PSICOLOGÍA CLÍNICA DE ADULTOS Y GERONTES (Clases)

26/3/2020 – 2/4/2020 CLASE BRASCA

Unidad 1: Psicología basada en evidencia
Bibliografia: Mustaca 2015. Bados lopez. Primero y moriana.

Tratamientos con apoyo empírico (Mustaca 2015)

¿Qué son las prácticas basadas en evidencia? Se viene desarrollando hace 20 años un interés por darle
fundamento y comprender realmente cuales son los métodos más eficaces para evaluar las terapias
psicológicas y su efectividad. A partir de la implementación dentro de la APA de un grupo de trabajo
abocado a este tema, que fue la creación de la División 12, y dentro de ella el grupo TAE o tarea. Este
último es un grupo que busco establecer cuáles son los fundamentos para el apoyo empírico para las
principales psicopatologías que encontramos en la clínica.
Para exponer como se puede evaluar la validez de las intervenciones psicológicas, se han establecido
criterios de validación empíricas en estas 4 categorías o clasificaciones de tratamiento según el apoyo
empírico con el que se cuenta.

Existen tratamientos…
 Con fuerte apoyo empírico – manuales de procedimientos. Alta validez tanto interna como externa,
cuentan con manuales de procedimientos, por ej te dicen como abordar una problemática o
psicopatología.
 Con modesto apoyo empírico – menor validez interna y sin manuales. Tienen una validez algo menor
que los primeros, no suelen tener manuales de procedimiento pero son de una fuerte evidencia aún.
 Experimentales pero promisorios. Parece que van funcionando, no cumplen criterios de validez ni
interna ni externa, no son generalizables. Pero son experimentales y se están formando con vista a
formar parte de los tratamientos de modesto o fuerte apoyo empírico.
 Sin apoyo empírico – resultados similares a grupo control. No significa que no sean eficaces sino que la
prueba de su eficacia no se ha llegado a hacer aún. Involucra a todos aquellos tratamientos que han
llegado a resultados similares al grupo control, es decir, cuando se compara la aplicación de la técnica x
y se ha probado que los resultados son similares al grupo control. No tiene una técnica particular sino
que es un grupo control. Estos tratamientos difícilmente tienen alguna validez o efectividad. Y estos
tratamientos comprenden dos tipos:
- Controvertidos: son los que han obtenido resultado algo contradictorio, o bien que no se basan en una
teoría que lo fundamente.
- Riesgosos: están en una situación peor se podría decir, porque provocan mayor daño los grupos controles
en los tratamientos. Son hasta perjudiciales para la persona que los percibe.

PBE (Practicas basadas en evidencia) TAE (Tratamiento con apoyo empírico)

1-Los resultados de investigaciones sobre eficacia y 1- intervenciones de demostrada eficacia replicadas
efectividad de las psicoterapias en varios ámbitos
2- la experiencia clínica del psicólogo que las esté
utilizando
3- los valores y preferencias del cliente que deben
ser tomados en consideración
80 PBE para 16 trastornos – fuerte apoyo empírico
Nos referimos a PBE comprendiendo esos 3 elementos. No se trata solo de tomar un plan de tratamiento, un
procedimiento y aplicarlo tal como lo establece el protocolo, sino adaptarlo a las características, a los
valores, a las prioridades y a las problemáticas del paciente que tenemos en frente.
Cuando nos referimos de TAE, si nos referimos solamente a las intervenciones que han mostrado su eficacia
y que se han podido replicar en varios ámbitos. Hay que hacer una aclaración: las intervenciones que no
pertenezcan a las TAE (que pueden ser muchas conocidas), no quiere decir que no sean eficaces, incluso se
pueden considerar PBE de escasa validez, dentro de la clasificación anterior estarían en un nivel menor de
apoyo empírico, menor efectividad, menor validez, pero aun asi pueden ser útiles, sobre todo cuando no
existen TAE para la psicopatología que estemos tratando.
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El dato que aparece abajo, en el listado del 2015 que hizo la APA, llego a reunir 80 PBE para 16 trastornos
(de adultos), es decir, no existe una sola PBE para un trastorno mental o psicopatología, sino que existe mas
de una PBE, algunas de mayor efectividad, eficacia o validez y otras de menor. Esas 80 son de fuerte apoyo
empírico, después hay otras de menor o modesto apoyo.
No significa que una terapia/intervención no figure en estos listados, no significa que una PBE no vaya a ser
un TAE, sino que los grados de efectividad (y de recomendación) y confianza que uno puede tener con el
método que utilice, van a diferir según la evidencia que exista acerca de la efectividad de la técnica que voy
a utilizar. Si tengo varias técnicas para un trastorno, y c/u de ellas tiene un nivel de efectividad diferente, lo
lógico sería elegir la que más eficacia tenga para ayudar a la persona con su trastorno.
Un dato importante a tener en cuenta:
 En su mayoría, las PBE de fuerte apoyo empírico, son de enfoque cognitivo – comportamental primera y
segunda generación. Y se agregan algunos de tercera generación: terapia de aceptación y compromiso; y
terapia interpersonal.
 En la mayoría de las intervenciones se indica que también son eficaces los psicofármacos y los
tratamientos mixtos (tratamiento psicofarmacológico + terapia).

Existen una enorme cantidad de técnicas de intervención y sistemas psicoterapéuticos, cada uno con su
conjunto de intervenciones, de técnicas, para cada problema específico, por eso es que Primero y Moriana se
preguntan: ¿Cómo podemos elegir adecuadamente entre todas las opciones? ¿Cómo asegurarnos que la
técnica que elegimos es la más eficaz?
Se abren discusiones, algunas refieren a lo más metodológico, en cuanto a cómo se han establecido
tratamientos mas eficaces que otros, otras en torno a lo clínico, en cuanta medida se puede aplicar los planes
de tratamiento propuestos por APA, teniendo en cuenta las variables que influyen y teniendo en cuenta que
en la clínica no ocurre lo mismo que en el ámbito experimental.
 ¿Hay opciones más eficaces para alcanzar los objetivos? ¿Cómo elegir?
 UNA ELECCION INCORRECTA (de una herramienta, de un plan de tratamiento, de un protocolo, o de
una intervención) PUEDE RESULTAR PERJUDICIAL:
 Provocar daños directos en el paciente. Por ej en el caso de que estemos utilizando una
intervención que no esté indicada para ese trastorno.
 Ser inocuos y provocar perjuicios indirectos (tiempo, dinero, desprestigio). Ser inocuos es que los
resultados sean iguales a los del grupo control o lista de espero, la técnica no ha demostrado no
tener ni mas ni menos efectividad o resultados, es algo que se aplica que no le va a hacer mal
pero bien tampoco, se pierde tiempo del paciente, deterioro de la relación terapéutica, pérdida de
dinero, de confianza en la psicoterapia, de prestigio del terapeuta.
 Puede reemplazar una opción más eficaz (lo menos perjudicial). Podría haber utilizado una
opción más eficaz y yo no la utilicé.

Propuestas de mejora:
 El principal problema (obstáculo para definir los tratamientos empíricamente validados y las críticas
hacia los mismos) es quién media entre la investigación y la práctica clínica, la distancia entre ambas.
Por ej un problema a la hora de investigar es operacionalizar las variables, darle entidad conceptual a lo
que mido, estoy congelando lo dinámico al englobar en un concepto, y muchas veces son cuestiones
funcionales que se encapsulan. En la práctica, el diagnostico no es tan fácil como en el DSM, los
manuales orientan, uno no debe encajar el manual en el paciente, o encajarlo en una categoría o
etiquetar. Entendemos que las patologías son dinámicas y no se presentan como un libro. Por ej,
operacionalizar se puede hacer a través de intervención de relajación, antes puntuaba 90 y ahora 40 en
ansiedad, ahí medimos eficacia, pero en la clínica no es tan asi, la persona pudo haber disminuido en esta
medición su ansiedad pero sin embargo experimentar algo muy diferente a ello. No todos los resultados
en investigación son tan directamente aplicables a la practica clínica.
 Dos momentos: evaluar la evidencia de la efectividad de las intervenciones para los trastornos y trasladar
la información a los distintos actores involucrados, a la psicoterapia, al proceso.

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Críticas a la hora del primer momento (evaluar la evidencia de la efectividad de las intervenciones):
1) La evaluación de la evidencia es incorrecta:
 No hay diferencias significativas entre terapias, las psicoterapias son todas o su gran mayoría eficaces pq
producen efecto positivo, la eficacia es debida a factores comunes (como la rel terapéutica, encuadre y
demás) que a la técnica en particular que se utilice  NOO! Lo que los autores dicen es que es
incorrecto, no es solamente el saber que sea una terapia eficaz o ineficaz, sino que existen tratamientos
mejores para determinadas problemáticas y otros para otras.
 Hay tratamientos mejores que otros para problemas y poblaciones particulares.
 Hay diferencias en la relación costo/beneficio. Es cierto que varias técnicas pueden ser efectivas para el
mismo problema, pero una lo logra en menor tiempo que otra.
 Hay diferencias en la probabilidad de recaídas. En la cognitiva conductual se disminuye mucho la
probabilidad de recaidas.
 Algunos tratamientos no se han estudiado. Hay algunas intervenciones y técnicas que se utilizan pero no
son de eficacia demostrada, lo que no quiere decir que no sean eficaces. CAT DE CIE-10 Y DSM

LA FALTA DE INVESTIGACIÓN DERIVA EN UNA ACTITUD PERMISIVA EN LA QUE SE PUEDE

OFRECER CUALQUIER TRATAMIENTO, SIN RESTRICCIONES NI PENALIZACIONES DE
TRATAMIENTOS PSEUDOCIENTÍFICOS, QUE AÚN NO SE HAN SOMETIDO A CONTRASTE Y
QUE PODRÍAN TENER EFECTOS PERJUDICIALES DIRECTOS O INDIRECTOS
Existe una gran falencia en las psicoterapias y es que hay mucho volumen de intervenciones que se realizan
y no tienen estudios científicos acerca de su eficacia. Esto deriva en una actitud permisiva en la que casi
cualquier tratamiento se puede ofrecer sin que haya una penalización o una regularización de esa práctica
profesional y que esto termina dando lugar a que aparezcan intervenciones pseudocientificas, que no quiere
decir que no sean eficaces sino que al no haber participado de ninguna clase de estudio científico acerca su
eficacia, pueden o no ser eficaces (y se pueden provocar perjuicios por esto ultimo).

2) Las categorías “problemas” y “objetivos” son inadecuadas.

 No se basan en aspectos funcionales que son fundamentales para elegir un TTO.
 Se cubren sólo si 51 diagnósticos de 366 de DSM.
 Al menos 1/3 de los pacientes no pueden diagnosticarse por DSM.
Hacen foco en síntomas y conductas presentes o ausentes, en clasificaciones que dejan de lado la cuestión
funcional. Si uno solamente mide aspectos objetivos (como la presencia o ausencia, la disminución o
incremento de determinada conducta) está dejando de evaluar toda una parte cualitativa que es igualmente
importante, de vivencia del paciente y de su padecimiento. Esta crítica es muy válida porque en una
investigación es cierto que se utilizan categorías de manuales. Además, es cierto que estos 150 aprox TAE
de APA, fueron desarrollados durante 10 años y cubren solo 51 diagnosticos de los 366 del DSM. Son 150
TAE para 51 psicopatologias, y DSM tiene 366, por lo que está lejos de abarcar la totalidad o un universo
grande, esto tqv con el desarrollo científico que lleva poco tiempo o que va muy lento, hay muy pocos ps
que se dedican a la investigación.
Además, sucede que se toman para la investigación las categorías diagnosticas de los manuales (CIE 10 o
DSM) y existe al menos 1/3 de pacientes que consultan en la clínica que no se encuadran en una categoría de
manual. Pueden tener síntomas de varios trastornos pero no obedecer a un diagnostico o categoría especifica
y quedan por fuera de este campo de investigación.
LA RESTRICCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DEL DSM LLEVA A QUE NO SE FINANCIEN LOS
ESTUDIOS SOBRE PROBLEMAS Y OBJETIVOS PSICOSOCIALES QUE NO CLASIFICAN DENTRO
DE ESOS “TRASTORNOS”.
Lo que este por fuera de lo que se puede considerar “trastorno”, queda dejado de lado y no se investiga (pasa
en todas las ciencias).

Posible solución…
 Desarrollo de nuevos sistemas de evaluación con categorías funcionales. A la hora de hacer
investigación científica que se utilice algún sistema de evaluación que indague acerca de las categorías
funcionales del paciente.

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 Clasificar otros objetivos de tipo funcional además la reducción de síntoma: ej. Que la persona
reflexione sobre su proyecto de vida, que la persona incremente sus habilidades sociales.
 Contemplar los PROBLEMAS DE VIDA. Los problemas cotidianos se deben poder contemplar y
evaluar.
Es meritorio lo que se hace en investigación, aunque no sea suficiente, se han hecho grandes avances
igualmente.

3) Faltan datos para optar entre individualización y estandarización del tratamiento. Es decir, entre cuando
utilizar un manual un protocolo y cuando o en que momento del protocolo contemplar la
individualización de ese protocolo al caso particular que tengo.
 Los manuales permiten GUIAR la practica, el entrenamiento y la formación del terapeuta; y también
operacionalizar para la investigación. Los manuales requieren menos esfuerzo a la hora de planificar los
tratamientos, también implican menos temores acerca de elegir correctamente y diagramar los pasos a
seguir, al tener aprobada la eficacia de que así se debe hacer y asi funciona, le ahorra y le beneficia al
terapeuta. Además, lo entrena al terapeuta. El poder tener una guía o un manual o protocolo. Permite
operacionalizar y poner en concreto las variables a estudiar, los manuales siempre posibilitan y facilitan
la investigación y la medición en algo tan cuali como es la psicología.
 Individualizar el tratamiento y utilizar manuales no son incompatibles. Individualizar tqv con rescatar las
características y cualidades del paciente y optimizar los resultados en base a esa adaptación, no es
exactamente el mismo protocolo el que uso para una persona u otra, lo adapto un poco en base al
paciente. Esto no es incompatible con usar manuales, puedo seguir los pasos del manual y adaptarlos al
paciente con que me encuentro.
 Muchos manuales son FLEXIBLES. No plantean las intervenciones cronológica y objetivamente sino
que las enmarcan y el terapeuta tiene la posibilidad, con su juicio clínico y teniendo en cuenta las
particularidades del sujeto, de hacer modificaciones pertinentes.
 Se podría también dividir los manuales en módulos. Es una opción, en los modulos pueden existir partes
que se tienen que seguir mas objetivamente y en otras que se pueda modificar según el caso singular.

4) Faltan datos sobre la generalización de los tratamientos.

 Si el paciente es único, ¿cómo podemos generalizar la experiencia de uno a otro? Se plantea esta duda de
como generalizar a contextos naturales los tratamientos diseñados en el ambiente artificial de un
experimento. En estas investigaciones se dejan a un lado algunas excepciones o comorbilidades de
pacientes que no se les aplicara el tratamiento, también siempre existe una cierta población que no será
abarcada, porque cuando generalizamos unificamos y perdemos individualidad de un paciente a otro, los
que podrían ser la excepción a la regla.
 Como salida a ello o alternativa o para salvar esta crítica o como sugerencia, habría que analizar
procedimientos que se utilizan en psicoterapias y teorías del cambio (como y por qué cambian las
personas) para realizar cambios que aumentarán la eficacia, para analizar cuáles son los puntos en la
aplicación de los protocolos que hacen a la diferencia para aumentar la eficacia de la técnica que se está
probando.

5) Faltan revisiones de otras áreas de interés de la ps clínica y metodologías de investigación.

 Se critica que no haya tanta investigación en otros aspectos como la relación terapéutica o los principios
del cambio. Independientemente de la efectividad, que importancia tienen los demás factores (la relación
terapéutica, los principios del cambio, etc) en la aplicación de un tratamiento. En realidad, no existe una
oposición entre una cosa y la otra, uno podría ampliar el campo de estudio y de investigación e incluir
estos aspectos nombrados en próximas investigaciones, sin dejar de investigar la eficacia de los
tratamientos.
 Sería importante una lista de tratamientos empíricamente invalidados, y de riesgos secundarios. Incluso
que los empíricamente validados, hablen sobre los riesgos secundarios de ese tratamiento, sobre efectos
que pueden surgir en la aplicación correcta de un protocolo para la patología que fue diseñado. Esto no
se hace porque en realidad la investigación se guía en mostrar que sí es eficaz y efectiva, cuando un

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 investigador se topa con resultados negativos suele descartar la investigación, en vez de buscar el por
qué no es efectivo. Habría que ampliar la investigación en ese sentido.
 El efecto promedio no representa lo que sucede en la mayoría de los casos. Que en promedio las
personas mejoren con tal tratamiento, no quiere decir que todos vayan a mejorar, incluso pueden obtener
el efecto opuesto.
 Falta investigar cómo es que funcionan los tratamientos, focalizar no tanto el qué tratamiento para qué
trastorno sino en procesos terapéuticos. Un punto fundamental para salvar esta crítica respecto de la
metodología sería que se amplíe la investigación, a no focalizarse solo en que sea efectivo para tal
trastorno sino hacer hincapié en los procesos, por qué resulta efectivo, cómo es que resulta efectivo, en el
sentido de cuáles son los procesos terapéuticos que intervienen.
 Un problema muy frecuente es que se adopta un modelo unidireccional según el cual el investigador
produce conocimiento en un ambiente artificial y los clínicos lo aplican al conocimiento. Los
investigadores producen conocimiento y los clínicos lo aplican  ERROR!!. Este modelo aumenta la
brecha entre investigación y práctica, el que hace investigación queda focalizado en determinados
conceptos y desarrollos que luego son difíciles o imposibles de llevar a la práctica y el que realiza la
intervención, el que hace la practica (psicólogo clínico) ignora los aportes que la investigación le puede
dar. Sucede que, si uno no se mantiene actualizado, desconoce los avances en el campo de investigación
con respecto a la clínica. Este error y esta deficiencia se vería muy beneficiada si en los equipos de
investigación se incluyeran psicólogos clínicos y que los psicólogos de investigación se introdujeran en
los ámbitos de la clínica para conocer los procesos en vivo en el contexto real en que se producen.

6) Los listados de tratamientos eficaces son insuficientes para el traslado de información a la práctica
clínica (a los actores, el paciente, el terapeuta, el proceso psicoterapéutico).
 Los listados de TAE tienen una función DESCRIPTIVA de procedimiento, de que hacer en
determinadas patologías, que hacer primero y dps, cómo intervenir, con qué técnicas dirigir el proceso
terapéutico en determinados trastornos.
 La APA divulga conclusiones y recomienda que se incluyan TAE en la formación universitaria de los
psicólogos.
 Pero sucedió y sucede que algunas instituciones (como las obras sociales) ponen los TAE como
condición para financiarlos o brindar servicio de salud y otros profesionales reaccionan a ello. Estos
profesionales se vieron forzados a tener que formarse o brindar intervenciones para las cuales no se han
formado o con las cuales no trabajan o no se manejan por una cuestión de cobertura de una institución o
requerimiento de una institución para la cual trabajan.
 Para entrenar un terapeuta no basta con el manual y el workshop. Debe haber entrenamiento y
supervisión. No basta con manual, hay un cómo hacerlo que tiene que ser supervisado y entrenado por
algún profesional con buen manejo y experiencia con las técnicas. No basta con las guias y protocolos
sino que hay que aprender correctamente a manejarlos.
 Las guías se deben complementar con otras metodologías, con otras enseñanzas y otros aportes.

CLASE FAGNANI
Bibliografía: Bados Lopez y algunas cosas de APA que están en su página web

Psicología clínica basada en evidencia

Eficacia de la terapia psicológica
¿Es la terapia psicológica más eficaz que el tratamiento? ¿Es más eficaz que el placebo?
Hablaremos cuestiones generales de la psicoterapia clínica basada en evidencia y tomaremos cosas de TAE.
Dos aspectos a tener en cuenta: el no tratamiento y el placebo. Se nos tienen que venir a la mente cuando
pensamos en estudios científicos de eficacia en la psicoterapia.
El no tratamiento se refiere a la recuperación espontanea que pueden tener los pacientes, me cure porque si,
porque mi situación de vida cambio, porque encontré soluciones en otro lado. Si yo no tengo algo cuando
hago un estudio científico y quiero probar si tal terapia funciona, tengo que compararlo con algo para darle
valor, ese algo es el grupo control. El grupo control puede ser el no tratamiento y el placebo.

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Puedo controlar si la terapia es eficaz comparándolo con un grupo que no recibe tratamiento o controlar con
un grupo que recibe un placebo, una intervención placebo, algo que está pensado que no genera nada, que es
inocuo como por ej resolver crucigramas (no está orientada a un cambio psicoterapéutico).
Uno de los placebos más importantes a tener en cuenta al comparar la psicoterapia es el medicamento, pero
es un medicamento ficticio, de mentira, se le dice que reduce sus síntomas pero en realidad es un talquito. Se
mide el efecto de esto, si la terapia no puede superar el efecto sugestivo de una pastilla placebo en la
persona, estamos en problemas y la terapia no es lo suficientemente fuerte para ser eficaz.
Otra comparación que se hace es con respecto a los tratamientos psiquiátricos, esta terapia funciona mejor
que un tratamiento psiquiátrico o junto a él, o el tratamiento psiquiátrico es más efectivo que la psicoterapia.
Todas estas preguntas se hacen y se tratan de responder empíricamente a partir de estudios científicos.

¿Puede tener efectos perjudiciales la terapia psicológica?

Hay estudios en los que los pacientes tratados con una determinada intervención han empeorado en
comparación con los tratados mediante una intervención diferente. Esto es muy complicado y hay que tener
en cuenta que las terapias que no son avaladas o consideradas con cierto control, pueden tener estos efectos.
Más allá de la orientación terapéutica, lo que importa mucho son los terapeutas.

Terapeutas:
- Sin escrúpulos (considerando el sentido moral) o con trastornos importantes (hacen que se dificulte el
tratamiento del paciente, que se pierda el criterio objetivo y se pierda el control emocional propio del
terapeuta). Habrá que pensar en la importancia de la psicoterapia para el psicólogo.
- Busca satisfacer sus propias necesidades de superioridad y/o enriquecimiento económico. Mas conectado
con su narcicismo. De esta manera la Psicoterapia transformarse en un medio de control y manipulación.

¿Cuáles son las técnicas específicas que funcionan?

Aquí podemos hablar de la sección especial de la APA: Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures, que está específicamente destinada a evaluar la eficacia de los tratamientos.
https:/www.div12.org/psychological-treatments/ grupo de trabajo sobre promoción y difusión de los
tratamientos psicológicos. Con el traductor se ve bastante bien, entramos en tratamientos y va tratamiento
por tratamiento concreto, es bastante especifico. Hay una especie de listado que podemos entrar a ver a
medida que veamos trastorno por trastorno.
Este grupo de terapeutas que forma esta especie de consejo, toman como base de análisis todas las
publicaciones de revistas científicas y buscan las publicaciones primarias sobre determinados trastornos de
acuerdo a los diagnósticos del DSM (es el lenguaje común, por lo que se deja de lado algunos). Ellos
evalúan estas publicaciones y las seleccionan en función de ciertos criterios que iremos viendo.
Con estas publicaciones van realizando revisiones sistemáticas, comparan los resultados de los tratamientos,
hacen estudios metaanaliticos (análisis de análisis, por ej tener 5 papers con cada resultado estadístico, y
juntan los 5 papers y hacen otro resultado en función de ese). Es decir, recopilan todo lo que se sabe, se
sientan, analizan, sacan números y llegan a conclusiones sobre cuales serian los mas eficaces, siempre son
provisorias las conclusiones pq es ciencia (en la pag verán que algunos ya están y a otros les falta).

APA TASK FORCE

Ellos dividen lo que encontraron, lo categorizan y lo van poniendo en 3 niveles de apoyo a la investigación o
apoyo empírico (Chambless et al. 1998, son los primeros o viejos, después Tolin hace nuevos):
- Fuerte: si se cumplen los criterios para tratamientos “bien establecidos” (estudios bien diseñados
metodológicamente realizados por investigadores independientes, no del mismo grupo de investigación y
pertenecientes a distintas instituciones, deben converger para respaldar la eficacia de un tratamiento).
Todos estos estudios convergen en los resultados, coinciden en que tal cosa en tal tratamiento. Entonces
hay tanta coincidencia que todos dan mas o menos igual que esta bien y que funciona, entonces es un
apoyo fuerte.
- Modesto: si se cumplen los criterios para “tratamientos probablemente eficaces”. Para cumplir con este
estándar, un estudio bien diseñado o dos o más estudios diseñados adecuadamente deben respaldar la
eficacia de un tratamiento. Además, es posible alcanzar los umbrales “fuertes” y “modestos” a través de

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 una serie de estudios de casos únicos cuidadosamente controlados. Son menos cantidades las que exigen
pero falta estudiarse mas para tener mas cantidad de estudios y decir que sea fuerte o que se descarte.
Tener en cuenta que hay estudios de caso único que no toman muchos pacientes sino que hay un caso
único de un mismo paciente que se lo sigue, pero que tambien sirven, se toma igual.
- Controvertido o experimental: si los estudios de un tratamiento dado arrojan resultados contradictorios o
si un tratamiento es eficaz, pero las afirmaciones sobre por qué el tratamiento funciona están en
desacuerdo con la evidencia de la investigación. Un estudio dice que es eficaz, el otro no, hay tanto
desparramo de datos que hace falta más investigaciones y hay que ir con precaución porque no se sabe
todavía.

Nuevos criterios propuestos 2015  Tolin et al

Captura de pagina web de la APA sobre tratamiento TOC

Un tratamiento en el que van a insistir (PREG EXAMEN) y es de mayor evidencia científica es el

tratamiento para tratar el TOC y se llama Exposición con prevención de respuesta. Ese es el tto de la img.
El status (estado) del 98 tiene apoyo empirico fuerte. El nuevo de Tolin del 2015 tmb es fuerte. Hay 2 tipos
de criterios, el de Chambless es fuerte, modesto y controversial; el de Tolin es muy fuerte, fuerte, débil y
evidencia insuficiente. En ambos el apoyo es muy fuerte. El tto del TOC es la técnica de 1ra línea p/TOC.

¿Qué son los estudios controlados sobre eficacia?

Un buen estudio controlado sobre eficacia requiere (son algunos, hay cuestiones muy metodológicas y
estadísticas que no imp que sepamos pero hay que saber bien que es lo que se hace):
- Tratamiento claramente especificado
- Un grupo control (no tratamiento o placebo)
- Asignación aleatoria de los pacientes a los grupos. No es que los elijo y separo grupo control y
experimental según yo quiera, sino que es por sorteo.
- Presentación clara de los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes.
- Empleo de medidas fiables y válidas. No puedo decir que “para mí se mejoró” sino que siempre es a
través de un test o sistema de puntuación para todos iguales.
- Medidas prospectivas a lo largo de varios momentos. No se mide solo antes de empezar y cuando
terminemos, sino que hay que medir en varios momentos, porque todo eso se compara en la evolución.
- Criterios diagnósticos actualizados. Buscar manuales donde todos estemos de acuerdo, que todos
hablemos mas o menos de lo mismo, el mismo idioma. Todos de acuerdos a un mismo criterio.
- Que los resultados sean evaluados por jueces independientes que no conozcan a qué grupo pertenece
cada sujeto. Se llama estudio a doble ciego también, el investigador cuando tiene que puntuar con esta
medida fiable y valida, tiene que aplicar el test pero no sabe a que grupo (control o experimental)
pertenece el sujeto examinado. Esto es muy importante porque sino condiciona los resultados de la
investigación
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El texto de Bados (2008) divide en dos grandes partes: eficacia (validez interna) y cuestiones relativas a la
utilidad (validez externa)

En resumen: EFICACIA  VALIDEZ INTERNA

1. Mejor que terapia alternativa. Comparo por ej, una técnica cognitiva conductual con una técnica psa, si
la psa es mejor que la otra, estoy comparando.
2. Mejor que terapia no especifica. Comparar por ej con otra terapia de otro tipo, no necesariamente
psicológica.
3. Mejor que no terapia. Como el placebo se podría decir por ej.
4. Observaciones clínicas cuantificadas. No tenemos el 1, 2 y 3 pero hay estudios de casos donde se miden
ciertos datos y se consideran observaciones clínicas cuantificadas
5. Consenso clínico fuertemente positivo. Los terapeutas hablan de los casos, se ponen de acuerdo, cuentan
como les resulta la terapia con tales pacientes.
6. Consenso clínico mixto. Algunos dicen que funciona bien la terapia y otros dicen que no, esto es mas
debate que estudio científico, son consensos que se hacen, reuniones científicas.
7. Consenso clínico fuertemente negativo. La mayoría opina que, según sus datos de sus propios pacientes,
no hay mucha validez interna.
8. Datos contradictorios. No hay ni consenso negativo ni positivo, son contradictorios y hay datos de todo
tipo. En el mixto se mezclan el negativo y positivo, en datos contradictorios ya hay un montón de
variables en juego y están muy sucios los datos, no se entiende muy bien lo que pasa con el tratamiento.

Nota: la confianza en la eficacia del tratamiento se basa en: a) la eficacia absoluta y relativa del tratamiento
y b) la calidad y replicabilidad de los estudios a partir de los que se realiza el juicio. La confianza en la
eficacia aumenta del ítem 8 (más baja) al ítem 1(más alta).
Es otra manera de ordenar lo que plantea la APA, el 1 es muy eficaz (podemos confiar mucho) y el 8 es el
que menos podemos confiar. Son cuestiones a tener en cuenta cuando se busca un estudio y en base de lo
que sale de aca, se agrupa para ver si es fuerte, modesto o todavía experimental.

Las terapias que no se han validado no indican que no sean validas… sino que deberían ponerse a prueba
para validarlas. En la catedra proponen las más validadas científicamente, pero no en desmedro de otras.
Los pioneros en poner a prueba todo, los más científicos son los cognitivos-conductuales, esto llego mas
tarde a otras orientaciones, que ahora se animan a hacer más estudios para poder validar sus tratamientos.
Esta bueno tender a lo que esta validado, y lo que no está validado esta bueno hacer el esfuerzo por sumar
datos y generar estudios científicos para tener otras herramientas. Tengo que saber qué le estoy ofreciendo al
paciente, y el paciente tiene que saber qué tipo de tratamiento está haciendo y el nivel de prueba científica
del mismo.
Hay un poco de miedo con respecto a esto, piensen que el texto es del 2008, muchos terapeutas bajaron un
cambio con respecto a estas críticas si bien las sigue habiendo hacia esta manera de validar los tratamientos.

¿Qué se critica al intento de identificar tratamiento …. empírico?

- Si todas las terapias psicológicas son igualmente eficaces no es necesario identificar tratamientos con
apoyo empírico.
- La propuesta de identificar tratamientos eficaces refleja la intención de un grupo de terapeutas cognitivo-
conductuales de conseguir ventaja sobre los seguidores de otras orientaciones.
- El listado de tratamientos eficaces restringirá la práctica clínica a un número limitado de tratamientos e
impedirá la innovación clínica. Miedo a que se impida la innovación clínica, que todos nos cerremos a lo
que funciona y listo.
- La sanidad pública y las compañías de seguros pueden utilizar el listado de tratamientos eficaces para
dejar de costear tratamientos que no figuren en el mismo. Que se dejen de costear tratamientos que no
figuran como validos empíricamente.
- Tener un listado de tratamientos eficaces implica que los tratamientos no incluidos son ineficaces. Esto
puede ser percibido así desde luego, aunque no es cierto. Esta es una de las criticas mas feroces. Pero se
aclaro que esto no es así.

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- El listado de tratamientos eficaces facilitará las demandas por mala práctica profesional contra aquellos
terapeutas que utilicen terapias no incluidas en el mismo. Esta tampoco es tan asi, para eso están los
consentimientos informados (el acuerdo firmado por el paciente).
- La investigación en psicoterapia no requiere de investigación cuantitativa, sino de observación clínica e
investigación cualitativa. Hay algunos en desacuerdo con la inv cuanti.
- La filosofía de base está centrada en los síntomas y la patología mas que en las personas que lo sufren.
- No basta con identificar tratamientos eficaces para problemas determinados.
- Los manuales de tratamiento no deberían ser un criterio para establecer la eficacia de una intervención.
- El empleo de tratamientos manualizados impide actuar con flexibilidad en la práctica clínica  Una
manera de conjugar estandarización e individualización es elaborar manuales de tratamiento que
incluyan diversos modulos. Miedo de que nos van a dar manual ante un caso y hay que seguir los pasos,
y no es asi, lo que se trata es de conjugar la estandarización del manual con la individualización del caso
en particular. Los manuales de tratamiento pueden incluir diversas cosas, pero después está el juicio
clínico
Son cuestiones que se están resolviendo, tener en cuenta que la ciencia nunca se termina. Por ej el
tratamiento del TOC, que yo haya visto que la exposición con prevención de respuesta recontra funciona, no
significa que yo nunca mas voy a leer un articulo sobre otros posibles tratamientos o del mismo tratamiento
un tiempo después. Es un tema de como nos manejamos como terapeutas también.

En resumen: UTILIDAD  VALIDEZ EXTERNA

Utilidad clínica de la terapia psicológica  Viabilidad – Generalizabilidad – Eficiencia (costes/beneficios)
La validez externa refiere a la utilidad, al impacto en el contexto una vez que ya está ese tratamiento. Para
que un tratamiento sea útil debe cumplir con los 3 requisitos:

Viabilidad
- Aceptabilidad del tratamiento por parte del paciente (coste, dolor, duración, efectos secundarios)
- Probabilidad de cumplimiento del tratamiento. Puede estar muy bien armado pero si al paciente le cuesta
cumplirlo, no será viable.
- Facilidad de propagación del mismo entre los profesionales. Que nos podamos comunicar, que se pueda
trabajar en ateneos, que nos entendamos, que tengamos el mismo lenguaje.
- Los pacientes que abandonan pronto suelen obtener malos resultados, mientras que los que abandonan
mas tarde consiguen mejores resultados. Cuando no es viable, abandonan antes y hay que ver por qué, a
veces no es por la inviabilidad. De los que abandonan:
*Una parte informan haberlo hecho debido a una mejora de sus problemas. Esto es muy común, por eso
como terapeuta tiene que preguntarle al paciente, no quedarse con el suspender las sesiones, muchas
veces hay que aceptar que para el paciente hasta ahí está bien, por mas que uno como terapeuta tenga
mas planes para la terapia y para evitar recaídas.
*La falta de interés y/o la insatisfacción con el tratamiento o el terapeuta.
* Los impedimentos ambientales (cuestiones económicas, horarios, enfermedad, problemas de
desplazamiento).
- Las siguientes variables aumentan la probabilidad de abandono (si estan presentes, aumentan la
probabilidad de abandono y que el tratamiento sea menos viable):
*Tipo de problema (los pacientes con trastornos de ansiedad, afectivos, de personalidad o de abuso de
sustancias abandonan más que los pacientes psicóticos)
*Menor nivel socioeconómico
*Bajo nivel educativo y/o desempleo
*Ser adulto (en comparación a los niños) o ser más joven (entre los adultos). Es más fácil seguir
llevando a los niños, y el ser más joven por haber más vida por delante es más fácil, a los adultos le
cuesta más priorizarlo.
*Diferencia de etnia entre paciente y terapeuta
*Discrepancias entre cliente y terapeuta respecto a la necesidad, duración, metas o contenido del
tratamiento.
*Poca motivación para el tratamiento o poca confianza en su eficacia.

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 *Poca satisfacción con la competencia del terapeuta.
*Fallo en identificar los problemas del cliente.
*Mala relación terapéutica. Por más que apliquemos el mejor tratamiento, si la relación no es buena,
estamos al horno. Son variables inespecíficas, propias del terapeuta.
*Tratamientos complejos, largos, caros o con efectos secundarios indeseados.
*Reducción de los síntomas, falta de resultados o empeoramiento; interferencia por parte de otros;
razones externas (problemas de desplazamiento, traslado a un nuevo domicilio, horarios, enfermedad,
nuevas responsabilidades, etc.).

Generalizabilidad
Refiere a si los resultados de las investigaciones realizadas en condiciones artificiales son extrapolables a los
contextos clínicos reales, los cuales se diferencian del laboratorio en las características de los pacientes y
terapeutas, en la frecuencia y duración de las sesiones y en los factores relativos al entorno en el que se
aplica el tratamiento.
Si lo que se vio en el estudio científico, no lo puedo ver en la práctica, no se estarían generalizando los
resultados. En la practica tendremos pacientes con mismos diagnósticos, pero características distintas, y si
aún así el tratamiento funciona igual, es porque es generalizable.

Eficiencia
Hace referencia a los costes y beneficios para el paciente y para la sociedad. No es solo la plata que abona el
sujeto sino tambien lo social y lo sanitario.
Los costes de la terapia psicológica deben ser contrapuestos a los beneficios:
- Nivel personal
- Sanitario (menor empleo de servicios médicos, reducción de costes médicos)
- Social (disminución del absentismo laboral, menor empleo de recursos sociales, prevención de
problemas en la familia o en la comunidad)

Consideraciones sobre la Psicología Clínica basada en la Evidencia

Más allá de las técnicas que utilice de apoyo empírico y la evidencia empírica. La evidencia empírica sola,
no hace a que la psicoterapia sea eficaz. Se necesita todos esos ítems. Se debe tener en cuenta TODO esto:
- El juicio clínico o experiencia del experto.
- La evidencia empírica.
- Las preferencias del paciente concreto.
- El contexto social en el que está el paciente.

Somos responsables de nuestra formación. NO podemos garantizar un resultado (IMP), pero sí podemos
garantizar que estamos preparados profesionalmente para abordar la intervención de los problemas
psicológicos con la mayor calidad disponible, optando por tratamientos que hayan sido contrastados
científicamente.

No marearse con los datos estadísticos de Bados, es un texto viejo pero integra muy bien todo y por los
conceptos de viabilidad, generalizabilidad y eficacia.

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9/4/2020 CLASE FAGNANI
Unidad 2: Evaluación psicológica de adultos y gerontes
Muchas de las manifestaciones que podemos evaluar comienzan desde el primer llamado telefónico o un
simple whatsapp, y no necesariamente en la primera entrevista.

Hay tres ejes esenciales, por un lado, la evaluación que debemos hacer es longitudinal. Debemos tomar
datos del paciente desde su infancia hasta la actualidad. Su historia además incluye su contexto.
Luego, el eje transversal es aquel que atraviesa el momento de la consulta y entrevista. Aquí se va a explorar
todo el conjunto de manifestaciones psicopatológicas en concreto, tanto por observación como por test.
Todo esto se hace a través del contexto de entrevista, que es la herramienta que engloba todos los resultados
y permite una mirada más amplia de todo, ya que al aplicar un test se hace en contexto de entrevista por ej.
¿Qué observar en ese momento en concreto? ¿Cómo recabar datos de su historia clínica?

Exploración psicopatológica
Consiste en una evaluación de todas las áreas de actividad mental del paciente, es la que nos permite hacer
un diagnóstico diferencial ya que estamos viendo en vivo todos los signos y síntomas del paciente. Es un
resumen transversal de signos y síntomas del paciente.
Tiene dos tipos de exploración:
- Informal: es la más importante. Es observación. Se necesita entrenamiento y cierto tiempo.
- Formal: a través de test. Es en parte lo que el paciente nos dice, pero además, los resultados de los test.

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¿Qué vamos a observar de la actividad mental del paciente?
- Descripción general: aspecto físico, conducta motora, habla y actitud. Es una de las primeras cosas que
vemos, desde el saludo inicial. A esto también podemos vislumbrar desde una llamada telefónica o msj.
El aspecto físico involucra: aseo, vestimenta, etc. Me da una perspectiva general de la persona. Aquí hay una
delgada línea entre el juicio clínico y prejuicio. El psicólogo debe estar conciente de cómo juzga y cuáles
son sus prejuicios para que esto no influya luego en el resto de la evaluación.
La conducta motora incluye los movimientos, bruscos o relajados, acelerados o no.
Hay que tener en cuenta también la actitud a la hora de hablar: desconfianza, motivado, etc.
- Emociones: estados de ánimo, expresión afectiva y adecuación (si se ríe cuando hay algo por lo cual reír,
o se ríe fuera de contexto, por ejemplo).
- Alteraciones perceptivas: alucinaciones e ilusiones, despersonalización y desrealización.
Las manifestaciones están en lo que hace y lo que dice. Porque en definitiva lo que dice también es
información acerca de cómo piensa esa persona. Estas manifestaciones me sirven para luego hacer un
diagnóstico. No siempre hablamos de psicopatología, porque no necesariamente el sujeto va a tener una
patología. Esto lo que hace es darme un panorama más completo del sujeto.

Cuestiones importantes:
Pensamiento: es lo más abstracto. Lo veo a través del lenguaje, va desde un gradiente. Podemos observar x
ejemplo el estilo de procesar, pero esto nos da la pauta de si existe un tipo de deterioro cognitivo, sobretodo
en los gerontes. Esto es la primera orientación. Para poder especificar, luego nos agarramos de test.
- Curso del pensamiento: cuando uno tiene que dar una idea, tiene inicio, desarrollo y fin. Si cuando la
persona habla tiene ideas tangenciales, se va por las ramas, no termina de decir la idea, el curso de
pensamiento es bastante errático. Es sentir esto de que no va al grano, o no entiendo lo que me quiere
decir.
- Contenido del pensamiento: son los temas, la selección de temas que hace, si son apropiados a la
consulta o no son los más relevantes.
- Pensamiento abstracto: tipo de lenguaje, vocabulario, capacidad de utilizar metáforas, analogías y
demás. Aca se ve la capacidad de abstracción. Esta relacionada con la que sigue, escolarización e
inteligencia.
- Escolarización e inteligencia.
- Concentración: la profe lo une con la memoria, porque atención y memoria va de la mano. El manual de
Scheiber lo diferencia. Es un manual muy clásico, la profe ira aclarando, uno es el tema de la memoria.

Orientación: no se suele preguntar ¿que día es hoy? A menos que lo veamos muy pertinente porque este muy
perdida la persona, no se suele preguntar así directamente.
Tiempo Espacio Persona Situación

Memoria: en realidad hoy se habla de memoria corto plazo, de trabajo y largo plazo. Por lo pronto, es que, a
través de la observación, podemos ver la capacidad de memoria durante el lenguaje.
Por ejemplo: me olvide lo que iba a decir…tiene que ver con el curso de pensamiento. Si este se va por las
ramas y mi memoria de trabajo esta perdida, es un indicador. Puede indicar diferentes cosas.
Corto plazo: hablamos de una cuestión cuando arrancamos. Uno le pregunta: ¿te acordas lo que me dijiste
recién cuando arrancamos?
Largo plazo: cuando empezamos a preguntar cuando era más chico, te dice no me acuerdo, no se, no me
acuerdo muchas cosas de chico. Inclusio cuestiones del año pasado. No necesariamente es un problema
neurológico de memoria, pero habla del estado mental de la persona. De aquí no hacemos el diagnostico. En
el power, como en el manual habla de:
- Remota
- Reciente
- Inmediata

Control de impulsos: se ve mucho cuando el paciente no deja hablar, o interrumpe, o te da la respuesta antes
que termines. Cuando se sienta en cualquier lado sin preguntar, o hace un comentario muy apresurado.

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Capacidad de juicio: no dijo nada la profe

Introspección: no es lo mismo un paciente que plantea sobre sus emociones, que habla de lo que siente, que
le pone nombre, a un paciente que dice bien-mal únicamente. Cuando a la persona le cuesta saber lo que está
sintiendo, ponerle nombre a la emoción se llama alexitimia, y eso habla de un poco capacidad de
introspección, a pensarse a si mismo y tener hipótesis de sí mismo.

Fiabilidad: ver si está diciendo la verdad o me oculta algo. Es un mix entre leng no verbal y la incoherencia.

La historia clínica
La historia clínica es algo que vemos en las cátedras. En el texto, comenta distintas cosas importantes de
preguntar, pero esta buena esta tabla del apunte, donde hay un orden para organizarse uno, pero no
necesariamente se lo pregunto de esta manera al paciente. Esto va surgiendo de la misma charla, es el
psicólogo que debe organizarlo cuando se va. Puede tener una especie de borrador de como anotar todo.
Acá va en la comodidad y estilo del terapeuta. La profe, x ej, le pregunta y le da un cuestionario al paciente
para que complete. Que ella después lee y le pregunta.
Por ejemplo, los antecedentes fliares, sobre enfermedades y consumo de alcohol, historias previas,
tratamientos que están haciendo. Hay muchas cuestiones que surgen en la misma charla, y vemos si le
decimos que lo anote o no, depende de la motivación del paciente.

Orden de anotación en la anamnesis:

- Identificación del paciente
- Procedencia
- Motivo de consulta
- Historia de la enfermedad actual: cómo empezó, con qué frecuencia e identidad.
- Antecedentes psiquiátricos personales
- Antecedentes de consumo de alcohol y drogas
- Antecedentes familiares
- Psicobiografía
★ Periodo prenatal
★ Desarrollo durante la lactancia y primera infancia
★ Media infancia
★ Ultima infancia y adolescencia
★ Historia durante la vida adulta
Los primeros cuatro con estrellitas no está en el texto, lo puso la profe, porque muchas veces piensan que no
es importante preguntarle al adulto, y es muy importante. No esta nunca de más preguntarlo, es probable que
no sepan. Pero habla mucho del rechazo a lo materno, de la influencia del contexto, que empieza desde el
embarazo. Esto es algo que la profe deja para después, no es lo primero que pregunto. Pero si lo pregunta a
lo largo de las sesiones.
- Historia sexual
- Antecedentes médicos
Todos los antecedentes que podamos recabar. No quedarnos con el problema puntual.
Por ejemplo, viene porque tiene miedo de invitar a salir a mujeres, se pone muy nervioso y se aísla. Y parece
medio tonto preguntar si consume alcohol, tabaco, o bebidas energizantes, pero son maneras de afrontar
distintas situaciones, suelen ser más favorecedoras o daniñas para la salud. Entonces, todo esto tiene un por
qué. No necesariamente tengo que saber todo en la primera entrevista. Es una construcción constante
conceptualizar un caso. Se suele llegar a una hipotesis, pero se suele seguir reconstruyendo. Incluso
podemos tener una sorpresa.
La psicobiografia es muy importante consultarla al adulto, esas cosas es probable que no lo sepa pero son
importantes las experiencias de la niñez y sobre todo como fue el embarazo ya que estudios demostraron que
sobre todo esto ultimo tiene mucha importancia en el desarrollo de las personas, en el desarrollo de la
psicopatología, en el vínculo de apego. No esta nunca de mas averiguar sobre esto.

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Habla mucho del rechazo o no materno, la influencia del estrés en el embarazo ya que el medio ambiente
empieza en el seno materno entonces todo lo que la mama viva se libera en el feto (estrés, ansiedad, etc) y
eso genera mucha influencia después.
No es lo primero que se pregunta porque puede ser medio chocante, o la persona no encuentra sentido de
esta pregunta. Pero si se pregunta a lo largo de las sesiones para construir hipótesis sobre lo que me esta
pasando y como me influyeron esas experiencias de mi infancia en como estoy o como veo la vida ahora.

La entrevista
La diapositiva es general, no exaustiva. habla de la relación entre psicólogo y paciente y las cosas que
pueden salir de la entrevista:
- Rasgos psicológicos
- Vínculos con otros
- Influencias sociales, religiosas y culturales
- Estrategias de afrontamiento
- Defensas
- Red social de apoyo
- Aptitudes y logros
En como el paciente se vincula con el terapeuta es una pauta de cómo se vincula con otros. La forma en la
que el paciente se relaciona con nosotros, las defensas que emplea con nosotros es probable que asi también
lo haga con su entorno o resto de las personas.
Es importante tener en cuenta las influencias sociales, económicas, religiosas y culturales. Si bien no es algo
que uno pregunta en la primera entrevista por ejemplo ¿tenes una religión? Porque es una cuestión
descolgada si no esta estrechamente vinculada con el motivo de consulta. La estrategia de la profesora es
entregar cuestionario al inicio de la primer sesión donde cuestiones como estas quedan acentadas y se
trabajan luego si es necesario, o sino también surgen en un determinado momento del proceso.
Pero es importante tener en cuenta las creencias y las influencias sociales, económicas, religiosas y
culturales de la persona porque se vinculan directamente con las estrategias de afrontamiento.
Como asi también es importante tener en cuenta el grupo de pares o red de apoyo, los amigos, si hay o no
pareja, si vive con la familia; cuanto mas apoyado (no en cuestión de la cantidad de sociales que hace) o
cuantos vínculos importantes tiene esa persona para apoyarse. Esto especialmente en pacientes depresivos, o
pacientes que presentan conductas peligrosas.
Las aptitudes y los logros son importantes porque predisponen de otra manera, si yo pregunto por esto el
paciente empieza a advertir sus recursos. Esto es desde la ps positiva: más allá de querer resolver un
problema se busca también potenciar las fortalezas de la persona, saber que hizo y hace bien para trabajar a
partir de ahí. La profesora también agrega los intereses porque son imp a tener en cuenta a la hora por ej de
dar ejercicios para hacer en casa, o el empleo de metáforas, por ej la profesora tiene un paciente que juega al
básquet hace mucho y toda la metáfora se armó en base a la relación del basquetbolista y su entrenador. Es
muy imp no solo preguntar por problemas, sino que le hagamos ver al paciente desde un principio que tiene
capacidades de afrontamiento, que nos interesan sus logros y cosas mas alla de su problema.

Efecto terapéutico
Psicologo  Variables especificas (tencicas) / Variables inespecíficas (de la relacion), vinculo (alianza),
empatía…
Paciente  Variables individuales / Expectativas
Se refiere a como se da el cambio terapéutico en si, que ocurre o que explica el cambio que el paciente
mejore o no. Se da esta relación tan importante entre paciente y psicólogo, es una relación entre dos
personas que no es simétrica.
Uno podría pensar que el cambio se da por un efecto de la terapia o técnicas que se emplean. Y en parte si
influye, que son las variables específicas: las técnicas en concreto que usa para aplicar en la primer
entrevista. Por ejemplo la técnica que empleo para hacer una pregunta, que pregunta utilizo, sobre que
contexto o marco teorico me pare influye en el tipo de preguntas.
En la evaluación los procesos terapéuticos empiezan. Pero este efecto si bien hay que tener en cuenta la
capacidad de observar, el estudio previo y los test que va a utilizar; pero también son importante las

14
variables inespecíficas de la relación: que es lo que hablábamos anteriormente del vinculo con otros que se
va a evidenciar en el vinculo del paciente con el terapeuta. Las variables inespecíficas tqv con como
establezco el vinculo con mi paciente, la alianza, la empatía que formo. Es mas imp que la técnica que uso.
Como se de esto, que empieza ya desde una primer entrevista o empieza incluso desde que atiendo a la
persona por teléfono tiene que ver también con las variables internas o las variables propias del paciente. Es
decir se incluyen cuestiones que no dependen de nosotros por ejemplo el vinculo que tiene con los otros, si
tiene familia o no, si consume actualmente sustancias o no. Y el cambio terapéutico pasa por todas estas
variables individuales.
Las expectativas del paciente también son muy importantes: si cree que somos expertos que lo vamos a
ayudar a resolver el problema, que referencia tiene de nosotros.
Tener en cuenta todas estas variables antes de la primer entrevista es muy importante porque muchas veces
pasa que arrancamos la entrevista y queremos anotar todo, querer toda la información entonces pierde de
vista las variables inespecíficas de la relación que son mucho mas importantes que tener toda la información
desde un principio.

Primer contacto (la evaluación empieza desde aquí)

Llamada telefónica (ahora también se ven mucho los sms en el celular o whatsapp)
Es importante lo que vayamos a preguntar por el paciente, pero también por uno mismo. Hay que ver qué
casos podemos abordar, con qué casos tenemos cierta simpatía y con qué casos no. Esto requiere de una
experiencia previa pero uno de antemano va viendo con qué cree que se va a sentir cómodo o no. Si veo que
no me siento cómodo, voy a tratar de derivarlo a otro profesional que se dedique a la temática. Otra cosa es
que, si yo conozco al profesional al que voy a derivar al paciente, esta bueno primero preguntarle si tiene
espacio para un nuevo paciente, porque no está bueno pelotearlo al paciente de acá para allá, hay que cuidar
en todo sentido a los pacientes, no es una obligación pero es amabilidad.
- Motivo de consulta: siempre hay que preguntarlo, por mas enganchado que esté el sujeto con la terapia.
Si es por whatsapp o teléfono, se le pide que brevemente por qué motivo quiere iniciar la terapia. No se
puede atender a nadie sin preguntar esto primero. Si nos responden algo muy simple o a la ligera,
podemos estimular para que hable un poco mas pero sin pasarnos de mambo tampoco. Todo esto es mas
información para la evaluación.
- Como poder contactar a la persona: en esto el texto se refiere a si te llamaban antes del fijo y poder pedir
el numero para contactarla a la persona, pero hoy en dia son cuestiones medio obvias y que se pueden
hacer fácilmente. Se le puede preguntar por donde contactarlo, nunca está demás pero si estamos por
whatsapp es medio obvio.
- Si la atención es requerida para un tercero: identificarlo, a veces te escriben un mensaje y no te ponen ni
como se llaman ni para quien es requerida la consulta. En estos casos es cuando mas hay que hacer
preguntas y muchas veces hacerlas por escrito es mejor, para que se organicen y las respondan mejor.
- Si se trata de una derivación
- Si es una urgencia. Es raro que te llamen para una consulta por una urgencia, porque lo mas común es
dirigirse o llamar al hospital o una guardia. Si puede ser de que aparezcan cuestiones de episodios muy
recientes de violencia o episodios de vivencias fuertes que provocan mucha ansiedad, ahí uno tiene que
tener un criterio entre lo que es la urgencia propia del paciente y la ansiedad del paciente con la urgencia
real. Hay pacientes que no tienen una urgencia de que están en peligro y hay que atenderlos ya, y si yo lo
atiendo y le digo venite ya, también estoy reforzando mucho esos miedos. Hay que ver que es lo que
puede esperar y que no.
- Si requiere una derivación.

