  quemaduras  perinasales  y  periorales  por  un  incendio  en  una  
Lesiones  por  quemaduras  en  pacientes  con  trastornos  médicos  preexistentes   casa.  La  broncoscopia  es  obligatoria.  (De  Ward  Booth  P,  Eppley  
B,  Schmelzeisen  R:  Maxillofacial  trauma  and  estetic  facial  
que  podrían  complicar  el  tratamiento,  prolongar  el  período  de  recuperación ,  
reconstruct,  ed  2,  St.  Louis,  2012,  Saunders).
o  afectar  la  mortalidad  9.  Cualquier  quemadura  con  
traumatismo  concomitante  (p.  ej.,  fracturas)  en  la  que  la  lesión  por  quemadura  
presenta  el  mayor  riesgo  de  morbilidad  o  mortalidad.  Si  el  trauma  plantea  
Reemplazo  de  líquidos  El  
el  mayor  riesgo  inmediato,  el  paciente  puede  ser  tratado  inicialmente  en  
un  centro  de  trauma  hasta  que  se  estabilice  antes  de  ser  trasladado  a  un   personal  médico  de  emergencia  debe  colocar  una  línea  IV  y  comenzar  la  
centro  de  quemados.  La  decisión  del  médico  debe  tomarse  teniendo  en   administración  de  líquidos  con  solución  de  Ringer  lactato  (LR)  a  una  velocidad  
cuenta  el  plan  de  control  médico  regional  y  los  protocolos  de  triaje. de  aproximadamente  1  litro/hora  en  el  caso  de  una  quemadura  grave;  de  lo  
contrario,  una  tasa  de  mantenimiento  es  apropiada  suponiendo  que  no  haya  un  
trauma  no  térmico  concomitante.21
10.  Lesión  por  quemadura  en  niños  ingresados  en  un  hospital  sin  personal  
calificado  o  equipo  para  atención  pediátrica  11.  Lesión  por  quemadura  en   ATENCIÓN  
pacientes  que  requieren  apoyo  social,  emocional  y/o  de  rehabilitación  especial  
HOSPITALARIA  Lesión  
a  largo  plazo,  incluidos  los  casos  en  los  que  se  sospecha  abuso  infantil21  
ATENCIÓN  PREHOSPITALARIA  Eliminación  del  calor  Fuente  La   por  inhalación  La  lesión  por  inhalación  es  la  causa  más  común  de  muerte  en  el  

eliminación  de  la  fuente  de   paciente  quemado30  (fig.  28­7 ).  Las  lesiones  por  quemadura  de  más  del  70%  
del  TBSA  aumentan  el  riesgo  de  lesión  por  inhalación.31  El  edema  de  las  vías  
calor  es  la  acción  más  importante  que  se  
respiratorias  superiores  puede  ocurrir  rápidamente  y  distorsionar  la  anatomía  
debe  realizar  en  el  lugar  de  la  lesión.  Se  debe  quitar  la  ropa  involucrada,  así   normal  de  las  vías  respiratorias.  En  ausencia  de  hipoxia,  no  existe  una  
como  anillos,  relojes  y  otras  joyas.  El  enfriamiento  y/o  la  neutralización  con   herramienta  definitiva  para  evaluar  si  se  ha  producido  una  lesión  por  
agua  o  apósitos  de  gel  de  agua  también  pueden  ser  apropiados  para  detener   inhalación.32  Dada  la  naturaleza  progresiva  de  la  lesión  por  quemadura  en  las  
el  proceso  inicial  de  quemado;  sin  embargo,  una  vez  que  se  ha  eliminado  la   primeras  48  horas,  es  preferible  asegurar  la  vía  aérea  de  manera  temprana.  
fuente  de  calor,  el  enfriamiento  ya  no  es  beneficioso  y  puede  provocar  hipotermia   Cualquier  paciente  con  quemaduras  faciales  o  intraorales  profundas,  edema  
significativa  y  vasoconstricción  periférica  que  pueden  prolongar  el  daño  térmico. facial  o  de  las  vías  respiratorias  superiores,  o  sospecha  de  lesión  por  inhalación  
debe  ser  considerado  para  una  intubación  oral  o  nasotraqueal  temprana  antes  
de  que  el  edema  comprometa  las  vías  respiratorias.  Existe  alguna  evidencia  
para  el  uso  de  heparina  en  aerosol  y  N­acetilcisteína  para  eliminar  los  cilindros  
El  enfriamiento  no  puede  detener  el  proceso  de  quemadura  a  través  de  la   broncopulmonares  y  reducir  el  edema.33  Toxicidad  por  monóxido  de  carbono.  
barrera  física  de  la  piel,  pero  existe  alguna  evidencia  de  que  es  útil  disminuir  la   El  monóxido  de  carbono  (CO)  es  un  gas  insípido,  inodoro  
cantidad  de  prostoglandinas  y  disminuir  el  proceso  inflamatorio  alrededor  de  la   e  incoloro  presente  en  el  humo  de  la  combustión  de  materiales  orgánicos,  
zona  dañada.26,27  Las  quemaduras  químicas  deben  irrigarse  abundantemente   como  la  madera,  el  carbón  y  la  gasolina.  Debido  a  que  el  CO  tiene  una  afinidad  
con  agua . ;  sin  embargo,  los  productos  químicos  secos  se  deben  cepillar   de  200  a  300  veces  mayor  para  permanecer  unido  a  la  hemoglobina  que  el  
suavemente  de  la  piel  antes  de  comenzar  la  irrigación. oxígeno,  la  capacidad  de  transporte  de  oxígeno  de  la  hemoglobina  se  reduce.

