ANEXO 6

FORMATO DE INFORMACIÓN Y LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPANTES

PARA SALIDAS DE CAMPO

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y apellidos: DAVID ALEJANDRO TRUJILLO GRANADA
Tipo de documento de identidad C.C.
Número: 1001885691
Fecha de nacimiento 29/06/2003
Número teléfono fijo NA
Número celular 3015299332

TIPO DE VINCULACIÓN
Estudiante: ☒ Estudiante en práctica: ☐ Egresado: ☐
Externo: ☐ Personal contratado por prestación de servicios: ☐
Facultad y Carrera o Unidad: DISEÑO INDUSTRIAL

INFORMACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombres y apellidos: EDUARDO TRUJILLO GONZALEZ
Tipo de parentesco: PADRE
Teléfono fijo: NA
Teléfono celular: 3045234180

INFORMACIÓN MÉDICA
EPS al que está afiliado(a): FUERZAS MILITARES
Prepagada al que está afiliado(a): Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Tipo de Sangre: O+

Esquema de vacunación: Indique con una X con cuáles de las siguientes vacunas cuenta:
Fiebre Amarilla: ☐ Tétano/Difteria: ☐ Varicela: ☐
Hepatitis B: ☐ Hepatitis A: ☐ Influenza: ☐
Triple viral (rubeola, sarampión, paperas) ☐

¿Tiene algún tipo de alergias? En caso afirmativo indique a qué:

Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

¿Tiene alguna contraindicación a algún medicamento? ¿Cuál(es)?

Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
CONSTANCIA DE LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, DAVID ALEJANDRO TRUJILLO GRANADA identificado(a) con documento de identidad número
1001855691 de BOGOTA, manifiesto que participare de la salida de campo “Encuentros Internos
de Ciclismo de Montaña”, la cual se desarrollará en Parque Nacional, Alto de Patios, Verjón/Bio-
metrópolis, Cuchilla Cachimal/La Calera y Guasca, a cargo de Centro Javeriano de Formación
Deportiva, la cual ha sido programada por la Universidad entre el 21 DE JULIO. De la misma forma
manifiesto: que conozco plenamente las condiciones y riesgos de las actividades a realizar y que
consciente de las mismas, participaré de manera libre, plenamente voluntaria y bajo mi exclusiva
responsabilidad; que por lo tanto, declaro libremente y conscientemente que exonero de toda
responsabilidad a la Universidad por cualquier daño o perjuicio que pueda derivarse como
consecuencia de la presente salida; y que así mismo exonero de toda responsabilidad a la
Universidad por cualquier tipo de accidente, lesión o inconveniente de salud que se presente
durante y en relación con las actividades en las que participaré. Así mismo declaro que cumpliré
todas las directrices de seguridad y comportamiento indicadas por el coordinador de la salida en
todo momento mientras dure la salida de campo; y que por mi parte cumpliré con todas las
precauciones antes y durante el desarrollo de las actividades que configuren dicha salida.

Declaro que me encuentro afiliado(a) al Sistema General de Seguridad Social en Salud y me

comprometo a mantener vigente mi afiliación durante el tiempo que dure la salida de campo. Así
mismo, será de mi entera responsabilidad solucionar cualquier inconveniente de salud, a través de
mi afiliación a una EAPB (anteriormente EPS), empresa de medicina prepagada y/o seguro médico.

Por lo anterior, manifiesto expresamente que mantendré indemne a la Universidad por cualquier
daño o perjuicio que me sea causado durante la salida de campo; y, consecuente con ello, que me
abstendré de acudir a la justicia ordinaria y de entablar acciones legales contra la Pontificia
Universidad Javeriana, sus directivas, profesores y tutores y demás colaboradores de la Universidad
por los hechos acá mencionados.

AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Con el diligenciamiento y firma del presente formulario, autorizo de manera expresa e informada
a la Pontificia Universidad Javeriana, para que recolecte, almacene, use, disponga o
eventualmente llegue a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional información
personal referida a mis datos de identificación, ubicación, imagen y médicos. Tengo conocimiento
que los datos personales serán empleados para: (i) realizar todos los trámites administrativos,
técnicos, operativos y logísticos de la salida de campo; (ii) mis datos médicos serán custodiados
para tener la información en caso de ser requerida durante la salida de campo; (iii) los datos de la
persona que se relaciona en contacto de emergencia son para contactarlo en un evento que se
considere “emergencia”; (iv) los datos referidos a mi imagen y voz serán parte del repositorio de
imágenes o videos que la Universidad pueda emplear para fines históricos, académicos, memorias
de la salida de campo, ser publicadas en los medios de comunicación o redes sociales de la
Universidad; (v) mantener un canal de comunicación permanente por el cual la Universidad pueda
informar sobre salidas de campo, actividades y programas de tipo académico y (vi) compartirlos
con terceros que estén relacionados con la salida de campo y que los requieran para llevar a cabo
actividades logísticas y operativas. Como titular de información conozco que tengo los siguientes
derechos: (i) acceder en forma gratuita a los datos personales proporcionados a la Universidad; (ii)
conocer, actualizar y rectificar mi información personal; (iii) solicitar prueba de la autorización
otorgada; (iv) ser informado sobre el uso de mis datos personales; (v) presentar ante la SIC, quejas
sobre el tratamiento de mis datos; (vi) revocar la autorización otorgada y solicitar la supresión del
dato. Adicionalmente manifiesto que conozco que el canal de atención es
usodedatos@javeriana.edu.co, y que la Universidad cuenta con una Política de Protección de
Datos Personales publicada en www.javeriana.edu.co.

En Constancia de lo anteriormente informado, y manifestado de manera libre y expresa, firmo a

los 21 días del mes de JULIO de 20 23.

Firma:

_______________________________
DAVID ALEJANDRO TRUJILLO GRANADA