Características de la primera entrevista (esto es algo muy general que plantea el apunte, a veces hasta se usa
cámara gesell):
45 y 90 min. Algunos ps lo hacen y otros no. Para una primera entrevista siempre hay que dejarse un poco
más de tiempo que una sesión habitual (no siempre se puede). Lo que hace la profe a veces cuando es la
primer entrevista es dejarla para la ultima hora el día por si se quiere extender para mayor info. Será un poco
mas larga que el resto. Como va a ser mas larga, tambien tengo que cortarla en un momento adecuado y que
no queden cosas sin cerrar, que el paciente no se vaya pensando que lo echamos porque venia otro detrás.

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- Espacio
- Espejos unidireccionales, filmaciones, etc.
- Notas precisas. Pero esto es un entrenamiento, no siempre va a ser rapido, algunas veces no van a saber
que anotar. Algunos terapeutas anotan en la misma sesión y otros se dejan un ratito después de la sesión
para anotar. Es algo que se aprende.
- Inicio de la evaluación formal.
Explorar la vida del paciente: relaciones interpersonales, antecedentes familiares de varias generaciones,
vivienda actual, empleo, aficiones, educación, sistema de valores, historia médica y sexual, etc.

CLASE BRASCA
Técnicas de la entrevista abierta
Mensajes facilitadores (señales, actitudes y devoluciones que adoptamos para facilitar la comunicación y la
apertura del paciente):
- Preguntas abiertas: “hábleme acerca de…”. Nada concreto de un tema, sino que hable de un tema, pero
le damos la apertura, la amplitud para que hable de ese tema lo que desee.
- Reflexiones: “está preocupado por perder su empleo…”. A modo de mostrarse empático como terapeuta.
- Facilitación: a través del lenguaje corporal e indicios verbales mínimos. Indicadores gestuales que hacen
que el paciente se sienta escuchado y vaya teniendo un intercambio de lo que va hablando, actitudes
abiertas como asentir con la cabeza.
- Refuerzo positivo: “bien, esto me ayuda a entender”. Indicarle cuando un contenido que trasmite nos
sirve para entenderlo.
- Silencio. Depende en qué circunstancias, pero nos referimos a silencios positivos, facilitarle silencios
para que se exprese con tranquilidad y libertad.
- Interpretación: inducir a la autointerpretación o hacer inferencias como hipótesis.

Mensajes obstructivos (interfieren y se interponen al establecimiento de una relación de confianza):

- Preguntas excesivamente directas y/o consecutivas: “¿por qué está triste?, ¿llora mucho?, ¿se lamenta en
exceso? No llega a responder de tanta información que le damos.
- Consejo prematuro: “debería probar…”. Damos consejo sin tanto conocimiento de cómo va a impactar
en el paciente. Falta de timing, de saber decir, o preguntar o aconsejar en el momento justo.
- Falsas afirmaciones: “No debe preocuparse por…”. Siempre son obstructivas, uno tiene que intentar
hacer un camino diferente, conducirlo a que él llegue a esas conclusiones, no dárselas nosotros.
- Preguntas despreciativas: “¿Cómo puede continuar quejándose si ha aprobado todo con diez?”. Connotar
de manera negativa las conductas que ha hecho el paciente.
Más allá de las recomendaciones generales para cualquier tipo de paciente que dimos recién, hay que ver
como adaptamos el modo de llevar la entrevista con poblaciones especiales…

Entrevistas a pacientes con características específicas

Entrevista al paciente con delirios
1. No intentar convencer. Seria en vano convencerlo de lo que dice es un delirio.
2. Tomar una posición neutra. No vamos a afirmar ni contradecir lo que él dice, si lo contradecimos, lo
hacemos perderse.
3. El paciente no suele considerar sus ideas delirantes como un problema clínico. Las debemos identificar
pero él no las identifica como problemas. No debemos abordarlas tan directamente sino como
consecuencia de otra intervención que hagamos.

Entrevista al paciente psicosomático

1. Buscar el estrés psicológico que pueda acompañar a los síntomas físicos. Presenta quejas fisicos y
problemas fisicos a raíz del estrés emocional. Se inventa síntomas físicos a raíz del estrés emocional.
2. Reconocer que las quejas subjetivas son reales. Le daremos entidad.

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Entrevista al paciente con depresión con riesgo de suicidio
1. Adoptar un papel activo, mas directivo de la sesión. Seremos un poco más conductuales con las
intervenciones acerca de lo que le digamos que debe hacer.
2. No silencios prolongados. Aquí en este caso particularmente, el silencio prolongado hace que pueda
aumentar perjudicialmente su insight y su angustia. Podemos hacer un silencio, pero no tan prolongado.
3. Preguntar francamente sobre las ideas suicidas. La flia por lo gral no quiere hablar para no darle ideas y
reforzarlo, pero nosotros debemos hablarlo directamente, que las pueda expresar y podamos discutirlas,
porque representará un alivio en él.
4. Evaluar el riesgo inminente de suicidio y actuar en consecuencia. Si evaluamos que es elevado,
tomaremos medidas por ej que no se retire solo de la sesión, llamaremos un familiar (por eso es imp
tener el acuerdo del paciente desde el inicio si necesitamos trabajar o contactar con la flia tmb).

Entrevista al paciente geronte

1. Velocidad de la entrevista. Disminuirla.
2. Entrevista breve. Hacer entrevistas mas breves porque el paciente se fatiga cognitivamente. Para el
geronte, la psicoterapia es un esfuerzo sobre todo por los contenidos abstractos, depende mucho de cada
situación, pero esto es una generalidad.
3. Limitación física. Para el manejo dentro del espacio que trabajemos, que sea accesible, que sea seguro,
luminoso, por si hay que tomar alguna técnica, que nos pueda ver, oir bien, escribir bien.
4. Explorar la medicación. En general toman bastante medicación, y debemos poder diferenciar de lo que
se trata un síntoma psicopatológico o si es efecto secundario de alguna medicación.

Entrevista al paciente violento

1. Evaluar la contención mecánica (si la retiramos o no). Resguardar nuestra seguridad, ver si retirar el
tema de los esposados, la medicación, trabajar en conjunto con el equipo que lo trata. La puerta
semiabierta o cerca de la puerta.
2. Hablar con el paciente la posibilidad de suprimir las vías de contención.
3. Nunca enfrentar.

Entrevista a los familiares (fundamentales en cualquier población, por eso buscamos el acuerdo con el
paciente en caso de tener que llamar a su flia)
- Pueden reconocer signos de descompensación y buscar ayuda, participar en prevención de recaidas x ej.
- Pueden participar en el tratamiento. Pueden monitorear la toma de medicación, acompañar en las tareas.
- Evaluar si la terapia de pareja o familiar beneficiaría al paciente, independientemente de la terapia
individual que el paciente haga.

Cierre de la entrevista:
- Preguntar si quedaron temas importantes que le gustaría discutir. Si ha podido expresar en la totalidad
los motivos de su consulta, si no le han quedado abordar temas que le gustaría abordar en la misma o en
la próxima sesión.
- Devolver una impresión clínica con palabras comprensibles. No es un diagnóstico, no darle lo que espera
o lo que quiere escuchar. Todo es acerca de lo que nosotros observamos.
- Exponer el plan terapéutico. Ver si es el momento o no, o por lo menos exponer los objetivos y como se
aborda lo que a él le pasa.
- Obtener consentimiento para hablar con otras personas (fliares, pareja, alguien del entorno, depende de
la problemática). Es necesario hacerlo en las primeras entrevistas como un acuerdo, porque es un recurso
importante para nosotros para un futuro sobretodo.
- Obtener la comprensión y aceptación del paciente para que se pueda cumplir con el tratamiento.

Estrategias para la relación (para que se vea fortalecida, solida, de mayor confianza):
1) Lograr que tanto el paciente como el profesional se sientan cómodos:
a) Reconocer las señales físicas, gestuales del paciente, de incomodidad o comodidad.

17
b) Responder a las señales, si esta llorando, vamos a preguntar qué es lo que lo sensibiliza, no seguiremos
con el hilo anterior.

2) Descubrir el sufrimiento - Mostrar compasión. Preguntar también por lo que siente, no solo el relato.
a) Valorar el sufrimiento: “¿Cómo se sintió?”
b) Responder con empatía: “Debe estar preocupada”.

3) Valorar la instropección - Convertirse en aliado. Todos los esfuerzos o frutos que obtenga el paciente del
“darse cuenta de”.
a) Completa (fobias), parcial (bipolar), nula (trastorno delirante).
b) Separar la parte enferma del paciente. Separar lo sano de lo enfermo, siempre hay aspectos sanos a
rescatar como fortalezas, como puntos de anclaje, como recursos para la terapia.
c) Establecer objetivos: abiertos y terapéuticos. Le marca una dirección y le da la tranquilidad y la pauta de
que el terapeuta sabe hacia dónde va la terapia.

4) Demostrar pericia
a) Poner el problema en una perspectiva social. Darle datos acerca de que tan frecuente es lo que le pasa a él,
a veces mencionándolo otras veces con estadísticas. Ponerle un nombre a lo que le pasa, a su síntoma, esto
ayuda y esclarece.
b) Mostrar conocimiento sobre el trastorno. Manejo de la problemática.
c) Aclarar las dudas del paciente sobre las capacidades profesionales. Respondérselas.
d) Infundir esperanza respecto a su futuro. Lo que tqv a que los tratamientos funcionan, para darle esperanza
de que se va a mejorar.

5) Equilibrio de papeles:
a) Del entrevistador: el oyente empático, el experto y la autoridad. Es el que guía, el que sabe lo que hace, el
dueño del procedimiento.
b) Del paciente: el portador de una enfermedad, la víctima y el vip. Es importante, hay que hacerlo sentir así.

Entrevistador (vamos oscilando entre diversos papeles):

- Experto cuando el paciente se queja o muestra ambivalencia y confusión. Necesita que le ofrezcamos el
panorama, el nombre de un diagnostico o un dato. Somos expertos al hablar de la problemática y de lo
que vamos a hacer para solucionarla (herramientas, técnicas)
- Papel de oyente cuando no sabe cómo está el paciente y necesita información sobre su trastorno.
- Consejero cuando el paciente ha tomado decisiones razonables, pero duda de poder llevarlas a cabo.
Necesita de nuestra guía y apoyo para seguir avanzando.

Batería psicodiagnóstica para población adulta (necesitamos saber dónde estamos parados, hacer
evaluaciones objetivas con datos viables, no solamente impresiones clínicas, no podemos guiarnos solo del
relato del paciente, esto nos llevaría mucho tiempo, además, por lo que tomamos técnicas también por eso
mismo, es necesario unir ambas herramientas)

Objetivos principales:
- La finalidad de la batería es obtener un mapa preciso sobre el padecimiento de la persona que consulta,
en un tiempo más o menos acotado. A partir de tener este mapa, el terapeuta se podrá plantear objetivos
y técnicas de intervención que hacen al plan de tratamiento y de como voy a alcanzar los objetivos.
- Poder elaborar un plan de tratamiento eficaz.

Áreas a cubrir: importantes para la cátedra en una batería psicodiagnostica.

1. Historia de vida (Entrevistas, más o menos estructuradas)
2. Personalidad (MMPI-2)
3. Inteligencia (Raven y WAIS)
4. Conductas no adaptativas (MINI, ICA)

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5. Criterio de realidad (Mental, PANSS). En caso de que sospechemos, no podemos tomar un PANSS
porque es un inventario para trastorno esquizofrénico, excepto de que sospechemos.
6. Síntomas actuales y pasados (SCL)
7. Bienestar psicológico (BIEPS)

Entrevista semi-estructurada:
- Preguntas abiertas como cerradas, permite un registro ordenado del historial del paciente y que él mismo
se exprese también. Vamos cubriendo las distintas áreas a investigar del paciente.
- Se recaba información sobre:
1. Datos personales del paciente. Edad escolaridad dirección teléfono, antecedentes, etc (son cerradas)
2. Motivo de consulta.
3. Historia de la enfermedad actual. Síntomas e intentos de solución en su momento.
4. Antecedentes psicopatológicos personales.
5. Antecedentes de consumo de alcohol y drogas.
6. Antecedentes familiares.
7. Psicobiografía: período prenatal, lactancia, infancia, adolescencia, adultez.
8. Historia sexual.
9. Antecedentes médicos. Para no confundir síntomas psíquicos con síntomas de origen físico.

Entrevistas estructuradas:
- Ofrece preguntas con respuestas cerradas (ejemplo: Sí – No, Falso - Verdadero).
- Utilidad:
• Recabar información de una manera rápida y precisa sobre síntomas.
• Brindar un mapa inicial sobre el malestar del paciente.
• Guiar en la elección de pruebas alternativas para ahondar en la información.
• No se agotan por sí misma, no alcanza solo con ellas, pero sirven de mucho.

Exploración psicopatológica (es importantísima, fundamental)

La exploración psicopatológica consiste en una evaluación de todas las áreas de actividad mental del
paciente. Indican qué cosas no dejar de atender cuando uno escucha y observa el paciente, son aspectos que
hacen al juicio clínico y al ojo clínico del terapeuta.

Descripción general
- Aspecto físico
- Conducta motora (acelerada, moderada, torpe)
- Habla (fluida, volumen, lenta, rápido, pobreza en el lenguaje)
- Actitud (violenta, pasiva)

Emociones
- Estado de ánimo. (analógica como integralmente, su expresión)
- Expresión afectiva (buena o nula, sabe identificar o no estados de animo)
- Adecuación (si hay incoherencia entre lo que expresa y lo gestual)

Alteraciones perceptivas
- Alucinaciones e ilusiones
- Despersonalización y desrealización

Pensamiento
- Curso del pensamiento (direcciones que sigue)
- Contenido del pensamiento (temas que expresa en sus pensamientos)
- Pensamiento abstracto (su capacidad, si es más concreto o mas abstracto)
- Escolarización e Intelig (se percibe x verbalizaciones, asociaciones, evaluamos con técn especificas dps)
- Concentración

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Orientación (Se evalúa por técnica como el Minimental o por preguntas también ¿Cómo llegaste hasta acá?
¿Con quién viniste?, pensar en los gerontes aquí sobre todo)
Tiempo Espacio Persona Situación

Memoria
Remota Reciente Inmediata

Control de los impulsos

Capacidad de juicio
Introspección
Fiabilidad

Selección de técnicas para una batería de evaluación psicológica en adultos y gerontes (Kasanzew, A.;
López Pell, A. 2005)
Las siguientes son algunas de las técnicas recomendadas por la cátedra para hacer una evaluación
psicopatológica completa para adultos y gerontes.

Entrevistas estructuradas
• M.I.N.I. (Sheehan y Lecrubier, 1992): evaluará el eje 1 del DSM-IV: Humor, ansiedad, suicidio,
bipolaridad, sustancias, psicosis, anorexia y bulimia, somatización, hipocondría, trastorno dismórfico
corporal, por dolor, de la conducta, por déficit de atención con hiperactividad, adaptativos, disfórico
premenstrual y trastorno mixto de ansiedad y depresión. Es estructurada por lo que el paciente responde
por ausente o presente de ese síntoma.
• SCID-III-R (Spitzer, 1987): evaluará el eje 1 y 2 según el DSM-III-R. Evalúa síntomas de esos ejes,
algo de personalidad.

MMPI – 2 (Inventario Multifacético de la Personalidad de Millon)

o Personalidad mórbida
o 567 ítems F o V. La persona se lo autoadministra pq son muchos items. Lleva su tiempo, puede dividirse
en 2 sesiones.
o Subescalas: Hipocondría, Depresión, Histeria, Desviación Psicopática, Paranoia, Esquizofrenia y Manía,
más dos escalas agregadas: Introversión Social (Si) y Masculinidad-Feminidad (Mf).30
o Al inicio tiene 3 subescalas de validez y confiabilidad, es un test muy válido para hacer diagnostico
psicopatológico de personalidad.

Malestar psicológico: SCL-90-R. (Versión revisada de una escala de 90 items, evalúa malestar psicológico)
o Evalúa síntomas psicopatológicos y cambios en la sintomatología. Se utiliza también para evaluar
evolución sintomatológica del paciente a lo largo de la terapia, porque el paciente debe referir qué tan
frecuentemente le sucede acerca de los 90 items y qué le sucede o ha sucedido en la ultima semana o 10
dias. Entonces tenemos un registro fiel del último tiempo, y si se supone que con el tratamiento va a ir
mejorando, nosotros luego de 4-8 sesiones podemos volver a tomar el test para ver cambios en la
sintomatología, para ver cuánto ha evolucionado o empeorado en las últimas semanas. Muchas veces se
utiliza al inicio, a la mitad y al finalizar el tratamiento, para ver los cambios en la sintomatología durante
el transcurso de la terapia.
o Evalúa 9 Dimensiones primarias: Somatizaciones; Obsesiones y compulsiones; Sensibilidad
interpersonal; Depresión; Ansiedad; Hostilidad; Ansiedad fóbica; Ideación paranoide; Psicoticismo.
o 7 Ítems adicionales: exploran la falta de apetito o comer en exceso, problemas de sueño, pensamientos
sobre la muerte y sentimientos de culpa. No están agrupados en subescalas pero son síntomas imp tmb.
o 3 Índices Globales: evalúan nivel actual de la gravedad del malestar (leve – moderado – severo)

20
Bienestar psicológico: BIEPS (Evalúa el bienestar psicológico, creado por Casullo y Castro Solano)
Definición de bienestar psicológico: “… si experimenta satisfacción con su vida, si su estado anímico es
bueno y sólo ocasionalmente experimenta emociones poco placenteras como tristeza o rabia”
(Casullo y Castro Solano, 2000).
• 20 ítemes divididos en 5 subescalas que evalúan el bienestar psicológico:
o Autonomía
o Control de las situaciones (Sensación de cuanto cree que controla las situaciones que le suceden)
o Vínculos sociales (más floridos o más escasos)
o Proyectos personales
o Aceptación de sí mismo

ICA: Inventario que evalúa síntomas de trastornos alimenticios.

- No conduce a un diagnostico de trastorno alimentario, pero da muchas pautas y datos de la posibilidad
de existencia de los mismos.
- Es una prueba de despistaje o screening
- Evalúa 11 dimensiones relacionadas con la Anorexia y la Bulimia:
- Subescalas: Deseos de adelgazar, Bulimia, Insatisfacción corporal, Perfeccionismo, Desconfianza,
Alexitimia (falta de conexión entre el pensamiento y en la emoción, o la confusión del reconocimiento
del estado emocional), Miedo a crecer, Impulsividad, Inseguridad social… Todas estas cosas no son
cuestiones que solo sean privativas o que solo le sucedan a personas que sufran trastornos alimenticios,
por eso es insuficiente y se complementa con otras técnicas, evaluaciones y con lo clínico

Inteligencia:
RAVEN
• Matrices progresivas Evalúa habilidades perceptuales, de observación y razonamiento analógico.
WAIS
• Evalúa inteligencia global traducida en CI (coeficiente intelectual).
• Rango de edad: 16 a 64 años. Si trabajamos con gerontes, ver bien a quién aplicar.
• A veces, en lugar de utilizar el test completo, se usan las subescalas que necesitamos evaluar, sobre todo
en evaluaciones neuropsicológicas.
• 11 pruebas en 2 escalas: verbal y de ejecución. Cubre tipos de inteligencia diferentes.
• Evaluación del deterioro cognitivo (demencia senil).

Psicosis y demencia:
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS): evalúa psicosis
Evalúa el síndrome esquizofrénico a través de sus síntomas positivos y negativos
2 Escalas: evaluación de síntomas positivos y evaluación de síntomas negativos de la psicosis. Lo toma el
evaluador y va consignando según los síntomas presentes o ausentes.
Criterios para puntuar: 1 Ausente, 3 Minimo, 3 Leve, 4 Puntaje
Moderado, 5 Moderadamente Severo, 6 Severo, 7 Extremo
Subescala Positiva
P1 Delirios
P2 Desorganización conceptual
P3 Comportamiento alucinatorio
P4 Excitación
P5 Grandiosidad
P6 Desconfianza
P7 Hostilidad

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 Criterios para puntuar: 1 Ausente, 3 Minimo, 3 Leve, 4 Puntaje
Moderado, 5 Moderadamente Severo, 6 Severo, 7 Extremo
Subescala Negativa
N1 Embotamiento afectivo
N2 Retraimiento emocional
N3 Contacto pobre
N4 Retraimiento social – pasividad / apatía
N5 Dificultad en el pensamiento abstracto
N6 Falta de espontaneidad y fluidez en la conversación
N7 Pensamiento estereotipado

Mini Mental State Examination (MMSE): evalúa demencia

Evalúa orientación (espacio, tiempo, persona y situación), memoria (diferida y a corto plazo, inmediata, de
evocación), atención, capacidad para seguir órdenes orales y escritas, escritura espontánea y habilidades
viso-constructivas. También lo toma el evaluador, le va haciendo preguntas y consignas al paciente.
Evaluación  Trastorno esquizofrénico: 1) Positivo 2) Negativo 3) Mixto

16/4/2020 CLASE FAGNANI

Unidad 3: Trastornos de la Personalidad
Modelo cognitivo de Aaron T. Beck
La manera de evaluar una situación depende por lo menos en parte de las creencias subyacentes pertinentes.

Modelo de iceberg:
- Los pensamientos automáticos son relativos a las situaciones y representan el nivel mas superficial de las
cogniciones. Surgen de las creencias, que son ideas que solemos adoptar como verdades absolutas.
- Las creencias intermedias son influidas por las nucleares, e influyentes sobre los pensamientos
automáticos. Se constituyen por reglas, actitudes y supuestos.
- Las creencias nucleares usualmente no son expresadas ni se tiene conciencia de ellas. Se desarrollan
desde la infancia y consisten en interpretaciones profundas (modos de pensar) sobre el sí mismo, otras
personas, y el mundo. Son icc, la persona no las tiene clara, la puede tener clara después de un trabajo
consigo mismo, un trabajo terapéutico, esto tqv con que desarrollan desde la infancia y muchas de ellas
estan en la memoria implícita, a la que no tenemos acceso fácil conciente. En otras palabras, les llama
esquemas. Los esquemas son las unidades fundamentales de la personalidad, todos los tenemos, pero,
según nuestras experiencias, vamos generando esquemas específicos.
Los procesos cognitivos, afectivos y motivacionales dependen de los esquemas, unidades fundamentales de
la personalidad.

Ante una determinada situación, las personas vamos a reaccionar con una determinada respuesta o
estrategia. Por ej: ante ver algo, o sentir algo, o ante una fantasía. Las situaciones o estímulos (que son lo
mismo acá) pueden ser externos (a nivel físico) como internos (a nivel mental, como una fantasía).
Esto da como resultado una respuesta, Beck llama la respuesta como estrategia porque hace referencia a una
manera de adaptarse a esa situación, a ese estimulo, la manera de responder es adaptada a lo que
22
interpretamos de la situación, la respuesta puede ser fisiológica (reacción del cuerpo), emotiva (sentimiento,
emoción) o conductual (acción observable).
Antes de llegar a sentirme así o hacer determinada cosa, paso algo en el medio que influyó a que yo
reaccione de tal manera. Eso que paso en el medio son los pensamientos automáticos, a nivel de la
superficie, estos pensamientos automáticos no son verbales solamente, sino que pueden ser imágenes. Estos
PA surgen de un nivel más profundo por creencias que implican supuestos, reglas o actitudes.
Creencias nucleares son las que están en el fondo, los esquemas, sobre sí mismo, los otros y el mundo.
Flujo de información: Ante una situación, se genera una rta o flujo de info que va desde abajo hacia arriba.

Ante una misma situación, las personas pueden reaccionar de diferentes maneras (más/menos adaptativas).
Buscaremos ver que pasó, a veces les hacemos escribir por qué tuvieron esa reacción y ahí afloran los
pensamientos automáticos (lo más visible). Después hay que ver qué hay detrás de los PA:
- Muchas veces hay normas que se identifican con el “debo”
- Otras veces hay supuestos (condicionales) que se pueden identificar con el “si” o “entonces”. Muchas
veces le preguntamos al revés al paciente (ver imagen): si vos no comprendes, ¿qué significa eso para
vos? Y acá lo vamos ayudando despacito a que vaya llegando al supuesto, esta se llama técnica de la
flecha descendente.
- Otras veces hay actitudes, que tienen que ver con despreciar, aceptar o rechazar algo por ej.
No todos los pacientes dicen “debo” o “si entonces” o “desprecio esto”
Dps de un buen tiempo de tratamiento y con las técnicas adecuadas, si bien vamos infiriendo y haciendo
hipotesis en el proceso, podemos llegar a su esquema nuclear, que tiene una raiz genética como ambiental.
Mismo ejemplo viendolo en el flujo de información:

Vamos a verlo al revés: si yo considero que soy incompetente, y por tanto, si veo que no comprendo algo
perfectamente soy un tonto, lo mas probable es que ante una situacion como leer un libro o estudiar,
reaccione con tristeza, cerrando el libro o dejando de estudiar, con pesadez en el abdomen u otra reacción
23
fisiológica. Entonces, ¿que determinó todo eso? El pensamiento que se dio ahí inmediato, super rapido, que
a veces no me doy cuenta si no me paro a ver, que es “esto es muy difícil, nunca lo comprenderé”.

Características de los esquemas

Cualidades estructurales  densidad (preeminencia de un contenido sobre otro, cuánto pesa más, si me pesa
mas los contenidos sobre mi mismo o sobre los demas por ej), flexibilidad/rigidez (cuan flexible o rígido es
en función de si se puede modificar ese esquema o no, en general son difíciles de modificar, pero cuanto
mas flexibles puedan ser son mas saludables y cuanto mas rigidos, mas nos acercamos a los trastornos de
personalidad), amplitud (cantidad de información, de eventos, de experiencia, de situaciones que puede
llegar a incluir un mismo esquema)
Valencia  latente -------- hipervalente. La valencia va entre ese continuo, es lo mismo que decir saliente o
no saliente. Latente es que el esquema está ahí pero no tiene tanto peso en este influjo que vimos que va
desde la situación hasta la respuesta, entonces no tiene tanta influencia. Cuando esta hipervalente es que,
ante cualquier situación, es lo más probable que yo reaccione cerrando el libro y angustiándome por ej, es
como que si aumentara la probabilidad porque este esquema está muy presente. En los trastornos de
personalidad suele suceder que hay esquemas que están invadiendo la vida de la persona entonces y, entre
que están tanto tiempo presentes, además son difíciles de modificar.

- Los sistemas de estructuras entrelazadas o esquemas son los responsables de la secuencia que va desde la
recepción de un estímulo hasta el punto final de una respuesta conductual.
- La integración de los estímulos ambientales y la formación de una respuesta adaptativa dependen de
estos sistemas de estructuras especializadas.
- En la memoria, la cognición, el afecto, la motivación, la acción y el control, participan sistemas
separados, pero relacionados. Las unidades básicas del procesamiento, que son los esquemas, estan
organizados según sus funciones y su contenido. (PREG DE EXAMEN).

Ejemplos: La parte genética muchas veces puede estar relacionada a como están dispuesto los
neurotransmisores en el cerebro, pero tambien puede haber cuestiones anatómicas, y demás. No hay algo
que determine como va a ser un trastorno de personalidad, sino que hay ciertas estructuras que cuando
interaccionan con cosas que te pasan cuando sos chicos, dan probabilidad a que las rtas o estrategias que vos
generas no sean las mejores y que dps termines teniendo problemas con las relaciones interpersonales. Las
rel interpersonales es el ámbito en donde se ubica el mayor problema en los trastornos de la personalidad.
Hay muchos estudios que tratan de ver qué paso en la infancia y cómo fueron sus padres (como influencia
ambiental) y a qué lleva. Esto nos ayuda a que pueda reconstruir su historia, su narrativa y pueda darles un
sentido a sus reacciones en el momento para poder modificar eso después.

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Interacción entre lo Genético y lo Interpersonal
- La teoria de Beck se apoya en la psicología evolutiva: existen temperamentos y pautas conductuales
relativamente estables desde el nacimiento, “tendencias” que la experiencia puede acentuar o atemperar.
- En efecto, son los programas integrados cognitivo-afectivo-motivacionales los que deciden la conducta
del individuo y lo distinguen como tal.
- Cada individuo tiene un perfil único de personalidad, que consiste en la probabilidad de que responda
con cierta estrategia a cierto grado de una situación particular. Están hipervalentes.
- Los esquemas inadaptados típicos de los TTPP son suscitados por muchas o casi todas las situaciones.

Beck caracteriza a los esquemas de los trastornos de personalidad como dotados de generalización excesiva
(se aplican a todas las situaciones, son muy amplios), inflexibilidad y resistencia al cambio. Por eso las
respuestas no son del todo adaptativas.

Procesamiento de la información y personalidad

La personalidad es como el estilo con que la persona tiende a procesar la información. Cuando existe algún
tipo de trastorno, la utilización ordenada de esos datos se vuelve sistemáticamente distorsionada de un modo
disfuncional, recibiendo la forma de creencias disfuncionales…
El procesamiento (o flujo) de la información es influido por un Mecanismo de Feedforward

El feedforward es lo que venimos hablando, lo que hacemos siempre como proceso. El psicologo va a tener
que hacer el mecanismo opuesto, son procesos que van al revés. En realidad es lo mismo pero digo al revés
para entenderlo teoricamente. Lo que hacemos las personas, y nuestro paciente, es el proceso feedforward
porque va hacia adelante, empieza con una creencia nuclear, voy a la creencia intermedia, da el pensamiento
automatico y me comporto de tal manera ante tal situacion. ¿Que hacer con el paciente? Ir viendo como se
comporta, pero también vamos viendo para atrás. Identifico el pensamiento automatico, parto de esto, y con
determinadas técnicas voy volviendo para atrás ¿qué significa eso para vos? Y ahí indago creencia
intermedia. Una vez que tengo esto, vuelvo para atrás para llegar a un posible esquema.
En el mas básico se encuentran las creencias nucleares, por ej, la creencia “no merezco ser amada”. Luego,
esa creencia se manifiesta por la disposición a asignar cierto sgdo sistemático a todo hecho imp y toma una
forma condicional “si los hombres me rechazan, significa que no puedo ser amada”. Este tipo de creencias
se mantienen a la expectativa cuando la persona no está expuesta a situaciones que la activan. Cuando se
produce una situación relacionada con el tema, ese esquema desplaza a otros más razonables. Es por ese
mecanismo que en TTPP los esquemas son hipervalentes, pq se activan inhibiendo a los demás esquemas.

25
Los esquemas determinaran a comportarnos de una determinada manera. Estas estrategias pueden ser más
adaptativas o menos adaptativas. Cuando son más adaptativas, más desarrolladas y tenemos un estilo de
hacerlas, hablaremos de rasgos de personalidad. Cuando estas estrategias, esquemas estan hipervalentes todo
el tiempo, son inflexibles, se resisten al cambio pueden dar lugar a trastornos de personalidad.
Las disposiciones innatas no es que sean inmodificables, son bidireccionales con el cerebro (esquemas).

Influencias en las relaciones interpersonales:

En un trastorno de personalidad, como yo tengo estas pautas rígidas en la relación interpersonal, siempre
voy a reaccionar asi con este esquema, estas características, esto que aprendí desde chico, es probable que
como sea tan rigido pueda tener una respuesta social negativa (alguno se enoje o me aleje) y eso confirmará
esos esquemas sociales negativos (uy al final si me rechazaron). Y todo eso va retroalimentando el TTPP.

Características diagnósticas del paciente con TT.PP

- Ausencia de conciencia sobre su conducta. Es muy extraño que te digan en la primera consulta que
tienen un problema de la personalidad. No hay conciencia de que son hipervalentes, rígidos.
- Ausencia de motivación para la psicoterapia (presión familiar o exigencias legales). Puede ocurrir esto
cuando no hay presentación de otros problemas del EJE I, ellos se ven bien, siempre fui así, esta es mi
forma de ser, entonces por ahí caen por presión externa o exigencias legales.
- Se presenta por lo general por problemas de depresión y ansiedad (Eje 1 del DSM IV). Recordar que el
EJE II es donde están los TT.PP.
- Presenta resistencia manifiesta al cambio.
- Dificultad para lograr conformidad con el tratamiento.
- Naturaleza caracterológica, cronicidad y severidad. Es probable que vengan con un problema de hace
mucho. Los trastornos se consolidan a los 17-18años, y aquí es imp la intervención pq es más preventiva.
- Algunos rasgos caracterológicos pueden ser funcionales en un área pero con un costo muy grande para
otra. Por ej: el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, donde para actividades que requieren
detalles y abstracción funciona muy bien para ese trabajo.

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Todos generamos el flujo de procesamiento y tenemos estilos y rasgos. Dentro de esos estilos, Beck plantea
ciertos contenidos específicos, que tenían en común algunas personas y por eso los agrupo. En función de
las respuestas adaptativas, salen distintos tipos de trastornos de la personalidad o distintos rasgos también,
que tendrán creencias o actitudes específicas. Constituyen una guía importante para el terapeuta al momento
de identificarlos. Si bien son criterios de personalidad, de trastornos que pueden verse en el DSM IV, es algo
que hay que tener claro, hay que saber y hay que tener muy presente el DSM IV para entender todo esto y
conceptualizarlo al momento que veamos un paciente.
IMP EXAMEN  Esto es muy importante y hay que saberlo de memoria (al cuadro) para el momento de
pensar cada trastorno se pueda terminar de entender y reflexionar sobre eso. Al momento del examen
esperamos que puedan entender a qué se refiere con cada una de estas creencias y actitudes básicas y qué
implican. Es importante repasar el DSM para estas categorías de TP (ver apuntes psicopato)
Por ej: en el TP por dependencia su creencia básica es “estoy desvalido” entonces la estrategia ante casi
todas las situaciones será apegarme y asustarme mucho cuando esa figura de apego sale de mi vida, sea la
figura que sea (amigo, pareja, padre). Y asi un monton de estrategias.
El pasivo-agresivo es una caract de la que habla Beck pero no está incluida en las categorías diagnósticas.
Lo que falta es el cuadro es el Trastorno Limite de la Personalidad que es uno de los mas complejos y
dificiles de tratar (lo veremos con mas claridad). De este trastorno, algo que caracteriza un montón el
problema (no es una creencia) es “te odio, no me dejes”, “ni contigo, ni sin ti”, es uno de los patrones
basicos de respuesta, siempre en alusion a lo interpersonal.

Estrategias de EVALUACIÓN para diagnosticar patologías de personalidad

No se va a poder hacer un diagnóstico del TT.PP en la primer consulta, esto lleva mucho tiempo,
especialmente si la persona consulta por algo del Eje I, y uno en los objetivos terapeuticos tiene que
priorizar resolver ese problema pero en paralelo puede ir con esto otro. Tambien puede suceder que uno
empiece a resolver, por ejemplo, un trastorno de ansiedad o de panico, el problema se resuelva y veamos
que, si no abordamos cuestiones de personalidad, puede haber una posibilidad de recaída o trasladarse a otro
problema. Esto que se hablaba alguna vez de la sustitución de síntomas, puede llegar a ser posible en el caso
de que el terapeuta no detecte que hay otro problema de fondo como un TT.PP, si no hay un TT.PP bueno, la
persona se puede beneficiar de autoconocimiento, de seguir en otros aspectos de su vida, pero en ese caso ya
esta, se resuelve el pánico y listo. Pero si hay otra cosa de fondo, es muy importante tenerla en cuenta y
evaluarla, de todos modos, la evaluación es lenta.
Podemos utilizar instrumentos estandarizados como autoinformes. Hay muchos, aquí hay algunos del texto.
1) Autoinformes
Para definir trastornos de personalidad:
- Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-III; Millon, Millon & Davis, 1994)
- Personality Diagnostic Questionnaire Revised (PDQ-R; Hyler & Rieder, 1987)
Para evaluar rasgos relevantes de los TT.PP.:
- Dimensional Assessment of Personality Pathology – Basic Questionnaire (DAPP-BQ; Livesley, 1990)
- Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP, Clark, 1993)
- Wisconsin Personality Disorders Inventory (WISPI; Klein, Benjamin, Treece, Rosenfeld, Husted &
Greist, 1993)
Para evaluar dimensiones cognitivas relevantes en los TT.PP.:
- Personality Belief Questionnaire (PBQ; Beck & Beck, 1991)
- Schemma Questionnaire (SQ; Young & Brown, 1994)
2) Entrevistas clínicas estructuradas
- Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-II; First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1995)
- Personality Disorder Examination – Revised (PDE-R; Loranger, Susman, Oldham & Russakoff, 1987)
- Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-R; Pfhol, Blum, Zimmerman & Stangl,
1989)

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3) Uso de informantes: es bastante importante porque el paciente a veces no ve, como no es cc de sus
respuestas entonces a veces no ve, y por ahí, invitar a la pareja o familiar (siempre con el consentimiento
del paciente) puede darnos muchísima información
4) Entrevistas clínicas no estructuradas
Consideraciones
- El plan de tratamiento de un caso en particular, se empieza a diseñar sólo después de la evaluación y
conceptualización del mismo.
- Familiaridad con los criterios específicos y generales de los TT.PP.
- Diferenciar los estados psiquiátricos episódicos (como los del Eje I) o pasajeros de los rasgos de
personalidad permanentes.
- Importancia de la formación y competencia del clínico. Si no sabe, más vale formarse o no meterse pq
no son tratamientos rapidos.

IMP EXAMEN Esta es una grilla que hicieron unos ps junto con Andres Lopez Pell. Hicieron grillas para
explicar y unir cada trastorno. Tenemos un material de Beck y otro de Millon englobado asi esas categorías.
Esto lo vemos después. En un principio, preguntamos cuestiones más específicas a las creencias como el
cuadrito que vimos antes de creencias y estrategias, y esto de la grilla lo pedimos más para el examen final,
cuestiones que son más específicas. En estas grillas estan los distintos perfiles de los trastornos, la captura
anterior es del texto y después continua la parte de tratamiento en la otra parte de la gráfica.

El tratamiento
- La terapia provoca ansiedad en el paciente: se le pide que renuncie a lo que es y a como se ha definido a
sí mismo durante muchos años (yo soy asi porque siempre fui así). Que renuncie a como se define, a
cómo ve la realidad (por esto hay que ir despacio). Cuando empezamos a cuestionar estas cosas, es
probable que se le genere mucha ansiedad, y allí hay que señalar para que pueda ver la ansiedad y por
qué es importante que esta visión le permitirá tener respuestas mas adaptadas.
- El reconocimiento de la ansiedad generada por el cambio es crucial para que el tratamiento sea exitoso.
Debe anticiparse para que no aparezca al margen de toda previsión, como una gran sorpresa.
- Es importante el cambio de esquemas, abordando sus aspectos conductuales, cognitivos y afectivos.
- La distorsión cognitiva es un indicador del esquema. Tanto el estilo de la distorsión, como su contenido,
su frecuencia y sus consecuencias son todos elementos importantes.

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Objetivos generales
- Conceptualización del caso: específica para cada paciente, que le permita comprender el
comportamiento inadaptado y modificar las disfunciones. Darle una comprensión a partir de nuestro
entendimiento teórico del problema, adaptado a cada paciente en particular. Esto se va llenando a
medida que pasan las sesiones y vamos conociendo al paciente. En algún punto de la terapia, el paciente
también tiene que entender cuál es su manera de comportarse, los efectos de ese comportamiento y por
qué se comporta así. Las técnicas no se usan todas juntas, sino que es según el paciente y el momento y
ver cuando conviene cada una. La clave es conceptualizar el caso, ir completando todo este modelo para
después identificar y modificar los esquemas.
- Identificación y modificación de los esquemas: utilizar los datos que se recogen para poder reconocer los
esquemas nucleares y las reglas de pensamiento que rigen las conductas, para que puedan comprender el
origen de sus conductas disfuncionales y cómo éstas a su vez refuerzan los esquemas.
- Especificar las metas que subyacen a las aspiraciones y ambiciones que expresan. Metas tanto para
nosotros como para los pacientes (hacer prioridades y en cuanto tiempo es esperable que lo logre)
- Énfasis en la relación paciente/terapeuta: construir una relación de trabajo que se caracterice por la
cooperación y la confianza. Resulta importante utilizar el descubrimiento guiado para que el paciente,
con la ayuda del terapeuta, explore los significados subyacentes a sus experiencias y pueda identificar el
motivo de las reacciones exageradas a ciertas situaciones. Es donde más se necesita enfatizar la relación,
tenemos que ser una figura de apego para el paciente y no debemos repetir los patrones que utilizan el
resto de sus figuras de apego o de las personas, tenemos que ofrecerle un ambiente seguro, un ambiente
donde la respuesta sea distinta para que el empiece a cambiar el chip. Lo fundamental es la confianza y,
por el descubrimiento guiado (técnica), donde le hacemos preguntas y tratamos de que se dé cuenta el
solo lo que dice, no darles las respuestas, a partir de preguntas que lo hacen pensar, y así él puede
explorar por qué hace lo que hace, como influyeron sus experiencias de la niñez en cómo es ahora y
como esto repercute en su ambiente, como impactan sus conductas sobre los demás y cómo esto refuerza
su manera de ver el mundo (círculos viciosos)

Técnicas generales
- Evocación de acontecimientos de la niñez y la utilización de imágenes: el cambio cognitivo depende en
cierto grado de la experiencia afectiva. Imaginar situaciones de la niñez.
- Uso de sondeos cognitivos: con preguntas hábilmente dirigidas hasta llegar al esquema nuclear  e.g
flecha descendente, descubrimiento guiado.
- Reestructuración de los esquemas nucleares para reinterpretarlos o crear otros mas adaptativos. Ayudarlo
a que llegue a ese esquema mediante registros y distintas tareas para que llegue hasta la raíz. Una vez
que llego ahí puedo empezar a cambiar los pensamientos automáticos como los esquemas, para
cambiarlos por más racionales y reales. Normalmente todos estos son sesgos, basados en cosas que yo
viví y que me impactaron.
- Técnicas de resolución de problemas y toma de decisiones. Hay estrategias que no son de las mejores, y
en la vida de la persona se generan numerosos problemas y está bueno darles herramientas para que los
solucionen.

Algunas técnicas cognitivas más específicas

- La reestructuración cognitiva se podría decir que es la gran técnica general, y hasta incluso para algunos
es el gran objetivo del tratamiento, que significa identificar y cambiar las creencias negativas.
- Cuestionamiento de evidencia: se usa para buscar evidencias en la realidad en contra de pensamientos y
creencias erróneos mantenidos por el paciente (¿Qué pruebas tiene usted para pensar que todo el mundo
se ríe de usted?).
- Reatribución: se utiliza para modificar las atribuciones o interpretaciones, erróneas, que el paciente
realiza (puede que su mujer no le dejara por su culpa, sino que simplemente se enamoró de otro). Tiene
que ver con atribuciones de causas (esto es mi culpa). Se puede hacer una torta o pizza de reatribucion,
donde hacemos de nuevo una atribución pero mas fundamentada en algo más objetivo, más real,
entonces qué porción real se atribuye a tu dificultad para entender la materia por ej, que otra porción
cumple otro aspecto (la materia es difícil u otros chicos no aprobaron).

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- Examen de opciones alternativas: se usa para que el paciente aprenda que existen otras alternativas
posibles como explicación a un suceso cualquiera, que no se queden con una sola explicación. Por
ejemplo, si ves a un amigo por la calle y no te saluda puede ser que no te haya visto, no te haya
reconocido, no siempre tiene que ser porque no te quisiera saludar. Se puede hacer una lista de otras
alternativas. Normalmente al paciente le cuesta mucho ver alternativas, en un TTPP cuesta ver
alternativas porque se aferra a tal esquema nuclear, y nuestra mente necesita certidumbres entonces se
aferra a lo antiguo, y no evalúa alternativas.
- Examen de ventajas y desventajas del mantenimiento de una creencia: hay creencias que al ser
mantenidas pueden dejar al sujeto en una desventaja, entonces es mejor no seguir manteniéndolas. Por
ejemplo, tú piensas que te vas a morir dentro de poco, ¿no crees que sería mejor no mantener esto porque
está siempre en una completa tensión? Hagamos entonces una lista de ventajas y desventajas que esta
creencia tiene, para ver si te conviene seguir manteniéndola o no. A veces se encuentran pruebas de
alguna creencia, no va a refutar totalmente la realidad, pero mantenerla, puede que no resulte útil en
ocasiones. ¿Qué utilidad tiene pensar todo el día que nos vamos a morir?
- Escalas: se trata de graduar escalas en dificultad, en el que el paciente sitúe el acontecimiento en su
correcto grado de dificultad y vea que hay experiencias más catastróficas (por ejemplo, usted dice que
tiene mucho miedo de exponer su punto de vista ante los demás: hagamos una escala de situaciones de
menos a más dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad). Empezare a buscar las
evidencias de ese acontecimiento y darme cuenta que no todas las experiencias son las mismas, y hay
experiencias que si puedo afrontar muy bien. Es cuestión de ver las situaciones de la manera más
objetiva y racional posible.
- Uso del cambio de imágenes: por ejemplo, el paciente mantiene imágenes de contenido catastrófico
relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a manejar situaciones con el afrontamiento
gradual con relajación y autoinstrucciones incompatibles con las cogniciones derrotistas. Es una técnica
de imaginación también, la mente es muy poderosa, se puede aprender estrategias de afrontamiento en
diversas situaciones catastróficas como la relajación, o decirme en la menta una frase incompatible con
eso y lo estoy enfrentando en la imaginación. Ver cuán probable es que esa situación catastrófica ocurra,
y si se da, que puedo hacer para afrontarlo, quizás puedo hacer mucho para afrontarlo y lo visualizo en
imágenes, esto le da tranquilidad al paciente y uno le va dando herramientas.
- Asociación guiada: esta técnica se utiliza para que el terapeuta vaya explorando las connotaciones y
significados asociados a un determinado pensamiento o creencia. Tiene que ver con el dialogo socrático,
a medida que el paciente dice ciertas afirmaciones, lo vamos llevando de a poco y haciendo asociar por
ej con la flecha descendente.
- Distracción cognitiva: técnica más específica, no implica modificar directamente la creencia, sino que
me está molestando hipervalente en todos lados y trato de distraerme con otra cosa en ese momento.
- Autoinstrucciones: se pueden usar como técnicas de afrontamiento, pueden darse como una tarjetita que
se pueden poner hasta en el baño. Aprender a decirme yo mismo que puedo, hasta que lo creo. A veces
hay tanta resistencia, si no tengo la autoinstrucción bien entrenada, es difícil traerla a la mente en
momentos de problemas.

Técnica de la flecha descendente (de las más usadas):

Es la que hacemos cuando hacemos sondeos cognitivos que hablamos al principio, me permite hacer el
cuestionamiento socrático, el descubrimiento guiado.
- Investigación o profundización gradual en sus significados: voy tratando de hacer el camino al revés del
procesamiento automático, trato de ir desde lo superficial hasta lo intermedio y hasta lo profundo.
- Asociación a partir de los pensamientos automáticos
- Preguntas guía más importantes: ¿Qué significa esto para mí? ¿Por qué es importante para mí? Se las
hago al paciente. No es tan sencillo en la práctica, pero son para llegar a la raíz de la cuestión, hay que
ver bien en el momento indicado y no se hace de una.

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Ej flecha descendente:
Baño a las niñas. Como me descontrolan Deprimida 80%
Están pesadas. Enfado 50%
Les pego una torta.
He perdido el control (Signif. PA)

Una madre no tiene que perder el control de esta manera (Regla)

Soy una mala madre (C. Central)

¿Qué significa esto para vos? / Y que perdi el control…
Y si perdiste el control… ¿Qué significa para vos? ¿Por qué es importante esto?
Y porque una madre no tiene que perder el control de esta manera (aca está la regla)
Y si una madre no puede perder el control de esta manera, y vos crees que lo perdiste, ¿Qué signif para vos?
Y que soy una mala madre (creencia central)
Esto es súper simplificado, eso no sucede asi en una entrevista. Pero asi funciona el flujo al revés.
Algunas técnicas conductuales más específicas (hay muchas, las que seleccionamos no son exclusivas de los
TT.PP, son generales):
- Asignación de tareas graduadas: el terapeuta elabora en secuencias muy pequeñas y graduadas el
acercamiento a una conducta o tarea que el sujeto se siente incapaz de realizar (los hacemos practicar en
una estrategia de afrontamiento, como la relajación, y se las vamos haciendo aplicar de distintas maneras
y en distintas situaciones).
- Entrenamiento asertivo: una de las tareas puede tener que ver con habilidades sociales, el entrenamiento
asertivo se puede dar mediante tareas, se lo puede entrenar en habilidades sociales porque hay un deficit
en las relaciones interpersonales y le tengo que dar una serie de herramientas específicas de cómo
plantear un punto de vista, como no irse ni al polo agresivo ni al pasivo sino plantear mi punto de vista
respetando empáticamente los derechos del otro.
- Repaso conductual/rol playing: el paciente y el terapeuta recrean escenas que el paciente ha vivido
recientemente con dificultades, adoptan papeles y van introduciendo modificaciones en ella hasta llegar
a unas conductas más adecuadas. Practicar algo en la sesión, sea una habilidad social, la relajación o a
veces una situación que le pasa al paciente y van cambiando los roles y practicando distintas respuestas.
- Exposición in vivo: el paciente se enfrenta en vivo a las situaciones que le producen miedo y que evita,
así, por habituación se deja de sentir miedo poco a poco.
- Psicodramatización: el paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadas significativas donde
se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que se activen su secuencia
interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen alternativas tmb representadas. Es mucho más emotiva
que el rol playing y va específicamente al pasado (niñez). La psicodramatización sirve como técnica
cognitiva para ir restructurando tmb, pero lo metemos en técnicas conductuales pq lo que se hace es
actuar durante la sesión, poniendo el cuerpo y haciendo papeles.

31
IMP EXAMEN  No nos pedirán punto x punto, pero si saber en términos generales qué necesita la
persona con tal trastorno, y en qué consiste el trastorno (saber lo basico de cada uno para identificar y ver
cómo se puede tratar clinicamente)

23/4/2020 CLASE BRASCA

Los Trastornos de la Personalidad según el modelo de Theodore Millon
Para explicar los problemas de personalidad, integra distintos modelos teóricos, explicaciones y las traslada
a los abordajes. Centrada en el modelo de persona que comprende, por eso se llama Terapia Personológica.

Etiología o etiopatogenia
Intenta plantear qué factores determinan la patología y cómo esos factores se relacionan e interconectan.
Filosóficamente las causas se dividen en (para entender factores intervienen en el desarrollo de la patología):
• Necesaria. Aquellos factores que deben estar presentes para que se desarrolle determinada patología.
• Suficiente. Por su sola presencia determinan la aparición de una patología.
• Contribuyente. Aquellas que ayudan, promueven, predisponen a desarrollar un trastorno mental. No son
necesarias en todos los casos y por sí sola no bastan para desarrollar una patología, pero contribuyen.

Factores intervinientes (teniendo en cuenta la clasificación de las causas):

• Factores predisponentes: Son condiciones contribuyentes que no suelen ser ni necesarias ni suficientes
para ocasionar el trastorno, pero que son la base de su desarrollo. Aquellos que hallanan el terreno para
que se desarrolle una patología, se colocan en la base de su desarrollo.

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• Factores precipitantes: Acontecimientos claramente delimitados que se dan antes del inicio de la
manifestación de la patología, es decir evocan la predisposición escondida. Serían como la gota que
rebalso el vaso, factores que provocan o precipitan la aparición de la patología.

Análisis personológico

Teniendo en cuenta esos factores, el terapeuta deberá hacer un análisis personalizado de cada paciente y su
situación psicopatológica, para ver como se ha producido y como se llegó al trastorno, contemplando todos
los factores intervinientes (psicológicos, biológicos, que estén interjugando actualmente en el desarrollo del
trastorno, son históricos y pasados que se han desarrollado). Conocer esos factores permite actuar y abordar
distintas técnicas para modificar la situación actual.
En el cuadro se reúnen los factores y el análisis psicoterapéutico tanto en la unidad temporal (factores
pasados y actuales) como a nivel conceptual (los factores psicológicos que podemos conocer y modificar
como los biológicos, que dan el marco y pone lo limites, todo el desarrollo neurobiológico).