Manejo  de  las  vías  respiratorias  y  administración  de  oxígeno  Los  
Los  hallazgos  clínicos  de  toxicidad  por  CO  son  muy  variables  y  en  gran  medida  
pacientes  con  quemaduras  en  las  vías  respiratorias  superiores  deben  intubarse   inespecíficos.  Los  síntomas  y  signos  pueden  incluir  dolor  de  cabeza,  náuseas,  
pronto,  antes  de  que  la  anatomía  de  las  vías  respiratorias  se  distorsione  por  el  edema.malestar  general,  alteraciones  cognitivas,  disnea,  angina,  convulsiones,  
El  hollín  en  la  boca,  las  quemaduras  faciales  y  corporales  pueden  ser  predictores   arritmias  cardíacas,  insuficiencia  cardíaca  y/o  coma.  La  presencia  de  labios  de  
más  útiles  de  lesiones  por  inhalación  que  los  síntomas  de  estridor,  ronquera,   color  rojo  cereza  brillante  es  un  indicador  insensible  de  envenenamiento  por  
babeo  y  disfagia .  Oxígeno  al  100%  mediante  máscara  de  no  reinhalación  si   CO.34  La  prueba  de  oxima  de  pulso  es  una  herramienta  poco  confiable  en  la  
existe  sospecha  de  inhalación  de  humo  en  pacientes  despiertos29. medición  de  la  saturación  de  oxígeno  en  la  toxicidad  por  CO.  La  monitorización  
del  CO2  al  final  de  la  espiración  mediante  capnografía  y  la  evaluación  de  los  
niveles  de  gases  en  sangre  arterial  pueden  ayudar  a  determinar  la  eficacia  del  
tratamiento  primario.
Machine Translated by Google

Lesiones  por  quemaduras  en  la  cabeza  y  el  cuello  CAPÍTULO  28 725

cuidados  de  reanimación.35,36  También  se  obtiene  un  electrocardiograma   Por  lo  tanto,  se  debe  colocar  una  sonda  nasogástrica  en  pacientes  con  
(ECG)  para  evaluar  la  disfunción  cardíaca. quemaduras  de  más  del  20%  de  TBSA.35,49,50
Resucitacion  fluida.  Una  quemadura  es  una  herida  dinámica.  Las  
citoquinas  ingresan  a  la  circulación  cuando  la  quemadura  alcanza  el  20% TRATAMIENTO  PRIMARIO  DE  LA  HERIDA  POR  
de  TBSA  y  da  como  resultado  una  respuesta  inflamatoria  sistémica.37   QUEMADURA  El  tratamiento  tradicional  de  la  herida  por  quemadura  
Las  prostaglandinas  y  los  leucotrienos  provocan  la  fuga  de  líquido  y   implica  el  desbridamiento  cuidadoso  del  tejido  necrótico  suelto,  la  
proteína  al  tejido  intersticial,  por  lo  que  el  gasto  cardíaco  disminuye  y   limpieza  suave  de  la  herida  con  un  jabón  suave  y  la  aplicación  de  
se  produce  un  shock  por  quemadura.  La  vasoconstricción  periférica   apósitos.51  Las  heridas  por  quemadura  deben  limpiarse  inicialmente  
ocurre  debido  a  la  respuesta  simpática  que  conduce  a  la  conversión  de   con  agua  y  jabón  suave.  Por  lo  general,  se  evitan  los  desinfectantes  
la  zona  de  estasis  a  la  zona  de  necrosis.  Los  niños  menores  de  2  años   porque  pueden  inhibir  la  cicatrización  normal  de  heridas.  Se  debe  quitar  
con  más  del  5  %  y  cualquier  paciente  con  más  del  15  %  del  área  de   la  ropa  y  los  desechos  que  están  incrustados  en  las  heridas.  El  
superficie  corporal  (BSA,  por  sus  siglas  en  inglés)  requerirán   desbridamiento  del  tejido  desvitalizado  (incluidas  las  ampollas  rotas)  
fluidoterapia  IV.  En  pacientes  con  quemaduras  importantes,  se  debe   disminuye  el  riesgo  de  infecciones.35  Debe  evitarse  la  aspiración  con  
colocar  una  línea  IV  a  través  de  la  piel  no  quemada.  La  administración   aguja  de  las  ampollas,  ya  que  aumenta  el  riesgo  de  infección.49,52­54  
excesiva  de  líquidos  y  electrolitos  puede  provocar  edema  pulmonar,   También  se  ha  probado  una  variedad  de  enzimas  proteolíticas,  como  la  
edema  periférico  y  síndrome  compartimental.35  La  fórmula  de  Parkland   colagenasa.  utilizado  para  el  desbridamiento  de  heridas  por  
(también  conocida  como  Baxter)  es  la  guía  más  utilizada  para   quemaduras.55,56
administrar  líquidos  en  pacientes  quemados.38,39  Según  esta  fórmula,  
el  requerimiento  de  líquidos  durante  las  24  horas  iniciales  de  tratamiento   Vendajes  para  heridas  
es  de  4  ml/kg  de  peso  corporal  por  cada  porcentaje  de  TBSA  quemado,   Las  quemaduras  superficiales,  especialmente  las  quemaduras  menores  
dado  IV.40  Las  quemaduras  superficiales  están  excluidas  de  este   en  la  cara,  no  requieren  vendajes  y  el  tratamiento  consiste  en  una  
cálculo.  La  mitad  del  líquido  necesario  calculado  se  administra  en  las   limpieza  suave  con  un  jabón  suave  seguido  de  la  aplicación  de  un  
primeras  8  horas  y  la  mitad  restante  se  administra  durante  las  siguientes   agente  tópico.49  Para  los  pacientes  que  se  transfieren  rápidamente  a  
16  horas.41 una  unidad  de  quemados,  las  quemaduras  deben  cubrirse  con  apósitos  
estériles  secos.35  
Otra  fórmula  para  la  reanimación  de  pacientes  quemados  es  la   Antibióticos  tópicos.  El  objetivo  de  la  terapia  no  es  esterilizar  la  
fórmula  de  Brooke  modificada,  que  recomienda  administrar  2  ml/kg  de   herida  sino  controlar  la  densidad  bacteriana  y  disminuir  la  probabilidad  
peso  corporal  por  cada  porcentaje  de  TBSA.35,42,43  La  fórmula  de   de  infección  de  la  herida  por  quemadura.  La  administración  temprana  
Brook  modificada  disminuye  la  formación  de  edema  y  disminuye  la   de  antibióticos  sistémicos  para  prevenir  la  infección  de  la  herida  por  
incidencia  de  complicaciones  pulmonares  en  aquellos  con  enfermedad   quemadura  tiene  poco  o  ningún  beneficio  y,  por  lo  tanto,  no  se  
cardiopulmonar  preexistente.  Para  evitar  la  sobrehidratación,  reanimar   recomienda.  Esta  práctica  es  ineficaz  para  reducir  la  morbilidad  y  la  
a  los  pacientes  con  una  diuresis  en  el  rango  de  1  a  2  ml/kg/h  para  los   mortalidad  y  es  probable  que  promueva  la  aparición  rápida  de  
niños  de  menos  de  30  kg  y  de  0,5  a  1  ml/kg/h  para  los  que  pesan  30  kg   microorganismos  resistentes.57  No  hay  consenso  sobre  qué  agente  
o  más.44,45  Pulsos  periféricos  debe  revisarse  regularmente,   antimicrobiano  tópico  o  apósito  es  más  adecuado  para  cubrir  las  heridas  
especialmente  en  miembros  con  una  quemadura  circunferencial,  para   por  quemadura  para  prevenir  o  controlar  la  infección.58  Son  
determinar  si  hay  perfusión  distal.  Las  frecuencias  del  pulso  no  son  muy   generalmente  se  divide  en  agentes  potentes  que  se  usan  para  prevenir  
útiles  como  guía  para  la  reanimación  porque  la  taquicardia  con  una   la  invasión  de  heridas  por  quemaduras  (p.  ej.,  sulfadiazina  de  plata,  
frecuencia  de  100  a  120  latidos/min  es  común  incluso  en  pacientes   acetato  de  mafenida,  nitrato  de  plata)  y  agentes  más  suaves  (p.  ej.,  
reanimados  adecuadamente.  El  relleno  capilar  también  puede  ser  útil   bacitracina,  Neosporin,  Polysporin,  mupirocina)  que  se  usan  para  tratar  
para  evaluar  la  perfusión  adecuada  del  miembro  distal.46 heridas  pequeñas  o  superficiales.
Los  agentes  más  potentes  pueden  retrasar  la  epitelización  y  deben  
reservarse  para  su  uso  en  el  tratamiento  de  quemaduras  más  extensas  
y  profundas.  Los  agentes  más  suaves,  cuando  se  usan  en  combinación  
Consideración  del  tétanos
con  gasas  no  adherentes,  brindan  un  ambiente  protector  cómodo  que  
La  inmunización  contra  el  tétanos  debe  administrarse  a  los  niños  con   promueve  la  epitelización  de  la  herida.
quemaduras  más  profundas  que  las  quemaduras  de  espesor  superficial  
que  no  han  recibido  inmunizaciones  de  refuerzo  en  más  de Apósitos  que  contienen  plata.  Los  apósitos  que  contienen  plata  
de  5  años.35 liberan  lentamente  plata  en  la  herida.  La  plata  activada  tiene  una  
actividad  antimicrobiana  de  amplio  espectro  y  también  puede  tener  un  
Control  de  dolor
beneficio  antiinflamatorio.59  La  solución  de  nitrato  de  plata  (0,5%)  es  
Aunque  las  lesiones  térmicas  suelen  ser  extremadamente  dolorosas,   un  agente  eficaz,  pero  su  popularidad  ha  disminuido  en  las  últimas  2  
los  pacientes  quemados  con  frecuencia  no  reciben  analgesia  en  el   décadas.  Es  indoloro  cuando  se  aplica,  tiene  un  amplio  espectro  de  
servicio  de  urgencias.47  En  las  lesiones  por  quemaduras  pequeñas,  la   actividad  antimicrobiana  y  no  tiene  resistencia  bacteriana  conocida.  Su  
terapia  analgésica  empírica  es  con  fármacos  antiinflamatorios  no   uso  es  limitado  por  su  tinción,  requerimiento  de  mayores  cuidados  de  
esteroideos  (AINE)  y,  en  las  lesiones  por  quemaduras  más  grandes,   enfermería  y  la  fuga  de  electrolitos  de  la  herida.  La  gasa  de  parafina  
una  combinación  de  un  los  opioides  y  los  AINE  pueden  ser  útiles.48 sobre  un  apósito  a  base  de  plata  ha  demostrado  ser  eficaz  en  las  
quemaduras  superficiales.60

