FEDERACIN DE SALVAMENTO Y SOCORRISMO DE CASTILLA Y LEN

AUTORIZACION A MENORES Y DECLARACIN JURADA DE APTITUD FSICA Y PSIQUICA

Datos personales del alumno:

Apellidos: DNI: Domicilio: Telfono fijo: Telfono mvil: Fecha de Nacimiento: Provincia: e-mail: Nombre:

D./D. , con DNI tutor/a), del menor cuyos datos figuran ms arriba, por medio de la presente:

, en mi calidad de (padre, madre,

DECLARO, bajo promesa o juramento y bajo mi entera responsabilidad, que dicho menor no padece enfermedad infecto-contagiosa, y que cuenta con las condiciones psquicas y fsicas necesarias para la realizacin de pruebas fsicas de mximo esfuerzo fuera y dentro del agua. Que habida cuenta que cumple con dichas condiciones, AUTORIZO a que dicho menor se inscriba en el curso de socorrista acutico impartido por la Federacin de Salvamento y Socorrismo de Castilla y Len, declarando expresamente que eximo tanto a dicha Federacin, como al profesorado que imparta el curso, de aquellos daos que pudiera sufrir durante el desarrollo del curso derivados de la inexactitud de dicha declaracin. Que, asimismo, DECLARO haber sido informado por la Federacin de Salvamento y Socorrismo d e C a s t i l l a y L e n de que, en el supuesto de que tenga dudas sobre si el menor padece alguna enfermedad infectocontagiosa y/o que cuente con las condiciones psico-fsicas necesarias para la realizacin de pruebas de mximo esfuerzo fuera y dentro del agua, es aconsejable que, con carcter previo a la inscripcin en el curso, se haga un reconocimiento mdico que descarte la existencia de alguna enfermedad infecto-contagiosa y/o de algn problema que le pudiera impedir la realizacin de dichas pruebas en las condiciones debidas, pudiendo aportar el certificado mdico acreditativo de esos extremos si as lo deseo. Para que conste y surta los efectos oportunos, firmo la presente.

En...a......de....de.

Fdo.

(*) La persona firmante deber cumplimentar esta declaracin de su puo y letra.