Naturaleza interactiva de la patogenia del desarrollo

Los trastornos de la personalidad son constructos objetivados (una manera de conceptualizar) que sirven
para representar estilos o patrones diversos con los que el sistema personalidad funciona desadaptativamente
en relación con su entorno.
Un patrón de personalidad clínicamente significativa se da cuando hay las siguientes cualidades:
• Inflexibilidad adaptativa. Incapacidad de cambiar las estrategias, sus modos, su afrontamiento cuando el
entorno cambia.
• Círculos viciosos. Repetir comportamientos en ocasiones funcionales y disfuncionales. Provoca en su
entorno una reacción que refuerza esos comportamientos.
• Estabilidad lábil. Al mínimo cambio, estrés, exigencia es una personalidad que no se puede adaptar o
responder adaptativamente.

Historia experiencial patógena

El autor propone hacer un análisis de las experiencias patológicas que ha tenido la persona a lo largo de su
vida. La psicopatología se desarrolla como resultado de una interacción íntima de fuerzas intraorganísmicas
(factores biológicos y físicos) y ambientales (lo que proviene por fuera del organismo, contextual,
experiencias por fuera); dichas interacciones comienzan en el momento de la concepción y continúan a lo
largo de toda la vida, van tallando la personalidad. Todo factor que intervenga en el desarrollo de esta
persona, desde el momento de la concepción y a lo largo de su vida, va a tener un efecto en su desarrollo
personal y en la personalidad como característica.
Plasticidad del sustrato biológico de la maduración (capacidad de cambio de la persona ligada a su
capacidad neurobiológica):
• La maduración se refiere a una secuencia del proceso del desarrollo ontogenético, en la que las primeras
estructuras del cuerpo, difusas e incipientes, van desplegándose progresivamente en unidades
funcionales específicas.
• Las experiencias tempranas son más determinantes en el desarrollo que las experiencias tardías, en parte
porque el período de máxima maduración tiene lugar a partir de la etapa prenatal pasando por los
primeros años de la vida posnatal.

33
Desarrollo neuropsicológico
• Período recurrente
• Períodos críticos del desarrollo
Etapas evolutivas: El organismo debe pasar por 4 etapas y cumplir un conjunto paralelo de 4 tareas para
desenvolverse de forma adecuada en la vida. Va superando diferentes desafíos desde lo bio, lo psi y lo social
y en cada etapa va resolviendo una tarea adecuada o inadecuadamente. Esto hace que, llegado al momento
de la adultez, la personalidad haya quedado configurada de una manera (según como atravesó estas etapas).
C/etapa y tarea corresponden a 1 de las 4 fases evolutivas: Existencia-Adaptación-Replicación-Abstracción
CUATRO COMPONENTES DEL MODELO EVOLUTIVO
Fase Funciones de supervivencia Etapas Proceso de desarrollo
evolutiva neuropsicológicas
Existencia Potenciación de vida (Placer) Fijación sensorial Desarrollo de la
Preservación de vida (Dolor) confianza en los demás
Adaptación Modificación ecológica (Activa) Autonomía Adquisición de la
Acomodación ecológica (Pasiva) sensoriomotora confianza adaptativa
Replicación Específica (Otros) Identidad puberal Asimilación de los
Específica (Sí mismo) genérica papeles sexuales
Abstracción Razonamiento Intelectual (Pensamiento) Integración intracortical Equilibrio entre la razón
Resonancia afectiva (Sentimiento) y la emoción
En cada una de estas fases, habrá una función de supervivencia (hacia la vida), que da sentido a la etapa.
Habrá una etapa neuropsicológica y un proceso desarrollo al cual se arriba.
Modelo evolutivo de Millon  En el análisis histórico de la persona, se pueden encontrar posibles fallas o
deficiencias que conducen a que hoy esta persona tenga un cierto desequilibrio en estas polaridades y
funciones. El objetivo de la psicoterapia será reestablecer el equilibrio de las polaridades alteradas en su
desarrollo, se plantea un cambio en patrones que han sido fijados hace mucho tiempo (complejo), y muchos
patrones (iniciales) han sido reafirmados con los años con distintas experiencias.

Multicausalidad etiológica
Millón propone este análisis para comprender cada causa que puede intervenir en el desarrollo del TTPP:
Factores biológicos
Herencia  importancia de la historia clínica y conocer los antecedentes de la persona y su contexto fliar.
Individualidad biofísica  desarrollo biológico, físico, sistema nervioso, condiciones específicas.
Disposiciones temperamentales  tendencias a responder o comportarse de determinadas maneras.

Historia experiencial
Aprendizaje adaptativo 
Reciprocidad que ha recibido en su interacción con el ambiente.

Fuentes de aprendizaje patogénico

Tres tipos de acontecimientos para ilustrar el concepto Patogénico
1. Aprendizaje de estrategias defensivas generalizadas: Cuando un acontecimiento provoca ansiedad
excesiva que supera su capacidad o disminuye los sentimientos de seguridad y bienestar, conlleva a este
tipo de aprendizaje, útil para disminuir cierto malestar. Estrategia que al paciente en algun momento le
sirvió y fue funcional, se generaliza como modo de comportarse en situaciones que han cambiado o no
son iguales a la original, asi dejan de ser funcionales.
2. Aprendizaje de comportamientos desadaptativos: Estados emocionalmente neutros que enseñan o
refuerzan estilos de comportamientos que son perjudiciales cuando se generalizan inadecuadamente a
otras situaciones. Suceden cuando se refuerzan o se transmiten estilos de comportamiento perjudiciales
en dif situaciones, intencionalmente o no. Ej: poder resultarle efectivo a un niño un mal comportamiento
para llamar la atención del educador, entonces ese comportamiento se aprende y se repite.
3. Insuficiencia de las experiencias necesarias para el aprendizaje de un comportamiento adaptativo: Falta
de habilidades y capacidades para controlar el entorno es una forma de su aprendizaje patológico. Tqv
con falta de estimulación del contexto, de habilidades o capacidades en el entorno para brindarle

34
 estrategias adaptativas a la persona, esta persona ha carecido de posibilidades para aprender el
comportamiento adaptativo, por ej carecer de un modelo.

Experiencias resistentes y penetrantes

Las cinco categorías de experiencias, que hacen a su conformación y constitución de la personalidad, son:
1. Sentimientos y actitudes de los padres en la crianza de los hijos
2. Métodos de control del comportamiento (refuerzos y castigos que han utilizado los padres para moldear
el comportamiento de sus hijos)
3. Estilos de comunicación de la familia
4. Contenido de enseñanzas (valores, creencias y demás)
5. Estructura familiar
Experiencias traumáticas: Hay ocasiones en las que un acontecimiento particularmente doloroso puede
alterar el equilibrio del individuo y generar una actitud profundamente arraigada (no se extingue fácilmente).

Continuidad de los aprendizajes tempranos

4 mecanismos o procesos que permiten que continúen (el terapeuta los tendrá en cuenta para pensar las
intervenciones para desarticular los malos aprendizajes, y las conductas desadaptativas):
• Resistencia a la extinción.
• Aprendizaje presimbólico. Antes del desarrollo del lenguaje.
• Aprendizaje aleatorio. En algún momento se reforzó alguna conducta de manera azarosa, no intencional
y esa conducta se aprendió.
• Aprendizaje generalizado. Estrategias de que una conducta haya sido adaptativa en una situación y se
haya generalizado a otras.
Refuerzo social (aquellas experiencias sociales o ambientales, externas al individuo, que hayan reforzado o
moldeado tales comportamientos)
• Experiencias repetitivas: los comportamientos tempranos se mantienen no porque se hayan moldeado de
forma permanente, sino porque la gama limitada de experiencias que ha ayudado a formarlos continua
influyendo durante muchos años. Se han repetido a lo largo del tiempo y terminaron influyendo en el
modo de ser de esa persona, en las estrategias que desarrollo esa persona.
• Refuerzo reciproco: aparece una interacción circular que intensifica el patrón de reactividad biológica
inicial del niño. Por ej el niño tiene tal conducta y es reforzado por su medio (el niño sonríe y la madre le
contesta esa sonrisa), lo que provoca que haga más de esa conducta que esta haciendo.
• Estereotipos sociales: las caract dominantes del comportamiento temprano de un niño forman una
impresión distintiva en los demás. Se conforma un estereotipo o visión a través del cual se simplifica y
categoriza los atributos de la persona. Por ej identificar a un niño con el estereotipo de rebelde.

Autoperpetuación (otro mecanismo para explicar los aprendizajes desadaptativos a lo largo de la historia
personal). 4 mecanismos o tendencias que afianzan los comportamientos:
• Constricción protectora: los recuerdos dolorosos del pasado se mantienen fuera de la conciencia, proceso
conocido como represión. Hace que se perpetúen los comportamientos a lo largo del tiempo.
• Distorsión perceptiva y cognitiva: en lugar de interpretar los acontecimientos como son objetivamente se
distorsionan de modo selectivo para que cumplan expectativas y hábitos de pensamiento.
Interpretaciones distorsionadas de su realidad, acomodándola a su modo de pensar. También hace que se
mantengan las conductas en el tiempo.
• Generalización del comportamiento: tendencia a reaccionar a nuevos estímulos de manera similar a la
que se reaccionó en el pasado. Tender a responder de la manera habitual ante una situación nueva,
responder con los viejos patrones de conducta.
• Compulsión de repetición: proceso de reproducción de condiciones del pasado, que prometen resolver la
situación. Hacer lo mismo del pasado aun cuando no está dando resultado.

Influencias socioculturales
• Lucha por el logro y competición: búsqueda de la cultura del éxito individual en desmedro del otro.

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• Normas sociales inestables y contradictorias: en esta época es constante la mutación de las normas
sociales. Puede provocar cierta confusión a la persona en desarrollo.
• Desintegración de creencias y objetivos reguladores: actualmente se desintegran muy rápidamente las
creencias socioculturales y se genera gran incertidumbre para fijar los objetivos esperados por la
sociedad en torno a un proyecto a futuro. Los cambios acelerados en las creencias hacen que la persona
no encuentre un parámetro para el desarrollo personal de lo que considere adecuado.
Hemos visto la comprensión de como una persona llega a desarrollar una patología y, en particular, un
TTPP. Vimos muchos factores de distintos tipos que influyen. El campo es bastante complejo y hay que
abordar muchos aspectos, esto nos encontramos en la clínica. El proceso psicoterapéutico es largo y
complejo para abordar todos estos puntos, probablemente con altibajos y resistencia al cambio, porque
estamos hablando de mecanismos de aprendizaje muy resistentes a lo largo del tiempo.

Evaluación clínica de la personalidad: de los ámbitos personológicos. Es la misma para cada paciente, pero
al evaluarlos, surgen resultados personalizados. Se evalúan ámbitos funcionales y ámbitos estructurales.

Ámbitos Personológicos
Ámbitos funcionales Ámbitos estructurales
Nivel comportamental:
- Comportamiento observable
- Comportamiento interpersonal
Nivel fenomenológico: - Representaciones objetales
- Estilo cognitivo - Autoimagen
Nivel intrapsíquico: - Organización morfológica
- Mecanismos de defensa
Nivel biofísico - Estado de ánimo/temperamento

Instrumentos de evaluación
1. Cuestionarios autoinformados (se entregan al paciente para que lo haga)
a) Diseñados específicamente para la identificación de los trastornos de la personalidad, que el paciente
registre la ausencia o presencia de rasgos.
- Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Muy completo para evaluar la Personalidad.
- Escalas de trastornos de la personalidad del MMPI (Morey, Waugh y Blashfield, 1985).
- Cuestionario diagnóstico de la personalidad-revisado (PDQ-R).
- Otros cuestionarios autoinformados: Cuestionario para la evaluación dimensional de la patología de la
personalidad Básica -DAPP-BQ- (Livesley, 1987); Cuestionario Coolidge para el Eje II -CATI- (Coolidge &
Mervin, 1992).
- Cuestionario para la evaluación de la personalidad (Morey, 1992).
Los 2 primeros le dieron más resultado a la profe al aplicarlos, pero todos son bastante integrales.

b) Diseñados para identificar los principios o conceptos subyacentes que ayudan a caracterizar los factores,
las dimensiones o las polaridades que son sustratos fundamentales para la aparición de los trastornos de la
personalidad.
- Neuroticismo, extroversión, apertura a la experiencia-cuestionario de la personalidad-revisado (NEOPI-R):
Evalúa lo que Costa y McCrae (1985) denominan Neuroticismo, Extroversión, Apertura a la experiencia,
Afiliación y Responsabilidad.
- Cuestionario de personalidad adaptativa y no adaptativa (SNAP): Sus dictados se basan fundamentalmente
en el modelo teórico del temperamento formulado por Tellegan (1982, 1985).
- Cuestionario tridimensional de la personalidad -TPQ- (Cloninger, 1987): Evalúa tres dimensiones
comportamentales: Búsqueda de novedad, Evitación del daño y Dependencia de la recompensa, que
subyacen en los estilos de aprendizaje e interacciones adaptativas de los rasgos y trastornos de la
personalidad.
- Cuestionario de trastornos de la personalidad de Wisconsin -WISPI- (Klein, Benjamin, Rosenfeld, Treece,
Husted & Griest, 1993): Se basa en el Análisis estructural del comportamiento social de Benjamin (1974,
36
1984), el cual conceptualiza el comportamiento interpersonal en función de dos dimensiones: filiación e
interdependencia, a través de tres ámbitos: focalización en los otros, focalización en el Sí mismo,
focalización intra-Sí mismo, que describen respectivamente los comportamientos parentales, filiales e
introyectados.
- Índice de estilos de personalidad de Millon -MIPS- (Millon & cols., 1994).
Todos evalúan más específicamente contenidos o dimensiones de la personalidad, no la presencia o ausencia
de TTPP.

2. Entrevistas estructuradas
a) Cuestionarios multitrastorno y multirasgo:
- Entrevista clínica estructurada para el DSM -SCID- (Spitzer & Williams, 1986). Se le pregunta por
presencia o ausencia de determinados síntomas.
- Entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM-revisada -SIDP-R- (Pfohl, Blum,
Zimmerman & Stangl, 1989).
- Cuestionario de evaluación de la personalidad -PAS- (Tyrer & Alexander, 1980): Incluye 24 rasgos:
pesimismo, inutilidad, optimismo, labilidad, ansiedad, suspicacia, introspección, timidez, reserva,
sensibilidad, vulnerabilidad, irritabilidad, impulsividad, agresividad, insensibilidad, irresponsabilidad,
infantilismo, carencia de recursos, dependencia, sumi-sión, responsabilidad, rigidez, excentricidad e
hipocondría.
- Examen de los trastornos de la personalidad-revisado -PDE-R- (Loranger, Susman, Oldham & Russakoff,
1987): Evalúa seis encabezamientos: Trabajo, Sí mismo, Relaciones interpersonales, Afectos, Juicio de la
realidad y Control de los impulsos. Contenidos más específicos, da info que puede llevar a un diagnóstico
más diferencial y a tener info más detallada del contenido de creencias, cogniciones, rasgos del paciente.
Evalúan sintomatología, no trastorno.

b) Entrevistas para un único trastorno (Orientadas a confirmar el diagnóstico, qué trastorno se trata):
- Entrevista diagnóstica para el Trastorno Límite-revisada -DIB-R- (Gunderson, Kolb & Austin, 1981): Se
evalúan cinco ámbitos relacionados con la concepción del Trastorno límite de la personalidad de estos
autores: adaptación social, patrones de acción impulsivos, afectos, psicosis y relaciones interpersonales.
- Entrevista diagnóstica para el Narcisismo -DIN- (Gunderson, Ronningstam & Bodkin, 1990): Evalúa el
narcisismo mediante cinco ámbitos de contenido: grandiosidad, relaciones interpersonales, reactividad,
afectos y estados de ánimo y adaptación social y moral.
- Entrevista diagnóstica para la Personalidad Depresiva -DIDP- (Phillips, Gunderson, Hirschfeld & Smith,
1990): Priman las características afectivas y las cognitivas. Entre las categorías principales se incluyen:
tranquilo, tenso, infeliz, negativista y no asertivo.
Las categorías diagnósticas son las que usa Millon, por eso este tipo de técnicas.

3. Lista de síntomas
Se exponen tres listas de especial relevancia: la primera es una lista de adjetivos, la segunda evalúa varios de
los ámbitos clínicos, y la tercera se centra en un único trastorno:
- Lista de adjetivos de la personalidad (PACL).
- Lista diagnóstica de la personalidad de Millon (MPDC).
- Lista para la psicopatía-revisada (PCL-R).
4. Técnicas proyectivas (modos de identificar rasgos de personalidad)

Terapia personológica
Una vez culminada la evaluación, ya teniendo un panorama de donde nos encontramos parados con este
paciente, pasaremos a analizar a propuesta de tratamiento, de abordaje. Millón recomienda y propone:
• Las técnicas comportamentales son eficaces para modificar acciones problemáticas.
• Los métodos cognitivos son óptimos para reestructurar distorsiones fenomenológicas (acerca de su
realidad, de sí mismo, de las personas)
• Las técnicas intrapsíquicas son especialmente aptas para resolver procesos inconscientes (internos).

37
Equilibrio de polaridades
El objetivo principal del abordaje y de la terapia tiene que ver con reestablecer el equilibrio de las
polaridades de las etapas del desarrollo que vimos (placer-dolor, si mismo-otros, etc.). Poder reestablecer el
equilibrio que se perdió con el trastorno. Las técnicas específicas de tratamiento se seleccionan como
tácticas para lograr equilibrios orientados hacia la polaridad.
Objetivos:
• Superar las dificultades para experimentar el placer de los esquizoides, evitadores y depresivos.
(polaridad placer-dolor)
• Reestablecer las alteraciones de la polaridad con problemas interpersonales de los dependientes,
histriónicos, narcisistas y antisociales. (polaridad del sí mismo-otros).
• Anular los conflictos intrapsíquicos de los sádicos, compulsivos, masoquistas y negativistas.
• Reconstruir los déficits estructurales en las personalidades esquizotipicas, límite y paranoides.
Es un objetivo muy general pero pertinente a cada una de las etapas del desarrollo neuropsicológico. Habla
de cada etapa, las polaridades que se hayan podido ver alteradas en el desarrollo por sobre estimulación o
por poca estimulación ambiental, están desequilibradas y se busca poder recuperar el equilibrio.

Oposición a las tendencias de perpetuación

Las conductas disfuncionales en los TTPP llevan una vida perpetuándose, por eso uno de los principales
objetivos de la Psicoterapia Personológica va dirigido a estas inclinaciones perpetuadoras con el fin de
prevenir la continua intensificación de los hábitos y actitudes patológicas establecidas en los pacientes.

Dos procedimientos integradores recomendados

Son 2 conceptos centrales porque nos hablan acerca de cómo organizar y como abordar el tratamiento.
1º- Parejas (de técnicas) potenciadas: se combinan simultáneamente métodos de tratamiento para superar
característica problemática que pueden ser refractarias a las técnicas administradas por separado. Se busca
lograr un efecto mejor (potenciada), potenciando el efecto que podría obtener utilizando las técnicas por
separado. Por ej: una técnica de abordaje de la ansiedad es la relajación y otra exitosa es la visualización, y
así yo considero que esta combinación puede optimizar los efectos de solo usar una de ellas, entonces aquí
habría una pareja potenciada, porque combinadas potencian el resultado positivo de la intervención.
2º- Secuencias catalíticas: representan procedimientos que intentan planificar el orden en el que se llevan a
cabo tratamientos coordinados. En el TT.PP si queremos realizar un cambio de raíz desde el primer dia,
lograremos resistencia al cambio y que abandone, en cambio, si planificamos de modo secuencial el
tratamiento, con cierta lógica que vaya de pequeños cambios a cambios mayores, podremos lograr mejores
resultados e ir sosteniendo la terapia.
Las parejas potenciadas y las secuencias catalíticas representan el primer orden del sinergismo terapéutico.
Estas y cualq otra combinación de orden sup se llevan a cabo a un nivel videográfico mas que nomotético.

Más allá de las técnicas y la intervención ordenada, la terapia personológica necesita (requisitos):
• Una estrategia coordinada de técnicas contrapuestas diseñadas para optimizar los efectos del tratamiento
de una manera ideográficamente combinatoria y secuencial. Es para no utilizar técnicas en vano y
usarlas de la mejor manera si las sincronizamos.
• Una cantidad considerable de conocimiento tanto de la naturaleza del trastorno del paciente como de los
diversos modos de intervención. Hay que conocer antes de abordar el caso y antes de decidir la
intervención, hay que estar actualizado sobre todas las intervenciones que se pueden utilizar y
combinarlas de la mejor manera después.
• Se debe estar preparado para responder a las sutiles fluctuaciones de los pensamientos, acciones y
emociones del paciente e integrarlas al plan de terapia. Poder ser flexibles en cuanto al plan de
tratamiento, poder hacer las modificaciones en el mismo a lo largo de la terapia y de los cambios que
vaya experimentando el paciente, son lógicas las fluctuaciones en los pacientes con TT.PP

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Consideraciones sobre el contexto y el sistema
Más allá de ser individual, personológico y biológico, siempre toma en consideración el sistema y el
contexto como fundamentales para su teoría, intervenciones, evaluación y comprensión del TTPP(relaciones
diádicas, lo familiar, lo comunitario, lo cultura). Planifica intervenciones teniendo en cuenta el contexto.
• La persona individual representa un nivel estructural de sistema de vida, pero también deben analizarse
otros niveles, un medio ecológico mayor, como las díadas, las flias, las comunidades y las culturas.
• Las díadas y las flias poseen sus propias personalidades distintas y contienen mecanismos de defensa a
cuyo través se mantiene la constancia funcional dentro de sus niveles respectivos de org estructural.
• Cdo un indiv implicado en esta TP empieza a cambiar o cambia de repente, su papel en los principales
sistemas probablemente cambiará a medida que aumenten la adaptabilidad y la flexibilidad del papel.
• Desde la perspectiva del individuo, este cambio puede ser bienvenido y constructivo. Sin embargo,
desde la perspectiva de su sistema, el cambio individual puede parecer perturbador u hostil.

El grafico integra todo lo propuesto en cto a la modalidad de intervención. Por un lado, las estrategias a
largo plazo que encuadran al tratamiento, le dan una dirección, con el obj de establecer el equilibrio de las
polaridades y contrarrestando la tendencia de perpetuación de los comportamientos problemáticos del
trastorno. Con esos objetivos, escoger las tácticas centradas en la sesión (obj a corto plazo) y las interv que
se organizaran y secuenciaran en cuanto a los principios de parejas potenciadas y secuencias catalíticas.

Pautas Generales de Tratamiento Para TT.PP

Son los TTPP que categoriza y propone Millon, no necesariamente figuran todos en el DSM, aunque
muchos figuran como TTPP no especificados. Las intervenciones cambian según la configuración de la/s
polaridad/es alterada/s en ese trastorno y las estrategias para vincularse y para intervenir en cada trastorno.

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40
30/4/2020 CLASE BRASCA

Unidad 4: Trastornos psicóticos

Manejo integral del paciente con esquizofrenia: Más allá de los psicofármacos
Sin el tratamiento con fármacos, nuestra labor estaría obstaculizada. Sobretodo por las alucinaciones y los
síntomas positivos.

Algunos datos/complicaciones propias del cuadro

- Prevalencia de esquizofrenia y trastornos psicóticos del 1% poblacional, es una proporción bastante
importante. Suele aparecer alrededor de adolescencia y adultez joven (hasta 30 años), es poco frecuente
que ocurra después de esa edad pero puede ocurrir.
- Repercusiones  los cuadros implican demandas sociales poco razonables (nuestra sociedad no esta
muy preparada a nivel sanitario y educativo en cuanto a ofertas de asistencia efectiva para esos
trastornos), comorbilidades (suelen ser comorbidos con otras problemáticas con el consumo, trastornos
de ansiedad), aislamiento social (hay tendencia a aislarse en el trastorno además de la poca preparación
de nuestra sociedad), desempleo (por temor no los emplean) y dependencia económica (sería una
consecuencia).
- Baja adherencia al tratamiento farmacológico. Sin tratamiento farmacológico, los síntomas aumentan
mucho y la conciencia de enfermedad disminuye, genera que haya más complicaciones en el manejo de
la enfermedad tanto para el paciente como para su familia.
- Asociación entre la frecuencia de recaídas y hospitalizaciones, deterioro funcional, abuso de sustancias
co-mórbidas como estrategia para lidiar con los síntomas. Una crisis o recaída psicótica es motivo de
hospitalización, que genera deterioro funcional no solo cognitivo sino de toda la vida del paciente porque
se interrumpe toda su actividad social, laboral y demás.
- La intervención psicosocial podría disminuir los efectos del estrés en el curso de la enfermedad. Esto es
IMP tener en cuenta, si bien es un tratamiento difícil.

El modelo comunitario (propuesto por autores y cátedra)

- Modelo más amplio, no se limita a la intervención clínica. Contempla la participación dentro de la
intervención clínica de otros factores y ámbitos de funcionamiento del paciente.
- La hospitalización como primera estrategia. Los motivos son: las recaídas, las crisis, momentos en que ni
su flia ni el mismo pueden manejar la crisis de ninguna manera cognitiva ni conductual, no lo puede
razonar, por lo que se hace necesaria la hospitalización; en toda situación que corra riesgo la vida o
integridad física del paciente o de terceros; cuando se da el primer brote, porque es el momento de
educar al paciente en lo que le está sucediendo, de transmitírselo a la familia y de idear un plan de acción
y tratamiento para llevar a cabo.
- Necesidad de un enfoque INTEGRAL para incluirlo en la comunidad, un modelo abarcativo que incluya
al paciente en la sociedad  DESINSTITUCIONALIZACIÓN.
- Se entiende la salud mental como un objetivo individual y colectivo, en el que es indispensable la
participación no solo de profesionales y pacientes, sino también de familiares, ciudadanos,
departamentos de trabajo, justicia y educación, programas de atención social, entre otros. No solo que el
paciente goce de salud mental, sino que el sistema y contexto contribuyan y funcionen de manera
saludable para el paciente.
- No excluye la participación de los hospitales; al contrario, estos deben ejercer un papel de liderazgo,
respaldo y refuerzo. Por más que se busque desinstitucionalizar, no se excluye a los hospitales para la
atención de las situaciones críticas que son motivo de hospitalización. El hospital debe orientar todo el
proceso, porque al intervenir tantos sistemas suele suceder que cada uno hace su estrategia, y si no hay
buena comunicación entre los sistemas y no tienen el mismo modelo mental acerca de lo que buscan y
quieren y sus estrategias, puede ser un problema. Es necesario que los hospitales o centros de salud
mental sean los que conduzcan el proceso y los actores que intervienen en el qué hacer y cómo hacerlo.
- Abordaje basado en evidencias: y bien tolerado por los pacientes, con psico educación para los pacientes
y sus familias y luego un seguimiento intensivo (diaria o semanalmente tener contacto con familia y
paciente para seguir la evolución e identificar factores que puedan llegar a funcionar en un futuro

41
 cercano como precipitantes de la recaída y disminuir el número de recaídas, porque cada una le significa
deteriorarse un poco más a nivel cognitivo, familiar, social, individual) y cercano, llevan a una mejor
evolución con un menor número de recaídas que con el tratamiento estándar.
- Ante el colorido espectro de síntomas positivos (alucinaciones, delirios, comportamiento
desorganizado), con frecuencia los síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alteraciones en el estado
de ánimo, aislamiento social, inhibición de procesos cognitivos) son ignorados pese a ser persistentes,
refractarios a los tratamientos farmacológicos actuales e indicadores de mal pronóstico. Los síntomas
negativos suelen tirar para atrás el tratamiento, son importantes porque son los refractarios a los
tratamientos farmacológicos e indicadores de mal pronóstico, entonces hay que monitorearlos y no
dejarlos de ver.

Rehabilitación social (papel fundamental en el tratamiento)

- Mejora de las competencias del individuo (desarrollo de habilidades sociales, entrenamiento en
resolución de problemas) y la ejecución de modificaciones ambientales en la vida cotidiana que mejoran
la calidad de vida.
- La psicoterapia, el entrenamiento en habilidades psicosociales y vocacionales, la rehabilitación cognitiva
(de funciones cognitivas alteradas por los brotes), los grupos de autoayuda (donde se vea reflejado y que
no es el único que lo padece, sensación de pertenencia que disminuya el estigma social) y la educación
para los usuarios, sus familias y la propia comunidad para evitar la segregación.
- La crisis económica ha llevado a los gobiernos a un drástico recorte de los gastos en salud, lo que retrasa
la búsqueda de atención y conduce a la automedicación o ausencia de atención. Esto afecta directamente
a este tipo de pacientes, entre otros.
- Necesidad de establecer estrategias más abarcativas e inclusivas para su manejo desde las primeras
etapas de la enfermedad para facilitar la rehabilitación.

Síntomas psicóticos persistentes

- A pesar de tener un tratamiento farmacológico óptimo, aun así, los síntomas no se ven mitigados
completamente, son persistentes, aunque sea en menor medida y constituyen una dificultad tanto
personal del paciente como social para relacionarse con otras personas.
- Terapia cognitivo conductual  se puede mejorar el estado mental de los pacientes y reducir la tasa de
recaídas (alejarlas en el tiempo), con probable disminución de la intensidad de los delirios y
alucinaciones (que sean más manejables, aumentar capacidad de darse cuenta de que lo que esta
experimentando puede que no sea del todo real). Pensar en el envejecimiento.
- El paciente examine sus creencias y las respectivas evidencias a favor y en contra, ponerlas a prueba en
la realidad; que cuestione sus estilos de pensamiento habituales y use estrategias de razonamiento y la
experiencia personal para el desarrollo de alternativas aceptables y racionales.
- Se usan técnicas dirigidas a reducir la implicación emocional de los síntomas psicóticos por medio de
explicaciones normalizadoras de los síntomas o el desarrollo de estrategias adaptativas de afrontamiento,
con lo que se reduce la convicción delirante o el malestar y la interferencia asociados con ella.

Del estigma a la educación

- La estigmatización de las patologías de salud mental está dada por la falta de conocimiento y educación,
por el ignorar como funciona una persona con determinada patología.
- La asociación entre violencia y enfermedad mental grave es una de las grandes fuentes de discriminación
y temor por las poblaciones, se equipara «maldad» con «locura», y es tema protagonista de las
conversaciones de los ciudadanos en general. Se les ha tenido y se les tiene actualmente miedo al “loco”.
- Brindar información clara y precisa acerca de las características y necesidades de las personas con
enfermedad mental  aceptación de las personas que los padecen. La psicoeducación dirigidas a la
comunidad y a las familias es importantísima. No sirve mucho que la familia empatice y contenga al
paciente si su comunidad no replica la misma actitud.

42
Introducción laboral
- No es nada sencilla pero absolutamente necesaria.
- Entre las personas con esquizofrenia, se encuentran más bajas tasas de empleo competitivo, es decir, de
competencias (10–20% seguramente corresponden a cuadros más leves), quizá debido a las dificultades
sociales generadas por la clínica de la enfermedad, el imaginario colectivo a su alrededor y los efectos
secundarios de la medicación, entre otros factores.
- El trabajo es fundamental en el tratamiento, como fuente potencial de beneficios adicionales a la
estabilidad económica, como el fortalecimiento de la autoestima y el sentido de propósito. Beneficios
que impactan en muchos ámbitos en su vida, como la satisfacción personal de estar inserto, las
posibilidades de acceder a mejores tratamientos, de progresar en la vida, de construir un futuro familiar,
social y económico estable.

Psicoeducación en esquizofrenia
- Existen estudios que demuestran que el medio familiar puede incidir favorable o desfavorablemente en
el pronóstico de la enfermedad.
- Las intervenciones psicosociales buscan: mejorar la adherencia a la medicación (compromiso con tomar
la medicación), disminuir los síntomas, prevenir las recaídas, y mejorar la funcionalidad en los distintos
ámbitos personal, familiar y social.
- PSICOEDUCACIÓN  entrega sistemática de información estructurada acerca de la enfermedad y su
tratamiento, y que responde a las necesidades de los pacientes. Sistemática significa que probablemente
se deba repetir esta información y entregarse al paciente, a la familia y al contexto, y no darse por
entendida de una sola vez. Debe llegar a producir un cambio cognitivo en el paciente de la comprensión
de su situación, y para ello es necesario tener la información de todo lo que le sucede a nivel físico,
biológico, psíquico, etc. Estructurada porque elegimos qué información otorgar al paciente y en qué
momento, la psicoeducacion bien hecha debe responder a la necesidad del paciente y respetar el timing.
- Surgió como una intervención complementaria, de la necesidad de complementar la farmacoterapia (para
mejorar su adherencia) y controlar los factores psicosociales y ambientales.
- En principio sólo se utilizaba con familiares de pacientes que mostraban alta emoción expresada –
hostilidad, críticas, etc.-, luego se incluyó a los pacientes para aumentar la efectividad.

Forma de aplicación
- 3 modalidades: hacia el paciente, familia o ambos. Los 3 son absolutamente necesarios. Hacia el
paciente para que pueda en la intimidad de su tratamiento procesar todo esto y sacarse dudas y
preocupaciones. Hacia la familia por el mismo motivo y para que puedan consultar y opinar con soltura,
puede resultar duro para la familia hablar del trastorno con el paciente presente. Pero también juntos es
necesario en cierta parte de la psicoeducacion porque es necesario hablar y expresar un montón de cosas
como las disfunciones familiares y el poder reestablecer las vías de comunicación sanas en la familia
(patrones de comunicación y como la familia desarrolla ciertas estrategias para lidiar con la enfermedad
y que se vuelven parte del problema también).
- Psicoeducar al paciente puede ser individualmente o en grupos (de pacientes o de familiares)
- La duración pueden ser cursos/sesiones breves o largos. Es variable.
- Pueden dar la información psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales, en lenguaje
comprensible. Cualquier persona que tenga conocimiento del trastorno.
- Incluye  definición, causas, epidemiología, diagnóstico, recaídas, pronóstico; tratamiento: beneficios
de los psicofármacos, adherencia al tratamiento, medidas no farmacológicas; rol de la familia en la
enfermedad (emociones expresadas, resolución de conflictos); y la influencia de la comunidad (centros
de apoyo, estigma, y habilidades para la vida social).
- Limitaciones de la psicoeducación en individuos con exacerbaciones psicóticas, mayor cantidad de crisis
psicóticas.
- Resulta mejor en pacientes sin trastornos del pensamiento, alucinaciones auditivas y riesgo suicida.

43
Sobre la eficacia
- La psicoeducación beneficia el control de síntomas positivos y negativos (no por si sola, es
complemento, es decir, suma).
- Reducción significativa en el número de recaídas y re-hospitalizaciones. Si el paciente logra conocerse,
puede empezar a anticipar sus brotes, conociendo ciertos desencadenantes cognitivos-conductuales y
pidiendo ayuda a tiempo o tomando actitudes saludables a tiempo.
- MEJORA LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN GENERAL
- No hay resultados respecto de la reducción del estigma social.
- Mejora el conocimiento de los pacientes sobre su trastorno.
- Mejora la sobrecarga del cuidador.
La recaída en los trastornos esquizofrénicos
Es frecuente y no debe frustrar ni al terapeuta ni al paciente (esto se anticipa en la psicoeducación). Que
aparezcan recaídas no quiere decir que el tratamiento no funcione o no sea efectivo o que la persona va a
empeorar necesariamente. Simplemente es algo propio de la patología y que nos puede brindar nueva
información y estrategias para ir mejorando el plan del tratamiento en general, las intervenciones que
hagamos y la vida del paciente. Poder identificar por qué recae, nos da datos para hacer que suceda con
menor frecuencia posible.

¿Qué es una recaída?

Tiene que ver con la aparición del brote en la esquizofrenia, no es que el paciente continúe teniendo
síntomas psicóticos (probablemente los tenga durante todo el tratamiento, aun cuando estén disminuidos por
la efectividad del tratamiento).
La admisión a una unidad de hospitalización psiquiátrica (por la gravedad de la crisis), el aumento de los
síntomas de la esquizofrenia, el empeoramiento de cualquier síntoma psiquiátrico, y la clínica amenazado las
exacerbaciones.

¿Cuál es el perfil del paciente que recae?

- No necesariamente todos recaen, si bien es frecuente y esperable.
- Pacientes con mala evolución de la enfermedad. Cuanto antes se produjo el primer brote, peor es el
pronóstico de la enfermedad. Mientras más alejado de los 30 años para adelante, mejor es el pronóstico.
- Una ruptura en la homeostasis fisiológica suele desencadenar recaídas, algún cambio fisiológico (no solo
por efecto de la medicación) como por ej la entrada en la menopausia, embarazo, maternidad.
- Como consecuencia de uno o varios acontecimientos estresantes. En general, es difícil que sea de un
único acontecimiento en particular, excepto que sea extremadamente importante emocionalmente
(perdidas de trabajo, de familiares).
- Ausencia o disminución de las habilidades para enfrentar situaciones de estrés.
- La severidad de la psicopatología + pobre insight = mas posibilidad de recaída.
- Abuso de sustancias es una situación extra que acentúa también la recaída y aparición de síntomas.

Consecuencias de la recaída
- Pérdida progresiva de sustancia gris y sustancia blanca (cambio neurofisiológico). Por eso el cambio
cognitivo es inminente luego de una recaída, tienden a empeorar en su funcionamiento cognitivo.
- Respuesta más lenta, peor pronóstico.
- Re ingresos a hospitalizaciones psiquiátricas. Provocan un impacto muy grande en paciente y en familia.
- Aumenta la resistencia al tratamiento. Un poco porque el paciente o su familia pierden la confianza en la
efectividad del tratamiento, por eso es importante la psicoeducación para anticipar.
- Más riesgos de hacerse daño a sí mismo. Esto es muy mal indicador y que sucede cada vez mas por la
percepción de que la situación no va a cambiar y por la frustración de que los esfuerzos no alcancen.
- Recuperar el nivel de funcionamiento previo es cada vez más difícil. En general, el paciente tiende a
estar un poquito peor de lo que estaba antes, no llega al buen funcionamiento previo a la recaída.
- Pérdida de autoestima y alteración del funcionamiento social. Pérdida de confianza de poder manejar la
situación, perdida de todo lo que favoreció a su autoestima los logros que tuvo.
- Mayor desgaste de la familia y cuidadores. Sensación de que sirvió poco el esfuerzo, de frustración.

44
- Mayor riesgo de consumo de sustancias. Como salida a la frustración.

Razones por las que no toman la medicación:

- Creen que no la necesitan para estar bien (sobre todo al inicio). Creen que con su solo esfuerzo estarán
bien. Creen que es una cuestión de motivación, ganas, voluntad.
- Perciben los efectos colaterales o adversos como más perjudiciales que la propia enfermedad. También
ocurre al principio. Luego de varios brotes, dejan de considerar de esa forma a los efectos colaterales.
- No quieren depender de la medicación para estar bien. Miedo de depender, de no poder dejarla nunca a
la medicación. Esto se aborda, se aclara, se evalúa y reevalúa continuamente. No podemos asegurar que
no sea a largo plazo la medicación, pero sí que es algo que necesita, que se requiere para lograr algo que
no puede por sí solo.
- Razones de cultura o de creencias. Es bueno indagarlas, racionalizarlas para que las deje a un lado.
- La no intencional: se olvidan de forma involuntaria. Es el más sencillo de manejar, sobre todo si vive
con alguien, que se le puede dar como tarea o apoyo a la familia para recordarle que al tome.

¿Qué se puede hacer para mejorar la adherencia a la medicación?

Siempre hablar con el paciente, por más que en primera instancia este seguro y convencido de la
medicación, es necesario explorar todo esto. Hablar de los efectos secundarios, de las ideas que tiene de en
qué consiste o hasta cuándo va a necesitar tomar la medicación.
Hablar con el paciente sobre…
- La naturaleza de la enfermedad (crónica y recaídas). Hablar de cómo se comporta la medicación con su
enfermedad, como afecta al curso de la enfermedad.
- El papel de la medicación (aguda y de mantenimiento). Para hacer más sencilla la convivencia con los
síntomas. En el mantenimiento porque a veces piensan que, por estar bien, tienen que dejar de tomarla.
- Abordar conceptos falsos arraigados en la sociedad (que crea adicción, que te vuelven un autómata).

Involucrar al paciente en la toma de decisiones sobre su salud:

- Elección de la medicación (oral; inyectable, solución. Una toma, dos, tres, periódicamente, diaria...).
Que esté convencido de que quiere hacerlo para poder elegir. Para que se sienta parte de las decisiones.
- Revisar los resultados con el paciente de forma periódica. Hablar por más que sean buenos o malos y de
los efectos secundarios, pero sobre todo para reforzar los buenos efectos. Muchas veces, los avances el
paciente no los atribuye a la medicación (obvio que no se reducen las mejoras a la medicación), hay que
hacerlo consiente. Los logros no son un efecto solo de la medicación, pero es necesario que los vea
cuando existen. “Con la medicación y además de la medicación”.

CLASE FAGNANI
¿Cómo afrontar la esquizofrenia?
Es una de las patologías que mayor compromiso requiere con la familia. La profe no cree que haya caso de
esquizofrenia que se pueda atender sin la familia. La familia es sumamente necesaria para la terapia, como a
lo interdisciplinario. Junto a la persona afectada, hay una flia que también sufre el impacto de la enfermedad.
El curso de la esquizofrenia está determinado por factores biológicos, psicológicos y sociales. El curso
depende de cómo el ambiente va a estar en ese momento del tratamiento. El tratamiento farmacológico,
aunque necesario, no evita que recaigan entre 36 y 78% de los esquizofrénicos. Estos factores se asocian
mucho a la dimensión psicosocial, a qué pasa cuando esa persona está en su ambiente, que factores del
ambiente lo hacen recaer. Antes, cuando la hospitalización era mas frecuente, la intervención cuando se
daban crisis era encerrarlos, y después darles el alta y que vuelvan a la familia, así volvían a recaer y
pensaban que la causa era la familia, esto se modificó pero se llego a la conclusión de que la enfermedad es
multifactorial pero la familia y el ambiente tienen mayor peso en el momento de recuperación.

Afrontamiento psicosocial (Intervenciones familiares)  Es fundamental

- Suministra tanto al paciente como a la familia la información específica acerca del problema,
- y se entrena en técnicas para enfrentar las dificultades que proceden del trastorno
 creando ambientes con muy bajo nivel de estrés.

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Considerar a los familiares del consultante como agentes terapéuticos y no como pacientes. No hay que
patologizar a la familia, sino tenerlos como colaboradores, como equipo y hay que hacerles saber que los
necesitamos y que el tratamiento es casi imposible sin ellos. Tampoco cargarles todo el peso sobre ellos pero
que el abordaje necesita su colaboración.
Ambientes con muy bajo nivel de estrés  concepto de emoción expresada, hablamos de emoción
expresada alta o baja como un determinante de la respuesta de ese paciente cuando vuelve a su entorno. La
EEA implica una calidad del ambiente emocional, una atmosfera a la que el paciente vuelve que puede estar
cargada de emociones negativas, donde hay culpa, vergüenza, donde quizás no intencionalmente la familia
transmite esto al paciente y él lo absorbe, y así se forma una bola de nieve donde tanto paciente como
familia se sienten peor y esto no contribuye a la solución del problema.

Componentes de la emoción expresada (variable asociada a las recaídas) NO está así en los textos.
- Criticismo: actitud de elevada crítica a todo lo que hace el paciente. El paciente vuelve del brote y se
encuentra con hostilidad, no se reprocha lo que hizo (su conducta de pegarle a la puerta) sino que la
crítica es más hacia la persona (sos incontrolable, sos malo, estos comentarios)
- Hostilidad: actitud generalizada de rechazo hacia la persona más por lo que es que por lo que hace.
- Sobreimplicación emocional: respuesta emocional del familiar exagerada y desproporcionada con
intentos por parte del familiar de ejercer un control total sobre la conducta del paciente. Por ej una
familia que siente mucha culpa y se siente responsable del estado del paciente. Cuando el familiar se
sobreimplica ejerce un total control de la conducta del paciente y esto no colabora en la autonomía y en
la tranquilidad que tiene que tener el paciente cuando vuelve.
- Desde entonces la EE ha demostrado ser un potente predictor de recaída en múltiples Trastornos:
En esquizofrenia (Hooley, 1998)
En depresión (Vaughn & Left, 1976a; Hooley, Orfley & Teasdale, 1986)
En manía (Miklowitz, Goldstein, Nuechterlein, Snyder, & Mintz, 1988)
- La Emoción Expresada familiar es una potente variable mediadora en la adherencia al tratamiento y al
pronóstico de los Trastornos de Conducta Alimentaria (Szmukler et al.;1985; Russel et al., 1987; van
Furth et al., 1996; Eisler et al., 1997; Eisler et al. 2000; Uehara et al, 2001).

Intervenciones psicosociales que incluyan a los familiares, especialmente a partir del trabajo sobre la
emoción expresada
Hay muchas formas de intervenir, pero las intervenciones familiares eficaces para prevenir las recaídas y
mejorar el ajuste social de los esquizofrénicos poseen varios elementos en común (en distinto grado):
- Psicoeducación sobre la esquizofrenia (información + entrenamiento en habilidades).
- Emoción expresada. Explicarles a la familia sobre esto.
- Uso de la medicación.
- Resolución de problemas. Enseñar con técnicas concretas.
- Rehabilitación social. Insertarlos y enseñarles habilidades sociales.

Formatos:
- Terapia psicoeducativa para la familia. Normalmente se hace en grupos, en mayor número de padres tipo
seminario o charlas.
- La terapia familiar  modelo sistémico.
- Grupo de apoyo a padres. Más reducidos.
- Terapia de grupo para los pacientes.

Psicoeducación para la familia

Son actividades (tipo talleres) orientadas a informar y promover el conocimiento del trastorno
esquizofrénico en familiares y afectados  Mantener la adherencia al tratamiento y el desarrollo de
actitudes y hábitos que prevengan las recaídas para mejorar el desempeño social. Comprender mejor la
enfermedad y responder apropiadamente a sus manifestaciones. Promover un ambiente libre de estrés.

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Esquema aproximado de lo que se hace sesión por sesión en talleres (no es estricto, pero tiene una lógica):
- 1ra sesión: se le explica acerca del concepto de enfermedad mental y de lo que incluye.
- 2da sesión: Características de la esquizofrenia: orgánicas, emocionales, manejo de la afectividad,
agresión, que le pasa al paciente, que siente. Tipos de esquizofrenia, curso de la enfermedad, mitos
acerca de la enfermedad.
- 3ra sesión: Sintomatología y evolución.
- 4ta sesión: Áreas de deterioro y pronóstico.
- 5ta y 6ta sesiones: Tratamientos farmacológicos (y sus efectos), tratamiento psicosocial, psicoterapia
individual y de grupo, terapias de arte, rehabilitación social. Todas las opciones del tratamiento.
- 7ma sesión: Concepto de rehabilitación. Que significa curarse y que significa rehabilitarse.
Se trabaja sobre la culpa, la vergüenza y la incertidumbre hacia el futuro. Son patologías que generan mucha
incertidumbre.
En grupos reducidos (se trabajan cuestiones más específicas, de modo más particular e íntimo con la familia
en cuestión) se retoman los temas de las sesiones y se favorece el manejo de las emociones que la
información despertaba en cada familiar y la solución de problemas.
Terapia familiar
Basada en el modelo sistémico y, especialmente, en las escuelas estratégica y estructural. Aborda la
jerarquía y los límites entre subsistemas e individuos. Se enfoca más en la familia particular con tal
disfunción, no alcanza con ir a un taller con otros grupos de padres sino que necesita una intervención
específica.
Mejora la comunicación y la solución de problemas. Establecimiento de redes de apoyo para favorecer una
mejor evolución de la enfermedad centrada en aspectos comunicacionales, interaccionales y estructurales.

Grupo de apoyo a padres

Es más íntimo, se pueden expresar con más libertad las personas. No es terapia de grupo, pero genera otra
predisposición para hablar.
En las dos primeras sesiones se les dio información sobre la esquizofrenia. En las siguientes sesiones se
favorece la libre expresión de las emociones y los problemas que suscitaba la convivencia con los pacientes.
Que los padres puedan implementar herramientas que les permitan desenvolverse de la mejor manera con
sus hijos y de esta manera tener una buena calidad de vida. Se busca tender redes para estar unidos y
brindarse apoyo mutuo teniendo en cuenta la experiencia del otro.

Terapia de grupo para los pacientes

Se incluye por la parte psicoeducativa que habla el texto (pero Luciana iba a tratar esto específicamente).
Se trabaja sobre problemas personales, sintomatología, relaciones familiares y sociales.
Los pacientes se expresan libremente, fomentándose la discusión grupal. También se valora la expresión
emocional y se analizan las diferentes problemáticas.

7/5/2020 CLASE BRASCA

Unidad 5: Demencias
Demencia
Síndrome adquirido de deterioro intelectual persistente.
Compromete la función de múltiples esferas de la actividad mental (funcionamiento cognitivo), como la
memoria, el lenguaje, las habilidades visoespaciales (tiempo, espacio), la emoción o la personalidad y la
cognición o contenidos del pensamiento (Cummings y cols., 1980).
Suele utilizarse para describir estados crónicos, irreversibles y progresivos (van empeorando con el tiempo
lenta o abruptamente). Intervenimos para enlentecer el deterioro producto de la enfermedad (no recuperar)
Cabe destacar que el diagnóstico es inespecífico y no implica automáticamente irreversibilidad. Nosotros
podemos hacer una parte de evaluacion conductual y funciones neurocognitivas pero el diagnostico no lo
hacemos solo, se complementa con pruebas médicas (por lo gral, neuroimagenes y consultas neurológicas)
El síndrome de demencia afecta:
-5-8% de los individuos mayores de 65 años,
-15-20% de los mayores de 75 años de edad

47
- 25-50% de los mayores de 85 años
Si bien no es privativo para esas edades, hay casos a los 35 o 40 años.
Los tipos más frecuentes:
• Alzheimer. Afecta a mujeres generalmente, luego de 65 años. Tiene un origen ligado a lo físico y
biológico. Tienen mucho peso para su desarrollo como factores predisponentes lo hereditario,
antecedentes familiares. Afecta memoria inmediata, de trabajo, orientación.
• Vascular. Es más frecuente en hombres, más relación en su etiología con enfermedades vasculares como
acv, aquí aparece como consecuencia de una enfermedad vascular. Tiene mas que ver con factores
externos al individuo, prevenibles, como los hábitos tipo sedentarismo, tabaquismo, obesidad, diabetes.
La sintomatología está más ligada a la localización de la lesión que produce, es decir, según la
localización de la lesión se deterioran funciones, que darán la manifestación clínica de la demencia.
• Debido a diversas enfermedades. Como enfermedades neurológicas (parkinson), que evolucionan hasta
la demencia. Otras enfermedades como depresión mayor e infecciosas.

Aproximación no farmacológica para el tratamiento de síntomas conductuales y psicológicos de demencia

Hay que diferenciar bien ambos tipos de síntomas (!). Puede parecer evidente en principio, pero para
diagnosticar como síntoma conductual o psicológico propio de la demencia un síntoma que observamos,
tenemos que estar seguros que es ocasionado por la demencia y no por otro motivo (comorbilidad con otra
enfermedad, consumo de determinados medicamentos)

Introducción
Se consideran síntomas comportamentales, también llamados síntomas conductuales y psicológicos de
demencia (SCPD), a aquellas conductas que, juzgadas inapropiadas, se presentan en el síndrome demencial
y no se corresponden con trastornos cognitivos o de deterioro del nivel funcional. Éstas, además, se expresan
mediante comportamientos que resultan disruptivos para el entorno del paciente y muchas veces generan
sufrimiento en la persona enferma.

Diferenciación clínica de los síntomas conductuales

IMP  Muchos síntomas conductuales en dementes no son síntomas específicos de demencia.
Se pueden deber a cuadros generados por sustancias (medicamentos, tóxicos), por enfermedades clínicas o
trastornos psiquiátricos agregados. Si le erramos, nuestras intervenciones no tendrán resultado.
En los casos de conductas inapropiadas en los que no es posible identificar claramente una causa específica
que se agregue al deterioro cognitivo se presupone que la presentación de este tipo de síntomas es una
consecuencia de la interrelación del entorno del enfermo con una predisposición del mismo paciente debido
a la progresión de la misma demencia.

Etiopatogenia de SCPD
Según la Dra Cohen-Mansfield, existen 3 modelos teóricos usados para explicar la aparición de los SCPD:
1. Las “necesidades insatisfechas”. El paciente tiene alguna o varias necesidades que no están siendo bien
identificadas por su entorno, y está respondiendo con sus conductas a las necesidades insatisfechas, se agita,
se altera, se pone violento. Se buscará identificar las necesidades insatisfechas y la terapia se centrará en
esto, tanto con la familia como con el paciente.
2. Un modelo conductual de aprendizaje. Posibilidad de haber mal aprendido estas conductas porque les
dieron un efecto secundario positivo. Por ej: el paciente alguna vez hizo alguna de estas explosiones
emocionales y la familia estuvo más pendiente de él y eso reforzó la conducta desadaptativa.
3. Un modelo de vulnerabilidad ambiental o umbral al estrés reducido. En el paciente existe una tolerancia al
estrés muy reducida y hay factores ambientales que no se están identificando por parte de la flia y lo alteran.
El modelo que se aplica con mayor frecuencia y que sirvió para desarrollar la mayoría de las intervenciones
no farmacológicas es el de las “necesidades insatisfechas”.
Este modelo surge a partir de la observación de que los pacientes con deterioro de su capacidad cognitiva
son, en ocasiones, incapaces de expresar con éxito situaciones, afectos o necesidades básicas, debido a una
combinación de déficits perceptivos, dificultades en la comunicación y a una incapacidad para manipular el
ambiente en el que se encuentran.