Intervenciones  Gastrointestinales
Sulfadiazina  de  plata.  La  crema  de  sulfadiazina  de  plata  (SSD,  por  
El  choque  de  las  lesiones  por  quemaduras  térmicas  produce   sus  siglas  en  inglés)  es  el  agente  tópico  más  utilizado  para  vendajes.58  
vasoconstricción  mesentérica  que  predispone  a  distensión  gástrica,   Es  bacteriostático  pero  se  difunde  poco  y  tiene  una  penetración  limitada  
ulceración  (la  llamada  úlcera  de  Curling)  y  aspiración. en  la  herida  por  quemadura.  Es  indoloro  en
Machine Translated by Google

726  PARTE  IV  Consideraciones  especiales  en  el  manejo  de  lesiones  traumáticas

aplicación  y  tiene  un  efecto  calmante.  El  espectro  antimicrobiano  de   cobertura  con  apósito  biológico.  La  herida  se  vuelve  a  evaluar  y  se  
SSD  incluye  Staphyloccus  aureus,  Escherichia  coli,  Enterobacter  y   injerta  de  24  a  72  horas  más  tarde.67  Las  áreas  críticas  deben  
Candida  albicans.46  Se  ha  informado  leucopenia  transitoria  en  hasta   injertarse  primero  para  lograr  resultados  funcionales  y  estéticos  
el  5%  de  los  pacientes;  esto  generalmente  se  resuelve   óptimos.  La  pérdida  de  sangre  es  una  consideración  importante  en  la  
espontáneamente,  incluso  con  el  uso  continuado  del  medicamento.61   terapia  de  escisión.  En  adultos,  se  pierden  aproximadamente  200  ml  
SSD  no  debe  usarse  en  mujeres  embarazadas  o  lactantes,  o  en  bebés   de  sangre  por  porcentaje  de  TBSA  extirpado  e  injertado.68  En  niños,  
menores  de  2  meses.56,62  Clorhexidina.  El  gluconato  de  clorhexidina,   la  pérdida  de  sangre  es  aproximadamente  del  3%  al  4%  del  volumen  
un  limpiador   de  sangre  circulante  por  porcentaje  de  TBSA  extirpado  e  injertado.69  
cutáneo  antimicrobiano  de  larga  duración,  se  usa  a  menudo  con   Después  de  la  escisión  de  la  herida  por  quemadura,  se  aplican  injertos  
un  apósito  de  gasa  para  cubrir  heridas  por  quemaduras  en  quemaduras   de  piel  al  lecho  de  tejido  viable.  Los  injertos  de  piel  de  espesor  parcial  
superficiales  de  espesor  parcial.  Los  apósitos  de  clorhexidina  no   se  cosechan  con  un  dermatoma  a  una  profundidad  de  0,008  a  0,016  
interfieren  con  la  reepitelización  de  la  herida,  a  diferencia  de  la   pulgadas  (0,2  a  0,4  mm).  Para  quemaduras  pequeñas,  se  deben  usar  
sulfadiazina  de  plata.56 injertos  de  piel  de  espesor  completo  (con  cierre  primario  del  sitio  
donante)  porque  dan  como  resultado  una  morbilidad  mínima  del  sitio  
Acetato  de  mafenida.  La  crema  de  acetato  de  mafenida  (MA)  es   donante  y  excelentes  resultados  funcionales  y  estéticos  a  largo  plazo.  
bacteriostática,  fácilmente  soluble  y  se  difunde  fácilmente  a  través  de   Para  defectos  de  quemaduras  más  grandes,  se  pueden  usar  injertos  
la  escara  de  la  quemadura  hasta  la  interfaz  del  tejido  viable.  Este   de  piel  de  espesor  parcial  con  o  sin  malla.  La  piel  cadavérica  
agente  también  tiene  el  espectro  más  amplio  contra  Pseudomonas   alogénica  de  un  banco  de  tejidos  humanos  también  sería  una  opción  
spp.  y  organismos  gramnegativos.  MA  inhibe  la  síntesis  de  proteínas   para  un  paciente  con  quemaduras  de  todo  el  cuerpo  para  quien  no  se  
en  P.  aeruginosa.  Hasta  el  90%  de  la  dosis  ingresa  a  la  herida  dentro   dispone  de  un  sitio  donante  adicional  para  el  injerto.
de  las  5  horas  y  alcanza  la  concentración  máxima  dentro  de  1  a  2   TransCyte  es  un  autoinjerto  epidérmico  cultivado  producido  mediante  
horas.  Su  concentración  disminuye  a  niveles  subinhibitorios  en  10   el  cultivo  de  fibroblastos  dérmicos  en  un  andamio  sintético,  que  
horas;  por  tanto,  debe  aplicarse  al  menos  dos  veces  al  día46.  Las   consiste  principalmente  en  una  malla  de  nailon.  La  fragilidad  de  la  piel  
principales  limitaciones  de  este  agente  son  el  dolor  que  produce   y  la  susceptibilidad  a  las  infecciones  son  las  desventajas.56
cuando  se  aplica  en  heridas  de  espesor  parcial  y  la  inhibición  de  la  
Quemaduras  Faciales
anhidrasa  carbónica  que  predispone  al  desarrollo  de  acidosis  
metabólica. El  área  de  la  cabeza  y  el  cuello  es  el  sitio  anatómico  más  
El  uso  de  este  agente  generalmente  se  limita  a  heridas  con  o  con  alto   frecuentemente  involucrado  en  las  lesiones  por  quemadura.  Las  
