FICHA INSCRIPCIÓN

TALLERES

TALLER: Guatitas De Delantal

PROFESOR/A ENCARGADO: Sophia Beale

LUGAR DE TALLER: Alonso De Ercilla 1270 Piso 2

HORARIO DE TALLER: De 18:15 a 19:30 hrs.

DATOS DE LOS ALUMNOS/AS

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre: Erica Pamela Hermosilla Hidalgo

Edad: 48 años

RUT: 12.671.568-4 Fecha de Nacimiento: 17 / 11

/1974

Domicilio: Senday 1286 Villa Tokio 2. La Florida.

Teléfono: e-mail:
EN CASO DE EMERGENCIA. AVISAR A:

Nombre: Francisco Carrillo Parentesco: Esposo Teléfono: +56940448236

Nombre: Matias Carrillo Parentesco: Hijo Teléfono: +56965925375

Tipo de prevision: Fonasa

Donde se atiende (hospital, clínica, consultorio):

- Cesfam La Florida Av. La Florida 6015 La Florida.
- Hospital La Florida Dra. Eloisa Diaz Froilan Roa 6542 La Florida.

Pre existencia (enfermedades declaradas)

- Hipertensa

Medicamentos (uso habitual):

o
- Enalapril Maleato 10mg

Alérgico algun medicamento: No.

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TALLERES

AUTORIZACIÓN: (Menor de edad)

Yo
_______________________________________________________________
RUT ______________ apoderado de
___________________________________
RUT _________________________ , autorizo su participación en el taller
deportivo de ________________________________ que imparte la
corporación del Deporte de La Florida, declarando que se le han practicado los
chequeos médicos idóneos para determinar que se encuentra en óptimas
condiciones de salud para realizar actividad física, ejercicio y deporte .
Asimismo, por este acto autorizo a la Corporación del Deporte de la Florida
para obtener, almacenar y difundir imágenes, contenido audiovisual y otros
similares, que tengan relación con los talleres deportivos, con el objeto de
promover y difundir estas actividades.
Declaro estar en conocimiento que en el desarrollo de las actividades que la
Corporación del Deporte de la Florida imparte, no existen seguros asociados,
por lo que asumo personalmente los riesgos que conllevan el desempeño de
dichas actividades.
El Apoderado se compromete a dar estricto cumplimiento a las medidas preventivas de
contagio decretadas por la autoridad sanitaria en relación con la emergencia derivada del
SARS-COV-2 (Coronavirus) como, asimismo, los protocolos implementados por la
Corporación del Deporte, obligándose además a informar oportunamente en caso de que el
menor sea considerado como contacto estrecho, caso sospechoso o confirmado de COVID-
19

________________________
FIRMA APODERADO
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TALLER:

PROFESOR/A ENCARGADO:

LUGAR DE TALLER:

HORARIO DE TALLER:

DATOS DE LOS ALUMNOS/AS

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre: Edad: años

RUT: Fecha de Nacimiento: / /

Domicilio:

Teléfono: e-mail:

EN CASO DE EMERGENCIA. AVISAR A:

Nombre: Parentesco: Teléfeno:

Nombre: Parentesco: Teléfono:

Tipo de prevision:

Donde se atiende (hospital, clínica, consultorio):

Pre existencia (enfermedades declaradas)

Medicamentos (uso habitual):

Alérgico algun medicamento:

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o
DECLARACIÓN: (Mayor de edad)

Yo
_______________________________________________________________
RUT ______________ declaro encontrarme en óptimas condiciones de salud
para realizar actividad física, ejercicio y deporte. Por lo que voluntariamente
me inscribo en el taller deportivo _____________________________ que
imparte la Corporación del Deporte de La Florida.
Asimismo, por este acto autorizo a la Corporación del Deporte de la Florida
para obtener, almacenar y difundir imágenes, contenido audiovisual y otros
similares, que tengan relación con los talleres deportivos, con el objeto de
promover y difundir estas actividades.

Declaro, además, estar en conocimiento que en el desarrollo de las actividades

que la Corporación del Deporte de la Florida imparte, no existen seguros
asociados, por lo que asumo personalmente los riesgos que conllevan el
desempeño de dichas actividades.

Se compromete a dar estricto cumplimiento a las medidas preventivas de contagio

decretadas por la autoridad sanitaria en relación con la emergencia derivada del SARS-
COV-2 (Coronavirus) como, asimismo, los protocolos implementados por la Corporación del
Deporte, obligándose además a informar oportunamente en caso de que sea considerado
como contacto estrecho, caso sospechoso o confirmado de COVID-19

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