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Los pacientes “formulan sus peticiones” de manera inapropiada, como por ejemplo con llamadas
perseverantes, preguntas incesantes, quejidos, gritos, agresión física o verbal, etc.
Respecto al segundo modelo teórico, aquel de la relación entre conducta y aprendizaje, este modelo supone
que existe una relación entre los antecedentes del sujeto, su conducta actual y los resultados de esa conducta
como reforzadores. Entonces, muchos problemas de conducta en dementes son reforzados por los propios
cuidadores que les prestan atención a los pacientes sólo en presencia de estos síntomas. Se propone entonces
una serie de medidas de cambio de tipo de reforzadores.
De acuerdo al último de los modelos teóricos, existiría una mayor reactividad de los pacientes al medio
ambiente y un descenso en su capacidad de afrontar situaciones de estrés. Los pacientes dementes habrían
perdido sus capacidades de adaptación. Frente a esta dificultad, se vuelven dependientes del entorno. Por
esto son más sensibles a cambios de ambiente y de cuidados. Las intervenciones que surgen a partir de esta
base teórica intentan mantener un entorno tranquilizador y relajante para los pacientes con intervenciones
tales como aromaterapia, música ambiental, características edilicias, etc.
Estos modelos no son mutuamente excluyentes. De hecho, más de un modelo puede ser aplicado a la misma
conducta o para explicar la misma intervención. Independientemente del modelo que usemos, las
intervenciones deben ser planificadas con un cierto orden para abordar los SCPD. Vamos a atender al
modelo teórico que tengamos de trasfondo para planificar la intervención e identificar los factores
importantes a tener en cuenta.

Tipos de SCPD
La expresión de distintos tipos de síntomas conductuales en diferentes pacientes depende del balance entre
tres elementos: características predisponentes del paciente (hábitos aprendidos, personalidad, etc.), eventos
de vida que se susciten (fallecimientos, perdidas, etc) y la condición actual de la persona enferma (su estado
físico y mental, el ambiente en el que se encuentra, etc.). Es probable que en alguien que suele decir muchas
groserías, gritar y demás, sus síntomas estén asociados a eso en una demencia, está asociado a su
personalidad previa.
De acuerdo a la clasificación de Cohen-Mansfield, los síntomas psicológicos y comportamentales de las
demencias se pueden englobar en el término general de “agitación” y se pueden clasificar como:
- Conductas agresivas verbales: Insultar. Gritar. Ruidos extraños. Maldecir
- Conductas agresivas físicas: Patear. Golpear. Empujar. Arañar. Agarrar cosas o personas. Morder.
- Conductas no agresivas verbales: Preguntas o pedidos persistentes. Llamados. Negativismo. Órdenes.
Quejas permanentes. Interrupciones. Perseverancias
- Conductas no agresivas físicas: Inquietud (es muy común que no se puedan mantener sentados en la
consulta). Manierismos. Manipuleo de objetos en forma inapropiada. Ocultar cosas. Vestirse en forma
inapropiada. Vagabundeo. Apatía. Negativismo. Insomnio.

Tratamiento de los SCPD

Existen muchas dificultades técnicas para medir la efectividad de las medidas no farmacológicas para el
tratamiento de síntomas de demencia. Sin embargo, últimamente ha crecido la evidencia que apoya este tipo
de intervención. Un metaanálisis demostró la eficacia de éstas para reducir la agitación; otro estudio mostró
los beneficios estadísticamente significativos de la luminoterapia y otro de los programas estructurados de
actividad diaria. De igual forma, es complicado determinar la efectividad, porque es difícil diferenciar cual
de ambos tratamientos (farmacológico y no farmacológico) es el que está dando efecto y, por otro lado,
porque la población es de riesgo, por lo que no hay mucho lugar ni tiempo para investigar.
Teri y Logsdon recomiendan el siguiente esquema de manejo o de organización del tratamiento:
1. Identificar el SCPD objetivo (Debe priorizarse uno por vez). Una conducta como objetivo. Empezar por
los síntomas más urgentes o importantes, las más disruptivas o peligrosas para el paciente y la familia, esto
sería un buen criterio para empezar por eso.
2. Reunir la mayor información posible relacionada con el síntoma específico. Es importante saber cuándo,
cuán a menudo, con quién, todo lo contextual que pueda influir en esa conducta.
3. Conocer qué pasa antes (para encontrar elementos precipitantes) y después de la conducta (para ver si hay
refuerzos directos o indirectos, icc o cc por parte del medio).

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4. Fijar objetivos realistas. No siempre se puede eliminar totalmente la conducta, hay que buscar que se
reduzca, una mejoría aunque no sea una total eliminación.
5. Planificar el tratamiento. Resulta relevante la colaboración y el estímulo de los pacientes y de cuidadores.
Tener paciencia, anticipar dificultades y ofrecer otros cursos de acción a los cuidadores.
6. Estimular a los cuidadores a recompensarse por la tarea.
7. Reevaluar y modificar los planes permanentemente.
La actitud empática hacia los pacientes (tanto nuestra como de la familia/cuidadores, somos un equipo entre
todos) también forma parte del tratamiento no farmacológico de los SCPD y de la prevención de la aparición
de nuevos desordenes conductuales. Resulta relevante expresar preocupación y cuidado por los pacientes y
permanecer con ellos hasta que se calmen.
Para que las intervenciones tengan un impacto significativo deben estar diseñadas para que sean fácilmente
entendibles y ejecutables por los cuidadores y familiares. La intervención debe ser individualizada, que
contemple los gustos y particularidades del paciente.

Tipos de intervenciones no farmacológicas

Muchas medidas no farmacológicas para el tratamiento de los SCPD no apuntan al tratamiento específico de
un tipo de síntoma, sino a la disminución general del grado de agitación del paciente.

Intervenciones ambientales
Intervenciones ambientales físicas:
1. Resulta preferible el uso de luces tenues y paredes pintadas de colores suaves. Evitar estridencias, y los
ambientes sobrecargados que resultan sobreestimulantes. Evitar los cambios en la casa. La idea es que no se
desoriente y que esté tranquilo el paciente.
2. El uso de alfombras resulta positivo para evitar los ruidos no constantes, que resulten irritantes, como los
timbres o teléfonos.
3. En pacientes que tienen dificultades posturales o de marcha resulta apropiado proveerles camas bajas para
evitar accidentes, especialmente si el paciente sufre insomnio. Otra posibilidad en estos casos es sembrar el
piso de almohadones o ajustar las sábanas a la cama, luego de que el paciente se acueste.
4. Música de fondo suave, permanente y de la preferencia del paciente. Esto suele calmar las agitaciones.
5. Utilización de ruido blanco para reducir el grado de agitación y de síntomas comportamentales en general.
6. Agregar barreras visuales para evitar fugas.
7. Evitar espejos (que pueden resultar confusos).
8. Eliminar los estímulos extraños si resultan excitatorios o confusores como la televisión o la radio.
9. Visitas programadas de los familiares en horario habitual y de un número reducido de personas.
10. Eliminar objetos que puedan ser peligrosos en cuadros de agitación.
11. Favorecer el acceso a sitios especiales del interior o del exterior de la vivienda para permitir la
deambulación cuidada.
12. Mantener una luz tenue encendida durante la noche para disminuir la confusión y la agitación.
13. Promover la exposición a luces brillantes, especialmente durante la mañana, como la luz solar o la
terapia lumínica. Esto ha sido corroborado en varios estudios como método que reduce el grado de agitación,
de SCPD y de desorden en el ciclo sueño-vigilia.
14. Mantener una temperatura agradable y constante en el domicilio del paciente.
15. Reducir todo tipo de contención física (chaleco, sujeciones, silla, barandas, etc.) ya que suelen aumentar
el nivel de agitación del paciente. Se podría disminuir la necesidad de las contenciones físicas
individualizando el tratamiento.

Intervenciones ambientales temporales:

1. Intentar realizar los actos relacionados con el cuidado o con las actividades diarias de los pacientes de la
forma más previsible y rutinaria posible. Esto es más fácil cuando son pacientes institucionalizados.
2. Es importante que el tiempo de exposición por día a la luz solar o muy brillante sea suficiente.
3. La elaboración de programas diarios de actividad física, como las caminatas programadas contribuirían al
mantenimiento de los ritmos circadianos.

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4. Medidas de higiene del sueño: mantener horarios fijos de comidas, de acostarse y de despertarse.
Utilización de la cama sólo para dormir, evitar ciertos medicamentos cerca del horario de dormir, evitar la
cafeína, alcohol y nicotina, disminuir el consumo de fluidos por la noche, minimizar los ruidos y las luces
durante la noche.
5. No está demostrado que la privación de sueño diurna mejore el descanso nocturno de los pacientes
dementes.

Intervenciones sobre déficit sensoriales:

1. Déficit visual. Algo muy frecuente en pacientes añosos. Es importante el cuidado oftalmológico y el
mantenimiento de ambientes luminosos, sin desniveles en el suelo y estables. Muy relevante en el
tratamiento de alucinaciones visuales.
2. Déficit auditivo. Suele ser una de las principales causas de agitación y de cuadros catastróficos en
pacientes dementes, también de alucinaciones e ilusiones auditivas que los pueden impulsar a tener
conductas inapropiadas o paranoia. El aporte de aparatos para mejorar la audición disminuye esta clase de
síntomas.

Intervenciones nutricionales:
Casi todos los pacientes dementes bajan de peso, tienden a dejar de comer o alimentarse en menor medida
de lo que hacían antes. Esto suele empeorar todos los síntomas del cuadro, como percepciones anormales,
paranoia, apatía, negativismo, conductas agresivas.
1. Mantener el horario de comida lo más estable posible.
2. Preparar bocadillos que se puedan comer a cualquier hora, para aprovechar los episodios de voluntad de
ingesta.
3. Prestar atención a los gustos previos de los pacientes.

Intervenciones conductuales:
En ocasiones este tipo de intervenciones persigue la adaptación de la conducta del paciente al ambiente en el
que vive, mediante diversos estímulos, pero en otras se trata de adaptar el ambiente a la conducta del
paciente para que ésta ya no sea tan inapropiada.
Las intervenciones conductuales pueden ser útiles en el tratamiento de síntomas comportamentales y de las
alteraciones y trastornos que los pueden promover. En todos los casos es prioritario mantener el nivel de
estímulo de los cuidadores y tratar de individualizar las medidas para cada paciente.

Algunas estrategias recomendadas

Para sintomatología depresiva:
1. Estimular las actividades que el paciente demente disfruta o disfrutaba previo al inicio de los síntomas.
Confirmar, con el paciente, que realmente disfrute estas actividades.
2. Intentar aumentar el tiempo de compañía con quien disfrute estar acompañado.
3. Estimular al paciente a que hable acerca de cuestiones agradables. Suelen presentar muchas quejas, no
hay que prohibir de hablar sobre eso, pero estimular a que hablen de lo que le gusta (vocación, hobbies).

Para agitación y conductas agresivas manifiestas:

Es importante actuar lo más rápidamente posible para evitar la instalación del cuadro. Si es posible hay que
prevenir el trastorno de conducta. Evitar situaciones, y personas, que puedan resultar provocadoras.
Utilizar en todo momento una voz tranquila, calma y reconfortante. Aproximarse solo por el frente del
paciente. Evitar discutir o intentar razonar con pacientes agitados. Dentro de lo posible, también evitar la
contención física. Hay que enfatizar a los cuidadores la necesidad de buscar asistencia inmediatamente en el
caso de verse o sentirse en peligro.

Recomendaciones para síntomas de agitación:

1. Distracción. Se puede intentar modificar la conducta llevando el interés del paciente a otro tema,
especialmente en pacientes con cuadros de demencia avanzados.

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2. Permitir que el paciente exprese sus ideas. Hablarles y escucharlos. La sensación de que se les presta
atención suele calmar a los pacientes.
3. Utilizar música (especialmente, tranquila y apaciguadora, que sea del gusto previo del paciente).
4. No usar la agresión o amenazar. El aumento de la tensión percibida por el paciente suele desencadenar
violencia.
5. Reforzar y estimular la conducta y las interacciones no violentas. Recompensar logros en este sentido con
comida o con privilegios diferentes.
6. Estimular la autonomía del paciente.
7. Promover el ejercicio físico regular y cotidiano ayuda a controlar y a canalizar las energías del paciente.
8. Utilizar audio o video de los familiares del paciente.
9. Masajear las manos.
10. Mantener contacto físico con los pacientes.
11. Aromaterapia.

Para vagabundeo:
Descartadas las causas secundarias de vagabundeo (depresión, agitación general) podemos pensar en que el
paciente está desorientado, aburrido, necesitando alejarse de una situación estresante o buscando objetos,
lugares o personas cuyo paradero ha olvidado.
Algunas estrategias posibles son:
1. Siempre que la seguridad del paciente no se vea comprometida el vagabundeo del paciente puede ser
permitido. Asegurar un calzado cómodo y silencioso.
2. Recordar con frecuencia a los pacientes dónde están y porqué.
3. Paseos por el exterior de las viviendas. Utilizar ambientes interiores o exteriores, donde el paciente pueda
caminar sin peligro.
4. Lograr que se adapten suficientemente bien a un lugar, para evitar el vagabundeo con intención de escape.
5. Si puede seguir instrucciones una estrategia es que lleve tarjetas con instrucciones para regresar al hogar.
6. Uso de brazaletes, alarmas o tarjetas identificatorias para pacientes que se alejan de sus casas.

Para preguntas, llamados y conductas repetitivas:

1. Algunos pacientes pueden agitarse al ignorarse estos llamados, otros pueden dejar de hacerlos.
2. Aportar objetos para el manipuleo repetitivo.
3. Prestar atención selectiva a conductas más adaptativas.
4. Delantal para pacientes con manipuleo de ropas con bolsillos, cierres y botones. Sirven para descargar la
inquietud motora.
5. Aportar tareas repetitivas y específicas a los pacientes.
6. En ocasiones, frente a la perseverancia de los pacientes, ésta cede únicamente ante el acuerdo de los
cuidadores. Por ej, afirmándole al paciente que su fliar o amigo fallecido efectivamente vendrá mas tarde.

Para conducta sexual inapropiada:

Se trata de un tipo de síntoma que resulta muy perturbadora para los cuidadores. Es importante verificar que
no se trate de que no pueden vestirse solos. Reaccionar calmadamente, evitar confrontaciones y actuar de
manera en que el paciente pueda entender que su conducta no es aceptada.
1. Frente a proposiciones al personal o a familiares rechazarlas informalmente y de manera tranquila. Tratar
de distraerlos y evitar reacciones desmedidas.
2. Si se desviste en público, cambiar el tipo de vestimenta, con cierres o botones por detrás, por ejemplo.
3. En caso de masturbación en público distraer al paciente y cambiarlo de sitio.

Intervenciones recreacionales y sociales

Sería especialmente efectiva la utilización de ejercicios suaves durante las horas diurnas.
Algunas terapias que dan resultado son las de reorientación, musicoterapia (la más estudiada), recordatorias,
validación de aspectos de realidad, actividades religiosas (pensadas como actividad terapéutica), terapia de
arte, terapia de movimiento. Siempre teniendo en cuenta las particularidades y gustos del paciente.

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También se han ensayado el aporte de presencia familiar simulada, mediante grabaciones de conversaciones
de familiares, ya sea mediante audio o video. Esta última estrategia resulta más efectiva en pacientes con
deterioro más pronunciado.
Otro aporte en el contacto social es el de la zooterapia que en pacientes mayores ha sido más estudiada con
perros. Este tipo de medida resultó ser bastante efectiva para reducir el nivel de agitación, pero sólo durante
la presencia de aquellos.

Musicoterapia:
Se sabe que la música, en términos generales, reduce la ansiedad. Esta reducción se mantendría hasta bien
avanzada la enfermedad de Alzheimer.
Dentro de los beneficios de la musicoterapia en pacientes dementes se conocen: reducción de la ansiedad,
inquietud, hostilidad e inducción del sueño.
Algunas técnicas utilizadas son: música de fondo, tipo acompañamiento (sería útil asociar una actividad con
una canción o un estilo de música particular que guste), moverse o bailar con la música. Se recomienda
música tranquila, que no altere al paciente.

Intervenciones psicológicas
Psicoterapia individual:
Sería efectiva especialmente en pacientes afectados de demencia leve o moderada cuando aún está
mantenida la capacidad de comprensión, y empatía afectiva. Para ayudar a estructurar la vida de los
pacientes, a realizar duelos por sus capacidades perdidas, a involucrarse en acts que el paciente sí puede
realizar, a mantener un vínculo afectivo con el terapeuta que ayude a lo largo de la evolución del deterioro.

Psicoterapia familiar:
La función de la terapia se basa en el acompañamiento y cuidado de un paciente con una enfermedad crónica
y progresiva.
La imp del acompañamiento a los fliares que cursan durante la vida del paciente el duelo por haber perdido
una figura que dé referencia. Se percibe y se convive con el deterioro y con la modificación de conductas y
de la personalidad del paciente. Los fliares pueden reaccionar con pánico, negación o aceptación automática.
Requieren info, apoyo, y técnicas para tratar con las situaciones que se van planteando.

Psicoterapia grupal:
Se sabe que, especialmente los pacientes con deterioro cognitivo leve a moderado, se benefician del
contexto de compartir con otros individuos que enfrentan una problemática similar.

Trastornos psicogeriátricos
Los pacientes gerontes no son los que más demandas espontáneas de psicoterapia tienen, si bien está
aumentando la demanda. Si es más común cuando se trata de abordajes interdisciplinarios. También a veces
llegan impulsados por su familia o el médico.
Esta población tiene características particulares: tienen una determinada edad en la que llevan muchos años
comportándose de la misma manera, rasgos de personalidad más permanentes e instalados y más resistentes
al cambio. Si a ello le sumamos la falta de conciencia de alguna problemática por parte del paciente, será
una psicoterapia más trabajosa y más lenta en sus avances.

Situación actual
Por un lado, la sociedad y los avances en el campo de la medicina alientan a llegar a edades avanzadas, por
otro lado, en la realidad se accede en condiciones de precariedad y no resulta una etapa digna de ser vivida
(sobran, inútiles por no ser productivos en varios aspectos). La sociedad no brinda demasiadas posibilidades
a estas personas para tener una vida sana, positiva y llena de posibilidades. No es del todo positiva la visión.

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Envejecimiento físico normal
Tiene que ver con un deterioro de las funciones físicas, con cambios en las funciones y disminuciones
físicas, alteraciones o falta de determinadas capacidades físicas que antes se tenían. Es común observar en
población adulta mayor disminución de estas funciones.
El error esta en asumir que con las cuestiones cognitivas y emocionales tiene que existir un envejecimiento
similar ligado al deterioro, disminución de funciones, empeoramiento de las funciones. Esto no es así. Esto
es característico de países occidentales. En los países orientales se lo ve como un portador de sabiduría.

Cambio en los sentidos

Vista y oído son los más comúnmente vistos. Pero también esta implicado el gusto. Tenemos que
explorarlos en las entrevistas para encuadrar la psicoterapia en base a las posibilidades del paciente, incluso
podemos recomendar visitar a un especialista.

Aspectos psicológicos del envejecimiento normal

Personalidad  posible dependencia (un poco por prejuicio propio o del contexto y otro por deterioro físico
existente), rigidez (un poco).
Inteligencia  declina levemente. No hay cambios significativos en el nivel de inteligencia.
Memoria  a partir de los 50 años, cambian un poco MLP o MCP. La MLP se suele mantener más intacta,
la MCP puede tener más fallas, pero comunes como olvidarse un número, nombre o dirección.
Lenguaje  no alterado. No tiene por qué haber alguna alteración, esto depende más de un nivel educativo
previo que otra cosa. Incluso puede ser más fluido y puede estimular el lenguaje.
Atención  la que se ve afectada es la dividida, la capacidad de atender a dos tareas en simultaneo.
Razonamiento abstracto  enlentecimiento
Todo esto dista de lo que comúnmente se considera o se cree acerca del adulto mayor.

Evaluación psicogeriátrica integral

- Historia clínica
- Evaluación física
- Evaluación neuropsiquiátrica (aspecto emocional y neurocognitivo). Aquí nos encontramos
principalmente con las siguientes escalas:
1. Mini mental de Folstein. Evalúa orientación temporal y espacial, memoria CL LP de evocación,
capacidad de seguir ordenes, de realizar secuencias, etc.
2. Escala de Depresión Geriátrica. Refiere a temas más comunes de la edad.
3. Escala breve de ansiedad en el anciano. Otro síntoma común en esta población es la ansiedad.
4. Escala de funcionalidad de Katz. Busca medir funcionalidad física y correlato emocional de ello.
5. IQCODE (a familiares o cuidadores). Para ver la percepción de ellos, independientemente del anciano.
- Laboratorio (puede haber cambios hormonales, físicos en el sistema nervioso que estén explicando
mucho de la sintomatología que puede aparecer).

Principales síndromes geriátricos

Hay que tener en cuenta en las intervenciones en adultos mayores todo lo que tiene que ver con las caídas y
fragilidades físicas y la serie de cuidados y precauciones para evitar esto. El deterioro físico en esta edad es
más evidente y la fragilidad también. Las caídas se relacionan mucho con las alteraciones posteriores en el
estado de ánimo (depresión).

Psicosindromes geriátricos (los más comunes aparecen en la clínica del adulto mayor)
- Ansiedad: no se aguantan mucho las esperas.
- Delirium
- Demencia
- Depresión: ayudada por factores previos. La jubilación también puede desencadenarla, por ej.
- Hipocondriasis: es muy común que el adulto hace muchas consultas a diversos especialistas en busca de
respuestas a sus dolencias físicas múltiples. No es fácil distinguir hasta que punto es normal y esta

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 justificada la consulta por sus disfunciones y hasta que punto es exagerado y tiene que ver con la
hipocondriasis. La hipocondriasis está acentuada por los temores a la muerte y a la enfermedad.
- Psicosis: su aparición es ayudada por las medicaciones que toman.
- Trastornos del sueño: insomnio es el mas común.

Tratamientos
Tratamientos psicofarmacológicos: media de 8 fármacos, del 60 al 80%, es común la automedicación (por
hipocondriasis o por las molestias físicas), reacciones adversas de los fármacos.

Tratamientos NO psicofarmacológicos:
Psicoterapia en la vejez (tanto normal como patológica):
- No suelen ir por su propia iniciativa.
- Muy comunes son los sentimientos de soledad
Dispositivos que se pueden utilizar:
- Terapia de Grupo. Beneficia el poder verse reflejados en el encuentro con otro, sentirse comprendidos.
- NO psicoanálisis ortodoxo. No es recomendable por sus requisitos para el candidato a ser paciente.
- Terapias directivas y breves. Esto es más efectivo, basado en el aquí y ahora, sin tanto recorrer el pasado
ni proyectar el futuro. Fortalecer la toma de decisiones actuales.
- Basado en síntomas actuales.

Motivos principales de psicoterapia:

- Aparición de enfermedades crónicas: distintas etapas por las que puede encontrarse atravesando la
enfermedad, desde el diagnostico hasta la aceptación, fases iniciales como terminales.
- Muerte: miedo a la muerte. Ver en su entorno gran cantidad de personas que mueren.
- Matrimonio.
- Amor y sexualidad. Necesitan de un cambio en esta edad.
- Comprensión del envejecimiento: poder abordar y modificar la visión propia que se tiene del
envejecimiento (relacionado a la visión social que se tiene).

14/5/2020 CLASE FAGNANI

Unidad 6: Trastornos del estado de ánimo
Hay un espectro amplio pero nos basamos en 2 patologias: depresión y trastorno bipolar.

Depresión – Terapia cognitiva de la depresión (Beck)

Bibliografía: Freeman y Oster
Es parte de la psicoterapia basada en evidencia y cuenta con bastante investigación el modelo de Beck.
Sintomatología de la depresión (criterios del DSM IV-V) está en el texto o DSM (leer ahí eso), respecto de
las conductas específicas sobre todo en un trastorno de depresión mayor, sobre todo los patrones del sueño
(despertar precoz, insomino, hipersomnia), de la alimentación, etc.

Introducción
- Respuesta depresiva  reacción ante un estímulo estresante extremo o es una característica del patrón de
respuestas de un individuo (aprendido, mezcla de genética y ambiente en la forma de procesar la
información). Puede ser por una o por ambas cosas la respuesta depresiva.
- Episodio único o serie recurrente de episodios (cronifica a la depresión). Un episodio genera
vulnerabilidad a tener otro.
- -- disforia o el malestar leve  --- --------- suicidio. Va desde una disforia, pasando por distintos
niveles, y el nivel mas grave es un intento de suicidio o un suicidio efectuado. Tampoco es tan directo,
no es que si o si una persona depresiva va a tener ideaciones suicidas, pero si hay relación entre las ideas
suicidas y los pensamientos de fracaso, disforia, que suele haber en la depresión.

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Perspectiva cognitiva
- Modelo de diátesis-estrés  retroalimentación y feedforward. Primeros sucesos y aprendizajes de la
vida se implican en la creación de esquemas (que serán modelos de procesamiento de información y de
sus contenidos). Involucra la herencia y el ambiente.

2 niveles de cognición (Esta base la vimos ya en trastornos de la personalidad):

- Cogniciones profundas (esquemas nucleares y creencias intermedias). Son factores predisponentes de
vulnerabilidad, vulnerabilidad de base para responder ante una situación concreta. Esas creencias de base
afectan codificación y recuperación de información  distorsionar a las cogniciones superficiales. Es
decir, como la vamos a caratular y de qué nos vamos a acordar mas, a veces lo hacemos mas adecuado a
la realidad y a veces no (distorsiones).
- Cogniciones superficiales (pensamientos automáticos) más inestables, transitorios y específicos que los
esquemas; y son accesibles a la conciencia mediante la introspección.  conclusiones obtenidas por
feedforward  productos de los procesos y estructuras que comprenden los esquemas. Depende de que
esquema se activen, que pensamientos serán los que aparezcan.

Procesamiento
Distorsiones
Rigidez de esquemas: aplicación inapropiada de esquemas preexistentes, es decir, sin adaptarlos a las
situaciones particulares en las que me encuentro. Así empiezan las distorsiones, por la inadaptación de esq.
5 errores cognitivos típicos de la depresión (puede haber mas):
1) Inferencia arbitraria (lector de mentes y error del adivinador del futuro)
Lectura del pensamiento: “Seguro lo hiciste para reírte de mi”. Ante determinada situación que
implique actitudes de los demás, trato de leer el pensamiento. Consiste en asumir lo que las demás
personas estan pensando o sintiendo, con poca o ninguna evidencia para sustentar la presunción y
ningún intento de confirmarla o rechazarla.
Adivinación: “No voy a poder con este nuevo trabajo”. Este pensamiento irracional consiste en hacer
una predicción y luego convencerse de que es un hecho ya establecido (intentar predecir el futuro).
El problema surge al confundir una posibilidad con una probabilidad.
2) Personalización: “Por mi culpa Marge es infeliz”. Personalizar significa responsabilizarse de un
acontecimiento negativo cuando no existen bases para hacerlo, no hay evidencia para creer que eso
sea así. La felicidad de Marge depende de Marge, lo que no quita que una persona no tenga una parte
en la generación de determinado problema, pero se debe hacer adecuada la distribución para ver que
parte se vincula a mi.
3) Abstracción selectiva:
4) Sobregeneralización: “Todo me sale mal”. Consiste en transformar un acontecimiento negativo en
una regla absoluta de derrota o infortunio. Se suelen usar palabras como “nunca”, “siempre”, “todo”,
etc. Así se detectan, con esas palabras.
5) Magnificación/minimización. La magnificacion (“Es horrible, no puedo aguantarlo!”) incluye dos
tipos de exageraciones: la catastrofizacion, que es la exageración de los defectos, experiencias
negativas y de los errores de uno mismo; y la exageración de las aptitudes de los demás. La
minimización (“No valgo para nada, lo hago todo mal como padre!”) consiste en quitarle valor a las
fuerzas, aptitudes y logros personales de uno mismo, así como de los errores e imperfecciones de los
demás. Minimizar lo positivo y maximizar lo negativo.
Otros errores: pensamient dicotómico, razonamiento emocional, descalificación de lo positivo, afirmaciones
de “debería”, externalización de la propia valía, perfeccionismo, falacia de control, comparación.

Contenido
Tríada Cognitiva negativa de Beck: Concepto negativo de sí mismo (“Las cosas son malas porque yo soy
malo”) --- Interpretacion negativa de la experiencia y el mundo, lo que pasa día a día (“Todo ha sido siempre
malo”) --- Concepto negativo del futuro “Haga lo que haga fracasaré”)  Persona deprimida

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No siempre se presentan asi los 3 factores ni de la misma intensidad en cada persona, pero si estamos
girando entre los 3. A las personas depresivas les cuesta verse hacia el futuro. Los 3 aspectos serian el yo, el
futuro y la experiencia.
El tono afectivo es negativo tanto en las experiencias (futuro) como en las atribuciones (causas globales,
estables e internas) (pasado y presente). Las atribuciones son importantes en esta teoría, no nos enfocaremos
mucho, pero las atribuciones tienen que ver con las raíces del modelo de Beck. Cuando algo sucede y es
negativo, la persona con depresión tiende a explicar la causa de eso que esta sucediendo como algo global,
estable e interno. Ese proceso de atribución es interna, porque es todo culpa de ella según ella, es estable
porque siempre será asi (inmodificable) y es global porque todo mi ser es inadecuado, todo lo que sucede se
expande a todas las áreas de su vida.

Terapia Cognitiva de la Depresión

Hay muchos abordajes, vemos este por preferencia. Pero hay muchos nuevos, sobre todo de la Tercera Ola.
- Normalmente el enfoque adopta una intervención a corto plazo (12-20 semanas). Varía según la persona.
- Terapeuta activo y directivo. Muchas veces la persona está paralizada, necesita alguien que le direccione
el rumbo porque si se deja a su voluntad “a ver de que tenes ganas de hablar” es probable que no quiera
hablar o no sepa que decir.
- Trabajo de naturaleza psicoeducativa. Se trata que la persona entienda lo que le pasa, que vea como esta
procesando la información, como esta trabajando su mente y que sepa que hay soluciones a su problema.
- Principales objetivos: identificar y modificar pensamientos automáticos negativos que mantienen la
depresión y los esquemas. Vamos a ir yendo a lo profundo (esquemas). Si hay un estresor ambiental,
quizás se tendrá que trabajar con resolución de problemas para resolver eso en concreto.
- Que se den cuenta y evalúen las formas en que construyen el significado de sus experiencias, y que
experimentan cognitiva y conductualmente nuevas formas de responder. “Cuando te pasa algo negativo,
a que causa atribuís eso?” y ahí vemos le vamos mostrando los errores y posibles modificaciones.

Evaluación de esquemas en la depresión:

- Escala de Actitudes Disfuncionales – Weissman, 1979)

Evaluación de cogniciones superficiales en la depresión:

- Cuestionario de Pensamientos Automáticos (Hollon y Kendall, 1980)
- Inventario de la Depresión de Beck (1961)
- Escala de Desesperanza de Beck (1974)
- Inventario de Ansiedad de Beck (1988)
- Preguntas directas a los pacientes sobre sus pensamientos.
Son buenas guías, pero no como diagnósticos certeros de que le tomo un inventario y ya está. Se puede
compartir con el mismo paciente y hacer una comparación antes-después (en las primeras sesiones y luego
más cerca del alta o cuando está avanzado). El que mas se usa es el BDI (Inventario de Depresión de Beck).

Evaluación y socialización
Primeras tareas del terapeuta:
- Evaluación de la persona y de sus circunstancias.
- Conceptualización del problema.
- Socializar a la persona al modelo cognitivo. “Ante determinadas situaciones, tenemos determinadas
respuestas y en el medio de eso hay una manera de procesar la info, pensamientos, condicionados por la
genética y el ambiente y determina que nos comportemos de tal manera…”. Se le explica lo básico.
- Identificar los objetivos y las intervenciones apropiadas.
Preparación estructurada y educativa para la terapia: utilizar explicaciones didácticas (folletos, libros o
videos, hacer dibujos). Explicar sobre los síntomas, causas, pensamientos, acciones y sentimientos típicos.
Compartir cómo funciona la terapia, como vamos a transitar el camino y por cual camino vamos a ir.

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Evaluación cognitiva del individuo (todo lo identificamos a través del discurso):
- Procedimientos de evaluación habituales.
- Visión triádica de uno mismo, el mundo y el futuro.
- Distorsiones típicas en el estilo atribucional y de expectativas.
- Historia del desarrollo de los esquemas. Tengo que ir al pasado y a la crianza, y quizás alguna
experiencia mas o menos traumática que haya tenido y hacen a la construcción de los esquemas que
están aflorando ahora de manera inapropiada en diferentes situaciones.

Estructuración típica de sesiones

El terapeuta debe ser directivo, para que la persona arranque. Puesto que las personas deprimidas tienen
dificultades para organizarse para resolver problemas, es necesario establecer una agenda para la sesión:
1. Revisión de las evaluaciones e inventarios (Antes de ver al paciente)
2. Revisión de las interacciones y problemas de la semana. (Al principio de la sesión)
3. Revisión de tareas para la casa. (Dadas anteriormente, si es que quedamos en eso, siempre es importante
registrarlas al principio y hacerlo, hay que darle importancia, no se puede dejar para lo último).
4. Priorización conjunta de un problema específico como centro de la sesión. Que es lo más imp que quiere
hablar hoy. Va fluyendo, no es tan lineal. Es bueno tener esta guía para que la sesión siga un objetivo.
5. Resumen y repaso de la sesión, con retroalimentación para el terapeuta. Es bueno que lo haga el
paciente, y que el terapeuta redefina o modifique algunas palabras o cosas. Hay que preguntarle con qué
sensación se va, con que conclusión o reflexión se quedan, o una palabra. Le sirve ambos esto.

Podemos dividir el tratamiento en 3 etapas (en función de las prioridades que vamos a necesitar y a medida
que evoluciona el paciente, se van pasando según su evolución, no es que hay un número fijo de sesiones):
Etapa inicial
Cuanto más grave sea la depresión, mayor será la necesidad de evaluación farmacológica y más
conductuales y especificas deberán ser las intervenciones iniciales. Puede ser mas incapacitante mientras
más grave sea, puede no levantarse de la cama, tener una anorexia (pasar hambre porque no tiene hambre),
conflictos en situaciones laborales, vitales, en estos casos requiere medicación. Los fármacos son
importantes si hay mucha gravedad, pero hay que intentar ser más conductuales y específicos, el paciente
necesita actividades, moverse.
Objetivo 1: ayudar al paciente a interrumpir el procesamiento automático de la información  Registro
Diario de Pensamientos. Tareas para la casa para registrar los pensamientos.
Objetivo 2: formar y evaluar hipótesis, fomentando el movimiento, la distracción y la interrupción del
proceso automático  Programa de actividades. Tomar los pensamientos como hipótesis y fomentar
movimientos que generen distracción a ese procesamiento, se logra programando actividades agradables.
Tener en cuenta los cambios de afecto en la sesión, como señales para comprobar los pensamientos
automáticos (esto es en gral en los trastornos). C/vez que un paciente viene enojado, y se angustia, acá hay
que estar atentos pq por allí pasan los pensamientos automáticos, ahí hay que frenar y preguntar qué es lo
que está pensando en ese momento (viene hablando en un tono normal y de repente se entrecorta la voz).

Las conductas de evitación aumentan la fuerza y frecuencia de las respuestas deprimidas e impiden abordar
los eventos precipitantes

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Las conductas de afrontamiento alternativo bloquean la pauta de evitación, interrumpen el circuito depresivo
y abren la posibilidad de modificar la “situación depresógena”.
Activación conductual como alternativa a la evitación, así afronto alternativamente. Si el paciente no se
activa, no va a hacer nada. No siempre es fácil convencerlo al paciente de que haga algo, tengo que ayudarlo
a comprobar de que si el activa, eso tiene un efecto positivo. Las ganas vienen cuando empezamos a hacer
algo, no me queda otra que empezar a hacer algo sin ganas, es como el costo inicial para que las ganas
vengan. La motivación empieza a los 5-10min que enganchan con la actividad.
Tenemos que estructurarlos, darles una forma de que puedan comprobar que esto realmente les ayuda, las
actividades eligen ellos (las que les gustan se supone):
Horario Actividad Nivel de agrado anticipado Actividad real Nivel de agrado Pensamientos
planificada (1-10) (1-10) automáticos

El nivel de agrado posterior a la actividad, suele ser mayor que el nivel de agrado anticipado. Todos estos
son los primeros pasos para registrar los pensamientos. Registrar pensamientos es un esfuerzo para el
paciente, cuando está cansado no va a querer hacerlo. Esta planilla a veces hay que remarla mucho para
hacerla, a veces podemos darle material para leer y así activarlo.
Otras técnicas iniciales (para conocerlo más y que se conozca a sí mismo):
- Técnica de la flecha descendente
- Técnica de la Triple Columna  Etiquetación de distorsiones, patrones y sesgos. Se utiliza para etiquetar
la distorsión cognitiva (previamente se identifica) y proponer respuestas mas racionales, una alternativa
diferente. Esta es la básica, después más adelante se pueden agregar columnas.
Técnica de las tres columnas por medio de la cual se etiquetan los errores cognitivos y se sustituyen los PA
negativos por otros más racionales
PA Negativo Distorsión cognitiva Respuesta racional
Los problemas surgen siempre Personalización Los problemas pueden surgir en cualquier
cuando tengo prisa. momento.
Si acudo a la fiesta se producirán Catastrofización No tiene por qué pasar nada terrible.
consecuencias terribles. Simplemente trataré de divertirme.
Nunca hago nada bien. Sobregeneralización Realmente hago muchas cosas bien.
Deberían ser amables conmigo. Afirmaciones de Me gustaría que fueran amables conmigo,
“debería” pero ellos tienen libertad para actuar.
Se debió a la suerte. No cuenta. Descalificación de lo Se debio al esfuerzo que realicé ¡Bien!
positivo
A medida que el paciente va registrando, le vamos enseñando sobre la distorsión y una rta más racional. El
proceso heurístico (descubrimiento) de la persona es una experiencia terapéutica en sí misma y produce
cambio y alivio de síntomas.

Etapa media
Objetivo: Generar, analizar y practicar conductas, atribuciones, expectativas e hipótesis alternativas (ya
identificadas en la etapa anterior). Acá hay que ponerlas en prácticas concretas, ensayos conductuales para

59
como poder responder y qué decir en esas situaciones. Modificar los patrones de conducta y los
pensamientos automáticos desadaptativos y sus esquemas subyacentes. El objetivo principal es que se de
cuenta, que sepa cual es su procesamiento de la información y de donde vienen esas creencias (con flecha
descendente ayudamos a esto).
Requisitos para el objetivo: Lograr que el paciente genere insight acerca de su procesamiento de la
información y de sus actividades de construcción de significados.
Objetivo: combatir y contrarrestar los pensamientos automáticos
Técnicas (verlas bien en el texto, varias se pueden hacer, no todas):
- Refutaciones lógicas y pragmáticas de los pensamientos. Detectar que es un sesgo o error.
- Comprobación de hipótesis
- Presentación de hipótesis alternativas
- Descubrimiento guiado. Hay preguntas en el texto, por ej, que pruebas tengo de que sea verdad este
pensamiento?, hay alguna explicación alternativa para este suceso?, que es lo peor que me podría pasar?.
Cuando evalúan y tienen en cuenta las posibilidades reales, empiezan a descatastrofizar.
- Descatastrofización. Tiene que ver con el sesgo de magnificación. Tiene que ver con tener en cuenta
todas las probabilidades, las variables, poniendo en escalas, viendo en que contribuye el paciente y en
qué contribuye el contexto. Es bastante común en la ansiedad tambien, el paciente con depresión puede
experimentar ansiedad, es común pero no es condición si o si.
- Situar al paciente en escalas

El siguiente registro es cuando ya estan mas avanzados, les hago poner la distorsion y pensar una respuesta
racional que se digan, se les hace poner otras puntuaciones, cuanto se lo cree (al principio se lo dice a si
mismo pero no esta completamente convencido, eso se va logrando con el tiempo), analizar la diferencia de
pensar de una u otra manera en cuanto a los resultados o qué termino pasando.

Etapa final
Esto es cuando ya va mejorando, retomando actividades que antes no hacía, cuando se va sintiendo mejor,
van vivenciando las cosas con menos estrés.
Objetivos:
- Generalización (de la sensación de bienestar a otras actividades y áreas) y transferencia del aprendizaje.
- Autoatribucion de beneficios obtenidos. Esto es muy importante y delicado. El paciente se tiene que ir
con la idea de que él es el agente de su propio resultado, él supero la depresión. Es común que nos
pongan en la postura del héroe (“vos me salvaste”), NUNCA prenderse de esto, cuidar mucho el ego
porque esto puede ser dañino para el paciente. El terapeuta señala el camino, el que rema y el que logra
las cosas es el paciente. en esta etapa hay que trabajar mucho esto, volver para atrás para ver el camino
que hizo y como logró las cosas.
- Prevención de recaídas. Todos sufrimos, nada es permanente, todo es temporario.
60
Estrategias de prevención de recaídas:
- Repasar objetivos y síntomas iniciales. Contrastar el progreso.
- Pedir explicaciones de cambio al paciente.
- Anticipación de estímulos estresantes e identificación de habilidades, reatribuciones y patrones de
conductas y cogniciones aprendidos.
- Abordar el significado de la terapia para la vida del paciente, y el significado de la relación con el
terapeuta. La puerta estará siempre abierta para cuando quiera volver, pero darle la seguridad de que el
fue el agente de su propio cambio. Tener en cuenta que la depresión, a medida que pasa el tiempo, puede
ir bajando la severidad de los síntomas, puede tener bajones también, son esperables las recaídas, pero
hay que ver la cronicidad.

Resumen
Terapia cognitiva de la depresión. Características:
- Limitada en el tiempo (tomando la depresión concretamente, sin contar las otras necesidades del
paciente que pueden surgir)
- Orientada hacia metas. Hacia detectar los pensamientos automáticos y modificarlos, a resolver
problemas.
- Estructurada.
- Focalizada en el presente y en el problema.
- Colaboración activa del paciente. Seguridad de trabajar en conjunto con el paciente, en equipo.
Componentes del tratamiento:
- Activación conductual. Lo primero que hay que hacer en la primera fase del tratamieto.
- Reestructuración cognitiva. Sobre todo, en la segunda etapa (tmb un poco en la primera). Una vez que
identifico, puedo modificar y generar respuestas alternativas (reestructurar).
- Prevención de recaídas.

21/5/2020 CLASE FAGNANI

Trastorno Bipolar
Bibliografía:
- Fernando Torrente (2006). Abordaje psicoterapéutico del trastorno bipolar: una nueva era de tratamientos
específicos basados en la evidencia.

Bipolar Tipo I Bipolar Tipo II Trastorno Ciclotímico

Episodios maníacos y tal vez Hipomanía con episodios Hipomanía con episodios
episodios depresivos. depresivos mayores. depresivos leves.
La duración es variable. La duración es variable. Al menos 2 años de duración.

Estudios sobre la Eficacia de Tratamientos

• PSICOEDUCACIÓN
• TERAPIA FOCALIZADA EN LA FAMILIA
• TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
• TERAPIA INTERPERSONAL Y DE RITMO SOCIAL

61
Resumen de Evidencias:
Los tratamientos psicosociales complementarios a la medicación muestran un efecto beneficioso en la
prevención de recaídas y hospitalizaciones, especialmente en pacientes que reciben psicoeducación grupal o
familiar durante la fase de remisión interepisódica.
Mecanismos de acción de los diferentes procedimientos efectivos en la prevención de recaídas:
- El refuerzo de la adherencia a la medicación
- La conciencia de enfermedad,
- El énfasis en la regularidad de ritmos y rutinas cotidianas
- La detección de pródromos.
 Fases depresivas: uso de la terapia cognitivo-conductual es la más difundida.
 Manía: principalmente se realizan intervenciones conductuales
 Fase de eutimia: psicoeducación

Actualización 2020. Society of clinical psychology. División 12. American Psychological Association
TERAPIA COGNITIVA (TC)
ESTADO: MODEST RESEARCH SUPPORT PARA LA DEPRESIÓN Y MODEST RESEARCH
SUPPORT PARA LA MANÍA
- Hay muchos manuales (individuales y grupales) de terapia cognitiva para el trastorno bipolar y no todos
tienen resultados positivos.
- El manual de Lam se distingue por una integración de intervenciones cognitivas con un enfoque más
amplio en la promoción del sueño regular y la regulación de la lucha por objetivos extremos. Han mostrado
efectos en la disminución de los síntomas maníacos con el tiempo.

TERAPIA FOCALIZADA EN LA FAMILIA (FFT)

ESTADO: FUERTE APOYO PARA LA DEPRESIÓN
- Es una modificación de la terapia centrada en la familia desarrollada originalmente para esquizofrenia.
- Todos los miembros de la familia inmediata están incluidos. Consta de varias etapas, comenzando con la
psicoeducación sobre los síntomas y la etiología del trastorno bipolar y la necesidad de adherencia a la
medicación.
- Se les enseña a responder temprano a los síntomas emergentes y se les brinda capacitación sobre las
mejores respuestas de afrontamiento.
- (Emoción expresada)  aprenden habilidades de comunicación y resolución de problemas.
- NO se ha demostrado que otras formas de terapia familiar que no sean FFT produzcan cambios en los
síntomas maníacos o depresivos  El enfoque FFT se distingue de estos otros enfoques por:
 Ejercicios más estructurados relacionados con la comunicación familiar
 Más educación sobre el trastorno bipolar
 Estrategias más específicas para responder a los síntomas.

TERAPIA DE RITMO INTERPERSONAL Y SOCIAL (IPSRT)

ESTADO: MODESTO APOYO A LA INVESTIGACIÓN PARA LA DEPRESIÓN
Modificación del enfoque de terapia interpersonal para la depresión de Klerman y Weisman.
RITMO: Investigación que demuestra que el sueño y la interrupción del horario es un componente
importante del trastorno bipolar  técnicas para mejorar la regularidad de las rutinas y los horarios diarios.
INTERPERSONAL-SOCIAL:
- Incluye un enfoque en hacer duelo por las pérdidas asociadas con el trastorno bipolar.
- Enfocarse en la resolución de los problemas interpersonales actuales, como el duelo no resuelto, las
disputas interpersonales, las transiciones de roles y el aislamiento interpersonal.
- El tratamiento agudo (sesiones semanales durante varios meses VS. mensuales) conduce a mejoras
significativas en los síntomas.

PSICOEDUCACIÓN
ESTADO: FUERTE APOYO PARA LA MANÍA Y APOYO MODESTO PARA LA DEPRESIÓN
- Proporcionar a los pacientes información sobre el trastorno bipolar y su tratamiento.

62
- Objetivo principal: mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico al ayudar a los pacientes a
comprender las raíces biológicas del trastorno y la justificación de los tratamientos farmacológicos.
- También se les enseñan las primeras señales de advertencia de los episodios y los desencadenantes
comunes de los síntomas.
- Se realizan típicamente, pero no siempre, en formato grupal  El enfoque mejor probado consiste en 21
sesiones grupales (Colom y Vieta, 2006).

CUIDADO SISTEMÁTICO PARA EL TRASTORNO BIPOLAR

ESTADO: FUERTE APOYO PARA MANIA
Es una intervención a nivel del sistema y un componente de terapia grupal.
A nivel del sistema:
1) Equipo especializado ambulatorio compuesto por un coordinador de atención de enfermería y un
psiquiatra, con una relación personal-paciente a un nivel que proporciona a los clientes citas regulares y
consultas telefónicas fácilmente disponibles.
Pequeños equipos de especialistas  mejor flujo de información
2) Apoyo ofrecido a los proveedores de tratamiento (Ps.) para ayudar a mantener el tratamiento
farmacológico basado en la evidencia, como pautas de tratamiento claras y comentarios continuos sobre la
atención brindada.
A nivel grupal: Psicoeducación grupal utilizando el manual del Programa de Objetivos de Vida.

Objetivos Terapéuticos Específicos

Identificar y promover cambios específicos que, en base a la evidencia empírica, permitan corregir alguno
de los factores que mantienen o regulan el curso de la enfermedad
Evidencia: Factores psicosociales intervinientes  se han incorporado en el diseño de los tratamientos
¿cuáles son los más importantes?
• La adherencia a la medicación estabilizadora es probablemente el más directo e influyente de los factores
• Los eventos vitales estresantes y disrupciones de los ritmos biológicos y sociales
- Los de corte negativo  se asocian a los episodios de tipo depresivo.
- A los eventos disruptivos de los ritmos biológicos y sociales y a los eventos relacionados con el logro de
metas  se asocian episodios maníacos e hipomaníacos.
• La respuesta del medio familiar y social a la aparición del trastorno
- EEA (Emoción expresada alta)
- Bajo apoyo social
• Detección precoz y afrontamiento de síntomas prodrómicos: Los pacientes son capaces de reconocer los
signos y síntomas prodrómicos de manera confiable. La respuesta del individuo a la aparición de estas
señales puede acelerar o mitigar el desarrollo de un episodio completo.
• Estilo cognitivo: comparten el estilo cognitivo negativo característico de la depresión unipolar, aunque la
preponderancia del mismo puede variar en función del estado de ánimo del momento  este estilo
interactúa con eventos vitales estresantes para predecir nuevos episodios.
Además, un patrón de:
- La valoración de la actividad intensa
- La búsqueda y el logro de metas
- Perfeccionismo
- Autonomía

Procedimientos Terapéuticos Específicos

1- INFORMACIÓN (Psicoeducación)
• Las personas forman modelos intuitivos de la enfermedad organizados en cinco componentes:
La identidad, las causas, las consecuencias, la evolución y la cura  Por eso!!!  INFO sobre la
enfermedad y los tratamientos disponibles es la base para los demás procedimientos terapéuticos,
farmacológicos y psicosociales.

63
• Etapa indicada  fase de eutimia (la fase de manía impide una adecuada asimilación de los contenidos; en
fase depresiva es probable que el paciente seleccione sesgadamente los contenidos negativos de la
psicoeducación).
• Las experiencias pueden ser muy variadas, y por ello muchos pacientes pueden sentir que la información
general no refleja las suyas, sirviendo esto para sostener un rechazo al diagnóstico.  La confección de un
gráfico evolutivo de los episodios a lo largo de la vida puede resultar útil
• La implementación de la psicoeducación en formato grupal es un recurso interesante para favorecer la
aceptación del problema.

2- AUTOMONITOREO Y REGISTRO DEL ESTADO DE ÁNIMO

“gráficos del humor”

3- REGULACIÓN CONDUCTUAL DE HÁBITOS Y RUTINAS DIARIAS

• La cantidad y horarios de sueño,
• el nivel de actividad diaria,
• los patrones de alimentación,
• el consumo de alcohol y otras sustancias,
• el cumplimiento de la medicación
• y el balance entre actividades de estimulantes y relajantes

4- ENTRENAMIENTO EN DETECCIÓN PRECOZ DE SÍNTOMAS PRODRÓMICOS

1. Revisión de episodios anteriores en busca de los signos previos a un cuadro sintomático completo:
- Signos prodrómicos propiamente dichos
- Signos precoces o “pródromos de pródromos”
2. Diseño de un plan de acción con conductas de afrontamiento para cada una de las situaciones:
- “Tarjetas de afrontamiento” (coping cards)  signos de alarma y las acciones a instrumentar en caso de
aparición.

5- ENTRENAMIENTO EN IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE EVENTOS VITALES ESTRESANTES

Objetivo: reconocer los potenciales disparadores de nuevas crisis.
• Retrospectivamente, se revisan los episodios anteriores con ayuda del gráfico vital tratando de establecer si
los mismos estuvieron precedidos por eventos estresantes (positivos o negativos)
• Prospectivamente, se incorpora el monitoreo de eventos estresantes en los registros periódicos del estado
del ánimo.
• Frente a la aparición en el presente de un episodio estresante, se siguen dos líneas de acción:
A - se refuerzan los componentes del tratamiento que aseguran la estabilidad
B - técnica de resolución de problemas  así también se fortalece el sentido de auto-eficacia.

6- MODIFICACIÓN DE COGNICIONES DISFUNCIONALES

Técnicas cognitivas clásicas de identificación, registro y reestructuración
Creencias subyacentes a los pensamientos automáticos en ambas fases.

Durante las fases depresivas, son comunes:

- Pensamientos rumiativos (ruina; pérdida del funcionamiento o la capacidad)
- Percepción de fracaso por no poder alcanzar o mantener objetivos autoimpuestos en otras etapas
- Culpa por acciones cometidas durante fases maníacas
- Predicciones pesimistas sobre el curso y las consecuencias de la enfermedad.
El trabajo cognitivo sobre los síntomas depresivos deberá extenderse durante las fases inter-episódicas.

Durante las fases hipomaníacas o maníacas: pensamientos que realimentan el estado de actividad
incrementada.
• “Bajar” a la realidad conectando las creencias disfuncionales automotivadoras con los resultados negativos
en episodios anteriores.