riesgo  de  infección  invasiva.56,63 lesiones  por  quemaduras  faciales  pueden  producir  alteraciones  
Apósitos  Biosintéticos.  La  ingeniería  de  tejidos  ha  progresado  en   cosméticas  y  sociales  devastadoras,  que  pueden  afectar  la  autoimagen  y  la  percepció
la  última  década  y  ahora  se  puede  aplicar  para  el  reemplazo  de  tejido   Se  puede  desarrollar  un  edema  marcado  con  quemaduras  de  espesor  
lesionado.  El  apósito  para  la  piel  elaborado  con  bioingeniería,  también   parcial  en  la  cara  debido  a  la  holgura  del  tejido  y  al  rico  suministro  de  
llamado  sustituto  semibiológico  de  la  piel,  se  usa  para  aumentar  el   sangre.  Las  lesiones  por  inhalación  deben  sospecharse  en  cualquier  
potencial  de  cicatrización  del  lecho  receptor  y  disminuir  el  número  de   quemadura  facial.  Los  principios  básicos  de  los  procedimientos  de  
cambios  de  apósito.56,64  Biobrane  e  Integra  han  sido  reconocidos   injerto  realizados  en  la  cabeza  y  el  cuello  deben  incluir  la  importancia  
por  la  Administración  de  Drogas  y  Alimentos  de  los  EE.  materiales  de   de  las  unidades  faciales  estéticas.  Cuando  se  realiza  un  injerto,  está  
aderezo. indicado  reemplazar  una  unidad  estética  completa,  en  lugar  de  aplicar  
Ambos  sustituyen  como  una  estructura  similar  a  una  matriz  para   injertos  en  parches.70  Injertos  de  piel
recolectar  fibroblastos  y  formar  colágeno.  Siguiendo  la  actividad  de  las   para  la  cara  son  más  gruesas  que  las  que  se  usan  en  otras  partes  del  
células  de  fibroblastos,  las  células  endoteliales  también  pueden   cuerpo  para  proporcionar  menos  contractura;  no  están  entrelazados  
promover  la  vasculogénesis,  lo  que  puede  ayudar  con  el  manejo  de   para  mejorar  la  estética.71  El  injerto  de  la  cara  se  realiza  por  región  
la  quemadura  de  espesor  parcial. estética  y  se  debe  hacer  todo  lo  posible  para  reconstruir  las  unidades  
faciales  dermatológicamente  definidas,  que  incluyen  la  frente,  las  
Escarotomía  La   cejas,  el  párpado  superior,  el  párpado  inferior,  la  mejilla,  el  labio  
obstrucción  mecánica  de  las  vías  respiratorias,  así  como  el  síndrome   superior ,  labio  inferior  y  barbilla.  La  inmovilización  del  injerto  mediante  
del  compartimento  del  tejido  distal,  pueden  ocurrir  debido  a  la   vendajes  compresivos,  alimentación  nasogástrica  y  evitar  hablar  son  
formación  de  escaras  en  el  área  del  cuello  y  el  tórax.  Liberar  las   esenciales.46  Los  sitios  donantes  de  buena  calidad  para  la  cara  son  
incisiones  durante  el  tratamiento  primario  de  la  herida  puede  ayudar  a   el  cuero  cabelludo,  el  cuello,  la  región  supraclavicular  y  la  cara  interna  
proporcionar  una  presión  tisular  distal  que  no  supere  los  30  mm   del  muslo  o  el  brazo.67  Quemaduras  por  llama  o  contacto  en  la  
Hg.35,65 cabeza.  y  el  cuello  pueden  ocurrir  concomitantemente  con  trauma  
facial  en  MVA  (fig.  28­8).
TRATAMIENTO  DE  HERIDAS  POR  QUEMADURAS  
SECUNDARIAS  Las  quemaduras  de  espesor  total  o  parcial  que  no   Lesiones  oculares  
cicatrizan  en  3  semanas  deben  extirparse  y  tratarse  con  injertos.  Una   por  quemaduras  Las  quemaduras  químicas  en  los  ojos  constituyen  
decisión  adecuada  temprana  para  la  escisión  de  la  quemadura  y  el   emergencias  oculares.  Las  quemaduras  oculares  por  ácidos  se  toleran  
injerto  puede  conducir  a  una  hospitalización  más  corta  y  menos   mucho  mejor  que  las  quemaduras  por  álcalis,  que  pueden  provocar  
complicaciones.66  Si  la  escisión  y  el  injerto  tempranos  son  el   lesiones  que  van  desde  erosiones  corneales  leves  hasta  quemaduras  
tratamiento  de  elección,  puede  ser  una  técnica  de  una  o  dos  etapas. oculares  graves  y  generalizadas  que  se  manifiestan  como  pupilas  
Con  la  técnica  de  una  etapa,  la  operación  consiste  en  la  extirpación  de   borrosas  y  palidez  de  la  conjuntiva  y  la  esclerótica.14,71,72  El  
la  quemadura  a  tejido  viable  y  la  colocación  de  un  injerto.  En  la  técnica   tratamiento  inicial  es  abundante  irrigación  con  solución  salina  normal.  
de  dos  etapas,  la  primera  operación  es  para  la  escisión  de  la   Se  realiza  tinción  de  los  ojos  con  fluoresceína  para  detectar  lesiones  
quemadura  a  tejido  viable  y en  la  córnea.  Si  hay  abrasión  corneal,  un  antibiótico  tópico
Machine Translated by Google

Lesiones  por  quemaduras  en  la  cabeza  y  el  cuello  CAPÍTULO  28 727

A B

FIGURA  28­8  Quemadura  facial  asociada  con  traumatismo  maxilofacial. C D

FIGURA  28­9  En  las  quemaduras  palpebrales  graves  de  espesor  total,  el  
se  prescribe.  Las  principales  complicaciones  de  las  quemaduras   globo  puede  protegerse  levantando  y  cerrando  los  colgajos  
conjuntivales  superior  e  inferior,  que  luego  se  cubren  con  un  injerto  de  piel.
químicas  del  ojo  son  el  simbléfaron  y  la  ulceración  corneal.
A,  Contorno  de  colgajos  conjuntivales.  B,  Elevación  nítida  de  los  
Quemadura   colgajos  conjuntivales.  C,  Sutura  de  los  colgajos  conjuntivales  superior  
e  inferior  para  cubrir  la  córnea.  D,  Lecho  conjuntival  vascularizado  
del  párpado  El  párpado,  como  protector  del  globo  ocular,  puede  verse  
para  colocación  de  injerto  de  piel.  (De  Ward  Booth  P,  Eppley  B,  
afectado  en  la  mayoría  de  las  lesiones  por  quemadura  de  la  cara  (fig.   Schmelzeisen  R:  Maxillofacial  trauma  and  estetic  facial  
28­9).  El  párpado  tiene  la  piel  más  delgada  de  la  cara,  lo  que  lo  hace   reconstruct,  ed  2,  St.  Louis,  2012,  Saunders).
susceptible  a  la  contractura  temprana  y  exposición  de  la  córnea.  Se  
debe  consultar  a  un  oftalmólogo  porque  la  abrasión  corneal  y  la  
queratitis  por  exposición  son  las  secuelas  asociadas  más  comunes.  Se  
debe  considerar  un  injerto  temprano  con  tarsorrafias  en  el  manejo  de  la   cartílago  de  la  oreja  por  quemadura  y/o  infección  secundaria  puede  
quemadura  ocular. conducir  a  condritis.  Los  organismos  más  comúnmente  responsables  
En  las  quemaduras  palpebrales  graves  de  espesor  total,  el  globo  puede   son  S.  aureus  y  P.  aeruginosa.76  Las  lesiones  del  oído  pueden  necesitar  
protegerse  levantando  y  cerrando  los  colgajos  conjuntivales  superior  e   desbridamiento  local  o  resección,  pero  un  régimen  con  desbridamiento  
inferior,  que  luego  se  cubren  con  un  injerto  de  piel.  Los  injertos  de   mínimo  y  el  uso  de  un  antibiótico  tópico  puede  ser  útil.  Evitar  la  presión  
espesor  parcial  para  el  párpado  superior  y  los  injertos  de  espesor   sobre  el  oído  es  otro  aspecto  importante  del  tratamiento  primario.  Si  se  
completo  para  el  párpado  inferior  generalmente  están  indicados.73  Con   presenta  condritis,  se  puede  controlar  mediante  la  extirpación  del  
el  desbridamiento  del  párpado  superior,  se  debe  tener  en  cuenta  la   cartílago  afectado.  Se  pueden  hacer  intentos  para  salvar  el  cartílago  
musculatura  del  elevador  y  la  posible  ptosis  palpebral.  La  complicación   viable  enterrando  el  cartílago  en  bolsas  de  tejido  blando  y  luego  
más  común  de  las  quemaduras  de  párpados  es  la  contractura  y  el   realizando  una  reconstrucción  secundaria  con  injerto.
desarrollo  de  ectropión.
Algunos  pacientes  pueden  requerir  colgajos  de  fascia  temporal  regional  
quemadura  de  cejas
local  para  la  cobertura.  El  cartílago  denudado  puede  cubrirse  con  
Hay  una  serie  de  técnicas  reconstructivas  disponibles  para  las   injertos  de  piel  o  colgajos  de  avance  cutáneo  local  de  la  región  
quemaduras  de  espesor  total  de  la  frente,  incluidos  los  injertos  en   retroauricular.  Los  colgajos  se  elevan  en  el  plano  suprapericondrial.  Se  
sacabocados,  los  trasplantes  de  un  solo  cabello,  los  colgajos  de  cuero   pueden  eliminar  pequeños  segmentos  de  cartílago  no  viable  sin  alterar  
cabelludo  basados  en  vasos  temporales  y  los  injertos  compuestos  de   la  estética.  Es  posible  que  los  defectos  más  grandes  deban  reconstruirse  
cuero  cabelludo  con  cabello.  El  injerto  compuesto  de  cuero  cabelludo   con  un  injerto  compuesto.46,77  Para  la  reconstrucción  total  de  la  oreja,  
no  debe  tener  más  de  3  mm  de  ancho  en  un  lecho  vascularmente   el  uso  de  implantes  y  prótesis  osteointegrados  es  probablemente  el  
comprometido.  Se  pueden  injertar  múltiples  tiras  y  extirpar  la  piel   mejor  tratamiento.78
intermedia  después  de  la  cicatrización.  El  procedimiento  se  puede  
realizar  con  anestesia  local,  con  buen  éxito.74,75
Lesiones  nasales  por  
Lesión  por   quemadura  La  nariz  tiene  una  característica  prominente  en  la  cara  y  las  
quemadura  en  el  oído  La  falta  de  tejido  subcutáneo,  el  adelgazamiento   lesiones  por  quemadura  son  comunes.  La  piel  gruesa  en  la  parte  inferior  
de  la  piel  y  la  prominencia  lateral  del  oído  pueden  agravar  la  gravedad   de  la  nariz  puede  brindar  cierta  protección  a  esta  área,  pero  la  piel  que  
de  la  quemadura  en  esta  área  (fig.  28­10).  Lesión  directa  a  la cubre  la  cara  lateral  y  el  puente  de  la  nariz
Machine Translated by Google