64
• Resaltar:
- Relación episodios maníacos - depresiones posteriores
- Errores en las tomas de decisiones en estados maníacos
 Para este objetivo, Newman y cols. (2001) sugieren establecer contratos con el paciente que lo
comprometan a consultar a por lo menos dos personas de confianza antes de iniciar una nueva idea.

Creencias subyacentes a los pensamientos automáticos en ambas fases

Núcleo común que relaciona:
Autoestima  Actividad, la autonomía y el logro de metas
• fases maníacas/hipomaníacas: esas creencias activan aún más el estado alterado (PA auto-motivadores:
“aprovechar e ir por más”).
• fases de depresión: esas creencias dan paso a PA autocríticos rumiativos (“sentirse un fracaso por no
poder”).
 Modificar esa ecuación entre satisfacción y exceso de actividad (respecto a los dos ítems de arriba)

7- ENTRENAMIENTO EN RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS COMUNICACIONALES E

INTERPERSONALES
• Dificultades interpersonales  operan usualmente como eventos estresantes
• Comentarios críticos del entorno  los familiares o allegados no logran discriminar correctamente cuándo
determinadas conductas deben encuadrarse dentro de los síntomas de la enfermedad y actuar en
consecuencia.
- EEA

PSICOEDUCACION GRUPAL EN EL TRASTORNO BIPOLAR

Ventajas de la modalidad de grupo:
• Efecto colaborativo entre pares
• Rompe el aislamiento y aumenta la red de apoyo
• Contribuye a acabar con el estigma de los pacientes
• Permite el conocimiento directo de otros tipos de trastornos y estrategias, erradas o no, de enfrentamiento
de la patología
• Hace más fácil la adquisición de conciencia de enfermedad
• Permite un aprendizaje más fácil a través del modelado
• Es más eficiente y reduce los costos económicos para pacientes y servicios de salud

¿Qué es la psicoeducación?
Un programa estructurado grupal o individual que se ocupa de una enfermedad desde un punto de vista
multidimensional incluyendo las perspectivas familiar, social, biológica y farmacológica, y que proporciona
a los usuarios y sus cuidadores la información y las estrategias de gestión.

Objetivo general  Reducir el número de recaídas del paciente y facilitarle un mejor manejo de la
enfermedad que padece, contribuyendo de esta manera a mejorar la calidad de vida del sujeto y su familia.

Objetivos de primer nivel

Toma de conciencia de enfermedad
Detección precoz de los síntomas prodrómicos:
- Enseñar a identificar las señales de recaídas.
- Poder realizar predicciones sobre futuros episodios de depresión y manía.
Adherencia al tratamiento:
- Informar acerca de lo que se debe esperar de un determinado tratamiento, evitando crear falsas
expectativas de curación.
- Educar sobre los fármacos. Alertar acerca de los riesgos que implica el mal cumplimiento.

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Objetivos de segundo nivel
Control del estrés
- Enseñarles a relativizar los problemas, ofreciéndole estrategias de racionalización.
- Escala personal de situaciones estresantes y conflictivas.
- Actividades agradables.

Evitar el abuso de sustancias

- Psicoeducar acerca de la comorbilidad del TB y el abuso de sustancias, destacando la peor evolución y
pronóstico cuando ambos trastornos se presentan simultáneamente.

Lograr regularidad en el estilo de vida

- Descanso: el sueño es uno de los elementos más importantes del trastorno.
- Alimentación balanceada.
- Ejercicio: liberación de energía, la desintoxicación.
- Aire y sol: revitalizan, relajan y desintoxican el organismo.
- Sexualidad: regular y saludable.
- Trabajo: realizar alguna tarea programada.
- Soporte social: creación de grupos de soporte.

Prevenir la conducta suicida

- Contrarrestar las creencias suicidas, aclarándolas y conseguir que considere otras más reales y
optimistas.
- Aumento del dominio y del placer.
- Realizar Actividades interesantes más agradables

Objetivos de tercer nivel

Afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros
- Dar a conocer al paciente las posibles consecuencias  conciencia de los síntomas residuales.

Mejorar la actividad interpersonal entre episodios

- Maximizar el apoyo social, mejorar la calidad de las relaciones del paciente con sus familiares.
- Realizar una lista de las personas que más comprensión han demostrado cuando han sufrido un episodio.

Aumentar el bienestar y mejorar la calidad de vida

- Reconocer la lucha de los pacientes por intentar aceptar una vida alterada involuntariamente. Hacerles
ver que pueden tomar medidas para recuperar parte del control sobre su vida. Identificar sus experiencias
de estigmatización.

DIVISION 12 APA - OBJETIVO DE TRATAMIENTO: TRASTORNO BIPOLAR

TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS
- Terapia cognitiva para TB (https://www.div12.org/treatment/cognitive-therapy-ct-for-bipolar-disorder/)
- Terapia enfocada en la familia (FFT) para el TB (https://www.div12.org/treatment/family-focused-
therapyfft-for-bipolar-disorder/)
- Terapia de ritmo interpersonal y social (IPSRT) para el trastorno bipolar
(https://www.div12.org/treatment/interpersonal-and-social-rhythm-therapy-ipsrt-for-bipolar-disorder/)
- Psicoeducación para el TB (https://www.div12.org/treatment/psychoeducation-for-bipolar-disorder/)
- Cuidado sistemático para el TB (https://www.div12.org/treatment/systematic-care-for-bipolar-disorder/)

Nota: Los medicamentos se recomiendan como el primer tratamiento para el trastorno bipolar. Por supuesto,
recomendamos una consulta con un profesional de la salud mental para un diagnóstico preciso y una
discusión de varias opciones de tratamiento. Cuando se reúna con un profesional, asegúrese de trabajar
juntos para establecer objetivos claros de tratamiento y monitorear el progreso hacia esos objetivos.

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28/5/2020 CLASE BRASCA
Unidad 7: Trastornos de Ansiedad
Partimos de la clasificación del DSM, de los mas frecuentes en su incidencia en clínica en adultos.

Ansiedad y miedo: su valor adaptativo y maladaptaciones

Bibliografía: Becerra-García, A.M., Madalena, A.C., Estanislau, C., Rodríguez-Rico, J.L. & Dias, H. (2007).
La ansiedad es una emoción común y presente en muchos seres, tiene un valor adaptativo (como todas las
emociones), ayudando a la supervivencia y a la adaptación del ser humano a su ambiente. En sí no es
negativa ni positiva, si bien se puede experimentar de un modo desagradable tanto física como
cognitivamente. Su función tiende a adaptarnos a la circunstancia que nos toca vivir, por supuesto que
existen malas adaptaciones de esta emoción, cuando surge x ej de manera injustificada, cuando no existe un
estímulo que la esté provocando o el estímulo es interno o imaginario (en la fantasia x ej) o cuando es una
respuesta exagerada a ese estimulo ya que ese estimulo no constituye ninguna clase de riesgo para el ser
humano y, sin embargo, la respuesta excesiva de ansiedad aparece.

Estado de ansiedad
 Es el conjunto de respuestas (cognitivas, fisiológicas, emocionales o conductuales) emitidas por
diferentes especies frente a un peligro real o potencial (riesgo).
 De importancia evolutiva para las especies (como las demás emociones), aparece cuando se detecta un
peligro o amenaza o ante la presencia de estímulos ambiguos. Permite que determinados animales y
hombres protejan su vida frente a los peligros y desarrollarse.
 Un determinado nivel de ansiedad es benéfico para los animales, siendo un recurso fundamental de
protección contra peligros físicos y sociales. Es necesario un nivel mínimo para poner en marcha el
organismo, para activar conductualmente a la persona.

Sensaciones desagradables ante determinadas situaciones (rtas fisiológicas frente a la ansiedad)  Frío en el
estómago, boca seca, palpitaciones, manos sudadas, atención aumentadas a lo que pasa a su alrededor,
tensión muscular, incapacidad de reaccionar, todo vinculado a una sensación desagradable de la cual, si
fuera posible, se escaparía. Esto constituye el estado de ansiedad.
Estado de ansiedad  Aparece cuando se detecta un peligro real o amenaza potencial o ante la presencia de
estímulos ambiguos. La amenaza es indicada por estímulos, innatos o aprendidos, que señalizan peligro.
Uno puede haber tenido una experiencia peligrosa para el organismo, y luego aprende esa respuesta de huida
y aprende a evitar esa situación (los animales también).

Evaluación de riesgo
Son los comportamientos que suelen ocurrir ante estímulos indicadores de peligro potencial. Tienden a
proteger la vida e integridad de la persona.
Ejemplo: mirar para los dos lados antes de atravesar una calle con bastante movimiento, etc.
Se da cuando la posibilidad de amenaza es más remota (no es evidente y actual, sino que es posible). En
cambio, cuanto más probable es la ocurrencia del peligro, más intensa es la ansiedad  Estado de Ansiedad

Ansiedad
• Cierto grado de ansiedad está presente en la vida cotidiana; este umbral emocional normal, equivale a un
adecuado estado de alerta y permite mejorar el rendimiento. Cuando no es excesiva presenta aspectos
positivos ya que estimula el desempeño de las labores.
• Cuando rebasa cierto margen, lleva a una evidente sensación de malestar y detrimento del rendimiento,
que traen aparejados otros síntomas, tales como aprensión y temor, además de síntomas somáticos de
hiper estimulación simpática.
• Ej: situación de examen, la ansiedad puede ayudar al buen desempeño, pero si es elevada no ayudará,
entorpecerá los procesos cognitivos y de evocación.

67
Miedo y pánico (ansiedad disfuncional)
• Cuando el peligro está presente y muy próximo, el conjunto de respuestas y sensaciones predominantes
se denomina miedo. Elevación de la ansiedad incomoda, pero no al extremo del pánico.
• Las respuestas fisiológicas son muy similares a las presentadas en la ansiedad, pero las respuestas
comportamentales pueden ser diferentes.
• Ante amenazas más lejanas el comportamiento presentado puede ser el de huida cautelosa, o la
inmovilidad para evitar ser visto.
• Cuando el peligro está próximo, los animales adoptan estrategias comportamentales vigorosas o
estrategias más potentes, como huida descontrolada o, en último caso lucha o ataque (ante un robo por
ej) Estas reacciones son lo que se conoce como “Pánico”. Miedo próximo y reacciones extremas.

Tipos de comportamiento y áreas neurales relacionadas con el control de la emoción en función de la

proximidad de la amenaza. (Basado en Graeff y Guimarães, 1999)
Tipo de amenaza
Potencial Distante (presente pero distante Próxima
en el espacio-tiempo)
Comportamiento Evaluación de riesgo Congelamiento Huida, amenaza y lucha
Estructuras críticas Amígdala, Sistema Amígdala, Sustancia gris, Amígdala, Sustancia gris,
Septo-hipocampal Periacueductal ventral Periacueductal dorsal
Emoción ANSIEDAD MIEDO PANICO
• La ansiedad es un estado emocional resultante de presiones adaptativas durante la evolución, que
garantizó la supervivencia de los individuos dotándolos de capacidades para enfrentarse mejor con
situaciones amenazadoras.
• Comprende un amplio continuo de emociones que pueden ir desde el simple estado de alerta hasta las
respuestas vigorosas que acompañan el pánico.
• Cuando esos estados están exagerados, ocurren frente a estímulos poco intensos u ocurren de manera
continuada generando patologías como el TAG (T Ansiedad Generalizada), fobias, ataques de pánico…

Trastorno de Ansiedad Generalizada (Arturo Bados)

Veremos cómo se produce el TAG, lo más importante de su tratamiento y técnicas de abordajes.
La respuesta de ansiedad es generalizada por esta respuesta continua de preocupación y de sobreactivacion
física que se produce en el organismo. Acompaña a la persona en cada situación que vive, sin circunscribirse
a ninguna en particular.
2 focos principales del tratamiento del TAG:
- Preocupaciones excesivas e incontrolables. Preocupación por la mayoría de temas en cada ámbito,
aparecen aun cuando la persona quiera relajarse (por eso incontrolables).
- Sobreactivación (tensión). Es una respuesta física.

Diversos tratamientos (y distintos dispositivos individuales, grupales). Incluyen siempre:

68
- Un componente educativo sobre la ansiedad, la preocupación y el TAG. No es que la persona no sepa lo
que vive, pero ponerlo en palabras y categorizarlas lo encuadra en algo conocido para poder ayudarlo y
tranquilizarlo (sabiendo que no es el único al que le pasa).
- Un entrenamiento para darse cuenta de las situaciones externas y estímulos internos (cogniciones,
sensaciones) que producen ansiedad.

Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn  Implica:

a) Exposición imaginal relativamente graduada a situaciones inductoras de ansiedad al tiempo que uno se
concentra durante un cierto tiempo en los síntomas fisiológicos y cognitivos de ansiedad.
b) Dejar de imaginar la escena (o mantenerla en sesiones posteriores).
c) Emplear habilidades de relajación previamente aprendidas (escenas de relajación, relajación muscular,
relajación inducida por señal, respiración profunda) para afrontar la ansiedad. En la parte final del
tratamiento se incluye la aplicación de las habilidades de relajación en situaciones temidas reales.

Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Butler  Incluye relajación, exposición graduada imaginal y en

vivo a situaciones inductoras de ansiedad, realización de actividades agradables (para equilibrar el estado
cognitivo de malestar), control de pensamientos perturbadores y distracción cognitiva.

Terapia Cognitiva (TC) de Beck  Reestructuración cognitiva como técnica fundamental para TAG (sobre
estimación de las probabilidades y sobre la tendencia a esperar siempre lo peor). Alternativas o posibilidades
dentro de la TC:
Terapia de bienestar  el foco esta puesto en potenciar: autonomía, dominio del ambiente, crecimiento
personal, metas en la vida, relaciones positivas y autoaceptación.
Diarios  los pacientes anotan episodios de bienestar y pensamientos automáticos que interrumpen su
bienestar (reestructuración). Hacer plenamente cc de los PA y cómo funcionan sus propias cogniciones, para
que no interrumpan el bienestar los PA.

Terapia Cognitiva-Conductual (TCC)  Combina la terapia cognitiva de Beck con el entrenamiento en

relajación aplicada  abarca reestructuración cognitiva, relajación y exposición graduada, imaginal y en
vivo. Toda técnica de exposición para ser efectiva a largo plazo necesita ser aplicada en vivo, por mas que
este recomendada la imaginal o por realidad virtual, debemos aplicarla alguna vez en vivo para que el
paciente se autoexponga, para que pueda volver a vivir estas situaciones y meditarlas y huir de las mismas
una vez que se desencadena la ansiedad. Siempre la exposición en vivo tiene que estar presente, porque
provoca la desensibilización con respecto a la situación.

 El grupo de Barlow ha elaborado una TCC algo más compleja, agrega varios componentes:
*Conceptualización del problema (a cada síntoma poder operacionalizar en torno a donde y en qué
circunstancias se presente, con que intensidad, que ocurre antes y después, explicación bastante exhaustiva
de la problemática)
*entrenamiento en relajación,
*reestructuración cognitiva,
*exposición a la preocupación,
*prevención de las conductas de preocupación y
*organización del tiempo / resolución de problemas. Las personas con TAG tienden a tener esta disfunción,
el tiempo no les alcanza y por eso les cuesta resolver problemas, destinan mucho tiempo y esfuerzo a las
preocupaciones en detrimento de otras cuestiones, por eso es necesario que puedan adherir a una cierta
organización del tiempo para contribuir a la resolución de problemas.

 Dugas ha propuesto 6 pasos o componentes: 1) psicoeducación (sobre ansiedad en general y sobre el

trastorno específico) y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones, 2) reconocimiento de la
incertidumbre y exposición conductual, 3) reevaluación de la utilidad de la preocupación, (tienden a pensar
que su preocupación es útil para algo, tiene un efecto positivo en sus vidas) 4) entrenamiento en solución de
problemas, 5) exposición imaginal y 6) prevención de recaídas.

69
Resultados
 El 21% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por una diversidad de razones (existe alto
porcentaje de personas que abandonan luego de las primeras entrevistas, en ansiedad sucede bastante,
como también sucede que cuando uno explica el procedimiento o psicoeducar, muchos pacientes no
están de acuerdo y ahí mucho no podemos hacer al respecto, porque no quieren o quieren otro tipo de
tratamiento).
 El 15-16% de los pacientes abandonan la intervención una vez iniciada. Porque no la toleran o porque no
obtienen el resultado esperado en el corto plazo, por ej.
 La TCC se ha mostrado más eficaz en medidas de ansiedad, preocupación, depresión y empleo de
ansiolíticos entre otras.
 Por otra parte, la mejora en el TAG lleva consigo una mejora de otros trastornos comórbidos ansiosos y
depresivos.
 El 70-75% de los pacientes tratados mejoran. Esto es un alto porcentaje de eficacia.

Organización del tiempo (como estrategia de intervención en TAG)

 4 estrategias:
a. Delegar responsabilidades. Son pacientes que suelen creer que, si ellos no hacen algo, no lo va a hacer
nadie ni tan bien.
b. Saber decir no y rechazar demandas inesperadas o desmesuradas por parte de otros que los impiden
completar las actividades planeadas. Son bastantes perfeccionistas, por lo que el contexto se acostumbra
a eso y suelen pedirles y demandarles favores o ayuda en demasía.
c. Ajustarse a los planes previstos. No salirse, no poner extras al paso a paso.
d. Evitar el perfeccionismo. Poder aceptar las cosas como le salen, bien hecho pero evitar volver sobre lo
hecho para perfeccionarlo.

 El establecimiento de metas implica establecer prioridades y programar actividades de acuerdo con su

prioridad. Las actividades de cada día son clasificadas en tres categorías:
a) Actividades A: prioritarias, deben ser hechas el mismo día.
b) Actividades B: muy importantes, deben ser hechas pronto, pero no necesariamente en ese día.
c) Actividades C: importantes, deben ser hechas, pero no muy pronto.
Esto le permite al paciente que no todo sea igual y urgente, que es la sensación que suelen tener estos
pacientes de que todo es urgente, necesario y se tiene que hacer ya. Además, le permite organizar su tiempo,
aparte de ver los matices de importancia.

Prevención de recaídas
 En primer lugar, se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas acerca de su trastorno (sobre
todo lo conocido acerca de la utilidad de las preocupaciones).
 En segundo lugar, se recuerda a los pacientes que habrá ocasiones en que experimentarán
inevitablemente preocupación y ansiedad, ya que estas son reacciones normales ante las situaciones
estresantes (todos tenemos esas situaciones de estrés)
 En tercer lugar, es fundamental distinguir entre un contratiempo (una ocasión en la que no le han salido
las cosas como las planeaba o no pudo manejar la situación como había aprendido y ensayado en la
terapia) y una recaída (proceso en el cual se van lentamente recuperando conductas viejas disfuncionales
hasta que se establece el hábito anterior o se pierde lo adquirido, no se puede hablar de recaida por una
sola conducta, cuanto antes se puedan identificar los eslabones de la cadena, vamos a poder evitar la
recaída mejormente). Así pues, experimentar incrementos de preocupación y ansiedad de vez en cuando
es inevitable (pueden ser considerados contratiempos, porque puede retornar a su funcionamiento vital
nuevo y funcional)
 Finalmente, se anima al paciente a desarrollar un plan de acción antes del fin de la terapia. Se le alienta a
fijarse metas para seguir progresando sin la ayuda del terapeuta. Para proyectarse en el mediano y largo
plazo y no tener que improvisar solo sin el acompañamiento del terapeuta, y también para chequear que

70
 sean expectativas realistas, es simplemente generar un plan, que pueda pensarse en el futuro con un plan
concreto y flexible.

Agorafobia y Pánico (Arturo Bados)

Haremos hincapié en las técnicas fundamentales. Definiremos el Trastorno de Pánico o Crisis de Angustia,
vulgarmente se le dice “el miedo al miedo”, esto tqv con que, al contrario de lo que sucede en otros
trastornos donde el generador de la ansiedad es externo, aquí el generador de la ansiedad es un estímulo/s
interno/s a nivel de pensamiento, imágenes, cogniciones, un estado afectivo y hasta incluso un cambio
físico. Se le llama miedo al miedo porque por un determinado motivo se desencadena la reacción de
ansiedad o miedo, hasta ese momento esa respuesta es normal pero la persona hace una interpretación
errónea de este miedo, cree que tiene un problema psíquico o que va a morir. Esta ansiedad extra que se
genera, es la respuesta de pánico, la evaluación errónea de una respuesta de ansiedad habitual.
Desde la perspectiva de intervención psicológica, se cuenta hoy en día con dos tipos de intervenciones
eficaces para la agorafobia:
a) La exposición en vivo (EV) y/o autoexposición en vivo (AEV) a las situaciones temidas, a las
situaciones externas que generan ansiedad.
b) La terapia cognitivo-conductual (TCC), para el abordaje de la otra parte del trastorno, de la intervención.
Para los temores o creencias acerca de las consecuencias temidas por los pacientes que ocurren en esas
situaciones en las que tiene agorafobia.

Exposición en vivo (técnica por excelencia para el tratamiento del pánico)

o Para la mayoría de los pacientes, la EV o la exposición interoceptiva implica que el cliente se exponga
en la vida real y de un modo sistemático a las situaciones que teme y evita. Se expone a los síntomas de
la ansiedad o similares. En el pánico se hace una exposición interoceptiva. Para que el paciente se
habitué a la situación y para que compruebe que las consecuencias temidas por él no suceden, estos son
los dos objetivos o mecanismos: la habituación y la desconfirmación de los temores/miedos.
o Las tres variantes más investigadas de EV son:
a) Exposición prolongada, más o menos gradual, a cada situación, con la asistencia del terapeuta y
permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad se reduce significativamente; es prolongada porque el
paciente no puede salir de la situación de exposición, el terapeuta permanece con el paciente hasta que la
ansiedad haya sido reducida significativamente, esto se mide con unidades subjetivas de ansiedad,
numeraciones que el paciente pone en relación a cuanto nivel de ansiedad considera que le esta causando
la situación. Hay solo una técnica que no es gradual, que es la técnica de inundación (de 0 a 100 de una).
b) Exposición autocontrolada más autoobservación: Tras 2-5 sesiones con el terapeuta, se realiza una AEV
gradual en la que se permite al paciente el escape temporal a un lugar seguro, en el caso de ponerse
excesivamente ansioso; luego el cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situación. Que el
paciente salga y se pueda observar y entre y se pueda observar tmb, eso es la autoobservación.
c) Práctica programada: Exposición prolongada y graduada, pero la asistencia del terapeuta durante la
misma es realizada por el cónyuge o un amigo. El terapeuta mantiene unos pocos contactos con el
paciente, éste lleva un diario de sus prácticas y cuenta con un manual de autoayuda.

Resultados (pánico con y sin agorafobia)

 El 10-15% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por diversas razones.
 El 12-16% de los pacientes abandonan la TCC una vez iniciada; este porcentaje tiende a ser mayor con
la EV (15-25%). No todos toleran la EV.
 La TCC produce mejoras significativas en el miedo y evitación agorafóbicos, frecuencia de ataques de
pánico e interferencia. Además, se dan mejoras en calidad de vida: ajuste social, laboral, familiar,
marital, de ocio.
 Alrededor del 50% de los pacientes tratados se ven libres de los ataques de pánico con EV y sobre el
68% con TCC.

Tratamiento del trastorno de pánico sin agorafobia o con agorafobia leve

71
 Los programas suelen incluir:
- Conceptualización del problema, la cual incluye educación sobre la ansiedad/pánico.
- Reestructuración cognitiva, mediante diálogo socrático y experimentos conductuales, de las
interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales. Mediante interrogatorio guiado
conduciéndolo a razonamientos funcionales y mediante la desconfirmación de las consecuencias temidas
(que no suceden).
- Exposición interoceptiva (exposición a las sensaciones temidas).
- (Auto)exposición en vivo a las situaciones evitadas, cuando las hay.
- Respiración controlada.
- Relajación aplicada. Focalizada en determinadas partes del cuerpo y en la aparición de los síntomas
físicos.

Hay algunos componentes que son comunes en los trastornos de ansiedad (clásico en la Terapia Cognitiva
también en general) es la psicoeducación, la persona debe saber y comprender que es lo que le sucede y por
qué le sucede. Muchas veces, le puede ser útil tener cierto conocimiento de estadísticas por ej, de cuantas
personas le pasa lo mismo, por ahí cuando hay sentimientos de rareza o extrañez o que es el único que le
pasa eso. Es importante la psicoeducación al paciente y a la familia, para que esta última no se vuelva un
obstáculo sino una herramienta beneficiosa para el tratamiento.
Otro elemento común es la prevención de recaídas, luego de los avances, entender que la ansiedad esta tan
presente en nuestras vidas y que es imposible que nunca mas la experimente, es importante que sepa cómo
manejarla en caso que aparezca y cuando hay que prestarle más atención y cuando no, así sabe cuándo debe
acudir a la ayuda terapéutica.
Las intervenciones si dependen del trastorno, pero la reestructuración si se busca como resultado final en
todos los casos de trastornos, pero se logra por distintos medios según la técnica que utilicemos en el
trastorno que se trate.

11/6/2020 CLASE FAGNANI

Fobias específicas: Naturaleza, evaluación y tratamiento (Bados Lopez 2009)
Se llaman especificas porque es algo en concreto en particular, como perros, a volar, a sangre, arañas, etc.
Ver criterios en DSM de lo que se considera fobias específicas.
Después vemos fobia social porque los principios de tratamiento son casi iguales (como la exposición x ej),
ahora los veremos más en detalle y en fobias sociales lo vamos a omitir.
Pequeño Albert (Watson). Se dieron cuenta que le tenia miedo a los ruidos fuertes, le pusieron un animal
peludo y chiquito y decidieron aparear un estimulo condicionado y uno incondicionado (condicionamiento
clásico). Al momento que se acercaba el ratoncito, el nene quería verlo y explorarlo y en ese momento se
hacia un sonido fuerte con un martillo en metal y el bebe se asustaba al mismo tiempo que estaba el raton
que le ponían. Después fueron variando los estimulos, subiendo el tamaño de los animales. Luego, sin poner
el ruido estruendoso, el niño le tenia miedo al animal igual. Fue un experimento cruendo porque se le
generaba una aversión o fobia al niño.
¿Tenía miedo a los sonidos fuertes (como el producido al golpear el metal con el martillo)? SI, como todos
los bebes.
¿Tenía miedo previo a los objetos que se le iban a presentar (animales con pelo)?  NO
¿Puede condicionarse a un niño para que le tema a un animal que aparece simultáneamente con un ruido
fuerte?  SI. Esto se descubrió. Esto viene de los antecedentes de Pavlov también.
¿Se transferirá tal miedo a otros animales u objetos inanimados?  SI. Se presentaban animales sin el ruido
y se presentaba el miedo igual.
¿Cuánto persistirá tal miedo?  ¿? No se pudo comprobar. Watson quería hacerlo como al revés después,
volver a exponerlo hasta que se habitúe y ver que no le iba a hacer nada el peluche. Pero no se pudo hacer.

Los fundamentos del tratamiento, para saber por qué funciona tratar a una fobia específica, tengo que ver los
mecanismos de adquisición

MECANISMOS DE ADQUISICIÓN DE LAS FOBIAS

72
 Genéticos Agregación familiar. Parecería ser que se transmite así.
Más frecuente en fobia a las inyecciones.
Temperamentale Predisposición individual: timidez, inhibición, retraimiento. Es de nacimiento.
s
Ambientales Aprendizajes (se generalizan):
Condicionamiento clásico: miedo tras mordedura de perro.
Condicionamiento operante: perpetúa el miedo al ver a otro perro (escape). Se
mantiene. Cuando la persona tiene miedo, realiza respuestas de escape (huida, lucha,
paralización). Por lo general en estas fobias se hace la huida, pero es temporario, me
saca algo que es desagradable y siento alivio temporal, pero esto es negativo porque
sigo evitando la situación y se genera un círculo vicioso: más me escapo, más miedo y
menos resuelvo problema.
Modelado: el niño observa como su madre se cambia de acera al ver un perro.
A través de experiencias, lecturas, conversaciones, televisión…
Sabiendo como se adquieren las fobias en general, hay que tener en claro lo siguiente porque es como se va
a implicar el tratamiento. Uno de los tratamientos es la exposición, y en las fobias es de uso casi obligado.
Hay muchas hipótesis sobre lo que funciona y no sirve poner un solo mecanismo por el que funciona sino
que hay varios y estan interrelacionados. Todavía no esta claro por qué la exposición es eficaz. Entre las
explicaciones propuestas, las cuales no son necesariamente incompatibles (provienen de distintas teorías), se
encuentran las siguientes:
- Extinción. Esto es desde el condicionamiento operante. Aquí yo dejo de hacer una respuesta, la
desconecto, y la respuesta se extingue. Cuando dejo de reforzar, se extingue. Lo que se extingue es la
respuesta de escape.
- Habituación. Se genera por descondicionar clásicamente, me quedo hasta que me acostumbro. Las
reacciones fisiológicas van a ceder en algún momento, no puedo estar siempre en modo lucha o huida o
paralización porque el cuerpo se descompensa. Es una respuesta que tiene un inicio y un fin, si yo me
quedo me acostumbro y veo que las respuestas se reducen.
- Autoeficacia. Al momento que me expongo, me quedo en esa situación y siento que tengo control sobre
esta situación, vi que se pudo reducir la ansiedad, que me la banqué entonces me siento más capaz.
- Desconfirmación. Es una variable mas cognitiva (como la autoeficacia tambien). Tqv con desconfirmar
creencias, de lo que va a pasar, de los pensamientos catastróficos, de que me voy a morir, me va a
morder el perro, todo perro que existe muerde.
Por estas cuestiones se cree que es tan efectiva la exposición.

Exposición en vivo
No será tan fácil de convencer al paciente a que se exponga. Cuando uno le propone el tratamiento mas
validado, no le gusta tanto porque se tendrá que exponer y tener valentía para enfrentarse, de a poco, al
miedo, para empezar a resolverlo.
Justificación de la técnica: hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la conceptualización del
trastorno, le tengo que explicar todo al paciente (como la naturaleza de la ansiedad, papel de las conductas
de evitación y defensivas) y el tratamiento, el cual debe ser justificado y descrito. Conductas de evitación y
defensivas no son lo mismo, evitar es salir rajando o no ir a un lugar o mantenerse alejado, conductas
defensivas es hacer algo específico para tener más seguridad (defensivas son mas comunes en fobia social).

La exposición permite:
- Romper o reducir la asociación entre los estímulos internos/situaciones temidos y la ansiedad,
- comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren (desconfirmo) y
- aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pánico (habituación)

Se presenta la exposición como un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado
y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar.
Pero aclarar!!!  al comienzo del tratamiento otros efectos secundarios:
- Aumento de los pensamientos negativos e imágenes.
73
- Pesadillas y cansancio tras la sesión de exposición.
- Aumento de la irritabilidad y de la tendencia a sobresaltarse.
Deben remarcarse que todos estos efectos, en caso de aparecer, son temporales.

Además de todo lo anterior, debe decirse al cliente que:

- La exposición será gradual (es decir, procederá de lo más fácil a lo más difícil).
- La velocidad con que se progresa se decidirá conjuntamente en función de sus circunstancias y
progresos.
- No se verá obligado a hacer cosas que no desee. Es un trabajo en equipo.
- Las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto una vez que vaya dominando otras
situaciones menos difíciles. Asimismo, si se va a enseñar alguna estrategia de afrontamiento, conviene
señalar al paciente que esto le permitirá manejar más fácilmente las situaciones a las que se exponga.
Esta es la lógica de la exposición.

Graduación de la exposición
La exposición puede ser mas o menos graduada:
Muy gradual  suele comenzarse por ansiedad de 20 sobre 100.
Menos gradual  puede empezarse con un nivel de 50, pero entonces la exposición suele ser mas
prolongada.
El nivel de graduación elegido depende de lo que el cliente esté dispuesto a tolerar, de sus condiciones
médicas y psicológicas, del tiempo disponible y de la velocidad de habituación. Es una puntuación que le
podemos ayudar a hacer pero es propia del paciente.
El numero de situaciones o pasos a incluir en una jerarquía es muy variable, aunque suele oscilar entre 10 y
20 (mientras más grado de miedo, sería bueno partir más la jerarquía). La jerarquía o jerarquías pueden
elaborarse enteras ya desde el principio, aunque serán probablemente provisionales.
Una alternativa es elaborar la jerarquía o jerarquías por partes, conforme avanza la intervención. Esto ultimo
puede ser preferible por varias razones:
- Es probable que una jerarquía completa tenga que ser modificada mas adelante,
- puede ser muy difícil para un cliente elaborar los ítems de la jerarquía que le provocan mas ansiedad, y
- el hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos finales de la jerarquía puede conducir al
cliente a rechazar la intervención o a pensar en las cosas terribles que vendrán en vez de concentrarse en
el tratamiento.

¿Qué criterio tomo para saber cuánto tiempo lo dejo al paciente soportando la ansiedad y cuando ya está
preparado para pasar a una situación más difícil?
Una reducción sustancial o significativa de la ansiedad puede definirse como:
- la disminución de al menos el 50% de la ansiedad máxima experimentada durante la situación (solo o
acompañado del terapeuta, en este caso se le va preguntando en cuánto esta ahora, si sube o si baja), o
- la reducción de la ansiedad hasta que sea nula o leve (2 o menos en una escala 0-8). Aunque a primera
vista este criterio puede parecer mejor que el primero, este puede ser suficiente, ya que existen algunos
estudios que indican que es la habituación entre sesiones y no la habituación intrasesiones la que predice
resultados positivos. Asimismo, una prolongación de la exposición bastante mas alla de que la ansiedad
haya desaparecido no parece muy útil (Marshall, 1985).

Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un paso)

Hasta que no se realicen nuevos estudios, existen varias opciones para decidir cuándo se puede proceder con
el siguiente paso de la jerarquía:
a) Desde la perspectiva de habituación de la ansiedad, el cliente repite cada paso de la jerarquía (el mismo
dia o lo antes posible), hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve (por
ej, 2 o menos en la escala 0-8) o hasta conseguir reducir la ansiedad rápidamente.
b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarquía hasta que el paciente
aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen raramente y su

74
 nivel de ansiedad es leve (2 o menos sobre 10) (Barlos y Craske, 2007; Craske, Anthony y Barlow,
2006). Hay que asegurarse de esto, garantizar que las consecuencias temidas no sucedan.
La escala 0-8 la pone el autor, pero debe ser 0-10 seguramente.

En la práctica clínica habitual, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta acompañe al

cliente durante la EV, se aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6 dias a la semana, aunque el
promedio de practica suele ser de 3-4 dias a la semana. Se espera que el tiempo diario de practica, sea de 1-2
horas, cuanto mas mejor. Los pacientes que más y mejor cumplen con las practicas tienden a mejorar más
(Park et al.,2001). Por otra parte, se ha señalado que si la EV es administrada en un corto período de tiempo
(2-3 semanas), parecen producirse un mayor número de abandonos del tratamiento y un mayor porcentaje de
recaídas que cuando la administración se alarga durante más tiempo.
Cuando el cliente lo hace solo, sin que lo acompañemos se llama autoexposición en vivo. Puede tambien ir
con un acompañante que no sea el terapeuta, pero este es otro tipo de exposición. Son 3 tipos (solo, con
acompañante, con terapeuta).
Trataremos de no generar dependencia, solo acompañarlo cuando sea muy necesario (cuando no se anime, o
no tenga apoyo familiar, o gente que no quiere ayudar o no entienda el problema o ni se quiera acercar a la
sesión a hacer psicoeducación, si pasa esto se requiere mucha mayor dedicación del terapeuta, el proceso se
hace mas costoso e incluso hay que acercarse más). En la práctica clínica habitual conviene que le terapeuta
acompañe ocasionalmente al cliente durante la EV cuando:
- Presente ciertas fobias (por ej a animales, a las alturas),
- no se atreva a comenzar la AEV,
- se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o
- cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca.

La observación del cliente durante la exposición permite evaluar en directo los principales miedos del
cliente, comprobar si utiliza conductas defensivas y/o valorar cómo y cuándo utiliza las estrategias
afrontamiento. El paciente tiene que focalizarse en lo que le da miedo, no debería hacer una estrategia para
que sea todo más liviano, a lo sumo técnicas de relajación pero cuando nosotros estamos presentes. La idea
es que utilice estrategias de afrontamiento, no defensivas.
Además, el terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento (hacer de modelo para el cliente), dar
información para eliminar conductas defensivas y servir como conducta temporal de seguridad.
Tanto por cuestiones de coste/beneficio como para evitar la dependencia, es aconsejable que el terapeuta
acompañe pocas veces al cliente y que éste practique por su cuenta hasta la próxima sesión.

Si un paciente toma un fármaco sólo en aquellas situaciones temidas en que cree que la necesita, se le
aconseja que deje de hacerlo, ya que es una conducta defensiva.
Preguntarle cuánto tiempo tarda en reducirse la ansiedad tras tomar la medicación  “unos minutos…” pero
desde luego la medicación tarda más en hacer efecto! Por lo tanto, puede decirse al paciente que es él y no el
fármaco quien controla la ansiedad (se vincula al efecto placebo). Esto le dará menor dependencia y una
sensación de mayor autoeficacia.
A pesar de todo esto, lo ideal es evitar la medicación, pero a veces ya viene medicado, entonces hay que ir
generando ese abandono gradual de la medicación, porque medicarse puede generar la conducta defensiva.

Una salvedad….
Tensión aplicada es eficaz para la fobia a la sangre, inyecciones y heridas.
La diferencia aquí es que, cuando el paciente presenta un historial de desmayos, la tensión aplicada es el
tratamiento de elección. Tenemos que hacer otra cosa, no hay que pifiarla con técnicas de afrontamiento
como la respiración diafragmática que genera una rta de relajación y puede hacer que baje la frecuencia
cardiaca y que se calme, porque acá si lo hacemos calmar, se va a desmayar el triple de rápido. Hay que:
- Combinar 2 técnicas: la exposición gradual con la tensión muscular (por ej los cuádriceps y hombros),
que genera otro tipo de circulación.

75
- Guarda alta congruencia con la etiología del problema  ya que consiste en tensar un grupo específico
de grupos musculares (incrementar la presión sanguínea) cuando se detectan las primeras señales del
sindroma vasovagal y con ello prevenir el posible desmayo ante la exposición.
- Aprender a reconocer las primeras señales del desmayo, en caso de que se produzcan, aplicar tensión
muscular.
- No se emplea relajación para disminuir la ansiedad puesto que puede favorecer el desmayo.

Fobia social: Naturaleza, evaluación y tratamiento (Bados Lopez)

Hay cuestiones que ya vimos en las anteriores fobias, por eso haremos foco en lo específico aquí.
Modelo de botella (hay más pero a la profe le gusta este):
Siempre partimos de la persona y su historia, su vulnerabilidad biológica, psicológica y social; y de
supuestos previos a partir de la experiencia (tengo que agradar a los demás, y un esquema como soy inútil o
no sirvo).
Una situación social, de cualquier tipo, la que la persona considere vulnerable, esto sería como el estímulo
fóbico. Esta situación social se interpreta como peligrosa, en sentido de que desencadena en el cerebro una
respuesta de ansiedad que esta mediada por representaciones mentales que aparecen durante la situación
social. Antes de que se de esta situacion social, los supuestos previos son anticipatorios y pueden
desencadenar rtas de ansiedad (el solo hecho de pensar que tengo que hablar con mi jefe, me da taquicardia).
La representación mental que se genera tqv con cuestiones internas (como se percibe a si mismo, se percibe
como objeto de evaluación social) y externa (como cree que lo perciben los demás).
Un mal entendido a veces en fobia social (por ahí es parte de como se lo presenta en los criterios
diagnosticos) es que se habla de un temor a la evaluación negativa por parte de los demás. Esto es mas
profundo, porque si tenemos en cuenta las expectativas y valores previos del sujeto, se puede tratar también
de un miedo a la evaluación no tan positiva como yo quisiera que fuera en función de lo que yo valoro.
Quizás no es una evaluación negativa sino quizás van a pensar que yo no soy tan inteligente como yo
quisiera demostrar. Quiero alcanzar un determinado estándar, dentro de la media o una meta muy exigente.
Cómo veo que van reaccionando los demás, que veo que hacen, y empiezo a detectar todo el tiempo señales
focalizadas no en lo que se tiene que hacer, no se centra en lo que le dice el jefe x ej sino que se concentra en
cómo el actúa y en las caras que hace el otro para ver si se da cuenta o no. Ahí empieza a comparar la
probabilidad de alcanzar el criterio en función de cómo creo que me perciben y que pasaría si no alcanzo ese
criterio. Mediado por esas representaciones en el “durante”, se va desencadenando una rta de ansiedad
(sensaciones corporales de temblor, sudor, tartamudeo, entre otras; pensamientos automáticos veloces y se
dice todo este tipo de cosas como “la voy a cagar” “siempre lo mismo” “me estoy poniendo ansioso”).
Ahí es cuando empieza a tender a escapar de la situación o empezar a hacer algunas conductas de seguridad
como por ej no mirar tanto al jefe cuando le habla pq lo intimida, o decir “aja” todo el tiempo por mas que
no entienda, o preguntar excesivamente para ver si entendió (tqv con la sensación de que todo el dia lo
evalúan). Que termina pasando? Termina no atendiendo a lo que le dice el jefe, pq se concentra en sí mismo.
Esto lo único que hace es reforzar sus creencias, la sensación de peligro y aumentan las ganas de escaparse.

76
77
Conducta defensiva no es lo mismo que de evitación (esta implica irse, alejarse, no ir).
Objetivos (se desprenden de las conductas)
- Aprender a establecer metas realistas en las interacciones sociales (no puedo esperar caerles bien a todos,
no puedo esperar no cometer errores, no puedo controlar las percepciones que los demás tienen de mi);
- corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones negativas y, en general, los errores cognitivos
que contribuyen a incrementar o mantener la ansiedad; y modificar los supuestos en los que se basan
estas cogniciones negativas (no porque mire el celular quiere decir que no le importa lo que le digo);
- aprender a concentrarse en la tarea o interacción social en vez de en las sensaciones internas y
pensamientos negativos (que el foco externo, en las situaciones sociales, sea más fuerte y no tanto
enfocarse en mí mismo, en cómo me veo o me ven);
- reducir significativamente las conductas de evitación y las conductas defensivas al tiempo que se
potencian las interacciones sociales pertinentes.
- reducir significativamente la activación autonómica (con técnicas de relajación) o aceptar la misma
cuando no se puede cambiar;
- reducir significativamente la ansiedad social tanto en las situaciones sociales temidas como al anticipar
estas (hacer análisis de los pensamientos);
- aprender a comportarse habilidosamente en aquellas situaciones en las que la persona presenta déficits al
respecto (sobre todo ante reacciones negativas de los demás como ironias, burlas);
- reducir significativamente la interferencia producida por el trastorno. La idea no es curar totalmente al
paciente, sino dotarle de unos recursos básicos que le permita seguir trabajando por su cuenta para
ampliar los cambios conseguidos. La realidad es que ansiedad social tenemos todos, que nos permite
tener cuidado en las situaciones sociales. Estos pacientes suelen ponerse metas irrealistas como por ej
que tienen que estar super relajados y sin ningun tipo de problema en una situacion social.
La relación terapéutica es importantísima, hay que trabajar mucho en la alianza para que confíen en
nosotros. Incluso al principio podemos transformarnos en el objeto fóbico.

Posibles reacciones negativas por parte de los demás  puesto que el paciente puede encontrarse en las
situaciones reales con la indiferencia e incluso con reacciones negativas por parte de los otros
(incomprensión, insolencia, desprecio, culpabilización, beligerancia, irritación, descortesía, rechazo), es
importante prepararle previamente mediante la exposición simulada para que practique cómo responder ante
dichas reacciones.

Las técnicas mas investigadas y mas eficaces son:

- la exposición (especialmente en vivo, pero también imaginal): puede incluir exposición simulada o
ensayos de conducta en la sesión e incluye autoexposicion en vivo (AEV) en el entorno natural,
- la reestructuración cognitiva combinada con exposición (esta anda mejor)
- la terapia cognitiva de Clark y Wells

Entre los tratamientos empleados se encuentran también (se pueden mezclar con las tecnicas):
- Entrenamiento en habilidades sociales. Si el paciente lo necesita y el entorno lo demanda, no es si o si.
- Entrenamiento autoinstruccional. Mas especifico, no se usa si o si tampoco. Se construyen diferentes
frases o instrucciones que el sujeto se lo escribe, lo memoriza y se lo dice mentalmente a lo que tiene
que decir en la situación.
- Relajación aplicada. Antes o durante.

Terapia cognitiva: Modelo de Clark y Wells

Puede abarcar hasta 16 sesiones de unos 75-90 minutos (mas 3 de apoyo) e incluye los siguientes
componentes:
- Conceptualización del caso  desarrollo con el paciente de una versión individualizada del modelo de
Clark y Wells.
- Demostración experimental de los efectos adversos de la atención centrada en sí mismo y de las
conductas defensivas. El paciente representa una situación social difícil primero mientras centra la
atención en sí mismo y realiza sus conductas defensivas, y luego mientras centra la atención

78
 externamente e intenta eliminar sus conductas defensivas. Luego, se discuten los efectos de ambas
actuaciones.
Se trata de trabajar aumentando el foco externo (tarea o interacción social) y disminuyendo el foco interno
(sensaciones internas, errores propios y pensamientos negativos)  Esta es la premisa fundamental.

Ensayo en sesión  para experimento conductual.

El impacto negativo de las conductas defensivas puede ser difícil de captar por parte de algunos clientes…
A) Ensayar dos condiciones opuestas (llevando o no a cabo sus conductas de seguridad) y luego se discuten
los efectos en ambas condiciones.
Ojo!!  al retirar las conductas defensivas, puede producirse un cierto incremento temporal de la
ansiedad subjetiva, aunque mejora la actuación y la impresión que se da.
B) Ensayar interacciones sociales bajo dos condiciones contrarias: atención centrada en sí mismo contra
atención centrada en la tarea o interacción social.

El cambio de foco permitirá:

- Reducir la conciencia e intensidad de los síntomas de ansiedad;
- minimizar o evitar la interferencia que la conciencia de sí mismo tiene en su comportamiento;
- obtener información que les ayudará a juzgar más realistamente la situación social y a invalidar sus
creencias negativas (“todo el mundo se da cuenta de lo nervioso que estoy”, “los demás me ven tal como
yo me siento”)
- Uso de retroalimentación mediante video para corregir la imagen distorsionada que los pacientes tienen
de sí mismos (funciona cuando tienen que hablar en público, como influyen conductas defensivas). El
paciente ve videos de otras ocasiones en que afronta actividades sociales temidas. Este visionado se hace
tras una preparación cognitiva que facilita la discrepancia entre su autoimagen negativa y distorsionada y
su actuación social objetiva.
- Modificación de la autoimagen negativa.
- Identificación y modificación del procesamiento problemático anticipatorio.
Identificación: preguntas y autorregistro. Modificación: analizar las pruebas a favor y en contra de una
idea, buscar interpretaciones alternativas y explorar la utilidad del procesamiento anticipatorio.
- Experimentos conductuales en los que el paciente especifica las consecuencias temidas en diversas
situaciones sociales y las somete a prueba afrontando dichas situaciones dentro y fuera de la sesión. Para
maximizar la desconfirmacion, se alienta al paciente a centrar su atención en la situación social y a
eliminar las conductas defensivas. Además, se le pide que actúe en contra de sus reglas excesivamente
rígidas y que observe las consecuencias.

Relación terapéutica  puede verse interferida por los miedos sociales del paciente. Hay que tener en cuenta
las mentiras u omisiones. No largan todo de una (omiten) y a veces mienten por temor a la evaluación del
terapeuta. Por ahí sirve contar una preocupación del terapeuta, hacer una autorrevelación. Es fundamental
mostrarse muy humano en estos casos.

Los programas más actuales tienden a combinar varios procedimientos.

La exposición en vivo suele ser complementada con:
a) La focalización de la atención en la tarea o interacción social (la atención se centra en el otro cuando
habla y en el propio mensaje cuando se está hablando en vez de en las sensaciones internas y
pensamientos negativos, que llevan a centrarse en uno mismo).
b) El empleo de estrategias de afrontamiento (deberían reemplazar a la evitación y a las conductas de
seguridad):
- La respiración controlada o diafragmática y la relajación aplicada (esta puede ser útil con pacientes que
presenten fuertes reacciones autonómicas en las situaciones sociales)
- El (auto) reforzamiento positivo. Darse algún premio, valorar sus logros en paralelo a disminuir las
expectativas no realistas.

79
A veces, durante la situación, podemos hacer empleo de breves pensamientos alternativos en caso necesario
 Las situaciones sociales no permiten un cuestionamiento detallado de los pensamientos durante las
mismas ni el empleo de pensamientos positivos de forma repetitiva; esto interferiría con el desarrollo de la
interacción o con la propia actuación y reduciría la atención hacia la información externa que sirve para
invalidar los pensamientos negativos.
No es lo adecuado que se esté reestructurando ahí mismo, porque se tiene que concentrar en la tarea, en lo
que tiene que hacer. Si se puede usar algún mantra por ej, algo que le recuerde o le refuerce lo que tiene que
hacer, pero no mas que eso.
También, para el foco atencional, se puede utilizar estrategias de atención para el entrenamiento de la
misma, más allá de la situación, como concentrarse en números, en la respiración. Acá también sería bueno
meter mindfulness (lo veremos en u10), y otras cosas que entrenen la atención desde el punto de vista de la
ejecución, de funciones ejecutivas, trabajando con el freno inhibitorio que tiene que tener para lograr una
atención selectiva a lo que le conviene atender.
Bados lopez siempre hace una cuestión epidemiológica y estadística siempre al principio, a eso no darle
importancia sino ver en el texto los tratamientos mas validados y entender cómo funciona la patologia,
repasar DSM (ver bien en que consiste la patología). Sacar bien la esencia de lo que es la exposición, porque
se va repitiendo.
Las situaciones sociales tienen una gran diferencia con las situaciones fóbicas como exponerse a un perro,
donde yo me garantizo que es un perro no agresivo y tengo mayor predictibilidad, es mayor predecible lo
que puede pasar. En cambio, en sesión puedo ensayar una conversación con el jefe, pero no puedo controlar
al jefe y usarlo de marioneta, porque no se sabe cómo reaccionará. Las sociales son situaciones mas
impredecibles y a veces es difícil hacer la jerarquía de las cosas a las que puedo exponer, cuando hago esa
jerarquía hay que tratar de que no sean cosas tan inmanejables.

18/6/2020
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) – Bados Lopez (2009)
Veremos tratamiento para toc. Es un trastorno bastante frecuente en la población. Un cuadro caracterizado
por ideas intrusivas, obsesivas que escapan al control voluntario de la persona y dominan gran parte de su
pensamiento y por conductas compensatorias a la ansiedad que generan estos pensamientos que buscan
neutralizar o compensar esa ansiedad, por medio de conductas rígidas de tipo ritual.

Es importante como terapeutas tener claro los objetivos antes de iniciar una terapia porque son lo central.
Primeramente, es importante tener una conceptualización del caso, un diagnóstico, un acercamiento
diagnóstico. Y luego de eso tener en claro los objetivos del tratamiento es central porque todas nuestras
intervenciones deben ser coherentes a estos objetivos, es decir cada vez que nos proponemos realizar
cualquier tarea o intervención hay que pensar que lógica tiene con el objetivo del tratamiento. Posibles
objetivos del tratamiento son:
a) Conseguir que el paciente tenga una explicación de sus obsesiones y que entienda el papel de las
compulsiones y de las conductas de evitación. Se le explica cómo y porque y que tan frecuente es que las
personas tengan de tipo obsesivo, de pensamientos más normales o recurrentes, que porcentaje de la
población suele tener pensamientos obsesivos, y que papel cumplen las compulsiones y las conductas de
evitación.
No siempre en el toc la ansiedad se compensa con compulsión, sino a veces aparece la evitación. Esto es
psicoeducacion: que el paciente entienda en que consiste el toc, como se define una obsesión y una
compulsión, y porque se presentan de esta manera en el, porque no puede eliminar las obsesiones y
compulsiones y por qué es tan difícil ello.
b) Reducir, pero no eliminar, las obsesiones. Sería demasiado pretensioso eliminar las obsesiones, y no es
necesario porque toda población normal convivimos con un cierto número de ideas algo obsesivas que
no necesitamos eliminar completamente.
c) Reducir y, a ser posible, eliminar las compulsiones y conductas de evitación. Porque en tanto y en cuanto
las compulsiones o evitaciones continúen, refuerzan las obsesiones entonces es probable que al paciente
se le haga difícil su funcionamiento diario. En casos complejos que no se puede eliminar, pero si poder
reducirlas para un funcionamiento normal.

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d) Reducir la ansiedad/malestar producido por las obsesiones y el humor deprimido. El estado de ánimo
deprimido como secundario a la gran ansiedad, gran malestar y falta de control de sí mismo.
e) Corregir la exageración de las consecuencias amenazantes. Que el paciente pueda comprobar que las
consecuencias que percibe como posibles no lo son.
f) Corregir, cuando sea necesario, la sobrestimación del poder e importancia de los pensamientos. Son
pacientes que suelen tener la característica de que creen que, por pensar alguna cosa, esa cosa tiene
probabilidad de suceder por eso dice el poder de los pensamientos.
g) Corregir, cuando estén presentes, la responsabilidad y el perfeccionismo excesivos. Son características
de personalidad bastante frecuentes en estos pacientes.
h) Recuperar un estilo de vida más normalizado. Con menos rituales, con menor uso del tiempo cotidiano.
i) Lograr que el paciente se dé cuenta de las situaciones que facilitan las recaídas o que le pueden facilitar
las recaídas (que son más ansiógenas) y utilice las estrategias aprendidas para afrontar agentes
estresantes o posibles agentes de recaídas.