728  PARTE  IV  Consideraciones  especiales  en  el  manejo  de  lesiones  traumáticas

Y
D
FIGURA  28­10  Quemaduras  de  oído  de  espesor  parcial.  A,  Quemadura  de  oído  superficial  de  espesor  parcial  3  días  después  de  la  lesión.  B,  3  meses  
después  de  la  lesión  con  curación  espontánea.  C,  Quemadura  de  oído  de  espesor  parcial  más  profunda  al  ingreso.  D,  Curación  completa  1  mes  después  de  
la  lesión.  E,  Combinación  de  quemadura  de  oído  de  espesor  parcial  y  total  3  días  después  del  ingreso.  (De  Ward  Booth  P,  Eppley  B,  Schmelzeisen  R:  
Maxillofacial  trauma  and  estetic  facial  reconstruct,  ed  2,  St.  Louis,  2012,  Saunders).

es  delgado.72  En  general,  se  permite  que  la  nariz  cicatrice  mediante   utilizado  en  la  reconstrucción  del  tercio  inferior  de  la  estructura  de  la  nariz
epitelización  espontánea.  Un  defecto  de  quemadura  profunda  de  espesor   turas.79  Proporcionar  un  lecho  vascular  en  los  sitios  receptores  de  cicatrices  
parcial  de  la  nariz  requiere  un  injerto  de  piel  de  espesor  total. puede  aumentar  la  viabilidad  del  injerto  compuesto  (Fig.  28­11).
Mantener  el  soporte  del  cartílago  esquelético  es  un  factor  esencial  para  el  
Lesiones  por  quemaduras  
resultado  estético  óptimo.  El  cartílago  auricular  proporciona  un  material  de  
injerto  contorneado  y  los  injertos  de  costillas  costocondrales  también  pueden   en  el  cuero  cabelludo  Las  quemaduras  en  el  cuero  cabelludo  suelen  ser  
esculpirse.46  Las  lesiones  nasales  pueden  ser  devastadoras  y  difíciles  de   quemaduras  de  espesor  parcial  debido  al  espesor  de  la  piel  en  esta  área  
reconstruir.  El  aplanamiento  de  la  región  alar  a  menudo  se  encuentra  como   anatómica  y  la  ubicación  profunda  de  los  folículos  pilosos.  Los  injertos  de  
consecuencia  de  la  contractura.  Los  colgajos  intraorales,  por  su  proximidad,   piel  de  espesor  parcial  se  pueden  utilizar  en  lesiones  de  espesor  parcial.  Los  
pueden  ser colgajos  de  rotación  o  la  expansión  de  tejido  pueden  ser  parte  del  plan  de  tratamiento  en
Machine Translated by Google

Lesiones  por  quemaduras  en  la  cabeza  y  el  cuello  CAPÍTULO  28 729

A B

C D

FIGURA  28­11  A.  Borde  de  la  ala  inferior  izquierda  deprimido  debido  a  una  quemadura  previa.  B.  Colgajo  intraoral  rotacional  pediculado  para  la  
reconstrucción  del  lecho  avascular.  C,  Sutura  del  injerto  compuesto  helicoidal  sobre  el  colgajo  mucoso.  D,  seguimiento  de  12  meses  del  paciente.  
(Cortesía  del  Dr.  F.  Pourdanesh,  Universidad  de  Ciencias  Médicas  Shahid  Beheshti,  Teherán,  Irán).

una  zona  de  gran  estética.  La  perforación  del  hueso  cortical  para  la  adecuada   La  quemadura  de  comisuras  merece  una  mención  especial  porque  no  es  
vascularización  puede  ayudar  a  una  mejor  supervivencia  del  colgajo.  En   infrecuente  y  es  de  fácil  tratamiento.  Por  lo  general,  el  área  de  la  quemadura  
quemaduras  graves,  la  eliminación  de  la  tabla  exterior  del  hueso  cortical  es   está  claramente  delimitada  y  la  escara  se  separa  lentamente.  El  tratamiento  
una  opción  alternativa.  Las  gammagrafías  óseas  con  tecnecio  se  pueden   conservador  con  un  aparato  de  ortodoncia  para  evitar  la  microstomía  es  el  
utilizar  para  mostrar  una  falta  de  perfusión  en  áreas  de  hueso  no  viable  y  una   primer  paso.  El  segundo  paso  sería  la  corrección  de  la  cicatriz,  especialmente  
mayor  captación  en  áreas  de  secuestro  y  regeneración  ósea.71,80 en  el  borde  bermellón.  Se  pueden  colocar  injertos  de  labio  superior  e  inferior  
para  reconstruir  el  bermellón.  También  se  pueden  utilizar  colgajos  de  avance  
mucoso.  Posteriormente,  puede  ser  necesaria  una  reconstrucción  secundaria,  
Lesiones  por  quemaduras  
incluidos  los  procedimientos  de  liberación  de  cicatrices.
en  la  boca  Las  quemaduras  que  involucran  uno  o  ambos  labios  pueden  
provocar  una  microstomía  grave.  Las  cicatrices  hipertróficas  en  esta  zona  
provocan  dificultad  para  comer  o  para  la  intubación  del  paciente  quemado. Consulte  las  Figuras  28­13  a  28­18  para  ver  ilustraciones  de  reparación  de
Las  férulas  bucales  deben  fabricarse  e  insertarse  tan  pronto  como  sea  posible   diversas  lesiones  por  quemaduras  faciales.
después  de  la  quemadura.  En  un  niño,  el  aparato  se  adapta  a  los  dientes  y  
estabiliza  la  comisura  mediante  una  barra  horizontal  adjunta.  Los  adultos  son  
RESUMEN
generalmente  más  cooperativos  y  usarán  una  férula  bucal,  como  la  que  se  
muestra  en  la  figura  28­12. La  reconstrucción  de  quemaduras  complejas  requiere  todas  las  habilidades  
81
La  lesión  por  quemadura  más  frecuente   del  cirujano  reconstructivo  facial.  En  la  fase  aguda,  los  pacientes  suelen  tener  
en  los  niños  es  una  lesión  por  quemadura  eléctrica. anomalías  médicas  y  metabólicas  concomitantes  que  requieren  un  enfoque  
Las  quemaduras  eléctricas  en  la  boca  predominan  en  niños  de  1  a  2  años  y   de  equipo  para  un  tratamiento  integral.  Los  pacientes  quemados  son  tratados  
generalmente  son  el  resultado  de  colocar  la  terminal  del  enchufe  de  una   idealmente  en  centros  dedicados  al  cuidado  de  quemados.  Los  cirujanos  
extensión  en  la  boca  o  chupar  el  enchufe  de  la  pared.82  La  lengua,  los  labios   orales  y  maxilofaciales  son  una  parte  esencial  del  equipo  de  quemados  para  
superior  e  inferior  y  las  comisuras  pueden  ser  afectado.14,83  El  oral la  reconstrucción  facial  y  oral.
Machine Translated by Google

730  PARTE  IV  Consideraciones  especiales  en  el  manejo  de  lesiones  traumáticas

FIGURA  28­12  Dispositivo  hecho  a  medida  para  la  inhibición  de  la  microstomía  después  
de  una  quemadura.

FIGURA  28­13  A.  El  paciente  no  está  satisfecho  con  el  injerto  
de  piel  de  la  parte  inferior  de  la  cara  y  le  gustaría  tener  
B
barba.  B,  injerto  de  piel  de  cuero  cabelludo  rotacional  bilateral.
Machine Translated by Google

Lesiones  por  quemaduras  en  la  cabeza  y  el  cuello  CAPÍTULO  28 731

FIGURA  28­13,  continuación  C,  Resultado  
postoperatorio  final  después  de  unos  meses.  D,  
Vistas  preoperatorias  y  posoperatorias  del  vértice.
D
(Cortesía  del  Dr.  Hossein  Haghshenas.)

FIGURA  28­14  Quemadura  facial  casi  total,  que  incluye  cuello,  cara  media,  parte  inferior  de  la  cara  y  oído  derecho.  (Cortesía  del  Dr.  Hossein  Haghshenas.)
Machine Translated by Google

FIGURA  28­15  Reconstrucción  facial  múltiple  
con  injerto  de  piel  y  colgajo  frontal  para  
reconstrucción  nasal.  (Cortesía  del  Dr.  
Hossein  Haghshenas.)

FIGURA  28­16  A.  Aplicación  de  expansor  tisular  
en  el  lado  izquierdo  del  cuello  para  la  reconstrucción  de  
una  quemadura  en  la  parte  inferior  de  la  cara.  
B.  Fotografía  postoperatoria.  (Cortesía  del  Dr.  
B
Hossein  Haghshenas.)
Machine Translated by Google

Lesiones  por  quemaduras  en  la  cabeza  y  el  cuello  CAPÍTULO  28 733

3.  Peck  MD,  Kruger  GE,  van  der  Merwe  AE,  et  al:  Burns  and  fires  from  non­electric  
domestic  appliance  in  low  and  mid  income  countries.  Parte  I.  El  alcance  del  problema.  
Quemaduras  34:303,  2008.
4.  Brigham  PA,  McLoughlin  E:  Incidencia  de  quemaduras  y  uso  de  atención  médica  en  
los  Estados  Unidos:  estimaciones,  tendencias  y  fuentes  de  datos.  J  Burn  Care  
Rehabil  95,  1996.
5.  American  Burn  Association:  Manejo  quirúrgico  de  la  herida  por  quemadura  y  uso  de  
sustitutos  de  la  piel.  2009  (http://www.ameriburn.org).
6.  Ekrami  A,  Hemadi  A,  Latifi  M,  Kalantar  E:  Epidemiología  de  pacientes  quemados  en  
el  Hospital  Taleghani  durante  2003­2007.  Bratislava  Lek  Listy  111:384,  2010.

7.  Carlsson  A,  Udén  G,  Håkansson  A,  Karlsson  ED:  Lesiones  por  quemaduras  en  niños  
pequeños,  un  estudio  poblacional  en  Suecia.  J  Clin  Nurs  15:129,  2006.