Exposición más prevención de respuesta (EPR)

Primera intervención que vamos a explicar es esta: tiene que ver con exponer de manera repetida y
prolongada (característica que la exposición debe tener: no ser una y durar el tiempo suficiente) a situaciones
o pensamientos que al paciente le generan ansiedad, de un listado que se confecciona en distintos grados de
ansiedad según el estímulo que lo provoca.
Al mismo tiempo que el paciente está siendo expuesto a esa situación o pensamientos, se debe abstener de
realizar la conducta compensatoria por más de que experimente el deseo que experimente. Esto se aclara al
paciente antes, va a tener que soportar la situación sin realizar la conducta compensatoria mientras dure la
exposición. De este modo es que la exposición le puede ayudar al paciente a desconfiar la asociación que
tiene entre su pensamiento y lo que realmente sucede: el paciente comprueba que, por estar pensando tal
cosa, no necesita hacer la conducta compensatoria, que no sucede la consecuencia que él piensa. Además, el
paciente se acostumbra a este malestar, al exponerse y no realizar la respuesta.
La intervención implica una exposición repetida y prolongada (de 90 a 120 minutos) a las situaciones y
pensamientos que producen malestar; al mismo tiempo el cliente debe abstenerse de llevar a cabo las
compulsiones a pesar del fuerte deseo experimentado.
De este modo, la exposición proporciona una información que desconfirma las asociaciones y creencias
erróneas del paciente (p.ej., que sin rituales la ansiedad permanecerá y ocurrirán las consecuencias temidas)
y promueve la habituación del malestar.
Hay que destacar que durante la exposición las discusiones informales no suelen llevarse a cabo o se limitan
a un mínimo para evitar que tengan una función distractora. Durante la exposición no debemos permitirle al
paciente discutir acerca de lo que esta sucediendo o como continuara la exposición o demás, porque son
mecanismos de distracción del paciente. Debemos tratar de que el paciente se centre y experimente lo que
esta viviendo, para colocar la habituación a niveles elevados de ansiedad.
Si el paciente pregunta si es totalmente seguro hacer algo, no se le da seguridad absoluta (no se le firma que
nada va a pasarle), sino que se le comenta que la probabilidad de que suceda lo que teme es muy baja; el
terapeuta también puede añadir que él haría dicha actividad (y puede, de hecho, modelarla) y que se la
dejaría hacer a sus hijos o que es algo con tan poco riesgo que se lo permitiría hacer a un ser querido.

En el programa de Kozak y Foa (1997b) la EPR se aplica tanto en la imaginación como en vivo dentro de la
misma sesión, aunque la exposición imaginal se recomienda sólo para aquellos pacientes que temen
catástrofes (que no se pueden representar o exponer en vivo), no para los que únicamente informan
experimentar ansiedad. La que mas eficacia demostrada tiene es la exposición en vivo, no es lo mismo
imaginarla (aunque sea de manera muy vivida) que experimentarla.

La EPR puede llevarse a cabo diariamente a lo largo de 3 semanas o de modo menos intensivo (1-2 sesiones
por semana) para que los resultados sean sostenidos en el tiempo. Esto se evalúa en función del caso y de lo
incapacitante que es el trastorno en el funcionamiento del paciente. Es posible que una sesión por semana
sea suficiente para los casos más leves y que la mayoría de pacientes necesiten al menos 2 sesiones por
semana.

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Una exposición intensiva, que permita una supervisión más estrecha por parte del terapeuta, puede ser más
apropiada para aquellos pacientes con síntomas más graves y mayor deterioro, que están menos motivados,
que tienen dificultades para completar sus actividades entre sesiones o que viven lejos y han tenido que
desplazarse para recibir tratamiento.

El primer paso en la aplicación del tratamiento es proporcionar al cliente una explicación de su problema y
una justificación y descripción detallada de la EPR. Es el primer objetivo: tener una buena psicoeducacion
acerca de que le sucede y porque, como se llama y como se trata. Para poder justificar y comprender la
relevancia y el porque es necesario exponerse para que el tratamiento sea efectivo. Además, que
comprendemos que para el va a ser un gran esfuerzo, que le va a llevar dedicación y saber desde un primer
momento si el paciente esta comprometido y dispuesto a hacerlo o si prefiere no comenzarlo. Además, se le
aclara que la exposición va a ser gradual empezando por exponerse a lo que menos ansiedad genera a lo que
mas, pero que debe exponerse a todas las situaciones que teme; y además que el ritual debe dejar de hacerse
desde el primer día, es decir que no habrá días de descanso, sino que desde que comienza el tratamiento los
rituales se deben cortar.
Cosas importantes de las que debe avisarse al paciente en el programa de Foa son:
- La EPR requiere un gran esfuerzo y dedicación; si no se está dispuesto a asumir esto, es mejor no
comenzar.
- La exposición a lo que se teme es gradual, pero los rituales deben dejar de realizarse ya desde el primer
día. No hay días de descanso.
- El cliente habrá de hacer ejercicios que van más allá de lo que la gente normal hace y dejar de hacer cosas
que la gente hace normalmente (p.ej., no lavarse cuando se está sucio o no comprobar cosas que
normalmente se comprueban). Estos tienen un tiempo y fundamentación determinada.
- La colaboración de personas allegadas (sobre todo convivientes) es importante en muchos casos. Ya que
estas personas muchas veces empiezan a formar parte de circuito, muchas veces cumplirle las conductas
compensatorias o ayudarlos en las comprobaciones (son formas de evadir o compensar la ansiedad tmb).
Hay que explicar en qué consistirá dicha colaboración.

Exposición imaginal
En la exposición imaginal el paciente imagina contenidos que provocan obsesiones, malestar, angustia y no
intenta reducir este malestar retirándose de la situación (p.ej., dejando de imaginar o cambiando el
contenido) o empleando rituales o estrategias de afrontamiento. Simplemente, lo tolera hasta que se reduce
significativamente la ansiedad. Debe señalarse que intentar suprimir las obsesiones contribuye a mantenerlas
o las aumenta.
El material utilizado para provocar o reproducir las imágenes para las exposiciones imaginales
correspondientes puede presentarse a través de:
• descripción verbal o escrita. Bien detalladas que el paciente deba leer o escuchar.
• grabaciones hechas por el cliente. Con mucho grado de detalles.
• fotos o diapositivas.
• cintas de video o material audiovisual generado por ordenador.
Cualquier otra presentación que ponga al paciente en situación de manera realista, o de la forma mas realista
posible para él. Lo importante es que el material esté bien seleccionado en conjunto con el paciente (no
seleccionarlos nosotros por el) y sea presentado de tal manera que provoque el malestar obsesivo.
El contenido de las escenas debe incluir siempre:
a) Detalles de la situación contextual en el que se encuentra el paciente mientras imagina. Es decir del
contexto que esta imaginando, no el contexto de la terapia.
b) Las reacciones físicas que el paciente suele experimentar. Por ejemplo si el terapeuta es el que lee la
situación, le va diciendo o reacciones físicas de ansiedad elevada.
c) Las consecuencias temidas, incluidas las más desastrosas y horribles que se pueda imaginar el paciente.

Exposición en vivo
Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20 situaciones para cada miedo obsesivo. Van a hacer selección de
situaciones que desencadenan la ansiedad.

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Identificadas las situaciones, el cliente emplea la escala USAs (Unidades Subjetivas de Ansiedad) para
valorar de 0 a 100 el nivel de ansiedad que le produce cada situación. Y asi las clasificamos de menos a mas
ansiedad.
Las situaciones son ordenadas jerárquicamente y aquellas que producen un mismo nivel de perturbación se
agrupan juntas y se hace la exposición una sola vez. Luego se hace la exposición gradual a cada una de las
que menos malestar le causan a las que mas malestar le generan.
La primera situación a trabajar es una moderadamente difícil (40-50 USAs); luego se va procediendo
gradualmente hasta el ítem final (100 USAs). Se comienza por las que generan un 40-50 de ansiedad, por
debajo de este valor no se expone porque es una ansiedad tolerable, que no es disfuncional para nadie.
El ítem más perturbador debe ser planeado y afrontado cuando hayan transcurrido un tercio de las sesiones.
Antes de llegar al ítem de mas malestar debemos planear y asentar bien el afrontamiento para evitar
fracasos. Siempre debe haber un tiempo considerable previo a esto, debe haber pasado por muchas sesiones
antes de exponerlo a la situación mas ansiogena por mas de que haya respondido muy bien a las anteriores.
En la mayoría de los casos la exposición tendrá lugar en el entorno natural: casa del paciente, lugar de
trabajo, tiendas, lugares públicos. Es decir la mayoría de las veces en donde se haga exposición en vivo se
harán en los lugares en donde se provocan o producen habitualmente.
Es importante que el terapeuta o una persona entrenada (a veces el terapeuta no acompaña en la exposición,
sino que es una persona del entorno bien entrenada) estén presentes durante las primeras exposiciones para
prevenir las conductas defensivas del paciente y asegurar que la EPR se lleva a cabo correctamente. Es
importante que las personas que acompañan al paciente prevengan y no se pongan en un malestar en
conjunto con el paciente, cuando se desencadenan las respuestas de ansiedad elevada, que contengan al
paciente y que este no lleve a cabo conductas defensivas o de evitación.
Al menos en las primeras sesiones o en los ítems más difíciles, es usual que el terapeuta modele la actividad
de exposición antes de que la lleve a cabo el cliente. Durante la exposición, la conversación se centra en las
reacciones del cliente a la misma (sentimientos, sensaciones, preocupaciones, interpretaciones, creencias,
imágenes, posibles compulsiones) para facilitar el procesamiento emocional de todos aquellos elementos. El
terapeuta debe estar preparado para afrontar fuertes reacciones emocionales del cliente (lagrimas, silencios
tensos, enfado); cuando estas ocurren, se habla sobre lo que ha ocurrido, pero no se para la exposición a no
ser que esto parezca esencial.
A la hora de llevar a cabo las exposiciones, conviene estar al tanto de las conductas sutiles de evitación. Por
ejemplo, un cliente que no iba al cine para no contaminarse con el contacto con otra gente, comienza a ir,
pero se sienta sólo en la fila de asientos que él considera más limpios. El paciente dice que se expuso a la
situación, pero eligió la situación de forma distinta para que no le genere la ansiedad que antes le generaba,
para que no genere el nivel de ansiedad que debiera, esto es importante tenerlo en cuenta.
Se introducen variaciones en los ítems cuando se consideran necesarias para conseguir los fines de la
exposición. Por otra parte, si se identifican nuevos ítems perturbadores, deben ser incorporados en las
sesiones posteriores. Un ítem se da por superado sólo cdo produce un malestar bajo durante 2 días seguidos.
Al menos en las sesiones iniciales, es útil repetir la exposición al último ítem de la sesión anterior. Lo usual
es que el nivel de ansiedad haya aumentado algo respecto al fin de la exposición previa, pero que no sea tan
elevado como el del comienzo de la exposición anterior. Cuando se alcanza un nivel de 20-25 USAs, se
introduce el siguiente ítem de la jerarquía.
Antes de pasar a un próximo ítem de exposición, debemos asegurarnos de que el anterior fue superado. No
pasamos de una sesión a la otra sin haber comprobado de que el ítem anterior permanezca. Por ej, si en una
sesión expuse al paciente a los primeros tres ítems de su lista, a la siguiente sesión no empiezo por el cuarto
sino con el tercero. Se supone que ha sucedido en el transcurso de los días, que pueda haber “retrocedido”,
entonces para estar seguro y no ser demasiado desafiantes con la situación que sigue, tomar la anterior.

Prevención de respuesta
La prevención de respuesta total (es decir que el paciente no haga ninguna de las conductas compensatorias)
es más eficaz que la prevención parcial o ausente. Sin embargo, esta prevención no debe conseguirse
mediante imposición o restricción física por parte de otros. Es decir, para lograrla no podemos emplear
cualquier medio, por ejemplo sostener las manos del paciente para que no se las lave. Necesitamos la

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colaboración del paciente y no imponerle las respuestas, el terapeuta debe haber convencido al paciente de
contenerse por si mismo de las conductas de compensación.
El terapeuta debe convencer al paciente de la necesidad de abstenerse de las compulsiones explicándole las
razones de esto y acordando actividades alternativas que puede llevar a cabo cuando el deseo de realizar los
rituales sea muy fuerte (pasear, hacer ejercicio, trabajos manuales, escuchar música y hacer cosas con otros)

Exposición funcional cognitiva

Otra opción de exposición es esta. Es una exposición a nivel cognitivo. Los pasos son:
1. El terapeuta ayuda al cliente a identificar sus pensamientos obsesivos (igual que las anteriores).
2. El terapeuta ayuda al paciente a jerarquizar los distintos pensamientos identificados en orden de menor a
mayor amenaza o ansiedad.
3. El terapeuta hace preguntas al paciente para que describa con detalle el primer pensamiento; deben
incluirse elementos sensoriales y reacciones cognitivas, emocionales y físicas al pensamiento. Todo lo
que haga lo más vívido posible esa situación cuando la reproduzcamos cognitivamente.
4. Se pide al paciente que escriba el pensamiento con el mayor detalle posible; el texto puede ser breve o
muy extenso y elaborado según la capacidad del paciente de hacerlo. Es preciso asegurarse de que no se
incluya ningún elemento neutralizador en el pensamiento (es decir que no se incluya ningún pensamiento
ni acción en el escrito que neutralice o compense la ansiedad). Luego, el terapeuta lo lee en voz alta para
que el cliente compruebe si falta algún aspecto y que sea algo fidedigno.
5. El paciente lee el pensamiento en voz alta para que el terapeuta pueda elegir una cinta de duración
adecuada y comprobar que la lectura se hace con la expresión, ritmo y pausas apropiados (no
mecánicamente y sin emoción) que facilitarán la formación de la imagen.
Esto se va a grabar y reproducir posteriormente entonces el terapeuta debe ver cuanta duración tiene el
ejercicio total. Si el paciente hace una lectura emotiva o si es mecánica sin una emoción de por medio,
porque eso hace luego a lo vívido de la exposición y que se forme una imagen lo mas real posible a la
situación que vive el paciente.
6. El paciente graba el pensamiento en una cinta de duración algo mayor que el pensamiento descrito y se
hace el número de repeticiones necesarias para llenar la cinta casi por completo.
Graba el pensamiento y lo repite muchas veces para no repetirlo constantemente. Y que pueda exponerse
repetidas veces ante la reproducción del audio de su pensamiento.

A continuación, se informa al paciente de que en breve va a empezar la sesión de exposición y las

características de esta:
• duración aproximada. Que será una exposición prolongada.
• continuar hasta que la ansiedad disminuya. No podemos terminar la exposición (independientemente del
tiempo transcurrido) hasta que la ansiedad haya disminuido notablemente.
• mantener el pensamiento sin bloquearlo ni distorsionarlo todo el tiempo que dure la exposición.
• no emplear elementos neutralizadores de pensamiento o conducta que ayuda a escapar a esa ansiedad.
• informar del nivel de ansiedad/malestar tras cada repetición del pensamiento en el audio. Es decir
cuando termina el audio nos dice cuanta ansiedad le generó y así repetidas veces.

Llegados a este punto, y si se dispone tiempo suficiente, comienza la exposición que puede durar de 25 a 45
minutos o más. El paciente pasa a escuchar la cinta de modo continuo a través de auriculares al tiempo que
intenta mantener la imagen y no emplear estrategias para reducir la ansiedad; es decir, se previenen las
compulsiones internas. Tras cada repetición de la imagen, el cliente informa de su nivel de ansiedad.
Si bien la exposición funcional cognitiva es extensa, son más breves que las exposiciones anteriores. Antes
hablábamos de 90-120 minutos, estas duran entre 25-45 minutos. El paciente puede pasar a escuchar el
audio por medio de auriculares al tiempo que mantenga esa imagen ansiogena, sin ninguna estrategia de
afrontamiento o reducción de la ansiedad, y siempre conteniendo las compulsiones internas como palabras,
rituales conductuales o cognitivos. A cada repetición de la imagen el paciente va a informar el grado de
ansiedad que le causo.
Una vez que los pacientes son capaces de emplear la exposición sin emplear conductas neutralizadoras, se
les pide que la lleven a cabo cuando los pensamientos surjan de forma espontánea.

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Solo cuando el paciente haya logrado llevar a cabo las exposiciones sin emplear ninguna estrategia
compensatoria en repetidas oportunidades, se le va a pedir que lo lleve a cabo sin audio, en vivo, cuando los
pensamientos le surjan en su vida cotidiana de una forma espontánea. Ahí es donde buscamos que se
internalice el ejercicio de la terapia.

Cosa pendiente del inicio de la clase  cuando hablábamos que las repeticiones de exposición y prevención
de respuesta debe ser cotidiana durante dos o tres semanas, esto no quiere decir que el paciente deba estar
con el terapeuta haciendo el afrontamiento de la situación todos los días en su contexto natural. En algunas
oportunidades puede hacerlo con alguien que lo asista (familiar, amigo o alguien cercano), y en otras
oportunidades podrá hacer auto exposiciones una vez que lo tenga comprendido y que sepamos que no va a
hacer conductas compensatorias ni evitativas, ni evidentes ni sutiles. Las primeras serán en compañía del
terapeuta o de alguien más, y las ultimas o siguientes solos. Y la persona que acompañe debe estar bien
entrenada, y para esto vienen manuales, y esta persona debe asistir a las sesiones para recibir por parte del
terapeuta la instrucción y estar prevenido de cómo va a reaccionar su familiar o su amigo cuando esto
suceda, y como actuar es decir que cosas hacer y qué cosas no hacer.

Trastorno por Estrés Postraumático (Arturo Bados)

Para este trastorno hay muchas intervenciones probadas. En algunas ocasiones los tratamientos toman una
cualidad particular de acuerdo al tipo de situación desencadenante del estrés postraumático de la que se
hable. Existen por ejemplo tept producto de abusos sexuales algunas líneas de tratamiento, y cuando se trata
de situaciones de catástrofes naturales otras líneas de tratamiento. BUSCAR DEFINIR TEPT

Existen varios acercamientos principales en el tratamiento del TEPT: Listado de intervenciones distintas
para entrenamiento del tept desde diferentes puntos de vista y posturas teóricas.
 Programas de intervenciones cognitivo-conductuales breves dirigidos a víctimas recientes con riesgo de
desarrollar o cronificar el TEPT. Serian pacientes con estrés agudo o pacientes en riesgo que sufrieron
situación potencialmente traumática y queremos intervenir preventivamente.
 Exposición a los estímulos internos y externos temidos.
 Inoculación de estrés. Es una técnica, desde Volpe, que es unos orígenes de la técnica.
 Terapia de procesamiento cognitivo. Es una terapia de re-procesamiento cognitivo de la situación
traumática.
 TCC tradicional (principales estrategias o intervenciones: Reestructuración cognitiva más Exposición al
recuerdo).
 Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares. Es MDR (siglas en inglés).
 Exposición imaginal junto con Reelaboración imaginal.
Veremos cada una de ellas, algunas más en profundidad.

Los métodos de intervención:

 Entrenamiento en habilidades interpersonales. Tiene que ver con entrenamiento habilidades para manejo
de situaciones, sobre todo cuando la situación traumática tiene que ver con una situación cotidiana como
un asalto, o violencia en la calle. Es decir, en un lugar donde es necesario reintegrarse.
 Enseñanza de habilidades personales para prevenir o reducir la probabilidad de repetición de ciertos
traumas. Como darle control a la persona para el manejo preventivo de las situaciones.
 Manejo de la ira.
 Manejo de los sentimientos de culpa.
 Terapia sexual. Más que nada cuando tiene que ver con que el origen de la disfunción sexual de la
persona es un origen traumático, en general vinculado a la violencia sexual.
 Terapia familiar o de pareja.
 En caso de abuso sexual infantil actual, toma de medidas necesarias para proteger al niño y otros de un
posible abuso posterior.
 Preparación para el proceso judicial.
 Técnicas de distracción para combatir los recuerdos invasores o invasivos.

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 Abordaje de depresión grave o de abuso grave de sustancias y tratamiento de las perturbaciones graves
del sueño. Que todos estos suelen devenir de experimentar situaciones traumáticas.

Tendencia actual  es emplear tratamientos multicomponentes (que toman en consideración los distintos
elementos involucrados en el estrés postraumático)
 Niños y adolescentes: con abuso sexual (es uno de los más probados)
 Mujeres adultas con TEPT subsecuente a un abuso sexual en la infancia: exposición imaginal combinada
con reestructuración cognitiva y entrenamiento en respiración. Son situaciones del pasado que no se
pueden revivir más que en la imaginación.
 Mujeres con TEPT subsecuente a maltrato o violencia doméstica:
Programa breve de 8 sesiones de 90 minutos que incluye:
- Psicoeducación
- entrenamiento en control de la activación
- terapia cognitiva (reestructuración cognitiva, resolución de problemas)
- y exposición (Labrador et al., 2004). Para favorecer un correcto manejo de los síntomas.
 Programa para TETP subsecuente a accidentes:
- educación sobre el trastorno,
- entrenamiento en relajación,
- exposición (mediante lectura y escritura) al accidente,
- exposición en vivo apoyada por estrategias de afrontamiento (relajación, autoinstrucciones,
reestructuración cognitiva)
- programación de actividades agradables,
- recuperación del contacto con los otros
Primero se reproduce la situación para hacer exposición en vivo, y se cambia la estrategia de
afrontamiento que tiene la persona para que adquiera control sobre la situación. Si bien es un recuerdo o
algo pasado, son técnicas que se usan para lograr manejo del recuerdo que sean diferentes. Con
recuperación de actividades agradables y recuperación del contacto con otras personas.
 Terapia del manejo del trauma para veteranos de guerra con TEPT crónico agrega: exposición a
situaciones evitadas del medio natural (ciertas películas, aeropuertos, cementerios de guerra, hablar
sobre las experiencias de guerra con amigos), y rehabilitación social (entrenamiento en habilidades
sociales, manejo de la ira y manejo de cuestiones de veteranos).
Tiene más componentes de exposición como ver películas, visitar aeropuertos. Elementos comunes a la
situación que la origino y siempre la rehabilitación social que tqv con entrenamiento en habilidades
sociales para manejo de la ira y para cuestiones conductuales propias de los veteranos de guerra.
Si bien muchos de los elementos son los mismos, los tratamientos adquieren diferentes características. Y la
organización del tratamiento y la lógica tiene conformación diferente de acuerdo a la situación traumática de
la que se trate.

Algunas consideraciones…
 Los pacientes con TEPT desean ayuda, pero al mismo tiempo temen y desean evitar sus memorias
traumáticas. Aunque se manifiesten de forma agresiva o reactiva, son pacientes que necesitan ayuda.
Pero es algo que quieren olvidar, y vamos a tener que lidiar con esta dualidad: querer resolverlo y no
querer recordarlo.
 El tratamiento puede ser aplicado individualmente, en grupo o combinando las dos modalidades. Sin
embargo, un tratamiento en grupo no parece adecuado para pacientes con riesgo de suicidio, fuerte abuso
de sustancias o vida muy inestable y desorganizada y para pacientes que nunca han hablado de su
trauma.
 En el tratamiento de la violación y de otros traumas, el miedo a ser agredida de nuevo no es irreal y no
debe ser eliminado, sino situado en perspectiva. Los temores de que le vuelvan a suceder no son
inventados o irreales, en otros casos si.
 Las víctimas de violación suelen preferir terapeutas de sexo femenino.

86
 El trabajo con personas violadas puede trastocar los esquemas del terapeuta sobre sí mismo y el mundo,
afectar a sus emociones y conductas y alterar la relación terapéutica (traumatización vicaria o
secundaria).
El terapeuta debe revisar sus historias, esquemas personales sobre estas temáticas y precisamente en tept
y especialmente en vivencia de abusos por parte del terapeuta, es algo que debe ser sumamente revisado
y atento el terapeuta porque es algo no menor que puede interferir en el transcurso de la terapia para mal
del terapeuta como del paciente. Sobre todo, por cuestión de reactivar traumas del propio terapeuta.
 La violación y otros traumas pueden ser también una fuente de estrés para los familiares y amigos de las
víctimas y estos con sus reacciones negativas pueden contribuir al mantenimiento del TEPT.

Programas de intervención conductual breve para victimas recientes

Para las víctimas recientes de traumas con riesgo de desarrollar o cronificar el TEPT, ya sea que presenten o
no trastorno de estrés agudo (TEA), se han elaborado programas cognitivo-conductuales breves (5-8 horas).
Debería intervenirse sólo con aquellas personas que presentan riesgo de desarrollar TEPT (ej., las que
presentan síntomas de intensidad moderadamente alta 2-4 semanas después del trauma).
Ehlers Clark (2003) han propuesto ofrecer en primer lugar la evaluación y luego llevar a cabo el tratamiento
sólo con aquellos que permanecen sintomáticos.
Kilpatrick (1992) desarrolló un programa de tratamiento breve (4-6 horas) para víctimas recientes de
violación (hasta 3 meses después). Consta de cuatro componentes:
1) Entrevista inductora de afecto: reconstruir la situación. Se pide a la víctima que vuelva a sentir lo que
sintió en ese momento. Como consecuencia se produce una descarga emocional y una activación de
memorias y sensaciones bloqueadas.
2) Conceptualización del miedo y ansiedad en términos de aprendizaje: la ansiedad se manifiesta a nivel
físico, conductual y cognitivo, etc.
3) Examen de las vías por las que la víctima se siente responsable o culpable por haber sido violada.
4) Aprendizaje de habilidades de afrontamiento: Para manejar los síntomas se enseña respiración profunda,
relajación muscular y detención del pensamiento. Finalmente, se sugiere iniciar o reanudar actividades
evitadas a causa del miedo.

Programa cognitivo-conductual de 4 sesiones de 2 horas dirigido a víctimas muy recientes de violación o

agresión no sexual y con la finalidad de prevenir la aparición del TEPT. Los componentes del programa son:
a) Información sobre las reacciones normales tras una agresión.
b) Entrenamiento en respiración y relajación.
c) Exposición imaginal a los recuerdos de la agresión.
d) Exposición en vivo a situaciones evitadas no peligrosas.
e) Reestructuración cognitiva de las creencias de que el mundo es peligroso y de que las personas carecen
de control sobre lo que les ocurre.
Gidron (2001) han investigado la intervención para la estructuración de la memoria con el fin de prevenir la
aparición del TEPT en víctimas recientes de accidentes de tráfico con riesgo de desarrollar TEPT. Este
tratamiento persigue cambiar el procesamiento de la info traumática dsd procesos de memoria fragmentada,
afectiva, somatosensorial e incontrolable a procesos de memoria lingüística, controlable y más cognitiva.
Incluye:
a) Pedir al paciente que describa cronológicamente la secuencia del accidente
b) Escuchar y clarificar los detalles sensoriales, afectivos y de hechos.
c) El terapeuta repite la narración del trauma de un modo lógico y organizado.
d) El paciente describe el evento traumático del mismo modo que el terapeuta.
e) Se pide al cliente que, hasta la próxima sesión, repita a amigos y familiares la versión estructurada del
evento traumático.
f) En la segunda sesión, el paciente practica por última vez la repetición estructurada del hecho traumático,
se le recalca la importancia del apoyo social y se le pregunta por el grado del mismo.

En contraste con los estudios anteriores, pedir simplemente a las víctimas (sea cual sea su riesgo para
desarrollar TEPT) que expresen en una sesión en los primeros días tras el trauma lo que les ha sucedido
87
(debriefing) no reduce el malestar, no tiene ningún efecto en la prevención de tept, e incluso puede aumentar
en algunos casos el riesgo de padecerlo, pq supone una exposición intensa sin tiempo para la habituación
Salvedad: veníamos hablando de estrés post traumático producto de accidente de tránsito que suelen tener
que ver con reprocesar cognitivamente la memoria o tener efecto nuestra intervención sobre memoria de
recuerdos traumáticos para la modificación de cómo han sido procesados inicialmente y del procesamiento
que nosotros buscamos. Pero respecto de eso hay que dejar bien en claro que la sola expresión de estos
recuerdos no genera un efecto beneficioso en si mismo, podríamos provocar más daño en el paciente porque
el tiempo que se destina en la expresión de esta situación no es el suficiente o no es el mismo que se utiliza
en las intervenciones para dar lugar al proceso de habituación del estrés que provoca. Solamente haríamos
revivir al paciente una situación post traumática y hacerle revivir al paciente posibles re traumatizaciones.

Echeburúa (1996) investigaron un programa de 5 sesiones de 1h para víctimas recientes de violación o

intento de violación con TEPT agudo. El tratamiento parece muy denso para el tiempo disponible, e incluye:
1) expresión y apoyo emocional,
2) reevaluación cognitiva, y
3) entrenamiento en habilidades de afrontamiento, subdivididas en tres categorías:
a) entrenamiento en respiración y relajación,
b) manejo de situaciones específicas y
c) superación de los pensamientos intrusos mediante parada de pensamiento y aserción encubierta, y
técnicas de distracción cognitiva.

Exposición
La exposición sistemática a los estímulos externos e internos temidos puede aplicarse en la imaginación y/o
en vivo según los casos y las situaciones considerados. También puede incluir, de forma repetida o
prolongada, escribir sobre los eventos traumáticos o pesadillas, escuchar las grabaciones sobre descripciones
de los mismos y dibujar o jugar en el caso de los niños.

- La exposición imaginal promueve el procesamiento emocional del trauma a través de las sig acciones:
a) Permite recordar los detalles del evento traumático y adquirir nuevas perspectivas.
b) Acentúa la distinción entre recordar y reencontrar el evento traumático y permite así comprender que lo
segundo, pero no lo primero, es peligroso.
c) Ayuda a crear una memoria organizada y coherente del evento traumático.
d) Demuestra que la implicación emocional con la memoria traumática lleva a la reducción de la ansiedad y
no a su aumento.
e) Aumenta la sensación de dominio.
- La exposición en vivo proporciona información correctiva de que las situaciones evitadas relacionadas con
el trauma no son peligrosas y, de este modo, reduce la ansiedad y aumenta la sensación de dominio.

Es normal que los pacientes que aplican la exposición experimenten un cierto incremento temporal de sus
síntomas que en algunos casos puede durar varias semanas antes de que empiecen a notar una reducción. Por
ello, es fundamental avisar, tanto a los clientes como a sus personas allegadas, de que dicho incremento es
temporal y no indica que el tratamiento esté fallando.
Para que la exposición funcione no basta con que se produzca una mera reexperimentación de la emoción,
sino que la persona debe aprender a responder a su experiencia de un modo diferente, con una menor
activación autónoma y/o con una nueva perspectiva cognitiva. Esto requiere, como mínimo, que la
exposición sea sistemática y prolongada y que se extienda a lo largo de un número suficiente de sesiones
(muchas veces unas 20 sesiones de al menos 90 minutos).
Otra salvedad: importancia de lo prolongado de las exposiciones. Si bien el mecanismo de exposición es el
mismo que se usa para otros trastornos de ansiedad, con las diferenciaciones propias al caso en el que nos
referimos. Pero es necesario tener en cuenta que se le anticipa al paciente que es frecuente que suceda que,
al inicio del tratamiento, en las primeras etapas experimenten empeoramiento de los síntomas y esto es
lógico al revivir y despertar determinadas memorias. Pero es parte del proceso, y disminuirá si el tratamiento
continúa. Por otro lado, el tema de las repeticiones de las exposiciones es necesario, es decir, es necesario

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que la exposición sea sistemática y prolongada, y es necesario contar con un número determinado de
sesiones, 20 por ej, para que el efecto sea prolongado en el tiempo y no sea un efecto inmediato y transitorio.

Exposición terapéutica directa (Keane et. Al, 1992)

Se busca que la exposición sea lo más detallada posible. El terapeuta debe intentar conseguir el mayor
número de aspectos posibles sobre el suceso traumático: qué pasó, cuándo, dónde, cómo, quién estuvo
implicado, cuáles fueron las reacciones experimentadas, etc. Para esto, el terapeuta debe ofrecer su apoyo y
evitar los juicios valorativos. Asimismo, debe mostrarse empático y ser consciente de sus propias reacciones
emocionales y controlarlas, ya que las reacciones emocionales fuertes pueden ser malinterpretadas por el
cliente y provocar una crisis.
En la exposición terapéutica directa el paciente es entrenado en relajación muscular progresiva durante
varias sesiones antes de comenzar. Luego comienza la exposición imaginal: se pide al cliente que imagine
que vuelve al periodo del trauma y que se represente y describa en primera persona y en tiempo presente el
suceso traumático tan detallada y vívidamente como pueda. El terapeuta debe, por un lado, conseguir que la
narración e imaginación del paciente estén centradas en el suceso traumático y, por otro, no permitir las
conductas de escape o evitación por parte del cliente.
Periódicamente a lo largo de la exposición el terapeuta pide al paciente que califique su nivel de ansiedad
según una escala de USA de 0 a 100. Esto permite ver qué estímulos y respuestas son los más perturbadores
y comprobar si se va produciendo una reducción de la ansiedad con la exposición prolongada.
Las sesiones suelen terminarse con relajación y con una discusión de la experiencia de exposición. Se dedica
el número necesario de sesiones hasta que la ansiedad producida por la reevocación detallada del trauma se
reduce significativamente. Si hay varios sucesos traumáticos, se abordan secuencialmente en sesiones post.
La exposición terapéutica directa está contraindicada en aquellos pacientes que no pueden tolerar niveles
intensos de activación, que no son reactivos a las memorias traumáticas específicas, que no son capaces de
adquirir una buena capacidad de imaginación, que presentan un deterioro psicológico marcado, que
presentan problemas médicos importantes, que no están suficientemente motivados, que son alcohólicos o
impulsivos o que presentan riesgo de suicidio.

Procedimiento de exposición de Foa:

Incluye psicoeducación, entrenamiento en respiración, exposición imaginal y exposición en vivo. Es similar
a la exposición directa de Keane, aunque difiere en algunos aspectos. El tratamiento es individual y puede
ser llevado a cabo en 9 sesiones de 90 minutos. Las dos primeras sesiones están dedicadas a evaluación,
acuerdo sobre conceptualización del problema, justificación del tratamiento y elaboración de una jerarquía
de las principales actividades o situaciones temidas y/o evitadas, pero que son seguras. La exposición en
vivo a estas situaciones temidas comienza ya en la segunda sesión.
La exposición imaginal comienza en la tercera sesión. Se pide al cliente que cierre los ojos y reviva la
escena traumática en su imaginación del modo más vívido posible y que la describa en voz alta hablando en
primera persona y en tiempo presente. Las descripciones son repetidas varias veces en c/sesión, sin pausas
en medio, durante 60 minutos y grabadas. A intervalos regulares se pide al paciente que califique de 0 a 100
su nivel de malestar emocional. Debe vigilarse que la ansiedad se reduzca antes de terminar una sesión.
Es un tratamiento de exposición muy difundido y utilizado, altamente eficaz. Incluye inicialmente una
psicoeducacion acerca de porque experimenta esos síntomas, también psicoeducacion acerca de tratamientos
disponibles y el que utilizara en este caso en particular. También incluye un entrenamiento en respiración,
que es algo diferencial de este tratamiento. Una exposición en imaginación y luego en vivo. Y las
exposiciones pueden cambiar de acuerdo al autor, pero todos tienen la misma o efecto: habituación en quien
se expone. Es un tratamiento que se propone de forma individual y breve (9 sesiones de 90 minutos). Hace
parte siempre de una buena conceptualización del caso: síntomas y situación/es que desencadenó el tept bien
detallada y con todos los componentes presentes para luego hacer las jerarquías y exposiciones a las mimas.
Con la exposición imaginal recomienda iniciar en 3 sesión, y las en vivo mucho mas adelante.

Luego se pide al cliente que escuche en casa cada día la grabación.

Finalmente se pide al cliente que realice ciertas tareas de exposición en vivo a estímulos temidos, pero
objetivamente seguros. Estas tareas se eligen de la jerarquía elaborada y deben tener un nivel de ansiedad

89
similar al enfrentado en la sesión (para ello, puede ser necesario modificar algunas de las características de
las situaciones de la jerarquía). En general, se comienza con situaciones que provocan un nivel moderado de
ansiedad y el paciente debe permanecer en la situación al menos 30-45 minutos o hasta que la ansiedad se
reduzca. La exposición en vivo puede también llevarse a cabo en sesión de terapia para potenciar la
exposición imaginal o cuando el paciente no se atreve a llevar a cabo la exposición por sí solo.
Las tareas de exposición que se usan en los distintos abordajes de tept implican exposiciones en imaginación
y en vivo en entornos seguros, es decir, no se expone en vivo a cualquier cosa sino a un entorno seguro.

Otros procedimientos de exposición:

Richards, Lovell y Marks (1994) han sugerido una estrategia que el terapeuta puede emplear a veces en la
terapia de exposición imaginal, la cual consiste en "rebobinar y mantener": se pide al cliente que se
concentre en los peores aspectos del recuerdo y que congele y retenga la imagen mientras describe
repetidamente en detalle todo lo que puede recordar sobre esa parte del trauma. Esto se repite hasta que la
ansiedad se reduce.
Echeburúa, de Corral, Zubizarreta y Sarasua (1997) centran su técnica de exposición en víctimas con TEPT
subsecuente a violación o abuso sexual en cuatro aspectos: a) recuperación gradual de acts gratificantes que
tienden a ser evitadas (ej., contactos sociales); b) exposición a estímulos ansiógenos y evitados y que son
frecuentes en la vida diaria (ej., escenas eróticas o violentas en TV); c) exposición imaginal a las pesadillas y
pensamientos intrusos más que a las memorias traumáticas per se; d) en caso de disfunción sexual,
exposición gradual guiada junto con entrenamiento en las habilidades específicas necesarias.

Inoculación de estrés
Persigue enseñar a los clientes habilidades para manejar tanto los agentes estresantes de la vida diaria como
las reacciones desadaptativas inducidas por el trauma.
Normalmente se trabaja en dos fases: En la fase educativa se ofrece al cliente una conceptualización de sus
problemas y una justificación y descripción del tratamiento. En la de adquisición y aplicación de
habilidades se enseñan una variedad de estas, elegidas según cada caso; por ejemplo: relajación, respiración
controlada, autoinstrucciones, detención del pensamiento, distracción, reestructuración cognitiva, resolución
de problemas, práctica cognitiva (visualizar una situación ansiógena e imaginarse afrontándola con éxito),
entrenamiento asertivo. A medida que se van dominando las habilidades aprendidas, el cliente las aplica
primero en situaciones no relacionadas con el TEPT (situaciones estresantes de la vida diaria) y después en
situaciones gradualmente más ansiógenas relacionadas con el trauma.

Terapia de procesamiento cognitivo

Es una terapia estructurada de 12 sesiones de 60 o 90 minutos (según se aplique individualmente o en grupo)
que combina reestructuración cognitiva y exposición (escribir sobre el trauma y leerlo al terapeuta), y que
fue pensada para tratar los síntomas de TEPT y depresión en víctimas de agresión sexual; sin embargo, esta
terapia ha sido adaptada a personas con TEPT subsecuente a otros tipos de trauma (ex-combatientes, abuso
sexual en la infancia, desastres, atracos). Puede tener que ser alargada en pacientes con varios traumas o en
pacientes con historias de abuso sexual infantil.
No se aplica con clientes que abusan de alcohol/fármacos/drogas o que han logrado la abstinencia, pero
temen recaer; en estos casos, la activación emocional inducida por el tratamiento puede intensificar el abuso
o facilitar la recaída.
Esta terapia consta de 12 sesiones, si bien fue pensada inicialmente para víctimas de agresiones sexuales, se
ha diversificado y se ha logrado utilizar con éxito en otro tipo de traumas como veteranos, abusos sexuales
de la infancia, en desastres naturales, en robos, etc. Esta terapia además tiene la característica de que tiene la
flexibilidad suficiente como para adaptarse a la necesidad del paciente, y si es necesario alargar a mas de 12
sesiones para lograr mejores efectos. Hay contraindicaciones sobre todo con abuso de drogas o fármacos, es
por los problemas que devienen cuando coexisten abuso de sustancia con tept, al realizar las intervenciones
empeoran los síntomas y estos pacientes tienen pobre manejo del estrés y terminan expuestos a un estrés que
no pueden manejar, y que empeora su abuso de sustancia. En estos casos hay que tener cuidado a la hora de
decidir el tipo de tratamiento a utilizar.

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Reestructuración cognitiva
Una suposición de la terapia de procesamiento cognitivo es que los síntomas del TEPT están causados
normalmente por los denominados puntos de bloqueo: creencias contradictorias o fuertes creencias negativas
que originan emociones desagradables y conductas desadaptativas. Estos puntos de bloqueo tienen dos
fuentes principales:
1° Conflictos entre las creencias previas y la nueva información extraída del trauma.
2° Confirmación o reforzamiento de creencias negativas previas por la información extraída del trauma.
Los puntos de bloqueo son identificados a través de distintos medios; por ejemplo mediante una tarea para
casa que consiste en escribir o grabar detalladamente lo que significa para la paciente haber sido violada. El
relato escrito es leído en voz alta por la paciente para prevenir la evitación. Deben identificarse las creencias
implicadas y los sentimientos experimentados por la cliente y esta debe ver cómo las primeras afectan a sus
sentimientos y conductas.
El siguiente paso es presentar a la cliente un folleto con las 12 preguntas de cuestionamiento, pedirle que
elija dos puntos de bloqueo y que los trabaje en casa respondiendo por escrito todas aquellas preguntas que
sean aplicables a los mismos. Se revisan las respuestas a las preguntas de cuestionamiento y se ayuda a la
cliente a analizar y cuestionar los puntos de bloqueo.
Luego se describen patrones erróneos de pensamiento (errores cognitivos): exageración, razonamiento
emocional, sobregeneralización, etc. Se ayuda a la cliente a cuestionar estos pensamientos automáticos y a
reemplazarlos por otros más adaptativos.
Se explica la Hoja de Cuestionamiento de Creencias y se completa una con el cliente empleando un punto de
bloqueo previamente identificado. Después se lo ayuda a elegir al menos un punto de bloqueo para
trabajarlo en casa con la mencionada hoja, así como también otros acontecimientos de la semana que hayan
suscitado reacciones emocionales. Estas tareas son revisadas en la siguiente sesión y siguen durante el resto
del tratamiento.
Las cinco últimas sesiones están dedicadas a cinco áreas principales de funcionamiento que suelen ser
afectadas por el trauma: seguridad, confianza, poder/control, estima e intimidad. En cada área se consideran
y reestructuran los esquemas o puntos de bloqueo relacionados con cómo se ve a sí mismo y los
relacionados con cómo lo ven los demás.
Al tratar el área de poder/control, puede ser necesario añadir en algunos casos un entrenamiento para ser
más asertivo en ciertas situaciones. Al tratar el área de estima, se pide a la cliente que conteste la Hoja de
Identificación de Supuestos relacionados con la aceptación, competencia y control y que pueden contribuir a
una baja autoestima.
Concluidas las cinco áreas, la última actividad formal para casa consiste en volver a escribir al menos una
página sobre el significado actual de la violación. En la sesión siguiente, se compara este relato con el
escrito al comienzo del tratamiento, la cliente examina cómo han cambiado sus creencias y el terapeuta
comprueba si persisten creencias negativas que necesiten intervención.

Exposición
Escribir sobre la violación y leerlo es una técnica de exposición que activa las memorias y afectos y facilita
la extinción de las emociones negativas. Y permite que terapeuta y cliente identifiquen puntos de bloqueo.
Se pide que busque un momento y lugar donde pueda escribir privadamente y en detalle sobre el evento
traumático, incluyendo los detalles sensoriales, pensamientos, imágenes y sentimientos durante el mismo.
Lo escrito debe ser leído al menos una vez, pero preferiblemente cada día antes de la siguiente sesión.
En la sesión, el cliente lee en voz alta lo escrito y el terapeuta le ayuda a expresar sus pensamientos y
emociones, tanto los tenidos al hacer la actividad en casa como los experimentados durante el trauma.
Discutida una exposición, se pide a la cliente que escriba de nuevo todo el suceso al menos una vez más o
bien que añada nuevos detalles sensoriales, pensamientos y sentimientos cuando su primer escrito ha sido
incompleto (es frecuente que el primer escrito contenga sólo hechos). Se dice también que añada entre
paréntesis lo que está pensando y sintiendo mientras escribe el relato.

Terapia cognitiva de Ehlers y Clark

Este modelo de intervención desde la terapia cognitiva se basa en una conceptualización del estrés
postraumático focalizada en dos alteraciones. El estrés postraumático proviene de que la persona hizo

91
valoraciones excesivamente negativas del trauma o las secuelas del trauma y que se haya perturbado su
memoria acerca del trauma, de cómo lo revivió. Con una pobre elaboración, con muchos componentes
cognitivos alterados como de memoria, memoria asociativa, percepción. Que hace que viva la situación,
peligro o síntomas como actuales. Por eso las intervenciones están apuntadas a modificar estos dos puntos.
Se basa en el modelo de estos dos autores, según el cual el TEPT se instaura cuando la persona procesa el
trauma de un modo que conduce a una sensación de amenaza grave y actual. Esta sensación proviene de: a)
valoraciones excesivamente negativas del trauma y/o de sus secuelas, y b) una perturbación de la memoria
autobiográfica del trauma caracterizada por una pobre elaboración y contextualización, una fuerte memoria
asociativa y una fuerte preparación perceptual, todos los cuales llevan a una reexperimentación involuntaria
de aspectos del trauma. Los cambios en las valoraciones negativas y en la memoria del trauma son
impedidos por el empleo de una serie de estrategias cognitivas y conductuales problemáticas (ej.,
hipervigilancia, evitación).
Para cada paciente se desarrolla una versión individualizada del modelo explicativo en el que se identifican
los componentes problemáticos y factores mantenedores. Estos últimos son abordados a través de
procedimientos que se agrupan en tres tipos de metas: corregir la perturbación de la memoria
autobiográfica del trauma, modificar las valoraciones negativas excesivas y eliminar las estrategias
cognitivas y conductuales disfuncionales.

a) Reducir la reexperimentacion y discriminar los estímulos disparadores:

Se trata de reducir la reexperimentación mediante la elaboración de las memorias del trauma y aprender a
discriminar los estímulos disparadores.
En primer lugar, hay que hacer ver a los pacientes que la supresión o evitación de pensamientos contribuye a
mantenerlos. Hay que preguntar por los motivos para llevar a cabo dicha supresión.
Luego se justifica la necesidad de elaborar en detalle la memoria del trauma. El terapeuta ayuda al cliente a
desarrollar una narración coherente que comienza antes del trauma, termina después de que el paciente se
encuentra seguro y sitúa la serie de eventos durante el trauma en contexto, en secuencia y en el pasado.
Se emplean tres técnicas principales:
 Revivir el evento en la imaginación con el mayor detalle posible al tiempo que se describe
simultáneamente en tiempo presente lo que está sucediendo y lo que se está sintiendo y pensando.
 Escribir una narración detallada del evento en tiempo presente, incluyendo lo que pasó, se hizo, sintió y
pensó.
 Volver a visitar el sitio en que ocurrió el trauma.
Cuando explica las tres técnicas empleadas se ve lo que decía de los puntos de consideración del trauma, se
apunta primero a que la persona reviva el evento en la imaginación con el mayor detalle posible (se repite en
la mayor parte de los tratamientos para estrés) para que experimente en el presente todos los síntomas y lo
que le sucede. Se le pide que escriba narración detallada del evento en tiempo presente, como si estuviera
sucediendo ahora, incluyendo todo lo que hizo como reacciones cognitivas y conductuales. Y por último se
busca volver a visitar el sitio donde ocurrió el trauma. Estos tres puntos tienen que ver con desarticular esa
sensación que tiene el paciente de que la situación traumática es actual, busca revivirlo para reprocesarlo y
pasarlo a un pasado.
Discriminar los estímulos disparadores de las intrusiones implica normalmente dos fases: a) Un análisis
cuidadoso de cuándo y donde ocurren las intrusiones, para lo cual puede emplearse la entrevista y
autorregistros b) Romper los vínculos entre los disparadores y la memoria del trauma. El paciente debe
discriminar entre “entonces” y “ahora” cuando la intrusión ocurre y recordarse que está reaccionando al
significado pasado y no a la realidad actual; también pueden emplearse experimentos conductuales.

b) Modificar las valoraciones excesivamente negativas del trauma y de sus secuelas

Las valoraciones excesivamente negativas del trauma son identificadas mediante preguntas, especialmente
sobre el significado de los puntos calientes (momentos de máxima aflicción emocional en la memoria del
trauma). Estos son identificados examinando el contenido de las intrusiones, imaginando el trauma o
escribiendo sobre él.
Posteriormente, las valoraciones negativas son modificadas mediante reestructuración cognitiva.

92
Una vez que el paciente encuentra una valoración alternativa convincente, se le pide que la incorpore en la
memoria del trauma. El paciente puede hacer esto de dos formas:
 Añadiendo la valoración a una narración escrita del trauma y manteniendo en la mente simultáneamente
la valoración alternativa y el punto caliente mientras lee la narración.
 Insertando la nueva valoración mientras revive de nuevo el trauma en la imaginación.
En ocasiones no basta con la expresión verbal o escrita de la nueva valoración en la memoria del trauma,
sino que puede ser necesario realizar ciertas acciones motoras o transformaciones imaginales que
proporcionan información y estímulos sensoriales que son incompatibles con el significado original al
centrarse en el punto caliente.
Puesto que los pacientes tienden a recordar los elementos más perturbadores del trauma y a pasar por alto
información posterior contraria a las predicciones que hicieron en el momento, es importante que actualicen
la información tanto de lo que sucedió durante el trauma como lo ocurrido después  Una estrategia para
esto sería volver a visitar la escena del trauma, lo cual ayuda a explicar cómo o por qué algo ocurrió.
Las valoraciones excesivamente negativas de las secuelas del trauma, tales como los síntomas iniciales del
TEPT y las respuestas de los otros tras el trauma, son modificadas a través de la información, el cuestiona-
miento socrático y los experimentos conductuales.

c) Abandonar las estrategias cognitivas y conductuales disfuncionales

Algunas estrategias reducen la sensación de peligro a corto plazo, pero ayudan a mantener el problema.
Entre estas estrategias se encuentran la evitación de situaciones, no hablar sobre el evento, estar
hipervigilante ante nuevos peligros, intentar suprimir las intrusiones a toda costa y, en general, cualquier
conducta defensiva manifiesta o encubierta.
Lo primero es discutir con el paciente los efectos problemáticos que tienen estas estrategias. Después, se
deja de emplear la estrategia para poner a prueba lo que sucede.
Se utiliza una serie de técnicas que no se emplean o no son habituales en otros tratamientos: discriminación
de estímulos disparadores, incorporación deliberada de la información actualizada en la memoria del trauma,
experimentos conductuales para demostrar los efectos negativos de las estrategias mantenedoras del
problema (ej., supresión de pensamientos, hipervigilancia del peligro) y técnicas de transformación de
imágenes.
Se pone un mayor énfasis en identificar y modificar las valoraciones problemáticas de las secuelas del
trauma y en modificar las estrategias conductuales y cognitivas que contribuyen a mantener el problema.

Reestructuración cognitiva durante la exposición

Grey, Young y Holmes (2002) han distinguido entre las emociones y cogniciones experimentadas en el
momento del evento traumático (y luego a través de las experiencias de reexperimentación) y las
valoraciones secundarias negativas que aparecen más tarde. Entre las primeras, pueden darse emociones de
miedo, culpa, vergüenza, ira y disgusto, y ciertas cogniciones como “puedo morir a causa de mis heridas”,
“tengo la culpa de lo que ha pasado”, “soy una persona indigna”. Ejemplos de valoraciones secundarias
negativas son: “me volveré loco si sigo pensando en ello”, “es peligroso ir a…”, “no se puede confiar en
nadie”. Estas valoraciones pueden modificarse a través tanto de la reestructuración cognitiva como de la
exposición imaginal prolongada.
Hay ejemplos de cogniciones que suelen aparecer, que serán luego de objeto o enfoque de reestructuración
cognitiva para ser modificadas en la terapia. Son valoraciones primarias experimentadas en el momento
traumático, y algunas valoraciones secundarias negativas que aparecen mas tarde cuando la persona recuerda
el evento sucedido. Todas las valoraciones tienen que ser modificadas en la terapia para luego dar lugar a
una reestructuración cognitiva y podría ser mediante una exposición imaginal prolongada.