8.  Drago  DA:  Escaldaduras  en  la  cocina  y  quemaduras  térmicas  en  niños  de  cinco  años
y  mas  joven  Pediatría  115:10,  2005.
9.  Church  D,  Elsayed  S,  Reid  O,  et  al:  Infecciones  de  heridas  por  quemaduras.  Clin  
MicrobiolRev  19:403,  2006.
10.  Hettiaratchy  S,  Dziewulski  P:  ABC  de  las  quemaduras:  fisiopatología  y
tipos  de  quemaduras.  BMJ  328:1427,  2004.
11.  Rice  PL,  Orgill  DP:  Clasificación  de  quemaduras.  2011  (http://www.uptodate.com/
contents/classification­of­burns?source=search_result&search=Classification+of+burn  
&selectedTitle=1~15).
12.  Braen  RG:  Lesión  térmica  (quemaduras).  En  Rosen  P,  editor:  Medicina  de  emergencia:  
Conceptos  y  práctica  clínica,  St.  Louis,  1988,  CV  Mosby.
13.  Dyer  C,  Roberts  D:  Trauma  térmico.  Nurs  Clin  North  Am  25:85,1990.
14.  MacAfee  KA  II,  Zeitler  DL,  Mayo  K:  Quemaduras  de  cabeza  y  cuello.
En  Fonseca  RJ,  Walker  RV,  editores:  Oral  and  maxillofacial  trauma,  Philadelphia,  
FIGURA  28­17  Aplicación  de  un  expansor  tisular  doble  para  la   Saunders,  2007,  pp  931–948.
reconstrucción  de  una  quemadura  en  el  cuero  cabelludo.  (Cortesía  del   15.  Braen  RG:  Quemaduras.  En  Kravis  TC,  Warner  CG,  editores:  Medicina  de  emergencia:  
Dr.  Hossein  Haghshenas.) una  revisión  integral,  Rockville,  Md,  1987,  Aspen.
16.  Kao  CC,  Garner  WL:  quemaduras  agudas.  Plast  Reconstr  Surg  105:2482,
2000.
17.  Hettiartchy  S,  Dziewulski  P:  ABC  de  las  quemaduras:  fisiopatología  y
tipos  de  quemaduras.  BMJ  328:1427,  2004.
18.  Greaves  I,  Porter  KM,  Ryan  JM:  Trauma  care  manual,  2001.  Londres,
2009,  Hodder  Arnold.
19.  Santos  FX,  Arroyo  C,  García  I,  et  al:  Papel  de  los  mastocitos  en  la  patogénesis  de  la  
respuesta  inflamatoria  posquemadura:  especies  reactivas  de  oxígeno  como  
estimuladores  de  mastocitos.  Quemaduras  26:145,  2000.
20.  White  OJ,  Maass  DL,  Sanders  B,  et  al:  calcio  intracelular  de  cardiomiocitos  y  disfunción  
cardíaca  después  de  un  trauma  por  quemadura.  Crit  Care  Med  30:14,  2002.

21.  Holmes  JH,  4to,  Heimbach  DM:  Quemaduras.  En  Brunicardi  CF,  Andersen  DK,  Billiar  
TR,  et  al,  editores:  principios  de  cirugía  de  Schwartz,  ed  8,  Nueva  York,  2005,  
McGraw­Hill,  p  196.
22.  Pierre  EJ,  Barrow  RE,  Hawkins  HK,  et  al:  Efectos  de  la  insulina  en
cicatrización  de  la  herida.  Trauma  44:342,  1998.
23.  Heimbach  D,  Engrav  L,  Grube  B,  Marvin  J:  Profundidad  de  quemado:  una  revisión.
World  J  Surg  16:10,  1992.
24.  Mertens  DM,  Jenkins  ME,  Warden  GD:  Manejo  ambulatorio  de  quemaduras.  Nurs  
Clin  North  Am  32:343,  1997.
25.  Banwell,  PE,  Tyler  AM,  Watts  AM,  et  al:  Estimación  de  profundidad  de  quemado:  uso  
de  flujometría  láser  Doppler.  Plast  Reconstr  Surg  103:334,  1999.
26.  Blomgren  I,  Eriksson  E,  Bagge  U:  El  efecto  de  diferentes  temperaturas  de  enfriamiento  
y  fluidos  de  inmersión  en  el  edema  posterior  a  la  quemadura  y  la  supervivencia  de  
la  oreja  de  ratón  peluda  parcialmente  escaldada.  Burns  Incl  Therm  Inj  11:161,  1985.

27.  Heggers  J,  Robson  M,  London  M:  enfriamiento  y  el  efecto  de  prostaglandina  en  la  
lesión  térmica.  J  Burn  Care  Rehahil  3:350,  1982.
28.  Madnani  DD,  Steele  NP,  de  Vries  E:  Factores  que  predicen  la  necesidad  de  intubación  
FIGURA  28­18  Reconstrucción  facial  total,  incluida  la  nariz,  el  tejido  blando  facial,  el  labio  
en  pacientes  con  lesión  por  inhalación  de  humo.  Oído  Nariz  Garganta  J  85:278,  2006.
inferior  y  el  injerto  de  la  ceja  derecha.  (Cortesía  del  Dr.  Hossein  Haghshenas.)
29.  Holmes  JH,  4to,  Heimbach  DM:  Quemaduras.  En  Brunicardi  CF,  Andersen  DK,  Billiar  
TR,  et  al,  editores:  principios  de  cirugía  de  Schwartz,  ed  8,  Nueva  York,  2005,  
McGraw­Hill,  p  189.
30.  Brigham  PA,  McLoughlin  E:  Incidencia  de  quemaduras  y  uso  de  atención  médica  en  
REFERENCIAS los  Estados  Unidos:  estimaciones,  tendencias  y  fuentes  de  datos.  J  Burn  Care  
Rehabil  17:95,  1996.
1.  Peck  MD:  Epidemiología  de  las  lesiones  por  quemaduras  a  nivel  mundial.  2011  (http:// 31.  Monafo  WW:  Manejo  inicial  de  quemaduras.  N  Inglés  J  Med  335:1581,
www.uptodate.com/contents/epidemiology­of­burn­injuries  globalmente? 1996.
source=search_result&search=Epidemiology+of+burn+injuries+globally&selectedTitle=1~150). 32.  Miller  K,  Chang  A:  lesión  por  inhalación  aguda.  Emerg  Med  Clin  North  Am  21:533,  
2003.
2.  Forjuoh  SN:  quemaduras  en  países  de  ingresos  bajos  y  medianos:  una  revisión  de  la   33.  Desai  MH,  Mlcak  R,  Richardson  J,  et  al:  Reducción  de  la  mortalidad  en  pacientes  
literatura  disponible  sobre  epidemiología  descriptiva,  factores  de  riesgo,  tratamiento   pediátricos  con  lesión  por  inhalación  con  terapia  de  heparina  en  aerosol/N­
y  prevención.  Quemaduras  32:529,  2006. acetilcistina.  J  Burn  Care  Rehabil  19:210,  1998.