 Fase 1: revivir el trauma en la imaginación

Se explica al cliente que revivir el trauma en la imaginación permite re-componer la memoria fragmentada
del trauma, reducir mediante habituación las emociones asociadas y descubrir las cogniciones perturbadoras
que, posteriormente, se trabajarán mediante la reestructuración cognitiva.
Pedir al cliente que reviva la escena traumática en su imaginación del modo más vívido posible y que la
describa en voz alta con el mayor detalle posible y hablando en tiempo presente. A intervalos regulares el

93
paciente califica de 0 a 10 su nivel de malestar emocional. Cuando se identifique un punto caliente o
momento de máxima aflicción emocional, se pregunta al paciente por la emoción asociada, por las cosas que
están pasando por su cabeza y por el significado que tienen para él.
Luego, se prosigue con la exposición imaginal. Terminada esta, se pregunta al cliente si los puntos calientes
identificados ocurrieron realmente en el momento del trauma o fueron valoraciones posteriores.

 Fase 2: reestructuración cognitiva sin exposición

Una vez identificados puntos calientes y las cogniciones asociadas, se utiliza la reestructuración cognitiva
para modificar los significados erróneos.
En muchos casos la reestructuración cognitiva sin revivir imaginalmente el trauma es insuficiente, ya que los
pacientes dicen que saben que no es lógico lo que piensan, pero siguen sintiéndolo así. Cuando esto ocurre,
hay que emplear la reestructuración cognitiva durante la exposición. Pero antes de esto, se debe:
1° Justificar la necesidad de aplicar la reestructuración dentro del revivir imaginalmente el trauma.
2° Elaborar y ensayar argumentos contra las cogniciones negativas.

 Fase 3: reestructuración cognitiva dentro de la exposición

Aquí se revive en la imaginación todo el evento traumático. Cuando se llega a un punto caliente, se pide al
cliente que rebobine y mantenga dicho punto vívidamente en su cabeza. El terapeuta pregunta al paciente lo
que siente, la intensidad de su emoción y lo que pasa por su cabeza. Luego, facilita el empleo de los
argumentos previamente ensayados mediante las preguntas como “¿qué diría usted ahora?”, “¿hay otro
modo de enfocar esto?”. También pueden emplearse contraimágenes para cambiar el significado asociado a
los puntos calientes.
Después, se prosigue con el procedimiento de revivir el trauma en la imaginación, a partir del punto caliente
que se ha trabajado, y se repite las veces que sea necesario. Todo el proceso es grabado en cinta y se pide al
paciente que la escuche diariamente en casa.
Es importante que el revivir imaginalmente el trauma sea lo suficientemente completo como para activar
todos los componentes emocionales de la memoria, de modo que pueda producirse el procesamiento
emocional correspondiente.

Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO)

Es una técnica sobre la desensibilización por movimientos oculares, en ingles EMDR, en español es DRMO.
Busca reprocesar las memorias del trauma mediante un movimiento repetido ocular. No todos los pacientes
son candidatos, hay que hacer evaluación inicial para saber si el paciente puede ser candidato a este tipo de
terapias. Tiene pasos similares a los de tratamientos anteriores, como siempre, en todos los casos está el
componente de tener toda la información nosotros acerca de la memoria traumática. Luego en este caso, en
esta técnica, se establecen como objetivos cuales son las memorias o cuales son aquellos elementos que se
buscan reprocesar. La manera de identificarlos tiene que ver con el malestar que provocan: cuanto más
perturbadores resulten, más candidatos a reprocesarlos son. Los recuerdos que tengan alguna connotación
neutral o ansiedad no elevada serán desechados.

 Fase 1: Historia del cliente y planificación del tratamiento

Se evalúa en primer lugar si el cliente cumple las condiciones necesarias para recibir la DRMO.
El siguiente paso es recoger toda la información necesaria para diseñar un plan de tratamiento. Esto requiere
llevar a cabo una evaluación completa. Aquí se identifican los aspectos que necesitan ser reprocesados.
Posteriormente, cuando se haya identificado la creencia negativa dominante de un paciente, se pide a este
que explore las memorias tempranas de aquellos eventos relacionados con la misma y que sean calificados
con 5 o más en una escala que va de 0 (“neutral”) a 10 (“la más alta perturbación imaginable”). Estas
memorias se consideran aspectos excelentes para el reprocesamiento.

 Fase 2: Preparación
Se debe establecer una alianza terapéutica, dar al cliente una explicación sobre sus síntomas, exponer la
teoría y procedimientos de la DRMO, indicar los resultados que pueden lograrse, considerar las posibles

94
preocupaciones del cliente y enseñar procedimientos de relajación que permitan al cliente manejar la
perturbación emocional que puede experimentar durante y entre sesiones.

 Fase 3: Evaluación de los componentes de la memoria a procesar

Se trata de evaluar los componentes sensoriales, cognitivos, afectivos y corporales de la memoria
seleccionada. El cliente debe hacer lo siguiente:
- Describir una imagen visual que sea la que mejor represente la memoria.
- Identificar una cognición negativa que exprese una valoración negativa de sí mismo en el presente y que
sea suscitada por la imagen.
- Expresar, con relación a la memoria a procesar, una cognición positiva deseada que luego será empleada
durante la fase 5 para reemplazar a la cognición negativa.
- Mantener en la cabeza la imagen visual y la creencia negativa, identificar las emociones suscitadas y
calificar la perturbación causada por estas en ese momento en una escala de 0 a 10.
- Identificar y localizar las sensaciones corporales provocadas al concentrarse en la imagen, tales como
taquicardia, sudoración o tensión muscular.

 Fase 4: Desensibilización
- Se pide al cliente que se concentre en la imagen visual, creencia negativa y sensaciones corporales, y que
deje que las cosas sigan su curso. Al mismo tiempo debe mover sus ojos de lado a lado, con la cabeza
inmóvil, durante 12 o más segundos siguiendo los dedos del terapeuta. Lo más frecuente es realizar 1-2
movimientos por segundo y que la mano recorra en cada barrido una distancia de al menos 30 cm,
repitiendo cada movimiento bidireccional 24 veces o más. Sin embargo. el tipo, velocidad, dirección y
número de movimientos se deben ajustar en función de la reacción del cliente.
- Se pide al cliente que termine la imagen y haga una respiración profunda. Luego, se le pregunta qué es lo
que está notando en ese momento. Por lo general, cualquier nuevo material que surja (imagen,
cognición, sensación, emoción) se convierte en el foco para el siguiente conjunto de movimientos
oculares sin que haya interpretaciones ni comentarios por parte del terapeuta.
- Todo este ciclo se repite muchas veces durante la sesión y lo normal es que vaya acompañado por
cambios informados en emoción, sensaciones y valoraciones cognitivas. Finalmente, el terapeuta pide al
cliente que vuelva a la imagen original y que informe de 0-1 en respuesta a dicha imagen.

Luego de haber construido la imagen que vamos desensibilizar, la vamos a hacer una por una con cada
imagen que hayamos elegido. Luego de elegir una bien, vamos a proceder a que el paciente se concentre en
esa imagen, en la experiencia negativa y sensaciones negativas que la acompañan; al tiempo de que le
provocamos el movimiento de los ojos de lado a lado. Se puede hacer con una lapicera hasta un dedo del
terapeuta o aparatos con luces, donde el movimiento es de izquierda a derecha y de derecha a izquierda
continuo. Uno o dos movimientos por segundos, la mano recorre una distancia de 30 cm durante 24 veces.
Mientras que el recuerdo se va reproduciendo una y otra vez. Luego se le pide al paciente que termine la
imagen, que haga respiración profunda y se le pregunta por sensación que esta viviendo en ese momento:
emoción, imagen, de sensación que experimente en ese momento, para tener un feedback de parte de el. El
terapeuta no hace comentario o devolución acerca de esto. Este ciclo se repite varias veces durante la sesión.
Lo que debería suceder es que el paciente exprese cambios en las emociones una vez que va pasando de una
a otra vez el recuerdo.

 Fase 5: Instalación
- El objetivo de esta fase es instaurar y fortalecer la creencia positiva identificada como sustituta de la
creencia negativa original.
- Esta fase comienza cuando la memoria seleccionada no provoca más de un 0-1 de perturbación
emocional. Entonces, el terapeuta pregunta al cliente si la cognición positiva previamente identificada
aún es útil o si hay otra más adecuada. Luego, le pide que piense en la imagen original junto con la
cognición deseada y que valore según la escala de validez de la cognición (que va de 1=“la siento
completamente falsa” a 7=“la siento completamente verdadera”) el grado en que siente verdadera dicha
cognición.

95
- A continuación, el cliente visualiza la imagen original junto con la cognición deseada mientras se lleva a
cabo un conjunto de movimientos oculares. Luego, se le dice que valore de 1 a 7 cuán verdadera siente
que es la cognición positiva ahora cuando piensa en la imagen. Se repite todo este proceso hasta que el
cliente indica en 2-3 conjuntos de movimientos que valora con 6-7 la cognición positiva.
- Si no se alcanza el nivel de 6 tras varios conjuntos de movimientos, hay que identificar si otra imagen
y/o cognición parecen interferir; de ser así, se aplica la DRMO al nuevo material interferidor.

Esta fase de instalación si bien consta o también repite la situación de los movimientos oculares, tiene como
finalidad instalar una cognición mas funcional. Con lo cual, esta cognición positiva que se eligió
previamente con el paciente como algo creíble: que la escoja el paciente, no que se la diga el terapeuta, no es
frase inventada por el terapeuta sino una creencia construida por el paciente considerada y tomada como
posible, creíble y real. Esta es la creencia que buscamos que se instale mediante los movimientos oculares en
esta fase del tratamiento.

 Fase 6: Exploración corporal

Una vez que la cognición positiva ha sido totalmente instalada, se pide al cliente que mantenga en su cabeza
la imagen que se está trabajando y la cognición positiva y que explore su cuerpo de arriba abajo. Si
identifica cualquier tensión residual en forma de sensaciones corporales, estas pasarán a ser aspectos a
trabajar con sucesivos movimientos oculares. Si identifica sensaciones positivas o de bienestar, se llevan a
cabo también movimientos oculares para fortalecer el sentimiento positivo.
Tiene doble finalidad:
- Constatar que el paciente ha logrado esta relajación, esta distensión muscular que buscábamos
inicialmente.
- Que el paciente reafirme esta sensación corporal positivo, ese sentimiento positivo mediante los
movimientos oculares antes del cierre.

 Fase 7: Cierre
El terapeuta decide si la memoria ha sido procesada adecuadamente y, si no, ayuda a los clientes a recuperar
el equilibrio emocional mediante las técnicas de relajación y tranquilización aprendidas en la segunda fase.
Además, avisa al paciente que el procesamiento puede seguir después de la sesión en forma de imágenes,
pensamientos, sueños o emociones perturbadoras y que esto es un signo positivo. Se pide al cliente que lleve
un diario de los pensamientos negativos, sueños, memorias, emociones y nuevas comprensiones, los cuales
pueden ser empleados como aspectos a trabajar en la siguiente sesión. Además, se le recuerda que puede
usar las técnicas de relajación y tranquilización en caso de sentirse muy alterado.
Además de cerrar el proceso el terapeuta al confirmar que se ha procesado adecuadamente el recuerdo,
también va a buscar un seguimiento del paciente posterior a la sesión, en donde se le pide al paciente que
haga un registro diario de los pensamientos, sueños, de las emociones perturbadoras que puedan surgir que
es algo que suele suceder (se le anticipa esto al paciente) y que debe realizar este registro para trabajar estos
aspectos en la siguiente sesión. A esta altura el paciente ya posee estrategias para afrontar y manejar las
emociones que puedan surgir y relajarse y tranquilizarse en el caso de que se sienta más alterado.

 Fase 8: Reevaluación
- Esta fase se lleva a cabo al comienzo de cada nueva sesión. El terapeuta pide al cliente que acceda a la/s
memoria/s previamente reprocesada/s y revisa las respuestas del cliente para ver si se mantienen las
mejoras de la sesión anterior. Si persiste material perturbador, vuelve a tratarse mediante la DRMO.
- También se pregunta al cliente cómo se siente respecto al material anterior y se revisa su diario para
comprobar en qué medida se han generalizado los efectos del tratamiento y si ha surgido algún elemento
de la información ya procesada que necesite ser abordado. Finalmente, puede descubrirse en esta fase
nuevo material a procesar una vez que la memoria previamente tratada haya sido completamente
integrada.

Se le pide al paciente que retome, que vuelva sobre aquellos recuerdos abordados y reprocesados en sesiones
anteriores. Lo que buscamos es asegurarnos de que todo aquello perturbador que aparece inicialmente, ha

96
desaparecido, estamos en buen camino y si necesita ser abordado nuevamente que se lo haga. También se le
pide un feedback al paciente, y además que pueda expresar o verbalizar las herramientas con las que cuenta
actualmente para afrontar estas situaciones en caso de que vuelva alguno de los síntomas ya superados.

Reelaboración imaginal
Es un nuevo tratamiento del TEPT propuesto por Smucker et al. (1995) y pensado originalmente para
adultos que han sufrido abusos sexuales en la infancia.
Combina exposición imaginal, imaginación de dominio y reestructuración cognitiva con el fin de reducir la
ansiedad y las imágenes y recuerdos repetitivos del trauma y modificar los esquemas maladaptativos
relacionados con el abuso.
El empleo de la imaginación se basa en que las memorias traumáticas, al menos las infantiles, están
codificadas primariamente en forma de imágenes y no se puede acceder a ellas por medios puramente
lingüísticos. Además, la imaginación tiene un impacto más poderoso que el procesamiento verbal sobre las
emociones negativas y positivas.
 Exposición imaginal  Consiste en el recuerdo visual y reexperiencia de las imágenes, pensamientos y
afectos asociados con el evento traumático.
 Reelaboración imaginal  Consiste en cambiar la imaginación del abuso y victimización por una
imaginación de dominio que permita a la víctima responder a la escena del abuso como una persona con
poder que ya no está paralizada e indefensa.
Todo esto permite identificar y cuestionar los esquemas maladaptativos que subyacen a las cogniciones
relacionadas con el abuso.
La exposición consiste en volver a representar en la imaginación, con los ojos cerrados, todo el evento
traumático, tal como aparece en reviviscencias y pesadillas. El cliente debe verbalizar en voz alta y en
tiempo presente lo que está experimentando: detalles sensoriales, sentimientos, pensamientos, acciones. El
terapeuta solicita el nivel de malestar (0-100) cada 10min, sin que esto implique dejar de imaginar la escena.
Luego comienza la reelaboración imaginal. El cliente vuelve a visualizar el comienzo de la escena de abuso,
pero ahora visualiza su sí mismo "adulto" que viene a ayudar al "niño" y a oponerse al perpetrador. El papel
del adulto es proteger al niño de la continuación del abuso, expulsar al perpetrador o conducir al niño a un
sitio seguro y "educarlo”. El terapeuta se muestra no directivo, no dice al cliente lo que debe hacer; es este
quien debe decidir las estrategias a emplear en la imaginación de dominio.
Concluida la imaginación de dominio, se alienta la imaginación de "adulto sustenta a niño". A través de
preguntas se induce al adulto a interactuar directamente con el niño traumatizado.
Terminada la imaginación, se pide al cliente que califique (0-100) cuán difícil fue expulsar al perpetrador,
cuán difícil fue para el adulto sustentar al niño y cuán vívida fue la imaginación. Luego se discuten las
reacciones del cliente a la imaginación y se le entrega una grabación de la sesión para que la revise dos
veces al día, apuntando su nivel de malestar antes y después de escucharla y debe llevar un diario en el que
apunte los síntomas del TEPT experimentados a lo largo de la semana.
En las sesiones 3 a 6 se dedican 15 minutos a revisar las tareas para casa, 60 minutos a los tres tipos de
imaginación y 15 minutos a discutir las reacciones del cliente y asignar nuevas tareas.
En la sesión 3 se pide al cliente, como parte de sus tareas para casa, que escriba una carta al perpetrador
(carta que no enviará), en la que exprese sus pensamientos y sentimientos sobre el abuso. Esto ayudará a
procesar los recuerdos y emociones dolorosos.
Durante las tres últimas sesiones, la imaginación sólo es del tipo "adulto sustenta a niño".

En esta otra intervención si bien mucho de los elementos son comunes a otras intervenciones como la
exposición y reestructuración. Si bien la dinámica del tratamiento es distinta según el autor, la organización
del tratamiento, el foco que hace, siempre tiene un marco teórico que lo sostiene y está por detrás de esta
planificación. Esta intervención en particular suma en la tercera sesión, una carta al perpetrador (el
abusador) que no se enviará (se aclara esto al paciente), pero sirve para que la persona pueda expresar todo
sus pensamientos y sentimientos acerca de ese abuso, y a procesar de forma distinta todos esos recuerdos
dolorosos y emociones negativas ligadas al abuso. Además, en las últimas sesiones, la técnica de
imaginación que se utiliza solo es con la finalidad de sostener al paciente y no de hacer alguna modificación
extra; es más un cierre de contención.

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Acá está bien resumida sesión por sesión como se estructura este tratamiento. Está pensado exclusivamente
pensado para la elaboración de un abuso en la infancia porque todos los contenidos que tiene se vinculan con
la actualidad, y con una personalidad y un sistema cognitivo de adulto poder resignificar el abuso del pasado
y que cuando era niño no tenia todos los recursos con los que cuenta hoy. Por eso tanto énfasis en la
intervención denominada “adulto sustenta a niño” que tiene que ver con el adulto de hoy, esta persona hoy
adulta como puede sostener aquellos aspectos que de niño careció por ser niño.
 Sesión 1: Recogida de información (entrevista inicial).
 Sesión 2: Justificar el tratamiento. Reexperimentar en la imaginación la escena de abuso sexual.
Desarrollar imaginación de dominio: reelaborar la escena de abuso con el fin incluir estrategias de
afrontamiento para expulsar al perpetrador. Luego, facilitar la imaginación de "adulto sustenta a niño".
 Sesión 3: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de dominio. Repetir
imaginación de "adulto sustenta a niño". Explicar justificación de la carta al perpetrador y asignar tareas
para casa.
 Sesión 4: Revisar tareas para casa y discutir la carta. Repetir escena de abuso. Repetir escena de dominio
(incluir cualquier nueva información proveniente de la carta si es apropiado). Repetir imaginación de
"adulto sustenta a niño".
 Sesiones 5-6: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de dominio. Repetir
imaginación de "adulto sustenta a niño".
 Sesión 7: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el niño. Repetir imaginación de "adulto sustenta a
niño". Asignar tareas para casa.
 Sesión 8: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el niño. Repetir imaginación de "adulto sustenta a
niño". Discutir las cuestiones relativas a la terminación de la terapia.
 Sesión 9: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el niño. Repetir imaginación de "adulto sustenta a
niño". Se hacen seguimientos a los 3 y 6 meses.

Terapia metacognitiva
Esta terapia breve (8-11 sesiones) simplemente persigue desmontar las barreras que impiden el
procesamiento normal de los eventos traumáticos. Sus componentes son:
a) Explicar los efectos perjudiciales de los estilos de pensamiento rumiación/preocupación y de la
hipervigilancia hacia la amenaza.
b) Pedir al paciente que analice las ventajas y desventajas de ambos fenómenos.
c) Responder de un modo particular a los pensamientos intrusos, reviviscencias y pesadillas: no cuestionar
su significado, no intentar averiguar que ha pasado, no rumiar por qué ha sucedido, no preocuparse por
el significado de los síntomas, no suprimir los pensamientos o evitar los síntomas.
d) Posponer la preocupación; al experimentar fenómenos intrusos, reconocer su ocurrencia, decidir no
preocuparse por ellos en el momento presente, sino pensar sobre ello al final del día (media hora).
e) Modificación de la atención. El paciente debe ser consciente de cuándo presta atención a fuentes internas
y externas de amenaza en situaciones que le recuerdan al trauma o en las que se siente vulnerable y parar
su vigilancia hacia la amenaza.

25/6/2020 CLASE BRASCA

Unidad 8: intervención psicológica en adicciones
Guía clínica de intervención psicológica en adicciones. Guías clínicas basadas en evidencia científica
(Becoña Iglesias y cols., 2007)
El artículo es extenso y un poco viejo pero sigue en vigencia porque tiene los contenidos fundamentales del
abordaje de adicciones, datos fiables de la efectividad de la psicoterapia basada en evidencia en adicciones.

Criterios utilizados: niveles de evidencia científica o rigor científico

Los tratamientos en el artículo se organizan en esos 4 niveles de evidencia según como se haya llegado a los
resultados de la evidencia empírica de cada técnica. Van disminuyendo en rigurosidad, pero todos
corresponden al método científico.
1. Ensayos clínicos controlados y bien diseñados, o bien, meta-análisis. Bien correctos y rigurosos.
98
2. Ensayos clínicos que tienen pequeñas limitaciones metodológicas.
3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.
4. Consenso de comités de expertos, informes técnicos de autoridades sanitarias (OMS) y series de casos.

De acuerdo con los niveles de evidencia descritos:

Grado de recomendación Nivel de evidencia
A (máxima) 1
B (alta) 2y3
C (media) 4
No hay niveles de evidencia bajo para recomendar, con lo cual son 4 buenos niveles de evidencia.

Principios para el tratamiento efectivo

Son puntos de alta evidencia empírica, requisitos de un tratamiento para ser efectivos. Son grales.
1 No hay un tratamiento único apropiado para todos los individuos. Es probable que el tratamiento tenga
lineamientos generales pero tenga que ser personalizado a la necesidad del individuo dependiendo sus
características propias, sociales, culturales, familiares, económicas, y características del abuso de la
sustancia que este presentando.
2 El tratamiento necesita estar disponible fácilmente. Disponibilidad administrativa, económica, cuando está
motivado no hay que desaprovecharlo.
3 El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades del individuo, no sólo a su uso de drogas. No
podemos basar un tratamiento únicamente en impedir o trabajar acerca de la deshabituación del consumo,
sino que hay ampliarlo y complementarlo según las demás necesidades tmb (emocionales, familiares,
laborales, sociales).
4 Un plan de tratamiento individual debe ser continuamente evaluado y modificado cuando sea necesario
para asegurarse que atiende las necesidades de la persona. Esto sucede porque surgen nuevas necesidades
durante el tratamiento o tmb empezamos a descubrir y surgen nuevas necesidades fruto de una relación
terapéutica más sólida.
5 Permanecer en tratamiento durante un adecuado período de tiempo es crítico para la efectividad del
tratamiento. El adecuado periodo de tiempo es relativo, pero se habla de 8-9 meses, si bien se prefieren que
sean mas breves para facilitar el manejo de la problemática en el ambiente natural y no en el artificial.
También es cierto que no debe ser menor a 6 meses, cuanto más tiempo permanezca el paciente en
tratamiento, más efectivo será la intervención, más a largo plazo se sucederán los cambios logrados (esto tqv
con las etapas de cambio interna del sujeto y de su flia, necesitan tiempo para lograrlo de forma efectiva)
6 El counseling (individual y grupal) y otras terapias conductuales son componentes críticos del tratamiento
efectivo para la adicción. Son pacientes que necesitan terapias de tipo directiva, de consejerías, de
contención, de acompañamiento a lo largo de todo el proceso de cambio.
7 La medicación es un elemento importante del tratamiento para muchos pacientes, especialmente cuando se
combina con el counseling y otras terapias conductuales. Este punto lo evalúa el staff medico o el psiquiatra
pero es un elemento importante a monitorear porque muchas veces se utiliza en el tratamiento o
sostenimiento de la abstinencia (alguna clase de medicación, ansiolítico y demás), además debe ser
monitoreada porque es una sustancia de la que se puede generar alguna dependencia o abuso.
8 Los individuos adictos que presentan trastornos mentales coexistentes deberían tener tratamiento para
ambos trastornos de forma integrada. Podemos pensar en una comorbilidad de cualquier trastorno del estado
de animo, que es lo mas común, con una adicción o cualquier otro trastorno del DSM que sea comorbido
con el abuso de sustancias. La atención debe ser para ambos trastornos, independientemente de cual sea el
origen, probablemente entre ambos trastornos cuando hay comorbilidad se acentúen uno a otro, y no interesa
mucho saber cuál vino primero sino que hay que trabajarlas independientemente y de forma integrada.
9 La desintoxicación médica es sólo el primer estadio del tratamiento y, por sí misma, significa poco en el
uso de drogas a largo plazo. Muchas veces la desintoxicación se hace por medio de internación y
medicalización, pero es solo un primer paso que implica un cuerpo limpio de sustancias y ahorrarnos el
proceso de abstinencia (de que el paciente lo sufra), pero a largo plazo no nos dice nada.
10 El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. Muchas veces el tratamiento empieza
obligado, pero es importante que en algún momento tome conciencia de la problemática y que la
99
voluntariedad aparezca y así producirse el cambio. No necesariamente tiene que aparecer la voluntariedad al
principio, muchas veces estos pacientes necesitan un primer empujón.
11 El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado continuamente. Se hacen pruebas
sorpresas de orina por lo general, para ver que no esté mintiendo, no son muy confiables en su palabra por la
naturaleza de su patología.
12 Los programas de tratamiento deberían incluir evaluación para el VIH/SIDA, hepatitis C y B,
tuberculosis y otras enfermedades infecciosas.
13 La recuperación de la drogadicción puede ser un proceso a largo plazo y, frecuentemente requiere
múltiples episodios de tratamiento. Siempre depende de las características de la adicción, del paciente, del
entorno, de los apoyos sociales, pero gralmente son largos los procesos y muchas veces fracasan y terminan
siendo múltiples tratamientos a lo largo de su vida hasta que se rehabilita, o no.

4 ejes fundamentales en el abordaje psicológico de las adicciones

- el tratamiento psicológico
- el tratamiento psicológico de la motivación
- la consideración, evaluación y abordaje de la variabilidad psicológica de sujeto a sujeto (esto hace que el
tratamiento sea individualizado a la necesidad del sujeto) y
- la prevención de las recaídas (patología caracterizada por frecuentes recaídas, incluso en ttos exitosos)

Lo importante respecto de la centralidad es poder abordar todo el aspecto cognitivo y conductual inherente a
la adicción. En el DSM V cambia la forma de clasificar, no se habla ya de abuso, dependencia, sino que se
engloban las adicciones en Trastornos por consumo de sustancias, es más global y general.
En estos pacientes encontramos como patrón conductual la compulsividad, la impulsividad, propias de la
adicción. Esa falta de control del paciente sobre su deseo de consumo. Encontramos un patrón cognitivo que
responde a ideas que refuerzan la dependencia hacia la sustancia.
Existen muchos factores que influyen en el uso de drogas, no solo lo cognitivo y lo conductual, sino factores
sociales, personales, familiares.
Existe siempre una vulnerabilidad individual dada por ciertos factores pero esto se refuerza por el contexto y
las consecuencias de la adicción, que llevan a que la adicción sea cada vez mayor.

100
No son pacientes que asistan a la psicoterapia muy motivados a dejar de consumir, porque el consumo tiene
gran cuota de placer para ellos, mas allá de las consecuencias negativas que tiene para su vida. La
motivación suele ser variable a lo largo del tratamiento. Nosotros podemos motivarlos al cambio.
Para provocar la motivación al cambio tendremos en cuenta las contingencias del cuadro. El costo tiene
mucho que ver con las perdidas afectivas, económicas, laborales culpa del consumo, el beneficio tqv con
todo lo que obtiene como reforzador positivo de su consumo sea físico, social, psicológico.

Todos esos factores hacen a que este fenómeno sea tan diferente y particulares de persona a persona.
Características cognitivas y de personalidad del paciente; cantidad y calidad de apoyo social con la que
cuenta el paciente; su historia de vida personal y de adicción (como empezó, como se sostuvo, en que
contexto); diferentes tipos de problemas legales y sociales tanto por el consumo en sí como por las
conductas consecuentes por el consumo; expectativas futuras que a veces son sobreestimadas porque su
consumo va en alza y es todo irreal fantasioso y positivo, y otras veces son más pesimistas cuando se
involucra en acciones y percibe las consecuencias negativas y la necesidad de cambio; poca o mucha
motivación hasta una motivación variable fluctuante.

Identificación de factores de recaída.

Intrapersonales:
- Sean del tipo que sean en cada paciente particular. En la cocaína el estado de aplacamiento es un factor
importante que lleva a que consuman.
- Cuando el paciente intencionalmente se expone a factores de riesgo como asistir a lugares, frecuentar
personas relacionadas al consumo para probar que puede mantenerse abstinente.
- Son factores a trabajar para prevenir recaídas, esta incapacidad de soportar la tentación, de querer
consumir.

Interpersonales:
- Sea con fliares, amigos, vecinos, conocidos, personas de su trabajo. Es probable que experimente deseo
de consumir ante conflictos.
- Presión por tener ciertos logros, depende de cada grupo social y sociedad. Presiones por alcanzar
determinados estándares pretendidos socialmente.
- Pueden ser factor de riesgo en cuanto al consumir a partir del festejo, incrementar aún más las emociones
positivas.

101
Terapia motivacional
Modelo transteórico del cambio (Prochaska y DiClemente)
Estadios del cambio:
- Pre-contemplación (cambio cognitivo). El paciente no tiene cc de enfermedad, no creen que haya ningun
problema y justifican excesivamente su consumo y creen que lo pueden controlar y abandonar cuando
deseen.
- Contemplación (cambio cognitivo). Comprenden que es un problema y que les contrae complicaciones,
pero tienden a postergar el cambio, no es el momento.
- Determinación (cambio cognitivo). Entienden que tienen un problema y toman la decisión (cognitivo),
saben que no pueden seguir de esta manera. No saben como pero toman la determinación de cambiar.
- Acción (cambio conductual). Ve, comprende, entiende, desea cambiar y empieza a realizar intentos de
solución cognitivo-conductuales. Pide ayuda, averigua lugares para tratamiento, busca en la web.
- Mantenimiento (cambio conductual). Todo lo anterior se ha cumplido, ha realizado cambios y los debe
sostener a lo largo del tiempo, que es una de las cosas más difíciles (por la aparición de recaídas).

Son estadios que no son estáticos, no son lineales, no todos deben pasar por los mismos estadios ni de la
misma manera y se puede ir y venir en las distintas etapas según el momento que cada uno atraviese.

Entrevista y terapia motivacional (Rogers, Prochaska y Norcross)

- Respeto al paciente, a sus creencias y escala de valores. Suma estos valores.
- Evitar la confrontación. Es bastante discutido en el tratamiento de las adicciones, porque suelen ser
justamente terapias muy confrontativas para hacerle ver al paciente lo que no puede ver.
- Que el paciente verbalice motivos de preocupación. Que pueda conducir los focos de la terapia según su
necesidad y urgencia.

Terapia Cognitivo – Conductual (paciente como un científico, debe tener un espíritu activo, de colaboración,
de búsqueda en su entorno y en sí mismo evidencias que comprueben o contrasten con sus ideas)
- Centrada en problemas actuales. No quiere decir que descarte todo el pasado y el futuro.
- Establece metas consensuadas. Todos los objetivos deben ser acordados por ambos.
- Resultados rápidos a problemas urgentes. Bastante pragmática.
- Técnicas empíricamente contrastadas (estas son específicas para consumo):
o Entrenamiento en habilidades de afrontamiento.
o Entrenamiento en manejo de estrés.
o Entrenamiento en habilidades sociales, de comunicación y asertividad.
o Entrenamiento en relajación (sobre todo para la abstinencia)
o Manejo de la ira.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO  Tener en cuenta las situaciones de

alto riesgo (definidas individualmente), también se contempla el manejo de los estados de ánimo (ligado a su
historia también, ver en qué estados de ánimo es que consume). Es una parte bien individualizada.

102
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS  Entrenamiento en habilidades de afrontamiento (cognitivas y
conductuales). Reestructuración cognitiva (consideración de la recaída como parte del proceso de cambio,
parte esperable pero no deseable, y se debe trabajar). Reequilibrio del estilo de vida (un equilibrio porque el
paciente suele estar acostumbrado a situaciones límite).

MANEJO DE CONTINGENCIAS (técnica de nivel de evidencia 1, mayor grado de recomendación para ser
aplicada): aplicación sistemática de reforzadores o castigos contingentes (inmediatos) a la ocurrencia de la
conducta objetivo  a través de privilegios clínicos (poder recibir determinadas visitas, mayor tiempo de
descanso, una actividad deseable y no común de realizar en el tratamiento o perder esas cosas como forma
de castigo para extinguir una conducta indeseada), acceso a empleo o alojamiento, los vales y descuentos
canjeables por bienes o servicios (esto es más para los sistemas de internación de centros de día y demás,
acumulan puntajes para canjear).

TERAPIA COGNITIVA (nivel de evidencia 1). Es altamente recomendada.

Como una organización conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos,
o no, ser conscientes pero todas las abordaremos en el proceso psicoterapéutico  Abordaje de
pensamientos automáticos, cuestionamiento y reestructuración de los mismo  Identificación de patrones
cognitivos (forma de leer la realidad), estilos atribucionales  Funcionameinto de la persona a través de
hipótesis (de cómo cree que son las cosas)  Contrastación empírica (busca en la realidad cómo son las
cosas).

MODELOS MULTICOMPONENTES
Modelo Matrix
Se llama así porque agrupa intervenciones a distintos niveles y focaliza en su intervención en determinados
puntos clave para el tratamiento eficaz: Prevención de recaídas, terapia familiar y grupal, educación sobre
drogas y participación en actividades de autoayuda tanto grupales como individuales (principalmente grupal
porque es más favorable verse reflejado en la vivencia de los otros, identificarse con otros, mayor cohesión
en los grupos y así potenciar los efectos terapéuticos de las intervenciones).

Comunidades terapéuticas: Han sido la manera en que los modelos multicomponentes se han llevado a cabo,
se busca con las internaciones en comunidades terapéuticas que cambien globalmente sus habitos de vida,
que adquieran habitos saludables, de estilo de vida saludables, organizados, rutinarios con la transmisión de
determinados valores, siempre apuntando a la abstinencia total.
Cambio global en el estilo de vida del individuo  abstinencia (otros tratamientos no buscan abstinencia
total), eliminación de la conducta antisocial (al hacerlo en un entorno donde conviven armoniosamente con
otras personas con la misma terapéutica), mejora de la situación de empleo (volverlos responsables y
capaces de sostener un trabajo), incremento de valores y actitudes prosociales (van vinculadas a la
convivencia en este tipo de comunidades).

FORMATO INDIVIDUAL VERSUS GRUPAL. No se han encontrado diferencias significativas en cuanto

a la eficacia. No está demostrado, sin embargo, la mención anterior acerca de que es mejor hacerlo grupal.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

- TCC intensiva, 6 meses es eficaz en dependientes de cocaína.
- Mayores tiempos de exposición al tratamiento predicen menor consumo a largo plazo. Permanecer un
tiempo significativo en el tratamiento es un punto sumamente importante.

DURACIÓN DE LOS EFECTOS

- La efectividad de los tratamientos se relaciona con el aprendizaje de las estrategias entrenadas.
- Es máxima en los primeros momentos del tratamiento y decae cuando se disuelve la relación terapéutica,
o con el paso del tiempo (se flexibilizan y pierden las intervenciones y aprendizajes)

103
Terapias centradas en la familia (Modelo Sistémico). Es fundamental contar con la familia en el tratamiento
(mas alla del tipo de tto y la orientación teórica).
La participación de la familia:
1. Aumenta el compromiso de los pacientes y sus familias con los programas de tratamiento (importancia
de la psicoeducación, de contarles sobre el proceso, el problema, las recaídas),
2. aumenta la adherencia al tratamiento y disminuye el uso de sustancias postratamiento,
3. mejora el funcionamiento familiar y
4. facilita la normalización de los pacientes en su incorporación social.

- Terapia familiar breve estratégica: individuo, familia, compañeros, comunidad.

- Terapia familiar multidimensional (grupal): la función del consumo en la familia, los efectos y como
funciona la flia en relación al consumo, consumo como síntoma de que algo anda mal en la flia. 8 – 24
sesiones.
- Terapia familiar multisistémica: aborda los múltiples determinantes de la conducta antisocial. Estrategias
enfocadas en el presente y orientadas hacia la acción (no tanto analizar y educar sino tomar cartas en el
asunto).
- Terapia conductual familiar y de pareja: habilidades de comunicación, relaciones conflictivas, resolución
de problemas.

Terapias Analíticas y Psicodinámicas (Psa clásico, psicoterapia dinámica o analítica – breve, focal o
estándar – y psicoterapia analítica de grupo). Han tenido buenos resultados con adicciones.
Análisis de la relación entre sentimientos-conducta y drogas  técnicas de apoyo, técnicas expresivas.
Variantes (se focalizan en lo interaccional del paciente adicto):
- Terapia de soporte expresivo
- Terapia interpersonal

Comorbilidad y tratamientos integrados

Trastorno mental  Consumo de drogas. Existe una comorbilidad entre ambos. Muchas veces el
consumo actúa como disparador para trastornos mentales para los cuales el organismo tenía alguna
predisposición como por ej desencadenante de cuadros psicóticos. Y viceversa también, como el caso de la
ansiedad, la depresión severa crónica en donde el abuso de una sustancia surge como un síntoma dentro de
la depresión y también se puede pensar al revés, que una persona por multiples factores se involucra en el
consumo y desarrolla una depresión.

Epidemiología:
- Diagnostico dual. Es la coexistencia de dos patologías (comorbilidad) como puede ser consumo y
cualquier trastorno mental.
- Evolución y un pronóstico más complejo. Son dos complicaciones que necesitan el mismo nivel de
atención y de importancia.
- Abordaje terapéutico más complejo. Integrar abordajes familiares, psicológicos, farmacológicos.

2/7/2020 CLASE FAGNANI

Unidad 9: Abordaje clínico de la sexualidad
Trastornos sexuales
Trastornos sexuales en el DSM-V (no cambio tanto al DSM IV).
Hay cosas cuestionables respecto a la disforia de género en el DSM (lo veremos con Luciana)
- Disfunciones sexuales: aquellas anteriormente recogidas en el DSM-IV. Nos enfocaremos en esto.
- Trastornos Parafilicos: trastornos relacionados con la excitación sexual no adecuada o poco normativa
(fetichismos, filias, atracción inusual por objetos…). También lo veremos y han sido cuestionados.
- Disforia de género: perturbación y malestar por el género asignado socialmente al nacer. Las personas
suelen recurrir a un cambio de sexo u optan por definirse por otro género con el objetivo de mejorar su
bienestar psicológico.

104
“Disfunciones sexuales” en el DSM-IV
Se incluyen todas aquellas alteraciones (esencialmente inhibiciones) que se producen en cualquiera de las
fases de la respuesta sexual y que impiden o dificultan el disfrute satisfactorio de la sexualidad (Labrador,
1994), ya sea por factores anatómicos, fisiológicos y/o psicológicos.
Pueden presentarse durante toda la vida o desarrollarse después de un período de funcionamiento sexual
normal.
Categorías diagnosticas  se basa en el modelo trifásico del ciclo de respuestas sexual: deseo, excitación y
orgasmo. En realidad se incluyen 4 o 5 grandes fases en el varón.

La generalidad es que el deseo son las ganas, la excitación implica un cambio fisiológico en el cuerpo, la
meseta es que ese cambio fisiológico aumenta en intensidad, en el orgasmo es el culmen de la respuesta
fisiológica. La etapa de resolución es en donde todos esos cambios que se produjeron en la excitación,
vuelven a su estado habitual.
Periodo refractario se da solo en varones, es un momento post eyaculación en donde el hombre no puede
tener otra eyaculación por mas que intente, el tiempo es variable y es según la edad (mas chico edad, mas
rápido puede volver a eyacular). Igual también depende el individuo.

Disfunciones sexuales
Deseo:
- Deseo sexual inhibido o hipoactivo.
- Trastorno por aversión al sexo (seria como una fobia).

Excitación:
- Trastorno de la excitación sexual en la mujer (tqv mas con la lubricación y ansiedad).
- Trastorno de la erección en el varon (disfunción eréctil).

Orgasmo:
- Trastorno orgásmico femenino (orgasmo femenino inhibido).
- Trastorno orgásmico masculino (orgasmo masculino inhibido).
- Eyaculación precoz (varón).

Cualquiera de las fases:

- Dispareunia (no debida a enfermedad médica). Dolor.
- Vaginismo (no debido a enfermedad médica). Molestia que impide, la vagina se cierra en su extremo
externo.
- Trastorno sexual debido a enfermedad médica.
- Trastorno sexual inducido por sustancias.
- Trastorno sexual no especificado.
La meseta no la implicamos porque es mas o menos igual a la excitación pero con mayor intensidad.

105
Etiología
Siempre es multicausal la etiología, como la mayoría de patologías.
Kaplan (1974) plantea una teoría multicausal de las disfunciones sexuales a diferentes niveles (intrapsiquico,
interpersonal y conductual).
Muchos problemas sexuales están relacionados con traumas sexuales (se vincula con el TEPT). Quizás se
requiera primero abordar el trauma, y después intervenciones específicas para abordar el malestar sexual.
Muchas disfunciones sexuales se presentan de manera secundaria a los trastornos psiquiátricos mayores,
como la esquizofrenia, la depresión, trastornos de ansiedad y los trastornos graves de la personalidad (Fagan
y cols., 1988).

Teoría multicausal de las disfunciones sexuales. Es un combo de variables que es raro que se presenten
separadas, si bien puede predominar alguna de ellas:
- Información errónea o ignorancia con respecto a la interacción sexual y social. Hay casos que con
psicoeducar al paciente, se resolvió el problema y nada mas.
- Culpa y ansiedad inconscientes relacionadas con el sexo.
- Ansiedad de ejecución (o de rendimiento) como causa más frecuente de los trastornos de erección
(disfunción eréctil) y del orgasmo (eyaculación precoz). Tmb se presenta en mujeres, pero en ellas
abunda mas la culpa y la ansiedad icc.
- Falta de comunicación en la pareja acerca de sus sensaciones sexuales y las conductas que quieren
desarrollar.

3 cosas que si o si hay que preguntar para ver si el motivo de consulta tqv con esto:
¿Exclusivamente en el curso de otro trastorno mental? Si el paciente esta experimentando depresión o si esta
en un estado obsesivo y la aversión por el sexo tqv con aversión a los gérmenos x ej. Ver si se explica por un
trastorno mas complejo.
¿Organicidad? ¿Enfermedad médica? Revisar los antecedentes médicos, si está tomando alguna medicación.
La organicidad, si tqv con enfermedad medica, por ej en el curso de un trastorno mental y esta depresivo,
capas no tqv con trastorno sexual sino que esta con anhedonia y apatía. La organicidad hay que tenerlo en
cuenta sobre todo en la disfunción eréctil, pero en el caso de las mujeres tmb hay muchas patologías de la
vagina que pueden generar dolor, molestias o puede haber una falla congénita que sale a la luz cuando la
mujer quiere tener sus primeras relaciones.
¿Efectos directos de alguna sustancia? Muchas veces hay desconocimiento de cómo funciona la rta sexual
humana y las variables que incluye, entonces hay pacientes que no son cc ni tienen info fidedigna de como
funciona el alcohol. Entonces confunden la desinhibición, relajación, el mayor deseo que produce el alcohol
pero dps juegan en contra la lubricación y erección.

Estos trastornos se pueden presentar en cualquier momento de la vida, con cualquier pareja. Puede que
nunca haya tenido un orgasmo x ej.

Trastornos del deseo sexual

Deseo sexual hipoactivo
Disminución de las fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente y recurrente. La falta de
deseo sexual tiene que ser de forma persistente, no es por etapas o períodos, y puede venir de hace años.
Se ha utilizado testosterona (tanto en hombres como mujeres) en su tratamiento; sin embargo, los efectos
secundarios masculinizantes hacen que su uso sea problemático en las mujeres.
Los tratamientos mas eficaces son los que combinan la terapia cognitiva para modificar las ideas
desadaptativas (por ej, que las parejas sexuales siempre desean la actividad sexual al mismo tiempo), el
tratamiento conductual (por ej, ejercicios que potencien el placer sexual y la comunicación) y la terapia de
pareja (por ej, utilizar la práctica sexual del individuo para controlar la relación).

106
Trastorno por aversión al sexo
Es casi como una fobia y lo tratamos más o menos así. (ver en unidad de fobias, no profundizamos acá eso)
Se caracteriza por una aversión extrema persistente o recidivante hacia y con evitación de todos (o
prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.
El principal objetivo del tratamiento es reducir el miedo del paciente y la evitación del sexo 
desensibilización sistemática en la que el paciente se expone gradualmente mediante la imaginación, y
después exposición in vivo, a las situaciones sexuales que generan ansiedad.
Kaplan y cols (1982) han referido que los fármacos tricíclicos, ansiolíticos y la terapia sexual constituyen un
tratamiento satisfactorio en las fobias sexuales.

Trastornos de la excitación sexual

Disfunción eréctil
Incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la
actividad sexual.
El tratamiento mas eficaz  asignación de pautas de conducta para reducir gradualmente la ansiedad de
ejecución  e.g. ejercicios de focalización sensorial.
La terapia de grupo, la hipnoterapia y la desensibilización sistemática se han empleado de manera
satisfactoria.
Aunque el psa no esta indicado, algunas intervenciones psicodinámicas pueden resultar de utilidad para
aliviar los conflictos intrapsiquicos que contribuyen a la ansiedad de ejecución.
La terapia de pareja también es útil. En un principio los ejercicios de focalización sensorial se pensaban para
parejas. Tambien se puede derivar a sexólogos si uno no tiene la suficiente formación (aunque es escasa la
formación y la cantidad de sexólogos).

Ejercicios de focalización sensorial (o placereado):

Consisten en que le paciente se acaricia con su pareja en zonas no genitales, centrándose en las sensaciones
agradables. Progresivamente, el paciente empieza a participar en actividades sexuales genitales (por ej,
contacto manual u oral) sin realizar una penetración hasta que la ansiedad haya disminuido lo suficiente
como para funcionar con una erección completa.
Es importante: conocer mi cuerpo, hacer consciente mis creencias, expreso qué me gusta y que le gusta a la
pareja, el cuerpo es todo… no solo un genital, atención plena a las sensaciones, si lo planificamos un
poquito no se arruina la magia.

En la disfunción eréctil hay que ver bien la causa, si es organica o psicologíca u otra.
Diagnóstico diferencial entre de orgánica y psicógena
De orgánica De psicógena
Comienzo Gradual Agudo (de golpe)
Tiempo de evolución Mayor a 1 año Menor a 1 año
Aparición Permanente Situacional
Curso Constante Variable
Erección extracoital Pobre Rigida
Problemas psicosexuales Secundarios Larga historia
Problemas de pareja Secundarios Al inicio
Ansiedad y miedo Secundarios Primarios

Lo que salta a la luz es la gran ansiedad anticipatoria (o de ejecución o de desempeño, miedo a fallar):
- Miedo a fallar (antes del encuentro)
- Excesiva focalización en satisfacer a su pareja (muy común). Aquí la importancia de focalizarnos en las
sensaciones de nuestro propio cuerpo.
- Focalización en la erección y cómo se comporta su pene (son dos cosas diferentes). El paciente, en lugar
de disfrutar la relación sexual, se comporta como un espectador de sí mismo.
Puede relacionarse con la ansiedad social, como una ansiedad social sexual (ponele)

107
Otras alternativas para el tratamiento de la disfunción eréctil:
- El tratamiento via oral: es el de mayor aceptación tanto por su rápida acción, como por los beneficios
asociados a una administración sencilla y efectos colaterales leves  Sildenafil (Viagra)
Actualización: Tadalafilo  no requiere programar el encuentro. Se toma todos los días y soluciona.
Antes, todos los tratamientos se utilizaban a demanda, es decir, ingeridos entre 30 y 60 minutos antes de
mantener la relación sexual, con una eficacia entre 4-5 horas y hasta 36 horas.
Esto es muy cuestionable, porque puede haber un componente psicológico a tratar. A veces se puede
usar la medicación por algo orgánico, pero previamente iniciar un tratamiento psicoterapéutico y ver si
es realmente necesaria la medicación (luego de que se hagan un chequeo médico).
- Inyección intracavernosa: inyectar un medicamento directamente en los cuerpos cavernosos del pene. A
pesar de su efectividad, es un método que por sus características resulta incómodo, además su empleo
(generalmente dos inyecciones semanales) constituye un limitante en la vida sexual.
- Dispositivos de vacío: son aparatos que funcionan como una bomba de vacío que se ajusta alrededor del
pene para obtener un mayor flujo sanguíneo, el cual es retenido por un anillo de constricción en la base
del pene. Se presenta gran ingurgitación (y edema) únicamente hasta la base, lo que dificulta la
penetración. En nuestro medio, sus instrucciones y empleo causan dificultad a los pacientes, son aparatos
costosos y se abandonan fácilmente.
- Tratamiento intrauretral: el empleo de Alprostadil (prostaglandina E), en forma de supositorios
intrauretrales, es utilizado para lograr una erección. Se absorbe por la mucosa y actúa en los cuerpos
cavernosos. Se requieren altas dosis y es costoso. Su empleo presenta el problema que luego de la
eyaculación, el contenido es depositado en la vagina donde se absorbe por su gran vascularización
produciendo cefaleas importantes. Además, produce erecciones dolorosas, hipotensión y mareo. Su
administración es complicada y difícil de entender para la mayoría de las personas.
- Cirugía vascular: consiste en corregir estrechez arterial o fuga venosa proporcionando resultados muy
pobres. Se requiere indicación muy precisa, por lo cual su uso es limitado. Presentan complicaciones
tlaes como infección, priapismo, edema, acortamientos, etc. Su utilización a nivel mundial esta en
retroceso.
- Protesis peneanas: el estudio de la circulación peneana arterial por escanner ultrasónico dúplex
(Doppler), es muy útil para definir una conducta de colocación de prótesis en los casos en que no hay
ninguna alternativa diferente por daño vascular severo. Existen diferentes tipos de protesis dentro de la
cuales se utilizan actualmente semirígidas e inflables. Ninguna es ideal, y presentan complicaciones. Su
indicación más precisa es para enfermos que no responden a otros tratamientos.

Trastorno de la excitación sexual en la mujer

Se caracteriza por una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener la respuesta de
lubricación y tumefacción genital durante la excitación y hasta la terminación de la actividad sexual. Hay
contacto pero no se puede excitar lo suficiente y está molesta, con la cabeza en otro lado, tiene mucha
ansiedad previa y durante. Tambien tqv con como está percibido el cuerpo de la mujer socialmente, lo que
tqv con mostrar el cuerpo desnudo para la mujer y la presión social. Esto esta en el hombre, pero en la mujer
es mas marcado.
El tratamiento suele implicar la necesidad de reducir la ansiedad asociada a la actividad sexual. Por lo tanto,
las técnicas conductuales que se basan en la focalización sensorial son las más efectivas (Kaplan, 1974).

Trastornos del orgasmo

Trastorno orgásmico femenino
Se caracteriza por la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación
sexual normal. Retraso consideramos como más de 25-30 min, igual depende de muchas cuestiones y
variables individuales.
Anorgasmia primaria (nunca experimento un orgasmo, o no están seguras de haberlo experimentado y si es
asi, es probable que no lo hayan experimentado nunca)  programas de masturbación dirigida. Cuando ya
es capaz de alcanzar el orgasmo mediante la autoestimulación, debe enseñar a su pareja (con los ejercicios
de focalización sensorial) el tipo de estimulación genital que desea para lograr el orgasmo. Esto ahora no es
tan así. Pero lo primero a hacer es que se vea en un espejo su órgano, el hombre es mas fácil de verlo porque

108
es externo, y lo que no percibo no lo entiendo, asique al principio por lo menos entenderlo desde lo visual y
ver a donde esta cada cosa para después poder estimular. La autoestimulacion implica mucha masturbación
hasta que encuentro el punto que mas me gusta, y luego eso lo puedo enseñar a mi pareja, sin tener como
meta ultima el orgasmo, sino ir de a partes para evitar la ansiedad, rigidez, creencia de que si o si el acto
debe terminar con orgasmo.

Anorgasmia situacional  es ocasional, x ej con una nueva pareja o estar pasando por situación de estrés o
solo durante el coito y no en la masturbación. Es imprescindible analizar la relación e implicar a la pareja en
el tratamiento. Siempre que esté indicado se utilizara la terapia de pareja y los ejercicios de exposición
gradual. Los tratamientos que se centran en la comunicación y en las habilidades relacionales han
demostrado tener un porcentaje de éxitos muy elevados (Milan y cols., 1988). El tema de la comunicación
tqv mucho con la mentira del orgasmo en la mujer (presión social de que tiene que fingir o llegar al orgasmo
y complacer al hombre). También al revés con el tema de que el hombre tiene que satisfacer a la mujer de
esa forma, pero esto genera daño. Habilidades de comunicación y relacionales para poder hablar, decir lo
que me gusta y lo que no, trabajar la vergüenza, poder decir cuando llegue y cuando no llegue.
- Razones psicodinámicas?
- Aspectos religiosos o creencias personales con respecto al coito y al placer sexual?
- Advertencia: no esperar alcanzar un orgasmo cada vez que realices el coito. Solo una minoría de las
mujeres tienen orgasmos de forma regular durante el coito (¡se debería actualizar esta estadística!)
Todo esto es cuestionable porque siempre se implica a la pareja, el texto es viejo. No considera el texto las
relaciones fugaces, la inestabilidad de pareja.
IMP  No darle mucha bola a las estadísticas del texto en particular sino a en qué consisten los tratamientos

Ejercicios de Kegel:
Cuando hay problemas de orgasmo, es algo muy bueno y que funciona mucho.
Se empezaron a usar para controlar el pis en la incontinencia urinaria que se genera en mujeres
especialmente a partir de los 50 años.
Hay diferentes maneras de hacer los ejercicios. Por ej: Lentos 5s contraigo, 10s relajo. Rapidos 2s contraigo,
1s relajo. Es como un gimnasio de los órganos.
- Imagine que está tratando de evitar expulsar una flatulencia.
- Mujeres: introduzca un dedo en la vagina. Apriete los músculos como si estuviera conteniendo su orina y
luego suelte. Debe sentir que los músculos se tensan y se desplazan hacia arriba y hacia abajo. Sirve para
controlar la excitación, mueve apropósito la cavidad vaginal, aumentando irrigación sanguínea.
- Hombres: introduzca un dedo dentro del recto. Apriete los músculos como si estuviera conteniendo su
orina y luego suelte. Debe sentir que los músculos se tensan y se desplazan hacia arriba y hacia abajo.
Sirve mucho para controlar la eyaculación.
Primero hay que practicarlos solos. Pero se puede hacer durante la relacion sexual y se puede practicar
inclusive junto con la masturbación. Tambien se puede hacer durante la penetración, para lo cual es
necesario tener habilidades comunicacionales porque el hombre puede llegar a sentirlo y puede gustar o no,
acelerar la eyaculación del hombre o no (le puede apretar el pene mucho).

Trastorno orgásmico masculino o eyaculación retardada

Se caracteriza por un retraso persistente y recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal
en el transcurso de la relación sexual. Suele ser doloroso. Hay que ver bien por qué se produce, el alcohol
puede llegar a retrasar la eyaculación. Tmb hay que tener en cuenta la edad, mas joven mas precoz puede
llegar a ser la eyaculación. La duración de la estimulación sexual también influye mucho.
Se debe tener en cuenta la edad, así como la focalización, intensidad y duración de la estimulación sexual.
El tratamiento es similar al utilizado en el trastorno orgásmico femenino (el Kegel no se utiliza tanto acá, sí
en la precoz):
- Se debe aconsejar al paciente que, cuando se masturbe, procure llegar lo más rápidamente posible a la
eyaculación imaginando que su pene está dentro de la vagina de su pareja y eyaculando. Son
masturbaciones mas dirigidas, que se haga un guion en la cabeza armadito para usarlo en el momento.
- Una segunda técnica consiste en enseñar ejercicios de focalización sensorial al paciente y a su pareja.

109
Eyaculación precoz o involuntaria
Es bastante común en el hombre. Una de las causas más importantes es la ansiedad de desempeño o de
ejecución.
Se caracteriza por la eyaculación persistente y recurrente en respuesta a una estimulación sexual minima
antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee.
Esto tiene variaciones. El problema es principalmente cuando el hombre eyacula antes de lo que quisiera. El
antes varía según los minutos, capas hay un mínimo de excitación y hay eyaculación (mimo, beso, etc).
Cuanto más chico de edad, más involuntario es, tmb tqv con el conocimiento del propio cuerpo y de lo que
es la eyaculación. Es todo un aprendizaje.
También puede pasar al minuto que empezó la penetración (durante) o un rato después también. A veces se
calcula por movimientos y no por tiempo, sobre todo para la terapia.
Tener en cuenta la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual. La
novedad de la pareja no es algo menor, puede generar eyaculación precoz, y si eso no se entiende desde un
principio, puede generar un círculo vicioso nocivo; si yo no entiendo como funciona la rta sexual voy a mal
interpretar y generar una creencia errónea que me va a generar después una ansiedad de desempeño enorme.
La situación tqv con todo el contexto a la hora de tener relaciones.
El tratamiento consiste en entrenar al sujeto para tolerar altos niveles de excitación sin eyacular y enseñarle
a reducir la ansiedad que acompaña a la excitación sexual. Hago que se genere la excitación y realizo una de
las técnicas:
- Técnica de parada y arranque (star-stopp). Con el pis, que haga y pare, que vaya cortando. Parecido al
kegel. Es una forma de practicar con orina como si fuera la eyaculación, es un musculo similar y puede
estar en contacto con sus sensaciones.
- Técnica del “apretón” (Masters y Johnson, 1970)  puede practicarse junto con la técnica de parada y
arranque. (Esta si se puede hacer con la pareja, la anterior conviene que no). Se aprieta el glande de una
forma que no duela, que se pueda salir de la tensión y se desconcentre en la sensación de eyaculación,
ayuda a demorarla mas.
Las técnicas tmb tienen que ver con poder identificar el punto justo antes de la eyaculación, se llama punto
de sensación (sensación inminente de eyaculación), que alcanzado ese punto ya no se puede detener. Es algo
muy personal del hombre. Si el hombre detecta eso, puede frenar antes para que no eyacule precozmente,
realizar un ejercicio, hacer alguna de las técnicas.

Trastornos sexuales por dolor (se pueden dar en cualquier etapa):

Dispareunia
Dolor genital recurrente o persistente en hombre o mujeres antes, durante, o después del coito. Si no se
aprecia patología organica hay que averiguar si existe miedo o ansiedad durante la actividad sexual.
Generalmente vienen derivados de ginecólogo o urólogo porque no suele haber algo orgánico.
En algunas mujeres la desensibilización sistemática ha resultado eficaz.

Vaginismo
Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la
vagina que interfiere con el coito.
Solo puede diagnosticarse con certeza mediante una exploración ginecológica. Solo lo detecta médico, se
detecta mucho en el PAP (no pueden poner herramienta para hacer el PAP). No llegan derivadas porque no
pueden hacer el estudio.
Algunas de las mujeres que sienten ansiedad durante la relación sexual pueden experimentar tensión
muscular y dolor durante la penetración, pero no padecen vaginismo.
La desensibilización sistemática ha demostrado ser el método terapéutico más eficaz.

Trastornos Parafílicos o Parafilias

Son como desviaciones de la actividad sexual básica del coito. Se caracterizan por la presencia de repetidas
e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio durante un período de 6 meses como mínimo, que por lo
general engloban a objetos no humanos o a personas que no consienten.

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- Fetichismo: excitación sexual por el uso de objetos inanimados o ropa interior femenina.
o Fetichismo transvestista: impulsos y fantasias sex excitantes al vestirse con ropa del otro sexo.
- Pedofilia: impulsos y fantasias sexuales excitantes que implican actividad sexual con niños prepuberes.
- Sadismo sexual: se dan impulsos y fantasías sexuales excitatorias que implican actos (reales, no
simulados) en los que el sufrimiento psicológico y/o físico (incluyendo la humillación) de la victima es
sexualmente excitante para el individuo.
- Masoquismo: el individuo se excita sexualmente al ser humillado, pegado, atado o al someterse a
cualquier otra forma de sufrimiento.
- Exhibicionismo: exposición de los propios genitales a un extraño que no lo espera.
- Froteurismo: excitación sexual medinate el contacto y roce con un extraño.
- Voyeurismo: la observación oculta de personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena
actividad sexual.
Algunos individuos se excitan por el contacto sexual con cadáveres (necrofilia), orina (urofilia), heces
(coprofilia) o enemas (clismafilia).
Para realizar el diagnostico de parafilia debe cumplirse el criterio adicional de que la persona se haya dejado
llevar por estos impulsos o que siente malestar significativo por ellos.
Las parafilias raras veces provocan malestar personal y los individuos acuden para recibir tratamiento
debido a la presión de sus conyuges o de las autoridades.
Diagnostico  solo se realiza cuando estas actividades son el único medio o el preferido para excitarse
sexualmente y alcanzar el orgasmo, o cuando la otra persona no consiente en la actividad sexual.

Las conductas sexuales inapropiadas no siempre son el resultado de una parafilia.

Muchas veces hay un trastorno psiquiátrico primario de base, entonces no es una parafilia pura en si, a veces
es resultado de una psicosis.
Un paciente psicótico puede vestirse con ropas del sexo contrario debido a la idea delirante de que Dios
desea que oculte su verdadero sexo.
Los individuos con trastorno antisocial de la personalidad  estas conductas forman parte de su negligencia
global para con las leyes y normas sociales.
Ojo que el texto es medio antiguo con respecto a la patologización de los trans, es muy cuestionable.

CLASE BRASCA
Guía para la atención integral de personas trans - Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable (MS, 2015)
La guía tiene aspectos muy generales, es solo un acercamiento al as problemáticas de género. Primero
apunta hacia el marco legal. La guía propone un enfoque despatologizador de las problemáticas de género.
Dps veremos cuestiones de la consulta en psicoterapia de estos pacientes y como pensar las intervenciones.

Ley 26743 (Ley de Identidad de Género)

- Identidad de género como un derecho humano fundamental, el Estado garantiza el derecho de todas
las personas que lo deseen a cambiar su nombre y género en todos los instrumentos que acreditan su
identidad, mediante un trámite administrativo y sin solicitar como requisito ningún tipo de
procedimiento médico, psicológico y/o psiquiátrico.
- Acceso a todas las prestaciones de salud reconocidas a través del Plan Médico Obligatorio, incluyendo
la hormonización y las cirugías de modificación corporal.
- La ley garantiza el pleno acceso de todas las personas a la atención integral, desde una perspectiva de
derechos, lo que obliga a la eliminación de cualquier tipo de enfoque patologizador.
- Trabajo de acompañamiento, reconocimiento y fortalecimiento de la autonomía de las personas,
desde un modelo de atención que propicie la confianza y el respeto en lugar de la crítica y la exclusión.

El enfoque despatologizador
- Abandonar la oposición varón-mujer, y la presunción de heterosexualidad obligatoria, en función de una
concepción que tenga en cuenta las trayectorias singulares de las personas (construidas) en relación con
modos fluidos de transitar y expresar la experiencia de los cuerpos, los géneros y las sexualidades.

111
- La transexualidad, la transgeneridad, el travestismo, lo trans no son una enfermedad ni un problema. Lo
que sí constituye un grave riesgo para la integridad de las personas es la discriminación por identidad de
género presente en la sociedad. Esta afecta la salud de las personas al obstaculizar el libre desarrollo de
quienes no se adecuan a las normas de género socialmente impuestas, lo que promueve y justifica
prácticas de exclusión, desigualdad y violencia.

El modelo de atención propuesto por esta concepción se basa en los siguientes principios (algunos hay aca):
- El reconocimiento de que las expresiones, trayectorias e identidades de género son múltiples y se
construyen.
- El reconocimiento de la singularidad en los modos de vivenciar, expresar y/o transitar los géneros como
un derecho humano.
- El reconocimiento de las personas trans como sujetxs activxs de derecho.
- El abordaje de la salud desde una mirada integral.
- El acceso a una atención sanitaria de calidad.
- La atención desde un enfoque despatologizador de las identidades trans.
- La atención centrada en la autonomía de las personas para la toma de decisiones.
- El derecho a la no discriminación en la atención sanitaria y a no padecer ninguna forma de violencia.
- Las personas trans históricamente han evitado concurrir al sistema de salud por vivir en él recurrentes
modos de exclusión, discriminación y violencia, basados en su identidad y/o expresión de género.
- Las acciones implementadas desde el sistema sanitario en relación con la salud de las personas trans han
estado centradas en cuestiones específicas, como la atención y prevención del VIH, y los procedimientos
de modificación corporal. Por ello, los servicios especializados, como infectología, urología y cirugía.
Así quedan retrasadas las demás áreas para la atención de estas personas.
- Es fundamental la sensibilización y la capacitación de todxs lxs agentes del sistema sanitario, incluidos
el personal administrativo, de seguridad y de mantenimiento. Los procesos de formación deben basarse
en un enfoque de derechos, así como en las perspectivas de género y de diversidad sexual y corporal.
Esto es necesario para mejorar las prácticas en la atención y evitar situaciones de maltrato que, aunque
muchas veces no sean intencionales, constituyen formas de violencia institucional.

Algunas claves para una atención integral de calidad:

- El reconocimiento y el respeto de la identidad de género expresada por la persona.
- Una escucha activa, atenta y respetuosa, que habilite una relación de confianza y posibilite que el sujeto
pueda expresarse.
- Brindar un acompañamiento que respete los deseos y necesidades de las personas, y que no interfiera de
manera coactiva en sus decisiones. Que no se lo juzgue tmp.
- El rol de quienes integran los equipos de salud no es el de imponer, valorar, dirigir o limitar las
experiencias, sino el de otorgar información apropiada que posibilite una toma de decisiones autónoma,
consciente e informada, en un marco de respeto, intimidad y confidencialidad.
- Cada situación es única y requiere de intervenciones singulares, centradas en fortalecer la autonomía de
las personas para la toma de decisiones sobre su salud. Que se centren en la necesidad del sujeto.
- Uno de los grandes desafíos para los equipos de salud, es actuar a través de prácticas y procedimientos
centrados en el reconocimiento de la libre expresión, y los múltiples tránsitos en los géneros, como un
derecho de todas las personas. Esto supone trabajar los propios prejuicios, concepciones y creencias,
para que no funcionen como obstáculos en el acceso a la atención ni generen prácticas discriminatorias
y/o violentas.
- Las instituciones educativas vinculadas con la formación de profesionales de la salud reproducen y
transmiten determinadas concepciones de sujetx, de las sexualidades y las identidades de género. En
general, parten de una perspectiva que naturaliza como visión científica y única una distribución genital,
gonadal y cromosómica de solo dos sexos
- Es necesario, entonces, desarrollar saberes, competencias y actitudes profesionales acordes con la tarea
de acompañar, brindar información y contribuir a crear las mejores condiciones posibles para que cada
persona decida sobre su cuerpo y su salud. Para esto, es importante generar espacios de capacitación y
reflexión.

112
- No se deben prescribir tratamientos y/o evaluaciones psicológicas o psiquiátricas a ninguna persona por
el solo hecho de ser trans, cualquiera sea su edad.
- El rol del personal de salud no es el de garantizar los deseos y las expectativas de padres, madres y/o
tutorxs, ni los propios, sino los de lxs niñxs y jóvenes, informándoles adecuadamente sobre sus derechos
y acompañándolxs en sus decisiones sin patologizarlxs.

Garantizar el respeto de la identidad de género de las personas incluye:

- Preguntar a la persona cuál es su nombre y de allí en más utilizarlo. Puede no estar actualizado el DNI.
- Llamar a la persona por su apellido cuando no se tiene seguridad si el nombre que figura en los registros
es el que utiliza, y no es posible confirmarlo. Esto evita que las personas vivan situaciones
discriminatorias o humillantes.
- Nombrar y referirse siempre a la persona de acuerdo con el género expresado, por ejemplo, referirse en
masculino a un varón aun si está embarazado. Por mas que nosotros percibamos lo que percibamos.
- Evitar el uso de expresiones que señalen género (“señorita”, “caballero”, etc) cuando este no se conoce.
- Incluir en todo instrumento de registro (planilla de turnos, historia clínica, certificados, expedientes,
etcétera) únicamente el nombre expresado por la persona.
- No prescribir tratamientos y/o evaluaciones psicológicas o psiquiátricas a ninguna persona por su
identidad y/o expresión de género.
- Internar a las personas en salas acordes con el género expresado, siempre con su consentimiento, bajo
condiciones adecuadas de privacidad y seguridad. No siempre hay salas para hacer esto.
- Asegurar la privacidad y la confidencialidad en la consulta.

La consulta: espacio de encuentro

- Debido a la estigmatización y patologización que han sufrido las personas trans, puede suceder que se
encuentren especialmente nerviosas, retraídas o tengan una actitud defensiva en el ámbito de la consulta
de salud, sobre todo en el primer encuentro. Esto no es patológico para nada, sino tqv con lo social.
- El reconocimiento y respeto de la identidad de género de las personas, que empieza por llamarlas por el
nombre que hayan expresado, es clave para ofrecer un espacio de apertura que permita construir una
relación de confianza.
- El desafío es hacer de la consulta un encuentro q permita la construcción conjunta de saberes. Se trata de
habilitar un espacio q reconozca los recursos de cuidados propios de c/persona, y p/ toma de decisiones.

La entrevista
Un espacio de diálogo e intercambio con algunas claves para el desarrollo de la comunicación y el vínculo:
- Asegurar la privacidad, la confidencialidad y el respeto por la intimidad.
- Escuchar lo que la persona dice, generando un clima respetuoso y contenedor.
- Dar lugar a que la persona se anime a preguntar, relatar sus experiencias y expresar sus necesidades.
- Respetar los silencios.
- No indagar en cuestiones que la persona no desea compartir.
- Asumir una actitud y un tono que no resulten valorativos,
- Utilizar un lenguaje no patologizante ni discriminatorio.
- Brindar información en términos claros y comprensibles.
- No presuponer las orientaciones sexuales ni las prácticas sexuales de las personas.

Motivo de consulta
Realizar preguntas abiertas tales como “¿qué te trae por acá?”, “¿por qué consultás?” o “¿cómo estás?” es un
buen comienzo para habilitar un diálogo que permita a la persona usuaria poner en palabras sus inquietudes
y necesidades.

Antecedentes médicos personales

Es necesario consultar los antecedentes clinico-quirúrgicos de la persona, incluidos el uso de medicación y
los tratamientos no farmacológicos. En este sentido, es importante contemplar la utilización de sustancias de
relleno, como silicona líquida o aceites, y la realización de cirugías de modificación corporal y/o

113
hormonización. Ver si está haciendo cosas sin un tratamiento médico de fondo o supervisión médica, o si la
misma es defectuosa.

Antecedentes médicos familiares

Es imp consultar por los antecedentes fliares en rel con los protocolos habituales. Resulta necesario, además,
en caso de q la persona se esté hormonizando o desee comenzar a hacerlo, focalizar en las enfermedades
cardiovasculares y sus factores de riesgo, como así tmb en las patologías oncológicas hormonodependientes.

Aspectos psicosociales
- Tener en cuenta las redes afectivas y sociales y la situación laboral, económica, educacional y de
vivienda de la persona. Considerar que el rechazo familiar, el aislamiento social y la estigmatización,
entre otras formas de violencia y/o discriminación que sufren muchas personas trans, influyen
significativamente en su salud.
- Es central detectar situaciones de violencia, abuso sexual y/o maltrato familiar, entre otras cuestiones
que pueden menoscabar la salud de la persona.

Consejerías en salud sexual y salud reproductiva

- El objetivo es fortalecer la autonomía de las personas para que puedan tomar decisiones sobre su propia
salud sexual y salud reproductiva, de la manera más consciente e informada posible.
- Estos encuentros están centrados en la necesidad de cada persona. Se trata de espacios privados donde el
respeto por la intimidad y la confidencialidad guían el quehacer de los equipos de salud.
- Los temas que se pueden abordar en un espacio de consejería en salud sexual y salud reproductiva son
múltiples, y varían según las demandas y necesidades singulares de cada persona… Métodos
anticonceptivos - Infecciones de transmisión sexual - Situaciones de violencia - Situaciones de aborto y
causales de interrupción legal del embarazo - Derechos reproductivos

Procesos de modificación corporal

Trabajaremos con las expectativas del sujeto, porque el proceso es médico aquí. El proceso es irreversible
por lo general. No son sencillos, implican desgaste físico, económico y emocional. Hay que indagar mucho
en los motivos por los que desean modificar su cuerpo. Lo ideal es que los motivos sean propios y no
exigencias de la pareja o presión social o cualquier agente externo. Tmb es ideal que pueda realizar ciertas
prácticas antes p/moldear det conductas y probarlas en la sociedad, p/ir comprobando como se sienten al
utilizar otras ropas x ej, es como hacer una preparación previa, p/ver si hay inconformidades/incomodidades
y q sean detectados tempranamente y no luego de haber hecho el proceso quirúrgico/hormonal.

Estrategias y técnicas “no invasivas” para la construcción corporal

La adopción de gestos y posturas, el entrenamiento y manejo de la voz, el uso de vestimenta e indumentaria,
el peinado, modificaciones en el vello corporal, la cosmética y el maquillaje, entre otras.
Existen técnicas que permiten modificar el aspecto del busto sin necesidad de recurrir a intervenciones
quirúrgicas o farmacológicas. Para aumentarlo, algunas personas utilizan maquillajes, corpiños con relleno
y/o prótesis externas de silicona. Otras, en cambio, lo aplanan a través del uso de camisas o chalecos
compresores, fajas y/o vendas elásticas, siendo las dos primeras opciones las más recomendables. Se
recomienda evitar, en cual caso, el ajuste excesivo p/ no comprometer la mecánica ventilatoria, y prescindir
de su uso la mayor cantidad posible de horas al día, a fin de evitar la aparición de dolor y lesiones cutáneas.

Sustancias de relleno: aceites y silicona líquida

- Existen distintas sustancias químicas, como los aceites (industriales, minerales o vegetales) y la silicona
líquida, que se infiltran en diferentes zonas del cuerpo (mamas, nalgas, caderas, nariz, labios, mentón) a
modo de material de relleno. Actualmente, la utilización de estas sustancias se encuentra prohibida por
su alto riesgo de morbimortalidad. Sin embargo, se comercializan ilegalmente e incluso hay médicos que
las inyectan de forma ilegal, pero esto se ha hecho público y han sido denunciados muchos.
- Es fundamental que desde los equipos de salud se brinde información clara y oportuna sobre los riesgos
asociados al uso de estas sustancias y se asesore sobre técnicas más adecuados y seguras

114
Hormonización
- Administración de distintos fármacos con la finalidad de modificar algunos caracteres físicos que se
asocian convencionalmente con lo masculino y/o lo femenino,
- Resulta necesaria una adecuada evaluación clínica que posibilite conocer el estado de salud general de
la persona y descartar la presencia de contraindicaciones.
- Abordar sus dudas, temores, expectativas y deseos.
- El proceso de consentimiento informado supone habilitar un espacio de diálogo en el que se brinde
información comprensible, precisa, adecuada y oportuna, como así también acerca del procedimiento a
llevar a cabo, sus alcances y los posibles efectos adversos.

Cirugías de modificación corporal

- Es central que el personal especializado a cargo de la realización de estas cirugías, además de poseer el
conocimiento necesario y ser técnicamente competente, sea capaz de contemplar las necesidades y
expectativas de las personas y de asesorarlas sobre las distintas alternativas quirúrgicas, sus alcances y
limitaciones, y las posibles consecuencias y/o complicaciones a corto, mediano y largo plazo.
- No se cuenta actualmente con evidencia científica suficiente respecto a los resultados de las
intervenciones quirúrgicas de modificación genital y las posibles consecuencias y/o complicaciones en el
posoperatorio no inmediato.
Como terapeutas es fundamental conocer el marco legal, la confidencialidad e intimidad de los pacientes y
el acompañamiento y la contención por parte de nosotros. No tratar de convencerlo de nada, respetar las
elecciones y los valores del paciente.
Si uno considera que estas cuestiones rozan mucho con los propios valores y es algo que no va a poder
manejar y se van a entremezclar en su trabajo con sus visiones subjetivas, lo mejor es no intervenir.

9/7/2020 CLASE BRASCA

Unidad 10: Problemáticas actuales y tendencias contemporáneas en terapia cognitiva conductual.
Nuevos retos en el tratamiento del juego patológico - Echeburúa, Salaberría, Cruz-Sáez (2014)
Criterios diagnósticos del juego patológico en el DSM- 5 (se sistematiza en este DSM)
El paciente muestra una conducta de juego persistente y desadaptativa (afecta económicamente al paciente y
su flia generalmente), con la presencia de 4 o más de los siguientes síntomas (no es tan lineal esto):
1) Preocupación por el juego.
2) Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado.
3) Fracasos repetidos en los esfuerzos para controlar el juego.
4) Inquietud o irritabilidad cuando se intenta interrumpir o detener el juego.
5) Utilización del juego como vía de escape de los problemas o de alivio del malestar emocional.
6) Intentos repetidos de recuperar el dinero perdido.
7) Mentiras a la familia y a los terapeutas sobre la implicación en el juego.
8) Puesta en peligro o pérdida de relaciones personales significativas,
de trabajo o de oportunidades educativas debido al juego.
9) Apoyo económico reiterado por parte de la familia y de los amigos.

El juego patológico implica la pérdida de control (sobre la conducta de juego), la dependencia emocional, la
tolerancia y la interferencia grave en la vida cotidiana; los jugadores problemáticos, a su vez, se caracterizan
por presentar dificultades en el funcionamiento diario (manejo del dinero, deudas contraídas, mentiras,
aislamiento social, relaciones con la pareja, etc) debidas al juego, pero sin mostrar (todavía) los criterios
diagnósticos de la ludopatía.

Diferencias de género
El trastorno es mucho más frecuente en hombres que en mujeres (en España, aunque suelen ser similares
acá), pero estas son mucho más reacias a buscar ayuda terapéutica por la censura social existente. La
sociedad es más severa juzgando a la mujer por jugar.
Mientras las motivaciones de los hombres para jugar son la obtención de un dinero fácil y la búsqueda de
excitación, las mujeres juegan más para aliviar el malestar emocional y para hacer frente a la soledad.

115
Las mujeres comienzan a jugar a una edad más tardía que los hombres, pero la adicción se desarrolla más
rápidamente, la pérdida de control es mucho más rápida.

Objetivos terapéuticos
- Abstinencia total. Esto fue lo originalmente establecido en ludopatía. Es fundamental cuando hay otras
patologías o adicciones que acompañan. El abordaje puede llegar a la internación según la gravedad.
- Juego controlado: hay ludópatas tratados con éxito que juegan esporádicamente sin recaer en la
ludopatía. Esto es más actual, pero en algunos casos, no todos, según la severidad.

¿Qué significa juego controlado?

a) Pautas de juego (límites de tiempo invertido y dinero en rel con la disponibilidad económica para el ocio);
b) Relación social (juego solitario o juego en compañía);
c) Motivación (jugar para divertirse, intentar ganar un dinero extra -pero que no sea el lei motiv- e
interactuar con amigos);
d) Interferencia en la vida cotidiana (inexistente o significativa);
e) Control sobre el juego (capacidad para ponerle freno cuando es oportuno o, por el contrario, gastar más
dinero de lo planeado, ser incapaz de parar de jugar o apostar para recuperar lo perdido); y
f) Pensamientos sobre el juego (realistas y limitados al momento de jugar o distorsionados y omnipresentes
incluso cuando el sujeto se ocupa de sus obligaciones cotidianas)

Tratamientos psicológicos efectivos

Actualmente la mayor parte de los programas de tratamiento se llevan a cabo en régimen ambulatorio e
incluyen diversas alternativas (tratamiento psicológico, farmacoterapia, grupos de autoayuda) y diferentes
formatos (individual o grupal). El internamiento en un centro hospitalario se limita a los casos con crisis
agudas severas, con fracasos terapéuticos reiterados y con trastornos comórbidos, especialmente depresión e
intentos de suicidio.
Tratamientos Técnicas utilizadas

Tratamientos Desensibilización imaginada (es como la sistemática, pero no hace jerarquías)

conductuales Relajación (los tradicionales)
Control de estímulos (para el correcto manejo de la inhibición de determinados
estímulos que provocan la conducta o el deseo de juego)
Exposición en vivo con prevención de respuesta (por ej ir al casino y no jugar)
Tratamientos Reestructuración cognitiva (las distorsiones que se tratan tqv con las que el jugador
cognitivos forma en torno a la sensación de control que cree tener sobre su conducta de juego
o la idea de control, los sistemas que cree haber desarrollado para ganar, las
estadísticas, etc.)
Prevención de recaídas (es fundamental, gran desafío en todas las adicciones,
mucho más si desarrollamos el juego controlado)
Terapia motivacional (casos menos severos, es menos intensiva y mas distante, mas
guiada por tecnología e intervenciones no tan personales de paciente-terapeuta)
Tratamientos Antidepresivos IRSS (Inhibición de Recaptación de Serotonina)
farmacológicos Antagonistas de los opiáceos
(Campo de la Estabilizadores del estado de ánimo
Psiquiatría) Neurolépticos atípicos
Grupos de autoayuda Jugadores Anónimos (Programa de 2 pasos. Misma lógica, funcionamiento y
objetivo de AA). Buenos resultados, mejoran un poco (relativamente, no tan
significativamente), sobre todo en el sostenimiento de resultados a largo plazo
cuando la familia y su círculo participan de los programas.

116
Veamos un ejemplo:

Creencias típicas del jugador

En los jugadores patológicos se detectan serios sesgos cognitivos que facilitan la implicación excesiva en el
juego, tales como la ilusión de control (pierde la noción de azar, cree que todos los resultados del juego son
por su propio actuar), el pensamiento supersticioso o la percepción errónea del cálculo de probabilidades (la
falacia del jugador, idea o convencimiento de que mientras mas veces seguidas pierda, mas incrementa sus
chances de ganar en la próxima jugada). Los sesgos se presentan a la hora de analizar su conducta y el
propio juego en sí mismo, sobre todo por la implicación excesiva que tiene esta actividad. Suelen perder más
dinero del que ganan, por el propio azar.

Terapia motivacional
- Contacto cara a cara con el terapeuta de solo 1 a 4 sesiones. Esto es una particularidad, para que puedan
establecer los objetivos, conceptualizar el problema, establecer el acuerdo de como se realizara el
tratamiento y las intervenciones, y para que el terapeuta tome conocimiento de los motivos reales por los
cuales el paciente desea abandonar la conducta de juego.
- Balance decisional. Busca analizar ventajas y desventajas del juego y del no jugar, y que a partir de allí
tome una decisión al respecto.
- El apoyo telefónico, los manuales de autoayuda y los recursos on-line. Esto posteriormente a los
contactos personales y sobre todo es para pacientes con ciertas características, sin otras comorbilidades,
sin implicaciones emocionales severas y cuando no existe tan desarrollado crónicamente la implicación
y la afectación del juego sobre su vida.
La entrevista motivacional está centrada en detectar los puntos fuertes del paciente y en promover la
motivación intrínseca para el cambio con el objetivo de que, al hacerle al sujeto consciente de que son
mayores los inconvenientes que las ventajas de proseguir con este estilo de vida, el paciente resuelva la
ambivalencia y se comprometa activamente con el cambio de conducta.

Prevención de recaídas
La mayor cantidad de recaídas se produce por el manejo inadecuado del dinero, los estados emocionales
negativos, el consumo abusivo de alcohol, el ansia de juego y, por último, la presión social. En concreto,
casi la mitad de todas las recaídas se han producido por un control inapropiado del dinero, tanto del paciente
como de la familia. No hay correcta administración del dinero con el que cuenta el paciente.

117
 La complejidad del tratamiento de la obesidad. Importancia del abordaje psicológico en los
tratamientos integrales – Brasca y López Pell (2014)
Siempre enmarcada dentro un tratamiento INTEGRAL, porque es una problemática atravesada por multiples
factores (familiar, social, económico). Tiene gran repercusión social.
Obesidad
- Se declara como pandemia del S. XXI.
- Gran preocupación social, sanitaria y económica por el gran deterioro de la calidad de vida.
- Repercusiones  Médicas, Económicas del sistema de salud (consultas, necesidad de asistencia por las
múltiples complicaciones secundarias además del peso, de tipo metabólicas, hormonales, cardiológicas),
Sociales (discriminación, falta de empatía y adaptación de las act sociales o ámbitos para estas
poblaciones), Psicopatología asociada (a lo que más le daremos importancia nosotros)

Para definir la obesidad, utilizaremos el criterio medico (si bien se observa a simple vista, está muy
subestimada una parte de esta población, sobre todo los que están entre el límite entre el sobrepeso y la
obesidad, si bien ambas comparten la urgencia de tratamiento que necesitan). Una persona con obesidad
mórbida o severa, cuanto mas kilaje y masa corporal tenga, peor serán las repercusiones, sobre todo las de
riesgo cardiaco y metabólico, y el riesgo de morbilidad y mortalidad.
El criterio médico implica el Índice de Masa Corporal (IMC) es una ecuación que implica la distribución de
la grasa corporal en la talla de la persona, un cálculo entre peso y altura al cuadrado. Es una tabla de la
OMS. Hay una connotación horrible socialmente por la palabra “obesidad”. Los índices de morbilidad son
muy altos, si bien el obeso mórbido tiene mucho más riesgo de mortalidad.

Tener un peso saludable no significa estar exento de enfermarse. El riesgo es de morbilidad y mortalidad.
Las personas con sobrepeso tienen un riesgo aumentado, por eso es importante la prevención aquí, porque es
el momento propicio para modificar hábitos porque no se requiere un esfuerzo tan grande en cuanto a
cantidad de kg y hábitos, por eso no hay que tomarlo a la ligera (“unos kilitos de más”).

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Etiología
Gran cantidad de factores, ninguno con peso mayor sobre los demás:
- Genético: predisposición a acumular la grasa mas rápidamente y el peso.
- Metabólico: determinadas patologías metabólicas pueden hacer que se aumente mucho de peso aun sin
ingerir exageradamente calorías.
- Conductual: los que intentaremos modificar, dados desde el nacimiento hasta vida adulta.
- Conducta alimentaria: cuando el bebe llora, darle de comer siempre, o cuando no tiene hambre. Cuando
la obesidad se ha desarrollado desde la infancia, es mucho más complejo.
- Consumo de energía. Ingerir mas calorías que las que necesita, relacionado con el gasto de energía.
- Sedentarismo
- Factores ambientales y psicosociales

Complicaciones
- Depresión
- Aislamiento
- Autoestima (pobre).
- Conductas de hostilidad para defenderse de las discriminaciones sociales.
- Conductas de ansiedad tanto como causa como consecuencia de la obesidad. Comer por ansiedad y
sentirse culpable después y seguir compensando comiendo. Va de la mano con la depresión también.
- Hipertensión
- Diabetes
- Artritis
- T. Cardiovasculares
- Mortalidad excesiva

Epidemiología
- El 3,5% de la población adulta  obesidad severa  la mayoría mujeres
- El 34,8% presenta sobrepeso  la mayoría hombres

Argentina (2005- 2006)

- el 49.1% de la población  exceso de peso
- 34.5% sobrepeso
- 14.6% obesidad
EE UU y México son los que mayores problemas tienen, pero nosotros no estamos muy lejos y el mundo
tmp. Cada año mueren por lo menos 2.8 millones de adultos a causa de enfermedades asociadas.
El 50% o más de nuestra población con exceso de peso hoy en día.

La investigación en sobrepeso y obesidad

- Es más reciente que en otros TCA. Se le daba más importancia a la bulimia, anorexia, vigorexia y otros
TCA. Hasta el DSM IV se codificaba en “otros TCA”, porque no estaba individualizada la obesidad.
Incluso se relacionaba solo con atracones, y hay obesos que no tienen atracones.
- Es desigual la investigación que hay, ha sido resignada la obesidad y es una pena. Un punto en contra
porque no es un tema menor.
- Diagnóstico DSM
- Factor de riesgo para otros trastornos psiquiátricos
- Puede ser un síntoma. Ser un síntoma más dentro de un trastorno de base como una depresión (tiene
como un síntoma aumento o inhibición del apetito), la esquizofrenia, trastornos límite de la personalidad.

Tratamiento
- Evaluación. Sea que hablemos del ámbito médico, nutrición, psicología, deportivo o el profesional que
se vaya a encargar de esta fase.
- Intervenciones. A nosotros nos corresponde la modificación de hábitos, conductas y cogniciones.

119
- Prevención. Es la más efectiva en el caso de la obesidad, debería incluir intervenciones sociales
comunitarias, de la sociedad de consumo y del Estado que regule las ventas de los productos
alimenticios, y esto genera mucha discusión con la industria alimentaria (valor de los alimentos, tabla
nutricional, acomodación de góndolas, publicidad, educación alimentaria en las escuelas, etc).

Evaluación
Multidisciplinar  La evaluación nuestra tqv con los procesos cognitivos implicados en el desarrollo o la
convivencia con la obesidad. Evaluar conductas alimentarias, manejos de emociones y su relacion de la
comida, y la presencia de cualquier otra patología comorbida, ya sea previa, posterior o en conjunto con la
obesidad, tanto TCA como otros trastornos.

Evaluación psicopatológica
- TCA. Detectar o destacar la presencia de otros TCA. Varios tests como el EDI, ICA, EAT, ninguno nos
da un diagnostico igualmente porque el mismo es interdisciplinario.
- TTPP. Lo mismo que los anteriores, pueden aparecer conjuntamente con obesidad.
- Adicciones. Es muy frecuente, sobre todo en obesidades con ingesta compulsiva y descontrolada, con
mucha falta de control sobre los impulsos, de una manera compensatoria a nivel emocional.
- Baja Autoestima. Muy contraria a la idea del “gordito feliz”, esto es una pantalla muchas veces.
- Depresión, Ansiedad. Muy comunes también.
- Distorsión de la imagen corporal. Es muy difícil observarse para el paciente, muchos manifiestan no
verse ni cuando se visten ni en los reflejos de nada ni espejos. Esto constituye una distorsión y hay que
evaluarlo a lo largo de todo el proceso, porque muchas veces x ej bajan de peso pero en su
representación no, y esto constituye un problema.
- Aspectos sociales y culturales. Actitudes de discriminación, de acceso al trabajo, de acceso a los
alimentos (los alimentos más sanos son mas caros), de acceder a una dieta. Mas que nada para asistirlo
en la resolución de problemas en este aspecto.
- Aspectos familiares. Cómo la misma contribuye u obstaculiza el tratamiento para bajar de peso.

Intervenciones
- Educativo. No son solo las nutricionales (tanto para flia como paciente). No es lo mismo que conviva
con otras personas obesas que con personas que no tienen esa dificultad, sobre todo a la hora de
controlar la conducta alimentaria. Enseñar al paciente estrategias para controlar las situaciones familiares
y sociales (muchos eventos en nuestra sociedad pasan por la comida, hay muchos rituales).
- Médico. Cirugía bariatrica por ej. Abordaje nutricional. Frecuentes complicaciones y riesgos como
ACV, hipertensión, diabetes, arteriosclerosis, ataque o insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y todo
lo que tenga que ver con los órganos blandos y la acumulación de grasa, complicaciones óseas
(deformaciones de huesos para sostener el peso). Es común que además de la consulta médica, tengan
una consulta o tto cardiológico y endocrinológico para regular todo lo cardiaco y hormonal.
Hay otras al
- Nutricional
- Psicológico. Sin este punto el cambio de hábitos es muy difícil, por la fuerte incidencia de factores
emocionales en combinación con el desarrollo de las conductas alimentarias.
- DIETA (peligrosas si se enfocan en privaciones y no en los cambios de hábitos, ojo con el efecto rebote).
En realidad, más que dieta es un abordaje nutricional para lograr un cambio de hábitos.
- EJERCICIO. Del tipo que sea y la intensidad que se pueda. Siempre debe estar presente, por el consumo
de calorías y porque es saludable, que encuentra una actividad que le guste y disfrute y pueda generar un
habito saludable, no solo por el perdido de peso.
- Intervenciones quirúrgicas. Solo cuando hay riesgo de vida, generalmente cuando hay obesidad mórbida
(bypass gástrico, la banda, el balón de silicona que es retirable). Los cambios de habito son complicados
aquí, porque a veces se deposita mucha responsabilidad en la operación y no en los hábitos posteriores.
También tienen sus indicaciones y contraindicaciones estas cirugías, como por ej en personas con
depresión, trastornos de personalidad, abuso de sustancias está contraindicado.
- TERAPIA DE CONDUCTA  TCC (más estudiada y con más resultados)

120
 Terapia de grupo. Juega mucho la identificación, motivación a partir del cambio del otro, verse reflejado.
Técnicas de autocontrol (de la ingesta o del impulso de comer).
Psicoeducación acerca de la obesidad, factores emocionales, conductas alimentarias (hambre, saciedad).

Intervenciones de nuestro ámbito:

- Automonitoreo. Que anote lo que come (tmb lo hace la nutri), es un gran predictor de éxito terapéutico.
Al paciente obeso siempre le parece que come menos de lo que realmente come (conductas de picoteo, o
cree que come poco). Además del automonitoreo emocional, de cuales son las situaciones de estrés o
malestar emocional que hacen que tienda a desahogarse o canalizar en la ingesta. La saciedad impacta en
el sistema nervioso generando una sensación de calma.
- Control de estímulos. Modifique sus entornos más frecuentes, identifique los estímulos que lo llevan a
comer y los pueda modificar, que cosas comprar, que cosa tener a la vista, como acomodar alacenas y
heladera, como prepararse para una situación social donde van a comer.
- Reestructuración cognitiva. Identificar pensamientos que minimizan o justifican la sobreingesta.
- Manejo del estrés. Proporcionan otras habilidades para el manejo del estrés que tqv con la ingesta.
- Habilidades interpersonales. Para manejar situaciones de todo tipo, como discriminación (comprar ropa,
subir al colectivo y no encontrar asiento adecuado, sentirse mirado, criticado). Dificultades sociales:
imposibilidad de las mujeres de conseguir buenos puestos de trabajo (desde ya por la cuestión de género
pero además por su condición de obesidad por el tema de índice de ausentismo en empresas x ej),
conseguir pareja (estando en pareja, las dificultades para tener hijos tmb tanto en mujeres como
hombres), burlas, discriminación desde la ropa hasta como esta pensada la sociedad y los espacios
sociales, los autos, etc. Se lo ve como un vago al obeso, pero muchas veces es porque no tiene acceso y
no hay inserción.
- Prevención de recaídas. El modelo de Prochaska y Norcross de las etapas de cambio aplica aquí
(pensamientos y cogniciones en cada una de las etapas que proponen, pero para el cambio de habitos).

Tratamiento farmacológico
- Sibutramina  supresor del apetito  efectos adversos / contraindicaciones que deben evaluarse.
- Orlistat -inhibidor de la lipasa pancreática, ayuda a reducir grasa-  efectos adversos

Cirugías bariátricas
- Bypass gástrico: incisiones en el estomago e intestino y se reconectan. Muchas veces luego tienen que
tomar muchas vitaminas y medicaciones de por vida. Es la más eficaz pero la que mayores efectos
secundarios tiene.
- Balón. Es la menos efectiva.
- Manga: anula una parte del estómago, pero sin conexión ni reconexión del intestino.

Prevención de recaídas
- Sostenimiento del peso 1 año. El mínimo es 1 año, pero hay menor posibilidad de recaída mientras más
tiempo se haya sostenido el descenso del peso. El peso saludable no es lo mismo que el ideal, una vez
que llego al peso saludable, sostenerlo 1 año es esencial para que no existan recaidas, y en ese año se
hace mucho énfasis en la prevención de recaidas, sobre todo manejar el estrés y la depresión a través de
psicoterapia.
- Estrés y Depresión.
- 48% de las recaídas à factores intrapersonales (aburrimiento, ansiedad, depresión)
- 52% determinantes interpersonales (positivos). Festejos, reuniones, etc., por eso positivos.

Ayudan:
- Llevar un buen registro del peso y de lo que come. A la larga, si el hábito alimentario cambia y el hábito
de sedentarismo cambia, se verá reflejado en el peso, por lo cual es algo que hay que hacerlo durante
todo el tiempo, sobre todo durante el año de sostenimiento del peso.
- Continuar el ejercicio físico como hábito de vida.

121
- Apoyo social. Que el contexto no cometa el acto tentador de decir “ya llegaste a tu peso, ahora podés
relajarte y comer”. Esto es fundamental que NO se haga y que el contexto ayude en el proceso.
- Aumento de peso como señal de recaída. Estar atentos y pesarse, porque ira marcando la pauta de que las
cosas están bien o no.

Lo más difícil es sostener el peso en el tiempo. ¿Por qué se produce una recaída?:
- Mayor edad. El cuerpo a medida que avanza la adultez (luego de los 40 aprox) tiende a generar menos
masa muscular y mas tejido adiposo, esto puede hacer subir de peso por más que haga lo mismo que
siempre.
- Menor pérdida de peso las primeras semanas, es un predictor de recaída. Si bien es importante que baje,
se considera que en las primeras semanas hay mayor motivación y mayor esfuerzo por bajar, y si logra
un poco descenso, es probable que termine abandonando o no logrando los cambios que necesita.
- Satisfacción marital. Sentirse cómodo y aceptado por la pareja, no funciona como factor de motivación,
pero la insatisfacción también funciona como factor de estrés. Afecta mucho a la satisfacción que ambos
padezcan obesidad y que uno avanza mucho mas o mas rápido que el otro.
- Mayor % de peso que perder. Significa que es mas grave el problema, que hay raíces mas profundas y un
proceso mucho mas largo en el tiempo. Con lo cual, la motivación es difícil de sostener.
- No autorregistros. Cuando no hace los autorresgistros es como negar y desconocer su conducta, por lo
tanto no sabe o no conoce lo que quiere cambiar.
- Fracasos previos. Tener tratamientos previos (de cualquier cosa) en los que fracasó, estimula la recaida
porque pesa la frustración, la falta de credibilidad al iniciar el tratamiento y el no haber logrado uno
anteriormente.

Lo fundamental es que el tto sea interdisciplinario, no podemos trabajar solos con los pacientes, no podemos
meternos los terrenos de la medicina, nutrición y actividad física, solo podemos hacer recomendaciones muy
generales. Desde la psicoterapia lo fundamental es apunta al cambio cognitivo (reestructuración), al cambio
conductual a largo plazo (resolución de problemas, adopción de hábitos conductuales de vida con respecto a
alimentación, vida cotidiana, laboral, actividad física) y todo lo que es la prevención de recaídas (es lo más
complejo y suele aparecer porque mantenerlo siempre es lo más difícil).

CLASE FAGNANI
Intervenciones basadas en Mindfulness
No tiene traducción exacta en español, pero se dice Atención Plena (prefiere Jesi) o Conciencia Plena.
Es una de las intervenciones y técnicas que uno las termina de comprender cuando las practica.

Definición
Mindfulness requiere intencionalmente enfocar nuestra atención a las experiencias que ocurren en el
momento presente.
“Prestar atención de un modo particular: con intención, en el momento presente y no llevando a cabo juicios
de esa experiencia” (Kabat-Zinn, 1990)
Los pensamientos, sensaciones y emociones son tomados como eventos que acontecen sin reaccionar a ellos,
evitando de este modo la respuesta automática.
Es fácil definirla, pero difícil practicarla. Las técnicas son sencillas pero su práctica no. Es una practica
meditativa: los pensamientos, sensaciones y todo lo que llega a la cc lo tomamos como aparecen, sin
reaccionar.
La mente naturalmente juzga, necesita poner en categorías, estamos cableados para eso porque nos da mayor
predictibilidad en el mundo. Los juicios son parte de eso tambien pero a veces generan problemas cuando
los hacemos excesivamente hacia los demás y hacia uno mismo.
La mente esta cableada para viajar en el tiempo, eso nos ayuda muchísimo, tenemos que estar en
conocimiento del pasado y planificando el futuro para sobrevivir. Esto hace que muchas veces nos
quedemos anclados en el pasado (angustia, culpa) o en el futuro (preocupación, ansiedad, miedo,
incertidumbre).

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Es una técnica que consiste en centrarse en la respiración básicamente, lo que tratamos es que, para estar en
el momento presente, necesitamos un ancla que puede ser un objeto imaginado, un paisaje. El Mindulness
cuenta con aval empírico. Actualmente se investigan otras meditaciones, pero esta cuenta con mayor aval.
Está en pañales igual todavía el Mindfulness, pero los resultados hasta ahora son sorprendentes, y hay
críticas porque los que investigan son todos meditadores y como que buscan los resultados. Con los estudios
de neurociencias hay imágenes y hacen los resultados mas objetivos.

Relativa efectividad en un significativo numero de trastornos relacionados con muestras clínicas:

- El estrés crónico y la regulación del distres emocional y físico. Con el dolor crónico también.
- Ansiedad y depresión. Muy efectiva aquí, como para la recurrencia de la depresión clínica (una vez que
apareció, evitar que aparezca).
- Temor de recurrencia del tumor maligno en pacientes con cáncer
- Tratamiento de la recurrencia de la depresión clínica

Y con muestras no clínicas (pacientes que no tienen diagnostico ni están en ninguna intervención):
- Reducción de estrés
- Prevención de la depresión clínica
- Reducción del dolor crónico
- Mejoramiento de la atención y memoria. Luego de una práctica sostenida durante meses se ven los
resultados.
- Regulación de emociones.
- Facilita la modificación de patrones cognitivos auto-destructivos (pensamientos automáticos)
- Favorece el desarrollo de emociones positivas. Esto ha tenido evidencia neurofisiológica.

¿Cómo empezó todo? (en cuanto a intervenciones formales)

- Inicia su desarrollo en USA, 1970, fundador: Jon Kabat-Zinn (médico)  programa formal de reducción
de estrés: Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). Massachusetts
- Propósito: ayudar a pacientes afectador por dolor crónico, quienes no lograban encontrar mejoría a
través de servicios médicos. Al tener que convivir con el dolor, padecían estrés asociado a eso.
- El programa incluye (todo tiene su protocolo y su técnica):
1. Meditación en posición sentada (primero: atención a la respiración, luego: atención hacia la
observación de los edos mentales, emoc y acontecimientos estresantes diarios).
2. Exploración “escaneo” corporal (atención a las diferentes áreas corporales y conciencia acerca de las
bondades y limitaciones del cuerpo físico). Recorrido de todo el cuerpo.
3. Hatha yoga o mindfulness del movimiento corporal (atención a la respiración y a los movimientos
físicos de estiramiento corporal).

¿Cuáles son sus componentes principales?

- Autorregulación de la atención en el momento presente  permite la sostenibilidad de la atención en la
respiración (“anclaje” en la experiencia del momento). Cierto dominio de la atención luego de una larga
práctica, que puedas estar anclado al presente, aunque no podemos estar todo el día en el presente, es
toda una autorregulación, a medida que me distraigo me vuelvo a enfocar. El estado de Mindfulness es
cuando nos damos cuenta que nos distrajimos, es muy fácil irse y no darnos cuenta de que nos fuimos.
- Reducción de los juicios de valor y cultivo de una actitud de aceptación de las vivencias aquí y ahora. A
veces se habla de un triángulo que el presente, estar en el presente sin juicios y con aceptación.

1° Desafío (principiantes)  Sentarse, ser cc de las “distracciones” e intentar sostener la atención en la

respiración. Darse cuenta de cuando se distrae, y volver a la respiración. Se hacen prácticas, se le pide que
practique 15 min 6 veces por semana, se le dan audios para tener una guía. Primero se lo puede entrenar sin
audios en consulta y dps le da los audios para su casa.
2° Desafío (práctica frecuente)  la reducción de juicios de valor y el lógico aprendizaje en la adquisición
de una actitud de aceptación permiten la observación de los pensamientos, sensaciones, emociones y
conductas. Acá ya venís practicando mucho y empezas a permitir que aparezcan cosas en la cc, permitir que

123
entren mas sensaciones y emociones y no rajar enseguida la respiración, que es bueno pero me impide ver y
aceptar todo lo que llega a la cc, es una etapa mas difícil porque tengo que tener en claro de no repetir los
mismos patrones de reacción que tengo siempre.

Algunas palabras claves:

- Awareness (vs. Piloto automático)  vivir huyendo sin ponernos a sentir… pensamientos y emociones
son representados en el campo atencional de la persona “tal como son” y observados como “eventos
propios de la mente”.
- Aceptación: me abro, acepto… compromiso activo.
- Descentramiento: observar sus pensamientos como simples reflexiones de la mente, los cuales no
necesariamente se ajustan a la realidad actual. Poder salirse de la mente para ver los pensamientos como
pensamientos.

¿Cómo y por qué funciona?

Todavía no existe un entendimiento completo de los mecanismos de acción neurales, biológicos y
cognitivos. Pero hay ciertas hipótesis:
- Se puede trabajar sobre el control y sostenibilidad de la atención (ejecutiva).
- Respuesta de relajación. Relajación es un efecto secundario, no se busca relajarse sino focalizar la
atención.
- Reevaluación cognitiva de las emociones (observar para reconocer patrones). Se pueden analizar los
pensamientos con mayor objetividad porque lo podemos ver desde una postura de calma y
concentración.

Terapias de mantenimiento de la depresión

En el caso de la depresión recurrente se ha utilizado mucho y se trabaja sobre la rumiación, la rumiación de
que yo estoy vivo y me transformo en mis propios pensamientos, o sea, “los pensamientos son la realidad”.
La rumiación se reemplaza por el descentramiento, que pasa por entender que los pensamientos son
fenómenos mentales, “los pensamientos son pensamiento”.
¿Cómo puedo lograr el descentramiento? A través de la meditación y/o técnicas cognitivas de
cuestionamiento (de la veracidad/lógica de ese pensamiento), estas técnicas son como la terapia cognitiva
clásica. La que agrega meditación y este otro tipo de práctica son las terapias cognitivas de 3ra generación.

Dudas consulta clases: Sobre texto Katia (son cosas que no entran porque según la prof bate cualquiera el
texto con algunas cosas: Trastornos de identidad sexual NO. Entrar a disfunciones sexuales, no a las cosas
medicas. Epidemiologia tampoco. Preguntarle a las chicas sobre lo que dijo Jesica de como se dice si
trastorno de identidad u otra forma. Creo que los tratamientos no van, pq Katia ya resumio el texto y
pregunto si los ponía o no.

EXAMEN FINAL  Recomienda no preparar tema, si preparamos hacerlo bien y nos van a preguntar de
todo del tema, osea con caso bien práctico y que se relacione bien con todos los ejemplos y temas. Si
tuvimos experiencia alguna vez, si hemos tenido algun trastorno o hemos vivienciado de cerca. Son
preguntas COMO los parciales, hasta pueden repetir las mismas que el parcial.
Ojo si toma Andrés porque es re picante, te va a meter presión.

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